авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 7 |

«СОДЕРЖАНИЕ АДАПТАЦИЯ И ДЕЗАДАПТАЦИЯ ОРГАНИЗМА. ОЦЕНКА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ПЕРЕГРУЗОК В. А. Сандриков, А. В. Гаврилов, Т. Ю. ...»

-- [ Страница 2 ] --

Последние годы достаточно активно стал развиваться двух этапный подход. Подобная стратегия применима к тем ситуациям, когда стандартная гемигепатэктомия не позволяет удалить все очаги, а расширение объема и резекция метастазов из контралате ральной доли может привести к сокращению допустимого, с функ циональной точки зрения, остатка паренхимы органа и печеночной недостаточности [9]. В рамках двухэтапного метода эффектив ным способом «санации» левой доли рассматривается РЧА. В на стоящее время основным ограничивающим фактором использова ния РЧА считается размер очагов, что связано с техническими особенностями метода. Наилучшие результаты были получены при максимальном диаметре метастаза 3 см. Превышение этого разме ра значительно увеличивало процент местных рецидивов, и как следствие, ухудшало отдаленные результаты [10, 11, 12]. Пациенты с множественным поражением печени, которым на момент диагно за выполнение R0 резекции (одно или двухэтапной) невозможно, могут быть пролечены хирургически после проведения химиотера / 47 / КОМБИНИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С МЕТАСТАТИЧЕСКИМ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ ПЕЧЕНИ пии [13, 14]. Такая стратегия оказалась не только эффективной с хирургической точки зрения, позволяя увеличить число опери рованных больных на 12,5%, но и продемонстрировала хорошие онкологические результаты. Выживаемость пациентов после про веденной неоадъювантной химиотерапии с последующей резек цией была сравнима с изначально благоприятной группой опера бельных поражений: 5 и 10 летняя выживаемость составила 33% и 23% против 48% и 30%, соответственно [15].

Несмотря на обнадеживающие результаты, роль химиотерапии как компонента комбинированного лечения до конца не определена.

Много вопросов остается нерешенными при использовании ПВЭ или ПВЛ. Методы венозной обструкции запускают механизмы реге нерации, что приводит к высвобождению факторов роста [16, 17].

В отключенной доле компенсаторно усиливается артериальный кровоток. Все это в итоге может привести, помимо ожидаемого эффекта прироста левой доли, к внутриорганной прогрессии – росту колоректальных метастазов [18, 19]. Все больше хирургов онкологов ограничивают использование РЧА в связи с высоким процентом рецидивов в зоне локальной деструкции и сравнительно более низкими показателями 3 и 5 летней выживаемости [11].

Подводя итог, можно сказать, что у современных хирургов онкологов наибольшие трудности возникают при определении тактики у больных с множественными билобарными поражения ми печени. Но и в более простых ситуациях решения принимают ся необоснованно, находясь в зависимости не от онкологической целесообразности (что, по сути, означает анализ выживаемости), а от личных предпочтений врача.

О С Н О В Н А Я Ч АС Т Ь Цель: изучить онкологическую эффективность комбинации хирургических и лекарственных методов лечения боль ных с метастазами колоректального рака в печени.

Новизна: эффективность большинства комбинированных мето дик, последовательность их использования недостаточно изучены, что требует проведения дальнейших исследо ваний.

Объект исследования:

ОбъекПротокол № 1: больные с метастатическим колоректаль ным раком печени, к которым применялись указанные / 48 / КОМБИНИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С МЕТАСТАТИЧЕСКИМ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ ПЕЧЕНИ ниже тактические подходы: 1) в случае резектабельно го поражения печени и объема левой доли 25% (35% после химиотерапии) – резекция печени (N=123);

2) условно резектабельное поражение печени: а) мо нолобарное с объемом левой доли 25% – двухэтапная операция, где в качестве первого этапа используется перевязка (порто венозное лигирование, ПВЛ) или эмболизация правой ветви воротной вены (ПВЭ) (N=22);

б) билобарное поражение – двухэтапные резекции печени (N=11). Во всех трех исследуемых группах были пациенты, которые на этапе, предшест вующей резекции печени, прошли химиотерапевтиче ское лечение.

ОбъекПротокол № 2: для оценки онкологической эффективно сти такой тактики был проведен дополнительный срав нительный анализ двух групп больных: контрольной (только хирургическое одноэтапное лечение, N=81) и основной (одноэтапная резекция печени в комбина ции с цитостатическим лечением, N=42).

ОбъекПротокол № 3: для определения места радиочастотной термодеструкции (РЧА) в спектре хирургических методов воздействия на опухоль сравнение проводи лось между больными после РЧА (N=23);

РЧА + ре зекции (N=27) и резекции печени (N=123).

Использованные методы: 1) интраоперационная перевязка правой ветви воротной вены (n=24);

2) перевязка пра вой ветви воротной вены в комбинации с резекцией оча гов в левой доле (n=11);

3) чрескожная чреспеченочная эмболизация правой ветви воротной вены (n=7);

4) РЧА (n=23);

5) РЧА+резекция печени (n=27);

5) неоадъю вантная химиотерапия: 5ФУЛВ (или капецитабин) (n=18);

оксалиплатин (oxaliplatin, Oxal) + 5ФУЛВ (или капецитабин) (n=50);

иринотекан (irinotecan, Iri) + 5ФУЛВ (или капецитабин) (n=13);

Oxal + Iri + 5ФУЛВ (или капецитабин) (n=5);

другие схемы (n=2).

Результаты:

Протокол № 1.

При сравнении групп по демографическим показателям и ло кализации первичной опухоли статистически значимых различий не выявлено.

/ 49 / КОМБИНИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С МЕТАСТАТИЧЕСКИМ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ ПЕЧЕНИ Таблица 1. Сравнительные демографические и клинические характеристики пациентов 3 групп исследования, разделенных в зависимости от тактики лечения (одно или двухэтапной): ПВЛ или ПВЭ;

двухэтапные резекции и резекции печени ПВЭ/ПВЛ 2 этапные резекция резекции группы Р N=22 N=11 N= характеристика N % N % N % Возраст (лет) Средний ±SD 59,05 ± 8,60 52,91 ± 8,48 58,03 ± 9,99 0, Пол (мужчины) 12 54.5 3 27,3 61 49,6 0, Первичная опухоль Прямая 8 36,4 3 27,3 58 47,1 0, Первично множественный 1 1 Метастатическое поражение печени Синхронное 11 50 7 63,6 64 52,0 0, Билобарное 6 27,3 10 90,9 43 34,9 0, ПВЭ\ПВЛ — резекция 0, ПВЭ\ПВЛ — ПВЛ+резекция 0, ПВЛ+резекция — резекция 0, Количество очагов в печени: 1—3 18 81,8 5 45,4 95 77,2 0, ПВЭ\ПВЛ — резекция 0, ПВЭ\ПВЛ — ПВЛ+резекция 0, ПВЛ+резекция — резекция 0, / 50 / КОМБИНИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С МЕТАСТАТИЧЕСКИМ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ ПЕЧЕНИ Продолжение табл. ПВЭ/ПВЛ 2 этапные резекция резекции группы Р N=22 N=11 N= характеристика N % N % N % Размеры очагов в печени (мм) Средний ±SD 46 ± 22,5 57,5 ± 27,8 50,9 ± 31 0, Неоадъювантная химиотерапия 10 45,4 5 45,4 42 34,1 0, Параметры резекции печени Количество удаленных сегментов: 1—3 2 9,1 1 9,1 59 48,0 0, Объем кровопотери (мл) 1503,5 940 1130,9 0, Продолжитель ность операции (мин) 296 252,5 302,3 0, Гемотрансфузии (N пациентов) 6 27,3 5 45,4 53 43,1 0, Прингл маневр (N пациентов) 15 68,2 11 100 50 40,6 0, Послеоперационный период Летальность 0 1 1 NS* Послеоперацион ные осложнения 8 36,4 5 45,4 39 31,7 0, * — нет статистически значимых различий между группами.

/ 51 / КОМБИНИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С МЕТАСТАТИЧЕСКИМ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ ПЕЧЕНИ Билобарное множественное поражение печени закономерно чаще диагностировалось в группе с двухэтапными резекциями (91% и 55% против 27—35% и 18—23% в двух других группах, соот ветственно), так как диагноз сам по себе являлся решающим при выборе тактики хирургического лечения. Кроме того, обращает на себя внимание больший объем самих метастазов в средней группе:

57,5 мм против 46—51 мм в двух других. Было ожидаемо, что сте пень распространенности злокачественного поражения в печени приведет к повышению частоты назначений неоадъювантной цито статической терапии. Наши данные опровергают это предположе ние: количество больных после химиотерапии было одинаковым во всех трех группах исследования. Расположение очагов в одной из долей, в особенности, левой доле, привело к сокращению количе ства удаленных сегментов в группе «резекций». Правосторонние гемигепатэктомии в резекцией более 3 сегментов закономерно ча ще выполнялись в группах в двухэтапной тактикой: 80% против 52% (р0,00001). С целью предотвращения больших объемов кро вопотери в ходе 2 этапа хирургического лечения, пережатие пече ночно двенадцатиперстной связки использовалось чаще в группах ПВЭ/ПВЛ и двухэтапных резекций: 68—100% против 41% (р0,05). Такой подход оказался правильным, так как объемы кровопотери действительно были сравнимы (табл. 1).

.

Рис. 1. Анализ выживаемости пациентов трех исследуемых групп / 52 / КОМБИНИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С МЕТАСТАТИЧЕСКИМ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ ПЕЧЕНИ Анализ выживаемости показал на существенные различия трех тактик лечения. Однолетняя выживаемость среди пациентов после двухэтапных резекций ниже: 73% против 95—100%. Стоит отме тить, что эта группа изначально отличалась плохим прогнозом по причине внутриорганной распространенности злокачественного процесса. Кроме того, использование ПВЭ и двухэтапных резекций в РНЦХ насчитывает не более 2—3 лет. Это относительно молодые методики, и говорить об окончательных результатах еще рано.

Протокол № 2.

При сравнении групп по большей части демографических по казателей и локализации первичной опухоли статистически зна чимых различий не выявлено.

