авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |

«1 А. И. Глушаков ВОСПРОИЗВОДСТВО ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РЕГИОНА: МЕТОДОЛОГИЯ ИЗУЧЕНИЯ, МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ И ПРОГНОЗ ...»

-- [ Страница 2 ] --

В начале 1970-х годов, благодаря Роджерсу (A.Rogers), сформировалось отдельное направление в демографии – региональная демография [246-248, 264, 265].

Следует заметить, что для 50-70-х годов ХХ столетия было характерно бурное распространение региональных исследований. Понятие «регион»стало центральным для многих общественных наук (экономики, социологии, медицинской географии и др.). Совершено логичным является то, что именно в этот момент предпринята попытка создания «науки о регионах» (regionalscience). По определению геодемографа Г. М. Федорова региональная демография призвана изучать демографические процессы на конкретной территории и их региональную дифференциацию [150]. А другой российский демограф А. С. Захаров добавляет, что региональная демография должна стать инструментом для «изучения законов региональной дифференциации воспроизводства населения и факторов, обуславливающих возникновение и эволюцию региональных демографических различий в различных типологических структурах» [75, С.12.].

Естественно, что изучение отдельных регионов само по себе не является предметом региональной демографии. По этому поводу У. Изард заметил «региональный анализ будет не чем иным, как исследованием взаимосвязей» [78, C.643]. Регион рассматривается как элемент определённой территории (более крупного региона) в сравнение его элементов.

Из географии заимствовано само понятие «регион» – как территории по совокупности насыщенности её элементами отличной от других территорий и обладающей единством, взаимосвязью и целостностью состава элементов, причём эта целостность выступает объективностью условий и закономерным результатом развития [150].

При анализе отдельных территорий демографы в отличие от географов и представителей других наук в первую очередь пытаются вскрыть внутренние, демографические механизмы, а лишь затем вскрыть другие факторы (социальные, экономические и др.).

Проведение компонентного внутрирегионального анализа. При изучении территориальной дифференциации активно применяются картографические методы исследования. В демографии в противоположность статистическим таблицам карты позволяют наглядно определить направление территориального развития процессов рождаемости, смертности и т.д.

Для сравнения большого числа территорий выделяют таксономически сходные единицы (группы), определяются существующие различия, используют многомерный статистический анализ, метод главных компонентов, факторный и кластерный анализы. Первые два основаны на использование коэффициенты корреляции, предназначены путём сведения большого множества показателей к меньшему числу переменных (факторам, компонентам), которые бы объясняли все вариации в данном исследовании.

Суть кластерного анализа заключается в объединение сходных по своим характеристикам регионов в сравнительно однородные группы (кластеры), сходство оценивается с помощью специальных коэффициентов однородности (вариации).

2.5. Возможность прогнозирования медико-демографических показателей По длительности периода, на которое можно составить прогноз, различают среднесрочное (краткосрочное) и долгосрочное прогнозирование [7].

Среднесрочное прогнозирование. Основой для прогнозирования заболеваемости, инвалидности и смертности на незначительный период времени выступают основные тенденции закономерностей изменения данных явления во времени.

Первая группа методов получила название «механическое сглаживание». На практике данное действие реализуется через укрупнение интервала, групповую или скользящую среднюю [108, 131]. Бесспорно, достоинством всех этих методов выступает простота и наглядность, но вместе с тем возможна потеря нескольких уровней ряда, а также трудность обоснования выбора промежутка сглаживания (выбираемого произвольно) и т.д.

В основе другой группы методов выявления тренда лежит предположение, что анализируемый ряд динамики имеет некоторую закономерность, которая может быть выровнена кривой, проведенной через конкретные точки этого ряда. К нему стоит отнести выравнивание методами наименьших квадратов, конечных разностей, полиномов Лагранжа, и математическое программирование [108].

Наиболее распространенным из вышеназванных в силу своей простоты и сравнительно широкой области приложения является метод наименьших квадратов. Суть его состоит в отыскании таких параметров, при которых сумма квадратов отклонения расчётных значений уровней от их фактических значений была бы минимальной и когда тенденции развития изучаемого явления выражались бы линией, наиболее близкой по своим параметрам к фактическим данным.

Проблема выбора формы кривой (линии, наиболее достоверно отражающей тенденцию развития данного явления) – одна из главных проблем, с которыми приходится сталкиваться при выравнивании ряда динамики указанными методами. Решение этой проблемы во многом определяет результаты экстраполяции тренда.

На практике подбор вида функции тренда производится в большинстве случаев эмпирически, путём построения ряда функций и сравнения их между собой по величине средней ошибки аппроксимации. Для ограничения этого ряда функций фактические данные представляются графически и для дальнейшего анализа отбираются наиболее соответствующие данному ряду формы кривых.

Прогнозирование изучаемых явлений на основе экстраполяции представляет собой продление ряда за пределы исследованных периодов. Но каждая такая экстраполяция обязательно должна основываться на том предположении, что закономерность развития, найденная внутри исходного динамического ряда, сохранится и вне его в дальнейшем. Период предыстории, на базе которого делается такой прогноз, должен быть наиболее характерным для рассматриваемого явления, а потому прогнозированию должно предшествовать тщательное изучение рядов динамики, позволяющих определить тенденции изменения данного процесса.

Любой прогноз предполагает сохранение при дальнейшем воздействия на изучаемое явление (в нашем случае здоровья человека) факторов социальной или биологической среды, что в действительности является маловероятным, тем более на фоне изменения или даже появления новых, малоизученных, факторов. В этой связи от используемых методов прогнозирования не следует ждать точных прогнозов, они всегда лишь ориентировочные, рассчитанные на ближайшую перспективу, ведь чем длиннее прогнозируемый период, тем сильнее влияние факторов среды на результаты прогноза.

Долгосрочное прогнозирование. Отправной точкой для более долгосрочных и методически обоснованных прогнозов служит составление прогнозного сценария, в задачи которого входит определение направления и характера динамики изучаемого явления и его основных компонентов в течение, как всего прогнозного периода, так и отдельных временных интервалов. Поэтому прогнозный сценарий включает в себя уже целую систему гипотез и положений, определяющих динамику на прогнозируемый период [6, 130, 131, 154].

В зависимости от предназначения прогнозы можно подразделить на две группы: прогнозы-предсказания, или попытки предугадать будущую динамику развития отдельных демографических событий, и аналитические прогнозы – оценки динамики изучаемого явления при тех или иных гипотезах о будущем развитии социально-демографических процессов в целом [6].

Хотя будущий уровень заболеваемости, инвалидности или смертности не может являться объектом какого-либо планирования, однако существует представления о «желательном» их уровне и направлении изменения развития - нормативный прогноз. А поскольку такой прогноз не может быть задан в явном виде, в задачу разработки его сценария входит попытка реконструировать этот норматив. Самый тривиальный вариант нормативного прогноза – это требование последовательного снижения всех негативных показателей.

Существенно ограничивающее требование, предъявляемое к нормативному прогнозу, является принципиальная возможность его реализации. Так, в отношение к смертности, «физическое бессмертие» – явно непригодный эталон при анализе и, тем более, при прогнозе смертности, следовательно, необходимо оценить минимально достижимый уровень смертности. Буржуа-Пиша оценивал этот уровень исходя из дихотонии причин смерти на эндо- и экзогенные [162], а Л. А. Гаврилов и Н. С. Гаврилова получили сходные оценки, основываясь на математической модели старения [42].

На этапе разработки прогнозного сценария крайне важно попытаться реально оценить все многообразие возможных направлений изменений изучаемого явления. При этом следует учитывать как существующие тенденции и динамику, сложившуюся в прошлом, так и усилия общества по снижению уровня заболеваемости, инвалидности и смертности.

Некоторыми распространенными типами сценариев будущих изменений воспроизводства здоровья населения, каждый из которых связан с определённой вычислительной процедурой, могут быть трендовый сценарий, прогноз по аналогии, нормативный прогнозный сценарий, сценарий на основе прогноза факторов.

В основе трендового сценария лежит предположение о сохранение в ближайшем будущем основных тенденций последнего периода. Прогнозный расчёт осуществляется с помощью того или иного метода статистической экстраполяции ряда показателей. Пресса (R. Pressat) в 1974г., в частности, пишет об экстраполяции возрастных интенсивностей смерти с помощью соответствующих функций [241].

Осложнения иного порядка возникают, если в предпрогнозируемый период наблюдается рост того или иного интенсивного показателя здоровья.

В этой связи возникает специальная разновидность трендового сценария «оптимистический», в котором допускается сохранение всех позитивных тенденций и стабильный уровень всех показателей, которые в последний период менялись нежелательным образом. Однако принятие такого сценария без серьезных аргументов означает попытку устраниться от анализа серьезных проблем предшествующей динамики воспроизводства здоровья населения.

В прогнозе по аналогии или реферативном прогнозе предполагается, что динамика здоровья населения одного региона будет с некоторым запозданием (лагом) повторять динамику другого региона. Основанием такой гипотезы может служить анализ данных о заболеваемости, инвалидности и смертности в прошлом сравниваемых регионов, предположение о наличии схожих общих факторов в их динамики и т.д. В известной мере, теоретической основой для прогноза по аналогии служит концепция демографического перехода.

