авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 |
-- [ Страница 1 ] --

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

В. В. Афанасьев, И. Ю. Лукьянова

Особенности применения цитофлавина

в современной клинической практике

Санкт-Петербург

2010

Содержание

ББК ***

УДК ***

Список сокращений.......................................... 4 Афанасьев В. В., Лукьянова И. Ю. Особенности применения ци тофлавина в современной клинической практике. — СПб., 2010. — 80 с. Введение.................................................... 5 1. Еще раз о роли аденозинергических систем и нарушений КОС ISBN 978-5-91644-025- в механизме действия цитофлавина........................... 2. Применение цитофлавина при различных заболеваниях и состояниях................................................. 3. Рациональные и нерациональные комбинации цитофлавина Рецензенты:

С. А. Румянцева, профессор кафедры неврологии ФУВ РГМУ;

с другими средствами........................................ Т. Н. Саватеева, профессор, зав. отделом фармакологии Института токсиколо гии ФМБА. 4. Заключение................................................ 5. Список основной литературы............................... Издательство «ТактикСтудио». © Коллектив авторов, Подписано в печать 01.04.2010. © «ТактикСтудио» — Формат 60881/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. дизайн, оформление Гарнитура Minion. Усл. печ. л. 5.

Тираж 10000 экз.

Список сокращений Введение С тех пор как вышла наша первая монография о цитофлавине, про ААС — алкогольный абстинентный синдром шло почти пять лет. За эти годы препарат стал широко известен как АД — артериальное давление в нашей стране, так и за рубежом и занял прочное место в практике ГТФ — гуанозинтрифосфат интенсивной терапии и в других областях клинической медицины сре ГАМК — гаммааминомасляная кислота ди фармакологических веществ, оказывающих противогипоксическое, ЖКТ — желудочнокишечный тракт мембранопротекторное и энергизующее действие.

ИВЛ — искусственная вентиляция легких Клиническая привлекательность цитофлавина заключается в том, ИТФ — инозинтрифосфат что перечисленные виды действия проявляются достаточно быстро, КОС — кислотноосновное состояние иногда в первые сутки после назначения препарата, причем у больных КТ — компьютерная томография самого разного профиля. Это обстоятельство сделало препарат широко МК — молочная кислота востребованным как среди врачей, занимающихся ургентной медици ОПС — общее периферическое сопротивление (сосудов) ной, так и у специалистов, занимающихся лечением хронических за ПВК — пировиноградная кислота болеваний, таких как рассеянный склероз, сердечная недостаточность ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии или хроническая алкогольная интоксикация.

В чем заключается такая поливалентность действия цитофлавина?

ЦНС — центральная нервная система Почему самые разнообразные по своему патогенезу заболевания «под ЦТК — цикл трикарбоновых кислот даются» лечению, если в состав медикаментозной терапии входит ци ЧМТ — черепномозговая травма тофлавин? Какое действие оказывает цитофлавин на организм больно ЩУК — щавелевоуксусная кислота го человека?

ХСН — хроническая сердечная недостаточность Мы далеки от мысли о том, что цитофлавин — это «золотая пуля»

ЯК — янтарная кислота Эрлиха, однако наш собственный опыт и опыт наших коллег, позво ляет заключить, что этот отечественный препарат (что немаловажно!) обладает некой универсальностью, поэтому имеет так много адептов и прочную репутацию надежно работающего средства. Однако очень важно понимать механизм действия цитофлавина, для того чтобы не демаскировать его собственные ненужные эффекты (которые, к слову, могут оказаться весьма полезными для лечения некоторых категорий больных) и эффекты препаратов, применяемых совместно с цитофла вином. С этой целью и написана эта брошюра. В ней мы продолжим рассуждения, начатые в первой монографии, и представим более под робно свой взгляд на фармакогенез цитофлавина при многокомпонент ной фармакотерапии различных заболеваний.

Авторы 1. Еще раз о роли аденозинергических систем и нарушений КОС в механизме действия цитофлавина 1. Еще раз о роли аденозинергических и медиаторные. Мы подчеркнем эту особенность фармакологического систем и нарушений КОС в механизме действия препарата — однонаправленный разносистемный коэргизм, так как достичь потенцирования главного действия при назначении действия цитофлавина веществ с различными механизмами действия ex tempere, т. е. при на значении больному, обычно не удается без побочных эффектов.

Напомним, что цитофлавин является комбинированным препара Вместе с тем компоненты цитофлавина представляют собой само том, в состав которого входят: стоятельные лекарственные средства, которые давно известны и широ — инозин (200 мг) — ускоряет скорость анаэробного гликолиза и ко используются в медицинской практике.

одновременно служит миметиком рецепторов пуринергических Например, широко применяемая в США комбинация под названием систем. При увеличении ЕД50 (средней терапевтической дозы) «banana bag» — изза желтого цвета ее раствора — включает глюкозу, втрое оказывает центральное депримирующее действие (Дунаев рибофлавин, никотинамид и тиамин и применяется для детоксикации В. В., 1989);

практически во всех отделениях неотложной медицины госпиталей — янтарная кислота (1000 мг) — важнейший субстрат цикла США.

Кребса. Способна окисляться несколькими путями (оксидазным Рибофлавин и никотинамид входят в состав табельных антиги и дегидрогеназным), при которых образуется энергия АТФ. Через поксантов и представлены в учебниках фармакологии и токсико янтарный полуальдегид трансформируется в ГАМК;

логии (Виноградов В. М. с соавт;

1976;

Маркова И. В. с соавт., 1988;

— рибофлавин (20 мг) — обеспечивает протекание реакций, регу Афанасьев В. В., 2009).

лируемых флавиновыми коферментами (такими как глютатион Применение ингредиентов цитофлавина в одной ампуле можно срав редуктаза, глютарилКоАдегидрогеназа, саркозиндегидрогеназа, нить с приготовлением борща: отдельно «так себе», а вместе вкусно!

НАДНдегидрогеназа, монооксигеназы, сукцинатдегидрогеназа и Краткая характеристика этих ингредиентов (подробное их описа другие), которые участвуют в окислительновосстановительных ние было представлено ранее) позволяет заключить, что по механизму процессах (Gilman, 1995);

действия цитофлавин является агонистом пуринергических систем с — никотинамид (100 мг) — прекурсор коферментов дегидрогеназ метаболотропным компонентом действия, ориентированным на про (НАД+ и НАДФ+) (Gilman et al., 1985). Соотношение НАДН/ межуточный обмен веществ.

НАД+ является главным регуляторным механизмом ЦТК и, от Этот механизм и обусловливает противогипоксическое (и другие части, окислительного фосфорилирования (Gilman, 1995);

виды) действие цитофлавина при самых различных клинических си — N-метилглюкамин (1650 мг) — трансмембранный переносчик ян туациях. Наличие у препарата центральной активности еще больше тарной кислоты (Коваленко А. Л., 2004). расширяет ареал его использования в клинической практике.

Пять ингредиентов и их дозы подобраны таким образом, чтобы ис Цитофлавин является антиоксидантом. Каламбур о том, что «не ключить взаимодействие веществ в водном растворе, с одной стороны, всякий антиоксидант оказывает противогипоксическое действие, но и обеспечить их фармакологическое действие, с другой. всякий антигипоксант обязан проявлять антиоксидантные свойства», Компоненты цитофлавина коэргичны, они оказывают однонаправ в полной мере относится к его механизму действия. Антиоксидантное ленное действие через различные рецепторные системы, ферментные действие цитофлавина проявляется не только в уменьшении продукции 6 Особенности применения цитофлавина в современной клинической практике 1. Еще раз о роли аденозинергических систем и нарушений КОС в механизме действия цитофлавина свободных радикалов, но и в восстановлении активности ферментов антиоксидантной защиты, этим достоинством обладают далеко не все антиоксиданты. 1 Благодаря работам В. М. Виноградова (1970–1983) принято считать, что гипоксия, прежде всего, является следствием дефицита образова ния энергии, а анаэробный гликолиз служит экстренным механизмом клеточной адаптации к гипоксии. Цитофлавин относится к классу про Цитофлавин Глиатилин Цитиколин тивогипоксических средств за счет того, что он увеличивает образова ние энергии в клетках (Саватеева Т. Н. с соавт., 2008). Рис. 1. Фармакологические «портреты» цитофлавина, глиатилина Важно подчеркнуть, что и противогипоксическое и антиоксидантное и цитиколина по действию на гипоксические дисбалансы действия проявляются в условиях ишемии: цитофлавин улучшает окис 1 — метаболический дисбаланс;

2 — оксидативный дисбаланс;

3 — медиаторный дисбаланс.

лительный метаболизм и препятствует резкому снижению уровня АТФ Клинические проявления лечебного действия цитофлавина сопрово (Саватеева Т. Н. с соавт., 2008). Однако это только один (хотя и важ ждаются ограничением зоны ишемии при инсульте, что доказано ней ный) механизм ограничения активности эрготропных нейротрансмит ровизуализацией (Румянцева С. А. с соавт., 2001–2009;

Климанцев С. А.

теров. Другой (слабо выраженный, но очень значимый для комбинаций с соавт., 2009), сокращением сроков пребывания больных в ОРИТ (при цитофлавина с иными препаратами) — разносистемный антагонизм по острых отравлениях, хирургической патологии, в том числе при забо отношению к НМДАрецепторам, обеспечиваемый пуринергическими леваниях сердца [Батоциренов Б. В., 2002;

Багненко С. Ф. с соавт., 2006;

свойствами препарата.

Надирадзе З. З. с соавт., 2006, и др.]), восстановлением сознания у па Ранее нами была высказана рабочая гипотеза о минимально до циентов с угнетением сознания, сокращением времени постнаркозного статочном действии эффективного цитопротектора (Афанасьев В. В., периода и, при увеличении дозы (или при определенных ситуациях) 2007), суть которой заключалась в том, что эффективный цитопротек стимуляцией ЦНС вплоть до инсомнии и даже эпизодов возбуждения, тор должен ограничивать как минимум три системных дисбаланса, вы причину которых также необходимо понимать. Цитофлавин увеличи званных патохимическими реакциями ишемического каскада:

вает активность и даже физическую силу у больных с длительнотеку — метаболический дисбаланс;

щими хроническими заболеваниями (например, при хронической сер — оксидативный дисбаланс;

дечной недостаточности [Лукьянова И. Ю., 2007]).

