авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 7 |

«Л.Т. Ж у р б а • Е. М. М а с т ю к о в а НАРУШЕНИЕ ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ Москва. «Медицина». 1981 ББК ...»

-- [ Страница 4 ] --

Ребенок с задержкой психического развития, обусловлен ной органическим поражением центральной нервной систе мы, или с врожденным слабоумием дает недифференцирован ные реакции или не реагирует на общение со взрослым, в какой бы форме это общение ни выражалось. Ребенок с на рушениями слуха может не обращать внимания на попытки вступить с ним в контакт с помощью обращенной речи, не выполнять словесных команд и сам не произносит лепетных звуков, но при этом зрительно отличает своих и чужих, адек ватно реагирует на них эмоционально, охотно вступает в под ражательные игры. Слабовидящий ребенок различает своих и чужих только по голосу, выполняет словесные команды, но не вступает в подражательные игры.

Приступая к осмотру ребенка, необходимо учитывать сле дующие возрастные нормативы этого этапа. Масса тела ре бенка за период 9—12 мес увеличивается в среднем на 1200 г ( 4 5 0 + 4 0 0 + 3 5 0 ), длина — на 4,5 см (1,5+1,5+1,5). Увеличе ние окружности головы представлено в табл. 7.

Таблица 7. Окружность головы у детей 10—12 мес Сигмальное Среднее Максимальное Минимальное значение, см отклонение значение, см значение, см Возраст, мес М М М М Д д д д 46, 43,8 45,5 42, 47, 10 48, 45,7 46,8 43, 49,3 48, 2 45, 46, 49,8 48,3 44,2 43, Размеры большого родничка у детей в возрасте 9—10 мес составляют 1,4—1,2 см, а к концу года или несколько позже большой родничок закрывается. Иногда наблюдается быст рое закрытие большого родничка (к 8—10 мес и даже рань ше) у нормально развивающихся детей. При этом ежемесяч ный прирост окружности головы в отличие от микроцефалии и краниостеноза остается нормальным, и, следовательно, от сутствуют какие бы то ни было симптомы задержки роста мозга или ограничения внутричерепного пространства. Чрез мерный прирост окружности головы и изменение ее формы имеют такое же диагностическое значение, как и на преды дущем этапе.

В возрасте 9—12 мес более выраженной становится гро тескность черт лица, если она обусловлена нарушением об мена гликозамингликанов;

те же симптомы, обусловленные врожденной эндокринной патологией, были выражены в пол ной мере уже на предыдущих этапах.

У ребенка к концу года уже может быть до 8 зубов. Хотя время прорезывания зубов подвержено большим колебани ям, следует иметь в виду, что замедленное прорезывание зу бов, их патологическое расположение, величина и состояние эмали могут быть одним из симптомов заболевания, сопро вождающихся задержкой возрастного развития (фенилкето нурия, гипераланинурия, псевдогипопаратиреоз и другие эн докринные расстройства, мукополисахаридоз, нанизм, врож денный поликератоз, прогерия, несовершенный остеогенез, синдром Корнелии де Ланге и др.). Изменение цвета эмали чаще всего наблюдают у детей, получавших глутаминовую кислоту, а также при несовершенном остеогенезе и некоторых других экто-мезодермальных дисплазиях.

Отклонения от возрастных параметров физического раз вития оценивают тш же, как на предыдущем этапе.

В пятый возрастной период, когда ребенок осваивает вер тикальную позу, появляются и становятся более выраженны ми нарушения опорно-двигательного аппарата, которые могут служить дополнительным указанием на причину и патогенез задержки развития. Так, искривления позвоночника и длин ных трубчатых костей характерны для нарушений обмена в соединительной ткани, патогенетически различных форм ра хита, заболеваний, сопровождающихся мышечной слабостью, церебрального паралича и др.

Из кожных симптомов, помимо тех, которые могли быть выявлены и на предыдущих этапах, у детей 11 —12 мес иног да можно наблюдать нежные телеангиэктазии, характерные для синдрома Луи-Бар, аденомы на щеках и лейкоплакии как признак туберозного склероза, желто-коричневые боро давчатые изменения кожи, характерные для сального неву са Ядассона.

Все виды чувствительности к году практически полностью сформированы, но исследование чувствительности у ребенка значительно затруднено тем, что он еще не может ответить на вопросы, а его непроизвольные реакции модифицируются состоянием биологического комфорта, доминирующим вос приятием и т. п. Если же вопрос о наличии или отсутствии нарушений чувствительности и их распространенности имеет принципиально важное диагностическое значение, то путем повторного исследования в определенной ситуации их можно выявить и относительно точно локализовать описанными ра нее приемами.

Функцию глазодвигательных нервов в пятый возрастной период проверить легко, так как ребенок свободно прослежи вает за игрушкой во всех направлениях. Движения глазных яблок у здорового ребенка плавные, координированные, по этому на данном возрастном этапе даже легкую недостаточ ность мышц, иннервируемых глазодвигательными нервами, следует расценивать как патологический признак.

Глазодвигательные нарушения, обнаруживаемые у ребен ка в возрасте 9—12 мес, могут быть следствием изменений, имевших место с рождения или возникших на предыдущих этапах. Если нарушение функции глазодвигательных нервов появляется впервые, следует исключить первичную патологию зрительного аппарата. Нарушение функции этих нервов мо жет быть обусловлено также прогрессирующим дегенератив ным процессом (лейкодистрофии), нейроинфекцией (менин гиты, энцефалиты), объемным процессом, прогрессирующей гидроцефалией.

Произвольные движения мимической мускулатуры в пя тый возрастной период становятся более изолированными.

Активно в работу включаются жевательные мышцы. Асим метрия мимической мускулатуры, обусловленная травмати ческим повреждением веточек лицевого нерва в родах, к этому времени сглаживается. Впервые возникший у ребен ка в возрасте 9—12 мес парез мимической мускулатуры мо жет быть связан с нейроинфекциями (менингиты, энцефали ты, полиомиелит), общими инфекционными вирусными за болеваниями, воспалением среднего уха, травмой, объемным процессом, прогрессирующей гидроцефалией. Амимию на блюдают в пятый период при синдроме Луи-Бар, эндокрин ных нарушениях.

Нистагм, впервые появившийся в пятый возрастной пери од, может быть связан с патологией зрительного аппарата, лейкодистрофией, нейроинфекцией, опухолью мозга.

Псевдобульбарные нарушения, проявляющиеся трудностя ми вскармливания, повышенной саливацией, дизартрией, оральными синкинезиями, у детей 9—12 мес в большинстве случаев являются одним из симптомов церебрального пара лича и имели место уже на предыдущих этапах. Однако они могут появиться впервые у детей с лейкодистрофией, бо лезнью Тея — Сакса.

Бульбарные нарушения наблюдаются у детей с инфекци онными заболеваниями нервной системы, опухолью мозга, спинальной амиотрофией (при распространении патологиче ского процесса на бульбарные отделы ствола мозга).

Из безусловных рефлексов у детей пятого возрастного пе риода сохранен лишь сосательный рефлекс, который тоже в значительной мере уже ослаблен. Наличие у детей 9—12 мес других безусловных рефлексов характерно лишь для цере бральных параличей различного генеза и прогрессирующих дегенераций мозга. Оценивая двигательное развитие ребенка пятого периода, необходимо учитывать, что оно характери зуется дальнейшим становлением сложных цепных реакций, направленных на приспособление туловища к вертикальному положению, и целенаправленных движений. На 9—10-м ме сяце у ребенка уже упрочилась реакция вставания на ноги, держась за опору (в кровати, манеже), поэтому ребенок де лает попытки встать самостоятельно. Он отпускает руки и не сколько секунд стоит один, а затем «шлепается» на ягодицы, так как еще не развиты реакции равновесия в положении стоя. В течение последующих двух месяцев эта реакция со вершенствуется (устойчивость и длительность стояния).

В 10—12 мес дети осваивают возможность присесть при стоянии без опоры. Если положить интересующий ребенка предмет рядом на пол, он пытается присесть и взять его. Ре акция вставания из положения «приседания» появляется позже.

Умение ходить — одна из важнейших функций пятого пе риода. Если в конце четвертого периода у ребенка отмеча лись только попытки переступать при поддержке за руки, то в возрасте 9—10 мес дети более уверенно ходят, держась за коляску или руки взрослых. Переступание развивается тогда, когда реакция опоры уже сформировалась. На 10— 11-м месяце ребенок уже ходит, держась только одной рукой.

Функция постепенно совершенствуется, и на 11—12-м месяце ребенок делает попытки ходить самостоятельно. Вначале де ти ходят, широко расставляя ноги и руки, наклонив верхнюю часть туловища вперед, при этом тазобедренные и коленные суставы также слегка согнуты. Ходьба совершенствуется в течение 3—4 нед. К концу первого и началу второго года жизни дети ходят самостоятельно уже более длительное вре мя, останавливаются, поворачиваются. Однако повороты еще не совсем удаются, и дети часто в этот момент теряют рав новесие.

Ходьба является важнейшей конечной целью общего ста тического развития. Самостоятельное хождение приходится в среднем на конец первого года жизни, однако некоторые дети могут довольно свободно ходить в 8—9 мес, тогда как другие начинают ходить позднее. Ползание на четверень ках — естественная стадия развития, предшествующая ходь бе, хотя ходьба может быть освоена и без него.

Для пятого периода характерно дальнейшее развитие и совершенствование движений рук: ребенок берет мелкие предметы двумя пальцами, а большие — всей ладонью;

по казывает части тела (глаза, нос, уши);

машет рукой, делает «ладушки»;

у него начинает преобладать функция одной ру ки. К концу данного периода ребенок манипулирует 3— предметами.

