авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 7 |

«СОДЕРЖАНИЕ АДАПТАЦИЯ И ДЕЗАДАПТАЦИЯ ОРГАНИЗМА. ОЦЕНКА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ПЕРЕГРУЗОК В. А. Сандриков, А. В. Гаврилов, Т. Ю. ...»

-- [ Страница 4 ] --

15. Киценко Е. А., Лукина Е. А., Любивый Е. Д., Сысоева Е. П., Дмит ренко Е. В. Лечение и профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с заболеванием системы крови. В сборнике «Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России». Тверь. 2008 г. С. 54.

16. Совместно с Лукиной Е. А., Сысоевой Е. П., Варламовой Е. Ю., Иноземцевой М. В., Шафоростовой И. И., Семеновой Е. А., Надин ской М. А., Ивашкиным В.Т. Синдром внепеченочной портальной гипертензии и хронической абдоминальной ишемии у больного с сублейкемическим миелозом и врожденным иммунодефицитом.

Журнал «Терапевтический архив». Т. 81. 2009 г. № 7. С. 82—85.

17. Ерамишанцев А. К., Шерцингер А. Г., Киценко Е. А. Портальная гипертензия. Клиническая хирургия: национальное руководство.

2009 г. С. 626—665.

18. Киценко Е. А., Любивый Е. Д., Дмитренко Е. В. Тромбофилии и внепеченочная портальная гипертензия. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2009 г. Т. 19.

№ 5, приложение № 34. С. 89.

19. Киценко Е. А., Любивый Е. Д., Дмитренко Е. В. Тактика хирурга у больных с портальной гипертензией и заболеваниями системы крови. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2009 г. Т. 19, № 5, приложение № 34. С. 89.

20. Киценко Е. А., Лукина Е. А., Сысоева Е. П., Любивый Е. Д., Дмит ренко Е. В., Демьянов А. И. Ближайшие и отдаленные результаты лечения и профилактики кровотечений из варикознорасширенных / 136 / ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СИСТЕМЫ КРОВИ вен пищевода и желудка у больных с заболеванием системы крови.

// Тезисы V съезда хирургов Сибири и Дальнего Востока. Томск, 2009 г. С. 85.

21. E. Kitsenko, E. Lukina, E. Sysoeva, E. Voronkova, E. Lubivy, G. Sukhanova, S. Vasiljev. Genetic polymorphism of hemocoagulation factors in patients with prehepatic portal hypertension. // Falk Symposium № 161, Future Perspectives in Gastroenterology, Dresden (Germany), October 2007. № 29.

22. E. Kitsenko, E. Lukina, E. Sysoeva, E. Voronkova, E. Lubivy, G. Sukha nova, S. Vasiljev. Prehepatic portal hypertension in patients with portal thrombosis: clinical and laboratory characteristics. // Falk Symposium № 162, Liver Cirrhosis: from Pathophysiology to Disease Management, Dresden (Germany), October 2007. № 71.

23. E. Kitsenko, E. Lukina, E. Sysoeva, E. Lubivy, E. Dmitrenko, G. Su khanova, S. Vasiljev. Prehepatic portal hypertension in patients with por tal thrombosis: clinical and laboratory characteristics. // Falk Sympo sium № 171, Liver and metabolic syndrome, Hannover (Germany), October 2009. № 46.

24. E. Lukina, E. Sysoeva, E. Jakovleva, E. Kitsenko, G. Sukhanova, S. Vasi ljev. Hemostatic disturbances in patients with portal thrombosis. // Falk Symposium № 171, Immunology and liver disease, Hannover (Ger many), October 2009. № 65.

25. E. Lukina, E. Sysoeva, A. Levina, Y. Mamukova, E. Voronkova, E. Ki tsenko. False iron deficiency in patients with prehepatic portal hyperten sion. // Falk Symposium № 171, Immunology and liver disease, Han nover (Germany), October 2009. № 66.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ 1. Баркаган З. С., Момот А. П. Диагностика и контролируемая тера пия нарушений гемостаза. // М. 2001. 286 с.

2. Воробьев А. И. Руководство по гематологии. 4 е изд. М. Медицина.

2007. 450 с.

3. Волкова М. А. Хронический миелолейкоз. // Клиническая онкоге матология. М. 2001. С. 237—262.

4. Демидова А. В. Эссенциальная тромоцитемия. Истинная полиците мия. Идиопатический миелофиброз // В книге «Клиническая гема тология» под редакцией М. А Волковой. М. 2001. С. 263—300.

5. Ерамишанцев А. К. Первичная внепеченочная портальная гипертензия и ее хирургическое лечение. // Дис. докт. мед. наук. М. 1983. 325 с.

6. Denninger M. H., Chait Y., Casadevall N., et al. Cause of portal or hepat ic venous thrombosis in adults: the role of multiple concurrent factors. // Hepatology. 2000;

31: рр. 587–591.

/ 137 / ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СИСТЕМЫ КРОВИ 17. Peter J., Campball et al. The myeloproliferative disorders. // N. Engl.

Med. 2006. 355;

рр.: 2452–2466.

18. Sarin S. K. Extrahepаtik portal vein obstruction. // Noncirrоtik portal hypertension. 2005. Рр. 305—322.

19. Tefferi A. Myelofibrosis with myeloid metaplasia. // N. Engl. Med. 2008.

V. 342, N 17, pp.: 1255–1265.

10. Thiele J., Kwasnicka H. M. Chronic myeloproliferative disorders with thrombocythemia: a comparative study of two classification systems (PVSG, WHO) on 839 patients. // Ann. Hematol. 2003;

82: 148–152.

11. Valla D. C., Condat B. Portal vein thrombosis in adults: pathophysiology, pathogenesis and management. // J. Hepatol. 2000;

32 (5): рр. 865–871.

№ госрегистрации УДК 616.149 008.341.1 089:616. Шифр темы ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ РЕФЛЮКС ЭЗОФАГИТ Ф. А. Черноусов, А. Л. Шестаков, Л. К. Егорова ВВЕДЕНИЕ Рефлюкс эзофагит — широко распространенное заболевание.

Согласно данным Института Gallоp (США) 44% американцев по крайней мере один раз в месяц жалуются на изжогу, 7% испы тывают ее ежедневно и 18% вынуждены прибегать к самолечению.

(Salminen P.T. et al., 2006 ). Среди этих пациентов 20% страда ют тяжелым рефлюксом, вызывающим такие осложнения, как синдром Barrett (10—15%), изъязвление (2—7%), стриктура (4—20%), кровотечение (2%) (Маев И.В. и соавт., 2001;

Richardson W. S. et.al., 1996;

Romagnuolo J.et. al., 2002). Вопросы лечения рефлюкс эзофагита, в том числе хирургического, хоро шо разработаны, однако имеются аспекты проблемы, требую щие дальнейшего изучения.

Сложным является лечение послеоперационного рефлюкс эзофагита. Известно, что неэффективность консервативных мероприятий вынуждает предпринимать повторное хирургиче ское вмешательство 3—15% пациентов после ранее выполненной антирефлюксной операции (Catarci M. et al., 2004;

Draaisma W. A.

et al., 2006;

Furne E. J. B., Draaisma W. A., 2008;

Smith C. D.

et al., 2005;

Spechler S. J. et al., 2001). Показаниями для повтор ной операции служат рецидив патологического рефлюкса у 65,3%, дисфагия у 34,7%, невозможность отрыжки у 1,6%.

(Frantzides C. T, Richards C. 1998;

Furne E. J. B., Draaisma W. A.

et al., 2008;

Rantanen T. K., Salo J.A., et al. 1999). Тем не менее, необходим серьезный анализ причин и тактики у больных с по слеоперационным рефлюкс эзофагитом на основе значительно го клинического опыта.

/ 139 / ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ РЕФЛЮКС ЭЗОФАГИТ О С Н О В Н А Я Ч АС Т Ь В исследование вошли 92 больных, 61 мужчина и 31 женщина, в возрасте от 38 до 76 лет (ср. возраст – 48,2±1,4 года), прошед ших лечение в отделении хирургии пищевода и желудка Россий ского научного центра хирургии им. акад. Б. В. Петровского РАМН по поводу послеоперационного рефлюкс эзофагита.

Характер заболеваний, послуживших показанием к выполне нию первичного вмешательства, отражен в табл. 1.

Таблица 1. Показания к первичной операции Показания к первичной операции Кол во больных Кардиальная грыжа ПОД, рефлюкс эзофагит Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки Кардиоспазм/ахалазия кардии Язвенная болезнь желудка Стриктура пищевода Рак желудка Дивертикул желудка Всего Характер выполненных первичных вмешательств указан в табл. 2.

Таблица 2. Характер первичных операций Характер первичных операций Кол во больных Фундопликация Дистальная резекция желудка Ваготомия Кардиопластика диафрагмальным лоскутом Кардиомиотомия / 140 / ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ РЕФЛЮКС ЭЗОФАГИТ Продолжение табл. Характер первичных операций Кол во больных Операция Каншина Резекция кардии Операция Коллиса Прочие Общее количество операций превышает число больных, так как 31 больной до поступления в Центр хирургии (к моменту данного анализа) перенес уже повторные вмешательства, в том числе 2 операции – 18 больных, 3 операции – 10 больных и 4 операции – 3 больных.

Время, прошедшее с момента выполнения первичной опера ции до госпитализации в Центр хирургии, составило в среднем 5,0±0,7 лет (от 1 до 37 лет). У большинства больных (45,7%) показания к повторному вмешательству развились в первый год после первичной операции, у остальных больных сроки были различны (рис. 1).

Рис. 1. Сроки от первичной операции до повторной госпитализации в РНЦХ (лет) / 141 / ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ РЕФЛЮКС ЭЗОФАГИТ Жалобы, предъявляемые больными к моменту поступления в РНЦХ для повторного лечения, указаны в табл. 3.

Основу инструментального обследования у больных с реф люкс эзофагитом составляют рентгеноскопия и рентгенография желудка, а также эзофагогастродуоденоскопия. Послеопераци онный рефлюкс эзофагит не является исключением. Эти обследо вания были выполнены при поступлении всем больным. Тяжелый эзофагит был выявлен у 75% больных, причем у значительной их части были язвы и/или пептические стриктуры пищевода.

Таблица 3. Жалобы при поступлении Жалобы Кол во больных Изжога Дисфагия Боли в эпигастрии Боли за грудиной Отрыжка воздухом Прочие Внутрипищеводная pH метрия была выполнена более чем по ловине всех больных с послеоперационным рефлюкс эзофагитом.

