авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 |
-- [ Страница 1 ] --

МОНОГРАФИЯ

ПО ПРЕПАРАТУ

МОНОГРАФИЯ ПО ПРЕПАРАТУ ПУЛЬМОЗИМ®

Содержание

1 КратКая хараКтеристиКа препарата 3

МуКовисцидоз

4

2

2.1 характеристика заболевания 4

2.2 осложнения со стороны дыхательной системы 4

2.3 стандартная терапия 5

2.3.1 Антибактериальные препараты 5 2.3.2 Прочее 5 резюме главы 6 3 патогенез поражения легКих при МуКовисцидозе 7 3.1 образование вязкой гнойной мокроты при муковисцидозе и роль днК 7 3.2 обоснование применения днК-гидролаз 8 резюме главы разработКа препарата пулЬМозиМ® (реКоМбинантная человечесКая дназа) 4.1 открытие и выделение 4.2 Клонирование 4.3 Экспрессия 4.4 производство 4.5 химические и физические свойства резюме главы 5 тоКсиКология 5.1 исследования острой и подострой токсичности 5.2 исследования хронической токсичности 5.3 исследования фертильности и репродуктивной функции 5.4 исследования мутагенности резюме главы 6 ФарМаКология 6.1 Фармакодинамика 6.1.1 Биологическая активность рчДНазы 6.1.2 Механизм действия 6.2 Фармакокинетика 6.2.1 Исследования на животных 6.2.2 Исследования у человека резюме главы МОНОГРАФИЯ ПО ПРЕПАРАТУ ПУЛЬМОЗИМ® 7 КлиничесКие исследования 7.1 предрегистрационные исследования 7.1.1 Эффективность 7.1.1.1 Обзор 7.1.1.2 Снижение частоты инфекций дыхательных путей 7.1.1.3 Улучшение показателей функции легких 7.1.1.4 Оценка качества жизни 7.1.1.5 Влияние ПУЛЬМОЗИМА® на основной обмен 7.1.1.6 Резюме по эффективности 7.1.2 переносимость и безопасность 7.1.2.1 Обзор 7.1.2.2 Общая оценка нежелательных явлений в клинических исследованиях 7.1.2.3 Клинический и лабораторный мониторинг 7.1.2.4 Вопросы переносимости 7.2 пострегистрационные исследования 7.2.1 пациенты с ранней стадией заболевания легких 7.2.1.1 Сравнение аэрозольных устройств у пациентов с ранней стадией заболевания 7.2.1.2 Исследование ПУЛЬМОЗИМА® при раннем назначении (Pulmozyme Early Intervention Trial, PEIT) 7.2.2 пациенты с умеренным поражением легких 7.2.3 пациенты с тяжелым поражением легких 7.2.4 Клинические аспекты 7.2.4.1 Рекомендованная доза и длительность терапии 7.2.4.2 Системы доставки аэрозоля 7.2.4.3 Выживаемость резюме главы 8 инФорМация по МедицинсКоМу приМенению препарата 9 резюМе списоК литературы Краткая характеристика препарата ПУЛЬМОЗИМ® — рекомбинантная человеческая дезоксирибонуклеаза I (рчДНаза/ дорназа альфа). При лечении муковисцидоза (МВ) показано длительное примене ние ПУЛЬМОЗИМА® в дозе 2,5 мг один раз в сутки в сочетании со стандартной те рапией.

Клиническая эффективность и безопасность ПУЛЬМОЗИМА® была убедительно до казана во время исследований у пациентов с МВ старше пяти лет со стабильным клиническим состоянием (форсированная жизненная емкость легких [ФЖЕЛ] 40% от должного значения с учетом возраста, пола и роста). Применение препарата ПУЛЬМОЗИМ® снижает частоту осложнений МВ, в том числе риск обострения ин фекций дыхательных путей, требующих парентерального лечения антибиотиками, улучшает функцию легких и повышает качество жизни.

Препарат ПУЛЬМОЗИМ® (лекарственная форма — раствор для ингаляций) хорошо переносится, при его применении встречается небольшое количество нежелатель ных явлений. У пациентов, получавших ПУЛЬМОЗИМ®, по сравнению с получав шими плацебо, чаще отмечались такие нежелательные явления как изменение голоса (охриплость), фарингит, ларингит, сыпь, боль в грудной клетке и конъюнктивит.

Лекарственные взаимодействия не установлены, ПУЛЬМОЗИМ® можно эффек тивно и безопасно применять в сочетании со стандартной терапией МВ. Вместе с тем, препарат нельзя смешивать с другими препаратами или растворами в емкости небулайзера ввиду возможной физической несовместимости.

При беременности ПУЛЬМОЗИМ® следует применять только по абсолютным показа ниям, поскольку безопасность применения препарата у беременных не установлена.

Муковисцидоз 2.1 характеристика заболевания Муковисцидоз (МВ) — самое распространенное смертельно опасное наследственное заболевание у представителей европеоидной расы. В настоящее время МВ страдает около 30 000 человек в Северной Америке и более 20 000 европейцев [1]. В Велико британии зарегистрировано 6000 больных МВ.

МВ — аутосомно-рецессивное заболевание, которое развивается при наследовании двух патологических копий гена, кодирующего муковисцидозный регулятор транс мебранной проводимости (МВТР), расположенного в 7-й хромосоме человека. Но сителем пораженного гена является 1 из 25 человек в популяции, ген экспрессиру ется при наследовании ребенком патологического гена МВТР от обоих родителей.

Расчетная вероятность того, что оба родителя являются носителями рецессивного гена, составляет около 1 на 625 и, в среднем, существует 1 шанс из 4, что ребенок, ро дившийся у таких родителей, будет страдать МВ. Это согласуется с регистрируемой частотой 1 случай на 2500 живых новорожденных.

МВ все еще часто считают детским заболеванием. В 1998 г. медиана возраста на мо мент смерти составляла 24 года, а медиана выживаемости — 32 года [2]. Вместе с тем, это резко отличается от более чем 70%-ной смертности, наблюдавшейся в 1938 г., среди детей с МВ в возрасте до 1 года. [3]. Сравнение данных, собранных в и 1990 гг., показывает значимый сдвиг в возрастном распределении пациентов с МВ;

доля взрослых увеличилась в 4 раза [4].

Ожидаемая медиана продолжительности жизни британских детей, родившихся в 1990 г., составляет 40 лет, что вдвое больше, чем в 1970 г. [5].

Заболевание характеризуется распространенной дисфункцией экзокринных же лез, что ведет к широкому спектру проявлений и осложнений. Меняются физиче ские свойства секрета слизистых желез в легких и желудочно-кишечном тракте, он становится необычно густым и вязким. Клинические осложнения, сопутствующие этим изменениям, включают в себя развитие хронического гнойного бронхита с раз рушением легочной ткани, недостаточность поджелудочной железы с нарушением всасывания (у 85% пациентов с МВ отмечается недостаточность питания), сахарный диабет, болезни печени (преимущественно в старшем возрасте) и нарушение фер тильности у мужчин [6].

2.2 осложнения со стороны дыхательной системы Осложнения со стороны органов дыхания — основная причина смерти и осложне ний при МВ. Свыше 90% пациентов с МВ умирают от болезней легких [7].

Главный прогностический фактор выживаемости — показатели функции легких.

При форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) менее 40% от должного значения (с учетом возраста, пола и роста) двухлетний коэффициент смертности со ставляет около 50% [8].

Болезни легких характеризуются обструкцией дыхательных путей, вызванной ско плением густого гнойного секрета, повторными инфекциями дыхательных путей (ИДП) и прогрессирующим ухудшением функции легких. Секрет дыхательных пу тей постоянно колонизируется бактериями, при этом у больных в возрасте до 3 лет часто обнаруживаются Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa [4]. В послед ние годы возникает все больше опасений в отношении клинических последствий ко лонизации и перекрестной инфекции Burkholderia cepacia [9].

2.3 стандартная терапия Антибактериальные препараты 2.3. Основная причина осложнений при МВ — это хронические ИДП, при которых чаще всего выделяют такие болезнетворные микроорганизмы, как P. aeruginosa, S. aureus и Haemophilus influenzae [9]. В связи с тем, что многие дети и большинство пациен тов старшего возраста хронически инфицированы P. aeruginosa несмотря на агрес сивную антибактериальную терапию, некоторые центры применяют внутривен ные антибиотики каждые три месяца независимо от симптомов [6]. Вместе с тем, в других центрах предпочитают ждать обострения инфекции и появления признаков острого клинического ухудшения. Обострение инфекционного процесса может ха рактеризоваться усилением кашля или образования мокроты, увеличением одышки, ухудшением функции легких или данных рентгенографии органов грудной клетки.

В таком случае внутривенная антибиотикотерапия проводится не менее 10 дней (ча сто на дому). Например, обычно назначают тикарциллин, азлоциллин, цефтазидим, азтреонам, или имипенем, в сочетании с такими аминогликозидами, как тобрамицин.

Эти препараты обычно используют для лечения инфекций, вызванных P. аeruginosa.

Ципрофлоксацин, препарат из группы хинолонов, оказывающий действие на си негнойную палочку при пероральном приеме, часто назначают при лечении менее тяжелых инфекционных обострений в амбулаторных условиях [10,11]. Было показа но, что он не менее эффективен, чем внутривенные антибиотики, хотя эрадикации P. aeruginosa из мокроты не наблюдалось. Интермиттирующее введение ингаляци онного тобрамицина пациентам с МВ и P. aeruginosa, у которых ОФВ1 составляет от 25 до 75%, улучшает функцию легких и снижает риск госпитализации, хотя и в этом случае эрадикации P. aeruginosa достичь не удалось [12].

Прочее 2.3. В дополнение к лекарственной терапии во время обострения инфекций обычно про водят физиотерапию грудной клетки (ФГТ, кинезитерапия) от двух до четырех раз в сутки с целью скорейшего удаления скопившейся инфицированной мокроты. Она включает в себя механическое удаление инфицированного, закупоривающего ды хательные пути, секрета за счет форсированного выдоха и приемов постурального дренажа.

У многих пациентов с МВ и гиперреактивностью бронхов функцию легких можно улучшить ингаляцией бронхолитиков [13]. Использование тиоловых реагентов, осла бляющих дисульфидные связи в гликопротеинах, является спорным, и доступные в настоящее время препараты типа ацетилцистеина, по-видимому неэффективны в плане уменьшения вязкости инфицированного отделяемого [14]. Терапевтическое преимущество длительного применения кортикостероидов при лечении МВ убеди тельно не было продемонстрировано [15].

При лечении пациентов с МВ также следует учитывать такие осложнения, как нару шение питания, возникающие вследствие панкреатической недостаточности. В этих случаях обычно оказывается эффективным высококалорийное питание в сочетании с заместительной терапией панкреатическими ферментами и витаминами. Пациен там с МВ старшей возрастной группы, у которых развивается сахарный диабет, сле дует также назначать инсулин или гипогликемические препараты.