Двигательные расстройства в пятый возрастной период, как и в предыдущие, могут проявляться нарушением мышеч ного тонуса (по типу гипер- и гипотонии), выраженностью тонических шейных и лабиринтного рефлексов, задержкой развития двигательных навыков. Двигательные нарушения, обнаруживаемые в возрасте 9—12 мес, в большинстве случа ев появляются уже на одном из предыдущих этапов. Они мо гут быть связаны с церебральным параличом, врожденными дефектами метаболизма, нервно-мышечными заболеваниями, факоматозами, нейроинфекциями.

При детских церебральных параличах двигательные рас стройства всегда выражены уже во второй — третий возраст ные периоды, а иногда их можно заподозрить и в период но ворожденности. Для них нехарактерно появление клиниче ской симптоматики к концу первого года жизни. Исключение составляют легкие мозжечковые расстройства и стертые ге мипарезы, которые обнаруживают в тот период, когда ребе нок начинает ходить и активно манипулировать с предме тами.

У детей 9—12 мес впервые могут проявиться легкие дви гательные нарушения в виде мышечной гипотонии, наруше ния координации и связанной с ними задержки двигательных навыков в результате нейроинфекции, поствакцинальных ос ложнений, травмы, при мозжечковых дегенерациях, синдро ме Луи-Бар, некоторых формах нарушений аминокислотно го обмена (фенилкетонурия, гомоцистинурия, изовалериано вая ацидемия), гликогенозах, идиопатической гиперкальцие мии (синдром «лица эльфа»).

Если у здорового до того ребенка в пятый возрастной пе риод появилась мышечная гипотония с прогрессирующей утратой двигательных навыков и угасанием сухожильных рефлексов при нормальном психическом развитии, следует подумать о ранней детской форме спинальной амиотрофии Верднига — Гоффманна. Д л я лейкодистрофий, начинающих ся в конце первого года жизни (метахроматическая и глобо идно-клеточная формы), характерна нарастающая невроло гическая симптоматика — пирамидные, экстрапирамидные, мозжечковые расстройства, бульбарные и псевдобульбарные симптомы, снижение зрения, слуха, эпилептиформные при падки. Задержку психомоторного развития выявляют не сколько позже.

Диагностическое значение у ребенка 9—12 мес может иметь постепенное угасание сухожильных рефлексов (в пер вую очередь коленных) при наследственных нервно-мышеч ных заболеваниях, синдроме Луи-Бар. Повышение сухо жильных рефлексов, расширение их зоны, клонусы стоп у де тей этого возрастного периода могут сопутствовать как тем заболеваниям, которые возникли на предыдущих этапах, так и тем, которые развились впервые.

Помимо патологических форм двигательной активности, которые могли быть отмечены уже на предыдущих этапах и имеют такое же диагностическое значение, у ребенка к кон цу года удается обнаружить туловищную атаксию как симп том поражения мозжечка. Она проявляется неустойчивостью в положении сидя, задержкой способности сесть, самостоя тельно стоять и ходить, такой ребенок долго не умеет при сесть и встать, даже держась за что-нибудь. Кроме того, в этом же возрасте могут появиться так называемые функцио нальные тики, когда у ребенка, спокойно занимающегося игрушками, можно отметить ритмичные повороты головы в сторону, покачивания головы, зажмуривание глаз, наморщи вание носа, подергивание плечами, вращение кистями, стопа ми или пальцами ног. В отличие от аналогичных движений судорожного характера функциональные тики по существу являются закрепляющимися условнорефлекторными реакция ми, и их можно прекратить, переключив внимание ребенка.

Самостоятельного диагностического значения функциональ ные тики не имеют и не сопровождаются задержкой разви тия, но могут сочетаться с синдромом гипервозбудимости, 8- минимальной мозговой дисфункции, двигательными расстрой ствами и другими психоневрологическими нарушениями, ко торые обусловливают задержку возрастного развития.

Судорожные пароксизмы, описанные в предыдущих гла вах, наблюдаются и у детей пятого возрастного периода. Но, кроме того, в этом возрасте могут быть также аффективные респираторные припадки в виде остановки дыхания на вдохе, на высоте крика, сопровождающейся побледнением, циано зом, общей мышечной гипо- или гипертонией. Такому парок сизму всегда предшествует отрицательная эмоциональная ре акция, и развитие пароксизма можно предотвратить путем переключения внимания ребенка.

У детей 9—12 мес можно наблюдать и карпопедальные спазмы («рука акушера»), ларингоспазм и генерализованную тетанию, которые необязательно указывают на спазмофилию в результате нарушения обмена кальция, а могут быть также одним из симптомов поражения центральной нервной си стемы.

Глава II Оценка уровня психомоторного развития ребенка Результаты изучения психомоторного развития детей перво го года жизни указывают на тесную взаимосвязь развития моторных, сенсорных функций, голосовых реакций и сенсор номоторного поведения в целом и их корреляцию с наличием неврологических нарушений, стигм дизэмбриогенеза, особен ностей сна, бодрствования ребенка, пищевого поведения и т. п. Многолетнее исследование особенностей психомоторно го развития на первом году жизни и катамнестический ана лиз этих детей привели нас к выводу о возможности не толь ко качественной характеристики отклонений в развитии, но ее количественной оценки.

Количественная оценка нарушения психомоторного раз вития может стать объективным критерием тяжести отста вания, выявления легких отклонений в развитии, выделения группы детей повышенного риска в плане возможных откло нений в развитии и трудностей обучения в дальнейшем.

Кроме того, количественная оценка помогает дифференци ровать причины отклонения в развитии, так как позволяет более четко установить, развитие каких именно функций страдает в первую очередь и в наибольшей степени, а также может быть важным показателем выбора необходимых ле чебно-коррекционных мероприятий и их эффективности.

Учитывая все это, мы предприняли попытку охарактери зовать уровень психомоторного развития ребенка первого года жизни при помощи балльных оценок (табл. 8—20).

В основу такой оценки был положен комплексный эволюци онный анализ развития ребенка на каждом месяце жизни с выделением ведущих узловых функций на каждом возраст ном этапе. В оцениваемые показатели включены не только динамически изменяющиеся функции, но и уровень стигма тизации, черепно-мозговая иннервация и патологические дви жения, которые, хотя и не являются показателями уровня Количественная оценка возрастного развития новорожденного (1-я неделя) Таблица 8.

Оценка ответа, баллы № Показатель п/п 3 2 Динамические функции 1 Соотношение сна Спит спокойно, про- Спит спокойно и не Не просыпается го- Очень трудно раз просыпается мок- лодный и мокрый, сыпается только и бодрствования будить а сытый и сухой не или мало спит, но рый и для кормле для кормления или (коммуника засыпает ния когда мокрый, бы бельность) и не кричит, или сытый и сухой или часто беспричин- или кричит посто стро засыпает но кричит не засыпает янно Голосовые реакции Крик громкий, чистый Крик тихий, слабый, Крик болезненный, 2 Крик отсутствует но с коротким вдо с коротким вдохом или отдельные пронзительный хом и удлиненным или отдельные всхли и удлиненным вы- вскрикивания, выдохом дохом пывания на вдохе или крик афонич ный 3 реф- Все безусловные реф- Требуют более дли- Вызываются не все Безусловные Не вызываются тельной стимуляции или после длительно лексы лексы вызываются, большинство или быстро истоща- го латентного пе- рефлексов симметричны ются, риода и повторной или непостоянно стимуляции, быст асимметричны ро истощаются, или стойко асиммет ричны 4 Мышечный тонус Симметричный флек- Легкая асимметрия 116 Постоянные асиммет- Позы опистотону сорный тонус, прео- или тенденция к ги- рии, гипо- или ги- са долеваемый при пертония, ограничи- или эмбриона, по- или гипертонии, вающие спонтанные или лягушки пассивных движе- не влияющие на по движения ниях зу и движения Постоянные разгиба- Поза фехтоваль При повороте головы 5 Асимметричный ние щика шейный тоничес- в сторону непосто или отсутствие разги кий рефлекс янно разгибает «ли (АШТР) бания руки при по цевую» руку вороте головы в сторону 6 Цепной симмет- Отсутствует — — — ричный рефлекс 7 Сенсорные реакции Жмурится и беспоко- Одна из реакций сом- Одна из реакций Все реакции из нительна ится при ярком оценки 3 отсутству- оценки 3 отсут свете;

ет ствуют поворачивает глаза или 2—3 реакции к источнику света;

сомнительны вздрагивает при гром ком звуке Факторы риска 8 Стигмы Отсутствуют Количество не более Более 6 и расположе- Более ны главным обра- или наличие гру 5- зом в области лица бых пороков раз вития 9 Черепные нервы Патологии нет Сочетание 2 призна- Постоянное косогла- Сочетание симпто или непостоянное лег- ков из оценки 3 зие мов, перечислен кое сходящееся ко- или легкая асиммет- или выраженный ни- ных в оценке рия лица, соглазие, стагм, или непостоянный лег- или непостоянный го- или постоянный симп ризонтальный ни- том Грефе, кий симптом Гре стагм или бульбарный, фе или псевдобульбар ный синдром Продолжение Оценка ответа, баллы № Показатель п/п 3 2 1 Отсутствуют атетоидные Сочетание 2 симпто- Судороги 10 Частые Патологические или единичные редкие движения пальцами мов, перечисленных движения атетоидные движе- или мелкоразмашис- в оценке 2, ния пальцами, тый высокочастот- или крупноразмашис или редкий высокоча- ный тремор, не свя- тый спонтанный стотный тремор занный с беспокой- тремор, подбородка, рук при ством или единичные подер крике, кормлении, гивания мышц лица пассивных движе ниях Таблица 9. Количественная оценка возрастного развития ребенка 1 мес Оценка ответа, баллы № п/п Показатель 3 Динамические функции 1 Просыпается голод- Не просыпается го- Трудно разбудить для Очень трудно раз Коммуникабель ный и мокрый;

