авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |
-- [ Страница 1 ] --

1

А. И. Глушаков

ВОСПРОИЗВОДСТВО

ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

РЕГИОНА:

МЕТОДОЛОГИЯ ИЗУЧЕНИЯ,

МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ

АНАЛИЗ

И ПРОГНОЗ

Казань, 2011

2

3

4

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГБОУ ВПО «КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ»

А. И. Глушаков

ВОСПРОИЗВОДСТВО

ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РЕГИОНА:

МЕТОДОЛОГИЯ ИЗУЧЕНИЯ, МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ И ПРОГНОЗ Казань, 2011 5 УДК 614-00+614.2 В 84 Все права автора защищены.

Материалы книги не могут быть использованы без согласия автора.

Рецензенты: заведующий кафедрой общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ГБОУ ДПО «Казанская ГМА»

Минздравсоцразвития России, член-корреспондент Академии наук РТ, профессор, доктор медицинских наук Низамов Ильдус Галеевич;

профессор кафедры медицинской экспертизы ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ» Минздравсоцразвития России, заслуженный деятель науки РТ, доктор медицинских наук Галиуллин Афгат Набиуллович;

профессор кафедры биомедицинской этики и медицинского права с курсом истории медицины ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ»

Минздравсоцразвития России, доктор медицинских наук Гурылёва Марина Элисовна.

Воспроизводство здоровья населения региона: методология В изучения, медико-демографический анализ и прогноз / А. И. Глушаков;

М-во здравоохранения и соц. развития РФ, Казан.

гос. мед. уни-т. – Казань: РИЦ, 2011. – 164 с.: ил. – Библиогр. 138-149.

Цель монографии ознакомить читателей с методологией изучения воспроизводства здоровья населения. Впервые в медицинской демографии обосновано содержание понятия «воспроизводство здоровья населения», применено новое количественное измерение популяционного (группового) здоровья. Определены предмет медико-демографического анализа и спектр его показателей, доказана необходимость применения подходов потенциальной демографии при проведении медико-демографических исследований и предложен алгоритм оценки воспроизводства здоровья населения. В результате проведённого автором исследования (по Республике Татарстан в первой половине 2000-х годов) были рассчитаны «продолжительность здоровой жизни», «жизненный потенциал населения» изучаемого региона, дан «индекс воспроизводства здоровья населения».

Монография предназначена для слушателей системы послевузовского и дополнительного профессионального образования, а также для руководителей здравоохранения, научных работников и студентов медицинских вузов.

На обложке фрагмент рисунка «Витрувианский человек» Леонардо да Винчи (1490-1492).

©Казанский государственный медицинский ISBN978-5-4378-0025- университет, ©А.И. Глушаков, ОГЛАВЛЕНИЕ Введение ………………………………………………............................. Раздел I. МЕТОДОЛОГИЯ ИЗУЧЕНИЯ ВОСПРОИЗВОДСТВА ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ….…………………………………… Глава 1. Воспроизводство здоровья населения как предмет изучения медицинской демографии…………………………….

1.1. Что следует понимать под «воспроизводством здоровья населения» 1.2. Место медицинской демографии в системе дисциплин, изучающих популяционное здоровье ……………………………………………. Глава 2. Развитие технологии изучения воспроизводства здоровья населения……………………………………………………………… 2.1. Постановка изучения воспроизводства населения …………………. 2.1.1. Изучение процесса воспроизводства населения в классической демографии ………………………………………………………………. 2.1.2. Подходы и приемы потенциальной демографии ……………… 2.1.3. Попытки сочетанного изучения воспроизводства здоровья населения и его здоровья ……………………………………………… 2.2. Моделирование медико-демографических процессов …………… 2.3. Использование демографических таблиц и их производных при моделировании медико-демографических процессов ………… 2.3.1. Содержание демографических таблиц …………………………… 2.3.2. Использование производных показателей демографических таблиц.................................................................................................. 2.4. Региональный уровень медико-демографических исследований ….. 2.5. Возможность прогнозирования медико-демографических показателей ……………………………………………………………. Глава3. Медико-демографическая оценка воспроизводства здоровья населения …………………………………………………. Раздел II. РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКОГО АНАЛИЗА ………………………………………………………… Глава 4. Оценка демографического развития и состояния здоровья населения с позиции традиционного демографического анализа и санитарной статистики ………….. 4.1. Формирование современного типа воспроизводства населения ……. 4.1.1. Характеристика изменений уровня рождаемости ………………. 4.1.2. Характеристика изменений уровня смертности ………………… 4.1.3. Характеристика изменений состава населения ………………….. 4.2. Формирование основных групп патологий в здоровье населения ….. Глава 5. Оценка жизнеспособности населения с позиций медицинской и потенциальной демографии ………………… 5.1. Резервы изменений ожидаемой продолжительности жизни ………. 5.1.1. Компонентный анализ ожидаемой продолжительности жизни 5.1.2. Элиминационный резерв ожидаемой продолжительности жизни ………………………………………………………………………. 5.2. Резервы изменений продолжительности здоровой жизни ………….. 5.2.1. Компонентный анализ продолжительности здоровой жизни … 5.2.2. Влияние изменений продолжительности здоровой жизни на трудовую и репродуктивную деятельности ………………………… 5.3. Изменение жизненного потенциала населения и индекс воспроизводства здоровья населения ……………………………….. Глава 6. Внутрирегиональная дифференциация медико демографических показателей.………………………………….… 6.1. Краткая историко-географическая справка о составе региона …… 6.2. Распределение территорий региона на группы неоднородности показателей ………………………………………………………….. 6.3. Характеристика отдельных классов территорий …………………… 6.3.1. Характеристика территорий по демографическому развитию 6.3.2. Характеристика территорий по жизнеспособности населения Раздел III. ПРОГНОЗ ВОСПРОИЗВОДСТВА ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РЕГИОНА ……………………………………… Глава 7. Построение прогноза воспроизводства здоровья населения на одно поколение …………….…………………………………….. 7.1. Общий подход к построению прогноза ……………………………… 7.2. Варианты развития сценариев прогноза …………………………… 7.2.1. Прогнозируемые изменения демографического развития ……… 7.2.2. Прогнозируемые изменения жизнеспособности населения …… Заключение ……………………………………………………………… Литература ……………………………………………………………… Приложение 1. Глоссарий встречающихся терминов и определений Приложение 2. Краткие характеристики основных работ отечественных и зарубежных авторов, связанные с оценкой здоровья населения …………………………………………………………... ВВЕДЕНИЕ Здоровье человека выступает одним из важнейших факторов его биологического существования, являясь естественной и непреходящей жизненной ценностью, значение которого неуклонно возрастает по мере развития общества [128]. Вместе с другими компонентами уровня жизни (материальными и духовными) состояние здоровья определяет возможность использования резервов человеческого психофизического биопотенциала.

В популяционном отношении здоровье населения способно оказать большое влияние на динамику экономического развития страны (или её отдельного региона) через воздействие на качество трудовых ресурсов.

В таком контексте «потребность в здоровье» уже выходит просто за рамки индивидуального и носит обобщающий характер – «здоровье населения», которое является достоянием государства и служит непременным условием успешного использования его производительных сил.

К сожалению, до сих пор не имеется исчерпывающих методик, позволяющих всесторонне и наиболее полно раскрыть и оценить смысл категории «здоровье населения» [55, 127]. И хотя «здоровье»

характеризуется комплексом общепризнанных показателей, проблема состоит в том, что они все являются недостаточно формализованными и не соответствуют задачам и реалиям здравоохранения. Поэтому явственно ощущается нехватка оценочных параметров, характеризующих здоровье населения.

Представляется необходимым перейти от простого изучения «общественного здоровья и факторов его определяющих» к оценке «воспроизводства здоровья населения (поколений)», что уже является предметом медицинской демографии [19, 20]. Или, от статической одномоментной оценки здоровья населения, проводимой через систему относительных величин, перейти к динамической оценке – воспроизводству здоровья населения, проводимой через моделирование текущего состояния и прогнозирование будущего развития. Естественно, в этом подходе угадывается связь медицины и демографии, а потому следует ожидать перенос методов изучения воспроизводства населения для изучения воспроизводства здоровья поколений.

Теория медицинской демографии находится в развитии, и для её окончательного оформления необходимо накопления большого фактического материала, отражающего связи между медицинскими характеристиками и демографическими факторами, и тогда на практике можно будет проверить действенность и обоснованность рекомендаций, вытекающих из медико демографических исследований [20, 58]. К сожалению, войдя во все учебники по демографии и общественному здравоохранению, медицинская демография не была востребована. Мало того, содержание медико демографических показателей в практике анализа подчас сводится просто к статистике населения, а не отражает его жизнеспособность.