У отдельных больных в терминальной стадии заболевания можно рассмотреть во прос о трансплантации комплекса «сердце-легкие» либо обоих легких;

однако эта тактика весьма ограничена из-за нехватки донорских органов и таких осложнений, как облитерирующий бронхиолит. Для коррекции основного дефекта при МВ также предложена генная терапия;

однако клинические исследования начались лишь не давно и пока по этому вопросу недостаточно данных.

резюме главы МВ — самое распространенное смертельно опасное наследственное заболе вание у представителей европеоидной расы.

МВ страдает приблизительно один младенец из 2500 живорожденных.

Медиана выживаемости составляет около 32 лет.

МВ характеризуется распространенной дисфункцией экзокринных секре торных желез, что приводит преимущественно к респираторным и желу дочно-кишечным осложнениям.

Дыхательные осложнения, вызывающие обструкцию дыхательных путей, рецидивирующие инфекции дыхательных путей, воспаление и разрушение тканей, являются основными причинами осложнений и смертности при МВ;

более 90% пациентов с МВ умирают от легочной патологии.

Стандартная терапия включает в себя антибактериальные препараты, фи зиотерапию (кинезитерапию) органов грудной клетки и ингаляции бронхо литиков при заболеваниях дыхательных путей, панкреатические фермен ты, высококалорийное питание, витаминные и минеральные добавки при болезнях желудочно-кишечного тракта;

у некоторых пациентов в терми нальной стадии заболевания можно рассмотреть вопрос о трансплантации комплекса «сердце–легкие» либо обоих легких.

Патогенез поражения легких при муковисцидозе 3.1 образование вязкой гнойной мокроты при муковисцидозе и роль днК После открытия генного дефекта, ответственного за МВ [16,17], механизмы патогене за поражений легких при МВ были изучены более широко. Дефектный ген МВ имеет аминокислотную замену (чаще всего F508), что ведет к образованию патологиче ского муковисцидозного регулятора трансмембранной проводимости (МВТР). Этот белок, расположенный в апикальной мембране эпителиальных клеток дыхательных путей, участвует в перемещении ионов натрия и хлора через мембраны клеток [18].

Дисфункция МВТР предположительно уменьшает содержание ионов натрия/хлора и воды просвете дыхательных путей, что, в свою очередь, ведет к образованию обе звоженной вязкой слизи и предрасполагает к инфекциям легких (рисунок 1). На рушение мукоцилиарных механизмов замыкает порочный круг воспалительно го ответа (рисунок 2). В дыхательные пути проникает большое число лейкоцитов, в основном нейтрофилов. Эти нейтрофилы — основной источник внеклеточной ДНК, которая высвобождается при их разрушении.

В гнойном легочном секрете ДНК скапливается в концентрациях около 3–14 мг/мл и составляет 3–4% от общего количества твердого вещества в мокроте при МВ [19–21]. Показано, что чистые растворы ДНК в сходной концентрации обладают вы сокой вязкостью. В связи с этим полагают, что накопление чрезмерного количества ДНК в дыхательных путях повышает вязкость слизи, что сильно затрудняет ее выве дение и дополнительно повышает восприимчивость к инфекциям. Это ведет к даль нейшему накоплению нейтрофилов и образованию еще больших количеств ДНК, замыкая прогрессирующий патологический круг (рисунок 2).

Таким образом, ключевым фактором развития необратимых изменений в легких при МВ является обструкция дыхательных путей густой вязкой слизью. Эта вязкая слизь, которая образуется преимущественно из-за избыточного накопления ДНК, делает пациентов уязвимыми к рецидивирующим инфекциям дыхательных путей.

Вода, поступающая в клетку Клеточная стенка Дефектный белок Ядро Вязкая Ионы хлора обезвоженная слизь Блокированный канал Источник: Фонд по изучению МВ Рисунок 1. Нормальный канал, через который ионы хлора покидают клетку, блокиро ван, и вода/натрий поступают в клетку. В результате в организме образуется вязкая обезвоженная слизь. Эта вязкая слизь особенно влияет на легкие и желудочно-кишечный тракт, нарушая дыхание и пищеварение.

Патологиче ский поток ионов Густая Бактериальная инфекция Скопление Повышенная Высвобож- Связывание мокрота • Staphylococcus aureus лейкоцитов восприимчивость дение нитей в дыхатель- • Haemophilus influenzae в дыхательных к инфекциям ДНК ДНК ных путях • Pseudomonas aeruginosa путях Увеличение вязкости мокроты Рисунок 2. Образование густой гнойной мокроты у пациентов с МВ.

У детей с МВ, даже родившихся с нормальными легкими, быстро развивается ле гочная инфекция. С возрастом, по мере прогрессирования инфекции и воспаления нарастает дисбаланс вентиляции и перфузии, который ведет к гипоксии. Это неиз бежно ведет к легочной гипертензии, затем к формированию легочного сердца, дыха тельной недостаточности и, наконец, смерти [6].

3.2 обоснование применения днК-гидролаз Поскольку высокая концентрация внеклеточной ДНК (в среднем 6 мг/мл и более) в настоящее время считается главным фактором в накоплении патологической вяз кой слизи в дыхательных путях, попытка улучшить вязкоэластические свойства ин фицированного секрета путем изменения физических свойств внеклеточной ДНК может иметь клиническую ценность в терапии муковисцидоза.

Человеческая ДНаза - природный внеклеточный фермент, который вырабатывается поджелудочной и слюнными железами. Его максимальные концентрации обнаружи вают в пищеварительном тракте, где прежде всего происходит переваривание ДНК, присутствующей в пище. Низкие уровни человеческой ДНазы также были найдены в сыворотке здоровых людей.

Бычья панкреатическая ДНаза была частично очищена более 40 лет назад [22]. В ис следованиях in vitro было показано, что она значимо снижает вязкость гнойного ле гочного секрета [23,24]. Бычья панкреатическая ДНаза I (Дорназа) была разрешена для применения у людей в США в 1958 г. В различных неконтролируемых клиниче ских исследованиях у пациентов с инфекциями дыхательных путей и в одном иссле довании у пациентов с МВ было показано, что этот препарат (при внутривенном или ингаляционном введении) характеризуется хорошей переносимостью и эффективно снижает вязкость легочного секрета [25–28]. Однако вскоре появились сообщения о возникновении нежелательных реакций. Интратекальное введение бычьей пан креатической ДНазы I в дополнение к антибактериальной терапии при менингите сопровождалось устойчивой лихорадкой, ригидностью шейных мышц и повышени ем концентрации белка в спинно-мозговой жидкости [29]. В 1968 г. было отмечено, что введение панкреатической ДНазы I в виде аэрозоля сопровождалось случаем острого угрожающего жизни бронхоспазма [30]. После этих и других сообщений о нежелательных явлениях бычью панкреатическую ДНазу I перестали применять.

Отмеченные нежелательные эффекты могли быть связаны с загрязнением препарата другими пищеварительными панкреатическими ферментами (в конечном продукте было отмечено до 2% трипсина и химотрипсина) [31].

резюме главы Современные исследования позволяют предположить, что дефектный ген МВ ведет к образованию патологического муковисцидозного регулятора трансмембранной проводимости (МВТР), что снижает количество воды и ионов натрия/хлора в просвете дыхательных путей и ведет к образованию густой вязкой слизи.

Ключевым фактором развития необратимой патологии легких при МВ яв ляется обструкция дыхательных путей густой вязкой слизью.

Накопление высоких концентраций внеклеточной ДНК повышает вязкость слизи.

Обструкция дыхательных путей замыкает порочный круг прогрессирую щей инфекции и воспаления.

Было показано, что применение бычьей панкреатической ДНазы снижа ет вязкость гнойного легочного секрета путем расщепления внеклеточной ДНК, но оно сопровождалось рядом сообщений о нежелательных явлениях.

Разработка препарата ПУЛЬМОЗИМ® (рекомбинантная человеческая ДНаза) 4.1 открытие и выделение Человеческая ДНаза I была частично очищена в конце 1970-х гг. из поджелудочной железы, дуоденального сока, сыворотки и мочи человека, а N-концевая аминокисло та (лейцин) была определена в 1984 г. [32–35].

После этого было проведено широкое изучение фермента бычьей панкреатической ДНазы;

Liao с коллегами определили полную аминокислотную последовательность белка в 1973 г. [36], а кристаллическая структура фермента была установлена не сколько лет спустя [37, 38].

Последующий прогресс в области молекулярной биологии сделал возможным кло нирование и экспрессию гена, кодирующего человеческую ДНазу. Таким образом, можно было обсуждать вопросы безопасности и эффективности этого фермента как препарата для лечения гнойных заболеваний дыхательных путей, без риска, связан ного с использованием белков животного происхождения.

4.2 Клонирование Ген человеческой ДНазы клонировали из библиотеки панкреатической кДНК в г. Библиотека состояла из 0,9 x 106 независимых изолятов 600 пар оснований. Были синтезированы два олигонуклеотидных зонда, соответствующих аминокислотам 91–107 и 148–170 бычьего белка, и их концы помечены T4-полинуклеотидкиназой и аденозин[32P]трифосфатом. Эти зонды затем использовали для исследования би блиотеки человеческой панкреатической кДНК в условиях нестрогой гибридизации.

Был выделен полноразмерный клон (обозначенный как чДНаза 18–1), состоящий из 1039 пар оснований, который содержал длинную открытую рамку считывания, кодирующую полипептид из 260 аминокислот с последовательностью, которая на большом протяжении была гомологична бычьей ДНазе I [39].

4.3 Экспрессия Клон рекомбинантной человеческой ДНазы (рчДНазы) экспрессировали на линии клеток яичника китайского хомячка (CHO) (обозначаемых как CHO-DP7). Эта ли ния клеток для образования рчДНазы была создана путем ко-трансфекции с двумя плазмидами, кодирующими рчДНазу и дигидрофолатредуктазу (ДГФР).

Ко-трансфекция с этими векторами позволила устойчиво интегрировать рчДНазу и ДГФР в геном клеток CHO и экспрессировать два белка.

Из клеток с трансфицированными генами, функционально связанными и экспрес сирующимися, отбирали выжившие в условиях повышенной концентрации мето трексата. Выжившие клетки были дополнительной скринированы и отобраны для усиленной ко-экспрессии белка рчДНазы.

4.4 производство рчДНаза синтезируется клетками яичника китайского хомячка (CHO) с внедренной в них последовательностью человеческого гена ДНазы. Производство рчДНазы осу ществлялось партиями трех размеров (малые, средние и крупные). Исходный сред ний размер партий, которые использовали для первоначальных исследований I и II фазы, а также доклинических фармакологических и токсикологических исследова ний на животных, пришлось пересмотреть так, чтобы обеспечить потребности ис следований III фазы и подтверждения результатов исследований II фазы.

Эффективность процесса увеличили за счет уменьшения объема и амплифика ции клеточной линии (малая партия продукта). Это привело к 5–10-кратному ро сту титра продукта. В 1992 г. этот процесс был в 10 раз расширен (крупная партия продукта для удовлетворения потребностей крупных клинических исследований и, в конечном итоге, рынка).

