авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |
-- [ Страница 1 ] --

СОДЕРЖАНИЕ

АДАПТАЦИЯ И ДЕЗАДАПТАЦИЯ ОРГАНИЗМА. ОЦЕНКА

В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ

ПЕРЕГРУЗОК

В. А. Сандриков, А. В. Гаврилов, Т. Ю.

Кулагина,

Е. Ф. Дутикова, Г. В. Ревуненков, И. В. Архипов,

И. В. Жбанов, В. А. Иванов, А. А. Еременко,

И. И. Дементьева, Е. Ю. Лебедева..................... 7

НАРАЩИВАНИЕ МАССЫ ЛЕВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ

ПРИ ОЧАГОВЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ПРАВОЙ ДОЛИ

О. Г. Скипенко, С. А. Абугов, Ю. Р. Камалов, Г. А. Шатверян, Н. Н. Багмет, Т. И. Тарасюк, Р. С. Поляков, Л. О. Полищук........................ 35 КОМБИНИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С МЕТАСТАТИЧЕСКИМ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ ПЕЧЕНИ О. Г. Скипенко, Г. А. Шатверян, А. Л. Беджанян, Н. Н. Багмет, Е. П. Фисенко, В. В. Никода............ 46 СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ, ФУНКЦИОНАЛЬНО СОХРАНЯЮЩАЯ И РЕКОНСТРУКТИВНО ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА П. В. Царьков, А. Ю. Кравченко, И. А. Тулина, Б. Н. Башанкаев.................................... РАЗРАБОТКА И ВНЕДРЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНОРАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ НА ОСНОВЕ НОВЫХ ВЫСОКИХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ А. Г. Шерцингер, С. Б. Жигалова........................ /3/ СОДЕРЖАНИЕ СИСТЕМНАЯ АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИЯ СТВОЛОВЫХ И ПРОГЕНЕТОРНЫХ КЛЕТОК В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ГЕПАТО ЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ И ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ Г. В. Манукян, А. Г. Шерцингер, Л. Р. Амбарцумян.................................. ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СИСТЕМЫ КРОВИ Е. А. Киценко, Е. Д. Любивый, Е. А. Лукина, Е. П. Сысоева, Е. В. Дмитренко..................... ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ РЕФЛЮКС ЭЗОФАГИТ Ф. А.Черноусов, А. Л.Шестаков, Л. К.Егорова........ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ РЕВАСКУЛЯРИЗИРОВАННОЙ ТРАХЕИ:

ХИРУРГИЧЕСКИЕ, ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ В. Д. Паршин, Н. О. Миланов, Е. И. Трофимов, Е. А. Тарабрин, И. Л. Жидков, С. В. Головинский, М. А. Выжигина, Л. И. Винницкий, Н. С. Богомолова, Т. Д. Орешкина, М. А. Русаков, Е. П. Фисенко......... РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПРОТЯЖЕННЫХ МУЛЬТИФОКАЛЬНЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ В. Д. Паршин, Н. О. Миланов, В. В. Ховрин, М. А.Русаков, М. А. Выжигина, Е. А. Тарабрин, С. С.Черный....................................... НОВЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ (СТВОЛОВАЯ СКЛЕРООБЛИТЕРАЦИЯ) И ВЛИЯНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМОВ (РЕФЛЮКС ПО БЕДРЕННОЙ И ПОДКОЛЕННОЙ ВЕНЕ) НА ТЕЧЕНИЕ И РЕЦИДИВИРОВАНИЕ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ А.

В.Гавриленко, П. Е. Вахратьян................... ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ ПАТОЛОГИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ А. В. Гавриленко, А. В. Куклин, Т. Н. Киселева........ /4/ СОДЕРЖАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА НА ОСНОВАНИИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ВЫСОКИХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ С. А. Васильев, А. А. Зуев, С. Б. Песня Прасолов, Е. П. Фисенко, А. А. Вяткин, Н. Н. Ветшева, Т. Н. Галян....................................... ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ПОСЛЕДИПЛОМНОЙ ПОДГОТОВКИ НАУЧНЫХ И ВРАЧЕБНЫХ КАДРОВ В НАУЧНО ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ С. А. Кабанова, И. Ю. Ложкевич, Е. В. Рогачкова, Ю. Я. Рабинович, Л. В. Захарьянц................... АДАПТАЦИЯ И ДЕЗАДАПТАЦИЯ ОРГАНИЗМА.

ОЦЕНКА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ПЕРЕГРУЗОК В. А. Сандриков, А. В. Гаврилов, Т. Ю. Кулагина, Е. Ф. Дутико ва, Г. В. Ревуненков, И. В. Архипов, И. В. Жбанов, В. А. Иванов, А. А. Еременко, И. И. Дементьева, Е. Ю. Лебедева ВВЕДЕНИЕ Патологические перегрузки вызывают ответную реакцию всех систем организма на всех уровнях организации: система, орган, функциональная единица, клетка. Взаимодействия и взаимовлия ния в изменении деятельности сердца, легких, сосудов большого и малого кругов кровообращения, нейрогуморальной регуляции требуют детального изучения и осмысления полученных данных с учетом современных знаний о развитии адаптивных реакций. Со временный подход к вопросам адаптации и дезадаптации организма требует не только понимания происходящих при этом процессов, их взаимодействий, но и создание на этой базе моделей кровообраще ния, внешнего и внутреннего дыхания с возможностью предсказа ния той или иной реакции в зависимости от видов перегрузок и конкретных особенностей организма, в которых они осуществляют ся. Производительность сердца при его хронических заболеваниях может длительное время сохраняться нормальной. Однако по мере истощения компенсаторных возможностей организма, сначала в ответ на нагрузку, а позднее в покое возникает снижение кислород транспортной эффективности кардиореспираторной системы, что вынуждает констатировать у таких больных ту или иную степень хронической недостаточности кровообращения. Мы определяем хроническую недостаточность кровообращения как состояние, при котором в результате нарушений функций и (или) структур /7/ АДАПТАЦИЯ И ДЕЗАДАПТАЦИЯ ОРГАНИЗМА. ОЦЕНКА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ПЕРЕГРУЗОЙ сердца, или другой системы организма постепенно изменяется кислород транспортная эффективность кардиореспираторной си стемы, что выражается, прежде всего, в нарушении соответствия минутного объема большого и малого кругов кровообращения метаболическим потребностям тканей при различных физиоло гических ситуациях. В отличие от острого снижения производи тельности сердца при хроническом процессе в более полной мере реализуются различные компенсаторные механизмы, направ ленные на поддержание МО и ПО2 — кардиальные, сосудистые, вентиляционные, гуморальные — вплоть до модификации клеточ ного метаболизма. Клиническое распознавание недостаточности кровообращения, хотя и позволяет говорить о прогнозе заболева ния, все же нуждается в объективизации для достоверной оценки адаптационных возможностей организма.

Для решения одной из поставленных фундаментально прикладных задач, а именно, оценки контрактильной функции миокарда нами предложен и разрабатывается подход с учетом основных механизмов регуляции сердечного выброса.

Регуляция сердечного выброса осуществляется посредством четырех основных механизмов: преднагрузки, постнагрузки, инотропизма и частоты сердечных сокращений. В настоящее время наименее изученной является инотропная функция сердца, и, в особенности, ее осуществление на уровне миокардиальной стенки, кардиомиоцитов.

Известен способ диагностики недостаточности сократительной функции миокарда, основанный на инвазивных результатах иссле дования во время проведения вентрикулографии и прямого измере ния давления в полостях сердца (Б. А. Константинов, В. А. Санд риков, В. Ф. Яковлев. Оценка производительности и анализ поцик ловой работы сердца в клинической практике. Л.: Наука, 1986.

139 с.;

Sonnenblick E. Contractility of cardiac muscle.//Circ. Res. 1970.

Vol. 27. P. 479–481). Согласно способу, после введения контрастного вещества в полость левого желудочка визуально оценивают систолу и диастолу, согласно степени изгнания крови из желудочка. Изме ряют давление и рассчитывают первую производную внутрижелу дочкового давления (dp/dt max). Это позволяет судить о состоянии сократительной функции миокарда.

Однако известный способ имеет ряд недостатков. Для его вы полнения необходимо инвазивное вмешательство. Одноразовое кратковременное измерение сокращения желудочка не отвечает на вопрос о достоверности состояния миокарда и его функции.

/8/ АДАПТАЦИЯ И ДЕЗАДАПТАЦИЯ ОРГАНИЗМА. ОЦЕНКА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ПЕРЕГРУЗОЙ Цифры нормальных и патологических величин зависят от многих факторов, которые при данном исследовании не учитываются (час тота сердечных сокращений, конечный систолический и конечный диастолический объем, давление в аорте и т. д.). Все это приводит к большому проценту диагностических ошибок и невозможности достоверно предположить развитие недостаточности кровообраще ния, связанное с угнетением сократительной функции миокарда.

Известно, что сокращение сердца сопровождается циклическими изменениями его объемов и конфигураций, которые отражают ме ханическую деятельность этого органа. Вполне естественно, что между геометрией этих изменений и внутрисердечной гемодинами кой должна прослеживаться количественная взаимосвязь. Объек тивная регистрация сокращений сердца с одновременной оценкой гемоди намики является ключом к анализу поцикловой функции сердца. Однако на практике проблема заключается в том, что точная документация стереометрической динамики достаточно сложна.

Совместно с математиками из МГУ им. М. В. Ломоносова нами разработан метод векторного анализа, отражающий скорость сме щения миокарда в различные фазы сердечного цикла по данным эхокардиографии. Мы отказались от анализа локальной систоли ческой функции миокарда в режиме тканевого допплера, т. к. в предварительных исследованиях не получили желаемого диагно стического результата. Использовался алгоритм слежения за дви жением спекл структуры ультразвукового изображения. От кадра к кадру серии эхокардиографических изображений производи лось слежение за смещением точек, располагающихся на контуре левого желудочка. На каждом кадре при помощи регуляризирую щих алгоритмов контур корректировался для того, чтобы оста ваться гладким и чтобы точки не «разбегались» в тех местах конту ра, где желудочек плохо лоцируется. В автоматическом режиме выполнялось слежение за движением контура по векторам, на правления которых совпадают с направлениями движения каждой точки, а длины векторов соответствуют величинам скоростей дви жения точек. Для сравнения величин скоростей у разных больных было предложено представлять скорость движения как величину мм/кардиоцикл. Таким образом, величина времени при анализе движения тканей миокарда изменяется от 0 (начало кардиоцикла) до 1 (конец кардиоцикла). Мгновенная величина скорости движе ния показывает, на какую величину (мм) перемещается участок контура, при условии движения его с одинаковой скоростью весь цикл. Это дает возможность более объективно проводить оценку /9/ АДАПТАЦИЯ И ДЕЗАДАПТАЦИЯ ОРГАНИЗМА. ОЦЕНКА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ПЕРЕГРУЗОЙ различных пациентов, которые отличаются между собой по ин тервалу R R.