Целью РН метрии было определение кислотности попавшего в пищевод содержимого желудка, высоты распространения реф люкса и частоты возникновения рефлюксных волн. Непрерывное кислотообразование отмечено у 90% больных, из них у 81% — де компенсированное. В последние годы больным стала выполняться суточная pH метрия.

Проведенное обследование позволило установить диагнозы, указанные в табл. 4.

Таблица 4. Показания к повторной операции Показания к повторной операции Кол во больных Рефлюкс эзофагит Стриктура пищевода / 142 / ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ РЕФЛЮКС ЭЗОФАГИТ Продолжение табл. Показания к повторной операции Кол во больных Диафрагмальная грыжа Язва пищевода Стриктура анастомоза Язва анастомоза Демпинг синдром Прочее Можно видеть, что у всех больных при обследовании был выяв лен тяжелый послеоперационный рефлюкс эзофагит и/или его осложнения – пептическая стриктура пищевода, язва пищевода, а также осложнения, обусловленные выполненной ранее операци ей. Тем не менее, у большинства больных (n=60;

65,2%) оказались эффективными консервативные мероприятия (медикаментозное лечение, форсированное расширение пищевода у больных со стриктурой). Характер этих мероприятий показан в табл. 5.

Таблица 5. Неоперативное лечение послеоперационного рефлюкс эзофагита Характер неоперативного лечения Кол во больных Медикаментозное лечение Бужирование стриктуры пищевода ГБО Эндоскопическая дилатация стриктуры пищевода Всего В остальных случаях (34,8% больных) потребовались повтор ные операции, характер которых указан в табл. 6.

/ 143 / ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ РЕФЛЮКС ЭЗОФАГИТ Таблица 6. Характер повторных операций у больных послеоперационным рефлюкс эзофагитом Повторная операция Кол во больных Экстирпация пищевода с пластикой желудочной трубкой или толстой кишкой Рефундопликация Фундопликация Резекция (реконструктивная резекция) желудка Всего Таким образом, основными вмешательствами у больных с после операционным рефлюкс эзофагитом, являются антирефлюксные, в том числе повторные. В качестве клинического примера можно привести историю болезни больного К., оперированного исходно по поводу рефлюкс эзофагита, кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (рентгенограмма на рис. 2). Больному была Рис. 2. Больной К. Первичная фундопликация по Toupet / 144 / ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ РЕФЛЮКС ЭЗОФАГИТ выполнена фундопликация по Toupet, малоэффективная у больных с тяжелым воспалением слизистой пищевода. В раннем послеопера ционном периоде развился рецидив заболевания, потребовавший повторного вмешательства.

Была выполнена рефундопликация (рис. 3), послеоперацион ный период протекал гладко, симптомов заболевания нет.

Рис. 3. Больной К. Рефундопликация В случаях развития тяжелых осложнений послеоперационного рефлюкс эзофагита местные реконструктивные вмешательства оказываются неэффективными. В этой связи 6 больным в настоя щем исследовании потребовалась экстирпация пищевода с одно моментной пластикой с хорошим отдаленным результатом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Основной причиной развития послеоперационного рефлюкс эзофагита следует считать применение неэффективных антиреф люксных методик.

Повторные операции требуются каждому третьему больному с послеоперационным рефлюкс эзофагитом. Части больных требу ются курсы бужирования или дилатаций.

/ 145 / ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ РЕФЛЮКС ЭЗОФАГИТ Основными вмешательствами у больных с послеоперационным рефлюкс эзофагитом являются антирефлюксные, в том числе повторные операции.

У больных с тяжелыми осложнениями послеоперационного рефлюкс эзофагита местные реконструктивные вмешательства оказываются неэффективными, показана экстирпация пищевода с одномоментной пластикой.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 11. Маев И. В., Вьючнова Е. С., Лебедева Е. Г. и др. Гастроэзофаге альная рефлюксная болезнь (учебно методическое пособие). М.:

ВУНЦМЗ РФ. 2000.

12. Catarci M., Gentileschi P., Papi C. et al. Evidence based appraisal of antireflux fundoplication. // Annals of Surgery. 2004. V. 239(3) P. 325–37.

13. Draaisma W. A., Rijnhart de Jong H. G., Broeders I. A., et al. Five year subjective and objective results of laparoscopic and conventional Nissen fundoplication: a randomized trial. // Ann. Surg., 2006. V. 244.

P. 34–41.

14. Frantzides C. T., Richards C. A study of 362 consecutive laparoscopic Nissen fundoplications. // Surg., 1998. V. 124. P. 651–655.

15. Furne E.J. B., Draaisma W. A., Broeders I. A., Smout A. J., Goos zen H. G. Surgical Reintervention After Antireflux Surgery for Gastroesophageal Reflux Disease. A Prospective Cohort Study in 130 Pa tients. // Arch. Surg., 2008. V. 143(3). P. 267—274.

16. Rantanen T. K., Salo J. A, Salminen J. T., Kellokumpu I. H. Functional Outcome After Laparoscopic or Open Nissen Fundoplication. A Follow up Study. // Arch. Surg., 1999. V. 134. P. 240—244.

17. Richardson W. S., Trus T. L., Hunter J. G. Laparoscopic antireflux sur gery. // Surg. Clin. North Am., 1996. V. 76. P. 437—458.

18. Richter J. E. Importance of bile reflux in Barrett’s esophagus. // Dig Dis Sci. 2001. V. 18. P. 208–16.

19. Romagnuolo J., Meier M. A., Sadowski D. C. Medical or surgical therapy for erosive reflux esophagitis: cost utility analysis using a Markov model.

// Ann. Surg., 2002. V. 236. P. 191—202.

10. Salminen P. T., Laine S. O., Ovaska J. T. Late subjective results and symptomatic outcome after laparoscopic fundoplication. // Surg. Lapa rosc. Endosc. Percutan. Tech., 2006. V. 16(4). P. 203—7.

11. Smith C. D., McClusky D. A., Rajad M. A., et al. When fundoplication fails – redo? // Ann. Surg., 2005. V. 241. P. 861–71.

12. Spechler S. J., Lee E., Ahnen D., Goyal R. K., Hirano I., Ramirez F. et al.

Long term Outcome of Medical and Surgical Therapies for / 146 / ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ РЕФЛЮКС ЭЗОФАГИТ Gastroesophageal Reflux Disease. Follow up of a Randomized Controlled Trial. // JAMA. 2001. V. 285. P. 2331— 13. Watson D. I., Mathew G., Pike G. K., et al. Efficacy of anterior, posteri or and total fundoplication in an experimental model. // Br. J. Surg., 1998. V. 85. P. 1006–1009.

№ госрегистрации 0120.0 УДК 616.329 0. Шифр темы ТРАНСПЛАНТАЦИЯ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЕМОЙ ТРАХЕИ:

ХИРУРГИЧЕСКИЕ, ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ В. Д. Паршин, Н. О. Миланов, Е. И. Трофимов, Е. А. Тарабрин, И. Л. Жидков, С. В. Головинский, М. А. Выжигина, Л. И. Винницкий, Н. С. Богомолова, Т. Д. Орешкина, М. А. Русаков, Е. П. Фисенко ВВЕДЕНИЕ Несмотря на достижения современной хирургии в области лече ния заболеваний трахеи, проблема замещения протяженных цирку лярных дефектов после обширных резекций не может считаться решенной. Выполнение паллиативных вмешательств в виде эндо протезирования или трахеостомии для восстановления просвета дыхательного пути в ряде случаев также не представляется воз можным или имеет кратковременный эффект.

Попытки замещения органа с использованием синтетических материалов или трансплантатов трахеи, лишенных кровоснаб жения, в большинстве случаев были неудачными, что связано с рецидивом заболевания, рубцово грануляционным замещением импланта, несостоятельностью анастомозов, образованных при сшивании неоднородных тканей, нарушением эвакуации бронхи ального секрета, гнойными осложнениями.

Одним из путей решения данной проблемы представляется ис пользование донорской трахеи с сохраненным кровоснабжением.

Для этой цели может быть пригоден комбинированный транс плантат в виде тиреотрахеального комплекса, в котором питание трахеи осуществляется через сосуды щитовидной железы.

Недавние экспериментальные работы, проведенные Macchiari ni P. (1994, 1995) на модели животных и Дыдыкина С. С. (2001, / 148 / ТРАНСПЛАНТАЦИЯ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЕМОЙ ТРАХЕИ: ХИРУРГИЧЕСКИЕ, ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ 2006) на анатомическом материале показали теоретическую воз можность данного метода. Однако использование транспланта ции трахеи в клинике требует разработки ряда базисных вопро сов, включающих изучение устойчивости органа к ишемическому и реперфузионному повреждению, разработку методики операции, алгоритмов предоперационного и послеоперационного ведения реципиента. Изучению этих основ и особенностей клинического применения предложенных методик посвящена данная работа.

О С Н О В Н А Я Ч АС Т Ь Исследование допустимого периода тепловой ишемии тиреотрахеального трансплантата Определение устойчивости трансплантата к ишемии необходи мо для решения вопросов как посмертного донорства, так и очеред ности эксплантации органа в условиях мультиорганного забора.

Нами поставлена задача исследовать аноксические повреждения трахеи и щитовидной железы на изолированном органе в остром эксперименте и после реперфузии в хроническом. Для достижения результата сначала выполнено изучение хирургической анатомии трахеи, щитовидной железы и щитовидных сосудов. Затем разрабо тана экспериментальная модель хронического исследования.

В остром эксперименте выявлена динамика структурных изме нений трахеи и щитовидной железы в различные сроки после пре кращения кровообращения. Установлено, что гистологическая структура стенки трахеи в ранние сроки после прекращения кро вообращения (до 3 часов) сохраняла черты правильного строения (рис. 1А). В последующем изменения касались, прежде всего, А Б В Г Рис. 1. Динамика структурных изменений трахеи в различные периоды тепловой аноксии / 149 / ТРАНСПЛАНТАЦИЯ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЕМОЙ ТРАХЕИ: ХИРУРГИЧЕСКИЕ, ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ А Б В Рис. 2. Динамика структурных изменений щитовидной железы в различные периоды тепловой аноксии структуры слизистой оболочки. При возрастании времени аноксии до 6 часов в трех опытах наблюдали уменьшение количества бока ловидных клеток, в двух случаях – очаговое исчезновение слоя ресничек (рис. 1Б). В остальных экспериментах структура слизис той оболочки была сохранна. В период аноксии от 6 до 12 часов уменьшение количества бокаловидных клеток, очаговое или тоталь ное исчезновение слоя ресничек выявлено во всех экспериментах (рис. 1В). В более поздние сроки наблюдали десквамацию эпителия сначала очагового, затем тотального характера (рис. 1Г). В период 18—24 часов в большинстве экспериментов эпителиальная выстилка трахеи отсутствовала. Гистологическая структура хряща сохраня лась неизменной во всех экспериментах в сроки от 0 до 24 часов.