Конечный продукт рчДНаза, полученная из промышленных партий трех размеров, была хорошо изучена (химические и биохимические свойства), и оказалась эквива лентной по структуре и активности. Проведены клинические исследования (про межуточные и расширенные исследования III фазы), которые продемонстрировали одинаковую клиническую эффективность материала из промышленных партий раз ного размера. Значимых различий, которые можно отнести на счет изменений про цесса производства, не наблюдалось. Показана одинаковая клиническая эффектив ность и профиль безопасности материала из всех промышленных партий.

4.5 химические и физические свойства рчДНаза — это гликопротеин, содержащий 260 аминокислот с молекулярной массой около 33 000–38 000 Дальтон. По структуре фермент гомологичен бычьей ДНазе I.

В обоих ферментах есть консервативные участки, в том числе активный участок ги стидина (аминокислота 134). В целом, сходство аминокислотного состава в бычьем и человеческом ферментах составляет 77%. На рисунках 3 и 4 схематично представ лена рчДНаза на основе опубликованной 3-мерной структуры, полученной методом рентгенокристаллографии, и схема бычьей ДНазы I с водородными связями [37,38].

Ядро белка составляют два шестицепочечных -складчатых листа, уложенных друг напротив друга. Оно окружено восемью -спиралями и шестью витками. На рисунке 3 показан след -углерода;

выделены положения аминокислотных остатков, которые различаются в человеческом и бычьем белках. Большинство различий расположены в гидрофильных областях на поверхности молекулы.

Рисунок 3. След -углерода человеческой ДНазы I [39].

Рисунок 4. Структурные особенности, соответствующие следу -углерода человеческой ДНазы I показаны на рисунке 3. Выделены -листы и -спирали [39].

Для оптимальной ферментативной активности рчДНазы необходимо наличие би валентных катионов. Гидролиз радиоактивной ДНК под действием рчДНазы в при сутствии 4 мM Ca2+ и Mg2+ снижается более чем в 10 раз в отсутствие какого-либо из этих двух ионов. Инактивация рчДНазы происходит при нагреве (100°C в течение 10 минут) [39];

специфическое ингибирование происходит под действием актина (при молярном соотношении рчДНазы и актина мышцы кролика 1:1);

оптимальное ферментативное действие показано при нейтральной pH (5,5–7,5). В процессе произ водства фермент подвергается дезамидированию (остатков аспарагина), преимуще ственно при обработке культуры клеток, с небольшим увеличением (5–10%) во вре мя последующей очистки и хранения. Активность полностью дезамидированного ПУЛЬМОЗИМА® составляет приблизительно 50% активности недезамидированного фермента (по тесту с однородным окрашиванием метиловым зеленым). Показатель дезамидирования коммерческого препарата находится в диапазоне 65±17%;

этот диапазон гарантирует отсутствие влияния этого показателя на активность ПУЛЬ МОЗИМА®.

резюме главы Человеческая ДНаза I была частично очищена из поджелудочной железы, дуоденального сока, сыворотки и мочи человека.

Ген человеческой ДНазы был клонирован из библиотеки панкреатической кДНК, а белковый продукт экспрессировали на линии клеток яичников ки тайского хомячка.

Масштаб производства рекомбинантной человеческой ДНазы (рчДНазы) наращивали, химические и биохимические свойства препарата были широ ко изучены.

рчДНаза — это гликопротеин, состоящий из 260 аминокислотных остатков, его структура на 77% гомологична бычьей ДНазе I.

Токсикология 5.1 исследования острой и подострой токсичности В исследованиях острой (однократное введение) и подострой (длительность лечения до 3 месяцев) токсичности ПУЛЬМОЗИМ® хорошо переносился крысами и обезья нами [40]. Пероральное введение крысам (200 мг/кг однократно) и применение в аэ розоле у крыс и обезьян (концентрация 30–70 мкг/л и 40–107 мкг/л соответственно) не сопровождалось развитием какого-либо типа респираторного дистресс-синдрома и не влияло на массу тела или органов. К концу исследований подострой токсич ности с многократным введением препарата у обоих видов животных наблюдалось дозозависимое повышение частоты обнаружения антител. Вместе с тем, не было оснований полагать, что наличие или отсутствие антителообразования коррелиру ет с патологией легких. Кроме того, рчДНаза — чужеродный белок для животных, поэтому следует ожидать образования антител.

Упомянутые выше данные подкрепляются исследованиями на крысах и обезьянах с внутривенным введением препарата (в которых расчетная системная экспозиция была более чем в 1000 раз выше, чем в клинических исследованиях).

5.2 исследования хронической токсичности Исследования с многократным ингаляционным введением, в которых ПУЛЬМО ЗИМ® вводили на протяжении до 26 недель (ингаляционные дозы около 49, 96 или 246 мкг/кг/сут при экспозиции до 30 минут у крыс и ингаляционные дозы 207, 553, 982 или 1106 мкг/кг/сут при экспозиции до 25 минут у обезьян) показали образова ние положительных титров антител. Однако случаев смерти или макроскопической патологии органов/тканей, вызванных введением препарата, не наблюдалось [40].

Таким образом, введение ПУЛЬМОЗИМА® в дозах гораздо выше рекомендуемой (2,5 мг один раз в сутки) не сопровождается сколько-нибудь значимой токсичностью у грызунов и приматов.

5.3 исследования фертильности и репродуктивной функции Исследования на самцах и самках крыс, получавших ПУЛЬМОЗИМ® внутривенно в дозах до 10 мг/кг/сут, показали отсутствие какого-либо влияния на репродуктив ные показатели, в том числе спаривание, фертильность и естественные роды. Кроме того, после внутривенного введения ПУЛЬМОЗИМА® в дозах до 10 мг/кг/сут у пред положительно беременных самок крысы и кролика не выявлено никакого влияния на плод [40].

5.4 исследования мутагенности Был проведен ряд тестов мутагенности in vitro и тест in vivo с использованием ПУЛЬМОЗИМА® в концентрациях до 10 мг/мл и 10 мг/кг соответственно. В тестах in vitro изучали обратные мутации на нуждающихся в гистидине штаммах Salmonella typhimurium и нуждающихся в триптофане штаммах Escherichia coli, мутацию локуса тимидинкиназы в клетках мышиной лимфомы L5178Y и хромосомные аберрации в культуре лимфоцитов периферической крови человека. Тест in vivo предполагал индукцию микроядер в костном мозге мыши. В этих исследованиях не было получе но данных о мутагенном потенциале даже при крайне высоких дозах ПУЛЬМОЗИ МА® в сравнении с теми системными или местными дозами, которые ожидаются при ингаляционном лечении [40].

резюме главы Исследования острой, подострой и хронической токсичности препарата у грызунов и приматов показали хорошую переносимость ПУЛЬМОЗИМА®.

Введение ПУЛЬМОЗИМА® грызунам и приматам в дозах гораздо выше ре комендуемой (2,5 мг один раз в сутки) не сопровождалось сколько-нибудь значимой токсичностью.

Нежелательного влияния на репродуктивные показатели у самцов и самок грызунов не отмечено;

влияния на плод после внутривенного введения ПУЛЬМОЗИМА® беременным самкам крыс и кроликов не наблюдалось.

При введении ПУЛЬМОЗИМА® в крайне высоких дозах не выявлено при знаков мутагенности in vitro и in vivo.

Фармакология 6.1 Фармакодинамика Биологическая активность рчДНазы 6.1. В исследованиях in vitro было показано, что рчДНаза быстро и значимо снижает вяз кость гнойной мокроты при МВ, превращая ее из нетекучего геля в текучую жидкость.

На рисунке 5a показаны результаты количественного эксперимента [39], в котором продемонстрировано зависимое от концентрации снижение вязкости мокроты при инкубации с различными концентрациями рчДНазы в течение 15 минут при 37°C.

Кроме того, качественно оценивали текучесть [39]. Физиологический раствор, очи щенную рчДНазу, бычью ДНазу I без протеазы и термически инактивированную рчДНазу инкубировали при 37°C с инфицированной мокротой от пациентов с МВ;

текучесть оценивали после различных периодов инкубации путем переворачивания инкубационных пробирок и наблюдения движения мокроты после постукивания по стенке пробирки. Результаты показаны в таблице 1. В отличие от физиологического раствора и термически инактивированной рчДНазы нативная рчДНаза резко увели чивала текучесть мокроты при МВ в зависимости от времени инкубации.

Рисунки 5a и 5б. Снижение вязкости мокроты больных муковисцидозом при исследовании ме тодом вискозиметрии на конической пластине и сопутствующее уменьшения размеров ДНК в мокроте. Мокроту больных муковисцидозом инкубировали с различными концентрациями рчДНазы в течение 15 минут при 37°C.

Вязкость (сантипуаз) рчДНаза (мкг/мл) рчДНаза (мкг/мл) a. Вязкость 0,5 мл образца измеряли при 25°C б. Электрофорез ДНК мокроты в агарозном с помощью вискозиметра Брукфилда с кони- геле. Размер указан в килобазах стандарт ческой пластиной. Показаны данные при низ- ной ДНК [39].

кой скорости сдвига (2,5 об/мин), полученные при снижении скорости вращения со 100 до 0,5 об/мин (среднее ± SE, n=3–7) [39].

Таблица 1. Снижение вязкости мокроты при муковисцидозе по данным теста текучести.

Образец 0 мин 5 мин 15 мин 30 мин Физиологический раствор 0 0 след. след.

рчДНаза 0 след. 3+ 4+ Бычья ДНаза I 0 1+ 2+ 4+ рчДНаза 0 0 0 (термически инактивированная) 0 — отсутствие движения;

след. — движение 10% мокроты вниз по пробирке;

1+ — движение 10–20% мокроты вниз по пробирке;

2+ — движение 20–50% мокроты вниз по пробирке;

3+ — движение 50% мокроты вниз по пробирке;

4+ — свободное движение всей мокроты вниз по пробирке.

Механизм действия 6.1. Механизм фармакологического действия ПУЛЬМОЗИМА® связан с его способно стью расщеплять высокомолекулярную ДНК в гнойном секрете дыхательных путей.

На рисунке 5б показано уменьшение размера ДНК в мокроте (по данным, электро фореза в агарозном геле), которое наблюдали при инкубации ДНазы с мокротой при муковисцидозе in vitro в течение 15 минут при 37°C [39]. Точный механизм, посред ством которого гидролиз внеклеточной ДНК способствует выведению секрета из дыхательных путей при МВ, не установлен.

Исследование с применением рчДНазы в аэрозоле у пациентов с МВ также пока зывает, что фермент расщепляет высокомолекулярную ДНК в инфицированном легочном секрете [41]. Биологическое действие рчДНазы in vivo на гнойный секрет было продемонстрировано обнаружением расщепленной ДНК в мокроте после воз действия аэрозоля ПУЛЬМОЗИМА®. Кроме того, картина расщепления ДНК в мо кроте после терапии была схожей с таковой после инкубации рчДНазы с мокротой, собранной до лечения. Мокрота, собранная после терапии, содержала меньше высо комолекулярной ДНК и больше низкомолекулярной ДНК, чем мокрота, собранная до лечения, хотя общий объем мокроты значимо не различался в группах плацебо и лечения.

