авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 | 2 || 4 |

«.SPBGMU.ME Педиатрия 1. История отечественной педиатрии. Роль педиатрии как науки среди медицинских дисциплин. ...»

-- [ Страница 3 ] --

Кормящая мать должна употреблять не менее 2 - 2,5 л ж идкости в сутки (включая все жидкие блюда). Для улучшения молокоотдачи за 10 15 мин до кормления ребенка мать должна выпить чай или отвар шиповника, молоко, компот. Особое внимание обращают в последнее время на содержание железа в пище беременной и кормящей женщины.

Многие авторы рекомендуют беременным женщинам имеющим анемию, а также матерям недоношенных детей, двоен, крупных и гигантских детей в период кормления грудью принимать препараты железа Кормящей матери следует избегать продуктов, обладающих «высоко аллергогенным» действием, которые при попадании в молоко могут вызвать появление признаков экссудативного диатеза у ребенка цитрусовые, клубнику, шоколад, натуральный кофе, солёные блюда, крепкие мясные бульоны, избыток яиц, колбас, консервированных продуктов промышленного изготовления. Употребление спиртных напитков, в том числе и пива, а также курение исключаются.

Кормящая женщина должна спать не менее 8 часов (дополнительно желателен и 1 - 2 часовой дневной сон), ежедневно бывать на свежем воздухе, выполнять умеренную физическую нагрузку.

Полноценное и разнообразное питание практически всегда гарантирует и полноценный состав молока. Одностороннее питание со злоупотреблением каким-либо продуктом может привести к дефициту в молоке одного или нескольких пищевых ингредиентов.

Кормящим женщинам следует с осторожностью использовать лекарственные средства. Противопоказанными кормящим женщинам считают левомицетин, тетрациклин, метронидазол, налидоксовую кислоту, пропилтиоурацил (и другие антитиреоидные препараты), йод WWW.SPBGMU.ME Педиатрия 131, резерпин, хлорпропамид. Другие медикаменты можно назначать если, но ненадолго и предупредив мать о возможных осложнениях. При первых же признаках препарат немедленно отменяют. Если врач вынужден по жизненным показаниям назначить матери медикамент, проникающий в молоко и вызывающий тяжёлые осложнения у ребенка, то малыша надо перевести на кормление донорским молоком.

33. Профилактика гипогалактии Недостаток молока называется гипогалактиеи?

Первичная (истинная) гипогалактия — это состояние, при котором значительный недостаток молока у матери выявляется уже с первых дней лактации. Встречается редко и обычно связана с нарушением уровня гормонов в организме женщины.

Вторичная гипогалактия встречается чаще, и здесь имеет важное значение психологический фактор - отсутствие у матери твердой настроенности на необходимость кормить ребенка грудью.

Признаки гипогалактии:

• отсутствие молока в молочной железе после кормления;

• беспокойство ребенка после кормления;

• недостаточная прибавка массы тела;

• урежение у младенца мочеиспусканий.

Профилактика гипогалактии начинается еще во время беременности - рациональное питание и отдых беременной, подготовка Грудной железы и сосков, психотерапия, разъяснение роли естественного вскармливания и др.

Способы сохранения и усиления лактации:

• твердая уверенность матери в необходимости кормить ребенка грудью;

• спокойная обстановка в семье;

• достаточный сон и отдых;

• сбалансированное питание;

• более частое прикладывание ребенка к груди • витаминные напитки из трав, усиливающие лактацию («Лактамил», «Матерна» «Энфа Мама», «Фемилак» и др.) % продукты, усиливающие лактацию: грецкие орехи, дрожжевая паста, мед, салат, редька, морковь, укроп % медикаментозные средстваи витамины: апилак, никотиновая кислота, глутаминовая кислота, гендевит, витамин Е % использование вакуумного аппарата «Лактон» — улучшение кровообращения железы и усиление лактации W W W.SPBGMU.ME Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть • фитотерапия: экстракт боярышника, настои молокогонных растений — крапива (лист), тысячелистник (трава), валериана (корень), пустырник (трава), хмель (соплодия), семя укропа, тмина, моркови.

34. Основные принципы работы поликлиники со здоровыми детьми на первом году жизни После рождения ребенка родильный дом дает соответствующее извещение в детскую поликлинику по месту жительства. Поступившего на участок новорожденного педиатр совместно с патронажной сестрой посещает на дому в первые три дня после выписки из родильного дома (патронаж новорожденного). Он включает в себя изучение документации из родильного дома, тщательный осмотр ребенка, оценку состояния лактации у женщины и инструктаж по технике грудного вскармливания и ухода за ребенком При первом патронаже обязательно вручается отпечатанная листовка, в которой указаны фамилия, имя, отчество участкового врача и патронажной медсестры, их график работы, номер телефона, по которому можно с ними связаться.

В дальнейшем патронажная сестра в течение первой недели посещает ребенка через 1 - 2 дня, в течение первого месяца - 1 раз в неделю.

Педиатр посещает ребенка на дома на 14 и 21 день жизни.

Важное значение при патронаже имеют меры профилактики гипогалактии и пропаганда естественного вскармливания.

По достижении возраста 1 месяца и до 1 года ребенок наблюдается неонатологом ежемесячно на поликлиническом приеме. На приемах решают вопросы по организации режима дня и ухода за ребенком, оптимальному вскармливанию (необходимость введения докорма, сроки введения прикормов), рекомендуют комплексы массажа и гимнастики, виды закаливающих процедур, назначают профилактический курс витамина D, препараты железа.

В соответствии с прививочным календарем, проводят вакцинацию.

Ежемесячно осуществляют антропометрию, оценивают динамику физического и психомоторного развития.

На первом году жизни ребенок должен быть осмотрен следующими специалистами: к 1 -му месяцу — ортопедом, до 3 месяцев — невропатологом и офтальмологом.

На первом месяце жизни (обычно уже в родильном доме) проводится скрининг-обследование на фенилкетонурию, гипотиреоз и муковисцидоз;

в 3 месяца — клинический анализ крови и общий анализ мочи.

WWW.SPBGMU.ME Педиатрия В возрасте 1 года ребенка осматривают невропатолог, ортопед, офтальмолог, оториноларинголог, стоматолог, повторно проводят анализы мочи и крови.

По достижении ребенком 3, 6, 9 и 12 месяцев участковый педиатр этапные эпикризы, в которых подводит итоги развития ребенка за про­ шедший период жизни.

Календарь прививок на первом году жизни:

Новорожденный • Против туберкулеза (BCG) • Против гепатита (первая прививка) • Против полиомиелита 2 месяца • Против гепатита (вторая прививка) • Против полиомиелита (первая прививка) • Против коклюша, дифтерии, столбняка (АКДС) (первая прививка) 3 месяца • Против полиомиелита (вторая прививка) • Против коклюша, дифтерии, столбняка (АКДС) (вторая прививка) 6 месяцев • Против полиомиелита (третья прививка) • Против коклюша, дифтерии, столбняка (АКДС) (третья прививка) • Против гепатита (третья прививка) 12 месяцев • Против кори, краснухи, эпидпаротита 35. Основные принципы работы поликлиники со здоровыми детьми на втором году жизни.

Ребенка второго года жизни педиатр наблюдает раз в 3 месяца в условиях поликлиники. При этом дается подробное заключение о состоянии здоровья ребенка, оценивается его физическое и нервно психическое развитие. Заключение необходимо довести до сведения родителей, сделав акцент на недостатках в воспитании ребенка, выполнении тех или иных назначений, дать рекомендации по дальнейшему воспитанию и оздоровлению ребенка, методах закаливания, режиму дня, прогулкам, питанию.

Исследования:

• антропометрия;

• клинический анализ крови, клинический анализ мочи по показаниям, • анализ кала на яйца глистов 1 раз в год WWW.SPBGMU.ME Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть В задачу поликлиники также входит разъяснительная работа в плане организации рационального вскармливания и режима дня, пребывания на свежем воздухе, массажа, гимнастики, закаливающих процедур, специфическая профилактика рахита;

профилактика анемии по показаниям.

Календарь прививок на втором году жизни:

18 месяцев • Против полиомиелита (первая ревакцинация) • Против коклюша, дифтерии, столбняка (АКДС) (первая ревакцинация) 20 месяцев • Против полиомиелита (вторая ревакцинация) 36. Основные принципы работы поликлиники со здоровыми детьми на третьем году жизни.

Ребенка третьего года жизни педиатр наблюдает р а з в 6 месяцев в условиях поликлиники. При этом дается подробное заключение о состоянии здоровья ребенка, оценивается его физическое и нервно психическое развитие. Заключение необходимо довести до сведения родителей, сделав акцент на недостатках в воспитании ребенка, выполнении тех или иных назначений, дать рекомендации по дальнейшему воспитанию и оздоровлению ребенка, методах закаливания, режиму дня, прогулкам, питанию.

Однократно ребенка осматривает стоматолог и офтальмолог, по показаниям - другие специалисты.

Исследования:

• антропометрия;

• клинический анализ крови, клинический анализ мочи раз в год, • анализ кала на яйца глистов 1 раз в год В задачу поликлиники также входит разъяснительная работа в плане организации рационального вскармливания и режима дня, пребывания на свежем воздухе, массажа, гимнастики, закаливающих процедур, санация очагов хронической инфекции.

W W W.SPBGMU.ME Педиатрия 37. Группы здоровья. Наблюдение здоровых детей в поликлинике.

Наблюдение здоровых детей в поликлинике подразумевает применение метода диспансеризации. Д испансеризация — активный метод динамического наблюдения за состоянием здоровья определенных контингентов населения с целью раннего выявления заболеваний, взятия на учет, диспансерного наблюдения и комплексного лечения больных, проведения мероприятий по оздоровлению окружающей среды предупреждению развития болезней, реабилитации.

Диспансеризация предусматривает проведение периодических осмотров и динамического наблюдения как за здоровыми, так и за больными детьми, проведение первичной и вторичной профилактики заболеваний, их своевременное лечение и направление в лечебно­ оздоровительные учреждения.

