авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 16 | 17 || 19 | 20 |

«Министерство образования Российской федерации Новосибирский государственный педагогический университет Новосибирская Медицинская Академия Международная академия наук ...»

-- [ Страница 18 ] --

Одним из примеров является развитие кратковременного психотического состояния у человека, которому предстояло принять решение в трудной бытовой ситуации. Сложность по добных ситуаций может носить скрытый характер, отражаю щий индивидуальную систему ценностей и психологических констелляций, являющихся следствием дисфункциональных межличностных отношений, как в семье, так и вне ее. Чело век "спасается" от ситуации уходом в психоз, что освобожда ет его от необходимости принятия ответственного решения.

Выбор болезни имеет защитный характер, а на бессознатель ном уровне психоз оправдывает пассивность.

Еще одним примером служит история болезни пациента, который в течение 15-ти лет наблюдался у психиатра. В течение этого периода он пять раз госпитализировался по поводу острых психотических реакций. Пациент характеризовался пассивной зависимостью, не был женат, жил на иждивении старшей сест ры. В момент возникновения ситуаций, связанных с необходи мостью повышенной ответственности и предстоящим трудоуст ройством, у него появлялись страх, нарушение поведения, уход в себя, навязчивые мысли, бессонница, дезориентировка, голо са. При разрешении ситуации все болезненные признаки исчеза ли. Shulman (1980), описавший этот случай, считает, что для этого пациента уход в психоз являлся своеобразной реакцией адаптации к тому, чтобы не принимать на себя ответственность, связанную со страхом оказаться несостоятельным.

Автор описывает аналогичную ситуацию на примере трид цатилетней женщины, имеющей в анамнезе три психотичес ких эпизода, каждый из которых возникал перед замужеством.

Появляющиеся при этом слуховые галлюцинации и неадек ватное поведение приводили к разрыву отношений, после которого сразу же начиналось выздоровление. Пациентка ра ботала официанткой, характеризовалась замкнутостью, инт равертированностью. Анализ показал, что замужество ассоци ировалось у нее с необходимостью изменения привычного стереотипа жизни. С одной стороны, женщина хотела выйти замуж и уйти от созависимых отношений с матерью, с дру гой, - боялась покинуть свою квартиру и иметь собственный дом. Эти амбивалентные страхи приводили к интрапсихичес кому конфликту, который вскоре приводил к развитию пси хоза. Период влюбленности сменялся сомнениями, страха ми, появлением беспокойства, нарастанием возбуждения и развитием идей отношения. Ей казалось, что ее жених имеет какие-то другие, скрытые цели, что он плохо к ней отно сится, и в дальнейшем будет относиться еще хуже и т. д.

В развитии шизофренического процесса большое значе ние имеют нарушения идентичности. Слабая идентичность приводит к тому, что человек может ощущать себя в разных ролях, однако, каждое из этих состояний является хруп ким, нестойким, и строится на близости к первичному Self у, который характеризуется тесной связью с бессознательным.

Этим объясняется легкость, с которой у таких людей возни кают различные психотические состояния.

Некоторые авторы, например, Shulman (1980), обращают внимание на частоту развития психотических состояний у ме няющих школу подростков. В качестве примера описывается пятнадцатилетняя девочка, у которой после смены места жи тельства и школы резко снизилась успеваемость. Пропуски уроков она объясняла страхом перед учителем математики. Обратив шись к школьной медицинской сестре, девочка предъявила жалобы на слабость и состояние внутреннего беспокойства, с чем и была направлена в клинику. Во время осмотра специали стом производила впечатление тревожной, боязливой и затор моженной. Почти не разговаривала. У психиатров возникла пред варительная версия о возможном развитии шизофренического процесса. До переезда в другой город и смены школы была активной, общительной, проявляющей интерес к обучению и музыке. Потеряв контакты с прежними подругами, жаловалась на то, что ее никто не любит и она никому не нужна. Анамнез выявил, что она сердита на родителей из-за переезда, который осуществился помимо ее воли. Она настаивала на том, чтобы остаться с бабушкой и окончить школу, в которой училась.

Вскоре после переезда у нее возникло впечатление, что в но вой школе к ней плохо относятся и предъявляют непомерные требования, по сравнению с остальными детьми. Возник страх, что она не справится с математикой, но признаться в истин ной причине страха, связанной с неверием в свои математи ческие способности, она не могла. Она заранее предсказывала себе проблемы с математикой. В действительности, она отнюдь не боялась учителя математики, в какой-то мере он был ей даже симпатичен. Но она не могла признаться даже себе в том, что ей было особенно неприятно оказаться несостоятельной перед человеком, который ей нравится. Поэтому она выдвину ла в качестве оправдания пропуска уроков математики боязнь учителя. Этим поведением она обратила на себя внимание мно гих людей. Девочка настолько заигралась, что самостоятельно выйти из этого сценария уже не могла. Возникшее нарушение носило временный характер, и после проведения коррекцион ных мероприятий диагноз шизофрении был снят. Однако, при неправильном отношении к происходящему могло бы насту пить прогрессирование симптомов.

Появление некоторых психотических симптомов может быть связано с лежащим в их основе чувством неполноцен ности и одновременной тенденцией компенсировать его. Ком пенсация этого чувства у лиц, страдающих шизофренией, носит патологический характер.

Продромальные (возникающие в части случаев перед раз витием острой фазы шизофрении) симптомы включают от четливую социальную изоляцию, странные убеждения или магическое мышление, сниженный или неадекватный аф фект, суеверие, веру в "шестое чувство",сверхценные идеи и др. Эти симптомы наблюдаются также при шизотипичес ком личностном расстройстве (DSM-IV). Здесь важно под черкнуть, что далеко не во всех случаях в дальнейшем появ ляются манифестные продуктивные симптомы и/или проис ходит прогредиентное ухудшение состояния. Выделение ши зотипического личностного расстройства связано с исклю чением из диагностики простой формы шизофрении, оста ющейся в ICD-10 (МКБ-10) с целью избегания расшири тельной диагностики шизофрении.

Для лучшего понимания динамической структуры ши зофрении может быть использована этиоэпигенетическая кон цепция Bilikiewicz'a (1960).

Согласно предложенной автором теории послойного раз вития, первым уровнем эпигенеза является генетически-кон ституциональный слой. Основой этого уровня служит ресурс ный потенциал, с которым рождается каждый человек. Если через какое-то время после рождения человек переносит за болевание, оставившее последствия в виде стойкого наруше ния мозговых функций, например, после перенесения ме нингита, энцефалита или черепно-мозговой травмы, то в этих случаях на основе первого появляется второй-психооргани ческий уровень (слой) с соответствующими ему симптомами:

нарушения памяти, утомляемость, головная боль и др. Пси хическое состояние на этом новом этапе будет определяться уже не только личностными особенностями, связанными с первым, наследственно-конституциональным уровнем, но и симптомами второго уровня-психоорганическим синдромом.

Дальнейшая динамика может проявляться по-разному:

1. Симптомы второго уровня под влиянием лечения или самопроизвольно претерпевают обратное развитие;

2. Симптомы второго уровня нарастают;

3. Появляются симптомы третьего уровня в виде перио дически возникающих нарушений сознания, эпилептичес ких припадков, дисфории и др.

Третий уровень гомономен по отношению ко второму уров ню и непосредственно связан с его развитием. Однако, в от личие от второго уровня, третий уровень прерывист: симпто мы возникают на сравнительно короткие интервалы времени и исчезают, их обычно значительно легче устранить медика ментозно, чем симптомы второго уровня. В этом плане Bilikiewicz называл их условно функциональными.

Эта модель применима и к шизофрении. На каком-то этапе первого базисного уровня появляются признаки изменений, ха рактерных для продромальных симптомов. Эти признаки доста точно стойки, имеют различную прогредиентность, и их можно отнести ко второму эпигенетическому уровню. На его фоне воз можно развитие третьего уровня, проявляющегося развитием продуктивных симптомов-бредовых идей, галлюцинаций и др.

Следует обратить внимание на то обстоятельство, что, если эти симптомы возникают при отсутствии признаков второго уровня на "чистом" наследственно-конституциональном первом уров не и продромально-резидуальные симптомы отсутствуют после минования продуктивных расстройств, диагноз шизофрении не обоснован.

В психоанализе шизофрении представляет особый инте рес изучение механизмов, лежащих в основе развития симп томов второго и третьего эпигенетических уровней, их связь с ситуациями, способствующими дистанцированию, стрессо выми воздействиями.

В случаях шизофрении элиминация симптомов острой фазы существенным образом изменяет состояние, но не приводит к полному выздоровлению, так как продромальные или экви валентные им резидуальные симптомы остаются. Психологи ческие факторы могут поддерживать их сохранение или уси ление. Это те же факторы, которые создавали "статус благо приятствования" для возникновения болезненного процесса:

отбрасывающее поведение родителей, их эмоциональная хо лодность, ситуации с "двойными связками" (Bateson).

В развитии шизофренического процесса имеют значения состояния паники, приближающиеся к синдрому аннигиля ционной тревоги.