6.2 Фармакокинетика Исследования на животных 6.2. Фармакокинетика при ингаляционном введении Как было установлено в исследованиях всасывания при ингаляционном введении у грызунов период полувыведения ПУЛЬМОЗИМА® из легких составляет около 11 ч [40]. В этих исследованиях при однократном введении (длительность ингаляции 13–15 минут) аэрозоля ПУЛЬМОЗИМА® с концентрацией 10 мкг/л его расчетная концентрация в нижних дыхательных путях (НДП) составила 0,015 мг/кг. Выведе ние ПУЛЬМОЗИМА® из легких снизилось приблизительно с 3–1,9 мкг/легкое сразу после воздействия приблизительно до 0,6–0,1 мкг/легкое через 24 ч.

В исследовании с 4 группами обезьян-циномольгусов (Cynomolgus), получавших контрольный раствор или ПУЛЬМОЗИМ® в дозе около 0,2, 0,7 и 3,1 мг/кг в НДП, ПУЛЬМОЗИМ® не поддавался обнаружению ( 2 нг/мл) в сыворотке животных, по лучавших контрольный раствор или дозу 0,2 мг/кг в период до 312 ч после введения.

Низкие концентрации (максимальная 40 нг/мл) фермента определяли в сыворотке животных, которым препарат вводился в НДП в дозах 0,7 и 3,1 мг/кг. Репрезентатив ный профиль распределения после ингаляционного введения показан на рисунке 6.

Эти результаты показывают, что после ингаляции ПУЛЬМОЗИМА® системная экс позиция является низкой.

Расчетная биодоступность фермента составила 15% от ингаляционной дозы (0,15 мг/ кг) у крыс и 2% от ингаляционной дозы (0,39–5,65 мг/кг) у приматов. Соответствую щие концентрации в НДП 15 мкг/кг (грызуны) и 210–3110 мкг/кг (приматы) схожи и выше расчетной клинической дозы ПУЛЬМОЗИМА® в НДП (17,2 мкг/кг/сут).

Для определения возможного системного накопления ПУЛЬМОЗИМА® после мно гократного ингаляционного введения у крыс и обезьян периодически брали образцы сыворотки на протяжении 6 месяцев для анализа концентрации ПУЛЬМОЗИМА®.

Признаки системного накопления не наблюдались.

Фармакокинетика при внутривенном введении Исследования фармакокинетики также проводили с внутривенным введением ПУЛЬМОЗИМА® в дозах, схожих с таковыми в токсикологических исследованиях, для определения распределения фермента при его системном всасывании. Исследо вания на крысах и приматах показали, что после внутривенного введения рчДНаза быстро выводится из системного кровотока по сравнению с другими циркулирую щими белками. Среднее значение клиренса варьировало приблизительно в диапа зоне 17,6–58 мл/ч/кг, а большая часть исследуемого материала покинула кровоток в течение 24 ч.

животное № 528 (ж) – контроль животное № 524 (м) – 0,68 мг/кг животное № 525 (ж) – 0,68 мг/кг животное № 522 (м) – 3,11 мг/кг животное № 527 (ж) – 3,11 мг/кг Концентрация (нг/мл) Время (часы) Источник: Экспертный отчет Рисунок 6. Кривые концентрации рчДНазы в сыворотке в зависимости от времени у обезьян циномольгусов после однократного ингаляционного введения доз 0,2, 0,68 или 3,11 мг/кг (депони рованная доза). У всех животных, получивших дозу 0,2 мг/кг, концентрации рчДНазы находи лись ниже предела определения [40].

Распределение в тканях Исследования тканевого распределения, которые были проведены на крысах, вну тривенно получавших 125I ПУЛЬМОЗИМ®, продемонстрировали, что фермент пре имущественно распределяется в тканях с хорошей перфузией, в том числе легких, печени и почках, в течение от 2 до 30 минут после инфузии. За этот период значимое количество радиоактивности было выведено из организма с мочой. Накопление пре парата в каких-либо органах не отмечалось.

Метаболизм В исследованиях метаболизма изучали роль связывающих белков в депонировании ПУЛЬМОЗИМА® у грызунов. Полученные данные свидетельствуют о том, что ПУЛЬ МОЗИМ® связывается со связывающим белком, состоящим из бинарного комплекса с актином, или третичного комплекса с актином и белком, связывающим витамин Д.

При высоких дозах ПУЛЬМОЗИМА® этот комплекс насыщался и несвязанный ПУЛЬМОЗИМ® выводился быстрее. Таким образом, с учетом низких концентра ций ПУЛЬМОЗИМА® в сыворотке после ингаляции (максимальная концентрация 40 нг/мл), вероятно, что весь ингалированный ПУЛЬМОЗИМ® в сыворотке будет находиться в связанной форме, которая, по имеющимся сообщениям, является био логически неактивной [42, 43].

Исследования у человека 6.2. В исследованиях I фазы концентрацию ПУЛЬМОЗИМА® в сыворотке измеряли в нескольких временных точках после однократной и многократной ингаляции возрастающих доз фермента. Концентрацию фермента определяли с помощью те ста с захватом антител, чувствительного и к циркулирующей эндогенной ДНазе, и к рчДНазе [44]. После многократного введения по 6–10 мг 3 раза в сутки в тече ние 5 дней у здоровых добровольцев концентрации эндогенной ДНазы в сыворотке (составлявшие около 5 нг/мл при измерении до введения) со временем возрастали.

У пациентов с МВ сходное повышение концентрации ДНазы в сыворотке наблюда лось после многократного введения ПУЛЬМОЗИМА® в дозах до 20 мг 2 раза в сутки в течение до 6 дней. Однако ни у здоровых добровольцев, ни у пациентов с МВ не отмечено повышения уровня ДНазы в сыворотке более чем на 10 мг/мл в сравнении с уровнем до введения, независимо от дозы. Следовательно, несмотря на тенденцию к повышению концентрации ДНазы в сыворотке после повышения дозы и длитель ности, системная экспозиция рчДНазы была незначительной. С тех пор эти резуль таты были подтверждены в долгосрочных исследованиях III фазы (см. стр. 37).

В исследовании I фазы ПУЛЬМОЗИМ® вводили в дозах 5–500 мкг/кг внутривенно здоровым добровольцам 5 дней подряд, концентрации в сыворотке соответствова ли кинетике 1-го порядка при дозах выше 25 мкг/кг, а терминальный период полу выведения составил 4 ч. При низких дозах быстрый возврат концентрации ДНазы в сыворотке к эндогенному уровню до введения (1,6–6,8 нг/мл) ограничивал точ ность анализа. Объем распределения был таким же, как объем сыворотки, что гово рит о плохом проникновении ДНазы за пределы сосудистого русла. Ферментатив ная активность ДНазы обнаруживалась лишь при концентрациях в сыворотке выше 40–100 нг/мл [49].

В исследованиях I фазы у пациентов с МВ изучали мокроту на предмет наличия ДНа зы после однократной и многократной ингаляции ПУЛЬМОЗИМА®. Хотя концен трации ДНазы в мокроте были крайне вариабельны, в одном исследовании, где кон центрации ДНазы в мокроте измеряли немедленно после введения, концентрация фермента становилась высокой сравнительно рано после введения, но затем снижа лась со временем. Однако, в целом не отмечено четкой тенденции связи между кон центрацией ДНазы в мокроте и временем после введения. Концентрация в мокроте имела тенденцию к повышению с ростом ингаляционной дозы ПУЛЬМОЗИМА®, что говорит о влиянии дозы ПУЛЬМОЗИМА® на результирующую концентрацию ДНазы в мокроте.

Доставку вдыхаемого ПУЛЬМОЗИМА® к легким у детей с МВ сравнивали в возраст ных группах 3 месяца–5 лет (дети младшего возраста) и 5–10 лет (дети старше го возраста). Пациенты вдыхали 2,5 мг ПУЛЬМОЗИМА® с помощью компрессора Proneb и струйного небулайзера Pari LC+ или Pari Baby непосредственно перед брон хоальвеолярным лаважем. Несмотря на значительную межсубъектную вариабель ность концентрации ДНазы, обнаруженной в жидкости эпителиальной выстилки, ПУЛЬМОЗИМ® доставлялся в сопоставимых количествах в нижние дыхательные пути детей младшего и старшего возраста [69].

Таким образом, концентрация ПУЛЬМОЗИМА® в мокроте пациентов с МВ коррели рует с дозой введенного ПУЛЬМОЗИМА®, но впоследствии концентрация в мокро те снижается. Достоверного повышения концентрации ДНазы в сыворотке (выше уровней эндогенной ДНазы в норме) во время длительного введения ПУЛЬМОЗИ МА® не отмечено.

резюме главы рчДНаза вызывает быстрое и значимое снижение вязкости гнойной мокро ты у больных МВ in vitro, что связано с уменьшением размеров внеклеточной ДНК.

рчДНаза также расщепляет высокомолекулярную ДНК in vivo;

расщеплен ную ДНК можно обнаружить в мокроте пациентов с МВ после введения ПУЛЬМОЗИМА® в аэрозоле.

По данным исследований всасывания при ингаляционном введении у грызу нов расчетный период полувыведения ПУЛЬМОЗИМА® из легких составля ет 11 ч.

Системная экспозиция рчДНазы после ингаляции ПУЛЬМОЗИМА® являет ся низкой.

Концентрация ПУЛЬМОЗИМА® в мокроте при МВ коррелирует с получен ной дозой препарата.

Клинические исследования 7.1 предрегистрационные исследования Дизайн различных предрегистрационных исследований применения ПУЛЬМОЗИ МА® при МВ, приведен в таблице 2 [41, 45–50].

Основные цели программы клинического изучения и развития были следующими:

• родемонстрировать что среднесрочное и продолжительное применение ПУЛЬ п МОЗИМА® снижает риск обострения инфекций дыхательных путей (ИДП), осложняющих течение заболевания легких при муковисцидозе;

• родемонстрироватьчтократкосрочноеисреднесрочноеприменениеПУЛЬМО п ЗИМА® улучшает функцию легких и ослабляет симптомы МВ;

• родемонстрировать, что ПУЛЬМОЗИМ® хорошо переносится при длительном п применении.

7.1.1 Эффективность Обзор 7.1.1. Клинические данные по эффективности основаны на результатах, полученных в двух главных терапевтических группах:

— клинически стабильные пациенты с МВ с ФЖЕЛ 40% от должного значения, по лучавшие лечение в течение 10 дней;

— клинически стабильные пациенты с МВ с ФЖЕЛ 40% от должного значения, по лучавшие лечение в течение 24 недель.

Эффективность ПУЛЬМОЗИМА® не изучали у пациентов младше 5 лет, преимуще ственно из-за трудности получения воспроизводимых показателей функции легких у детей этой возрастной группы.

Во всех исследованиях изучали функцию легких путем измерения объема форсиро ванного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ). Среднее процентное изменение исходного значения по отношению к долж ному значению для каждого функционального легочного теста (ФЛТ) определяли для каждого пациента следующим образом:

(Общее значение ФЛТ минус Исходное значение ФЛТ) x Исходное значение ФЛТ Кроме одного нерандомизированного исследования I фазы, в котором введение му колитических препаратов было прекращено во время исследования, во всех осталь ных исследованиях применялись все стандартные препараты и процедуры для лече ния МВ.