На основании оценки состояния здоровья детей, наличия или отсутствия хронических заболеваний, уровня функционального состояния основных систем организма, степени резистентности к инфекционным заболеваниям и оценки физического и нервно-психического развития детей выделяют 5 групп здоровья:

L Здоровые дети со средним уровнем физического развития и удовлетворительным уровнем основных функций.

DL Дети, имеющие некоторые функциональные и морфологические отклонения, часто болеющие дети:

А. Подгруппа краткосрочного (менее 6 мес.) врачебного наблюдения (реконвалесценты после хирургических вмешательств, травм, перенесенных пневмоний и других инфекций, острых заболеваний, потребовавших госпитализации, дети с начальными проявлениями рахита, гипотрофии, анемии).

Б. Подгруппа длительного врачебного наблюдения (умеренная миопия, аномалии прикуса, негрубые нарушения осанки, функциональные шумы в сердце, увеличение щитовидной железы в пубертатном периоде и др.).

D0L Больные хроническими заболеваниями в состоянии компенсации с сохранением функциональных возможностей организма.

IV. Больные хроническими заболеваниями в состоянии субкомпенсации со сниженными функциональными возможностями, но без значительного нарушения самочувствия.

V. Страдающие хроническими заболеваниями в состоянии Декомпенсации, находящиеся в стационаре или на постельном режиме.

W W W.SPBGMU.ME Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть 38. Рахит. Классификация, клиника, лечение.

Рахит («бугор», английская болезнь) - это полиэтиологическое заболевание всего организма, характеризующееся дефицитом витамина D, нарушением фосфоро-кальциевого и белкового обмена, приводящим к изменениям во внутренних органах и костной ткани. Рахит чаще всего встречается в первые 3 года жизни ребёнка. Но клинические проявления можно встретить и в более позднем периоде.

Витамин D - это гормон, регулирующий фосфорно-кальциевый обмен вместе с паратгормоном и тиреокальцитонином. Паратгормон повышает концентрацию Са в плазме (усиление реабсорбции), а тиреокальцитонин понижает концентрацию в плазме (подавление реабсорбции).

Провитамин D синтезируется в коже и под действием УФО в диапазоне 280-315 нм (не проникает через оконные стёкла!) превращается в витамин Д. Чем светлее кожа, тем больше в ней вырабатывается витамина D. 1 ME витамина D вырабатывается на 1 см кожи человека в сутки (белая кожа).

Второстепенный источник - яйца, молоко. Происходит всасывание в тонкой кишке — грудной проток — вены— печень —провитамин D — * * 1-ый этап превращения: к 25 атому С присоединяется ОН-группа под действием фермента гидроксилазы —транспортная форма витамина D * \,25-гидроксихоликальциферол (5-50 мкг/л).' В митохондриях проксимальных канальцев под действием фермента 1-а-гидроксилазы 1,25-дигидроксихоликальциферол превращается в кальцитриол (30- пг/л).

Эффекты витамина D:

Кишечник: Са-связывающий белок (калъмодулин, холекалъцин) транспортирует ионы кальция через мембраны эпителия кишечника.

Кости: витамин D увеличивает продукцию незрелого коллагена с поперечными связями, который способен отложить в себе минеральные вещества. Дефицит витамина D приводит к снижению незрелого коллагена и нарушению минерализации.

Мышцы: витамин D способствует поддержанию нормального тонуса мышц, повышению внутриклеточного кальмодулина — антионкогенное действие. Витамин D переводит злокачественные опухоли в менее злокачественные.

Кровь: недостаток витамина D приводит к ослаблению иммунитета.

Достаточное количество витамина D способствует нормальному росту миелоидного ростка кроветворения, повышению числа Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов, усилению действия антитуберкулёзного иммунитета, превращению макрофагов в остеокласты Ведущее значение в развитии рахита имеют недостаток УФ облучения, приводящий к нарушению образования витамина D в коже, WWW.SPBGMU.ME Педиатрия низкое содержание ви там ин а D в пищ е (особенно в грудном молоке).

Существенную роль играет также дефицит витам инов группы В, С, А, Е, участвующих в построении костной ткани. Развитию рахита способствует также недостаток в организме таких микроэлементов, как магний, цинк, железо, медь, кобальт.

У недоношенных детей по сравнению с доношенными частота развития рахита значительно выше. Это обусловлено уменьшенным запасом витамина D, кальция и фосфора, недостаточной минерализацией скелета, увеличенной потребностью в кальции и фосфоре вследствие усиленного роста после рождения, нарушением всасывания в кишечнике жиров и витамина D, незрелостью ферментных систем печени и почек, частыми инфекционными чболезнями и желудочно-кишечными расстройствами и др.

К ли н и ч ески е п р едп о сы л ки к возни кн овени ю рахита Со стороны матери:

1. Дети, рожденные от матерей, имевших за 2-3 мес. до родов неспецифические симптомы кальциевой недостаточности (парастезии, сведения мышц и тд.) 2. Дети от матерей с токсикозом беременности 3. Дети, рожденные от матери с болезнями печени и почек, патологией плаценты (участвует в синтезе 1,25(0Н)20 3 и в регуляции обмена витамина D и кальция между организмом матери и плода) 4. Несбалансированность питания во время беременности и лактации (избыточное введение углеводов, недостаток белка и жира, макро- и микроэлементов, витаминов).

5. Недостаточность двигательной активности беременной женщины и прогулок.

6. Неблагополучные социально-бытовые условия.

Со стороны ребенка:

1. Недоношенность, морфофункциональная незрелость.

2. Время рождения осенью и зимой;

недостаточное пребывание на свежем воздухе с открытым личиком.

3. Отсутствие грудного вскармливания.

4. Раннее смешанное и искусственное вскармливание, особенно неадаптированными молочными смесями 5. Недостаточная профилактика или отсутствие профилактики рахита.

6. Нерациональное введение прикормов, особенно злаковых (много фитиновой кислоты, связывающей кальций).

7. Недостаточная двигательная активность ребенка (тугое пеленание, отсутствие массажа и возрастной ЛФК).

. Заболевания ЖКТ, кишечная инфекция, ухудшение всасывания пищевых веществ, гиповитаминоз.

9. Синдром мальабсорбции.

Ю. Частые ОРВИ и другие инфекционные заболевания.

11. Прием противосудорожных препаратов WWW.SPBGMU.ME Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть 12. Патология печени и почек Основные звенья патогенеза рахита:

• Недостаток образования 1,25-диоксикальциферола.

• Снижение уровня ионизированного кальция.

• Гипокальциемия.

• Увеличение количества паратгормона (усиление декальцинации костей);

• перевод кальция костной ткани в растворимый — ионизированный.

• Подавление синтеза тиреокальцитонина.

• Паратгормон одновременно подавляет реабсорбцию фосфатов в почках.

• Гипофосфатемия.

• Стимулирование активации щелочной фосфатазы, катализирующей переход фосфатов из костей в кровь.

• Усиленное выведение почками неорганических фосфатов, что приводит к развитию ацидоза.

К лассиф икации и кли н и ческая картина Периоды рахит а: По характеру т ечения:

1. Начальный период 1. Острое 2. Период разгара болезни 2. Подострое 3. Период рекон вал есценци и Рецидивирующее.--- 4. Период остаточных явлений П о ст епени тяж ести:

. легкая,. средняя, 3. тяжелая Начальный период продолжается обычно 2 - 3 нед. и проявляется в основном расстройствами нервной системы. Изменяются настроение и поведение ребенка;

он становится капризным, раздражительным, беспокойным, с трудом засыпает и плохо спит. Появляется выраженная потливость (особенно головы), усиливающаяся во время кормления и сна. Ребенок трется головой о подушку, в результате волосы на затылке выпадают. Стул неустойчивый, моча приобретает резкий аммиачный запах.

Выявляется легкая податливость краев большого родничка и костей черепа по ходу стреловидного и лямбдовидного швов.

Уровень кальция в крови остается в пределах нормы, а содержание фосфора несколько снижается. Нарастает активность щелочной фосфатазы. Увеличивается выделение с мочой аммиака и фосфатов.

WWW.SPBGMU.ME Педиатрия В период разгара болезни отмечаются выраженные изменения костной, мышечной систем, а также внутренних органов. В первую очередь появляются участки размягчения в костях черепа (краниотабес).

В тяжелых случаях размягчаются почти все кости черепа, затылок уплощается. В результате избыточного образования остеоидной ткани выступают лобные и теменные бугры, голова приобретает квадратную форму, лоб нависает, переносица кажется запавшей, появляется экзофтальм. Замедляется прорезывание зубов и изменяется его порядок, нарушается прикус.

На границе костной и хрящевой частей ребер образуются утолщения (четки), наиболее выраженные на V - VIII ребрах. Кости грудной клетки становятся мягкими, грудная клетка деформируется: она выглядит как бы сдавленной с боков. В тяжелых случаях происходит выпячивание передней стенки грудной клетки вместе с грудиной (куриная грудь), в поясничном отделе позвоночника может появиться кифоз рахитический горб. У детей старше 6 - 8 мес. наблюдаются утолщения эпифизов костей предплечья («браслеты») и голеней, фаланг пальцев («нити жемчуга»), кости нижних конечностей искривляются в виде буквы О - варусная деформация, реже в виде буквы X - вальгусная деформация.

На рентгенограммах граница между эпифизом и диафизом трубчатых костей становится неровной, бахромчатой. Увеличивается щель между эпифизом и диафизом, эпифиз приобретает блюдцеобразную вогнутость Характерна слабость связочно-мышечного аппарата, приводящая к разболтанности суставов, расхождению прямых мышц живота и его распластыванию - лягушачий живот.

В этот периоде могут развиться одышка, ателектаз легкого обусловленные деформацией грудной клетки, гипотонией диафрагмы;

нередки пневмонии с затяжным течением. Тоны сердца, как правило, приглушены, пульс учащен. АД часто снижено.

У большинства детей выявляют гипохромную анемию, увеличение размеров' печени и селезенки, нарушения моторной и секреторной функции желудочно-кишечного тракта, снижение аппетита, неустойчивый стул. Вследствие нарушений иммунитета увеличивается заболеваемость острыми респираторными вирусными инфекциями.

Выражены изменения биохимических показателей: выраженная гипокальциемия, гипофосфатемия, увеличение активности щелочной фосфатазы. При снижении содержания в крови ионизированного кальция могут возникать судороги.