Сильные эмоции, идущие из бессознательного, захлесты вают человека. Возможно появление реакции, направленных на самоспасение, выражающихся в использовании магических ритуалов, которые должны помочь пациенту защитить его от сил Зла. Трудности в психоанализе подобных пациентов объяс няются тем, что они очерчивают вокруг себя магический круг, выход за пределы которого означает для них полное поражение.

Делая что- то определенное количество раз, они "спасаются" от потери своего Я, чтобы не превратиться в мертвый предмет.

У них есть своя символика, свои числа, охраняющие цвета. Эта магия используется пациентами как защита. Этой же цели слу жат разнообразные ритуалы очищения, омовения, бесконечное мытье рук, лица. Невозможность выполнения ритуалов вызы вает ощущение катастрофы и полной потерянности.

Состояние паники можно сравнить с чувством полного исчезновения себя. Некоторые пациенты вербализуют это ощу щение как чувство того, что они сошли с ума. Психологичес кий анализ происхождения этого признака показывает, что он инициирует состояния регресса, которые начинаются с развитием паники.

Предшествует состоянию паники повышенная возбуди мость и сверхчувствительность ко всему тому, что происходит внутри психики и вовне. Пациент предпринимает попытки следить за угрозами, старается внимательно регистрировать поступающие сигналы, чтобы хоть как - то контролировать ситуацию. Но, поскольку он пытается фиксировать внимание на каждом сигнале, не имея возможности отфильтровывать, он постоянно отвлекается, не может сосредоточиться, и его охватывает экзистенциальный страх. Исходом этого состоя ния могут быть суицидные попытки или развитие кататони ческого застывания.

Люди, как и животные, застывают перед лицом опаснос ти, представляющей угрозу их психофизической целостности.

Легкость, с которой пациент входит в обездвиженное состоя ние, является результатом предварительного тренинга, как ос новного компонента выбранной асоциальной стратегии пове дения. Сформировав в себе привычку к изоляции, он исполь зует ее в максимальной форме. Наличие определенного опыта внутри созданного им фантастического мира позволяет дли тельное время находиться в состоянии обездвиженное™, не реагируя на происходящее. Иногда в этом состоянии как бы все пусто и ничего не происходит, но, возможны варианты, насы щенные сложными переживаниями, связанными с участием в фантастических сценах. В этот момент человек видит сказоч ные панорамные картины, космические, исторические содер жания, что может объясняться задействованием коллектив ного бессознательного. Клиницисты трактуют этот феномен как деперсонализацию, так как при этом человек чувствует себя, например, камнем, деревом, или каким-то другим объек том, рядом с которым происходят какие-то события. Таким образом преломляется страх превращения себя в неодушев ленный предмет в результате потери собственного Я.

Опыт переживания паники не проходит бесследно для пациентов. Он может послужить основой еще большего их дистанцирования от реального мира, приобрести более вы раженные проявления, во время которых пациент пренебре гает принципами здравого смысла, моральными и социальны ми обязанностями. Происходит фиксация на различных фор мах приватной логики и уход в сноподобные фантазии. Па циент "обучается" умению "уходить" к мысле — образам, появляющимся из бессознательного.

Одним из вариантов поведения является уход в сферу аб стракций, в котором иррациональное мышление использует ся как способ выживания. Результатом такого выбора может стать общая спутанность, дезориентировка в отношении про исходящих событий, которые, в общем, мало занимают. Па циент отрицает, отбрасывает реальность, прекращает разные формы социальной активности, в том числе и заботу о себе.

Вместе с тем, иногда пациенты все же рассказывают о своих необычных переживаниях и восприятиях.

В момент общения с животными, они частично выходят из мира фантазий, потому, что животные не говорят, не за дают вопросов и поэтому не представляют для них опасности.

В общении с животными такие пациенты становятся гораздо более "реалистичными", чем в общении с людьми.

Некоторые из пациентов любят общаться с детьми. Та кие контакты, как правило, происходят в тайне от других взрослых людей.

Постепенно утрачивается способность дифференцировать то, что происходит на самом деле, от того, чего нет и быть не может. Нарастает ощущение нереальности себя, восприятие себя как неживого человека. Иногда это чувство проецируется на других и начинает казаться, что и другие, и окружающий мир тоже нереальны. Люди воспринимаются как автоматы, как тени, действующие во сне. Пациенты описывают их как бесчувственных, неживых людей, сделанных из папье — маше.

Смысл и значение произносимых слов теряется. Любое сло во может означать все, что угодно. Кажется, что все говорят на каком-то непонятном, чужом языке. Появляется чувство не уверенности во всем, даже в самых близких людях. Ощущение нереальности часто сопровождается чувством того, что все вок руг марионетки, которых контролирует кто-то извне;

что все, что происходит, имеет двойной смысл, и кто-то нуждается в том, чтобы все происходило именно таким образом. Действия окружающих воспринимаются как ложные, обманчивые, вы нуждающие искать скрытый смысл происходящего. Делаются неадекватные выводы, согласно которым окружающие люди оцениваются либо как жертвы, либо как заговорщики.

Ощущение нарастающей собственной мертвенности прояв ляется в прогрессирующей бедности эмоционального участия, в ощущении потери чувств, как неспособности что-то переживать, грустить, злиться, сожалеть о чем-то и пр. Постепенно интерес к происходящему вокруг полностью теряется.

Одним из вариантов является развитие гебефренического состояния, характеризующегося саркастически издевательс ким отношением к происходящему. Типично хихиканье. Все оценивается как глупое и незначимое, как бессмысленная шутка. Механизмы поведения включают демонстрацию про теста и отсутствия желания повиноваться социальным нор мам. Пациенты хихикают и смеются над тем, что не подлежит осмеянию, над серьезными и грустными вещами, высмеивать которые не принято. Своим бесстыдным и циничным поведе нием они провоцируют окружающих и наиболее близких лю дей, с мнением которых не считаются и которых презирают, бросая, тем самым вызов им и судьбе. Возникает регресс и возврат к детскости в виде поступков зловредного ребенка, который причиняет вред окружающим.

Психотические симптомы, свойственные шизофрении, по их психологическим механизмам подразделяются на сле дующие категории:

1. Симптомы, целью которых является выход из социаль ной интеграции. К ним относятся такие, как уплощенность эмоциональных реакций, при которой пациент либо вообще не реагирует ни на какой раздражитель, либо реагирует очень слабо;

таинственность;

апатия;

чувство особенности;

сниже ние интереса к происходящим событиям;

неспособность кон центрировать внимание;

аутистическое мышление;

и даже самоубийство.

2. Симптомы, выполняющие функцию защиты от требова ний социальной жизни. В их число входят: неадекватное эмо циональное поведение;

сужение и закрытость ассоциаций;

использование специального приватного языка;

мутизм;

не гативизм в виде отрицания всего, что предлагается;

игнори рование собственной персоны;

склонность к насилию.

3. Симптомы, которые способствуют развитию приват ной логики и делают более безопасной собственную позицию.

К ним относятся: галлюцинации, которые "доказывают" на личие угрозы;

бредовые представления;

провокации других людей;

необходимость играть роль психически больного че ловека;

импульсивность.

Психоаналитическая терапия шизофрении относится к сложной и не популярной сфере деятельности специалистов.

По мнению Rado (1956), пациенты с таким диагнозом стра дают из-за отсутствия "интегративной радости", под которой он подразумевал первичный дефект возможности переживать радость от плодов своей деятельности. Автор определил этот симптом как ангедонизм — невозможность получать удоволь ствие. Современные исследователи считают, что ангедонизм более характерен для пациентов с депрессивным состоянием.

Теоретически, при наличии шизофрении пациент не утрачи вает способности радоваться жизни, просто помехой этому служит слишком большое количество препятствий. Причина ангедонизма заключается в неудовлетворяющих трансакциях с жизнью и невозможности достичь поставленных целей, в связи с их рассогласованием с реальной действительностью.

Исключения возможны лишь тогда, когда сама реальность изменяется в психике пациента грубейшим образом, когда он неправильно приспосабливает реальность к своим целям.

Исходя из этого, Federn (1956) высказывает точку зре ния о необходимости при психоанализе фиксировать внима ние пациента только на тех "частях" его Я, которые пока интактны и еще не нарушены.

Fromm-Reichmann (1954) считает целесообразным об ращать внимание пациента на конкретное содержание того, что происходит в момент психоаналитического сеанса.

Sullivan (1962) предлагает концентрировать внимание на самочувствии пациента, исключении техник, способных сни зить его самооценку и тем самым ухудшить его состояние.

Arieti (1962) подчеркивает необходимость понимания психологического содержания нарушений, оказывающего непосредственное воздействие на содержание галлюцина ций, на причины и суть комментируемых мыслей, отра жающих определенную скрытую часть бессознательного.

Sechahaye (1961) призывает специалистов использо вать в психоанализе успешно применяемую им технику символической реализации желаний пациентов с необхо димостью сосредоточения внимания на одной, или двух обсуждаемых темах.

По мнению Jackson (1963), психоаналитическая работа не возможна без участия в ней семьи, особенно при парано идных формах шизофрении.

Все авторы подчеркивают необходимость принятия и понимания переживаний пациентов;

приближения психо терапевта к возможности использования здоровой части лич ности;

отмечают важность налаживания контактов с паци ентом с последующим использованием этой модели в об щении с другими.

