авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 |

«Л.Т. Ж у р б а • Е. М. М а с т ю к о в а НАРУШЕНИЕ ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ Москва. «Медицина». 1981 ББК ...»

-- [ Страница 6 ] --

Нарушения психомоторного развития проявляются нерав номерно и их выраженность коррелирует обычно с тяжестью соматического состояния ребенка. Нарушения становятся особенно выраженными в периоды обострения основного за болевания, когда на фоне развития желудочно-кишечных дис кинезий, снижения аппетита, гипотрофии нарастают общая вялость, адинамия, что нередко сочетается с общим беспо койством ребенка, нарушениями сна, пониженным фоном на строения с преобладанием отрицательных эмоциональных реакций. Первичные интеллектуальные функции у детей с синдромом нарушенного кишечного всасывания, как прави ло, остаются сохранными. При нерезко выраженной задерж ке развития, вызванной синдромом мальабсорбции, дети по шкале количественной оценки возрастного развития теряют 3—5 баллов, причем эти баллы распределяются по одному на различные функции. При тяжелом синдроме мальабсорбции или тетанических судорогах потеря баллов в отдельные воз растные периоды может достигать 10—14, которые также по 1—2 распределяются по разным функциям (см. рис. 2, III)»

Диагноз синдрома мальабсорбции уточняют при биохи мическом исследовании углеводного и жирового обмена. Ос новное значение имеет определение абсорбции жира, коэф фициента абсорбции, абсорбции углеводов при помощи на грузки дисахаридами (лактоза, мальтоза). Исследуют также кишечную абсорбцию глюцидов при пероральном введении Сахаров, электролиты крови, содержание натрия, хлора и калия в потовой жидкости.

В качестве диагностического метода применяют исклю чение из рациона некоторых пищевых ингредиентов (манная крупа, дисахариды) на определенный период, чтобы срав нить динамику клинических симптомов.

Глава V Дифференциация причин задержки психомоторного развития Выяснение причин задержки развития и сопровождающих ее неврологических синдромов имеет важное значение для оп ределения специфики, интенсивности и длительности лечеб но-коррекционных мероприятий, а также для прогноза даль нейшего развития и социальной адаптации. Причины задерж ки психомоторного развития ребенка первого года жизни мно гообразны, но с клинической точки зрения рационально под разделить их на несколько основных групп, между которыми провести дифференциацию относительно просто.

Это группы обменных нарушений, врожденных пороков развития и хромосомных синдромов, нервно-мышечных и эн докринных заболеваний, инфекционных поражений, факома тозов. В отдельную группу рационально выделить детский церебральный паралич, который хотя и полиэтиологичен, од нако в клиническом отношении представляет собой вполне определенную нозологическую единицу. Что касается диффе ренциации нозологических форм внутри групп, то на совре менном уровне развития науки это не всегда возможно. Ни же будут рассмотрены основы межгрупповой дифференци альной диагностики, основанной на анализе анамнестических данных и клинических проявлений, а также по мере возмож ности будут указаны пути более глубокой дифференциации с помощью вспомогательных методов исследования.

Нарушения обмена В анамнезе детей с врожденными ошибками метаболизма выраженная анте- и интранатальная патология отмечается гораздо реже, чем при других патологических состояниях, сопровождающихся поражением мозга на ранних этапах развития, фактически не.чаще, чем в неотобранной популя ции. Дети рождаются в большинстве случаев доношенными, Рис. 7. Родословная семьи, в которой у пробанда (указан стрелкой) имеется нарушение обмена, обусловленное аутосомно-рецессивной мута цией. Родители пробанда кузены.

и динамика показателей физического развития в грудном возрасте не отличается от таковой у здоровых детей, если только заболевание не сопровождается синдромом нарушен ного кишечного всасывания. Наряду с акушерским анамне зом для выделения группы обменных нарушений большое значение имеет генеалогический анализ, который иногда по зволяет выявить повторные случаи аналогичного заболева ния в семье, чаще всего с признаками аутосомно-рецессив ного наследования (рис. 7).

В большинстве случаев у детей с наследственными забо леваниями обмена при рождении нет каких-либо специфи ческих клинических проявлений, так как метаболический де фект компенсируется гомеостатическими механизмами мате ри и первые признаки заболевания возникают в течение пер вого года жизни. Нередко обнаруженные нарушения нервной системы ошибочно и безосновательно трактуются как послед ствия перенесенной асфиксии, родовой травмы, нейроинфек ции, что приводит к поздней диагностике, а соответственно и развитию необратимых изменений нервной системы [Бада л я н Л. О., 1975, 1980].

Время появления первых клинических симптомов, степень их выраженности и темп прогрессирования при нарушениях обмена веществ вариабельны и зависят как от характера метаболического дефекта, так и от остаточной активности дефектных ферментов. Чем ниже остаточная активность фермента, тем раньше возникают неврологические расст ройства и тем быстрее они прогрессируют. При частичной инактивации фермента течение носит подострый характер, первые симптомы заболевания появляются спустя некоторое время и задержка развития может быть негрубой.

Наши наблюдения позволили выделить четыре основных варианта клинического течения наследственно обусловлен ных нарушений обмена веществ.

Первый вариант характеризуется острым течением и ран ней манифестацией неврологических нарушений, которые патогенетически связаны с нейротоксикозом. Поэтому в кли нической картине на первый план выступают общемозговые симптомы, они и определяют тяжесть состояния ребенка.

Уже с рождения или в первые дни жизни у детей наблюда ют заторможенность, апатию, гипомимию, слабый крик, частую рвоту, коматозное состояние или, наоборот, резкое беспокойство, пронзительный крик, нарушение сна, тремор, судороги. Расстройство черепно-мозговой иннервации прояв ляется преходящим косоглазием, анизокорией, спонтанным нистагмом, дисфагией, иногда ларингоспазмом, нарушением дыхания. Мышечный тонус чаще снижен. Сухожильные реф лексы высокие, с расширенной зоной, но могут быть и сни женными. Иногда первым симптомом заболевания являются судороги. Неврологические нарушения быстро нарастают, и в терминальной стадии развивается дистрофия, ребенок при обретает позу опистотонуса, учащаются судороги. Другими словами, развивается «метаболическая катастрофа», и боль ные погибают в первые дни или недели после появления первых симптомов заболевания.

Если дети остаются в живых после острого периода, в дальнейшем у них развиваются глубокая задержка психо моторного развития, микро- или гидроцефалия, частые судо рожные припадки, резкое снижение слуха, зрения. Умирают дети в раннем возрасте, причем обычно непосредственной причиной смерти бывает присоединившаяся интеркуррент ная инфекция.

Раннее острое развитие неврологической симптоматики дают различные метаболические дефекты: нарушения ами нокислотного обмена — лейциноз (болезнь Менкеса), гипер валинемия, аргининения, тирозиноз, аргининянтарная ами ноацидурия, цитруллинемия, реже — фенилкетонурия, гисти динемия, изовалериановая ацидемия;

нарушения углеводно го обмена — галактоземия, гликогеноз.

Д л я нарушений липидного обмена, которые по характеру биохимических изменении являются в большинстве случаев болезнями накопления, острое начало нехарактерно. Однако в редких случаях его можно наблюдать при очень низкой остаточной активности дефектного фермента, а также если дефицит фермента приводит к нарушению нескольких мета болических процессов, как это, например, наблюдают при болезни Нормана — Вуда и болезни Нормана — Ландинга, ганглиозидозах Gm 3, а также иногда при болезни Гоше. Ран ние острые клинические проявления характерны также для некоторых дефектов обмена витаминов (метилмалоновая ацидурия, пиридоксинзависимый судорожный синдром, не кротизирующая энцефаломиелопатия, некетотическая и ке тотическая гиперглицинемия, тиаминзависимый лактатаци доз, фолатзависимая мегалобластическая анемия и другие формы нарушения обмена фолиевой кислоты) и минераль ных веществ (гипофосфатазия, синдром «кудрявых волос»

Менкеса).

Таким образом, для острого течения наследственных за болеваний обмена веществ характерно появление вначале неврологической симптоматики и лишь спустя некоторое вре мя задержки психомоторного развития, которая всегда бы вает довольно тяжелей.

При втором варианте клиническая симптоматика также выражена с рождения, но течение ее более медленное. По вышенную возбудимость, беспричинный крик, нарушение сна или, наоборот, вялость, гипотонию, которые бывают нерезко выражены и непостоянны, родители часто связывают с де фектом вскармливания или ухода и не придают значения этим симптомам. Лишь по мере роста ребенка выявляют различной степени задержку психомоторного развития, час то с преимущественным нарушением психических функций.

Появляются сопутствующие неврологические расстройства:

спонтанный нистагм, дрожание глаз, косоглазие, симптом Грефе, повышение сухожильных рефлексов, гидро-, микро цефалия. Эти симптомы развиваются постепенно и неуклон но прогрессируют или ремиттируют на протяжении первого года жизни.

Такое течение наблюдают при фенилкетонурии, гистиди немии, болезни Хартнупа, инфантильной идиопатической ги перкальциемии (синдром «лица эльфа»), витамин-В 6 -зави симой ксантуренурии, окулоцереброренальном синдроме, муколипидозах, лактатацидозе, синдроме Лоренса — Муна— Барде — Бидля, гипофосфатазии, болезни Ниманна — Пика, агликогенозе и др.

Иногда при втором варианте течения задержка психомо торного развития появляется к концу первого года жизни и характеризуется нарушением преимущественно психических функций. Изменения в психической сфере проявляются в пассивности, плохой переключаемости, быстрой истощаемос ти, замедленности реакций, речевых нарушениях. У некото рых детей наблюдают невротические изменения: повышен ную возбудимость, эмоциональную лабильность, а также аутоагрессию, сниженную мотивацию. Неврологическая симптоматика может отсутствовать или нерезко выражена.

