авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 11 | 12 || 14 | 15 |   ...   | 20 |

«Министерство образования Российской федерации Новосибирский государственный педагогический университет Новосибирская Медицинская Академия Международная академия наук ...»

-- [ Страница 13 ] --

другие все равно не сделают так, как надо. Если это все-таки происходит, они осыпают окружающих упреками, что, естествен но, носит нерациональный характер. Для них характерна чрез мерная фиксация на работе и продуктивных активностях. Рабо та сама по себе становится смыслом жизни до такой степени, что, испытывая отрицательное отношение к развлечениям, они предпочитают не участвовать в них. При этом осуждаются те, кто отдыхает и развлекается. В случае отвлечения от работы, осуждают себя, проявляя крайне негативное к себе отношение.

Жесткое superego осуждает и порицает их за неправильное поведение. Они не позволяют себе погружаться в сферу глубо ких межличностных отношений, предпочитая налаживать ис ключительно поверхностные контакты.

Характерна нерешительность, нежелание принимать ре шения, стремление откладывать и затягивать процесс.

Обсессивно-компульсивные лица скурпулезны, руковод ствуются определенными нормами морали и этики, строго придерживаясь их. У них своя система ценностей. Самоосужде ние не позволяет этим людям совершать действия, несущие в себе какую-то угрозу их моральному кодексу. Характерна та кая черта, как суженное выражение аффекта. Эмоциональ ная сфера подавлена и не допускает проявления эмоций.

Известно, что любая неиспользуемая психологическая функ ция репрессируется в бессознательное и не развивается. Такие люди лишают себя возможности "шлифовать" и совершенствовать свои эмоции. Находящиеся в бессознательном психологические функ ции стремятся прорваться в сознание. Возможные при этом вспыш ки и импульсивность являются их слабым местом.

Обсессивно-компульсивные личности не интересны в кон тактах, за исключением чисто профессионального общения. Меж личностные отношения носят конфликтный характер, вызван ный непониманием, стремлением упрощенно воспринимать лю дей только в рамках определенной логической схемы. Попытка поместить человека в прокрустово ложе конкретной схемы обычно неадекватна. Отсюда разочарование в нем и стремление осудить, как несоответствующего нормам искусственно созданной ими модели. Лица с этим видом нарушения часто отвергают людей.

Им свойственна некоторая подозрительность, особенно при вклю чении патологической эмпатии. Типична повторямость стерео типных действий, а в случае возникновения каких-либо пре пятствий, возникает психологический дискомфорт. "Принцип константности" является для них фундаментальным атрибутом сознания, что может быть связано с проявлением id-сопротив ления (компульсивная повторяемость).

Неизбежная повторяемость поведения при разных собы тиях в жизни выражается в том, что даже в случае перемен, все равно все сводится к прежним и устоявшимся паттернам.

Возникающие навязчивости проявляются в виде стра хов, которые, с психоаналитической точки зрения, связаны с событиями в детстве. В настоящем они приобретают иное содержание, поскольку какое-то имевшее место в прошлом переживание было репрессировано, затем оно трансформи ровалось, приобрело иную форму и теперь выступает в виде навязчивого страха с другой тематикой. Анализ проблем этих людей сопряжен с часто возникающими реакциями резистен тное™ (сопротивления), нацеленными на сокрытие внутрен него содержания навязчивости. Раскрытие этого содержания вызывает у пациента чувство облегчения. Навязчивости могут сопровождаться компульсивными действиями, когда возник шее желание что-то сделать настолько сильно, что человек утрачивает способность к сопротивлению.

Обсессивные и компульсивные лица озабочены вопросами контроля и принципами морали. Их особенностью является то, что они на бессознательном и частично на осознаваемом уров не определяют для себя мораль в категории контроля. Это вы ражается в приравнивании "правильного" поведения к поведе нию, в котором сексуальные, агрессивные и направленные на получение удовольствия стремления находятся под строгим контролем. Superego этих лиц отражает требования интернали зованных родительских фигур, проявляющиеся в форме необ ходимости следовать идеальным моделям не только в поведе нии, но даже в содержании мышления.

Обсессивные и компульсивные субъекты испытывают большие затруднения при необходимости сделать выбор между различными возможностями. В процессе раздумывания они представляют все более зловещие последствия того выбора, на котором они начинают останавливаться. Такая ситуация часто приводит к "параличу воли", препятствующему приня тию какого-либо решения. У ранних аналитиков этот фено мен получил название "мания сомнения" (McWilliams, 1994).

Они стараются сохранять в воображении все альтернативные возможности выбора, чтобы иметь возможность продолжать фан тазировать в различных направлениях, и, по сути дела, приходят к отсутствию выбора вообще. Фантазирование на тему выбора у лиц с обсессивной личностной структурой позволяет им "оття нуть" время и успокаивать себя мыслью о том, что они не пас сивны, а активно "решают проблему". Речь, таким образом, идет о наличии отчетливого элемента психологической защиты, на правленной на сохранение собственной самооценки. В идеале они представляют себе такой выбор, который был бы совершенным и не сопровождался каким-либо чувством вины.

Обсессивные лица нередко обращаются к психотерапевту с прямой или косвенной просьбой подсказать им правильный от вет в решении различных вопросов, связанных, например, с вы бором партнера/партнерши, решением какой-либо семейной проблемы, переездом, работой, выбором профессии и др. При обсуждении таких вопросов аналитик не должен принимать ре шение за пациента и, тем более, брать на себя бремя ответствен ности за возможные последствия.

Следует подчеркнуть, что, несмотря на то, что обсессив ные и компульсивные лица в диагностических рамках (DSM IV, ICD-10) объединяются в одну диагностическую категорию, между обсессивными и компульсивными клиентами имеются существенные различия. Так, например, лица с компульсив ной организацией, по сравнению с обсессивными, по-друго му подходят к принятию решений. Они осуществляют выбор импульсивно, не анализируя альтернативные варианты. Им несвойственно откладывание на потом и мучительные раз мышления. Компульсивные лица могут совершать импуль сивные поступки, которые не всегда деструктивны. Так, на пример, водитель машины, рискуя своей безопасностью, резко тормозит, чтобы не сбить оказавшееся на дороге животное, что связано с "автоматической обязанностью" сохранять жизнь (McWilliams, 1994).

Обсессивные лица поддерживают свою самооценку фанта зированием и мышлением, компульсивные — "деланием". Для компульсивных лиц работа является основным источником са мооценки, потеря работы оказывается тяжелой психической травмой и часто приводит к развитию депрессии.

Как обсессивные, так и компульсивные лица сверхкри тичны к себе, склонны обвинять себя в жадности, тщесла вии, похотливости, зависти, лености, черствости и т.д. Они способны осуждать себя не только за действия, но и за мыс ли, и за содержания образов воображения, относя многие из возникающих у них чувств к категории предосудительных и заслуживающих порицания.

Обсессивно-компульсивные лица концентрируются на деталях, не воспринимая целого, как говорят, "не видят за деревьями леса". Они слышат слова, но не слышат музыку, избегают ощущения "целостности эмоционально нагружен ной ситуации" (Shapiro, 1965).

Проведение психотерапевтической работы с такими па циентами может быть затруднено, в связи с их обстоятель ностью и застреванием на мелочах.

Очень важно учитывать и правильно интерпретировать их ранимость в отношении стыда. Me Williams (1994) обращает вни мание специалистов на необходимость избегания давать советы, торопить с принятием решений, критиковать за бездеятельность, изоляцию и не выступать в роли требующего, контролирующего родителя. В то же время автор подчеркивает важность установле ния эмпатического контакта, отсутствия формальности, прояв лений незаинтересованности терапевта, и делает акцент на со четании эмоционально-содержательного молчания и адекват ных интерпретаций.

Пассивно-агрессивное личностное расстройство Пассивно-агрессивное личностное расстройство присут ствовало в классификации DSM-III-R, но из DSM-IV оно исключено, в связи с некоторыми сомнениями в достаточ ной объективности признаков этого нарушения.

Необходимость краткой информации об этом личност ном расстройстве связана с наличием достаточно большого количества пациентов с характерными для нарушения при знаками, что приводит к появлению специфических семей ных и производственных проблем.

Для пассивно-агрессивного личностного расстройства типично пассивное сопротивление предъявляемым требованиям, кото рые касаются социальной и производственной деятельности. Это сопротивление выражается канителью, поэтому такого человека называют канительным. Он все время откладывает то, что нуж но сделать, на будущее. "Я сделаю это завтра. Я подумаю об этом завтра", — уговаривает себя он, но этот намеченный срок, как правило, не соблюдается и канитель продолжается.

Лица, страдающие этим расстройством, становятся мрач ными и раздражительными в ответ на просьбу сделать то, чего они делать не хотят. Их отличает неспешность в действиях. Также медленно и неторопливо они работают. Если они вынуждены заниматься тем, чем не хотят, то совершают большое коли чество ошибок. Они часто необоснованно протестуют, заяв ляя, что другие требуют от них невозможного, или застав ляют их выполнять бессмысленные поручения;

стараются уклониться от выполнения обязанностей, ссылась на "за бывчивость". Считают, что справляются со своими обязан ностями лучше, чем другие, сопротивляются тому, что им не нравится, делают замечания окружающим или советуют что-то сделать по-другому. Они могут мешать другим, кри тиковать и ругать их. Особенно, если это касается людей, которые заставляют их что-то делать. Особенности лиц с пассивно-агрессивным личностным расстройством проявля ются не только в производственных, но и в межличностных и семейных отношениях. Психологическим механизмом пас сивно-агрессивного личностного расстройства является кос венная агрессия, которая не может проявиться напрямую.

