авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 23 |

«Harrison's PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE Eleventh Edition ...»

-- [ Страница 8 ] --

Сущность теста, разграничивающего первичную и вторичную недостаточность над почечников, заключается в том, что в последнем случае секреция альдостерона остается на относительно нормальном уровне. Косинтропин в дозе 25 БД вводят внутривенно или внутримышечно. Уровни кортизола и альдостерона в плазме определяют до введения пре парата и через 30 и 60 мин после этого. У больных обеих групп прирост кортизола состав ляет менее 7 мкг/дл (70 мкг/л), но только у больных с первичной недостаточностью надпо чечников не наблюдается прироста альдостерона по крайней мере на 5 нг/дл (50 нг/л) над исходным уровнем.

Гиперфункция коры надпочечников При секреции избыточных количеств основных гормонов коры надпочечников воз никают четкие клинические синдромы. Так, избыточная продукция кортизола приводит к развитию синдрома Кушинга, избыточная продукция альдостерона—клинических и био химических признаков альдостеронизма, а избыточная продукция андрогенов — к вири лизму надпочечникового генеза. Эти синдромы не всегда встречаются в «чистом» виде, и их проявления могут суммироваться.

Синдром Кушинга. Э т и о л о г и я. Синдром Кушинга характеризуется ожирением туловища, гипертензией, утомляемостью и слабостью, аменореей, гирсутизмом, фиолето выми стриями на животе, отеками, глюкозурией, остеопорозом и базофилыюй опухолью гипофиза. Современная классификация синдрома Кушинга приведена в табл. 325-3. Неза висимо от причины, его вызывающей, синдром Кушинга всегда обусловливается усилен ной продукцией кортизола надпочечниками. В большинстве случаев имеет место д в у с т о р о н н я я г и п е р п л а з и я н а д п о ч е ч н и к о в, вызванная стимуляцией корко вого слоя этих желез вследствие гиперсекреции гипофизарного АКТГ или продукции АКТГ опухолями других тканей. Частота гипофиззависимой гиперплазии надпочечников у жен щин втрое выше, чем у мужчин, причем наиболее часто заболевание начинается на треть ем-четвертом десятилетии жизни. Причина гиперсекреции АКТГ гипофизом все еще оста ется неясной, но, по всей вероятности, первичное нарушение локализуется в гипоталамусе или высших нервных центрах, что обусловливает секрецию КРГ в количествах, не соответ ствующих уровню кортизола в крови. Поэтому, чтобы снизить секрецию АКТГ до нормы, необходим более высокий уровень кор пола.

Этот первичный дефект приводит к гиперсти муляции гипофиза и в некоторых случаях к образованию опухоли в нем. По мере роста опухоли гипофиза она может стать независимой от регуляторных влияний факторов цен тральной нервной системы и/или уровня кортизола в крови. Таким образом, у лиц с гипер секрецией гигюфизарного АКТГ может иметь место микроаденома (менее 10 мм) или мак роаденома (более 10 мм) гипофиза либо диффузная гиперплазия кортикотропных клеток (гипоталамо-гипофизарная дисфункция). Поскольку микроадсномы гипофиза нередко трудно обнаружить обычными рентгенологическими способами, неизвестно, насколько часто аденомы служат причиной синдрома Кушинга. По традиции диагноз б о л е з н и К у ш и н г а ставят только больным с АКТГ-продуцирующей опухолью гипофиза. Одна ко в ряде клинических центров этот диагноз устанавливают всем больным с гиперсекре цией гипофизарного АКТГ независимо от наличия у них опухоли. В данной главе мы поль зуемся традиционным определением.

О п у х о л и н е э н д о к р и н н ы х т к а н е й могутсекретироватьполипептиды,ко торые своими биологическими, химическими и иммунными свойствами не отличаются от АКТГ или КРГ и способны вызывать двустороннюю гиперплазию надпочечников (см.

также гл. 303). Эктопическая продукция КРГ приводит к развитию клинических, биохи мических и рентгенологических признаков, неотличимых от тех, которые вызываются ги персекрецией гипофизарного АКТГ. При эктопической продукции АКТГ часто, но не всегда отсутствуют типичные признаки и симптомы синдрома Кушинга, а на первый план высту пают гипокалиемический алкалоз и нарушение толерантности к глюкозе. В большинстве таких случаев речь идет о недифференцированном мелкоклеточном (овсяно-клеточном) бронхогенном раке или об опухолях тимуса, поджелудочной железы или яичников, медул лярном раке щитовидной железы или бронхиальных аденомах. Синдром Кушинга, осо бенно у больных с овсяно-клеточным раком легких, может возникать внезапно, и это от части объясняет отсутствие в таких случаях классических внешних признаков. С другой стороны, у больных с карциноидными опухолями или феохромоцитомами клиническая Т а б л и ц а 325-3. Причины синдрома Кушинга I. Гиперплазия надпочечников • Вторичная по отношению к гиперпродукции АКТГ Гипофизарно-гипоталамическая дисфункция АКТГ-продупирующие микро- или макроаденомы гипофиза Вторичная по отношению к АКТГ- или КРГ-продуцирующим опухолям неэндо кринных тканей (бронхогенный рак, карциноид тимуса, рак поджелудочной же лезы, аденома бронхов) II. Узелковая гиперплазия надпочечников III. Новообразования надпочечников Аденома Рак IV. Экзогенные, ятрогенные причины Длительное применение глюкокортикоидов Длительное применение АКТГ картина развивается в течение более длительного времени, и у них обычно имеются типич ные кушингоидные черты. Секреция АКТГ опухолями неэндокринных тканей сопровож дается накоплением в плазме фрагментов и предшественников этого гормона. Поскольку такие опухоли могут продуцировать большие количества АКТГ, базальная экскреция сте роидов с мочой значительно возрастает и отмечается усиленная пигментация кожи. Дей ствительно, гиперпигментация у больных с синдромом Кушинга почти всегда указывает на вненадпочечниковую опухоль, располагающуюся либо внутри, либо вне полости черепа.

Приблизительно у 20—25% больных с синдромом Кушинга имеется первичная гипер продукция кортизола и других стероидов, обусловленная надпочечниковым новообразо ванием. Эти опухоли развиваются обычно лишь на одной из сторон, и примерно половина из них — злокачественные. Иногда у больных выявляются биохимические признаки как гиперсекреции гипофизарного АКТГ, так и аденомы надпочечников. В таких случаях об наруживаются обычно микро- или макроузелковые изменения в обоих надпочечниках, определяющие у з е л к о в у ю г и п е р п л а з и ю.

Наиболее частая причина синдрома Кушинга — это я т р о г е н н о е введение стеро идов по другим поводам. Хотя клиническая картина синдрома в этих случаях имеет неко торое сходство с таковой у лиц, страдающих аденомой надпочечников, анамнез и первые лабораторные исследования позволяют без труда выделить таких больных.

Клинические признаки, симптомы и лабораторные данные.

О многих признаках и симптомах синдрома Кушинга можно догадаться, исходя из зна ний эффектов глюкокортикоидов (табл. 325-4). Вследствие мобилизации периферических опорных тканей возникают мышечная слабость и утомляемость, остсопороз, кожные стрии и кровоподтеки. Два последних признака обусловливаются слабостью и разрывами кол лагеновых волокон в коже. Остеопороз может быть настолько выраженным, что приводит к компрессии тел позвонков и переломам других костей. В результате усиления гликонео генеза в печени и инсулинорезистентности нарушается толерантность к глюкозе. Явный диабет встречается менее чем у 20% больных, у которых, вероятно, имеется семейная пред равположенность к этому заболеванию. Избыток кортизола способствует отложению жи ровой ткани в характерных местах, особенно в верхней части лица (классическое лунооб разное лицо), в межлопаточной области («бычий горб»), а также в мезентериальном ложе, что определяет классическое «туловищное» ожирение (рис. 325-6). Изредка жировые отло жения появляются над грудиной, и из-за накопления жира увеличивается медиастиналь ное пространство. Причины такого своеобразного распределения жировой ткани неясны.

Лицо кажется полнокровным, даже если концентрация эритроцитов не повышена. Часто встречаются гипертензия, а также глубокие эмоциональные нарушения — от раздражи мости или эмоциональной неустойчивости до тяжелой депрессии, помешательства или даже явных психозов. У женщин повышенная секреция надпочечниковых андрогенов может вызывать образование угрей, гирсутизм и олиго- или аменорею. Наиболее частые призна ки и симптомы у больных с гиперкортицизмом, такие как ожирение, гипертензия, остеопо роз и диабет, достаточно неспецифичны и поэтому мало помогают диагностике данного заболевания. С другой стороны, легкая травмируемость, типичные стрии, миопатия и ан дрогенные эффекты (встречающиеся, однако, реже), если они присутствуют, служат более надежными признаками синдрома Кушинга.

За исключением случаев ятрогенного синдрома Кушинга содержание кортизола в плаз ме и 17-гидроксикортикоидов в моче при этом заболевании в той или иной степени повы Т а б л и ц а 325-4. Частота признаков и симптомов при синдроме Кушинга (%) Типичный внешний вид 97 Аменорея 94 Кожные стрии Увеличение массы тела Утомляемость и слабость 87 Изменения личности Гипертензия (более 150/90 мм рт. ст 82 Экхимозы Гирсутизм 80 Отеки Полиурия, полидипсия Гипертрофия клитора Рис. 325-6. Женщина в возрас те 20 лет с синдромом Кушинга на почве аденомы коры право го надпочечника.

а — за 2 года до операции (в воз расте 18 лет);

б — за 1 мес до опера ции (в возрасте 20 лет);

в — через I год после операции (в возрасте года).

шено. Иногда имеют место гипокалиемия, гипохлоремия и метаболический алкалоз, осо бенно у больных с эктопической продукцией АКТГ.

Д и а г н о с т и к а. Диагноз синдрома Кушинга ставят тем больным, у которых повы шена продукция кортизола, и невозможно нормально подавить его секрецию при введе нии дексаметазона. После установления диагноза проводят пробы, позволяющие выяс нить этиологию избытка кортизола (рис. 325-7 и табл. 325-5).