Такое течение наблюдают при мукополисахаридозах, го моцистинурии, болезни Марфана, синдроме Лоренса — Му на— Барде — Бидля, болезни Хартнупа, идиопатической ги перкальциемии, ксантуренурии (синдром Кнаппа —Комро вера), изовалериановой ацидемии, гликогенозах, при некото рых формах фенилкетонурии и др.

Третий вариант течения наиболее часто встречается при обменных нарушениях, основной биохимический механизм которых заключается в дефиците катаболических ферментов.

Первые отчетливые признаки заболевания появляются спус тя несколько месяцев после рождения, чаще на 4—6-м ме сяце. Ухудшение психомоторного развития родители часто связывают с введением прикорма, перенесенными инфекци онными заболеваниями, профилактическими прививками.

Дети, которые не вызывали тревогу ни у родителей, ни у врача в первые месяцы жизни, становятся вялыми, безраз личными к окружающему, постепенно утрачивают приобре тенные навыки, причем первыми страдают наиболее поздно появившиеся психические функции. Так, если заболевание начинается в третий возрастной период (3—6 мес), прежде всего утрачивается возможность дифференцированного зри тельного и слухового восприятия. Ребенок перестает реаги ровать на свое имя, голоса близких, узнавать окружающих, распадаются «комплекс оживления» и зрительно-моторная координация, исчезает интерес к игрушкам. У ребенка сни жается потребность в общении, исчезают подражательные реакции, гуление, лепет. Крик и плач утрачивают интона ционную выразительность и становятся монотонными.

14- Одновременно происходят изменения в двигательной сфе ре: развивается мышечная гипотония, дети перестают удер живать голову, поворачиваться со спины на живот, тянуть ся к игрушкам, произвольные движения становятся редкими, слабыми, т. е. наблюдают регресс уже приобретенных навы ков и отсутствие становления новых. К симптомам задерж ки присоединяются неврологические нарушения — тремор, судороги, парезы черепных нервов (косоглазие, птоз, анизо кория, офтальмоплегия), парезы конечностей. Следует от метить, что по сравнению с задержкой развития неврологи ческая симптоматика вначале выражена нерезко, но со вре менем нарастает, и в терминальных стадиях именно она определяет тяжесть состояния (опистотонус, дисфагия, спазм глоточной мускулатуры, нарушение дыхания и др.).

Такое развитие заболевания больше характерно для ган глиозидозов. мукополисахаридозов, муколипидозов, однако оно может иметь место и при нарушениях обмена аминокис лот, витаминов, минерального обмена.

Значительно реже на первом году жизни можно отметить четвертый вариант течения, когда после периода относитель ного благополучия появляются вначале нерезко выраженные неврологические расстройства в виде общемозговых симпто мов (вялость, адинамия или повышенная возбудимость), де ти начинают подолгу без причины кричать, плохо сосут, у них снижается мышечный тонус. Затем симптоматика посте пенно нарастает, увеличиваются размеры головы, появля ются нарушения черепных нервов (симптом Грефе, косогла зие, нистагм), судороги, мышечная гипотония сменяется гипертонией вплоть до опистотонуса. У некоторых детей за болевание начинается судорогами. Прогрессирование невро логической симптоматики приводит к задержке возрастного психомоторного развития.

Такое течение заболевания наиболее характерно для не которых форм лейкодистрофий, начинающихся в грудном возрасте. К ним относятся глобоидно-клеточная лейкодист рофия (болезнь Краббе-Бенеке), болезнь Александера, спои гиозная дегенерация мозга.

Время появления первых признаков заболевания имеет большое диагностическое значение. По тому, в течение ка кого времени ребенок развивался относительно нормально, уже можно вынести предварительное суждение, касается ли первичный молекулярный дефект анаболических или катабо лических нарушений. Дефициты активности ферментов, Таблица 21. Некоторые изменения кожи и ее придатков при наследственных нарушениях метаболизма Нозологические формы Характер изменений Фенилкетонурия, гистидинемия, синд Гипопигментация ром Менкеса, гиперкальциемия Галактоземия, тирозиноз Желтушность Бронзовый оттенок кожи Болезнь Гоше Коричневые пятна на восковид- Болезнь Ниманна — Пика ной коже Фенилкетонурия, ксантуренурия, бо Экзема, себорейный дерматит, фо лезнь Хартнупа, гиполипидемия тодерматоз Гипотиреоз, гипофосфатазия, проге Сухая кожа рия, гиполипидемия Плотная кожа, ксантомы Мукополисахаридоз, муколипидоз Подушкообразные утолщения на Болезнь Тея — Сакса кистях и стопах Гипофосфатазия, гиперкальциемия, Дистрофия ногтей гиполипидемия Стоматит, глоссит Ксантуренурия, фолатзависимая ме галобластическая анемия Гипертрофия десен Мукополисахаридоз, муколипидоз Кудрявые, закрученные вокруг Болезнь Менкеса своей оси волосы участвующих в анаболических процессах, в целом проявля ются относительно раньше, чем заболевания из группы те зауризмозов, при которых в основе патогенеза лежит нару шение катаболизма и обусловленная им дегенерация клеток и тканей мозга.

Наряду с задержкой психомоторного развития и невроло гическими синдромами важное значение для дифференциаль ной диагностики наследственных ошибок метаболизма име ют сопутствующие изменения других органов и систем. В ря де случаев они позволяют сузить круг вероятных диагнозов, подлежащих дальнейшему уточнению с помощью биохими ческих методов исследования. К таким дополнительным симптомам относятся: внешний вид ребенка, особенности пигментации кожи и ее придатков (табл. 21), изменения ор ганов зрения (табл. 22) и слуха, внутренних органов (табл.

23), опорно-двигательного аппарата, клеток крови, костного мозга и т. д.

К особенностям внешнего вида ребенка относятся: мар фаноподобный и гаргоилоподобный синдромы, кукольное 14* Таблица 22. Некоторые изменения глаз при наследственных нарушениях метаболизма Нозологические формы Характер изменений Галактоземия, гомоцистинурия, му Катаракта кополисахаридоз, муколипидоз, синдром Марфана Гомоцистинурия, болезнь Марфана Подвывих хрусталика, глаукома Болезнь Марфана Колобома радужной оболочки Мегалокорнеа Лейкодистрофия, гиполипидемия, бо Дегенерация сетчатки лезни Гоше, Ниманна -г- Пика, Тея — Сакса, абеталипопротеине мия Лейкодистрофия, болезнь Ли Атрофия зрительных нервов Ганглиозидоз, муколипидоз Симптом «вишневой косточки»

лицо, «лицо эльфа», макроцефалия, микроцефалия. Несмот ря на то что характерные внешние признаки при большин стве заболеваний становятся выраженными в разгар пато логического процесса, некоторые ранние проявления можно наблюдать сразу после рождения или во всяком случае до появления развернутой клинической картины.

Таблица 23. Некоторые изменения внутренних органов при наследственных нарушениях метаболизма Нозологические формы Характер изменений Болезнь Марфана, гомоцистинурия, аспартилглю Сердечно-сосудистые козаминурия, гликогеноз (II тип), мукополиса нарушения харидоз (I, II), синдром «лица эльфа»

Галактоземия, гликогеноз (I, III, IV, VI, IX), аг Гепатомегалия, гепа ликогеноз, гиперглицинемия, метилмалоновая тоспленомегалия ацидурия, мукополисахаридоз (I, И, III, VI), болезни Нормана — Ландинга, Гоше, Ниман н а — Пика, ксантуренурии, маннозидоз, тирози ноз, аспартилглюкозаминурия Галактоземия, болезни Гоше, Ниманна Пика, Анорексия, рвота, Менкеса, Ли, Хартнупа, гиперлизинемия, ги диспепсия перглицинемия, метилмалоновая ацидурия, фо латзависимая мегалобластическая анемия, абе талипопрогеинемия, гипофосфатазия Мукополисахаридоз, болезнь Марфана, гомоцис Пахово-мошоночные тинурия, прогерия, муколипидоз грыжи Марфаноподобный синдром часто наблюдают сразу после рождения: череп долихоцефалической формы, узкий лицевой скелет, высокое небо, тонкий нос, прогнатизм (птичье лицо);

длина тела значительно превышает обычные показатели, ко нечности длинные, тонкие, арахнодактилия кистей и стоп;

воронкообразная или килевидная деформация грудной клет ки, искривление позвоночника, вальгусная установка стоп, плоскостопие вследствие мышечной гипотонии. Марфанопо добные черты характерны для детей с болезнью Марфана, гомоцистинурией, синдромом «кудрявых волос» Менкеса.

Гаргоилоподобный синдром наблюдают при таких забо леваниях, как мукополисахаридозы, муколипидозы, фукози доз, аспартилглюкозаминурия. Он включает гротескность черт лица: увеличенный череп долихоцефалической формы, нависающий лоб, запавшая переносица, гипертелоризм, эк зофтальм, низко посаженные уши, густые брови, рот боль шой, губы толстые, верхняя губа длиннее нижней, язык уве личен, складчатый, десны гипертрофированы;

шея короткая, толстая, грудная клетка укорочена, кифоз в нижнегрудном или верхнепоясничном отделе позвоночника;

пальцы рук толстые и короткие, живот большой, пупочные и пахово-мо шоночные грыжи, вальгусная установка голеней и стоп.

Кукольное лицо с длинными ресницами характерно для детей с амавротической идиотией Тея — Сакса, гликогено зами, агликогенозом.

«Лицо эльфа»—череп с выступающим лбом и затылочным бугром;

припухшие веки, плоская переносица;

толстые, от вислые щеки;

маленький, скошенный подбородок;

полные, выступающие вперед и четко очерченные губы;

большой рот, часто открытый;

большие, низко посаженные уши, мелкие зу бы. «Лицо эльфа» бывает у детей с идиопатической гипер кальциемией.

Макроцефалию отмечают при ганглиозидозах (амавро тические идиотии), мукополисахаридозах, муколипидозах, гликогенозах.

Микроцефалия чаще бывает при наследственных нару шениях обмена аминокислот, лейкодистрофиях.