Оценка демографических процессов ещё раз доказывает о существование аналогии в развитии России с общемировыми процессами.

Оно выражено в движение к стабильной численности населения, полностью адекватной реалиям развития общества и состоянию экономики страны [142, 143]. В этих условиях, как нельзя лучше, следует вспомнить о такой важной атрибутивной характеристики населения, как его здоровье. Количественно оно может быть оценено через жизнеспособность. Здесь на помощь медицинской демографии приходит потенциальная демография, где центральным понятием выступает «жизненный потенциал» [150, 192-199].

А когда в популяции людей для поддержания жизненного потенциала основная ставка уже не делается на экстенсивный прирост населения, то на первый план выходит – продолжительность жизни, а правильнее – продолжительность здоровой жизни.

Движение исследовательской мысли в данном направлении неминуемо приведет нас к более полной оценке эволюции здоровья населения, а также позволит скорректировать использование ресурсов здравоохранения на оптимальный режим.

Целью настоящей монографии стало обоснование методики оценки «воспроизводства здоровья населения» и применение её на региональном уровне.

Раздел I. МЕТОДОЛОГИЯ ИЗУЧЕНИЯ ВОСПРОИЗВОДСТВА ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РЕГИОНА Сформулировать принципы и определить способы организации научной деятельности по изучению воспроизводства здоровья населения можно после того, как будет рассмотрена эволюция развития предмета изучения медицинской демографии, оценены существующие и потенциально-демографические подходы к проведению медико демографического анализа, обозначен инструментарий моделирования и прогнозирования воспроизводства здоровья населения, доказан выбор оптимального уровня изучения – региональный и намечен способ составления прогноза.

Глава 1. Воспроизводство здоровья населения как предмет изучения медицинской демографии Представляется необходимым перейти от изучения «общественного здоровья и факторов его определяющих» к оценке «воспроизводства здоровья населения», что является предметом медицинской демографии.

Естественно, в этом подходе угадывается связь медицины с демографией, а потому следует ожидать перенос методов изучения воспроизводства населения для изучения воспроизводства здоровья населения.

Что следует понимать под «воспроизводством здоровья 1.1.

населения»

Для начала необходимо выбрать критерии для оценки количественных изменений популяционного здоровья.

Исходные критерии здоровья. Среди официально используемых определений, связанных с понятием «здоровье», первым является дефиниция, принятая Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ).

Она трактует здоровье как «состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических нарушений» [51, 52, 140, 146, 201и др.]. Однако следует признать, что в такой интерпретации данное определение больше применимо в отношении отдельно взятого человека и не поддается количественному, популяционному измерению здоровья.

Для устранения отмеченных недостатков было введено следующее понятие – состояние здоровья, которое уже является характеристикой некоторого уровня здоровья отдельных групп населения, оцененного на основе изучения специальных показателей [51]. Таковыми могут выступать заболеваемость, смертность, уровень травматизма и др.

Состояние здоровья, по мнению экспертов ВОЗ, должно изменяться в сторону прогрессивного улучшения, поэтому речь следует вести о некотором развитии здоровья. Достижение определённых уровней в состоянии здоровья связано с качеством жизни, которое количественно характеризуется продолжительностью жизни, испытывающей на себе, как заболеваниями и травмами, так и проводимых в отношении их мероприятий.

Дополнения и уточнения критериев здоровья населения.

Ошибочно считать единственными и исчерпывающими критериями состояния здоровья населения статистические показатели демографического развития, заболеваемости, инвалидности и т.д.[92, 95, 97, 102 и многие др.].

С позиций общественного здоровья оно характеризуется таким важнейшим параметром как жизнедеятельность, которая находит свое выражение в реализованной и предстоящей жизнеспособности населения [20]. Наиболее чутким показателем жизнеспособности определённой группы населения выступает жизненный потенциал, а в расчёте на одного среднего представителя группы – средняя продолжительность жизни [151]. Учёт влияния причин, способных уменьшить жизненный потенциал, позволит оценивать продолжительности здоровой жизни[11], и наиболее точно, на наш взгляд, определить качество жизни в количественном измерении[51, 128, 140].

Следующее дополнение касается конкретизации понятия «развитие здоровья»[51]. Реализация жизнеспособности связана, как и с предшествующим, текущим состоянием здоровья населения, так и с достижением в будущем определённого его уровня. Возобновление какого-либо явления или его отдельных параметров в существующих, меньших или расширенных объёмах называется воспроизводством [144].

Данный термин с успехом используется в классической демографии применительно к естественному движению и структуре населения как «воспроизводство населения» [102], поэтому по аналогии в медицинской демографии можно применять «воспроизводство здоровья населения».

Окончательное оформление нового количественного измерителя популяционного здоровья. Итак, в воспроизводстве здоровья населения успешно совмещаются две характеристики здоровья: состояние здоровья населения, или жизнеспособность, и его развитие, или воспроизводство.

Поэтому под «воспроизводством здоровья населения» следует понимать процесс непрерывного возобновления жизнеспособности поколений людей.

Такая оценка популяционного здоровья позволит дать объёмную характеристику состоянию здоровья населения и не просто на определённый момент времени, ав развитии и динамике, как при изучении других естественных и общественных явлений.

1.2. Место медицинской демографии в системе дисциплин, изучающих популяционное здоровье Необходимо проследить эволюцию медицинской демографии и самое главное, формализацию предмета изучения, – «воспроизводства здоровья населения».

Возникновение медицинской демографии. Началом дискуссии о месте, роли и задачах медицинской демографии послужила одноименная статья М. С. Бедного1 [19], где обосновывалась необходимость при проведении социально-гигиенических исследований углубленного анализа современных демографических изменений, а для большей продуктивности интегрированных результатов исследования предлагалось выделить специализированную дисциплину.

При выборе предмета исследования медицинской демографии М. С. Бедный рассуждал так, что «для демографии – это воспроизводство населения, для социальной гигиены – это воспроизводство здоровья поколений, то, придерживаясь данной схемы, для медицинской демографии предметом исследования явится изучение взаимосвязи между воспроизводством населения и состоянием его здоровья» [20, С.55].

Однако здесь следует заметить, что предмет изучения социальной гигиены (медицины)2 наделен несколько отличным определением, тогда как он заключается в исследовании «внешнесредовых факторов, влияющих на здоровье» [92, 128, 140]. Сам М. С. Бедный пишет, что в социальную гигиену, как отрасль социальной политики общества, собраны «все социальные аспекты медицины, связанные с охраной общественного здоровья и лечебно-профилактическими мерами по его укреплению» [20, С.17]. Воспроизводство здоровья поколений как предмет изучения полностью принадлежит медицинской демографии.

В демографических моделях С. П. Ермакова (1987) встречается следующее уточнение – «воспроизводство здоровья населения» [71].

И, наконец, в учебнике по демографии под редакцией Д. И. Валентея (1997) в разделе «Медицинская демография» дана её современную дефиницию как «изучающая человеческие популяции во взаимосвязи с биологическими, социально-экономическими, климатогеографическими, экологическими и другими факторами, оказывающими прямое влияние на формирование и воспроизводство здоровья населения» [58, С.110].

Вопрос о методической самостоятельности медицинской демографии. Логика научного развития свидетельствует о том, что в Бедный Михаил Семенович (1932-1991) – российский медик-демограф, который в 1970-1980-х гг.

возглавлял лабораторию медицинской демографии сначала в системе МЗ РСФСР, а затем и в МЗ СССР [102].

к 2000 г. среди большинства социал-гигиенистов России зреет мнение пересмотра термина «социальная медицина и организация здравоохранения» в «общественное здоровье и здравоохранение», что обусловлено отчасти обостренным негативным отношением некоторых специалистов к слову «социальный», отчасти – стремлением к использованию более распространенных в современном мировом сообществе термина «общественное здравоохранение».

современных условиях ни одна научная дисциплина не может в одиночку решать возникающие перед обществом проблемы. Это возможно лишь на основе успешного сотрудничества представителей естественных, технических и общественных наук. Именно в рамках такого сотрудничества осуществляться интеграция и дифференциация научных знаний, в этом заключается диалектика развития современной науки и общества.

Сразу после выделения медицинской демографии возникла дискуссия о возможности признания её самостоятельности, которая протекала между представителями демографии и медицины [23, 25, 37, 39, 66, 68, 69, 81, 82, Демографы отрицали сам факт формализации медицинской 94, 113].

