авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 23 |

«Harrison's PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE Eleventh Edition ...»

-- [ Страница 9 ] --

При вторичной недостаточности надпочечников уровень АКТГ в плазме крови снижен. При недоста точности надпочечников, обусловленной опухолями гипофиза или идиопатическим пангипопнтуита ризмом. отмечается дефицит и других гипофизарных гормонов. С другой стороны, недостаточность АКТГ можетбыть изолированной, как это имеет место после длительного применения экзогенных глю кокортикоидов.

Поскольку результаты отдельных определений уровней гормонов в ходе этих скринннг-тестов могут оказаться сомнительными, диагноз всегда следует подтверждать результатами непрерывной ннфузин АКТГ в течение 24 ч. Здоровых лиц и больных с вторично!! недостаточностью надпочечников можно различить по результатам теста толерантности к инсулину или теста с метопироном.

исчезает обычная петля обратной связи в системе кортизол — гипоталамус — гипофиз.

При вторичной же недостаточности уровни АКТГ в плазме снижены или «неадекватно»

нормальны (рис. 325-11).

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а. В силу распространенности таких жа лоб, как слабость и утомляемость, клиническая диагностика ранних стадий недостаточ ности надпочечников часто затруднена. Однако легкие нарушения со стороны желудочно кишечного тракта с уменьшением массы тела, анорексией и подозрением на усиленную пигментацию оправдывают проведение стимуляционного теста с АКТГ для исключения недостаточности надпочечников, особенно до начала стероидной терапии. Снижение мас сы тела помогает оценить значение слабости и недомогания. Увеличение массы тела в со четании с утомляемостью более характерно для депрессивных синдромов. Трудности мо гут возникать в связи с расовыми особенностями пигментации у многих больных, но па циенты с аддисоновой болезнью отмечают, что пигментация у них появилась н е д а в н о и интенсивность ее н а р а с т а е т. Гиперпигментацией сопровождаются и другие заболе вания, но аддисонова болезнь характеризуется своеобразным цветом и распределением пигмента. В сомнительных случаях определяют уровень АКТГ и проводят оценку надпо чечниковых резервов.

Л е ч е н и е. Все больные с аддисоновой болезнью должны получать специфическую заместительную терапию гормонами. Подобно больным диабетом, эти лица нуждаются в тщательном и постоянном обучении по вопросам своего заболевания. Поскольку надпо чечные железы вырабатывают гормоны трех основных классов, два из которых — глюко кортикоиды и минералокортикоиды — имеют особое клиническое значение, заместитель ная терапия должна предусматривать коррекцию обоих дефицитов. Краеугольным кам нем лечения служит кортизон (или кортизол). Дозы кортизона варьируют от 12,5 до 50 мг в день, причем большинство больных получают 25—37,5 мг в дробных дозах. Применяют также кортизол (30 мг в день) или преднизолон (7,5 мг в день) в дробных дозах. Учитывая действие стероидов на слизистую оболочку желудка, больным следует рекомендовать при ем кортизона с твердой пищей или, если это трудно, с молоком и антацидными препарата ми. Кроме того, большую часть суточной дозы (например, 25 мг кортизона) следует при нимать по утрам, а остальную — вечером, чтобы имитировать нормальный суточный ритм секреции надпочечников. У некоторых больных в начале лечения возникают бессонница, раздражительность и психическое возбуждение;

дозы гормонов в таких случаях следует уменьшить. Другими показаниями к снижению доз глюкокортикоидов являются гипер тензия, диабет или острый туберкулез.

Поскольку такие низкие количества кортизона или кортизола не могут заместить де фицит секреции минералокортикоидов, необходимо назначать дополнительные препара ты. Для этой цели используют пероральный прием 0,05—0,1 мг фторкортизона в сутки.

Если имеются показания к парентеральному введению, можно ежедневно вводить внутри мышечно 2-—5 мгдезоксикортикостерона в масле.

Осложнения глюкокортикоидной терапии, за исключением гастрита, при дозах, ис пользуемых для лечения по поводу аддисоновой болезни, возникают р е д к о. Осложне ния миисралокортикоидной терапии встречаются чаще;

к ним относятся гипокалисмия, отеки, повышение артериального давления, увеличение размеров сердца и даже застойная сердечная недостаточность, связанная с задержкой натрия. В процессе лечения больных с аддисоновой болезнью следует периодически регистрировать массу тела, уровень калия в сыворотке крови и артериальное давление.

Все больные с недостаточностью надпочечников, включая и перенесших двусторон нюю адреналэктомию, должны всегда иметь при себе медицинскую карту;

их нужно обу чать способу парентерального самовведения стероидов и ставить на учет в национальной системе скорой помощи.

Специальные проблемы лечения. В периоды интеркуррентных заболеваний дозу кор тизона или кортизола следует повысить до 75—150 мг в сутки. Если пероральный прием препарата невозможен, нужно использовать парентеральные пути введения. Подобно это му, дополнительное количество глюкокортикоидов следует вводить перед хирургической операцией или удалением зубов. Больные должны также знать о необходимости увеличи вать дозу фторкортизона и добавлять к нормальной диете излишек соли в периоды тяже лой физической нагрузки, сопровождающейся потоотделением, при очень жаркой погоде, а также в случае желудочно-кишечных расстройств. Примерная схема стероидной терапии больных с недостаточностью надпочечников, направляемых на крупную хирургическую операцию, приведена в табл. 325-11. Эта схема предусматривает в день оперативного вме шательства имитацию секреции кортизола у здоровых лиц, подвергающихся длительному тяжелому стрессу (10 мг/ч, 250—300 мг/24 ч). Затем, при нормальном течении послеопера Т а б л и ц а 325-11. Схема стероидной терапии у больных с аддисоновой болезнью, подвер гающихся крупному хирургическому вмешательству Кортизона ацетат Кортизона ацетат Непре (внутримышечно) Фторкорти (пероралыю) рывная зон (перо Сроки инфузия рально) 7ч кортизо 7 ч утра 4 ч дня 8 ч утра 8 чутра вечера ла, мг/ч 0, 25 12, Обычное лечение 50 25 0, 12, День перед операцией День операции После операции 50 50 5—7, 1-й »

50 2,5— 2-й »

50 3-й »

50 25 0, 4-й »

25 0, 5-й » 37, 25 25 0, 6-й »

25 0, 12, 7-й »

' Дозы всех стероидов даны в миллиграммах.

ционного периода и отсутствии субфебрилитета, дозы кортизола снижают на 20—30% в сутки. При дозах кортизола выше 100 мг в сутки в парентеральном введении минерало кортикоидов нет необходимости, поскольку и сам кортизол в столь большой дозировке вызывает минералокортикоидные эффекты.

Вторичная недостаточность коры надпочечников. Недостаточность гипофизарного АКТГ вызывает в т о р и ч н у ю недостаточность коры надпочечников. Дефицит АКТГ может быть избирательным, как это наблюдается после длительного введения избытка глю кокортикоидов, или сочетаться с множественной недостаточностью тропных гормонов гипофиза (пангипопитуитаризм) (см. гл. 321). У больных с вторичной гипофункцией коры надпочечников отмечают большинство тех же признаков и симптомов, что и у больных с аддисоновой болезнью, н о для них х а р а к т е р н о о т с у т с т в и е г и п е р п и г м е н т а ц и и, так как уровни АКТГ и родственных пептидов снижены. Действительно, боль ные с первичной и вторичной недостаточностью надпочечников различаются по уровню АКТГ в плазме: он повышен у первых и снижен (или вообще отсутствует) у вторых. У боль ных с полной недостаточностью гипофиза имеются также признаки и симптомы, харак терные для дефицита многих гормонов. Дополнительным признаком, позволяющим отли чить первичную недостаточность коры надпочечников от вторичной, является б л и з к и й к н о р м е у р о в е н ь с е к р е ц и и а л ь д о с т е р о н а, наблюдающийся при гипофи зарной недостаточности или изолированном дефиците АКТГ (см. рис. 325-11). У больных с гипофизарной недостаточностью может иметь место гипонатриемия, обусловленная раз ведением крови или меньшим, чем в норме, приростом секреции альдостерона в ответ на резкое ограничение приема натрия. Однако данные о тяжелой дегидратации, г и п о н а т р и е м и и и г и п е р к а л и е м и и характерны для выраженного дефицита ми нералокортикоидов и наводят на мысль о первичной недостаточности коры надпочеч ников.

У больных, длительно получающих стероидную терапию, несмотря на внешние при знаки синдрома Кушинга, развивается недостаточность надпочечников в силу продолжи тельного подавления гипоталамо-гипофизарной оси и атрофии надпочечников, обуслов ленной отсутствием эндогенного АКТГ. Таким образом, у этих больных имеется два дефи цита: потеря реактивности надпочечников по отношению к АКТГ и отсутствие секреции гипофизарного АКТГ. Для таких больных характерны низкие уровни кортизола и АКТГ в крови, низкая фоновая экскреция стероидов и нарушение реакций на АКТГ и метопирон.

У большинства больных с вызванной стероидами недостаточностью надпочечников в конце концов восстанавливается нормальная реактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочеч никовой системы, но сроки такого восстановления колеблются в отдельных случаях от дней до месяцев. Восстановление функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систе мы удобно оценивать с помощью быстрого теста с АКТГ. Так как концентрации кортизо ла в плазме после введения косинтропина и в ходе инсулиновой гипогликемии тесно кор релируют, быстрый тест с АКТГ позволяет получить интегральную оценку гипоталамо гипофизарно-надпочечниковой функции. Дополнительную оценку гипофизарного резер ва эндогенного АКТГ проводят с помощью стандартных метопиронового и инсулиното лерантного тестов.