Период реконвалесценции характеризуется обратным развитием основных клинических симптомов. Содержание фосфора в крови повышается до нормального уровня, кальций может снижаться еще больше.

WWW.SPBGMU.ME Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть Остаточные явления наблюдаются у детей в возрасте 2 - 3 лет и старше. К этому времени рахитический процесс заканчивается и остаются его последствия - деформация костей, иногда долго сохраняются увеличенными размеры печени и селезенки.

В зависимости от выраженности клинических проявлений различают три с т е п е н и т я ж е с т и заболевания:

1) Paxum I ст епени (легкой) характеризуется незначительно выраженными нарушениями нервной, костной и мышечной систем (беспокойством, потливостью, облысением затылка, податливостью краев большого родничка, умеренным уплощением костей затылка), которые исчезают при выздоровлении.

2) При рахите I I ст епени тяж ест и (средней) общее состояние ребенка заметно нарушается;

наблюдаются умеренно выраженные изменения со стороны нервной, костной и мышечной систем, появляются функциональные нарушения органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и ЖКТ.

3) Для рахита I I I степени (тяж елой) характерны значительные изменения костной, мышечной и других систем и органов: резкая заторможенность, отставание в моторном развитии, выраженная деформация костей, резкое увеличение размеров печени и селезенки, значительные функциональные нарушения сердечно­ сосудистой системы, органов дыхания, ЖКТ, тяжелая анемия.

По х а р а к т еру т е ч е н и я рахит может быть острым, подострым и рецидивирующим.

Острый рахит наблюдается чаще в первом полугодии жизни, особенно у крупных детей и характеризуется нарастанием симптомов в течение 2-3 нед., преобладанием процессов остеомаляции над процессами остеоидной гиперплазии, значительным уменьшением уровня фосфора и кальция в крови, повышением активности щелочной фосфатазы.

П одострый р ахит отличается медленным, вялым развитием болезни (в течение 2-3 мес.), преобладанием симптомов остеоидной гиперплазии, мышечной гипотонией, анемией. Чаще отмечается у детей второго полугодия жизни.

Рецидивирую щ ий рахит проявляется повторными обострениями уже затихшего процесса, что может быть связано с изменениями условий окружающей среды, повторными инфекционными заболеваниями, недостаточным пребыванием на свежем воздухе, на солнце, нерациональным питанием. При неправильном лечении, отсутствии противорецидивной профилактики может наблюдаться непрерывное вялое прогрессирование рахита.

WWW.SPBGMU.ME Педиатрия Развитие клинических проявлений рахита у недоношенных детей имеет ряд особенностей. Признаки заболевания обнаруживают у них раньше, чем у доношенных, на 4-6-й неделе жизни. Первым признаком в большинстве случаев является краниотабес. Часто на 2-м месяце жизни появляются рахитические четки, потливость отмечается на 3-4-м месяце жизни, лягушачий живот - после 3-го месяца, облысение - на 4-5-м месяце. При тяжелом течении заболевания возможны субпериостальные переломы по типу «зеленой ветки».

включает правильную организацию Лечение рахита диетогигиенического режима ребенка, УФ-облучение, лечебный массаж и гимнастику, применение витамина D. Лечение должно быть строго индивидуальным и зависеть от степени тяжести и характера течения за­ болевания, возраста ребенка, сезона года, климатических и материально­ бытовых условий.

Рекомендуют сбалансированный по содержанию белков, жиров, углеводов, витаминов и минеральных солей (в первую очередь кальция, фосфора и железа) рацион, при котором потребность в витамине D минимальна. Следует ограничить в рационе ребенка каши и мучные изделия, что позволит снизить склонность к ацидозу и поступление в организм плохо усвояемого фосфора. При искусственном вскармливании необходимо использовать адаптированные, обогащенные витаминами молочные смеси, ацидофильные жидкие смеси. Диета дол­ жна сочетаться с соблюдением гигиенических правил ухода за ребенком и режима дня, соответствующего его возрасту, с длительным пребыва­ нием на свежем воздухе, применением закаливающих процедур.

Специфическую терапию начинают после постановки реакции Сульковича (исследование мочи на содержание кальция) и проводят только при отсутствии гиперкальциемии.

Дозы холекальциферола (витамина D):

при I степени тяжести - ежедневно 1000 ME, при И степени — 2000-3000 ME, при III степени тяжести — 3000-5000 ME.

Витамин D назначается в промежутках между кормлениями в течение 30 - 45 дней (1 раз в 2 нед. исследуют мочу с помощью реакции Сульковича). В течение 1 года допустимо проведение лишь одного лечебного курса с последующим переходом на поддерживающие профилактические дозы - 400-500 МЕ/сут. до 2-х лет (в наших широтах в зимнее время и на 3-м году). Детям из групп риска, часто болеющим, после основного курса спустя 3 месяца проводят еще один курс специфической терапии в дозе 2000-5000 МЕ/сут. в течение 3-4 нед.

(противорецидивная терапия).

Из препаратов витамина D для лечения рахита используются масляный раствор витамина D, а-калъцидоп (в капсулах), рокальтрол (в капсулах и в виде масляного раствора).

WWW.SPBGMU.ME Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть Одновременно с витамином D нельзя назначать УФ-облучение, препараты кальция!. УФ-облучение можно применять для профилактики рецидивов лишь спустя 2 мес. после окончания лечения витамином D, главным образом в осенне-зимний период.

В комплекс лечения рекомендуют включать аскорбиновую кислоту, витамины А, группы В.

Вспомогательными методами лечения рахита являются хлоридно натриевые (соляные) и хвойные ванны (на курс 1 5 - 2 0 ванн), назна­ чаемые детям старше 4-5 мес.

П рогн оз при своевременном и адекватном лечении благоприятный. За детьми, переболевшими рахитом, целесообразно ве­ сти диспансерное наблюдение в течение не менее 3-х лет.

39. Профилактика рахита у детей.

Профилактика рахита может быть 1. Антенатальная - профилактика в период внутриутробного развития, т.е. профилактика со стороны матери 2. Постнатальная - профилактика после рождения ребенка Также профилактика может быть 1. Неспецифическая - мероприятия общего характера (питание, режим и тд.) 2. Специфическая - медикаментозная профилактика в виде назначения витамина D матери или ребенку Подробно о профилактике - см. следующие два вопроса.

40. Антенатальная профилактика рахита.

Антенатальная профилактика - профилактика в период внутриутробного развития. Ее можно разделить на неспецифическую и специфическую.

Неспецифическая антенатальная профилактика подразумевает создание для беременной оптимальных условий - полноценное, разнообразное, обогащенное витаминами и микроэлементами питание, употребление в пищу молочных продуктов, достаточного количества овощей и фруктов, правильное чередование труда и отдыха, соблюдение гигиенических правил, длительное пребывание на свежем воздухе, проветривания, утренняя гимнастика и т. д.

WWW.SPBGMU.ME Педиатрия Специфическая антенатальная профилактика заключается в назначении беременным женщинам препаратов витамина D в виде драже гендевита начиная с 28-32 нед.. При этом имеет значение возраст женщины, ее соматический статус, зона проживания. Важное условие профилактики - не сочетать различные источники витамина D.

Женщинам, находящимся в опт имальном для деторождения возрасте, с физиологически протекающей беременностью назначают по 400-500 МЕ витамина D (1 драже гендевита) ежедневно в течение последних 6-8 нед. беременности.

В северных регионах в осенне-зимний период вместо витамина D беременным можно провести ультрафиолетовое облучение кожного покрова (УФО). Курс состоит из 15-20 сеансов, проводимых через день.

Нельзя одновременно назначать УФО и витамин D.

Женщинам, относящимся к группе риска по гиповитаминозу D (беременные очень молодого возраста, с экстрагенитальной патологией, поздними гестозами и др.), ежедневно дают по 1000-1500 МЕ витамина D с 28 по 32 нед. беременности.

41. Постнатальная профилактика рахита у детей.

Постнатальную профилактику также можно разделить на специфическую и неспецифическую.

Неспецифнческая постнатальная профилактика включает • Грудное вскармливание • Свободное пеленание • Свободное бодрствование • Своевременное введение прикормов • Массаж с 6-8 недель • Раннее плавание (купание) • Прогулки с открытым личиком (в осенне-зимний период не менее ч в день, в летний период — 5-6 ч и более) • Витамины для матери (для нормализации качественного состава грудного молока) Специфическая профилактика У донош енных детей осуществляется с конца первого месяца жизни в период с сентября по май - июнь и состоит в назначении детям водорастворимого витамина D в дозе 400-500 МЕ/сут. В летнее время профилактика не проводится. В осенне-зимний период следует проводить I - 2 курса УФ-облучения, прием витамина D на этот срок прекращается.

У недонош енны х:

• 2 кг и более - с 10-20 дня 500 МЕ вит Д + Вит Е 2 капли 5% масляного р-ра круглый год WWW.SPBGMU.ME Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть • Менее 2 кг - до 2000 МЕ/сут, под контролем степени кальциурии + водорастворимые витамины 42. Задержка внутриутробного развития. Причины, клиника, диагностика, лечение.

Г ипотрофия — хроническое расстройство питания, сопровождающееся нарушением трофической функции организма, пищеварения, обмена веществ, нарушением функций различных органов и систем с задержкой физического, моторно-статического и нервно психического развития.