Личностное расстройство избегания Личностное расстройство избегания (ЛРИ) включает по давление социальной активности и сверхчувствительность к отрицательным оценкам, которые проявляются на фоне чув ства собственной неадекватности. Лица с ЛРИ избегают раз личных видов деятельности, в связи со страхом быть раскри тикованными, высмеянными и отброшенными. Редуцирование социальной активности чрезвычайно обедняет жизнь, является серьезной помехой в обучении, приобретении профессиональ ных навыков, в жизненной карьере в целом. Характерно отчет ливое снижение порога чувствительности к критическим заме чаниям, неодобрению. Даже слабые воздействия этого спектра активностей оказываются психотравмирующими. Низкая само оценка лиц с ЛРИ имеет тенденцию к прогрессированию при встрече с объективно-неблагоприятными ситуациями. Они счи тают себя внешне и внутренне непривлекательными. При ре шении жизненных проблем заранее настроены на поражение.

Межличностные контакты затруднены, что в особенности от носится к установлению отношений с новыми людьми.

Для лиц с расстройством избегания характерно то, что всё новое воспринимается ими с трудом, например, необходимость принятия на себя новой обязанности на работе. В отличие от шизоидных личностей, им не свойственна эмоциональная хо лодность. Так, с одной стороны, им хотелось бы установить социальные контакты, но с другой — они их боятся.

Этим людям свойственна тревожность, поэтому в МКБ- это расстройство называется тревожным.

Термин "избегание" применяется в психиатрии также по отношению к аддикции избегания, которая чаще всего развива ется у лиц со страхом "быть поглощенным/поглощенной" дру гим человеком (страх покинутости). В отличие от личностного расстройства избегания, аддикция избегания не распространяет ся на все сферы социальной активности, а затрагивает, прежде всего, отношения интимного, любовного или дружеского ха рактера. В этих отношениях аддикты избегания всегда "уходят" от глубоких контактов с их партнерами/партнершами, старают ся сохранять дистантность и возможную анонимность, чтобы не стать жертвой "поглощения," и не потерять свободу.

Зависимое личностное расстройство Это расстройство наиболее изучено в структуре семей, имеющих аддиктивные проблемы. Феномен созависимости при аддикциях выступает как центральный. Созависимость мож но рассматривать как одну из форм аддикций. Для зависимых лиц характерно зависимое, субмиссивное поведение, выра жающееся в разных сферах. Им свойственно эмоциональное напряжение в случаях, связанных с необходимостью приня тия решений, что является для зависимых лиц неприятным и трудным процессом, откладываемым ими на отдалённое будущее. Выражено стремление при принятии решения опе реться на совет, поддержку со стороны других. Эти лица специально создают ситуации, при которых решения за них принимает кто-то другой. Объективно это приводит к тому, что лица с таким расстройством позволяют другим людям фактически распоряжаться их жизнью.

Зависимые лица в межличностных контактах обычно не высказывают своей точки зрения. Они являются хорошими слушателями.

Формальное согласие с точкой зрения других вовсе не озна чает, что они действительно так думают. Высказывать своё несог ласие с другими они себе не позволяют, в связи с опасением возникновения ситуации, провоцирующей их отторжение.

Таким людям трудно начать что-то делать, проявить свою инициативу. Они часто делают неприятные для них, но необ ходимые для других вещи, полагая, что таким образом они манипулируют людьми, заставляя их любить себя, "привя зывая" их к себе нуждаемостью в них.

В условиях отсутствия или потери контакта с другими они чувствуют себя беспомощно и дискомфортно, даже не смотря на то, что контакт этот для них может быть деструк тивен. Однако, даже такой контакт воспринимается такими лицами лучше, чем пребывание в одиночестве, поэтому они прикладывают неимоверные усилия для избегания одиноче ства. В случае разрыва отношений с кем-то из знакомых возникает в лучшем случае психологический дискомфорт, а в худшем — тревога, беспомощность и опустошенность. По этому они быстро стараются восполнить образовавшийся "ва куум", заменяя эти отношения новыми. Новый партнёр сно ва выбирается по тем же признакам, что и прежний.

Страх покинутости, страх остаться одному, доминирова ние этого страха в сознании, сверхзанятость им парализуют многие виды активности.

Усиление чувства беспомощности, появляющееся как ре акция на критику и неодобрение, вызывает попытки любой ценой восстановить положительное отношение к себе со сто роны окружающих.

В связи с тем, что зависимость для таких людей становится стилем жизни, они, как правило, мало активны, имеют нечёт кую границу собственного "Я", а проявление любой инициа тивы сопровождается последующей реакцией страха.

Распространенность личностных нарушений До настоящего времени информация о распространённо сти расстройств личности среди населения достаточно скудна.

Упоминались сведения о преобладании отдельных видов лич ностных расстройств, например, о преобладании погранич ных расстройств среди женщин и антисоциальных среди муж чин (Kaplan, Sadock,1991).

Обследование более трёх тысяч человек в трёх городах США, проведённое Robins с соавторами (1966), посвященное выявлению антисоциального расстройства личности по кри териям DSM-III показало, что вероятность возникновения этого вида расстройства на протяжении жизни находится между 2,1% и 3,3%, что почти в три раза превышает вероятность возникновения шизофрении (0,85%).

Специалисты, изучающие личностные расстройства, не редко сталкиваются с разнообразными терминами, некото рых из которых целесообразно избегать. К таким терминам относятся следующие:

1. Психопатия — термин, употреблявшийся ранее для обозначения личностного расстройства. Заменен термином личностное расстройство, в связи с тем, что приобрел быто вой ругательно-оскорбляющий смысл.

2. Неадекватная личность — термин, применяющийся в уничижительном смысле. В связи с этим, целесообразно, не прибегая к использованию данного термина, конкретно ука зать направления и сферы, требованиям которых человек не соответствует;

3. Инфантильная незрелая личность. Зачастую использу ется специалистами для характеристики нечёткости и рас плывчатости личностных характеристик, подразумевающих несоответствие между поведением человека и его возрастом.

Рассматривая эти явления, целесообразно более чётко фик сировать признаки незрелости с определением сфер, в кото рых она проявляется. Например, сфера межличностных отно шений, контроля над своими эмоциями, способности при нять на себя ответственность и пр.

Рассмотрение вышеуказанных терминов с предложенных позиций представляет более конструктивный вариант, чем "наклеивание ярлыков", которым, к сожалению, слишком широко пользуются специалисты.

ИДЕНТИЧНОСТЬ Диссоциативное нарушение идентичности Большой интерес специалистов к этому вопросу объясня ется ростом числа пациентов с такого рода нарушениями.

В DSM-III-R нарушения идентичности выделялись как множественные личностные расстройства. Диагноз наруше ний идентичности в DSM-III-R учитывал наличие двух кри териев.

1. Критерий А включал в себя наличие двух или более отдельных идентичностей или личностных состояний.

2. Критерий В характеризовал личностные состояния, ко торые рекуррентно контролируют поведение.

DSM-IV характеризует нарушения идентичности в связи с добавлением к критериям А и В критерия С и D.

3. Критерий С — неспособность человека вспомнить опре делённую личностную информацию, содержание которой слиш ком велико, чтобы это можно было объяснить обычной за бывчивостью. Речь идёт о том, что пациент не может сооб щить о себе важных сведений, несмотря на отсутствие у него какой-либо патологии интеллектуально-мнестической сферы.

Специалистами выявляется несоответствие между неспособ ностью пациента вспомнить необходимую информацию и от сутствием у него органических изменений, выраженных на столько, чтобы до такой степени амнезировать события своей жизни.

4. Критерий D-нарушения идентичности, не являются следствием прямого физиологического воздействия какого то вещества, их невозможно объяснить наличием у пациента какой-либо болезни, например, повышением температуры, связанной с инфекционным заболеванием.

Нарушения идентичности, встречающиеся в детском воз расте, могут быть связаны с игрой фантазии ребёнка, уходя щего в мир сказки со своим участием в виде воображаемого героя. Такие нарушения идентичности не отражаются обычно на поведении и не исключают реальной оценки себя в любой необходимый момент, они не относятся к диссоциативным нарушениям идентичности.

Диссоциативное нарушение идентичности может вклю чать в себя несколько личностных состояний. Каждое из них выражается уникальностью, присущей только этому состоя нию, со своей историей, захватывающей разные сферы па циента — идентичность, собственный имидж, отдельное имя, фамилию, отличные от настоящей. Человек обозначает себя в этом состоянии как вполне обособленную личность.

Каждому человеку присуща первичная идентичность, включающая в себя, в том числе, истинные имя и фамилию.