— медиаторный дисбаланс.

Если пользоваться классификацией гипоксий при экстремальных Это означает, что такой препарат должен быть комбинированной состояниях, давно предложенной академиком Н. Н. Сиротининым лекарственной формой или представлять собой комбинацию веществ, (1973), то цитофлавин можно отнести к средствам, которые следует ингредиенты которой следует вводить больному в определенной после использовать для лечения гипоксидозов, т. е. гипоксических состоя довательности.

ний, обусловленных невозможностью окисления субстратов. Это очень Фармакологический «портрет» цитофлавина вполне удовлетворяет большой ареал применения, например, при заболеваниях, сопровожда этим условиям (рис. 1), последовательность сопутствующей терапии ющихся неадекватной доставкой кислорода тканям, или при нарушении мы представим ниже (см. п. 1.3).

8 Особенности применения цитофлавина в современной клинической практике 1. Еще раз о роли аденозинергических систем и нарушений КОС в механизме действия цитофлавина ферментативных процессов, при отсутствии энергоемких субстратов и т. д.) преимущественно обусловлена влиянием его ингредиентов на и т. д. Но это не единственный ареал применения цитофлавина: он с рецепторы аденозинергических систем (А1;

А2А;

А2В;

А3, функцию успехом используется при гипоксидозах, т. е. состояниях, связанных которых мы кратко рассмотрим в начале повествования, см. п. 1.1), хотя со снижением потребности в кислороде (например, при гипотиреозе, при этом нельзя исключить собственное действие янтарной кислоты, гипотермии, гибернации, гипокинезии). рецепторная (сигнальная) функция которой установлена в отношении Свойства ингредиентов цитофлавина объясняют его применение не Gбелков, регулирующих активность нуклеотидных рецепторов клеток только в неотложной медицине (рис. 2), а также в, казалось бы, далеких (Weihai et al., 2004).

от его прямых показаний областях, например в качестве иммунотропного препарата (Коконова Д. Н. с соавт., 2006), или средства для комбиниро 1.1. Аденозинергические системы и их роль ванной терапии психических расстройств (Иванова С. А. с соавт., 2006).

в механизме действия цитофлавина Неврология Плотность аденозинергических систем в ЦНС достаточно велика (рис. 3). Они обеспечивают нейроцитопротекцию, антиконвульсант Наркология Токсикология ное действие, регулируют сон, возбуждение, тревожность, локомоцию, память, иммунологический статус головного мозга и апоптоз в нем (Ribeiro et al., 2002;

Hasko et al., 2005). При возбуждении постсинап тических пуринергических рецепторов возникает гиперполяризация мембран клеток (преимущественно за счет выхода ионов калия из них), Цитофлавин Анестезиология Офтальмология при возбуждении пресинаптических рецепторов снижается активность кальциевых каналов и экзоцитоз в пресинаптических мембранах, вклю чая мембраны глютаматергических нейронов, что является противове сом эксайтотоксическому действию глютамата.

При травме, инсульте, остром воспалении, сепсисе концентрация Психиатрия Гематология аденозина в нейронах может возрастать от 30 до 100 раз, по сравнению с его нормальным содержанием (Rudolphi et al., 1997), причем как на Онкология копление, так и разрушение аденозина аденозинкиназой происходят очень быстро, в течение 15 мин (Hagberg, 1987). Это означает, что аде Рис. 2. Фармакологическое меню цитофлавина нозин обладает высокой биологической активностью. В последние годы уделяют большое внимание поиску селективных аденозиномиметиков Цитофлавин также активизирует внутриклеточный синтез белка и и блокаторов аденозинкиназы в качестве препаратов с противовоспа нуклеиновых кислот, сохраняя аппарат рибосом. «Глубинная» метабо лительными, противоэпилептическими, противоболевыми свойства лотропная и синаптотропная активность цитофлавина (т. е. его дей ми. Это является актуальной задачей фармакологии (Минакина Л. Н.

ствие на адгезивновоспалительные реакции, апоптоз, иммунопоэз, с соавт., 2007).

10 Особенности применения цитофлавина в современной клинической практике 1. Еще раз о роли аденозинергических систем и нарушений КОС в механизме действия цитофлавина Аденозинергические системы оказывают котрансмиттерное дей ствие на холин, дофамин и адренергические системы ЦНС, а также осуществляют регуляцию адезивновоспалительных реакций в терми нальном отделе сосудистого русла.

Инозин является тотальным миметиком аденозиновых рецепторов, однако его эффекты, в том числе по действию на цитокинергические системы, выражены умеренно изза крайне низкой аффинности к ре цепторам. Вместе с тем на фоне действия других препаратов они могут усиливаться в дозозависимой последовательности. Аффинность ино зина к рецепторам можно увеличить двумя путями: увеличением дозы препарата и/или повышением концентрации раствора глюкозы, с ко торым он вводится. Именно это обстоятельство определило необходи мость добавления инозина к раствору цитофлавина при формировании его комбинаций с другими препаратами.

Практический интерес представляют как вазо и коронародилятиру ющее, хроноинотропное действия цитофлавина, так и его центральное противовоспалительное и нейропротективное действие, обусловлен ное, главным образом, присутствием инозина (Hasko, 2004). Тесная вза имосвязь между пуринергическими и цитокинергическими системами организма (рис. 4) дает основание применять цитофлавин, казалось бы, на первый взгляд в необычных для него областях. Ниже мы приводим некоторые сведения, позволяющие убедиться в этом.

Установлено, что агонисты А1 рецепторов ограничивают эксайто токсическое действие в ЦНС, угнетают адгезивновоспалительные ре акции и пролиферативные процессы, снижают интенсивность апоптоза (Liu et al., 2010) за счет высвобождения фактора роста нервных клеток (NGF), обеспечивающего выживание нейронов в условиях гипоксии Рис. 3. Плотность аденозинергических систем в различных отделах (Hаsko et al., 2005). На системном уровне эти препараты улучшают головного мозга (обозначены желтым тоном) (цит. по: Kandell, 2000) память, оказывают эффект при миастенических кризах и при болевом синдроме (Ribeiro et al., 2002).

Усиление активности А2А рецепторов сопровождается антивос палительной активностью (Gilroy, 2004) и развитием противоболевого действия (Loram et al., 2009).

12 Особенности применения цитофлавина в современной клинической практике 1. Еще раз о роли аденозинергических систем и нарушений КОС в механизме действия цитофлавина ГИПОКСИЯ НОРМОКСИЯ апоптоза, боли, активности D4, седации А (Hasko, 2005;

D’Almonte, 2007) S-аденозилгомоцистеин АМФ Нуклеокиназы АДФ, мембран гидролаза CXCR4, ФНО лизосом, А2B (Rogachev, 2006;

Yang, 2008) митохондрий гомоцистеин АТФ АДЕНОЗИН Разрушение АДЕНОЗИНКИНАЗАМИ до CXCR4, воспаления, ЦОГ (PgE2 и PgD2), АМФ Связывание А2A ХРС, D с белками (Ribeiro, 2002;

Gilog, 2007;

Yang, 2008) А- аденозин Na CCR2, воспаления, АцХR, D2R А (Rogachev, 2006;

Saho, 2007;

Yang, 2008) А-2А А-2В А- А- 2 3 K Рис. 5. Влияние возбуждения пуринергических систем на цитокиновый ответ Пролиферация Пролиферация Стимуляция Стимуляция микроглии. микроглии, астроглиоза, фосфорили D2 и D4 — дофаминовые рецепторы второго и четвертого подтипов;

Блокада Увеличение: транскрипции рования продукции концентрации нуклеосомных химокинов и CXCR4 — цитокиновый рецептор четвертого подтипа;

ЦОГ — циклооксигеназа;

воспалительных ЦОГ-2 (усиление факторов роста IL-6. их рецепторов PgE, PgD — простогландины;

ХРС — холинореактивные системы;

цитокинов синтеза Защита от (класса ССL CCR2 — хемокиновый рецептор второго подтипа (интерлейкина IL- провоспали- воспаления и, и CCR2);

1) и металло- тельных и анти- возможно, от регуляция Стимуляция А2В рецепторов также препятствует развитию воспа протеиназ. воспалительных гипоксии. апоптоза Увеличение простогландинов) Увеличение астроцитов лительной реакции, преимущественно в сосудах легких и других ор активности Стимуляция транскрипции фактора роста фактора роста нуклеарного ганов (Yang et al., 2006). Этот рецептор подавляет активацию хемоки нервных клеток нервных клеток фактора IL-6 (NF новых рецепторов класса CXCR4, снижает концентрацию адгезивных Снижение (NGF) IL6) и синтеза активности iNOS и молекул (ICAM1) и снижает активность рецепторов ФНО, вероятно, концентрации NO неконкурентным путем. В результате предупреждается повреждение Рис 4. Строение аденозинергической системы и основные точки эндотелия сосудов, в клинических исследованиях А2В пуриномимети приложения действия лекарств в нем ки снижают процент рестенозов при ангиопластике (Sako et al., 2007).

(цит. по И. В. Марковой, 1998, с добавлениями авторов) К тому же А2В рецептор участвует в транскрипции NFIL6 (нуклеар ного фактора этого интерлейкина), т. е. белка, повышающего выжи А1, А2А, А2В, А3 — подтипы аденозиновых рецепторов.

МЕСТО ДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ: ваемость нейронов при гипоксии и эксайтотоксичности (Maeda et al., 1, 2, 3, 4 — аденозиномиметического и аденозинблокирующего действия;

1994). Инозин стимулирует А2В рецептор, и это объясняет необходи 5 — вмешивающиеся в процесс выхода аденозина в синаптическую щель;

мость применения инозина и цитофлавина при ишемическом инсульте, 6 — вмешивающиеся в процесс обратного захвата аденозина пресинаптической мембраной;

ЧМТ и других заболеваниях.