бы- лодный и мокрый ность. будить для кормления и стро засыпает, ро- или сытый и сухой (или) трудно засыпа Соотношение кормления товое внимание при ет и часто беспри- или не спит, но и сна и бодрство- не засыпает, 118 общении чинно кричит, вания или ротовое внимание не кричит, или сочетание приз- или кричит посто непостоянно янно наков из оценки Голосовые реакций Крик громкий, чис- Крик тихий, слабый, Крик болезненный, Вместо крика гри маса на лице тый, с коротким но с коротким вдо- пронзительный вдохом и удлинен- хом и удлиненным или отдельные вскри- или выраженные ным выдохом выдохом необычные звуки кивания на вдохе, или крик тихий с ко ротким выдохом 3 Безусловные реф- Все безусловные реф- Требуют более дли- Сочетание симптомов, Не вызываются лексы лексы симметричны, тельной стимуляции большинство перечисленных в вызываются после или быстро истоща- рефлексов оценке короткого латентно- ются, го периода или асимметричны Симметричный флек- Легкая непостоянная Постоянные асиммет- Позы 4 Мышечный тонус опистотонуса рия, гипо- или ги сорный тонус, пре- асимметрия тонуса пертония, ограничи- или эмбриона, одолеваемый при или тенденция к гипо вающие спонтанные или лягушки пассивных движе- или гипертонии, не движения ниях влияющие на позу и движения 5 Постоянные разгиба- Поза фехтоваль АШТР При повороте головы ние щика в сторону непосто или отсутствие разги янно разгибает «ли бания руки при по цевую» руку вороте головы в сторону Цепной симметрич- Лежа на животе — Отсутствие 6 припод ный рефлекс кратковременное нимания головы приподнимание го ловы Продолжение Оценка ответа, баллы Показатель п/п 3 7 из Одна реакция из Все реакции Сенсорные реакции Кратковременная зри- Одна реакция из тельная фиксация и оценки 3 отсутству оценки 3 сомнитель- оценки 3 отсут прослеживание;

на ет ствуют слуховое сосредоточе- или 2 реакции и бо ние;

лее сомнительны прекращение или из менение характера плача на голос взрослого Факторы риска 8 Стигмы Отсутствуют Их число не превы- Более 6 и расположе- Более шает 5—6 ны главным обра- или наличие гру зом на лице бых пороков развития 9 Черепные нервы Патологии нет Непостоянное сходя- Постоянные косогла- Сочетание симпто зие щееся косоглазие мов, перечислен или непостоянный или симптом Грефе, ных в оценке или выраженный нис симптом Грефе, тагм, или легкая асиммет или бульбарный, рия лица или псевдобульбар ный синдромы, или выраженная асимметрия лица мелкоразма- Крупноразмашистый Судороги Иногда Отсутствуют Патологические тремор шистый тремор при движения или мелкоразмашис беспокойстве тый частый, не свя или редко в покое занный с беспокой ством Таблица 10. Количественная оценка возрастного развития ребенка 2 мес Оценка ответа, баллы № Показатель п/п 3 1 Динамические функции 1 Коммуникабель- Четкий ритм сна и Отсутствие спокойно- Отсутствие ритма сна Отсутствие реак ность бодрствования;

го бодрствования и бодрствования ции на взросло сытый и сухой засы- или улыбка после или ротовое внима- го пает не сразу, спо- длительной стиму- ние вместо улыбки, или сочетание койное бодрствова- ляции или сочетание симп- симптомов, пере ние;

томов, перечислен- численных в ных в оценке улыбка при общении оценке со взрослыми 2 Крик интонационно Крик мало вариабель- Сочетание симптомов, Полное отсутствие Голосовые реак выразительный;

ный перечисленных в ции звуков гуления начальное гуление или отдельные ред- оценке кие звуки гуления Продолжение Оценка ответа, баллы Показатель п/п 3 2 1 реф- Все безусловные реф- Тенденция к угасанию Все рефлексы посто- Все рефлексы уси 3 Безусловные лексы вызываются, только реакции опо- янны лены лексы симметричны, но не- ры и автоматичес- или одни непостоян- или отсутствие резко выражены и кой походки ны, другие резко всех рефлексов, непостоянны или легкая асиммет- выражены кроме рефлексов рия рефлексов или стойкое их угне- орального авто тение матизма 4 Спонтанное, симмет- Увеличение объема Выраженные ограни- Позы опистотонуса Мышечный тонус ричное отведение пассивных движе- чение или эмбриона, рук в плечевых су- ний или увеличение объ- или лягушки ставах и поднима- или их асимметрия, ема пассивных дви ние до горизонталь- или затрудненное от- жений ного уровня, легкое ведение бедер сопротивление пас сивным движениям ног При повороте головы При повороте головы Поза фехтовальщика Ребенок фиксиро 5 АШТР в сторону поза фех в сторону разгиба- ван в позе фех возникает постоян товальщика непо ет «лицевую» руку товальщика но и держится дли 122 стоянная, быстро тельно исчезает спонтанно 6 на животе В вертикальном по- Лежа на животе при- Лежа на животе Цепные симмет- Лежа поднимает, но не проявляется ложении приподни ричные рефлек- удерживает голову, сы удерживает голову только защит мает, но не удер в вертикальном по ный рефлекс живает голову ложении — непос тоянно 7 функ- Следит за движущей- Фиксирует Сенсорные игрушку Фиксация и просле- Отсутствие фикса ся в горизонталь- взглядом, но про- живание непостоян ции ции и прослежи ной плоскости иг- слеживание быстро ны вания рушкой;

истощается или не реагирует на слуховое сосредоточе- или слуховое сосредо- звук ние точение сомнительно Факторы риска 8 Число не превышает Более 6 и расположе- Более Стигмы Отсутствуют 5-6 ны главным обра- или наличие гру зом в области ли- бых пороков ца развития 9 Черепные нервы Патологии нет Легкие косоглазие Стойкие косоглазие Сочетание симпто или птоз, или нистагм, мов, перечислен или симптом Грефе, или асимметрия лица, ных в оценке или бульбарный, или или симптом Грефе псевдобульбарный при перемене поло синдромы жения 10 Патологические Отсутствуют Иногда мелкоразма- Частый мелкоразма- Судороги движения шистый тремор при шистый тремор или крупноразмашис беспокойстве тый тремор при ма или редко в покое нипуляциях Таблица 11. Количественная оценка возрастного развития ребенка З меc Оценка ответа, баллы № Показатель п/п 3 2 1 Динамические функции 1 Активное бодрствова- Активное бодрствова- Сочетание симптомов, Отсутствие комп Коммуникабель ние кратковремен- перечисленных в лекса оживле ность ние;

ное ния оценке комплекс оживления или неполный комп- или отсутствие ак при общении лекс оживления тивного бодрст вования Голосовые реакции Крик с отчетливыми Крик маловырази- Сочетание симптомов, Отсутствие гуле интонациями;

тельный ния перечисленных в певучее гуление или начальное гуле- оценке ние реф- Выражена тенденция Отсутствует тенден- Все рефлексы вызы- Все рефлексы уси 3 Безусловные лены к угасанию всех ция к угасанию не- ваются лексы которых рефлексов или некоторые уси- или все отсутству рефлексов;

ют, кроме реф реакция опоры и ав- или вызываются не- лены лексов орально томатическая по- постоянно большин го автоматизма ходка отсутствуют ство рефлексов, или легкая асиммет рия рефлексов Выраженные ограни- Позы 124 4 Спонтанное симмет- Увеличение объема Мышечный тонус опистотонуса ричное отведение чение пассивных движе или увеличение объе- или эмбриона, рук в стороны, под- ний или лягушки ма пассивных дви нимание выше го- или их асимметрия.

ризонтального уров- или неполное отведе- жений ние бедер ня;

легкое сопротивление пассивным движе ниям ног При повороте головы При повороте головы Поза фехтовальщика Ребенок фиксиро 5 АШТР в сторону поза фех в сторону разгиба- возникает постоян- ван в позе фех товальщика непос ет «лицевую» руку но и держится дли- товальщика тоянна, быстро ис- тельно чезает спонтанно 6 симмет- Лежа на животе — Неуверенная опора на Нет опоры на пред- Лежа на животе Цепные опора на согнутые ричные рефлек- предплечья плечья поднимает, но не под острым углом или в вертикальном или плохой контроль сы удерживает го предплечья;

головы в положе- лову положении голову в вертикальном поло- нии на животе держит неустойчиво жении хорошо удер живает голову 7 Плавно следит за иг- Ощупывает руки и Непостоянное просле- Сочетание симпто Сенсорно-мотор рушкой во всех на- одеяло, но не на- живание ное поведение мов, перечислен правлениях;

пово- правляет руку к ви- или сомнительная ре- ных в оценке рот головы и глаз или не прослежи димому объекту акция на звук, вает предмет к источнику звука;

или поворачивает го- или не ощупывает или не реагирует направляет руку к лову к источнику свои руки на звук объекту звука непостоянно Продолжение Оценка ответа, баллы № Показатель п/п 2 1 Факторы риска 8 Число не превышает Более 6 и располо- Более Отсутствуют Стигмы 5-6 жены главным об- или наличие гру бых пороков разом на лице развития Легкие Стойкие Сочетание симпто 9 Патологии нет Черепные нервы мов, перечислен косоглазие косоглазие ных в оценке или асимметрия лица, или нистагм, или птоз, или симптом Грефе, Грефе или бульбарный, или симптом при перемене поло- или псевдобульбар ный синдромы жения тела 10 Судороги Отсутствуют Иногда мелкоразма- Постоянный тремор Патологические шистый тремор при при беспокойстве или тремор в по движения 126 беспокойстве кое Таблица 12. Количественная оценка возрастного развития ребенка 4 мес Оценка ответа, баллы № Показатель п/п 3 2 1 Динамические функции 1 Коммуникабель- Ориентировочная ре- Полный комплекс Отсутствие ориенти- Не интересуется ность акция на общение оживления без ровочной реакции и окружающим ориентировочной перед комплексом неполный комплекс реакции оживления оживления 2 Голосовые реакции Певучее и Крик интонационно- Начальное гуление Гуление отсутст гуление выразительный, но смех вместо певучего вует отсутствует смех или отдельные ко или слабо выражено роткие гласные певучее гуление звуки 3 Безусловные реф- Вызываются лишь от- Отсутствует явная Наличие ряда безус- Сохранены боль лексы дельные компонен- шинство безус тенденция к ослаб- ловных рефлексов ты рефлекса Моро ловных рефлек лению или видоиз сов менению рефлекса Моро при отсутст вии других рефлек сов Мышечный тонус Полный объем пас- Легкое увеличение Позы 4 Ограничение сивных и произ- или уменьшение со- или увеличение объе- опистотонуса противления пассив- ма пассивных дви- или эмбриона, вольных движений ным движениям, не или лягушки жений влияющие на их объем Продолжение Оценка ответа, баллы № Показатель п/п 3 2 При повороте головы При повороте головы Поза фехтовальщика Ребенок фиксиро АШТР в сторону разгиба- возникает постоян в сторону поза фех- ван в позе фех ние «лицевой» руки но и держится дли товальщика непо- товальщика непостоянно тельно стоянна, быстро ис чезает спонтанно 6 Цепные симмет- Лежа на животе — Л е ж а на животе — Нет опоры на пред- Сочетание симпто плечья ричные рефлек- опора на согнутые опора на согнутые мов, перечислен под острым углом или на спине при сы под прямым углом ных в оценке 1, тракции за руки не или в положении предплечья предплечья;