Для первоначального скрининга рекомендуется ночной супрессивный тест с дсксаме тазоном (см. выше). В сложных случаях (например, при ожирении) в качестве скрининг теста прибегают также к определению суточной экскреции свободного кортизола. Экскре ция выше 100 мкг в сутки говорит в пользу синдрома Кушинга. Затем, если после стандар тного «малого» супрессивного теста с дексаметазоном (0,5 мг каждые 6 ч в течение 48 ч) уровень кортизола в моче не падает ниже 30 мкг в сутки, содержание кортизола в плазме — ниже 5 мкг/дл (50 мкг/л) или экскреция 17-гидроксистероидов — ниже 3 мг/24 ч, устанав ливают окончательный диагноз. Разобщенное определение уровней кортизола, а также АКТГ в плазме крови малоинформативно из-за их суточных колебаний, хотя данные об отсутствии нормального их снижения перед сном имеют определенную пользу.

Выяснение причины синдрома Кушинга затруднено неспецифичностью всех сущест вующих тестов, а также спонтанными изменениями секреции гормонов, часто весьма рез кими, которые могут возникать при вызывающих этот синдром опухолях (периодический гормоногенез). Специфичность ни одного из тестов не превышает 95%, и для установления правильного диагноза может потребоваться сочетание нескольких тестов. На первом эта пе особенно целесообразно оценить реакцию экскреции кортизола на введение большой дозы дексаметазона (2 мг каждые 6 ч в течение 2 дней). Результаты большинства исследо ваний свидетельствуют о том, что более чем у половины больных при проведении этого теста содержание кортизола и/или 17-гидроксистероидов в моче падает ниже 50% от ис ходного уровня. У таких больных обычно имеется либо АКТГ-секретирующая микроаде нома гипофиза, либо гипоталамо-гипофизарная дисфункция. Иногда выведение стерои дов резко падает и у больных с двусторонней узелковой гиперплазией надпочечников и/ или эктопической продукцией КРГ. Отсутствие выраженного снижения продукции корти зола после введения малых или больших доз дексаметазона характерно обычно для боль ных с гиперплазией надпочечников, обусловленной АКТГ-секретирующей макроадено мой гипофиза или АКТГ-продуцирующсй опухолью неэндокринного происхождения, а также для больных с опухолями надпочечников (см. табл. 325-5).

Теоретически для разграничения различных причин синдрома Кушинга, особенно для АКТГ-зависимых и АКТГ-независимых его форм, полезно было бы определять уровень АКТГ в плазме крови. При АКТГ-независимых формах это, как правило, так и есть, пос Остеопороз сахарный диабет Признаки и симптомы- повышение диастолического давления центральное ожирение гирсугизм и аменорея После приема 1 мг дексаметаэона в полночь уровень кортиэола в плазме (8 ч утра) Скрининг-тест выше 5 мкг%;

содержание свободного кортизола в моче выше 100 мкг/24 ч Супрессивный тест с дексаметазоном:

-реакции 17-ОН или кортизола на вторые сутки приема 0,5 мг каждые 6 ч Нарушенная реакция:

Нормальная реакция синдром Кушинга Реакция 17-ОН или кортиэола на вторые сутки приема дексаметаэона (2 мг каждые 6 ч ) Отсутствие реакции:

Уровень кортизола падает более гиперплазия надпочечников, чем на 50 % от исходного:

обусловленная гиперплазия надпочечников, обусловленная секрецией АКТГ-продуцирующей опухолью, опухоль надпочечника гипофизарного АКТГ' Уровень АКТГ в плазме Л Высокий урвеньАКТГ: Низкий уровень АКТГ:

гиперплазия надпочечников, опухоль надпочечника обусловленная Экскреция 17-КС или АКТГ-продуцирующей опухолью ДГЭА-сульфата с мочой;

КТ-сканирование КТ-сканирование гипофиза брюшной полости Отрицательный Положительный Экскреция Экскреция результат:

результат : повышена нормальная или опухоль эктопическая (надпочечник низкая (надпочечник гипофиза опухоль более 4 см): менее 4 см):

рак надпочечника аденома надпочечника Рис. 325-7. Диагностическая схема, применяемая при обследовании больных с подозрени ем па синдром Кушинга.

Вместо «большого» дексаметазонового теста (2 мг внутрь каждые 6 ч) можно оценивать реакцию 17 гидроксикор гикостероидов на метопирон (750 мг внутрь каждые 4 ч. 6 доз). У большинства больных с гиперплазией надпочечников, обусловленной гиперсскрецией гипофизарного АКТГ. экскреция 17- гид роксикортикостероидов с мочой после приема метопирона повышается: отсутствие реакции указыва ет на новообразование надпочечников или их гиперплазию, обусловленную АКТГ-продуцирующей опухолью неэндокршшой ткани.

;

Эта группа включает, вероятно, больных как с гипоталамо-пшофизарной дисфункцией, так и с мик роаденомами гипофиза. В некоторых случаях микроаденому гипофиза удается визуализовать с помощью КТ-сканирования турецкого седла.

ко.чьку большинство опухолей надпочечников характеризуется низким или даже неопре делимым уровнем АКТГ. Более того, АКТГ-секретирующие макроаденомы гипофиза и АКТГ-продуцирующие неэндокринные опухоли обычно характеризуются повышенными уровнями АКТГ. Однако ориентироваться на уровень АКТГ в дифференциальной диаг ностике синдрома Кушипга мешают по меньшей мере два обстоятельства. Во-первых, на дежные методы определения АКТГ до сих пор еще доступны не повсеместно, а во-вторых, у больных с гипоталамо-гипофизарной дисфункцией, микроаденомой гипофиза, эктопи ческой продукцией КРГ и продукцией АКТГ некоторыми неэндокринными опухолями (осо бенно карциноидными) уровни АКТГ могут быть близкими по значению (см. табл. 325-5).

Эти трудности заставляют применять некоторые дополнительные тесты, например пробы с введением метопирона и КРГ. Оба они имеют сходное теоретическое обоснова Т а б л и ц а 325-5. Диагностические тесты для определения типа синдрома Кушинга Гипоталамо Эктопическая гипофизар Макроадено- продукция Опухоль ная дисфунк Показатель АКТГ или надпочечника ма гипофиза ция или мик КРГ роаденома t-tt t-ttt H-t 4 Уровень АКТГ в плазме Реакции на высокую дозу дек саметазона, % 10 80 Реакция на метопирон, % 80 90 Реакция на КРГ, % 90 90 О б о з н а ч е н и я : Н — норма, f — повышение, 4. — снижение.

ние: гиперсекреция стероидов, обусловленная опухолью надпочечников или эктопической секрецией АКТГ, должна подавлять гипоталамо-гипофизарную ось, и в результате с по мощью каждого из этих тестов можно выявить ингибирование гипофизарной секреции АКТГ. Действительно, большинство больных с гипоталамо-гипофизарной дисфункцией и/или микроаденомой гипофиза реагируют на введение метопирона и КРГ повышением секреции стероидов или АКТГ, тогда как у большинства больных с эктопическими АКТГ продуцирующими опухолями и опухолями надпочечников этого не происходит. Реакция на КРГ отмечается и у большинства пациентов с макроаденомами гипофиза, но реакция на метопирон у них непостоянна. Однако целесообразность проведения инфузионного теста с КРГ остается неясной, поскольку он применялся лишь в ограниченном числе исследова ний.

Главная проблема, возникающая при диагностике синдрома Кушинга, заключается в том, чтобы разграничить больных с микроаденомой гипофиза, эктопической продукцией КРГ, эктопической продукцией АКТГ некоторыми параэндокринными опухолями (напри мер, карциноидами или феохромоцитомой)» гипофизарной дисфункцией гипоталамичес кого геиеза. В большинстве всех этих случаев на КТ-скано1раммс гипофиза не обнаружи вают какой-либо патологии. Сходны и клинические проявления, если только эктопичес кие опухоли не вызывают других симптомов, таких как понос и приливы к лицу при кар циноидных опухолях или приступы гипертонии при феохромоцитоме. Иногда, как отме чалось выше, эктопическую продукцию АКТГ удается отличить от гипофизарной с по мощью тестов с метопироном или КРГ. В некоторых клиниках для того, чтобы убедиться, что источник гиперпродукции АКТГ локализуется именно в гипофизе, определяют разни цу концентраций АКТГ в крови каменистой пазухи и периферической крови. Особенно трудно разграничить гипоталамо-гипофизарную дисфункцию и опухоли, продуцирующие КРГ;

если эктопическая опухоль не видна или если она не продуцирует других гормонов, то надежных способов дифференциации нет.

Диагноз к о р т и з о л п р о д у ц и р у ю щ е й а д е н о м ы н а д п о ч е ч н и к а пред полагают на основании непропорционального повышения фоновой экскреции 17-гидрок систероидов или свободного кортизола с мочой и лишь небольших колебаний уровня 17 кетостероидов в моче или ДГЭА-сульфата в плазме крови. У таких больных секреция ан дрогенов надпочечниками обычно снижена, поскольку избыток кортизола подавляет сек рецию А КТГ с последующей инволюцией вырабатывающей андрогены сетчатой зоны.

Диагноз р а к а н а д п о ч е ч н и к о в предполагают при наличии в брюшной полос ти пальпируемой опухоли и значительного повышения фоновых уровней к а к 17-гид роксистсроидов в моче, т а к и ДГЭА-сульфата в плазме. Содержание кортизола в плазме и моче в той или иной степени повышено. Рак надпочечников обычно резистентен и к сти муляции АКТГ, и к ингибированию дексаметазоном. У женщин выраженное повышение секреции надпочечниковых андрогенов часто вызывает вирилизацию. Феминизирующая эстрогенпродуцирующая карцинома коры надпочечников у мужчин обычно проявляется гинекомастией. Эти надпочечниковые опухоли секретируют чрезмерные количества ан дростендиона, который на периферии превращается в эстрогены — эстрон и эстрадирл (см. гл. 332). Функционирующие раки надпочечников, вызывающие синдром Кушинга, чаще всего характеризуются повышенными уровнями промежуточных продуктов биосин теза стероидов (особенно 11 -дезоксикортизола), что указывает на недостаточность превра щения интермедиатов в конечный продукт. Важно также помнить, что в 20% случаев раки надпочечников не сопровождаются эндокринными синдромами и, как считают, либо яв ляются нефункционирующими, либо продуцируют биологически неактивные стероидные предшественники. Наконец, в некоторых условиях чрезмерная продукция половых стеро идов остается нераспознанной (например, избыточная секреция андрогенов у взрослых мужчин).