Врожденная (пренатальная) гипотрофия - в ее развитии играют роль факторы, действующие неблагоприятно в период утробного развития - также обозначается термином задержка внутриутробного развития (ЗВУР) Ф акт о р ы, способст вую щ ие развит ию пренат альной ги п о т р о ф и и :

I. Фетальные факторы ЗВУР:

1) Семейная маловесность 2) Генетические и хромосомные дефекты метаболизма 3) Внутриутробные инфекции II. Материнские факторы ЗВУР:

1) Недостаточность питания (дефицит белка, витаминов, Zn, Se), особенно - в последнем триместре беременности 2) Поздний токсикоз беременных 3) Гипогликемические состояния при беременности 4) Сердечно-сосудистые заболевания женщины, приводящие к гипоксии плода 5) Приём лекарственных препаратов 6) Курение, алкоголь, наркомания 7) Подростковый возраст матери 8) Низкий уровень социального положения III. Плацентарные факторы ЗВУР:

1) Недоразвитие плаценты ( 8% массы плода) 2) Пороки и инфекции плаценты 3) Частичная отслойка нормально расположенной плаценты IV. Факторы окружающей среды, приводящие к ЗВУР:

1) Переезд беременной в высокогорную местность 2) Профессиональные вредности матери: работа с ПК, дисхронозы стюардесс —* недохаживаемость беременности 3) Экологические неблагоприятные факторы WWW.SPBGMU.ME Педиатрия З В У Р на р а з н ы х э т а п а х в н у т р и у т р о б н о г о р а зв и т и я :

A. I и II триместры беременности - физиологическая гиперплазия. К её развитию приводит продукция избыточного количества ингибиторов пролиферации по разным причинам.

С иммет ричная и ли гипопласт ическая ЗВ У Р (90%) - дефицит масса тела, длины тела, окружности головки и груди, массы мозга.

Причины:

Многоплодная беременность При вынашивании беременности в высокогорье Мать-подросток Алкоголь и наркомания B. III триместр беременности - гипотрофия вследствие дефицита гликогена, Fe, витаминов, микро- и макроэлементов, бурого жира.

Асим м ет ричная и ли гипотрофическая ЗВУР (8%) - дефицит массы тела при нормальной длггне тела, массе мозга и окружности головки и фуди.

Причины:

Дефект плацентарного кровообращения Тяжёлый токсикоз беременных в последнюю неделю беременности Нарушение питания беременной Курение C. С иммет ричный диспласт ический вариант ЗВУР (2%) проявляется в виде синдрома Дауна, Шерешевского-Тернера, премордиальным нанизмом и т.д.

Внутриутробное состояние плода при ЗВУР:

• Гипоксия и метаболический ацидоз • Относительная зрелость лёгких • Повышение Ег и НЬ • Повышение СТГ и кортизола • Снижение инсулина • Нарушение иммунной системы Состояние плода в родах при ЗВУР:

• Острая надпочечниковая недостаточность (кровоизлияние в кору надпочечника) • Повышение чувствительности к интранатальной гипоксии и инфекциям • Поражение ЦНС Клиническая картина ЗВУР I. Гипотрофическая асимметричная ЗВУР (дефицит массы тела, но нормальный рост тела и масса мозга) Степени тяжести 1) Л ё гк а я с т е п е н ь т я ж е с т и :

WWW.SPBGMU.ME Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть Масса-ростовой коэффициент (индекс Тура-Пандерала) = - масса тела (г)/длина (см) = 61- Если индекс меньше нормы —* задержка развития • Масса по отношению к длине более 1,5 сигм или ниже 10-го перцентиля МРК (масса-ростовой коэффициент) = 55- • Слой подкожно-жировой клетчатки снижен • Тургор кожи в норме • Мышечная масса в норме • Окружность головки и груди в норме • Внешний вид - вполне здоровый 2) С р е д н я я с т е п е н ь т я ж е с т и :

• Масса по отношению к длине более 2-х сигм, ниже 5-го перцентиля • МРК • Кожа: сухость, шелушение, снижен тургор • Слой подкожно-жировой клетчатки снижен везде • Снижена мышечная масса • Окружность груди окружности головки на 3 см и более (в норме до 2 см) 3) Т я ж ё л ая с т е п е н ь т я ж е с т и :

• Масса по отношению к длине более 3-х сигм • МРК • Кожа: морщинистость, сухость, бледность, шелушение, трещины, снижение тургора • Мышечная масса отсутствует • Кожный гидроцефалический синдром • Физиологическая убыль 10% • Медленное восстановление ( 2-х недель) • Билирубинемия • Пупочная ранка заживает дольше, чем в норме • Отсутствие гормонального криза (нагрубание грудных желёз) • Г ипервозбудимость (капризность) • Гипогликемия, гипокальциемия и гипомагниемия — возможны * судороги • Снижение белковосинтетической функции печени, дефицит витамина К —* геморрагии II. Гипопластическая симметричная ЗВУР 1) Лёгкая степень тяжести - 1,5-2 о 2) Средняя степень тяжести - 2-3 а 3) Тяжёлая степень тяжести 3 о, отставание от соответствующего гестационного возраста В раннем неонатальном периоде нарушения явно выражены:

WWW.SPBGMU.ME Педиатрия • Выраженные нарушения терморегуляции (возможность перегрева и переохлаждения) • Полицитемия • Выраженные нарушения иммунитета (возможен сепсис) III. Диспластическая симметричная ЗВУР • Врождённые аномалии • Неврологические расстройства • Недоразвитие мозга • Тяжёлая анемия • Внутриутробные инфекции —* генерализация Д иагностика:

1) исследование внутриутробного плода и беременной 2) измерение гестационного возраста 3) анамнез 4) уровень гормонов (снижение эстрадиола и плацентарного лакт огена в моче матери^ 5) ультразвуковая фетометрия (с 10 недель) 6) обследование новорождённого • антропометрия • оценка нарушений ЦНС (неврологи-неонатологи) • УЗИ головы и позвоночника • реоэнцефалография • рентгенография черепа и шеи • МРТ • биохимическое исследование крови Принципы лечения ЗВУР 1. Индивидуальный подход, специализированный стационар 2. Режим: щадящий режим, строгое соблюдение асептики!

2.1. Масса тела 1,5 кг — в закрытом автономном режиме * 2.2. Масса тела = 1,5-1,7 кг —» кроватка с подогревом 2.3. Масса тела 1,7 кг — температура воздуха 24-26 °С в обычной * кроватке 3. Прогулки: при массе более 1,7 кг, при температуре + 4°С с грелкой и на руках, головка в чепчике 4. Кормление:

4.1. Грудное вскармливание (в идеале), при наличии сосательного рефлекса - сцеженное грудное молоко, затем по свободному режиму к груди (не реже, чем каждые 1,5-2 час, т.к. дети слабые) 4.2. Специальные смеси с высоким содержанием белка (по составу похожи на молозиво) 5. Антибактериальная терапия 6. Нормализация работы Ж КТ 6.1. Ферменты (недопустим (Креон», «М езим » - можно) WWW.SPBGMU.ME Ответы на экзаменационные вопросы часть 6.2. Эубиотики (борьба с дисбактериозом) 7. Метаболическая терапия (Са, Mg, К, растворы глюкозы) 8. Стимулирующие факторы иммунной защиты - индивидуально, осторожно!

43. Постнатальная гипотрофия у детей. Причины развития.

Клиника. Лечение.

Гипотрофия — хроническое расстройство питания, сопровождающееся нарушением трофической функции организма, пищеварения, обмена веществ, нарушением функций различных органов и систем с задержкой физического, моторно-статического и нервно психического развития.

Приобретенная (постнатальная) гипотрофия - развивается у детей, родившихся с нормальными показателями массы и длины тела Может быть экзогенной (первичной) и эндогенной.

Экзогенные (первичные) гипотрофии - социально значимые (страны 3-го мира, развивающиеся страны, страны с низким уровнем социального развития).

Причины экзогенных постнатальных гипотрофий 1. А л и м е н т а р н ы е п р и ч и н ы • Количественный недокорм Г ипогалактия Особенности молочной железы Слабый ребёнок («вялый сосун») • Качественный недокорм Недостаточный качественный состав грудного молока Неадаптированные смеси, несоответствие их возрасту ребёнка, позднее и нерациональное введение прикормов 2. И н ф е к ц и о н н ы е з а б о л е в а н и я • Угнетение ферментов ЖКТ при всех инфекциях • Мальдигестия, мальабсорбция 3. А н о р е к с и я вследствие психогенной депривации Причины эндогенных постнатальных гипотрофий • Перинатальные энцефалопатии • Пороки сердца • Наследственные иммунодефициты • Целиакия, непереносимость молока, аллергия Патогенез гипотрофии Общие звенья:

1. Нарушение всех видов обмена 2. Изменение иммунологической реактивности WWW.SPBGMU.ME Педиатрия 3. Снижение желудочного сока, пепсина, активности ферментов pancreas —снижение полостного и пристеночного пищеварения — * наруш ение всасывания:

- Гнилостный и бродильный процесс — дисбактериоз кишечника * - Катаболизм белков, диспротеинемия, изменение соотношения аминокислот — гипераминоацидурия »

- Нарушение эндогенного синтеза липидов, мобилизация свободных жирных кислот (липидограмма: |Ф л, |Х с и свободные жирные кислоты), усиление перекисного окисления липидов и белков — * нарушение целостности мембран клеток - Снижение толерантности к глюкозе, снижение утилизации её тканями — колебания глюкоземии —гипоксия мозга * - Поливитаминная недостаточность - Нарушение водно-электролитного баланса (ВЭБ) Нарушение энергетического обмена — метаболический ацидоз, снижение теплопродукции из-за снижения содержания бурого жира - Нарушение клеточного и гуморального иммунитета, атрофия тимуса, снижение синтеза иммуноглобулинов, снижение активности фагоцитоза — возможность'сепсиса После выведения из гипотрофии более 0,5 года иммунная система находится в состоянии депрессии!!!

Сим птомы • Трофические расстройства', низкая масса тела, низкая толщина подкожно-жировой клетчатки, низкий тургор кожи, полигиповитаминоз.

• Пищеварительные расстройства', анорексия, неустойчивый стул, снижена толерантность к пище, положительные признаки копрограммы.

• Нарушения ЦНС: нарушение сна, терморегуляции, утрата навыков, мышечная дистония.

• Расстройство гемопоэза: анемия, снижение иммунитета К л ассиф икация по тяжести течения постнатальны х гипотрофий I степень - часто не диагностируется (англ. «неспособность к процветанию»).

- Масса тела снижена на 10-20% при нормальной длине тела, подкожно-жировой слой снижен на животике, - тургор в норме, - эластичность снижена, бледность кожных покровов, - склонность к срыгиванию, - толерантность к пище снижена, - психомоторика в норме, - эмоциональный тонус - пассивный.