Изучение особенностей основной личности у людей с диссо циативным нарушением идентичности показывает, что эта первичная идентичность выступает как пассивная, зависи мая, насыщенная чувством вины, склонная к депрессивным состояниям. Альтернативное личностное состояние, появляю щееся у пациента, характеризуется чертами, контрастирую щими по своему характеру с первичной идентичностью. К таким характеристикам относятся враждебность, стремление к контролю, агрессивность и аутодеструкция.

Человек в этих личностных состояниях может иметь раз ный возраст и пол. Например, взрослый человек может выс тупать, как ребёнок или как человек, старший по возрасту, или как личность противоположного пола. Эти личностные состояния отличаются от первичной идентичности такими характеристиками, как специфичность словарного запаса;

те матика обсуждаемых вопросов;

особенности манеры обраще ния;

стиль разговора;

общий набор знаний;

уровень образо вания и преобладающий аффект. Новая идентичность, вре менно сменяющая первичную, может характеризоваться враж дебностью, агрессией, обидой, обвинениями, возрастанием сексуальности. Известны случаи, когда в таких состояниях люди совершали акты сексуального насилия. Альтернирую щие идентичности обычно отрицают знание друг друга. Так, человек, пребывающий в одном личностном состоянии, от рицает свою принадлежность к предшествующему другому личностному состоянию. Возможны случаи, когда пациент пребывающий в одном личностном состоянии, фрагментар но помнит характерное для него другое личностное состоя ние и находится с ним в ситуации конфликта.

Обычно одна или более сравнительно мощных по выра женности идентичностей могут захватывать время, принадле жащее другим идентичностям.

Индивидуумам с диссоциативными нарушениями иден тичности свойственно наличие серьёзных проблем, связан ных с памятью на прошлые события. Выпадения из памяти могут касаться разных периодов времени от отдалённых до сравнительно недавних событий жизни пациента.

Характерным для такой диссоциативной амнезии является потеря памяти на длительные по времени периоды жизни, связанные с детством, "прикосновение" к которым вызывает сильное стрессирование. Эту амнезию можно рассматривать как защитную реакцию на травмирующие психику ребенка собы тия, не способные интегрироваться в его сознании. Анализ рас стройств, носящих название множественная личность, пока зывает, что в 80% случаев эти расстройства возникают у взрос лых, перенесших в детстве сексуальную травматизацию, при чём, не случайную, а носящую длительный характер.

Изучение происхождения данного вида амнезии с ис пользованием психоаналитических подходов, показывает, что диссоциативные нарушения возникают у человека как за щитная реакция, связанная, во-первых, с необходимостью вытеснения психотравмирующих событий, а во-вторых с име ющим место в данной ситуации одновременным "рождени ем" другого человека, с новым поведенческим паттерном, противопоставляющим себя прежней, незащищённой лич ности. Первичная идентичность человека, перенесшего детс кую травму, пассивна, а риск прорыва переживаний в со знание велик. Этим и объясняется успешность быстрой транс формации травмированной личности в другое состояние, несущее в себе элементы игры фантазии, представление себя противоположной по характеру личностью, способной к ре шительным, самостоятельным, порой агрессивным действи ям. Агрессивное поведение может отражать идентификацию себя с агрессором из детской жизни. Такова психодинами ческая концепция описанного явления.

Психологическая травма, находясь в подсознании в свя зи с её вытеснением, создаёт постоянное эмоциональное на пряжение. Коррекционная тактика специалистов направлена на создание мотивации к возврату человека к травмирую щим психику переживаниям с необходимостью заново пе режить эту травму, отреагировать её, избавиться от напря жения и выйти из переживаний с новым, более адаптивным отношением к реальности.

Пассивная идентичность имеет тенденцию к проявлению более ограниченной памяти, в то время как агрессивная,— характеризуется большей полнотой воспоминаний. Амнезии переживаний и активностей, совершаемых в возникающих идентичностях, носят обычно тотальный характер. В результа те пациенты не могут, например, понять откуда у них появи лись какие-то не принадлежащие им предметы, записки и др. Или наоборот, пациент обнаруживает отсутствие необ ходимого для него предмета, которым он постоянно пользо вался, с невозможностью объяснить причину пропажи.

Представляет интерес влияние культуральных аспектов на способы возможных объяснений подобных явлений. На пример, пациенты с нарушением идентичности, проживаю щие в Латинской Америке, обнаруживая у себя пропажу значимых для них вещей, связывают этот факт с мифологи ческими представлениями, с вмешательством в этот про цесс духа, живущего в их доме, который по истечению не которого времени возвращает пропавшие вещи.

Доказательством амнезий могут быть достаточно драма тические явления, при которых, например, человек обнару живает в своём столе деловые бумаги и письма, поражаю щие его воображение и написанные не свойственным для него почерком, но в действительности, являющиеся про дуктом его "творчества" во время пребывания этого челове ка в каком-то ином состоянии.

При наличии нарушений идентичности, появление тех или иных личностных состояний связано со специфически ми условиями, провоцирующими возникновение именно этих состояний. Смена идентичности часто провоцируется психо социальным стрессом, возникновением трудных, опасных ситуаций угрозы, унижения, семейного, производственного или другого конфликта, эмоционального шока, вызванного получением неприятного известия.

Смена идентичностей может произойти в течение несколь ких секунд. Чаще всего время перехода человека из одного состояния в другое бывает кратковременным. В более редких случаях имеет место плавный, постепенный переход. Для плав ного перехода типичным является временная неконтактность, с нежеланием отвечать на какие бы то ни было вопросы. Вер бальное и невербальное поведение пациента в этот момент сви детельствует о наличии у него значительной внутренней "рабо ты", процесса, требующего значительных затрат энергии. От сутствием энергии, необходимой для контакта с окружающи ми, возможно и объясняется нежелание отвечать на вопросы.

Идентичность, пребывающая в рассматриваемый момент времени не на "внешней", а на "внутренней" сцене, и, каза лось бы, не контролирующая настоящую ситуацию, тем не менее оказывает существенное влияние на сознание человека.

Это влияние выражается в продуцировании галлюцинатор ных расстройств (зрительных или слуховых), во время кото рых голос даёт пациенту какие-то инструкции. Анализ про исхождения галлюцинаторных расстройств в биомедицинс кой парадигме объясняет их наличие эндогенным или орга ническим заболеванием головного мозга, воздействием ток сических субстанций, галлюциногенов, продуктов нарушен ного обмена.

Рассматривая психодинамические механизмы галлюциниро вания, следует отметить наличие функциональных механизмов, связанных с прорывом в сознание вытесненных желаний, не осознанных страхов и др. Психодинамические механизмы гал люцинаций у пациентов, страдающих эндогенными заболева ниями, не анализируются клиническими психиатрами, которые ограничиваются лишь их описательной характеристикой. Вместе с тем при эндогенных психозах удаётся обнаружить в происхож дении галлюцинаций процессы, связанные с динамикой под сознания. Анализом таких галлюцинаций занимался Райх, при водящий в своих исследованиях примеры значения смысла гал люцинаторных переживаний. При нарушениях идентичности гал люцинации чётко отражают репрессированные в подсознание и "рвущиеся на сознательную сцену" переживания.

Анализ особенностей личностных состояний, появляющихся в структуре диссоциативного нарушения идентичности показыва ет, что в отдельных личностях могут проявляться гистрионичес кие черты, например, конверсионные расстройства: изменение ощущения боли, нарушения походки, зрения, парезы. А иногда возможны и функциональные гистрионические припадки.

Диссоциативные нарушения идентичности представляют интерес для судебной психиатрии в случаях совершения пра вонарушений лицами, пребывающими в одном из свойствен ных им личностных состояний.

Представление о себе как о непривлекательном или при влекательном человеке может соответствовать и не соответ ствовать действительности. Лица с нарушениями идентичнос ти могут считать себя недостаточно представительными, урод ливыми. Психиатры эти состояния квалифицируют как дис морфофобию. В каких-то случаях такое представление о себе входит в структуру психического заболевания, а в каких-то является изолированным искажением собственного имиджа, происшедшего под влиянием определённых факторов.

Одним из наиболее значимых факторов является среда, в которой воспитывается человек. Например, комментарии ро дителей в адрес дочери, подчёркивающие её непривлекатель ную, с их точки зрения, внешность могут способствовать развитию у девочки нарушений в формировании собственно го имиджа, что может сочетаться с развитием комплекса не полноценности. Таким образом, формирование родителями по ложительного имиджа ребёнка должно включать в себя фак торы, способствующие развитию самооценки ребёнка, чув ства доверия к себе. Ребёнок должен нравиться себе, не испы тывать комплекса неуверенности.

Формирование имиджа себя происходит как на сознатель ном, так и на не полностью осознаваемом, на подсознатель ном уровне. На сознательном уровне всё может выглядеть бла гополучно, человек может проявлять поведение, отражающее его самодостаточность. Но при более глубоком анализе каких то конкретных фактов, у человека может быть обнаружено чувство неуверенности и тревожности, касающееся собствен ного имиджа.