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я диагностика. Псевдосиндром Кушинга.

Диагностические трудности возникают при обследовании больных с ожирением, хрони ческим алкоголизмом, психической депрессией и острой патологией любого типа. Резкое о ж и р е н и е при синдроме Кушинга встречается редко;

более того, при экзогенное ожи рении жировая ткань распределяется относительно равномерно, а не локализуется только на туловище. При исследовании функции коры надпочечников у больных с экзогенным ожирением обычно выявляются лишь небольшие нарушения. Фоновая экскреция стерои дов с мочой у пациентов с избыточной массой тела либо нормальна, либо слегка повыше на;

аналогичные данные имеются и о секреции кортизола. У некоторых больных ускоряет ся превращение секретируемого кортизеша в экскретируемые метаболиты. У р о в е н ь к о р т и з о л а в м о ч е и к р о в и остается нормальным;

не нарушается и суточный ритм его уровня в крови и моче. Экзогенное ожирение может быть причиной изменений секреции и метаболизма стероидов;

это подчеркивает вторичность возможных нарушений стероид ных тестов. Улиц, страдающих х р о н и ч е с к и м а л к о г о л и з м о м и д е п р е с с и е й, имеются сходные сдвиги в выведении стероидов: повышение уровня 17-гидроксистерои дов в моче, отсутствие суточного ритма концентраций кортизола и резистентность к инги бирующему эффекту дексаметазона (особенно при ночном и малом тесте). В отличие от страдающих алкоголизмом у больных с психической депрессией признаки синдрома Ку шинга отсутствуют. После отказа от алкоголя и/или улучшения эмоционального состоя ния результаты стероидных тестов нормализуются. У таких больных в отличие от лиц с синдромом Кушинга сохранена нормальная реакция кортизола на инсулиновую гипогли кемию. У лиц с о с т р ы м и з а б о л е в а н и я м и при лабораторных исследованиях час то выявляют нарушения, и, кроме того, отсутствует подавление дексаметазоном, посколь ку тяжелый стресс (такой как боль или лихорадка) отрицательно влияет на нормальную регуляцию секреции АКТГ. Внешние признаки я т р о г е н н о г о с и н д р о м а К у ш и н г а, вызванного введением сильных синтетических глюкокортикоидов, сходны с таковы ми при эндогенной гиперфункции коры надпочечников. Выделить таких больных можно, лишь определив уровень кортизола в крови и моче или фоновую экскрецию 17-гндроксис тероидов;

все эти показатели снижены из-за ингибирования гипофизарно-надпочечнико вой оси. Степень тяжести ятрогенного синдрома Кушинга определяется общей дозой вво димых стероидов, биологическим периодом полураспада стероидного препарата и про должительностью его введения. У лиц, получающих стероиды во второй половине дня или вечером, синдром Кушинга развивается быстрее и при меньших суточных дозах экзоген ных препаратов, чем у больных, стероидная терапия которых ограничена только утренни ми дозами. Разные больные характеризуются также неодинаковой активностью фермен тов деградации введенных стероидов и их связывания.

Л у ч е в ы е и с с л е д о в а н и я п р и с и н д р о м е К у ш и н г а. Лучшим рентгено логическим способом визуализации надпочечников является компьютерная томография (КТ-сканирование) области живота (рис. 325-8). Эта методика во многом вытеснила ранее применявшиеся инвазивные приемы (такие как селективная артериография и венография надпочечников), а также сканирование с 19-[1311]-йодхолестерином;

с помощью КТ-скани рования удается не только определить локализацию опухоли надпочечников, но и отли чить их от двусторонней гиперплазии. У всех больных с подозрением на гиперсекрецию гипофизарного АКТГ следует проводить КТ-сканирование гипофиза с контрастным сред ством, чтобы подтвердить наличие опухоли гипофиза. Однако даже с помощью лучших из существующих в настоящее время компьютерных томографов не всегда можно обнару жить небольшие микроаденомы.

Исследование бессимптомных новообразований в надпочеч н и к а х. При КТ-сканировании области живота часто случайно обнаруживают надпо чечниковые новообразования. Это и неудивительно, так как аденомы коры надпочечни Рис. 325-8. Компьютерная томография—лучший метод визуализации надпочечников (над почечники показаны стрелками).

а — нормальный правый надпочечник прилежит к нижней полой вене (11ПВ) у места ее отхожденпя от печени. Примерно в 90% случаев правый надпочечник выглядит как линейная структура, тянущаяся кзади от нижней полой вены в пространство между правой долей печени и ножкой диафрагмы. Нор мальный левый надпочечник лежит латерально от левой ножки диафрагмы и ниже желудка. Левый надпочечник в большинстве случаев по форме напоминает перевернутые буквы «V» или «Y»;

б КТ сканограмма надпочечников у больного с эктопической продукцией А КТГ. Оба надпочечника (стрел ки) увеличены по сравнению с изображенными на снимке а. В отличие от этого увеличение надпочеч ников при КТ-сканировании выявляется лишь у 50% больных с двусторонней гиперплазией этих желез, обусловленной гиперсекрецией гипофизарного АКТГ;

в — КТ-сканограмма больного с синдромом Кушинга и биохимическими признаками гиперпродукции только кортизола. Левый надпочечник заме шен опухолью диаметром 2 см, по форме напоминающей ракетку (стрелка). Опухоль плохо контрасти руется, так как содержит много липидов;

г— КТ-сканограмма больного с синдромом Кушинга и био химическими признаками рака надпочечников. В отличие от изображения на снимке расположенная слева масси выглядит неравномерной и имеет ббльшне размеры — характерные особенности рака над почечников.

ков при вскрытии выявляются у 10—20% людей. При обследовании таких лиц прежде все го нужно с помощью соответствующих скрининг-тестов выяснить, функционируют ли эти опухоли. Однако в 90% случаев опухоли, случайно выявляемые при КТ-сканировании области живота, оказываются ^функционирующими. К счастью, они редко бывают и зло качественными. Тем не менее нефункционирующие опухоли ставят перед врачом ряд труд ных вопросов. Так как 20% раков надпочечников — нефункционирующие опухоли, следо вало бы считать, что их всегда нужно удалять. Однако частота рака надпочечников по сравнению с частотой доброкачественных аденом коркового слоя низка (менее 1%), и в большинстве случаев хирургическая операция не показана. Иногда имеет значение размер опухоли: раковая опухоль надпочечников редко имеет диаметр менее 3 см, а надпочечни ковые аденомы обычно не достигают 6 см (см. рис. 325-8). Если операцию не проводят, как правило, показано повторное КТ-сканирование через 3—6 мес.

Л е ч е н и е. О п у х о л и н а д п о ч е ч н и к о в. Если установлен диагноз аденомы или рака надпочечников, опухоль удаляют. Из-за возможной атрофии второго надпочеч пика больного как до операции, так и после нее следует лечить, как при полной адреналэк томии, даже в том случае, если предполагают, что процесс односторонний;

методика лече ния сходна с таковой для больных с аддисоновой болезнью, подвергающихся оперативно му вмешательству (см. табл. 325-11).

Несмотря на хирургическую операцию, большинство больных с раком надпочечни ков погибают в течение 3 лет после установления диагноза. Метастазы чаще всего обнару живаются в печени и легких. Основное противоопухолевое средство, используемое при лечении больных с метастазирующим раком надпочечников,—это хлодитан (о, p'-DDD) — изомер инсектицида ДДТ. Хлодитан подавляет продукцию кортизола и снижает уровень стероидов в плазме крови и моче. Хотя его цитотоксический эффект относительно избира телен для зоны коры надпочечников, секретирующей глюкокортикоиды, клубочковая зона тоже может быть ингибирована. Поскольку хлодитан меняет и вненадпочечниковый ме таболизм кортизола, эффективность препарата следует оценивать по уровню кортизола в плазме и моче. Дозу хлодитана обычно дробят на 3—4 приема в день, постепенно увеличи вая ее до 8—10 г в сутки. Почти у всех больных возникают побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (анорексия, понос или рвота) или нервно-мышечной систе мы (ступор, сонливость или головокружение). Все больные, получающие хлодитан, долж ны находиться на длительной поддерживающей глкжокортикоидной терапии, причем сле дует вводить и определенные заместительные дозы минералокортикоидов. Примерно у 30% больных как опухоль, так и метастазы подвергаются регрессии, но, как уже отмечалось, долговременный прогноз неблагоприятный. У многих больных хлодитан только ингиби рует стероидогенез, не вызывая регрессии метастазов опухоли. Костные метастазы обычно рефрактерны по отношению к препарату, и их следует подвергать облучению. Хлодитан можно применять и в качестве дополнительного средства после хирургической резекции рака надпочечников, даже при отсутствии видимых метастазов, поскольку прогноз этой опухоли столь неблагоприятен.

Двусторонняя гиперплазия.

»У больных с гиперплазией имеет место относительное или абсолютное повышение уров ня АКТГ. Поскольку терапия должна быть направлена на снижение этого уровня, идеаль ным.способом основного лечения при АКТГ- или КРГ-продуцирующих опухолях, будь то гипофизарных или эктопических, является их хирургическое удаление. Иногда из-за чрез мерной запущенности болезни, особенно при эктопической продукции АКТГ, этого сде лать невозможно. В таких случаях для коррекции избытка кортизола может быть показа на «медикаментозная» или хирургическая адреналэктомия.

Мнения по поводу лечения при двусторонней гиперплазии надпочечников, когда ис точник гиперпродукции АКТГостается неясным, противоречивы. В некоторых клиниках у таких больных (особенно при положительном результате «большого» теста с дсксамета зоном) производят интраомсрационное исследование гипофиза через транссфеноидальный доступ в надежде обнаружить микроаденому. Эти исследования оказываются успешными в 20—70% случаев в зависимости от опытности хирурга и способности рентгенолога до операции определить локализацию микроаденомы. Однако в том случае, если микроаде нома не обнаружена, может потребоваться полная гипофизэктомия. Осложнения трансефс ноидальной операции включают ринорею, несахарный диабет, пангипопитуитаризм и повреждение зрительных или других черепных нервов. Больше того, такие новообразова ния гипофиза могут рецидивировать, если первичное нарушение локализуется в гипотала мусе.