Заместительная глюкокортикоидная терапия у больных с вторичной недостаточностью коры надпочечников не отличается от таковой у больных с аддисоновой болезнью. В за местительной минералокортикоидной терапии обычно нет нужды, поскольку секреция альдостерона сохраняется. Во всем остальном лечение больных с вторичной недостаточ ностью коры надпочечников базируется на тех же принципах.

Острая недостаточность коры надпочечников. В основе острой недостаточности коры надпочечников лежат несколько процессов. Один из них — а д р е н а л о в ы й к р и з, пред ставляет собой быстрое и резкое нарастание симптомов хронической надпочечниковой недостаточности, вызываемое обычно сепсисом или хирургическим стрессом. Другой за ключается в острой геморрагической деструкции обоих надпочечников, связанной обыч но с тяжелой септицемией (синдром Уотерхауса—Фридериксена). Описано также крово излияние в надпочечники на фоне повышенной активности их коркового слоя при антико агулянтной терапии в ближайшие сроки после инфаркта миокарда. Кровоизлияние в над почечники вследствие родовой травмы иногда встречается у новорожденных. Оно наблю далось также во время беременности, при идиопатическом тромбозе надпочечниковых вен и в качестве осложнения венографии (например, инфаркт аденомы). Третья и, вероятно, наиболее частая причина острой недостаточности надпочечников — быстрая отмена сте роидной терапии у больных с атрофией надпочечников на почве хронического введения стероидов. У больных с врожденной гиперплазией надпочечников и у лиц, получающих фармакологические средства, способные подавлять синтез стероидов (такие как лштотан), тяжелый стресс также может вызвать острую недостаточность надпочечников.

А д р е II а л о в ы и к р и з. Прогноз у больных с аддисоновой болезнью зависит в ос новном от профилактики и лечения адреналовых кризов. Поэтому в случае инфекции, трав мы (включая хирургические операции), желудочно-кишечных расстройств или других ви дов стресса необходимо немедленно увеличить дозы принимаемого гормона. У нелеченых больных обостряются предсуществующие симптомы, усиливаются тошнота, рвота и боли в животе, возможна тяжелая лихорадка. Сонливость переходит в ступор, а артериальное давление и пульс надают до уровня, характерного для тяжелого гнповолеми ческою сосу дистого шока. В отличие от этого у больных, ранее находившихся на хронической глкжо кортикоидной терапии, до самого конца может и не возникать резкого обезвоживания или гипотензни, так как секреция минералокортиколдов обычно сохраняется. Во всех случаях криза необходимо искать его причину. Часто ею служит интеркуррентная инфекция, когда забывают или не могут увеличить дозу поддерживающего препарата.

Л е ч е н и е должно быть направлено прежде всего на быстрое повышение уровня глю кокортикоидов в крови и восполнение дефицита натрия и воды. Поэтому следует немед ленно начать внутривенную инфузию 5% раствора глюкозы в обычном физиологическом растворе с разовым внутривенным введением 100 мг кортизола и последующей непрерыв ной его инфузией со скоростью 10 мг/ч. В случае закупорки системы или неожиданного прекращения инфузин по другой причине следует внутримышечно ввести 50 мг кортизона ацетата. Гипотензию корригируют интенсивным восполнением дефицита натрия и воды.

Если кризу предшествовали длительная тошнота, рвота или дегидратация, может потре боваться вливание нескольких литров солевого раствора уже за первые часы. В качестве дополнения к мерам коррекции объема жидкости в крайних ситуациях иногда возникает необходимость в сосудосуживающих средствах. При введении больших доз стероидов, например 100—200 мг кортизола, достигается максимальный минералокортикоидный эф фект и дополнительное введение минералокортпкоидов оказывается излишним. После улуч шения состояния больной должен получать питье, а дозы стероидов постепенно снижают в течение нескольких следующих дней до поддерживающего уровня с возобновлением при необходимости заместительной минералокортикоидной терапии (см. табл. 325-11).

Гипоальдостеронизм И з о л и р о в а н н ы й дефицит альдостерона при нормальной продукции кортизола встречается в связи с шпоренинизмом как наследственный дефект биосинтеза, после хи рургического удаления альдостеронпродуцирующих аденом, при длительном введении гепарина или сходных веществ, заболеваниях нервной системы и тяжелой постуральной гипотензни.

Общим признаком у всех больных с гипоальдостеронизмом является отсутствие адек ватного повышения секреции альдостерона при ограничении потребления соли. У боль шинства больных обнаруживается необъяснимая гиперкалиемия, часто усиливающаяся при ограничении приема натрия с пищей. В тяжелых случаях потеря натрия с мочой происхо дит на фоне нормального потребления соли, тогда как при более легких формах заболева ния избыточные потери натрия с мочой, проявляются только в условиях ограниченного потребления соли.

Изолированный гипоальдостеронизм в большинстве случаев встречается у больных с недостаточной продукцией ренина (так называемый гипоренинемический гипоальдосте ронизм). Этот синдром чаще всего развивается у взрослых лице легкой почечной недоста точностью и сахарным диабетом в сочетании с гиперкалиемией и метаболическим ацидо зом, несоответствующим степени нарушения функции почек. После ограничения потреб ления соли и изменения позы уровень ренина в плазме не повышается. Патогенез синдро ма остается неясным. Возможно, в его развитии играют роль патология почек (что наибо лее вероятно), автономная нейропатия, увеличение внеклеточного объема жидкости и на рушение превращения гипотетических предшественников ренина в активный ренин. Уро вень альдостерона также не возрастает после ограничения соли и уменьшения объема пот ребляемой жидкости. Это. по-видимому, связано с гипорснинизмом, так как в большинст ве случаев биохимические дефекты в секреции альдостерона выявить не удается. Секреция альдостерона после стимуляции АКТГ у таких больных быстро увеличивается, хотя имеет ли эта реакция нормальную величину, неизвестно. С другой стороны, уровень альдостеро на но отношению к степени гиперкалиемии оказывается сниженным.

Гипоальдостеронизм может иметь место и при высоком уровне ренина. Во многих подобных случаях обнаружено нарушение биосинтеза, заключающееся в отсутствии пре вращения С-18-метильной группы кортикостерона в С-18-альдегидную группу альдосте рона из-за недостаточности фермента 18-гидроксистероид- дегидрогеназы. У таких боль ных отмечают не только снижение или полное отсутствие секреции альдостерона и повы шение уровня ренина в плазме, но и возрастание содержания интермедиатов биосинтеза альдостерона (кортикостерона и 18-гидроксикортикостерона).

Прежде чем диагностировать у больного с гиперкалиемией изолированный гипоаль достеронизм, следует определить уровень калия в плазме и исключить «псевдогиперкалие мию» (например, гемолиз, тромбоцитоз). Затем нужно убедиться в том, что реакция кор тизола на стимуляцию АКТГ не нарушена. Далее оценивают стимулированные (ортоста зом, ограничением натрия) уровни ренина и альдостерона. Если снижены и тот, и другой, устанавливают диагноз гипоренинемического гипоальдостеронизма. Высокий уровень ренина и низкое содержание альдостерона говорят о нарушении биосинтеза альдостеро на или об избирательной нечувствительности клубочковой зоны к ангиотензину II. На конец, повышенные уровни и ренина, и альдостерона позволяют предполагать первич ную нечувствительность почек к альдостсрону, так называемый псевдогипоальдостеро низм.

Лечение больных с изолированным гипоальдостеронизмом должно быть направлено на возмещение дефицита минералокортикоидов. С практической точки зрения, для вос становления баланса электролитов было бы достаточно назначить внутрь фторкортизол в суточной дозе О, I—0,2 мг. Тем не менее больным с гипорешшемическим гипоальдостеро низмом для нормализации калиемии требуются обычно более высокие дозы минералокор тикоидов. Однако в связи с тем, что подобные больные часто страдают гипертензией и легкой почечной недостаточностью, это может быть опасным. Поэтому а качестве альтер нативного метода предлагают вводить фуросемид, который смягчает ацидоз и гиперкали смию. Иногда эффективным оказывается сочетание обоих методов.

Неспецифическое применение надпочечниковых стероидов и АКТГ в клинической практике Широкое применение глюкокортикоидов и А КТГ, желание добиться их оптимальной эффективности и свести к минимуму нежелательные побочные реакции требуют глубокого понимания метаболического действия этих средств при их неспецифическом использова нии. Прежде чем начать лечение гормонами надпочечников, следует тщательно оценить баланс между возможным выигрышем от применения фармакологических доз гормона и его потенциально вредными метаболическими эффектами.

Насколько серьезно заболевание? При угрожающем жизни больного шоке неопреде ленной этиологии или при неэффективности всех других мер врач не должен испытывать сомнений относительно необходимости применения больших доз стероидов. С другой сто роны, при решении вопроса о назначении стероидов больному с начальными стадиями ревматоидного артрита, у которого еще не проверены возможные положительные эффек ты физиотерапии, анальгетиков и надежной программы общей медицинской помощи, сле дует проявлять сдержанность.

Как долго применять глюкокортикоидную терапию? В отличие от планов хронической стероидной терапии по поводу астмы, артрита или псориаза внутривенное введение стеро идов в течение 24—48 ч для купирования таких угрожающих жизни состояний, как астма тический статус или церебральный псевдотумор, имеет мало противопоказаний или вооб ще не имеет их. В первых случаях следует сопоставить почти обязательное осложнение в форме синдрома Кушинга той или иной степени с потенциальной пользой. Эти побочные эффекты нужно свести к минимуму путем тщательного выбора стероидных препаратов, назначения их через день или с большими интервалами, а также разумного применения дополнительных средств.