В подсознании такого человека существует концепция о прямо пропорциональной зависимости его социальной успеш ности от степени прилагаемых им усилий. Наличие такой кон цепции связано с суггестией, проводимой родителями, связы вающими возможность будущих успешных реализаций ребёнка с тяжестью прилагаемых им усилий в достижении успеха. Как правило, такое воспитание сопряжено с акцентом на недостат ки ребёнка, что способствует развитию ущербной идентичнос ти, ущербного имиджа себя. Такие дети во взрослой жизни считают себя хуже других, полагая, что, если они и могут привлечь внимание других, то лишь на очень короткий проме жуток времени, они считают, что длительное общение с ними приведёт к потере хорошего отношения к ним из-за их неспо собности производить положительное впечатление на партнёра по общению в течение сколько-нибудь длительного времени.

Наличие таких мыслей провоцирует их носителя на "построе ние" кратковременных отношений с окружающими, так как длительные отношения рассматриваются как опасные в плане их нестабильности. Желание вступить в длительные отношения у таких людей присутствует, но эти отношения считаются ре ально невозможными, так как невозможным считается хоро шее отношение к себе со стороны партнёра по общению на протяжении длительного периода. Боязнь закономерного с его точки зрения краха отношений провоцирует носителя такого расстройства на разрыв отношений, "чтобы меньше пережи вать". Такие явления характерны для людей с патологией раз вития, связанной с неправильным имиджем, для поведения избегания и характеристики радикала, входящего в сексуаль ные аддикции. Не понимая сути вышеперечисленных явлений, трудно определить взаимосвязь чувства неполноценности и пси хологического дискомфорта с неправильно сформированным в детстве имиджем. То есть нарушения в собственном имидже нередко приводят к формированию различного рода личност ных проблем, нарушений в межличностных отношениях, к развитию таких психических нарушений, как вторичная деп рессия, чувство отчаяния, ипохондрические идеи и др. Выде ляются наиболее важные факторы в развитии собственного имид жа ребёнка. К таким факторам, прежде всего, относится влия ние, оказываемое на ребёнка эмоционально значимых для него фигур, в кругу которых он воспитывается. Любовь и уважение со стороны родителей, родственников и знакомых формирует в ребёнке чувство собственного достоинства и стойкость, от сутствие искажений в собственном имидже.

Ребёнок, воспитывающийся в обстановке холодности и враждебности со стороны родителей, имеет искажённое пред ставление о собственном имидже. Он считает такое отноше ние со стороны окружающих правильным, связанным с его собственной неадекватностью. Такое нарушение идентичнос ти в последствии приводит к затруднению в межличностных контактах, к агрессивности, вызванной чувством обиды и несправедливости. Характер воспитания определяет будущий собственный имидж ребёнка. Поэтому воспитание, занижа ющее самооценку, подчёркивающее неадекватность ребёнка, способствует возникновению нарушения идентичности.

Возможны и другие варианты. Так, акцент только на по ложительных качествах ребёнка таит в себе опасность, что дальнейшая встреча такого ребёнка с реальностью, с психо травмирующей ситуацией, связанной с поражением, спрово цирует возникновение серьёзных нарушений.

Человеку присуща отчётливая тенденция оценивать себя так, как окружающие оценивали его в первые 12 лет жиз ни, как они к нему относились, как проходила консенсу альная валидация. В данном аспекте имеет большое значение та информация, которая суггестировалась ребёнку окружаю щими. Информация, импрегнированная в сознании ребёнка на протяжении различных периодов жизни, оказывает су щественное влияние на формирование его самооценки.

Отсутствие у ребёнка достаточной идентичности, бази рующейся на отождествлении себя с положительным имид жем, может способствовать развитию у него различных ви дов отклоняющегося поведения. Такое поведение может ха рактеризоваться нарушением межличностных отношений с возникновением предпочтительного общения с миром ве щей, заменяющим мир людей, что приводит такого челове ка к стремлению получать удовольствие способами, исклю чающими интерперсональные контакты, которые пациент считает для себя недоступными. Таким образом, прослежи вается взаимосвязь между вышеописанными явлениями и развитием различных форм аддиктивного поведения.

Человек уходит в аддиктивные реализации для того, чтобы нейтрализовать неприятную для него реальность, связанную с психологической травмой, с внутренним ощущением по стоянного недовольства собой, отсутствия любви к себе и идёт по гедонистическому пути, используя средства, изме няющие его психическое состояние. Происходит формирова ние условий для развития алкогольного, наркотического и других видов отклоняющегося поведения. Коррекция такого рода расстройств трудна и часто неэффективна, в связи с тем, что аддиктивная реализация стала для человека при вычной и в его сознании, связанном с прошлым, положи тельные воспоминания отсутствуют. Предшествующие раз витию такого поведения осознание себя, как "плохого", ощущение внутренней неадекватности и недовольство собой делают психологическую коррекцию непродуктивной.

Осознание пациентом необходимости вернуться к своим пре жним личностным ресурсам требует понимания того, были ли эти ресурсы представлены ранее. Каждый человек имеет генети чески обусловленные ресурсы. Но, если они не были достаточно развиты в раннем возрасте, их трудно а, порой и невозможно, развить в более поздние периоды. Поэтому специалисты сталкива ются с неэффективностью психологической коррекции, напри мер, наркотического поведения. Целесообразно понимать, что при возникновении нарушений на фоне достаточно развитой иден тичности, базирующейся на положительном самовосприятии, воз врат к прежнему Я, к прежней, нормальной и здоровой личности более реален. При этом пациент вспоминает то, каким он был до отклонения, в какие межличностные отношения он был вклю чён, и старается "оживить" свою память. Однако, если в памяти оживают в основном отрицательные воспоминания, проблема кор рекции в таком ракурсе практически не решаема.

Важным аспектом развития личности и имиджа себя яв ляется идентификация ребёнка со значимыми для него людь ми. Поведение детей носит имитационный характер, в про цессе которого дети имитируют интонационные характерис тики голоса, высказывают сентенции, принадлежащие взрос лым. Вначале такое подражание ребёнком не осознаётся, но постепенно, по мере его становления, оно выходит с автома тического уровня на уровень подсознания. Ребёнок идентифи цирует себя с впечатлившими его качествами значимых окру жающих, но, прежде всего, с качествами обоих родителей.

Существует закон психологического развития, согласно ко торому, в случае здоровой семейной обстановки, ребёнок идентифицирует себя в большей степени с качествами роди теля того же пола, стараясь перенять у него принадлежащие ему личностные черты. Так, мальчик идентифицирует себя с отцом, девочка с матерью. Идентификация представляет со бой сложный процесс, влияющий на формирование харак тера, являясь важным радикалом идентичности.

В процессе идентификации ребёнок воспринимает не толь ко внешнюю сторону поведения родителей, их жесты, ми мику и пр. Он идентифицирует себя с идеалами родителей, с их стилем жизни, моралью, с этическими стандартами поведения. Моральные ограничения мотивации ребёнка так же оказываются под влиянием идентификации. Так проис ходит в случае здоровой идентификации.

При травмирующих психику ребёнка отношениях с ро дителями их жизненный стиль не воспринимается ребёнком как объект для подражания. Протест может быть открытым и скрытым от глаз окружающих. Происходит противопостав ление себя жизненному стилю родителей, что не может не сказаться на нормальном развитии ребёнка. Такая идентифи кация носит название патологической.

Унаследованные от родителей идентификации могут вли ять на развитие у ребёнка положительной мотивации к обуче нию, к экономическим, социальным, духовным и другим ви дам достижений. Ребёнок так же может идентифицировать себя с нечестностью, брутальностью и другими отрицательными аспектами родительского поведения. Такое явление называет ся коррупционной идентификацией.

Идентификация играет значительную роль в определе нии сексуальной ориентации. Например, мальчик, имею щий здоровые отношения с отцом, идентифицирует своё поведение с поведением отца. Если же эти отношения носят несколько иной характер, в связи с отстранённостью, рабо тоголизмом, алкоголизмом отца, его импульсивностью, с неожиданными вспышками гнева, в таком случае полной идентификации с ролью мужчины, которую олицетворяет отец, не происходит. Вместо этого может развиться спутан ная, смещённая идентификация, при которой сын может идентифицировать себя с кем-то другим и даже с матерью. В такой ситуации в личностной структуре сына может появиться гомосексуальный паттерн.

Наличие между матерью и дочерью холодных, дистант ных, нездоровых отношений, связанных с наличием у матери таких черт, как агрессивность, враждебность и пр. приводит к тому, что девочка не развивает женскую идентификацию. Это может способствовать развитию у неё лесбийских проявлений.

Нарушения сексуальной ориентации детей являются результа том их нездоровых отношений с родителями, хотя значение в этом процессе некоторых других влияний отрицать нельзя.