В других клиниках средством выбора считают полную адреналэктомию. Эффектив I юсть такого подхода близка к 100%, однако он сопряжен с необходимостью пожизненной минералокортикоидной и глюкокортикоидной заместительной терапии и вероятность раз вития у 10—20% больных опухоли гипофиза в ближайшие 10 лет, что часто требует хирур гического лечения (синдром Нелсона). Неясно, развивается ли опухоль у таких больных de novo (см. гл. 321) или к моменту оперативного вмешательства она уже имелась, но была столь мала, что не выявлялась рентгенологически. У каждого больного, перенесшего дву стороннюю адреналэктомию по поводу синдрома Кушинга, следовало бы периодически проверять состояние гипофиза с помощью КТ-сканирования и производить серийные оп ределения уровня АКТГ. Опухоли гипофиза, которые выявляются после адреналэктомии, часто приобретают способность к местной инвазии и сдавливают перекрест зрительных нервов или распространяются в пещеристые или сфеноидальные синусы. Поэтому ради кальный хирургический подход нередко требует послеоперационного облучения.

В отдельных клиниках больных с гиперпродукцией гипофизарного АКТГ лечат в ос новном облучением гипофиза, используя либо обычные наружные, либо альфа-излучате ли (прогоновый пучок). Последний способ, хотя и более эффективный, чаще вызывает па ралич глазодвигательных нервов и гипопитуитаризм, чем обычная лучевая терапия. Дли тельный латентный период между лечением и ремиссией, а также тот факт, что частота ремиссий составляет менее 50%, часто выдвигают в качестве аргументов против использо вания внешнего облучения гипофиза для терапии быстро прогрессирующего или тяжело го синдрома Кушинга.

Наконец, у отдельных больных, у которых невозможно провести хирургическую опе рацию, снижения секреции кортизола можно добиться с помощью медикаментозного ле чения, направленного на подавление секреции гипоталамического КРГ: введение либо антагониста серотонина—ципрогептадина, либо ингибитора трансаминазы ГАМК—валь проата натрия (Sodium valproate). У некоторых больных секрецию АКТГ подавляет и до фаминергический агонист бромокриптин.

Если ни один из перечисленных методов лечения не приводит к снижению уровня АКТГ, то могут возникнуть показания к медикаментозной или хирургической адреналэктомии (табл. 325-6). Химическую адреналэктомию обеспечивает введение хлодитана (2—3 г в день) и/или аминоглютетимида (1 г в день) и метопирона (2—3 г в день).

Альдостеронизм. Альдостеронизм — это синдром, обусловленный гиперсекрецией глав ного надпочечниковогоминералокортикоида — альдостерона.Первичный альдосте ронизм означает, что стимул к чрезмерной продукции альдостерона локализуется в самих надпочечниках;

при в т о р и ч н о м альдостеронизме такой стимул находится вне надпо чечников.

П е р в и ч н ы й а л ь д о с т е р о н и з м. Признаки и симптомы чрезмерной и неадек ватной продукции альдостерона были впервые суммированы Конном в 1956 г. Часто бо лезнь является результатом а л ь д о с т е р о н п р о д у ц и р у ю щ е й а д е н о м ы н а д п о ч е ч н и к о в (синдром Конна). В большинстве случаев имеет место односторонняя аденома, обычно небольших размеров, встречающаяся с равной частотой с обеих сторон.

Изредка первичный альдостеронизм обусловлен раком надпочечников. Женщины забо левают в 2 раза чаще, чем мужчины, поражаются, как правило, лица в возрасте от 30 до лет. Первичный альдостеронизм выявляют примерно у 1% общей популяции больных с гипертензией. У многих больных с клиническими и биохимическими признаками, харак терными для первичного альдостеронизма, при операции обнаруживают не солитарную аденому,а д в у с т о р о н н ю ю у з е л к о в у ю г и п е р п л а з и ю к о р к о в о г о с л о я.

В литературе это состояние называют по-разному: «псевдо»-первичным альдостерониз мом, идиопатическим альдостеронизмом или узелковой гиперплазией. Причина заболе вания неизвестна.

П р и з н а к и и с и м п т о м ы. Вследствие постоянной гиперсекреции альдостерона в дистальных отделах почечных канальцев увеличивается обмен содержащегося в просве те канальца натрия на секретируемые ионы калия и водорода, что приводит к прогресси рующему обеднению организма калием и гипокалиемии. У большинства больных имеется незначительная диастолическая гипертензия, они жалуются на головные боли. Гипертен зия обусловлена, вероятно, повышенной реабсорбцией натрия и увеличением внеклеточ ного объема. Уменьшение запасов калия лежит в основе мышечной слабости и утомляе Т а б л и ц а 325-6. Виды лечения больных с гиперплазией надпочечников, обусловленной гиперсекрецией гипофизарного АКТГ I. Снижение продукции АКТГ гипофизом Транссфеноидальная резекция микроаденомы Облучение Лечение антагонистом гипоталамического серотонина (ципрогептадин) или инги битором ГАМК-трансаминазы (вальпроат натрия) II. Снижение или ликвидация секреции кортизола корой надпочечников Двусторонняя адреналэктомия Медикаментозная адреналэктомия (метопирон, хлодитан, аминоглютетимид) Не излечивают, но у специально отобранных больных эффективны в течение всего срока хронического введения.

4 мости, определяя возникновение эффектов калиевого дефицита внутри и вне клетки на мышечную мембрану. В результате нарушения способности концентрировать мочу разви вается полиурия, часто сопровождающаяся полидипсией. Повышение артериального дав ления обусловливает электрокардиографические и рентгенографические признаки увели чения левого желудочка сердца. Часто наблюдаются электрокардиографические призна ки дефицита калия, такие как появление выраженной волны U, сердечные аритмии и эк страсистолы. Если нет сопутствующей застойной сердечной недостаточности, поражения почек или предсуществующих заболеваний (таких как тромбофлебит), отеки обычно от сутствуют. Однако при длительном альдостеронизме может развиться нефропатия с азоте мией, сопровождающаяся застойной сердечной недостаточностью и отеками.

Л а б о р а т о р н ы е д а н н ы е. Лабораторные данные зависят как от длительности, так и от тяжести потерь калия. Ночной концентрационный тест часто выявляет нарушение способности концентрировать мочу. Моча имеет нейтральный или щелочной рН, поскольку в качестве меры компенсации метаболического алкалоза в нее секретируются избыточные количества ионов аммония и бикарбоната. Показатели секреции глюкокортикоидов и ан дрогенов остаются в нормальных пределах.

Г и п о к а л и е м и я может быть весьма тяжелой (менее 3 мэкв калия на 1 л) и отража ет значительную потерю калия организмом, превышающую обычно 300 мэкв. Г и п е р н а т р и е м и я обусловливается как задержкой натрия, так и одновременной потерей воды из-за полиурии. Метаболический алкалоз и повышение уровня бикарбоната в сыворотке крови являются результатом потери ионов водорода с мочой и их переходом в обедненные калием клетки. Алкалоз поддерживается дефицитом калия, в условиях которого возраста ет способность проксимальных извитых канальцев реабсорбировать фильтруемый бикар бонат. При тяжелой гипокалиемии снижается и уровень магния в сыворотке крови. В от сутствие азотемии содержание мочевой кислоты в сыворотке остается нормальным.

Общее содержание натрия в организме и общее количество обменивающегося натрия возрастает, тогда как общее количество обменивающегося калия обычно снижается. Уве ли чрние внеклеточного объема жидкости может извращать суточный ритм экскреции соли и воды с преимущественным выведением их из организма в ночные часы.

Д и а г н о с т и к а. Предположительный диагноз устанавливают, обнаружив посто янную гипокалиемию у больного без отеков, потребляющего нормальные количества на трия, в отсутствие приема снижающих (фуросемид, этакриновая кислота, тиазиды) или сберегающих калий (триамтерен, спиронолактон) диуретиков. Если гипокалиемию выяв ляют у больных с гипертензией, получающих снижающие содержание калия диуретики, прием их следует прекратить и увеличить количество калия, поступающего в организм с пищей. Через 1—2 нед необходимо повторно определить уровень калия, и если гипокали емия сохраняется, больного нужно обследовать на предмет синдрома избытка минерало кортикоидов (рис. 325-9).

Критерии диагноза первичного альдостеронизма включают: I) диастолическую ги пертензию в отсутствие отеков, 2) сниженную секрецию ренина (о чем говорит низкая ак тивность ренина плазмы) без тенденции к адекватному возрастанию в условиях уменьше ния объема (ортостаз, ограничение натрия) и 3) гиперсекрецию альдостерона, которая не достаточно снижается в условиях увеличения объема (солевая нагрузка).

У больных с первичным альдостеронизмом о т е к и, как правило, о т с у т с т в у ю т вследствие проявления у них феномена «ускользания» от натрийзадерживающего эффекта минералокортикоидов. Изредка при наличии нефропатии и азотемии наблюдается прети биальный отек.

Хотя сниженная секреция ренина (отсутствие нормального прироста активности ре нина плазмы в условиях снижения объема жидкости) — это диагностический критерий первичного альдостеронизма, определение активности ренина плазмы не может помочь отдифференцировать больных с первичным альдостеронизмом от тех, у кого гипертензия вызвана другими причинами, так как снижение активности ренина плазмы обнаружива ют и у 25% больных с гипертонической болезнью. В этой связи для подтверждения диагно за первичного альдостеронизма необходимо убедиться в том, что отсутствует подавление секреции альдостерона (см. рис. 325-9). Автономия, проявляемая альдостеронпродуциру ющими опухолями у таких больных, касается только резистентное™ к подавляющему сек рецию эффекту увеличения объема жидкости;

на стимуляцию нагрузкой калия или инфу зией АКТГ эти опухоли отвечают нормальной или даже усиленной реакцией.