Таблица 2. Сравнительные демографические и клинические характеристики пациентов 2 групп исследования, разделенных в зависимости от тактики цитостати ческого предоперационного лечения: контрольной (резекция печени) и основной (химиотерапия+ резекция печени) ХТ+резекция резекция группы Р N=42 N= характеристика N % N % Возраст (лет) Средний ±SD 57,64 ± 9,89 58,23 ± 10,1 0, Пол (мужчины) 20 47,6 41 50,6 0, Первичная опухоль Прямая 24 57,1 34 42 0, Метастазы в легких 5 11,9 20 24,7 0, Метастатическое поражение печени Синхронное 27 64,3 37 45,7 0, Билобарное 21 50 22 27,2 0, / 53 / КОМБИНИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С МЕТАСТАТИЧЕСКИМ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ ПЕЧЕНИ Продолжение табл. группы ХТ+резекция резекция Р N=42 N= характеристика N % N % Количество очагов в печени: 1—3 31 73,8 64 79 0, Размеры очагов в печени (мм) Средний ±SD 51,6 ± 33,43 50,5 ± 30,0 0, Параметры резекции печени Количество удаленных сегментов: 1—3 23 54,8 36 44,4 0, Объем крово потери (мл) 1214 1150 0, Продолжитель ность операции (мин) 320 302 0, Гемотрансфузии (N пациентов) 19 45,2 38 46,9 0, Прингл маневр (N пациентов) 19 45,2 31 38,3 0, Послеоперационный период Летальность 0 0 NS Послеоперацион ные осложнения 11 26,2 21 25,9 0, * — нет статистически значимых различий между группами.

/ 54 / КОМБИНИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С МЕТАСТАТИЧЕСКИМ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ ПЕЧЕНИ Анализ клинических данных подтвердил устоявшееся мнение, что синхронные билобарные поражения являются показанием для назначения химиотерапии. Более половины пациентов в 4 стадии на момент первичной диагностики опухоли после резекции кишки отправляются на цитостатическое лечение. Только 27% больных с метастазами в обеих долях печени были прооперированы без предшествующей лекарственной терапии (табл. 2).

Рис. 2. Анализ выживаемости пациентов обеих исследуемых групп Пятилетняя выживаемость обеих групп была сравнима: 38% и 42% (р0,05). Учитывая тот факт, что больные после химиоте рапии чаще имеют множественное билобарное поражение, отда ленные результаты показали, что комбинированный подход суще ственно улучшает результаты лечения, приравнивая эту сложную категорию пациентов к изначально операбельным ситуациям.

Следовательно, цитостатическое лечение (в случае ее эффектив ности) улучшает прогноз, и выбранную нами тактику (неоадъю вантная химиотерапия + резекция печени) можно расценить как онкологически эффективную.

/ 55 / КОМБИНИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С МЕТАСТАТИЧЕСКИМ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ ПЕЧЕНИ Протокол № 3.

При сравнении групп по основным демографическим показа телям и локализации первичной опухоли статистически значимых различий не выявлено.

Таблица 3. Сравнительные демографические и клинические характеристики пациентов 3 групп исследования, разделенных в зависимости от использования методики локальной деструкции: РЧА;

РЧА+резекция печени и резекция печени РЧА РЧА резекция + резекция группы Р N=23 N=27 N= характеристика N % N % N % Возраст (лет) Средний ±SD 60,72 ± 9,25 56 ± 13,0 58,03 ± 10,0 0, Пол (мужчины) 15 65,2 12 44,4 61 49,6 0, Первичная опухоль Прямая 5 21,7 15 55,5 58 47,1 0, Метастазы в легкие 3 13,0 6 22,2 25 20,3 0, Метастатическое поражение печени Синхронное 17 73,9 18 66,7 64 52,0 0, Билобарное 8 34,8 21 77,8 43 34,9 0, РЧА — резекция 0, РЧА — РЧА+резекция 0, РЧА+резек ция — резекция 0, Количество очагов в печени: 1 3 19 82,6 16 59,3 95 77,2 0, РЧА — резекция 0, РЧА — РЧА+ резекция 0, / 56 / КОМБИНИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С МЕТАСТАТИЧЕСКИМ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ ПЕЧЕНИ Продолжение табл.

РЧА РЧА резекция + резекция группы Р N=23 N=27 N= характеристика N % N % N % РЧА+резек ция — резекция 0, Размеры очагов в печени (мм) Средний ±SD 33,56 ± 15,41 36,07 ± 16,78 50,87 ± 31,0 40, Неоадъювантная химиотерапия 11 47,8 8 29,6 42 34,1 0, Необходимость сочетания резекции с РЧА, как правило, дик туется степенью внутриорганной распространенности метаста зов. Это подтверждено нашими данными: 78% билобарных пора жений в группе РЧА+резекция против 35% в двух других (р0,05). Последние годы на основании опыта, накопленного в отделении хирургии печени РНЦХ, и литературных данных были сформулированы показания к РЧА очаговых образований в пече ни, которые во многом совпадают с принятыми среди трансплан тологов Миланскими критериями [20]. Это привело к вполне закономерным различиям между группами по числу и максималь ным размерам пролеченных метастазов. РЧА чаще выполнялась при количестве очагов от 1 до 3 не более 30 мм в диаметре, в то время как показаниями к резекции служили более распространен ные поражения (табл. 3). Основной целью данной научной раз работки было определить онокологическую целесообразность комбинации РЧА с резекциями печени. Поэтому мы не приводим здесь сравнение раннего послеоперационного периода в 3 груп пах, так как технические особенности методики РЧА (малая инвазивность, меньшая продолжительность операции, низкое число методзависимых послеоперационных осложнений) дела ют подобный анализ заведомо некорректным.

/ 57 / КОМБИНИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С МЕТАСТАТИЧЕСКИМ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ ПЕЧЕНИ Рис. 3. Анализ выживаемости пациентов трех исследуемых групп Анализ кривых выживаемости еще раз подтвердил тезис: «РЧА может рассматриваться только как дополнительный хирургиче ский метод». Четырехлетняя выживаемость в группе после РЧА была ниже, чем после комбинированных операций и резекции пе чени: 23% против 28% и 45%, соответственно. Несмотря на то, что статистически достоверных различий получено не было, резуль таты позволяют предположить, что метод локальной деструкции имеет худший онкологический результат по сравнению с резекци онными вмешательствами. Причина таких неудовлетворительных результатов – техническая зависимость метода. При недостаточ ной визуализации позиционирование иглы может быть неточным, что существенно повышает риск неадекватной локальной дест рукции и последующего продолженного роста в зоне РЧА. По данным литературы, количество локальных рецидивов после РЧА достигает 20% (в сравнение, рецидив по краю резекции 5%), что может негативно сказываться на продолжительности жизни пациентов. Наши результаты подтвердили высказанное предпо ложение.

/ 58 / КОМБИНИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С МЕТАСТАТИЧЕСКИМ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ ПЕЧЕНИ ЗАКЛЮЧЕНИЕ Пациенты с множественным билобарным поражением пред ставляют наиболее трудную в тактическом плане категорию боль ных. Двухэтапный подход с применением ПВЭ или ПВЛ для ком пенсаторной гипертрофии левой доли печени позволяет достичь хороших отдаленных результатов, сравнимых с результатами од номоментных резекций печени. Химиотерапия позволяет выпол нить радикальные операции в группе условно резектабельных больных с хорошими показателями 5 летней выживаемости. Ра диочастотная термодеструкция может рассматриваться только как дополнительный метод хирургического лечения, так как отда ленные результаты ее применения хуже по сравнению с резекци онными вмешательствами.

Таким образом, лечение больных с метастазами колоректаль ного рака в печени, в особенности с множественным билобарным поражением, – сложный и длительный процесс, который может потребовать сочетания современной лекарственной терапии со всеми известными на сегодняшний день хирургическими метода ми. Только продуманная и обоснованная тактика может привести к хорошим отделенным результатам.

ПРИЛОЖЕНИЯ ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ НИР 1. Воробьев Г. И., Скипенко О. Г., Царьков П. В., Жученко А. П., Кузьми нов А. М., Завенян З. С., Багмет Н. Н., Троицкий А. А., Полищук Л. О.

Резекция печени в лечении колоректального метастатического рака печени. // Материалы VI Всеросcийского съезда онкологов. Ростов на Дону. 11—13 октября 2005 г. С. 242—243.

2. Polishchuk L., Bagmet N., Shatveryan G., Petrenko K., Zavenyan Z., Skipenko O. Radiofrequency ablation and combined resection/ablation for unresectable colorectal liver metastases. The Official Journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association. Abstracts of the 7th World Congress of the International Hepato Pancreato Biliary Association and the 10th Annual Meeting of the association of Upper Gastrointestinal Surgeons of Great Britain & Ireland, 3—7 September 2006, Edinburgh Scotland. Vol. 8 Suppl. N 2: P 22.57: pp. 125—126.

3. Скипенко О. Г., Завенян З. С., Багмет Н. Н., Царьков П. В., Шатве рян Г. А., Полищук Л. О., Абдуллаев А. Г., Макарова В. В. Резекция / 59 / КОМБИНИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С МЕТАСТАТИЧЕСКИМ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ ПЕЧЕНИ печени: ближайшие результаты 132 операций. // Анналы хирурги ческой гепатологии, № 4, том 11, 2006 г., с. 28—37.

4. Скипенко О. Г., Багмет Н. Н., Никода В. В., Абдуллаев А. Г., Беджа нян А. Л., Тарасюк Т. И. Современные способы сокращения частоты осложнений после резекции печени. // Материалы XIV Междуна родного Конгресса хирургов гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», 19—21 сентября 2007 года, Санкт Петербург. С. Анналы хирургической гепатологии, № 3, том 12, 2007 г., с. 149—150.

5. Скипенко О. Г., Царьков П. В., Шатверян Г. А., Полищук Л. О., Баг мет Н. Н., Тарасюк Т. И., Беджанян А. Л. Комбинированный под ход к лечению метастатического рака печени: опыт Российского на учного центра хирургии. // Материалы XIV Международного Кон гресса хирургов гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», 19—21 сентября 2007 года, Санкт Пе тербург. Анналы хирургической гепатологии, 2007, 3;

12, c. 150.