Фаза I Исследования I фазы начались в США в июне 1990 г. В эти исследования [41, 45] было включено лишь небольшое количество пациентов (11 и 12 соответственно), у кото рых отмечалось улучшение показателей функции легких (ОФВ1 и ФЖЕЛ) во время терапии ПУЛЬМОЗИМОМ® (p0,01 и p=0,01 соответственно).

Таблица 2. Дизайн исследований по оценке эффективности применения ПУЛЬМОЗИМА® при муковисцидозе.

Количество про- Параметры Дизайн анализированных Продолжи- Группы оценки исследования пациентов тельность лечения эффективности Ссылка Фаза I 12 14 дней ПУЛЬМОЗИМ ФЖЕЛ [45] ® Нерандомизированное 2,0 мг 3 р/сут ОФВ С повторным 6,0 мг 3 р/сут Одышка в баллах повышением дозы 10,0 мг 3 р/сут Количественная оцен Открытое ка результатов бакте Одноцентровое риального посева Фаза I 11 взрослых 6 дней ПУЛЬМОЗИМ® ФЖЕЛ [41] Нерандомизированное пациентов 10,0 мг 2 р/сут ОФВ Простое слепое находились Плацебо Плацебо-контролируемое под наблюдением Одноцентровое в стационаре Перекрестное Фаза II 181 пациент 10 дней ПУЛЬМОЗИМ® ФЖЕЛ [46] Рандомизированное в возрасте 8 лет 0,6 мг 2 р/сут ОФВ Двойное слепое (Соединенные 2,5 мг 2 р/сут Качество Плацебо-контролируемое Штаты Америки) 10,0 мг 2 р/сут жизни Многоцентровое Плацебо Фаза II 71 пациент 10 дней ПУЛЬМОЗИМ® ФЖЕЛ [47] Рандомизированное в возрасте 2,5 мг 2р/сут ОФВ Двойное слепое 16 лет Плацебо Качество Плацебо-контролируемое (Великобритания) жизни Одноцентровое Фаза IIВ 160 24 недели ПУЛЬМОЗИМ® ФЖЕЛ [49] Открытое 10,0 мг 2 р/сут ОФВ По прерывистой схеме (2 недели лече С высокой дозой ние, 2 недели Многоцентровое перерыв) Фаза III 968 пациентов 24 недели ПУЛЬМОЗИМ® Риск ИДП, [48] Два объединенных в возрасте 2,5 мг 1 р/сут требующих паренте параллельных 5 лет 2,5 мг 2 р/сут рального введения исследования Плацебо антибиотиков Рандомизированные Время до первого Двойные слепые такого эпизода Плацебо-контролируемые ФЖЕЛ и ОФВ1;

связан Многоцентровые ные с МВ осложнения и качество жизни Фаза III 887 пациентов 24 недели ПУЛЬМОЗИМ® Риск ИДП, требующих [49] Открытое в возрасте 5 лет;

2,5 мг 2 р/сут парентерального вве Многоцентровое все завершили дения антибиотиков;

двойное слепое время до первого исследование такого эпизода;

III фазы ОФВ Фаза III Планируется Продолжение ПУЛЬМОЗИМ® Риск ИДП, требующих [49] Продолжение терапии набор получения 2,5 мг 1 р/сут парентерального вве Открытое до 1200 лечения дения антибиотиков;

Многоцентровое человек для пациентов, ФЖЕЛ и ОФВ1;

завершивших связанные с МВ предыдущие осложнения исследования и качество жизни ПУЛЬМОЗИМА® Исследование системы 397 пациентов 14 дней ПУЛЬМОЗИМ® ОФВ1 и ФЖЕЛ [50] доставки аэрозоля в возрасте 2,5 мг 2 р/сут Рандомизированное 5 лет Открытое Многоцентровое 1 р/сут — 1 раз в сутки;

2 р/сут — 2 раза в сутки;

3 р/сут — 3 раза в сутки.

Фаза II Исследования II фазы включали в себя исследование диапазона доз с участием пациента (взрослые и дети 8 лет и старше), проведенное в США [46], и подтверждаю щее исследование II фазы, проведенное в Великобритании [47] (таблица 2). Во вре мя терапии ПУЛЬМОЗИМОМ® (длительность 10 дней) наблюдались сходные улуч шения показателей ОФВ1 и ФЖЕЛ. Среднее значение ОФВ1 увеличилось на 10–15% (p0,001), а ФЖЕЛ увеличилась на 10–12% (p0,05–0,001) в исследовании, проведен ном в США. В обоих исследованиях функция легких улучшилась к 3-му дню лечения и начала снижаться через 4 дня после прекращения терапии.

Для определения эффективности и безопасности применения ПУЛЬМОЗИМА® в дозе 10 мг 2 раза в сутки было также проведено длительное исследование IIb фазы по прерывистой схеме;

две недели терапии сменялись двумя неделями перерыва, в общей сложности курс длился 24 недели. Каждый раз с началом терапии на протя жении 24 недель исходные показатели ОФВ1 и ФЖЕЛ улучшались. Однако с каждым прекращением терапии эти улучшения возвращались к исходным значениям (рису нок 7) [51].

Фаза III Рандомизация в 2 исследования III фазы, проведенных в США, началась в декабре 1991 г. и завершилась в марте 1992 г. В отличие от исследований I и II фазы, в иссле дования III фазы набирали детей младше 5 лет.

Эти многоцентровые исследования проходили параллельно в 51 центре по лечению МВ, в них проводилась оценка эффективности терапии один или два раза в сутки.

Каждое исследование проходило в течение 24 недель, было рандомизированным и плацебо-контролируемым. Дети (старше 5 лет) и взрослые получали ПУЛЬМО ЗИМ® в дозе 2,5 мг 1 или 2 раза в сутки [48, 52]. Пациенты, завершившие 24-недельный период двойного слепого лечения или прекратившие лекарственную терапию, но выполнившие запланированные визиты, получали право участвовать в необязатель ном расширенном протоколе (НРП). Помимо оценки частоты ИДП, функции лег ких и самочувствия пациентов, в этом открытом исследовании изучали эффектив ность применения ПУЛЬМОЗИМА® из крупных партий у пациентов, получавших во время двойного слепого периода плацебо или ПУЛЬМОЗИМ® из мелких партий (см. стр. 10–11).

Среднее изменение ОФВ1 (%) День исследования На фоне препарата Без препарата Рисунок 7. Среднее процентное изменение исходного значения ОФВ1 в открытом исследовании IIb фазы с прерывистым введением (две недели терапии и две недели перерыв) ПУЛЬМОЗИМА® (10 мг 2 р/сут на протяжении 24 недель).

Для максимально точного определения значимого снижения частоты ИДП, требую щих парентерального введения антибиотиков, для анализа были объединены дан ные исходных исследований III фазы. В общей сложности в эти исследования были включены и рандомизированы 968 пациентов в клинически стабильном состоянии с ФЖЕЛ40% от должного значения. Первичными критериями эффективности были обострения ИДП, требующие парентерального введения антибиотиков, и из менения функции легких (по показателю ОФВ1). Ниже рассмотрены полученные в этих исследованиях данные.

Снижение частоты инфекций дыхательных путей 7.1.1. Инфекции, предусмотренные протоколом Применение ПУЛЬМОЗИМА® (1 или 2 раза в сутки) снижало число пациентов, у которых развивались предусмотренные протоколом ИДП, требующие паренте рального введения антибиотиков. Так как нет стандартного определения «инфекции дыхательных путей», согласованность данных в различных центрах достигалась пу тем определения подобных ИДП как любых обострений со стороны дыхательных путей, при которых требуется назначить антибиотики парентерально при наличии четырех признаков или симптомов расстройства со стороны дыхательных путей, указанных в таблице 3. Хотя бы 1, предусмотренную протоколом ИДП, требующую парентерального введения антибиотиков, отметили у 27% пациентов в группе пла цебо и 22% пациентов в группе ПУЛЬМОЗИМА® 1 р/сут, а также у 19% пациентов в группе ПУЛЬМОЗИМА® 2 р/сут (таблица 4). В сравнении с получавшими плаце бо у пациентов, получавших ПУЛЬМОЗИМ® 1 или 2 р/сут, частота ИДП снизилась на 22 и 34% (на основании относительных рисков 0,78 и 0,66 по сравнению с плацебо при введении один и два раза в сутки соответственно).

Для определения кумулятивной доли пациентов в каждой группе лечения, у которых не было предусмотренных протоколом ИДП, требующих парентерального введе ния антибиотиков за 24 недели лечения, были рассчитаны кривые Каплана-Майера (Kaplan-Meier) (рисунок 8). Доли пациентов, у которых не было предусмотренных протоколом ИДП через 24 недели после рандомизации, были следующими: плацебо – 72%, ПУЛЬМОЗИМ® 1 р/сут – 78% и ПУЛЬМОЗИМ® 2 р/сут – 81%.

Таблица 3. Инфекции дыхательных путей, предусмотренные протоколом 1. Изменение объема, цвета или консистенции мокроты 2. Впервые возникшее или усилившееся кровохарканье 3. Усиление кашля 4. Усиление одышки 5. Недомогание, слабость или сонливость 6. Температура тела выше 38°C 7. Анорексия или снижение массы тела 8. Боль или болезненность в области придаточных пазух 9. Изменение отделяемого из придаточных пазух 10. Изменение аускультативных данных грудной клетки 11. Снижение ФЖЕЛ или ОФВ1 на 10% от ранее зарегистрированного значения 12. Рентгенографические изменения, свидетельствующие о легочной инфекции Таблица 4. Относительный риск предусмотренных протоколом инфекций, требующих па рентерального введения антибиотиков.


ПУЛЬМОЗИМ® 2,5 мг Плацебо 1 р/сут 2 р/сут Пациенты с 1 или несколькими 89/325 71/322 61/ инфекциями (%) (27) (22) (19) Относительный риск – 0,78 0, 95%-ный доверительный интервал – 0,57–1,06 0,48–0, Значение p – 0,110 0, 1 р/сут — 1 раз в сутки;

2 р/сут — 2 раза в сутки.

В таблице 5 показана частота предусмотренных протоколом ИДП в различных воз растных группах. Пациенты в возрасте от 17 до 23 лет имели повышенный риск раз вития одной или нескольких предусмотренных протоколом ИДП независимо от принадлежности к той или иной группе лечения. Подобные инфекционные обостре ния возникали как минимум вдвое чаще у молодых взрослых из группы плацебо в сравнении с другими возрастными группами [49].

Молодые взрослые были неравномерно распределены по группам лечения. Пациен ты в возрасте от 17 до 23 лет превалировали (77 пациентов, 24%) в группе ПУЛЬМО ЗИМ® 1 р/сут по сравнению с группой плацебо (62 пациента, 19%). По этой причине был выполнен анализ с поправкой на возраст. Эта поправка дополнительно под тверждает вывод о том, что лечение ПУЛЬМОЗИМОМ® и 1 р/сут, и 2 р/сут оказыва ло значимый эффект на риск развития предусмотренных протоколом ИДП (таблица 6). По сравнению с получавшими плацебо, у пациентов, получавших ПУЛЬМОЗИМ® 1 или 2 р/сут, (с поправкой на возраст) было выявлено снижение частоты ИДП на 28 и 37% (на основании относительных рисков 0,72 и 0,63 по сравнению с плацебо при применении один и два раза в сутки соответственно).