Факторы, приводящие к нарушению социальной иденти фикации у взрослого, связаны со значительным изменением системы ценностей, сформировавшейся в процессе его воспи тания. Человек, идентифицирующий свой имидж с опреде ленной системой ценностей, в течение длительного периода своей жизни вдруг сталкивается с фактом неадекватности или убедительной компрометации основных положений, входя щих в его систему ценностей, что приводит к возникновению угрозы нарушения идентичности. Угроза возникновения тако го нарушения будет наиболее выраженной для людей, уже имеющих проблемы идентичности, заложенные в детском воз расте. Чувство идентичности экзистенциально, то есть, оно во многом связано с пониманием человеком своего призвания и цели в жизни. Нарушения возникают чаще всего в случае краха индоктринированности человека в духе определённой идеологии, которая теряет свой прежний смысл. В такой ситу ации особенно важна помощь профессионалов, направленная на поиск новой точки кристаллизации с целью профилакти ки ощущения хаоса, экзистенциального вакуума. Развитие этого состояния приводит к депрессии, или развитию брутально гедонистического жизненного подхода, при котором человек стремится получать удовольствия любым путём. Оба варианта деструктивны, так как связаны с нарушением инстинкта са мосохранения и обострением стремления к аутодеструкции.

Чувство смысла жизни, являющееся важным компонен том идентичности человека, во многом связано с религиоз ным чувством. Достаточная представленность религиозного чувства у человека способствует "цементированности", кон солидации его идентичности. В такой ситуации многие отри цательные внешние факторы не в состоянии нарушить иден тичность. Помимо того, что религиозное чувство по-разному представлено у разных людей, влияние этого чувства на одно го и того же человека может флюктуировать, подвергаться колебаниям, а, иногда может быть не достаточным для пси хической консолидации. Необходимость, основанной на эм патии, эмоционально-духовной поддержки в таких случаях чрезвычайно важна.

Сложная обстановка современной жизни, во многом ос нованной на конкурентных отношениях, подтверждает зна чимость чувства идентичности для выживания. В этих условиях идентификация себя со значимой группой людей способ ствует не только выживанию, но и моральной, и социаль ной успешности. Ориентация на выраженную групповую иден тификацию, строящуюся на тесной связи с родителями, "кла ном", не прекращающейся после достижения человеком зре лого возраста, даёт ему чувство не формальной, а реальной поддержки со стороны этой группы людей, "страхуя" его от последствий психологической травматизации.

Нарушение идентичности является основной чертой по граничных и других личностных расстройств. Слабость иден тичности проявляет себя у зависимых личностей, у личностей с расстройствами избегания, у личностей с нарцисстически ми нарушениями.

Отличие нарушения идентичности при различных видах лич ностных расстройств представлено следующим образом. При пограничных нарушениях ущербная идентичность формируется в ранние периоды, до 4—5-летнего возраста, а при нарциссти ческих нарушениях — в более поздние периоды жизни. При возникновении нарциссизма на ребёнка возлагаются обязанно сти носителя определённой миссии, в рамках которой он дол жен соответствовать высоким требованиям, предъявляемым ему родителями. В случае исчезновения благоприятной социально психологической ситуации, в которой воспитывался ребёнок, вызванной, например, смертью одного из родителей, измене нием социального статуса родителей и пр., ребёнок теряет свои привилегии, базирующиеся на оценке его другими людьми, но он продолжает прикладывать значительные усилия для со хранения собственного имиджа, для поддержания высокой са мооценки на достигнутом уровне. Эта борьба тяжела для чело века, но она приносит ему и дивиденды в плане достижений значительных успехов в работе, творчестве, искусстве и пр.

К факторам, вызывающим нарушения идентичности в дет стве, относится физическое, психологическое и сексуальное насилие ребёнка. Сексуальное насилие над ребёнком может при водить к нарушению идентичности во взрослом состоянии. Дет ская сексуальная травматизация, вытесняется ребёнком из со знания, приводит к тому, что он "забывает" о её наличии. Этот факт подтверждают исследования инцеста, имеющего место в детском возрасте и отрицаемого взрослыми людьми.

В заключении следует отметить, что подтверждением вни мания специалистов к росту расстройств, связанных с нару шениями идентичности, является введение в DSM—IV от дельной формы, носящей название проблемы идентичности.

Носители такой проблемы обращаются за помощью, предъявляя жалобы на общее чувство неуверенности, касающееся их иден тичности. У таких людей представлены неуверенность в поста новке цели на длительное время, неуверенность в правильно сти действий, в отношении выбора карьеры, друзей, сексу альной ориентации и различных форм сексуального поведе ния. Они не знают, какими моральными ценностями им сле дует руководствоваться, испытывают колебания в отношении лояльности к разным людям, включая и членов семьи. Все эти факторы должны быть учтены в проводимых специалис тами психодиагностических и лечебных мероприятиях.

НЕПСИХОТИЧЕСКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ В современной психиатрии существует деление психичес ких нарушений на психотические и непсихотические. Имеет значение характер и степень выраженности расстройства и его влияние на поведение. Если расстройство дезадаптирует чело века в социальной среде, нарушает его способность мыс лить, эмоционально реагировать, использовать память, об щаться, оценивать реальность в такой степени, что это дела ет невозможным соответствовать требованиям жизни, речь идёт о психотическом уровне расстройства. В противном слу чае говорят о непсихотическом характере нарушения.

К группе непсихотических психических нарушений отно сятся: тревожное, паническое нарушения, агорафобия, соци альная фобия, различные виды специальных фобий, обсессив но-компульсивное расстройство, генерализованное тревожное расстройство, соматоморфное и диссоциативное расстройства, факцисиозное расстройство. Согласно DSM—IV, к этой груп пе относится и посттравматическое стрессовое расстройство.

Непсихотические психические расстройства представля ют собой кластер разнообразных нарушений, отличающихся от психотических. Фактически, речь идёт об их дифферен циации с психозом.

Совсем недавно по отношению к ряду из вышеперечис ленных расстройств применялся термин "невроз". В настоящее время этот термин существует в ICD-10, будучи исключён ным из DSM-IV.

Ретроспективный анализ использования термина "невроз" показал, что этот термин использовался в США с 1939 г., когда как невроз была квалифицирована неврастения.

Термин "неврастения"'был введён в 1867 г. (Beard, 1880).

Автор рассматривал это состояние скорее как "физическое", нежели "психическое" и подразумевал под ним своеобраз ное соматическое заболевание, не требующее "объективных" биологических признаков. До введения термина "неврасте ния" считались "реальными" только те нарушения, которые сопровождались объективными биологическими признаками.

Другие же формы нарушений квалифицировались как ре зультат недостаточного самоконтроля или симуляции. Выра женные психические нарушения в эту группу расстройств не включались. Это был период, когда психиатрия, фактичес ки, занималась лечением людей только с выраженными пси хическими нарушениями. В то же время оставалась без вни мания большая категория пациентов, не относящаяся к этим нарушениям и не имеющая биологических признаков, кото рые могли бы оправдать их состояние с точки зрения приня тых биомедицинских подходов. Таким образом, появление тер мина "неврастения " легитимизировало ситуацию пациентов, которые, с одной стороны, не были психически больными, а, с другой, — не обнаруживали каких-либо признаков, позволяющих диагностировать у них наличие заболевания. Из США кон цепция неврастении перекочевала в Европу, а в дальнейшем и в Азию (Ware и Kleiman, 1992).

В созданную в 1952 г. DSM-I термин "неврастения" уже не вошел, несмотря на то, что термин невроз ещё употреблялся. В появившуюся в 1968 г. DSM-II была вновь включена "невра стения". С момента создания DSM-III в 1980 г. и до сих пор этот термин исключается из диагностики на основании ред кого использования диагноза "неврастения" в клинической практике и трудностей выделения неврастении в отдельную дискретную категорию. В 1991 г. в Питсбурге на конференции Национального Института Психического Здоровья обсуждал ся вопрос, касающийся неврастении как диагностической ка тегории, с постановкой цели провести исследования в этом направлении. Результатом этих исследований явился вывод о несостоятельности диагноза неврастении.

Диагностика неврастении, согласно материалам Всемир ной Организации Здравоохранения (1992), базируется на вы делении двух основных её типов:

1) усталость после психического усилия;

2) первичная физическая слабость и истощение после минимального усилия.

В современной Японии диагноз "неврастения" использу ется очень широко, являясь определённым "экраном", защи щающим пациентов и их семьи от социальных последствий диагностирования психического нарушения. Таким образом, фактически имеет место маскировка психиатрических диагно зов. Это процесс очень распространён в японской психиатрии и достаточно рутинен. Munakata (1989) отмечал, что распрост ранение диагноза "неврастения" в историях болезни отражает интенсивность стигматизации, связанной с понятием психи ческое заболевание, поскольку этикетирование больного при водит к его значительной юридической и общественной дис криминации, касающейся не только права голосовать, зани мать позиции в государственных учреждениях, права водить машину, но и дискриминации со стороны знакомых и род ственников. В Японии диагноз психического заболевания, на пример, шизофрении, приводит к альенации человека от об щества, что особенно разрушительно в социоцентрической культуре, где социальная интеграция и взаимная зависимость людей чрезвычайно важны. Этими причинами объясняется истинная подоплёка расширенной диагностики "неврастении".

Диагностика неврастении в Европе находится под влияни ем социальных, культуральных и политических факторов, иг равших и продолжающих играть значительную роль в:

1) установлении симптомов неврастении;

2) концептуализации неврастении;

3) последствиях диагностики неврастении.