В качестве реферативного населения может быть взято население региона, опередившее данный регион в снижение уровня нездоровья населения. Техника расчётов при сценариях подобного типа очевидна, наибольшую сложность представляет определение величины лага и динамики его изменений в будущем. Также различают реферативные сценарии с постоянным и переменным лагом. В последнем возможно предположение о разных скоростях снижения уровня негативных показателей в исследуемом и базисном регионах. Типичный вариант сокращения лага в прогнозе по аналогии означает постепенное сближение уровней здоровья населения сравниваемых регионов, для чего используются различные методы определения близости рядов их показателей.

Нормативный прогнозный сценарий предполагает, что усилия общества сами по себе постепенно приведут к положительной динамике показателей здоровья населения в заданном направлении. Однако это требует определить период, который потребуется для достижения поставленной цели.

Сценарий на основе прогноза факторов в классическом смысле подразумевает построения эконометрических медико-демографических моделей [16]. Пессимизм, с которым Н. Б. Баркалов (1984) оценивает возможность решить эту задачу применительно к рождаемости [15], в случае смертности и заболеваемости в какой-то степени ещё оправдан. Когда речь идет не обо всех факторах, а только об одном или группе факторов при прочих равных условиях, подобные попытки не только оправданы, но и эффективны.

Этот подход может быть развит на основе моделей распространения отдельных видов заболеваний и распределения ресурсов в системе здравоохранения, в частности, оценке ожидаемого снижения заболеваемости и смертности при избранной стратегии развития здравоохранения применительно к некоторому классу заболеваний.

В научном обзоре С. П. Ермакова (1983) приводится ряд других эконометрических моделей зависимости распространенности отдельных заболеваний от факторов окружающей среды [70], при таком понимании факторов прогноз воспроизводства здоровья населения предполагает независимость их действия в будущем. Прогноз воспроизводства здоровья населения в целом невозможен без прогноза изменений уровня избыточной смертности, однако, эта задача вряд ли может быть решена описанными эконометрическими методами [154].

Конечной целью прогноза является определение ряда возрастных или кумулятивных характеристик состояния здоровья (например, ряда возрастных вероятностей смертности, инвалидности и заболеваемости). Для обозначения этого типа показателей вводится понятие конечного показателя прогноза. Другие показатели, являющиеся объектами прогнозирования (например, различные социально-экономические атрибутивные характеристики) будут объектными. Переход от объектных к конечным показателям осуществляется с помощью соотношений связи.

Итак, методика прогноза определяется выбором конечного и объектных показателей, а также соотношением связи и способов прогноза объектного показателя.

Резюме. Проведение традиционных ретроспективных оценок тенденций естественного движения и состава населения, а также его группового здоровья, становится явно недостаточно. Медико демографический анализ оценки жизнеспособности различных групп населения должен проводиться с помощью приёмов потенциальной демографии. С её помощью, с учётом различного демографического веса различных групп населения, следует оценить изменения полного и частичного жизненных потенциалов.

Моделирование как метод научного познания позволяет абстрагироваться от фоновых факторов и сконцентрироваться на главном направлении – оценке изменений воспроизводства здоровья населения.

Среди применяемых в медико-социальных исследованиях демографических моделей в плане изучения здоровья населения приемлемы вероятностные модели, реализуемые посредством демографических таблиц.

Проведение изучения изменений продолжительности жизни и продолжительности здоровой жизни, оценки жизненного потенциала групп населения на различных этапах развития, главным инструментом будут выступать комплексы демографических таблиц смертности и состояния здоровья. Кумулятивные характеристики будут тем самым вектором развития воспроизводства здоровья населения.

По своему определению и содержанию именно регион обладает единством, взаимосвязью и целостностью состава элементов демонстрируя объективность условий и закономерный результат развития данной территории. Оптимальным уровнем изучения воспроизводства здоровья населения является региональный уровень.

Возможность прогнозирования показателей воспроизводства населения учитывает опыт проведения среднесрочного и долгосрочного прогнозирования. Является просто неприемлемым применение обычного механического сглаживания определения развития в будущем такого сложного медико-социального явления как воспроизводство здоровья населения, а потому для определения возможного развития в будущем считаем необходимым разработки сценарного прогноза.

Целостного ответа об общих тенденциях изменения здоровья населения и его воспроизводстве в поколениях, не было дано ни одним исследователем, что открывает поле для развития методов изучения воспроизводства здоровья населения.

Глава 3. Медико-демографическая оценка воспроизводства здоровья населения Представляется следующая схема, которая вытекает из логики медико демографического исследования воспроизводства здоровья населения (Схема 2). Сначала определяется, ставшая уже «классической», ожидаемая продолжительность жизни, затем пересчитывается продолжительность здоровой жизни и, наконец, когда аналитические возможности первых двух показателей исчерпаны, проводится расчёт жизненного потенциала.

Характеристика основных медико-демографических показателей.

Первой в цепи указанных параметров выступает «ожидаемая продолжительность жизни» (Life expectancy, ех), которая является обобщающей характеристикой возрастной смертности населения. Ожидаемая продолжительность жизни способна показать, сколько в среднем предстоит прожить человеку, находящемся в определённом возрасте (ех) или только что родившемуся (е0).

Следующим параметром выступает производная от предыдущего показателя – «продолжительность здоровой жизни» (Healthy life expectancy, Она представляет собой коррекцию ожидаемой продолжительности hх,).

жизни с учётом состояния здоровья, только «хорошего и удовлетворительного (при наличии отдельных случаев острых заболеваний и нарушений, не отягощающих жизнь)», но без «плохого (при наличии хронической патологии)».

Схема 2.

Медико-демографическая оценка воспроизводства здоровья населения Определение «ожидаемой Определение «продолжительности Расчёт«жизненного Позиция продолжительности жизни» здоровой жизни» потенциала»

Обобщающая характеристика Коррекция продолжительности жизни Характеристика Содержание показателя возрастной смертности населения, с Учётом состояния здоровья: жизнеспособности населения по показывающая сколько в среднем «хорошего и удовлетворительного» выбранному атрибутивному предстоит прожить человеку в (при наличии отдельных случаев признаку – «хорошему и определённом возрасте острых заболеваний и нарушений, не удовлетворительному»

отягощающих жизнь), но без состоянию здоровья «плохого» (при наличии хронической патологии) В годах В человеко-годах Единица измерения Среднестатистический человек Группа населения или население Субъект изучения в целом Стационарное (модельное) население Реальное население Среда субъекта Кратное числа человеко-лет Перенос на численность Произведение Способ получения жизни стационарного населения стационарного населения продолжительности здоровой показателя на численность живущих в распределения по группам здоровья. жизни на численность живущих данного возраста Далее как с ожидаемой в этих возрастах продолжительностью жизни – кратное человеко-лет на численность живущих Оставшиеся годы жизни, Оставшиеся годы жизни, сокращенные Жизнеспособность Характеризуемые сокращенные смертностью кроме смертности ещё и «плохим» (совокупность человеко-лет параметры состоянием здоровья «здоровой» жизни) Компонентный анализ, Компонентный анализ, Полный и частичные Поиск резервов для элиминационные резервы по продолжительность здоровых потенциалы, групповые возможного увеличения возрасту периодов трудовой и репродуктивной характеристики жизнеспособности жизни населения Определение индекса воспроизводства здоровья Общая направленность воспроизводства здоровья населения населения Оба показателя, «ожидаемая продолжительность жизни» и «продолжительность здоровой жизни», являются характеристиками в расчёте на среднестатистического человека. Они способны ёмкостно охарактеризовать годы предстоящей жизни в целом и при отсутствии каких либо болезней. Однако, как всякие кумулятивные показатели, данные параметры являются результатом обобщения, а потому отмечается некоторое «стирание» индивидуального вклада различных возрастов в общий уровень показателя.

Устранить отмеченный недостаток призван третий параметр нашей схемы – «жизненный потенциал» (Vital potential, Vx). Он является совокупной, коллективной характеристикой жизнеспособности населения.

Единицей его измерения выступают не просто годы предстоящей жизни, а человеко-годы.

Способы получения показателей. Расположение отмеченных параметров воспроизводства здоровья населения в указанной последовательности («ожидаемая продолжительность жизни», «продолжительность здоровой жизни» и «жизненный потенциал»), представляют собой логическую, историческую и технологическую цепь.

Так, ожидаемая продолжительность жизни, показатель трёхсотлетней истории, – «продукт расчёта» вероятностной таблицы смертности (дожития).

Получается он путём деления числа человеко-лет жизни стационарного населения, сокращенного на потери в связи с преждевременной смертью, на модельную численность живущих в этом же стационарном населении.

Такой подход (через стационарное население) позволяет абстрагироваться от отвлекающих от главного внешнесредовых факторов, и сконцентрироваться только на структуре и интенсивности гибели в отдельных возрастах, сокращающих общую продолжительность жизни.

Естественно, смертность, положенная в определение уровня ожидаемой продолжительности жизни, является важнейшим результирующим критерием жизнеспособности человека. Выступая результатом внешнего воздействия (травм, несчастных случаев, инфекционных заражений и др.) и внутренних причин (сердечно-сосудистых поражениями, онкопатологии и др.), смертность обусловлена предшествующим гибели состоянием здоровья. Её статистика при всех нареканиях по поводу издержек классификации («первопричин и следствий») является самой разработанной. За все эти качества смертность признана косвенным критерием здоровья, однако она не способна учитывать состояния здоровья живущих людей, когда патологические нарушения и болезни не сразу приводят к летальному исходу.