поднимает голову, лежа на спине — при или не поворачивает- на животе — ся со спины на бок или плохо выражен плохой контроль тракции за руки верхний рефлекс головы приподнимает голову;

Ландау поворачивается со спины на бок;

верхний рефлекс Лан дау Тянется к игрушке;

Не тянется к игруш- Не направляет руку к Неуверенно Сенсорно-мотор- про ке, но направляет ное поведение рассматривает свои объекту слеживает за 7 к ней руку;

руки;

или сочетание симп- игрушкой в или не рассматривает томов, перечислен- или не реагирует локализует звук свои руки, но плав- ных в оценке 2 на звук пространстве но прослеживает за игрушкой, или непостоянно по ворачивает голову к источнику звука Факторы риска 9- Стигмы Отсутствуют Число не превышает Более 6 и расположе- Более 5-6 ны главным обра- или наличие гру зом на лице бых пороков развития 9 Черепные нервы Патологии нет Легкие Выраженные Сочетание симпто косоглазие косоглазие мов, перечислен или птоз, или нистагм, ных в оценке или асимметрия лица, или симптом Грефе или симптом Грефе, при перемене поло или бульбарный, жения тела, или псевдобульбар или асимметрия лица ный синдромы 10 Патологические Отсутствуют Иногда мелкоразма- Постоянный тремор Судороги движения шистый тремор при или тремор в по при беспокойстве беспокойстве кое или тремор языка Таблица 13. Количественная оценка возрастного развития ребенка 5 мес Оценка ответа, баллы № Показатель п/п 3 2 Динамические функции 1 Коммуникабель- Ориентировочная ре- Нет дифференциации Сочетание симптомов, Не интересуется комплекса оживле- перечисленных в окружающим акция, сменяющая ность ния оценке 2, ся оживлением или или слабо выражена или отсутствует ори реакцией страха ориентировочная ентировочная реак реакция ция реак- Певучее гуление с це- Отсутствуют цепочки Слабо выражено гу- Начальное гуление 2 Голосовые ление звуков в гулении или отдельные ко почками звуков, ции или отсутствуют смех, роткие гласные смех, хныканье хныканье звуки реф- Сосательный рефлекс Полный рефлекс Мо- Резко выраженный 3 Безусловные Выражены многие и отдельные слабо ро, слабо выражен- рефлекс Моро лексы безусловные или оральные авто выраженные компо- ный рефлексы матизмы ненты рефлекса Мо ро Полный объем пас- Легкое увеличение Ограничение Позы опистотону 4 Мышечный тонус сивных и произ- или уменьшение со- или увеличение объе- са вольных движений противления пас- ма пассивных дви- или эмбриона, 130 сивным движениям, или лягушки жений не влияющие на их объем 9* При повороте головы При повороте головы Поза Отсутствует 5 АШТР фехтоваль в сторону разгиба- в сторону поза фех- щика возникает ние «лицевой» руки товальщика непо- постоянно и дер непостоянно стоянна, быстро ис- жится длитель чезает спонтанно но Цепные симмет- Лежа на животе — Лежа на животе — Лежа на животе — Сочетание симпто опора на вытяну ричные рефлек- опора на согнутые опора на согнутые мов, перечислен тые руки, на одну сы под прямым углом под острым углом ных в оценке 1, руку;

предплечья предплечья или нет опоры на на спине — при трак- или не опирается на или на спине не при- предплечья одну руку ции за руки тянет- тягивается к рукам ся за руками, при тракции, уверенно поворачива- или не поворачивает ется со спины на ся со спины на бок бок 7 Сенсорно-мотор- Переводит взгляд с Тянется к игрушке, но Сочетание симптомов, Не тянется к иг ное поведение предмета на пред- захватывает неуве- рушке перечисленных в мет;

ренно или не локализу оценке 2, тянется к игрушке и или не переводит ет звук в прост или не захватывает ранстве, захватывает ее, ча- взгляд с предмета игрушку, или постоянно ще двумя руками, на предмет, или отсутствует аде рассматривает тянет руку и иг- или часто рассматри- кватная реакция на только руки, рушку в рот;

вает свои руки интонацию и голос или сочетание сим адекватная реакция матери, птомов, перечис на интонацию, на или не тянет руки в ленных в оценке голос матери бес- рот покоится или ожив ляется Продолжение Оценка ответа, баллы № Показатель п/п 2 Факторы риска Их число не превы- Более 6 и расположе- Более 8— 8 Стигмы Отсутствуют ны главным обра- или наличие гру шает 6— бых пороков зом на лице развития Постоянные Сочетание симпто Легкие Патологии нет Черепные нервы косоглазие мов, перечис косоглазие или асимметрия лица или симптом Грефе, ленных в оцен или нистагм, ке или птоз, или бульбарный, или псевдобульбар ный синдромы 10 Иногда мелкоразма- Постоянный тремор Судороги Патологические Отсутствуют при беспокойстве или тремор в по движения шистый тремор при или тремор языка, кое беспокойстве или тремор при за хвате игрушки Таблица 14. Количественная оценка возрастного развития ребенка 6 мес Оценка ответа, баллы № Показатель п/п 3 Динамические функции 1 Коммуникабель- Четкая ориентировоч- Не дифференцирует Сочетание симптомов, Не интересуется ность ная реакция;

мать перечисленных в окружающим при виде матери бес- или постоянное отсут- оценке покоится или ожив- ствие отрицатель ляется;

ной эмоциональной рассматривает окру- реакции на новое жающие предметы лицо, и людей или не рассматривает предметы 2 лепет Певучее гуление с це- Отдельные корот Голосовые реак- Короткие лепетные Малоактивный кие гласные зву почками звуков ции звуки ки или певучее гуле ние без цепочки звуков кроме Слабо и непостоянно Постоянный рефлекс Постоянно вызы 3 Безусловные реф- Отсутствуют, вается несколь выражены отдель- Моро лексы сосательного ко рефлексов ные компоненты или оральные авто рефлекса Моро матизмы Продолжение Оценка ответа, баллы № Показатель п/п 3 2 Полный объем пас- Легкое увеличение Ограничение Позы 4 Мышечный тонус сивных и произ- или уменьшение со- или увеличение объ- опистотонуса вольных движений противления пас- ема пассивных дви- или эмбриона, или лягушки сивным движениям, жений не влияющие на их объем Отсутствует При повороте головы При повороте головы Поза 5 АШТР фехтоваль в сторону разгиба- в сторону поза фех- щика возникает ние «лицевой» руки товальщика непо- постоянно и дер непостоянно стоянна, быстро ис- жится длитель чезает спонтанно но Ценные симмет- Л е ж а на животе — Поворачивается со 6 Лежа на животе — Сочетание симпто опора на вытянутые ричные рефлек- спины на бок, но не опора только на мов, перечислен сы руки, на одну руку;

на живот согнутые руки ных в оценке спине — или не опирается на или не поворачивает Лежа на ся со спины на бок, при тракции за ру- одну руку, или при тракции за или при тракции за ки садится;

руки только при руки подтягивается, поворачивается со поднимает голову, но не садится спины на живот;

или сочетание приз нижний рефлекс Лан наков из оценки дау 134 7 Сенсорно-мотор- Оптическая реакция Оптическая реакция Сочетание симптомов, Не захватывает ное поведение опоры рук;

игрушку рук непостоянна перечисленных в захватывает игрушку или захватывает пред- оценке с любой стороны;

меты, только распо держит в каждой ру- ложенные перед со ке по предмету;

бой, Поворачивается на или удерживает толь звук, если внимание ко один предмет, его не отвлечено или не развито актив игрушкой, взрослым ное внимание (активное внимание) Факторы риска 8 Стигмы Отсутствуют Их число не превы- Более 6 и расположе- Более 8— шает 5—6 ны главным обра- или наличие гру бых пороков раз зом на лице вития 9 Черепные нервы Патологии нет Легкие Постоянные Сочетание симпто косоглазие косоглазие мов, перечислен или асимметрия лица или симптом Грефе, ных в оценке или нистагм, или птоз, или бульбарный, или псевдобульбар ный синдромы 10 Патологические Отсутствуют Судороги Мелкоразмашистый движения тремор при беспо- или тремор в по кое койстве или тремор языка, 135 или тремор при за хвате игрушки Таблица 15. Количественная оценка возрастного развития ребенка 7 мес Оценка ответа, баллы № Показатель п/п 3 2 1 Динамические функции 1 Коммуникабель- Внимательно рассмат- Малоактивен в обще- Выраженный комп- Не интересуется ривает взрослых, лекс оживления на ность нии окружающим прежде чем всту- или слабо выражен любое лицо или сочетание пить в контакт;