Если снижение секреции ренина и отсутствие подавления секреции альдостерона под тверждено, следует еще до операции определить локализацию альдостеронпродуцирую шей аденомы с помощью либо КТ-сканирования области живота, либо чрескожной трансфе Диастолическая гипертония с гипокалиемией Отмена диуретиков, добавка KCI в течение 10 дней Повторное определение уровня К в сыворотке Нормокалиемия Гипокалиемия Нормальная Избыток реакция минералокортикоидов Активность ренина плазмы Низкая Высокая Синдромы Вторичный первичного избытка гиперальдостеронизм минералокортикоидов Определение уровня альдостерона в плазме после внутривенной солевой нагрузки *• Низкий Высокий Опухоль, продуцирующая ДОК, Аденома, двусторонняя чувствительная к идиопатическая гиперплазия глюкокортикоидам гипертония, прием лакрицы КТ-сканирование области живота и/или катетеризация надпочечниковых вен Визуализация опухоли Отсутствие и/или одностороннее односторонних повышение уровня альдостерона в плазме Идиопатическая Аденома гиперплазия Рис. 325-9. Диагностическая схема, применяемая при обследовании больных с подозрени ем на первичный альдостеронизм.

' У некоторых больных с гиперальдостеронизмом. принимающих калийсберегающие диуретики (сии ронолактон, триамтерен) или получающих бедную натрием и богатую калием диету, уровень калия в сыворотке крови может быть нормальным.

!

Этот этап диагностики не следует проводить у больных с тяжелой гипертснзией (диастолическое дав ление выше 115 мм рт. ст.) или при наличии сердечной недостаточности. До инфузии солевого раствора следует нормализовать и уровень калия в сыворотке. К альтернативным способам индукция сравни мого снижения секреции альдостерона относятся пероральная нагрузка натрием (200 мэкв в день на протяжении 3 дней) или внутримышечное введение каждые 12 ч в течение 3 дней 10 мг дезоксикорти костерона ацетата (ДОКА).

моральной двусторонней катетеризации надпочечниковых вен с одновременной веногра фией. Последняя методика позволяет рентгенологи чески локализовать аденому. Кроме того, исследуя кровь из надпочечниковых вен, можно убедиться в 2—3-кратном увеличении кон центрации альдостерона на пораженной стороне по отношению к здоровой. При гипераль достеронизме, обусловленном узелковой гиперплазией коркового слоя, различий в кон центрации альдостерона нет. Важно брать пробы крови с обеих сторон одновременно, а также определять в них уровень кортизола, чтобы избежать ошибки в локализации, свя занной с влиянием АКТГ или стресса на содержание альдостерона.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а. У больных с гипертензией и гииокали смией альдостеронизм может быть как первичным, так и вторичным (см. рис. 325-10). Диф ференцировать эти состояния помогает определение активности ренина плазмы. Гипер секреция альдостерона у больных с быстро развивающейся гипертензией и вторичным аль достеронизмом обусловлена повышением уровня ренина в плазме, тогда как у больных с первичным альдостеронизмом уровень ренина в плазме снижен.

Первичный альдостеронизм нужно отличать также от других г и п е р м и н е р а л о к о р т и к о и д н ы х с о с т о я н и й. Трудность часто заключается вразфаничении гипераль достеронизма на почве аденомы и вследствие идиопатической двусторонней узелковой гиперплазии. Это важно, поскольку гипертензия, обусловленная идиопатической гипер плазией, обычно не исчезает после двусторонней адреналэктомии, тогда как гипертензия, связанная с альдостеронпродуцирующими опухолями, как правило, смягчается или пол ностью исчезает после удаления аденомы. Хотя у больных с идиопатической двусторонней узелковой гиперплазией гипокалиемия часто выражена слабее, секреция альдостерона ниже, а активность ренина плазмы выше, чем у больных с первичным альдостеронизмом, диффе ренциальная диагностика на основании только клинических и/или биохимических дан ных невозможна. У большинства больных с односторонним процессом имеют место ано мальное постуралыюе снижение уровня альдостерона и повышение содержания 18-гид роксикортикостерона в плазме, но диагностическое значение этих показателей в каждом отдельном случае также ограничено. Как отмечалось выше, окончательный диагноз луч ше всего базировать на рентгенологических данных.

В отдельных случаях у больных с гипертензией и гипокалиемическим алкалозом обна руживают аденомы, секретирующие дезоксикортикостерон (ДОК). Такие больные харак теризуются сниженной активностью ренина в плазме, но содержание альдостерона у них либо нормально, либо снижено. Это говорит в пользу избытка не альдостерона, а другого гормона, обладающего минералокортикоидным действием. В редких случаях гипермине ралокортицизм обусловлен нарушением биосинтеза кортизола, в частности 11 - или 17-гид роксилирования. Уровень АКТГ при этом повышен, в результате чего увеличивается про дукция минералокортикоида 11-дезоксикортикостерона. В таких случаях г и п е р т е н зию и г и и о к а л и е м и ю удается л и к в и д и р о в а т ь введением г л ю к о к о р т и к о и д о в. Окончательный диагноз устанавливают на основании повышения уров ня предшественников биосинтеза кортизола в крови или моче. Иногда введение глюко кортикоидов нормализует артериальное давление и калиемию даже тогда, когда не удает ся обнаружить недостаточность гидроксилаз (см. рис. 325-9).

Леденцы или жевательный табак, содержащие некоторые формы лакрицы, вызывают синдром, напоминающий первичный альдостеронизм. Задерживающим натрий вещест вом в таких продуктах служит глицирризиновая кислота, способная вызывать увеличение объема внеклеточной жидкости, гипертензию, снижение уровня ренина и содержания аль достерона в плазме. Диагноз устанавливают или исключают на основании тщательной оценки данных анамнеза.

Л е ч е н и е. Больным с первичным альдостеронизмом, обусловленным аденомой, показано хирургическое лечение. Однако во многих случаях достаточно ограничить пот ребление натрия в диете и вводить антагонист альдостерона — спиронолактон. Гипертен зию и гипокалиемию удается купировать назначением спиронолактона в дозах 25— 100 мг каждые 8 ч. Некоторые больные годами успешно лечатся медикаментозно, но у мужчин возможности хронической терапии обычно ограничены частым развитием гинекомастии, снижением либидо и появлением импотенции.

При подозрении на двустороннюю гиперплазию хирургическое вмешательство пока зано только в тех случах, когда выраженную и сопровождающуюся клиническими сим птомами гипокалиемию не удается купировать медикаментозно с помощью, например, спиронолактона, триамтерена или амилорида. Двусторонняя адреналэктомия, как прави ло, не улучшает течения гипертензии, связанной с идиопатической гиперплазией.

В т о р и ч н ы й а л ь д о с т е р о н и з м. Вторичным альдостеронизмом называют со Первичный Вторичный альдостеронизм альдосгеронизм t Объем^ -• Овмм' + » Na* *Ренин +Na • Ренин t Алкдостерон' ) Альдостерон и* Ь * Начальное звено Рис. 325-10. Реакции регуляюрной петли ренин—альдостерон на изменение объема при первичном и вторичном альдостеронизме.

ответствующее повышение продукции альдостерона в ответ на активацию ренин-ангио тензиновой системы (рис. 325-10). Скорость продукции альдостерона у больных с вторич ным альдостеронизмом часто выше, чем при первичном альдостеронизме. Вторичный аль достеронизм сочетается обычно с быстрым развитием гипертензии или возникает вследст вие отечных состояний. При беременности вторичный альдостеронизм представляет со бой нормальную физиологическую реакцию на вызываемое эстрогенами увеличение уровня субстрата ренина в крови и активности ренина плазмы, а также на антиальдостероиовый эффект прогестинов.

При гипертсшивных состояниях вторичный альдостеронизм развивается либо вслед ствие первичной гиперпродукции ренина (первичный ренинизм), либо на почве такой его гиперпродукции, которая в свою очередь обусловлена уменьшением почечного кровотока и/или почечного перфузионного давления (см. рис. 325-5). Вторичная гиперсекреция рени на может быть следствием сужения одной или обеих главных почечных артерий, вызван ного атеросклеротической бляшкой или фиброзно-мышечной гиперплазией. Гиперпродук ция ренина обеими почкам и возникает также при тяжелом артериолярном нефросклерозе (злокачественная гипертензия) или вследствие сужения глубоких почечных сосудов (фаза ускорения гипертензии). Вторичный альдостеронизм характеризуется гипокалиемическим алкалозом, умеренным или выраженным повышением активности ренина плазмы и уме ренным или выраженным повышением уровня альдостерона (см. гл. 196).

Вторичный альдостеронизм с гипертензией может возникать также при редких ренин продуцирующих опухолях (так называемый первичный ренинизм). У таких больных име ются биохимические признаки вазоренальной гипертензии, однако первичное нарушение заключается в секреции ренина опухолью, исходящей из юкстагломерулярных клеток.

Диагноз устанавливают на основании отсутствия изменений в почечных сосудах и/или при рентгенологическом выявлении объемного процесса в почке и одностороннего повы шения активности ренина в крови из почечной вены.

Вторичный альдостеронизм сопровождает многие виды о т е к о в. Повышение ско рости секреции альдостерона имеет место у больных с отеками на почве цирроза печени или нефротического синдрома. При застойной сердечной недостаточности степень повы шения секреции альдостерона зависит от тяжести декомпенсации кровообращения. Сти мулом к секреции альдостерона в этих условиях служит, по-видимому, а р т е р и а л ь н а я г и п о в о л е м и я и/или снижение артериального давления. Прием диуретиков часто уси ливает вторичный альдостеронизм за счет уменьшения объема;

в таких случаях на первый план выступают гипокалиемия и иногда алкалоз.

Вторичный гиперальдостеронизм изредка встречается и в отсутствие отеков или ги пертензии (синдром Бартера). Этот синдром характеризуется признаками тяжелого гипер альдостеронизма (гипокалиемический алкалоз) с умеренным или выраженным повыше нием активности ренина, но нормальным артериальным давлением и отсутствием отеков.