При исследовании изменений тиреоидной ткани обнаружено, что в первые 3 часа структура фолликулов сохранна (рис. 2А), при возрастании периода аноксии до 6 часов в половине опытов наблюдается его уплощение и десквамация (рис. 2Б), деструктив ные изменения прогрессируют по мере увеличения периода ише мии (рис. 2В).

Проведена серия экспериментов по влиянию длительной (до 24 часов) фармако холодовой консервации на структуру трахеи и щитовидной железы. Установлено, что консервирующий раствор («Консол») замедляет аутолитические процессы в тканях стенки трахеи (рис. 3) и щитовидной железе (рис. 4). Начальные изменения зафиксированы в сроки 12—18 часов.

Исследованию реперфузионного синдрома – комплекса систем ных и локальных изменений, возникающих после восстановления кровообращения в трансплантате, мы посвятили следующую серию / 150 / ТРАНСПЛАНТАЦИЯ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЕМОЙ ТРАХЕИ: ХИРУРГИЧЕСКИЕ, ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ А Б Рис. 3. Динамика структурных изменений трахеи в различные периоды фармако холодовой консервации.

А – от 3 до 12 часов консервации структура трахеи сохранена;

Б – очаговая десквамация эпителия в сроки 12—24 часа А Б В Рис. 4. Динамика структурных изменений щитовидной железы в различные периоды фармако холодовой консервации:

А – до 12 часов;

Б – 12—18 часов;

В – 18—24 часов наших экспериментов. Тяжесть течения и степень реперфузион ного повреждения находятся в прямой зависимости от длительно сти аноксии. Исследование реперфузионных изменений органа после пересадки является обязательным для оценки устойчивости к ишемии, определения возможности посмертного донорства и очередности изъятия органа при мультиорганном заборе органов.

При проведении исследования пользовались данными преды дущих экспериментов, в которых определен 6 часовой интервал ишемии, в течение которого сохраняется структура трахеи.

/ 151 / ТРАНСПЛАНТАЦИЯ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЕМОЙ ТРАХЕИ: ХИРУРГИЧЕСКИЕ, ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ Особенности оперативных вмешательств при выполнении хронических экспериментов для исследования реперфузионного по вреждения трансплантата состояли в выключении из кровообраще ния участка трахеи и щитовидной железы на определенный срок без извлечения из организма лабораторного животного и последующем восстановлении кровообращения. Разработанные модели операций (рис. 5) позволили провести серию опытов и определить устойчи вость тиреотрахеального трансплантата к 3 и 6 часовой ишемии.

А Б В Рис. 5. Схемы экспериментальных моделей для исследования реперфузионных изменений тиреотрахеального трансплантата:

А (модель № 1) – пережатие плечеголовного ствола и общих сонных артерий вы ше отхождения щитовидных артерий, аорто каротидное шунтирование;

Б (модель № 2) – пережатие щитовидных артерий и вен;

В (модель № 3) – протезирование правой общей сонной артерии с пережатием левой общей сонной артерии и щитовидных вен.

Восстановление кровообращения анастомозом правой сонной артерии с сосудистым протезом После 6 часового периода ишемии с последующим восстанов лением кровообращения в аутотрансплантате в течение недели в 33% случаев отмечали сохранность структуры как на макроскопи ческом, так и на микроскопическом уровне. Деструктивные изме нения экспериментального участка трахеи выявлены в остальных экспериментах: в 33% — некроз слизистой оболочки трахеи (рис. 6), в 17% — грануляционный стеноз, в 17% — изменения затрагивали слизистую оболочку и выявлялись только при гистоло гическом исследовании – обнаружена очаговая десквамация эпи телия. Отсутствие подобных изменений в контрольных образцах / 152 / ТРАНСПЛАНТАЦИЯ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЕМОЙ ТРАХЕИ: ХИРУРГИЧЕСКИЕ, ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ А Б Рис. 6. Стенка опытного (А) и контрольного (Б) участков трахеи эксперимента после 6 часового периода ишемии с последующей реперфузией позволяет интерпретировать их как проявление реперфузионно го синдрома.

Результаты, полученные в группе с 3 часовой ишемией, отли чались от результатов после 6 часовой ишемии. Отмечено сохра нение структуры стенки трахеи, интактность слизистой. В двух случаях выявлено воспаление слизистой оболочки как экспери ментального, так и контрольного участков, что было объяснено бактериальным трахеитом.

Значимых различий в препаратах щитовидной железы 6 часовой и 3 часовой групп выявлено не было. Макроскопические и гистоло гические изменения щитовидной железы в обеих группах носили неспецифический характер. Конечным результатом наших экспери ментов является сформулированная концепция о том, что тиреотра хеальный трансплантат устойчив к ишемическому повреждению в течение 3 часов после прекращения кровообращения. Реперфу зионный синдром при таком сроке аноксии не приводит к необ ратимым деструктивным изменениям в стенке трахеи и ткани щитовидной железы и, таким образом, допустимо ее изъятие по сле остановки кровообращения.

Разработка методики операции трансплантации тиреотрахеального комплекса Разработке техники операции тиреотрахеальной транспланта ции предшествовало исследование анатомии трахеи, щитовидной железы и щитовидных сосудов, которое проведено как в экспери менте на животных, так и в анатомическом эксперименте.

/ 153 / ТРАНСПЛАНТАЦИЯ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЕМОЙ ТРАХЕИ: ХИРУРГИЧЕСКИЕ, ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ НА ЖИВОТНЫХ В 22 опытах на собаках изучена хирургическая анатомия тирео трахеального комплекса (рис. 7). Установлено, что трахея состоит из 35±5 хрящевых полуколец, имеет диаметр 3,0±1,0 см, несколько уменьшающийся в каудальном направлении до 2,5±0,5 см. Щито видные железы в виде двух оливообразных образований размерами 21 см располагаются в паратрахеальной клетчатке, прилежат лате рально к трахее на уровне 1—4 полуколец. От нижних полюсов долей щитовидной железы отходят две нижние щитовидные вены и, располагаясь на передне боковых поверхностях шейного отдела трахеи, в верхнем средостении впадают в плечеголовные вены соот ветственно своей стороне. В грудном отделе трахеи значимых источников кровооттока не выделено.

Собственных источников кровоснабжения трахеи не выявлено, в связи с чем изучена анатомия щитовидных артерий, которые по одной с каждой стороны отходят от общих сонных артерий на уровне второго хрящевого полукольца трахеи. Диаметр каждой 1—2 мм, длина – 1—2 см. Щитовидные артерии имеют дугообраз ный ход кпереди и медиально, в средней трети от них отходят нижние гортанные ветки. Артерии входят в щитовидные железы на уровне верхних полюсов.

Рис. 7. Анатомия трахеи собаки / 154 / ТРАНСПЛАНТАЦИЯ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЕМОЙ ТРАХЕИ: ХИРУРГИЧЕСКИЕ, ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ Путем наливки трансплантата через сосуды определили терри торию перфузии щитовидных артерий, которая составила 0,86±0,15 длины трахеи.

Препарирование сосудистых структур, трахеи и щитовидной железы заканчивали отделением тиреотрахеального транспланта та от прилежащих структур, пересечением внутренних яремных и подключичных вен у места их слияния с двух сторон, а также передней полой вены, пересечением сонных артерий выше и ниже (или плечеголовного ствола) отхождения щитовидных и отсече нием трахеи. Таким образом, разработана методика донорского забора тиреотрахеального трансплантата в эксперименте на животных (рис. 8).

Реципиентный этап трансплантации выполнен в 3 эксперимен тах и заключался в стандартной операции циркулярной резекции трахеи, после чего донорский комплекс переносили в зону дефек та трахеи и накладывали краниальный и каудальный трахео трахеальные анастомозы, а также сосудистые анастомозы по типу «конец в бок» между сосудистыми площадками, содержащими устья щитовидных артерий и вен донора с сонными артериями и левой плечеголовной веной реципиента (рис. 9).

Рис. 9. Трансплантация трахеи в экспери менте на собаках, этап имплантации:

1 — Краниальный анастомоз (ларинготрахе альный);

2 — Имплантация щитовидных ар Рис. 8. Трансплантация трахеи терий трансплантата в общие сонные артерии в эксперименте на собаках, реципиента;

3 — Венозный анастомоз между донорский этап щитовидными венами трансплантата и левой (пункты 1—6 – порядок плечеголовной веной реципиента;

4 — Кау пересечения анатомических дальный анастомоз (трахеотрахеальный) структур) / 155 / ТРАНСПЛАНТАЦИЯ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЕМОЙ ТРАХЕИ: ХИРУРГИЧЕСКИЕ, ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ В АНАТОМИЧЕСКОМ ЭКСПЕРИМЕНТЕ Изучение хирургической анатомии сосудистой ножки трахеи и разработку методики трансплантации тиреотрахеального ком плекса продолжили в анатомическом эксперименте на трупах людей.

Следует отметить, что анатомия трахеи и щитовидной железы к настоящему времени хорошо изучена и описана во многих руко водствах и учебниках по анатомии человека. Исследованию сосу дистой ножки трахеи посвящено небольшое количество работ (Miura T. и соавт., 1966;

Salassa J. R. и соавт., 1977;

Salmeron J. и соавт., 1998;

Shapiro A. L. и соавт., 1950), изложение материала в которых носит исключительно анатомический характер. Единст венной работой, описывающей хирургическую анатомию трахеи и ее латеральной сосудистой ножки применительно к транспланта ции трахеи, этапов забора и пересадки, является исследование Дыдыкина С. С. (2001, 2006), которое мы взяли за основу при выполнении наших экспериментов. Нами изучена клиническая анатомия нижних щитовидных артерий, так как ранее показана их преимущественная роль в кровоснабжении трахеи.

При препарировании анатомических структур установлено, что нижние щитовидные артерии после отхождения от щитовид но шейного ствола направляются в восходящем направлении по передней поверхности длинной мышцы шеи, где делают медиаль ный изгиб, отдавая нижние гортанные артерии по одной с каждой стороны, затем меняют направление в сторону нижних полюсов щитовидной железы и трахеи. Выраженность нижних щито видных артерий была относительно постоянна – в 74,1% опы тов выделены оба сосуда диаметром 1—3 мм и длиной 4—6 см, в 18,5% случаев выделена одна из артерий, в 7,4% нижние щито видные артерии признаны непригодными для последующего на ложения сосудистых анастомозов из за малого диаметра или рассыпного типа (рис. 10).