Azima (1963) указывает на необходимость использования языковых модальностей в установлении понимания между врачом и пациентом, и умения обсуждать темы, соответству ющие актуальной ситуации.

Dreikurs (1958) предлагает специалистам моделировать тон голоса в соответствии с используемым во время сессии музы кальным фоном;

применять интуитивно-эмпатические техни ки, основанные, например, на использовании оттенков мол чания.

Большинство авторов подчеркивают необходимость ком бинации всех доступных методов воздействия. Главной зада чей при этом является установление коммуникативных отно шений в первой фазе психотерапии. В процессе работы следует учитывать стремление некоторых пациентов к установлению избирательного контакта со специалистом.

Отсутствие у пациентов желания обсуждать свои пробле мы может быть обусловлено многими факторами. К причинам, препятствующим установлению контакта и требующим преодо ления, относятся следующие:

1. Некоторые пациенты не считают себя "больными".

2. Некоторые не осознают того, что с ними происходит.

3. Спутанность некоторых пациентов лишает их возмож ности правильно оценить стремление специалиста помочь им.

4. Иногда пациенты рассматривают психотерапевта как представителя враждебной системы, изо всех сил стараясь сохранить дистанцирование и защитить себя от возможной социализации, которой он/она боится.

5. Пациент потерял веру во все, в том числе и в себя, и считает, что ничего нельзя изменить.

6. Чувство стыда, при котором пациент стесняется себя и своего состояния.

Некоторые специалисты говорят о необходимости оза дачить пациента и вынудить его выйти за пределы привыч ного отрицания всего, поставив его лицом к лицу перед чем-то необычным. Авторы техники "озадачивания" Deanne и Brooks (1965) подчеркивают, что, если пациент прини мает решение быть психотиком, почему бы ему не принять противоположное решение не быть им больше. Следует ини циировать его первые шаги на новом для него пути.

Поскольку принимаемое пациентом решение носит нео сознанный характер, задачей специалиста является выведе ние его на уровень осознания. Акцент при этом делается на том, что, несмотря на тяжесть страданий, которые испыты вает пациент, выбрав для себя существование в реальном мире, он в состоянии вынести их. Решение пациента выйти из психоза возможно только при наличии альтернативы пре жнему поведению, которая должна быть более заманчивой, чем предыдущая. Речь идет не о призывах "собраться" с мыс лями и сконцентрироваться на обдумывании и решении ка кой-то проблемы, а о необходимости организовать иное вос приятие мира и создать новую систему отношений. Измене ние возможно при наличии надежды на возможность по-но вому организовать свое поведение и сформировать новые модели участия в социальной жизни, осознав положитель ные стороны этого процесса.

Основой психотерапевтических действий является вну шение надежды и смелости пациенту. Он должен почувство вать возможность и эффективность совместной работы со специалистом. Результатом возникновения такого ощущения является боязнь пациента потерять контакт с психотерапев том, в эффективность работы с которым в начале психоана лиза пациент не верил.

В ходе психотерапии необходимо добиться понимания ошибочности выбора пациентом перфекционистской и нере альной цели, показав возможность постановки достижимой цели. Пациент должен испытать чувство, что он может быть более успешным, если он будет социализироваться, что су ществуют люди, которые ему сочувствуют так же, как это делает психотерапевт.

Интересны результаты исследований Rosen'a (1953), ко торый рассматривает психотическое поведение как непос редственное выражение драйвов, находящихся в бессозна тельном. Основав новое направление, автор прибегнул к по мощи своих бывших пациентов, страдающих шизофрени ей, которые получили специальное образование в области психоанализа. Они создали психотерапевтическую коман ду, которая заботилась о пациентах и поддерживала психо терапию, проводимую Rosen'oM. При этом пациент призна ет специалиста в качестве эксперта и воспринимает отно шение к аналитику как принципиально новое пережива ние, а группа препятствует дистанцированию.

Используя технику смущения и озадачивания паци ента, Rosen никогда не ставит себя в проигрышное поло жение и всегда находит ответ на высказывания пациен та, стремящегося разрушить его формальную логику.

Rosen саркастичен, убедителен и внешне жесток. Его шо кирующие метафоры озадачивают пациента. Он играет роль более безумного человека, чем пациент. В ответ на нелепость, высказанную пациентом, он произносит еще большую неле пость, чем ставит его в тупик. На фоне абсурдных высказыва ний Rosen'а, которые полностью противоречат реальности, пациенту трудно быть психотичным, так как он, в сравнении со специалистом, выглядят более здоровым.

Rosen приводит в качестве примера одно из своих обраще ний к психотической девице: "Я - твой отец, мы любим друг друга и поэтому хотим вступить в половые отношения". По нятно, что Rosen ничего подобного не имеет в виду, но этой метафорой он ставит пациентку в тупик.

Пациент использует психоз для того, чтобы дистанци роваться от пугающих его требований жизни. Тактика Rosen'a направлена на то, чтобы пациент перестал получать удо вольствие от прежней стратегии. В этот момент пациент вы нужден быть менее психотичным, так как он должен защи щать себя от нападок психотерапевта. Таким образом, па циент получает возможность формировать коммуникатив ные отношения. Он начинает искать поддержку у других членов психотерапевтической группы, членом которой он является.

Специалистов, проводящих психоаналитическую кор рекцию шизофрении, объединяет общая точка зрения, согласно которой основой эффективной психотерапии яв ляется индивидуализация задач на основе диагностики на психиатрическом, психологическом и социальном уров нях, адекватная оценка ресурсов и возможностей боль ного, гибкий подбор наиболее адекватных методов в их правильном сочетании с медикаментозными и другими видами вмешательств.

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ПЕДАГОГИКА Периоды развития ранних отношений с миром Согласно американскому психоаналитику Hedges (1994 2000), каждый человек на ранних стадиях своего развития не избежно проходит через четыре периода (уровня) отношений с миром:

Первый — уровень организующего переживания. Младенец нуждается в определенных формах связи с окружающим ми ром, в котором он оказался, чтобы сохранять в контактах с другими людьми психологическую алертность (возбужденность).

К ранним формам связи относятся связь с материнским те лом, с матерью в целом, с ее сознанием, психикой и воспри ятие окружающих с целью получения питания, стимуляции, успокоения и т. д.

Второй уровень — симбиотических переживаний. В этот период ребенок обучается устанавливать, развивать и совер шенствовать эмоциональные отношения, понимать "хоро шие и плохие" чувства. Он переживает ощущение связи с другими людьми, которые осуществляют заботу о нем;

обу чается налаживанию примитивных форм контактов, разви вает ролевые и обратимые паттерны связи.

Третий уровень-переживания Я-другой. Трехлетние дети пользуются одобрениями других для развития и совер шенствования самоопределения, навыков и самооценки. По ложительное реагирование, одобрение и восхищение ре бенком со стороны взрослых способствует развитию его Self а.

Четвертый уровень-независимого переживания. У четырех пятилетних детей возникают треугольные отношения любви и ненависти, характерные для Эдипального периода. Происхо дит развитие более сложных социальных отношений, в преде лах которых дети воспринимают других людей как отдельные сепаратные центры инициативы. Появляется чувство незави симости в конкретной социальной среде.

Каждому из этих периодов соответствуют индивидуальные варианты привычек.

Эти привычные отношения автоматически переходят в период зрелой взрослой жизни, оказывают на нее определяю щее влияние и окрашивают все дальнейшие, значимые лич ностные контакты человека.

Автор связывает четыре уровня с возможностью развития во взрослом состоянии разнообразных нарушений, которые про являются в различных формах страха. Он называет их смертель ными формами, подчеркивая тем самым их выраженность.

С первым уровнем организующего переживания связано два вида взрослых страхов: страх одиночества и страх осуществ ления связи и установления контактов.

Со вторым уровнем симбиотических переживаний связано возникновение страха покинутости и страха самоассертивно сти. В связи со страхом быть ассертивным, человек может стать подчиняемым и агрессивным.

Третий уровень переживания ^-другой связан со страхом быть непринятым другими.

Четвертый уровень-независимого переживания связан со страхом поражения, страхом успеха и страхом полного, чрез мерного раскрытия себя.

С точки зрения Hedges, отношения, возникающие на вы шеуказанных уровнях развития, эмоционально переносятся и повторно переживаются в отношениях с аналитиком, особен но, в течение длительной и интенсивной психотерапии. Ха рактер их проявлений, особенности проговаривания и ин терпретации в психоаналитической ситуации "здесь и сей час" зависят от ряда обстоятельств и личностных особеннос тей как аналитика, так и пациента.

В процессе психотерапии следует учитывать, что каждый пациент с наличием в анамнезе детских психических травм и различных неприятных переживаний, имеющих место в любом возрасте, во время психоанализа имеет шанс освободиться от них и от сопровождающих их страхов путем воссоздания какой то части травматических переживаний раннего периода жизни.

Специалисту следует учитывать возраст, в котором эта трав матизация имела место. Травма, полученная в возрасте 2,5 - лет может быть откорригирована потому, что в это время ребе нок имел психологические ресурсы, которые в какой-то сте пени помогли ему организовать травматический опыт и попы таться справиться с ней. Страх, который возникал у ребенка в этом возрасте, не мог полностью охватить его ego структуру.