Ожирение — при синдроме Лоренса — Муна — Барде — Бидля.

Отставание прибавки массы тела (гипотрофия) бывает при галактоземии, фолатзависимой мегалобластической ане мии, тирозинозе, гомоцистинурии, аспартилглюкозаминурии, болезни Гоше, Ниманна — Пика, идиопатической гиперкаль циемии, отставание в росте — при гликогенозе, мукополиса харидозах, муколипидозах, метилмалоновой ацидурии, тиро зинозе, витамин D-резистентном рахите, нарушениях обме на фолиевой кислоты.

Изменения опорно-двигательного аппарата в виде остео пороза длинных трубчатых костей выявляют при гомоцисти нурии, тирозинозе, метилмалоновой ацидурии, гиперглици немии, болезни Ниманна — Пика, мукополисахаридозах, ге нерализованном ганглиозидозе (болезнь Нормана — Ландин га), витамин-D-зависимом рахите;

множественные костные дизостозы — при гликогенозе, мукополисахаридозе, муколи пидозах;

спонтанные переломы в результате поражения эн доста — при болезнях Гоше, Ниманна — Пика.

Анемия, тромбоцитопения являются симптомами гликоге ноза, болезней Гоше, Ниманна — Пика, метилмалоновой аци демии, фолатзависимой мегалобластической анемии, гипер глицинемии.

Гипогликемия бывает при гликогенозе, агликогенозе, тиа минзависимом лактатацидозе, подострой некротизирующей энцефаломиелопатии (болезнь Л и ). При метилмалоновой ацидемии имеет место преходящая гипогликемия.

Запах ацетона изо рта — симптом гликогеноза.

Запах мочи, напоминающий запах потных ног — изова лериановая ацидемия, отвара овощей (кленового сиропа) — лейдиноз, кошачьей мочи — бета-метилкротоноилглицину рия, затхлый запах мочи (мышиный) — фенилкетонурия.

Тугоухость или глухоту отмечают при мукополисахаридо зах, ганглиозидозах, муколипидозах. Усиленную экстензор ную реакцию на звук, связанную с поражением супранукле арных слуховых путей, наблюдают при болезни Тея — Сак са, некоторых муколипидозах (болезнь Нормана — Ландин га, болезнь Дерри).

На основании анализа течения беременности, родов и оп ределенного клинического симптомокомплекса (задержки психомоторного развития, неврологических нарушений, изме нений со стороны других органов и систем) врач может только заподозрить наследственное заболевание обмена ве ществ. Окончательный диагноз должен быть подтвержден биохимическими исследованиями, в результате которых вы является недостаточная активность или полное отсутствие специфического фермента.

Исследование активности ферментов в настоящее время доступно пока только крупным, хорошо оснащенным биохи мическим лабораториям. Поэтому в клинической практике принято использовать так называемые скринирующие каче ственные пробы или тесты, которые позволяют в ряде слу чаев сузить направление поиска дефектного фермента и по высить эффективность углубленного биохимического анализа [Барашнев Ю. И., Вельтищев Ю. Е., 1978;

Stanbury J. В., 1972;

Sparkes R. A., Wright S. W., 1974;

Clayton В. E., 1976].

Такой подход принято называть двухэтапным обследова нием. В крупных многопрофильных больницах тесты первого этапа можно проводить в клинической лаборатории и, осно вываясь на их результатах, обращаться в специализирован ные научно-исследовательские учреждения для проведения дальнейшего обследования, ставя перед исследователями конкретные вопросы.

Ниже мы остановимся главным образом на качественных и полуколичественных тестах и различного рода нагрузоч ных пробах, которые доступны для проведения в клиничес ких условиях. Методики второго этапа можно найти в спе циальных руководствах.

Диагностика наследственных нарушений обмена аминокислот Для диагностики наследственных заболеваний обмена ами нокислот на первом этапе используют качественные биохи мические и полуколичественные микробиологические тесты.

Основная задача первого этапа — выявить детей с измене нием концентрации аминокислот в моче и крови (гиперами ноацидурий и гипераминоацидемий). На втором этапе диаг ностики применяют количественные аналитические методы оценки содержания метаболитов в биологических жидкостях и тканях организма.

К качественным биохимическим методам относится проба ночи с полуторахлористым железом (проба Феллинга).

К 2—5 мл свежей мочи добавляют 6—10 капель свежего 10% раствора FeCl 3. Появление сине-зеленого или серо-зеле ного окрашивания расценивают как положительный резуль тат. Через 5—10 мин зеленый цвет постепенно блекнет и исчезает, поэтому результаты реакции необходимо оценивать тотчас после добавления к моче реактива. Вместо реактива используют также индикаторные бумажки («Biophan Р», «Phenistix»), которые пропитывают буферным раствором FeCl3 и кладут между слоями мокрой пеленки сразу же по сле того как ребенок помочился или опускают в пробирку с мочой. Можно пользоваться также пеленочной пробой: на пеленку, пропитанную мочой, наносят несколько капель 10% раствора FeCl 3.

Тест с полуторахлористым железом бывает положитель ным при повышенном содержании в моче аминокислот. Наи более отчетливо реакция выражена при фенилкетонурии, при других заболеваниях — гипераминоацидурии, гистидинемии, болезни кленового сиропа, тирозинозе, гиперглицинемии — ее результаты менее демонстративны. Проба с FeCl 3 дает око ло 5% ложноположительных результатов. Так, зеленое ок рашивание может образоваться и при наличии в моче били рубина, ацетона, адреналина, норадреналина, салицилатов, хлорпромазина. Однако зеленый цвет в этих реакциях в от личие от гипераминоацидурии со временем не исчезает.

Проба с 2,4-динитрофенилгидразином (2,4-ДНФГ). К 1— 2 мл мочи добавляют такое же количество 0,3% раствора 2,4-ДНФГ. При наличии гипераминоацидурии появляется мутное ярко-желтого цвета окрашивание, которое держится в течение суток. Эта проба более чувствительна и надежна, чем проба Феллинга. Ею рекомендуют проверять все случаи положительных реакций с FeCh или ставить обе пробы па раллельно. Пропорция ложноотрицательных результатов не превышает 1%, а процент положительных — не изменяется даже после суточного стояния мочи. Пробу с 2,4-ДНФГ при меняют для диагностики фенилкетонурии, гистидинемии, тирозиноза, болезни кленового сиропа, алкаптонурии.

Тест с цианиднитропруссидом натрия применяют для ка чественной диагностики гомоцистинурии. К 5 каплям мочи добавляют 1 каплю концентрированного раствора аммиака и 2 капли раствора цианида натрия. Через 10 мин прибав ляют несколько капель 5% раствора нитропруссида натрия.

При наличии в моче цистина и гомоцистина появляется тем но-красная окраска.

Тест Миллона применяется для диагностики тирозиноза.

Сначала готовят реактив Миллона;

к 10 г ртути прибавляют 11 мл дымящей азотной кислоты, продукт реакции мед ленно растворяют в 22 мл дистиллированной воды. Затем 1 каплю мочи наносят на фильтровальную бумагу и высу шивают;

в эту же зону прибавляют 1 каплю реактива Мил лона. Положительная реакция характеризуется ярко-оран жевой окраской.

Тест на ксантуреновую кислоту: 2—4 мл мочи подщела чивают раствором N a H C 0 3 до прекращения выделения пу зырьков. Затем прибавляют 10—15 капель 5% спиртового раствора F e C l. При наличии в моче метаболитов триптофа на образуется осадок зеленого цвета (болезнь Хартнупа, ксантуренурия).

Тест на щавелевую кислоту (нарушение обмена глици на). Смешивают 1 каплю мочи, 1 каплю НС1, добавляют гранулу цинка и оставляют смесь на 5 мин. Затем цинк уда ляют, а к раствору прибавляют 1 каплю свежего 1% раство ра фенилгидразина. Смесь помещают в термостат при 110° на 5 мин, после этого прибавляют 1 каплю концентрирован ной НС1 и 1 каплю 3% перекиси водорода — появляется красное окрашивание. Если окраска появляется сразу, то выделяется более 20 мг/сут глицина. Если спустя 3—4 мин появляется розовое окрашивание, то выделяется меньше 20 мг/с глицина.

Не все нарушения аминокислотного обмена сопровожда ются гипераминоацидурией, но при всех имеет место гипер аминоацидемия, поэтому в настоящее время для определе ния концентрации аминокислот в моче и плазме крови широ ко используют полуколичественные микробиологические тес ты [тесты Гатри и Д. М. Гольдфарба].

В Советском Союзе применяют микробиологический тест, разработанный Д. М. Гольдфарбом с сотр., с использовани ем ауксотрофных мутантов Е. coli К-12, дефектных по син тезу определенных аминокислот. Набор индикаторных штам мов включает 10 ауксотрофных мутантов, дефектных по ар гинину, лейцину, метионину, гистидину, пролину, цистину, триптофану, фенилаланину, лизину и тирозину.

Несколько капель крови, взятых из пальца, наносят на бланки фильтровальной бумаги и после подсушивания пере сылают почтой в централизованную биохимическую лабора торию. Концентрацию аминокислот определяют по калибро вочным таблицам, показывающим зависимость между вели чиной роста мутанта (в мм) и содержанием аминокислот в капле крови (в мг/л).

При некоторых наследственных заболеваниях обмена аминокислот спонтанная экскреция с мочой аминокислот мо жет быть нормальной. В этих случаях большое значение для диагностики имеет применение нагрузочных тестов. Так, для диагностики ксантуренурии и витамин-В 6 -зависимых состоя ний проводится нагрузка триптофаном. У больных собирает ся суточная моча. Затем дается триптофан из расчета 70 мг/кг во время завтрака в 100 мл кефира или с яблочным пюре и вновь собирается суточная моча. После нагрузки экскреция метаболитов триптофана (ксантуреновой и кину реновой кислот, кинуренина и 3-оксикинуренина) возраста ет в 3—5 раз.