Кумулятивная доля Дни после рандомизации Лечение: Плацебо ПУЛЬМОЗИМ® 2,5 мг 1 р/сут ПУЛЬМОЗИМ® 2,5 мг 2 р/сут 1 р/сут — 1 раз в сутки, 2 р/сут — 2 раза в сутки Рисунок 8. Кумулятивная доля пациентов без предусмотренных протоколом обострений ин фекций дыхательных путей, требующих парентерального введения антибиотиков [48].

Таблица 5. Частота предусмотренных протоколом инфекций дыхательных путей в зави симости от возраста.

ПУЛЬМОЗИМ® ПУЛЬМОЗИМ® Возраст Плацебо 2,5 мг 1 р/сут 2,5 мг 2 р/сут (годы) (%) (%) (%) 5–16 33/168 (20) 20/157 (13) 18/146 (12) 17–23 32/62 (52) 30/77 (39) 25/68 (37) 23 24/95 (25) 21/88 (24) 18/107 (17) 1 р/сут — 1 раз в сутки, 2 р/сут — 2 раза в сутки.

Частоту предусмотренных протоколом ИДП изучали отдельно не только по возра сту, но и в различных подгруппах пациентов по полу, индексу массы тела, ФЖЕЛ, использованию физиотерапии грудной клетки и бронхолитиков, а также профилак тическому использованию аэрозольных антибиотиков. У пациентов из всех этих подгрупп применение ПУЛЬМОЗИМА® эффективно снижало частоту предусмо тренных протоколом ИДП.

Все инфекции Чтобы учесть терапевтические решения. не зависевшие от числа респираторных симптомов, определявших по протоколу тяжелые инфекции, был проведен допол нительный анализ. Таким образом, все ИДП, требующие парентерального введения антибиотиков, включали в себя предусмотренные протоколом ИДП, а также обо стрение болезней легких, по поводу которых парентерально вводили антибиотики пациентам с любым числом дыхательных признаков или симптомов инфекции.

По сравнению с получавшими плацебо у пациентов, получавших ПУЛЬМОЗИМ® 1 или 2 р/сут, наблюдалось снижение частоты ИДП на 27 и 29% (на основании от носительных рисков 0,73 и 0,71 против плацебо при применении один и два раза в сутки соответственно) (рисунок 9).

Таблица 6. Относительный риск предусмотренных протоколом инфекций дыхательных путей, скорректированный по возрасту.

ПУЛЬМОЗИМ® ПУЛЬМОЗИМ® Плацебо 2,5 мг 1 р/сут 2,5 мг 2 р/сут Относительный риск* 1,00 0,72 0, скорректированный по возрасту 95%-ный доверительный – 0,52–0,98 0,46–0, интервал Значение p – 0,037 0, 1 р/сут — 1 раз в сутки, 2 р/сут — 2 раза в сутки.

*Молодые взрослые (в возрасте от 17 до 23 лет) по сравнению с остальными.

29%-ное снижение 27%-ное снижение Пациенты (%) Плацебо ПУЛЬМОЗИМ® ПУЛЬМОЗИМ® 2,5 мг 1 р/сут 2,5 мг 2 р/сут (p = 0,015) (p = 0,007) Источник: Экспертный отчет 1 р/сут — 1 раз в сутки, 2 р/сут — 2 раза в сутки Рисунок 9. Частота любого обострения болезни дыхательных путей, требующего паренте рального введения антибиотиков.

На рисунке 10 представлены кривые Каплана-Майера, отображающие процент па циентов у которых через 24 недели после рандомизации не было ИДП, требующих парентерального введения антибиотиков. Согласно расчетам, у 57% получавших плацебо, по сравнению с 66% и 67% пациентов, получавших ПУЛЬМОЗИМ соот ветственно 1 и 2 р/сут, не было инфекций, требующих парентерального введения антибиотиков, на протяжении 24-недельного периода лечения.

Молодые взрослые (в возрасте от 17 до 23 лет) имели повышенный риск развития любой ИДП, требующей парентерального введения антибиотиков, независимо от принадлежности к той или иной группе лечения (таблица 7). С учетом внесенной в анализ поправки на возраст применение ПУЛЬМОЗИМА® 1 или 2 р/сут достоверно снижало риск развития ИДП, требующих парентерального введения антибиотиков.

По сравнению с получавшими плацебо у пациентов, получавших ПУЛЬМОЗИМ® 1 или 2 р/сут, было отмечено снижение частоты ИДП на 31 и 32% (на основании от носительных рисков 0,69 и 0,68 по сравнению с плацебо при применении один и два раза в сутки соответственно).

Кумулятивная доля Дни после рандомизации Плацебо ПУЛЬМОЗИМ® 2,5 мг 1 р/сут ПУЛЬМОЗИМ® 2,5 мг 2 р/сут 1 р/сут — 1 раз в сутки, 2 р/сут — 2 раза в сутки Рисунок 10. Кумулятивная доля пациентов, у которых не было ни одного обострения инфекций дыхательных путей,потребовавшего парентерального введения антибиотиков.

Таблица 7. Частота всех обострений инфекций дыхательных путей, потребовавших па рентерального лечения антибиотиками в зависимости от возраста.

ПУЛЬМОЗИМ® ПУЛЬМОЗИМ® Возраст Плацебо 2,5 мг 1 р/сут 2,5 мг 2 р/сут (годы) (%) (%) (%) 5–16 60/168 (36) 34/157 (22) 30/146 (21) 17–23 42/62 (68) 39/77 (51) 34/68 (50) 23 38/95 (40) 36/88 (41) 41/107 (38) 1 р/сут — 1 раз в сутки, 2 р/сут — 2 раза в сутки.

Таким образом, анализ с поправкой на возраст дополнительно подтвердил вывод о том, что лечение ПУЛЬМОЗИМОМ® и 1 р/сут, и 2 р/сут достоверно влияет на риск развития ИДП, требующих парентерального введения антибиотиков, как и в случае предусмотренных протоколом ИДП.

После анализа данных, полученных при последующем 6-месячном наблюдении в рамках необязательного расширенного протокола (НРП) было показано, что от крытое лечение ПУЛЬМОЗИМОМ® в течение 6 месяцев снижает риск развития как предусмотренных, так и не предусмотренных протоколом ИДП у пациентов, ранее получавших плацебо в периоде двойного слепого исследования. Снижение риска ИДП у пациентов, ранее получавших ПУЛЬМОЗИМ® (1 и 2 р/сут) в течение 6 месяцев двойного слепого исследования сохранялось во время 6-месячного НРП с введением ПУЛЬМОЗИМА® 2 р/сут. Согласно расчетам, через 12 месяцев после рандомизации у 58% пациентов, получавших плацебо в двойном слепом исследо вании в течение 6 месяцев с последующим открытым 6-месячным лечением ПУЛЬ МОЗИМОМ®, не было зарегистрировано инфекционных осложнений, в то время как у пациентов, получавших ПУЛЬМОЗИМ® (из мелкой, а затем из крупной партии) на протяжении всего исследования инфекции отсутствовали у 63% [49].

Следует отметить, что в рамках НРП ПУЛЬМОЗИМ® вводили 2 р/сут, поскольку к началу НРП результаты двойного слепого исследования, где препарат назначался 1 и 2 р/сут еще не были подтверждены. В связи с этим в рамках НРП ПУЛЬМОЗИМ® вводили 2 р/сут для получения оптимальных терапевтических преимуществ.

Длительное последующее наблюдение Пациенты, получавшие ПУЛЬМОЗИМ® в открытом режиме, имели возможность продолжить терапию ПУЛЬМОЗИМОМ® для получения важных дополнительных данных по безопасности и эффективности. Продленный лечебный протокол пред полагал терапию ПУЛЬМОЗИМОМ® по 2,5 мг 1 р/сут. В продленном лечебном про токоле, в отличие от двойных слепых и открытых исследований III фазы, данные пациентов собирали лишь при обычных визитах в клинику. Из 934 (96% исходной популяции исследования) пациентов, вступивших в открытое исследование III фазы, 844 (87%) человек в дальнейшем решили продолжить участие в продленном лечеб ном протоколе.

Данные последующего наблюдения через 24 месяца показали, что риск обострения ИДП, требующих парентерального введения антибиотиков, оставался стабильным у пациентов получавших ПУЛЬМОЗИМ®, и был ниже, чем у пациентов, которые ис ходно были рандомизированы на получение плацебо в двойном слепом периоде ис следования III фазы [49, 53].

Таким образом, лечение ПУЛЬМОЗИМОМ® и 1 р/сут, и 2 р/сут достоверно снижает риск развития как предусмотренных протоколом, так и всех ИДП, требующих па рентерального введения антибиотиков.

Улучшение показателей функции легких 7.1.1. По результатам измерений ОФВ1 и ФЖЕЛ после введения ПУЛЬМОЗИМА® функ ция легких достоверно улучшалась по сравнению с плацебо.

ОФВ В целом никаких изменений ОФВ1 у пациентов, получавших плацебо в течение 6-месячного двойного слепого периода исследования, не отмечалось. Однако после первоначального максимального улучшения в первые две недели лечения ПУЛЬМО ЗИМОМ® значение ОФВ1 достигло плато с более низким уровнем улучшения, и этот уровень сохранялся в течение оставшегося срока шестимесячного двойного слепого периода исследования. При применении ПУЛЬМОЗИМА® 1 р/сут ОФВ1 улучшался в среднем на 5,8% (p0,001 по сравнению с плацебо), а при применении ПУЛЬМО ЗИМА® 2 р/сут — в среднем на 5,6% по сравнению с исходным значением (p 0, по сравнению с плацебо).


После анализа данных из 6-месячного НРП было обнаружено, что ОФВ1 быстро воз растал после начала лечения ПУЛЬМОЗИМОМ® у пациентов, которые получали пла цебо во время двойного слепого периода исследования;

к 176-му дню через неделю после начала лечения ПУЛЬМОЗИМОМ® в среднем было отмечено улучшение ОФВ на 8,8%. У пациентов, ранее получавших ПУЛЬМОЗИМ® в период двойного слепого исследования, уровень ОФВ1 сохранялся на прежнем уровне. В течение 6-месячного НРП улучшение варьировало от 3,5 до 6,5% (рисунок 11) [49].

Также была изучена связь между числом пациентов, нуждавшихся в парентеральных антибиотиках, и начальным улучшением ОФВ1 (процентное изменение от исходного уровня в течение первых двух недель двойного слепого исследования). Снижение числа всех ИДП, требующих парентерального введения антибиотиков, наблюдалось у пациентов (получавших ПУЛЬМОЗИМ® и 1 и 2 р/сут), у которых ОФВ1 улучшился более чем на 5%, а также у тех пациентов, у кого улучшения ОФВ1 до этого уровня не произошло (рисунок 12) [49]. Это свидетельствует о необходимости продолжать лечение ПУЛЬМОЗИМОМ® независимо от первоначальных изменений ОФВ1.