Особенно интенсивные глубокие переживания, с точки зре ния автора, характерны для наиболее ранних, первых двух уров ней развития ребенка. В ходе психотерапии эти ужасающие пере живания могут быть воспроизведены. Аналитик имеет возмож ность постепенно выйти на ранний уровень травматизации, ко торый не был интефирован и дифференцирован в сознании.

В одной из книг "Ужасающие трансференсы" Hedges ука зывает, что в процессе психоанализа пациенты проецируют на аналитика то, что с ними происходило в период организующе го и симбиотического переживания. Этот материал невозмож но выразить словами. Тот, кто испытал эти переживания в ран них периодах жизни, становится чрезвычайно ранимым к пос ледующей травматизации. Существует мнение, что у людей, переживших раннюю травматизацию на первых двух уровнях развития, значительно чаще развивается ПТСР, по сравнению с теми, кто ее не пережил. Психотерапия у таких пациентов проходит значительно тяжелее. Лица, психологически травми рованные в более позднем возрасте, легче воспроизводят эти негативные ситуации в процессе психоанализа.

Встреча аналитика с ужасающим переносом в процессе выхода на очень ранний уровень переживаний изменяет реак ции пациента. Выражение его лица и реакции становятся на пряженными, появляется ощущение удушья, сердцебиение, развивается состояние, близкое к потере сознания, пациента охватывает ужас.

Далеко не каждый может прямо говорить о своих страда ниях, но он может избрать для себя способ метафорического изложения. В книге Hedges'a "Воспоминание, повторение и про работка детской травмы" (1994) указывается, что такие рас сказы носят характер архетипных нарративов, отражающих со держание травмы, но напоминающих рассказы о сновидениях.

Символизм, концентрация и конденсирование пережитых ма териалов позволяют передать эмоционально-чувственное со стояние, сопровождающее травматические воспоминания. По вествование может спровоцировать у пациента серьезные со матические реакции в виде судорог, потери сознания, рвоты, задержки дыхания, приступа паники, функциональных па раличей, например, слепоты. Воспоминания о ранней травме чреваты возникновением чрезвычайно тяжелых реакций.

Влияние семьи на возникновение и течение психических расстройств В исследовании влияния семьи на пациента не следует ограничиваться изучением только родителей. Необходимо учи тывать роль и других членов семьи (в так называемой рас ширенной семье).

Информация о пациенте, исходящая от членов семьи, является чрезвычайно важной. Члены семьи, как правило, сообщают о пациенте информацию, отличающуюся от инфор мации, предоставляемой пациентом, которая является неполной и недостаточно достоверной, проходя сквозь призму его нару шенного психического состояния.

Семья должна приниматься во внимание специалистами и при выписке пациента из стационара. Информация о том, что представляет собой заболевание, подготавливает членов семьи к адекватному восприятию состояния пациента, настраивая их на определённую его апперцепцию. Такое восприятие может совпа дать или не совпадать с их собственными представлениями о заболевании, а может и усиливать эти представления.

Современные исследователи семьи характеризуют её как ос новную социокультурную единицу, посредством которой из поколе ния в поколение передаются традиции, подходы, привычки и отно шения. При этом следует понимать возможность анализа семьи как комплексного образования в нескольких направлениях:

1. Исследования членов семьи;

2. Исследования субсистем семьи;

3. Исследования жизненного цикла семьи;

4. Исследования взаимодействия семьи как группы с дру гими группами;

5. Исследования семьи как полной системы.

Исследования отдельных членов семьи включают в себя фоку сировку внимания на личности, на её психологии, на поведении каждого из членов семьи. Семья рассматривается как аккумули рованный результат поведения всех её членов. Семья как целое состоит из членов, которые в совокупности создают качественно новую функцию семьи. Взаимодействия отдельных членов семьи могут быть очень разными. Например, нормальное, функцио нальное взаимодействие родителей и детей является благоприят ным для развития каждого из членов семьи. Здесь создаются более благоприятные условия для реализации своего потенциала, ду ховного развития, в отличие от обстановки дисфункциональной семьи. Возможны и другие варианты взаимодействия.

Примером целесообразности учёта такого подхода может быть анализ образа Лауры в "Стеклянном зверинце" Т. Уиль ямса. Героиня внутри своей семейной системы живёт в нере альном мире фантазий, что может быть квалифицировано как серьёзное психическое заболевание, например, шизоф рения. В то же время понимание роли Лауры в семье, её интеракций с матерью и братом, подтверждает необходи мость такого поведения с целью сохранения баланса в семье.

Возникшее напряжение во взаимоотношениях членов семьи снимается и контролируется присутствием и поведением Ла уры. "Принимая огонь на себя", она препятствует распаду семьи. Таким образом, сохранение единства семьи является неосознаваемой Лаурой целью, реализуемой ею в характере своего поведения. Лаура является одним из патологических "симптомов" своей дисфункциональной семьи.

Такой сдвиг от изучения патологии индивидуума к изуче нию внутрисемейных межличностных отношений — не просто иной способ изучения патологии, а новая концепция патоло гии, расширяющая границы традиционного диагностическо го мышления.

Изучение субсистем семьи подразумевает анализ отноше ний между супругами, родителями и детьми, сиблингами.

Анализируются межличностные отношения, эмоции, роли, которые играют члены субсистем по отношению друг к дру гу, конфликты, возникающие между членами субсистемы.

Исследование жизненного цикла семьи включает в себя анализ семейных событий таких, например, как рождение, взросление, воспитание детей, уход детей из дома.

Изучение семьи как сравнительно изолированной группы пред полагает учёт вида иерархии в семье, способов осуществле ния коммуникации, ролевого поведения. Изучаются взаимо действия семьи с другими социальными структурами, оце нивается выполнение семьей конкретных жизненных задач, поведение семьи в ситуации стресса, использование ею со циальных и других ресурсов сопротивления стрессу, опыта других семей и своего собственного прошлого опыта.

Исследование семьи как системы основывается на теории систем, согласно которой семья воспринимается как суще ствующая в системе единица, включающая в себя интрапси хические, межличностные, внутрисемейные и экстрасемей ные события и перспективы, взаимодействующие между со бой как целостная система.

Изучение семьи должно включать в себя необходимость учёта культуры добрачных сексуальных отношений. Подходы к добрачным отношениям варьируют в различных культу ральных группах, даже живущих недалеко друг от друга. От ношения различных поколений к добрачным связям могут изменяться с течением времени, что может способствовать возникновению конфликтов.

Hoebel (1972), исследуя отношения к добрачным сексуаль ным связям в Европе и в США показал, что большинство рес пондентов акцептирует добрачные сексуальные отношения, не возражая против них и не давая им отрицательных оценок. Из этнографического атласа Murdock (1967) следует, что из опро шенных 863 семей 67% не возражали против добрачных сексу альных отношений. Пермиссивные общества, допускающие такие отношения, находятся в тихоокеанской зоне. Рестриктивные об щества, ограничивающие эти отношения, расположены в бас сейне Средиземного моря. Учёт этих факторов необходим при анализе возникающих у пациентов скрытых стрессовых состояний как реакций на нарушение ими запретов на добрачные отношения.

Эти состояния проявляются по-разному и способствуют возник новению таких нарушений, как нарушения приспособления и деком пенсация некоторых личностных расстройств.

Существуют общества, в которых браки ранжируются ро дителями, предварительно заключающими добрачные кон тракты. К таким обществам относятся некоторые Восточные страны и страны бывшего СССР. В Китае, например, брачные контракты заключаются ещё до появления детей на свет. Опи сан случай, когда родители маленькой девочки на Тайване, облачив её в традиционный свадебный костюм красного цве та, отправили для проживания и воспитания в дом будущего мужа. Девочка росла вместе с будущим "женихом". Жених и невеста воспитывались как сиблинги с получением возмож ности пережить длительный период интимных контактов с инцестным табу. Современные исследования, проведённые Wolf (1966) на Тайване, свидетельствуют о том, что большинство "женихов", воспитывающихся в аналогичных условиях, в даль нейшем не хотели жениться на невестах, напоминающих им сестёр. Более того, у этих "женихов" диагностировались пси хологические проблемы, препятствующие их вступлению в брак вообще. Эти молодые люди, поддерживая с псевдоневе стами дружеские отношения, вступали в брак с другими жен щинами, часто посещали проституток и вступали во внебрач ные сексуальные отношения. Таким образом, диагностиро ванные нарушения включали в себя, с одной стороны, тенденцию к промискуитету, а, с другой стороны, затруднение сексуальной ориентации с неуверенностью в себе.

В семейных субсистемах прежде всего выделяют субсисте му муж—жена. С психологической точки зрения целью брака, по мнению Lidz (1974), является получение безопасности, которую обеспечивает брачный союз, облегчающий жизнь партнёров посредством получения ими сексуального удовлет ворения, удовлетворения от рождения и воспитания детей и других способов взаимодействия друг с другом. Основная при рода брака состоит в реализации этических и моральных ожи даний, посредством которых достигается определённое член ство партнёров в обществе с получением возможностей удов летворить биологические, психологические, социальные и экономические требования. Брачные отношения могут рас сматриваться или как обязательный контракт на длительный период, или как функциональное образование, основанное на взаимном удовлетворении потребностей и отношений. Если эмоциональные потребности и отношения не удовлетворяют друг друга, супруги могут разорвать эти отношения.