WWW.SPBGMU.ME Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть II степень - масса тела снижена на 20-30%, подкожножировой слой снижен только на лице (отсутствие комочков Беша на щёчках), - кода сухая, пигментированная, мраморная, с трещинами, ломкость ногтей, - снижение мышечного тонуса, - увеличение размеров животика (гипотония кишечника, метеоризм, снижение тонуса передней брюшной стенки), - снижен аппетит, неустойчивый стул, снижена толерантность к пище, - вялый, крикливый, лицо выражает озабоченность, беспокойный сон, - колебание температуры тела в течение суток на 1 градус, быстро переохлаждается и перегревается.

Пневмония - приводит к дыхательной недостаточности, высокой интоксикации (катаральных признаков и кашля нет!).

- Отит - приводит к вялому сосанию.

- Проявления белково-энергетической недостаточности.

III степень - алиментарный маразм, атрофия.

- бледно-серый цветом кожных покровов, - нарушение скелета, слизистая полости рта - стоматит, молочница, яркие сухие губы (метаболический ацидоз), - вольтеровское лицо (лицо старика), - стул - запоры, - ректальная температура и подмышечная - нет разницы.

- Масса тела снижена более, чем на 30%.

- ЦНС - угнетена, отсутствие эмоций, гипорефлексия, утрата ранее приобретенных навыков, изменения ЦНС полностью необратимы!

К ваш иаркор - «отложенный ребёнок» (от груди);

заболевание, связанное с переходом ребёнка на растительные углеводы.

• Гипотрофия III степени • Необратимые нервно-психические нарушения • Безбелковые отёки • Снижение физического развития • Атрофия Гипостатура - это гипотрофия II степени по характеру метаболизма. Рост и масса тела отстают больше чем на 2 возрастных интервала.

WWW.SPBGMU.ME Педиатрия Возрастные интервалы - это допустимое отклонение в развитии, выражающееся в единицах времени до 1 года - 1 месяц 1-3 года - 3 месяца 3-7 лет - 6 месяцев 7-8 лет - 1 год Гипоплазия - низкорослость, нет нарушений трофики и пищеварения, метаболизма, развитие происходит в норме. Просто маленькие дети.

Л ечение постнатальной экзогенной гипотрофии 1. Уточнить причину 2. Оптимизация условий внешней среды:

• Температурный комфорт • Ласковое, спокойное обращение • Прогулки с температурой комфорта • Ежедневные купания и обработка кожи • Чаще брать на руки и переворачивать во сне 3. Вести учёт массы тела, стула, диуреза/день 4. Диетотерапия - гипотрофия I степени - увеличить на 10-15% белков, углеводов, жиров;

II и III степени - сниженная толерантность к пище.

Три этапа питания:

• Разгрузка - для восстановления толерантности к пище. 1/ фактического веса до 1 л (вначале 'Л или 2/3 от этого объёма), 50-60 ккал/кг - основной обмен, 7-8-10 приёмов пищи, следить за реакцией ребёнка, + 5-10 мл прибавка. Если ребёнок не выносит - переход на парентеральное питание. Если ребёнок не доел - необходимо восполнить жидкостью - физ. р-р, чай, каротиновая смесь. Т.н. «омолаживающая диета» - питание, соответствующее более молодому возрасту. Диета должна быть богата уЗ, уб кислотами, Zn, Se, эукарнитином, должна быть низкая осмолярность. Лечебные смеси: сывороточные гидролизаты («Альфара») • П ромеж уточный объём питания - полный объём без прикормов.

• О пти м альн ы й объём п итания - прикормы давать с осторожностью;

сначала каши, свободные от глютена!

5. Медикаментозное лечение • Только со 2-го этапа диетотерапии • Ферменты, натуральный желудочный сок за 10-15 минут до еды 1 ч.л. 1:1с водой • Дизбактериоз - «Мезим», «Бифидобактерии»

• Витамины - только водорастворимые, А и Е только при полноценной жировой пище, витамин Д в конце.

W W W.SPBGMU.ME Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть 6. Стимулирующая терапия • Массаж • Гимнастика • Эпилак (свечи), Пентоксил, оротат калия (как анаболик) 44. Паратрофия. Причины развития, особенности клиники, диета, лечение.

Паратрофия - преобладание массы тела над длиной с равномерным избытком, проявляется у детей до 1 года, когда нарушен обмен веществ.

Предрасполагающие факторы:

В ант енат альном периоде:

• нерациональное питание беременной с избыточным употреблением углеводов, жиров В п о с т н а т а л ь н о м п е р и о д е - и зб ы т о к в п и т а н и и р е б е н к а гр у д н о го в о з р а с т а у г л е в о д о в и ж и р о в при недостаточном обеспечении белком, гораздо реже - избыточное введение белка • ранее (с 2-3 мес.) введение цельного коровьего молока • вскармливание ребенка избыточным количеством молока или творога • использование при искусственном вскармливании адаптированных сухих смесей в излишней концентрации, разведение их молоком вместо воды.

• перекорм при смешанном вскармливании за счет неучтенного объема грудного молока и увеличенного объема докорма.

• Введение в питание печенья и других продуктов, содержащих в большом количестве углеводы.

• Гиподинамия • Конституциональная наклонность к накоплению жира (повышенное жироотложение уже при рождении) Клиническая картина.

Выделяют два типа паратрофий:

1) П р о с т о е о ж и р е н и е - следствие систематического перекарм­ ливания ребенка белком. Дети имеют хороший аппетит, малоподвижны.

Окраска кожи и слизистых нормальная, слегка снижен тургор тканей.

Нормальные показатели эритроцитов и гемоглобина. Со стороны ЖКТ нарушение ферментативной функции, истощение ферментов, переваривающих белок. Усиливается расщепление белка гнилостной микрофлорой кишечника, которая быстро размножается в среде, богатой белком. Кал плотной консистенции, желтовато-серого цвета, щелочной реакции, содержит много известковых и магнезиальных мыл. В копрограмме много нейтрального жира, жирные кислоты, мыла, что указывает на недостаточность панкреатического пищеварения (при WWW.SPBGMU.ME Педиатрия избытке белка ребенок обычно получает и избыток жира). При длительной перегрузке белком создается дополнительная нагрузка на печень и почки - нарушение детоксикации - сдвиг КОС в сторону ацидоза. Ацидоз способствует развитию рахита.

2) У г л е в о д н ы й п е р е к о р м - при преобладании в питании ребенка углеводов, особенно при злоупотреблении кашами, печеньем, соками Углеводный перекорм приводит к истощению в ЖКТ активности ферментов, необходимых для их гидролиза, и к усилению микробного расщепления углеводов. Стул становится жидковатым, обильным. В кале много переваримой клетчатки. Наблюдается отложение жира и задержка воды в организме. Гипокальциемия и гипомагниемия предрасполагают к развитию или усугублению течения рахита. Дети становятся раздражительными, плохо спят. Также характерен дефицит витамина А, что ведет к нарушению-барьерного иммунитета.

Степени паратрофии:

• 1 степень - избыточная масса тела 10-20%;

• II степень - 25-35%;

• III степень - 40-50%.

При I степени на бедрах и груди ребенка отмечаются жировые складки, а на уровне пупка толщина подкожно-жирового слоя — 20- мм. При II и III степенях жировые складки хорошо выражены не только на туловище, но и на конечностях и подбородке, а толщина подкожно­ жирового слоя на уровне пупка равна 25-35 мм. Окружность живота больше окружности груди на 3-5 см.

Лечение.

Основное значение имеет д и е т а.

Выделяют 3 этапа диетотерапии:

1 этап - разгрузка по количеству и качеству пищи (5-10 дней).

Число кормлений соответствует возрасту. Объем пищи последовательно должен составлять 1/2 - 2/3 - 3/4 от суточного. У детей с избыточной массой тела суточный объем» питания возрасте до 2 мес. составляет 1/ массы тела;

от 2 до 4 мес. - 1/7 массы. С 4-5 мес. суточный объем питания составляет 1 литр. При естественном вскармливании следует ограничить время кормления до 3-5 мин. Следует допаивать ребенка до необходимого объема чаем, минеральной водой без газа.

2 этап - промежуточный (2-3 нед.) Объем питания доводят до требуемого с учетом возраста. Вводится достаточное количество белка по возрасту с ограничением углеводов и жиров. Соотношение белков, жиров и углеводов составляет 1:1:2,5-3;

количество калорий в сутки 100 110 ккал/кг массы тела. К основному питанию (в счет общего объема) вводят белковый энпит, антианемический энпит, постепенно увеличивая их объем — 30-50-100-150 мл.

3 этап - сбалансированное полноценное питание по возрасту, но калорийность пищи, содержание белков, жиров и углеводов на нижней границе нормы.

WWW.SPBGMU.ME Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть Снижение массы тела у ребенка с паратрофией занимает несколько месяцев Л Ф К - восстановление отстающих от возрастных норм двига­ тельных навыков, упражнения для мышц брюшного пресса, дыхательные упражнения Определенное значение также имеет лечение дисбиоза, витаминотерапия, применение ферментов в малых дозах и др.

45. Профилактика хронических расстройств питания у детей.

Хронические расстройства питания (дистрофии) - состояния, которые встречается у детей грудного и раннего возраста, в периоды наиболее интенсивного роста и развития ребенка. К ним относятся рассмотренные выше гипотрофия и паратрофия.

Основные направления профилактики:

• Естественное вскармливание • Своевременное и рациональное введение прикормов • В случае искусственного вскармливания - использование адаптированных смесей в нужной концентрации • Сбалансированное питание на втором году жизни по белкам, жирам и углеводам, отказаться от избыточного бесконтрольного употребления углеводов • Массаж и гимнастика в соответствии с возрастом ребенка • Побуждение ребенка к двигательной активности, рациональный режим При ответе на этот вопрос студенту следует использовать свои знания по вопросам причин возникновения гипотрофий и паратрофий, а также по вопросам рационального вскармливания ребенка.


W W W.SPBGMU.ME Педиатрия ПРИЛОЖЕНИЕ.

ТИПОВЫЕ АКАДЕМИЧЕСКИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПО ПЕДИАТРИИ (ВТОРОЙ СЕМЕСТР) Не секрет, что написание академической истории болезни по педиатрии представляет значительные трудности. Это одна из самых сложных историй болезни за все обучение в университете.