Это явление подтверждается рядом примеров. Например, в прежней Югославии, базирующейся на ригидных социальных структурах и имеющей значительно ограниченные возможно сти для социальных изменений, основной акцент в диагнос тике неврастении делался на социальных подходах. Основное значение в определении неврастении придавалось чертам, являющимся потенциально разрушительными и угрожаю щими для сохранения социального и политического статуса страны. К таким чертам относились: социальная дезадапта ция, низкая переносимость фрустрации, эксцессивная (чрез мерная) раздражительность и взрывы гнева.


Starcevic (1991) отмечал, что в обществах, преимущественно ориентированных на работу и продуктивность, больший акцент в диагностике неврастении делается на усталость и утомляемость, поскольку необъясненная усталость воспринимается в качестве угрожающего и дестабилизирующего фактора. В западных странах в структуре неврастении акцентируется значение усталости.

Социальный контекст неврастении связан с чрезвычай ной популярностью этого диагноза в прежних СССР, Юго славии и Чехословакии. Неврастения обнаруживала выражен ную способность видоизменять свои симптомы, адаптируясь к изменяющимся социальным и политическим требованиям.

Этот диагноз всегда играл важную социальную роль, осно ванную на социальной цели.

Рассматривая диагностику неврастении в бывшем СССР, следует отметить, что в официальных учебных руководствах диагноз "неврастения" выделялся, как один из видов невроза, с описанием её клинической картины в рамках гипер или ги постенического вариантов. Поскольку неврастения рассматри валась, как один из неврозов, причина этого состояния долж на была быть в соответствии с принятыми подходами психо генной, связанной с воздействием психологических факторов.

Анализ факторов, как правило, проводился в абстрактном виде, поскольку изучение влияния на человека негативных соци альных причин априори в условиях тоталитарного режима было невозможным, а анализ индивидуальных, личностных особен ностей был так же невозможен, в связи с запрещением ис пользовать психодинамические теории личности (Skultans, 1995, 1997;

Calloway, 1992;

Korolenko, С, Kensin, D., 2002).

На постановку диагноза "неврастения" в современных ус ловиях оказывает существенное влияние фактор "проницаемо сти" медицинской науки со стороны различных культуральных влияний. Несмотря на то, что критерии неврастении могут внеш не выглядеть как описательные, диагностические категории, основанные на клинической картине неврастении, крайне чув ствительны к культуральным и идеологическим мотивам.

Современными специалистами стали употребляться та кие термины, как "синдром хронической усталости ", "синдром выжигания " (Abbey и Garfinkel, 1991;

Cathebras, 1991), факти чески описывающие состояния, которые могли бы быть диаг ностированы как неврастения. Во Франции широко исполь зуется термин "спазмофилия", фиксирующий основное вни мание на возникающем у пациента мышечном напряжении в сочетании с другими неврастеническими симптомами, упо минаемыми большинством авторов.

У лиц, диагностированных как больные неврастенией, обнаруживаются соматические нарушения различной этиоло гии. Дифференциация этих нарушений с проявлением психо генных факторов практически невозможна. Специалисты, уча ствующие в различного рода обсуждениях и дискуссиях по поводу диагностики конкретных пациентов во многих стра пах, стараются избегать диагноза "неврастения". Это свя зано с тем, что пациенты, предъявляющие неврастенические жалобы, могут с такой же достоверностью быть диагности рованы и как лица с начальными признаками психоорганичес кого синдрома, или как страдающие соматическим неблагопо лучием. Малая специфичность и труднодоказуемость "неврас тении" вызывает её "игнорирование" специалистами, стара ющимися обходиться без этого сомнительного диагноза.

Выделение непсихотических психических нарушений подра зумевает проведение их дифференциальной диагностики с пси хозом, что является достаточно сложным. Традиционное зна чение термина "психотический" включает в себя потерю оценки реальности, нарушение психических функций, наличие явле ний спутанности, галлюцинаций, бредовых идей. Особенно значима степень потери оценки реальности. В непсихотических состояниях она незначительно выражена, но использование количественного сравнения вносит определённую трудность, связанную с появлением субъективного фактора.

Непсихотическое, "невротическое" расстройство, согласно DSM-III-R, определяется как психическое нарушение, при ко тором преобладающим является стрессирующии индивидуума признак, симптом или группа симптомов, расценивающихся па циентом как неприемлемые, чуждые, ego-дистонические. Оценка реальности и поведение человека при этом не нарушены. Основ ные социальные нормы соблюдаются. Возникающее у пациента состояние не ограничивается транзиторной реакцией на стрессо ры. Явная органическая этиология нарушения отсутствует. Следо вательно, в силу того, что диагноз "невроз" охватывает чрезвы чайно широкий круг расстройств с различными признаками и/ или симптомами, этот термин потерял какую-либо точность, за исключением того, что при этих нарушениях личностная орга низация и способность к оценке реальности не нарушена.

Психогенный характер невроза подразумевает необходимость анализа этого состояния с использованием психодинамических подходов. Если это состояние излечивается с использованием пси хоанализа или других психологических методов, то речь идёт о не врозе. Специалисты часто совершают ошибку, заключающуюся в упрощении смысла термина "психогенный", под которым по нимают влияние на человека психосоциальных стрессоров и не учитывают роли психодинамических механизмов.

Обсуждение, приведшее к исключению термина "невроз" из классификаций DSM, базировалось, во-первых, на чрезмерной "широте" этого термина, включающего в себя многие состоя ния и, во-вторых, на том, что этот термин сводит эти состоя ния к психоаналитическому объяснению, а это приводит к по явлению новой категории нарушений, выходящей за пределы старого понимания существующих дефиниций. Данные о том, что ряд нарушений шизофреноформного характера можно кор ригировать с использованием психоанализа, способствовали по явлению термина "шизофреноформный невроз", вносящего ещё большую путаницу в диагностику этих состояний.

За последнее десятилетие картина неврозов изменилась и в России. В бывшем СССР преобладающим видом невроза была неврастения, количество случаев которой сегодня резко умень шилось в связи с изменениями, произошедшими в обществе.

Изменились отношения между людьми, утратившими в совре менном обществе прежние возможности предъявлять неврасте нические жалобы: усталость, утомляемость, снижение концент рации внимания и пр. Предъявление этих жалоб лишилось во многом прагматического смысла. Характерный для больньк уход в мир неврастенических переживаний в современных условиях потерял свою актуальность, вызвав появление психологическо го вакуума, способствующего формированию психологической травмы на бессознательном уровне. Свойственное таким пациен там ипохондрическое поведение, сопровождающееся "уходом на больничный лист" с вытекающими отсюда льготами, в со временных условиях потеряло целесообразность.

Изменившиеся межличностные отношения повлекли за со бой и изменение клинических признаков, например, частые депрессивные состояния. Этим обстоятельством объясняется рост депрессивных "неврозов" в современном обществе.

Adler, выделяющий невроз в отдельную категорию, писал, что если цели, которые ставит перед собой человек или способы их реализации, не соответствуют возможностям человека, эти цели приобретают черты фикции, становясь недостижимыми и невро тическими. Невротик, по выражению Adler'a, "приколочен к сво им фикциям". Симптомы невроза играют защитную роль и явля ются бегством от реальности. Защищая человека от соприкосно вения с жизненными проблемами и не позволяя ему понять сек рет своей низкой самооценки, невроз является своеобразной психи ческой компенсацией. Страдающий неврозом может чувствовать себя хорошо в связи с тем, что он "не видит" реальности.

По мнению Ногпеу, источником неврозов являются на рушенные межличностные отношения. Работая в Европе и в США, автор показала чёткое культурально обусловленное отличие неврозов в этих регионах.

Freud относился к неврастении крайне осторожно, не вы деляя её как отдельную нозологию. Вместо этого он использо вал термин "актуальный невроз", упоминая о том, что этот невроз вызывается воздействием механизмов, отличных от механизмов, вызывающих другие виды неврозов.

Ногпеу, считая, что главной целью неврозов является по лучение безопасности, ставит во главу угла понятие тревоги и страха. Стремление к безопасности, по мнению автора, одна из невротических тенденций, характеризующаяся ригиднос тью, проявляющейся в стремлении человека получить эту безопасность любым путём. "Шествуя" по такому канализи рованному пути, человек теряет способность видеть нюансы окружающего мира, теряя многое из того, в чём он мог бы участвовать с пользой для сохранения своей психофизиоло гической целостности. Характеризуя невроз, Ногпеу помимо ригидности, выделяет наличие несоответствия между возмож ностями человека и его действиями. Автор обнаружила, что невроз фактически напоминает личностные нарушения. Каж дый невроз, вне связи с его клиникой является неврозом характера, предрасполагающего к возникновению невроза. Со гласно определению Ногпеу, невроз — это психическое расстрой ство, вызванное страхом и защитой перед ним и попытками найти компромисс в конфликте противоположных тенденций.

То, что "нормальный" человек делает для удовольствия, че ловек с нарушениями личности и невротик делает для того, чтобы редуцировать опасения, связанные со страхом и трево гой. Таким образом, рассматриваемый конфликт носит вто ричный характер и появляется вместе с развитием невроза.