При исследовании щитовидных вен при донорском заборе трансплантата целесообразно сохранение непарного щитовидного сплетения и нижних щитовидных вен, которые удалось выявить во всех экспериментах. При этом рассыпной тип кровооттока выявлен только в 19,4% опытах, в остальных – сосуды венозного сплете ния конвергировали с образованием 1—3 стволов, впадающих в плечеголовные вены. При магистральном типе диаметр нижних щитовидных артерий достигал 2—4 мм, длина венозной сосудис той ножки 2—5 см.

/ 156 / ТРАНСПЛАНТАЦИЯ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЕМОЙ ТРАХЕИ: ХИРУРГИЧЕСКИЕ, ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ Рис. 10. Хирургическая анатомия сосудистой ножки трахеи:

система щитовидных сосудов Изучена территория перфузии трахеи через нижние щитовидные артерии, которая в 76% экспери ментов составила 2/3 протяженно сти органа (рис. 11).

Полученная в ходе эксперимен тов информация по анатомии ни жних щитовидных артерий и вен позволила разработать методику выполнения донорского и реципи ентного этапов трансплантации тиреотрахеального комплекса.

Операцию эксплантации тра хеи разработали в двух вариантах.

Доступ к донорскому комплексу осуществляли посредством ворот никообразного (двустороннего надключичного) разреза и средин ной стернотомии.

Рис. 11. Территория кровоснабжения При «анатомическом» донор трахеи через нижние щитовидные ском заборе выполняли препари артерии — анемизация 2/3 органа / 157 / ТРАНСПЛАНТАЦИЯ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЕМОЙ ТРАХЕИ: ХИРУРГИЧЕСКИЕ, ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ рование щитовидной железы, трахеи, щитовидных артерий и вен непосредственно в организме донора, пересекали перстнетрахе альную мембрану и главные бронхи, подключичные артерии с двух сторон от отхождения щитошейных стволов и плечеголов ные вены с двух сторон от впадения нижних щитовидных вен, после чего извлекали тиреотрахеальный комплекс (рис. 12).

А Б Рис. 12. Трансплантация тиреотрахеального комплекса:

А – «Анатомический» донорский забор тиреотрахеального трансплантата (пункты 1—6 – порядок пересечения анатомических структур);

Б – общий вид трансплантата При анализе результатов 31 эксперимента по «анатомическому»

донорскому забору трансплантата выявлены недостатки методи ки, ограничивающие ее применение в клинических условиях – большая продолжительность операции, опасность повреждения мембранозной части трахеи.

Следующим этапом нашего исследования было разработать методику «быстрого» донорского забора трахеи, минимизировать продолжительность операции и тепловой ишемии, обеспечить прецизионное выделение структур трансплантата.

Техника операции включала выделение и катетеризацию дуги аорты донора, выделение и пересечение верхней полой вены, пер / 158 / ТРАНСПЛАНТАЦИЯ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЕМОЙ ТРАХЕИ: ХИРУРГИЧЕСКИЕ, ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ фузию консервирующего раствора через ветви дуги аорты. После отмывки трансплантата выполняли иссечение тиреотрахеального комплекса одним блоком с прилежащими тканями и сосудами.

Дальнейшее препарирование трансплантата осуществляли вне организма донора в условиях фармако холодовой консервации – производили выделение нижних щитовидных вен на всем протя жении, нижних щитовидных артерий, иссекали прилежащие тка ни (рис. 13).

Использование методики «быстрого» забора тиреотрахеально го комплекса в анатомическом эксперименте позволяет сократить длительность донорского этапа трансплантации, минимизиро вать период первичной тепловой ишемии и обеспечить более бережное выделение структур тиреотрахеального трансплантата.

Реализованный в эксперименте способ препарирования на отдельном столике в условиях фармако холодовой консервации может осуществляться после транспортировки и позволяет вы делить структуры трансплантата в комфортных для хирурга усло виях, при необходимости с использованием увеличительной техники. На основании указанных преимуществ способа данная методика более предпочтительна при выполнении операции тире отрахеальной трансплантации в клинике.

В следующей части нашего исследования нами разработаны спо собы эксплантации трахеи в условиях операции мультиорганного забора органов грудной полости. С этой целью мы объединили известную методику эксплантации сердца и легочного комплекса с ранее разработанным способом «быстрого» донорского забора А Б Рис. 13. «Быстрый» донорский забор. Вид тиреотрахеального трансплантата после извлечение из организма донора (А) и после препарирования (катетер вве ден в нижнюю щитовидную вену) (Б) / 159 / ТРАНСПЛАНТАЦИЯ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЕМОЙ ТРАХЕИ: ХИРУРГИЧЕСКИЕ, ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ А Б Рис. 14. Донорский забор тиреотрахеальнолегочного комплекса:

А – общий вид трансплантата;

Б – препарирование и разделение тиреотрахеального и легочного трансплантатов трахеи. Протокол операции включал в себя одновременную перфу зию сердца (через восходящий отдел аорты), легких (через легоч ный ствол) и тиреотрахеального комплекса (через дугу аорты).

Затем производили эксплантацию сердца и иссечение легочного комплекса одним блоком с клетчаткой средостения, трахеей, щитовидной железой и сосудами. Разделение тиреотрахеального трансплантата и двулегочного комплекса производили на препа ровочном столике. Затем в условиях фармако холодовой консер вации выполняли препарирование щитовидных сосудов по описан ной выше методике.

Таким образом, в анатомическом эксперименте разработана методика эксплантации тиреотрахеальнолегочного комплекса в условиях мультиорганного забора с последующим разделением и препарированием тиреотрахеального и легочного трансплантатов.

Донорский этап трансплантации любого органа включает в себя мероприятия по защите от инфицирования, механического, химического и ишемического повреждения трансплантата. При проведении серии анатомических исследований нами разработан алгоритм действий бригады по забору органов, включающий профилактические мероприятия сохранения тиреотрахеального комплекса. Основные положения данного алгоритма включают раннее выполнение фибротрахеоскопии и санацию трахеоброн / 160 / ТРАНСПЛАНТАЦИЯ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЕМОЙ ТРАХЕИ: ХИРУРГИЧЕСКИЕ, ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ хиального дерева, полости рта, носо и ротоглотки растворами антибактериальных препаратов;

переинтубация под эндоскопи ческим контролем с размещением манжеты трубки в нижней трети трахеи. Для предотвращения аспирационных осложнений необходимо введение желудочного зонда и рыхлая тампонада полости рта и ротоглотки. Использование метода «быстрой»

эксплантации трахеи позволит предотвратить ишемическое по вреждение, а изоляция просвета трахеи от окружающих тканей – контактного инфицирования комплекса. Реализация разработан ного алгоритма при трансплантации трахеи в клинике позволила получить жизнеспособный трансплантат и избежать осложнений, связанных с оперативным вмешательством.

Разработка операции на реципиенте выполнена в 5 эксперимен тах и заключалась в выполнении стандартной циркулярной резек ции протяженного участка трахеи, переносе трансплантата в зону циркулярного дефекта и наложении трахеотрахеальных и сосудис тых анастомозов. Длина сосудистой ножки трансплантата во всех случаях позволяла произвести реваскуляризацию через плечеголов ной ствол или сонные артерии реципиента, венозный отток восста нав ливали сшиванием нижней щитовидной вены трансплантируе мого комплекса с левой плечеголовной веной реципиента (рис. 15).

А Б Рис. 15. Трансплантация тиреотрахеального комплекса, варианты имплантации нижних щитовидных артерий:

А – анастомоз нижних щитовидных артерий трансплантата с плечеголовным стволом реципиента;

Б – имплантация нижних щитовидных артерий в общие сонные артерии / 161 / ТРАНСПЛАНТАЦИЯ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЕМОЙ ТРАХЕИ: ХИРУРГИЧЕСКИЕ, ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ Трансплантация тиреотрахеального комплекса в клинике Изучение хирургической анатомии трахеи и щитовидной железы, тщательная разработка методик выполнения донорского и реципиентных этапов, определение допустимого периода тепловой ишемии в эксперименте позволили нам выполнить аллотрансплантацию тиреотрахеального комплекса в клинике.

При подготовке к выполнению операции нами впервые сформу лированы показания к трансплантации трахеи, которыми, по наше му мнению, следует считать субтотальное или тотальное поражение трахеи, невозможность выполнить другие (паллиативные или ради кальные) вмешательства, невозможность обеспечить адекватное дыхание и/или эвакуацию бронхиального секрета посредством трахеостомии, опасность развития фатальных осложнений вслед ствие травмы трахеи и/или главных бронхов трахеостомической трубкой и прогрессирование заболевания. В нозологический список включили доброкачественные заболевания трахеи и злокачественные опухоли без признаков отдаленных метастазов и неэффективности лучевой и химиотерапии.

Предоперационное обследование потенциального реципиента включало весь спектр клинической диагностики и проводилось с целью определения показаний, исключения заболеваний, которые могут служить противопоказанием к выполнению трансплантации и определения структурно функционального состояния других органов и систем. При составлении алгоритма обследования нами использованы международные рекомендации по отбору канди датов на трансплантацию легких (Maurer J. R. и соавт., 1998;

Orens J. B. и соавт., 2006).

Экспериментальная и теоретическая подготовка позволила вы полнить трансплантацию тиреотрахеального комплекса в клинике.

Реципиентом был мужчина 37 лет с диагнозом: «посттрахеостоми ческий субтотальный рубцовый стеноз и маляция трахеи. Дефект мембранозной части грудного отдела трахеи с формированием ложного хода в средостение. Медиастинит. Трахеостома. Хрониче ский трахеобронхит». При обследовании согласно разработанному алгоритму противопоказаний к выполнению операции не выявле но. Совместимость между донором и реципиентом была по группе крови и одному антигену HLA системы. Этап изъятия тиреотрахе ального комплекса был осуществлен по «быстрому» протоколу.