Д л я диагностики гистидинемии применяют нагрузку с гистидином. Детям дают хлорид L-гистидин из расчета 100 мг/кг с фруктовым соком утром натощак. После нагруз ки концентрация гистидина в крови больного может дости гать 300—400 мг/л. Характерно медленное возвращение к ис ходному уровню. Резко возрастает также экскреция с мочой тистидина и его имидазольных производных, которые могут быть определены в суточной моче.

Качественные и полуколичественные методы первого эта па позволяют из определенного числа детей выбрать тех, у которых наиболее вероятна аномалия обмена аминокислот.

При обследовании отобранных детей на втором этапе при меняют метод бумажной и газожидкостной хроматографии аминокислот, тонкослойной хроматографии на селикагеле или колоночной хроматографии на аминокислотном анали заторе, высоковольтный электрофорез, иммуноэлектрофорез.

Накопление в крови и моче одной и той же аминокислоты может быть патогенетически различным. Поэтому для более точного определения уровня метаболического блока необхо димо исследовать активность соответствующих ферментов в биологических жидкостях, в ткани печени и культуре фиб робластов. Этим методом можно пользоваться также для выявления гетерозиготных носителей мутантного гена.

Диагностика наследственных нарушений обмена углеводов Из многих нарушений углеводного обмена в настоящей кни ге изложены лишь диагностика галактоземии и некоторых типов гликогенозов, течение которых сопровождается ранней задержкой психомоторного развития.

Д л я диагностики нарушений углеводного обмена также применяют поэтапное исследование. При подозрении на га лактоземию используют вначале общепринятые качествен ные пробы на наличие сахара в моче (пробы Бенедикта, Фе линга и Ниландера, глюкотест и др). При наличии сахара в моче следует определить его качественный состав.

Проба на галактозу и лактозу. К 1 мл мочи добавляют 0,5 мл концентрированного раствора аммиака и 3 капли 10% раствора NaOH. Пробирку нагревают до кипения. Про ба считается положительной при появлении ярко-желтой ок раски.

Микробиологический тест с использованием мутанта ки шечной палочки ДГ-73, дефектного по галактозо-1-фосфат уридилтрансферазе.

При указании на галактоземию на втором этапе приме няют бумажную и тонкослойную хроматографию моно- и дисахаридов, определение утилизации галактозы эритроци тами по модифицированному методу Тады [Tada К. et al., 1962].

На первом этапе биохимического обследования детей с подозрением на гликогеновую болезнь в крови натощак с помощью химических и ферментативных методов определяют различные метаболиты, косвенно свидетельствующие о нару шении углеводного обмена. Так, при I типе в крови можно обнаружить гипогликемию, кетоз, гиперлактатемию, гипер липемию, повышенное содержание холестерина, гликогена, фосфолипидов, мочевой кислоты, неэстерифицированных жирных кислот. При II типе можно обнаружить повышение мочевой кислоты и альдолазы, при III и IV типах — гипо гликемию, при VI типе — гиперлипемию, при VII—снижение уровня лактата в крови. Наиболее важно определить в кро ви натощак у детей с подозрением на гликогеноз глюкозу, восстанавливающие вещества, молочную кислоту, а в неко торых случаях и фруктозу.

Затем применяют функциональные нагрузочные тесты, на которые организм больного реагирует иначе, чем в норме.

При гликогенозах с преимущественным поражением печени применяют нагрузку сахарами, гормонами, а при поражении мышц — нагрузку физическими упражнениями в условиях ишемии мышц («ишемическая нагрузка»).

Проба с глюкозой — внутривенно вводят 0,5—1 г/кг 25% раствора глюкозы, но не более 25 г. Положительный резуль тат проявляется очень высоким подъемом сахара и медлен ным сниженим во время гипогликемической фазы.

Проба с галактозой — вводят внутривенно 50% раствор галактозы из расчета 1 мл/кг. Положительный результат: по вышается уровень лактата, а уровень сахара не повыша ется.

Проба с глюкагоном — вводят 0,03 мг/кг глюкагона вну тривенно или внутримышечно. Положительный результат:

отсутствие или незначительное повышение уровня сахара в крови, но нормальная реакция не исключает гликогеноза.

Пробу с инсулином детям раннего возраста проводить не рекомендуют, так как имеется опасность развития гипогли кемических реакций. Нагрузки проводят в различной после довательности в зависимости от того, какой тип гликогеноза предполагают.

Гликемические и лактатемические кривые сравнивают со стандартными и на их основании определяют тип гликогено за. Нагрузочные тесты довольно просто и быстро дают воз можность поставить предварительный диагноз гликогеноза, что имеет важное значение для применения соответствующей терапии.

На втором этапе для окончательного диагноза гликогено за проводят биохимические исследования биоптатов мышцы или печени. В полученных тканях определяют содержание и структуру гликогена и активность ферментов, принимающих участие в его обмене: фосфорилазы, глюкозо-6-фосфатазы, кислой -глюкозидазы, фосфофруктокиназы и др. Определе ние содержания и структуры гликогена в форменных элемен тах и в цельной крови менее информативно.

Важную роль в диагностике гликогеновой болезни игра ют морфологические и гистохимические исследования пора женных тканей методом световой и электронной микроско пии. Они позволяют установить локализацию в структурах клетки полисахаридов, установить форму накапливаемых ча стиц, выявить отсутствие специфического фермента [Розен фельд Е. Л., Попова И. А., 1979].

При биохимическом обследовании больных с агликогено зом в крови выявляют гипогликемию. Нагрузка галактозой повышает содержание глюкозы и лактата в крови. На втором этапе диагноз подтверждают определением активно сти фермента гликогенсинтетазы в форменных элементах крови (эритроциты, лейкоциты), а также в биоптате печени.

Диагностика мукополисахаридозов При мукополисахаридах в моче обнаруживают гиперамино ацидурию и мукополисахаридурию. В крови иногда отмеча ют увеличение холестерина, умеренную лейкопению, анемию.

У 50% больных в лейкоцитах периферической крови можно обнаружить зернистость Альдера. При окраске по Маю — Грюнвальду — Гимзе эта азурофильная зернистость окраши вается в фиолетовый цвет. По величине она превышает зер нистость эозинофилов. Зернистость Альдера рассматривают как результат генерализованного отложения в клетках му кополисахаридов.

Проба Бери на мукополисахариды в моче. 15 капель мочи наносят на фильтровальную бумагу и высушивают, после чего бумагу помещают в раствор толуидинового синего (0,5 г красителя растворяют в смеси из 50 мл ацетона и 50 мл дистиллированной воды). Обесцвечивание фона достигается последующим погружением бумаги в 10% раствор уксусной кислоты. Реакция положительная при появлении пурпурной окраски, которая обусловлена наличием в моче повышенно го количества дерматан- и гепарансульфатов, кератансуль фата, хондроитинсульфата.

Предварительный диагноз мукополисахаридоза можно поставить также путем гистохимического исследования фиб робластов кожи и лейкоцитов: выявление ШИК-положитель ного материала и метахромазии.

Обычно указанных данных достаточфно для постановки диагноза мукополисахаридоза, однако для уточнения его формы на втором этапе проводят исследование культуры фибробластов кожи или лейкоцитов, где можно выявить де фект фермента.

Диагностика внутриклеточных липоидозов Общей характеристикой внутриклеточных липоидозов явля ется накопление липидов в клетках и изменение спектра ли пидов в биологических жидкостях. Надежных и легких в ис полнении скрининг-тестов для выявления этих нарушений в настоящее время не разработано, однако некоторую предва рительную помощь в диагностике может оказать гистологи ческое и гистохимическое исследование клеток костного моз га, лимфатических узлов, лейкоцитов периферической крови и кожных фибробластов.

При болезни Ниманна — Пика в периферической крови, мазках из пунктата костного мозга, лимфатических узлов или селезенки обнаруживают клетки Пика. В результате накоп ления в ретикулоэндотелиальных, мезодермальных клетках и гистиоцитах вакуолей жира они увеличиваются, и протоплаз ма приобретает «пенистый» вид. Клетки Пика хорошо окра шиваются красками, выявляющими липиды (судан III, ос мий). Иногда в крови можно обнаружить умеренную гипер липидемию (это относится к общим жирным кислотам, об щему холестерину, нейтральному жиру).

При болезни Гоше в пунктатах из костного мозга, пече ни, селезенки, лимфатических узлов при микроскопировании обнаруживают клетки Гоше. Это клетки эндотелия и гистио циты, в которых накапливается глюкоцереброзид керазин.

Д л я клеток Гоше более характерна фибриллярная структура протоплазмы. Клетки Гоше окрашиваются эозиновой и пик риновой кислотами. Реактивом Шиффа эти клетки окраши ваются в пурпурный цвет, а Суданом III — в темно-оранже вый. В сыворотке крови повышено содержание кислой фос фатазы.

При болезни Тея — Сакса в периферической крови обна руживают вакуолизированные лимфоциты и повышенную ак тивность кетозо-1-фосфат-альдолазы. В моче — повышенное количество имидазольных продуктов.

Для диагностики метахроматической лейкодистрофии применяют реакцию с толуидиновым синим (тест Аустина).

10 мл мочи центрифугируют, надосадочную жидкость слива ют, а к осадку прибавляют 2 капли 2% водного раствора толуидинового синего и размешивают стеклянной палочкой в течение 1—2 мин. Затем наносят на предметное стекло, накрывают покровным и рассматривают под микроскопом.

Тест считается положительным, если обнаруживают мета хроматические гранулы. Они золотистого цвета в виде гроз дей винограда на синем фоне.

Определение спектра липидов в биологических жидкостях проводят методом хроматографии на силикагеле. Применив этот метод, можно предварительно поставить нозологичес кий диагноз болезни Гоше, Ниманна — Пика, метахромати ческой лейкодистрофии. Однако для точного нозологического диагноза необходимо выявить дефектный фермент и степень снижения его активности, изофермент, определяющий оста точную активность фермента, что возможно только путем постановки реакции субстрат — фермент.