6. Тарасюк Т. И., Багмет Н. Н., Полищук Л. О. Метастатический ко лоректальный рак печени: возможности лечения у неоперабельных больных. Материалы XIV Международного Конгресса хирургов гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической ге патологии», 19—21 сентября, 2007 года, Санкт Петербург. С. 285.

7. Петренко К. Н., Полищук Л. О., Балаян О. В., Фисенко Е. П., Шат верян Г. А., Ратникова Н. П., Скипенко О. Г. Результаты РЧА при лечении колоректальных метастазов в печени. Анналы хирургичес кой гепатологии, № 3, том 12, 2007 г., с. 141.

8. Polishchuk L., Kozmin L., Skipenko O. Liver histology and surgical out comes after preoperative chemotherapy in colorectal cancer liver metas tases. 9th world congress on Gastrointestinal Cancer, 27—30 June 2007, Barcelona, Spain. P. 280.

9. Polishchuk L., Kozmin L., Sekatcheva M., Skipenko O. Сhemotherapy associated hepatotoxicity: impact on the surgery for colorectal liver metastases. 8th World Congress of the International Hepato Pancreato Biliary Association 27th February – 2nd March, 2008, Mumbai, India.

Vol. 10;

Suppl. N 1: p. 195.

10. Шатверян Г. А., Полищук Л. О., Петренко К. Н., Скипенко О. Г.

Сравнительный анализ отдаленных результатов использования ра диочастотной деструкции в лечении пациентов с метастазами коло ректального рака в печень. Сборник тезисов первой международной конференции по торако абдоминальной хирургии к 100 летию со дня рождения академика Б. В. Петровского, 5—6 июня 2008 г., с. 140.

11. Багмет Н. Н., Беджанян А. Л., Полищук Л. О., Скипенко О. Г. Фак торы прогноза осложнений после резекции печени. // Сборник тезисов первой международной конференции по торако абдо минальной хирургии к 100 летию со дня рождения академика Б. В. Петровского, 5—6 июня 2008 г., с. 74.

/ 60 / КОМБИНИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С МЕТАСТАТИЧЕСКИМ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ ПЕЧЕНИ 12. Polishchuk L, Strojakovski D, Sekacheva M, Skipenko O. Neoadjuvant chemotherapy in treatment of patients with liver metastases from colorectal cancer. Annals of Oncology 2008: Vol. 19 Suppl. 6;

vi38.

ESMO International Symposium: 10th World Congress on Gastroin testinal Cancer, 25—28 June, 2008: Barcelona, Spain.

13. Скипенко О. Г., Полищук Л. О. Хирургическое лечение метастазов колоректального рака в печени. // Хирургия. № 5, 2009 г., с. 15—22.

14. Полищук Л. О., Козьмин Л. Д., Строяковский Д. Л., Доровский Е.

С., Скипенко О. Г. Гепатотоксичность химиотерапии колоректаль ного рака: современное состояние проблемы. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колонопроктологии, № 5. 2009.

С. 16—28.

ДОКЛАДЫ ПО ТЕМЕ НИР НА НАУЧНЫХ КОНФЕРЕНЦИЯХ 1. Скипенко О. Г., Царьков П. В., Шатверян Г. А., Полищук Л. О., Багмет Н. Н., Тарасюк Т. И., Беджанян А. Л. Комбинированный подход к лечению метастатического рака печени: опыт Российско го научного центра хирургии. // XIV международный Конгресс хи рургов гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургичес кой гепатологии», 19—21 сентября 2007 г., Санкт Петербург.

2. Тарасюк Т. И., Багмет Н. Н., Полищук Л. О. Метастатический ко лоректальный рак печени: возможности лечения у неоперабельных больных. // XIV международный Конгресс хирургов гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», 19—21 сентября 2007 г., Санкт Петербург.

3. Скипенко О. Г., Багмет Н. Н., Беджанян А. Л., Тарасюк Т. И.

Современные способы сокращения частоты осложнений после резекции печени. // XIV международный Конгресс хирургов гепа тологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепато логии», 19—21 сентября 2007 г., Санкт Петербург.

4. Скипенко О. Г., Полищук Л. О., Багмет Н. Н., Тарасюк Т. И. Мета стазы колоректального рака в печени: комбинированный подход к лечению. Первая международная конференция по торакоаб доминальной хирургии к 100 летию со дня рождения академика Б. В. Петровского, 5—6 июня 2008 г.

5. Багмет Н. Н., Шатверян Г. А. Можно ли снизить частоту осложне ний при резекциях печени? Первая международная конференция по торакоабдоминальной хирургии к 100 летию со дня рождения академика Б. В. Петровского, 5—6 июня 2008 г.

/ 61 / КОМБИНИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С МЕТАСТАТИЧЕСКИМ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ ПЕЧЕНИ СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 11. Bengtsson G., Carlsson G., Hafstro M. L., Jonsson P. E. Natural history of patients with untreated liver metastases from colorectal cancer. Am J. Surg. 1981;

141:586–9.

12. Yoon S. S., Tanabe K. K. Surgical treatment and other regional treat ments for colorectal cancer liver metastases. The Oncologist, 1999;

4:197—208.

13. Wagner J. S., Adson M. A., Van Heerden J. A., Adson M. H., Ilstrup D. M.

The natural history of hepatic metastases from colorectal cancer. Ann Surg. 1984;

199:502–8.

14. Jaeck D., Bachellier P., Guiguet M. et al. Long term survival following resection of colorectal metastases. Br. J. Surg., 1997;

84:977–80.

15. Nordlinger B., Guiguet M., Vaillant J. C., Balladur P., Boudjema K. et al.

Surgical resection of colorectal carcinoma metastases to the liver a prog nostic scoring system to improve case selection, based on 1568 patients.

Cancer, 1996;

77:1254—62.

16. Fong Y., Fortner J., Sun R. L. et al. Clinical score for predicting recur rence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer: analysis of 1001 consecutive cases. Ann Surg. 1999;

230:309–318.

17. Adam R., Lucidi V., Bismuth H. Hepatic colorectal metastases: methods of improving respectability. Surg. Clin. N Am, 2004;

84:659–671.

18. Azoulay D., Castaing D., Smail A., Adam R., Cailliez V., Laurent A. et al.

Resection of nonresectable liver metastases from colorectal cancer after percutaneous portal vein embolization. Ann Surg., 2000;

231:480—486.

19. Adam R., Miller R., Pitombo M., Wicherts D. A., de Haas R. J., Bitsa kou G. et al. Two stage hepatectomy approach for initially unresectable colorectal hepatic metastases. Surg. Oncol. Clin. N Am, 2007;

16:525–536.

10. Mulier S., Ni Y., Jamart J., Ruers T., Marchal G., Michel L. Local Recurrence After Hepatic Radiofrequency Coagulation Multivariate Meta Analysis and Review of Contributing Factors. Ann Surg. 2005;

242:158—71.

11. Abitabila P., Hartl U., Lange J., Maurer C. A. Radiofrequency ablation permits an effective treatment for colorectal liver metastasis. EJSO 2007;

33: 67—71.

12. Abdalla E. K., Vauthey J. N., Ellis L. M., Ellis V., Pollock R., Kristine R., Broglio K. R., Hess K., Curley S. A. Recurrence and Outcomes Following Hepatic Resection, Radiofrequency Ablation, and Combined Resection/ Ablation for Colorectal Liver Metastases. Ann Surg., 2004;

239:818—27.

13. Delaunoit T., Alberts S. R., Sargent D. J., Green E., Goldberg R. M., Krook J., Fuchs C., Ramanathan R. K., Williamson S. K., Morton R. F., Findlay B. P. Chemotherapy permits resection of metastatic colorectal cancer: experience from Intergroup N 9741. Ann Oncol. 2005:1—5.

/ 62 / КОМБИНИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С МЕТАСТАТИЧЕСКИМ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ ПЕЧЕНИ 14. Tanaka K., Adam R., Shimada H., Azoulay D., Levi F., Bismuth H. Role of neoadjuvant chemotherapy in the treatment of multiple colorectal metastases to the liver. Br. J. Surg., 2003;

90:963—9.

15. Adam R., Delvart V., Pascal G., et al. Rescue surgery for unresectable colorectal metastases downstaged by chemotherapy. Ann Surg., 2004;

240:644–58.

16. Yokoyama S., Yokoyama Y., Kawai T., Kobayashi S., Nagino M., Oda K., et al. Biphasic activation of liver regeneration associeted signals in an early stage after portal vein branch ligation. Biochemical and Biophysical Research Communications 2006;

349:732—739.

17. de Graaf W., van den Esschert J. W., van Lienden K. P., van Gulik T. M.

Induction of Tumor Growth after preoperative Portal Vein Embolization:

Is It a Real Problem? Ann Surg. Oncol., 2009;

16:423—430.

18. Elias D., De Baere T., Roche A., et al. During liver regeneration following right portal embolization the growth rate of liver metastases is more rapid than that of the liver parenchyma. Br. J. Surg., 1999;

86:784–8.

19. Abdalla E. K., Hicks M. E., Vauthey J. N. Portal vein embolization: ra tionale, technique and future prospects. Br. J. Surg., 2001;

88:165–175.

20. Mazzaferro V., Regalia E., Doci R., et al. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis.

N Engl. J. Med. 1996;

334:693–699.

№ госрегистрации 0120.0 УДК. 616.36 006 Шифр темы СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ, ФУНКЦИОНАЛЬНО СОХРАНЯЮЩАЯ И РЕКОНСТРУКТИВНО ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА П. В. Царьков, А. Ю. Кравченко, И. А. Тулина, Б. Н. Башанкаев ВВЕДЕНИЕ Хирургическое лечение больных раком прямой кишки направ лено на достижение нескольких целей, среди которых основными являются удаление первичной опухоли и предотвращение местно го рецидива, сохранение естественного хода кишечника и функ ций анального держания, сохранение мочеполовой функции, и, как следствие, — улучшение качества жизни пациента в после операционном периоде. Несмотря на то, что для основной массы врачей главным показателем эффективности хирургического вмешательства является достижение хороших онкологических результатов, для самого пациента перспектива выздоровления напрямую связана с качеством жизни после операции. Желание достичь высоких онкологических результатов является причиной широкого распространения БПЭ с широким иссечением ткани промежности и формированием постоянной концевой колостомы на передней брюшной стенке. Данный подход, впервые описан ный в конце XIX века (Kraske, 1885;

Czerny, 1894;

Miles, 1908), являлся признанным стандартом хирургического лечения боль ных раком прямой кишки различной локализации на протяжении длительного времени. Однако подобные вмешательства приводи ли к резкому ухудшению качества жизни пациентов, их социаль ной и профессиональной дезадаптации.