В области клинической психиатрии и патологической пси хологии многие лица с психическими нарушениями традици онно описывались и понимались как лица, которым присуща та или иная индивидуальная психическая патология. При рас смотрении семьи в целом, эти расстройства следует квалифи цировать в контексте семьи. Всякое нарушение, возникающее у отдельного члена семьи и имеющее индивидуальное проявление, вместе с тем представляет собой определённый признак, отра жающий психическое неблагополучие семьи, которое могло суще ствовать до возникновения этого нарушения, или служить про явлением тотальной психопатологии всей семьи. Индивидуаль ная психопатология, в частности, отражает патологическое фун кционирование целостной семьи. Более тщательные исследова ния позволяют диагностировать комплекс дисфункциональ ных отношений в семье, которые нуждаются во вмешательстве для их устранения. Например, психосоматические расстройства члена семьи позволяют установить связь этих расстройств с характером повседневной жизни пациента в семье. В таких слу чаях, как правило, диагностируются ригидность отношений, хро нический стресс и внутрисемейные конфликты.

Если у кого-то из членов семьи развивается психическое нарушение, оно в той или иной степени передаётся другому члену семьи и, таким образом, один член семьи "заражает" психическим расстройством другого, что может проявляться такими клиническими признаками, как диссоциация, конверси ей!

онные расстройства, подозрительность, психоэмоциональное на пряжение, бредовые проявления и др. Анализ описываемого кон тагиозного феномена у одного из членов семьи свидетельству ет о том, что возникновение психического нарушения у него является вторичным. Иногда такая диагностика бывает воз можной только в результате длительного наблюдения в ус ловиях разъединения членов семьи, в результате которого первичные психические нарушения не проходят, а вторич ные, индуцированные у другого члена семьи, обусловлен ные влиянием "истинного" больного, через какое-то время исчезают. Процесс, затрагивающий двух членов семьи, но сит название "болезнь двоих". В случае включения в этот про цесс большего количества людей используется термин "се мейное безумие". Наибольшее количество такого рода инду цированных контагиозных психических нарушений, вклю чающих в себя 103 случая, проанализировал Granlick (1942).

Gregory (1959) описал ситуацию передачи таких наруше ний от мужа к жене и наоборот. Waltzer (1963) приводит казуистические данные, описывая психотическую семью, в которой заболевание, возникшее у одного члена семьи, ин дуцировало болезнь у 12 членов семьи. Tseng (1969) описал параноидную семью на Тайване, в которой брат индуцировал бредовыми идеями преследования свою сестру, "передавшую" индуцированные у неё симптомы своему мужу, с последую щим индуцированием пяти детей. Описан случай возникнове ния бредовой идеи преследования у тайваньского мужчины по отношению к находящимся в подполье коммунистам. По явлению таких симптомов способствовали реальные стрессы, имевшие место в жизни больного такие, как кража, отсут ствие возможности устроиться на работу, соматические неду ги. Появившиеся идеи преследования индуцировались всеми членами семьи, считавшими окружающих опасными и при нимавшими необходимые меры для самозащиты.

Исследования обнаруживают наличие преморбидных осо бенностей у членов семьи, предрасполагающих их к развитию индуцированных психотических состояний. К этим премор бидным особенностям относятся: определённые биологичес кие детерминанты;

наличие между членами семьи сильных эмоциональных связей, обеспечивающих их привязанность друг к другу;

наличие стрессовых ситуаций.

Существующие в семье эмоционально стойкие связи спо собствуют возникновению у её членов стремления к семей ному единству, желания разделять семейные невзгоды меж ду собой, быть ближе друг к другу. Тем не менее, в таких семьях могут создаваться условия для возникновения индук ции психотических нарушений. Индукция чаще развивается, если заболевает член семьи, имеющий особый авторитет, связанный с возрастом, с интеллектуальным превосходством, а привычно сложившаяся система внутрисемейных отноше ний способствует тому, что все члены семьи доверяют забо левшему и, в какой-то степени, зависят от него.

Влияние семейного фактора прослеживается при индуци ровании не только бредовых расстройств, но и других нару шений, в частности, социальной фобии.

Социальная фобия характеризуется стойким, иррациональ ным страхом контакта с другими людьми, при котором чело век старается избежать ситуаций, представляющих для него потенциальную угрозу. Некоторое время назад это расстрой ство не диагностировалось, или терялось в массиве различных навязчивых страхов. В настоящее время выделяют общества и социальные структуры, в которых социальная фобия возника ет чаще, чем в других (Kitanishu и Tseng 1989). В Японии соци альная фобия диагностируется как страх боязни людей, возни кающий, прежде всего, среди лиц молодого и, особенно, под росткового возраста. Причиной расстройства является свойствен ная этому возрасту озабоченность, связанная с впечатлением, которое производит подросток на окружающих. Озабоченность приводит к страху перед близким контактом, к опасению вер бализовать свои мысли не тем тоном, не с тем выражением лица, с чрезмерным эмоциональным выражением и пр.

Анализ социальной фобии в Японии позволил сделать зак лючение о том, что это расстройство развивается у "чрезвы чайно чувствительных", рефлексирующих лиц, дискриминирован ных и лишённых чувства доверия в семье. Имеет значение наличие факторов, вызывающих социально негативную оценку семьи. К таким порицаемым окружающими чертам относит ся социальный неуспех, развод родителей и все те ситуации, которые снижают самооценку детей и делают их чрезмерно чувствительным к оценке окружающими. В благоприятной обстановке, свойственной функциональным семьям, разви тие социальной фобии мало вероятно.

Семейными факторами, предрасполагающими к возникнове нию социальной фобии, являются вербальные и невербальные ошибки коммуникации, подрывающие доверие ребёнка к эффективности его общения с другими людьми. Например, общаясь с пришедшими гостями, ребёнок пытается социали зироваться путём разговора с ними, пытается каким-то обра зом проявить себя. Подчёркивание родителями неадекватно го, с их точки зрения, поведения ребёнка будет способство вать развитию у него в дальнейшем социальной фобии.

Специалистами чаще декларируется, чем исследуется значе ние семейных отношений в возникновении невротических нару шений. Это приводит к тому, что исследований, посвященных этой проблеме, очень мало. Xu, Cui, Tseng и Hsu (1988), иссле дуя женщин с "невротическими" депрессиями, обнаружили у них, в отличие от контрольных групп женщин такого же воз раста, "меньшую спаянность " их семей. Респонденты, недоволь ные взаимоотношениями в семьях, считали их плохим образ цом адаптации. Исследователи пришли к выводу, что для ки тайцев дисфункциональная семья выступает как стрессовый фактор, влияющий на развитие депрессии. Отсутствие ощуще ния защитной функции семьи предрасполагает к сниженному настроению. В то же время авторы пришли к выводу о том, что низкая спаянность семьи в большей степени коррелирует с развитием депрессии, чем с развитием тревожности. Такие пациенты предъявляют жалобы неврастенического характера.

Изучение роли семьи в возникновении нарушений, связанных с приёмом пищи, показало, что такого рода нарушения встреча ются в семьях с расплывчатыми границами в субсистемах "ро дитель-родитель" или "родители-дети". Для этих семей харак терны сверхпротективность;

желание контролировать всё, что возможно и невозможно;

ригидность,—невозможность смены стереотипов, застревание на них;

неумение разрешать конф ликты с прямым или косвенным включением взрослых детей.

Johnson и Flach (1985) пишут о том, что пациенты с булимиеи характеризуются изменённым восприятием собствен ных семей, воспринимающих семьи как малоспаянные, не сти мулирующие независимость своих членов. Например, родите ли, с одной стороны, стремятся к тому, чтобы их дети были зависимыми, а, с другой — проявляют по отношению друг к другу определённую зависимость и доминирование. Харак терен высокий уровень конфликтности, наряду с частым подавлением отрицательных эмоций.

Авторы обращают внимание на то, что анорексия у детей, воспитывающихся в таких семьях, связана со стремлением к самовыражению, при котором ребёнок таким образом старает ся продемонстрировать себе и родителям свою волевую и эмо циональную состоятельность. Ребёнок относится к голоданию как к героическому поступку, заслуживающему признания.

Транскультуральные исследования, посвященные изучению влияния социоэкономической ситуации в стране на голодание и переедание показывают, что расстройства, связанные с едой, чаще возникают в развитых обществах с высоким уровнем благосостояния своих членов и значительно реже возникают в неразвитых районах, испытывающих большую экономичес кую нужду. Нехватка продуктов питания, свойственная эко номически неразвитым странам, приводит к меньшей фик сации населения на переедании и голодании. Так, например, в Сингапуре, на Тайване и Японии до второй мировой вой ны практически не наблюдалось лиц с избыточным весом. С улучшением экономической ситуации в этих странах коли чество лиц с избыточным весом, пренебрегающих физичес ки активным образом жизни, резко возросло.

Доказано влияние культуральных факторов на формирова ние определённой установки лиц со стремлением к перееданию.


Это оказывается обусловленным положительной оцен кой избыточного веса, являющегося, с культуральной точ ки зрения, признаком красоты, здоровья и благополучия.