Диагностика дефицита витаминов Витамин В 1. Для суждения о врожденной недостаточности функций витамина B1 можно определить обеспеченность им организма при помощи ряда биохимических тестов. Уровень поступления витамина с пищей определяют по суточной экс креции тиамина с мочой. Насыщенность организма витами ном B1 исследуют по его содержанию, в свободной илифос форилированной форме, в эритроцитах. Косвенным указани ем на нарушение обмена витамина B1 может служить повыше ние концентрации пировиноградной кислоты в сыворотке крови и моче. Однако следует помнить, что пировиноградная кислота может накапливаться в организме и при других патологических состояниях наследственного и ненаследствен ного характера (асфиксии, внутричерепной родовой травме).

Наибольшую информацию дает определение тиаминзави симого фермента транскетолазы, активность которой снижа ется уже на ранних стадиях недостаточности тиамина. Ее определение в гемолизате крови получило весьма широкое распространение как специфический и чувствительный био химический тест для оценки обеспеченности организма ви тамином В 1. Транскетолаза находится в эритроцитах, что значительно упрощает биохимические исследования [Спири чев В. Б. и др., 1977].

К врожденным нарушениям обмена витамина В ь проте кающим с тяжелыми изменениями нервной системы уже в период новорожденности (острый тип течения), принадле жат подострая некротизирующая энцефаломиелопатия (ПНЭ), тиаминзависимая форма болезни «моча с запахом кленового сиропа» и тиаминзависимый лактатацидоз. Кли нико-биохимические исследования мало способствуют своев ременной диагностике ПНЭ. Отмечают гипогликемию, повы шение концентрации лактата, пирувата и аланина в крови больных. Однако эти изменения не патогномоничны для ПНЭ. Наиболее надежным методом диагностики ПНЭ яв ляется в настоящее время определение в моче или сыворот ке крови веществ, ингибирующих ТДФ—АТФ-фосфотрансфе разу, однако эти исследования проводятся только в хорошо оснащенных лабораториях.

У больных тиаминзависимой формой болезни с запахом мочи кленового сиропа на первом этапе в моче можно об наружить повышенное содержание лейцина, изолейцина и валина, которые определяют специфический запах мочи. На втором этапе применяют метод высоковольтного электрофо реза для количественного определения указанных выше ами нокислот в плазме крови. В культуре фибробластов кожи определяют остаточную активность окислительного декар боксилирования разветвленных кетокислот.

При тиаминзависимом лактатацидозе в крови выявляют гипогликемию, пировиноградную кислоту, лактат, аланин. На втором этапе определяют активность фермента пируваткар боксилазы в биоптате печени.

Витамин В6. При подозрении на врожденные нарушения обмена и функции витамина B6 также в первую очередь не обходимо выяснить обеспеченность им организма путем оп ределения суточной экскреции ксантуреновой кислоты после нагрузки триптофаном. Одним из ранних биохимических проявлений недостаточности витамина В 6 является повышен ная экскреция метаболитов триптофана (кинуренина, ксан туреновой и кинуреновой кислот, 3-оксикинуренина, антра ниловой кислоты). Экскреция этих веществ может быть нор мальной, но она резко увеличивается при нагрузке L-трип тофаном (в 10—20 раз) из расчета 0,1 г/кг. Количественное определение метаболитов триптофана проводят при помощи тонкослойной хроматографии на силикагеле и флюоримет рическим методом.

Из врожденных нарушений обмена витамина В 6 на пер вом году жизни проявляются наследственная ксантуренурии (синдром Кнаппа — Комровера), пиридоксинзависимый су дорожный синдром.

Витамин B12. К заболеваниям, обусловленным недостат ком витамина B12 и проявляющимся в грудном возрасте, от носится метилмалоновая ацидурия. Обнаружено несколько форм этого заболевания, в основе которых лежат различные молекулярные нарушения обмена метилмалоновой кислоты:

нарушение образования дезоксиаденозилкобаламина (кофер ментдефицитная метилмалоновая ацидемия), дефект апо фермента метилмалонил-КоА-мутазы (апоферментдефицит ная метилмалоновая ацидемия), дефект метилмалонил-КоА рацемазы.

Д л я выяснения обеспеченности организма витамином B необходимо определить его концентрацию в сыворотке кро ви, а также суточную экскрецию метилмалоновой кислоты, которая при снижении ферментативной активности накапли вается в повышенных количествах в сыворотке крови и мо че. Нормальная экскреция метилмалоновой кислоты обычно не превышает 2—5 мг в сутки, а при дефиците витамина B достигает 800—1000 мг.

Диагностика метилмалоновой ацидурии на первом этапе основана на определении экскреции метилмалоновой кисло ты с мочой (ММК) до нагрузки и после нагрузки аминокис лотами, которые являются предшественниками метилмало нил-КоА, например, валином. Биохимическое исследование мочи проводят хроматографическим методом. Д л я более точ ного определения энзиматического дефекта необходимо про ведение исследований на лейкоцитах, культуре фибробластов или тканях больного ребенка, полученных путем биопсии [Спиричев В. Б., Барашнев Ю. И., 1977].

Фолиевая кислота. К заболеваниям, обусловленным на рушением метаболизма фолиевой кислоты, относят: фолат зависимую мегалобластическую анемию, врожденные нару шения ферментативного обмена фолиевой кислоты, некето тическую гиперглицинемию.

Как и при других нарушениях обмена витаминов, вначале определяют суммарное содержание фолатов в плазме крови микробиологическим методом с L. casei. В норме оно колеб лется от 5 до 20 мкг/л. При дефиците фолиевой кислоты концентрация фолатов уменьшается до 3 мкг/л и ниже. Обес печенность организма фолиевой кислотой выявляют при по мощи теста на экскрецию формиминоглутаминовой кислоты (ФИГК) после нагрузки гистидином ( 5 — 1 5 г). У здоровых детей экскреция ФИГК колеблется от до 10 мг в течение 8 ч, при дефиците фолиевой кислоты она возрастает до 50—350 мг. Увеличивается также экскреция уроканиновой кислоты, предшественника ФИГК. При не кетонической гиперглиценемии резко увеличиваются так же концентрация глицирина в крови и его экскреция с мочой.

Биотин и никотиновая кислота. Заболевания, входящие в эту группу и сопровождающиеся задержкой психомоторного развития: кетотическая гиперглицинемия, р-метилкротоноил глицинурия, нарушения обмена никотиновой кислоты, бо лезнь Хартнупа.

Биохимическая диагностика первого этапа основывается на выявлении в крови и моче повышенной концентрации гли цина, метилмалоновой кислоты, кетоацидоза при кетотичес кой гиперглиценемии;

-оксиизовалериановой кислоты и метилкротоноилглицина при -метилкротоноилглицинурии, повышенной экскреции триптофана и индолуксусной кислоты при нарушении обмена никотиновой кислоты;

повышенной экскреции индольных соединений (индолуксусной, индолмо лочной, индолпировиноградной кислот), гипераминоациде мии и аминоацидурии при болезни Хартнупа. Выделение ука занных выше соединений увеличивается при использовании нагрузочных проб.

Витамин D. Заболевания, сопровождающиеся нарушени ем обмена витамина D и связанных с ним минеральных ве ществ: гипофосфатазия, витамин-D-зависимый рахит.

15— Биохимическая диагностика гипофосфатазии основыва ется на частичном или полном отсутствии щелочной фосфа тазы в биологических жидкостях и тканях организма (сыво ротке крови, лейкоцитах, ткани печени) и накоплении в плазме крови и моче фосфоэтаноламина. Иногда обнаружи вают гиперкальциемию. При витамин-D-зависимом рахите биохимические нарушения сводятся к гипокальциемии, сни жению уровня фосфора в крови, гипераминоацидурии и по вышенной активности щелочной фосфатазы.

Эндокринные заболевания Патогенез задержки психомоторного развития при эндокрин ных нарушениях может быть различным. Однако чаще всего задержка возрастного развития грудных детей при эндокрин ных заболеваниях связана с выраженными метаболическими сдвигами, которые сопровождаются гипоксией мозга, судо рогами, комой, изменениями мышечного тонуса, гипер- или гиповозбудимостью. По клиническим проявлениям такие эн докринные заболевания напоминают болезни, обусловленные врожденными ошибками метаболизма с острым началом.

Д л я их дифференциальной диагностики первостепенное зна чение имеют биохимические исследования биологических жидкостей (табл. 24).

При других эндокринных заболеваниях, сопровождающих ся задержкой психомоторного развития в раннем возрасте, выраженных метаболических сдвигов не наблюдается. Они не начинаются остро, но их клиническая картина более спе цифична, в связи с чем их можно предварительно диагности ровать по клиническим признакам. Среди таких заболеваний наиболее известны врожденный гипотиреоз, синдром Лорен са — Муна — Барде — Бидля, различные другие виды ожи рения.

При гипотиреозе задержка психического развития соче тается с характерным внешним обликом больного: короткая шея, широкий нос, узкие глазные щели, отечные веки, полу открытый рот с высунутым языком;

редкие, ломкие волосы;

сухая, -грубая кожа. Патогенетически выделяют по крайней мере 7 разновидностей гипотиреоза: незобный кретинизм, 5 видов зобного кретинизма и микседема с миопатией. Для II типа зобного кретинизма, помимо описанных выше приз наков, характерна тугоухость или глухота, а для гипотирео за с миопатией — гипертрофия мышц конечностей, несмотря на мышечную слабость.