демографии в отдельную науку. В частности, А. Г. Волков указывал, что «преждевременно считать «медицинскую демографию» сложившейся самостоятельной наукой – она не имеет собственного предмета познания, который бы не входил частью в другие науки» [20, С.55]. В ответ М. С. Бедный парирует доводы противников фактом успешного существования других междисциплинарных наук (физической химии, молекулярной биологии и т.д.). Но, возможно следует избегать категоричности, свойственной периоду возникновения смежных дисциплин, и медицинскую демографию обозначить как «подотрасль» демографических знаний. По признанию самого М. С. Бедного «конкретизация медицинской демографии в виде самостоятельной специализированной отрасли позволит быстрее ей развиться и разработать новые методы и подходы, которые самостоятельно не могут объяснить ни демография, ни социальная гигиена»

[20, С.59].

Прецеденты совмещения предметов изучения встречаются и в других демографических дисциплинах. К примеру, в экономической демографии, которая изучает оптимальное сочетание режимов воспроизводства населения и параметров экономического развития [2, 58]. Однако здесь в большей степени первое (воспроизводство населения) определяет второе (экономическое развитие), тогда как в медицинской демографии воспроизводство здоровья населения представляет собой взаимообусловленный процесс воспроизводства населения (раздел демографии) и его здоровья (раздел медицины).

Медицинская демография входит в систему специализации демографической науки, многообразие которой обусловлено видами, как отраслей знаний и тогда речь идет о математической, исторической, географической демографии, так и хозяйственной деятельности и это имеет место в военной, политической демографии. Но родом занятий и интересов специалистов, проводящих медико-демографические исследования, должны являться общественное здоровье и здравоохранение. В пользу данного заключения приводим слова М. С. Бедного: «данные медицинской демографии могут быть полезны для уточнения действительных потребностей конкретного населения в различных видах медицинской помощи, способствуя тем самым рациональному использованию материальных и кадровых ресурсов здравоохранения и ликвидации имеющихся диспропорций в обеспечении населения различных территорий средствами здравоохранения» [20, С.57].

Классическая демография и её отношение к характеристикам здоровья населения. Демография понимается как «наука о закономерностях воспроизводства населения, складывающаяся при взаимодействии процессов рождаемости и смертности и отражающемся в изменении численности и структуры населения» [87, С.12-13].

Содержащиеся в данном определении предмет и функции демографии составляют её ядро, все остальные задачи по изучению населения, являются либо частными, либо входят в сферу других наук.

Для демографии характерна солидная теоретическая база, возникшая в результате её взаимодействия со многими естественными и общественными науками, в свою очередь это способствовало взаимопроникновению и взаимообогащению методов исследования.

Поскольку демография представляет собой весьма сложную, многостороннюю и разветвленную отрасль знаний, степень связи с другими науками позволяют ей выявить и объяснить отдельные стороны воспроизводства населения, вскрывать причины и обуславливающие факторы [58, 102].

Медицинская демография, как подотрасль демографической науки, призвана познать и объяснить процессы воспроизводства населения и изменения его здоровья в их взаимосвязи [20, 21].

Роль социальной медицины (общественного здоровья и здравоохранения) в изучении популяционного здоровья и факторах, влияющих на него. Социальная медицина вобрала в себя все аспекты гигиенических знаний, которые определяют взаимоотношение людей с окружающей их социальной средой и её влияние на популяционное здоровье.

Популяционное здоровье (групповое здоровье, здоровье населения) нельзя сводить к совокупности показателей здоровья отдельных людей, к сумме «индивидуальных здоровей», оно представляет собой качественно иной уровень определения здоровья, являясь характеристикой важных свойств и качеств, аспектов общества как социального организма.

Общественное здоровье выступает слагаемым общественного потенциала, составной части экономического потенциала общества [128].

Критерии изучения общественного здоровья представляются через такие понятия, как «образ жизни» или «здоровый образ жизни», категории, непосредственно обуславливающие здоровье. Поэтому наиболее емкостно задачи по изучению и формированию здорового образа жизни, с подачи Ю. П. Лисицына, вобрала в себя ветвь социально-гигиенических знаний – санология [95].

Синтез и различие демографических и социально-гигиенических знаний. Существующие сходства и отличия медицинской демографии от породивших её классической демографии и социальной медицины (в настоящее время – общественного здоровья и здравоохранения), правильнее представить схематически (Схема 1), при этом сравниваемые критерии были Схема 1.

Сравнительная характеристика медицинской демографии, (классической) демографии, общественного здоровья и здравоохранения Общественное здоровье Критерии Медицинская демография (Классическая) демография и здравоохранение Подотрасль знаний, возникшая на стыке Самостоятельная наука Подотрасль гигиены и медицины о Формализация (степень социальной медицины (в настоящее стратегии и тактики здравоохранения самостоятель- время – общественного здоровья и ности) здравоохранения) и демографии Изучение человеческой популяции во Изучение закономерности и социальной обусловленности Изучение закономерностей Основное содержание взаимосвязи с биологическими, рождаемости, смертности, брачности и прекращения общественного здоровья и социально-экономическими, брака, воспроизводства населения в целом как единства здравоохранения (социальных климатогеографическими и другими этих процессов проблем организации, экономики, факторами, которые оказывают влияние страхования здоровья, влияния на на формирование и воспроизводство общественное здоровье социальных здоровья населения факторов окружающей среды и др.) Оздоровление, а также Предмет Воспроизводство здоровья населения Воспроизводство населения изучения неблагоприятные социальные факторы и условия, влияющие на общественное здоровье Теория медицинской демографии, Демографическая теория, описание демографических Теория группового, общественного Уровни исследования проведение медико-демографического процессов, чистая формальная демография (демометрия), здоровья, проведение анализа, разработка прогнозов демографический анализ фактографического исследования Медицинская и демографическая Исторический метод, собственно демографические Исторический, экспертный, Методы исследования статистика, математическое методы (продольный и поперечный, возрастно-когортно- бюджетный, математико моделирование и прогноз временной анализы, стандартизация демографических статистический, социологический и коэффициентов, потенциальная демография и др.), постановки организационного демографические модели эксперимента и др.

Термины синтезированные и Собственные и заимствованные термины – из статистики Собственные и заимствованные Язык (система понятий и заимствованные из медицинской и математики (коэффициенты, функции, таблицы и др.), термины терминов) статистики и демографии социологии и психологии (установки, поведение) и т.д.

Связь с другими С эпидемиологией, медицинской С историей, экономикой, социологией, географией, С социологией, экономикой, науками географией и др. социальной гигиеной и др. экологией, демографией и др.

взяты: для медицинской демографии – по М. С. Бедному [20, 21] и Д. И. Валентею [58];

для демографии – по А. Г. Волкову [102];

для общественного здоровья и здравоохранения – по Ю. П. Лисицыну [95, 127, 128].

Как показано в схеме 1 медицинская демография возникла на стыке социальной медицины (в настоящее время – общественного здоровья и здравоохранения) и демографии, а потому призвана изучать демографические закономерности с точки зрения одной из главной качественной характеристики населения – его здоровья, выраженного в полноценной трудоспособности и длительности активной жизни.

Содержание термина «медико-демографические показатели». До М. С. Бедного, определившего самостоятельность медицинской демографии, для обозначения совокупности показателей, описывающих воспроизводство населения и изменения в здоровье населения, применялись следующие термины – «санитарно-демографические показатели» [57, 65 и др.] или, применяемые в настоящее время, «медико-демографические показатели» [4 и многие др.]. При этом большинство исследователей включают в этот набор только характеристики структуры и воспроизводства населения, не учитывая показатели здоровья живущих – заболеваемость и инвалидность.

Зачастую к этому подталкивает сложившаяся в социальной гигиене (медицине) классификация, которая относит эти показатели к различным группам статистики здоровья (или санитарной статистики) [127, 128].

Применяемое к демографическим показателям дополнение «медико», как правило, обозначает лишь род занятий исследователя, а не взаимосвязь тех же показателей (к примеру, смертности или рождаемости) со здоровьем предшествующих и существующих поколений. В смысл «медико демографические» также вкладывается использование демографией медицинских терминов и классификаций.

В трудах самого М. С. Бедного формализация предмета медицинской демографии прошла несколько трансформаций, что явствует из названий его основных работ*.

По-нашему убеждению, медико-демографическими показателями выступает совокупность критериев жизнеспособности населения – «продолжительность жизни», «продолжительность здоровой жизни» и «жизненный потенциал».

Содержание медико-демографического анализа. Изучать воспроизводство здоровья населения, по мнению М. С. Бедного, нужно путём медико-демографического анализа [20]. В его задачу входит оценка жизнеспособности населения не только на определённый момент времени, но и предшествующего и последующего поколений.

* от простой взаимосвязи – «демографических процессов и здоровья населения» (1972) до взаимопроникающих – «медико-демографического изучения народонаселения» (1979) и «демографических факторов здоровья» (1984) [18, 20, 21].