— превращение в;

— ферменты, участвующие в реакции А3 рецепторы усиливают апоптоз в глиальных клетках и «отсека ют» нежизнеспособные нейроны, сохраняя энергию для переживания 14 Особенности применения цитофлавина в современной клинической практике 1. Еще раз о роли аденозинергических систем и нарушений КОС в механизме действия цитофлавина NGF живых нейронов зоны пенумбра (Lubitz, 1999). Вместе с тем возбуж IL- дение А3 рецепторов может способствовать образованию цитокинов хемокинового класса (CCL2), фосфорилирование рецепторов которых они вызывают (Boer, 2002) (см. рис. 3). Заметим, что рецептор CCR2 А-2В (+) А-1 (+) является лигандом не только для хемокинов своей группы (ССL2), но Аденозино и единственным рецептором для воспалительного лиганда МСР1 (мо рецепторы ноцитарного хемоаттрактантного белка1), который вырабатывается в эпителии и эндотелии различных тканей, особенно легких. Считают, А-3 (+) А-2А (+) что при накоплении МСР1 существенно повышается процент ослож нений после ангиопластики (Sako et al., 2007) или операций на легких, а снижение его концентрации сопровождается меньшим числом ослож iNOS NO CCR нений (Yang et al., 2008).

Рис. 7. Некоторые эффекты аденозиновых рецепторов, возникающие при их возбуждении (цит. по: Fuxe, 2007) IL6 — интерлейкин6;

NGF — фактор роста нервных клеток;

Апоптоз Пролиферация CCR2 — хемокиновый рецептор второго типа;

iNOS — NOсинтетаза Действие аденозиновых рецепторов связано с Gбелками. В послед Аденозино А-3 (+) рецепторы ние годы установлено, что аденозиновые рецепторы способны регу А-1 (-) лировать опухолевый рост. В механизме такого действия участвуют Gбелки, через которые проходят сигналы с аденозиновых рецепто А-2А (+) ров. Так, А1 рецепторы способны угнетать рост глиобластом. На мем А-2В (+) Астроциты бранах опухолевых клеток многократно увеличивается концентрация А3 рецепторов, и их агонисты способны оказывать антибластомное Рис. 6. Проапоптозное и антиапоптозное действие аденозиновых действие. А2 аденозинорецепторы участвуют в экспрессии факторов рецепторов (цит. по: Fuxe, 2007) ангиогенеза опухолей и таким образом влияют на онкогенез (Fishman А1, А2А, А2В и А3 — подтипы аденозиновых рецепторов et al., 2009). С другой стороны, есть сведения о том, что цитофлавин В целом принято считать, что рецепторы аденозинергических систем блокирует рецепторы FAS лигандов и таким образом препятствует раз снижают клеточный воспалительный ответ лейкоцитов и глиальных витию апоптоза (Бохан Н. А. с соавт., 2007). Возможно, что в этом клеток, ограничивая активность воспалительных цитокинов (интер направлении следует исcледовать обнаруженную взаимосвязь меж лейкинов, ФНО). Плотность этих рецепторов снижается при болез ду пуринергическими системами и апоптозом (Long et al., 2003) (рис.

ни Альцгеймера, рассеянном склерозе, инсульте и других заболеваниях 6). По нашим наблюдениям, длительное внутривенное введение ино (Stone et al., 2009). зина и цитофлавина в составе умеренной гемодилюции (5 % растворы 16 Особенности применения цитофлавина в современной клинической практике 1. Еще раз о роли аденозинергических систем и нарушений КОС в механизме действия цитофлавина Резюме глюкозы 200 мл) в комбинации с препаратами, улучшающими легоч ный дренаж, способствует улучшению показателей функции внешнего Краткое описание функциональной активности и подтипов рецепторов дыхания при ХОБЛ, что также связывают с блокадой воспаления и (А1, А2А, А2В и А3) аденозинергических систем и их взаимосвязей с апоптоза в легких (Novitskiy et al., 2008). цитокинергическими системами подчеркивает значимость инозина в со Из рис. 5–7 следует, что цитокинергические реакции, возникаю ставе цитофлавина и обосновывает необходимость введения дополнитель щие в ответ на стимуляцию пуринергических систем, являются раз ных его количеств при лечении цитофлавином некоторых заболеваний.

нонаправленными, и это свойство можно использовать в лечении различных заболеваний. Так, стимуляция А3 рецептора вызывает ак 1.2. Метаболотропное действие цитофлавина тивацию хемокинового рецептора ССR2, который служит рецептором и базовая схема его назначения больным для взаимодействия с его единственным лигандом — моноцитарным Согласно законам формальной логики стимуляция анаэробного гли хемоаттрактантным белком1 (Зайчик А. Ш. с соавт., 2003). В резуль колиза инозином и ускорение кругооборота цикла Кребса сукцинатом тате взаимодействия развиваются мощные адгезивные и пролифера воздействуют на всю цепочку парциальных реакций промежуточного тивные реакции. Эндогенным блокатором представленного взаимодей обмена и обеспечивают образование энергии. Два предшественника де ствия может служить Yинтерферон или стимуляторы его образования.

гидрогеназ служат необходимым дополнением в осуществлении реак Отсюда следует обоснованная комбинация цитофлавина и циклофе ций промежуточного обмена веществ. Точки приложения цитофлавина рона при инсульте или гепатите С, с целью частичной блокады пред представлены на рис. 8.

ставленного взаимодействия (ССL2 + МСA1). И наоборот, назначение Такое действие было задумано при планировании и разработке ци цитофлавина в изолированном виде при детоксикации в условиях про тофлавина. Оно подтверждено многочисленными предклиническими ведения химиотерапии (см. ниже).

исследованиями, проведенными по анализу его механизмов действия В настоящее время в клинической практике селективные аденози (Бульон В. В. с соавт., 2000;

Цивинский А. Д. с соавт., 2002;

Лычаков нотропные средства отсутствуют. Они проходят клинические испы А. В., 2002) и впоследствии доказано клиническими наблюдениями тания в качестве длительно действующих анальгетиков (Loram, 2009).

(Клочева Е. Г. с соавт., 2002;

Батоциренов Б. В. с соавт., 2002;

Скоромец А. А.

Некоторые препараты представлены в табл. 1.

с соавт., 2003;

Румянцева С. А. с соавт., 2003;

Надирадзе З. З. с соавт., 2006;

Та бл и ц а Лукьянова И. Ю., 2007;

Климанцев С. А. с соавт., 2009).

Классификация аденозинергических веществ Рассмотрим метаболическое действие цитофлавина.

Аденозинопозитивные средства Аденозинонегативные средства Действительно, промежуточный обмен веществ является главной А1 аденозиноблокаторы: теофиллин, Блокаторы обратного захвата аденозина:

«структурообразующей» компонентой в образовании энергии. Все дру теобромин, кофеин, карбамазепин (боль пропентофиллин, дипиридамол, бензо шие дозы), LY249002.

диазепины, папаверин, флюмазенил, кар гие типы обмена веществ так или иначе на него «замыкаются» (рис. 9).

А2В аденозиноблокаторы: CVT бамазепин (малые дозы).

Здесь уместно заметить, что первые отечественные антигипоксанты Прямые аденозиномиметики: аденозин, (гутимин, амтизол, изотиобарбамин) оказывали действие на опреде инозин, хлорциклопентиладенозин (N6), метилАДФ (2MeSADP). ленные («ключевые») реакции промежуточного обмена и таким обра Ингибиторы аденозинкиназы: А зом оказывали лечебное действие (Афанасьев В. В., 1981).

18 Особенности применения цитофлавина в современной клинической практике 1. Еще раз о роли аденозинергических систем и нарушений КОС в механизме действия цитофлавина ГЛЮКОЗА субстраты глюкоза Ц. ВАРБУРГА 1 ПВК гликолиз Ц. КОРИ ЖИРЫ АМИНО Ацетил-КоА АЦИЛ- КИСЛО МК ПВК Цитоплазмтическаямембрана ТЫ КАРНИ Ц. КЕННЕДИ 2 Мембрана митохондрий ТИН Цикл Кребса малат Цикл Кребса фумарат ЭНЕРГИЯ -ОКИСЛЕНИЕ сукцинат Ц. РОБЕРТСА Рис. 9. Взаимосвязь жирового и белкового обменов с промежуточным обменом веществ Окислительное фосфорилирование ПВК — пировиноградная кислота Рис. 8. «Точки» приложения действия цитофлавина в промежуточном значение, в том числе в обеспечении эффективности фармакотерапии.

обмене веществ При назначении цитофлавина, особенно тяжелым больным, целе При любой форме гипоксии (нарушении внешнего дыхания, изме сообразно выполнить ряд подготовительных мероприятий (в виде на нении тканевого дыхания, окклюзии сосуда, гемолизе, отравлениях и значения сопутствующих цитофлавину средств). Их целесообразно т. д.) реакции промежуточного обмена резко замедляются. При ишемии проводить с целью усиления действия препарата. Мы обоснуем их не ГМ они просто прекращаются. обходимость и представим ниже в виде схемы назначения цитофлави Образуется зона некробиоза, окруженная «полуживыми» тканями на с сопутствующими средствами (рис. 11).

А. Ускорение реакций гликолиза требует субстратов и условий, не (зона пенумбры), в которой едва «теплится» гликолиз: реакции цикла Кребса заблокированы или трансформированы в другие шунты, и уж обходимых для их потребления, иначе у больного разовьется гипогли совсем не происходит окислительного фосфорилирования. Падает поля кемия. О возможности такого осложнения всегда нужно помнить при ризация мембран, нарушается работа рецепторов. В клетках развивается назначении больших доз не только цитофлавина, но также реамберина, ацидоз, отек, накопление кислых продуктов обмена и соединений со сво актовегина, мексидола и ряда других средств, особенно при комбини бодными валентностями. В таких условиях многие препараты, хорошо рованной терапии больных. Поэтому идеальным растворителем для продемонстрировавшие свой эффект в предклинических исследованиях, цитофлавина являются растворы глюкозы, пусть даже с минимальным не оказывают заметного клинического действия. Поэтому мероприятия, ее содержанием в растворе (если возникают сомнения в целесообраз направленные на стабилизацию состояния больного, имеют большое ности ее введения больному).