Поэтому дальнейшее развитие показателя «продолжительности жизни», будоражащее умы исследователей последних десятилетий, стала «продолжительность здоровой жизни». Технически переход на данный показатель возможен, если на численность стационарного населения, по которому высчитывалась ожидаемая продолжительность жизни, перенести распределение населения по группам здоровья [9]. Это позволяет уменьшить годы предстоящей жизни с учётом лет нездоровья и ответить на вопрос – «сколько лет из своей жизни мы были относительно здоровы?».

Но и ожидаемая продолжительность жизни, и продолжительность здоровой жизни, не способны дать общее, а не просто среднее, направление изменения в состоянии здоровья поколений. С этой задачей справится «жизненный потенциал». В расчётном отношении он является неким «возвратом» от модельного стационарного населения к реальному населению, а потому может прямо ответить о происходящих изменениях жизнеспособности населения. Получаем жизненный потенциал как произведение продолжительности здоровой жизни в отдельных возрастных группах на численность живущих в реальном населении этого возраста.

Направления анализа показателей. На каждом из отмеченных этапах медико-демографического исследования возможно проведение своих аналитических выкладок. Изучение уровня ожидаемой продолжительности жизни связано с определением возможности дальнейшего её увеличения.

В современных условиях, когда исчерпаны «экстенсивные» пути наращивания продолжительности жизни, необходим поиск новых резервом дополнительных лет жизни. Их расчёт возможен при проведении компонентного анализа и определении элиминационных резервов продолжительности жизни по возрасту.

Анализ продолжительности здоровой жизни, кроме указанных компонентного анализа и элиминационных резервов, связан с расчётом предстоящих здоровых периодов жизни, и, прежде всего, – трудовой и репродуктивной жизни.

При оценке изменений жизнеспособности реального населения (жизненного потенциала), будут применяться потенциальные характеристики. Они заключаются в расчёте полного (на весь период жизни) и частичного (при достижении или пребывании в отдельных возрастах) жизненных потенциалов, а также в применении средневозрастных характеристик отдельных групп. Венцом всех этих расчётов выступает некий аналог показателя классической демографии – коэффициент воспроизводства здоровья населения. Именно он в простой форме (в отношение к единице) призван показать нам общее направление изменения воспроизводства здоровья населения. С помощью данного индекса мы, наконец, сможем ответить на другой вопрос «становимся ли мы здоровее наших предков и будут ли здоровее нас наши потомки?».

Все отмеченные параметры изучения воспроизводства здоровья населения взаимно дополняют друг друга, находясь в логической связи.

Любое положительное изменение каждого из них приведет к увеличению общей жизнеспособности населения. «Ожидаемая продолжительность жизни», «продолжительность здоровой жизни» и «жизненный потенциал», их структурные и динамические характеристики и производные составляют понятие «медико-демографические показатели», являясь совокупностью критериев воспроизводства здоровья и жизнеспособности населения.

Резюме по I разделу. Методология изучения воспроизводства здоровья населения состоит:

в понимании самого определения «воспроизводство здоровье населения», которое выражает количественную меру изменения состояния популяционного здоровья, а содержание показателя – жизнеспособность, даёт возможность оценить и прогнозировать развитие здоровья;

в использовании богатого арсенала методов демографии (традиционной и потенциальной), применении кроме обычного ретроспективного исследования демографического развития оценки жизнеспособности населения;

в применении в качестве демографических моделей вероятностные таблицы, на основе которых проводить изучении изменений продолжительности жизни в целом и здоровой жизни в частности, оценки жизненного потенциала групп населения, а кумулятивные характеристики будут тем самым вектором развития воспроизводства здоровья населения;

в использовании регионального разреза изучения как оптимального в силу целостного состава элементов и закономерностей развития данного образования;

в возможности определения дальнейшего развития показателей «воспроизводства здоровья населения» на основе разработки сценарного прогноза;

в определении схемы и направления настоящего исследования, его параметров, источников и объёмов.

РазделII. РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКОГО АНАЛИЗА Суть медико-демографического анализа, как его определил М.С.

Бедный [20] и сделал первые попытки проведения Б.Ц. Урланис [148], заключается в оценке воспроизводства населения и его здоровья населения.

Но для того, чтобы понять назначение медико-демографического анализа, его самостоятельность от простого описания демографических процессов и состояния здоровья населения, на первом этапе нашего исследования, мы дадим ретроспективную оценку основных тенденций воспроизводства населения и формирования патологий в здоровье населения.

Сделаем это с помощью приёмов классической демографии и санитарной статистики.

Далее, на втором этапе, перейдем к расчёту собственно «медико демографических показателей»–ожидаемой продолжительности жизни, продолжительности здоровой жизни и жизненного потенциала. Они должны дать нам ответ о воспроизводстве здоровья населения и его направленности.

Дополнительной «ветвью» оценки вклада продолжительности здоровой жизни в формирование трудового потенциала являются расчёт экономических потерь. Этому будет посвящен наш третий этап медико демографического анализа.

На четвертом этапе, мы рассмотрим частные случаи развития воспроизводства здоровья населения внутри региона – территориальная (пространственная) дифференциация показателей.

Итак, собственный медико-демографический анализ мы проведем на примере крупного индустриального и агропромышленного региона России – Республике Татарстан (далее – РТ).

Глава 4. Оценка демографического развития с позиций традиционного анализа и санитарной статистики Характер воспроизводства населения и состояние его здоровья формируется под влиянием сложного комплекса факторов биологического, социально-экономического, природно-климатического, экологического и прочего генеза. Их сочетанное и антагонистическое воздействие обуславливает широкое многообразие существующих в настоящее время моделей, отличающихся друг от друга даже в сопредельных регионах [142, Но все же следует признать, что в основе всех процессов лежат 143].

определённые долговременные закономерности. Этот процесс происходит по достаточно типовой схеме и является воплощением механизма саморегуляции любой популяции и его обозначают как «демографический переход» [1, 32, 75, 167, 170].

Дефиниция «демографического перехода». Концепция демографического перехода к стабилизации численности населения призвана объяснить смену типов воспроизводства населения. Она трактует периодизацию всего демографического развития в соответствие с крупными историческим этапам [15, 32, 166, 215, 238].

Рационализации современного демографического развития противопоставляет сознательное ограничение числа детей в семье, присущее индустриальному обществу, тому репродуктивному поведению, которое имело место в аграрном обществе. Обеспечения демографического воспроизводства в условиях высокой смертности и небольшой продолжительности жизни реализовывались через социальное санкционирование высокой рождаемости (она считалась предопределённой и навязывалась в форме обязательных стереотипов поведения). В индустриальном обществе, с улучшением качества жизни, когда значительно понижается уровень смертности, подрывается общественную целесообразность в многодетности и создают предпосылки для снижения рождаемости (она становится сознательным выбором индивидуумов).

Демографический переход протекает по единой универсальной схеме:

сначала происходит перестройка типа смертности (сокращение экзогенной компоненты смертности, перемещение большинства случаев смерти из детских возрастов в старшие возрастные группы, увеличение продолжительности жизни и повышение экономичности воспроизводства), затем - изменение типа рождаемости. Схематически его можно изобразить во взаимодействии двух характеристик естественного движения населения – общих коэффициентов рождаемости и смертности (Рис. 1).

Общий коэффициент рождаемости Общий коэффициент смертности Рис 1. Типовая схема демографического перехода к современному способу воспроизводства населения, в коэффициентах естественного движения на 1000 населения Реализация демографического перехода укладывается в четыре фазы, используемые в прогнозах ООН [1, 170, 174, 260]:

в первой фазе, которая уже к середине ХХ в. была завершена экономически развитыми странами, снижение коэффициента смертности опережает снижение коэффициента рождаемости, в результате чего естественный прирост населения увеличивается до наибольшего значения;

во второй фазе отмечено ещё большее снижение коэффициента рождаемости, нежели смертности, в силу чего прирост населения постепенно замедляется;

в третьей фазе повышение коэффициента смертности обусловлено демографическим старением и замедлением рождаемости. К концу третьей фазы коэффициент рождаемости уже соответствует уровню простого воспроизводства населения, а коэффициент смертности остается ниже этого уровня, возрастная структура населения ещё не стабилизировалась;

в заключительной, четвертой фазе, коэффициенты смертности и рождаемости полностью сближаются.

Многие экономически развитые страны ещё в 1980-ые годы были близки к завершению третьей фазы, тогда как большинство других стран до сих пор находятся в первой-начале второй фазы. Поэтому, по прогнозам экспертов ООН, во всемирном масштабе завершение третьей фазы возможно не ранее середины ХХI в. [1, 32, 120, 143].

Продвижение популяции по пути демографического перехода, как правило, сопровождается реструктуризацией патологии [141, 167].

Отмечается снижение уровня и удельного веса причин смертности и заболеваемости от экзогенного (или внешнего) воздействия, и соответственно, увеличивается уровень и доля причин, связанных с эндогенными (или инволюционными, онтобиологическими)* процессами.