Здесь представлено несколько историй болезни. Они ни в коем случае не претендуют на абсолютную правильность и эталон, но могут быть взяты за основу и ориентир при написании собственной истории.

Это реальные истории, которые сдавались на кафедру и были оценены на 4-5.

Острая кишечная инфекция, 8 месяцев Анамнез заболевания.

Жалобы при поступлении: жидкий»стул до 10 раз/сут. желтого цвета с непереваренными фрагментами, отказ от еды, кашель, насморк, одышка.

Жалобы на момент курации: жидкий стул - 6-7 раз/сут., плаксивость, одышка, насморк, кашель.

Со слов матери болен с 7.10. 01, когда появился частый жидкий стул около 10 раз/сут.

желтого цвета с белыми непереваренными комочками и неприятным запахом. Ребенок перестал есть, была однократная рвота. Температура повысилась до 38°С. Наблюдались также кашель, насморк, одышка. Мать обратилась к педиатру, который заподозрил острую кишечную инфекцию и предложил госпитализацию. 8.10.01 ребенок госпитализирован в детскую инфекционную больницу № 5.

За время, проведенное в стационаре, состояние ребенка несколько улучшилось. Стул не жидкий, но остается кашицеобразным до 5-6 раз в сутки. Рвоты больше не отмечалось.

Сохраняются, хоть и в меньшей степени, симптомы со стороны дыхательной системы (насморк, кашель).

Семейный анамнез.

Семейный анамнез неблагополучный. Отца нет. Ребенка воспитывает 20-летняя мать, которая очевидно не уделяет ребенку должного внимания в силу низкого культурного уровня, а также занятости на работе.

Единственный ребенок в семье.

Ребенок живет вместе с матерью и родителями матери в одной комнате. Таким образом, жилищные условия явно неудовлетворительные.

Гинекологический анамнез матери:

Гинекологических заболеваний у матери не было. Отмечалась железодефицитная анемия (н е б л а го п р и я т н ы й ф акт ор ) на протяжении всего периода беременности.

Терапию не получала.

Беременность III, I беременность закончилась искусственным абортом, II самопроизвольным абортом. Ребенок первый.

Течение беременности:

Беременность третья, протекала, по словам матери, без осложнений. Материально­ бытовые условия во время беременности назвать удовлетворительными не представляется возможным. На протяжении всего периода беременности мать употребляла пиво (по бутылки в день) и курила (кра йне н е б л а го п р и я т н ы е ф акт оры для развития ребенка) W W W.SPBGMU.ME Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть Краснухой и другими инфекционными заболеваниями во время беременности не болела, лекарственные средства не принимала, Роды первые, срочные, на сроке 39 недель. Длительность безводного периода 2 часа.

Пособия в родах не применялись. Родился доношенный мальчик, вес - 3500 г, длина тела - см, окружность головки - 35 см. Состояние при рождении удовлетворительное, физиологические рефлексы в норме, крик сразу. Оценка по шкале Апгар 7-8 баллов Пуповинный отросток отпал на 4-ый день, пупочная ранка зарубцевалась. Приложен к груди через сутки {п о зд н е е п р и кл а д ы в а н и е - н е б л а г о п р и я т н ы й ф акт ор).

В роддоме ребенок не болел, вакцинирован против туберкулеза на 4-ый день после рождения. Выписан на 7-й день. Физиологическая убыль массы тела -100 г. Вес при выписке 3600 г. Состояние ребенка и матери при выписке удовлетворительное.

Жилищные условия неудовлетворительные, гигиенический режим оставляет желать лучшего, прогулки нерегулярные. Грудное вскармливание только до 1 месяца, затем переход на искусственное вскармливание вследствие гипогалактии (неблагоприятный фактор для развития ребенка). Искусственное питание в дальнейшем нерациональное, прикормы и дополнительные факторы питания водились неправильно и несвоевременно.

Динамика веса и роста, а также психомоторное развитие ребенка по словам матери соответствовали возрастным показателям.

Перенесенные заболевания:

ОРВИ (лечился в ДИБ № 5 с 27.09.01 по 2.10.01), с 4-х месяцев поставлен диагноз аллергического дерматита, дополнительно в связи с этим не обследовался, лечения не получал При выписке из родильного дома ставился диагноз энцефалопатии В первый месяц после рождения поставлен диагноз рахит II Профилактические прививки - со слов матери привит по возрасту.

Аллергологический анамнез: имеется аллергический дерматит, по словам матери аллергия на коровье молоко ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.

1) Общий осмотр Общее состояние средней тяжести (ребенок беспокоен, отказывается от еды, одышка до 40-50/мин при беспокойстве), сознание ясное, ребенок активен.

Телосложение правильное, конституция нормостеническая Рост 70 с м, вес 9200 г - центильный коридор 25-75 - среднее развитие На коже лица и шее высыпания красного цвета. Эластичность кожи несколько снижена Кожа сухая. Ногти на руках и ногах обычного цвета и формы. Волосы нормальные, не ломкие, участков облысения на голове нет. Дермографизм красный.

Ушные раковины симметричные, форма их не изменена, болезненности при надавливании и выделений нет.

Слизистая полости рта бледно-розовая. Зев умеренно гиперемирован. Налетов нет.

Склеры нормальной окраски.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет. Толщина складок на уровне пупка 2 см, груди - 1 см, на внутренней поверхности бедра 2 см.

Лимфатические узлы не увеличены. Небные миндалины не увеличены, нормального цвета, без налета.

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и возбудимость мышц в норме, локальные и диффузные атрофии мышц отсутствуют. Болезненность мышц не выявлена.

Голова обычной формы, соотношение лицевого и мозгового черепа правильное.

Окружность головы - 45 см. Затылок уплощен. Большой родничок 2.5 см, края податливы.

WWW.SPBGMU.ME Педиатрия Мягкие ткани над родничками без признаков выпячивания и западения. Размягчения костной ткани в области затылочной и теменной костей нет.

Грудная клетка уплощена с боков, симметрична. Нижняя апертура развернута (п р и зн а ки р а х и т а ) Верхние и нижние конечности правильной формы, симметричны, без признаков патологии.

Сердечно-сосудистая система.

Кожные покровы бледные, без цианоза. Отёков, видимой пульсации сонных артерий, набухания ярёмных вен не обнаруживается. Сердечного горба нет. Сердечного толчка не видно.

Пульс 130 уд/мин., ритмичный, не напряжён, удовлетворительного наполнения, обычной формы. Верхушечный толчок пальпируется в четвёртом межреберье, ограниченный, высокий, умеренной силы. Сердечный толчок отсутствует, ретростернальной и эпигастральной пульсации нет.

Границы относительное сердечной тупости в норме:

Верхняя - 2 ребро по lin. parastemalis sinistra Левая - 2 см кнаружи от lin. medioclavicularis sinistra Правая - lin. parastemalis dextra Аускультативно: тоны сердца ясныё, чистые.

Система органов дыхания.

Частота дыхательных движений - 40 в минуту Кожные покровы бледные, без цианоза. Ребёнок дышит ртом. Отмечается кашель.

Пальпаторно грудная клетка безболезненна, межрёберные промежутки не напряжены, не набухают. Подкожной эмфиземы нет.

При перкуссии над всеми легкими звук с коробочным опенком. Аускультативно над всеми лёгкими дыхание ослаблено, имеются рассеянные сухие хрипы.

Симптомы Кораньи, Домбровской отрицательны.

Система органов пищеварения.

Слизистая полости рта бледно-розовая, влажная, повреждений и высыпаний нет.

Зубов нет (задержка прорезывания зубов - признак рахита). Язык влажный, обложен белесоватым налётом.

Живот несколько увеличен, безболезненный, участвует в акте дыхания.

Пальпаторно: печень выступает из под края рёберной дуги на 2,5 см, край печени гладкий, эластичный, безболезненный. Ободочная кишка (восходящая, поперечная, нисходящая) безболезненна, эластична. Пальпация петель тонкого кишечника безболезненна Селезёнка +1 см.

Мезентериальные лимфатические узлы не пальпируются.

Стул на момент осмотра кашицеобразный, жёлтого цвета, с непереваренными фрагментами.

Мочевыделительная система.

Наружные мочеполовые органы развиты соответственно полу и возрасту, без признаков патологии. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки (верхние, средние, нижние) безболезненны. Со слов матери общий диурез 12 раз в сутки, моча соломенно желтая.

Нервная система.

Сознание ясное, ребёнок контактен, эмоционально лабилен, проявляет интерес к окружающим людям и предметам. Сидит самостоятельно, играет с игрушками, реагирует на внешние раздражители, узнаёт мать, произносит отдельные звуки и слоги.

Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Кернига, Брудзинского отрицательные W W W.SPBGMU.ME Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть Представление о больном.

Храмцов Максим, 8 месяцев, поступил на отделение 8.10.01 в связи с жалобами на частый жидкий стул желтого цвета 10 раз в сутки, однократную рвоту, повышение температуры, отказ от еды, одышку, насморк и кашель.

Учитывая наличие в клинической картине синдрома острого гастроэнтерита и синдрома интоксикации (температура, плаксивость, беспокойство, увеличение печени и селезенки), а также учитывая их выраженность, основным диагнозом будет острая кишечная инфекция, среднетяжелое течение.

Наличие кашля, сухих рассеянных хрипов следует трактовать как проявления острого бронхита, развившегося на фоне ОРЗ * острого ринофарингита (насморк, гиперемия зева). На фоне бронхита у ребенка имеется дыхательная недостаточность, которая может быть расценена как Д Н I (одышка при беспокойстве ребенка, отсутствие цианоза).


В настоящее время также имеются проявления аллергического дерматита В анамнезе имеются указания на рахит II степени, последствия которого видны и в настоящее время (уплощённый затылок, уплощённая с боков грудная клетка, развёрнутая нижняя апертура и др.) К неблагоприятным преморбидным факторам у данного ребенка можно отнести следующие:

1. Анемия у матери во время беременности 2. Употребление матерью алкогольных напитков и курение во время беременности 3. Позднее прикладывание к груди (через сутки) 4. Ранний перевод на искусственное вскармливание (в 1 мес.), которое к тому же проводилось неправильно 5. Аллергические проявления у ребенка 6. Проявления рахита у ребенка 7. Неблагоприятные жилищные условия и гигиенический режим Таким образом, предварительный диагноз выглядит следующим образом.

