авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 |

«СОДЕРЖАНИЕ АДАПТАЦИЯ И ДЕЗАДАПТАЦИЯ ОРГАНИЗМА. ОЦЕНКА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ПЕРЕГРУЗОК В. А. Сандриков, А. В. Гаврилов, Т. Ю. ...»

-- [ Страница 6 ] --

Через 1 месяц после операции в 1 й группе повышение остроты зрения на 0,1 и более диагностировано у 8 (50%) больных, через 1 год острота зрения оставалась стабильной у 15 (93,8%) пациен тов. Через 1 месяц после консервативного лечения у больных 2 й группы повышение остроты зрения на 0,1 отмечено лишь у 1 из 5 пациентов, через год отмечалось снижение зрительных функций у всех 5 (100%) больных (рис. 9).

По данным статической компьютерной периметрии в послеопе рационном периоде у больных 1 й группы не выявлено патологии поля зрения у 14 (87,5%) больных, повышение светочувствительно сти и исчезновение участков локальной депрессии светочувстви тельности отмечалось у 2 (12,5%) пациентов. На фоне консерватив ного лече ния у всех 5 (100%) больных 2 й группы изменений поля зрения не отмечено.

/ 230 / ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ ПАТОЛОГИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ Рис. 9. Динамика остроты зрения у больных с AF Улучшение функционального состояния зрительного нерва наблюдалось у всех 16 пациентов 1 группы с сохранением полу ченного результата в течение всего срока наблюдения (p0,05).

Функциональное состояние зрительного нерва после консерва тивного лечения осталось без изменений (p0,05) (рис. 10).

В табл. 10 и на Рис.11 отражены результаты ультразвукового исследования состояния кровотока в сосудах глазного яблока у пациентов с AF.

Рис. 10. Изменение функционального состояния зрительного нерва у пациентов с AF / 231 / ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ ПАТОЛОГИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ Таблица 10. Средние гемодинамические параметры в сосудах глаза у пациентов с AF (M ±m) Сосуды глазного яблока Показа тели ГА ЦАС ЗКЦА 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа До лечения Vs, см/с 34,2±1,6 33,8±1,4 13,8±0,5 12,9±0,6 14,8±0,2 14,8±0, Vd, см/с 10,9±0,3 10,3±0,3 4,28±0,2 4,1±0,3 4,29±0,1 4,29±0, RI 0,68±0,04 0,64±0,05 0,69±0,03 0,65±0,04 0,71±0,02 0,71±0, Через 1 месяц Vs, см/с 38,5±1,6* 32,3±2,4 17,4±0,3* 13,3±0,4 18,8±0,3* 14,6±0, Vd, см/с 12,8±0,3* 10,1±0,2 6,7±0,2* 4,3±0,1 6,1±0,2 4,1±0, RI 0,65±0,03 0,67±0,03 0,63±0,02 0,68±0,04 0,67±0,01 0,72±0, Через 1 год Vs, см/с 37,4±1,8* 31,6±1,8* 16,9±0,3* 10,2±1,1* 18,3±0,3* 13,3±0,3* Vd, см/с 12,5±0,2* 9,7±0,3 6,3±0,4* 3,1±0,3* 6,5±0,2* 3,5±0,2* RI 0,64±0,03 0,72±0,03 0,62±0,03 0,71±0,02 0,64±0,02* 0,71±0, П р и м е ч а н и е: * р 0,05 – достоверность относительно группы «до ле чения».

После операции отмечено достоверное увеличение макси мальной систолической скорости кровотока в 1,3 раза, конечной диастолической – в 1,4—1,6 раз во всех исследуемых сосудах по сравнению с группой «до операции». У больных, получавших кон сервативное лечение, через год выявлено достоверное снижение скоростных показателей. Индекс резистентности не имел досто верных различий.

/ 232 / ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ ПАТОЛОГИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ а) до операции б) после операции Рис. 11. Цветовое допплеровское картирование ГА у пациента с AF О к к л ю з и я Ц АС и е е в е т в е й У пациентов с окклюзией ЦАС в обеих группах за счет необрати мых изменений в сетчатке в результате нарушения кровообращения в питающей артерии не выявлено достоверных изменений зритель ных функций и данных электрофизиологического исследования.

Через 1 месяц после реконструктивных операций на сонных артериях у 6 (50%) из 12 больных с окклюзией ветвей ЦАС остро та зрения улучшилась на 0,1—0,2 с сохранением полученного эффекта в течение года.