Сравнительная характеристика для различных стран (регионов), закончивших демографический переход и только вступивших на путь стабилизации населения приведена нами в схеме 3.

Схема 3.

Основные характеристики демографической стабилизации населения Для стран (регионов), Основные закончивших вступивших на путь характеристики демографический переход демографического перехода Уровень рождаемости Низкий Средний или ещё высокий Относительно высокий Низкий общий и относительно Уровень смертности общий и низкие высокие повозрастные и повозрастные показатели стандартизованные показатели Показатель естественного Нулевой Высокий или очень высокий прироста Возрастная структура «Пожилая» «Молодая»

населения Высокий удельный вес Высокий удельный вес Доминирующая эндогенной патологии и экзогенной патологии и низкий– патология низкий – экзогенной эндогенной * К первой группе причин относятся результаты преимущественно внешнего воздействия: инфекционные и паразитарные заболевания, болезни органов дыхания и пищеварения, травмы и отравления;

ко второй – результаты преимущественно «накопленного» генеза: новообразования и болезни системы кровообращения.

Динамика процессов воспроизводства населения России также определялась закономерностями демографического перехода [32, 33, 124, 142, 143]. При этом отчетливо видно, что изменение рождаемости и смертности соответствует классической схеме, по которой развертывались данные процессы в странах Европы [120, 260].

Однако в Российской Федерации (далее – РФ) имеются регионы, находящиеся на различных стадиях перехода к современному воспроизводству населения. Состояние «законченности» демографического перехода больше свойственно для областей и краев европейской части страны, на стадии начала трансформации находятся национальные республики Севера, Востока и Юга, промежуточное положение занимают регионы Поволжья, Урала, Сибири и Дальнего Востока [142].

Следует отметить, что при сопоставлении состояний демографического перехода, в которой пребывают экономически развитые страны, России в целом, и РТ, можно отметить постепенное «перетекание» фаз данного процесса с некоторым запаздыванием по времени и инерцией по продолжительности (Рис. 2).

Экономически развитые страны I фаза II фаза Россия III фаза Татарстан IV фаза 1920 г. 2000 г.

1980 г.

1960 г.

1940 г.

Рис. 2. Демографический переход в различных странах (регионах) 4.1. Формирование современного типа воспроизводства населения Современный тип воспроизводства населения свидетельствует о продвижении российского общества в целом, и РТ в частности, по пути демографической модернизации естественного прироста. Результатом новых определяющих моментов выступают изменения в динамике и интенсивности рождаемости и смертности населения, и в конечном итоге структуры населения.

Изменение численности населения. Изучение динамики численности населения возможно на основе оценки её общих тенденций изменения, определения соотношения естественного и миграционного компонентов, а также общих характеристик воспроизводства населения.

Общероссийские тенденции изменения численности населения. С начала 1990-х годов общая численность населения РФ уменьшается, и это сокращение численности жителей является четвертым по счёту в данном столетии. Но в отличие от первых трёх, обусловленных острейшими социальными потрясениями (первой мировой и гражданской войнами, голодом и репрессиями 1930-х годов, второй мировой войной), последнее сокращение населения было вполне ожидаемым, так как оно связано с долговременными эволюционными процессами. Кризисные явления периода реформ лишь ускорили реализацию давних тенденций [33, 142].

Демографические катастрофы XX в. лишили Россию значительного прироста населения. По некоторым оценкам, если бы удалось их избежать, то сегодняшнее население РФ могло бы быть на 100-120 млн. (!) человек больше [30, 55].

Теперь обратимся к материалам исследуемого региона – РТ. За более чем, столетнюю историю численность населения, проживающего на её территории, увеличилась в 1,6 раза (Приложение 3.1 и Рис. 3), однако этот прирост населения не всегда был прямолинейным и последовательным, мало того с 1998 г. также наблюдается некоторое уменьшение численности жителей республики.

y = 1,8979x0, 4, R = 0, млн. человек 3, 3, 2, 2, 1897 г.

1923 г.

1926 г.

1939 г.

1940 г.

1941 г.

1942 г.

1943 г.

1944 г.

1945 г.

1950 г.

1951 г.

1952 г.

1953 г.

1954 г.

1955 г.

1956 г.

1957 г.

1958 г.

1959 г.

1960 г.

1961 г.

1962 г.

1963 г.

1964 г.

1965 г.

1966 г.

1967 г.

1968 г.

1969 г.

1970 г.

1971 г.

1972 г.

1973 г.

1974 г.

1975 г.

1976 г.

1977 г.

1978 г.

1979 г.

1980 г.

1981 г.

1982 г.

1983 г.

1984 г.

1985 г.

1986 г.

1987 г.

1988 г.

1989 г.

1990 г.

1991 г.

1992 г.

1993 г.

1994 г.

1995 г.

1996 г.

1997 г.

1998 г.

1999 г.

2000 г.

2001 г.

2002 г.

Рис. 3. Общая численность населения РТ (и прежних образований в современных границах территории РТ) на начало 1987, 1923 1926, 1939-1945, 1950-2003 г.г., млн. человек Сведения о численности и составе населения, взятые в дальнейший анализ, относятся ко второй половины ХХ и началу XIX столетия, так как являются более подробными и разработанными. Приходящиеся на более стабильный период развития РФ и РТ, после последней, масштабной войны (Великой Отечественной войны – ВОВ), состав и структура населения все же несут на себе отпечаток предшествующих исторических событий.

Рассмотрение общих тенденций и компонентов изменения численности, равно как и общих показателей воспроизводства, позволит детальнее оценить тенденции изменения численности.

Общие тенденции в изменении численности населения РТ. О динамике численности населения свидетельствуют сведения восьми переписей и данные текущего учёта движения населения (табл. 1 и 2).

Таблица 1.

Общая численность населения РТ (и прежних образований в современных границах территории РТ), тыс. человек в том числе Удельный вес ко всему населению, в % Городское и сельское Годы городское сельское городского сельского население население население населения населения 2 368,1 200,2 2 167,9 8,5 91, 2 543,4 253,8 2 289,6 9,9 90, 2 587,5 280,5 2 307,0 10,8 89, 2 914,2 614,3 2 299,9 21,1 79, 2 850,4 1 195,7 1 654,7 41,9 58, 3 131,6 1 614,2 1 517,4 51,5 48, 3 445,4 2 169,6 1 275,8 63,0 37, 3 641,7 2 654,7 987,0 72,9 27, 3 780,0 2 795,8 984,2 74,0 26, 1999* * из-за несостоявшейся в свои сроки переписи 1999 г. данные на этот период приводятся по текущему Учёту Таблица 2.

Темпы прироста численности населения РТ (и прежних образований в современных границах территории РТ), в % Для городского и Для городского Для сельского сельского Годы населения населения население - - 7,4 26,8 5, 1,8 10,6 0, 118,9 (в 2,2 раза) 12,6 -0, -2,2 94,6 -28, 9,9 35,0 -8, 10,0 34,4 -15, 5,7 22,4 -22, 3,8 5,3 -0, На момент всех проводимых переписей (включающих не всегда равно наполненные периоды времени – от 3 до 26 лет) рост численности жителей проходил с разной степенью выраженности. Темп прироста населения в межпереписной период колебался от 1,8% – в 1926 г. до 12,6% - в 1939 г., исключение составил 1959 г., когда численность населения была ниже, чем при предыдущей довоенной переписи 1939 г. (темп прироста тогда принял отрицательное значение – «минус» 2,2%, что напрямую связано с последствиями ВОВ).

Самым стабильным по темпам прироста населения периодом являются 1959-1979 гг., когда изменения численности (в 1970 г. и 1979 г.), по сравнению с предшествующими десятилетиями, имели практически одинаковый темп прироста населения (9,9% и 10,0% соответственно).

С 1980-х годов отмечается замедление темпов прироста численности населения. Так, в 1989 г. по сравнению с 1979 г. и в 1999 г. (сроки несостоявшейся переписи) по сравнению с 1989 г., при ещё имеющемся абсолютном росте численности населения происходит снижение темпа прироста (в 1,8 и 1,5 раза соответственно). После 1999 г. для РТ начинается период уменьшения численности населения, которое в начале 2000-х годов составило 3772,8 тыс. человек.

Более подробную картину изменения численности населения даёт динамика ежегодных темпов прироста населения. Как в первом, выбранным в качестве отправной точки, 1950 г., так и в последних годах – в 1999-2002 г.г., наблюдалось отрицательное значение темпов прироста численности населения. А вся полувековая динамика ежегодных темпов прироста, заключенная между этими отмеченными точками, демонстрирует постепенное дугообразное «затухание» показателей прироста. Но больший интерес представляют отклонения от общей тенденции, которая описана соответствующим трендом (Рис. 4):

- наибольшие ежегодные темпы прироста населения отмечены в 1959- гг. (на 1,86-1,44%), другие пики роста численности населения, уже меньшие по величине, – в 1954-1955 гг., 1970-1976 гг. и 1985-1988 гг.;

- наименьшие ежегодные темпы прироста населения зафиксированы в 1967 1969 гг. (причём в 1967-1968 гг. он составил по 0,13-0,18%, а в 1969 г.