20 Особенности применения цитофлавина в современной клинической практике 1. Еще раз о роли аденозинергических систем и нарушений КОС в механизме действия цитофлавина Поступление глюкозы в клетки осуществляется в том числе «ворот ным» натриевым механизмом, добавление к раствору глюкозы неболь шого количества ионов натрия (в сумме 100 мл 0,9 % рра) обеспечит внутриклеточное поступление глюкозы без изменения осмолярности плазмы крови. Чем больше концентрация глюкозы, тем выше аффин ность инозина к рецепторам пуринергических систем (Афанасьев В. В., 1994), что может быть использовано в антидотной терапии при от равлении галоперидолом (Афанасьев В. В., 1996), оксидом углерода (Зобнин Ю. В., 2008) и рядом других ядов.

Если существуют противопоказания к назначению глюкозы, конеч но, не будет драматичным назначать цитофлавин в 0,9 % растворе NaCl.

Но надо помнить, что изотонические растворы глюкозы в количестве 100–250 мл не оказывают гипергликемического действия и вместе с тем обеспечивают оптимальные условия для действия препарата.

Б. «Растормаживание» гликолиза — первый этап в обеспечении про тивогипоксического действия (Виноградов В. М., 1979). Однако в усло виях пневмонии или, еще хуже, ишемического инсульта «растормажи вание» может приводить к накоплению лактата и усугублять ацидоз.

На увеличение концентрации лактатата в клетках миокарда при на значении больших доз инозина указывал в своих работах В. Н. Дунаев (1989). В клинических условиях, когда имеет место ишемия (кардиохи рургические операции с применением искусственного кровообраще ния), применение цитофлавина в ЕД50 (10 мл раствора) не сопрово ждается лактацидемией, наоборот, вызывает отчетливое ее снижение (Надирадзе З. З. с соавт., 2006). Прежде считалось, что образование лактата является «тупиком» углеводного обмена веществ. Сегодня уста новлены пути элиминации лактата, минуя пируватный шунт, т. е. без предварительной конверсии в ПВК, при помощи транспортных меха низмов, обеспечиваемых белкамипереносчиками, обозначаемыми как МСТ1 и МСТ4 (Dubouchand et al., 2000).

Парциальные реакции гликолиза (рис. 10) протекают в определен ном временном интервале, их скорость контролируется кофермента Рис. 10. Реакции анаэробного гликолиза (цит. по Ленинджеру, 1970) ми. Так, 3я реакция (фосфофруктокиназная) обеспечивается ионами 22 Особенности применения цитофлавина в современной клинической практике 1. Еще раз о роли аденозинергических систем и нарушений КОС в механизме действия цитофлавина Mg2+;

4я реакция — температурозависимая;

6я — НАД+зависимая и т. д. Особенно важно, что 8, 9, 10я реакции гликолиза являются К+и Теплый (подогретый) раствор глюкозы 5% — 250 мл Mg2+зависимыми (рис. 10).

Что дают такие рассуждения практическому врачу? Инозин (200–600 мг на 70 кг м. т.) Очень многое, во всяком случае, возможность целенаправленно уси лить парциальные реакции гликолиза, на которые действуют компо Панангин (10–20 мл на 70 кг м. т.) ненты цитофлавина. В большинстве случаев так и поступают, добавляя во флакон, содержащий цитофлавин, препараты калия и магния и на Цитофлавин (10–20 мл) значая в вену витамины.

Мы привели рис. 10 в качестве еще одного подтверждения справед Тиамин (100 мг);

пиридоксин (100 мг);

ливости доктрины Мелвина и Морелли (2000) об «основном и сопут липоевая кислота (болюс) ствующих препаратах», в данном случае тех, которые усиливают глико литический распад глюкозы и повышают силу действия цитофлавина.

Тиамин, пиридоксин и липоевая кислота входят в состав пируват декарбоксилазного комплекса, который вызывает декарбоксилирова 10 10 Время, мин ние ПВК (пировиноградной кислоты) и обеспечивает ее биотрансфор Рис. 11. Некоторые условия, обеспечивающие силу действия мацию в ацетилКоА (а не в лактат).

цитофлавина Панангин также обеспечивает анаэробный процесс (Зильбер А. П., 1976). При таком сочетании препаратов дозу инозина можно увеличить Подчеркнем, что проведение частичной гемодилюции целесообраз (на наш взгляд, содержание инозина в цитофлавине является недоста но выполнять перед назначением цитофлавина.

точным, однако, по сведениям, полученным от специалистов фарма На догоспитальном этапе такой метод введения препарата был из цевтической компании «Полисан», увеличение содержания инозина со учен при лечении ишемического инсульта (Климанцев С. А. с соавт., провождается седиментацией раствора цитофлавина).

2008, 2009), при лечении ХСН и облитерирующих заболеваний сосудов На рис. 11 представлена базовая схема применения цитофлавина нижних конечностей (Лукьянова И. Ю., 2008), см. ниже.

с последовательным назначением сопутствующих препаратов, иными словами, — назначение цитофлавина на «подготовленную почву».

Резюме Такой способ введения препарата позволяет получить полный его эф Ускорение парциальных реакций анаэробного гликолиза как спосо фект и избежать полипрагмазии, так как при этом сопутствующие сред ба повышения устойчивости организма к экстремальным воздействиям ства назначаются поочередно и, соответственно своей кинетике, утили возможно, если обеспечена элиминация лактата. Для этого необходи зируются в определенной последовательности (см. рис. 11). Мы широко мы: кислородный режим, субстраты гликолиза, обеспечение их реак используем эту схему, считая ее ингредиенты обязательными «атрибу ций коферментами. Это оптимальные условия для действия цитофла тами» действия цитофлавина (то, что в фармакологии называют пермес вина, которые целесообразно соблюдать.

сивным действием), а затем выполняем остальную фармакотерапию.

24 Особенности применения цитофлавина в современной клинической практике 1. Еще раз о роли аденозинергических систем и нарушений КОС в механизме действия цитофлавина Глюкоза 1.3. Режимы назначения цитофлавина H+ Цитихолин при нарушениях кислотно-основного состояния К+ (общие положения). Значение пировиноградной Тиамин кислоты Пиридоксин Аланин Серин К+ Панангин МК ПВК Треонин Липоевая Цитофлавин оказывает действие на ферментные системы промежу кислота Na+ Цитофлавин точного обмена веществ, активность которых зависит от многих факто оксолоацетат -С ров, в том числе от сдвигов КОС. Поэтому при ацидозах или алкалозах малат К+ режимы назначения цитофлавина должны изменяться для того, чтобы + холин АцХ Ацетил-КоА = H+ создавались оптимальные условия для его лечебного действия. Ключевым моментом при нарушениях КОС (применительно к дей ствию цитофлавина и его комбинаций с другими средствами) является Глиатилин пируватный шунт, обеспечивающий связь гликолиза и цикла Кребса (рис. 12). На важность декарбоксилирования ПВК у тяжелых больных Рис. 12. Пируватный шунт. Место цитофлавина и коэргично впервые обратил внимание Г. Я. Базаревич с соавт. (1981) при изучении действующих препаратов холинотропных средств в регуляции внешнего дыхания у больных с ПВК — пировиноградная кислота;

МК — молочная кислота;

АцХ — ацетилхолин;

перитонитом, панкреатитом и кровопотерей. 1 — участок поврежденной мембраны с нарушением массопереноса;

2 — участок работающей мембраны с восстановленным массопереносом Декарбоксилирование ПВК приводит к образованию ацетилКоА, важнейшего интермедиата промежуточного обмена, через который происходит окисление жирных кислот и других веществ. К тому же реакция образования ацетилхолинамедиатора, также зависит от кон Таким образом, восстановительное карбоксилирование ПВК (+СO2) центрации ацетилКоА (и холина) в клетках. От способа биотрансфор или ее декарбоксилирование (–СO2) существенным образом будет вли мации пирувата зависит образование молочной кислоты (лактата) и ять на клиническую эффективность цитофлавина при нарушениях степень ацидоза (рис. 10), следовательно, внутриклеточный и интер КОС, в том числе на эффективность комбинаций цитофлавина с дру стициальный отек мозга.

гими средствами, например с глиатилином, актовегином, мексидолом При чем здесь цитофлавин? А вот при чем: если лечебное действие и т. д.

препарата связано с восстановлением реакций между гликолизом и Нарушения КОС изменяют биотрансформацию ПВК и могут при циклом Кребса, следовательно, контроль реакций, протекающих через водить к образованию как минимум четырех (а то и более) субстратов:

пируват, является важной составляющей в его действии. От того, в ацетилКоА, малоновой кислоты (малата), оксолоацетата (щавелевоук какую сторону трансформируется ПВК, будет зависить сила действия сусной кислоты) и молочной кислоты (рис. 12).

цитофлавина.

26 Особенности применения цитофлавина в современной клинической практике 1. Еще раз о роли аденозинергических систем и нарушений КОС в механизме действия цитофлавина Справедливости ради, заметим, что скорость и направление био А Б трансформации ПВК зависят не только от рСО2арт и рО2арт, но и от малат наличия субстратов, концентрации НАД+ и коферментов, обеспечи малат ФАДН вающих биотрансформацию пирувата. фумарат Подчеркнем, что превращение ПВК в ацетилКоА протекает через фумарат АТФ ряд каскадных реакций, каждую из которых контролирует своя груп сукцинат па коферментов (в последовательности: тиаминпирофосфат, липоевая ФАД сукцинат кислота, НАД+, ФАД, ионы магния), образующих пируватдегидрогеназ НАДН ный ферментный комплекс.

ФАДН Цитофлавин при респираторном ацидозе Окисление НАД+ субстрата При высоком содержании рСО2арт образование малата будет преиму АТФ ФАД щественным, а переход в ацетилКоА сниженным. Превращение пирувата Система в малат — энергетически выгодная реакция, особенно в условиях острой цитохромов гипоксии (Кондрашова М. Н., 1971), сопутствующей экстремальным па тологическим состояниям, таким как ишемический инсульт, ТЭЛА и др.

Рис. 13. Регенерация АТФ при прямом (А) и обратном (Б) течении Очень важно понимать, что превращения МК — ПВК — ацетилКоА мо реакций в дикарбоновой части цикла Кребса под действием гут быть направлены в сторону образования малата. Иными словами, в сукцинатов условиях респираторного ацидоза лактат может давать восстановитель Потребление сукцината может направлять ход реакций от малоната к фумаровой кис ные эквиваленты для малатаспартатного и глицериласпартатного шун лоте и наоборот. При этом возникают энергетические условия для восстановительного тов, особенно в нервной ткани (Sahlin et al., 2002). карбоксилирования пирувата с превращением его в малат, так как реакции этой части При переходе ПВК в малат в клетках создается его запас субстрата цикла Кребса могут протекать в обоих направлениях с выходом энергии в виде АТФ (это особенность малата), который по мере необходимости превраща ется в фумарат и далее в сукцинат (рис. 13). При этом экономится НАД+.