Перфузию органа произвели раствором «Кустодиол». Реципиент ный этап трансплантации заключался в резекции рубцовоизменен ной трахеи (рис. 16). При этом верхняя граница резекции была на / 162 / ТРАНСПЛАНТАЦИЯ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЕМОЙ ТРАХЕИ: ХИРУРГИЧЕСКИЕ, ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ А Б В Г Рис. 16. Схема операции, выполненной больному Х. (А—Г – этапы операции) уровне первого межхрящевого промежутка, нижняя – по верхне му правому краю последнего хрящевого полукольца, а по левой стенке выполнили резекцию трахеобронхиального угла. Далее вы полнили каудальный и краниальный трахеотрахеальные анасто мозы между донорским комплексом и трахеей реципиента. Для восстановления кровообращения выполнили анастомоз левой и правой нижних щитовидных артерий с плечеголовным стволом реципиента по типу «конец в бок». Кровоотток восстановили анастомозом нижней щитовидной вены донора с левой плечего ловной веной реципиента. После пуска кровотока отметили быстрое заполнение кровью нижней щитовидной вены, диффуз ное кровотечение из ткани трансплантата и изменение цвета слизистой оболочки при фибротрахеоскопии, что свидетельство вало о восстановлении кровообращения в трансплантате.

В послеоперационном периоде проводили профилактику инфек ционных осложнений и отторжения. Иммуноподавляющая терапия включала назначение 4 х препаратов – Циклоспорин А, Метил преднизолон, Мофетила микофенолат, Даклизумаба.

Производили контроль структурно функциональных измене ний трансплантата, подвергли тщательному анализу особенности иммуносупрессивной терапии.

При анализе структуры трахеальной части трансплантата вы явили сохранение слизистой оболочки и хрящевого каркаса в бли жайший и отдаленный периоды после операции с сохранением удовлетворительного просвета дыхательного пути. Функциональ / 163 / ТРАНСПЛАНТАЦИЯ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЕМОЙ ТРАХЕИ: ХИРУРГИЧЕСКИЕ, ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ных нарушений при исследовании функции внешнего дыхания не выявлено.

Исследование структурных и функциональных изменений до норской щитовидной железы выявило сохранение васкуляризации тиреоидной ткани на протяжении всего послеоперационного пери ода. Ближайший посттрансплантационный период сопровождался клиническими и лабораторными признаками тиреотоксикоза (вследствие ишемического и реперфузионного повреждения транс плантата) с самопроизвольным разрешением в течение 3 месяцев.

Гормональной активности паращитовидных желез не выявлено.

При оценке иммуносупрессии выявлено подавляющее влияние тиреотоксикоза на концентрацию циклоспорина А в крови. Необ ходимого уровня удалось достичь, повысив дозу циклоспорина.

По мере снижения концентрации тиреоидных гормонов в плазме крови нами снижена доза циклоспорина, на основании чего мы заключили, что при последующих трансплантациях необходима коррекция дозы иммуноподавляющих препаратов в соответствии со степенью нарушений функции щитовидной железы.

Таким образом, нами проведен анализ литературы и тщательное доклиническое исследование, посвященное решению основных вопросов трансплантации трахеи. Реализация предложенной мето дики тиреотрахеальной трансплантации в клинике с хорошим от даленным результатом (15 месяцев) показала возможность исполь зования метода при лечении больных с протяженным поражением дыхательной трубки при невозможности альтернативного лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. Разработанная на собаках и в анатомическом эксперименте модель трансплантации трахеи с сохранением щитовидной железы, щитовидных артерий и вен может служить прототи пом подобных операций в клинике.

2. Каскад изменений структуры тиреотрахеального трансплан тата в различные периоды ишемии носит стереотипный ха рактер и касается, прежде всего, тканей эпителиального происхождения. Деструктивные изменения слизистой обо лочки трахеи при световой микроскопии регистрируются через 6 часов, тиреоидной ткани – через 3 часа после оста новки кровообращения. При фармако холодовой консерва ции структура не изменяется до 12—18 часов.

/ 164 / ТРАНСПЛАНТАЦИЯ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЕМОЙ ТРАХЕИ: ХИРУРГИЧЕСКИЕ, ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ 3. Разработанные модели операций по выключению из кро вообращения участка трахеи и щитовидной железы на заданный срок с последующим восстановлением органного кровотока позволяют исследовать реперфузионные измене ния структуры тиреотрахеального трансплантата в различ ные сроки тепловой ишемии.

4. Реперфузия тиреотрахеального комплекса после 3 часового периода тепловой ишемии не приводит к необратимому повреждению структуры трахеи и щитовидной железы.

5. Предложенные алгоритмы предоперационного обследова ния и послеоперационного лечения позволяют осуществлять отбор кандидатов на трансплантацию трахеи и производить мониторинг состояния трансплантата в течение послеопера ционного периода.

ПРИЛОЖЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТЫ ПАТЕНТНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Паршин В. Д., Миланов Н. О., Дыдыкин С. С., Тарабрин Е. А., Гуля ев В. А., Минина М. Г., Головинский С. В. Способ донорского за бора тиреотрахеального трансплантата. Патент РФ № 2328984 от 20.07.08 г Паршин В. Д., Миланов Н. О., Жидков И. Л., Трофимов Е. И., Тараб рин Е. А., Вишневская Г. А., Шимбирева О. Ю. Способ создания модели для оценки жизнеспособности трахеи и щитовидной желе зы после периода аноксии и реперфузии. Патент РФ №2332943 от 10.09.08 г.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО НИР «ТРАНСПЛАНТАЦИЯ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЕМОЙ ТРАХЕИ: ХИРУРГИЧЕСКИЕ, ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ»

1. Тарабрин Е. А., Паршин В. В. Сохранение венозного оттока при ти реотрахеальной трансплантации. Тезисы научной конференции мо лодых ученых, посвященной Дню основания РНЦХ РАМН «Новое в реконструктивной хирургии». 19 марта 2004 года, Москва, с. 129.

2. Паршин В. Д., Русаков М. А., Тарабрин Е. А., Гудовский Л. М. Лече ние рубцового стеноза трахеи в клинике торакальной хирургии.

Российская оториноларингология, 2004, № 5(12), с. 134—142.

/ 165 / ТРАНСПЛАНТАЦИЯ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЕМОЙ ТРАХЕИ: ХИРУРГИЧЕСКИЕ, ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ 13. Паршин В. Д., Жидков И. Л., Фишкова З. П., Дыдыкин С. С., Тараб рин Е. А., Базаров Д. В. Трансплантация трахеи: морфологические изменения тиротрахеальных трансплантатов в разные сроки ише мии. Материалы 3 й московской международной конференции по торакальной хирургии, 17—19 января 2005 г., Москва, с. 86—88.

14. Тарабрин Е. А., Базаров Д. В., Киселев Д. Е. Трансплантация трахеи:

донорский этап (экспериментальное исследование). Материалы конференции молодых ученых, посвященной 60 летию Института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН «Современные методы диа гностики и лечения заболеваний в клинике и в эксперименте», 13–14 октября 2005 г., Москва, с. 458—460.

15. Паршин В. Д., Русаков М. А., Волков А. А., Тарабрин Е. А., Вишнев ская Г. А. Лечение протяженных и мультифокальных стенозов трахеи.

Тезисы докладов Юбилейной конференции и Первого съезда кардио хирургов Сибирского федерального округа «Пятые научные чтения, посвященные памяти академика РАМН Е. Н. Мешалкина, с междуна родным участием», 21—23 июня 2006 г., Новосибирск, с. 133.

16. Parshin V., Jidkov I., Tarabrin E., Vishnevskaya G., Shimbireva O.

Trachea transplantation: determination of allowable period of thermal ischemia. European Respiratory Journal, 2006. V. 28. Suppl. 50, p. 723s 17. Тарабрин Е. А. Трансплантация трахеи: определение допустимого периода тепловой ишемии. O’zbekiston hirurgiyasi (Хирургия Узбе кистана), 2006, № 3(31), с. 111.

18. Тарабрин Е. А., Паршин В. Д., Жидков И. Л., Дыдыкин С. С., Фиш кова З. П., Вишневская Г. А., Базаров Д. В. Лечение сложных руб цовых стенозов трахеи. Материалы конференции, посвященной 20 летию отделения торакальной хирургии Курской областной клинической больницы «Актуальные вопросы торакальной хирур гии», 16 марта 2007 г., Курск, с. 108—109.

19. Сандриков В. А., Фисенко Е. П., Садовников В. И., Паршин В. Д., Тарабрин Е. А., Винницкий Л. И. Первый опыт ультразвукового исследования трансплантированной щитовидной железы после пе ресадки тиреопаратиреотрахеального комплекса у больного с то тальным рубцовым стенозом трахеи. Ультразвуковая и функцио нальная диагностика, 2007, № 2, с. 99—105.

10. Паршин В. Д., Миланов Н. О., Трофимов Е. И., Тарабрин Е. А., Гудов ский Л. М., Выжигина М. А., Русаков М. А., Жидков И. Л., Дыды кин С. С., Волков А. А., Абдумурадов К. А., Гуляев В. А., Каабак М. М., Винницкий Л. И., Богомолова Н. С., Фишкова З. П., Фисенко Е. П., Титов В. А. Трансплантация тиреопаратиреотрахеального ком плекса с сохраненным кровоснабжением для замещения обширных циркулярных дефектов дыхательных путей. Анналы РНЦХ им.

акад. Б. В. Петровского РАМН, 2007, вып. 15, с. 17—24.

11. Сандриков В. А., Фисенко Е. П., Паршин В. Д., Тарабрин Е. А., Винницкий Л. И. Ультразвуковой контроль состояния трансплан / 166 / ТРАНСПЛАНТАЦИЯ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЕМОЙ ТРАХЕИ: ХИРУРГИЧЕСКИЕ, ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ тированного тиреопаратиреотрахеального комплекса у больного с тотальным рубцовым стенозом трахеи. Анналы РНЦХ им. акад.

Б. В. Петровского РАМН, 2007, вып. 15, с. 25—29.

12. Паршин В. Д., Русаков М. А., Выжигина М. А., Тарабрин Е. А., Вишневская Г. А., Волков А. А. Новая хирургическая тактика при протяженных и мультифокальных стенозах трахеи. Анналы РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН, 2007, вып. 15, с. 38—45.

13. Паршин В. Д., Миланов Н. О., Трофимов Е. И., Тарабрин Е. А., Гудовский Л. М., Выжигина М. А., Русаков М. А., Дыдыкин С. С., Жидков И. Л., Волков А. А., Абдумурадов К. А., Винницкий Л. И., Фишкова З. П., Фисенко Е. П., Титов В. А., Вишневская Г. А., Базаров Д. В., Кононова Е. В. Первая трансплантация реваску ляризированной трахеи больному с субтотальным рубцовым стенозом. Грудная и сердечно сосудистая хирургия, 2007, № 1, с. 64—68.