При биопсии почек обнаруживают гиперплазию юкстагломерулярного комплекса. Пато генетическую роль может играть нарушение способности почек задерживать натрий или хлорид. Считают, что потеря натрия через почки стимулирует секрецию ренина и затем продукцию альдостерона. Гиперальдостеронизм вызывает потерю калия, а гипокалиемия еще больше повышает активность ренина плазмы. В ряде случаев гипокалиемия может потенцироваться нарушением почечной задержки калия. Один из сопутствующих дефек тов заключается в повышенной продукции простагландинов (см. гл. 228).


Синдромы избытка надпочечниковых андрогенов. Синдромы, обусловленные избыт ком надпочечниковых андрогенов, связаны с чрезмерной продукцией дегидроэпиандро стерона и андростендиона, которые вне надпочечников превращаются в тестостерон. По вышенный уровень последнего и определяет большинство андрогенных эффектов. Избы точная продукция андрогенов надпочечников может сопровождаться секрецией большего или меньшего количества других надпочечниковых гормонов и поэтому проявляться не только «чистыми» синдромами вирилизации, но и «смешанными» синдромами, характе ризующимися чрезмерной продукцией глюкокортикоидов и некоторыми чертами синдро ма Кушинга.

К л и н и ч е с к и е п р и з н а к и и с и м п т о м ы. Признаки и симптомы избытка ан дрогенов можно разделить на четыре группы: гирсутизм, олигоменорся, акне и вирилиза ция. С клинической точки зрения важно отличать простой гирсутизм от гирсутизма с ви рилизацией. В большинстве случаев простого гирсутизма причина усиленного роста во лос остается неизвестной. С другой стороны, при наличии у больных не только гирсутиз ма, но и вирилизации обычно имеет место повышение уровня адрогенов. Под гирсутиз мом понимают, как правило, избыточный рост волос при мужском типе их распределения у женщин (см. гл. 46). Он может сопровождать синдромы избытка андрогенов яичниково го или надпочечникового происхождения, возникать от приема некоторых препаратов, а также быть семейным или идиопатическим. В отсутствие других признаков повышения продукции андрогенов последнее, вероятно, редко служит причиной гирсутизма.

Четыре компонента вирилизации включают облысение висков, изменение внешнего вида от женского к мужскому (например, потеря тазовых отложений жира и увеличение мускулистости верхней половины тела), увеличение клитора и снижение тембра голоса.

Степень вирилизации отражает обычно длительность и выраженность избыточной секре ции андрогенов, хотя бывают случаи значительной вирилизации при минимальных изме нениях продукции тестостерона и значительного повышения его продукции при минималь ных признаках вирилизации. Наличие олигоменореи у женщины с гирсутизмом увеличи вает вероятность обнаружения избыточной секреции андрогенов. Поэтому обследование женщин с гирсутизмом должно включать тщательный учет анамнестических данных о начале менархе, прошлых и настоящих менструальных циклах и беременностях, а также тщательный поиск признаков и симптомов избытка андрогенов.

Э т н о л о г и я. Как и другие состояния гиперфункции коры надпочечников, синдро мы, связанные с избытком андрогенов, могут развиваться на почве гиперплазии, аденомы или рака (две последние причины рассматривались выше). Гиперпродукция надпочечни ковых андрогенов может быть и результатом в р о ж д е н н о й г и п е р п л а з и и н а д п о ч е ч н и к о в, обусловленной ферментативными дефектами. У таких больных повы шенная продукция андрогенов надпочечниками сопровождается либо возрастанием, либо снижением секреции минералокортикоидов или снижением продукции глюкокортикоидов.

Так как у человека главным надпочечниковым стероидом, регулирующим секрецию АКТГ, является кортизол и так как АКТГ стимулирует продуцию как кортизола, так и надпочеч ннковых андрогенов, ферментные нарушения на пути синтеза кортизола могут приводить к повышению секреции надпочечниковых андрогенов. При тяжелой врожденной вирили зирующей гиперплазии надпочечников секреция кортизола надпочечниками может быть нарушена в такой степени, что это сопровождается глюкокортикоидной недостаточностью, несмотря на анатомическую гиперплазию надпочечников.

Врожденная гиперплазия надпочечников представляет собой наиболее частую форму патологии этих желез у младенцев и детей. У таких детей обычно имеются тяжелые фер ментные дефициты (см. гл. 333). Недостаточность ферментов обусловливается аугосомно рецессивными мутациями. Частичная недостаточность надпочечниковых ферментов, осо бенно у женщин с гирсутизмом и олигоменореей, но минимальной вирилизацией, может проявляться после полового созревания. Позднее начало гиперплазии надпочечников оп ределяет появление патологии почти у 25% женщин с гирсутизмом и олигоменореей.

Врожденная гиперплазия надпочечников обусловливается одним из нескольких нару шений синтеза стероидов. На сегодняшний день описаны дефекты С-2I, С-18, С-17 и С-11 гидроксилаз, а также Зр-ол-дегидрогеназы (см. рис. 325-2). Эти ферментные дефициты обыч но встречаются порознь. Недостаточность С-21 -гидроксилазы сопряжена с экспрессией оп ределенных антигенов гнстосовместимости на лейкоцитах (HLA-B локус 6-й хромосомы), 6—1340 так что Н LA-типирование можно использовать для выявления гетерозиготных носителей среди членов пораженных семей (см. гл. 63). Клинические проявления при различных на рушениях варьируют от вирилизации у женщин (недостаточность С-21 -гидроксилазы) до феминизации у мужчин (недостаточность Зр-ол-дегидрогеназы) (см. также гл. 333).

Надпочечниковая вирилизация у новорожденных девочек проявляется нечеткостью дифференцировки наружных гениталий ( ж е н с к и й п с е в д о г е р м а ф р о д и т и з м ).

Вирилизация чаще всего начинается после 5-го месяца внутриутробной жизни. У мальчи ков при рождении м ожет отмечаться макрогенитосомия, а у девочек -— увеличение клито ра, частичное или полное сращение половых губ и иногда урогенитальный синус. Если половые губы срастаются почти полностью, гениталии девочек напоминают пенис с ги поспадией.

В постнатальном периоде врожденная гиперплазия надпочечников сопровождается вирилизацией у девочек и изосексуальным преждевременным половым развитием у маль чиков. Избыток андрогенов приводит к ускорению роста, причем костный возраст превы шает хронологический. Поскольку избыток андрогенов ускоряет закрытие эпифизарных щелей, рост прекращается, но развитие туловища продолжается, что придает больным ха рактерный вид: они низкорослы, с хорошо развитым туловищем.

Наиболее частая форма врожденной гиперплазии надпочечников (95% всех больных) обусловливается нарушением С - 2 1 - г и д р о к с н л и р о в а н и я. Помимо недостаточнос ти кортизола, примерно у 30% больных снижена секреция альдостерона. Таким образом, при недостаточности С-21-гидроксилазы надпочечниковая вирилизация не обязательно сопровождается тенденцией к потере соли, связанной с дефицитом альдостерона (см. рис.

325-2).

При недостаточности С - 1 1 - г и д р о к с и л а з ы развивается «гипертонический» ва риант врожденной гиперплазии надпочечников. Повышение артериального давления и ги покалиемия обусловливаются нарушением превращения 11 -дезоксикортикостерона в кор тикостерон, что приводит к накоплению 11 -дезоксикортикостерона — мощного минерало кортикоида. При этом опять-таки биосинтез стероидов шунтируется на андрогенный путь.

Недостаточность С -17-г и д р о к с и л а з ы характеризуется гипогонадизмом, гипо калиемией и гипертензией. Это редко встречающееся нарушение обусловливает снижение продукции кортизола с направлением предшественников на минералокор гикоидный путь, что приводит к гипокалиемическому алкалозу, повышению артериального давления и сни жению активности ренина плазмы. Продукция 11 -дезоксикортикостерона повышена. Так как С-17-гидроксилирование является необходимым этапом биосинтеза надпочечниковых андрогенов, равно как и образующихся в половых железах тестостерона и эстрогенов, этот дефект сопровождается отсутствием полового созревания, высоким уровнем гонадотропи нов в моче и низкой экскрецией с мочой 17-кетостероидов. У женщин возникает первичная аменорея и не развиваются вторичные половые признаки. У мужчин из-за сниженной про дукции андрогенов выявляют либо нечетко дифференцированные наружные гениталии, либо женский фенотип (мужской псевдогермафродитизм). Гипертензивный синдром мож но снять экзогенными глюкокортикоидами, а половое созревание стимулировать соответ ствующими половыми стероидами.

При недостаточности Зр-ол-дегидрогеназы нарушается превращение прегненолона в прогестерон, в результате чего блокируются пути биосинтеза как кортизола, так и альдос терона, а биосинтез андрогенов в надпочечниках усиливается за счет превращения 17а гидроксипрегненолона в дегидроэпиандростерон. Поскольку дегидроэпиандростерон — слабый андроген, а недостаточность этого фермента проявляется и в половых железах, ге ниталии мужского плода могут быть не полностью вирилизованы или даже феминизиро ваны. И наоборот, у девочек гиперпродукция дегидроэпиандростерона может вызвать частичную вирилизацию.

Д и а г н о с т и к а. Диагноз в р о ж д е н н о й г и п е р п л а з и и н а д п о ч е ч н и к о в следует предполагать у всех плохо развивающихся детей, особенно при наличии при ступов острой недостаточности надпочечников, потери соли или постоянной гипертензии.

Гипертрофия клитора, сращение половых губ или наличие урогенитального синуса у де вочек и изосексуальное преждевременное половое развитие у мальчиков служат подтвер ждением диагноза. У младенцев и детей с б л о к а д о й С-21 -г и д р о к с и л и р о в а н и я повышение экскреции 17-кетостероидов с мочой и уровня ДГЭА-сульфата в плазме, как правило, сочетается с повышением содержания в крови 17а-гидроксипрогестерона и экс креции с мочой метаболита этого стероида—прегнантриола.

Диагноз в р о ж д е н н о й г и п е р п л а з и и н а д п о ч е ч н и к о в с п о т е р е й со л и, обусловленной дефектом С-21 -гидроксилазы, подозревают на основании приступов острой надпочечниковой недостаточности с гипонатриемией, гиперкалиемией, обезвожи ванием и рвотой. Такие младенцы и дети часто просят соль, при лабораторных исследова ниях у них обнаруживают дефицит секреции и кортизола, и альдостерона.