Алгоритм требует хорошей локации левого желудочка и более надежно работает в том случае, когда частота кадров при регистра ции высока. Так, при частоте сердечных сокращений 60 сокр/мин приходится до 80 кадров, что позволяет более детально и точно рассмотреть все особенности движения миокарда.

О С Н О В Н Ы Е Р Е З УЛ ЬТАТ Ы И С С Л Е Д О В А Н И Й По разработанной методике обследовано 40 здоровых лиц со средним возрастом 41 ± 6 лет и 125 пациентов с ишемической болез нью сердца, средний возраст 54 ± 8 лет, 138 пациентов с дилатацион ной кардиомиопатией, средний возраст 43 ± 4. В анализ включены только пациенты с распространенным кардиосклерозом. Больные с перенесенным инфарктом миокарда из анализа исключены.

Всех пациентов обследовали по разработанному протоколу (3 этапа): до операции, интраоперационно и перед выпиской из стационара. До операции и перед выпиской из стационара всем пациентам выполняли трансторакальную эхокардиографию на ультразвуковом сканере Vivid 7 Dimension (GE Medical Systems, USA) с исследованием кровотоков в аорте и легочной артерии.

Использовался матричный мультичастотный датчик 2,5–4,7 Мгц.

Во время выполнения эхокардиографии одновременно регистри ровалалась ЭКГ и ФКГ. Обследование больных проводилось в статике и при проведении непрерывной ступенчато возрастаю щей нагрузки (длительность каждой ступени — 3 мин.), с оценкой газотранспортной функции (Vmax Spectra, USA). У всех пациен тов по длинной и поперечной осям лоцировали левый желудочек, левое предсердие, оконтуривали эндокард и по специально раз работанному алгоритму через равные интервалы выстраивали вектора смещения миокарда за сердечный цикл.

Оценивали скорость смещения миокарда (вектора) во время фазы изоволюмического сокращения и расслабления в базальном, срединном и верхушечном отделах левого желудочка (рис. 1).

В настоящее время известно, что феноменологические законо мерности, присущие любым биологическим объектам, носят ярко выраженный нелинейный характер. Это значительно усложняет анализ их функции и состояния при исследованиях, осуществляе мых на практике. Поэтому в клинических условиях находят приме / 10 / АДАПТАЦИЯ И ДЕЗАДАПТАЦИЯ ОРГАНИЗМА. ОЦЕНКА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ПЕРЕГРУЗОЙ А Б Рис. 1. Векторы скорости смещения миокарда сегментов перегородки и боковой стенки левого желудочка из апикальной четырехкамерной позиции у здорового (А). Кривые скорости смещения миокарда сегментов перегородки и боковой стенки левого желудочка (Б).

Цвет кривых скорости смещения миокарда в соответствии с цветом сегментов перегородки и боковой стенки левого желудочка нение различные способы лианеризации этих закономерностей.

В особую категорию следует выделить степень неоднородности и анизотропии механических свойств стенки желудочков. Напри мер, при исследованиях функции сердца и состояния миокарда осуществляются многочисленные попытки получить с помощью ряда закономерностей простые и ясные количественные парамет ры, связывающие внешние проявления работы сердца (объемы, потоки, давления) с параметрами, характеризующими состояние миокарда (упругость, сократимость, деформация). Проблема ранней диагностики и лечения сердечной недостаточности при / 11 / АДАПТАЦИЯ И ДЕЗАДАПТАЦИЯ ОРГАНИЗМА. ОЦЕНКА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ПЕРЕГРУЗОЙ кардиохирургических операциях является важной и актуальной проблемой современной медицины. Причинами острой и хрони ческой сердечной недостаточности являются нарушения, связан ные с электрической и механической функцией сердца.

Проанализировав причины и следствия изменения производи тельности сердца в эксперименте и клинике (Б. А.Константинов с соавт., 2006), нами было отмечено, что в настоящее время наи более перспективными в оценке функции сердца и миокарда, в частности, следует считать тензометрию и эхокардиографию.

Они позволяют исследовать не только анатомические структуры сердца, но и дают возможность более глубоко оценить контрак тильную функцию миокарда через измерения скорости сокраще ния между двумя точками.

На основании проведенного исследования у здоровых и больных с ИБС нами было сделано предположение, что с помощью оценки сме щения миокарда через скорость могут быть определены следующие типы снижения податливости: фиброзный, контрактурный и геомет рический. Фиброзный тип снижения податливости во многом зави сит от деформации миокарда. Контрактурный тип – это, в первую очередь, изменения деформации при гипоксии миокарда и недоста точности коронарного кровотока и, наконец, геометрический наблю дается при гипертрофии миокарда, тогда, когда наблюдаются значи мые изменения в ориентации волокон миокарда. Особое значение имеет свойство натуральных деформаций к адаптации при перегруз ках сердца объемом, сопротивлением и недостаточной оксигенации.

Имеются доказательства того, что острые изменения венозно го возврата (преднагрузка) изменяют производительность хрониче ски патологически измененного сердца человека, и сле дует думать, что надо использовать те показатели инотропного состояния миокарда, которые независимы или мало зависимы от острых изменений гемодинамики.

Известно, что напряжение стенки желудочка (посленагрузка) может оставаться нормальным вследствие гипертрофии стенки при наличии хронической перегрузки сердца давлением или объ емом. В результате проведенных клинических исследований у здоровых и больных с ишемической болезнью сердца мы отметили следующие закономерности изменения скорости смещения мио карда (векторов) в периоды: изоволюмического сокращения (рис. 2) и расслабления (рис. 3).

Конечный диастолический объем у пациентов с ишемической бо лезнью сердца без постинфарктного кардиосклероза практически / 12 / АДАПТАЦИЯ И ДЕЗАДАПТАЦИЯ ОРГАНИЗМА. ОЦЕНКА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ПЕРЕГРУЗОЙ А Б В Г Рис. 2. Динамика векторов скорости смещения миокарда в фазу изоволюмического сокращения у здорового (А и Б) и пациента с ИБС (В и Г) до и после нагрузки (60 Wt) не отличается от нормальных значений. В связи с этим те измене ния, которые наблюдаются у них во время операции или же при вы полнении нагрузки, должны быть оценены не только качественно (стресс эхокардиография с физической или медикаментозной на грузкой), но и количественно. Это крайне важно для определения прогноза ведения пациентов во время операции реваскуляриза ции миокарда (аортокоронарного шунтирования, стентирования), оптимизации медикаментозной кардиотонической поддержки при этих вмешательствах. Такой подход к оценке функции миокарда имеет большое значение при дифференциальной диагностике острого повреждения миокарда и перегрузок сердца давлением или / 13 / АДАПТАЦИЯ И ДЕЗАДАПТАЦИЯ ОРГАНИЗМА. ОЦЕНКА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ПЕРЕГРУЗОЙ А Б В Г Рис. 3. Динамика векторов скорости смещения миокарда в фазу изоволюмического расслабления у здоровых (А и Б) и пациента с ИБС (В и Г) до и после нагрузки (60 Wt) объемом. Факт снижения потребления кислорода сердцем при неизменной внешней работе имеет большое значение. (Т. Ю. Ку лагина, 2006) Таким образом, у пациентов с ишемической болезнью сердца скорости смещения миокарда (вектора) были изменены в большей степени в период изоволюмического расслабления. Это проявля лось не только снижением скорости смещения в зонах гипоперфу зии, но и в период начала сокращения как до, так и после стресс теста. Все отделы желудочка подвержены изменению во время стресс теста. Нельзя не отметить тот факт, что на максимуме нагрузки наибольшие изменения приходятся на базальный и сре динный отдел желудочка. Динамика изменения скорости, с которой / 14 / АДАПТАЦИЯ И ДЕЗАДАПТАЦИЯ ОРГАНИЗМА. ОЦЕНКА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ПЕРЕГРУЗОЙ это происходит, — различна. При высоких нагрузках она макси мальна в срединных и базальных отделах.

В диастолу скорость смещения миокардиального волокна во всех отделах сердца уменьшается по отношению к исходной в 3–5 раз.

Скорость изменения длины во всех слоях носит стохастический харак тер и меняется однонаправленно, уменьшаясь с увеличением нагрузки.

Чрезмерный уровень нагрузок при патологических сдвигах может приводить к диссоциации миокарда желудочка на два неза висимых компонента сокращения. Так, Б. А. Константинов с соавт.

(2006) наблюдали диссоциированное сокращение стенки желу дочка у больных с недостаточностью кровообращения во время кардиохирургических операций. Действительно, при регистрации изменения скорости смещения на всех уровнях межжелудочковой перегородки нами отмечено, что максимальный пик практически совпадает с временным фактором (распространение возбуждения).

Полученные нами результаты могут быть трактованы следующим образом. Известно, что напряжение, развиваемое миокардом во вре мя систолы, зависит от давления внутри камеры, размеров и ее фор мы, толщины стенки. В настоящее время доказано, что напряжение, развиваемое стенкой, является важным фактором, определяющим потребление миокардом левого желудочка кислорода при выбросе крови (Ross, I986). Более того, скорость, с которой сокращаются во локна миокарда, также прямо определяет потребление миокардом кислорода (Sonnenblick, 1970). Анализ показателей функции желу дочка и энергетических потребностей является необходимым вступ лением к дискуссии о сложных факторах, которые взаимодействуют между собой для поддержания производительности сердца во время экстремальных нагрузок. При переходе с искусственного кровооб ращения на естественное — в 29% случаев возникают явления систо лической и диастолической дисфункции миокарда. Возможно, это связано с тем, что больное сердце уже использовало свой резерв мощ ности на существенное увеличение сократимости, и тогда увеличе ние напряжения миокарда, которое необходимо для поддержания ударного выброса на адекватном уровне во время нагрузок может быть осуществлено за счет увеличения конечно диастолической дли ны волокон и скорости сокращения миокарда. При этом желудочек работает на максимуме пика кривой Франка Старлинга и увеличе ние конечно диастолической длины волокон, приводящее в нормаль ном сердце к увеличению силы сокращения, не вызывает этого в по раженном сердце. Кроме того, у больных с ИБС всегда наблюдается недостаточное кровоснабжение, снижение перфузии, что сопровож / 15 / АДАПТАЦИЯ И ДЕЗАДАПТАЦИЯ ОРГАНИЗМА. ОЦЕНКА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ПЕРЕГРУЗОЙ дается нарушением баланса между потреблением и доставкой кис лорода к тканям. Если этот баланс нарушается в большей степени, это приводит к длительному или кратковременному повышению по требления кислорода на фоне снижения его доставки в сердечную мышцу. Это обстоятельство практически незамедлительно сказыва ется на периодах изоволюмического сокращения и расслабления.