Использование принципа тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ) под контролем зрения (Enker, Heald) позволило значи тельно снизить процент местного рецидивирования и существен / 64 / СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ, ФУНКЦИОНАЛЬНО СОХРАНЯЮЩАЯ И РЕКОНСТРУКТИВНО ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ но расширить показания к сохранению замыкательного аппарата прямой кишки.

Таким образом, современные возможности хирургической тех ники позволяют при сохранении должного уровня радикализма оперативного вмешательства значительно увеличить долю органо и функционально сохраняющих операций, сохранить качество жизни пациентов на приемлемом уровне.

Функционально сохраняющий подход в хирургическом лечении рака прямой кишки заключается в восстановлении непрерывно сти хода кишечника, сохранении вегетативной нервной системы таза, сфинктерного аппарата прямой кишки или формирования неосфинктера взамен утраченного, формирование тазового коло пластического резервуара для воссоздания накопительной функ ции прямой кишки.

В рамках работы разработана программа лечения рака прямой кишки, позволяющая увеличить долю сфинктеросохраняющих операций до 85%.

Разработаны хирургические вмешательства, направленные на сохранение и воссоздание утраченной функции прямой кишки, среди которых использование принципа TME сохранением ВНС, аппаратной техники. В случае необходимости выполнения БПЭ предложены методики воссоздания утраченного органа, которые позволяют реабилитировать оперированного пациента и вернуть eго в социальную среду.

В исследовании выполнен анализ результатов оперативного лечения больных раком прямой кишки в условиях специализиро ванного отделения. Изучены результаты различных вариантов оперативных вмешательств при злокачественном поражении пря мой кишки. Установлена высокая эффективность функционально сохраняющей хирургии при раке прямой кишки, подтверждено сохранение онкологической результативности лечения.

О С Н О В Н А Я Ч АС Т Ь Работа основана на проспективном анализе результатов лечения 134 пациентов, подвергнутых хирургическому лечению по пово ду рака прямой кишки T2 4N0 2M0 1 в период с 2007 по 2009 гг.

В исследуемой выборке соотношение полов составило 1,1/1, (мужчин – 70, женщин — 64). Средний возраст больных соста вил 59,5±11,6 (34—83) лет. Опухоль располагалась в верхнеам / 65 / СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ, ФУНКЦИОНАЛЬНО СОХРАНЯЮЩАЯ И РЕКОНСТРУКТИВНО ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ пулярном отделе прямой кишки у 25 (19%) больных, в среднеам пулярном – у 74 (55%), в нижнеампулярном отделе – у 35 (26%) пациентов.

Распределение больных по стадии опухолевого процесса пред ставлено в табл. 1. У наибольшего числа пациентов (107 наблюде ний, 80%) опухолевый рост не распространялся за пределы мезоректальной клетчатки (стадия Т2 3), у 27 больных (20%) опухолевый процесс носил местнораспространенный характер.

Опухоль прорастала семенные пузырьки в 6 наблюдениях, влага лище — 2, предстательную железу — 2, яичник – 2, тонкую кишку — 3, париетальную фасцию — 1, органы мочевой и женской половой системы одновременно – 6, органы мужской половой и мочевыделительной системы у 5 пациентов. Отдаленное метаста зирование наиболее часто имело место у пациентов с T3 4 стади ей – у 10 из 27 больных со стадией опухоли Т4 и у 10 из 92 при Т3 стадии. Метастатическое поражение печени имело место у 16 пациентов, при этом билобарное поражение у 11 больных.

Вторичное поражение легких диагностировано в 2 наблюдениях.

У 2 пациентов метастатические очаги были обнаружены в печени и легких. Всем 20 (15%) пациентам с метастатическим поражени ем печени или легких были выполнены циторедуктивные вмеша тельства в различном объеме.

Таблица 1. Распределение больных по стадиям опухолевого процесса стадия число поражение наличие заболевания больных лимфатических отдаленных узлов (абс) метастазов (абс) T2 15 1 T3 92 20 T4 27 9 У 39 (29%) пациентов наряду с основным имелись различные сопутствующие заболевания, представленные в табл. 2.

/ 66 / СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ, ФУНКЦИОНАЛЬНО СОХРАНЯЮЩАЯ И РЕКОНСТРУКТИВНО ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ Таблица 2. Характеристика сопутствующих заболеваний Заболевание число пациентов Анемия Заболевания ЖКТ Заболевания сердечно сосудистой системы Эндокринные заболевания Аденома предстательной железы Сочетание нескольких сопутствующих заболеваний Выбор тактики оперативного вмешательства у всех пациентов основывался на степени опухолевой инфильтрации кишечной стенки и мезоректальной клетчатки, вовлечении в процесс сфинк терного аппарата прямой кишки или мышц тазового дна, органов малого таза, элементов вегетативной нервной системы таза.

Для дооперационного стадирования использовался комплекс диагностических мероприятий, включающий в себя МРТ органов малого таза, ТРУЗИ, ТВУЗИ, КТ органов грудной клетки и брюшной полости.

Все операции сопровождались парааортальной лимфаденэкто мией с высокой перевязкой нижней брыжеечной артерии — у места отхождения от аорты или ниже места отхождения левой ободочной артерии, что позволяет сохранить кровоток по левой ободочной и обеспечить жизнеспособность низводимой кишки для выполне ния пластического этапа операции и низведения.

В случае локализованной опухоли прямой кишки, не выходя щей за пределы висцеральной фасции прямой кишки и не поража ющей сфинктерный аппарат анального канала выполнялась ТМЭ с сохранением элементов вегетативной нервной системы. При во влечении в опухолевый процесс соседних структур или органов, ре зекция пораженных образований осуществлялась единым блоком с опухолью и удаляемым органом. После удаления пораженного сегмента прямой кишки непрерывность хода кишечника восста / 67 / СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ, ФУНКЦИОНАЛЬНО СОХРАНЯЮЩАЯ И РЕКОНСТРУКТИВНО ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ навливается путем формирования колоректального или колоаналь ного анастомоза. Если рост опухоли распространяется на мышцы поднимающие задний проход, сфинктерный аппарат, предпочтение отдается брюшно анальной резекции или брюшно промежностной экстирпации прямой кишки в зависимости от степени поражения указанных структур. При поражении опухолью части внутреннего сфинктера выполняется частичная резекция внутреннего сфинкте ра — интерсфинктерная резекция. С целью сохранения функции анального держания у части пациентов возможно формирование гладкомышечного неосфинктера, а для восстановления функции на копления – создание колопластического резервуара.

Гладкомышечную манжетку фор мировали по запатентованной РНЦХ методике. Среди основных преимуществ предложенного спосо ба можно отметить простоту испол нения, отсутствие необходимости мобилизации протяженного фраг мента низводимой кишки, как прави ло, достаточно 4—5 см кишечной стенки, хороший функциональный результат, подтвержденный данными аноректальной манометрии.

При вовлечении в опухолевый процесс структур и органов, распо ложенных за пределами висцераль ной фасции прямой кишки, опера тивное вмешательство приобретает расширенный экстрафасциальный характер. Данный подход заключается в расширении границ резекции за пределы висцеральной фасции прямой кишки и во влечении в плоскость резекции пораженных структур (тазовые нервные сплетения, подвздошные сосуды) или органов малого таза (мочеточники, мочевой пузырь, органы половой системы).

Резекция указанных образований производится единым блоком с прямой кишкой, что обеспечивает достижение негативных циркулярных краев резекции и снижение вероятности развития местного рецидива у данных пациентов.

По виду выполненных оперативных вмешательств больные рас пределились следующим образом. Передняя резекция прямой кишки была выполнена 39 (29,1%) больным, низкая передняя резекция – / 68 / СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ, ФУНКЦИОНАЛЬНО СОХРАНЯЮЩАЯ И РЕКОНСТРУКТИВНО ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ 51 (38%) пациентам, брюшно анальная резекция прямой кишки – в 22 (16,4%) наблюдениях, брюшно промежностная экстирпация – в 16 (11,9%) наблюдениях, обструктивная резекция – 3 (2,2%) пациентам, эвисцерация таза – 1 (0,7%) больному, трансанальное эндохирургическое удаление опухоли – 2 (1,5%) больным.

Операции с удалением задне го прохода заканчивали воссоз данием аноректальной области.

Всем больным данной группы выполнено формирование ко лопластического резервуара с гладкомышечной манжеткой по описанной выше методике.

Совместно с отделением вос становительной микрохирур гии четырем больным пластика аноректальной области была дополнена формированием управ ляемого неосфинктера на основе аутотрансплантата из широчайшей мышцы спины, включающего в себя торакодорсаль ную артерию, сопровождающие вены и торакодорсальный нерв.

Формируют неосфинктер дистальнее ранее созданного колоплас тического резервуара и проксимальнее сформированной гладко мышечной манжетки таким образом, чтобы мышечные волокна аутотрансплантата были расположены поперек продольной оси низведенной кишки с последующей реваскуляризацией аутот рансплантата путем анастомозирования сосудов мышечного лоскута с нижней ягодичной артерией и сопровождающей ее веной и реиннервацией через срамной нерв.

Мониторинг больных в послеоперационном периоде проводился по стандартной схеме, включающей выполнение УЗИ органов брюшной полости, МРТ малого таза, КТ исследования органов брюшной полости и грудной клетки, колоноскопии, определение уровня КЭА, заполнение опросников качества жизни пациен тов. Прослежены 119 пациентов (88,8 %), средний срок про слеженности в послеоперационном периоде составил 19 мес. Мест ный рецидив диагностирован у 4 больных (стадия T4) в сроки от 6—12 месяцев.