познавательный ин- или не дифференци- симптомов, пере реакция страха сме- рует «своих» и «чу терес, численных в няется познава- жих», или нечеткая диффе- оценке тельным интересом;

ренциация «своих» или отсутствие ори дифференцирует «сво- ентировочной реак и «чужих»

их» и «чужих» ции 2 Голосовые реак- Активный лепет Малоактивный лепет Произносит отдель- Лепет отсутствует ции ные слоги редко 3 Безусловные реф- Отсутствуют, за иск- Отдельные элементы Оральные автома — лючением сосатель лексы орального автома- тизмы и другие ного тизма безусловные рефлексы 4 Мышечный тонус Полный объем пас- Легкое увеличение Ограничение Позы сивных и произ- или уменьшение соп- или увеличение объ- опистотонуса ротивления пассив вольных движений ема пассивных дви- или эмбриона, 136 ным движениям, не жений или лягушки влияющие на их объем При повороте головы При повороте головы Поза фехтоваль Отсутствует 5 АШТР в сторону поза фех в сторону разгиба- щика возникает товальщика непо ние «лицевой» руки постоянно и дер стоянна, быстро ис непостоянно жится длитель чезает спонтанно но симмет- Посаженный ребенок Сидит с посторонней Не сидит Сочетание симпто 6 Цепные или нет опоры на но сидит, опираясь на помощью мов, перечислен ричные рефлек ги, или не ползает на руки;

ползает на ных в оценке сы или не поворачивает животе;

стоит при животе, ся с живота на спи или неуверенно пово поддержке;

повора ну рачивается с живо чивается с живота та на спину, на спину;

или слабо выражен нижний рефлекс Лан рефлекс Ландау дау 7 Нет похлопывающих Сочетание симпто Захват игрушки со- Одна или две реак Сенсорно-мотор движений руками провождается гене- ции из оценки 3 мов, перечислен ное поведение или не перекладыва рализованными ак- сомнительны ных в оценке ет предмет из руки тивными движения в руку, ми;

или не узнает голоса перекладывает пред близких, мет из руки в руку;

или захват игрушки похлопывает рукой по не сопровождается игрушке;

общим оживлением узнает голоса близ движений ких Продолжение Оценка ответа, баллы № Показатель п/п 3 2 Факторы риска 8 Их число не превы- Более 6 и располо- Более 8— Стигмы Отсутствуют жены главным об- или наличие гру шает 5— разом на лице бых пороков развития 9 Патологии нет Постоянные Черепные нервы Сочетание симпто Легкие косоглазие косоглазие мов, перечис или асимметрия лица или симптом Грефе, ленных в оценке или нистагм, или птоз, или бульбарный, или псевдобульбар ный синдромы 10 Патологические Отсутствуют Тремор при захвате Судороги или тре движения игрушки мор в покое или тремор языка Таблица 16. Количественная оценка возрастного развития ребенка 8 мес Оценка ответа, баллы № Показатель п/п 1 3 Динамические функции 1 Коммуникабель- Сомнительная диффе- При общении вы Игровой контакт со Игровой контакт раженный комп только в опреде- ренциация «своих»

ность взрослыми;

лекс оживления ленной ситуации и «чужих»

лепет и жест как средство коммуни- или не общается с по- или игровой контакт или не дифферен со взрослым слабо цирует «своих» и мощью жестов кации;

«чужих»

выражен четко дифференциру ет «своих» и «чу жих»

2 реак- Активный, интонаци- Лепет малоактивный Сочетание симптомов, Отсутствие лепета Голосовые перечисленных в онно-выразитель- или без четкой инто ции оценке 2, ный лепет национной вырази или только изредка тельности повторяет цепочки звуков 3 реф- Отсутствуют, за иск- Оральные автома Безусловные лючением сосатель- тизмы и другие лексы ного безусловные рефлексы Продолжение Оценка ответа, баллы № Показатель п/п 3 1 4 Мышечный тонус Полный объем пас- Легкое увеличение Ограничение Позы сивных и произ- или уменьшение соп- или увеличение объ- опистотонуса вольных движений ротивления пассив- ема пассивных дви- или эмбриона, ным движениям, не жений или лягушки влияющие на их объем АШТР 5 Отсутствует При повороте головы Поза фехтоваль — щика при пово в сторону разгиба роте головы в ние «лицевой» руки сторону непостоянно 6 Цепные симмет- Садится и сидит, не Одна реакций Отсутствует нижний Самостоятельно не из ричные рефлек- опираясь;

рефлекс Ландау оценки 3 сомни- сидит сы становится на четве- тельна или сидит с опорой или сочетание реньки;

на руки, симптомов, пе ухватившись за опо- или самостоятельно речисленных в ру, становится на не садится оценке колени;

нижний рефлекс Лан дау 7 Сенсорно-мотор- Отталкивание пред- Манипулирует чаще Не реагирует на свое Сочетание симпто ное поведение имя мов, перечислен мета, кидание, сту- одной игрушкой ных в оценке похлопывающие или не различает ли чит предметом о или ца людей, движения редкие предмет, манипули или тянет игрушку рует 2—3 предмета только в рот ми;

различает лица людей;

знает свое имя Факторы риска Их число не превы- Более 6 и располо- Более 8— Отсутствуют 8 Стигмы жены главным об- или наличие гру шает 5— разом на лице бых пороков развития Постоянные Сочетание симпто Легкие Патологии нет 9 Черепные нервы косоглазие мов, перечислен косоглазие или асимметрия лица или симптом Грефе, ных в оценке или нистагм, или птоз, или бульбарный, или псевдобульбар ный синдромы Функциональные тики Тремор при захвате Судороги Отсутствуют 10 Патологические игрушки или тремор в по движения мышц глаз, туло вища, конечностей, или тремор языка кое мимической муску латуры Таблица 17. Количественная оценка возрастного развития ребенка 9 мес Оценка ответа, баллы.

№ Показатель п/п 3 2 1 Динамические функции 1 Коммуникабель- Игровой контакт со Эмоциональные реак- Игровой контакт сла- Нет игрового кон бо выражен взрослыми;

ции при контакте с такта и не об ность матерью слабо вы- или не общается с по- щается с помо различные эмоцио мощью жестов щью жестов нальные реакции ражены при контакте с ма терью;

общение при помощи жеста 2 В лепете разнообраз- В лепете преоблада- Сочетание признаков Лепет малоактив Голосовые реак из оценки 2 ный, интонаци ные звуковые соче- ют только губные ции онно-невырази тания;

звуки и гласные тельный интонационно-мело- или отсутствует инто дическая имитация национно-мелоди фразы ческая имитация фразы 3 Безусловные реф Безусловные реф- Отсутствуют, за иск- — — лексы вызыва лексы лючением сосатель ются ного Позы 4 Мышечный тонус Ограничение Полный объем пас- Легкое увеличение опистотонуса произ- или уменьшение соп- или увеличение объ сивных и ема пассивных дви- или эмбриона, ротивления пассив вольных движений жений или лягушки ным движениям, не влияющие на их объем При повороте головы Поза фехтоваль 5 — АШТР Отсутствует в сторону непосто- щика при пово роте головы в янное разгибание сторону «лицевой» руки Цепные симмет- Сохраняет равновесие Одна из реакций, ука- Сидит только с опо- Самостоятельно не рой на руки сидит занных в оценке 3, сидя при манипуля ричные рефлек или не делает попы- или сочетание сомнительна циях с предметами;

сы ток встать, симптомов, пе встает, ухватившись или все реакции, пе- речисленных в за опору;

речисленные в оцен- оценке переступает, поддер ке 3, сомнительны живаемый за руки действием Не ищет спрятанный Сочетание симптомов, Не проявляет ин 7 Отвечает Сенсорно-мотор тереса к игруш перечисленных в на словесные инст- предмет ное поведение кам и окружаю оценке рукции;

или не берет игрушку щему ищет спрятанную иг- пальцами, или безучастен к рушку;

или не отвечает дей общению берет мелкие предме- ствием на словес ты двумя пальцами ные инструкции Продолжение Оценка ответа, баллы № Показатель п/п 3 2 Факторы риска 8 Стигмы Отсутствуют Их число не превы- Более 6 и расположе- Более 8— ны главным обра- или наличие гру шает 5— бых пороков раз зом на лице вития 9 Черепные нервы Патологии нет Легкие Постоянные Сочетание симпто косоглазие косоглазие мов, перечислен или асимметрия лица или симптом Грефе, ных в оценке или нистагм, или птоз, или бульбарный, или псевдобульбар ный синдромы 10 Отсутствуют Патологические Функциональные тики Тремор при манипу- Судороги движения мышц глаз, шеи, ту- ляции с предмета- или тремор в по ловища, конечнос- ми кое тей, мимической или тремор языка мускулатуры Таблица 18. Количественная оценка возрастного развития ребенка 10 мес Оценка ответа, баллы 10- № Показатель п/п 3 2 1 Динамические функции 1 Реакция неудовольст- Игровой контакт из- В общении малоакти- Игровой Коммуникабель- контакт вия на различные си- бирателен, быстро вен ность слабо выражен и туации;

истощается или не подражает же- не сопровожда голосом сигнализиру- или преобладают от- стам, ется голосовыми ет о биологических рицательные эмоци- или эмоциональные реакциями и же нуждах;

ональные реакции реакции слабо вы- стом игровой контакт со ражены взрослым;

подражает жестам 2 Голосовые реак- Подражание звукам и Лепет малоактивный Сочетание симптомов, Отсутствие лепета ции слогам;

или мало звуковых перечисленных в разнообразие звуко- сочетаний, оценке вых сочетаний;