В связи с этим есть все основания рассматривать динамику скоро сти смещения миокарда в различные фазы сердечного цикла как внешнее проявление универсального механизма нарушений деятель ности сердца в целом. Универсальность механизма опосредована, с одной стороны, стандартным набором характеристик дисфункции миокарда, а с другой — многообразием причин, приводящих к одно му конечному результату – систоло диастолической дисфункции ми окарда и вторичному изменению производительности сердца как на соса. Феноменологическая картина дисфункции, интерпретируемая в таком отношении, может рассматриваться как признак перегрузки, напряжения локального или глобального характера (табл. 1).

Таблица 1. Динамика основных параметров спироэргометрии и ЭХОКГ у пациентов с ИБС после реваскуляриза ции миокарда Параметры До операции Ближайший Отдаленный период период Нагрузка, Вт 80±31 – 119± V’O2/kg, мл/кг/мин 12,8±4 – 19,1± ФК (NYHA) IV II V’O2 /V’O2max, % 44±9 – 54± КДО, мл 96±16 99±17 102± ФВ, % 64±9 66±9 62± ССМсист, мм/к цикл 43±20 33±6 53± ССМдиаст, мм/к цикл 48±28 52±23 100± / 16 / АДАПТАЦИЯ И ДЕЗАДАПТАЦИЯ ОРГАНИЗМА. ОЦЕНКА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ПЕРЕГРУЗОЙ Как показали наши исследования, в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах привычные ЭХОКГ показатели, та кие, как конечный диастолический объем, фракция выброса, не претерпели достоверных изменений. Но мы наблюдаем значимую положительную динамику по скорости смещения миокарда (ССМ), особенно диастолической. Это подтверждает тесную взаимосвязь сократительной способности кардиомиоцитов с уровнем оксигенации миокарда после восстановления адекватной перфузии. Кроме того, как показывают данные спироэргометрии, до и после реваскуляризации миокарда, мощность выполненной нагрузки значительно возросла по сравнению с исходной, отме чен сдвиг анаэробного порога (V’O2 /V’O2max) вправо, а также выросло пиковое потребление кислорода(V’O2/kg).

Все это не только свидетельствует о повышении толерантности к выполняемой нагрузке, но и объективно подтверждает переход пациентов с ИБС с распространенным кардиосклерозом в более легкий функциональный класс. Изменения амплитуды и направле ния векторов ССМ у больных ИБС до и после стентирования коро нарных артерий проиллюстрированы на рис. 4.

На рис. 5 отображена динамика изменения функции миокарда у больных ИБС до стентирования коронарных артерий, в раннем Рис. 4. Скорости смещения миокарда у больных ИБС до и после стентирования / 17 / АДАПТАЦИЯ И ДЕЗАДАПТАЦИЯ ОРГАНИЗМА. ОЦЕНКА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ПЕРЕГРУЗОЙ Рис. 5. Оценка функции миокарда у больных ИБС до и в различные сроки после стентирования коронарных артерий периоде после стентирования (на 3 сутки) и через 6 мес. после лече ния. Для оценки функции миокарда мы использовали обобщенную диаграмму в виде годографа S/ S/ T. Кривая над осью абсцисс отражает диастолиечкую функцию, под осью абсцисс – систоличе скую. На диаграмме видны отклонения в систолическую фазу и сни жение диастолических показателей, на 3 день после стентирования очевидно улучшение диастолических показателей, а через 6 мес.

после стентирования не только полностью восстанавливается диастолическая функция миокарда, но и систолическая.

Данный подход является новым направлением в оценке ре гиональной и глобальной функции сердца через построение обоб щенных параметров, каковыми являются диаграммы, годографы скорости изменения площади и расчет энергетических затрат в виде работы сердца в ответ на перегрузки.

Итак, настоящее исследование позволяет перейти к концептуаль но новому методу оценки региональной сократимости миокарда.

Согласно традиционному ишемическому каскаду, нарушения локальной сократимости миокарда, выявляемые при помощи стресс ЭХОКГ, предшествуют ЭКГ изменениям. Использование векторно го анализа ССМ во время нагрузочных тестов позволяет выявлять / 18 / АДАПТАЦИЯ И ДЕЗАДАПТАЦИЯ ОРГАНИЗМА. ОЦЕНКА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ПЕРЕГРУЗОЙ изменения уже во время нарушений перфузии и метаболических расстройств в сердечной мышце (рис 6).

В зависимости от превалирующего в каждом конкретном слу чае патогенетического фактора возможно существенно ослабить его патологическое влияние на системную гемодинамику. Несо мненно, остается много вопросов, и, в первую очередь, вопрос об общих механизмах компенсации и декомпенсации кровообраще ния при чрезмерных нагрузках, какие наблюдаются у больных с недостаточностью коронарного кровообращения.

Внедрение новых неинвазивных методов диагностики, к кото рым относится внутрисердечная эхокардиография, является зна чительным шагом вперед в оценке гемодинамики и функции сердца в мониторном режиме. Это дало возможность в постоянном режи ме выполнять исследования по оценке функции миокарда таких важных показателей, как конечный диастолический и конечный си столический объем желудочков сердца, оценивать размеры предсердий, работу клапанного аппарата. Визуализация работы запирательного элемента протезов, оценка регионарной и глобаль ной функции миокарда – это новый и современный подход в мони торинге кровообращения у кардиохирургических больных.

Обследовано 68 пациентов (мужчин — 51, женщин — 17) на двух этапах – интраоперационно и непосредственно в отделении Рис. 6. Возможности векторного анализа в оценке ишемии миокарда / 19 / АДАПТАЦИЯ И ДЕЗАДАПТАЦИЯ ОРГАНИЗМА. ОЦЕНКА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ПЕРЕГРУЗОЙ реанимации после окончания операции. 40 пациентов были с ишемической болезнью сердца (ИБС), при этом у 20 больных диагностирована ИБС в сочетании с клапанной патологией, 8 больных с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП). Средний возраст больных составлял 42 ± 4,0 года. У 8 пациентов иссле дование выполнялось во время проведения внутриаортальной баллонной контрпульсации.

При исследовании рассчитывали следующие параметры: удар ный объем, сердечный индекс, пиковое давление в стволе легочной артерии, средний и пиковый градиент на трикуспидальном, мит ральном и аортальном клапанах. Давление в стволе легочной арте рии и давление заклинивания в легочных капиллярах (ДЗЛК), а также сердечный выброс (СВ) регистрировали при помощи кате тера Swan Ganz. Количественная оценка СВ оценивалась как по данным внутрисердечной эхокардиографии (ВСЭХОКГ), так и с помощью термодилюции. При ВСЭХОКГ ударный выброс рассчи тывали по потоку крови в выходном тракте правого желудочка, причем для получения оптимального угла сканирования датчик устанавливался в правом желудочке (рис. 7).

В табл. 2, 3 представлены изменения параметров гемодинами ки у пациентов в течение длительного мониторинга.

А Б Рис. 7. Основная позиция датчика для исследования локальной функции и анатомии левого желудочка. А – схема расположения датчика в полости право го желудочка;

Б — левый желудочек;

LV – левый желудочек;

AML – передняя створка митрального клапана;

PML — задняя створка митрального клапана / 20 / АДАПТАЦИЯ И ДЕЗАДАПТАЦИЯ ОРГАНИЗМА. ОЦЕНКА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ПЕРЕГРУЗОЙ Таблица 2. Динамика средних значений кровообращения у пациентов с ИБС и недостаточностью митрального клапана в раннем послеоперационном периоде (1 группа) Пара интраопера в реанимации (часы) метры ционно Поступление До операции реанимации в отделение Сведение грудины 2 4 6 8 10 12 14 экст.

АД с., мм рт. ст. 127±4 117±9 115±4 111±6 107±6 109±7 110±8 118±7 119±6 117±5 118± АД ср., мм рт. ст. 91±3 90±6 82±4 76±5 72±4 78±4 81±3 82±5 83±6 82±5 82± АД д., мм рт. ст. 72±4 73±5 65±4 58±3 55±3 63±4 67±4 64±6 65± 5 66±3 64± Рла сист., мм рт. ст. 43,7±2 44±3 41,1±2 40,3±2 41,3±3 40,2±3 40,3±3 42±2 40,3±3 39,5±3 38,2± ЦВД, мм рт. ст. 6,6±2 11,4±3 10,1±7 9,2±2 8,7±2 8,6±1 8,8±2 7,8±2 8,1±2 8±1 8,4± КДО, мл 182,3±5 148,4±6 155,6±6 141,6±9 157,4±8 146,2±8 158,5±9 156,6±9 151±9 138±9 155,3± КСО, мл 109,2±5 88,7±2 85,7±4 80,5±5 90,4±5 82,5±4 87,8±4 90,1±6 89,9±9 78,7±6 85,5± ФИ, % 41,2±3 40,1±2 45,4±5 43,5±1 43±3 44,5±5 45,2±3 45,6±3 41,7±3 43,9±3 45,6± УО, мл 61,1±3 65,5±4 73,4±5 66,4±5 65,6±5 70,3±3 71,9±5 69,6±4 70,2±7 73,1±4 73,6± ЧСС, мин 1 69,3±4 83,8±3 82,2±8 78,3±5 75,9±5 77,6±3 79,5±6 76,8±5 77,7±5 79,4±4 80,1± / 21 / АДАПТАЦИЯ И ДЕЗАДАПТАЦИЯ ОРГАНИЗМА. ОЦЕНКА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ПЕРЕГРУЗОЙ Таблица 3. Динамика средних значений кровообращения у пациентов с ИБС без клапанной патологии в раннем послеоперационном периоде (2 группа) Пара интраопера в реанимации (часы) метры ционно Поступление До операции реанимации в отделение Сведение 2 4 6 8 10 Эксту грудины бация АД с., мм рт. ст. 127±11 130±10 125±11 117±9 123±13 129±14 122±11 124±12 119± АД д., мм рт. ст. 73±5 69±6 67±6 65±8 60±5 71±6 63±4 65±7 66± АД средн.