Используя ОФВ1 как показатель эффективности был проведен анализ данных по не скольким подгруппам пациентов. Лечение ПУЛЬМОЗИМОМ® улучшало функцию легких независимо от возраста, пола, индекса массы тела, исходной ФЖЕЛ и сопут ствующего профилактического применения антибиотиков, антибиотиков в аэрозо ле, физиотерапии грудной клетки или бронхолитиков.

ФЖЕЛ ФЖЕЛ улучшалась после введения ПУЛЬМОЗИМА® по сравнении с плацебо в двой ном слепом периоде исследования. Как и ОФВ1, значение ФЖЕЛ достигало плато по сле первоначального максимума в первые две недели лечения. Уровень плато сохра нялся на протяжении оставшегося исследования. Среднее изменение по сравнению с исходным уровнем ФЖЕЛ, составляло 3,8% (p0,001) и 3,0% (p0,001) при приме нении ПУЛЬМОЗИМА® 1 и 2 р/сут соответственно.

Среднее изменение ОФВ1 (%) Начало открытого лечения ПУЛЬМОЗИМОМ® Двойное слепое (ДС) Открытое (О) День исследования ДС-плацебо ДС-ПУЛЬМОЗИМ® ДС-ПУЛЬМОЗИМ® 2,5 мг О — 2,5 мг 2 р/сут 2,5 мг 1 р/сут 2 р/сут О — 2,5 мг 2 р/сут О — 2,5 мг 2 р/сут 1 р/сут — 1 раз в сутки, 2 р/сут — 2 раза в сутки Рисунок 11. Среднее изменение ОФВ1 в % по сравнению с исходным уровнем во время двойного слепого и открытого исследований III фазы [51].

ФЖЕЛ быстро возрастала после начала открытого лечения ПУЛЬМОЗИМОМ® у па циентов, ранее получавших плацебо. Среднее процентное улучшение ФЖЕЛ коле балось в диапазоне 5,3–7,4% у этих пациентов во время шестимесячного открытого периода по сравнению с менее чем 2% в исходном двойном слепом исследовании. Уро вень ФЖЕЛ сохранялся у пациентов, ранее получавших ПУЛЬМОЗИМ® (1 и 2 р/сут) в двойном слепом режиме во время шестимесячного открытого исследования (ри сунок 13) [49].

5% улучшение ОФВ 5% улучшение ЖЕЛ Пациенты (%) Плацебо ПУЛЬМОЗИМ® ПУЛЬМОЗИМ® 2,5 мг 1 р/сут 2,5 мг 2 р/сут 1 р/сут — 1 раз в сутки, 2 р/сут — 2 раза в сутки Рисунок 12. Частота всех обострений инфекции дыхательных путей, требующих паренте рального введения антибиотиков, по процентным изменениям исходного ОФВ1 в первые две не дели исследования.

Среднее изменение ФЖЕЛ (%) Начало открытого лечения ПУЛЬМОЗИМОМ® – Двойное слепое (ДС) Открытое (О) День исследования ДС-плацебо ДС-ПУЛЬМОЗИМ® ДС-ПУЛЬМОЗИМ® 2,5 мг О — 2,5 мг 2 р/сут 2,5 мг 1 р/сут 2 р/сут О — 2,5 мг 2 р/сут О — 2,5 мг 2 р/сут 1 р/сут — 1 раз в сутки, 2 р/сут — 2 раза в сутки Рисунок 13. Среднее изменение ФЖЕЛ в % по сравнению с исходным уровнем во время двойного слепого и открытого исследований III фазы.

Длительное последующее наблюдение Проведенный через 24 месяца анализ данных среди 844 пациентов, решивших всту пить в продленный протокол лечения, показал, что ОФВ1 по-прежнему был выше в группе пациентов, получавших ПУЛЬМОЗИМ® в течение большей части двухлет него периода, по сравнению с группой, получавшей плацебо в течение первых шести месяцев (рисунок 14) [49, 53].

Изменение по сравнению с исходным уровнем Дни лечения Плацебо, n ПУЛЬМОЗИМ®, n 95%-ный ДИ Плацебо ПУЛЬМОЗИМ® Рисунок 14. Среднее изменение ОФВ1 в% от исходного уровня за двухлетний период наблюдения (с поправкой на рост).

В Великобритании был проведен анализ данных за 24 месяца у 52 взрослых пациен тов с МВ (26 мужчин, 26 женщин, возраст 16-55 лет), получавших ПУЛЬМОЗИМ® [54]. Пациенты получали ПУЛЬМОЗИМ® по 2,5 мг 2 р/сут в течение 6 месяцев, затем препарат отменяли на 2 недели (период вымывания), а затем пациенты вновь полу чали ПУЛЬМОЗИМ® 1 р/сут в течение последующих 18 месяцев.

Из 52 пациентов, которых наблюдали в течение 24-месячного периода, 13 не завер шили исследование (семеро умерли, трое отозвали согласие и трое были потеряны для последующего наблюдения). Согласно полученным данным, максимальное улуч шение функции легких было отмечено в первый месяц лечения (ОФВ1 улучшился на 13,3% и ФЖЕЛ — на 12,0%), с последующим плато с более низким уровнем улуч шения. В оставшиеся 23 месяца среднее улучшение функции легких составило 7,1% для ОФВ1 и 4,2% для ФЖЕЛ. Кроме того, отмечена стойкая прибавка массы тела, в среднем с 54,2 до 55,7 кг к концу 24-месячного периода исследования.

Оценка качества жизни 7.1.1. Влияние терапии ПУЛЬМОЗИМОМ® на качество жизни (КЖ) изучали клинически путем анализа ряда показателей КЖ. Они включали изменение индексов одышки (количественное измерение с помощью вертикальной визуально-аналоговой шка лы), симптомов МВ и общего благополучия пациента (измерение с помощью опро сника для самостоятельного заполнения), общего числа дней использования парен теральных антибиотиков по поводу инфекций дыхательных путей, общего числа дней, проведенных дома по причине осложнений МВ, и общего числа дней госпита лизации (таблица 8) [48].

В исследованиях III фазы при лечении ПУЛЬМОЗИМОМ® отмечено улучшение всех показателей КЖ. По сравнению с группой плацебо у пациентов, получавших ПУЛЬ МОЗИМ®, отмечалось меньше симптомов МВ (p 0,01), одышка у них была меньше (p 0,05;

группа 1 р/сут) и общее самочувствие было лучше (p 0,05;

группа 1 р/сут).

Таблица 8. Конечные точки оценки качества жизни [адаптировано из 48].

ПУЛЬМОЗИМ® Плацебо 1 р/сут 2 р/сут Показатель (n = 325) (n = 322) (n = 321) Шкала одышки (изменение 0,4 ± 0,6 –2,1 ± 0,7† –0,8 ± 0, по сравнению с исходным уровнем) Балльная оценка общего состояния –0,058 ± 0,22 0,019 ± 0,024† –0,004 ± 0, здоровья (изменение по сравнению с исходным уровнем) Балльная оценка симптомов МВ (изменение –0,001 ± 0,022 0,126 ± 0,025‡ 0,112 ± 0,025‡ по сравнению с исходным уровнем) Число дней госпитализации (среднее) 6,9 5,6§ 5,9 Число дней парентерального введения 11,2 8,5 9,0 антибиотиков (среднее) Число дней, проведенных дома по причине 4,8 3,3 4, болезни (среднее) p 0,05 для сравнения ПУЛЬМОЗИМА® с плацебо.

† p 0,01 для сравнения ПУЛЬМОЗИМА® с плацебо.

‡ p = 0,06 для сравнения ПУЛЬМОЗИМА® с плацебо, по критерию ранговых сумм Вилкоксона (Wilcoxon).

§ p 0,05 для сравнения ПУЛЬМОЗИМА® с плацебо, по критерию ранговых сумм Вилкоксона (Wilcoxon).

В течение 24-недельного периода исследования пациенты, получавшие ПУЛЬМО ЗИМ® 1 р/сут, в среднем получали парентеральные антибиотики на 2,7 дня меньше по сравнению с группой плацебо (p 0,05), а пациенты. получавшие ПУЛЬМОЗИМ® 2 р/сут, получали парентеральные антибиотики на 2,2 дня меньше (p 0,05).

По сравнению с группой плацебо пациенты, получавшие ПУЛЬМОЗИМ® 1 или 2 р/сут, в среднем провели в больнице соответственно на 1,3 дня (p = 0,06) и на 1,0 день (p 0,05) меньше. Количество пациентов, госпитализированных за 24 недельный пе риод исследования, в группе плацебо было также значимо больше (43%), чем в груп пах ПУЛЬМОЗИМА® 1 р/сут и 2 р/сут (34% и 31% соответственно, p 0,05) [49].

Пациенты, получавшие ПУЛЬМОЗИМ® 1 р/сут, провели дома по причине осложне ний МВ на 1,5 дня меньше, чем получавшие плацебо (p 0,05).

Данные открытого расширенного исследования, показывают, что улучшение показа телей КЖ сохранялось на протяжении 12 месяцев лечения ПУЛЬМОЗИМОМ®. Балль ная оценка самочувствия пациентов оставалась в основном неизменной на протяже нии открытого периода по сравнению с двойным слепым периодом исследования, а характер осложнений МВ был схожим у всех больных, входивших в двойное слепое и открытое исследование. Улучшение балльной оценки симптомов МВ наблюдалось в открытом периоде у пациентов, ранее получавших плацебо в двойном слепом пе риоде исследования [49].

Влияние ПУЛЬМОЗИМА® на основной обмен 7.1.1. Кроме различных дыхательных осложнений многие пациенты с МВ страдают недо статочностью питания. Связь между этими явлениями неясна;

непонятно, приводит ли болезнь легких к недостаточному питанию, или недостаточное питание усиливает дисфункцию легких, либо имеют место оба механизма.

У пациентов с МВ имеется стойкое увеличение (на 20–50%) основного обмена по сравнению со здоровыми людьми [55, 58]. Было показано, что основной обмен воз растает по мере ухудшения функции легких [56, 59]. Высказана гипотеза о том, что такое повышение основного обмена может способствовать недостаточному питанию при МВ.

Для изучения того, способен ли ПУЛЬМОЗИМ® влиять на уровень основного обмена при МВ за счет улучшения функции легких, у 9 пациентов с МВ сравнивали основной обмен до лечения и через две недели лечения ПУЛЬМОЗИМОМ® [60].

После двух недель лечения ПУЛЬМОЗИМОМ® среднее значение ФЖЕЛ возросло на 12,3% от должного значения (p 0,05), среднее значение ОФВ1 также увеличилось, но изменение не достигло статистической значимости. После терапии ПУЛЬМО ЗИМОМ® средний показатель основного обмена достоверно снизился со 128±4,9% до 117±4,8% (среднее снижение 11%). Отмеченное снижение основного обмена тесно коррелировало с улучшением ФЖЕЛ (рисунок 15);

у всех пациентов с повышением ФЖЕЛ также также отмечалось и снижение основного обмена. Кроме того, у двух пациентов, у которых не было улучшения ФЖЕЛ после терапии ПУЛЬМОЗИМОМ® также не отмечено достоверных изменений основного обмена.