Дефицит НАД+ блокирует гликолиз и окислительное декарбоксилиро вание пирувата, «сбрасывая» его в лактат. Чтобы эти «экономические» за 10–15 мин до снятия зажима с аорты концентрация лактата снижает рассуждения стали более понятными, заметим, что НАД+ это не просто ся более чем вдвое (Надирадзе З. З. с соавт., 2006).

«филькина грамота», а показатель остроты ишемии, согласно значению Еще в работе Cascarano (1970) было показано, что в условиях полно коэффициента НАД+/НАДН. Так вот, полное восстановление НАД+ в го анаэробиоза (на изолированном сердце крысы) можно поддерживать НАДН останавливает энергетический обмен через 12 секунд — а это сократительные свойства миокарда путем целенаправленного подбора резервы мозга, когда прекращается генерация всех биопотенциалов! «добавок» (например, фумарат + малат + глутамат) к раствору глюкозы, В условиях искусственного кровообращения у кардиохирургических тем самым увеличивая продукцию сукцината в 2,5 раза по сравнению с больных установлено, что при инфузионном назначении цитофлавина изолированными растворами глюкозы.

28 Особенности применения цитофлавина в современной клинической практике 1. Еще раз о роли аденозинергических систем и нарушений КОС в механизме действия цитофлавина При компенсированном респираторном ацидозе цитофлавин впол как инозинтрифосфат, полученный из инозина, может служить источ не способен оказывать действие в изолированном виде, без добавления ником кофермента этой реакции.

Обратить внимание:

растворов калия (или с добавлением под контролем измерения калия плазмы крови). При декомпенсированном ацидозе добавлять панангин При респираторном ацидозе любая комбинация цитофлавина с пре в состав растворов с цитофлавином нужно обязательно, т. к. при деком паратами, действующими через Gбелки, также будет коэргичной дей пенсированной гиперкапнии (рСО2 больше нормы;

ВЕ равно норме;

рН ствию цитофлавина (например, цитофлавин + лазартан), т. к. для обра меньше нормы) может возникать клеточная гипокалиемия (вследствие зования ЩУК коферментом может служить ГТФ вместо ИТФ.

замещения внутриклеточного калия на водород). Это наиболее веро Цитофлавин при респираторном алкалозе ятная причина снижения сократительной способности миокарда и АД При низком содержании рСО2арт (гипокапния менее 35 мм рт.

при ацидозе. Лицам с алкогольной патологией помимо панангина сле ст.;

рН более 7,45) затруднено декарбоксилирование ПВК, соответ дует добавлять магния сульфат.

ственно снижается образование ацетилКоА, малата и оксолоацетата.

В качестве растворителя для цитофлавина следует использовать изо При низком содержании бикарбонатов замедляется скорость третьей тонические растворы глюкозы (или ацесоль), т. к. ацидоз чаще всего со (необратимой) реакции гликолиза — фосфофруктокиназной, для ко провождается гипернатриемией.

торой ион НСО3– и ионы магния служат коферментами. Нарушение Таким образом, одним из вероятных механизмов действия цитофла декарбоксилирования ПВК создает условия для образования лакта вина при респираторном ацидозе является поддержание окислительно та и развития внутриклеточного ацидоза. Сочетание респираторного го фосфорилирования путем обращения реакции дикарбоновой части алкалоза и метаболического ацидоза приводит к снижению концен цикла Кребса (рис. 12) не через ацетилКоА, а через «малатный челнок»

траций вне и внутриклеточного калия и увеличению концентрации (рис. 13).

натрия в клетках. В этих условиях цитофлавин будет поставлять до Отметим, что при респираторном ацидозе комбинации цитофлави полнительные количества пирувата, что может усугублять ситуацию.

на с блокаторами окисления жирных кислот (триметазидином, мил В первую очередь необходимо восстановить рСО2арт. У больных, на дронатом и т. д.) будут нецелесообразными. Эти препараты так или ходящихся на ИВЛ, это сделать легче. Пациентам, находящимся на иначе «работают» через ацетилКоА, который в данной ситуации не самостоятельном дыхании, перед введением цитофлавина следует задействован. Аналогичные аргументы можно привести против комби назначить ингибиторы карбангидразы, повышающие уровень рСО нации цитофлавина и актовегина при респираторном ацидозе, так как (диакарб по 250 мг три раза в день), к раствору цитофлавина добавить аминокислотный обмен веществ также «замыкается» на ацетилКоА.

дополнительные количества инозина и затем последовательно ввести Обычно при респираторном ацидозе наблюдаются гипернатриемия, тиамин и липоевую кислоту.

гипохлоремия и транзиторная гиперкалиемия, сменяющаяся гипока Долнительное введение инозина целесообразно для увеличения ко лиемией по мере декомпенсации ацидоза (напомним, что снижение рН личества АМФ, который, в свою очередь стимулирует фосфофруктоки на 0,1 увеличивает калий плазмы от 0,4 до 1,2 мэкв/л). По мере деком назную реакцию и тем самым ускоряет гликолиз. Источник НАД+, со пенсации ацидоза дополнительные количества инозина, добавленные держащийся в цитофлавине, будет «работать» против ацидоза (лактат + во флакон с раствором цитофлавина, будут способствовать декарбок НАД+ пируват + НАДН).

силированию и фосфорилированию ПВК с переходом ее в ЩУК, так 30 Особенности применения цитофлавина в современной клинической практике 1. Еще раз о роли аденозинергических систем и нарушений КОС в механизме действия цитофлавина Снижение рСО2арт сопровождается гипокалиемией, гипонатриеми угнетения синтеза ацетилхолина (см. рис. 12). В таких условиях перед ей и гипокальциемией и экстрасистолией. Это может вызывать сниже введением цитофлавина (или параллельно его введению) следует про ние сердечного выброса, редукцию мозгового и коронарного кровотока водить оксигенотерапию увлажненной воздушнокислородной смесью и быть причиной гиповолемии. что может сопровождаться ангинозны до нормализации рО2арт.

ми болями, гипотензией, появлением неврологической симптоматики Цитофлавин при снижении рО2арт и респираторном алкалозе и т. д.

Эта ситуация наиболее драматична, так как в результате снижения При респираторном алкалозе скорость введения цитофлавина образования ацетилКоА и малата возникает потеря возможности об должна быть минимальной, не более 30 капель/мин. В состав раствора разования энергии и дефицит холинергической реакции (рис. 12).

(помимо панангина или калия хлорида) целесообразно ввести магния В этих условиях теряется сила действия препаратов, назначаемых в сульфат (25 % — 10 мл), обеспечивающий необратимую фосфофрук токиназную реакцию (рис. 10). После восстановления КОС и рО2арт комбинации с цитофлавином (глиатилина, актовегина, милдроната):

скорость инфузии цитофлавина можно увеличивать. В качестве рас — во время назначения цитофлавина, особенно тяжелым больным, творителей использовать растворы 5 % глюкозы и 0,9 % натрия хло важно проводить оксигенотерапию, бронхиальный дренаж, кон рида, смешанные пополам. Носителем для цитофлавина также может троль уровня глюкозы крови, показателей КОС и мероприятия служить раствор реамберина, в состав которого вводят цитофлавин и по устранению респираторного ацидоза;

кальция глюконат (или кальция хлорид). — препараты, действие которых затрагивает реакции, связанные с Обратить внимание: биотрансформацией ацетилКоА, целесообразно назначать после — при быстром устранении гипервентиляции с нормализацией зна введения цитофлавина, через 20–30 мин (т. е. через интервал Т0, чений рСО2 респираторный алкалоз может переходить в мета сукцинатов) или позднее.

болический ацидоз за счет снижения стандартного бикарбоната. Приведенные рассуждения подтверждаются многочисленными дан При коррекции необходим контроль этого показателя! Нельзя ными, посвященными клинической оценке лечебного действия цитоф допускать его снижение ниже 10–15 мэкв/л;

лавина, некоторые из которых мы представим ниже.

— респираторный алкалоз увеличивает сродство гемоглобина к кис Цитофлавин, гипогликемия и гипергликемия лороду.

Эти наиболее частый дискуссионный вопрос, который возникает Цитофлавин при снижении рО2арт при использовании цитофлавина.

В аннотации к цитофлавину сказано, что больным, находящимся Оптимальным растворителем для цитофлавина является глюко на ИВЛ, не рекомендуется его введение при снижении рО2арт менее за, т. е. тот «хворост в печке», который «поджигает дрова». Вместе с 60 мм рт. ст., без уточнения последовательности проведения ИВЛ и тем опасность назначения растворов глюкозы больным, находящимся назначения цитофлавина. Действительно, при снижении рО2арт. ПВК в ОРИТ, известна: помимо того, что при критических состояниях у трансформируется в лактат, при этом замедляется скорость других больных снижена толерантность к ней, повышена активность контрин парциальных реакций и формируется внутриклеточный ацидоз и отек сулярных гормонов, — при окислении глюкозы образуется свободная клеток. К тому же возникает дефицит холинергической реакции за счет вода, снижается концентрация электролитов крови: натрия (риск раз 32 Особенности применения цитофлавина в современной клинической практике 1. Еще раз о роли аденозинергических систем и нарушений КОС в механизме действия цитофлавина вития гипоосмолярности плазмы крови и интерстиция), калия (риск При гипогликемиях необходимо ввести в/в медленно 50 мл 40 % рра развития нарушений ритма, алкалоза и т. д.) и других. глюкозы;

при отсутствии эффекта введение повторить, назначить под Вместе с тем, ускоряя реакции гликолиза, цитофлавин снижает уро держивающие дозы 5 % раствора глюкозы 400 мл со скоростью 3–5 мг/ вень глюкозы в крови у 82,4 % больных (с инсультом на фоне диабета). кг/мин (в том числе во время транспортировки больного в стационар).