Тaблицa 24. Биохимические сдвиги крови и мочи при эндокринных заболеваниях 15* Моча Кровь показатели показатели заболевания заболевания Синдром Дебре — Фибигера Синдром Конна, неса Низкий удельный вес Метаболический ацидоз харный диабет Синдромы Конна, Лешке, Пра- Щелочная реакция Синдром Конна Снижение глюкозотоле дера — Вилли, Мак-Карри рантности Синдромы Дебре — Фибигера, Гиперкалийурия Синдром Конна Гипогликемия Беквита — Видеманна, Мак Карри, гипогликемия ново рожденных Синдром Конна Синдром Дебре — Фибигера Гипонатрийурия Гиперкалиемия Гиперхлорурия Синдром Конна Синдром Дебре—Фиби Гипокалиемия гера Гипопаратиреоз новорожден- Альдостеронурия Синдром Конна Гипокальциемия ных Гипопаратиреоз новорожден- Повышение 17-кетостеро- Синдром Дебре —Фиби Гиперфосфатемия ных идов гера Снижение 17-кетостерои- Синдром Прадера — Синдром Конна Гипернатриемия дов Вилли Из различных форм ожирения, сочетающихся с задерж кой психического развития, гипогенитализмом, изменениями прозрачных сред глаза и дегенерацией сетчатки, наиболее известен синдром Лоренса — Муна — Барде — Бидля.

Факоматозы В широком понимании к факоматозам относят заболевания, при которых на коже и слизистых оболочках образуются пятна различного характера. Однако термин «факоматозы»

более принято использовать для обозначения системных и генерализованных поражений, когда пятнообразование явля ется сопутствующим симптомом, указывающим на поражение нервной системы и внутренних органов.


У детей первого года жизни чаще других факоматозов об наруживают нейрофиброматоз Реклингхаузена, туберозный склероз Бурневилля — Прингла, энцефалотригеминальный ангиоматоз Штурге — Вебера, атаксию-телеангиэктазию Луи-Бар. Факоматозы уже на первом году жизни могут со провождаться неврологическими нарушениями и задержкой психомоторного развития. Последнюю наблюдают в основном в случаях, которые дебютируют судорожным синдромом.

Наиболее ранним признаком, дающим основание заподоз рить заболевание, относящееся к группе факоматозов, явля ются различного рода изменения кожи и слизистых оболо чек: пигментированные и депигментированные пятна, ангио мы кожных сосудов, внутрикожные телеангиэктазии, фибро мы, папилломы.

Кожные изменения могут быть уже с рождения специфи ческими, свидетельствующими об определенной форме фако матоза. Например, ангиома лица при энцефалотригеминаль ном ангиоматозе располагается на ходу одной или несколь ких ветвей тройничного нерва, распространяясь иногда на кожу век и конъюнктиву глаза, волосистую часть головы, слизистые оболочки. В период новорожденности она бледно розового цвета, а позже становится более яркой и сопровож дается отеком и припухлостью окружающих тканей. Ангио мы чаще односторонние, но могут быть и двусторонние и сочетаться с пятнами кофейного цвета.

Кофейные пятна на коже с рождения и опухоли нервных стволов в коже и подкожной клетчатке, которые иногда можно обнаружить в период новорожденности, а чаще во втором полугодии жизни, свидетельстуют о нейрофиброма тозе Реклингхаузена. Если нейрофиброматозные узлы лока лизуются по ходу черепных нервов, это приводит к парезу соответствующих мышц. Но обычно поражаются слуховой и зрительный нервы. При внутримозговой локализации по являются общемозговые и двигательные расстройства, иден тичные симптомам интрацеребральных опухолей. У детей со.

спинальной формой развиваются вялые парезы нижних ко нечностей с утратой сухожильных рефлексов, чувствитель ными нарушениями. Наряду с неврологическими нарушения ми, вызванными нейрофиброматозными узлами, расположен ными в веществе мозга, при нейрофиброматозе иногда отме чают задержку психического развития, обычно неглубокую.

Она может иметь место задолго до появления неврологичес ких симптомов. Реже при нейрофиброматозе наблюдают су дороги, которые при раннем появлении вызывают более выра женное отставание в развитии.

При других формах факоматозов — туберозном склерозе, атаксии-телеангиэктазии—кожные изменения, наблюдаемые на первом году жизни, неспецифичны. Кофейные пятна, ко торые иногда выявляются при этих заболеваниях, могут иметь место и при других синдромах, не сочетающихся с по ражением нервной системы. Их обнаруживают и у здоровых детей. Кожные изменения, характерные только для тубероз ного склероза,—аденомы сальных желез — обнаруживают в возрасте 3—6 лет. Телеангиэктазии на коже, слизистых обо лочках и бульбарной конъюнктиве при синдроме Луи-Бар также появляются в более старшем возрасте, однако в от дельных случаях неярко выраженные внутрикожные телеан гиэктазии можно наблюдать и у детей первого года жизни.

Следует подчеркнуть, что кожные изменения не всегда являются признаком какой-либо формы факоматоза. Напри мер, у новорожденных и грудных детей часто бывают изо лированные гемангиомы в различных частях тела. Эти ге мангиомы не сочетаются с другими клиническими признака ми энцефалотригеминального ангиоматоза (глаукомой, судо рогами). Однако если у детей с кожными изменениями вы являют неврологическую симптоматику, указывающую на локальное повреждение мозга (судороги, парезы), следует провести тщательное обследование, так как, по данным ли тературы, в 10% случаев эти нетипично локализованные ан гиомы сочетаются с аномалиями развития сосудов мозга.

Таким образом, изменения кожи, легко обнаруживаемые при осмотре ребенка, являются лишь начальным дифферен циально-диагностическим признаком, который может указы вать на вовлечение в патологический процесс и мозга ре бенка.

Следует, однако, помнить, что не всегда ранним призна ком факоматозов являются кожные изменения. Иногда пер выми появляются неврологические нарушения, задержка пси хомоторного развития. При туберозном склерозе, для которо го в более старшем возрасте характерна триада симптомов (кожные изменения, судороги, слабоумие), кожные изме нения на первом году жизни могут отсутствовать, но зато рано возникает устойчивый к терапии судорожный синдром, который приводит к выраженной задержке психомоторного развития с преимущественным недоразвитием психических функций. Судороги, как правило, носят характер малых про пульсивных;

в ряде случаев среди начальных форм можно отметить локальный компонент. Наряду с судорожными при ступами задержка развития иногда сочетается с гидроцефа лией, адипозогенитальным синдромом, пирамидными знака ми. Иногда задержка психомоторного развития имеет место уже к моменту начала первых судорожных пароксизмов.

В этих случаях нарушение психического развития достигает более тяжелых степеней.

Электроэнцефалографические нарушения носят характер диффузных и очаговых изменений биоэлектрической актив ности. При наличии эпилептиформных припадков выявляют пароксизмальные изменения электроактивности: острые вол ны и пики, тета-пароксизмы, комплексы пик-волна частотой 3/с и 1,5/с.

На глазном дне в грудном возрасте при туберозном скле розе никаких изменений обычно обнаружить не удается.

Судорожный синдром отмечают также при энцефалотри геминальном ангиоматозе. В типичных случаях наблюдают триаду симптомов;

ангиому лица, врожденную глаукому и ангиому сосудистой оболочки мозга, которая и проявляет ся судорожными припадками. Чаще имеют место бисимп томные формы. При бисимптомных формах ангиома кожи сочетается с глаукомой или ангиомой мозговых оболочек.

Наблюдают случаи, когда ангиома кожи отсутствует, а су дороги сочетаются с глаукомой. Как и при туберозном скле розе, судороги часто появляются у детей грудного возраста, на фоне задержки психомоторного развития или у нормально развивающихся детей. Задержка психомоторного развития чаще бывает при двустороннем поражении. Несмотря на характерную для этого возраста склонность к генерализации судорог, при болезни Штурге — Вебера преобладают очаго вые приступы.

Двигательные нарушения в виде пирамидных знаков (по вышение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов) вы являют на стороне судорог, чаще после судорожного парок сизма, но могут быть и до него. Появившись в грудном воз расте, судороги заметно учащаются с течением времени и так же, как при туберозном склерозе, плохо поддаются про тивосудорожной терапии. Рано возникшие судороги приво дят к выраженной задержке психомоторного развития.

При неполных формах диагностике энцефалотригеминаль ного ангиоматоза иногда помогает обнаружение изменений глазного яблока. На стороне ангиомы бывает буфтальм (гид рофтальм, водянка глаза), его можно обнаружить уже у новорожденного. Наиболее ранними начальными признака ми буфтальма являются: помутнение роговицы, расширение зрачка и замедление его реакции на свет. В первые месяцы жизни (2—3 мес) глаукому можно заподозрить по легкой светобоязни и слезотечению, беспокойству, плохому аппети ту и сну. Позже появляется увеличение размеров глаза и роговицы, которые можно обнаружить уже во время общего осмотра. При подозрении на глаукому ребенка следует про консультировать у окулиста.

При болезни Штурге — Вебера, особенно в случаях от сутствия кожных изменений, важное значение для диагнос тики имеют нейрорентгенологические и контрастные методы исследования. Двухконтурные петрификаты у детей первого года жизни обнаруживают на обычных краниограммах в виде исключения. Они могут быть выявлены при компьютер ной томографии, которая обладает большей разрешающей способностью. Ангиографические исследования позволяют уточнить локализацию и величину ангиом мозга, которые располагаются преимущественно на выпуклой поверхности больших полушарий мозга и редко распространяются в глубинные отделы. Встречаются также другие аномалии раз вития сосудов мозга. Пневмоэнцефалография обнаруживает атрофические процессы в головном мозге.

ЭЭГ исследования у детей с энцефалотригеминальным ангиоматозом имеют большее диагностическое значение, чем при других формах факоматозов, поскольку выявляют свое образные изменения электрической активности головного мозга — снижение амплитуды колебаний биопотенциалов в отведениях одного полушария по сравнению с другим. Такая редукция колебаний чаще всего имеет место в затылочных и теменно-затылочных отведениях на стороне локализации ангиомы лица.

Синдром Лyu-Бар обычно диагностируют в возрасте 5— 7 лет. Однако при тщательном анализе особенностей раннего психомоторного развития детей в 70% случаев можно отме тить его задержку [Калинина Л. В., Гусев Е. И., 1981]. Она выявляется чаще всего у детей второго полугодия жизни, когда прекращается грудное вскармливание, а у детей, на ходящихся на искусственном вскармливании, и раньше. Дети перестают получать антитела с молоком матери, начинают болеть инфекционными заболеваниями, у них снижается мы шечный тонус, при целенаправленных движениях рук отме чают координаторные расстройства. Посаженный ребенок си дит в нормальные возрастные сроки, а попытка самостоя тельно сесть осваивается дольше обычного;

ходить дети на чинают позже и длительное время передвигаются на широко расставленных ногах, часто падают.