Основное заболевание: острая кишечная инфекция (острый гастроэнтерит), среднетяжелое течение Сопутствующие заболевания: ОРЗ (острый ринофарингит), острый бронхит, дыхательная недостаточность I степени. Рахит II. Аллергический дерматит.

План обследования больного:

1. Клинический анализ крови 2. Общий анализ мочи 3. Исследование кала на ОКИ 4. Копрограмма, анализ кала на яйца глистов, копрограмма 5. Мазки из зева и посевы мокроты 6. Консультация аллерголога Данные лабораторных исследований.

Клинический анализ крови (9.10.01):

Палочкоядерные 2% Гемоглобин 111 г/л Сегментоядерные 26 % Эритроциты 3.8x101 Эозинофилы 2% Цветной показатель 0. П л,*,,,»..» !, к5.9x о.. ins Лимфоциты 66 % Лейкоциты 15мм/ч Моноциты 4% СОЭ Копрограмма:

Кал неоформленный.

WWW.SPBGMU.ME Педиатрия Внутриклеточный крахмал - 2, внеклеточный крахмал - 2-3. Жирные кислоты - 0-1.

Мыла - 0-1. Растительная клетчатка - 2-3. Соединительная ткань - 2. Мышечные волокна - 0.

Нейтральные жиры - 0. Слизь -1. Лейкоциты -0-1-2. Эритроциты - 0-1-2.

Анализ кала на ротавирусную инфекцию - отрицателен.

Дневник курации Диета, Режим, Состояние назначения консульт ации Общее состояние средней тяжести, ребенок 10.10. 7°°- Режим беспокоен, отказывается от еды, одышка до «Энфамил» боксовый 40-50/мин при беспокойстве, сознание ясное, 60 мл, чай - 37.8°С # активен. мл. Клиническ 930 Ps 140 ий анализ На коже лица и шее высыпания красного «Бифилакт» - крови уд/' цвета. Эластичность кожи несколько снижена. 60 мл, рисовый # Кожа сухая. отвар - 60 мл. Общий ЧД 45/' Слизистая полости рта бледно-розовая. Зев 12°°- анализ умеренно гиперемирован. Налетов нет. Склеры Энфамил» - 60 мочи нормальной окраски. мл, чай - 60 мл.

Лимфатические узлы не увеличены. Небные 1430 миндалины не увеличены, нормального цвета, без «Бифилакт» налета. 60 мл, рисовый Кожные покровы бледные, без цианоза. отвар - 60 мл.

Отёков, видимой пульсации сонных артерий, 17°° набухания ярёмных вен не обнаруживается. Энфамил» - Сердечного горба нет. Сердечного толчка не мл, чай - 60 мл.

видно. 1930 «Бифилакт» Пульс 130 уд/мин., ритмичный, не 60 мл, рисовый напряжён, удовлетворительного наполнения, отвар - 60 мл.

обычной формы. Верхушечный толчок 22°° пальпируется в четвёртом межреберье, «Энфамил»

ограниченный, высокий, умеренной силы.

60 мл, чай - Сердечный толчок отсутствует, ретростернальной мл.

и эпигастральной пульсации нет. Границы # относительное сердечной тупости в норме.

Регидрон - по Аускультативно: тоны сердца ясные, чистые.

50-100 мл Кожные покровы бледные, без цианоза.

после каждого Ребёнок дышит ртом. Отмечается кашель. При эпизода перкуссии над всеми легкими звук с коробочным жидкого стула опенком. Аускультативно над всеми лёгкими # дыхание ослаблено, имеются рассеянные сухие Гентамицин 3- хрипы.

мг/кг/сут. в/м Слизистая полости рта бледно-розовая, # влажная, повреждений и высыпаний нет. Зубов Смекта - нет. Язык влажный, обложен белесоватым пакетик в день налётом. Живот несколько увеличен (вздут), безболезненный, участвует в акте дыхания.

Пальпаторно: печень выступает из под края рёберной дуги на 2,5 см, край печени гладкий, эластичный, безболезненный. Селезёнка + 1 см.

Мезентериальные лимфатические узлы не пальпируются.

W W W.SPBGMU.ME Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть Стул на момент осмотра кашицеобразный, жёлтого цвета, с непереваренными фрагментами.

Ригидности затылочных мышц нет.

Симптомы Кернига, Брудзинского отрицательные.

7°°.

Общее состояние относит, 12.10.

Режим удовлетворительное, ест неохотно, пьет «Энфамип»

боксовый охотно. Кашель, насморк и одышка меньше. 150 мл.

37.2°С 1100- рисовая Зев умеренно гиперемирован. Налетов нет. каша на воде Ps Небные миндалины не увеличены, нормального 150 мл.

уд/' цвета, без налета. 15ов Кожные покровы бледные, без цианоза. Энфамил» ЧД 40/' мл.

Пульс 120 уд/мин., ритмичный. Границы 19°°-Энфамил»

относительное сердечной тупости в норме. Тоны 150 мл.

сердца ясные, чистые. 23Р°.

Кожные покровы бледные, без цианоза.

«Энфамил»

Дыхание ослаблено, имеются рассеянные сухие 150 мл хрипы.

# Живот несколько вздут, безболезненный.

Медикаментов Печень + 2 см, селезёнка +1 см. Мезентериальные ные лимфатические узлы не пальпируются.

назначения те Стул на момент осмотра кашицеобразный, же.

гомогенный. Накануне - 6 раз/сут.

Ригидности затылочных мышц нет.

Менингеальные симптомы отрицательные.

Клинический диагноз.

Хотя возбудитель ОКИ установлен не был, ее наличие исходя из клинической картины не вызывает сомнений. Сопутствующие заболевания также остаются без изменений. Таким образом, клинический диагноз соответствует предварительному:

Основное заболевание: острая кишечная инфекция (острый гастроэнтерит), среднетяжелое течение Сопутствующие заболевания: ОРЗ (острый ринофарингит), острый бронхит, дыхательная недостаточность I степени. Рахит II. Аллергический дерматит.

Этиология и патогенез.

Этиологическими факторами ОКИ у детей до 1 года могут быть (по значимости):

ротавирусная инфекция, сальмонеллез, энтеропатогенная кишечная палочка (ЭПКП), Гр(-) флора, дизентерия.

П редрасполагаю щ ие ф акт оры :

1) Анатомо-физиологические особенности ЖКТ у детей раннего возраста:

Фундальная часть желудка функционально незрелая, в результате чего кислотность желудочного содержимого недостаточная (редко опускается ниже 4.0).

Таким образом, желудочный сок не обладает должными бактерицидными свойствами.

Клетки ЖКТ чувствительны к кислородному голоданию Выраженная кровеносная сеть в ЖКТ обусловливает склонность к отеку и жидкому стулу W W W.SPBGMU.ME Педиатрия 2) Искусственное вскармливание - имело место в данном случае. При искусственном вскармливании риск развития ОКЗ повышается в 2.5-3 раза по сравнению с естественным, а летальность возрастает в 25 раз. У 50% детей, переведенных на искусственное вскармливание, через 1-2 месяца развивается ОКЗ. Причинами этого являются Гигиенические нарушения при приготовлении пищи Нарушения технологии разведения сухих смесей Нарушения режима вскармливания Перекорм ребенка, неадекватность пищи возрасту ребенка 3) Состояние иммунной системы (несовершенство клеточного и гуморального иммунитета, незавершенный фагоцитоз) 4) Рахит (имеется у данного ребенка), дистрофии 5) Пищевая аллергия, дисбактериозы Инфицирование происходит, как правило, алиментарным путём. Проникающая в кишечник флора начинает активно размножаться. В просвет кишечника выделяется большое количество токсинов. Микробные токсины и продукты распада невсосавшихся пищевых ингредиентов действуют на слизистую оболочку кишечника, вызывая нарушение его функции, а также приводя к эндогенной интоксикации. В стенке кишечника нарушается микроциркуляции, то же происходит в печени. Усиливается перекисное окисление липидов, накапливаются кислые продукты, развивается метаболический ацидоз. Нарушение функции печени, в частности детоксикационной, ведет к прогрессированию токсикоза и нарастанию токсемии.

Вода, мелкодисперсные бет$и, электролиты пропотевают в межклеточное пространство, а затем в просвет кишечника, что клинически проявляется в виде жидкого стула и обезвоживания. Компенсаторные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы приводят к нарушению гемодинамики.

В ответ на обезвоживание организма усиливается реабсорбция воды в почках, снижается диурез. В результате страдают почки, усугубляется ацидоз, вследствие чего страдает ЦНС (вплоть до коматозного состояния).

Таким образом, при ОКИ поражается не только ЖКТ, но и другие органы и системы.

Возможно развитие инфекционно-токсического шока, гиповолемического шока, комы с летальным исходом.

Лечение.

Л ечение острых кишечных инфекций включает проведение рациональной антибиотикотерапии, дезинтоксикационно-инфузионной, патогенетической, симптоматической, стимулирующей терапии.

При лечении ОКИ у детей нужно соблюдать правильный режим и диету. В первые дни диету ребёнка нужно разгрузить, до половины объёма, недостающую часть ребёнок получает с жидкостью (чай, рисовый отвар), количество кормлений увеличить на 2-3. Прикормы и дополнительные факторы питания исключаются из диеты первых дней. В последующие дни при положительной динамике диету постепенно приводят к норме.

Поскольку, как правило, имеются признаки обезвоживания, необходима адекватная коррекция водно-солевого обмена (регидратация). В данном случае допустимо и достаточно проведение оральной регидртации. О р а л ь н а я р е г и д р а т а ц и я направлена на восстановление водно-солевого баланса в организме и проводится с использованием препаратов, содержащих NaCI, KCI, глюкозу и другие компоненты Наиболее часто используются регидрон, оралит, глюкосолан. Содержимое пакетиков разводят в кипяченой воде и дают ребенку по 2-3 чайной ложке через каждые 2-3 минуты. При возникновении рвоты прием жидкости на время (10 мин) прекращают. У очень маленьких жидкость дается через нос с помощью зонда 10-20 мл/кг/час.