При г и п е р т е н з и в н о й ф о р м е в р о ж д е н н о й г и п е р п л а з и и н а д п о ч е ч н и к о в на почве нарушения С-11 -гидроксилирования накапливаются 11-дезокси кортикостерон и 11-дезоксикортизол. Экскреция с мочой как 17-кетостероидрв,таки 17 гндроксикортикостероидов может быть повышена, так как по методике Силбера—Порте ра 11 -дезоксикортизол входит в число определяемых хромогенов. Подтверждением диаг ноза служит повышенный уровень 11-дезоксикортизола в крови или повышенных коли честв тетрагидро-11 -дезоксикортизола в моче.

Очень высокие уровни дегидроэпиандростерона в моче при низком содержании в ней прегнантриола и метаболитов кортизола характерны для больных с недостаточностью 33 ол-дегидрогеназы. При этом может иметь место и выраженная потеря соли.

У больных с п о з д н и м н а ч а л о м г и п е р п л а з и и н а д п о ч е ч н и к о в (час тичная недостаточность С-21-гидроксилазы) отмечаются нормальные или умеренно по вышенные уровни 17-кетостероидов в моче и Д ГЭА-сульфата в плазме. Подтверждением диагноза частичной недостаточности гидроксилазы служит высокое базальное содержа ние предшественников биосинтеза кортизола (например, 17-гидроксипрогестерона) или их повышение после стимуляции АКТГ. Неясно, сколь долго нужно вводить А КТГ, чтобы демаскировать недостаточность ферментов. Секреция надпочечниковых андрогенов лег ко подавляется в ходе стандартного малого теста сдексаметазоном (2 мг).

Д п ф ф е р е н ц н а л ь н а я д и а г н о с т и к а. Гирсутизм, исходя из его причин, можно разделить на четыре большие группы: семейный, идиопа гический, обусловленный избыт ком андрогенов и связанный с приемом некоторых препаратов. Первые два состояния, как правило, не сопровождаются другими признаками избыточной секреции андрогенов, на пример олигоменореей, выраженными акне или вирилизацией. Подобно этому, и гирсу тизм, вызываемый экзогенными препаратами, не сопровождается обычно признаками и симптомами избытка андрогенов, если только используемое вещество — не андроген.

К веществам, усиливающим оволосение тела, относятся фенотиазины, миноксидил и фе иитоин. Каждое из них, особенно миноксидил, вызывает генерализованное усиление ро ста волос, и не только в андрогензависимых участках тела. Механизм этого эффекта может заключаться в новообразовании волосяных фолликулов.

Если прием таких веществ исключен, то единственной причиной гирсутизма, на кото рую можно направить лечение, остается избыточная продукция андрогенов надпочечни ками или яичниками.

У женщин требует дифференциации надпочечниковый и яичниковый генез гирсутиз м а и вирилизации (табл. 325-7). О с т р о е н а ч а л о п р о г р у с с и р у ю щ е г о г и р с у т и з м а и в и р и л и з а ц и и позволяет предполагать опухоль надпочечников или яичников. А д е н о м ы и р а к и н а д п о ч е ч н и к о в могут являться причиной чисто го или смешанного вирилыюго синдрома. Так как налпочечниковыс андрогены гораздо слабее тех, которые вырабатываются в половых железах, вирилизм надпочечникового ге неза характеризуется р е з к и м п о в ы ш е н и е м э к с к р е ц и и 1 7 - к е т о с т с р о и д о в с м о ч о й. Вирилизующие аденомы надпочечников встречаются редко. Для в и Т а б л и ц а 325-7. Причины гирсутизма у женщин I. Семейный II. Идиопатический III. Патология яичников Синдром поликистозных яичников;

гиперплазия хилусных клеток Опухоли: арренобластома, хилусноклеточная, из остатков надпочечниковой ткани j IV. Патология надпочечников Врожденная гиперплазия надпочечников Приобретенная гиперплазия надпочечников (синдром Кушинга) Опухоли: вирилизующий рак или аденома 6* 1" р и л и з у ю щ и х р а к о в н а д п о ч е ч н и к о в — наиболее частых надпочечниковых опухолей, вызывающих вирилизацию, характерны высокие уровни Д ГЭА-сульфата в плаз ме и высокая экскреция 17-кегостероидов с мочой;

содержание кортизола и экскреция 17-гидрок сикортикостероидов в пределах нормы или умеренно повышены. Отдифференцировать вирилизующие аденомы надпочечников от рака в клинике с помощью КТ-сканирования можно еще до операции, так как размеры раковых опухолей, как правило, превышают 6 см.

Отсутствие снижения уровней 17-кетостероидов в моче и ДГЭА-сульфата в плазме до нор мы после приема дексаметазона (0,5 мг внутрь каждые 6 ч в течение 2 дней) подтверждает диагноз вирилизующей опухоли надпочечников и позволяет исключить врожденную ги перплазию этих желез. Наиболее частой вирилизующей опухолью яичников является ар ренобластома, но и другие яичниковые опухоли, такие как опухоль из остатков надпочеч никовой ткани, гранулезоклеточная опухоль, хилусноклеточная опухоль и опухоль Брен нера, могут сопровождаться вирилизацией. Вирильность, обусловленная опухолями яич ников, обычно характеризуется нормальным уровнем 17-кетостероидов в моче и ДГЭА сульфата в плазме, так как опухоль секретирует, как правило, сильный андроген — тесто стерон. У некоторых больных с опухолями яичников экскреция 17-кетостероидов иногда несколько повышается, но, за исключением опухолей из остатков надпочечниковой ткани, фоновая экскреция этих веществ более 30 мг в сутки встречается редко. Как и при опухолях надпочечников, функция яичниковых опухолей не подавляется дексаметазоном. За исклю чением опухолей из остатков надпочечниковой ткани, они, как правило, не реагируют и на стимуляцию АКТГ. Сам по себе факт повышения уровня тестостерона в плазме или его экскреции с мочой еще не позволяет говорить о расположении опухоли именно в яични ках, так как уровень тестостерона может возрастать и вследствие периферического его об разования из надпочечниковых предшественников, таких как ДГЭА (см. гл. 331).

Наиболее распространенной причиной избыточной продукции андрогенов яичника ми служит гиперплазия яичников или синдром поликистозных яичников (см. гл. 331).

В отличие от опухолей яичников или надпочечников вирилизация при поликистозс яич ников встречается реже, а гирсутизм — очень часто. В большинстве случаев экскреция 17 кетостероидов превышает норму. Хотя дексаметазон несколько снижает скорость экскре ции, тем не менее она превышает таковую у здоровых людей. Уровни в плазме и скорости продукции андростендиена и в меньшей степени тестостерона обычно повышены. Содср Т а б л и ц а 325-8. Лабораторные показатели при гирсутовирильных синдромах Патология надпочечников Идио Патология патн яичников ческий Показатель опухоль врожден- опухоль синдром синдром надпо поликис* яичников ная ги- Кушинга перпла- чечни тозных ков зия над яичников почеч ников 17-Кетостероиды в моче, н ttt Ht Ht lit ДГЭА-сульфаты в плазме tt Ht Ht Ht Ht H Тестостерон в плазме н н н Ht H Отношение ЛГ/ФСГ Предшественники кортизола:

,н н Ht Ht Н в базальных условиях и н tt Ht II H после инфузии АКТГ Кортизол после ночного супрес сивного теста с дексаметазо н н н t t II ном О б о з н а ч е н и я : Н — норма, Т — повышено.

жание фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) несколько ниже нормы, а уровень лю теинизирующего гормона (Л Г) постоянно повышен, что обусловливает характерный рост отношения Л Г/ФСГ. Результаты крови и мочи больных с гирсутовирильными синдрома ми суммированы в табл. 325-8.

Л е ч е н и е. Лечение при вирилизме надпочечникового генеза зависит от характера патологии. У больных с в р о ж д е н н о й г и п е р п л а з и е й н а д п о ч е ч н и к о в ос новной дефект заключается в недостаточности кортизола с возникающей в результате это го усиленной стимуляцией надпочечников АКТГ. Это в свою очередь приводит к гипер плазии надпочечников и дополнительному шунтированию путей биосинтеза стероидов на путь образования надпочечниковых андрогенов. Лечение таких больных сводится к ежедневному введению глюкокортикоидов, чтобы подавить гипофизарную секрецию АКТГ. Лечение в таких случаях осуществляют преднизоном. Исключение составляют дети, у которых обычно применяют гидрокортизон. У взрослых больных с поздно начавшейся гиперплазией.надпочечников секреция гипофизарного АКТГ подавляется уже однократ ной дозой глюкокортикоидов с промежуточной продолжительностью действия, таких как преднизон в дозе 2,5—5 мг на ночь. У детей с врожденной гиперплазией надпочечников требующееся количество стероидов примерно в 1—1,5 раза превышает нормальную ско рость продукции кортизола — 12—13 мг кортизола на 1 м! поверхности тела в день;

эту дозу дают в 2—3 приема. Дозировки корригируют с учетом результатов повторных опре делений 17-кетостероидов в моче, Д ГЭА-сульфата в плазме и/или предшественников био синтеза кортизола. Следует также внимательно следить за ростом и созреванием скелета, так как передозировка при заместительной глюкокортикоидной терапии приводит к за медлению роста в длину.

Гипофункция коры надпочечников "• Термин «гипофункция коры надпочечников» объединяет все состояния, при которых секреция стероидных гормонов надпочечников оказывается ниже потребностей организ ма я ней. Надпочечниковую недостаточность можно разделить на две большие категории:

I) связанную с первичной неспособностью надпочечников вырабатывать достаточные количества гормонов и 2) связанную с вторичной недостаточностью, обусловленной ма лой продукцией АКТГ (табл. 325-9).