14. Паршин В. Д., Минина М. Г., Тарабрин Е. А., Русаков М. А., Дыды кин С. С., Гуляев В. А., Вишневская Г. А., Богоявленская Т. А., Головинский С. В. Донорский этап трансплантации трахеи. Мате риалы конференции «Клиническая трансплантация органов (актуальные вопросы)», 26—27 сентября 2007 г., Москва, с. 63—64.

15. Тарабрин Е. А., Паршин В. Д., Винницкий Л. И., Воробьева Н. Т., Бунятян К. А., Каабак М. М., Готье С. В. Особенности иммунопо давляющей терапии у больного после аллотрансплантации тиреот рахеального комплекса. Материалы конференции «Клиническая трансплантация органов (актуальные вопросы)», 26—27 сентября 2007 г., Москва, с. 66—68.

16. Паршин В.Д., Миланов Н.О., Трофимов Е.И., Тарабрин Е.А., Вол ков А.А., Минина М.Г., Гуляев В.А., Дыдыкин С.С., Русаков М.А., Богомолова Н.С., Винницкий Л.И., Выжигина М.А., Жидков И.Л., Орешкина Т.Д., Фисенко Е.П., Каабак М.М., Готье С.В., Абду мурадов К.А., Базаров Д.В., Вишневская Г.А. Пересадка реваску ляризируемой трахеи в клинике. Материалы конференции «Клиническая трансплантация органов (актуальные вопросы)», 26—27 сентября 2007 г., Москва, с. 65—66.

17. Паршин В. Д., Дыдыкин С. С., Тарабрин Е. А. Аллотрансплантация трахеи в анатомическом эксперименте. Вопросы реконструктив ной и пластической хирургии, 2007, № 3—4(22—23), с. 90—91.

18. Паршин В. Д., Миланов Н. О., Трофимов Е. И., Тарабрин Е. А., Дыдыкин С. С., Гуляев В. А., Русаков М. А., Выжигина М. А., Жид ков И. Л., Фисенко Е. П., Фишкова З. П., Орешкина Т. Д., Воробь ева Н. Т., Бунятян К. А. Первый опыт аллотрансплантации трахеи в клинике. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии, 2007, № 3—4(22—23), с. 91—92.

19. Паршин В. Д., Русаков М. А., Выжигина М. А., Тарабрин Е. А., Виш невская Г. А. Реконструктивная хирургия протяженных и мультифо / 167 / ТРАНСПЛАНТАЦИЯ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЕМОЙ ТРАХЕИ: ХИРУРГИЧЕСКИЕ, ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ кальных стенозов трахеи. Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова, 2007, № 11, с. 21—28.

20. Fisenko E., Sadovnikov V., Parshin V., Tarabrin E. Research of a trans planted thyroid gland. Ultraschall in Med, 2008, 29, p. 41.

21. Паршин В. Д., Миланов Н. О., Трофимов Е. И., Русаков М. А., Зен гер В. Г., Ручкин Д. В., Тарабрин Е. А. Мультидисциплинарный подход к решению сложных проблем реконструктивной хирургии трахеи. Анналы РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН, 2008, вып. 16, с. 78—84.

22. Фисенко Е. П., Садовников В. И., Паршин В. Д., Тарабрин Е. А.

Ультразвуковое мониторирование трансплантированной щито видной железы после пересадки тиреопаратиреотрахеального комплекса у больного с тотальным рубцовым стенозом трахеи.

Материалы X симпозиума с международным участием «Новые возможности инструментальной диагностики», 24—25 сентября 2008 г., Москва, с. 73—74.

23. Паршин В. Д., Дыдыкин С. С., Тарабрин Е. А. Аллотрансплантация трахеи (анатомическое исследование). Бюллетень Волгоградско го научного центра РАМН, 2008 г., № 2, с. 56—60.

24. Тарабрин Е. А., Жидков И. Л., Фишкова З. П., Шимбирева О. Ю., Паршин В. Д. Решение базисных вопросов при пересадке трахеи в эксперименте на животных. Материалы 1 й Международной конференции по торакоабдоминальной хирургии, посвященной 100 летию Б. В. Петровского, Москва, 5—6 июня 2008 г., с. 308—309.

25. Паршин В. Д., Миланов Н. О., Трофимов Е. И., Королева Н. С., Русаков Н. А., Зенгер В. Г., Ручкин Д. В., Тарабрин Е. А. Новые хи рургические приемы в лечении протяженных и мультифокальных стенозов трахеи. Материалы 1 й Международной конференции по торакоабдоминальной хирургии, посвященной 100 летию Б. В. Пет ровского, Москва, 5—6 июня 2008 г., с. 296—297.

26. Паршин В. Д., Тарабрин Е. А., Дыдыкин С. С., Жидков И. Л. Ана томо экспериментальное обоснование трансплантации реваскуля ризируемой трахеи. Материалы 1 й Международной конферен ции по торакоабдоминальной хирургии, посвященной 100 летию Б. В. Петровского, Москва, 5—6 июня 2008 г., с. 308.

27. Паршин В. Д., Дыдыкин С. С., Тарабрин Е. А. Трансплантация трахеи в анатомическом эксперименте. Сборник трудов Междуна родной научно практической конференции, посвященной 50 ле тию кафедры анатомии человека ГрГМУ «Актуальные вопросы морфологии», Гродно, Беларусь, 2008 г., с. 90—91.

28. Паршин В. Д., Дыдыкин С. С., Тарабрин Е. А. Аллотрансплантация тиреотрахеального комплекса на сосудистой ножке в анатомиче ском эксперименте. Сборник научных работ «Инновационный университет практическому здравоохранению», том XIII, Мыти щи: «Талант», 2008. С. 120—122.

/ 168 / ТРАНСПЛАНТАЦИЯ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЕМОЙ ТРАХЕИ: ХИРУРГИЧЕСКИЕ, ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ 29. Паршин В. Д., Дыдыкин С. С., Миланов Н. О., Трофимов Е. И., Тарабрин Е. А., Гуляев В. А., Русаков М. А., Выжигина М. А., Жидков И. Л., Фисенко Е. П., Фишкова З. П., Орешкина Т. Д., Во робьева Н. Т., Бунятян К. А. Первый опыт аллотрансплантации тиреотрахеального комплекса в России. Сборник научных работ «Инновационный университет практическому здравоохранению», том XIII. Мытищи: «Талант», 2008. С. 122—123.

30. Паршин В. Д., Тарабрин Е. А., Головинский С. В. История алло трансплантации трахеи. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2008, т. 9, № 6, с. 335.

31. Vyzhigina M., Parshin V., Milanov N., Titov V., Zhukova S., Trofimov E., Tarabrin E., Kurilova O. Anaesthesiological management of the first revascularised trachea transplantation Proceedings of the Latvian Academy of Sciences, 2008, 62 (4/5), A53—A56.

32. Паршин В. Д., Тарабрин Е. А., Винницкий Л. И., Головинский С. В., Каабак М. М., Дыдыкин С. С. Тиреотоксикоз после транспланта ции тиреотрахеального комплекса (клиническое наблюдение).

Трансплантология. Материалы 1 й конференции Межрегиональ ной общественной организации «Общество трансплантологов», Москва, 2009, с. 36—37.

33. Тарабрин Е. А., Дыдыкин С. С., Головинский С. В., Паршин В. Д.

Клиническая анатомия сосудистой ножки трахеи. Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, посвященной 100 летию со дня рождения Академика РАМН, про фессора Владимира Васильевича Кованова «Актуальные вопросы опера тивной хирургии и топографической анатомии», Москва, 2009, с. 88—90.

34. Паршин В. Д., Миланов Н. О., Тарабрин Е. А., Дыдыкин С. С., Голо винский С. В. Трансплантация тиреотрахеального комплекса в анатомическом эксперименте и клинике. Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием кафедр оператив ной хирургии и топографической анатомии, посвященной 100 ле тию со дня рождения Академика РАМН, профессора Владимира Васильевича Кованова «Актуальные вопросы оперативной хирургии и топографической анатомии», Москва, 2009, с. 119—121.

35. Тарабрин Е. А., Жидков И. Л., Дыдыкин С. С., Головинский С. В., Паршин В. Д. Собака как объект для проведения исследований на трахее и щитовидной железе – особенности анатомии. Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, по священной 100 летию со дня рождения Академика РАМН, про фессора Владимира Васильевича Кованова «Актуальные вопросы опера тивной хирургии и топографической анатомии», Москва, 2009, с. 124—126.

/ 169 / ТРАНСПЛАНТАЦИЯ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЕМОЙ ТРАХЕИ: ХИРУРГИЧЕСКИЕ, ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ 36. Паршин В. Д., Дыдыкин С. С., Тарабрин Е. А. Трансплантация тра хеи: от эксперимента к клинике. Морфологические ведомости, 2009, № 3, с. 223—224.

37. Паршин В. Д., Миланов Н. О., Трофимов Е. И., Тарабрин Е. А. Ре конструктивная хирургия и микрохирургия рубцовых стенозов трахеи. М.: «Гэотар медиа», 2007. 130 с.

38. Тарабрин Е. А. Трансплантация трахеи в составе тиреотрахеаль ного комплекса (экспериментально клиническое исследование) / Е. А. Тарабрин. Дисс. канд. мед. наук (защита 10.06.08). 2008. 217 с.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ 1. Дыдыкин С. С. Анатомо экспериментальное обоснование аллотран сплантации трахеи на сосудистой ножке. Дис. докт. мед. наук:

14.00.41 // ММА им. И. М. Сеченова. Москва, 2001. 245 с.

2. Дыдыкин С. С. Анатомо экспериментальное обоснование аллотран сплантации трахеи на сосудистой ножке: монография. М.: КДУ, 2006. 112 с.

3. Macchiarini P., Lenot B., de Montpreville V., Dulmet E., Mazmanian G. M., Fattal M., Guiard F., Chapelier A., Dartevelle P. Heterotopic pig model for direct revascularization and venous drainage of tracheal allografts.

Paris Sud University Lung Transplantation Group. J. Thorac. Cardiovasc.

Surg., 1994 Dec;

108(6):1066—1075.

4. Macchiarini P., Mazmanian G. M., de Montpreville V., Dulmet E., Fattal M., Lenot B., Chapelier A., Dartevelle P. Experimental tracheal and tracheoe sophageal allotransplantation. Paris Sud University Lung Transplan tation Group. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1995 Oct;

110 (4 Pt 1):

1037—1046.

5. Macchiarini P., Mazmanian G. M., de Montpreville V. T., Dulmet E. M., Chapelier A. L., Dartevelle P. G. Maximal preservation time of tracheal allografts. The Paris Sud University Lung Transplantation Group. Ann.