Многим культурам свойственна противоположная тенден ция, стремление следовать ориентирам на модели, исклю чающие полноту. В этих культурах более вероятны случаи хронического ограничения приёма пищи, когда патологи ческая потеря веса считается достижением.

Современная семейная психиатрия при оценке болезненных расстройств рассматривает в качестве причины расстройства не влияние отдельных личностей, а семью в целом как основ ного Носителя психопатологии, исходя из принципа, что це лое всегда больше, чем сумма его отдельных составляющих.

То есть, члены семьи, состоящей из нескольких человек, соединяясь вместе, функционируют как новая единица с определёнными взаимоотношениями. Эта система является результатом интеракций, без которых её существование не возможно. Каждый член семьи внутри этой системы приоб ретает новые качества.

Особое значение для формирования предрасположенности к развитию психических расстройств в семье имеет феномен взаимоисключающего принуждения (doubl-bind), который мо жет быть охарактеризован на следующих примерах.

Подросток, эмоционально тесно связанный с матерью, по лучает от неё "послание" о том, что он должен очень хорошо учиться. Это воспринимается им как стимул к обучению. В ответ на сообщение сына о том, что он идёт в библиотеку мать "выда ёт" резко отрицательную реакцию, исключающую первое по слание и сопровождающуюся словами: "Как ты можешь ухо дить из дома, ведь ты проводишь со мной так мало времени".

Второй пример. Отец говорит дочери о том, что он её очень любит. Дочь, ориентируясь на его вербальное призна ние, стремится подойти к нему, приласкаться, но он отстра няется от неё. У дочери возникает состояние внутреннего напряжения и недопонимания.

Третий пример. Мать рассерженная чем-то, испытывает к плачущему ребёнку резко негативные эмоции. Но, в процессе приближения к нему, её охватывает чувство вины в связи с её отрицательными эмоциями. Не в состоянии подавить их, она внешне проявляет к ребёнку чувство любви, нежности, заботы и ласки. В такой ситуации ребёнок воспринимает два "послания". С одной стороны, он чувствует, что мать его не любит, а, с другой стороны он сталкивается с демонстрируе мой матерью нежностью. Ощущение фальши провоцирует раз витие у ребёнка состояния неопределённости и тревожности.

Обстановка, насыщенная взаимоисключающими принуждения ми, приводит к тому, что ребёнок, вырастая, плохо разбирается в общении с людьми, не зная, чего от них ожидать. Такое воспита ние способствует развитию подозрительности, неуверенности, при водит к стремлению быть социально изолированным.

Феномен взаимоисключающего принуждения присутствует в структуре нарцисстических отношений в семье. Так, у жены с выраженными нарцисстическими особенностями появляет ся неудовлетворённость и внутреннее раздражение, в связи с несоответствием мужа престижному сценарию. Она выражает свои эмоции упрёком: "Ты не активен, не на высоте требова ний, не успешен. Ты должен добиваться успеха". Такое вер бальное послание воспринимается мужем и он начинает доби ваться успеха. Однако, вскоре такое поведение мужа перестаёт устраивать жену, усматривающую в этом элемент конкурен ции. Так как это чувство носит не вполне осознанный харак тер, она проявляет косвенную агрессивность, используя раз ные методы "подрывной деятельности", переключая внима ние мужа на действия, фактически препятствующие успеху. У мужа в результате возникает ощущение спутанности.

Рассмотрению семейной структуры психически больных па циентов с позиций изучения наличия в этих семьях явления созависимости до сих пор не уделялось достаточного внима ния. Феномен созависимости хорошо разработан и проанали зирован только на модели аддиктивного поведения. В то же время созависимость проявляется и в других нарушениях, выступая, например, в рамках соаддиктивных расстройств, при которых речь идёт о взаимодействии друг с другом не скольких людей, страдающих аддикциями.

Созависимость может рассматриваться и как форма болез ни и как аддикция, выходящая за пределы химических и не химических аддикций. Созависимость — это аддикция отно шений у личностей с расстройствами избегания, зависимых лич ностей, в семьях больных психическими заболеваниями.

Первым вариантом стратегии, использующимся при соза висимости, является контроль. Рассмотрение созависимости в рамках алкогольной модели невозможно без акцента на суще ствующей в ней стратегии контроля.

Стратегия контроля осуществляется созависимыми людь ми в семьях психически больных и выглядит следующим об разом. "Здоровые" члены семьи, получив информацию о том, что кто-то из членов семьи является психически больным, берут на себя функции контроля над поведением больного.

Этот контроль может быть достаточно жестким. Роль контро лёра часто очень устраивает члена семьи, придавая особый смысл его жизни. Контроль, осуществляемый над пациентом, приводит к тому, что различные виды его деятельности, не имеющие к патологии никакого отношения, а связанные с его обычными мотивациями, начинают контролироваться и осуждаться, в случае несовпадения поведения больного со схемой, существующей в сознании контролёра.

Контроль характеризуется подозрительностью, сопровож дающейся вопросами типа: "Где ты был? С кем общался? Что ты делал?". Такой контроль имеет отрицательные последствия для всех членов семьи, провоцируя возникновение отрица тельных чувств как у пациента по отношению к контролёру, так и наоборот. Возникает замкнутый круг взаимного негати визма. Контроль приводит к усилению аутизма и поведенческой пассивности больного. Возможна также провокация агрессив ности больных, актуализация параноидных реакций.

Родители больных шизофренией, узнав о том, что для та ких больных характерно отрицательное отношение к близким, находятся в постоянном поиске такого отрицательного отноше ния к себе, фиксируя на этом своё время и внимание.

Кроме того, специалистам следует помнить о том, что амбивалентные межличностные отношения могут быть призна ком нормы, а не патологии. "Выискивание" патологии в амби валентности способно значительно ухудшить межличностные отношения.

Вторым вариантом стратегии, использующимся при созависи мости, является протекция—защита, тесно связанная с контролем.

В семье больного шизофренией эта защита часто проявляется в том, что пациента защищают от возможных последствий его ак тивного поведения. Пациента защищают таким образом, чтобы он не имел возможности активно общаться с окружающими, так как это может подорвать авторитет и престиж семьи. Защита мо жет проявляться и в ограждении пациента от выполнения произ водственных, академических и других функций. В данных ситуа циях специалисты и члены семьи действуют как члены одной команды, например, в случае согласованного обеими сторонами принятия решения о том, что пациенту лучше в течение опреде лённого времени не работать и не учиться. Основания для приня тия такого решения трудно объяснимы, так как сколько-нибудь убедительные данные об отрицательных последствиях работы и учёбы на течение эндогенного заболевания отсутствуют. Наобо рот, приводятся сведения о том, что использование творческого потенциала эндогенного больного приводит к улучшению его состояния. Даже кататонические рудименты могут преодолеваться в процессе творческой работы. Члены семьи, подхватывая идею необходимости отказа от работы и учёбы, способствуют этому стилю поведения, будучи неосведомлёнными о том, что такая стратегия пойдёт пациенту только во вред.

Проблемы пациента, связанные с патологией его воле вой функции при эндогенном заболевании, только усилива ются за счёт того, что его ставят в рамки необходимости выполнения стратегии пассивности, в результате использо вания родственниками стратегии протекции.

К проблемам, свойственным семье психически больного, относится проблема брака. Если у взрослого сына или дочери на ступает ремиссия, выздоровление, то осуществление стратегии контроля приводит родителей к решению о необходимости ре ализовать матримониальные перспективы. Это желание родите лей, как правило, основано на их страхе, что их сын или дочь никогда не женятся, или не выйдут замуж. Поэтому при появ лении первой возможности следует её реализовать. Так как лица с эндогенными нарушениями, будучи интровертирован ными, с трудом вступают в межличностные контакты, выбор в вопросах, связанных с решением создания семьи, за них часто делают родители. Для таких брачных контрактов родите лями часто выбираются люди, желающие доминировать, кон тролировать и интуитивно чувствующие, что в предстоящем браке их желания могут реализоваться. Осознание партнёром собственных преимуществ, в сравнении с нездоровым партнё ром, может импонировать будущему контролёру. Родителей эта ситуация тоже устраивает, так как у них, наконец, появляется возможность передачи будущему члену семьи надоевших им функций контроля и защиты. При таком выборе родители осу ществляют стратегию молниеносности заключения брачного кон тракта по причине опасения возможной негативной активно сти больного и ухудшения его состояния. Родителями демонст рируются положительные качества больного с искусственным созданием ситуаций, скрывающих его отрицательные качества.

В случае первых проявлений негативных характеристик боль ного контакты с предполагаемым брачным партнёром времен но прекращаются по инициативе родителей.

В алкогольных семьях контроль имеет несколько иную спе цифику. В нем отсутствуют эмоциональность, он более фор мален. Достаточной эмоциональной поддержки алкогольный аддикт не получает. На этот фон наслаивается взаимоисклю чающее принуждение.


Значение семейных факторов при эндогенных заболева ниях нельзя недооценивать. Сарториус, например, подчёрки вал, что в малоразвитых обществах больные шизофренией имеют лучший прогноз. Одной из причин этого факта являет ся более выраженная в этих обществах семейная, клановая поддержка больных. Исследования, проводимые в Пекине, подтверждают, что у пациентов с выраженными психически ми нарушениями, участвующих в социальных и профессио нальных активностях, наблюдается более благоприятное тече ние заболевания, чем у пациентов, проходящих терапевтичес кое лечение в больницах.