Какой надпочечниковый препарат предпочесть? При выборе стероидного препарата следует принимать в расчет не менее пяти соображений:

1. Биологический период полужизни соединения. Основанием для терапии «через день»

служит стремление уменьшить метаболические эффекты стероидов, растягивая их на двух дневный период, и в то же время обеспечить фармакологическое действие достаточной про должительности для сохранения ремиссии заболевания. Слишком длительный период по лужизни вещества делает невозможным достижение первой цели, тогда как слишком ко Таблица 325-12. Глюкокортикоидные препараты Установленная активность Общепринятое наименование' глюкокорти- минералокор коидная тикондная Короткого действия Кортизол 1 Кортизон 0,8 0, Промежуточного действия Преднизон 4 0, Преднизолон 4 0, Метилпреднизолон ± Трпамцинолон Длительного действия ± Парамстазон ± Бетамстазон ± Дексаметазон 30— Стероиды разделены на 3 группы в соответствии с длительностью их биологического действия. Препараты короткого действия имеют биологический период полужизни менее 12 ч, длительного действия — более 48 ч, а промежуточного — между 12 и 36 ч. Наиболее продолж1ггельным периодом полужизни среди препаратов промежуточного действия обладает триамцинолон.

В расчете на миллиграмм, если принять глюко- и мннералокортикоидную активность кортизола за 1. При использовании обычных доз метилпреднизолона, триамцинолона, параметазона, бетаметазопа и дексаметазона задержка натрия незначительна.

' Слишком низка, чтобы можно было точно определить.

роткий — достижение второй цели. В целом, чем более активен стероид, тем длительнее биологический период его полужизни.

2. Значение минералокортикоидных эффектов стероида. Соотношение между минера :ю- и глюкокортикоидной активностью синтетических стероидов меньше, чем у кортшола и кортизона (табл. 325-12). Это может быть важным соображением при некоторых патоло гических состояниях.

3. Биологически активная форма стероида. Кортизон и преднизон в отличие от других глзококортикопдов, прежде чем оказать противовоспалительное действие, должны превра титься в биологически активные соединения. Поэтому при показаниях к применению сте роидов в тех случаях, когда они в соответствующих дозах неэффективны, следует подумать о замене кортизона или преднизона на кортизол и преднизолон.

4. Цена препарата. Это соображение становится достаточно важным при необходи мости, проводить хроническое лечение. Среди имеющихся стероидных препаратов наиме нее дорогостоящий преднизон.

5. Разнообразие форм, в которых можно применять глюкокортикоид. Значение этого фактора связано с возможностью изменения всасывания. Так, больному, получавшему стан дартные дозы стероида, во избежание рецидива заболевания или передозировки целесооб разно продолжать использовать тот же фармацевтический препарат.

АКТТ или стероиды? Надпочсчниковые стероиды, как правило, эффективны при пе роралыюм приеме, и их дозы можно регулировать точнее, чем дозировку АКТГ. Количес Т а б л и ц а 325-13. Бланк, который необходимо заполнить перед началом введения фарма цевтических доз глюкокортикоидов 1. Наличие туберкулеза или других хронических инфекций (рентгеноскопия грудной клетки, проба с туберкулином) 2. Данные о нарушении толерантности к глюкозе или сахарный диабет беременных в анамнезе 3. Данные о предсуществующем остеоиорозе (рентгеноскопия позвоночника или, если возможно, оценка плотности костей в постклимактерический период) 4. Данные о пептических язвах, гастрите или эзофагите (гваяковая проба) в анамнезе 5. Данные о гипертензни или другой сердечно-сосудистой патологии 6. Данные о нарушениях психики в анамнезе тво стероидов, продуцируемых в ответ на АКТГ, ото дня ко дню колеблется в зависимости от скорости и степени всасывания А КТГ из места введения и от состояния коры надпочеч ников. При введении АКТГ стимулируется секреция не только гидроксистероидов, но и надпочечниковых андрогенов. Задержка натрия при лечении АКТГ часто выражена силь нее, чем при лечении кортизоном или преднизоном.

Хотя полагают, что в лечении ряда заболеваний, таких как дерматомиозит и множес твенный склероз, АКТГ имеет преимущества перед пероральной стероидной терапией, об щее мнение сводится к тому, что оба эти вида лечения равно эффективны (или неэффектив ны). Функция гипоталамо-гинофизарной системы подавляется в обоих случаях;

однако при использовании АКТГ размеры и активность надпочечников сохраняются, чего нет при стероидной терапии, сопровождающейся, как правило, атрофией этих желез.

Обследование больного перед началом стероидной терапии (см. табл. 325-13).

Х р о н и ч е с к а я и н ф е к ц и я. Особого внимания требуют три проблемы. Во-пер вых, необходимо знать о наличии любой активной инфекции, особенно туберкулеза. При наличии туберкулеза стероидную терапию, если она показана, следует проводить в сочета нии с антитуберкулезными химиопрепаратами. Во-вторых, рентгенография грудной клет ки и проба с туберкулином обеспечивают исходную информацию для будущих сравнений.

Поскольку высокие дозы стероидов резко ослабляют реакцию на туберкулин, может пот ребоваться неоднократная повторная рентгенография грудной клетки. В-третьих, у боль ных, получающих высокие дозы стероидов, особенно в сочетании с другими иммуносуп ресспвными средствами, следует постоянно помнить о возможности инфекции, обуслов ленной слабовирулентнымн агентами.

С а х а р н ы й д и а б е т. Длительная глюкокортикоидная терапия может демаскиро вать латентный сахарный диабет или усилить проявления предсуществующего заболева ния. Наличие сахарного диабета или нарушенной толерантности к глюкозе следует учиты вать при решении вопроса о лечебном применении надпочечниковых гормонов.

О с т с о п о р о з. У всех больных, длительно получающих стероидную терапию, мож но ожидать развития той или иной степени остеопороза. Действительно, остеопороз с пе реломами пли компрессией позвонков является одной из наиболее серьезных потенциаль ных опасностей длительной стероидной терапии. У больных из группы высокого риска (женщины в климактерическом периоде, пожилые мужчины и больные с ограниченной физической активностью) нужно обязательно производить исходную рентгенографию груд ного и поясничного отделов позвоночника. Прием стероидов через день или с более дли тельными интервалами уменьшает вероятность этого осложнения (табл. 325-14), а для ле чения стероидного остеопороза можно применять дополнительные средства (см. гл. 339).

П е п т и ч с с к н с язвы, ж е л у д о ч н а я г и персе к рсц и я или э з о ф а г н т.

В обычных лечебных дозах (эквивалентных 15 мг преднизолона в сутки) глюкокортикои ды. по-видимому, не вызывают изъязвления слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Не доказано также, что и при более высоких их дозах возрастает частота возни кновения язвенной болезни. Это, вероятно, зависит не только от доз препаратов, но и от длительности лечения, а также от наличия предрасполагающих факторов, таких как гипо Т а б л и ц а 325-14. Дополнительные мероприятия для уменьшения нежелательных метабо лических эффектов глюкокортикоидов I. Соблюдение низкокалорийной диеты для предотвращения увеличения массы тела II. Ограничение приема натрия для профилактики отеков и уменьшения гипертензии и потерь калия (II. При необходимости калиевые добавки IV. Антацидная терапия и/или прием антагонистов гистаминовых рецепторов V. Применение но возможности схемы стероидной терапии «через день». Больных, длительно получающих стероидную терапию, в периоды острого стресса необхо димо «защищать» путем соответствующего повышения уровня гормона. Эмпири ческое правило заключается в удвоении поддерживающей дозы в таких случаях VI. Ослабление остеопении с помощью (эффективность не доказана):

1) введения эстрогенов женщинам в климактерическом периоде;

можно назначать 0,625—1,25 мг конъюгированных эстрогенов циклами. Необходимо регулярно ис следовать мазки по методу Папаниколау и обследовать грудные железы (см. гл.

339) 2) добавки витамина D и кальция альбуминемия или цирроз печени. Однако у больных с уже имеющейся язвенной болезнью прием даже обычных доз глюкокортикоидов может усилить ее проявления. Поэтому все больные с язвенной болезнью или с наличием соответствующих факторов риска должны получать активное противоязвенное лечение (антациды, циметидин) в период приема глюкокортикоидов. Р а з в и т и е а н е м и и у б о л ь н ы х, п о л у ч а ю щ и х г л ю к о к о р т и к о и д ы, д о л ж н о в ы з ы в а т ь п о д о з р е н и е н а ж е л у д о ч н о-к и ш с ч но е к р о в о т е ч е н и е, и т а к и х б о л ь н ы х с л е д у е т п р е д у п р е ж д а т ь, ч т о б ы они о б р а щ а л и в н и м а н и е н а п о я в л е н и е ч е р н о г о стула.

Г и п е р т о н и я и д р у г и е с е р д е ч н о - с о с у д и с т ы е з а б о л е в а н и я. Способ ность многих надпочечниковых стероидов вызывать задержку натрия требует осторож ности при их назначении больным с предсуществующей гипертонией и другими сердечно сосудистыми и почечными заболеваниями. Минералокортикоидныс эффекты стероидной терапии должны быть меньше при использовании препаратов с минимальной натрийза держивающей активностью, ограничении потребления натрия с пищей и назначении диу ретиков и калиевых добавок. Однако даже в этих условиях стероиды могут повышать уро вень субстрата ренина и, следовательно, ангиотензина 11 и тем самым усиливать гипертен зию.

Н а р у ш е н и я п с и х и к и. Осложнением стероидной терапии могут быть легкие или тяжелые психические нарушения. В целом тяжелые психические нарушения теснее корре лируют с личностными особенностями больного, чем с дозой вводимого гормона, хотя, как и следовало бы ожидать, прием больших доз гормона чаше сопровождается серьезны ми психическими реакциями. В настоящее время невозможно заранее определить психи ческую реакцию больного на стероидную терапию. Больше того, прежняя переносимость стероидов не гарантирует отсутствия психических реакций на последующие курсы лече ния. Точно так же появление патологических психических реакций при первом курсе сте роидной терапии необязательно означает, что они повторятся при втором курсе. Тем не менее может быть показана профилактическая литиевая терапия.