Thorac. Surg., 1995 Dec;

60(6):1597—604.

№ госрегистрации УДК 616.231 089. Шифр темы РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПРОТЯЖЕННЫХ И МУЛЬТИФОКАЛЬНЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ В. Д. Паршин, Н. О. Миланов, В. В. Ховрин, М. А.Русаков, М. А. Выжигина, Е. А. Тарабрин, С. С.Черный ВВЕДЕНИЕ Рубцовый стеноз трахеи – патологический процесс, характери зующийся замещением нормальных структур трахеальной стенки грубой рубцовой тканью, которая суживает просвет дыхательного пути. Эта трансформация сочетается с утратой каркасной функ ции трахеи и появлением участков трахеомаляции. Пусковым механизмом заболевания является повреждение стенки трахеи с последующим развитием в ней гнойно некротического процесса c исходом в рубец. (Паршин В. Д., 2003).


В настоящее время наиболее часто травма трахеи имеет ятроген ный генез и происходит при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) через интубационную или трахеостомическую трубку, либо в результате осложнений после трахеостомии.

Увеличение числа пациентов с постинтубационными и посттра хеостомическими стенозами дыхательного пути обусловлено ря дом причин. С одной стороны интубация трахеи и искусственная вентиляция легких в настоящее время стали повседневными в клинической практике. С другой – достижения современной ане стезиологии и реаниматологии сделали возможным спасение па циентов, являвшихся ранее безнадежными. Усилия, направленные на профилактику данного заболевания, в нашей стране все еще не приносят желаемого результата и поэтому усовершенствование хирургических методов лечения представляется актуальным.

Лечение рубцовых стенозов трахеи прочно вошло в повседнев ную практику. При наличии ограниченного сужения дыхательного пути как правило не приходится сталкиваться с какими либо труд / 171 / РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПРОТЯЖЕННЫХ И МУЛЬТИФОКАЛЬНЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ ностями. Выполнение циркулярной резекции с анастомозом может решить все проблемы. Лечение протяженных (более 30% длины трахеи) и мультифокальных стенозов трахеи сопряжено с серь езными трудностями, связанными с повышенным риском или не возможностью выполнения радикальных операций из за большой протяженности резекции и наложения анастомоза с большим на тяжением. Это чревато развитием грозных послеоперационных осложнений, таких как несостоятельность анастомоза, медиасти нит, аррозионное кровотечение. Поэтому до недавнего времени пациенты с протяженными рубцовыми стенозами были обречены или на пожизненное канюленосительство, или на многократные паллиативные операции, которые не всегда приводили к хороше му функциональному результату.

При тотальном рубцовом поражении трахеи выполнение паллиативных вмешательств для восстановления просвета дыха тельного пути не представляется возможным или имеет кратко временный эффект. Попытки замещения органа с использованием синтетических материалов или трансплантатов трахеи, лишенных кровоснабжения, обречены на неудачу, что связано с рецидивом заболевания, рубцово грануляционным замещением имплантата, несостоятельностью анастомозов, образованных при сшивании неоднородных тканей, нарушением эвакуации бронхиального секрета, гнойными осложнениями. Одним из путей решения дан ной проблемы представляется использование донорской трахеи с сохраненным кровоснабжением. Для этой цели может быть пригоден комбинированный трансплантат в виде тиреотрахе ального комплекса, в котором питание трахеи осуществляется через сосуды щитовидной железы.

О С Н О В Н А Я Ч АС Т Ь Общая характеристика больных с протяженными и мультифокальными рубцовыми стенозами трахеи В отделении хирургии легких и средостения Российского науч ного центра хирургии им. акад. Б. В. Петровского РАМН с 1963 по 2009 год находились на лечении 708 больных с рубцовыми стеноза ми трахеи. Среди них было 170 (24%) пациентов с протяженными (более 30% длины трахеи) и мультифокальными (два стенозирован ных участка с наличием интактной стенки трахеи между ними) поражениями. У 122 (72%) пациентов диагностировали поражение / 172 / РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПРОТЯЖЕННЫХ И МУЛЬТИФОКАЛЬНЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ гортани, что явилось фактором, усугубившем тяжесть состояния больных и существенно усложнило их лечение.

Методы обследования и хирургическая тактика при лечении пациентов с протяженными и мультифокальными рубцовыми сте нозами трахеи претерпели серьезные изменения за годы работы отделения. Вместе с развитием торакальной и эндоскопической хи рургии, анестезиологии, появлением нового диагностического и ле чебного оборудования совершенствовались тактика обследования и лечения пациентов. В зависимости от времени госпитализации в отделение, пациентов разделили на несколько групп (табл. 1).

Таблица 1. Распределение числа больных с протяженными и мультифокальными рубцовыми стенозами трахеи по годам Количество больных Всего До 2000 2001—2005 2006— Мужчины 30 27 44 Женщины 17 19 33 Итого 47 46 77 В исследованной группе больных были 101 мужчина и 69 женщин.

Распределение пациентов по возрастным группам представлено в табл. 2. Из нее видно, что большинство – люди трудоспособного возраста.

Таблица 2. Распределение больных по полу и возрасту Возраст больных (лет) Всего до 20 21–30 31–40 41–50 51–60 Мужчины 17 29 22 17 16 0 Женщины 11 19 9 10 11 9 Итого 28 48 31 27 27 9 / 173 / РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПРОТЯЖЕННЫХ И МУЛЬТИФОКАЛЬНЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ Рубцовые стенозы возникли после интубации трахеи (24 паци ента), трахеостомии (124 пациентов) произведенных для осуще ствления ИВЛ. Травмы и ранения шеи стали причиной рубцового стеноза у 12 больных, термоингаляционная травма – у 8. Причина развития рубцового стеноза трахеи не была выявлена у 2 пациентов и он расценен как идиопатический. В анамнезе у этих больных не было искусственной вентиляции легких (ИВЛ), трахеостомии, травмы шеи и данных о перенесенных воспалительных заболевани ях трахеи.

Этиологические факторы развития рубцовых стенозов пред ставлены в табл. 3. Наиболее частой причиной, потребовавшей интубации трахеи и трахеостомии, интенсивной терапии с приме нением ИВЛ явилась черепно мозговая травма. В последние годы возросло количество пациентов, которым ИВЛ проводилась после сложных хирургических вмешательств и в связи с декомпен сацией состояния.

Сроки появления симптомов заболевания варьируют от несколь ких дней до нескольких лет. У некоторых больных стеноз трахеи был диагностирован непосредственно во время экстубации или деканюляции. С функционирующей трахеостомой госпитализиро вано 131 (77%) больных. У 39 (23%) трахеостомы не было.

Таблица 3. Этиологические факторы развития рубцового стеноза трахеи до 2001— 2006— Всего Этиологический фактор 2000 г. 2005 2009 пациентов Черепно мозговая травма 22 22 31 75 (44,4%) Хирургические вмешательства 9 8 16 33 (18,9%) Терапевтические ИВЛ заболевания 6 6 15 27 (16,1%) Отравления 3 5 8 (4,7%) Асфиксия 3 3 (1,8%) Травма позвоночника 2 2 (1,2%) / 174 / РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПРОТЯЖЕННЫХ И МУЛЬТИФОКАЛЬНЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ Продолжение табл. Этиологический фактор до 2001— 2006— Всего 2000 г. 2005 2009 пациентов Ранения и Травма травмы шеи 4 4 4 12 (7,0%) трахеи Термоингаляцион ная травма 3 3 2 8 (4,7%) Идиопатический стеноз 2 2 (1,2%) Итого 47 46 77 170 (100%) При оказании медицинской помощи по месту жительства применялся широкий спектр вмешательств. Попытки лечения до госпитализации в РНЦХ были предприняты у 157 (92%) паци ентов. Наиболее часто это были обычная трахеостомия или тра хеопластика с введением Т образной трубки, выполненные у 78,4% больных. Реже применялись эндоскопические методы лече ния – эндоскопическая реканализация просвета трахеи и эндо протезирование – 17,8%. В ряде случаев производились попытки радикального хирургического лечения (табл. 3). Общее число операций не соответствует количеству больных, так как не всем оказывалась хирургическая помощь по месту жительства.

Таблица 4. Характер выполненных операций до госпитализации в РНЦХ Число % операций Трахеостомия 98 62, Трахеопластика с введением Т образной трубки 25 15, Эндоскопическая реканализация просвета трахеи 19 12, Эндоскопическое протезирование трахеи 9 5, Циркулярная резекция трахеи с анастомозом 6 3, Итого 157 / 175 / РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПРОТЯЖЕННЫХ И МУЛЬТИФОКАЛЬНЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ Обследование больных Диагностический алгоритм при обследовании больных с руб цовыми стенозами трахеи достаточно хорошо разработан, но появление новых методов диагностики требует внесения коррек тив в план обследования. Для оценки состояния дыхательного пути в настоящее время применяются инвазивные и неинвазив ные методики. Целью обследования является оценка степени и протяженности поражения, уточнение его локализации относи тельно голосовых складок, киля трахеи и других анатомических структур (яремная вырезка грудины, плечеголовной ствол). Важ но при обследовании оценить состояние гортани.

Функциональные методы обследования, такие как спирогра фия, позволяют констатировать наличие нарушения проходимости дыхательных путей. На этом возможности метода практически исчерпываются.

Лучевая диагностика Методы лучевой диагностики позволяют получить изображе ние дыхательного пути. С этой целью применяли следующие ис следования.

• Обзорная рентгенография. Она позволяет оценить состояние легочной паренхимы. Однако получить четкое изображение дыхательного пути не удается из за большого количества анатомических образований в зоне исследования и происхо дящей вследствие этого суммации теней.

• Линейная томография трахеи достаточно информативна.

К недостаткам методики следует отнести сложность иссле дования, так как направление хода дыхательного пути не совпадает с плоскостью исследования. Из за этого появляет ся возможность получения искаженных изображений.

• Высоко информативным методом является контрастная кон турная трахеография. Ранее она являлась одним из основных способов диагностики. Однако это исследование опасно выполнять при стридоре. Также оно чревато развитием аспирационных осложнений.

• В настоящее время в клиническую практику внедрена высоко разрешающая компьютерная томография с ЗD реконструкцией изображения, что позволило к настоящему времени практиче ски полностью отказаться от контурной трахеографии. Ком / 176 / РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПРОТЯЖЕННЫХ И МУЛЬТИФОКАЛЬНЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ пьютерная томография дает информацию не только о состоя нии просвета дыхательного пути, но и о стенке трахеи и пери трахеального пространства, она безопасна даже при стридоре.