Современные технологии выполнения хирургических вме шательств по поводу рака прямой кишки позволяют не только добиваться радикального удаления опухоли, но и максимально сохранить функции органов малого таза.

/ 69 / СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ, ФУНКЦИОНАЛЬНО СОХРАНЯЮЩАЯ И РЕКОНСТРУКТИВНО ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ Становление функционально сохраняющего подхода в хирур гии рака прямой кишки начиналось с появления специальных сшивающих аппаратов для наложения циркулярных или линей ных межкишечных анастомозов.

Аппаратная техника обладает рядом преимуществ к которым относятся: сокращение времени формирования анастомоза, воз можность его наложения в труднодоступных местах, что позволя ет в большинстве случаев отказаться от функционально невыгод ной брюшно анальной резекции или брюшно промежностной экстирпации прямой кишки в пользу низкой передней резекции.

Сохранение функции анального держания и непрерывности хода кишечника в большинстве случаев осуществляется благодаря использованию циркулярных сшивающих аппаратов, применение которых стало золотым стандартом формирования колоректаль / 70 / СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ, ФУНКЦИОНАЛЬНО СОХРАНЯЮЩАЯ И РЕКОНСТРУКТИВНО ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ ного анастомоза при раке средне и нижнеампулярного отделов прямой кишки. Частота развития несостоятельности колоректаль ного анастомоза при использовании аппаратной сшивающей техни ки по результатам представленной работы составила 6,4%, что соот ветствует данным отечественных и зарубежных исследователей, описывающих максимальную частоту несостоятельности 12%.

Доля сфинктеросохраняющих вмешательств (передняя резек ция, низкая передняя резекция или брюшно анальная резекция с полным сохранением или воссозданием сфинктерного аппарата) соответствует 85%, из них 4 вмешательства сопровождались фор мированием гладкомышечного неосфинктера.

Анализ функциональных исходов выполненных оперативных вмешательств с использованием степлеров показал удовлетво рительные результаты анального держания у всех пациентов (сред ний балл по шкале недержания Wexner 3,6) и сохранение зоны высокого давления в анальном канале по данным аноректальной манометрии.

У части пациентов, которым была выполнена частичная резек ция или полное удаление сфинктерного аппарата анального канала, функционально сохраняющий подход заключался в воспроизведе нии функции анального держания путем создания гладкомышечно го неосфинктера и низведением его в полость малого таза. Удовле творительные результаты держания в послеоперационном периоде отметили все пациенты описанной выборки, что было подтвержде / 71 / СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ, ФУНКЦИОНАЛЬНО СОХРАНЯЮЩАЯ И РЕКОНСТРУКТИВНО ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ но с помощью объективных методов обследования (зона высокого давления в анальном канале определялась у всех пациентов). В оте чественной и зарубежной литературе лишь небольшое количество работ описывают функциональные результаты формирования гладкомышечных неосфинктеров у пациентов, перенесших резек цию прямой кишки. Так, по данным P. Lasser et al., выполнившим 40 брюшно промежностных экстирпаций прямой кишки с форми рованием неосфинктера по методике Schmidt, опрос пациентов показал, что полностью удовлетворены функциональным состоя нием замыкательного аппарата кишки были 33 больных (82,5%), из них лишь двое высказывали явное недовольство результатом анального держания. Функциональные результаты спиралевид ной гладкомышечной манжетки описаны Одарюк Т. С. По дан ным автора, удовлетворительный функциональный результат был получен в 83% случаев.

В группе пациентов с пластикой аноректальной зоны (колопла стический резервуар с гладкомышечной манжеткой) в комплексе с управляемым неосфинктером результат нельзя назвать одно значным: из четырех пациентов удовлетворены функциональным результатом (сохранение сенсорного компонента и произвольное управление неосфинктером) 2 пациента, в то время как еще 2 боль ных не могли дифференцировать кишечное содержимое и управ лять неосфинктером. Однозначного решения проблемы форми рования управляемого анального жома нет. Разными авторами предлагались методики формирования анального жома с исполь зованием перемещенных мышц. В 1930 г. Chittenden A. S (Chitten den A.S. Reconstruction of anal sphincter by muscle slips from glutei // Ann. Surg., 1930. Vol. 92. P. 152—154.) описана пластика наружного сфинктера большой ягодичной мышцей, заключающаяся в ротиро вании расщепленного мышечного лоскута m. Gluteus max. и обора чивании им низведенной кишки. Более чем через два десятилетия Pickrell K. (Pickrell K., Broadbent R., Masters F., Metger J. Construc tion of a rectal sphincter and restoration of anal continence by transplan ting the gracilis muscle. //Ann. Surg. 1952. Vol. 135. P. 853—862) предложил использовать нежную мышцу бедра с той же целью.

В 1986 г. Cavina E. (Cavina E., Seccia M., Evangelista G. et al. Peri neal colostomy and electrostimulated gracilis neosphhicter after abdominoperineal resection of the colon and anorectum: a surgical expe rience and follow up study in 47 cases // Int. J. Colorectal Dis. 1990.

Vol. 5. № 1. P. 6—11) описывает методику формирования аналь ного жома с использованием электростимулированной нежной / 72 / СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ, ФУНКЦИОНАЛЬНО СОХРАНЯЮЩАЯ И РЕКОНСТРУКТИВНО ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ мышцы бедра. Высокая частота осложнений (33%), отсутствие рецепторного компонента стали причиной отказа от широкого при менения вышеописанных пластик замыкательного аппарата прямой кишки, а основным недостатком вышеперечисленных методик является отсутствие возможности произвольного управления анальным жомом.

Применение техники сохранения элементов вегетативной нерв ной системы во время вмешательств по поводу рака прямой кишки позволяет получить хорошие функциональные результаты и улуч шить качество жизни оперированных пациентов. Так, на опыте выполнения 214 нервосохраняющих хирургических вмешательств по поводу рака прямой кишки Sugihara et al. было показано, что при унилатеральном сохранении тазовых сплетений функция мочевого пузыря была компенсирована у 95,5% оперированных больных, пол ное сохранение элементов ВНС сопровождается восстановлением половой функции в полном объеме у 70,4% пациентов. Подобные результаты были продемонстрированы в представленной работе.

Оперативные вмешательства по поводу рака прямой кишки сопро вождались нервосохраняющей хирургией у 89,8% пациентов.

Полное удаление вегетативной иннервации таза сопровождается возникновением серьезных расстройств функционирования тазо вых органов у подавляющего числа больных. Подобная законо мерность отражена в работе Hojo et al., в которой описаны резуль таты 134 оперативных вмешательств с сохранением автономной нервной системы. Было продемонстрировано, что при полном сохранении элементов автономной нервной системы самостоятель ное мочеиспускание восстановилось у всех пациентов, однако имело место транзиторное нарушение эректильной функции.

ВЫВОДЫ При расположении опухоли в верхне и среднеампулярном от делах прямой кишки целесообразно выполнять переднюю или низкую переднюю резекцию, что сопровождается полным сохра нением сфинктерного аппарата прямой кишки.

При расположении опухоли в средне или нижнеампулярном отделе прямой кишки в зависимости от степени поражения сфинктерного аппарата возможно выполнение низкой передней резекции или брюшно анальной резекции прямой кишки. При этом у всех пациентов удается достичь сохранения естественного / 73 / СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ, ФУНКЦИОНАЛЬНО СОХРАНЯЮЩАЯ И РЕКОНСТРУКТИВНО ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ хода кишки путем формирования аппаратного колоректального или ручного колоанального анастомоза.

Компенсация функции держания, скомпроментированой при частичной резекции сфинктерного аппарата прямой кишки, про исходит путем формирования гладкомышечного неосфинктера.

При частичной или полной утрате сфинктерного аппарата прямой кишки формирование гладкомышечного неосфинктера позволяет компенсировать функцию держания в послеоперационном периоде.

Создание колопластического резервуара позволяет воспроизвес ти функцию накопления, избежать многомоментной дефекации, значительно ухудшающей качество жизни оперированного пациента.

В литературе нет описанного способа воссоздания управляемого замыкательного аппарата прямой кишки, однако предложенная совместно с отделением восстановительной микрохирургии мето дика формирования управляемого неосфинктера позволяет добить ся произвольного управления сфинктером.

Использование нервосохраняющего подхода позволяет избе жать развития мочеполовой дисфункции у большинства пациентов.

П РА К Т И Ч Е С К И Е Р Е К О М Е Н Д А Ц И И 1. Для определения объема оперативного вмешательства необ ходимо точное дооперационное стадирование опухолевого процесса, возможное при использовании МРТ малого таза и ТРУЗИ, что позволяет оценить поражение сфинктерного аппарата и органов малого таза.

2. При расположении опухоли в пределах мезоректальной клет чатки операцией выбора является передняя или низкая перед няя резекция прямой кишки с сохранением естественного хода прямой кишки. При поражении внутреннего сфинктера прямой кишки является обоснованным выполнение интер сфинктерной резекции прямой кишки, которая позволяет достигнуть хорошего функционального результата при со хранении онкологического радикализма. При местнорас пространенном характере опухоли необходимо выполнять резекции единым блоком пораженного органа с опухолью.

3. При невозможности сохранения замыкательного аппарата пря мой кишки необходимо использовать комплекс пластиче ских приемов, направленных на восстановление накопительной функции прямой кишки и воссоздание сфинктерного аппарата.

/ 74 / СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ, ФУНКЦИОНАЛЬНО СОХРАНЯЮЩАЯ И РЕКОНСТРУКТИВНО ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ НИР 11. Царьков П. В., Тулина И. А., Кравченко А. Ю., Мудров Н. М., Миро нов Б. И. Новые технологии в хирургическом лечении местнораспро страненного рака прямой кишки // Московский хирургический журнал, 2008, № 1, с. 5—11.

12. Царьков П. В., Мудров Н. М., Кравченко А. Ю. Опыт использова ния сшивающего аппарата «Циркуляр М» // Клинические техно логии, 2008, № 2, с. 18—19.

13. Царьков П. В., Секачева М. И. Колоректальный рак // Медицин ский вестник, 2008, № 16(443).