Австрало-Новозелландская модель семейных отношений подтверждает, что лечение больных психофармакологичес кими препаратами в домашних условиях с посещением врача более эффективно, чем госпитализация таких больных. Ис пользование этой модели в лечении пациентов, страдающих эндогенными заболеваниями, привело не только к больше му лечебному эффекту, но и к экономической эффективно сти, связанной с разгрузкой психиатрических стационаров.

Пациенты, длительно лечившиеся в психиатрических стаци онарах в Англии, и затем переехавшие в Австралию и лечив шиеся согласно местной модели, отмечали её большую, по сравнению с английской Моделью, эффективность. Это под тверждалось специалистами и было убедительно продемон стрировано на Всемирном Конгрессе по психиатрии Всемир ной Федерации психического здоровья в Дублине (1995).

Отмечено, что лица, страдающие шизофренией и живущие в расширенных семьях, включающих в себя несколько поколений родственников, имеют лучший прогноз, связанный с получени ем такими больными дополнительной заботы со стороны мно гочисленных родственников, не входящих в круг "ядерной" семьи. Ядерным членам семьи мешает проявлять необходи мую заботу о больном контроль, связанный с их созависимо стью, тогда как родственники расширенных семей этой соза висимости не имеют. Дополнительные члены семьи стараются уменьшить социальный уход больного в себя и его изоляцию.

Целесообразным для больных эндогенными заболевани ями считается прохождение социальной реабилитации в до мах гостиничного типа, что является чрезвычайно полезным для таких пациентов. В этих "домах на половине дороги" пациенты участвуют в профессиональной деятельности, в самообслуживании, восстанавливают навыки самодостаточ ности. При реализации этих навыков в домашних условиях трудно избежать столкновения больных с явлением созави симости, с контролем. Временно проживая в таких домах, пациенты выезжают на работу, посещают общественные ме ста, вызывающие их интерес, за исключением возможности посещать свой дом, чтобы не попасть под влияние семейных котролёров, так как влияние семьи может быть не только положительным, но и отрицательным. Семейная поддержка, превратившаяся в созависимость, вредна для пациента.

Психоаналитическая концепция о роли отца Классический психоанализ рассматривает отца в качестве центральной фигуры. Freud, Ferenczi, Abraham и др. подчер кивают значение комплекса кастрации в психическом разви тии. Внимание исследователей в основном фокусировалось на Эдипальном комплексе у мальчиков и в значительно мень шей степени на комплексе Электры у девочек. Концепции, предложенные авторами, носили фаллоцентрический харак тер, значение матери в них явно недооценивалось. В 40-50-е годы XX века ситуация изменилась. Непосредственные на блюдения за развитием ребенка, появление теории Self-объек тных отношений способствовали усилению интереса к мате ринско-детской диаде и изучению феномена материнства. В 60-е годы значение ранних материнско-детских отношений акцентуировалось в исследованиях Bion'a, Bowlby и Winnicott'a.

В психоаналитических работах, опубликованных до 70-х го дов, темы, связанные с ролью отца, были мало представлены.

В период 70-80-х годов интерес исследователей к влия нию отца на характер его отношений с ребенком, в том числе и вне материнско-детской диады, возрастает (Abelin,1971;

Lamb, 1976;

Cath и др., 1982).

Lansky (1992) обнаруживает отсутствие симметричнос ти в отношениях ребенка к матери и отцу. Основная идея автора заключается в том, что материнство в большей сте пени, чем отцовство, связано с биологией-биологической незрелостью и зависимостью новорожденного. Отцовство же имеет более выраженные связи с культурой и опосредо вано отношением матери к отцу. На значение отца в кон тексте культуральных и социо-экономических условий ука зывает Benedek (1970).

Layland (1985) обращает внимание на психологическое "повреждение", возникающее в случаях отсутствия "достаточно любящего отца" — факт, часто встречающийся в современ ном западном обществе, где отцы нередко отсутствуют или совершают акты насилия.

Концепции психоанализа, касающиеся роли отцов, могут быть сгруппированы вокруг нескольких основных тем, к числу которых относятся:

1. Роль отца в Эдипальном комплексе;

2. Роль "внутреннего отца";

3. Роль отца в развитии ребенка (Etchegoyen,2002).

Эдипальный комплекс Freud (1908) уделял особое внимание половому различию и необходимости дифференциации его последствий для маль чиков и девочек. Он считал, что дети обоих полов уверены в том, что и мужчины и женщины имеют penis. В связи с этим подчеркивалось значение комплекса кастрации, который опре деляет "инфантильную генитальную организацию" (1923). По мнению Freud'a, лица обоих полов принимают во внимание только мужскую генитальную организацию. Автор выделял фал лическую фазу, подчеркивая тем самым главенствующую роль phallus'a. Freud писал, что деструкция детской фаллической ге нитальной организации обусловлена страхом кастрации. В этой же работе Freud акцентуировал внимание на различии в сексу альном развитии мальчиков и девочек: "девочка акцептирует кастрацию как совершившийся факт, в то время как мальчик боится возможности ее возникновения" (р. 178).

Страх кастрации у мальчика вызывает репрессирование же лания обладать матерью и заменить отца. Осознание отсутствия penis'a девочкой приводит ее к заключению, что кастрация уже совершилась, что не приводит к исчезновению комплекса Элек тры. По мнению Etchegoyen (2002), с этого момента у девочек начинается Эдипальный комплекс (комплекс Электры). Девоч ка вынуждена отказаться от желания иметь penis в отношениях с матерью как с первым любовным объектом. Вместо этого она обращается к отцу с желанием иметь ребенка как заменителя penis'a. В дальнейшем это желание также подавляется, что явля ется разрешением Эдипальной ситуации для девочки.

Freud (1931) придавал большое значение предипальной фазе у девочек, которая начинается с интенсивной привязанности к матери. За пре-эдипальной фазой следует возникновение "за висти к penis"y". Разочарование в матери (которая не "снабди ла" ее penis'oM), определяет ее движение по направлению к отцу и идентификацию с матерью.

В работах Freud'a роль отца освещается специфически. В них подчеркивается содержание запрета и угрозы. Положи тельное отношение к отцу, соответствующее ego-идеалу, при сутствуют в значительно меньшей степени. Процесс форми рования superego связывается с Эдипальным комплексом и строится на конфликте между конкуренцией и ненавистью к отцу и страхом кастрации. Первичное чувство к матери, возникающее из "океанического чувства" (по Sullivan'y), подавляется угрозой со стороны отца.

Положения о страхе кастрации и зависти к penis'y автомати чески делают отца главным действующим лицом в психосексу альном развитии ребенка. Отец выступает в виде мощной фигу ры, борьба с которой обречена на поражение. Loewald (1951) считает, что религиозное чувство, обожествление отца и стрем ление к нему являются признаками защитных компромиссов, используемых для того, чтобы справиться со страхом кастрации.

Loewald анализирует ранние детские отношения с мате рью и отцом следующим образом. Исходное положительное отношение к матери связано с первичной нарцисстической фазой и в процессе развития сочетается с защитными меха низмами, направленными на уменьшение угрозы возвраще ния в исходное недифференцированное симбиотическое со стояние внутриутробного периода.

Loewald указывает на раннюю позитивную идентифика цию с отцом, который выступает в роли мощной защитной силы, препятствующей поглощению ребенка матерью. Ха рактер такого восприятия отца имеет место в периоде до развития Эдипального комплекса. Защита от отца возникает позже, когда появляется угроза кастрации.

Концепция Loewald'a содержит в себе иную (по сравнению с Freud'oM) трактовку Эдипальной ситуации. Наряду с кастра ционным комплексом, в нее включены либидинальные отно шения к матери, "ужас матери", ранняя позитивная иденти фикация с отцом, выступающим в качестве ego-идеала, а так же защиты против кастрационной угрозы.

С точки зрения Klein (1928), отец является одновременно объектом желания и в тоже время соперничества для обоих полов.

Klein отмечает самостоятельное развитие женской сексуаль ности и отвергает точку зрения Freud'a о женской сексуальности как кастрированной версии мужской сексуальности. Автор счи тает, что прегенитальные стадии Эдипального комплекса "ма терински центрированы". Отношение к отцу характеризуется как отношение к частичному объекту;

мальчик и девочка пере живают чувство ревности, обусловленное их желанием обла дать матерью. Отношения с отцом как таковые у Klein сколь ко-нибудь подробно не анализируются.

Дальнейшее расширение классической концепции Эди пального комплекса отражено в работах Bion'a (1959). Автор анализирует значение мифологического Сфинкса, символи зирующего человеческое любопытство в отношении к самому себе, а также стремление Эдипа узнать правду любой ценой.

Таким образом констатируется наличие явного смещения акцентов. Bleandonu (1994) называет эту реконфигурацию "ин теллектуальным Эдипом": "Эдип Bion"a имеет совершенно дру гое переживание, чем у Freud'a. В то время как последний чув ствует сексуальное желание по отношению к своей матери и желает смерти своему отцу, первый становится непокорным за вистником брачной пары и высокомерным и надменным иссле дователем. Последний был королевским героем семейной траге дии, включающей трех людей;

первый является воплощением интеллектуальной Одиссеи".