Частым осложнением является бессонница, которую можно свести к минимуму приме нением стероидов с более коротким действием и одноразовым приемом всей суточной дозы в ранние утренние часы.

Стероидная терапия «через день». Единственный максимально эффективный способ свести к минимуму кушингоилные эффекты глюкокортикоидной терапии заключается в том, что общую 48-часовую дозу с т е р о и д а п р о м е ж у т о ч н о г о д е й с т в и я на з н а ч а ю т за о д и н р а з по утрам ч е р е з д е н ь. Если симптомы заболевания, по поводу которого назначена стероидная терапия, при таком ее способе смягчаются, то этот способ имеет явные преимущества. Целесообразно упомянуть три специальных аспекта такой терапии. Во-первых, схему «через день» можно подбирать, используя ряд промежу точных доз, что позволяет больному приспособиться к окончательному режиму терапии.

Во-вторых, в свободный от стероидов день больному следует назначать дополнительные медикаментозные средства, чтобы облегчить симптомы заболевания. В-третьих, и врач, и больной должны отдавать себе отчет в том, что многие симптомы, проявляющиеся в сво бодный день (например, утомляемость, боли в суставах, ригидность или болезненность мышц, а также лихорадка), отражают недостаточность надпочечников, а не обострение основной болезни. Учитывать это жизненно важно, так как врач должен успокоить боль ного и не отказываться от программы лечения, исходя из неправильного понимания ситу ации.

Концентрация терапии «через день» базируется на том факте, что секреция кортизола и его уровень в плазме в норме наиболее высоки ранним утром и наиболее низки поздним вечером. Введение стероида промежуточного действия по утрам (7—8 ч) имитирует нор мальный характер его секреции (см. табл. 325-12).

В начале стероидной терапии обычно приходится применять гормоны ежедневно по нескольку раз в день, чтобы достичь желаемого противовоспалительного или иммуносуп рессивногодействия. Т о л ь к о п о с л е д о с т и ж е н и я т а к о г о ж е л а е м о г о э ф ф е к т а м о ж н о п о п ы т а т ь с я п е р е й т и н а с х е м у « ч е р е з д е н ь ». Перевести больного с ежедневной терапии на схему «через день» можно несколькими способами.

Ключевыми моментами при этом являются гибкость в применении программы и исполь зование дополнительных мер в свободный день. Перевод следует осуществлять не сразу, а через ряд промежуточных схем. Один из способов заключается в том, что больной один день получает постоянную дозу стероида, а дозу второго дня постепенно уменьшают..

Можно увеличивать дозу первого дня, снижая дозу второго. В любом случае нужно пред видеть, что в течение 36—48 ч после приема последней дозы стероида боли усиливаются и больной может испытывать некоторый дискомфорт.

Общие принципы длительного применения стероидов и использования схемы «через день» сводятся к следующему:

1. Применять стероиды промежуточной длительности действия, такие как преднизон или преднизолон.

2. Принимать общую суточную"дозу стероида однократно утром.

3. Начинать программу перевода на схему «через день» сра::у же после того, как будет достигнуто достаточное смягчение симптомов заболевания.

4. По возможности увеличить интервал между приемами препарата.

О т м е н а к о р т и к о с т с р о и д о в п о с л е их д л и т е л ь н о г о п р и м е н е н и я в к а ч е с т в е ф а р м а к о л о г и ч е с к и х с р е д с т в. Передтем как полностью отме нить стероиды, нужно перевести больного на прием препаратов по схеме «через день». Боль ные, леченные по такой схеме в течение месяца или более, легче переносят последующую отмену стероидов. Дозы постепенно уменьшают до обычных заместительных (например, 5—7,5 мг преднизона) и, наконец, препарат полностью отменяют. Если больной не испы тывает сильного стресса, осложнения возникают редко. Больные должны знать, что в тече ние 1 года (или дольше) после полной отмены длительной стероидной терапии в высоких дозых они должны принимать повышенные дозы гормонов при тяжелых инфекциях, опе ративных вмешательствах или травмах.

У больных, получающих высокие дозы стероидов ежедневно, прежде чем начать пере ход на схему «через день», следует снизить общую суточную дозу гормона примерно до 20 мг. Если больной не переносит прием препарата по схеме «через день», вряд ли нужно поднимать вопрос о полном прекращении стероидной терапии. В таких условиях стерои ды можно продолжать вводить ежесуточно и через какое-то время вновь сделать попытку постепенно перейти на схему «через день». Применительно к больным, страдающим от угрожающих жизни заболеваний, может возникнуть необходимость пожизненной ежесу точной поддерживающей терапии с использованием тех заместительных доз, которые при меняют при аддисоновой болезни. Такие больные не нуждаются в лечении минералокор тикоидами, так как альдостерон у них обычно секретируется в достаточном количестве.

Список литературы Bloom E. et al. Nuclear binding of glucocorticoid receptors: Relations between cytosol binding, activation in the biologic response. — 3. Steroid Biochem., 1980, 12:175.

Bravo E. et al. The changing clinical spectrum of primary aldosteronism. — Am. J. Med., 1983, 74:641.

Chrousos G. P. et al. Late onset of 21-hydroxylase deficiency mimicking idiopathic hirsutism or polycystic ovary disease. —Ann. Intern. Mcd., 1982, 96:143.

Edelman I. S., Marver D. Mediating events in the action of aldosterone. — J. Steroid. Biochem., 1980, 12:219.

Eisenbarth G. S. et al. The polyglandular failure syndrome. Disease inheritance. HLA-type and immune function. — Ann. Intern. Med., 1979, 91:528.

KnoxF. G. et al. Escape from the sodium retaining effects of mineralocorticoids. —Kidney Int., 1980, 17:263.

Krieger D. T. Physiopathology of Cushing's disease. — Endocr. Rev., 1983,4:22.

JJtra S. N. et al. Corticotrophin releasing factor: Responses in normal subjects and patients with disorders of the hypothalamus and pituitary. — Clin. Endocrinol., 1984, 20:71.

New M. I., Levine L. S. Recent advances in 21 -hydroxylase deficiency. — Ann. Rev. Med., 1984, 35:649.

Nolan P. M. et al. Therapeutic problems with transsphenoidal pituitary sugery for Cushing's disease. — Clev. Clin. Q., 1982, 49:199.

Parrillo J. E.. Fauci A. S. Mechanisms of glucocorticoid action on immune processes. — Ann.

Rev. Pharmacol. Toxicol., 1979., 19:179.

Pedersen R. С et al. Pro-adrenocorticotropin/endorphin-derived peptides: Coordinated action on adrenal steroidogenesis. — Science, 1980, 208:1044.

Rabinowe S. L. et al. la-positive T lymphocytes in recentrly diagnosed idiopathic Addison's disease. — Am. J. Med., 1984,77:597.

Ross E. J., Lynch D. C. Cushing's syndrome — killing disease: Discriminatory value of signs and symptoms aiding early diagnosis. — Lancet, 1982, 2:646.

Schambeian M. et al. Prevalence, pathogenesis and functional significance of aldosterone defeciency in hyperkalemicpatients with chronic renal insufficiency. — Kidney Int., 1980, 17:89.

Sindler В. Н. et al. The superiority of the metyrapone test vs the high dose dexamethasone test iri the differential diagnosis of Cushing's syndrome. — Am. J. Med., 1983, 74:657.

Thomas J. P., Richards S. H. Long term results of radical hypophysectomy for Cushing's disease. —Clin. Endocrinol., 1983, 19:629.

Weinberger M. H. Primary aldosteronism: Diagnosis and differentiation of subtypes. — Ann.

Intern. Med., 1984,100:300.

Williams G. H., Dluhy R. G. Control of aldosterone secretion. — In: Hypertension, 2d ed./Eds. J.

Genest et al. New York, McGraw-Hill, 1983, p. 320.

Williams G. H., Dluhy R. G. Diagnostic imaging of the adrenal. — In: Endocrinology, 2d ed./ Eds. L. G. DeGroot et al. Orlando Fla., Grime and Stratton (in press).

Г Л А В А ФЕОХРОМОЦИТОМА Льюис Ландсберг, Джеймс Б. Япг (Lewis Landsberg, James В. Young) Феохромоцитомы, известные также под названием хромаффинные опухоли, секрет руют и накапливают катехоламнны и чаще всего возникают в мозговом слое надпочечни ков. Вне надпочечников феохромоцитомы образуются из хромаффинных клеток, располо женных в симпатических ганглиях или около них, и называются вненадпочечииковыми феохромоцитомами, или парагаш лиомами. К родственным опухолям, секретирующим катех.оламины и вызывающим сходные клинические синдромы, относятся хемодектомьг, развивающиеся из карогидного тельца, и ганглионейромы, развивающиеся из постган глионарных симпатических нейронов.

Клинические проявления и патологическое значение этих опухолей связаны преиму щественно с секрецией катехоламинов. Наиболее частым признаком является гипертензия, и более чем в половине случаев возникают пароксизмы гипертонии или кризы, нередко весьма яркие и тяжелые.

Феохромоцитома обнаруживается лишь у 0,1 % больных с гипертонией, но тем не ме нее является курабельной причиной повышения артериального давления. Действительно, при своевременной диагностике и правильном лечении эту причину обычно удается лик видировать, но оставаясь недиагностированной или при неправильном лечении больного она может привести к смерти. Изучение секционного материала показывает, что большин ство феохромоцитом клинически не распознается и что во многих таких случаях именно опухоль явилась причиной смерти.

Патологические изменения Локализация и строение. У взрослых больных приблизительно в 80% случаев имеется односторонняя солитарная опухоль, в 10%—двусторонний процесс и в 10% опухоль рас положена вне надпочечников. У детей на долю двусторонних опухолей приходится 25% случаев и еще 25% •— на долю вненадпочечниковых опухолей. Солитарные опухоли раз виваются преимущественно справа. Хотя феохромоцитомы могут достигать крупных раз меров (более 3 кг), большинство из них имеет массу менее 100 г, а диаметр менее 10 см. Эти опухоли обильно васкуляризованы и получают кровь из любой из трех артерий, снабжаю щих надпочечник.