мм рт. ст. 91±6 89±8 86±4 83±7 81±6 90±11 83±9 84±7 84± Рла сист., мм рт. ст. 29,6±4 30,3±3 29,6±3 29,5±4 28,6±4 28,5±5 29,7±3 28,3±3 27,9± ЦВД, мм рт. ст. 6,65±3 11,6±5 10,4±4 9,6±3 9±2 8,8±3 8,6±4 9±3 8,6± КДО, мл 109,7±14 114,1±15 139,5±11 114,7±9 116,5±9 115, 3±9 115,2±7 121,7±7 112,7± КСО, мл 56,4± 6 61,6±7 61±7 63,7±4 64,9±5 64±5 63,4±6 62,9±5 60,8± ФИ, % 49,8±4 47±4 46,6±5 45,5±3 44,4±3 44,8±3 46,2±4 47±5 46,6± УО, мл 64,9± 5 65,7±6 70,7±6 70,6±7 72,7±3 73±4 73,2±4 67,3±5 75± ЧСС, мин–1 64,6±5 73±6 73,7±3 71,3±7 72,8±5 70,8±5 73,1±6 71±4 73,4± / 22 / АДАПТАЦИЯ И ДЕЗАДАПТАЦИЯ ОРГАНИЗМА. ОЦЕНКА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ПЕРЕГРУЗОЙ В кардиохирургии метод инвазивного мониторирования гемо динамики при помощи катетера Swan Ganz не потерял актуально сти и в настоящее время. Однако разрабатываемая нами методика с использованием внутрисердечной эхокардиографии имеет нео споримые преимущества, так как позволяет не только оценить функцию миокарда в динамике, но и проследить возможные пути компенсации кровообращения в результате применяемого лечения.

Таким образом, внедрение в клиническую практику внутри сердечной эхокардиографии и, в первую очередь, для мониторин га кровообращения в операционной и в отделениях интенсивной терапии является достаточно перспективным новым методом в лечении больных.

С целью изучения гемодинамики в периферических артериях и топической диагностики поражений артериального русла ис пользуют следующие инструментальные методы исследования:

ультразвуковая допплерография с измерением регионального артериального давления, транскраниальная допплерография, дуплексное сканирование, рентгеноконтрастная аортоартерио графия и компьютерная томография. Кроме этого, необходимо определять показатели липидного обмена, свертывающей сис темы и реологических свойств крови. Для оценки резерва периферического кровообращения необходимо проведение на грузочных тестов, включающих динамическую и статическую нагрузки, проведение различных фармакологических проб.

Поиск объективных и достоверных критериев, позволяющих установить степень нарушения кровообращения в периферических артериях, постоянно совершенствуется и уточняется. В состоянии покоя получаемые данные далеко не всегда являются объективны ми критериями в оценке тяжести нарушений кровообращения.

Физические нагрузки приводят к ряду метаболических нарушений, которые проявляются, в первую очередь, снижением кровотока и ростом градиента давления. Исследование, проведенное без оценки функционального состояния систем мозгового и перифери ческого кровообращения, сегодня не может считаться полноцен ным. Для решения поставленной задачи нами разработан подход с широким использованием нагрузочных тестов, как для количест венной оценки резервов мозгового кровотока, так и перифериче ского кровообращения нижних конечностей.

За прошедший период в рамках этой программы 20 здоровых людей (средний возраст 29,2±0,6 лет), составивших контрольную группу, и 39 пациентов с облитерирующими поражениями артерий / 23 / АДАПТАЦИЯ И ДЕЗАДАПТАЦИЯ ОРГАНИЗМА. ОЦЕНКА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ПЕРЕГРУЗОЙ нижних конечностей, 1—3 стадии заболевания по классификации Фонтена Покровского, средний возраст пациентов — 59,8±1,1 лет.

Обследуемые пациенты нами распределены на три самостоятельные группы в зависимости от области поражения сосудов нижних конечностей.

Для оценки состояния эндотелиальной системы и компенсации периферического кровообращения всем пациентам были прове дены следующие исследования: дуплексное сканирование, ультра звуковая допплерография и статические нагрузочные пробы (компрессионная проба, проба с нитроглицерином).

Дуплексное сканирование производилось на аппарате Logiq (GE, США) в следующих режимах: В режим, цветовое и энерге тическое допплеровское кодирование, В flow.

УЗДГ с применением нагрузочных тестов – на ультразвуковом диагностическом комплексе «Ангиодин» (Биосс, Россия), с ориги нальным программным обеспечением, включающим базу данных результатов обследований и модуль мониторинга, адаптированном на решение широкого круга задач. Это позволяет выполнять мно гоканальный мониторинг всех трендов (огибающей спектра, скорости систолы, средней скорости, средневзвешенной скорости, пульсационного индекса, индекса сопротивления и др.), а также спектрограмм кровотока по каждому из каналов, аудиосигналов, расчетных индексов. Для строгой синхронизации сигналов по времени созданы абсолютная и относительная временные шкалы.

Одновременно записываются все комментарии, расставленные специалистом на тренде по ходу мониторинга.

Для оценки состояния эндотелиальной системы и компенсации периферического кровообращения всем пациентам были прове дены следующие исследования: дуплексное сканирование, ультра звуковая допплерография и статические нагрузочные пробы (компрессионная проба). Дуплексное сканирование производи лось на аппарате Logiq 7 (GE, США) в следующих режимах:

В режим, цветовое и энергетическое допплеровское кодирова ние, В flow.

При выполнении нагрузочных тестов регистрировались следу ющие параметры:

— линейная скорость кровотока: систолическая, диастоличе ская, средняя;

— градиент скорости (DV);

— индекс периферического сопротивления (RI), индекс пуль сации (PI);

/ 24 / АДАПТАЦИЯ И ДЕЗАДАПТАЦИЯ ОРГАНИЗМА. ОЦЕНКА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ПЕРЕГРУЗОЙ — артериальное давление: систолическое, диастолическое (си стемное);

— лодыжечно плечевой индекс (ЛПИ);

— время восстановления (t).

Как здоровым, так и пациентам с патологией сосудистой сис темы выполнялась компрессионная проба. Методика проведения компрессионной пробы (реактивная гиперемия) выполнялась следующим образом. Пневматическую манжетку накладывали на среднюю треть голени. После адаптации пациента в течение 5 мин, датчиком частотой 8 МГц определяли исходные параметры кровотока в задней большеберцовой артерии (ЗББА). Затем нагнетали в манжетку воздух с превышением давления в ней на 40 мм рт. ст. от исходного. Время окклюзии составляло 5 мин (рис. 8). Мониторирование скорости кровотока осуществлялось в автоматическом режиме по специально созданной программе (Monitex, «БИОСС»).

После декомпрессии выполнялась оценка степени изменения си столической (Vмах), диастолической (Vmin) и средней скорости кровотоков (Vср). По соотношению средней скорости кровотока Рис. 8. Гемодинамический мониторинг с использованием компрессионной пробы / 25 / АДАПТАЦИЯ И ДЕЗАДАПТАЦИЯ ОРГАНИЗМА. ОЦЕНКА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ПЕРЕГРУЗОЙ (Vср) после окклюзионной пробы к исходной скорости определя ли величину резерва кровотока (см. рис. 9).

При сравнении реакции сосудистой системы на компресси онную пробу и графиках отмечено: в норме, происходит резкий прирост Vср на пике нагрузки и быстрое восстановление исход ных параметров кровотока ко второй минуте. При патологии прирост Vср на нагрузку слабовыражен, время восстановления значительно увеличивается и составляет в среднем 9,7 мин. Со хранная функция эндотелия сосудистой системы характеризует ся увеличением средней скорости кровотока (Vср) на 30% и более при окклюзионной пробе. При оценке резерва кровотока по Vср в контрольной группе мы наблюдали нормальную реакцию, т. е.

прирост кровотока на 35,3% и более, в группе пациентов с хрони ческой артериальной недостаточностью (ХАН) были выделены 2 типа ответной реакции: слабоположительная (прирост Vср не более 20,8%) и отрицательная (снижение Vср на 26% ниже исход ных значений). О дисфункции эндотелия свидетельствовало отсутствие или незначительное изменение Vср (менее 20%).

Рис. 9. Схема мониторинга гемодинамических параметров во время проведения компрессионной пробы / 26 / АДАПТАЦИЯ И ДЕЗАДАПТАЦИЯ ОРГАНИЗМА. ОЦЕНКА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ПЕРЕГРУЗОЙ Известно, что барьерная функция эндотелия в организме сво дится к поддержанию гомеостаза путем регуляции равновесного состояния противоположных процессов: тонуса сосудов (вазоди латация/вазоконстрикция), анатомического строения сосудов (ремоделирование/ингибирование факторов пролиферации), гемостаза (синтез и ингибирование факторов фибринолиза и агрегации тромбоцитов), местного воспаления (выработка про и противовоспалительных факторов) [1—8]. Необходимо заме тить, что каждая из этих функций эндотелия, определяющих тромбогенность сосудистой стенки, воспалительные изменения, вазореактивность и стабильность атеросклеротической бляшки, напрямую или косвенно связана с развитием, прогрессированием атеросклероза и его осложнений [9—12].

Главным в развитии дисфункции эндотелиальной системы явля ется снижение оксида азота (NO)[13]. В связи с этим, идеальным было бы прямое измерение оксида азота. Однако нестабильность и короткий период жизни молекулы резко ограничивают примене ние этого исследования в клинической практике. Изучение же ста бильных метаболитов NO в плазме или моче (нитратов и нитритов) также затруднено в связи с чрезвычайно высокими требованиями к подготовке больного к исследованию. Кроме того, изучение одних метаболитов оксида азота вряд ли позволит получить ценную ин формацию о состоянии нитратпродуцирующих систем. Поэтому наиболее реальным способом оценки состояния эндотелия in vivo является исследование эндотелий зависимой вазодилатации плечевой артерии с помощью инфузии ацетилхолина или серотони на, либо с использованием венозно окклюзионной плетизмогра фии, а также с помощью новейших методик — пробы с реактивной гиперемией и применением ультразвука высокого разрешения. Как представлено в табл. 2, при выполнении компрессионной пробы наблюдаются достоверные отличия между пациентами с хрониче ской артериальной недостаточностью и контрольной группой.

При эндотелиальной дисфункции баланс продукции эндотелием сосудорасширяющих и сосудосуживающих субстанций меняется, в результате чего уменьшается эндотелий зависимая вазодилата ция. Данное обстоятельство характеризовалось более длительным восстановлением кровообращения и высоким градиентом скорости кровотока в исследуемых артериях. Декомпенсация перифериче ского кровообращения, сопровождающаяся критической ишемией, приводит к значительному увеличению времени восстановления скорости кровотока в посткомпрессионном периоде.