Учитывая, что эти нерезко выраженные неврологические нарушения сочетаются с частыми респираторными заболева ниями, пневмониями, их квалифицируют как следствие об щей соматической ослабленности ребенка. Поэтому клини ческая диагностика синдрома Луи-Бар на первом году жиз ни затруднена.

Ранний диагноз атаксии-телеангиэктазии у детей грудно го возраста можно подтвердить путем иммунологического обследования, при котором выявляют дефицит иммуноглобу линов А и В, сниженную реакцию бласттрансформации в ответ на митогены, отрицательную реакцию на внутрикожное введение туберкулина или на кожную аппликацию 2,4-дини трохлорбензола и изменение других иммунологических проб.


Помощь в диагностике может оказать также тщательно соб ранный семейный анамнез и повышенное количество хромо сомных аберраций в культивируемых лимфоцитах [Лопу хин Ю. М., 1978].

Последствия нейроинфекций Внутриутробное инфицирование вирусами краснухи, гриппа, простого герпеса, эпидемического паротита, листериями, ци томегаловирусами, токсоплазмами, бледной спирохетой чаще приводят к грубым структурным повреждениям мозга и рас сматриваются в разделе, посвященном порокам развития.

Что касается последствий, связанных с инфекционными за болеваниями постнатального периода, то ретроспективно диагностировать их всегда трудно. Связь задержки развития с перенесенной нейроинфекцией можно установить с боль шей или меньшей степенью вероятности только при наличии в анамнезе подтвержденного менингита, энцефалита, менин гоэнцефалита, полиомиелита. Иногда прямые указания на ней роинфекцию в анамнезе отсутствуют, но при тщательном оп росе родителей выясняется, что ребенок перенес какое-то ли хорадочное заболевание с катаральными или кишечными яв лениями или без них (лихорадка неясного генеза), и после этого у него появились неврологические нарушения и (или) начала выявляться задержка психомоторного развития.

Необходимо помнить, что неврологические нарушения, возникшие после лихорадочного заболевания, не всегда указывают на нейроинфекцию. Различные инфекционные, особенно инфекционно-аллергические, процессы могут служить причиной декомпенсации врожденных нарушений метаболизма. Поэтому острое развитие неврологических рас стройств после лихорадочного заболевания само по себе не исключает метаболического дефекта, который может быть подтвержден или отвергнут только после тщательного био химического обследования ребенка, а иногда и родителей.

Наряду с анамнестическими данными ретроспективное подтверждение перенесенного инфекционного заболевания можно получить при серологическом обследовании (обнару жение высокого титра специфических антител в крови ребен ка), которое дает более или менее определенный результат только при относительно недавно перенесенном заболевании.

Задержка психомоторного развития, возникшая после пе ренесенной нейроинфекции, может сочетаться с различными неврологическими синдромами: гипертензионно-гидроцефаль ным, повышенной возбудимости, церебрастеническим и судо рожным, с расстройством черепно-мозговой иннервации, парезами конечностей (чаще гемипарезы). В большинстве слу чаев наблюдают сочетание нескольких синдромов. В зависи мости от времени возникновения инфекционного заболева ния, степени вовлечения мозговых структур в патологичес кий процесс, выраженности ведущего синдрома специфичес кая задержка психомоторного развития будет различной.

Если инфекционное заболевание возникло в первые меся цы жизни у ребенка с неблагоприятным акушерским анам незом, протекало тяжело, его последствия трудно дифферен цировать от последствий пре- и перинатальной патологии.

У таких детей обнаруживают выраженные двигательные, ре чевые и психические нарушения, иногда осложненные судо рожным синдромом, т. е. имеет место клиника тяжелого це ребрального паралича с резким нарушением постнатального онтогенеза. Если инфекционное заболевание не привело к то тальной задержке психомоторного развития, то в отличие от перинатального поражения во втором полугодии жизни у таких детей можно отметить некоторую неравномерность психического развития. Так, например, при выраженном по знавательном интересе (ребенок дифференцирует окружаю щих, интересуется игрушками) отмечается истощаемость психических функций. Ребенок жаждет нового, но занима ется им недолго. После некоторого отдыха он вновь с инте ресом возвращается к игрушке и снова ненадолго. Для таких детей характерны нарушение внимания, эмоциональная воз будимость, склонность к истериформным реакциям. Отмеча ют выраженную полярность эмоций (ребенок целует мать, ласкается к ней и тут же может укусить).

Особую категорию последствий инфекционных заболева ний нервной системы представляют остаточные явления пе ренесенного полиомиелита. В отличие от других нейроинфек ций полиомиелитическое поражение нервной системы легче диагностировать ретроспективно. Характерно наличие вялых параличей, арефлексии, атрофии мышц. Параличи захваты вают в основном проксимальные отделы конечностей (бед ро, плечо), асимметричны. Парезы могут быть ограничен ными (монопарез) или распространенными (тетрапарез) с вовлечением в патологический процесс межреберных мышц и диафрагмы, что вызывает дыхательные расстройства. При полиомиелите парезы не прогрессируют. Пирамидные и та зовые нарушения нехарактерны для полиомиелита. У детей, перенесших полиомиелит, имеет место парциальная задерж ка развития (двигательного). Психические функции не на рушены. Последствия полиомиелита следует дифференциро вать от спинальной амиотрофии Верднига — Гоффманна, травматического повреждения спинного мозга, миелодиспла зии, акушерского пареза руки, травматического пареза ноги (постинъекционного).

При спинальной амиотрофии в отличие от полиомиелита глубокие вялые парезы выражены с рождения, распростра нение их симметричное, страдают как проксимальные, так и дистальные отделы конечностей. Сухожильные рефлексы от сутствуют. Двигательные нарушения прогрессируют.

При травматическом повреждении спинного мозга в анам незе имеются указания на травму. Эти дети часто рожда ются в ягодичном предлежании, вялые парезы сочетаются с тазовыми расстройствами, если поражен поясничный отдел спинного мозга. У детей с миелодисплазией наряду с вялыми парезами отмечают общие диспластические черты развития, свидетельствующие о нарушении эмбриогенеза.

В анамнезе детей с акушерским парезом руки, как пра вило, имеется указание на травму в родах. В большинстве случаев эти дети рождаются крупными, в родах отмечают затрудненное выведение головки и плечиков. Вялый парез руки выражен с рождения. Травматический парез ноги воз никает в результате давления на нервы ноги во внутриутроб ный период или в родах. Нередки также случаи развития пареза после внутримышечных и внутрипуповинных инъек ций лекарственных веществ (хлорид кальция, сульфат маг ния, антибиотики и др.). Страдает преимущественно перо неальная группа мышц. Стопа свисает, ограничено ее тыль ное сгибание и отведение кнаружи. Коленный рефлекс со хранен, ахиллов отсутствует или резко угнетен, в той или иной мере выражена атрофия мышц голени и стопы.

Следует еще раз отметить, что роль инфекционного по ражения нервной системы как причины задержки развития не всегда можно установить с определенностью, особенно ес ли речь идет о первых 2 мес жизни, тем более что к нейро инфекции более восприимчивы дети с внутриутробным нару шением развития, и поэтому инфекция часто наслаивается на уже имеющееся органическое поражение мозга. В таких случаях даже легко протекающая инфекция может вызвать тяжелые последствия, так как компенсаторные механизмы выражены недостаточно [Футер Д. С., 1965;

Цукер М. Б., 1978;

Якунин Ю. А. и др., 1979].

Нервно-мышечные заболевания Нервно-мышечные заболевания представляют обширную группу патологических состояний, большая часть которых на следственно детерминирована. Она включает спинальные и невральные амиотрофии, прогрессирующие мышечные дист рофии, врожденные миопатии, миастению и заболевания протекающие с миотоническим синдромом. Большинство за болеваний этой группы проявляются у детей старшего воз раста или у взрослых. На первом году жизни встречаются лишь некоторые формы спинальной амиотрофии, врожденные миопатии, миастения, м.иотония Томсена, миотоническая ди строфия. Хотя указанные заболевания определяются различ ными генами и имеют различный патогенез, они характери зуются рядом общих клинических проявлений, в связи с чем в дифференциально-диагностическом плане они объединены в одну группу.

При осмотре ребенка наиболее общим признаком, кото рый заставляет подумать о нервно-мышечном заболевании, является синдром мышечной гипотонии. Гипотония чаще все го диффузная, стойкая или прогрессирующая.

Синдром мышечной гипотонии довольно часто наблюда ется в период новорожденности и у детей первых месяцев жизни. Так, пренатальные и перинатальные повреждения (гипоксия плода и новорожденного, родовая травма, крово излияние в надпочечник и др.) могут сопровождаться тяже лой мышечной гипотонией, но в этих случаях ей сопутствуют общемозговые симптомы, локальные повреждения нервной системы, сердечно-сосудистые нарушения, выраженные сдви ги метаболизма, что заставляет оценить состояние ребенка как очень тяжелое. Что касается нервно-мышечных заболе ваний, то даже при очень выраженной гипотонии («поза ля гушки», резкое ограничение спонтанной двигательной актив ности, отсутствие сухожильных рефлексов) общее состояние ребенка нельзя оценить как тяжелое, угрожающее жизни, и в анамнезе часто отсутствуют указания на патологию бере менности и родов.

При инфекционных и соматических заболеваниях мышеч ная гипотония не является ведущим симптомом и сочетается с нарушением функции внутренних органов. Дыхательные нарушения, которые часто имеют место при нервно-мышеч ных заболеваниях у детей первого года жизни (ограничение экскурсии грудной клетки, поверхностное дыхание, западе ние эпигастральной области на вдохе), носят вторичный ха рактер и обусловлены парезами интеркостальных мышц.