или нет лепетных слов лепетные слова 3 реф- Отсутствуют, за иск Безусловные Безусловные реф лексы лючением сосатель- лексы вызыва ного ются Продолжение Оценка ответа, баллы № Показатель п/п 3 2 4 Полный объем пас- Легкое увеличение Позы Мышечный тонус Ограничение сивных и произ- или уменьшение со- или увеличение объ- опистотонуса противления пассив вольных движений ема пассивных дви- или эмбриона, ным движениям, не или лягушки жений влияющие на их объем 5 АШТР Непостоянная по Отсутствует — — за фехтовальщи ка 6 Цепные симмет- Стоит самостоятель- Одна из реакций Не стоит самостоя- Не встает ричные рефлек- но;

ходит, держась тельно или сочетание оценки 3 сомнитель или не пытается хо- признаков из сы одной рукой на дить с поддержкой оценки Подражательные дви- Не выражены подра- Сочетание симптомов, Манипулятивная 7 Сенсорно-мотор деятельность перечисленных в жательные движе жения рук — «ла ное поведение слабо выражена оценке ния душки», «до свида 10* или не показывает ния»;

части тела вкладывает пальцы в или не вкладывает отверстие под конт пальцы в отверстия, ролем глаза;

показывает части те- или нет пальцевого захвата, ла другого челове ка;

пальцевой захват иг рушки Факторы риска 8 Стигмы Отсутствуют Их число не превы- Более 6 и расположе- Более 8— ны главным обра- или наличие гру шает 5— зом на лице бых пороков раз вития 9 Патологии нет Черепные нервы Легкие Постоянные Сочетание симпто косоглазие мов, перечислен косоглазие или асимметрия лица или симптом Грефе, ных в оценке или нистагм, или птоз, или бульбарный, или псевдобульбар ный синдромы 10 Патологические Функциональные тики Тремор при манипу- Судороги Отсутствуют ляции с предметами или тремор в по мышц глаз, шеи, движения кое туловища, мимичес- или тремор языка кой мускулатуры Таблица 19. Количественная оценка возрастного развития ребенка 11 мес Оценка ответа, баллы № Показатель п/п 3 2 Динамические функции Нет избирательного Сочетание симпто Реакция торможения Слабая выраженность 1 Коммуникабель отношения к окру при слове «нельзя»;

реакций из оценки 3 мов, перечислен ность жающему выполняет некоторые ных в оценке или не подражает просьбы;


жестам, избирательное отно или неадекватная ре шение к окружаю акция на речевое щему;

общение, понимает названия от или не понимает на дельных предметов звания отдельных предметов Лепет малоактивный Сочетание симптомов, Отсутствие лепета 2 Голосовые реак- Подражание слогам и или недостаточная звукам;

перечисленных в ции интонационная выра говорит лепетные сло- оценке зительность лепета, ва «ма-ма», «да или не подражает да», «тя-тя»

звукам и слогам Безусловные реф Безусловные реф- Отсутствуют, за иск 3 — — лексы вызыва лексы лючением сосатель ются ного Позы Ограничение Полный объем пас- Легкое увеличение 4 Мышечный тонус опистотонуса сивных и произволь- или уменьшение со- или увеличение объ ема пассивных дви- или эмбриона ных движений противления пас жений или лягушки сивным движениям, не влияющие на их объем 5 АШТР Отсутствует Непостоянная по — — за фехтовальщи ка при повороте головы в сторо ну 6 Цепные симмет- Уверенно стоит без Одна реакций Не стоит без опоры Не становится на из ричные рефлек- опоры;

приседает;

ноги 3 сомни- или не ходит с под оценки сы ходит, держась одной или сочетание держкой, тельна рукой;

симптомов, пере или все реакции из делает несколько ша- численных в оценки 3 сомни гов без опоры оценке тельны Сенсорно-мотор- Не выражены подра- Манипулятивная Выбрасывание игру- Слабая 7 выражен ные реакции деятельность и шек из кровати;

жательные движе ность 2—3 реакций подражатель вкладывает пальцы в ния из оценки ные движения отверстия на ощупь;

или нет пальцевого слабо выражены подражательные дви- захвата, или не показывает ча- или сочетание жения — перелис симптомов, пере тывание страниц, сти тела численных в запуск машины;

оценке показывает части сво его тела Продолжение Оценка ответа, баллы № Показатель п/п 3 2 1 Факторы риска Отсутствуют Их число не превы- Более 6 и расположе- Более 8— 8 Стигмы шает 5—6 ны главным обра- или наличие гру бых пороков раз зом на лице вития Патологии нет Легкие Черепные нервы 9 Постоянные Сочетание симпто косоглазие косоглазие мов, перечислен или асимметрия лица или симптом Грефе, ных в оценке или нистагм, или птоз, или бульбарный, или псевдобульбар ный синдромы 10 Патологические Отсутствуют Функциональные тики Тремор рук при мани- Судороги движения пуляции предмета- или тремор в по мышц глаз, шеи, ми кое туловища, конечно или тремор языка, стей, мимической 150 или элементы хорео мускулатуры атетоидного гипер кинеза Таблица 20. Количественная, оценка возрастного развития ребенка 12 мес Оценка ответа, баллы Показатель п/п 3 2 1 Динамические показатели 1 Коммуникабель- Избирательное отно- Предпочитает об- Сочетание признаков Отсутствие реак шение к окружаю- щаться со взрослы ность из оценки 2 ции на речевое щим;

ми при помощи же- или не обращает вни- общение ста обращается со взрос- мания на лицо го- или низкий инте лыми при помощи или не подчиняется ворящего рес к окружаю звукосочетаний;

словесным инструк- щему подчиняется некото- циям, рым инструкциям;

или недостаточно из обращает внимание на бирательное отно лицо говорящего шение к окружаю щим 2 Голосовые реак- Говорит 5—6 лепет- Лепет малоактивный Отсутствие лепетных Отсутствие лепета, ции ных слов, выраже- или говорит только слогов не понимает об на интонация прось- 1—2 лепетных сло- ращенную речь бы;

ва, соотнесение лепетных или не всегда точно звуков с лицами и соотносит слово с предметами предметом, дейст вием, лицом Безусловные реф- Отсутствуют, за иск 3 — — Безусловные реф лексы лючением сосатель- лексы вызыва ного ются Продолжение Оценка ответа, баллы № Показатель п/п 3 2 4 Полный объем пас- Легкое увеличение Ограничение Мышечный тонус Позы произ- или уменьшение со- или увеличение объ сивных и опистотонуса противления пас вольных движений ема пассивных дви- или эмбриона, сивным движениям, или лягушки жений не влияющие на их объем 5 АШТР Отсутствует Непостоянная по — — за фехтовальщи ка при повороте головы в сторо ну симмет- Ходит без поддерж- Стоит самостоятель- Стоит самостоятельно Не стоит самосто 6 Цепные но, но ходит с лег ки;

приседает и ятельно неуверенно ричные рефлек кой поддержкой приз- или не ходит с встает или сочетание сы или приседает, но не поддержкой наков из оценки встает Вкладывание одного Слабая выраженность Не узнает картинки Манипулятивная 7 Сенсорно-мотор предмета в другой;

из или не пользуется ок- деятельность 2—3 реакций ное поведение ружающими пред- слабо выражена открывает коробку, оценки метами, или не реагирует ящик;

узнавание или производит толь- на словесные картинок;

152 ко похлопывающие просьбы, пользуется ложкой и движения предме- или сочетание гребенкой по на симптомов, пере тами значению численных в оценке Факторы риска 8 Стигмы Их число не превы- Более 6 и располо- Более 8— Отсутствуют шает 5—6 жены главным об- или наличие гру бых пороков раз разом на лице вития 9 Легкие Черепные нервы Патологии нет Постоянные Сочетание симпто косоглазие косоглазие мов, перечислен или асимметрия лица или симптом Грефе, ные в оценке или нистагм, или птоз, или бульбарный, или псевдобульбар ный синдромы Функциональные тики Тремор рук при мани- Судороги Отсутствуют 10 Патологические пуляции с пред- или тремор в по мышц глаз, шеи, ту движения кое метами ловища, конечнос или тремор языка, тей, мимической или элементы хорео мускулатуры атетоидного гипер кинеза развития, но помогают выявить группу детей с повышенным риском задержки развития.

Следует подчеркнуть, что подобный подход не является всеобъемляющим, его необходимо применять в сочетании с общим клиническим обследованием и определением качест венной структуры задержки психомоторного развития. Тем не менее апробация количественной оценки уровня развития детей первого года жизни, которая была проведена более чем на 500 детях, показала ее практическую целесообраз ность. Возможно, в процессе дальнейшего использования ко личественной оценки уровня и динамики психомоторного раз вития не только авторами, но и другими врачами некоторые ее аспекты будут уточнены. Если же они будут унифициро ваны и общеприняты, это может стать основой преемствен ности поэтапного наблюдения за ребенком, поможет также проведению сравнительного анализа результатов научных исследований в области неврологии раннего возраста.

По предлагаемой методике количественная оценка на каждом возрастном этапе проводится на основе показателей, которые оцениваются по четырехбалльной системе (опти мальное развитие функции—3 балла, ее отсутствие—0 бал лов) с учетом динамики нормального возрастного развития.

Оптимальная оценка по шкале возрастного развития соот ветствует 30 баллам.

Динамические исследования показали, что оценку 27— 29 баллов на одном возрастном этапе в большинстве слу чаев можно расценивать как вариант возрастной нормы, но необходимо учитывать, что если ребенок теряет 3 балла по показателям какой-либо одной функции или из-за наличия факторов риска, его следует отнести к категории риска в отношении нарушений дальнейшего развития или возможно сти выявления локальных нарушений (зрения, слуха и др.).

Такой ребенок нуждается в обязательном динамическом наблюдении.

При оценке 23—26 баллов детей относят к безусловной группе риска;

оценка 13—22 балла четко свидетельствует о задержке развития;

группу детей с оценкой ниже 13 баллов составляют больные с тяжелой общей задержкой развития в результате органического поражения центральной нервной системы.