14. Мудров Н. М., Кравченко А. Ю., Миронов Б. И., Тулина И. А., Де ринов А. А. Результаты использования циркулярных сшивающих ап паратов «Циркуляр М» для формирования толстокишечных анасто мозов // Сборник тезисов Первой Международной конференции по Торако абдоминальной хирургии к 100 летию со дня рождения Б. В. Петровского, Москва, 5—6 июня 2008 г.

15. Кравченко А. Ю., Мудров Н. М., Самофалова О. Ю., Комкова Н. Е.

Опыт выполнения нервосохраняющих операций при раке прямой кишки // Сборник тезисов Первой Международной конференции по Торако абдоминальной хирургии к 100 летию со дня рождения Б. В. Петровского, Москва, 5—6 июня 2008 г. 2008:3.

16. Григорян В. А., Комкова Н. Е., Кравченко А. Ю., Царьков П. В.

Коррекция функциональных урологических нарушений у больных раком прямой кишки после выполнения нерво сохраняющих опе раций // Сборник тезисов Первой Международной конференции по Торако абдоминальной хирургии к 100 летию со дня рождения Б. В. Петровского, Москва, 5—6 июня 2008 г. 2008:5.


17. Царьков П. В., Мудров Н. М., Кравченко А. Ю., Тулина И. А. Фор мирование гладкомышечного неосфинктера в лечении рака нижне ампулярного отдела прямой кишки // Сборник тезисов Первой Международной конференции по Торако абдоминальной хирургии к 100 летию со дня рождения Б. В. Петровского, Москва, 5—6 июня 2008 г. 2008:5—6.

18. Царьков П. В., Мудров Н. М., КравченкоА. Ю., Йулдашев А. Г.

Способ формирования гладкомышечного неосфинктера после ре зекции или удаления замыкательного аппарата прямой кишки // Онкохирургия, 2008:30.

19. Царьков П. В. Использование принципа расширенного экстрафас циального выделения прямой кишки в хирургическом лечении местнораспространенных форм ректального рака // Онкохирур гия, 2008:29.

10. Мудров Н. М., Царьков П. В., Самофалова О. Ю., Комкова Н. Е., Кравченко А. Ю. Функциональные результаты нервосохраняющих операций при раке прямой кишки // Онкохирургия, 2008:28.

/ 75 / СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ, ФУНКЦИОНАЛЬНО СОХРАНЯЮЩАЯ И РЕКОНСТРУКТИВНО ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ 11. Григорян В. А., Комкова Н. Е., Кравченко А. Ю., Царьков П. В., Мудров Н. М. Медикаментозная коррекция дисфункции нижних мочевых путей у больных раком прямой кишки после выполнения нервосохраняющих операций // Онкохирургия, 2008:25.

ПАТЕНТЫ «Способ формирования управляемого замыкательного аппарата вокруг промежностной колостомы при утрате или отсутствии сфинктерно го аппарата прямой кишки»

«Способ формирования гладкомышечной манжетки вокруг промежно стной колостомы»

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Schmidt E., Bruch H. P. Traitement chirurgical des incontinences sphincteriennes intestinales par autotransplant libre de musculature lisse.

J. Chir., 1981;

118: 315–20.

2. Одарюк Т. С., Капуллер Л. Л., Подмаренкова Л. Ф., Царьков П. В., Фролов С. А. Отдаленные результаты формирования гладкомышеч ного жома в области промежностной колостомы у больных после экстирпации прямой кишки // Хирургия. 1994. № 10. С. 23—26.

3. Иванов А. Л., Шемякин А. Л., Терентьев К. Л. Опыт применения аппарата АКА 2 для наложения компрессионных анастомозов при операциях на толстой кишке. // Актуальные проблемы колопрок тологии. Тезисы докладов III конференция колопроктологов. Вол гоград, 1997. С. 182—184.

4. Каншин Н. Н. Перспективы использования механическом компресси онного шва при травмах органов брюшной полости. // Травма живо та. Материалы научной конференции Москва, 1986. С. 101—104.

5. Федоров В. Д., Воробьев Г. И., Ривкин В. Л. Клиническая оперативная колопроктология. Рыбинск, Рыбинский дом печати, 1994. С. 48—53.

6. Зайцев В. Т., Воробьев Г. И. Основные показатели и тенденции раз вития колопроктологической службы в Российской федерации // Актуальные проблемы колопроктологии. Тезисы докладов IV кон ференции колопроктологов. Иркутск, 1999. С. 29—30.

7. Покровский Г. А., Царьков П. В., Тихонов А. А., Талалакин А. И., Алешин Д. В. Сравнительная оценка факторов риска развития несостоятельности анастомозов после сфинктеросохраняющих резекций прямой кишки в лечении верхне и среднеампулярного рака // Актуальные проблемы колопроктологии. Тезисы докладов.

Иркутск, 1999. С. 208.

/ 76 / СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ, ФУНКЦИОНАЛЬНО СОХРАНЯЮЩАЯ И РЕКОНСТРУКТИВНО ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ 18. Покровский Г. А., Одарюк Т. С., Еропкин П. В., Шелыгин Ю. А.

Современный подход к лечению рака прямой кишки // Хирургия.

1999. № 2. С. 54.

· · 19. Giedrе Rudinskaitе, Algimantas Tamelis. Risk factors for clinical anasto motic leakage following the resection of sigmoid and rectal cancer // Medicina (Kaunas), 2005;

41(9).

10. Warren E., Enker, M. D. Safety and Efficacy of Low Anterior Resection for Rectal Cancer // Ann Surg., 1999 October;

230(4): 544.

11. Pelvic autonomic nerve preservation for patients with rectal сarcinoma.

Oncologic and functional outcome [see comments] AUTHORS:

Sugihara K., Moriya Y., Akasu T., Fujita S. AUTHOR AFFILIATION:

Department of Surgery, National Cancer Center Hospital, Tokyo, Japan.SOURCE: Cancer, 1996, Nov 1;

78(9):1871—80 CITATION IDS: PMID: 8909305 UI: 97065824 COMMENT: Comment in: Cancer, 1996, Nov 1;

78(9):1847—50.

12. Preservation of urine voiding and sexual function after rectal cancer surgery [see comments]Hojo K., Vernava A. M. 3d, Sugihara K., Katumata K. Address Department of Surgery, National Cancer Center, Hospital, Tokyo, Japan. Source Dis. Colon. Rectum — 1991 Jul;

34(7):

532—9.

№ госрегистрации 01.2.007 УДК 616.345+616.351] 006.6 Шифр темы РАЗРАБОТКА И ВНЕДРЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ НА ОСНОВЕ НОВЫХ ВЫСОКИХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ А. Г. Шерцингер, С. Б. Жигалова ВВЕДЕНИЕ Значительные успехи, достигнутые в лечении кровотечений из ва рикознорасширенных вен пищевода и желудка у больных с порталь ной гипертензией, с уверенностью можно отнести к группе больных с компенсированным и субкомпенсированным циррозом печени и больных с внепеченочной портальной гипертензией (М. Д. Пациора, 1984, А. Г. Шерцингер, 1986, А. С.Борисов и соавт., 2001, Ф. Г. На зыров и соавт., 2002). Анализ и обобщение мировой литературы позволяют констатировать отсутствие положительных сдвигов в результатах лечения пищеводно желудочных кровотечений у боль ных циррозом печени в декомпенсированной стадии заболевания.

Летальность в этой группе достигает 90% (W estaby D. et al., 1983), несмотря на внедрение и использование различных вариантов малоинвазивных методов лечения (А. Г. Шерцингер и соавт., 1994, А. А. Щеголев и соавт., 2004, Stiegmann G. V. et al., 1986, T. Hashisume M. et al., 1995).

Столь низкая выживаемость декомпенсированных больных определяет необходимость совершенствовать лечебную тактику при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и / 78 / РАЗРАБОТКА И ВНЕДРЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНОРАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА желудка, которая должна основываться на знаниях патогенеза их развития. Использование прогностических критериев позволяет проводить профилактические мероприятия и создает предпосыл ки для выбора наиболее рациональных методов лечения или отка за от неоправданных оперативных вмешательств.

Отдельные звенья патогенеза кровотечений у больных цирро зом печени недостаточно освещены и носят отрывочный характер.

В частности, не изучена роль непарной вены в формировании ва рикозного расширения вен пищевода и желудка, возникновении кровотечений из них при портальной гипертензии. Отсутствуют данные о взаимосвязи центральной и портальной гемодинамик, не исследованы причины упорных рецидивов кровотечений из ва рикозных вен пищевода после успешного первичного гемостаза.

Уточнен патогенез упорных рецидивирующих кровотечений у больных с декомпенсированным циррозом печени.

Определена роль основных факторов и их взаимосвязь в развитии кровотечений из варикознорасширенных вен пищевода и желудка.

Впервые проведены замеры в бассейне непарной вены путем прямого ретроградного эндоваскулярного зондирования.

Установлена взаимосвязь между расширением непарной вены, степенью варикозного расширения вен и дилатацией пищевода.

Выявлена связь центральной гемодинамики и центрального венозного давления с возникновением гастроэзофагеальных кро вотечений.

Доказана необходимость использования высокотехнологиче ских эндоскопических вмешательств (в частности — эндоскопиче ского лигирования) для профилактики рецидивов кровотечения.

О С Н О В Н А Я Ч АС Т Ь Целью настоящего исследования было определить роль основ ных факторов и их взаимосвязь в патогенезе кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода и желудка у больных с декомпенсированным циррозом печени, а также определение тактики лечения этой группы больных.

Проведено исследование трех аспектов патогенеза кровотече ний из варикозных вен пищевода и желудка:

1. Изучалась роль системы непарной вены в патогенезе гемор рагии;

/ 79 / РАЗРАБОТКА И ВНЕДРЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНОРАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА 2. Проведен анализ эндоваскулярных зондирований непарной вены у больных с портальной гипертензией;

3. Для изучения взаимосвязи центральной и портальной гемо динамики у больных с декомпенсированным циррозом пече ни, осложнившемся кровотечением, проведены замеры дав ления в портальной системе и в верхней полой вене.