/ 27 / АДАПТАЦИЯ И ДЕЗАДАПТАЦИЯ ОРГАНИЗМА. ОЦЕНКА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ПЕРЕГРУЗОЙ По сравнению с контрольной группой, амплитуда РГ была ниже в группе пациентов с ХАН. Данное обстоятельство можно объяс нить ухудшением способности сосудов к вазодилятации в ответ на механическую деформацию эндотелия и действие NO на гладко мышечные сосудистые клетки.

Вещества, которые в нормальных условиях являлись вазодила таторами [14—15] (через взаимодействие с соответствующими рецепторами на поверхности эндотелия и выделения последним NO), при дисфункции эндотелия не способны оказывать свое ре лаксирующее действие и могут способствовать парадоксальной реакции, приводя к вазоспазму. Таким образом, происходит по степенное истощение и извращение компенсаторной «дилатиру ющей» способности эндотелия и преимущественным «ответом»

эндотелиальных клеток на обычные стимулы становится вазокон стрикция и пролиферация.

Исследования последних лет убедительно свидетельствуют о том, что дисфункция сосудистых эндотелиальных клеток играет ведущую роль в нарушениях сосудистого тонуса и развитии атеросклеротических поражений артерий. На основании прове денных исследований доказано, что у пациентов с хронической артериальной недостаточностью для объективизации процессов компенсации и декомпенсации периферического кровооб ращения следует проводить комплексное обследование пери ферических артерий с применением компрессионной пробы, что позволяет оценить резерв периферического кровообращения.

Таким образом, компрессионная проба является чувствитель ным методом исследования для оценки резерва периферического кровообращения и оценки состояния эндотелиальной системы ар териального русла.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1) Таким образом, современный методологический подход к оценке функции миокарда базируется не только на анатоми ческих размерах полостей сердца, но и на изменениях скоро сти смещения (векторный анализ) и напряжения. Действи тельно, такой подход характеризует не только региональные отделы миокарда, но и дает возможность приблизиться к оценке глобальной функции сердца через построение обоб щенных параметров, каковыми являются диаграммы, годо / 28 / АДАПТАЦИЯ И ДЕЗАДАПТАЦИЯ ОРГАНИЗМА. ОЦЕНКА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ПЕРЕГРУЗОЙ графы скорости смещения, а также реконструкция трехмер ного отображения работы сердца за цикл.

2) Такой подход является новым в направлении оценки кон трактильной функции миокарда, как при систолической, так и при диастолической ее дисфункции.

2) Таким образом, внедрение в клиническую практику внутри сердечной эхокардиографии и, в первую очередь, для мони торинга кровообращения в операционной и в отделениях интенсивной терапии является достаточно перспективным новым методом в лечении больных.

3) Таким образом, компрессионная проба является чувстви тельным методом исследования для оценки резерва перифе рического кровообращения и оценки состояния эндотели альной системы артериального русла.

ПРИЛОЖЕНИЯ Приоритетность: Многие вопросы по оценке систолической и диастолической дисфункции миокарда у больных с сердечной недостаточностью в литературе не освещены. Впервые дано четкое определение взаимосвязи диастолы и систолы в зависисмоти от чрезмерных перегрузок сердца и снижения перфузии миокарда.

Доказано, что вновь предложенный векторный анализ оценки со кратимости миокарда в период изоволюмического сокращения и расслабления является новым и оригинальным методом в диагнос тике критических состояний.

Охраноспособность: Тема охраноспособна.

Изобретения: Получен патент на изобретение № 2354301 «Спо соб диагностики недостаточности сократительной функции мио карда» от 10.10.2007.

Авторы: Сандриков В. А., Кулагина Т. Ю., Гаврилов А. В., Ар хипов И. В., Варданян А. А., Ревуненков Г. В.

Внедрение:

а) в практическое здравоохранение а) Внедрено в практику отдела клинической физиологии, кар диохирургии, кардиореанимации.

/ 29 / АДАПТАЦИЯ И ДЕЗАДАПТАЦИЯ ОРГАНИЗМА. ОЦЕНКА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ПЕРЕГРУЗОЙ ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ НАУЧНО ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАБОТЫ МОНОГРАФИИ Б. А. Константинов, В. А. Сандриков, Т. Ю. Кулагина. Деформация миокарда и насосная функция сердца. 2006, с. 293.

СТАТЬИ 1. Сандриков В. А., Кулагина Т. Ю., Ревуненков Г. В., Буравихина Т. А.

Оценка деформации миокарда у кардиохирургических больных // Клиническая физиология в кардиохирургии, 2004, № 2. С. 31.

2. Сандриков В. А., Ревуненков Г. В., Кулагина Т. Ю. Внутрисердечная эхокардиография в кардиохирургии // Клиническая физиология в кардиохирургии, 2004, № 1. С. 19.

3. Кулагина Т. Ю., Константинов Б. А., Сандриков В. А., Ревуненков Г.

В. Оценка деформации миокарда у больных с сердечной недоста точностью // Анналы РНЦХ РАМН, 2005, 14.

4. Сандриков В. А., Кулагина Т. Ю., Гаврилов А. В., Архипов И. В., Варданян А. А. Систолическая и диастолическая функция миокарда у больных ишемической болезнью сердца// Кардиология и сердеч но сосудистая хирургия, 2008, № 1, т. 1.

5. Сандриков В. А., Кулагина Т. Ю., Гаврилов А. В., Архипов И. В., Варданян А. А. Использование нагрузочного теста для прогнозиро вания интраоперационной недостаточности у кардиохирургиче ских больных // Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2008, № 1.

6. Яворовский А. Г., Сандриков В. А., Ревуненков Г. В., Кулагина Т. Ю., Толстова И. А., Бунятян А. А. Использование нагрузочного теста для прогнозирования интраоперационной недостаточности у кар диохирургических больных // Анестезиология и реаниматология, 2008, № 5.

7. Сандриков В. А., Кулагина Т. Ю., Ван Е. Ю., Гаврилов А. В., Архи пов* И. В. Биомеханика миокарда у пациентов с недостаточностью коронарного кровообращения. «Анестезиология и реаниматоло гия», 2008, № 5.

8. Сандриков В. А., Кулагина Т. Ю., Гаврилов А. В. Диагностика ише мической дисфункции миокарда. Юбилейный сборник к 250 летию 1 ММА им. И. М. Сеченова.

9. Сандриков В. А.,Кулагина Т. Ю., Дутикова Е. Ф., Лебедева Е. Ю., Филатов И. А. Нагрузочные тесты в оценке функции эндотелия у / 30 / АДАПТАЦИЯ И ДЕЗАДАПТАЦИЯ ОРГАНИЗМА. ОЦЕНКА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ПЕРЕГРУЗОЙ пациентов с недостаточностью периферического кровообращения // Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2008, № 6.

10. Сандриков В. А., Ревуненков Г. В., Дорошенко Д. А., Еременко А. А.

Мониторинг гемодинамики по данным внутрисердечной и чреспи щеводной эхокардиографии. // Анестезиология и реаниматоло гия, 2009 (сент. сдана в печать).

ДОКЛАДЫ IX СИМПОЗИУМ «НОВЫЕ С МЕЖДУНАРОДНЫМ УчАСТИЕМ ДИА ГНОСТИчЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛУчЕВОЙ ДИАГНОСТИКЕ».

МОСКВА, 27—28 СЕНТЯБРЯ 2006 Г.

Стресс тесты у пациентов с ХСН.

Кулагина Т. Ю., Варданян А. А., Ван Е. Ю., Ревуненков Г. В., Сандриков В. А.

Оценка деформации миокарда по данным эхокардиографии.

Сандриков В. А., Кулагина Т. Ю., Варданян А. А., Ревунен ков Г. В., Гаврилов А. В., Архипов И. В.

12 ВСЕРОССИЙСКИЙ СЪЕЗД СЕРДЕчНО СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ.

МОСКВА, 28—31 ОКТЯБРЯ 2006 Г.

Эргоспирометрия и стресс ЭХОКГ у пациентов с ХСН.

Кулагина Т. Ю., Варданян А. А., Ван Е. Ю., Сандриков В. А.

Новые подходы в оценке контрактильной функции миокарда.

Сандриков В. А., Кулагина Т. Ю., Варданян А. А., Гаври лов А. В., Архипов И. В.

ВСЕРОССИЙСКАЯ «ПРО НАУчНО ПРАКТИчЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ГРЕСС КАРДИОЛОГИИ И СНИЖЕНИЕ СЕРДЕчНО СОСУДИСТОЙ СМЕРТНОСТИ В РОССИИ». МОСКВА, ИЮНЬ 2008 Г.

Современный подход к оценке функции миокарда (по данным неинвазивных методов исследования) Сандриков В. А., Кулагина Т. Ю., Гаврилов А. В., Архи пов И. В.

МОСКОВСКОЕ ОБЩЕСТВО КАРДИОЛОГОВ. ИЮНЬ 2008 Г.

Современные аспекты патофизиологии, диагностики и лече ния гипертрофической кардиомиопатии Кулагина Т. Ю., Долотов В. К., Ревуненков Г. В., Абугов С. А.

/ 31 / АДАПТАЦИЯ И ДЕЗАДАПТАЦИЯ ОРГАНИЗМА. ОЦЕНКА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ПЕРЕГРУЗОЙ 14 ВСЕРОССИЙСКИЙ СЪЕЗД СЕРДЕчНО СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ.

МОСКВА, НОЯБРЬ 2008 Г.

Диаграммный метод отображения насосной функции сердца Сандриков В. А., Кулагина Т. Ю., Ревуненков Г. В., Жбанов И. В., Гаврилов А. В., Архипов И. В.

ВТОРАЯ НАУчНО ПРАКТИчЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ КАРДИОХИРУРГОВ СЕВЕРО ЗАПАДНОГО РЕГИОНА РОССИИ «ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ»

Современные методы диагностики сердечной недостаточности Сандриков В. А., Кулагина Т. Ю., Ван Е. Ю., Гаврилов А. В., Архипов И. В.

ТЕЗИСЫ 1. Кулагина Т. Ю., Варданян А. А., Ван Е. Ю., Ревуненков Г. В., Санд риков В. А., Саркулов С. А. Стресс тесты у пациентов с ХСН // Материалы IX симпозиума с международным участием «Новые диагностические технологии в лучевой диагностике». Москва, 27—28 сентября 2006 г.

2. Сандриков В. А., Кулагина Т. Ю., Варданян А. А., Ревуненков Г. В., Гаврилов А. В., Архипов И. В. Оценка деформации миокарда по данным эхокардиографии // Материалы IX симпозиума с между народным участием «Новые диагностические технологии в лучевой диагностике». Москва, 27—28 сентября 2006 г.