В соответствие с этими подходами Б. Ц. Урланису [148] удалось проследить изменения в показателях здоровья поколения своих ровесников при переходе их от одного возраста к другому. На основе этого были сформулированы важные теоретические выводы о социальных и биологических процессах, определяющих жизнеспособность населения в различных возрастных периодах жизни. Проведённый им продольный медико-демографический анализ стал ценным инструментарием при прогнозировании здоровья населения.

Связь медицинской демографии с другими смежными специальностями. Среди множества дисциплин, так или иначе изучающих популяционное здоровье, наиболее тесно медицинская демография связана с эпидемиологией и медицинской географией.

С современных позиций, эпидемиологию следует понимать как науку о частоте распространения негативных процессов, характеризующих здоровье населения. Таковыми будут выступать - заболеваемость (инфекционными и неинфекционными болезнями) и смертность в целом и в отдельных возрастах и от отдельных причин и других неблагоприятных факторов [61].

И медицинская демография, и эпидемиология, не просто измеряют уровень здоровья на основе косвенных показателей, но и стремятся выявить взаимосвязи между количественными характеристиками «нездоровья» и факторами его определяющими, однако они отличаются методическими своими подходами [152].

Точки соприкосновения медицинской демография и медицинской географии возникают, когда необходимо изучить региональные особенности здоровья населения. Но, если медицинская демография изучает демографические процессы с позиции медицины и здравоохранения, то медицинская география призвана оценить влияние природной среды на здоровье, а также условия жизни в различных регионах [2, 58, 150].

К сожалению, вошедшая в учебники по демографии и социальной медицине (в настоящее время – общественному здоровью и здравоохранению) как определение, медицинская демография практически выведена из оборота, а медико-демографический анализ просто заменен статистическим описанием демографической ситуации и не отражает связи здоровья живущего поколения с предшествующими и последующими поколениями.

Теория медицинской демографии находится в постоянном развитии и для её окончательного оформления необходимо накопления большого и детального фактического материала, отражающего связи между медицинскими характеристиками и демографическими процессами, и лишь только тогда на практике можно будет проверить действенность и обоснованность рекомендаций, вытекающих из медико-демографических исследований [58].

Резюме. Само определение «воспроизводство здоровье населения»

наиболее точно выражает количественную меру изменения состояния популяционного (группового) здоровья, а содержание данного показателя – определение жизнеспособности, дает возможность оценить и прогнозировать развитие здоровья.

Попытки исследовать воспроизводство здоровья населения была призвана медицинская демография, возникшая благодаря трудам М. С. Бедного на стыке социальной медицины и демографии, однако полное понимание и формализация предмета изучения («воспроизводства здоровья населения») произошло намного позже. Поскольку медицинская демография является ветвью демографической науки, она должна использовать богатый арсенал методов демографии (демографические модели, приёмы потенциальной демографии) для проведения медико демографического анализа.

Глава 2. Развитие технологии изучения воспроизводства здоровья населения 2.1. Постановка изучения процесса воспроизводства Оценка воспроизводства здоровья населения должна базироваться на опыте изучения воспроизводства населения в демографической науке.

Будучи более методичной, чем применение обычных коэффициентов при анализе демографического развития и данных санитарной статистики, она должна опираться на мощный математический аппарат [5, 70].

2.1.1. Изучение процесса воспроизводства населения в классической демографии Поскольку медицинская демография является ветвью демографической науки, считаем необходимым, разобрать эволюцию предмета изучения классической демографии – воспроизводство населения.

Становление предмета изучения демографии. За более чем трёхсотлетнюю историю понимание предмета и содержания демографии менялось по мере углубления знаний и дифференциации естественных и социальных наук. Особенность демографических явлений и необходимость их количественного выражения надолго определили связь демографии со статистическим описанием населения [21, 102]. С середины ХХ века было осознано, что демография не сводится лишь к статистике естественного движения населения и миграции, а имеет своим объектом изучение возобновления поколений людей [102].

Следует отметить, что первые попытки осмыслить воспроизводство населения как«единство рождаемости и смертности» принадлежит Л. Эйлеру [109]. Тем не менее, на протяжении ещё долгого времени интерес к анализу отдельных сторон «естественного» движения населения явно преобладал над синтезом их в рамках воспроизводства населения в целом. Только в первые десятилетия ХХ в. с созданием модели стабильного населения появилась возможность увидеть процесс воспроизводства населения и понять присущие ему закономерности [220-224]. Важным этапом в изучении воспроизводства населения было конструирование адекватных измерителей интенсивности этого процесса. Но такие подходы не сразу получили широкое признание, так как был предпринят ряд попыток применить так называемые индексы жизненности [237]. В 1920-1930-х годах вводятся в обиход коэффициенты воспроизводства населения, что доказывало недостаточность раздельного анализа рождаемости и смертности и необходимость осмысления их как сторон двуединого процесса [214, 224].

В отечественной демографической науке изучение воспроизводства населения связано с именами С. А. Новосельского, В. В. Паевского, А. Я. Боярского [27, 105, 106]. С 1950-х гг. изучение проблем воспроизводства населения приобретает все более нарастающий характер в работы С. Г. Струмилина, Б. Ц. Урланиса и др. [148]. Наиболее типологический подход к анализу проблем воспроизводства населения применил А. Я. Кваша [84].

Роль случайного и закономерного. Образованное массой случайных единичных событий (рождений и смертей), воспроизводство населения на протяжении длительного существование человеческого общества выработало определённую организацию. В своем развитии оно способно проходить несколько этапов, которые тесно связаны со всем социально-экономическим развитием. Сохранение устойчивости определённых качественных черт воспроизводства населения на каждом крупном этапе развития связано с понятием типов воспроизводства населения и дает основание рассматривать всю историю человечества как последовательную смену таких типов [33, 102].

Измерение процесса воспроизводства населения. Внешние параметры режима воспроизводства населения, определяемые функциями рождаемости и дожития, обобщенным выражением которых служат брутто коэффициент воспроизводства и ожидаемая продолжительность жизни, способные значительно повлиять на внутренний параметр режима воспроизводства населения – возрастную структуру населения, а также меру численности населения – нетто-коэффициент воспроизводства населения (R0) и истинный коэффициент естественного прироста*.

* Два этих коэффициента характеризуют одни и те же изменения, но соотнесенные с разными единицами времени: в первом случае с длиной поколения T, во втором – с обычными календарными мерами времени t.

Различные режимы воспроизводства населения. В случае, когда R0=1, численность населения остается неизменной во времени (стационарное население) и речь идет о простом воспроизводстве населения. Но на практике чаще распространена ситуации, когда численность населения изменяется и, если R01, она увеличивается (расширенное воспроизводство), а если R01, то уменьшается (суженное воспроизводство). Появление величины R01 не означает начала немедленного сокращения численности населения, хотя рассматривается как признак потенциальной депопуляции [102, 116, 134].

При воспроизводстве населения проявляется постепенное ослабевание влияния предыдущей возрастной структуры населения на следующую (эргодичность). По мере удаления от некоторого исходного момента возрастная структура все меньше зависит от него и все больше – от динамики рождаемости и дожития за прошедший период. Это обстоятельство имеет большое практическое значение, так как приводит к автоматическому сглаживанию последствий катастрофических событий в жизни населения (голод, эпидемии, войны и т.п.), сильно деформирующих его возрастную структуру (демографическая амортизация).

Ещё более явственно значение режима воспроизводства населения выступает в процессе демографической стабилизации, которая начинается сразу после того, как параметры становятся постоянными. В этом случае население стремится к состоянию предельного равновесия, при котором возрастной состав определяется только значением функций рождаемости и дожития, а динамика численности населения не зависит от возрастного состава. Самостоятельный вклад возрастного состава в эту динамику наблюдается только до завершения стабилизации и оказывается конечным, он измеряется величиной потенциала прироста населения[102].

2.1.2. Подходы и приёмы потенциальной демографии Почвой для возникновения потенциальной демографии, стали те методические трудности, с которыми встречается традиционная демография.

Основные принципы и методы потенциальной демографии были сформулированы швейцарским демографом Либманом Гершем (Hersch) [216], который систематически изложил их в серии статей, публиковавшихся с 1940 до 1952 гг. [192-199]. Некоторое упрощение расчётов и свои интерпретации дал французский демограф Жан Буржуа-Пиша (Bourgeois Pichat) [167, 187]. Наиболее полное описание методов содержится в работах польского демографа Эгона Фильрозе (Vielrose) [115, 122]. До отечественного читателя идеи Э. Фильрозе, изложенные в его «Очерке потенциальной демографии» [151], дошли в комментариях советского демографа В. С. Стешенко.

Недостатки обычной оценки демографических событий.