Bion считает, что в процессе контакта с матерью и от цом ребенок реализует эмоциональную преконцепцию, "свя зывающую различные компоненты путем, аналогичным "на учной дедуктивной системе". Преконцепция включает врож денную способность "знания себя". По мнению автора, в психике существует внутренняя преконцепция отца как пер вичного объекта, отличного от матери.

Возобновление интереса к роли отца связано с работами Lacan'a. Lacan структурирует бессознательное подобно языку.

Отец, согласно Lacan'y, ввел "закон языковой системы", спо собствующий разрушению связи между матерью и ребенком.

Французское "Nom du Pere" представляет собой защиту от ис ключительности существования только лишь в роли объекта материнского желания. Язык - это то, что отличает Субъект от Другого. Lacan'a интересовало изучение бессознательных языко вых структур, а не желания, инстинкты или развития ego, как структуры адаптации к внутренней и внешней реальности. Со гласно Lacan'y, индивидуальное чувство Self а находится в по стоянном движении, которое зависит от Другого. Субъект Lacan'a может концептуализировать себя в том случае, если он отража ет себя в желании другого человека. Lacan придает значение Эдипальному комплексу в структурировании личности и чело веческого желания. Кастрация является моментом психической перестройки, неразрывно связанной с развитием языка.

Желание ребенка, согласно Lacan'y, включает в себя значи тельно больше, чем сексуальный импульс или удовлетворение потребности. Желание ненасытно, поскольку происходит изна чально от стремления "залечить" пропасть разделения от матери, возникающую при осознании сепаратности себя и матери. Пер вым желанием, как мальчика, так и девочки является "быть phallus'oM" для матери. Phallus здесь не эквивалентен буквально пенису, а подразумевает в представлении ребенка более общий объект материнского желания. Ребенок желает быть для матери всем, стремится заполнить собой тотальность материнского же лания. Препятствием реализации этого желания является отец обладатель phallus'a. Отец устанавливает закон, разделяющий союз ребенка с матерью. Ребенок не может быть желаемым в его воображении материнским phallus'oM и, вследствие этого, ока зывается психологически кастрированным. Следует подчеркнуть, что Lacan имеет в виду не реальную фигуру отца, а "имя отца".

Используя эту лингвистику, мать, называя отца (даже в случае его физического отсутствия), разрушает свой союз с ребенком и устанавливает новый символический порядок.

Target и Fornagy (2002) анализируют роль отца в трех вариантах:

1. Эдипальный отец;

2. Отец, создающий возможность отделения от матери;

3. Роль отца в развитии символического мышления.

Авторы обращают внимание на то, что в Эдипальном кон тексте классический психоанализ фокусирует угрозу мести ро дителем одного и того же пола в большей степени на мальчиках, чем на девочках. Для женщин угрожающей фигурой является мать, а отец остается объектом любви. При отсутствии мститель ного авторитарного отца (например, в современной культуре) Freud был вынужден заявить, что Эдипальный комплекс ма ленькой девочки имеет больше шансов для сохранения и значи тельно меньше для исчезновения. Такая логика привела его к заключению, что "для женщин уровень того, что является эти чески нормальным, отличается от последнего у мужчин" (Freud, 1925;

р.257). Таким образом постулируется асимметрия Эдипаль ного комплекса и его разрешения у обоих полов.

Target и Fornagy считают, что преимущественно отрица тельная оценка отца в классическом психоанализе может быть валидной только для определенной социальной среды (тради ционное общество) и не является универсально приемлемой, например, для современного общества, где отец утратил свою традиционную роль в ядерной семейной структуре.

Современное общество акцептировало безответственность и бесчувственность одной из двух фигур, обеспечивающих потреб ность ребенка в близости, приводя к враждебности ребенка по отношению к этой фигуре. Враждебность — "здоровая" реакция на фрустрированную привязанность, окрашивающая соответ ствующее восприятие ребенком отца".

Lebovici (1982) обнаруживает, что в сфере диадных фан тазий о всемогущей матери проекция злости ребенка может приводить к тому, что мать воспринимается еще более опас ной, в то время как желание к близости с ней содержит в себе угрозу регрессивного слияния.

Greenspan (1982) указывает на специфическую ранимость детей, обусловленную отсутствием или недосягаемостью отцов.

Дети в такой ситуации не могут рассчитывать на поддержку тре тьего члена семьи-отца в их стремлении ускользнуть от влияния "фаллически агрессивной матери" (р. 135).

Отец должен поддержать агрессию ребенка и помочь ему преодолеть скорбь потери ранних отношений с матерью (р.49).

Burgner (1985) подкрепляет эту точку зрения результатами собственных клинических наблюдений. Автор приводит данные анализа развития детей, потерявших отцов в результате развода в течение первых пяти лет жизни. У детей сохранялась первич ная нарцисстическая интерференция как в саморазвитии, так и в половой идентичности: дети "прилипчиво и амбивалентно были привязаны к первичному объекту". Ребенок обладал спо собностью пережить Эдипальные отношения только в тех слу чаях, когда мать устанавливала продолжительные отношения с другим мужчиной. Другие варианты взаимоотношений содер жали в себе главные компоненты преэдипальных фаз разви тия: примитивные страхи потери объекта и насыщенные трево гой желания близости.

Таким образом, отец выступает как фигура, реально про тивостоящая "защитной грандиозности материнско-детской диады".

Wisdom (1976) указывает на различный характер отноше ний ребенка к матери и отцу, особенно касающийся отстра нения. Отец помогает ребенку воспринимать фрустрацию и переносить стрессирующие события. Отец, по мнению авто ра, осуществляет "penis introjection", в противоположность "breast introjection" матери, что имеет решающее значение в преодолении основных амбивалентностей, расщеплений и проекций параноидно-шизоидной позиции (Klein). Wisdom связывал женственность у мужчин не со страхом кастрации, а с "дополнительным гиперразвитием интроектов груди ("breast introjects").

Итальянский психоаналитик Gaddini (1992) предлагает кон цепцию, согласно которой отец должен рассматриваться не как вторичный, а как первичный объект. "Мы можем считать его (отца) вторичным объектом, хотя более точно он мог бы быть описан как первый объект, приходящий к ребенку из внешнего мира" (р.398). Gaddini ссылается на сновидения, воз никающие в процессе анализа: пациенты рассказывали об об разе странного мужчины или о какой-то неизвестной фигуре, которая воспринималась ребенком как что-то крайне стресси рующее (сновидения о детском периоде жизни). Появление этого объекта угрожало потерей исходной идентичности с матерью, и в то же время акцентуировало необходимость достижения зрелых объектных отношений.

Pedersen et al. (1980) утверждают, что чем в большей степени отец вовлечен в раннюю заботу о ребенке, тем быс трее он развивается, социализируется и тем лучше противо стоит стрессу.

Abelin (1976) подчеркивает роль отца как "наиболее за вораживающего объекта", имеющего уникальное значение в процессе сепарации-индивидуации. Отец воспринимается как более сильная фигура, к которой обращается ребенок в слу чаях конфликта с матерью.

В то же время Abelin считает, что отец не возникает в жиз ни ребенка "в чистой форме как будто из другого мира". Зна чение отца и матери для психической организации ребенка может быть идентичным, хотя не всегда их роли могут быть четко разграничены. Наличие различного влияния обоих ро дителей является необходимым условием развития самоиден тификации.

Данные о возможности взаимозамещения ролей матери и отца противоречивы. Так, например, Prueff и Litzenberger (1992) акцентуируют внимание на случаях нормального развития де тей в семьях, где главным лицом, осуществляющим заботу, был отец. У них не обнаруживались недостаточности в ego функции или объектных отношениях, они проявляли актив ность, любознательность и меньший страх перед незнакомы ми людьми. В то же время Chused (1986) обнаруживает, что разрешение Эдипального конфликта у женщин, воспитанных отцами, может приводить к возникновению нарцисстической ранимости, мазохистическому восприятию межличностных от ношений, выраженной привязанности к мужчинам с одно временным страхом потери сексуального объекта, чрезмерной идеализации мужчин.

Многие психоаналитики считают, что отсутствие отца мо жет приводить к формированию различных психических нару шений, включая нарушения психосексуального развития, экс гибиционизм, вуаеризм, антисоциальное поведение и др.

(Neubauer, 1960;

Rosen, 1979;

Biller, 1981;

Siegelman, 1974).

Как уже указывалось, Lacan (1958-1964) считает, что "имя отца" имеет символическое значение, оно структури рует вход ребенка в символический мир культуры, вводя его в мир символов и языка.

На связь роли отца с символическим мышлением указыва ет Sigel (1970). Развитие репрезентационного мышления проис ходит, согласно автору, из отделения отца от ребенка. Уход и приход отца из дома (в связи с рабочим циклом) вынуждает ребенка конструировать и развивать образ отца как абстракт ной фигуры. Исследования Brooks-Gunn и Lewis (1979) пока зывают, что развитие способности к вербальному этикетиро ванию образов отца происходит на несколько месяцев раньше, чем нахождение вербальных обозначений для матерей.



Pages:     | 1 |   ...   | 16 | 17 || 19 | 20 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.