Согласно Ногпеу, основной конфликт проявляется в трёх ус тановках человека по отношению к другим: приближение к кому то, выступление против кого-то или уход от кого-то. Нормаль ный человек адаптирует свои позиции в отношении этих трёх вариантов, взаимодействуя с окружающими в зависимости от конкретной ситуации, а у невротика, в силу его ригидности и неспособности во время перестроиться, эти составляющие взаи модействия приходят в противоречие с возникновением конф ликта между "Я" реальным и "Я" идеальным. Нейтрализация конфликта невозможна в связи с нереальностью модели.


Нарушенные межличностные отношения, являющиеся с точки зрения Ногпеу, причиной невроза, позволяют отнести к первопричине невротических тенденций такие чувства, как одиночество, беспомощность и враждебность. Например, на силие над ребёнком способствует дальнейшему формированию у него чувства страха и враждебности.

По мнению Fromm (1941, 1973), невротические конф ликты проистекают из экзистенциальной природы челове ка, являющегося частью природы, от природы как таковой.

Осознанию человеком самого себя и его столкновению со своей ограниченностью, вызывающими тревогу и страх не известного, Fromm противопоставляет потребность избегать одиночества. Главным двигателем жизни человека является его стремление к уходу от одиночества.

Страх покинутости свойственен и многим аддиктивным рас стройствам. Этот страх, с точки зрения Ftvmm'a., рождается вме сте с развитием сознания, когда человек с возникновением у него чувства беспомощности начинает сомневаться в смысле своей жизни. Свобода связана в восприятии человека с покинутостью, она угнетает его и не даёт ощущения радости. Происходит "бег ство от свободы". Убегая, человек формирует защитные меха низмы, которые могут быть деструктивными, садомазохисти ческими, агрессивными или конформистскими. Возникает убеж дение, что лучше стать конформным, чем быть покинутым. Эта уверенность основывается на иллюзорном представлении о том, что общество его защитит, а также, что лучше погибнуть вместе со всеми, чем одному, Невроз по Fromm'y является негативной формой решения экзистенциальных проблем.

В связи с этим определённый интерес представляет рас смотрение взаимосвязи экзистенциальных проблем человека с наличием ряда негативных социопсихологических факторов, при сутствующих в современной России. Изменения, происшедшие в обществе за последнее десятилетие, огромны. Прежнее совет ское общество можно назвать обществом бедных мотиваций, так как человек имел возможность делать в основном только то, что ему было предписано. Однако, несмотря на отсутствие мотиваций, в последнем периоде бывшего СССР у людей при сутствовало чувство безопасности, являющееся практически для всех очень важным. Чувство безопасности могло быть и иллю зорным, так как в обществе объективно отсутствовали права человека и личная свобода, понимаемая как "осознанная необ ходимость" ("необходимость" определялась директивами ВКПб, КПСС). На общество воздействовали негативные факторы, по разному представленные в различные периоды. В современном обществе присутствуют свобода и мотивации, но отсутствуют чувства личной безопасности, социальной уверенности и за щиты, так как общество не создало систем, обеспечивающих социальную поддержку.

Тревожное расстройство Тревожное состояние, встречающееся у значительного количества пациентов, часто диагностируется психиатрами, психологами и врачами общей лечебной сети. По своей выра женности и специфике тревога может носить непсихотичес кий и психотический характер.

Исследования, проведённые Kessler с соавторами (1994), по казывают, что при таких часто встречающихся состояниях, как, например, большая депрессия, алкогольная зависимость, простая (специальная) и социальная фобия, тревога, как таковая, зани мает не менее 25%. Если учесть состояния, которые длятся долго, около 12 месяцев, то в этих состояниях тревожное расстройство наблюдаются в 17% случаев, в то время, как другие аффектив ные расстройства только в 11% случаев. Результаты этих исследо ваний привели специалистов к формированию мнения о том, что тревожное расстройство является в целом более хроническим, чем многие другие аффективные нарушения.

Этнические исследования тревоги, входящей в состав обсессивно-компульсивного нарушения, проведённые спе циалистами в области транскультуральной психиатрии в ше сти странах США, Канаде, Германии, Тайване, Южной Корее, Новой Зеландии, и Пуэрто-Рико, показали, что, за исключением Тайваня, эти виды нарушений наблюдались от 1,1 до 1,8 на 100 человек. Обращалось внимание на связь преобладания обсессий или компульсий с территориальной принадлежностью обследуемых (Weisman с соавторами, 1994).

Исследования, проведённые Короленко (1978), показы вают, что часть людей, приезжающих на Крайний Север, че рез какое-то время начинают испытывать состояния, для которых тревога является ведущим признаком. Это состоя ние получило название "Синдром психоэмоционального напряжения "(Korolenko, 1978, 1988).

Пациенты в ряде случаев испытывали серьёзные затрудне ния в идентификации, в вербализации этого состояния. Трево га проявлялась в беспокойстве, стремлении находиться в со стоянии постоянного движения, сжимании пальцев рук, ходь бе из угла в угол. Некоторые отвлекали себя от тревожного состояния мыслительными операциями, пытались, например, классифицировать по алфавиту определённое количество слов, начинающихся с одной и той же буквы. Эти действия помога ли "снять" тревогу на короткое время.

Анализ клинических признаков тревоги показал, что в ней можно выделить: а) соматические эквиваленты, объективизи руемые психогальваническим рефлексом и психологическими тестами;

б) когнитивные проявления, выраженные в наруше ниях мышления;

и в) поведенческие компоненты, связанные с изменением активности. Тревога является сложным и уни версальным синдромом с многовариантными проявлениями.

При синдроме психоэмоционального напряжения некото рые люди начинали сильно беспокоиться о состоянии своего здоровья, терзаться переживаниями о возникновении чего-то непоправимого. В других случаях возникало беспокойство о несчастьях, которые могли случиться с их близкими. Состоя ние провоцировалось невозможностью установить немедлен ный контакт с родственниками. Некоторых беспокоили тре вожные ожидания, связанные с экстремальными климати ческими условиями, которые, в совокупности с теоретичес ки возможными техническими поломками на теплоэлектрос танции, могли привести, с точки зрения таких пациентов, к очень серьёзным, жизненно опасным последствиям. Часть па циентов испытывала беспокойство, связанное с необходимо стью вступать в нежелательные межличностные контакты. В связи с этим они старались избегать всяческих контактов, предпочитая уединение (Korolenko, 1988, 1, 2.).

В то же время эти состояния имели разную динамику. Чаще всего они длились от 10 дней до 2-х недель. Плохими прогно стическими признаками тревожных состояний являлись их задержка на срок более двух недель и неблагоприятное разви тие в плане нарастания признаков. В подобных ситуациях воз никала тенденция к развитию более серьёзных форм наруше ний таких, как психосоматические расстройства со стойким повышением артериального давления, с возникновением за болеваний дыхательных путей. Иногда тревога переходила в состояние выраженного угнетения, которое приводило к не обходимости отъезда этих людей с Севера.

Состояния тревоги часто были связаны с полярной но чью или с полярным днём. С большей частотой тревога воз никала в связи с отсутствием света, в тёмные периоды года, во время полярной ночи.

В тоже время такого рода состояния были не типичны для аборигенов этих мест. Хотя, в случае переезда абориге нов на другие территории, у них наблюдались состояния, напоминающие вышеуказанные.

Тревога у человека всегда социокультурально оформлена, поэтому она очень разнообразна и зависима от конкретной личности, культуры, среды, воспитания, общественных тра диций и индивидуального жизненного опыта. Культуральные детерминанты тревоги подразумевают то, что тревога основа на не только на физиологических и биохимических измене ниях, она требует и учёта социальных ролей, ситуаций, при вычек, всех факторов, которые могут стимулировать её воз никновение. Следует учитывать и то, как сама тревога влия ет на межличностные отношения и поведение.

Согласно современным классификациям психических рас стройств, выделяются разные виды тревоги. Так, в DSM—IV тревожные расстройства описываются в виде генерализованной тревоги;

обсессивно-компульсивных нарушений, в состав кото рых входит тревога, сопровождающаяся атаками паники или протекающая без них;

специфические фобии с фиксацией тре воги на каком-то одном событии;

социальные фобии;

агорафо бия. Термин "агорафобия" сегодня потерял прежний смысл. Под ним понимается боязнь как закрытьгх, так и открытых про странств. DSM—IV относит посттравматическое стрессовое рас стройство к категории тревожных расстройств, чем подчёркива ется значение тревоги, как важного признака этого нарушения.

Кроме того, выделяются состояния, в которых клиника тревоги непосредственно связана с культурой. Имеется специ альный термин, отражающий эту связь — "синдром, связанный с культурой ". Например, состояния, получившие название синд рома "Пиблёкто", возникающие у народов Арктики. В южных регионах Полинезии, встречается синдром "Коро". Связь тре воги с культуральными факторами подтверждают и различные состояния, связанные с синдромами овладения духами у тюрк ских народов Сибири.

В современных психиатрических словарях, например, в Оксфордском (Campbell, 1981) выделяют различные субти пы тревоги такие, как сигнальная, эго-тревога и пр. Kaplan с соавторами (1994) определил тревогу, как чувство опасения, вызванное ожиданием опасности, могущей исходить извне или изнутри. Аналогичное определение тревоги даётся в совре менных психиатрических словарях.