Противоречия традиционной демографии состоят в том, что при расчёте общих коэффициентов рождаемости, или смертности и др., сравниваемые группы людей все же отличаются по своей возрастной структуре, которая оказывает влияние на данные демографические события. В этих условиях отдельные возрастные группы населения не равноценны по своим возможностям родить ребенка или вероятности умереть и т.д.

Если не учитывать этих различий, то имеет место неполный охват изучаемых явлений, что приводит к неправильным выводам. Это предостережение касается также других относительных величин, к примеру, индекса жизненности (индекс Покровского-Пирла) [237], который равен частному от деления числа рождений и числа смертей.

Противоречия традиционной демографии. Предпринимались различные попытки разрешить эту проблему. Одна из них – стандартизация демографических коэффициентов, когда на численность стандартного населения переносится частота рождений, смертности отдельных возрастных группах, наблюдаемая в действительности [27, 76, 92, 97, 116, 129]. Такой приём позволяет при сравнении исключить влияние разнородности возрастной структуры. Однако полученные стандартизованные показатели (или отношения)* совершенно фиктивны, потому что их стандартная структура населения отлична от изучаемой, а выбор стандарта – произвольный. Данное обстоятельство обуславливает ограниченное применение стандартизованных отношений указанных коэффициентов.

Другая попытка заключается в определении величин, характеризующих отдельные элементы демографических явлений (рождения в определённом возрасте женщин, вероятность умереть для отдельных возрастов). Данные показатели позволяют проводить сравнения между различными группами населения и в различные временные периоды, но они не характеризуют демографическое явление в целом, одним синтетическим числом.

И, наконец, расчёт интегрированных показателей. К примеру, коэффициент естественного прироста населения (определяемый как разность между общими коэффициентами рождаемости и смертности), в принципе не может внести ясность о том, большое или малое число рождений в будущем следует ожидать, так как одно рождение и одна смерть взаимно не соотносятся. Призванный спасти данное положение нетто-коэффициент воспроизводства женского населения (коэффициента Бека-Кучинского) [92, 213], или соотношение числа будущего потомства новорожденных девочек к числу этих новорожденных при условии неизменности смертности и фертильности женщин, тоже оказался ненадежен (так малое число рождений в прошлом, при относительно высоком нетто-коэффициенте воспроизводства населения не означает роста плодовитости).

Итак, недостатки подходов традиционной демографии обусловлены принятой единицей счёта – человек. Нельзя считать, что все люди * Выбор между показателем и отношением в анализе смертности является, прежде всего, вопросом удобства или предпочтения. По мнению И.М. Вирганской и И.И.

Коверного (1992), применение термина «стандартизованные отношения» отражают различия болеенаглядно, чем просто «стандартизованные показатели» [31].

равнозначны в плане воспроизводства населения и участия в трудовой деятельности, так как существенно различна продолжительность их предстоящей жизни. Согласно потенциальной демографии, каждый человек имеет свой вес, которым служит величина ожидаемой продолжительности жизни.

Центральным понятием и основным обобщающим показателем в потенциальной демографии выступает жизненный потенциал, а его единицей измерения –человеко-год. Поэтому потенциальная демография способна охватить отдельные демографические явления более разносторонне, чем традиционная демография. Как пишет Фильрозе (1975) в своем очерке:

«потенциальная демография очень просто объясняет различные, внешне несуразные вещи, к которым может привести применение приёмов традиционной демографии» [151, С.3].

Основные принципы потенциальной демографии.Жизненный потенциал, или период жизни, который предстоит прожить лицу или группе лиц, исчисляется на основе таблиц смертности (дожития). Краткое описание нового понятия – «жизненный потенциал», дал Герш, который впервые приводит формулы по его расчёту, иллюстрируя их примерами [192].

В свою очередь жизненный потенциал населения зависит от многих факторов – возраста, пола и характера расселения (городская или сельская местность), а также различных социальных и профессиональных характеристик [151].

Наибольшим жизненным потенциалом обладают дети, а далее он начинает убывать, сначала равномерно, потом к более старшим возрастам – более замедленно. Жизненный потенциал женщин в основном больше, чем мужчин в одном и том же возрасте, хотя возможны и исключения. Жители городов имеют большую жизнеспособность, чем сельчане, хотя и здесь возможны частные случаи с отдельными возрастами и представителями (к примеру, женщины села).

С позиций потенциальной демографии население любой страны (или региона) не является «целым», а распределяется на множество групп, каждая из которых наделена определённым жизненным потенциалом. А вот набор характеристик, к которым следует оперировать в ходе исследования величины жизненного потенциала группы, все же следует ограничить возрастом, временем и пространственным расселением, и лишь потом применять социальные и профессиональные характеристики [151].

Жизненный потенциал населения, определяемый суммой жизненных потенциалов всех живущих, выступает как совокупный жизненный потенциал. Не ограничиваясь фиксацией демографических факторов, относящихся только к началу и к концу человеческой жизни, измеряется средняя длительность состояния на протяжении всей жизни человека (или полный жизненный потенциал), а также – групповые потенциалы на различные периоды жизни (или частичные жизненные потенциалы), при этом дается сопоставимая «объёмная» характеристика. По заключению В.С.

Стешенко, потенциальная демография приспособлена к изучению «коллективной биографии» населения [151].

Изменение жизненного потенциала. Прирост жизненного потенциала происходить за счёт новых рождений или перехода в следующий возраст.

Однако если потенциал прибывающих в данную группу населения меньше, чем потенциал выбывающих из нее, то со временем наступает снижение жизненного потенциала.

Для характеристики вклада рождаемости существует следующая зависимость, когда прирост жизненного потенциала в течение года равен произведению уровня рождений (n) и ожидаемой продолжительности жизни (e0), существующая при данной интенсивности смертности. По заключениюБуржуа-Пиша, если эта величина положительна, то происходит увеличение полного потенциала, а если отрицательна – снижение, и если равна нулю, то потенциал в данном году не подвергается изменению [167].

Далее, с характеристикой роста жизненного потенциала Герш (1942) связывает потенциальный показатель естественного прироста (или убыли) населения (dp), который есть отношение прироста жизненного потенциала ко всему жизненному потенциалу населения, а также скорректированный на численность женщин детородных возрастов (15-49 лет) коэффициент демографической динамики, который в определённом смысле соответствует нетто-коэффициенту воспроизводства женского населения [194, 195].

С течением времени при отсутствии прироста население, потенциал населения постепенно уменьшается в результате смертей и старения населения и общее снижение потенциала по обеим причинам постоянное.

Причём, если в одном случае снижение потенциала, вызванное смертями, меньше, а в результате старения – больше, то в другом – все наоборот.

Уменьшение значения одной из причин, одновременно усиливается значение другой. Это явление Герш (1949) назвал законом «выравнивание потерь, вызванных смертями и старением»* [202].

Буржуа-Пиша (1951) выявил закономерность, что потери жизненного потенциала группы лиц в течение года равны численности населения на конец года, увеличенной на половину смертей в течение года (или численности на начало года, уменьшенной на половину числа смертей в течение года). А поскольку половина числа смертей всегда невелика по сравнению с общей численностью населения, то общие потери потенциала приближено равны численности населения (так просто он объясняется закон «выравнивания потерь» [163].

Буржуа-Пиша (1951) утверждает, что о том, что потери потенциала, вызванного отдельными причинами смерти, можно вычислить с довольно большой точностью на основе среднего возраста умерших, учитывая ожидаемую продолжительность жизни соответствующую этому возрасту [163], однако его числовые примеры содержат значительные погрешности.

Также Буржуа-Пиша заключает, что многие показатели потенциальной * хотя в редакции L. Hersch "старение" (от франц. L'avancement en age) больше соответствует "продвижению с возрастом".

демографии сводятся к давно известным показателям традиционной демографии, и потому не вводят никаких новых элементов, а расчёты потенциальной демографии можно значительно упростить.

Герш (1952) согласился с некоторыми взглядами Буржуа-Пиша в том аспекте, что применение приближенных методов иногда бывает целесообразно, но только в границах от 20 до 60 лет, где ожидаемая продолжительность жизни изменяется почти прямолинейно, тогда как в возрастах моложе или старше трудоспособного периода применение приближенных методов неправильно [198].

Дальнейшее развитие научной мысли в направлении изучения жизненного потенциала шло либо под впечатлением работ Герша [173, 182, 202, 206, 207, 228, 229, 252-254, 262, 266, 267], либо самостоятельно, но напоминающим данные методы расчётов [175, 176, 186, 188, 245].

Отношение к приёмам потенциальной демографии определил М. С. Бедный (1979) и предложил «пересмотреть различные статистические показатели с точки зрения оценки влияния состояния здоровья населения на его жизненный потенциал, а арсенал методов потенциальной демографии сделать достоянием медицинской демографии и этим самым развивать эту важную промежуточную отрасль науки» [20, С.94].