отмечен первый отрицательный показатель – «минус» 0,05%), а также в 1979 1982 гг. (по 0,20-0,30%).

- с 1989 г. имеется снижение темпов прироста, проходящее иногда с небольшими возвратно-компенсаторными подъёмами, как это было в 1992 г.

и в 1996-1998 гг.

2, 1, y = -0,001x2 + 0,0399x + 0, 1, в% 0, 0, 1950 г.

1952 г.

1954 г.

1956 г.

1958 г.

1960 г.

1962 г.

1964 г.

1966 г.

1968 г.

1970 г.

1972 г.

1974 г.

1976 г.

1978 г.

1980 г.

1982 г.

1984 г.

1986 г.

1988 г.

1990 г.

1992 г.

1994 г.

1996 г.

1998 г.

2000 г.

2002 г.

-0, Рис. 4. Ежегодные темпы прироста населения РТ за 1950-2002 г.г., в % Естественно, что характер всех отмеченных изменений численности населения республики в каждом конкретном случае имею свою природу, вскрыть которую позволит анализ компонентов изменения численности.

Компоненты изменения численности населения. Общий прирост населения обеспечивается естественным приростом (или биологической основой прироста численности населения) и миграционным приростами (или механической основой прироста численности населения).

Общероссийские тенденции компонентов изменения численности населения. Ещё до конца 1980-х годов в России решающая роль принадлежала естественному приросту населения, тогда как влияние миграции долгое время оставалось незначительным [33].

Именно, благодаря естественному приросту, в короткий срок (уже к 1955 г.) страна смогла достигнуть довоенной численности населения.

И далее, ещё на десятилетие этот фактор увеличения численности населения оставался достаточно высоким. Это позволяло не только поддерживать общий прирост населения, но и отдавать некоторую его часть в другие республики СССР. Однако с середины 1960-х годов вследствие падения рождаемости и прекращения снижения смертности, а также в связи с тем, что стало давать о себе постарение населения, положение началось меняться.

Величина естественного прироста населения России стала быстро сокращаться: в 1964 г. она впервые опустилась ниже 10 на тысячу жителей, а в 1967 г. – ниже 7. С этого момента её уровень уже никогда не поднимался выше указанной отметки, колеблясь в основном в пределах от 5,5 до 6,5 на тысячу. В конце 1980-х годов эти колебания сменились быстрым падением естественного прироста, а с 1992 г. он становится отрицательным, повлекшим за собой и общую убыль населения.

Естественный прирост в РТ в анализируемый период имеет определённую тенденцию к снижению (Рис.5). Полувековая динамика выявила лишь два пика максимума уровня естественного прироста («значительный» - в 1954-1958 гг. – в 16,4-21,1 на 1 000 населения и «более скромный» - в 1985-1987 гг. – уже в 8,4-10,0 промилле). Если с 1950 г. до 1962 г. коэффициент естественного прироста превышал отметку в 16 человек на каждую 1000 жителей, то с 1967 г. его регистрируют ниже 10 промилле.

После 1986 г. (кстати, пикового для предшествующих 20 лет) отмечается стабильное снижение. С 1993 г. РТ «вступила в полосу естественной * депопуляции».

y = -2,418ln(x) + 11, населения 15 Коэффициент миграционного прироста человек 1950 г.

1952 г.

1954 г.

1956 г.

1958 г.

1960 г.

1962 г.

1964 г.

1966 г.

1968 г.

1970 г.

1972 г.

1974 г.

1976 г.

1978 г.

1980 г.

1982 г.

1984 г.

1986 г.

1988 г.

1990 г.

1992 г.

1994 г.

1996 г.

1998 г.

2000 г.

2002 г.

на - - Коэффициент естественного прироста - y = -2,417ln(x) + 10, Рис 5. Компоненты изменения численности населения РТ за 1950-2002 г.г., на 1 000 населения * Официальная публикация Госкомитета РТ по статистике: Сквозь призму демографических процессов» // Республика Татарстан. – от 23.08.1994 г.

Миграционный прирост в РТ традиционно играет значительную роль в увеличение численности населения. В динамике второй половины ХХ в. его коэффициент имеет больший размах ежегодных темпов прироста, чем величина естественного прироста, а сопоставление этих двух компонентов увеличения численности населения отмечает следующие особенности:

- незначительная роль и уровень миграционного прироста отмечается до 1953 г., когда республика только «отдавала» часть своего население (как правило, трудоспособных возрастов) на восстановление разрушенного ВОВ народного хозяйства. Однако, издержки миграционного прироста в 1957 1958 гг. и в 1967-1968 гг. полностью компенсировались за счёт естественного прироста и обеспечивали положительный прирост населения;

- коэффициент миграционного прироста преимущественно положителен, но он «значительно ниже» величины естественного прироста населения, как это было до 1959 г., или просто «ниже» – в 1962-1965, в 1980-1982 гг.;

- уровень миграционного прироста выше естественного прироста, причём спорадически – в 1953, 1963 и 1966 гг., а стабильно – в 1970-1978 гг.

и в 1983-1999 гг. С 1993 г. по 1998 г. миграционный прирост полностью обеспечивает прирост численности населения, так как значение естественного прироста в эти годы становится отрицательным;

- миграционный прирост не в состояние компенсировать естественную убыль – в 1999 г. и сам становится «отрицательным» – в 2000 г.

Итак, величина естественного прироста за весь полувековой период стабильно уменьшалась, однако положительное сальдо миграционного обмена позволяло несколько затормозить обвальное снижение прироста численности населения и даже вызывало некий всплеск его прироста (как это было в начале и середине 1970-х годов). В период подъёма естественного прироста середины 1980-х годов, миграционный прирост был также на высоте. Последний компенсационный вклад, когда естественный прирост населения был полностью исчерпан, миграционный прирост внёс в начале 1990-х годов, однако уже к концу этого десятилетия и его «резервы» тоже иссякли.

Коэффициенты естественного прироста и общие показатели воспроизводства населения. Интересен факт, что показатель естественного прироста, несмотря на простоту своего исчисления, является инструментом анализа последних тридцати лет [102]. До этого момента для оценки естественного воспроизводства населения применялись коэффициент живучести (или индекс Покровского-Пирла), а также коэффициент экономичности воспроизводства населения. Первый представляет собой соотношение числа родившихся и умерших, и используется как приблизительная оценка замены уходящего поколения новым, второй – показывает долю естественного прироста населения в общем его обороте – сумме рождаемости и смертности.

Сопоставление изменений, уже ставшего для нас традиционным, коэффициента естественного прироста населения с другими общими характеристиками воспроизводства населения позволит уточнить отдельные моменты изменения характера воспроизводства населения.

Коэффициент живучести при логарифмическом шкалировании гистограммы практически повторяет движение кривой естественного прироста (Рис. 6). Но, поскольку коэффициент живучести, будучи полностью независимым от пересчёта на население (на которое определяется коэффициент естественного прироста), более чутко реагирует на изменение соотношения объёмов рождаемости и смертности, давая им не «разностную» (как коэффициент естественного прироста), а «соотносительную» оценку.

100 y = 35,166x-0, Коэффициент естественного прироста 1950 г.

1952 г.

1954 г.

1956 г.

1958 г.

1960 г.

1962 г.

1964 г.

1966 г.

1968 г.

1970 г.

1972 г.

1974 г.

1976 г.

1978 г.

1980 г.

1982 г.

1984 г.

1986 г.

1988 г.

1990 г.

1992 г.

1994 г.

1996 г.

1998 г.

2000 г.

Коэффициент живучести 0 y = 5,8373x-0, Рис. 6. Сопоставление коэффициентов естественного прироста и живучести населения в РТ за 1950-2002 г.г., в разах Другой общий показатель воспроизводства населения – «коэффициент экономичности воспроизводства населения» усиливает наглядность изменений естественного прироста, а также (как и коэффициент живучести) демонстрирует абсурдность отрицательного его значения, при котором его кривая не имеет продолжения (Рис. 7).

10, y = 5,8373x-0, Коэффициент живучести 1, 1950 г.

1952 г.

1954 г.

1956 г.

1958 г.

1960 г.

1962 г.


1964 г.

1966 г.

1968 г.

1970 г.

1972 г.

1974 г.

1976 г.

1978 г.

1980 г.

1982 г.

1984 г.

1986 г.

1988 г.

1990 г.

1992 г.

1994 г.

1996 г.

1998 г.

2000 г.

2002 г.

Коэффициент экономичности воспроизводства населения 0,1 y = 0,7744x-0, Рис 7. Соотношение коэффициентов живучести и экономичности воспроизводства населения РТ за 1950-2002 г.г., в разах Таковы основные характеристики изменения численности, теперь необходимы детальные характеристики основных слагаемых демографического потенциала роста – рождаемости, смертности и состава населения.

Поскольку периодом наибольшей пертурбации процессов демографического развития РТ являет 1970-2002 г.г., в дальнейшем более детальной разработке подвергнется именно этот период демографической истории региона.

4.1.2. Характеристики изменения уровня рождаемости Дефиниция. Рождаемость представляет собой процесс деторождения в поколении людей, составляющих население. Её биологической основой выступает способность человека к воспроизводству потомства (оплодотворение, зачатие и вынашивание плода). Потенциальная возможность деторождения определяется плодовитостью в совокупности женщин при реализации ими своего репродуктивного поведения, которое непременно будет взаимодействовать с другими сферами жизнедеятельности и функционирования таких социальных институтов, как семья и брак [102].