Психиатры пытаются категоризировать тревогу, основыва ясь на различном понимании её этиологии. Одни авторы при держиваются этиологической модели в рамках психодинамики (например, выделяемая психоаналитиками, кастрационная тре вога);

другие связывают тревогу с общим медицинским состо янием, связанным, например, с гипертиреоидизмом или с синдромом отнятия при употреблении наркотиков.

Современная психиатрия выходит за рамки описания тре воги, как синдрома, протекающего одинаково у всех и везде.

Социодинамическая психиатрия подчёркивает значение в воз никновении этих состояний социокультуральных факторов.

Во многих азиатских популяциях, в Индии, например, тревога, связанная со страхом остаться незамужней, приводит к особому виду обсессивно-компульсивного поведения.

В современной психиатрической литературе всё чаще встре чается синдром, описанный Ficarotto (1990), названный го мофобией, или эротофобией, проявляющийся тревогой, свя занной со страхом перед гомосексуалистами. Этот симптом обусловлен определённой социополитической обстановкой и связан со страхом заразиться спидом.

Влияние культуры может найти отражение в способах про явления тревожных симптомов. Например, Okasha с соавторами (1994) исследовали проявления обсессий и компульсий в Египте и Великобритании. Авторы обнаружили, что в Великобритании обсессий были преимущественно связаны со стремлением к тому, чтобы "всё было в порядке", каждая вещь занимала отведённое для неё место. В Египте же обсессий касались в основном религиозных обрядов, включающих в себя особый вид обмывания и соблюдение ритуальной чистоты. Египтяне молятся пять раз в день с предварительным проведением риту ального очистительного процесса. Возникновение у них навяз чивости связано с ощущением того, что ритуал выполнен не достаточно правильно. В Великобритании же в большей степени был представлен страх контаминации.

Японская форма социальной фобии "taijin kyofusho" явля ется ярким примером влияния культуральных факторов на со держание тревоги. В отличие от "американо-европейской" со циальной фобии, при которой пациенты избегают социальных контактов в связи со страхом быть осмеянными и униженны ми, японские пациенты испытывают страх причинить непри ятности другим людям, вызвать у них отрицательные чувства своим плохим видом, неухоженностью, неадекватными эмо циональными реакциями. Такое содержание социальной фобии отражает значение, которое придаётся представлению себя в обществе в Японии (Kirmayer, 1991).

Культуральные влияния выступают отчётливо при пани ческих расстройствах в Катаре. Они характеризуются тем, что пациенты испытывают не страх смерти, а страх того, что про изойдёт с ними после в связи с недостаточно сильной верой (El-Aslam, 1994).

Тревога возникает при аккулыпуризационном стрессе. Так, например, при переезде аборигенов Таймыра в города они чув ствовали себя очень дискомфортно, у них возникала апатия, депрессия, злоупотребление алкоголем. Особая ситуация воз никала у детей, отданных учиться в школы-интернаты, распо ложенные в других городах. Такие дети с трудом адаптирова лись к новым условиям. После того, как они возвращались к родителям на каникулы, или после окончания школы, у них возникал новый период дезадаптации. Проявления аккульту ризационного стресса наблюдались у аборигенов Аляски в свя зи с потерей необходимости заниматься традиционной, жиз ненно необходимой деятельностью. Получив за проданную в связи со строительством нефтепровода землю значительную денежную компенсацию, они стали приезжать в города и ал коголизироваться. Пребывая в состоянии алкогольного опьяне ния, многие из них замерзали на улицах города. Местные влас ти организовывали специальные службы для спасения их от обморожений и проведения дезинтоксикации.

Аккультуризационный стресс часто возникает при встре че с новыми культурными условиями при одновременной необходимости заниматься привычной работой. Может воз никнуть тревога, связанная с экзистенциальным вакуумом, потерей смысла жизни и психологическим дискомфортом. Рез кие изменения условий жизни человека почти всегда приво дят его к развитию тревожных состояний.

С точки зрения социодинамической психиатрии, каждый синдром, в том числе и тревога, должен быть оценен с учё том психологического и социокультурного компонентов.

Учет этих факторов позволяет оказывать пациентом квали фицированную психокоррекционную помощь. Акцент в лече нии только на психофармакологическое лечение себя не оп равдывает, так как возникает лишь кратковременный эффект, тревожное состояние возникает снова, если не устранены ос новные психологические причины, его вызывающие.

Генерализованное тревожное расстройство В DSM—HI—R подчёркивается, что генерализованное тревож ное расстройство выражается в нереалистической, выраженной тревоге или озабоченности в отношении двух или более жизненных обстоятельств. Например, озабоченность возможной неудачей, финансовой несостоятельностью, страхом того, что с близкими может что-нибудь случиться и пр. Достаточно объективные дан ные для обоснования тревоги отсутствуют. Согласно критериям DSM—III—R, тревога должна длиться от шести месяцев или доль ше, и в течение этого периода в состоянии человека "плохих" дней больше, чем "хороших". Содержание тревоги у детей и под ростков чаще всего связано с успеваемостью, исполнением ими социальных ролей. В DSM—III—R этот вид расстройства характе ризуется 18-ю признаками, а в DSM—IV — только шестью, что значительно упрощает диагностику этого состояния.

Признаками генерализованного тревожного расстройства, согласно DSM—IV, являются следующие:

1. Беспокойство, или чувство "загнанности в угол".

2. Быстрое наступление усталости.

3. Трудность концентрации внимания, чувство "пусто ты" в голове.

4. Раздражительность.

5. Мышечное напряжение.

6. Нарушение сна.

Вышеперечисленные признаки выступают на фоне эксцессив ной тревоги и нереалистической озабоченности, проявляющихся в течение, по крайней мере, шести месяцев. Тревога и озабоченность касается определённого числа событий и активностей, включаю щих в себя работу, обучение, социальные функции и т. д.

Паническое расстройство Основной характеристикой панического расстройства, со гласно DSM—IV, является наличие рекуррентных неожиданных приступов паники с последующим, по крайней мере, одномесячным периодом постоянной обеспокоенности по поводу возможности повторения приступа. Типична озабоченность возможными ос ложнениями или последствиями приступов паники, или зна чительными изменениями поведения, связанными с присту пами. Эссенциальной чертой приступа паники является диск ретный период интенсивного страха или дискомфорта, со провождающийся, по крайней мере, четырьмя из тринадцати соматических или когнитивных симптомов, которые развива ются внезапно и достигают пика в течение 10 минут. Эти симптомы могут включать:

(1) пальпитацию, ускоренное сердцебиение;

(2) потливость;

(3) тремор;

(4) укороченное дыхание;

(5) чувство удушья;

(6) боль или чувство дискомфорта в области груди;

(7) тошноту или беспокойство в области живота;

(8) ощущение головокружения, неуверенности, слабости;

(9) дереализацию или деперсонализацию;

(10) страх потерять контроль над собой или сойти с ума;

(11) страх смерти;

(12) парестезии, ощущение онемения или ползания му рашек;

(13) бросание в холод или в жар.

Приступы паники могут возникать при различных тре вожных расстройствах (паническое расстройство, социальная фобия, специфическая фобия, посттравматическое стрессо вое расстройство).

Приступы паники делятся на:

а) неожиданные, спонтанные, не связанные с ситуаци онным фактором;

б) ситуационно-обусловленные;

в) ситуационно-предрасположенные, (возникающие с большей вероятностью, но не обязательно в определённых ситуациях).

Для диагностики панического расстройства (с или без аго рафобии) необходимо возникновение неожиданных приступов паники. Ситуационно-обусловленные приступы паники харак терны для социальной и специфической фобий.

Ситуационно-предрасположенные приступы паники наи более часто встречаются при паническом расстройстве.

Одноразовый приступ паники при паническом расстрой стве может пройти для человека бесследно, но если такие при ступы повторялись несколько раз, в сознании такого человека укореняется страх повторения следующих приступов с уве ренностью в их обязательном наступлении.

Для диагностики панического расстройства, согласно крите риям DSM—III—R, требовалось наличие четырех приступов па ники, происшедших в течение четырех недель, или одного при ступа и месяца пребывания пациента в постоянном страхе, свя занном с ожиданием повторного приступа. В DSM—IV важным критерием диагностики является постоянная обеспокоенность, связанная с ожиданием повторного приступа.

У лиц, страдающих паническим расстройством, развивается определённая тактика поведения, проявляющаяся в обращении к врачам различных специальностей, что зависит от их уровня образования и советов окружающих. Возможны обращения к психологам, представителям традиционной медицины. Нами на блюдались пациенты, прибегающие к приёму алкоголя для ку пирования приступов паники. Это приводило к развитию йота формы алкогольной аддикции (Korolenko, Dikovsky, 1971).

Агорафобия В старых руководствах по психиатрии агорафобия означала страх открытого пространства. В современном значении этот тер мин объединяет страх как открытого, так и закрытого про странства. Термин "клаустрофобия" вышел из употребления.

Агорафобия выражается в страхе нахождения в местах или ситуациях (в толпе, машине, поезде, самолёте и пр.), которые в случае необходимости трудно покинуть в силу разных обстоятельств.



Pages:     | 1 |   ...   | 11 | 12 || 14 | 15 |   ...   | 20 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.