2.1.3. Попытки сочетанного изучения воспроизводства населения и изменений его здоровья Совместное изучение изменений демографических структур и здоровья населения предпринималось давно, но только М. С. Бедному (1979) удалось методически целостно соединить их в одном предмете изучения. Насколько же были правы его последователи в исследовании воспроизводства здоровья населения, предстоит выяснить нам.

Учениками М. С. Бедного в лаборатории медицинской демографии были разработаны методические рекомендации, которые были призваны донести до руководителей органов и учреждений здравоохранения алгоритм анализа медико-демографических показателей [4]. К сожалению, существующее пособие содержало приёмы демографической статистики и мало чем отличалось от учебников по статистике населения. И хотя пропаганда знаний и приёмов анализа демографических показателей среди медицинских работников на тот момент времени возможна и была актуальной, но в плане воспроизводства здоровья не было предпринято попыток связать влияние уровня здоровья населения с демографическими процессами.


Более методичным подходом в этом направлении является создание демографических моделей изучения здоровья населения.

Так, при разработке количественных моделей для региональных задач управления в здравоохранении, А. А. Клементьев (1985) предложил модель воспроизводства населения, построенную на развитии идеи стабильного населения [86]. Этот удобным инструментом анализа лежит в основе построения различных таблиц смертности (обычных, гипотетических и аналитических) и дает исследователям интересные характеристики, отсутствующие при обычных методах оценки здоровья населения.

Для прогнозирования и планирования развития системы здравоохранения был предложен модельный комплекс «Здоровье» [79]. По замыслу своих создателей, он должен был включать выявление факторов, определение тенденций их развития, расчёт степени их влияния на уровни здоровья. На основании полученных результатов предлагалось проводить прогнозирование ущерба при сохранении сложивших тенденции и выявление приоритетных проблем и эффективных направлений повышения уровня здоровья населения.

Самым методически законченным инструментарием изучения воспроизводства здоровья населения выступают демографические модели С. П. Ермакова [70], где в плоскостно-графическом и математическом выражении представлены различные варианты возможного развития воспроизводства здоровья населения.

Проведя обзор подходов к изучению воспроизводства здоровья населения (см. Приложение 2), можем констатировать, что основным инструментарием должны выступать демографические таблицы, а оценку их биометрических характеристик, по нашему мнению, следует проводить с помощью подходов и приёмов потенциальной демографии. Подтверждение правильности такого заключения находим в трудах М.С. Бедного, который ещё предлагал «разработать различные медико-демографические модели, отражающие взаимодействие между демографическими факторами и воспроизводством здоровья поколений. Поэтому целесообразно арсенал методов потенциально демографии сделать достоянием медицинской демографии и этим самым развить эту важную промежуточную отрасль науки» [20, С.94].

Теория медицинской демографии находится в постоянном развитии и для её окончательного оформления необходимо накопления большого и детального фактического материала, отражающего связи между медицинскими характеристиками и демографическими процессами, и лишь только тогда на практике можно будет проверить действенность и обоснованность рекомендаций, вытекающих из медико-демографических исследований [58].

2.2. Моделирование процесса воспроизводства здоровья населения Важное место в медико-демографических исследованиях должны занять системный подход (анализ) и моделирование, что позволит сформировать цельную обобщающую концепцию исследований [70].

Обоснование подхода к моделированию здоровья населения с позиций демографии (математической или «чистой» демографии) является весьма перспективным и позволяет использовать для формулировки моделей и интерпретации результатов круг устоявшихся понятий и методов.

Определение. Под моделью следует понимать «отображение, аналог явления или процесса в основных, существенных для целей исследования чертах», процесс создания моделей соответственно называется моделированием [143]. Некая абстрактная от влияния посторонних, фоновых факторов, модель способна учитывать все важные для изучения взаимосвязи, закономерности и условия развития объекта исследования. На её основе можно выполнять эксперименты, проводить прогнозирование и определять «поведение» объекта моделирования в различных возможных (часто ненаблюдаемых и недостигаемых в действительности) условиях.

Основные виды моделей. При изучении социально-демографических процессов традиционно применяются детерминистские, стохастические (вероятностные) и имитационные модели [14].

Длительная история моделирования связана с развитием детерминистских моделей, которые предполагают знание поведения системы в любой период времени в будущем при наличии определённых сведений в начальный момент времени. Так, сведения о численности соответствующих контингентов населения (координаты) и интенсивности процессов воспроизводства во времени (скорости) обеспечивают получение прогноза о численности на любой срок. Однако ценность таких предсказаний будет обратно пропорциональна времени, на которое осуществляется прогноз.

Достаточно развита математическая модель динамики возрастного состава и численности популяции [50, 136], когда характер процессов воспроизводства соответствовал некоему «замороженному» уровню начального периода времени. Преимущества детерминистского подхода заключаются в возможности использования развитого математического аппарата, большой наглядности, широких перспективах качественного анализа.

Стохастические (вероятностные) модели, в отличие от детерминистских, призваны учитывать роль случая и выявлять возможные отклонения от направления движения. В их пользу свидетельствует возможность проведения оценки ошибок прогноза;

определение границ изменения параметров моделей и проверка демографических гипотез, а также получение адекватных измерителей для демографических явлений [149].

Стохастические модели позволяют определить возможные переходы из одного состояния в другие. Принимая гипотезы о пропорциональности вероятностей перехода и невозможности других переходов, а также о независимости исследуемых событий (смерти и рождений), получаем некий ветвящейся процесс [83].Основные характеристики – ожидание числа людей, находящихся в каких-либо состояниях в момент времени, а также дисперсии упомянутых величин, будут получаться методом производящих функций.

Достоинством стохастического (вероятностного) моделирования является тщательное изложение математической стороны дела, приведение схемы использования модели со статистическими оценками исходных данных.

Имитационные модели позволяют исследователю разыгрывать сложные реальные демографические ситуации, воссоздавая процессы на индивидуальном уровне [96].

Такие модели наиболее полно разрабатывались при изучении процесса плодовитости [200, 203], когда шаг за шагом разыгрываются состояния, связанные с беременностью и её исходом. Для некой совокупности моделируемого контингента, после разыгрывания истории одной женщины последовательно разыгрываются одна за другой сотни. Выходные обобщенные показатели будут являться критерием соответствия модели объекту, однако он не является достаточным, показателям воспроизводства могут отвечать различные модели.

Из практики применения демографических моделей. Сам термин «демографические модели» появился в 1940-х годах. По определению они «предназначены для описания с помощью математических методов состояния населения и его изменений, отдельных элементов воспроизводства населения или всего процесса в целом» [143].

Каждая демографическая модель характеризуется набором переменных[6, 7, 12-14]:

эндогенные переменные определяются в самой модели, к их числу могут относиться численность населения, число демографических событий, их интенсивность, темпы изменений и т.д.;

экзогенные переменные как бы существуют вне модели, а потому они могут быть как демографического, так и недемографического (биологического, социально-психологического, экономического и др.) характера.

Специфика демографических процессов обуславливает то, что практически во всех моделях в качестве экзогенной переменной выступает длительность пребывания в данном демографическом состоянии (при этом учитывается взаимосвязь таких переменных, как возраста и времени), эндогенные переменные рассматриваются как демометрические функции длительности состояния или возраста.

Соотношений между переменными модели может задаваться в виде математических формул, уравнений или систем, числовых таблиц или правил, по которым одни переменные определяются на основе других.

Демографическая модель, как абстрактная математическая модель, может быть применена к любому из групп населения, удовлетворяющих принятым ограничениям. Придав переменным модели конкретные количественные и качественные значения, соответствующие определённые группы населения на некотором этапе их развития, получают модель конкретного населения. Важное обобщение моделей конкретных групп населения представляют типовые модели, значения переменных которых отражают закономерности с твердо установленными свойствами (типовые таблицы смертности).

Центральным элементом всякой модели является система соотношений между эндо- и экзогенными её переменными. Наиболее распространенными являются демографические модели, в которых система соотношений между переменными непосредственно вытекает из смысла переменных модели, представляя собой результат анализа объекта моделирования по существу. К этому типу относятся различные модели, лежащие в основе демографические (вероятностные) таблицы[137, 138].

2.3. Использование демографических таблиц и их производных при моделировании медико-демографических процессов Разберем содержание демографических таблиц и попытки использования их производных для характеристики здоровья населения.