Однократное назначение препарата в ЕД50 сопровождалось снижением При подозрении на алкогольную гипогликемию совместно с глюкозой концентрации глюкозы с 0,5 до 1,1 ммоль/л (Юденкова О. А. с соавт., назначить болюсом 100 мг тиамина. При восстановлении сознания у 2006, — очень важные сведения, полученные на догоспитальном эта больного дать выпить концентрированный раствор глюкозы. При ги пе). погликемии, вызванной отравлением препаратами сульфомочевины, в Напомним, что в составе 5 % — 200 мл раствора глюкозы ее со состав терапии включить антидоты (октреотид, диазоксид).

Обратить внимание:

держание составляет 10 г. При разведении глюкозы 0,9 % раствором NaCl (пополам) содержание глюкозы будет составлять 5 г, т. е. такое — назначение глюкозы является способом фармакологической диа количество, которое не требует дополнительного введения инсулина. гностики гипогликемии с ОНМК и судорогами при эпилепсии;

Причем в 200 мл подобного раствора можно назначать 2 и даже 3 ЕД50 — гликоген печени не восстанавливается при в/в введении глюкозы, цитофлавина (т. е. 30 мл препарата, при условии «терапевтического» поэтому назначение ее внутрь нужно расценивать как элемент введения, т. е. не более 30 капель/мин, или введения через инфузо патогенетической терапии.

мат). При гипергликемии провести регидратацию 0,45 % (0,9 %) рром NaCl Таким образом, при назначении цитофлавина более актуальной ста из расчета 1–2 л за 1–2 ч, назначить калия хлорид 10–20 мэкв/ч (10 % — новится возможность развития гипогликемических состояний, особен мл). Инсулин вводить после регидратации из расчета 0,1–0,15 ЕД/кг в/в.

но у больных с алкогольной патологией, при отравлениях препаратами, Приводим схему назначения инсулина при развитии постопераци снижающими уровень глюкозы в крови (бетаблокаторами, глибури онной гипергликемии (Гельфанд Б. Р., 2006):

дом, сульфамидами и т. д., см. табл. 2). Таких состояний очень много. • Ввести 50 ЕД инсулина в 500 мл физиологического раствора (1 Они могут возникать при голодовых гипогликемиях (например, при ЕД/ч = 10 мл/ч).

хронической печеночной недостаточности, гепатитах и т. д.), при реак • Первоначальная скорость введения составляет от 0,5 до 1 ЕД/ч.

тивных гипогликемических состояниях (например, при сахарном диа • Регистрация концентрации глюкозы в крови при необходимости бете, при состояниях после хирургических вмешательств на желудке, в (обычно ежечасно) и выбор скорости введения инсулина соглас постоперационном периоде у больных, находящихся на парентераль но полученным результатам уровня глюкозы:

ном питании), при гипогликемиях экзогенной природы (например, по менее 3,7 ммоль/л — инфузию прекращают на 30 мин.

сле введения инсулина, приема сульфамидов, этанола), а также при В/в вводят 25 мл 50 % раствора глюкозы. Концентрацию болезни Альцгеймера. глюкозы в крови измеряют повторно через 30 мин;

Вероятно, будет справедливо заключить, что при гипогликемичес от 3,7 до 5,5 ммоль/л — снижают скорость введения инсулина ких состояниях действие цитофлавина может усугублять гипоглике на 0,3 ЕД/ч;

мию, а при гипергликемических состояниях быть недостаточным для от 5,5 до 8,3 ммоль/л — скорость введения инсулина не изме их купирования, требующим дополнительного назначения инсулина. няют;

34 Особенности применения цитофлавина в современной клинической практике 2. Применение цитофлавина от 8,3 до 10 ммоль/л — скорость введения инсулина увеличи при различных заболеваниях вают на 0,3 ЕД/ч;

более 10 ммоль/л — инфузию инсулина увеличивают на 0, и состояниях ЕД/ч.

Необходимо обеспечить достаточный уровень глюкозы (5–10 г/ч) и Исследований, посвященных лечебному действию цитофлавина при натрия (2–4 мэкв/ч).

различной патологии, очень много, и в начале монографии мы объяс В целом при гипергликемии (например, послеоперационной) во вре нили, почему это происходит. Здесь мы кратко представим несколько мя подбора скорости введения инсулина уровень глюкозы крови ре клинических направлений, при которых действие цитофлавина изуче комендуют определять каждые 1–2 часа. После стабилизации уровня но не только в пилотных работах, но и при многоцентровых, рандо глюкозы и подбора постоянной поддерживающей дозы концентрацию мизированных исследованиях, параллельно проходивших в различных глюкозы обычно контролируют каждые 2–4 часа (Marino, 1998).

Обратить внимание: центрах. Мы представили самые разные области клинической медици ны, с тем чтобы еще раз подчеркнуть значение гипоксии и оксидативно — при высоком темпе регидратации может развиваться отек голов го стресса в качестве базисных патологических процессов. Все работы ного мозга;

опубликованы в медицинских журналах, и мы даем ссылки на авторов, — после назначения больным инсулина их следует наблюдать в те если у читателя возникнет интерес изучить подробности приведенно чение нескольких часов после устранения гипергликемии (при го исследования. Также есть несколько очень важных, на наш взгляд, «передаче» больного информировать врача отделения экстрен наблюдений, представленных практическими врачами по собственной ной помощи о времени и дозе введенного инсулина).

В любом случае при назначении цитофлавина необходимо проводить инициативе, которые мы также рассмотрим в этом разделе.

тщательный контроль уровня глюкозы в плазме крови больного.

2.1. Цитофлавин при хирургических операциях Резюме и в постоперационном периоде Изменение газового состава крови влияет на силу действия цитоф лавина. При этом одни биохимические реакции могут усиливаться, дру А) Интраоперационная защита при кардиохирургических гие замедляться. Наиболее неблагоприятной трансформацией следует операциях на работающем сердце (Оболенский С. В. с соавт., считать переход ПВК в лактат, что может происходить при респира 2003) торном алкалозе, в условиях которого режим назначения цитофлавина Механизм действия: антигипоксическое и кардиопротективное дей должен быть самым медленным.

ствие при проведении операций аортокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения. Фармакологическое протезирование субстратами и ферментами промежуточного обмена веществ (сукци натдегидрогеназы, цитохромоксидазы), антиаритмическое действие за счет блокады продуктов оксидативного стресса.

Особенности применения цитофлавина в современной клинической практике 2. Применение цитофлавина при различных заболеваниях и состояниях Клинические проявления на фоне терапии: стабилизация гемодина и анальгезия (изофлюран, фентанил), лидокаин. Длительность анесте мического профиля у больных с назначением цитофлавина, достовер зиологического обеспечения 4,5 ч.

ное снижение неблагоприятных изменений гемодинамики, снижение Б) Интраоперационная (фармакологическая) защита числа осложнений (острой недостаточности левого желудочка, интрао при кардиохирургических операциях в условиях перационной острой ишемии миокарда, необходимости в инотропной искусственного кровобращения (Надирадзе З. З. с соавт., 2006) поддержке и подключении аппарата искусственного кровообращения, Механизм действия: противогипоксическое и антиоксидантное дей временной электрокардиостимуляции) (см. рис. 14).

Методика назначения: назначение цитофлавина (20 мл в 400 мл рас ствие цитофлавина, сочетанное с антиоксидантами других фармаколо твора РингераЛокка) выполняли после вводной анестезии со скоростью гических групп (токоферола ацетатом и даларгином) Клинические проявления на фоне терапии: комбинированное дей 1,5 мкг/кг/мин в течение 1 часа и далее со скоростью 1 мкг/кг/мин.

ствие цитофлавина, токоферола и даларгина и цитофлавина повышало Количество пациентов производительность сердечнососудистой системы, давая возможость снизить скорости инфузии инотропных препаратов в 1,5–2 раза, со кратить время применения кардиотоников в 1,3 раза, уменьшить время активизации в 1,4 раза у пациентов после коронарного шунтирования с искусственным кровообращением. Комбинация препаратов увеличи вала показатели кислородного транспорта, снижала уровень лактата после искусственного кровообращения в 1,8 раза, в конце операции — в 2,2 раза, и концентрацию маркеров оксидативного стресса.

ОЛСН ВЭКС допмин/адреналин апп. И К И ООИ М Клиническая эффективность 4 изученных методов защиты миокар да, согласно CONSORT, выражается в снижении количества случаев гр.сравн (без янтарной к-ты) гр.сравн (без антигипоксантов) острой сердечной недостаточности при сочетании фармакохолодовой Рис. 14. Частота возникновения осложнений в группах сравнения остановки сердца и кардиоплегии на основе аутокрови с 38 до 17 %, при (цит. по С. В. Оболенскому с соавт., 2003) использовании комплекса антиоксидантов и антигипоксантов — с ОЛСН — острая левожелудочковая сердечная недостаточность;

до 15 %, при временной фармакологической денервация миокарда — с ВЭКС — временная электрокардиостимуляция;

27 до 4 %, при превентивной внутриаортальной баллонной контрпуль допмин/адреналин — инотропная поддержка допмином или адреналином;

сации — с 38 до 8 %.

апп. ИК — экстренное подключение аппарата искусственного кровообращения;

ИООИМ — интраоперационный острый инфаркт миокарда Методика назначения: цитофлавин вводили в кардиотомный резер вуар АИКа в дозе 10,0 мл на 200,0 мл 5 % раствора глюкозы за 10–15 мин до снятия зажима с аорты параллельно с тепловой нормотермической Сопутствующая терапия: премедикация (фенобарбитал, сиба реперфузией миокарда.

Сопутствующая терапия: базовая терапия ИБС (бетаблокаторы, зон, наркотические анальгетики), индукция (мидазолам, фентанил), миоплегия (ардуан), ИВЛ воздушнокислородной смесью 1:1, наркоз нитраты). За семь дней до операции назначали токоферола ацетат.


38 Особенности применения цитофлавина в современной клинической практике 2. Применение цитофлавина при различных заболеваниях и состояниях На ночь перед операцией — сибазон в дозе 10 мг, парентерально. мулы крови, сокращение сроков ИВЛ, активизация больных, а также В утреннюю премедикацию дополнительно включали даларгин в дозе пробуждающий эффект после наркоза.