Статистическое содержание показателей. Как и другие демографические явления, рождаемость может быть охарактеризована следующими статистическими коэффициентами – «общим коэффициентом рождаемости» (или годовой плотностью рождений), соотнесённым на численность всего населения, и общим коэффициентом фертильности, соотнесённым только на численность женского населения фертильных возрастов (в РФ – 15-49 лет). Более детальную характеристику рождаемости дают повозрастные коэффициенты фертильности по возрасту матерей, а обобщенную – «суммарный коэффициент рождаемости» и «валовой нетто-коэффициент воспроизводства женского населения».

Общероссийские тенденции рождаемости. Главной причиной снижения естественного прироста населения РФ стало падение рождаемости Дореволюционная Россия выделялась среди других стран [29, 34, 55].

очень высоким её уровнем, но уже с конца 1920-х годов рождаемость начала быстро падать, что было вполне естественно для страны, вступившей в полосу демографической модернизации. После ВОВ РФ по уровню рождаемости и по характеру его изменений уже не выделяется сколько нибудь значительно из общего ряда экономически развитых стран.

Если в начале 1950-х годов суммарный коэффициент рождаемости (или число рождений за всю жизнь женщиной в возрасте 15-49 лет) в России составлял 2,8, то уже с конца этого десятилетия снижение рождаемости ускорилось. С середины 1960-х годов оно несколько замедлилось, но в целом продолжалось до первой половины 1980-х годов, когда произошло повышение рождаемости, по-видимому, стимулированное некоторыми мерами демографической политики, и оптимистическими общественными ожиданиями во время первых лет «перестройки». А когда оба эти фактора исчерпали себя, то необычный рост рождаемости сменился столь же необычным падением.

Последнее (1990-х годов) сокращение рождаемости – явление не новое, а лишь продолжение давно сложившейся эволюционной тенденции, которая, возможно, искусственно сдерживалась в СССР [29, 34]. И хотя, по мнению отдельных аналитиков, в период экономических реформ на страну обрушилась невероятная демографическая катастрофа [55 и др.], Россия по уровню рождаемости лишь вошла в ряд таких европейских стран, как Германия, Италия, Испания, которые отнюдь не находятся в состоянии экономического кризиса.

Переход РФ к рыночной экономике ещё больше усиливают её сходство западными странами, а значит и действие факторов, предопределяющих такое демографическое развитие. Наоборот, было бы странным, если Россия, вступив на путь экономических реформ, в демографическом плане не сближалась бы с развитыми странами, а удалялась от них.

Общие и стандартизованные показатели рождаемости в РТ.

«Общий коэффициент рождаемости» больше пригоден для оценки «естественного прироста населения», где вместе с «общим коэффициентом смертности», он является двуединым слагаемыми данного процесса.

Наиболее правильнее оценивать интенсивность рождений на численность женщин фертильных возрастов (15-49 лет) посредством «общего коэффициента фертильности женщин» (и Рис. 8).

Общий коэффициент фертильности женщин на 1000 человек населения фертильноссти женщин фертильных возрастов Общий коэффициент Общий коэффициент - на 1000 женщин рождаемости 30 Общий коэффициент рождаемости 1970 г.

1971 г.

1972 г.

1973 г.

1974 г.

1975 г.

1976 г.

1977 г.

1978 г.

1979 г.

1980 г.

1981 г.

1982 г.

1983 г.

1984 г.

1985 г.

1986 г.

1987 г.

1988 г.

1989 г.

1990 г.

1991 г.

1992 г.

1993 г.

1994 г.

1995 г.

1996 г.

1997 г.

1998 г.

1999 г.

2000 г.

2001 г.

2002 г.

Рис. 8. Общие коэффициенты рождаемости и фертильности женщин РТ за 1970-2002 г.г., на 1000 соответствующего населения Однако общий коэффициент фертильности будет зависеть от возрастной структуры женщин. Так, проведение стандартизации данного показателя по возрасту женщин, когда в качестве стандарта населения была использована европейская численность (в отличие от мировой численности населения она более схожая с татарстанской – см. далее), выявлены интересные закономерности (Рис. 9):

до 1977 г. уровень показателя фертильности женщин больше определяла структура детородных возрастов. Интенсивность рождений была явно недостаточна, что является следствием немногочисленности представительниц наиболее продуктивных возрастов (20-29 лет), как результата «демографического эха» ВОВ;

в 1980-е годы, период искусственного стимулирования рождаемости, определяющим уже выступает интенсивность рождений, а не возрастная структура женщин;

с 1991 г. снижение фертильности женщин определяется низкой интенсивностью рождений, которая явно не соответствуют возможностям уже достаточно многочисленных возрастных групп молодых женщин. А также, не последнюю роль сыграла досрочная реализация когортами женщин 1960-х – начала 1970-х годов своих репродуктивных планов в предшествующее 1990-м годам десятилетие.

на 1000 женщин 15-49 лет 70 Грубый показатель 60 Стандартизованный показатель 1970 г.

1971 г.

1972 г.

1973 г.

1974 г.

1975 г.

1976 г.

1977 г.

1978 г.

1979 г.

1980 г.

1981 г.

1982 г.

1983 г.

1984 г.

1985 г.

1986 г.

1987 г.

1988 г.

1989 г.

1990 г.

1991 г.

1992 г.

1993 г.

1994 г.

1995 г.

1996 г.

1997 г.

1998 г.

1999 г.

2000 г.

2001 г.

2002 г.

Рис. 9. Грубый и стандартизованный по возрасту общий коэффициент фертильности женщин в РТ за 1970-2002 г.г., на 1000 соответствующего населения Возрастные показатели фертильности женщин РТ. Несмотря на биологически сложившуюся структуру интенсивностей рождений среди женщин разных детородных возрастов (Рис. 10), в анализируемый период отмечены следующие особенности:

- снижение интенсивности рождений практически во всех возрастах;

- в период стимулирования рождаемости (1980-е годы) группами наибольшей интенсивности рождений выступали основные фертильные возраста – 20-24 и 25-29 лет;

- в период снижение рождаемости 1990-х годов имеется всплеск «ранней»

(до 20 лет) и «поздней» (после 30 лет) рождаемости.

180 1970 г.

соответствующего возраста 150 1975 г.

на 1000 женщин, 1980 г.

1985 г.

1990 г.

1995 г.

30 2000 г.

до 19 лет 20-24 года 25-29 лет 30-34 года 35-39 лет 40-44 года 45-49 лет Рис. 10. Возрастные коэффициенты фертильности женщин РТ за 1970, 1975, 1980, 1985, 1990, 1995 и 2000 г.г., на 1000 женщин соответствующего возраста Однако общий вклад в воспроизводство населения позволят оценить кумулятивные показатели рождаемости (Рис. 11).

О б щ и й ко э ф ф и ц и е нт п л о д о ви т о с т и же нщ и н y = -8,4 3 4 9 L n (x ) + 7 5,0 С у м м а р ны й ко э ф ф и ц и е нт р о жд а е м о с т и y = -0,2 8 1 2 L n (x ) + 2,5 2 2 y = -0,1 3 6 7 L n (x ) + 1,2 2 5 В а л о в о й к о э ф ф и ц и е н т в о с п р о и з в о с т в а ж е н с к о го н а с е л е н и я Рис. 11. Кумулятивные характеристики рождаемости в РТ за 1970-2002 г.г., на одну женщин в возрасте 15-49 лет Кумулятивные показатели рождаемости в РТ. Для простого воспроизводства населения одна женщина в среднем за весь период фертильности (15-49 лет) должна родить 2,15-2,17 детей или, по крайней мере, – 2,08-2,12 детей [24].

К сожалению, соответствие оптимуму рождений детей одной женщиной в РТ в последний раз отмечено в начале 1970-х годов (Табл. 3, приложение 3.7). Следующее за этим снижение «отбросило» нас от необходимого для простого воспроизводства уровня, увеличение рождаемости в 1980-е годы позволил вернуться до уровня суммарной рождаемости в 2,19-2,34 детей, но на непродолжительный период. После 1991 г. отмечено стабильное снижение рождаемости и результат этого в 2002 г. регистрируется только 1,39 рождений в расчёте на одну женщину за весь период фертильности.

Таблица 3.

Коэффициент суммарной рождаемости в РТ (и прежних образований в современных границах территории РТ) за 1938-1939, 1958-1959, 1970, 1975, 1980, 1985, 1990, 1995, 2000, 2002 г.г., среднее число детей, рождённых одной женщиной в возрасте 15-49 лет В городской и В городской В сельской Годы сельской местностях местности местности 4,87* 1938-1939* 3,36* 1958-1959* 2,208 1,826 2, 1,954 1,614 2, 1,864 1,691 2, 2,093 1,909 2, 2,041 1,861 2, 1,475 1,293 2, 1,302 1,168 1, 1,387 1,305 1, * сведения взяты из Яруллин А.Х. Репродуктивные процессы в Республике Татарстан / А. Х. Яруллин, Е. В. Карпухин, Э. Н. Мингазова. – Казань: Медицина, 1998.: ил. – С.14.