Первый экспериментальный раздел работы выполнен в патоло гоанатомическом отделении ГУ ГКБ № 20 г. Москвы. В исследова ние включены результаты вскрытий 40 умерших больных циррозом печени. Мужчин было 24, женщин — 16. Возраст — от 18 до 65 лет.

Причиной смерти было пищеводно желудочное кровотечение или печеночная недостаточность. Причем, алкогольное пораже ние печени имело место у подавляющего числа больных (52,5%).

Последовательность проводимых исследований была следую щей: измерение диаметра непарной вены, ее коммуникантов, диаметра пищевода. После рассечения пищевода оценивались степень варикозного расширения вен, наличие трофических изме нений слизистой оболочки, определялась локализация источника кровотечения. Канюлировалась непарная вена, после чего под давлением 250 мл водного столба заполняли просвет вены, окра шенной метиленовым синим жидкостью. По мере поступления контрастного препарата в венозную сеть изучали систему гастро эзофагеального коллектора, пути оттока жидкости из вен нижне го подслизистого сплетения пищевода.

Полученные данные оценивались в двух группах умерших:

1 группа — 26 трупов больных циррозом печени, умерших от кровотечения. 2 группу составили 14 трупов больных циррозом печени, умерших от других причин. За основу для сравнения в ка честве нормы выполнены замеры непарной вены у 10 пациентов, умерших от различных причин при отсутствии патологии печени и сердца. В среднем диаметр непарной вены составил 6—7 мм.


Во всех случаях патологоанатомического вскрытия установ лено наличие расширения непарной и полунепарной вен по сравнению с нормой. Отмечено существенное различие в диамет ре непарной вены у больных 1 и 2 групп (табл. 1).

/ 80 / РАЗРАБОТКА И ВНЕДРЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНОРАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА Таблица 1. Сравнительная оценка патологоанатомических данных в двух группах больных Группа больных Группа больных Морфологи с пищеводно без крово ческие желудочными Достоверность течения исследования кровотечениями n = n = Диаметр пищевода в мм 45,2 + 2,7 36,6 + 1,32 P 0, Диаметр непарной вены в мм 14,5 + 0,89 12,1 + 0,53 P 0, Эрозии на слизистой пищевода, количество трупов 24* Степень В РВ в мм 6,2 + 0,3 3,5 + 0,4 P 0, * — у двух больных гастропатия была источником кровотечения.

Выявлена взаимосвязь между шириной непарной вены и степенью дилатации пищевода. Установлено, что, чем выраженнее расширение пищевода, тем больше диаметр непарной вены. В свою очередь, степень дилатации пищевода зависит от степени варикоза. Констатировано на личие дистрофических изменений миокарда у всех умерших больных.

Канюляция и заполнение непарной вены после ее выделения позволили убедиться в возможности ретроградного поступления окрашенной жидкости в варикозные вены пищевода у 52% умер ших от кровотечения больных. В 48% наблюдений данного фено мена не наблюдали. Ретроградный ток жидкости в вены пищевода из системы непарной вены констатирован только при создании давления в 250 мм водного столба. При давлении 60—100 мм вод ного столба заполнения варикозных вен не отмечено.

В своих наблюдениях мы не нашли подтверждения мнению не которых исследователей о формировании стеноза устья непарной вены в месте впадения ее в верхнюю полую вену.

/ 81 / РАЗРАБОТКА И ВНЕДРЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНОРАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА Представляется очевидным, что в процессе декомпенсации пор тальной гипертензии кровоток в варикозных венах зависит от изменения давления как в портальном бассейне, так и в системе не парной вены. Последняя увеличивается в диаметре в силу функци ональной невозможности венозных сосудов обеспечить адекват ный притоку отток массы венозной крови в верхнюю полую вену.

Для ответа на вопрос о наличии гипертензии в непарной вене на ми обследован 21 пациент с портальной гипертензией различного генеза, из которых 6 человек было с синдромом Бадда—Киари, 7 больных — с внепеченочной формой портальной гипертензии и 8 — с циррозом печени. В ангиографическом кабинете после пунк ции подключичной вены проводился катетер в верхнюю полую вену, измерялось давление, затем катетер проводился через место впадения непарной вены, после чего вновь измерялось давление. Да лее контрастировалась непарная вена и выполнялась ангиография.

Анализ проведенных исследований (табл. 2) позволил устано вить отсутствие градиента давления между непарной и верхней полой венами. Достоверной разницы давлений между этими сосудами не получено.При контрастировании отмечено расши рение диаметра непарной вены в среднем в 2 раза. Также не обнаружено стенозирования места впадения непарной вены в верхнюю полую.

Таблица 2. Давление в непарной и верхней полой вене в зависимости от формы ПГ Этиология Кол во Давление в Давление в Критерии ПГ больных непарной верхней достоверно вене, полой вене, сти разницы мм вод. ст. мм вод. ст. давлений ЦП 8 166,0+ 17,1 153,3 + 12,6 P 0, ВПГ 7 135,9+ 18 129,6 + 17,3 P 0, Синдром Бадда Киари 6 127,5 + 10,1 120,5 + 9,1 P 0, Всего 21 145,0 + 9,7 136,0 + 7,9 P 0, Достовер ность разни цы давлений P 0,05 P 0, / 82 / РАЗРАБОТКА И ВНЕДРЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНОРАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА Но как видно из табл. 3, имеет место статистически значимая разница, подтверждающая, что давление в непарной и верхней полой венах у больных, перенесших кровотечение, выше, чем в группе пациентов без кровотечения в анамнезе.

Таблица 3. Давление в непарной и верхней полой вене в зависимости от наличия кровотечений в анамнезе Кровотечение Давление Давление Достоверность в анамнезе в непарной вене, в верхней полой разницы мм вод. ст. вене, мм вод. ст. показателей С гастро эзофагеальным кровотечением (n=5) 202 + 16,5 180 + 16,6 P 0, Без кровотечения (n=16) 127 + 7,3 122 + 6,1 P 0, Достоверность разности показателей P 0,001 P 0, Таким образом, очевиден вывод, что, во первых, одним из факто ров развития кровотечения из ВРВ пищевода у больных с порталь ной гипертензией является повышение давления в непарной и верх ней полой венах. Во вторых, при ангиографии (так же как и при морфологическом исследовании) отсутствовали анатомические предпосылки возникновения гипертензии на уровне непарной вены, ее устья, верхней полой вены. Не было обнаружено ни стенозов, ни сужений, ни функционирующих клапанов. Это отводит решающую роль в этиологии повышения давления в «постпищеводном» звене оттока портальной крови патологии правых отделов сердца.

Рядом последовательных работ нашей клиники установлено, что у больных ЦП и синдромом портальной гипертензии наблюдаются заметные изменения показателей центральной гемодинамики по типу гиперкинетического состояния кровообращения в компенси рованный период заболевания с последующими дистрофическими изменениями миокарда, а иногда и развитием сердечной недоста / 83 / РАЗРАБОТКА И ВНЕДРЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНОРАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА точности в декомпенсированной стадии цирроза печени. Основу патогенеза поражения сердечно сосудистой системы составляют со четание таких факторов, как диспротеинемия, гормонально элект ролитные нарушения, снижение антитоксической функции печени.

Возникновение кровотечений из ВРВ кардиоэзофагиальной зоны разрывает цепь компенсаторных механизмов организма и приводит к значительным изменениям центральной гемодинамики.

Взаимосвязь портальной и центральной гемодинамики, установ ленная при обследовании больных ПГ вне геморрагии, позволяет предположить, что ухудшение гемодинамических показателей в малом круге кровообращениях в ответ на кровопотерю способству ет затруднению оттока крови из портальной системы, в результате чего повышается ПД и возникает рецидив кровотечения. По наше му мнению, при декомпрессированном циррозе печени и гиподина мии миокарда в момент кровотечения учащение сердечных сокра щений не может обеспечить адекватный минутный объем за счет низкого ударного объема сердца, что ведет к застою крови в полос тях сердца и повышению ЦВД. В результате этого нарушается дренирование крови из системы непарной и полунепарной вен, что способствует нарушению оттока крови из варикозных вен пищевода.

Таким образом, одним из механизмов, ведущих к рецидиву кровотечения из ВРВ пищевода или желудка, можно считать сер дечную недостаточность с возрастанием ЦВД.

С целью уточнения взаимосвязи центральной и портальной гемодинамик у 9 больных декомпенсированным циррозом печени и кровотечением из варикозных вен пищевода и желудка выполнена трансумбиликальная портоманометрия и канюляция внутренней яремной вены с постоянным одновременным измерением центрально го венозного и портального давлений в сроки от 1 до 7 суток (табл. 4).

Таблица 4. Зависимость величины портального давления от центрального венозного давления Венозное Кол во При Достовер давление, В исходе больных кровотечении ность мм вод. ст.

Давление в воротной вене 9 337 + 17 482 + 27 р 0, ЦВД 9 60 + 20 151 + 21 р 0, / 84 / РАЗРАБОТКА И ВНЕДРЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНОРАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА Достоверно установлено, что повышение центрального веноз ного давления ведет к резкому подъему портального давления.

Причем, в 6 из 9 наблюдений скачок портального давления сопро вождался рецидивом кровотечения.

Следовательно, повышение ЦВД, отражающее состояние ЦГД у больных с декомпенсированным циррозом печени и возрастной патологией сердца, можно считать одним из этиологических мо ментов гипертонического портального криза, ведущего к разви тию профузного кровотечения.

Проведенные изыскания еще раз подтвердили точку зрения нашей клиники, что больные с декомпенсированным циррозом печени и угрозой возникновения кровотечения из ВРВ пищевода и желудка подлежат проведению профилактических эндоскопи ческих или рентгенэндоваскулярных методов лечения. В случае развития профузного кровотечения методом выбора должна быть только консервативная тактика, основу которой составляет тампонада ВРВ пищеводным зондом обтуратором, грамотно рассчитанное инфузионно трансфузионное лечение с учетом показателей ЦВД, а также проведение кардиотропной, гепато тропной и дезинтоксикационной терапии.