Опухоли состоят из крупных полиэдральных и плеоморфных хромаффинных клеток.

Менее 10% из них злокачественны. Как и при других эндокринных опухолях, злокачес твенность не удается установить по гистологической картине;

на нее указывают только местная инвазия в окружающие ткани или отдаленные метастазы.

С е м е й н а я ф е о х р о м о ц и т о м а. Примерно в 5% случаев феохромоцитома на следуется как аутосомно-доминантный признак либо сама по себе, либо в сочетании с дру гой патологией, такой как множественная эндокринная неоплазия (МЭН) II типа (синд ром Sipple) или III типа (синдром слизистых нейром) (см. гл. 334), нейрофиброматоз Рек лингхаузена или ретинально-мозжечковый гемангиобластоматоз. При семейных синдро мах часто встречаются двусторонние надпочечниковые феохромоцитомы;

в семьях с МЭН более половины феохромоцитом имеют двустороннюю локализацию. Семейный синдром следует подозревать у любого больного с двусторонними феохромоиитомами.

В н е н а д п о ч е ч и и к о в ы е ф е о х р о м о ц и г о и ы. Масса вненадпочечниковых феохромоцитом в среднем 20—40 г, а диаметр менее 5 см. Большинство их располагается в брюшной полости и связано с чревными верхним и нижним мезентериальными ганглиями.

Примерно 1% локализуется в грудной полости, будучи связанным с паравертебральными сим патическими ганглиями, 1% — в мочевом пузыре и менее 1%—в области шеи, обычно в связи с симпатическими ганглиями или внечерепными ветвями IX и X пары черепных нервов.

С и н т е з, з а п а с а н и е н в ы с в о б о ж д е н и е к а т е х о л а м и н о в. Процессысин теза и запасания катехоламинов в феохромоцитомах сходны с таковыми в нормальном мозговом слое надпочечников (гл. 66). Механизмы выброса катехоламинов из феохромо цитом изучены мало, но в некоторых случаях причинами такого выброса могут быть из менения кровотока и некроз опухолевой ткани. Эти опухоли не иннервируются, и секре ция катехоламинов из них не является результатом нервной стимуляции.

А д р е н а л и н, н о р а д р е н а л и н и д о ф а м и н. Большинство феохромоцитом содержит и секретирует как норадреналин, так и адреналин, причем процент норадрена лина обычно выше, чем в нормальных надпочечниках. Большинство вненадпочечнико вых феохромоцитом секретирует исключительно норадреналин. Изолированная продук ция адреналина феохромоцитомами встречается редко, главным образом при МЭН. Хотя адреналинпродуцирующие опухоли могут сопровождаться преобладанием метаболичес ких и (3-рецепторных эффектов, преимущественный характер секреции катехоламинов, как правило, нельзя предсказать, исходя из клинических проявлений. При доброкачественных опухолях повышенная продукция дофамина и гомованилиновой кислоты (ГВК) происхо дит редко. Однако экскреция этих предшественников у некоторых больных со злокачес твенными феохромоцитомами возрастает.

Клинические проявления Феохромоцитома встречается в любом возрасте, но чаще в период между юностью и зрелостью. В некоторых исследованиях среди больных обнаружено небольшое преоблада ние женщин. Хотя характерной особенностью феохромоцитом является непредсказуемость их проявлений, большинство больных обращаются к врачу по поводу гипертензивных кризов, нароксизмальных симптомов, указывающих на нарушение мозгового кровообра щения, или приступов беспокойства, а также гипертензии, плохо поддающейся обычному лечению. Реже диагноз заставляют заподозрить необъяснимая гипотензия или коллапс, сопровождающие хирургическую операцию или травму.

Гипертензня. Гипертензия является наиболее частым симптомом. Примерно в 60% слу чаев имеет место постоянная гипертензия, хотя артериальное давление обычно очень ла бильно и у 50% больных возникают отчетливые кризы, или приступы. У остальных 40% больных артериальное давление повышается только во время приступа. Артериальное дав ление часто достигает высоких значений, гипертензия иногда протекает злокачественно и обычно резистентна к лечению стандартными средствами, применяемыми в терапии ги пертонической болезни.

Приступы, или кризы. Приступ, или криз, — это типичное проявление, наблюдаемое более чем у половины больных. У каждого больного повторяющиеся приступы обычно имеют сходную симптоматику. Приступы возникают часто, но могут быть и спорадичес кими, с интервалами, достигающими нескольких недель или месяцев. Со временем часто та, продолжительность и тяжесть приступов, как правило, увеличиваются.

Приступ обычно начинается внезапно. Он может длиться от нескольких минут до мно гих часов и дольше. Часто отмечаются головная боль, профузное потоотделение, сердце биения при сохраненном сознании, у больных возникает страх смерти. Боли в области гру ди и живота могут сопровождаться тошнотой и рвотой. Во время приступа может разви ваться либо бледность, либо, напротив, покраснение лица. Артериальное давление возрас тает,, часто до угрожающего уровня, что обычно сопровождается тахикардией.

Приступ может быть спровоцирован любой деятельностью, вызывающей смещение органов брюшной полости. В некоторых случаях характерную окраску приступу придает конкретный стимул, но обычно не удается выявить четко определенных провоцирующих моментов. Хотя приступ может сопровождаться возбуждением, психический стресс или психологическое напряжение обычно не входят в число провоцирующих криз факторов.

Другие отличительные клинические симптомы. Часто имеют место симптомы и при знаки гиперметаболизма, такие как профузная потливость и снижение массы тела легкой или умеренной степени. Вследствие уменьшения объема плазмы и замедления симпатичес ких рефлексов развивается ортостатнческая гипотензия. Оба эти фактора определяют склон ность больных с нераспознанной феохромоцитомой к гипотензии или коллапсу во время хирургической операции или при тяжелой травме.

С е р д е ч н ы е п р о я в л е н и я. Больные с феохромоцитомой подвержены синусовой тахикардии, синусовой брадикардии и желудочковой экстрасистолии. Даже в отсутствие поражения венечных артерий могут развиваться стенокардия и инфаркт миокарда. В па тогенезе этих ишемичеекпх явлений играет роль вызываемый катехоламинами рост пот ребления кислорода сердцем и, вероятно, коронаросиазм. Могут наблюдаться электрокар диографические сдвиги, в том числе неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т, выраженные U-волны, признаки напряжения левого желудочка и блокада правой и левой ножки пучка Гиса в отсутствие явной ишемии или инфаркта. Кардиомиопатия, либо за стойная с миокардитом и фиброзом миокарда, либо гипертрофическая с концентрической или асимметрической гипертрофией, может сопровождаться сердечной недостаточностью и нарушениями сердечного ритма.

Н а р у ш е н и е т о л е р а н т н о с т и к у г л е в о д а м. Примерно у 50% больных вследствие торможения секреции инсулина и стимуляции продукции глюкозы печенью нарушена толерантность к углеводам. Последнее практически никогда не требует специ ального лечения и исчезает после удаления опухоли.

Г с м а т о к р и т и о с ч и с л о. Из-за уменьшения объема плазмы гематокритное чис ло у больных может быть повышено. Реже причиной истинного эритроцита служит про дукция феохромоцитомой эритропоэтина.

Ф е о х р о м о ц и т о м а м о ч е в о г о п у з ы р я. Феохромоцитома,локализованная в стенке мочевого пузыря, может вызывать типичные приступы при мочеиспускании. Имен но необычное расположение в стенке мочевого пузыря определяет появление клинических симптомов при очень малых размерах опухоли и нормальной или лишь слегка повышен ной экскреции катехоламинов с мочой. Более чем в половине случаев имеется гематурия, и опухоль часто удается увидеть при цистоскопии.

Неблагоприятные эффекты фармакологических средств. Опиаты, гистамин, АКТГ, саралазин и глюкагон при наличии феохромоцитомы могут вызывать тяжелые и иногда смертельные приступы. Эти вещества, по-видимому, прямо усиливают высвобождение катехоламинов из опухоли. Косвенно действующие симпатомиметические амины, вклю чая метиддофа (при внутривенном введении), могут повышать артериальное давление за счет выделения катехоламинов из увеличенных запасов в нервных окончаниях. Вещества, блокирующие нейрональный захват катехоламинов, такие как трициклические антидеп рессанты или гуанетидин, усиливают физиологические эффекты катехоламинов, присут ствующих в крови. Все эти соединения нельзя вводить больным с установленной или подо зреваемой феохромоцитомой. Больше того, назначение любого медикаментозного средст ва таким больным требует тщательного обдумывания и осторожности.

Сопутствующие заболевания. При семейных синдромах МЭН II и 111 типа феохромо цитома сосуществует с медуллярным раком щитовидной железы, а при МЭН II типа — еще и с гиперпаратирсозом (см. гл. 334). У больных с феохромоцитомой встречается гипер кальциемия и в отсутствие патологии околощитовидных желез, причем эта гиперкалыше мия исчезает после резекции опухоли. Каждого члена семьи, в которой имеется МЭН II и III типов, нужно периодически обследовать на наличие феохромоцитомы путем определе ния катехоламинов, включая адреналин, в суточной моче. Феохромоцитома должна быть исключена или удалена перед операциями на щитовидной или околощитовидных железах.

Сочетание феохромоцитомы и нейрофиброматоза наблюдается редко. Тем не менее, поскольку феохромоцитоме могут сопутствовать неполные формы нейрофиброматоза, даже малейшие его проявления, такие как пять—шесть пятен цвета кофе с молоком, изменения позвонков или кифосколиоз, усиливают подозрения на феохромоцитому у больных с ги пертензией. В некоторых семьях с болезнью Гиппеля—Линдау частота встречаемости фео хромоцитом достигает 10—25%. Во многих этих случаях феохромоцитома клинически не проявляется и диагностируется лишь на вскрытии.