• Наряду с компьютерной томографией для диагностики рубцо вых стенозов может применяться магнитно резонанстная томография. Основным сдерживающим фактором этого метода является воздух в просвете дыхательного пути, что за трудняет визуализацию патологического процесса. Она обла дает сопоставимыми диагностическими возможностями и столь же безопасна для пациента. Применение МРТ может быть ограничено при наличии у больных имплантированных в организм электрокардиостимуляторов и конструкций из магнитных материалов. Этот метод в настоящее время приме няется достаточно редко и все еще не нашел своего места в ал горитме обследования больных с рубцовыми стенозами трахеи.

Данные о примененных методах лучевой диагностики пред ставлены в табл. 5.

Таблица 5. Лучевые методы диагностики рубцовых стенозов трахеи до 2000 г. 2001–2005 2006–2009 Всего (n=47) (n=46) (n=77) (n=170) Обзорная рентгенография 47 (100%) 46 (100%) 77 (100%) 170 (100%) Контурная трахеография 17 (36%) 9 (20%) 16 (19%) 42 (25%) Компьютерная томография 2 (4%) 29 (63%) 28 (36%) 59 (35%) Магнитно резонансная томография 2 (4%) 2 (1%) Эндоскопическое исследование Решающим методом инструментальной диагностики рубцовых стенозов трахеи в настоящее время остается эндоскопический.

Осмотр внутренней поверхности трахеи и гортани через эндо / 177 / РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПРОТЯЖЕННЫХ И МУЛЬТИФОКАЛЬНЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ скоп позволяет выявить рубцовый стеноз, определить его локализа цию, степень, протяженность, выраженность воспалительного про цесса в трахее и бронхах. При необходимости диагностическую процедуру можно трансформировать в лечебную манипуляцию – эндоскопическое расширение просвета дыхательного пути.

Эндоскопическое исследование (ларинготрахеоскопия) бы ла выполнена всем пациентам. При этом вовлечение в патологи ческий процесс гортани выявлено у 122 больных (72%). Суже ние дыхательного пути выше трахеостомы было у 25 (14,8%), а у 46 больных (27,2%) имел место стеноз у нижнего конца трахеостомической трубки. Этим пациентам было выполнено бужирование зоны стеноза и на период подготовки к операции установлена более длинная трубка. Результаты первичного эндоскопического исследования приведены в табл. 6. Вовлече ние в патологический процесс перстневидного хряща и под складочного отдела гортани у больных с протяженными и мультифокальными рубцовыми стенозами трахеи встречается часто. За отрезок времени, рассматриваемый в исследовании, поражение гортани встречались все чаще. Указанная тенденция проиллюстрирована в табл. 6, где пациенты сгруппированы в три группы в зависимости от года поступления в отделение.

Если у пациентов до 2000 года вовлечение в патологический процесс подскладоч ного отдела гортани встречалось у 43% больных, то в последние годы – у 75%. Следует отметить, что поражение гортани существенно утяжеляет состояние па циентов и затрудняет их хирургическое лечение.

На основании данных эндоскопического исследования выделили следующие варианты поражения дыхательного пути. У большин ства пациентов (150 человек – 88,2%) протяженность стеноза превышала 30% длины трахеи. Один больной имел субтотальное поражение трахеи. У 19 (11,2%) между двумя уровнями пораже ния выявлялся участок здоровой трахеальной стенки. Все эти больные имели стеноз в грудном отделе трахеи и трахеостому.

План лечения разрабатывался на основании результатов про веденного обследования.

/ 178 / РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПРОТЯЖЕННЫХ И МУЛЬТИФОКАЛЬНЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ Таблица 6. Характер изменений, выявленных при поступле нии в РНЦХ в разные годы при эндоскопическом исследовании Всего до 2000 2001–2005 2006–2009 пациентов Поражение голосовых складок 6 (13%) 7 (15%) 4 (5%) 17 (10%) Поражение перстневидного хряща 20 (43%) 28 (61%) 57 (29,5)% 105 (62%) Атрезия трахеи или гортани выше трахеостомы 5 (11%) 4 (9%) 16 (21%) 25 (15%) Сужение ниже трахеостомы (экстренное бужирование ) 8 (17%) 20 (43%) 18 (24%) 46 (27%) Хирургическое лечение Хирургическое лечение больных с протяженными и мульти фокальными рубцовыми стенозами трахеи прочно вошло в клини ческую практику. Операции, применяемые при лечении стенозов трахеи, можно разделить на одномоментные (радикальные) – цир кулярная резекция трахеи и этапные реконструктивно пластиче ские операции (табл. 7). Применение одномоментных радикаль ных операций ограничено факторами, которые можно разделить на локальные и общие. К местным факторам относятся вовлече ние в патологический процесс гортани, субтотальное или тоталь ное рубцовое поражение дыхательного пути. К общим – тяжелые соматические заболевания в стадии субкомпенсации и декомпен сации, неврологические заболевания с судорожным синдромом.

В случаях, когда одномоментная операция невозможна, осуще ствляется этапное лечение.

/ 179 / РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПРОТЯЖЕННЫХ И МУЛЬТИФОКАЛЬНЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ Таблица 7. Варианты операций, выполненных больным с протяженными и мультифокальными рубцовыми стенозами трахеи в разные годы Года до 2000 2001–2005 2006–2009 Всего Циркулярная резекция трахеи 6 (3,5%) 6 (3,5%) 12 (7%) 24 (14%) Трансплантация тиреотрахеаль ного комплекса 0 0 1 (0,6%) 1 (0,6%) Трахеопластика с Т образной трубкой 29 (17,05%) 30 (17,5%) 51 (30,2%) 110 (64,75%) Эндопротези рование без устранения трахеостомы 9 (5,2%) 4 (2,4%) 0 13 (7,6%) Эндопротези рование с устранением трахеостомы 0 4 (2,4%) 13 (7,6%) 17 (10 %) Эндопротези рование без трахеостомы 3 (1,75%) 2 (1,2%) 0 5 (2,95%) Итого 47 (27,6%) 46 (27%) 77 (45,4%) 170(100%) Одномоментное лечение Одномоментное лечение – циркулярная резекция трахеи — оп тимальный вариант лечения. Выполнение одной операции позволя ет излечить пациента. Циркулярная резекция трахеи в различных вариантах выполнена у 24 больных (14%). Осложнения имели мес то у 4 пациентов (17%) и развились после циркулярной резекции трахеи с трахеотрахеальным анастомозом. В последние годы доля такого варианта резекции трахеи у больных с протяженными и мультифокальными рубцовыми стенозами трахеи сократилась. Это обусловлено частым вовлечением в патологический процесс гортани / 180 / РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПРОТЯЖЕННЫХ И МУЛЬТИФОКАЛЬНЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ и увеличением протяженности стенотического процесса. В настоя щее время совершенствование хирургической техники, достижения анестезиологии и реаниматологии позволяют усложнять характер выполняемых вмешательств. К ним можно отнести циркулярную резекцию трахеи с трахеостомой с трахеотрахеальным или трахео гортанным анастомозом (табл. 8). К наиболее сложным вариантам резекции можно отнести циркулярную резекцию с одномоментным устранением дефекта передней стенки трахеи и двухуровневую резекцию трахеи. Вершиной достижений мультидисциплинарного подхода является первая в мире успешная трансплантация тиреот рахеального комплекса. Эти операции выполнены в последние 4 года. Высокий уровень хирургической техники, анестезиологиче ского пособия, периоперационного ведения позволили существенно снизить число послеоперационных осложнений.

Таблица 8. Варианты циркулярных резекций трахеи, выполненных в разные годы у больных с протяженными и мультифокальными рубцовыми стенозами трахеи Операция до 2001– 2006– Всего 2000 2005 Циркулярная резекция трахеи с трахеотрахеальным анастомозом 6 5 2 Циркулярная резекция трахеи с трахеостомой и трахео трахеальным анастомозом — 1 3 Циркулярная резекция трахеи с трахеостомой и ларинго трахеальным анастомозом — — 5 Двухуровневая резекция трахеи с анастомозом — — 1 Циркулярная резекция трахеи с одномоментным устранением трахеостомы — — 1 Итого 6 6 12 / 181 / РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПРОТЯЖЕННЫХ И МУЛЬТИФОКАЛЬНЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ Следует отметить, что выполнение резекции трахеи возможно далеко не у всех больных. От выполнения циркулярной резекции приходится отказаться при вовлечении в патологический процесс гортани с поражением голосовых складок. Обширная циркуляр ная резекция при протяженном поражении сопряжена с высоким риском из за большого натяжения при формировании анастомо за. Кроме того, от резекции трахеи приходилось отказаться из за наличия сопутствующих заболеваний. К ним относились пациен ты с посттравматической эпилепсией, субкомпенсированным сахарным диабетом, сердечной недостаточностью. Перечислен ные заболевания создают плохие условия для течения послеопера ционного периода и могут в конечном итоге послужить причиной несостоятельности анастомоза.

Трансплантация тиреотрахеального комплекса При тотальном или практически тотальном поражении трахеи по понятным причинам невозможно выполнить резекцию с восстановлением целостности дыхательного пути при помощи анастомоза, а в ряде случаев невозможны и паллиативные манипу ляции (трахеостомия и стентирование). При подобных ситуа циях сохраняется угроза асфиксии. Единственным методом представляется замена трахеи. В одном случае при протяженном рубцовом стенозе трахеи в сочетании с маляцией хрящей и нали чием дефекта мембранозной части грудного отдела мы выполнили трансплантацию трахеи в составе тиреотрахеального комплекса.

Техника операции разработана нами в условиях эксперимента и заключалась в выполнении двухэтапного вмешательства:

– этап изъятия тиреотрахеального комплекса производился вместе с прилежащей клетчаткой и сосудами с последующим препарированием ex vivo. Полученный трансплантат состоял из комплекса: трахея—щитовидная железа—сосудистая ножка (нижние щитовидные артерии и вены).

– реципиентный этап трансплантации заключался в резекции рубцовоизмененной трахеи, выполнении каудального и крани ального трахеотрахеальных анастомозов между донорским комплексом и трахеей реципиента. Для восстановления крово обращения выполнили анастомоз левой и правой нижних щитовидных артерий с плечеголовным стволом реципиента по типу «конец в бок». Кровоотток восстановили анастомозом / 182 / РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПРОТЯЖЕННЫХ И МУЛЬТИФОКАЛЬНЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ нижней щитовидной вены донора с левой плечеголовной ве ной реципиента. Сосудистые анастомозы были выполнены с использованием микрохирургической техники.



Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 7 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.