2.3.1. Содержание демографических таблиц Общее определение и назначение. Демографические (вероятностные) таблицы – это теоретические модели, описывающие жизнь когорты как последовательность переходов между двумя или несколькими четко различимыми состояниями. Демографические таблицы служат средством построения однородных показателей интенсивности и средних мер, а также исследований их зависимостей от демографических переменных и выведения закономерностей (модельные кривые и типовые таблицы). Такие важные показатели, как ожидаемая продолжительность жизни и нетто-коэффициент воспроизводства, суммарные коэффициенты исчисляются только на основе соответствующих демографических таблиц.


На демографические таблицы опираются модели стабильного населения и миграции населения [58]. Гипотезы, относящиеся к прогнозу численности населения и программам демографической политики, также формулируются в терминах переменных демографических таблиц.

Типы демографических таблиц. Состояния, не допускающие дальнейших переходов, является поглощающим (absorbing). В обыкновенной таблице смертности – это смерть;

в таблицах смертности по причинам смерти – состояния, соответствующие смерти от данной причины;

в таблицах рождаемости (обыкновенной и по порядку рождений) – завершение деторождения и др.

Демографические таблицы, ограничивающиеся одним поглощающим состоянием, будут таблицами единичного выбытия или обыкновенными, чистыми (basictables), им в противоположность – комбинированные таблицы будут таблицами множественного выбытия (multiple-decrementtables).

Одномерные таблицы традиционно разделяют на чистые (или единственного выбытия) и комбинированные (или множественного выбытия).

Многомерные таблицы классифицируются в зависимости от типа состояния. Если все состояния не возвратны, такие демографические таблицы называются специальными (или в многомерном случае – иерархическими), в противоположном случае речь идет об общих таблицах.

Шкала и масштаб таблицы. Любая демографическая таблица состоит из набора взаимосвязанных показателей, причём каждый ряд однотипных показателей рассчитан по единой шкале. Шкалой таблицы служит время, прошедшее с момента образования когорты: возраст (х), или продолжительность какого-либо состояния (у).

Единицами измерения на шкале таблицы чаще всего выступают годы.

В зависимости от шага шкалы демографические таблицы делятся на полные (в 1 год) и краткие (в 5 или 10 лет).Все показатели вычисляются в едином масштабе, называемом корнем демографической таблицы, равным какому либо круглому числу (обычно 10 000 или 100 000), которое выступает условной исходной численностью когорты.

Показатели таблиц. Существует устоявшаяся традиция вычисления основных показателей для каждого типа демографических таблиц, при этом показатели таблицы связаны между собою.

Для построения демографических таблиц выбирается показатель, который простейшим путём и с наименьшими допущениями может быть рассчитан из имеющихся статистических данных, получение всех других показателей из исходного называется разверткой таблицы.Если исходный показатель содержит погрешности, то до развертки он анализируется как самостоятельная демометрическая функция и его значений выравнивается.

Все показатели демографической таблицы делятся на интервальные (за какой-либо интервал шкалы) и кумулятивные (за весь период жизни когорты).

Табличные коэффициенты. Наиболее универсальными показателями в демографических таблицах являются табличные коэффициенты.

Они могут быть простыми и показывать среднее число событий в единичном интервале жизни когорты, или дифференцированными и показывать среднюю частоту событий данного вида (например, среднее число смертей от данной причины, браков с партнерами данного возраста, рождений данной категории и т.п.). Если коэффициенты дифференцированы, то обычно приводится их полный набор, учитывающий все возможные виды событий. В зависимости от того, как рассматриваются события, демографическая таблица называется дифференцированной или простой.

В общих демографических таблицах табличный коэффициент выступает основным показателем. Он может вычисляться по отношению ко всей численности когорты, которая не меняется от шага шкалы и остается равной корню таблицы (интервальные коэффициенты), а может показывать среднее число событий, произошедших в когорте до данного момента шкалы или после него (кумулятивные коэффициенты).

Вероятность демографического события. В специальных демографических таблицах кроме интервальных коэффициентов (кумулятивные вычисляются редко), важное место принадлежит вероятности наступления события. В отличие от коэффициентов, данная величина вычисляется только по отношению к начальной для данного интервала численной совокупности. Если событие рассматривается как неповторимое, по мере того как событие происходит, численность тех членов когорты.

Вероятность наступления события показывает, какая доля численности когорты выйдет из состава когорты к концу этого интервала (например, вероятность умереть показывает, какая доля данного возраста не доживет до следующего). В кратких специальных демографических таблицах вероятности вычисляются в расчёте на один год, т.е. показывают среднюю вероятность наступления события в течение года на данном интервале шкалы.

Первой среди вероятностей наступления события в демографической таблице выступает вероятность выбытия из когорты в данном интервале шкалы. Она даёт представление о том, как распределяются люди по шкале выбытия из когорты под влиянием рассматриваемого процесса;

сумма этого вида вероятности показывает, какую часть когорты затрагивает данный процесс на протяжении всего периода, охваченного шкалой, а средняя из градации шкалы, взвешенная этими вероятностями, показывает среднее значение шкалы для наступления события (например, средняя продолжительность жизни и т.д.). Вероятность выбытия из состава когорты в данном интервале шкалы часто трактуется просто как доля лиц, с которыми произошли события в данном интервале шкалы или в общей исходной численности когорты. Эта величина также может быть дифференцирована по виду события и в этом случае позволяет получить более углубленную характеристику процесса. Вероятности, как и коэффициенты, могут быть простыми и дифференцированными.

Кроме вероятности наступления события в таблице часто приводится её дополнение до единицы, т.е. вероятности не выйти из состава когорты.

Вероятности вычисляются в расчёте на единицу, как это принято в теории вероятностей, хотя смысл «вероятности» демографического события и не соответствует математической трактовке этого понятия.

Связь кумулятивных и интервальных видов вероятности проводится обычными правилами «умножения вероятностей», что даёт возможность вычисления большого множества разнообразных аналитических показателей для демографических таблиц, характеризующих разные процессы.

Число человеко-лет и продолжительность пребывания в данном демографическом состоянии. Показатель «числа человеко-лет», прожитых в данном интервале шкалы теми лицами, с которыми не произошло рассматриваемого события, часто трактуется как средняя численность таких лиц в данном интервале шкалы. Однако, этот показатель и его кумулятивные аналоги в самой таблице имеющие скорее подчиненное значение как этап расчёта других аналитических показателей, но получают более глубокую интерпретацию в модели стационарного населения, а также служат исходным при перспективных и расчётах численности населения методом передвижки по возрастам.

Особое место из-за своей высокой информативности и популярности занимают производные от числа человеко-лет (в расчёте на одного человека) показатели средней продолжительности пребывания в данном демографическом состоянии (ожидаемая продолжительность жизни, средний табличный возраст и др.). Они трактуются как средние значения показателя шкалы, взвешенные соответствующими вероятностными показателями.

Комбинированные таблицы и комплексы демографических таблиц.

Специальные таблицы могут описывать одновременное действие одного или нескольких демографических процессов (смертность и заболеваемости и др.), тогда, когда действие нескольких процессов взаимосвязано и к уменьшению численности когорты приводят события разного рода. Обычно комбинируется основной описываемый процесс с другим процессами, приводящим к выбытию лиц из-под действия основного процесса.

В комбинированной таблице имеются показатели, характеризующие совместное действие процессов и описывающие действие каждого из них в отдельности. Причём совместное их действие показывается на каждом интервале шкалы как суммарное действие учтенных процессов, а вероятность выбыть из совокупности принимается равной сумме вероятностей выхода под действием каждого из этих процессов.

Нередко строят комплексы демографических таблиц, где выбывающие из когорты вследствие одного процесса одновременно формируют когорту, подверженную другому процессу. Другой тип комплекса таблиц получают, когда соединяют в единую систему таблицы, описывающие последовательные или параллельные процессы с однотипными шкалами, в котором лица, выбывшие из одной когорты, не формируют новую, а пополняют когорту, описываемую данной таблицей. В такие таблицы образуют неразрывную систему, описывающую взаимосвязанные процессы (например, рождения детей разных очередностей в таблицах рождаемости по очередности детей).

2.3.2. Использование производных показателей демографических таблиц Для ранжирования причин и возраста смерти, инвалидности и заболеваемости по степени их социально-демографической и экономической значимости наиболее емким показателем выступают производные ожидаемой продолжительности жизни.

Утраченный жизненный потенциал. Первые термины типа «недожитых лет жизни» и «потерянных рабочих лет» появились ещё в 1930 1940-х годах. Само понятие «потери предстоящей продолжительности жизни» было введено Демсей (W.Dempsey)в 1947 г. для анализа смертности от туберкулеза, заболеваний сердца и рака [175].Впоследствии появились следующие определения: потери человеко-лет жизни в связи со смертностью;

показатель потенциально возможного прироста суммарного числа прожитых лет;

утраченный жизненный потенциал и т.д. [17, 121, 178, 185 и др.].