У больных с феохромоцитомой холелитиаз встречается в 15—20% случаев. Синдром Кушинга сочетается с феохромоцитомой реже и обусловлен обычно эктопической секре цией АКТГ либо самой феохромоцитомой, либо, что еще реже, сопутствующим медулляр ным раком щитовидной железы.

Диагностика Диагноз устанавливают при обнаружении повышенных количеств катехоламинов или их метаболитов в суточной моче. Обычно достаточно сделать анализ одной суточной про бы мочи, если она собрана в период повышенного артериального давления или у больно го имеются другие симптомы заболевания.


Биохимические тесты. Диагностика основана на определении ванилилминдальной кислоты (ВМК), метанефринов и неконъюгированных, или «свободных», катехоламинов (см. гл. 66). Хотя по поводу сравнительной специфичности и чувствительности каждого из этих показателей написано довольно много, но они, по-видимому, равноценны, если их определение проводится правильно. Точность диагностики увеличивается при определе нии двух из трех этих показателей, хотя для скрининг-метода это и необязательно. При сборе и исследовании мочи необходимо помнить следующие соображения. 1. Несмотря на утверждение об адекватности определений, производимых в случайных пробах мочи с пе ресчетом результатов на миллиграмм креатинина, предпочтительнее все же брать пробы из полной суточной порции мочи. Креатинин же нужно определять, чтобы оценить полно ту сбора. 2. Мочу следует по возможности собирать в условиях покоя больного и отмены всех лекарственных препаратов, нецелесообразно собирать мочу у больных, недавно под вергавшихся исследованиям с использованием рентгеноконтрастных сред. Если нельзя от менить все лекарства, не следует давать больному хотя бы те из них, о которых известно, что они мешают определению (см. выше). 3. Моча должна быть достаточно подкисленной и храниться во время и после сбора на холоду. 4. Надежные высококачественные определе ния требуют минимальных диетических ограничений. Надлежащие рекомендации по пи танию больного должны давать сотрудники лабораторий, производящие анализ. 5. Хотя у большинства больных с феохромоцитомой выделяются повышенные количества катехол аминов и их метаболитов каждый день, у пациентов с приступами гипертензии надеж ность диагноза возрастает, если суточную мочу начинают собирать в период криза.

С в о б о д н ы е к а т е х о л а м и н ы. Верхняя граница нормы для суммарных кате холаминов 100—150 мкгза 24 ч. У большинства больных с феохромоцитомой это количес тво превышает 250 мкг/сут. Часто целесообразно определять именно адреналин, так как возрастание его экскреции (более 50 мкг/24 ч) обычно характерно для патологии надпо чечников и может быть единственным отклонением от нормы в случаях сочетания с МЭН.

Артефактное повышение экскреции катехоламинов связано с приемом экзогенных катехол аминов, таких как метилдофа, леводона и симпатомиметические амины, которые могут увеличивать экскрецию катехоламинов на протяжении 2 нед. П ри стимуляции симпатоад реналовой системы экскреция катехоламинов с мочой также возрастает, что обусловлива ет ложноположительные результаты определения. Соответствующие клинические ситуа ции включают гипогликемию, напряженную физическую работу, заболевания централь ной нервной системы с повышением внутричерепного давления и отмену клофелина.

М е т а н е ф р и н ы и В М К. В большинстве лабораторий верхней границей нормы суточной экскреции для метанефринов считается 1,3 мг, а для ВМК — 7,0 мг/24 ч. У боль шинства больных с феохромоцитомой экскреция этих метаболитов значительно увеличи вается, часто превышая нормальные колебания более чем в 3 раза. Экскрецию метанефри нов повышают экзогенные и эндогенные катехоламины, а также ингибиторы моноами ноксидазы. Пропранолол (анаприлин) может вызывать ложное увеличение экскреции ме танефринов, так как его метаболиты завышают результаты обычно применяемого спек трофотометрического метода определения. На экскрецию ВМК эндогенные и экзогенные катехоламины влияют слабее, но ложное ее повышение обусловливают различные вещест ва, включая карбидофа (Carbidopa). Ингибиторы моноаминоксидазы снижают экскрецию ВМК.

К а т е х о л а м и н ы п л а з м ы. Определение катехоламинов в плазме имеет ограни ченное значение в диагностике. Тщательное соблюдение многих условий, необходимое для определения базального уровня катехоламинов (см. гл. 66), отсутствие общедоступных надежных методов определения, а также достаточность определений показателей в моче в большинстве случаев делают определение катехоламинов в плазме необязательным. На уровне катехоламинов в плазме влияют те же лекарственные средства и физиологические состояния, которые увеличивают экскрецию катехоламинов с мочой. Кроме того, содер жание катехоламинов в плазме могут повышать блокаторы о- и р-адренорецепторов, ко торые нарушают клиренс катехоламинов.

Только в отдельных случаях, когда клинические признаки феохромоцитомы и резуль таты определения показателей мочи граничат с нормой, определение катехоламинов в плаз ме приобретает диагностическое значение. Базальный уровень общих катехоламинов выше 2000 пг/мл подтверждает диагноз, хотя примерно у 30% больных с феохромоцитомой ба зальные уровни катехоламинов ниже. Информативность определений катехоламинов в плазме возрастает при использовании средств, подавляющих активность симпатической нервной системы. Как у здоровых лиц, так и у пациентов с гипертонической болезнью кло фелин и ганглиоблокаторы заметно снижают уровень катехоламинов в плазме. Однако у больных с феохромоцитомой эти вещества слабо влияют на уровень катехоламинов. Если у больных с повышенным базальным уровнем катехоламинов в плазме этот уровень не снижается после введения клофелина, это подтверждает диагноз феохромоцитомы.

Фармакологические тесты. Разработка надежных методов определения содержания катехоламинов и их метаболитов в моче сделала ненужным проведение провокационных адренолитических тестов, которые сопряжены со значительным риском и малоспецифич ны. Однако одна из модификаций адренолитического теста может оказаться полезной в качестве лечебной пробы у больных с гипертоническим кризом, наводящим на мысль о феохромоцитоме. Положительная реакция на фентоламин (одномоментное введение 5 мг после пробной дозы в 0,5 мг) характеризуется снижением артериального давления по мень шей мере на 35/25 мм рт. ст. через 2 мин;

эффект сохраняется в течение 10— 15 мин. Реакции на фармакологический агент не следует придавать диагностического значения и всегда необходимо получить биохимическое подтверждение диагноза. Провокационные тесты у лиц с нормальным артериальным давлением таят в себе опасность, и показания к их прове дению возникают редко. Тем не менее у больных с пароксизмалыюй гипертензией и ба зальным содержанием катехоламинов, не достигающим уровня, характерного для феох ромоцитомы (менее 1000— 1500 пг/мл), провокационный тест с глюкагоном может иметь некоторое значение. У здоровых лиц и пациентов с гипертонической болезнью глюкагои практически не влияет на артериальное давление или уровень катехоламинов в плазме.

С другой стороны, у больных с феохромоцитомой глюкагон может значительно повысить артериальное давление и содержание катехоламинов в крови. Увеличение концентрации катехоламинов в плазме может иметь место даже без повышения артериального давления.

Следует подчеркнуть, однако, что у больных с феохромоцитомой после введения глюкаго на могут развиваться опасные для жизни прессорные кризы, так что этот тест ни в коем случае не следует проводить без тщательной подготовки. Необходимо внимательно сле дить за артериальным давлением, обеспечив доступ к внутривенному введению нужных средств, и иметь под рукой фентоламин, чтобы в случае возникновения резкой прессорной реакции быстро прервать тест.

Дифференциальная диагностика. Из-за многоликости проявлений диагноз феохромо цитомы приходится предполагать и исключать у многих больных с соответствующей кли нической картиной. Для исключения этого диагноза у лиц с гипертонической болезнью и «гипёрадренергическими» симптомами (тахикардия, потливость, повышение минутного объема сердца), а также у больных с приступами тревоги и беспокойства на фоне повыше ния артериального давления обычно достаточно произвести анализ суточной мочи. Одна ко прежде, чем окончательно отвергнуть диагноз феохромоцитомы, могут потребоваться повторные анализы мочи, собранной во время приступов. В трудных случаях помощь иног да могут оказать супрессивный тест с клофелином и стимуляционный тест с глюкагоном.

Приступообразное течение феохромоцитомы иногда имитируют прессорные кризы, обус ловленные отменой клофелина или применением ингибиторов моноаминоксидазы (см.

гл. 66). Ложные кризы наблюдаются иногда при бесконтрольном приеме симпатомиметн ческих аминов больными с психическими нарушениями, особенно лицами, причастными к медицинской профессии.