Методика назначения: тяжелым больным (например, при разлитом 0,02–0,04 мг/кг (2–3 мг). Утром в день операции, за 2 часа до транс портировки в операционную, пациенты получали блокаторы в по перитоните) препарат назначают 2–4 раза/сутки на 400 мл 5 (10 %) рас ловинной дозе от разовой на прием. За 30 минут до транспортировки в твора глюкозы в течение первых 5 (и более) суток пребывания больных операционную в мышцу вводили фентанил, сибазон, димедрол. После в ОРИТ. Инфузионная программа, терапия ДВСсиндрома, антибакте вводного наркоза и интубации трахеи — ИВЛ (полузакрытый контур риальная терапия, инотропная поддержка и т. д. проводятся в обычном воздушнокислородной смесью с FiO2 0,4, в режиме нормокапнии). режиме. На наш взгляд, цитофлавин целесообразно назначать в насы Для поддержания анестезии использовали комбинацию постоянной щающих и поддерживающих дозах. Такой режим введения препарата инфузии фентанила и тиопентала. Миоплегию поддерживали введе в наибольшей степени соответствует сущности его метаболотропного нием ардуана, каждые 40–60 минут. Перед канюляцией магистральных действия как при назначении ЕД50, так и при введении в дозах, ее пре сосудов внутривенно вводили гепарин (цит. по: Надирадзе З. З., 2006). вышающих (20–30 мл и более, до 60 мл на 400 мл раствора глюкозы 1– раза в сутки). Дн = 10' — 90–100 капель/мин;

Дп = 20–30 капель/мин.

В) Разлитой перитонит в после операционном периоде Сопутствующая терапия: оксигенотерапия, парентеральное пита (Багненко С. Ф. с соавт., 2006) ние больных.

Механизм действия: направление катаболических реакций в «сто рону» промежуточного обмена веществ. «Растормаживание» гликолиза Г) Послеоперационная реабилитация у онкологических «на выходе» при увеличении нагрузки экзогенно вводимой глюкозой, больных (Фатуллаева К. Ф., 2009) без увеличения концентрации МК в клетках. Как только растормажи Механизм действия: усиление образования энергии, биотрансфор вается гликолиз, сразу же увеличивается концентрация АТФ (по дан мация токсических метаболитов.

ным Clark [1994], на 5 %). Цитофлавин усиливает скорость анаэробного Клинические проявления на фоне терапии: исчезновение послеопера гликолиза за счет действия инозина, входящего в его состав, при этом обеспечивается поставка готового НАД+, за счет второго компонента ционной сонливости, восстановление ориентации, гемодинамическая цитофлавина — никотинамида. Для того чтобы полноценно зарабо стабильность, восстановление сознания (у 87,5 % больных), дыхания тал флавиновый фермент (рибофлавин), эволюционно расположенный (у 80,3 % больных), тонуса мышц (у 55,3 % больных), ранняя экстубация «ниже этажом», крайне важно активировать процесс карбоксилиро трахеи, снижение озноба и мышечной дрожи.

Методика назначения: на последнем этапе оперативного вмешатель вания ПВК, иными словами, «раскрыть» гликолиз «на выходе». Это означает, что в составе терапии больным следует назначать тиамин и ства цитофлавин вводят в дозе 10 мл в смеси 5 % раствора глюкозы и липоевую кислоту, входящие в состав пируватдекарбоксилазы. Иными 0,9 % раствора NaCl (с целью не допустить усиления послеоперацион словами, оба перечисленных препарата способны усиливать действие ной гипергликемии, вызванной введением глюкозы, т. к. стрессорная цитофлавина. гипергликемия не корригируется цитофлавином).

Клинические проявления на фоне терапии: снижение эндогенной ин Сопутствующая терапия: нестероидные противовоспалительные токсикации, нарушений метаболизма, нормализация показателей фор средства в послеоперационном периоде.

40 Особенности применения цитофлавина в современной клинической практике 2. Применение цитофлавина при различных заболеваниях и состояниях 2.2. Профилактика реперфузионных аритмий Методика назначения: 20 мл цитофлавина в разведении 400 мл 0,9 % раствора NaCl (или 5 % глюкозы), два раза в сутки на протяжении Механизм действия: блокада образования активных форм кислоро дней.

Сопутствующая терапия: комплексная антибактериальная, анти да и усиление собственной антиоксидантной защиты.

Клинические проявления на фоне терапии: при эффективном тром септическая терапия, заместительная иммунотерапия, на фоне респи болизисе (снижение сегмента ST). Значимое уменьшение реперфузион раторной, гемодинамической и нутритивной поддержки.

ных аритмий (более 50 %).

Методика назначения: цитофлавин в дозе 10 мл в 200 мл 0,9 % рас твора NaCl параллельно с проведением тромболитической терапии. 2.4. Инсульт (острый период, ранний Сопутствующая терапия: дезагреганты, антикоагулянты, тромбо восстановительный период) литики. По показаниям нитраты, бетаадреноблокаторы.

Механизм действия: оказывает действие на 4 типа дисбалансов, возникающих при ишемическом каскаде: метаболический дисбаланс 2.3. Синдром полиорганной недостаточности (стимуляция, растормаживание гликолиза на «выходе», создание фон (цит. по: Пирадов М. А. с соавт., 2006;

да малата, активация реакций цикла Кребса), оксидативный (тормозит Румянцева С. А. с соавт., 2007) образование реактивных метаболитов), нейромедиаторный (неконку рентный антагонист НМДА рецепторов) и цитокинергический (увели Механизм действия: противогипоксическое, антиоксидантное, про чивает пул антивоспалительных цитокинов).

Клинические проявления на фоне терапии: на догоспитальном этапе тивовоспалительное действие цитофлавина при комбинированной те рапии. (1–12 ч) — регресс симптомов при ТИА, снижение трехдневной леталь Клинические проявления на фоне терапии: стабилизация жизненно ности на 13,5 % (Юденкова О. А. с соавт., 2006;

Климанцев С. А. с соавт., важных функций (в легких: улучшение газообменных функций, ком 2009);

в нейробите — положительная динамика очаговой симптомати пенсации негазообменных функций легких, снижение легочного шун ки, начиная с 3 недель лечения, подтвержденная нейровизуализацией, та, шифт лактат легких в сторону цикла Кори;

в печени: снижение ги сокращение сроков пребывания в ОРИТ, снижение общей летальности перферментемии, билирубина;

в почках: снижение азотемии, уровня в 1,9 раза (срок наблюдения до 120 суток). При назначении препарата в креатинина, улучшение глюмерулярной фильтрации). Положительная ранние сроки (до 12 часов) летальность снижалась в 2,4 раза.

динамика состояния больных, оцениваемая по шкалам SOFA and Снижение числа пациентов с афазией, дизартрией, гемигипестезией, APACHE2, снижение лактатацидоза, снижение гипергликемии, ста сокращение сроков пребывания в стационаре в целом (Румянцева С. А., билизация индекса лактат/пируват, лактат/глюкоза, больший эффект 2001, 2006);

положительная динамика неврологического статуса от проводимого парентерального питания. Редукция показателей ок хотя бы по одному симптому у 94 % больных, увеличение двигательной сидативного стресса и токсификации плазмы крови. Снижение чис активности, лучшее восстановление речи, когнитивномнестическое ла гнойносептических осложнений, снижение сроков пребывания в улучшение, восстановление концентрации, внимания, скорости сен ОРИТ, снижение летальности. сомоторных реакций, улучшение социальной адаптации и качества 42 Особенности применения цитофлавина в современной клинической практике 2. Применение цитофлавина при различных заболеваниях и состояниях 2.6. Черепно-мозговая травма жизни больных по данным рандомизированных исследований) (Cкоромец А. А. с соавт., 2003;

Усенко В. Л. с соавт., 2005;

Федин А. И. с Механизм действия: в зоне травматической пенубры развивают соавт., 2005;

Румянцева С. А., 2006;

Агафьина А. с соавт., 2006).

Методика назначения: 10 (20) мл на 5 % — 400 мл раствора глюкозы ся ишемические каскады, аналогичные тем, которые имеют место при дважды в сутки, в течение 10 суток. Оптимальный результат достигает ишемическом инсульте, причем патохимические особенности раз ся при назначении в насыщающих и поддерживающих дозах. вития обоих процессов крайне незначительны (Kendel et al., 2004).

Сопутствующая терапия: субстратная питающая перфузия, окси Цитофлавин используется в качестве неконкурентного антагониста генация, нормализация водных секторов, мембранопротекция, нейро НМДА рецепторов, воздействует на гипердинамический тип кровоо медиаторная (холинергическая) поддержка, реопротекторная терапия, бращения при ЧМТ.

Клинические проявления на фоне терапии: при ЧМТ легкой и сред антигипертензивная терапия (острый период);

реопротективная и ин дивидуально подобранная антигипертензивная терапия (восстанови ней степени, снижалось время пребывания больных в ОРИТ (в 1, тельный период). раза). Препарат увеличивал потребление кислорода тканями (на 45 %), Примечание: еще раз подчеркнем, что у больных с сочетанием ин оказывал положительное действие на показатели гемодинамики, функ сульт + сахарный диабет назначение цитофлавина снижает уровень ции легких и когнитивные функции головного мозга.

Методика назначения: цитофлавин вводят в составе интенсивной глюкозы крови у 82,4 % больных с 0,5 до 1,1 ммоль/л (Юденкова О. А. с терапии после стабилизации состояния больного, данных КТ. ЕД50 со соавт., 2006).

ставляет 0,15 мл/кг два раза в сутки;

растворителем являются неболь шие объемы 0,9 % NaCl (при назначении 0,45 % NaCl и раствора Рингер лактата отек мозга более вероятен, чем при введении изотонических 2.5. Деменции растворов [5 % глюкозы или 0,9 % раствора NaCl]). При параметрах вентиляции (РаСО между 25 и 30 мм рт. ст.) и оксигенации (РаО2 60 мм Механизм действия: обеспечение энергетических потребностей ЦНС, разносистемный антагонизм с НМДА системами. Деменция яв рт. ст.) скорость введения цитофлавина должна быть минимальной ляется истощающим заболеванием. Цитофлавин устраняет нарушения (подбор параметров вентиляции легких должен осуществляться таким углеводного обмена, за счет чего обеспечивает условия для действия образом, чтобы уровень ETCO2 находился в диапазоне 30–35 мм рт. ст.