3. Кулагина Т. Ю., Варданян А. А., Ван Е. Ю., Сандриков В. А. Эрго спирометрия и стресс ЭХОКГ у пациентов с ХСН // Материалы 12 го всероссийского съезда сердечно сосудистых хирургов. Моск ва, 28—31 октября 2006 г.

4. Сандриков В. А., Кулагина Т. Ю., Варданян А. А., Гаврилов А. В., Архипов И. В. Новые подходы в оценке контрактильной функции миокарда. Материалы 12 го всероссийского съезда сердечно сосу дистых хирургов. Москва, 28—31 октября 2006 г.


THE EUROPEAN SOCIETY FOR CARDIOVASCULAR SURGERY — 57th International Congress April 24—26, 2008.

Barcelona, Spain Sandrikov V. A., Kulagina T. Y., Vardanyan A. A., Gavrilov A. V., Arkhipov I. V. NEW APPROACHES IN THE ESTIMATION OF CONTRACTILE MYOCARDIUM FUNCTION IN THE CASE OF CARDIAC DEFICIENCY / 32 / АДАПТАЦИЯ И ДЕЗАДАПТАЦИЯ ОРГАНИЗМА. ОЦЕНКА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ПЕРЕГРУЗОЙ Dutikova E. F., Kulagina T. Y., Lebedeva E. U., Sandrikov V. A.

ADAPTATION AND DEADAPTATION OF PERIPHERAL BLOOD CIRCULATION IN PATIENTS WITH CHRONIC ARTERIAL INCOMPETENCE DuНовые возможности инструментальной диагностики. X сим позиум с международным участием, Москва, сентябрь 2008 г.

Кулагина Т. Ю., Варданян А. А., Ван Е. Ю. Сукач Н. С. Нагру зочные тесты с оценкой газоаналитической функции у боль ных с артериальной гипертензией.

Сандриков В. А., Кулагина Т. Ю., Дутикова Е. Ф., Лебедева Е. Ю.

Нагрузочные тесты в оценке функции эндотелия у пациен тов с недостаточностью периферического кровообращения.

14 Всероссийский съезд сердечно сосудистых хирургов.

Москва, ноябрь 2008 г.

Сандриков В. А., Кулагина Т. Ю., Ревуненков Г. В., Жбанов И. В., Гаврилов А. В., Архипов И. В. Диаграммный метод отображе ния насосной функции сердца.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ 1. Константинов Б. А., Сандриков В. А., Яковлев В. Ф. Оценка произ водительности и анализ поцикловой работы сердца в клинической практике. Л.: Наука, 1986, 139 с.

2. Ross J. (Jr) Assessment of ishemia regional myocardial dysfunction and its reversibility. // Circulation. 1986. Vol. 74. N 6. Р. 1186—1190.

3. Sonnenblick E. Contractility of cardiac muscle. // Circ. Res. 1970. Vol. 27.

Р. 479—481.

3. Sutherland G., Hatle L. Doppler myocardial imaging. London, 2005. Р. 313.

4. Voigt J., Lindenmeir G. Strain rate imaging for the assessment of preload dependent changes in regional left ventricular diastolic longitudinal func tion. // j. of the American society of echocard. 2002;

15:13—19.

5. Furchgott R. F., Zawadszki J. V. The obligatory role of endothelial cells in the realization of arterial smooth muscle by acetylcholine. Nature. 1980;

288: 373—376.

6. Vane J. R., Anggard E. E., Botting R. M. Regulatory functions of the vas cular endothelium. New Engl. J. Med. 1990;

323: 27–36.

7. Drexler H. Prog. Cardiovasc. Dis. 1997;

39: 4: 287—324.

8. Hahn A. W., Resink T. J., Scott Burden T. et al. Stimulation of endothelia mRNA and secretion in rat vascular smooth muscle cells: a novel authorize function. Cell Regulation. 1990;

1: 649—659.

9. Lusher T. F., Barton M. Biology of the endothelium. Clin. Cardiol. 1997;

10 (suppl. II):3.

/ 33 / АДАПТАЦИЯ И ДЕЗАДАПТАЦИЯ ОРГАНИЗМА. ОЦЕНКА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ПЕРЕГРУЗОЙ 10. Vaughan D. E., Rouleau J L., Ridker P. M. et al. Effects of ramipril on plasma fibrinolytic balance in patients with acute anterior myocardial infarction. Circulation. 1997;

96:442—447.

11. Cooke J. P., Tsao P. S. Is NO an endogenous antiathero genic molecule?

Arterioscler. Thromb. 1994;

14:653—655.

12. Selwyn A. P., Kinlay S., Creager M. et al. Cell dysfunction in athero slerosis and the ischemic manifestation of coronary artery disease.

Am.J.Cardiol. 1997;

79: 5A:17—23.

13. Fuster V., Lewis A. Mechanisms leading to myocardial infarction:

Insights from studies of vascular biology. Circulation. 1994;

90:2126— 2146.

14. Falk E., Shah P. K., Faster V. Coronary plaque disruption. Circulation.

1995;

92:657—671.

15. Nagy J., Csiky B., Kovacs T., Wittmann I. Endothelial dysfunction. Orv.

Hetil. 2001;

142(31):1667—72.

16. Davies M. J., Thomas А. С. Plaque fissuring — the cause of acute myocardial infarction, sudden ischemic death, and creshendo angina.

J. Brit. Heart. 1985;

53:363—373.

17. Casino P. R., Kilcoyne C. M., Quyyumi A. A., Hoeg J. M., Panza J. A.

The role of nitric oxide in endothelium dependent vasodilation of hyper cholesterolemic patients. Circulation. 1993;

88:2541—2547.

18. Vanhoutte P. M., Mombouli J. V. Vascular endothelium: vasoactive medi ators. Prog. Cardiovase. Dis. 1996;

39:229—238.

19. Vane J. R., Anggard E. E., Batting R. M. Regulatory functions of the vas cular endothelium. New England Journal of Medicine. 1990;

323: 27—36.

№ госрегистрации УДК 616.1 07 003.96 037: 681. Шифр темы НАРАЩИВАНИЕ МАССЫ ЛЕВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ ПРИ ОЧАГОВЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ПРАВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ О. Г. Скипенко, Н. Н. Багмет, С. А. Абугов, Ю. Р. Камалов, Г. А. Шатверян, Т. И. Тарасюк, Р. С. Поляков, Л. О. Полищук ВВЕДЕНИЕ На протяжении многих лет колоректальный рак продолжает занимать 3—4 места в структуре заболеваемости и смертности.

В 2008 г. количество диагностированных случаев заболевания этой формой рака во всем мире превысило 1 миллион, а смертность уве личилась до 500 000 больных в год. Печень – первый орган на пути гематогенного распространения опухоли. Как следствие, час тота ее поражения достигает 70%. Во время установления диагноза злокачественного заболевания толстой или прямой кишки синхрон ные метастазы в печени диагностируются у 15—25% больных и еще у 20—45% вторичные очаги выявляются в последующие годы [1, 2, 3]. Факторы, определяющие прогноз лечения колоректально го рака: множественные очаги в печени и их размер, наличие внепе ченочного распространения (в том числе, наличие метастазов в лимфоузлах), высокий уровень раково эмбрионального антигена, высокая степень злокачественности первичной опухоли и радикаль ность выполненной резекции печени [4, 5]. Среди всех этих фак торов степень поражения печени играет наиболее важную роль, потому повышенный интерес к лечению вторичных очагов именно в этом органе является вполне прогнозируемым.

В настоящее время большинством онкологов принят тезис, что единственным методом, определяющим высокие цифры выживае мости, является резекция печени, но ее выполнение возможно толь ко у 10—25% пациентов [6]. Современные схемы химиотерапии, приводя к значительно возросшему уровню положительных отве тов (полного или частичного регресса очагов или стабилизации / 35 / НАРАЩИВАНИЕ МАССЫ ЛЕВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ ПРИ ОЧАГОВЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ПРАВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ злокачественного процесса) с 25% до 70%, позволили впервые уве личить продолжительность жизни неоперированных пациентов до 2 лет. Но достичь лучших показателей выживаемости удается только путем комбинации лекарственной терапии и оперативного лечения. По последним данным, только радикальные резекции печени дают шанс 35—60% больным пережить 5 летний рубеж.

Одной из основных причин отказа от операции является техни ческая невозможность удаления всех очагов с сохранением доста точного объема остающейся функционирующей паренхимы органа (не менее 25—30% от общего объема). При несоблюдении этого условия возрастает риск развития тяжелой послеоперационной пе ченочной недостаточности и летального исхода. Для решения этой проблемы были предложены два метода: эмболизация (портальная венозная эмболизация, ПВЭ) или перевязка правой ветви воротной вены (портальное венозное лигирование, ПВЛ) с целью компенса торной гипертрофии левой (остающейся) доли печени и сочетание этой методики с резекциями в контралатеральной доле в рамках двухэтапного хирургического лечения. Это позволило на 19% уве личить количество радикально оперированных пациентов при вполне сравнимых показателях 5 летней выживаемости [7, 8].

Механизм, лежащий в основе комплекса атрофии/гипертрофии в настоящее время плохо изучен. Печеночные клетки неэмболизи рованной доли имеют тенденцию к дедифференциации и начинают активно размножаться [9]. Физиологический триггер гипертро фии печени неизвестен, однако предполагают, что определенная роль принадлежит некоторым цитокинам, например фактору роста гепатоцитов, интерлейкину 6, а также повышению уровня таких внутренних факторов, как инсулин и глюкакон [10]. Отмечено, что степень увеличения кровотока через неэмболизированную ветвь воротной вены в непораженную долю печени (что определяется сразу после ПВЭ при допплерографии), коррелирует с результата ми гипертрофии. Пик темпов гипертрофии приходится на 2 неделю после ПВЭ, снижается и практически прекращается к 4 неделе.

Уровень гипертрофии нормальной паренхимы 12–21 см3 в день в течение 2 недель после эмболизации и около 11 см3 в день к 4 неде ле, 6 см3 к 32 дню. Оптимальными сроками операции считается 4—6 неделя после ПВЭ [11].

Внедрение метода в клиническую практику принадлежит япон ским авторам Honj I. с соавт., которые выполнили паллиативную пе ревязку воротной вены в 1975 г. Kinoshita H. в 1986 г. сообщили о первом опыте предоперационной ПВЭ и последующей резекции / 36 / НАРАЩИВАНИЕ МАССЫ ЛЕВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ ПРИ ОЧАГОВЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ПРАВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ печени у 21 больного с гепатоцеллюлярным раком. Но использо вание метода с целью компенсаторной гипертрофии планируемо го остатка печени было обосновано Makuuchi M. в 1990 г [12].