Повышение артериального давления и экскреции катехоламинов или их метаболитов может наблюдаться при внутричерепных процессах, в частности при опухолях задней че репной ямки или субарахноидальных кровоизлияниях. Хотя это более характерно для боль пых с явными неврологическими нарушениями, следует учитывать и возможность суб арахноидального или внутричерепного кровоизлияния вследствие феохромоцитомы. При падки, гипертензня и повышение уровня катехоламинов в плазме могут быть связаны с диэнцефалыюй или автономной эпилепсией. Эти состояния трудно отдифференцировать от феохромоцнтомы, но правильной диагностике обычно способствуют наличие ауры, на рушения на электрознцефалофамме и положительная реакция на противосудорожные сред Лечение Предоперационная подготовка. Основой предоперационной подготовки, обеспечиваю щей возможность успешного хирургического лечения, является стабильная блокада а-адренорецепторов. С этой целью сразу же после установления диагноза больному следу ет начать вводить феноксибензамин (Phenoxybenzamine). Обычную начальную дозу — 10 мг каждые 12 ч — повышают на 10—20 мг через каждые несколько дней до нормализации артериального давления и исчезновения приступов. В силу длительности действия лекар ства его терапевтические эффекты кумулируются, и оптимальной дозировки следует доби ваться постепенно, тщательно наблюдая за артериальным давлением больного в положе нии лежа и стоя. Большинству больных достаточно 40—80 мг феноксибензамина в день, хотя в некоторых случаях может потребоваться 200 мг и более. Феноксибензамин следует вводить не менее 10—14 дней до операции. За это время сочетание блокады а-рецепторов со свободным потреблением соли должно привести к нормализации сниженного объема плазмы. До достижения достаточной а-адренергической блокады феноксибензамином приступы можно купировать внутривенным введением фентоламина. У небольшого чис ла больных перед операцией применяли празозин—избирательный антагонист а,-рецен торов. В дозе 1,5—2,5 мг каждые 6 ч препарат эффективно снижал артериальное давление и снимал приступы. Значение празознна в терапии феохромоцитомы неясно;


относитель но короткая продолжительность действия препарата по сравнению с феноксибензамином может быть его недостатком. Однако, поскольку он обычно переносится больными лучше, чем феноксибензамин, и предотвращает тяжелые прессорные кризы при наличии феохро моцитомы, празозин можно применять как антигипертензивное средство у больных с по дозрением на фсохромоцитому, продолжая при этом исследования. Другим аитигипертен зивным средством, надежно снижающим артериальное давление у больных с феохромоци томой, является нитропруссид.

Блокаторы р-адренорецепторов следует назначать только после достижения а-блока ды, поскольку эти средства сами по себе могут вызывать парадоксальное повышение артс риального давления, противодействуя опосредованной р-рецепторами вазодилатации в скелетных мышцах. р-Блокаторы обычно назначают тогда, когда в процессе достижения а-адренергической блокады развивается тахикардия. Часто достаточно низких доз препа рата. Так, прием пропранолола целесообразно начинать с дозы в 10 мг 3—4 раза в день, увеличивая ее при необходимости для снижения частоты пульса. р-Блокаторы — эффек тивное средство контроля вызываемых катехоламинами аритмий, особенно тех, которые усиливаются поддействием анестезирующих препаратов.

Установление локализации опухоли до операции. Удалить феохромоцитому значитель но легче, если расположение опухоли или опухолей удается установить еще до операции.

Когда феохромоцитома диагностирована и начата предоперационная подготовка боль ного блокаторами а-адренорецепторов, следует попытаться ныяснить локализацию опу холи. Выявлению внутринадпочечниковой патологии обычно способствует компьютер ная томография надпочечников. Для выявления внутригрудных опухолей, как правило, достаточно рентгенографии и компьютерной томографии грудной клетки. При отрица тельных результатах этих исследований следует провести абдоминальную аортографию (только на фоне полной блокады а-адренорецепторов!), которая выявляет вненадпочечни ковые феохромоцитомы в области живота, так как такие опухоли часто снабжаются круп ными аберрантными артериями. Если при аортографии и компьютерной томографии па тология не обнаружена, исследуют пробы венозной крови, взятой на разных уровнях из нижней и верхней полых вен. В области дренажа опухоли концентрация катехоламинов возрастает. Эту область можно потом повторно исследовать, применив селективную ангио графию или направленное сканирование при компьютерной томографии. Дополнитель ным способом установления локализации опухоли служит радионуклидное сцинтискани рование после введения |3|1-метайодбензилгуанидина (МЙБГ)- Это соединение концентри руется в клетках за счет процесса захвата аминов и дает внешнее сцинтиграфическое изо бражение на стороне опухоли. Данный вид сканирования не имеет преимуществ перед компьютерной томографией в диагностике патологии надпочечников, но помогает лока лизовать вненадпочечниковые феохромоцитомы.

Хирургическая о п е р а ц и я. Операцию лучше производить в клиниках, имею щих-опыт предоперационного, анестезиологического и внутриоперационного ведения больных с феохромоцитомой. Хирургическая смертность при этом оказывается ниже 2—3%.

В процессе хирургического вмешательства необходимо непрерывно регистрировать артериальное давление, центральное венозное давление и электрокардиограммы;

при на личии болезни сердца или застойной сердечной недостаточности следует регистрировать также давление заклинивания в легочных капиллярах. Важнейшее значение имеет воспол нение потерь жидкости. Гипотензию во время операции лучше купировать возмещением объема, чем ведением вазоконстрикторов. Гипертензия и нарушения ритма сердца чаще всего возникают во время вводного наркоза, интубации и манипуляций на опухоли. Что бы снизить артериальное давление, обычно достаточно ввести внутривенно феитоламин, но может потребоваться и нитропруссид. Для купирования тахикардии или желудочковой эктопии можно вводить пропранолол.

Феохромоцитома при беременности. Спонтанные роды или искусствен ное родоразрешение вагинальным путем у неподготовленных больных обычно заканчи вается катастрофой для матери и ребенка. На ранних стадиях беременности целесообраз но, по-видимому, проводить подготовку феноксибензамином и удалять опухоль как мож но скорее после подтверждения диагноза. Прерывать беременность необязательно, но опе рация может вызвать спонтанный аборт. Bill триместре следует проводить лечение адре ноблокаторами;

когда плод достигнет достаточных размеров, можно осуществить кесаре во сечение с последующим удалением опухоли. Хотя безвредность адреноблокаторов при беременности не доказана, введение этих веществ в ряде случаев не вызывало явных неже лательных эффектов.

Н е о п е р а б е л ь н а я о п у х о л ь. В случаях метастазирования или местной инва зии опухоли, а также у больных с интеркуррентными заболеваниями, препятствующими оперативному вмешательству, требуется длительное медикаментозное лечение. Если про явления феохромоцитомы не удается в достаточной мере купировать хроническим введе нием адреноблокирующих средств, может понадобиться одновременное введение метиро зина (Metyrosine). Это вещество ингибирует тирозингидроксилазу, снижает продукцию ка техоламинов опухолью и часто надолго облегчает состояние больных. В настоящее время практических способов разрушения опухоли облучением или химиопрепаратами нет.

Прогноз В течение 5 лет после операции выживают обычно более 95% больных, а частота реци дивов не достигает 10%. Примерно через 1 нед после успешной операции экскреция кате холаминов возвращается к норме. Концентрацию последних нужно определять, чтобы убедиться в том, что опухоль удалена полностью. П ри злокачественной феохромоцитоме лег после операции живут менее 50% больных.

Полное удаление феохромоцитомы приводит к исчезновению гипертензии примерно у 75% больных. У остальных артериальное давление повышается вновь, но обычно хоро шо корректируется стандартными антигипертензивными средствами. Сохранение повы шенного артериального давления объясняется либо одновременно существующей гипер тонической болезнью, либо необратимыми изменениями сосудов, развившимися под дей ствием катехоламинов.

Список литературы Bravo Е. L, Gifford R. W. Pheochromocytoma: Diagnosis, localization, and management. — N. Engl. J. Med., 1984,311.1 298.

Broun M. J. et al. Increased sensitivity and accuracy of phaechromocytoma diagnosis achieved by use of plasma adrenaline estimations and a pentolinium-suppression test. — Lancet, 1981, 1:174.

Engelman K. Phaeochromocytoma. — Clin. Endocrinol. Metab., 1977,6:769.

Fudge T. L. etal. Current surgical management of pheochromocytoma during pregnancy. — Arch.

Surg., 1980, 115:1224.

Glushien A. S. et al. Pheochromocytoma: Its relationship to the neurocutaneous syndromes. — Am.J. Med., 1953, 14:318.

Hamilton B. P. etal. Measurement of urinary epinephrine in screening for pheochromocytoma in multiple endocrine neoplasia type II. — A m. J. Med., 1978,65:1027.

Horton W. A. etal. Von Hippel-L'indau disease: Clinical and pathological manifestations in nine families with 50 affected members. — Arch. Intern. Med., 1976, 136:769.

Jones D. H. et al. The biochemical diagnosis, localization and followup of phaeochromocytoma:

The role of plasma and urinary catecholamine measurements. — Q. J. Med., 1980,49:4431.

Knairi M. R. A. et al. Mucosal neuroma, pheochromocytoma and medullary thyroid carcinoma:

Multiple endocrine neoplasia type 3. — Medicine, 1975,54:89.

Laursen K., Damgaard-Pederson К. СТ for pheochromocytoma diagnosis.—AJR, 1980,134:277.

Manger W. M., Gifford R. W. Jr. Pheochromocytoma. New York, Springer-Verlag, 1977.

Palubimkas A. J. et al. Localization of functioning pheochromocytomas by venous sampling and radioenzymatic analysis. — Radiology, 1980, 136:495.

Reminc W. II. ct al. Current management of pheochromocytoma. — Ann.Surg., 1974, 179:740.

Ross E. J. et al. Preopcralive and operative management of patients with pheochromocytoma. — Br. Med. J., 1971,1:191.

St. John W. M., Gifford R. W. Prevalence of clinically unsuspected pheochromocytoma. — Mayo Clin.Proc, 1981,56:354.

SissonJ. С etal. Scintigraphic localization of pheochromocytoma. — N. Engl. J. Med., 1981, 305:12.

Sjoerdsmu A. et al. Pheochromocytoma: Current concepts of diagnosis and treatment—Ann. In tern. Med., 1966, 65:1302.

Steiner A. L. et al. Study of a kindred with pheocromocytoma, medullary thyroid carcinoma, hyperpai alhyroidism and Cushing's disease: Multiple endocrine neoplasia type 2. — Medici ne, 1968, 47:371.