холинергических средств (глиатилина) и пептидергических веществ. [Белкин А. А. с соавт., 2009]). Курс лечения составляет 7–10 дней.

Клинические проявления на фоне терапии: улучшение когнитивных Сопутствующая терапия: корригирующие растворы, удержание функций больных по сравнению с назначением средств для лечения гематокрита между 30 и 33 % (так как при этом транспорт кислорода деменции в изолированном виде максимален), цитиколин.

Методика назначения: 10 мл цитофлавина в составе 5 % раствора Доминирует мнение, что растворы глюкозы могут усугубить ише глюкозы + 10 мл панангина, после чего вводится 1 г глиатилина (тиа мическое поражение тканей головного мозга и усилить выраженность мин 100 мг вводят отдельно). неврологической симптоматики в период выздоровления.

Сопутствующая терапия: холинотропные средства, витаминотера Примечание: «идеального» раствора, который можно было бы ре пия. комендовать к применению в случаях, когда черепномозговая травма 44 Особенности применения цитофлавина в современной клинической практике 2. Применение цитофлавина при различных заболеваниях и состояниях Та бл и ц а сочетается с другими множественными травматическими повреждени Вещества, при отравлении которыми изменяется содержание ями, нет. Гипоосмолярные растворы противопоказаны. Проводя инфу глюкозы крови (Афанасьев В. В., 2009) зионную терапию корригирующими растворами, прежде всего следует Состояние Препараты опасаться отека мозга, в развитии которого главным фактором являет Адреномиметики, амитриптилин, аскорбиновая кислота, ся осмолярность вводимых растворов.

ацетазоламид, базиликсимаб, верапамил, глюкагон, глюкоза, глюкокортикоиды, диазоксид, дифенин, индометацин, инда 2.7. Острые отравления Гипергликемия памид, интерлейкин6, интерфероны, кетамин, кофеин, ла мивудин, налидиксиновая кислота, нифедипин, октреотид, рифампин, соматропин, тиазидные диуретики, трехвалент А) Отравления нейротропными средствами ный мышьяк металлический, эуфиллин Аскарбоза, пропранолол (и др. тотальные адреноблокторы), Механизм действия: противогипоксическое, антиоксидантное дей ацетаминофен, амитриптилин, глибенкламид, гвиквидон, ствие. диабетон (гликлазид), каптоприл, карведилол, хлорпромазин, Гипогликемия котримазол, дизопирамид, этанол, флювоксамин, ганцикло Методика назначения: по 10–30 мл в/в капельно, в 5 % (10 %) раство вир, гуанфацин, галоперидол, ибупрофен, литий, метформин, рах глюкозы дважды в сутки, в среднем в течение 5–10 дней. омепразол, селегилин, сульфопрепараты, триметоприм Клинические проявления на фоне терапии: сокращение длительности комы, частоты развития отека головного мозга, снижение осложнений со стороны респираторной системы, сокращение сроков пребывания в 55 %) с позиционной компрессией тканей и миоренальным синдромом ОРИТ, снижение летальности (Батоциренов Б. В., 2002). Добавим к это происходило ускоренное восстановление сознания, с минимальными му, что действие цитофлавина проявляется при длительном времени проявлениями ретроградной амнезии. У больных в коматозном состоя экспозиции яда. нии при раннем начале терапии отмечено более быстрое пробуждение, Сопутствующая терапия: детоксикационная,, патогенетическая и купирование маниакальноподобных состояний, спутанности сознания, синдромальная. агрессивности (Зобнин Ю. В. с соавт., 2008).

Примечание: отравления некоторыми ядами сопровождаются сни Методика назначения: 10 мл цитофлавина на 200 мл 0,9 % раствора жением (или увеличением) концентрации глюкозы крови (табл. 2). Это NaCl или 5 % раствора глюкозы.

Сопутствующая терапия: детоксикационная, патогенетическая и следует учитывать при выборе растворителя для цитофлавина.

синдромальная.

Б) Отравления угарным газом Механизм действия: противогипоксическое, антиоксидантное дей 2.8. Хроническая сердечная недостаточность ствие, снижение активности НМДАергических систем.

(тяжелые функциональные классы) Клинические проявления на фоне терапии: у больных со средней сте Механизм действия: повышение активности трофотропных систем, пенью тяжести (карбоксигемоглобин до 45 %) наблюдали снижение вре антигипоксическое, антиоксидантное, противовоспалительное, мета мени оглушенности и сонливости (т. е. признаков гипоксической энце болотропное действие.

фалопатии). При отравлении тяжелой степени (карбоксигемоглобин до 46 Особенности применения цитофлавина в современной клинической практике 2. Применение цитофлавина при различных заболеваниях и состояниях Клинические проявления на фоне терапии: увеличение толерантно трия тиосульфат, лазикс, 3 % рр натрия гидрокарбоната, из расчета сти к физической нагрузке (по шестиминутному тесту ходьбы), сниже 0,5–1,0 мэкв/кг массы тела. Объем инфузии и ее длительность зависят ние воспаления (по уровню Среактивного белка), достоверная редук от степени тяжести интоксикации. При 2й и 3й степенях тяжести ин ция симптомов тревоги и депрессии, активизация больных, улучшение фузионную терапию проводят дважды в сутки из расчета 30–40 мл/кг качества жизни больных. Уменьшение функционального класса сердеч массы тела, минимальный объем инфузии проводили при легкой степе ной недостаточности. ни. Тиамин (по 50–100 мг болюсом), пиридоксин (по 100 мг), липоевую Методика назначения: в дополнение к базовой терапии больных кислоту (600 мг) вводить при каждом назначении растворов глюкозы и ХСН, особенно в период применения внутривенных мочегонных цитофлавина.

Примечание: цитофлавин усиливает действие комбинации налоксон средств, применяют цитофлавин по 10 (20) мл в 5 % — 200 мл растворе глюкозы, ежедневно, в течение 10 дней. + глюкоза + тиамин у больных с тяжелой степенью интоксикации эта Сопутствующая терапия: ингибиторы АПФ, мочегонные средства, нолом.

сердечные гликозиды, бетаадреноблокаторы, ингибиторы альдостеро Б) Алкогольный абстинентный синдром (ААС) на. По показаниям антикоагулянтная терапия (Лукьянова И. Ю., 2007).

Механизм действия: снижение избытка возбуждающей нейро трансмиссии в ЦНС и поддержание тормозных эквивалентов (за счет 2.9. Острая алкогольная патология аденозинергического действия), возникающих при синдроме отмены.

Растормаживание гликолиза, устранение кетоацидоза, противовоспа А) Острая интоксикация этанолом лительное действие.

Механизм действия: стимуляция гликолиза, биотрансформация аце Клинические проявления на фоне терапии: клиническая симптоматика тоальдегида, устранение уксуснокислого ацидоза, лактатацидоза, кетоа больных с ААС была ранжирована с помощью 2 взаимодополняющих цидоза. Проведение гемодилюции (способствует детоксикации, регидра шкал (CIWAA и ШАС), что позволило в математическом исчислении, тации, устраняет реологические нарушения и ацидоз;

изоволемическая выраженном в условных единицах, провести оценку психовегетативных гемодилюция снижает выраженность эндогенной интоксикации, норма симптомов шкалы CIWAA при ААС и сравнить различные способы ле лизует гемодинамику, увеличивает количество активно действующих ка чения в единых условиях клинического эксперимента (рис. 15). Действие пилляров, тем самым способствует тканевой детоксикации). цитофлавина в составе комбинированной терапии ААС сопровождалось Клинические проявления на фоне терапии: детоксикация, восстанов отчетливой редукцией большинства показателей шкалы CIWAA, особен ление сознания, отсутствие этанола в биосредах. но гипергидроза, цефальгии, тошноты (рвоты), тремора и «внутренней»

Методика назначения: цитофлавин вводят совместно с проведени дрожи, инсомнии. Степень астении (по шкале ШАС) и состояние вну ем гемодилюции и форсированного диуреза, из расчета 10 мл на 70 кг треннего напряжения купируются с меньшим эффектом (рис. 15). В иссле м. т. Средняя скорость инфузии соответствует 20–30 мл/мин. У тяже довании Д. Н. Коконовой с соавт., (2006) получены сведения об иммуно лых больных средний объем инфузии не должен превышать 6 л/сутки. тропном действии цитофлавина при лечении больных с ААС: достоверное Сопутствующая терапия: реполяризующая смесь, без инсулина в повышение количества лимфоцитов CD3+фенотипа и СВ8+лимфоцитов, снижение уровня кортизола по сравнению с группой, получавшей тра первые сутки. Тяжелым больным назначают реамберин, ремаксол, на 48 Особенности применения цитофлавина в современной клинической практике 2. Применение цитофлавина при различных заболеваниях и состояниях тремор тремор Сопутствующая терапия: растворы глюкозы, электролитов, реам 100 возбуждение тошнота возбуждение тошнота 80 берин, ремаксол, панангин, бензодиазепины до появления седации, га 60 анорексия гипергидроз анорексия гипергидроз лоперидол до купирования ажитации. Тиамин (по 50–100 мг болюсом), 20 пиридоксин (по 100 мг), липоевую кислоту (600 мг) вводить при каж инсомния 0 тревожность инсомния 0 тревожность дом назначении растворов глюкозы. Объем инфузии должен превы нарушение мышления озноб нарушение мышления озноб шать суточную потребность в жидкости.

одышка гипертензия одышка гипертензия Эффективные комбинации с другими средствами: с глиатилином, тахикардия тахикардия контроль пикамилон цитофлавин цитофлавин+глиатилин контроль пикамилон цитофлавин метадоксилом.

А Б Примечание: энтеральное питание на фоне терапии цитофлави ном должно рассматриваться в качестве элемента патогенетической Рис. 15. Сравнение лечебного действия цитофлавина, пикамилона терапии. Это способствует снижению частоты развития пневмонии.

и комбинации цитофлавина с глиатилином Целесообразно назначать питательные смеси, содержащие большие ко ААС, средняя степень тяжести, площадь под кривой показателей шкалы CIWAA личества холина.



Pages:   || 2 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.