Невозможность оценить значение гибели лиц молодого возраста потребовало определения потерь человеко-лет жизни в предстоящем трудоспособном периоде [188, 261]. Использование показателя «потерь человеко-лет жизни»даёт более точные представления об относительной значимости отдельных форм заболеваний [67].

Смертность в трудоспособном возрасте приносит непосредственный экономический ущерб, смерть в дорабочем периоде также ведет к экономическим потерям, которые проявляются при достижении соответствующим поколением трудоспособного возраста. Чтобы учесть и потенциально возможные, но непрожитые трудоспособные годы лицами допроизводительного возраста, многие исследователи проводили расчёт потерь человеко-лет за весь период от рождения до пенсионного возраста.

Клонович (S.Klonowicz)в 1972-1973 гг. уточнил методику, введя в расчёт ожидаемую продолжительность жизни для лиц, имеющих соответствующий умершим возраст, и тем самым определяя средний возраст умерших от изучаемой болезни и соответственно ему по таблице дожития методом интерполяции рассчитывается средняя продолжительность предстоящего периода трудоспособности для доживающих для данного возраста, произведение последней на общее число умерших в трудоспособном возрасте и составит число потерянных человеко-лет жизни [210, 211].

Более точно рассчитать утраченный жизненный потенциал можно, если учитывать ожидаемую продолжительность жизни в каждом возрастном интервале [226]. При этом число умерших в возрасте х лет умножается на среднюю продолжительность предстоящего периода трудоспособности для данного возраста, что и составляет утраченный жизненный потенциал для рабочих возрастов.

В.В. Двойрин и Е.М. Аксель (1987) предложили в расчёт утраченного жизненного потенциала вводить ожидаемую продолжительность жизни (гипотетическую) для лиц соответствующего возрастного интервала. Число потерянных человеко-лет жизни, рассчитанное на населения, может использоваться для повозрастного или общего сравнения нескольких групп населения или одного населения в динамике. При этом, по мнению авторов, модифицированный показатель потерь человеко-лет выгодно отличается от используемых ранее тем, что, устраняя различия в возрастной структуре населения, сохраняет ожидаемую продолжительность жизни, свойственную данному конкретному населению [56].

Потерянные годы потенциальной жизни. Оценка предотвратимости смертности способствует выявлению резервов её снижения и повышения продолжительности активной жизни населения.

Простейшее решение заключается в вычитании постулированного наиболее низкого значения рассматриваемого коэффициента смертности из значений аналогичных показателей данного временного периода [73].

Ромедер и Маквайн (J. Romeder & J. McWhinnie) в 1977 г. предложили использовать показатель «потерянные годы потенциальной жизни» в интервале 1-70 лет для ранжирования основных причин преждевременной смертности, а в последующем этот показатель получил развитие при расчёте элиминированного эффекта различных возрастных структур в изучаемых популяциях [249].

Однако показатель потерянные годы жизни населения учитывает лишь умерших в настоящее время, хотя «индивидуум вносил свой вклад в виде потерянного для общества человеко-года жизни, как для текущего календарного года, так и для всех последующих лет» [70, C.53].Именно этот недостаток призвана устранить предлагаемая С.П. Ермаковым (1994) методика построения обобщенных демографических индексов (типа «целевого медико-демографического когортного относительного потенциала»), в котором идеи потенциальной демографии объединяются с когортным подходом [72].

Если известна численность населения текущего момента, то можно рассчитать значение интегрального «целевого медико-демографического потенциала» населения с помощью суммирования когортной численности населения на соответствующие значения показателя. Данный показатель в сжатом форме соотносит текущий потенциала с реализованным и прогнозным.

В качестве базовой ситуации выбирается идеальная ситуация с нулевыми значениями показателей заболеваемости, инвалидности и смертности, потенциал, по отношению к такой ситуации, показывает потери, а его компоненты характеризуют сравнительную значимость отдельных причин заболеваний.

При этом существуют разнообразные способы расчёта коэффициентов весомости, или целевой настройкой потенциала. Один из результирующих показателей имеет смысл «трудового потенциала» и выражается количеством человеко-лет трудовой деятельности, потерянных вследствие заболеваемости, инвалидности и преждевременной смертности. Другой – «потенциал жизненности», выражаемый в годах человеко-лет благополучной или активной жизни (при отсутствии болезней). И, третий –«потенциал фертильности», выражается числом нерожденных детей вследствие смертности девочек и женщин фертильного возраста.

Потенциальные годы здоровой жизни. Увеличение продолжительности жизни будет сопровождаться увеличением числа лет, проживаемых при плохом состоянии здоровья. Поэтому, кроме простого анализа показателей ожидаемой продолжительности жизни, в будущем необходимо будет знать, как происходит эволюция продолжительности здоровой жизни.

Попытки создания комплексного индекса состояния здоровья, включающий в себя информацию, как о заболеваемости и инвалидности, так и смертности, предпринимались давно [244, 257, 258 и др.], и потому позволили сконструировать единый индикатор «груза болезней» – число лет жизни, скорректированных на инвалидность(disease-adjustedlifeyearsили индекс DALY) или показатель времени, прожитого без инвалидности и преждевременной смерти [231-235].

Если многие индикаторы (заболеваемость или смертность) измеряют события на единицу населения, то для комплексного индикатора здоровья универсальной единицей измерения выступает само время, выражаемое в годах. Для индикатора DALY, был выбран стандарт, соответствующий наивысшей ожидаемой продолжительности жизни при рождении (так, среди женщин Японии уже достигнут уровень близкий к 82 годам).

Однако существуют биологические различия в потенциале выживаемости между мужчинами и женщинами [190, 251]. В популяциях с низким уровнем смертности межполовая разница в ожидаемой продолжительности жизни при рождении составляет в среднем 7,2 года. В значительной мере она объясняется более частыми случаями смерти от травм среди молодых мужчин и более высокими уровнями факторов риска.

Независимые оценки биологических различий в потенциале выживаемости дали сходные цифры для обоих полов [44, 243] или приближались к 2- годам. Для исследования «груза болезней» были выбраны из модельной таблицы дожития Запад (West) величины ожидаемой продолжительности жизни при рождении – 80 лет для мужчин и 82,5 года для женщин.

Задание более высокого веса году жизни, прожитому в определённом возрасте демонстрирует, что при изменении социальных ролей «ценность»

этого времени может быть большей. Ряд исследователей выдвинули критерии для определения числа потерянных лет трудоспособного возраста, для чего были подсчитаны годы жизни при хорошем состоянии здоровья в различных рабочих возрастах [187, 188, 212, 238]. С другой стороны, придание неодинаковых весов разным возрастам можно оценивать, как попытку отразить социальные роли этих возрастов [158].

Проблема количественного определения нелетальных исходов нездоровья в показателях, соизмеримых со временем, потерянным из-за преждевременной смерти, была предметом интенсивных исследований в последние три десятилетия. Характеризующие конкретные болезни индексы, такие, как показатели поражённости, начали применять ещё в прошлом веке, а более общие меры нелетальных исходов стали привлекать пристальное внимание в 60-х годах прошлого столетия [159, 168, 180, 236, 258].

Были сформулированы модели для построения комплексных индикаторов смерти и заболеваемости. Каждый из этих индикаторов имел заметные отличия от других, но все оно определяли серию состояний (начиная от состояния полного здоровья и кончая состоянием смерти), различных статистических весов, отражающих степень тяжести этих состояний, и в некоторых случаях вероятность перехода одного состояния в другое.

Исследования в данном направлении велись специалистами по экономике здравоохранения. Хорошо знакомый теперь термин «скорректированные на качество годы жизни» (quality-adjusted life year, сокращено QALY) стал стандартным инструментом при оценке программ здравоохранения в индустриальных странах [177, 217-219].

При работе над ним основное внимание уделялось разработке сложных методов измерения индивидуальных предпочтений в отношении времени пребывания в различных состояниях нездоровья. Так, Норд (E. Nord) в г. опубликовал обзор пяти методов оценки пользы задания статистических весов при различных состояниях здоровья [235], а Бойль и Торренс (M. Boyle & G. Torrance) в 1984 г. рассмотрели комплексную систему состояния нездоровья [165]. В большинстве работ по анализу эффективности затрат состояние нездоровья определяли для какого-либо конкретного вмешательства, например для операций по шунтированию коронарных артерий [263].

Однако вопросу физической, психической и социальной функций в рамках каждого состояния при определении QALY уделялось мало внимания.

2.4. Региональный уровень медико-демографических исследований Доводы в пользу регионального уровня изучения. Региональный аспект всегда был присущ демографическим исследованиям, следовательно, и медико-демографическим исследованиям. Ведь его объект изучения – население, как явление объективное, реально существует не только во времени, но и в пространстве.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.