Основной задачей таблиц является попытка объективизи ровать задержку уровня психомоторного развития на мо мент осмотра и определить степень этой задержки. При оценке полученных данных необходимо учитывать, что ре зультаты осмотра у новорожденных и грудных детей зави сят не только от истинного уровня психомоторного разви тия, но и от ряда привходящих факторов, таких, как степень биологического комфорта, суточный биоритм, условия воспи тания, настроение ребенка и врача, обстановка в которой проводится осмотр, и т. д. Поэтому выполнение ребенком требований по первому предъявлению безусловно свидетель ствует о наличии функции, однако чтобы удостовериться в отсутствии функции, ее снижении или дефектности, необхо димо повторить попытки ее обнаружить как в процессе од ного осмотра, так и при повторных осмотрах с коротким ин терзалом времени. Иногда целесообразно попросить мать или ухаживающий за ребенком персонал провести опреде ленные воспитательные мероприятия в паузах между осмот рами.

Например, если ребенок на голос матери поворачива ет голову преимущественно вправо, то ей следует подходить к кровати с левой стороны.

Следующей задачей таблиц является качественный ана лиз задержки психомоторного развития и попытка раскрыть ее механизмы. Необходимо выяснить, за счет каких функций ребенок теряет баллы:

а) происходит ли потеря баллов главным образом за счет одной какой-либо ведущей функции и какой именно, как она влияет на качество других функций либо потеря баллов распределяется более или менее равномерно и выделить ве дущие нарушения не представляется возможным. Например, ребенок с церебральным параличом в возрасте 11—12 мес даже при сохранной психике теряет значительное количество баллов на всех функциях вследствие выраженных двигатель ных и речевых нарушений. Вместе с тем у ребенка с глубо кой умственной отсталостью оценка за 1-ю и 7-ю функции может быть снижена до 0, тогда как за 4-ю и 5-ю он полу чит 3—2 балла. Иными словами, анализ показывает, что в последнем случае в основе нарушения социального поведе ния, движений, зрительно-моторной координации ребенка лежит не патология рефлекторной деятельности и мышеч ного тонуса, а отсутствие мотивации. Следует отметить так же, за что ребенок получает 0 или 1 балл. Если он не выпол няет какое-либо требование, перечисленное в таблице, то это скорее свидетельствует о диспропорции развития двигатель ных и психических функций, тогда как снижение оценки по совокупности невыполняемых требований бывает обычно при тотальной задержке развития;


б) теряет ли ребенок баллы только за счет задержки приобретения возрастных навыков либо их задержка соче тается с сохранением более примитивных двигательных и (или) психических реакций. Например, ребенок 6 мес не дифференцирует «своих» и «чужих», не узнает голоса близ ких, но при этом он дает реакцию на новизну в виде насто раживания, комплекс оживления угас. В этом случае невы полнение отдельных требований скорее обусловлено отсут ствием должных воспитательных мероприятий. У другого ре бенка того же возраста наряду с отсутствием дифференциа ции «своих» и «чужих» сохранен комплекс оживления на любое лицо, слабо выражены реакции на новизну. Это ука зывает уже на задержку психического развития органичес кой природы. Аналогичный пример можно привести и с дви гательными функциями. Ребенок 6 мес может не поворачи ваться со спины на живот, но при этом мышечный тонусу него нормальный, отсутствуют патологические тонические рефлексы, угасли примитивные безусловные рефлексы. Та кой ребенок не выполняет предъявляемых к нему требова ний потому, что его этому не научили. В другом случае, если отсутствие поворотов со спины на живот сочетается с A1IITP и мышечной гипертонией, это свидетельствует об ор ганическом поражении нервной системы.

В заключение анализа можно провести количественную оценку в динамике. При этом необходимо отметить не толь ко изменения общей оценки уровня возрастного развития, но и проанализировать становление каждой функции от дельно. Такой анализ позволяет дифференцировать истинно прогредиентный процесс от кажущегося прогредиентным.

Так, общая кривая количественной оценки возрастного раз вития ребенка с церебральным параличом средней тяжести имеет тенденцию к постепенному снижению. Однако если проанализировать отдельные функции, то окажется, что с возрастом ребенок все больше теряет баллы на двигатель ной и рефлекторной деятельности, тогда как оценка пара метров психического развития идет вверх. Диссоциация меж ду тенденциями отдельных функций свидетельствует об от сутствии истинной прогредиентности патологического про цесса. При истинной прогредиентности кривые количествен ной оценки становления отдельных функций окажутся более или менее параллельными. Следует, однако, предостеречь от обратного логического заключения, так как параллельность кривых оценки отдельных функций еще не доказывает про гредиентность патологического процесса, особенно при выра женном отставании становления психических и двигательных навыков.

Анализ данных таблиц по всем параметрам в комбинации с тщательным неврологическим обследованием и применени ем дополнительных методов исследования позволит подойти к нозологическому диагнозу.

Г л а в a III Задержка развития Динамика возрастного развития на первом году жизни зна чительно варьирует в зависимости от норма — реакций, оп ределяемых генотипом организма, и от влияния на него ок ружающей среды как в анте-, так и в постнатальный пери од. По-видимому, если эффекты факторов внешней среды, главным образом отрицательные, не превышают возможно стей их компенсации в пределах норма-реакции, то отклоне ния от средних возрастных параметров развития не являют ся патологическими. Такие варианты задержки развития в дальнейшем мы будем называть доброкачественными, или неспецифическими, подразумевая под этим, что они не свя заны с повреждением мозга и с возрастом компенсируются при благоприятных условиях внешней среды д а ж е без ка ких-либо терапевтических воздействий. Другими словами, неспецифическая, доброкачественная задержка обусловлена замедлением темпа созревания мозговых структур и их функций при отсутствии качественных изменений в цент ральной нервной системе.

От доброкачественной, неспецифической задержки раз вития мы предлагаем отличать специфическую задержку раз вития, связанную с повреждением мозговых структур и их функций в результате того, что влияние внешней среды не может быть компенсировано в пределах гинетически детер минированных норма-реакций либо генотип определяет на рушение строения мозга и его функционирования [Жур ба Л. Т. и др., 1980].

Исходя из такого определения специфической и неспеци фической задержки возрастного развития, можно заключить, что одни и те же внешние факторы в одних случаях вызы вают лишь некоторую задержку становления возрастных функций, в других — приводят к дисфункции мозга, которая наряду с задержкой развития проявляется различными не врологическими и психоневрологическими нарушениями, чаще всего в виде того или иного более или менее очерченного клинического синдрома. Последние, как нам кажется, наря ду с качественными особенностями задержки и данными анамнеза и являются тем критерием, по которому в клини ческой практике можно дифференцировать специфическую и неспецифическую задержку возрастного развития.

Следует, по-видимому, сразу сделать оговорку, что, вво дя термины «специфическая» и «неспецифическая», мы не намеревались отражать в них этиологические и патогенети ческие взаимоотношения, а придавали им значение сугубо условных символов, которые при необходимости вполне мо гут быть заменены другими, возможно, более удачными.

С практической точки зрения дифференциация специфи ческой и неспецифической задержки развития, т. е. по су ществу патологической и непатологической задержки, чрез вычайно важна в плане определения интенсивности и мето дов стимуляции возрастного развития, прогноза эффектив ности лечения и социальной адаптации.

Неспецифическая, доброкачественная задержка развития, как правило, проявляется в некотором запаздывании ста новления двигательных и (или) психических функций, кото рое может выявиться на любом возрастном этапе, относи тельно быстро компенсируется и не сочетается с патологи ческими неврологическими и психоневрологическими симпто мами.

Неспецифическая задержка развития легко поддается коррекции путем стимуляции. Поскольку в повседневной жизни стимуляция в процессе ухода за ребенком может быть неравномерной (например, стимулируя двигательное разви тие, мало разговаривают с ребенком), то и становление воз растных функций при доброкачественной задержке часто от личается диспропорциональностью — больше тренируемая функция закрепляется быстрее. Вместе с тем развитие мо жет быть и изначально диспропорциональным, так что, на пример, психическое развитие может отставать, тогда как двигательное в целом соответствует средним возрастным нормам и наоборот. Это обычно связано с парциальным от ставанием созревания наиболее поздно формирующихся функциональных систем. Такие задержки мы будет называть парциальными.

Если созревание двигательных и психических функций задержано более или менее равномерно, мы будем говорить о тотальной задержке развития. Так, при тотальной неспе цифической задержке развития, проявляющейся в первый возрастной период, у ребенка к концу первого месяца жиз ни может не быть четкого условного рефлекса на время, он не просыпается, когда голодный и мокрый и (или) не засы пает, когда сытый и сухой. Ротовое внимание при общении со взрослым не выражено, безусловные рефлексы вызыва ются после латентного периода и быстро истощаются. В по ложении лежа на животе отсутствует кратковременное при поднимание головы. Одни из типичных сенсорных реакций этого возраста — зрительная фиксация или слуховое сосре доточение — могут быть сомнительны или вызываться непо стоянно. Но при всем этом у ребенка отсутствуют стигмы дизэмбриогенеза или их число не превышает 5—6, отсутст вуют специфические нарушения крика, сосания, все безус ловные рефлексы симметричны, отмечаются симметричные флексорная мышечная гипертония и спонтанные движения рук и ног, патологические движения отсутствуют, нет также нарушений со стороны черепных нервов. Ребенок по шкале развития теряет на этом возрастном этапе в пределах 4— 6 баллов.

Во второй возрастной период некоторое отставание тем па возрастного развития может проявиться отсутствием или слабо выраженной тенденцией к удлинению периода актив ного бодрствования. Улыбка при общении со взрослым не постоянна и требует длительной, повторной стимуляции.

Зрительная фиксация и слуховое сосредоточение к 2 мес кратковременны, быстро истощаются, имеются лишь отдель ные редкие звуки хуления. Такой уровень психического раз вития может сохраняться до конца периода, но чаще к 3 мес ребенок с доброкачественной задержкой развития начина ет улыбаться и прослеживать за движущимся предметом.