Валовой коэффициент воспроизводства женского населения также требует, чтобы за всю свою жизнь женщина после себя оставила не меньше чем одну дочь. Этот показатель, даже без поправки на вероятность смертей дочерей, способен наметить тип воспроизводства. На основании показателей, рассчитанных по РТ, мы вынуждены констатировать, что с начала 1990-х годов наметилась стойкая тенденция на суженное воспроизводство женского населения.

4.1.2. Характеристики изменения уровня смертности Дефиниция. Смертность представляет собой процесс вымирания поколений, складывающийся из множества единичных смертей, наступающих в разных возрастах, определяющих в своей совокупности порядок вымирания [102].

Статистическое содержание показателей. Прежде всего, смертность характеризуется «общим коэффициентом смертности» (или годовой плотностью умерших), который более пригоден для расчёта естественного прироста. Следует признать влияние на показатель смертности таких важных морфо-биологических факторов, как возраст и пол, а потому детальную характеристику дают «половозрастные коэффициенты смертности». Общей интегральной характеристикой смертности выступает, конечно, – «ожидаемая продолжительность жизни» (или «средняя продолжительность предстоящей жизни»).

Общероссийские тенденции смертности. Уровень смертности в РФ в конце ХХ в. был очень высокий, а потому превышение числа умерших над числом родившимися образует величину «отрицательного» естественного прироста (или правильнее, естественной убыли) населения.

Следует отметить, что неблагоприятные тенденции смертности в России явственно обозначились с середины 1960-х годов [30, 34, 35, 56, 100, 155-157 и др.]. Свидетельство тому нарастание разницы в уровнях смертности и ожидаемой продолжительности жизни между РФ и большинством экономически развитых стран. Начавшийся затяжной эпидемиологический кризис блокировал дальнейшее снижение смертности (имевшееся в антибиотическую эру и период «массовых» побед над инфекционными заболеваниями и эпидемиями) и даже привел к её некоторому повышению у мужчин. Последовавшая за этим стагнации показателя была особенно заметной на фоне успехов стран Западной Европы, Северной Америки и Японии.

В 1980-е годы появились некоторые признаки улучшения ситуации, наметилась даже тенденция медленного роста ожидаемой продолжительности жизни, что получило заметное усиление, в частности, в результате антиалкогольной компании (1985-1987 гг.). Однако уже к концу этого десятилетия началось новое падение продолжительности жизни, которое достигло особой глубины в 1993 - 1994 гг.

Наметившиеся в середины 1990-х годов «положительные» изменения в уровне смертности населения были непродолжительными. Ожидаемая продолжительность жизни в России в начале 2000-х годов была очень низкая: у женщин – на уровне 1970-1980-х годов, у мужчин - даже меньше этого крайне низкого уровня [34, 254].

Общие и стандартизованные показатели смертности в РТ. С середины 1950-х и 1960-х годов отмечается снижение смертности, но после непродолжительной стагнации, уже к концу 1960-х годов сформировалась стойкая тенденция роста смертности. В середине 1980-х годов в ходе антиалкогольной компании (попытки социального регулирования) удалось ненадолго (на 3-4 года) сбить рост смертности, но к концу этого десятилетия она вернулась на прежний уровень и продолжила свой рост (Рис. 12).

30 0, Ежегодный темп прироста 0, в процентах 0, -0, на 1000 населения -0, -0, Интенсивный показатель -0, 5 -0, Рис. 12. Общий коэффициент смертности в РТ за 1940-2002 г.г., на 1000 населения Динамика общего коэффициента смертности РТ за вторую половину ХХ в. демонстрирует веретиноообразную амплитуду темпа ежегодного прироста, когда резкий рост показателя на следующий год-другой сменялся таким же по уровню снижением, а с середины 1970-х годов зубцы амплитуды стали иметь более неправильную форму.

Своего первого пика максимального значения за последние 50 лет общий показатель смертности достиг в 1994 г. (13,0 на 1000 населения), а после небольшого снижения зафиксирован «абсолютный рекорд» второй половины ХХ века - 13,2 промилле. В 2002 г. этот результат ещё раз «подтвержден» – 14,0 промилле.

Учитывая, что стабильный рост общей смертности в основном приходится на последнюю четверть ХХ в., поэтому следует более детальнее рассмотреть динамику показателей в 1970-2002 г.г.

Пересчитанные на европейский стандарт численности населения, показатели смертности имеют более высокую интенсивность (что говорит об избыточном уровне смертности), но «стареющая» структура населения РТ способствует сближению грубых и стандартизованных показателей (Рис. 13).

1 стандртизованный показатель по Европейскому стандарту населения (1991) 1 y = 50,387Ln(x) + 1208, 1 на 100 тыс. жителей 1 y = 150,01Ln(x) + 709, 1 грубый показатель 1 1 Годы Рис. 13. Грубый и стандартизованный по возрасту общий коэффициент смертности в РТ за 1970-2002 г.г., на 1000 населения Дополнением к уже отмеченным общим тенденциям выступают повозрастные коэффициенты смертности.

Возрастные показатели смертности в РТ. Распределение умерших по возрасту и интенсивность смертности в каждой возрастной группе (для удобства – население и умершие разделены по пятилетиям), позволяет оценить современный порядок вымирания населения.

Доля умерших в каждой возрастной группы населения является вкладом в общее количество смертей. Примечателен тот факт, что на примере последней четверти ХХ века, в РТ происходит снижение доли умерших в младших и средних возрастных группах. И, наоборот, основной вал смертей приходится на «естественный», если так можно сказать, период – пожилой возраст (доля в возрасте старше 65 лет - в 1976 г. – 56,6% и в г. – 59,6%). При этом, наиболее значителен, с тенденцией к увеличению, вклад в структуру смертей 70-74-летних и лиц, достигших 85 лет (в 1976 г. – 24,2% и в 2000 г. – 30,2%), меньший, с тенденцией к снижению, – в 75-79 лет и 80-84 года (суммарно в 1976 г. – 22,1% и в 2000 г. – 18,9%). Практически стабильна «квота» в структуре умерших в 65-69 лет (в 1976 г. и 2000 г. – по 10,3-10,5%).

Возрастные показатели смертности характеризуют интенсивность гибели внутри каждой возрастной группы, а потому они будут зависеть как от количества смертей, так и от численной наполняемости данного возрастного периода (Рис. 14).

на 100 тыс. населения соответсвующего возраста 25 1976 г.

20 В 2000 г. общий коэффициент смертности составил 1315,6 просантимилле 1980 г.

15 1985 г.

В 1976 г. общий коэффициент смертности составил 858,1 просантимилле 10 1990 г.

5 1995 г.

2000 г.

б еe - - - - - - - - - - - - - - - 0 5 л 85 о и Возраст, лет Рис. 14. Возрастные коэффициенты смертности в РТ за 1976, 1980, 1985, 1990, 1995, 2000 г.г., на 100 тыс. населения соответствующего возраста В 1976 г. на уровне общего коэффициента смертности и выше его значения были коэффициенты смертности для возрастов старше 75 лет, в 2000 г. – уже только 85 лет и старше. При этом уровень интенсивности смерти в пожилых возрастах на весь промежуток анализируемого времени в республике остается практически неизменным, а увеличиваются показатели смертности среди представителей средних и старших возрастных групп.

Кумулятивные показатели смертности. Показателем, способным интегрально выразить влияние возрастной смертности (а вернее её вклад в сокращение жизни) является «ожидаемая продолжительность жизни»

(см. далее главу 5), на её значение влияет структура и направление смертности населения.

Однако чтобы абстрагироваться от структуры населения и её возможного влияния на показатели смертности, обратимся к другому кумулятивному показателю – «средний возраст смерти». Он представляет собой концентрацию смертельных случаев по возрасту и определяет средний для всего населения возраст наступления смерти. Примечательно, что в РТ на протяжении последней четверти ХХ в. отмечается сближение двух кумулятивных характеристик – среднего возраста умерших и ожидаемой продолжительности жизни (Рис. 16), что свидетельствует о снижение роли структуры населения и всё более определяющем значении интенсивности смертельных случаев.

Ожидаемая продолжительность жизни при рождении ЖЕНЩИНЫ Средний возраст умерших Возраст, л е т Ожидаемая продолжительность жизни при рождении МУЖЧИНЫ 56 Средний возраст умерших Годы Рис. 15. Ожидаемая продолжительность жизни и средний возраст умерших в РТ за 1970-2002 г.г., лет Таким образом, динамика уровня и возрастная структура смертей демонстрирует нарастание интенсивности гибели в средних и старших возрастах.

4.1.3. Характеристики изменения состава населения Возрастная структура населения выступает третьим фактором, от которого зависит его демографический потенциал прироста населения [34, 112].

Общероссийские тенденции изменений состава населения. Благодаря своей возрастной структуре населения в РФ долгое время маскировались депопуляционные тенденции, даже тогда когда интенсивность рождаемости и смертности уже не давали для этого оснований*. Другим источником сохранения демографического потенциала роста была высокая смертность населения во время демографических катастроф недалекого прошлого.