Следует подчеркнуть, что при всех заболеваниях, сопро вождающихся мышечной гипотонией (за исключением тяже лых случаев родовой травмы и надпочечниковой недостаточ ности), последняя никогда не достигает такой глубины и не так стабильна, как при нервно-мышечных нарушениях.

После периода новорожденности у детей с нервно-мышеч ными заболеваниями отмечается задержка становления дви гательных функций, в то время как психическое и предре чевое развитие обычно соответствует возрасту. Только к концу первого года жизни у таких детей наблюдают нерав номерность психического развития за счет ограничения ма нипулятивной и игровой деятельности. Это один из вариан тов парциальной задержки психомоторного развития, кото рая обусловлена ограничением двигательных возможностей ребенка, а не первичными изменениями в становлении пси хических функций, как это имеет место при других ранних органических поражениях нервной системы.

Процесс дифференциальной диагностики нервно-мышеч ных заболеваний условно можно подразделить на несколько этапов. Вначале следует уточнить, идет ли речь о спиналь ной амиотрофии, одной из форм врожденных миопатий, миас тении или миотонической дистрофии. Несмотря на то что во всех случаях ведущим клиническим симптомом является мы шечная гипотония, имеются отдельные клинические крите рии, по которым можно с некоторой долей вероятности дифференцировать указанные патологические состоя ния.

Миастения и миотоническая дистрофия наблюдаются у новорожденных и грудных детей редко, поэтому они долж ны быть исключены в первую очередь. Диагностика миасте нии новорожденных (транзиторная миастения) не представ ляет трудностей, если у матери, страдающей миастенией, рождается гипотоничный ребенок. В клинической картине на первый план выступает повышенная утомляемость мимичес кой, бульбарной и глазодвигательной мускулатуры, в ре зультате чего дети гипомимичны, плохо сосут и глотают, крик слабый, развивается птоз, сходящееся косоглазие.

Иногда бывают дыхательные расстройства. Выраженное утомление одних групп мышц (например, при сосании) мо жет вызвать распространение мышечной слабости и на дру гие мышечные группы, не принимающие участие в конкрет ном двигательном акте (птоз, слабость в руках). Это так называемый феномен генерализации мышечного утомления, характерный для больных миастенией. Задержано становле ние двигательных навыков. В отличие от миастении при спинальной амиотрофии бульбарные расстройства и другие нарушения черепных нервов у новорожденных наблюдаются редко. Сухожильные рефлексы у детей с миастенией сохра нены. При транзиторных формах миастении симптоматика исчезает через несколько дней или недель (1—12 нед). Если, клиника миастении остается более длительное время, следу ет подумать о врожденной форме миастении, которая может быть у ребенка и при отсутствии аналогичного заболевания у матери.

Диагноз подтверждается при электромиографическом ис следовании с применением ритмической стимуляции, которая вызывает миастеническую реакцию — быстрое истощение сократительной способности мышцы. Введение 0,05—0,1 мл 0,5% раствора прозерина вызывает исчезновение миастени ческой реакции.

Д л я врожденной миотонической дистрофии наряду с ге нерализованной мышечной гипотонией характерны артро гриппозоподобные деформации нижних конечностей, слабость мышц лица, шеи, гортани, глотки. Поэтому может быть на рушено глотание, сосание, голова свисает на грудь. В конеч ностях страдают в основном дистальные отделы (парезы и атрофия мышц кистей, предплечий и стоп). Сухожильные рефлексы угнетены, а по мере прогрессирования заболевания исчезают. Поражается сердечня мышца, нарушается сердеч ная проводимость. Специфическим для врожденной миото нической дистрофии признаком является точечная ката ракта. Дети отстают в физическом и психическом развитии.

Иногда задержка психического и речевого развития может быть первым признаком заболевания, а нервно-мышечные нарушения появляются позже.

При электромиографическом исследовании детей с мио тонической дистрофией обнаруживают высокочастотные раз ряды из групп волокон, возникающие в момент активного мышечного сокращения.

После исключения миастении и миотонической дистрофии основная дифференциальная диагностика должна прово диться между спинальными амиотрофиями и врожденными миопатиями.

Из группы спинальных амиотрофий у детей первого года жизни встречаются врожденная и ранняя детская формы болезни Верднига — Гоффманна. Первичный молекулярный дефект при этих заболеваниях неизвестен, но каков бы он ни был, он приводит к прогрессирующему дегенеративному изменению передних рогов спинного мозга, что в свою оче редь сопровождается вторичными изменениями в нервах, нервно-мышечных синапсах и мышечной ткани.

Врожденную форму спинальной амиотрофии Верднига— Гоффманна диагностируют непосредственно после рождения.

В некоторых случаях уже к концу беременности женщины отмечают слабое шевеление плода. Клинически спинальная амиотрофия характеризуется глубокой мышечной гипотони ей, отсутствием сухожильных рефлексов. Мышцы на ощупь «резиново-пастозны». Дети мало подвижны, крик тихий, кашлевой толчок ослаблен, мышечная слабость больше вы ражена в проксимальных группах мышц рук и ног. Экскур сия грудной клетки ограничена. Из-за пареза интеркосталь ных мышц и относительной сохранности мышц диафрагмы на вдохе западает эпигастральная область и выпячивается живот. Через несколько месяцев в результате вынужденного положения конечностей появляются контрактуры в крупных суставах.

При ранней детской форме мышечная гипотония появля ется в возрасте 5—12 мес вначале в ногах, а затем посте пенно распространяется на туловище и руки. Сухожильные рефлексы снижаются и по мере прогрессирования заболе вания исчезают. Дети утрачивают приобретенные статичес кие и локомоторные навыки, развиваются мышечные атро фии. Характерен мелкий тремор пальцев рук, который явля ется эквивалентом фасцикуляций и возникает в результате спонтанного возбуждения моторных единиц. Его иногда на зывают фасцикулярным тремором. У детей первого полуго дия жизни фасцикулярный тремор трудно обнаружить, так как он маскируется достаточно выраженным подкожным жировым слоем. Иногда можно наблюдать истинные фи брилляции мышц языка. Фасцикуляции и фибрилляции чаще обнаруживают во втором полугодии жизни.

Дети, страдающие спинальной амиотрофией, в большин стве случаев погибают на первом году жизни от присоеди нения интеркуррентных заболеваний. Это чаще всего пнев мония, которая из-за неполноценности дыхательной муску латуры протекает тяжело и приводит к летальному ис ходу.

Врожденные миопатии протекают более стационарно, мы шечная гипотония не так резко выражена, и с возрастом мышечная слабость иногда уменьшается. Сухожильные и периостальные рефлексы могут быть угнетены, но не исче зают полностью, как при спинальных амиотрофиях. Однако для отдельных форм врожденных миопатий (миотубулярная миопатия, митохондриальные миопатии) также характерно прогредиентное течение с полным угасанием сухожильных рефлексов. Поэтому дифференциальная диагностика нервно мышечных заболеваний на основе клинических критериев требует большого практического опыта и имеет относитель ное значение;

для их разграничения необходимо провести электромиографическое исследование.

Электромиографическая картина при врожденных миопа тиях указывает на первично-мышечный характер патологии.

Отмечают угнетение электрической активности при отсутст вии фибрилляций и потенциалов денервации. На локальной ЭМГ регистрируются отдельные мышечные потенциалы ма лой длительности (до 4 мс при норме 8—12 мс) и полифаз ные потенциалы в виде комплексов коротких пиков. На электромиограммах больных со спинальной амиотрофией выявляют синхронизированные потенциалы фасцикуляций.

При тонических реакциях (сосание, плач) отмечают усиле ние электрической активности в виде «ритма частокола». При максимальных произвольных сокращениях обнаруживают уреженные синхронизированные потенциалы на фоне дизрит мической активности.

Следует отметить, однако, что клинико-электромиографи ческие параллели не всегда имеют место при спинальных амиотрофиях у детей грудного возраста. В связи с незре лостью двигательных нейронов, часто отмечаемой при спи нальной амиотрофии, специфическая ЭМГ картина может появиться лишь на втором году жизни. Поэтому окончатель ный диагноз может быть поставлен только после гистологи ческого и гистохимического исследований биопсированной мышцы [Бадалян Л. О., Айнгорн Е. Д., Тимонина О. В., 1978;

Ж у р б а Л. Т. и др., 1979;

Marshall А. К., Duchen Z. W., 1975;

Hausmanova-Petrusewicz J., 1977].

После того как на основании клинических и электроми ографических данных отдифференцированы спинальные ами отрофии от врожденных миопатий, следует произвести мор фологическое исследование биопсированных мышц.

Морфологическая характеристика спинальных амиотро фий. При патоморфологическом исследовании спинного мозга умерших больных выявляют дегенеративные измене ния в клетках передних рогов и их аналогах — ядрах череп ных нервов. Они проявляются в виде хроматолиза, шарооб разного разбухания, сморщивания моторных клеток, диф фузной микроглиальной и астроцитарной пролиферацией, часто с образованием плотных глиальных волокон. Наряду с дегенерирующими нейронами встречаются мелкие нейроны, главным образом на уровне истонченных вентральных ко решков, которые, как полагают, являются незрелыми ней ронами. Аналогичные изменения находят в моторных ядрах ствола и передней центральной извилины. Изменения пери ферических нервов проявляются уменьшением числа двига тельных волокон как в нервных стволах, так и во внутри мышечных нервах, нарушением миелинизации.

В мышечной ткани обнаруживают атрофированные мел кие, круглые волокна, чередующиеся с гипертрофированны ми. В атрофированных волокнах определяют скопление пик нотических ядер. Местами выражен фиброз. Характерна от четливость мышечных веретен, которые в результате умень шения объема экстрафузальных мышечных волокон более близко расположены друг к другу. В некоторых случаях на блюдают вакуолизацию и дегенерацию мышечных волокон веретен.



Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.