Однако эти реакции быстро истощаемы. Комплекс оживле ния, характерный для ребенка 3 мес, отличается фрагмен тарностью. У такого ребенка на фоне нормального мышеч ного тонуса отсутствует тенденция к угасанию некоторых безусловных рефлексов. Лабиринтный установочный реф лекс на голову начинает формироваться лишь на 3-м месяце жизни, но при этом патологическая постуральная активность отсутствует. Такой ребенок на втором возрастном этапе по шкале развития также теряет в пределах 4—6 баллов.

В каждый последующий возрастной период доброкачест венная задержка развития проявляется обычно тем, что ре бенок в своем развитии проходит стадии, более характерные для предыдущего периода. В то же время задержка может в каждом возрасте проявиться впервые. Так, нормально раз витый к началу третьего периода ребенок к 6 мес (т. е. к концу периода) не дает дифференцированной реакции на знакомых и незнакомых, задерживается становление лепета.

Задержка двигательного развития в третий возрастной период проявляется замедлением становления цепных сим метричных рефлексов. Это выражается в том, что ребенок не поворачивается со спины на живот, в положении на жи воте не опирается на вытуянутые руки и не переносит массу тела с одной руки на другую. Ребенок на третьем возраст ном этапе теряет по шкале развития также в пределах 4— 6 баллов.

Замедление темпа возрастного развития в четвертый пе риод приводит к тому, что ребенок 9 мес малоактивен в общении со взрослым, у него слабо выражен игровой кон такт, не подражает жестам. Его лепет — с однообразными звуковыми сочетаниями, отсутствует или слабо выражена интонационно-мелодическая имитация фразы. Захватывая игрушки, ребенок недостаточно манипулирует 2—3 предме тами, у него может отсутствовать захват мелких предметов двумя пальцами, он недостаточно четко реагирует на словес ные команды. Замедление темпа двигательного развития проявляется тем, что ребенок сидит, но не садится самостоя тельно, у него отсутствуют или слабо выражены реакции реципрокности в ползанье, недостаточно развиты реакции равновесия в положении сидя или ребенок садится и сидит, но, даже схватившись за что-либо, не делает попыток вста вать.

Если доброкачественная задержка развития впервые про является в пятый возрастной период, то в первую очередь задерживается развитие речи и двигательных функций. Так, ребенок в возрасте 11—12 мес не общается со взрослым при помощи первых лепетных слов, интонация просьбы и вопро са в его звукосочетаниях отсутствует, он не всегда точно со относит слово с предметом или действием. Отставание в дви гательном развитии может проявляться в том, что ребенок стоит поддержкой, но не ходит. Отстаивание в сенсорно-мо торном развитии характеризуется слабостью повторных дей ствий и подражательных игр, ребенок недостаточно активно манипулирует двумя предметами, произвольно не бросает предметы, недостаточно захватывает их двумя пальцами.

11- При неспецифической, доброкачественной задержке раз вития может отмечаться относительно равномерное отста вание в становлении как психических, так и двигательных функций, но может быть и выраженная диспропорция разви тия в пределах одной функциональной системы, при кото рой одни навыки сформированы и закреплены, а другие, которые в норме должны развиваться параллельно, отсутст вуют или несовершенны. Например, у ребенка 6 мес возни кает выраженный комплекс оживления, в котором, однако, отсутствуют интонационно-выразительные звуки гуления и лепета, либо ребенок хорошо поворачивается со спины на живот и даже сидит с поддержкой, а игрушку не захватыва ет, или наоборот. Он может сидеть с поддержкой, до не по ворачиваться со спины на живот. Мы нередко наблюдали дисфункцию созревания двигательных навыков, которая проявлялась в том, что тонкие локомоторные навыки разви вались в нормальные возрастные сроки, а глобальные стати ческие функции отставали. При этом отсутствовали какие либо неврологические синдромы, за исключением легкой общей гипотонии при достаточной силе мышц и полном объе ме движений. Например, у ребенка 8—9 мес хорошо разви та манипулятивная деятельность рук, а функция сидения без поддержки отсутствует или слабо выражена. К 11 мес такой ребенок имеет хороший пальцевой захват, но не становится на ноги. Если взять ребенка под мышки и поставить его на опору, он вытягивает ноги в горизонтальной плоскости — поза сидения в воздухе. Когда ребенок начинает сидеть са мостоятельно, ноги его широко разведены. Функции само стоятельного стояния и ходьбы длительно предшествует пе риод прыгания на ногах и ползания.

Неспецифическая, доброкачественная задержка развития иногда протекает с преимущественным отставанием форми рования двигательных или психических функций. При пре имущественной задержке моторного развития на различных возрастных этапах отстает темп нормализации мышечного тонуса, угасания безусловных рефлексов, становления вы прямляющих реакций и реакций равновесия, сенсорно-мотор ной координации, произвольной двигательной активности, развития функции кисти.

Неспецифическая задержка развития психических функ ций может проявляться в отставании формирования диффе ренцированных эмоциональных реакций, подражательных жестов, манипулятивно-игровой деятельности. У таких детей длительно сохраняется комплекс оживления, задерживается развитие дифференцированных зрительных и слуховых ре акций, эмоциональной сферы, начальное понимание обращен ной речи.

Иногда наблюдается отставание только в доречевом раз витии. У ребенка позже появляются интонационная вырази тельность крика, голосовые реакции (звуки гуления, лепета).

Они отличаются звуковым однообразием, малой активностью и слабой интонационной выразительностью. Такие дети к концу года не воспроизводят интонационно-мелодическую структуру слов, не произносят первые лепетные слова и зву косочетания, а общаются со взрослыми при помощи мимики и жеста. Задержка в развитии собственных голосовых реак ций может сочетаться со своевременным формированием на чального понимания обращенной речи. В других случаях от ставание развития собственных голосовых реакций сочета ется с задержкой понимания обращенной речи. Однако для доброкачественной, неспецифической задержки более харак терно неравномерное развитие отдельных функций в струк туре одной функциональной системы.

Степень замедления созревания психических, речевых и двигательных функций у ребенка с неспецифической, добро качественной задержкой развития может варьировать, но обычно созревание опаздывает не более чем на один возра стной период, чаще на 1—2 мес. Как уже отмечалось, от ставание по возрастной шкале развития на каждом возраст ном этапе не превышает 4—6 баллов (рис. 1,I). Д а ж е при отсутствии целенаправленной стимуляции отставание ликви дируется в течение одного, максимум двух возрастных пе риодов и лишь в редких случаях держится на протяжении всего первого года.

Неспецифическая доброкачественная задержка развития может быть семейным признаком. Она характерна для со матически ослабленных детей, детей рожденных в срок, но незрелых и (или) маловесных, без признаков дизэмбриоге неза и интранатальной патологии. Она также может наблю даться при недостаточности педагогического воздей ствия.

В категорию доброкачественной неспецифической задерж ки не следует относить отставание в развитии недоношенно го ребенка, временные параметры которого не превышают степени его недоношенности и имеют тенденцию к быстрому сокращению.

11* Рис. 1. Динами ка психомоторного развития при доб рокачественной не специфической за держке (I) и при специфической за держке развития различной степени тяжести (II — легкая, III — сред ней тяжести;

IV — тяжелая).

Специфическая задержка развития. Изменения структуры и функции мозга, сопровождающиеся специфической за держкой возрастного психомоторного развития, могут быть обусловлены нарушением его внутриутробного формирова ния — от легкого дизэмбриогенеза до грубых пороков разви тия, гипоксией плода и асфиксией новорожденного, внутри утробными и постнатальными инфекционными и токсически ми воздействиями, травмой, патологией обмена веществ и другими причинами. Степень и характер дисфункции мозга, вызываемой каждым из этих факторов, могут значительно варьировать, что клинически выражается как разнообразием глубины и качества задержки развития, так и вариабель ностью тех неврологических нарушений, с которыми она со четается.

Перечисленные выше причины вызывают, как правило, более или менее равномерную недостаточность двигатель ных, речевых и психических функций, хотя в большинстве случаев можно наблюдать в пределах каждой из этих функ ций некоторую диспропорциональность их нарушения. Тако го рода задержка возрастного развития будет в дальнейшем называться тотальной специфической в отличие от парциаль ной специфической задержки, обусловленной первичным по ражением одной из сенсорных или двигательной системы (зрения, слуха, нервно-мышечной системы и др.), которое лишь спустя некоторое время приводит ко вторичной более генерализованной задержке становления возрастных навы ков или полному их отсутствию.

Тотальная специфическая з а д е р ж к а раз в и т и я может быть выражена в различной степени—от легкой до крайне тяжелой. Провести четкую грань между легкой специфической задержкой развития и задержкой средней тяжести, с одной стороны, и между задержкой сред ней тяжести и тяжелой — с другой, что весьма желательно с точки зрения определения интенсивности и качественных осо бенностей терапии, а также прогноза, не всегда легко. В кли нической практике степень специфической задержки разви тия можно дифференцировать, руководствуясь следующими основными критериями.

Легкая степень специфической задержки развития диаг ностируется тогда, когда становление возрастных навыков запаздывает не более чем на один период. При этом отмеча ется тенденция к постепенному сокращению временного де фицита по мере роста ребенка.

В то же время в отношении отдельных возраст ных навыков дефицит времени может оставаться стой ким. Появляющиеся функции полноценны и быстро закрепляются либо функция вначале имеет некоторые качественные особенности, но со временем, при проведе нии лечебно-коррекционных мероприятий, становится полно ценной.

При задержке средней тяжести временной дефицит ста новления возрастных навыков не имеет тенденции к сокра щению, а иногда и нарастает по мере усложнения формиру ющихся функций. Появляющиеся навыки неполноценны или имеют выраженные качественные особенности, которые со храняются на протяжении всего года.

Тяжелая специфическая задержка развития характери зуется выраженным временным дефицитом становления воз растных навыков, превышающим 1—2 возрастных периода и неуклонно увеличивающимся по мере роста ребенка. Воз растные функции либо не появляются, либо рудиментарны и грубо изменены.



Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 7 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.