В последние годы все большее распространение получил метод, основанный на тех же показаниях, что и ПВЭ – двухэтапное хирургическое лечение. Такой подход позволил проводить ради кальные вмешательства у больных с множественным билобарным поражением печени. Первым этапом производится так называемая «санация» остающейся доли, которая заключается в резекции или термодеструкции очагов, и комбинируется с ПВЛ для достижения необходимого объема планируемого остатка. Вторым этапом вы полняется правосторонняя гемигепатэктомия. Онкологическая эффективность этого метода подтверждена в работах Adam R., Elias D., Jaeck D., Abdalla J. K. и многими другими авторами [13, 14, 15, 16, 17]. Пятилетняя выживаемость пациентов после двухэтап ной хирургии приближается к таковой после традиционных одно этапных методов резекции печени (25—40%). Если вспомнить о том, что эти тактические подходы используются у пациентов с мно жественным билобарным поражением печени или с малым объемом левой доли, то есть, неоперабельных на момент первичной диагнос тики, то данный метод приобретает особую ценность.


О С Н О В Н А Я Ч АС Т Ь Цель: изучить хирургическую и онкологическую эффектив ность портальной эмболизации или перевязки правой ветви воротной вены у больных с очаговыми заболевани ями, локализующимися в правой доле, и «проблемной»

левой долей.

Новизна: эффективность данного метода недостаточно изучена, что требует проведения дальнейших научных исследова ний.

Объект исследования: две группы больных с метастазами коло ректального рака в печени, сравнимые по основным клини ческим и демографическим показателям (возраст, пол, ИМТ, сопутствующие заболевания, локализация первич ной опухоли, синхронность поражения печени). Основная группа: пациенты с недостаточным объемом левой доли (по данным КТ/МРТ), которым планировалось выполне ние правосторонней гемигепатэктомии (n=42). Кон / 37 / НАРАЩИВАНИЕ МАССЫ ЛЕВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ ПРИ ОЧАГОВЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ПРАВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ трольная: пациенты, которым выполнена правосторон няя гемигепатэктомия в один этап (n=51).

Использованные методы: 1) интраоперационная перевязка правой ветви воротной вены (n=24);

2) перевязка пра вой ветви воротной вены в комбинации с резекцией оча гов в левой доле (n=11);

3) чрескожная чреспеченочная эмболизация правой ветви воротной вены (n=7).

Результаты:

При сравнении двух групп по демографическим показателям статистически значимых различий не выявлено.

Таблица 1. Сравнительные демографические и клинические характеристики пациентов группы основная контрольная N=42 N= характеристика N % N % Р Возраст (лет) Средний ±SD 56,45 ± 9,21 57,22 ± 8,43 0, Пол Мужчины 20 47,62 22 43,14 0, Первичная опухоль Прямая 13 30,95 25 49,02 0, Другие отделы 29 Химиотерапия после резекции кишки 15 35,71 15 29,41 0, Метастатическое поражение печени Синхронное 23 54,76 23 45,10 0, Метахронное 19 Билобарное 21 50 10 19,61 0, Монолобарное 21 Количество очагов в печени 3,6 ± 2,7 2,3 ± 1,5 0, / 38 / НАРАЩИВАНИЕ МАССЫ ЛЕВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ ПРИ ОЧАГОВЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ПРАВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ Продолжение табл. № группы основная контрольная N=42 N= характеристика N % N % Р Размеры очагов в печени (мм) Средний ±SD 48,9 ± 26,6 55,9 ± 29,5 0, Неоадъювантная химиотерапия 20 47,62 11 21,57 0, % левой доли от общего объема печени 27 ± 6 36 ± 7 0, Билобарное множественное поражение и малый объем левой доли вполне объяснимо превалировали в основной группе, так как внутриорганная распространенность злокачественного процесса и недостаточный объем планируемого остатка печени приводил к выбору тактики двухэтапного хирургического лечения. Более того, половина больных в основной группе и всего 20% в кон трольной получили предоперационную химиотерапию с целью уменьшения объема опухоли (р=0,008) (табл. 1).

Внутригрупповое сравнение параметров 1 этапа лечения с целью выявления особенностей трех различных подходов к нара щиванию объема левой доли выявило несколько различий. Во пер вых, множественное билобарное поражение чаще диагностирова лось в группе двухэтапных резекций (когда ПВЛ дополняется резекцией очагов в левой доле): 29%, 42% и 91%, в группах ПВЭ, ПВЛ и ПВЛ + резекция, соответственно (р=0,02). Во вторых, особенности малоинвазивной методики эмболизации правой ветви воротной вены приводили к значительному сокращению послеопе рационного койко дня: 3,7 против 16,2 и 12,8 после ПВЛ или ПВЛ+резекции (р=0,0004). Причем именно технические аспекты приводили к улучшению этого показателя, так как по количеству послеоперационных осложнений группы были сравнимы. Эффек тивность всех трех подходов оказалась также одинаковой, позво ляя выполнить второй этап 32 больным (76,2%): ПВЭ, n=6 (86%);

ПВЛ, n=16 (67%);

ПВЛ+резекция, n=10 (91%). Период «ожида / 39 / НАРАЩИВАНИЕ МАССЫ ЛЕВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ ПРИ ОЧАГОВЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ПРАВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ ния» гипертрофии составил 4±1,2 недели после манипуляции, после 5 недели значимого прироста объема паренхимы печени не происходило. Средний прирост объемов левой доли составил 11,1% после ПВЭ;

15,1% после ПВЛ и 8,7% после ПВЛ+резекция (р0,05). Причиной отказа от правосторонней гемигепатэкто мии послужили: выявление канцероматоза в ходе 2 этапа после ПВЭ (n=1);

недиагностированный во время первого этапа реци див опухоли в клетчатке малого таза (n=1);

недостаточный при рост левой доли (n=2);

прогрессия заболевания (n=6).

Сравнительный анализ двух групп по параметрам операции (правосторонней гемигепатэктомии) показал несколько различий.

В частности, объем гемотрансфузий в основной группе был меньше, чем в контрольной: 441,2 ± 310 мл против 633 ± 454 мл, соответствен но (р=0,005). Такая же тенденция отмечена по продолжительности операции: 296 ± 103 мин против 347 ± 102 мин, р=0,01. Маневр Прингла (пережатие печеночно двенадцатиперстной связки с целью профилактики кровотечения) чаще применялся в ходе 2 этапа в основной группе (81% против 47%, р=0,05), и его продолжитель ность была больше (34 ± 7 мин против 28 ± 14 мин, р= 0,006). Веро ятно, этот факт и привел к сравнимым цифрам объемов кровопотери в обеих группах (1291 ± 836 мл против 1608 ± 1353 мл, р0,05).

Послеоперационная летальность и количество осложнений бы ли одинаковыми в двух исследуемых группах. Один больной умер после 2 этапа лечения (правосторонней гемигепатэктомии) в ре зультате развития ДВС синдрома после большой интраопераци онной кровопотери. Среди осложнений превалировали желчные (желчные свищи, биломы): 40% и 43% в контрольной и основной, соответственно. Из особенностей нами было отмечено развитие асцита у 2 пациентов после резекции печени в основной группе.

Релапаротомии по поводу осложненного послеоперационного пе риода потребовались у 8 больных (по 4 в каждой группе).

Четырехлетняя выживаемость в обеих группах была сравнимой:

66% в основной и 50% в контрольной, Log Rank Test р=0,95 (рис. 1).

Безрецидивная трехлетняя выживаемость так же не отличалась среди пациентов обеих исследуемых групп: 18% против 28%, Log Rank Test р=0,95 (рис. 2). Тем не менее, обращает на себя внимание более высокий процент рецидивов после двухэтапного лечения:

на момент окончания исследования из 82 оперированных больных возврат заболевания диагностирован у 8 пациентов основной и 34 контрольной, но продолжительность наблюдения за пациента ми контрольной группы в 3,8 раза больше: 146 мес. против 38 мес.

/ 40 / НАРАЩИВАНИЕ МАССЫ ЛЕВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ ПРИ ОЧАГОВЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ПРАВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ Рис. 1. Анализ выживаемости пациентов обеих исследуемых групп Рис. 2. Анализ безрецидивной выживаемости пациентов обеих исследуемых групп / 41 / НАРАЩИВАНИЕ МАССЫ ЛЕВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ ПРИ ОЧАГОВЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ПРАВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ ЗАКЛЮЧЕНИЕ Методика лигирования/эмболизации правой ветви воротной вены является эффективным средством увеличения объема и функ циональных резервов «малой» левой доли, у больных, которым показано выполнение правосторонней гемигепатэктомии. Исполь зование данной техники в качестве подготовительного этапа поз воляет выполнить данное вмешательство у 76,2% исходно нерезек табельных больных. Такой двухэтапный подход к хирургическому лечению метастатического колоректального рака печени, особенно у больных с множественными билобарными очагами, позволяет достичь хороших непосредственных и отдаленных результатов, сравнимых с результатами радикальных резекций печени. Чрес кожная методика эмболизации правой ветви воротной вены – эффективный метод достижения гипертрофии левой доли печени с минимальным количеством послеоперационных осложнений, небольшим послеоперационным койко днем и формированием невыраженного спаечного процесса в зоне печеночно двенадца типерстной связки. К недостаткам ПВЭ можно отнести высокую стоимость и невозможность интраоперационной оценки распро страненности злокачественного процесса.

ПРИЛОЖЕНИЕ ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ НИР 1. Воробьев Г. И., Скипенко О. Г., Царьков П. В., Жученко А. П., Кузьми нов А. М., Завенян З. С., Багмет Н. Н., Троицкий А. А., Полищук Л. О.

Резекция печени в лечении колоректального метастатического рака печени. // Материалы VI Всеросcийского съезда онкологов. Ростов на Дону, 11—13 октября 2005 г. С. 242—243.

2. Polishchuk L., Bagmet N., Shatveryan G., Petrenko K., Zavenyan Z., Skipenko O. Radiofrequency ablation and combined resection/ablation for unresectable colorectal liver metastases. The Official Journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association. Abstracts of the 7th World Congress of the International Hepato Pancreato Biliary Association and the 10th Annual Meeting of the association of Upper Gastrointestinal Surgeons of Great Britain & Ireland 3 7 September Edinburgh Scotland. Volume 8 suppl. N 2;

ISSN 1651—5323: P22.57:

pp. 125—126.