В исследовании был сделан вывод о том, что вскоре после введения ПУЛЬМОЗИМА® в аэрозоле основной обмен достоверно снижается пропорционально улучшению функции легких (особенно ФЖЕЛ). Вместе с тем, хотя было показано, что улучшение функции легких сохраняется при лечении ПУЛЬМОЗИМОМ®, неизвестно, касается ли это также соответствующего снижения основного обмена и будет ли это влиять на состояние питания больных МВ в отдаленном периоде.

Изменение основного обмена (%) Изменение ФЖЕЛ (%) Рисунок 15. Взаимосвязь между предполагаемыми процентными изменениями форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и уровнем основного обмена после терапии рчДНазой [60].

Резюме по эффективности 7.1.1. Согласно рассмотренным данным, сделан вывод о том, что применение ПУЛЬМО ЗИМА® 2,5 мг 1 или 2 р/сут на протяжении до 24 месяцев клинически стабильным пациентам с МВ с ФЖЕЛ 40% от должного значения достоверно улучшает показа тели функции легких и КЖ;

есть также свидетельства положительного влияния на уровень основного обмена.

Таким образом было показано, что ПУЛЬМОЗИМ®:

• остоверно снижает риск ИДП, требующих парентерального введения антибио Д тиков. Это сопровождается снижением числа дней, проведенных в больнице, числа дней парентеральной антибиотикотерапии и числа дней отсутствия в школе и на работе;

• лучшает показатели ОФВ1 и ФЖЕЛ, уменьшает одышку, улучшает общее само У чувствие и клинические симптомы МВ. Максимум этих улучшений приходится на ближайшее время после начала лечения, улучшения сохраняются во время терапии и прекращаются после завершении лечения;

• нижает частоту ИДП, требующих парентеральной антибиотикотерапии, даже С в отсутствие начального улучшения ОФВ1;

• меньшаетчастотуИДП,требующихпарентеральнойантибиотикотерапии,иулуч У шает ОФВ1 в подгруппах пациентов с МВ, различных по возрасту, ФЖЕЛ, полу, ста тусу питания, сопутствующему применению бронхолитиков, физиотерапии груд ной клетки или антибиотиков.

7.1.2 переносимость и безопасность Обзор 7.1.2. В клинических исследованиях I, II и III фазы было установлено, что ПУЛЬМОЗИМ® – безопасный и хорошо переносимый препарат для лечения МВ у пациентов старше пяти лет с ФЖЕЛ 40% от должного значения.

Имеющаяся информация по безопасности препарата ПУЛЬМОЗИМ® получена в основном из двух параллельных клинических исследований III фазы [48,52], в ко торых 968 пациентов были рандомизированы на получение плацебо или ПУЛЬМО ЗИМА® 2,5 мг один или два раза в сутки. В анализ безопасности также включили дополнительную информацию по безопасности применения высоких доз ПУЛЬМО ЗИМА® (10 мг два раза в сутки). Эти данные были получены из открытого исследова ния IIB фазы с прерывистой схемой введения (две недели лечения, две недели пере рыв, суммарно 24 недели). Нежелательные явления регистрировали у пациентов и во время терапии ПУЛЬМОЗИМОМ®, и во время перерывов в лечении. Таким образом, можно было оценить частоту респираторной реакции при возобновлении терапии.

В этом исследовании прерывистой терапии не наблюдалось признаков серьезной ал лергической реакции на препарат или анафилаксии [49].

Данные о нежелательных явлениях собирали постоянно у всех исследуемых паци ентов для определения лекарственной токсичности. Нежелательное явление реги стрировали, когда оно возникало впервые после начала применения исследуемого препарата или при ухудшении по тяжести, частоте или характеру по сравнению с таковыми в периоде скрининга до лечения. Применение ПУЛЬМОЗИМА® (2,5 мг 1 или 2 раза в сутки) не сопровождалось повышением частоты существенных неже лательных явлений или основных осложнений МВ со стороны дыхательной системы (кровохарканье, одышка и пневмоторакс). Длительное введение ПУЛЬМОЗИМА® сопровождалось изменением голоса, которое редко было резко выраженным;

нор мализация обычно происходила в течение 21 дня при продолжении лечения.

В краткосрочных исследованиях II фазы особое внимание уделяли измерению функ ции легких;

индикатором острой реакции на ингаляцию ПУЛЬМОЗИМА® служило внезапное резкое падение показателей функции легких. Никаких клинически значи мых признаков бронхоспазма не было.

Общая оценка нежелательных явлений в клинических исследованиях 7.1.2. Краткосрочные исследования В краткосрочных клинических исследованиях I и II фазы нежелательные явления оди наково часто отмечали у пациентов из группы плацебо (89%) и ПУЛЬМОЗИМА® (96%).

Однако нежелательные явления, которые были расценены как возможно или веро ятно связанные с исследуемым препаратом, имелись у 52% у пациентов получавших плацебо и у 55% пациентов, получавших ПУЛЬМОЗИМ®. Небольшое различие в ко личестве явлений между группами плацебо и ПУЛЬМОЗИМА® отражает трудности в оценке связанных с препаратом явлений. Нежелательные явления во время лечения встречались с такой же частотой, как и различные диагнозы и симптомы до лечения, независимо от тяжести и предполагаемой связи с исследуемым препаратом [49].

В исследованиях краткосрочной терапии ПУЛЬМОЗИМОМ® наблюдались повы шенная частота возникновения отека лица, диспепсии, кашля, изменения голоса, фарингита и ринита.

В период краткосрочной терапии исследуемым препаратом и в течение 4 недель по сле ее прекращения не отмечено случаев смерти по причине нежелательных явле ний. Нежелательные явления, приведшие к окончательному прекращению терапии исследуемым препаратом, возникли у 1% пациентов, получавших как плацебо, так и ПУЛЬМОЗИМ®. Частота тяжелых или угрожающих жизни явлений была также одинаковой в группах плацебо и ПУЛЬМОЗИМА®: такие явления возникли у 21% получавших плацебо и 22% получавших ПУЛЬМОЗИМ®.

Среднесрочные исследования В длительных клинических исследованиях нежелательные явления возникли у боль шинства пациентов (по 98% в группе плацебо и ПУЛЬМОЗИМА®) преимущественно в связи с характером основного заболевания (МВ) (таблица 9). Отмеченные во время лечения нежелательные явления были схожи по частоте с признаками и симптомами до лечения. Число нежелательных явлений, признанных связанными с исследуемым препаратом, было одинаковым для пациентов в группе плацебо и ПУЛЬМОЗИМА® (48% и 53% соответственно) [49].

После изучения конкретных типов нежелательных явлений по системам органов был сделан вывод о том, что среднесрочное двойное слепое лечение ПУЛЬМОЗИМОМ® (24 недели) сопровождается появлением нескольких типов нежелательных явлений (таблица 10).

Самые частые нежелательные явления, частота которых была выше по сравнению с получавшими плацебо, относились к раздражению верхних дыхательных путей, и их частота была немного выше в группе пациентов, получавших ПУЛЬМОЗИМ® 2 раза в сутки. К ним относились: изменение голоса (16% в группе ПУЛЬМОЗИМА® 2 р/сут, 12% в группе ПУЛЬМОЗИМА®1 р/сут и 7% в группе плацебо), ларингит (4% в группе ПУЛЬМОЗИМА® 2 р/сут, 3% в группе ПУЛЬМОЗИМА®1 р/сут и 1% в группе плацебо) и фарингит (40% в группе ПУЛЬМОЗИМА® 2 р/сут, 36% в группе ПУЛЬ МОЗИМА® 1 р/сут и 33% в группе плацебо). Вместе с тем эти симптомы обычно хорошо переносились и проходили самостоятельно [49]. Применение ПУЛЬМОЗИ МА® в рамках открытого 6-месячном НРП сопровождалось сходной общей частотой нежелательных явлений. У пациентов, ранее получавших плацебо в двойном слепом исследовании, была выявлена повышенная частота возникновения фарингита (41% в открытом исследовании и 33% в двойном слепом исследовании) и изменения голо са (13% в открытом исследовании и 7% в двойном слепом исследовании) [49].

Связь ряда нежелательных явлений с терапией ПУЛЬМОЗИМОМ®, которая была вы явлена в краткосрочных исследованиях, не подтвердилась в длительных исследова ниях. К таким нежелательным явленим относятся отек лица, диспепсия, увеличение частоты кашля и изменение консистенции мокроты. При сравнении с плацебо в кон тролируемых исследованиях ринит и кровохарканье оказались не связаны с приемом ПУЛЬМОЗИМА® (56% по сравнению с 50% и 21% по сравнению с 21% соответствен но). Однако у пациентов, получавших 10 мг ПУЛЬМОЗИМА® по прерывистой схеме наблюдалось повышение частоты ринита и кровохарканья, причем эти явления были зарегистрированы как во время терапии, так и во время перерывов [49].

Таблица 9. Нежелательные явления по органам и системам в долгосрочных клинических исследованиях.

Органы и системы Плацебо Все группы ПУЛЬМОЗИМА® организма (n = 325) (n = 803) Дыхательная система 92% 94% Организм в целом: 79% 78% Пищеварительная система 46% 46% Нервная система 46% 42% Метаболические нарушения/ 28% 25% расстройства питания Кожа и ее придатки 18% 22% Костно-мышечная система 14% 16% Органы чувств 12% 15% Кроветворная/лимфатическая система 13% 11% Мочеполовая система 8% 7% Сердечно-сосудистая система 6% 7% Таблица 10. Процент пациентов с избранными нежелательными явлениями, потенциаль но связанными с исследуемым препаратом в длительных 24-недельных двойных слепых клинических исследованиях.

ПУЛЬМОЗИМ® 10 мг 2 р/сут ПУЛЬМОЗИМ® ПУЛЬМОЗИМ® Прерывистая ВСЕ Нежелательное Плацебо 2,5 мг 1 р/сут 2,5 мг 2 р/сут схема ПУЛЬМОЗИМ® явление (n = 325) (n = 322) (n = 321) (n = 160) (n = 803) Ринит 50% 55% 50% 71% 56% Фарингит 33% 36% 40% 69% 44% Одышка 20% 19% 17% 39% 22% Кровохарканье 21% 17% 19% 31% 21% Изменение 7% 12% 16% 25% 16% голоса Сыпь 7% 10% 12% 10% 11% Диспепсия 5% 6% 6% 7% 6% Ларингит 1% 3% 4% 6% 4% Отек лица 2% 2% 3% 5% 3% 1 р/сут — 1 раз в сутки, 2 р/сут — 2 раза в сутки Неясно, вызваны ли нежелательные явления, отмеченные в исследовании с преры вистым введением препарата в высокой дозе, с более высокой кумулятивной дозой ПУЛЬМОЗИМА®, вводимой в этом исследовании, прерывистым введением препара та или более частыми визитами в клинику. Отсутствие параллельного контроля за трудняет четкую трактовку этих данных.



Pages:   || 2 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.