* По свидетельству Стешенко В.С. (1989) возможна «ситуация, когда достаточной длительности для наступления депопуляции ситуация сохранения нетто-коэффициента производства населения на уровне ниже единицы, не сопровождается уменьшением абсолютной численности реального населения. Это объясняется тем, что с ростом продолжительности жизни населения увеличилась количество сосуществующих поколений и длительность периода их сосуществования» [135, С.32]. Увеличение населения некоторое время поддерживается за счёт накопленного в возрастной структуре (в прошлом в период более высокой рождаемости) демографического потенциала прироста.

Относительно небольшое число смертей в 1970-1980-е годы, которое не превышало число рождений, было потому, что доля пожилых и престарелых людей (особенно мужчин), в этот период оказалась чрезвычайно малой, так как огромная их часть погибла до срока и просто не дожила до «нормальной» смертности. Поэтому относительно благоприятные показатели динамики населения России в указанные десятилетия были оплачены ценою массовой преждевременной гибели людей предшествующих поколений [34, 35, 55].

Отмеченные тенденции, хотя и в менее выраженной степени имеют место в возрастной структуре РТ. Здесь также выражено постарение населения и отмечается превышение доли лиц среднего и старших возрастов над младшими.

Лучшей характеристикой состава населения по возрасту и полу являются возрастные таблицы и пирамиды.

Дефиниция. Возрастная пирамида, изображая структуру населения на определённый момент времени, как бы фиксирует её состояние в ходе непрерывного процесса воспроизводства населения [59, 102].

На графике по вертикальной оси откладывается возраст или год рождения (или их доля в общей численности населения), а по горизонтали – численность людей каждого возраста влево от оси мужчины, вправо – женщины. Сравнительная длина «ступеней» от самых старших возрастов (людей, родившихся давно) до самых младших (родившихся недавно) даёт представление о влиянии на возрастной состав населения процессов рождаемости и смертности на протяжении длительного времени, а также о влиянии сложившегося к данному моменту возрастного состава на перспективы роста населения.

Содержание показателя (характеристики). Если население и параметры режима его воспроизводства (т.е. уровни рождаемости и смертности), не испытывали на себе каких-либо внешних возмущающих воздействий, то возрастная пирамида имеет относительно ровные грани.

При длительно сохраняющихся высоком уровне рождаемости и сравнительно высоком уровне смертности – широкое основание и узкую вершину;

при низких уровнях рождаемости и смертности – узкое основание и широкую вершину (Рис. 16).

Неровные грани возрастной пирамиды отражают изменения в характере прироста и убыли населения в прошлом под влиянием нарушений в численности и возрастной структуре населения или в интенсивности его воспроизводства, вызванных войнами и другими катаклизмами, приводящей к падению уровня рождаемости и к убыли населения. Такие нарушения надолго оставляют след в возрастной структуре населения.

Все периоды стабильного существования и адекватной рождаемости, характеризуются преобладание численности соответствующих возрастных групп. И, наоборот, события трагического характера истории (войны, голод, репрессии), характеризуются провалами в численности соответствующих возрастов.

мужчины женщины Революции, первая мировая и гражданская войны Повышение рождаемости после революций, первой мировой и гражданской войн Голод 1932-1933 гг.

Волна политических репрессий Запрещение абортов в 1936 г.

Великая Отечественная война 1941-1945 гг. Послевоенное повышение рождаемости Демографическое "эхо" войны Возраст наиболее высокой репродуктивной активности Повышение рождаемости в Полоса экономических и политических реформ -35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 Абсолютная численность, тыс. человек Рис. 16. Возрастная структура населения РТ по состоянию на 1 января 2003 г., человек Ещё лучшую иллюстрацию изменения возрастного состава РТ во второй половине ХХ в. даёт сравнительное наложение возрастной пирамиды за 2000 г. на данные переписи 1959 г. (Рис. 17).

100 и более 90- мужчины женщины 80- 70- 60- 50- 40- 30- 20- 10- 0- -200 000 -150 000 -100 000 -50 000 0 50 000 100 000 150 000 200 Примечание: заштрихованная площадь – численность населения по переписи 1959 г., контурная площадь – численность населения на 1.01.2003 г.

Рис. 17. Возрастные пирамиды населения РТ по итогам переписи 1959 г. и текущего учёта 2003 г., человек Из приведенного Рис. 18 как нельзя лучше видно преобладание в современной структуре населения республики численности лиц среднего и старшего возрастов при дефиците младших возрастов. Однако общая направленность возрастной структуры населения продвигается к своей стабильной конфигурации.

Изменение типа воспроизводства населения. Как было отмечено выше (см. глава 1), воспроизводство населения – есть процесс непрерывного возобновления поколения людей. Режим воспроизводства населения количественно оценивается нетто-коэффициентом, который представляет собой очищенный показатель воспроизводства женского населения (в отличие от валового, брутто-коэффициента) с учётом смертности населения.

В зависимости от величины нетто-коэффициента тип воспроизводства населения определяют как расширенный, суженный и простой.

Стабильному населению соответствует простой тип воспроизводства населения.

Общероссийские тенденции воспроизводства населения. На протяжении последних тридцати пяти лет ХХ в. сочетание низкой рождаемости и высокой смертности в РФ было таким, что не обеспечивало даже простого замещения поколений. Нетто-коэффициент воспроизводства населения опустился ниже единицы ещё в середине 1960-х годов, тогда воспроизводство населения страны из расширенного стало суженным [34, 61, 64, 103].

Ни одно послевоенное поколение России не обеспечило себе равную по численности замену. Женщины, рождённые в 1950-е годы, произвели на свет почти на 25% меньше детей, чем их собственные родители, а когорты женщин 1960-х годов – уже на 6-8%. Казалось, что границы нормального (простого) воспроизводства населения России была уже осязаема близка, однако волна снижения рождаемости после 1987 г. неизбежно повлекла за собой и снижение показателей воспроизводства населения.

С начала 1990-х годов глубина падения нетто-коэффициента воспроизводства женского населения резко увеличилась, и хотя в середине последнего десятилетия ХХ в. это падение замедлилось, но полностью не прекратилось. В 1999 г. его величина была наименьшей за всю послевоенную историю – 0,569 рожденных девочек одной женщиной за весь репродуктивный период.

В РТ на протяжении 1970-1980-х годов воспроизводство население было близким к простому воспроизводству населения, но уже с конца 1980-х годов (на 4-5 лет раньше естественной депопуляции), наметилась тенденция к суженному воспроизводству населения.

Таким образом, динамика рождаемости, смертности, изменение возрастного состава населения свидетельствуют о поступательном движении РТ по пути стабилизации численности населения. Но та фаза развития, на которой находилась республика в начале 2000-х годов в ходе своей демографической модернизации, сопровождаётся определёнными издержками. Существующее снижение рождаемости (в конце 190-х годов), как и избыточная, по сравнению с той же рождаемостью, смертность, а также деформированная возрастная структура населения, на долгое время будут определять суженный тип воспроизводства населения.

4.2. Формирование основных групп патологий в здоровье населения Проследим формирование основных групп патологий в смертности, инвалидности и заболеваемости.

Характеристика изменений причин смертности населения.

Изучение причин смертности всегда было связано с поиском резервов продления жизни людей, но, по мнению многих авторитетных специалистов, любая тенденция смертности и даже самое её оптимистическое развитие не способны изменить существующий «биологический предел» человеческой жизни (равный 100-110 годам), который остается неизменным для всех времен и цивилизаций [46].

Ещё в середине ХХ в. Буржуа-Пиша выдвигает представления об экзо и эндогенных причинах смертности. К первым он относит инфекционные и паразитарные болезни, заболевания органов дыхания, несчастные случаи, отравления и убийства, ко вторым – злокачественные новообразования, болезни органов кровообращения, а также все прочие причины смерти.

Воздействие смертности, по его мнению, подобно размыванию грунта:

сначала быстро вымывается «мягкая порода» (экзогенные причины), затем медленно вымывается «твердая порода» (эндогенные причины). Исходя из этих представлений, заключает Буржуа-Пиша, успехи в ликвидации экзогенных причин смерти неминуемо приведут к тому, что на первый план выйдут эндогенные, против которых ещё долгое время придется искать эффективные средства борьбы [161].

Метод разложения смертности на экзо- и эндогенной компоненты требует надежную дифференциацию причин смерти [38], а в некоторых случаях её просто невозможно установить и потому сам принцип такого разделения смертей подчас является неправомерным упрощением действительности [15]. Если все-таки можно привести яркий пример чисто экзогенной смерти (травмы и отравления), то с некоторым трудом можно подобрать соответствующий пример чисто эндогенной смерти, так как в подавляющем большинстве случаев наблюдается промежуточная ситуация, когда налицо сложное взаимодействие многих факторов [11]. В связи, с чем в дополнение к бинарному делению причин смертности получает развитие представление о квазиэндогенной смертности [9].

И все же, распределение на экзо- и эндогенных причины даёт разумное объяснение наблюдаемых тенденций смертности и даже позволяет количественно их оценивать и прогнозировать. Следует учитывать и такое обстоятельство, что уменьшение гибели от отдельных экзогенных причин практически не влияет на изменение общей смертности [11], так как снижение смертности будет компенсировано ростом смертности от эндогенных причин [42, 43, 45].



Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.