/ 42 / НАРАЩИВАНИЕ МАССЫ ЛЕВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ ПРИ ОЧАГОВЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ПРАВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ 3. Скипенко О. Г., Завенян З. С., Багмет Н. Н., Царьков П. В., Шатве рян Г. А., Полищук Л. О., Абдуллаев А. Г., Макарова В. В. Резекция печени: ближайшие результаты 132 операций. // Анналы хирурги ческой гепатологии, № 4, том 11, 2006 г., с. 28—37.

4. Скипенко О. Г., Багмет Н. Н., Никода В. В., Абдуллаев А. Г., Беджа нян А. Л., Тарасюк Т. И. Современные способы сокращения частоты осложнений после резекции печени. // Материалы XIV Междуна родного Конгресса хирургов гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», 19—21 сентября 2007 г., Санкт Петербург. Анналы хирургической гепатологии, № 3, том 12, 2007 г., с. 149—150.

5. Скипенко О. Г., Царьков П. В., Шатверян Г. А., Полищук Л. О., Баг мет Н. Н., Тарасюк Т. И., Беджанян А. Л. Комбинированный под ход к лечению метастатического рака печени: опыт Российского научного центра хирургии. // Материалы XIV Международного Конгресса хирургов гепатологов стран СНГ «Актуальные пробле мы хирургической гепатологии», 19—21 сентября 2007 г., Санкт Петербург. Анналы хирургической гепатологии, № 3, том 12, 2007 г., с. 150.

6. Тарасюк Т. И., Багмет Н. Н., Полищук Л. О. Метастатический ко лоректальный рак печени: возможности лечения у неоперабельных больных. Материалы XIV Международного Конгресса хирургов гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», 19—21 сентября 2007 г., Санкт Петербург. С. 285.

7. Багмет Н. Н., Беджанян А. Л., Полищук Л. О., Скипенко О. Г. Фак торы прогноза осложнений после резекции печени. // Сборник тези сов первой международной конференции по торако абдоминальной хирургии к 100 летию со дня рождения академика Б. В. Петровского, 5—6 июня 2008 г., с. 74.

8. Скипенко О. Г., Полищук Л. О. Хирургическое лечение метастазов колоректального рака в печени. // Хирургия. № 5, 2009 г., с.15—22.

ДОКЛАДЫ ПО ТЕМЕ НИР НА НАУЧНЫХ КОНФЕРЕНЦИЯХ 1. Скипенко О. Г., Царьков П. В., Шатверян Г. А., Полищук Л. О., Баг мет Н. Н., Тарасюк Т. И., Беджанян А. Л. Комбинированный подход к лечению метастатического рака печени: опыт Российского научного центра хирургии. // XIV международный Конгресс хирургов гепато логов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатоло гии», 19—21 сентября 2007 г., Санкт Петербург.

2. Тарасюк Т. И., Багмет Н. Н., Полищук Л. О. Метастатический ко лоректальный рак печени: возможности лечения у неоперабельных больных. // XIV международный Конгресс хирургов гепатологов / 43 / НАРАЩИВАНИЕ МАССЫ ЛЕВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ ПРИ ОЧАГОВЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ПРАВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», 19—21 сентября 2007 г., Санкт Петербург.

3. Скипенко О. Г., Багмет Н. Н., Беджанян А. Л., Тарасюк Т. И. Совре менные способы сокращения частоты осложнений после резекции печени. // XIV международный Конгресс хирургов гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», 19—21 сентября 2007 г., Санкт Петербург.

4. Скипенко О. Г., Полищук Л. О., Багмет Н. Н., Тарасюк Т. И. Мета стазы колоректального рака в печени: комбинированный подход к лечению. Первая международная конференция по торако абдоми нальной хирургии к 100 летию со дня рождения академика Б. В. Пет ровского, 5—6 июня 2008 г.

5. Багмет Н. Н., Шатверян Г. А. Можно ли снизить частоту осложне ний при резекциях печени? Первая международная конференция по торако абдоминальной хирургии к 100 летию со дня рождения академика Б. В.Петровского, 5—6 июня 2008 г.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Bengtsson G., Carlsson G., Hafstro M. L., Jonsson P. E. Natural history of patients with untreated liver metastases from colorectal cancer. Am J. Surg. 1981;

141:586–9.

2. Jaeck D., Bachellier P., Guiguet M. et al. Long term survival following resection of colorectal metastases. Br. J. Surg., 1997;

84:977–80.

3. Yoon S. S, Tanabe K. K. Surgical treatment and other regional treat ments for colorectal cancer liver metastases. The Oncologist, 1999;

4:197—208.

4. Bodingbauer M., Tamandl D., Schmid K., Plank C., Schima W., Gruen berger T. Size of surgical margin does not influence recurrence rates after curative liver resection for colorectal cancer liver metastases. Br. J. Surg., 2007;

94:1133–1138.

5. Nordlinger B., Guiguet M., Vaillant J. C., Balladur P., Boudjema K. et al.

Surgical resection of colorectal carcinoma metastases to the liver a prog nostic scoring system to improve case selection, based on 1568 patients.

Cancer, 1996;

77:1254—62.

6. Rees M., Plant G., Bygrave S. Late results justify resection for multiple hepatic metastases from colorectal cancer. Br. J. Surg., 1997;

84:1136–40.

7. Adam R., Lucidi V., Bismuth H. Hepatic colorectal metastases: methods of improving respectability. Surg. Clin. N Am, 2004;

84:659–671.

8. Adam R., Miller R., Pitombo M., Wicherts D. A., de Haas R. J., Bitsakou G.

et al. Two stage hepatectomy approach for initially unresectable colorec tal hepatic metastases. Surg. Oncol. Clin. N Am, 2007;

16:525–536.

/ 44 / НАРАЩИВАНИЕ МАССЫ ЛЕВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ ПРИ ОЧАГОВЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ПРАВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ 19. Fausto N., Campbell J. S., Riehle K. J. Liver regeneration. Hepatology, 2006;

43:45—53.

10. Ankoma Sey V. Hepatic Regeneration—Revisiting the Myth of Pro metheus News Physiol. Sci, 1999;

14:149—155.

11. Abdalla E. K., Hicks M. E., Vauthey J. N. Portal vein embolization:

rationale, technique and future prospects. Br. J. Surg., 2001;

88:165–175.

12. Makuuchi M., Thai B. L., Takayasu K. et al. Preoperative portal vein embolization to increase safety of major hepatectomy for hilar bile duct carcinoma: a preliminary report. Surgery, 1990;

107:521–527.

13. Adam R., Laurent A., Azoulay D., Castaing D., Bismuth H. Two stage hepatectomy: a planned strategy to treat irresectable liver tumors. Ann.

Surg., 2000;

232:777—785.

14. Azoulay D., Castaing D., Smail A., Adam R., Cailliez V., Laurent A. et al.

Resection of nonresectable liver metastases from colorectal cancer after percutaneous portal vein embolization. Ann. Surg., 2000;

231:480—486.

15. Elias D., De Baere T., Roche A., et al. During liver regeneration following right portal embolization the growth rate of liver metastases is more rapid than that of the liver parenchyma. Br. J. Surg., 1999;

86:784–8.

16. Jaeck D., Bachellier P., Nakano H., Oussoultzoglou E., Weber J. C., Wolf P. et al. One or two stage hepatectomy combined with portal vein embolisation for initially nonresectable colorectal liver metastases. Am J. Surg., 2003;

185(3):221–9.

17. Lindner P., Cahlin C., Friman S., Hafstrome L., Klingenstierna H., Lonn L. et al. Extended right sided liver resection for colorectal liver metastases impact of percutaneous portal venous embolisation. Eur J. Surg. Oncol., 2006;

32(3):292–6.

№ госрегистрации 0120. УДК 616.36 006 Шифр темы КОМБИНИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С МЕТАСТАТИЧЕСКИМ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ ПЕЧЕНИ О. Г. Скипенко, Г. А. Шатверян, А. Л. Беджанян, Н. Н. Багмет, Е. П. Фисенко, В. В. Никода ВВЕДЕНИЕ В России злокачественные опухоли толстой и прямой кишки в структуре общей онкологической заболеваемости продолжают удер живать третье место у мужчин после рака легких и желудка, и второе место у женщин после рака молочной железы (по данным ВОЗ). Во время установления диагноза злокачественного заболевания толстой или прямой кишки синхронные метастазы в печени диагнос тируются у 15—25% больных и еще у 20—45% вторичные очаги выяв ляются в последующие годы [1, 2]. В отсутствие лечения средняя продолжительность жизни больных редко достигает одного года, варьируя от 6 до 18 месяцев [3]. Введение в практику новых химио препаратов и схем, включая препараты направленного действия, увеличили период без прогрессирования заболевания, что, в свою очередь, изменило в лучшую сторону и показатели продолжительно сти жизни, которые достигли двухлетнего рубежа, а в 2—4% — пяти лет и более [4]. Единственным на сегодняшний день методом, даю щим шанс на выздоровление больного, является полное хирургиче ское удаление всех вторичных очагов. Резекция печени увеличивает продолжительность жизни 35—60% пациентов на 5 лет и 28% на 10 лет [5, 6]. Ограничивающим фактором любого хирургического лечения в онкологии являются, прежде всего, технические возмож ности выполнения радикального оперативного вмешательства. Ре зекция печени в объеме R0 возможна только у небольшой части больных (от 10 до 25%). Именно эта группа наиболее благоприятна / 46 / КОМБИНИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С МЕТАСТАТИЧЕСКИМ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ ПЕЧЕНИ в плане отдаленного прогноза и демонстрирует наилучшие показате ли безрецидивной и общей выживаемости. Другая ситуация склады вается с теми пациентами, которым технически выполнить резекцию на момент диагностики метастазов невозможно. При этом ограниче ния могут быть связаны с анатомическими особенностями пора женного органа (проблема «малой» левой доли) и внутриорганной распространенностью опухолевого процесса (множественное билобарное или большое по объему поражение печени). Именно эта группа больных вызывает множество вопросов. Важный фактор, уменьшающий число оперированных больных, – функциональные резервы печени. Резекция может быть выполнена, только если объем остающейся паренхимы органа не менее 30% от общего объема функционирующей ткани (40% после перенесенной химиотерапии).

В противном случае риск печеночной недостаточности в послеопера ционном периоде многократно увеличивается и является основной причиной послеоперационной летальности. Для решения этой про блемы были предложены два метода: эмболизация (портальная ве нозная эмболизация, ПВЭ) или перевязка правой ветви воротной вены (портальное венозное лигирование, ПВЛ) с целью компенса торной гипертрофии левой (остающейся) доли печени и сочетание этой методики с резекциями в контралатеральной доле в рамках двухэтапного хирургического лечения. Это позволило на 19% увели чить количество радикально оперированных пациентов при вполне сравнимых показателях пятилетней выживаемости [7, 8].



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.