Оральная регидратация проводится в 2 этапа:

1. Первичная регидратация - направлена на коррекцию водно-солевого дефицита, имеющегося в данный момент. Проводится в течение 4-6 часов, приблизительное количество - 50 мл/кг при I степени эксикоза, 60-80 мл/кг при II степени.

W W W.SPBGMU.ME Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть 2. Поддерживающая рвгидратация - направлена на возмещение существующего дефицита воды до исчезновения симптомов эксикоза. После каждого эпизода жидкого стула ребенку до 2-х лет дают 50-100 мл.

Рациональная антибактериальная терапия также важна, т.к. имеет этиотропный характер. Кроме того, она имеет значение в лечении острого бронхита.

Энтеросорбенты - используются с целью связывания и выведения токсинов.

Немаловажное значение имеют также назначение заместительной ферментотерапии, стимулирующей витаминотерапии.

Таким образом, на начальном этапе лечение данного ребенка будет выглядеть следующим образом:

1} Режим индивидуальный 2) Диета для первых дней (в остром периоде):

Смесь «Бифилакт» - 3 кормления по 60 мл +60 мл рисового отвара Смесь «Энфамил - 4 кормления по 60 мл + 60 мл чая Общий объем кормления 400 мл (7 х 60 мл) 7°°- «Энфамил» - 60 мл, чай - 60 мл.

930- «Бифилакт» - 60 мл, рисовый отвар - 60 мл.

12°°- Энфамил» - 60 мл, чай - 60 мл.

1430- «Бифилакт» - 60 мл, рисовый отвар - 60 мл.

17во- Энфамил» - 60 мл, чай - 60 мл.

1930- «Бифилакт» - 60 мл, рисовый отвар - 60 мл.

22°°- «Энфамил» - 60 мл, чай - 60 мл.

3) Поддерживающая оральная регидратация - регидрон по 50-100 мл после каждого эпизода жидкого стула 4) Антибактериальная терапия - гентамицин в/м 3-5 мг/кг 5) Смекта - 1 пакетик в день В дальнейшем по мере улучшения состояния объем кормления увеличить, а кратность снизить, постепенно вводить дополнительные факторы питания и прикормы, восстанавливая исходный характер питания. В периоде реконвалесценции также можно рекомендовать эубиотики, витамины.

Профилактика.

Важное место в профилактике кишечных инфекций занимают мероприятия по созданию санитарно-гигиенических условий, которые препятствуют контактному и пищевому пути распространения заболевания - благоустройство населенных мест, санитарный контроль на предприятиях общественного питания, за производством, хранением и реализацией продуктов и т.д.

Необходима правильная организация санитарного режима в детских учреждениях.

Обязательны изоляция и бактериологическое обследование на кишечную группу всех детей с острыми кишечными расстройствами, заключительная дезинфекция после изоляции больного.

Выписка детей, переболевших ОКИ, проводится при полном клиническом выздоровлении, показателями которого являются: удовлетворительное состояние ребенка;

нормальная температура тела;

оформленный характер стула.

Важным аспектом первичной профилактики острых желудочно-кишечных заболеваний является естественное вскармливание, борьба с дисбактериозами и пищевой аллергией.

WWW.SPBGMU.ME Педиатрия Эпикриз.

Храмцов Максим, 8 месяцев, поступил на отделение 8.10.01 на 2-е сутки заболевания с жалобами на частый жидкий стул желтого цвета 10 раз в сутки, однократную рвоту, повышение температуры, отказ от еды, одышку, насморк и кашель. При объективном исследовании на момент поступления состояния ребенка средней тяжести, одышка до 40 в мин, зев умеренно гиперемирован, дыхание ослаблено, проводится во все отделы легких, сухие рассеянные хрипы, живот несколько вздут, печень +2 см, селезенка +1 см.

Из сопутствующих заболеваний - рахит II, аллергический дерматит.

Неблагоприятные факторы для развитии ребенка:

11 Анемия у матери во время беременности 2) Употребление матерью алкогольных напитков и курение во время беременности 3) Позднее прикладывание к груди (через сутки) и ранний перевод на искусственное вскармливание (в 1 мес.), которое к тому же проводилось неправильно 41 Аллергические проявления у ребенка 51 Проявления рахита у ребенка 6) Неблагоприятные жилищные условия и гигиенический режим С учетом клинической картины поставлен диагноз:

Основное заболевание: острая кишечная инфекция (острый гастроэнтерит), среднетяжелое течение Сопутствующие заболевания: ОРЗ (острый ринофарингит), острый бронхит, дыхательная недостаточность I степени. Рахит II. Аллергический дерматит.

Этиология ОКИ не выяснена.

В стационаре проводилась диетотерапия, оральная регидратация, антибактериальная терапия. На фоне лечения состояние ребенка улучшилось, температура снизилась до нормальных цифр, стул до 5 раз/сут., кашицеобразный.

После выписки из стационара рекомендовать эубиотики, витамины, консультацию аллерголога.

ОРЗ (острый ринофарингит), среднетяжелое течение 2 года Анамнез заболевания.

Жалобы на момент заболевания: насморк, сухой кашель, першение в горле, повышение температуры до 38.5 °С, плаксивость, беспокойство Жалобы на момент осмотра: незначительные слизистые выделения из носа, кашель Заболел 21.10.03. Появился насморк, першение в горле, затем - сухой кашель.

Температура повысилась до 38.5 °С. Стал плаксивым, отказывался от еды. Несколько ранее заболела младшая сестра ребенка, которая была госпитализирована с диагнозом пневмонии.

Мать лечила мальчика симптоматическими жаропонижающими средствами. В течение нескольких дней состояние улучшилось, однако 26.10 температура вновь повысилась до 38. °С. 27.10 мать вызвала бригаду неотложной помощи. С учетом течения заболевания, эпиданамнеза, а также для исключения пневмонии было принято решение о госпитализации ребенка в ДИБ № 5.

В стационаре состояние ребенка значительно улучшилось. На момент осмотра из жалоб только насморк, незначительный кашель.

WWW.SPBGMU.ME Ответы на экзаменационные вопросы 1 часть Семейный анамнез.

Возраст родителей: мать - 24 года, отец - 41 год.

Состояние здоровья родителей: у матери - гепатит В с 13 лет, у отца - мочекаменная болезнь В семье два ребенка (есть младшая сестра) Материально-бытовые условия удовлетворительные.

Гинекологический анамнез матери:

Гинекологических заболеваний не было. Всего беременностей - 3, роды - 2, аборт - 1.

Ребенок от первой беременности.

Течение беременности:

Беременность первая. Протекала с токсикозом I половины (неблагоприятный фактор).

Патологическая прибавка массы тела во втором триместре. Материально-бытовые условия во время беременности удовлетворительные, питание полноценное. Краснухой и другими инфекционными заболеваниями во время беременности не болела, лекарственные средства не принимала, хронических интоксикаций (курение, употребление алкоголя) не было.

Психических и физических травм во время беременности не было. Отмечалась железодефицитная анемия (неблагоприятный фактор), получала препараты железа per os.

На учете в женской консультации с 4 нед.

Роды 07.07.01 первые, запоздалые, на сроке 43 недели (неблагоприятный фактор).

Длительность безводного периода 2 часа. Пособия в родах не применялись. Родился мальчик, вес - 3300 г, длина тела - 51 см, окружность головки - 35 см. Состояние при рождении удовлетворительное, физиологические рефлексы в норме, крик сразу. Оценка по шкале Апгар 7-8 баллов. Пуповинный отросток отпал на 4-ый день, пупочная ранка зарубцевалась.

Приложен к груди на 2-е сутки (позднее прикладывание к груди - неблагоприятный фактор) В роддоме ребенок не болел, вакцинирован против туберкулеза на 4-ый день после рождения. Выписан на 7-й день. Физиологическая убыль массы тела -100 г. Вес при выписке 3300 г. Состояние ребенка и матери при выписке удовлетворительное.

Жилищные условия на первом году жизни удовлетворительные, у ребенка была отдельная кроватка, ухаживала мать.

Гигиенический режим соблюдался, прогулки ежедневные, регулярные.

Вскармливание ребенка: чисто грудное вскармливание примерно до 1.5 месяцев, затем из-за гипогалактии был переведен на искусственное вскармливание смесью «Тутелли»

(искусственное вскармливание - неблагоприятный фактор). Вскармливание осуществлялось в свободном режиме (по требованию). С 4-х мес. введен геркулес, с 5-ти месяцев - манная каша, с 6 мес. - виноградный сок, тертое яблоко, с 8 мес. - вареный фарш.

Динамика веса и роста на первом году жизни - по словам матери нормальная.

Первое гуление в 3 мес.

Первая улыбка -1.5-2 мес.

Самостоятельно пошел в 13 мес.

Рос возбудимым и эмоционально лабильным.

Перенесенные заболевания:

частые ОРВИ после года ветряная оспа В 1 мес. поставлен диагноз перинатальная энцефалопатия Профилактические прививки - со слов матери привит по возрасту.

Условия развития после года:

WWW.SPBGMU.ME Педиатрия --------------- ---------------------------------- km Гигиенический режим и распорядок дня соблюдается. Воспитанием в основном унимается мать. Характер и режим питания не нарушен, аппетит хороший. Поведение щокойное. Сон нормальный. Со сверстниками и взрослыми контактен, проблем в общении ют. Лето провел загородом.

Материально-бытовые условия нормальные. Живет с отцом, матерью и бабушкой в цдельной квартире. Других детей нет. Микроклимат в квартире нормальный. Домашние рвотные - персидский кот. Аллергии на кота нет. Гигиенический режим соблюдается, гуляет Ьгулярно, два раза в день.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на пищевые продукты, лекарства, цомашних животных, домашнюю пыль, пыльцу и pp. не отмечается Эпидемиологический анамнез:

Находился в контакте с больной сестрой, которая госпитализирована с диагнозом пневмонии.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.

1) Общий осмотр Общее состояние на момент осмотра удовлетворительное, сознание ясное, ребенок йстивен.



Pages:     | 1 | 2 || 4 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.