О б с у ж д е н и е п о л у ч е н н ы х р е з у л ь т ат о в :

При обсуждении данных патологоанатомических вскрытий представляется очевидным, что в процессе декомпенсации цирроза печени и портальной гипертензии, кровоток в варикозных венах гастроэзофагеальной зоны зависит от повышения давления, как в портальном бассейне, так и в системе непарной вены. Последняя становится напряженной, увеличивается в диаметре в силу функ циональной невозможности венозных сосудов обеспечить адекват ный притоку отток массы венозной крови в верхнюю полую вену.

Ведущим фактором патогенеза кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка служит степень варикоза. Чем выраженнее варикозная трансформация, тем чаще возникают кровотечения.

Вместе с тем, трудно представить разрыв варикознотрансформи рованной вены без изменения ее стенки и слизистой оболочки над ней. Значительное повышение портального давления само по себе без наличия трофических расстройств сосудистой стенки не мо жет вызвать перфорацию варикозной вены и кровотечения. На состояние трофических изменений слизистой оболочки пищевода / 85 / РАЗРАБОТКА И ВНЕДРЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНОРАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА и желудка оказывает влияние тяжесть портального застоя, являю щаяся отправной точкой всех последующих осложнений порталь ной гипертензии.

Анализ проведенных эндоваскулярных исследований позво ляет заключить, что, во первых, одним из факторов развития кровотечения из варикозных вен пищевода у больных с порталь ной гипертензий является нарастание застоя венозной крови в непарной и в верхней полой венах. Во вторых, отсутствие при ангиографии анатомических предпосылок возникновения ги пертензии на уровне непарной вены, ее устья, верхней полой вены отводит патологии правых отделов сердца решающую роль в этиологии повышения давления в «постпищеводном» звене оттока портальной крови.

Следовательно, повышение центрального венозного давления, отражающее состояние центральной гемодинамики у больных с декомпенсированным циррозом печени, можно считать одним из этиологических моментов гипертонического портального криза. По нашему мнению, столь упорные рецидивы кровотече ния особенно в группе больных с тяжелым поражением печени обусловлены изменениями центральной гемодинамики, основу которых составляет патология сердца и легких.

Дистрофические изменения миокарда у больных с декомпенси рованным циррозом печени протекают параллельно с ухудшением функции печени, что в конечном итоге, приводит к развитию сердечной недостаточности и гипокинетическому типу централь ной гемодинамики. Сердце не может обеспечить адекватную насосную функцию кровообращения, что неизменно ведет к за стою крови в правых отделах сердца, соответственно, в верхней и нижней полых венах. Возникает блок оттока крови из варикозных вен пищевода с одновременным нарушением оттока крови от пече ни, нарастает гипертензия в портальной системе, а также гипертен зия в непарной вене. Кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка в такой ситуации неизбежно, так как оно предохраняет организм от нарастания сердечно легочной недостаточности.

Проводимая консервативная тактика при кровотечении из варикозных вен пищевода включает тампонаду варикозных вен зондом – обтуратором, назначение инфузионно трансфузионной терапии через катетер в подключичной вене в объеме от 3 до 5 литров в сутки в соответствии с потерей ОЦК.

По мере восполнения кровопотери и ОЦК в сроки от 24 до 48 часов вновь создаются условия для застоя крови в малом круге / 86 / РАЗРАБОТКА И ВНЕДРЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНОРАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА кровообращения, нарастанию сердечно легочной недостаточно сти, что ведет к повышению центрального венозного и портального давления и, как следствие, к рецидиву кровотечения. Ожидать гемостатического эффекта от проводимых эндоваскулярных и эндоскопических вмешательств в такой ситуации не приходится.

На основании изложенного становится понятным, что при начавшемся кровотечении у больных с декомпенсированным циррозом печени образуется «порочный круг». Геморрагия усугуб ляет трофические расстройства слизистой оболочки пищевода и желудка, ведущие к образованию эрозий, а те, в свою очередь, мо гут стать причиной рецидива кровотечения при любом повышении центрального венозного и портального давлений и увеличении застоя крови в системе непарной и полунепарной вен вследствие ухудшения состояния органов малого круга кровообращения.

Таким образом, проведенные исследования больных с деком пенсированным циррозом печени и варикозным расширением вен пищевода и желудка позволяют нам сделать вывод о необходимо сти проведения профилактических мероприятий до развития пищеводно желудочного кровотечения, направленных на эрадика цию варикозных вен и улучшение центральной гемодинамики.

В качестве меры профилактики в этой группе больных необходи мо использовать эндоскопическое лигирование как высокотехно логическое эндоскопическое вмешательство.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Выводы 1. В патогенезе развития кровотечения из варикозных вен пи щевода и желудка значительную роль играет состояние ге модинамики в системе непарной вены.

2. Возникновению кровотечений способствует гипокинезия и дилатация пищевода, изменение состояния центральной гемо динамики по типу сердечной недостаточности. Ухудшение условий оттока крови из портальной системы может привести к так называемому гипертоническому портальному кризу – пусковому механизму начала кровотечения.

3. К факторам риска развития гастроэзофагеального кровоте чения следует отнести степень варикозного расширения вен, наличие гипокинезии и дилатации пищевода, трофические / 87 / РАЗРАБОТКА И ВНЕДРЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНОРАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА изменения слизистой оболочки над венами, состояние цент ральной гемодинамики, застой в системе непарной вены.

4. При подтверждении угрозы кровотечения у больных с де компенсированным циррозом печени показано проведение профилактических мероприятий, направленных на улучше ние центральной гемодинамики и снижение портального давления, лечение воспалительных изменений слизистой пи щевода и желудка. В отдельных случаях возможно примене ний малоинвазивных эндоскопических вмешательств.

Предложения п о и с п о л ь з о в а н и ю р е з у л ь т ат о в р а б о т ы 1. Больные с декомпенсированным циррозом печени должны подлежать постоянному диспансерному наблюдению, дина мическому эндоскопическому контролю.

2. Декомпенсация кровообращения в системе непарной вены сопровождается выраженным варикозным расширением вен пищевода и желудка, дилатацией и гипокинезией пищевода, трофическими изменениями слизистой оболочки над вена ми, что в комплексе должно рассматриваться как угроза воз никновения кровотечения.

3. При появлении прогностических признаков угрозы разви тия гастроэзофагеального кровотечения больным следует назначить препараты, снижающие портальное давление (нитраты и блокаторы). При показаниях следует выпол нить эндоскопическое лигирование варикозных вен пище вода и желудка.

4. Больные с декомпенсированным циррозом печени и развив шимся кровотечением из варикозных вен пищевода и же лудка подлежат консервативному лечению, включающему тампонаду зондом – обтуратором, назначение нитратов, инфузионно трансфузионной терапии под контролем центрального венозного давления, диуреза, показателей гемоглобина и гематокрита. Проведение неотложных хирур гических эндоскопических методов гемостаза у данных больных признано нецелесообразным.

/ 88 / РАЗРАБОТКА И ВНЕДРЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНОРАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА Н ау ч н а я и с о ц и а л ь н а я ц е н н о с т ь р а б о т ы Исходя из полученных данных, касающихся изучения патоге неза кровотечений из варикознорасширенных вен пищевода и же лудка, установлены факторы риска возникновения кровотечений у больных с декомпенсированным циррозом печени.

Знание патогенеза кровотечения позволяет прогнозировать их в каждом конкретном случае и своевременно проводить профилактические мероприятия с целью предотвращения угрозы развития кровотечения.

Доказано, что при развившемся кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с декомпенсиро ванным циррозом печени наиболее оптимальной является консерва тивная тактика. Лечение должно включать тампонаду вен пищевода и желудка, проведение инфузионно трансфузионной терапии под контролем ЦВД, АД, пульса, характера внешнего дыхания, диуреза, показателей гемоглобина, гематокрита.

При лечении больных декомпенсированным циррозом печени главной ошибкой является задержка с проведением диагностиче ских, гемостатических и трансфузионных мероприятий, а также стремление выполнить экстренную полостную операцию.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ НАУЧНО ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАБОТЫ 1. Шерцингер А. Г., Жигалова С. Б., Мусин Р. А., Гамидов А. Б. Опыт применения эндоскопического лигирования варикознорасширен ных вен пищевода у больных с портальной гипертензией.//Анналы хирургической гепатологии. Т. 10. 2005.

2. Шерцингер А. Г., Жигалова С. Б., Мусин Р. А., Демьянов А. И., Аб дуллаев И. Ч. Осложнения после эндоскопических вмешательств у больных с портальной гипертензией // Анналы хирургической ге патологии. 2007. Том. XII. № 2. С. 16—21.

3. Шерцингер А. Г., Жигалова С. Б., Черкасов В. А., Коршунов И. Б., Гамидов А. Б. Очередность эндоваскулярных и эндоскопических вмешательств у больных с ВРВ пищевода и желудка. // XI Москов ский международный конгресс по эндоскопической хирургии, 18—20 апреля 2007. С. 453—454.

4. Шерцингер А. Г., Жигалова С. Б., Федотов Е. В., Гамидов А. Б.

Патогенез гастроэзофагеального кровотечения у больных с деком пенсированным циррозом печени // Анналы хирургической гепа тологии. 2008. Том 13. № 2. С. 54—57.

/ 89 / РАЗРАБОТКА И ВНЕДРЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНОРАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА 15. Шерцингер А. Г., Жигалова С. Б., Мелкумов А. Б. Эндоскопичес кие технологии в лечении варикознорасширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией. // Первая между народная конференция по торако абдоминальной хирургии, по священная 100 летию со дня рождения академика Б. В. Петров ского. 5—6 июня 2008 г. С. 181.

16. Ерамишанцев А. К, Шерцингер А. Г., Киценко Е. А. Портальная ги пертензия. //Клиническая хирургия: национальное руководство.

М. 2009 г., с. 626—665.

17. Шерцингер А. Г., Жигалова С. Б., Коршунов И. Б., Мелкумов А. Б., Манукьян В. Г. Лечение и профилактика кровотечения у больных портальной гипертензией. //Вестник хирургической гастроэнте рологии, 2009. № 1. С. 5—9.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ 11. Андреев Г. Н., Турмаханов С. Т. Состояние непарной вены при портальной гипертензии. Актуальные проблемы акушерства, гине кологии и хирургии. Сборник, т. 1. Алматы. 1996. С. 190–196.



Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 7 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.