Первичная недостаточность коры надпочечников (адднеоиова болезнь). Описанные Аддисоном симптомы — «общее недомогание и упадок сил, выраженная слабость сердеч ной деятельности, раздражение желудка и своеобразное изменение цвета кожи» суммиру ют основные клинические проявления заболевания. В далеко зашедших случаях диагноз Т а б л и ц а 325-9. Классификация недостаточности надпочечников I. Первичная недостаточность надпочечников Анатомическая деструкция желез (хроническая или острая) «Идиопатическая» атрофия (аутоиммунная) Хирургическое удаление Инфекции (туберкулез, грибковые) Кровоизлияние Метастазы из других тканей Метаболические нарушения в продукции гормонов Врожденная гиперплазия надпочечников Введение ингибиторов ферментов (метопирон) Действие цитотоксических агентов (хлодитан) П. Вторичная недостаточность надпочечников Гипопитуитаризм вследствие гипоталамо-гипофизарной патологии Подавление гипоталамо-гипофизарной оси Введение экзогенных стероидов Избыток эндогенных стероидов, продуцируемых опухолью обычно установить легко, но распознавание болезни на ее ранних стадиях может пред ставлять реальные трудности.

Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь. Первичная недостаточность коры надпочечников встре чается сравнительно редко. Она может возникать в любом возрасте и с равной частотой поражает представителей обоего пола. Из-за все увеличивающегося применения экзоген ных стероидов в лечебных целях вторичная надпочечниковая недостаточность развивает ся относительно часто.

Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з. Аддисонова болезнь обусловливается прогрессиру ющей деструкцией коры надпочечников, которая может захватывать более 90% ткани же лезы, прежде чем появятся признаки надпочечниковой недостаточности В надпочечни ках часто локализуются хронические гранулематозные процессы, особенно туберкулез, а также гистиоплазмоз, кокцидиоидоз и криптококкоз. В предыдущие годы при посмерт ном исследовнии в 70—90% случаев находили туберкулез. Однако в настоящее время чаще всего обнаруживается и д и о п а т и ч е с к а я атрофия, в основе которой лежит, вероят но, аутоиммунный механизм. Реже встречаются другие повреждения, такие как двусто ронние опухолевые метастазы, амилоидоз или саркоидоз.

Возможность аутоиммунной природы первичной недостаточности надпочечников подтверждается данными о том, что у половины больных в крови присутствуют антитела к ткани надпочечников. У некоторых больных в крови имеются и антитела к ткани щито видной, околощитовидных желез и/или гонад (см. также гл. 334). При идиопатической недостаточности надпочечников нарушается и клеточный иммунитет. Например, у боль ных с недавно начавшейся аддисоиовой болезнью описана экспрессия 1а (связанного с иммунной реакцией) — антигена на Т-лимфоцитах, что отражает, вероятно, активацию иммунной системы. Среди больных с идиопатической недостаточностью надпочечников чаще, чем в общей популяции, встречаются хронический лимфоцитарный тиреоидит (бо лезнь Хашимото), преждевременная недостаточность яичников, сахарный диабет I типа, болезнь Грейвса и первичный гипопаратиреоз. Сочетание двух или более из этих аутоим мунных эндокринных заболеваний у одного и того же человека формирует полигланду лярный эндокринный синдром II типа. Кроме того, у таких больных встречаются перни циозная анемия, витилиго, алопеция, спру (нетропического типа) и злокачественная миас тения. Многие поколения в пределах одной семьи страдают одним или несколькими из перечисленных заболеваний. Наследование заболеваний, формирующих полигландуляр ный синдром II типа, ассоциируется с аллелями HLA B8 и DR3.

Сочетание недостаточности околощитовидных желез и надпочечников с хроническим кандидозом слизистых оболочек и кожи формирует другой семейный синдром (полиглан дулярный эндокринный синдром I типа). Среди таких больных в большей степени рас пространены также и другие аутоиммунные заболевания (например, пернициозная ане мия, хронический активный гепатит, тиреоидная патология, алопеция и преждевременная недостаточность половых желез). Ассоциация с антигенами HLA отсутствует;

этот синд ром наследуется как аутосомно-рсцессивный признак, часто проявляясь у многих сиблин гов одной семьи. Синдром I типа проявляется обычно в детстве, тогда как максимальная частота экспрессии синдрома 11 типа приходится на возраст 20—60 лет. Механизмы взаи модействия генетической предрасположенности и/или аутоимунности в патогенезе этого патологического состояния неизвестны.

К л и н и ч е с к и е п р и з н а к и и с и м п т о м ы. Недостаточность коры надпочеч ников характеризуется незаметным началом и медленным нарастанием утомляемости, мышечной слабостью, анорексией, тошнотой и рвотой, снижением массы тела, пигмента цией кожи и слизистых оболочек, гнпотензией и иногда гипогликемией (табл. 325-10).

Однако в зависимости от продолжительности и выраженности гипофункции надпочечни ков спектр симптомов может варьировать от жалоб на легкую хроническую утомляемость до явного шока, связанного с острой массивной деструкцией надпочечных желез, как при синдроме, описанном Уотерхаусом и Фридериксеном.

Кардинальным симптомом является а с т е н и я. Вначале она может быть споради ческой, проявляющейся в основном в периоды стрессов, но по мере дальнейшего наруше ния функции надпочечников слабость нарастает, пока больной не оказывается инвали дом, вынужденным постоянно оставаться в постели.

Очень ярким признаком может быть гиперпигментация, но ее отсутствие не исключает диагноза алдисоновой болезни. Она часто принимает вид диффузного коричневого, ры жего или бронзового потемнения как открытых, так и закрытых частей тела, таких как локти или кожные складки на руках, а также и в норме пигментированных участков, таких как ареолы вокруг сосков. На слизистых оболочках могут появляться синевато-черные Т а б л и ц а 325-10. Частота симптомов и признаков при аддисоновой болезни,'/»

90 Слабость Боли в животе 98 Пигментация кожи Потребность в соли 82 Пигментация слизистых оболочек Понос 97 Снижение массы тела Запоры 90 Обмороки Анорексия, тошнота и рвота 87 Гипотензия (менее 110/70 мм рт.ст.) Витилиго пятна. У некоторых больных появляются темные веснушки, а иногда образуются парадок сальные неправильной формы пятна витилиго. В качестве раннего признака больные мо гут отмечать необычную сохранность загара после пребывания на солнце.

Часто встречается а р т е р и а л ь н а я г и п о т е н з и я, ав тяжелых случаях артери альное давление может падать до 80/50 мм рт. ст. и ниже. При переходе больного в верти кальное положение гипотензия обычно усиливается.

Больные нередкопредъявляютжалобыиан а р у ш е н и я ф у н к ц и и ж е л у д о ч н о-к и ш е ч н о г о т р а к т а. Симптомы могут варьировать от легкой анорексии с поху данием до изнуряющей тошноты, рвоты, поноса и разлитых болей в области живота, кото рые иногда достигают такой силы, что могут быть приняты за симптом острого живота.

Кроме того, у больных с недостаточностью надпочечников часто отмечаются выражен ные изменения личности, обычно в форме повышенной раздражимости и беспокойства.

Нередко обостряются чувства вкуса, обоняния и слуха, нормализующиеся при лечении. У жендцин из-за выпадения продукции надиочечниковых андрогенов часто уменьшается оволосение подмышечных впадин и лобка.

Л а б о р а т о р н ы е д а н н ы е. При сравнительно легких формах заболевания даже лабораторные показатели могут находиться в пределах нормы;

результаты определения уровней стероидов в плазме и моче, хотя и несколько снижены, но не выходят за пределы нормальных колебаний. Однако при оценке реакции надпочечников на стимуляцию АКТ Г даже на этой стадии заболевания обнаруживаются нарушения. В более далеко зашедших случаях снижается содержание в сыворотке натрия, хлорида и бикарбоната, тогда как уро вень калия возрастает. Гипонатриемия обусловливается как потерей натрия с мочой (из-за дефицита альдостерона), так и его перемещением во внутриклеточное пространство. Такие потери натрия из внесосудистого пространства уменьшают объем последнего и усиливают гипотензию. В развитии гипонатриемии может играть роль повышение уровней вазопрес сина и ангиотензина 11 в плазме, что нарушает клиренс свободной воды. К гиперкалиемии приводит сочетание ряда факторов, включая дефицит альдостерона, нарушение фильтра ции в клубочках и ацидоз. У 10—20% больных развивается легкая или умеренная гипер кальциемия. Причина этого остается неясной. На электрограмме могут выявляться неспе цифические изменения, а при электроэнцефалографии — генерализованное снижение и замедление волновой активности. Развиваются нормоцитарная анемия, относительный лимфоцитоз и обычно умеренная эозииофилия.

Д и а г н о с т и к а. Диагноз недостаточности надпочечников следует устанавливать только с помощью стимуляционного теста с АКТГ, позволяющего оценить резервную спо собность коры надпочечников продуцировать стероиды (детали теста с АКТГ—см. выше).

При т я ж е л о й н е д о с т а т о ч н о с т и н а д п о ч е ч н и к о в скорость секреции кор тизола резко снижена, о чем косвенно свидетельствует низкое содержание или полное от сутствие кортизола, 17-гидроксикортикоидов и 17-кетостероидов в суточной моче. При л е г к о й и у м е р е н н о й н е д о с т а т о ч н о с т и н а д п о ч е ч н и к о в экскреция стероидов с мочой может находиться в пределах нормы. Поэтому диагноз надпочечнико вой недостаточности нельзя исключать только на основании нормального уровня стерои дов в моче в базальных условиях. Содержание кортизола в плазме колеблется от нуля до нижней границы нормы. Секреция альдостерона обычно снижена, что приводит к потере солки вторичному повышению уровня ренина в плазме. При первичной недостаточности надпочечников концентрация АКТГ и родственных пептидов в плазме возрастает, так как Слабость oSSZmma» те™ ± Гиперпигментация ^ Увеличение содержания кортиэола 1в плазме через 30—60 мин после в/м введения 250 мкг косинтропина Ниже нормы Возможная недостаточность надпочечников (первичная или вторичная) Уровень АКТГ и/или прирост уровня альдостерона (альдо) в плазме через 30 мин после в/м введения мкг косинтропина Высокий АКТГ;

АКТГ ниже нормы;

нормальный прирост альдо прирост альдо ниже нормы Вторичная недостаточность надпочечников, Первичная недостаточность норма надпочечников Рис. 325-11. Диагностическая схема, применяемая при обследовании больных с подозре нием на недостаточность надпочечников.



Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 23 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.