ГЛАВА САХАРНЫЙ ДИАБЕТ Дэииел У. Фостер (Daniel W. Foster) Сахарный диабет — наиболее распространенное из тяжелых метаболических заболе ваний. Точное число больных определить довольно трудно из-за несовпадения критериев диагностики, но, по всей вероятности, оно составляет около 1%. Болезнь характеризуется метаболическими нарушениями, отдаленными осложнениями, такими как поражение глаз, почек, нервов и кровеносных сосудов, а также повреждением базальных мембран (види мым под электронным микроскопом).

Больные с такими нарушениями не составляют од нородной группы, у некоторых можно выделить несколько особых диабетических сшшро Диагностика Диагностика явного диабета не составляет труда. Когда у больного на фоне гипергли кемии имеются симптомы, свидетельствующие об осмотическом диурезе, любой врач мо жет поставить точный диагноз. Нет существенных разногласий и в отношении лиц, не предъ являющих жалоб, но имеющих постоянно повышенную концентрацию глюкозы в плазме натощак. Трудно поставить диагноз, когда у пациента нет жалоб, но его по тем или иным причинам причисляют к лицам с потенциальным диабетом, хотя концентрация глюкозы в плазме натощак у него остается нормальной. В этом случае у таких лиц проводяттест толе рантности к глюкозе и, если обнаруживают нарушения, делают вывод о наличии «хими ческого» диабета. По-видимому, мало кто сомневается в том, что нормальная толеран тность к глюкозе служит веским аргументом против наличия диабета, по прогностическое значение положительных результатов теста менее определенно. Большинство данных ука зывает на то, что стандартный пероральный тест толерантности к глюкозе обусловливает значительную гипердиагностику диабета из-за возможного влияния различных стрессов на динамику реакции. Считают, что это связано с выбросом адреналина. Адреналин бло кирует секрецию инсулина, стимулирует высвобождение глюкагона, активирует распад гликогена и нарушает действие инсулина на ткани-мишени, вследствие чего усиливается печеночная продукция глюкозы, а способность элиминировать экзогенную нагрузку глю козой уменьшается. Даже беспокойство пациента по поводу пункции вены может вызвать у него достаточное повышение уровня адреналина, чтобы обусловить нарушение теста.

Ложноположительные результаты исследования могут быть обусловлены сопутствующи ми заболеваниями, нарушением диеты и отсутствием физической активности.

Пытаясь решить эти проблемы, специальная Группа Национального Института здо ровья в 1979 г. предложила пересмотренные критерии диагностики диабета на основании результатов перорального теста толерантности к глюкозе.

I. Н а т о щ а к ( п о с л е н о ч н о г о г о л о д а н и я ) : концентрация глюкозы в плаз ме венозной крови равна или превышает 140 мг%(1400 мг/л) не менее чем при двух отдель ных определениях'.

2. П о с л е п р и е м а 75 г г л ю к о з ы : концентрация глюкозы в плазме венозной крови равна или превышает 200 мг% (2000 мг/л) через 2 ч и по крайней мере в одном из других сроков 2-часового теста [т. е. для установления диагноза должны быть получены две цифры, равные или превышающие 200 мг% (2000 мг/л)].

Если через 2 ч показатель находится между 140 и 200 мг%, а при одном из промежу точных определений во время 2-часового теста получают число, равное или превышающее 200 мг%, предполагают диагноз нарушенной толерантности к глюкозе. Это означает, что У лиц с такими показателями возможно развитие гипергликемии натощак или появление симптомов диабета, но прогнозировать развитие событий на этом основании для каждого отдельного человека нельзя. У большинства лиц (около 75%) с нарушенной толерантностью к глюкозе никогда не разовьется диабет, а у лиц, отнесенных к больным диабетом только ' Концентрация глюкозы в цельной венозной крови на 15% ниже, чем в плазме. Цельная капиллярная кровь, которую получают больные при самоконтроле, эквивалентна плаз ме венозной крови.

на основании второго критерия, может никогда не проявиться гипергликемия натощак и не возникать характерных жалоб. Следовательно, в клинической практике редко требует ся проводить пероральный тест толерантности к глюкозе, хотя для исследовательских це лей он сохраняет свое значение:

Классификация диабета Классификация диабета приведена в табл. 327-1. Основные критерии соответствуют рекомендованным Группой Национальных данных по Диабету, за исключением деления на первичные и вторичные типы. Первичный тип означает отсутствие других заболева ний, вызывающих диабет, а вторичный — наличие таких заболеваний или состояний, слу жащих причиной или способствующих развитию диабетического синдрома. По этой клас сификации понятие инсулинозависимость не эквивалентно инсулинотерапии, а означает, что при отсутствии инсулина у больного возможно появление кетоацидоза. Многие боль ные, которых относят к группе инсулиннезависимого диабета, для снижения гиперглике мии нуждаются в инсулине, хотя при отмене последнего кетоацидоз у них и не развивается.

Термин «т и п I» часто используют как синоним инсулинзависимого диабега (ИЗСД), а «т и п II» считают эквивалентом инсулиннезависимого заболевания (ИНЗСД). По-ви димому, это не совсем правильно, поскольку некоторые больные с явным инсулиннезави симым диабетом на самом деле могут приобретать полную зависимость от инсулина и склон ность к развитию кетоацидоза. В эту группу входят больные без ожирения, имеющие фе нотип HLA DR3/DR4, в крови которых присутствуют антитела к островковым клеткам (см. ниже раздел «Патогенез»). На этом основании приведенную в табл. 327-1 классифика цию следовало бы изменить так, чтобы термины «и н с у л и н з а в и с и м ы й» и «и н с у л и н н е з а в и с и м ы й» означали физиологические состояния (соответственно склонность ирезистентностьккетоацидозу), а термины « т и п I» и « т и п II» указывали на патоге нетические механизмы (соответственно опосредованные и не опосредованные иммунны ми реакциями). При такой классификации нужно было бы выделять три основные формы первичного диабета: I) инсулинзависимый диабет I типа;

2) инсулиннезависимый диабет I типа;

3) инсулиннезависимый диабет II типа. Вторую форму можно рассматривать как одну из стадий эволюции инсулинзависимого диабета I типа, при которой аутоиммунная деструкция р-клеток происходит медленно, и в результате кетоацидотический порог инсу линовой недостаточности достигается позднее.

Вторичные формы диабета охватывают множество состояний. Частой причиной слу жат б о л е з н и п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы, особенно хронический панкреатит при алкоголизме. В данном случае диабет обусловливается массивным разрушением р-клеток.

Т а б л и ц а 327-1. Классификация диабета Первичный 1. Инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД, тип I) 2. Инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНЗСД, тип II) а) ИНЗСД без ожирения (стадия развития ИЗСД, тип I?) б) ИНЗСД с ожирением в) диабет взрослого типа у детей (МОД — maturity-ouset diabetes of the youg) Вторичный 1. Обусловленный заболеваниями поджелудочной железы 2. Обусловленный гормональными нарушениями 3. Обусловленный фармакологическими средствами или вызванный химически 4. Обусловленный аномалией рецепторов инсулина 5. Связанный с генетическими синдромами 6. Обусловленный другими причинами Г о р м о н а л ь н ы е н а р у ш е н и я, приводящие к диабету, включают феохромоцито му, акромегалию, синдром Кушинга, а также последствия введения с лечебной целью сте роидных гормонов. «Стрессорная гипергликемия», сопровождающая тяжелые ожоги, ост рый инфаркт миокарда и другие угрожающие жизни заболевания, возникает вследствие эндогенного выброса глкжагона и катехоламинов. Механизм возникновения гормональ ной гипергликемии заключается в нарушении секреции инсулина в сочетании с индукцией инсулинорезистентности. Гипергликемию и нарушение толерантности к глюкозе (гораздо чаще) может спровоцировать большое число л е к а р с т в е н н ы х в е щ е с т в. Гипер гликемия и даже кетоацидоз могут быть вызваны изменением и н с у л и н о в ы х р е ц е п т о р о в. Эти изменения могут быть количественными или качественными, а также обус ловливаться наличием антител к рецепторам. В таких случаях диабет возникает из-за ин сулинорезистентности. Нарушением толерантности к глюкозе или гипергликемией сопро вождаются и некоторые г е н е т и ч е с к и е с и н д р о м ы, среди которых наиболее час ты липодистрофии, миотоническая дистрофия и атаксия-телеангиэктазия.

Последняя группа — д р у г и е п р и ч и н ы. Она плохо охарактеризована и включа ет любое состояние, которое не входит в остальные категории этиологической схемы. На рушение углеводного обмена при наличии любой из причин вторичного диабета необяза тельно указывает на исходную неполноценность р-клеток, хотя в некоторых случаях вто ричные заболевания действительно делают явным легко протекающий бессимптомный первичный диабет.

Распространенность Распространенность диабета определить трудно, поскольку его диагностика склады вается из огромного числа критериев, многие из которых в настоящее время не рекоменду ются. В западных странах больных диабетом насчитывается примерно 1%. Причем диаг ностировать инсулинзависимый диабет проще, так как диагноз у большинства больных устанавливают после острого проявления клинических симптомов. В Англии заболевание 1 типа диагностируют у 0,22% лиц в возрасте до 16 лет, а в США среди лиц в возрасте до лет эта цифра равна 0,26%. Если распространенность диабета составляет 1%, то примерно четверть его случаев — это инсулинзависимый, а три четверти — инсулиннсзависнмый диабет. Причем частота случаев инсулинзависимого диабета по отношению к инсулиннс зависимому колеблется с возрастом: у молодых чаще диагностируют инсулинзависимый диабет.

Патогенез сахарного диабета I типа Ко времени проявления инсулинзависимого сахарного диабета большинство р-клеток поджелудочной железы уже разрушено. Деструктивный процесс почти наверняка имеет аутоиммунную природу. Патогенетическая последовательность приведена в табл. 327-2.



Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 23 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.