Из 7 неоперированных больных через месяц после курса консер вативного лечения острота зрения улучшилась только у 1 (14,3%) пациента, а через год состояние зрительных функций ухудшилось у 2 (28,6%) больных (рис. 12).

Рис. 12. Динамика остроты зрения у больных с окклюзией ЦАС и ее ветвей / 233 / ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ ПАТОЛОГИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ Через 1 месяц после операции уменьшение зон сегментарной де прессии светочувствительности отмечено у 5 (41,7%), их исчезно вение – у 6 (50%) больных, через год не обнаружено секторальных дефектов в поле зрения у 4 (33,3%) пациентов 1 й группы. После курса консервативного лечения диагностировано уменьшение зон локальной депрессии светочувствительности, соответствующей проекции пораженной артерии, — у 4 (57,1%) и исчезновение локальных скотом — у 2 (28,6%) больных 2 й группы.

При исследовании функциональной активности сетчатки в 1 й группе отмечалась положительная динамика в виде увеличения амплитуды b волны общей ЭРГ (р 0,05) (рис. 13а). При регист рации ЭРГ во 2 й группе не было отмечено изменений а и b волн (p 0,05) (рис. 13б). Электрофизиологическое исследование зри тельного нерва показало достоверное снижение ПЭЧ и увеличе ние ЛЗН лишь в 1 й группе (р 0,05). Функциональное состояние зрительного нерва после консервативного лечения осталось прак тически без изменений (p 0,05) (рис. 14).

а) 1 группа б) 2 группа Рис. 13. Изменение показателей общей ЭРГ у больных с окклюзией ветвей ЦАС При регистрации пЗВКП диагностировали достоверное сни жение пиковой латентности основных компонентов у пациентов 1 й группы с сохранением результата в течение всего срока наблю дения (p0,05) (рис. 15а). Достоверных изменений во 2 й группе выявлено не было (p0,05) (рис. 15б).

/ 234 / ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ ПАТОЛОГИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ а) ПЭЧ б) ЛЗН Рис. 14. Изменение функционального состояния зрительного нерва у больных с окклюзией ветвей ЦАС а) 1 группа б) 2 группа Рис. 15. Динамика пЗВКП у пациентов с окклюзией ветвей ЦАС При окклюзии ЦАС и ее ветвей через 1 месяц после операции отмечалось достоверное увеличение максимальной систолической скорости в ГА, ЦАС и в ЗКЦА (в 1,4 раза по сравнению с группой «до лечения»), через год эти результаты сохранились, а индекс ре зистентности имел тенденцию к еще большему снижению. Через год после операции появился кровоток в ЦАС в диастолу и отмеча лось повышение показателей диастолической скорости кровотока.

Во 2 й группе достоверного изменения систолической скорости кровотока и индекса резистентности не выявлено, а увеличение / 235 / ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ ПАТОЛОГИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ диастолической скорости в 4 раза через 1 месяц выявлено лишь в ЦАС. Через год максимальная систолическая и конечная диасто лическая скорость имели достоверную тенденцию к снижению.

Показатели гемодинамики представлены в табл. 11 и на рис. 16.

Таблица 11. Средние гемодинамические параметры в сосудах глаза у пациентов с окклюзией ЦАС и ее ветвей (M ±m) Сосуды глазного яблока Показа тели ГА ЦАС ЗКЦА 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа До лечения Vs, см/с 19,8±0,4 21,4±0,4 6,9±0,4 7,3±0,2 13,5±0,2 14,1±0, Vd, см/с 2,0±0,4 2,5±0,3 0,42±0,07 0,48±0,06 2,56±0,09 2,7±0, RI 0,9±0,02 0,89±0,03 0,94±0,02 0,92±0,03 0,81±0,02 0,79±0, Через 1 месяц Vs, см/с 25,8±0,5* 22,1±0,3 13,4±0,3* 7,2±0,2 17,8±0,3* 13,8±0, Vd, см/с 7,9±0,3* 3,8±0,2 4,1±0,1* 1,8±0,09* 5,8±0,1* 4,3±0,1* RI 0,78±0,05* 0,87±0,04 0,68±0,03* 0,89±0,03 0,69±0,04* 0,78±0, Через 1 год Vs, см/с 28,2±0,3* 18,5±0,2* 14,9±0,2* 6,7±0,3 17,6±0,2* 11,2±0,2* Vd, см/с 7,6±0,2* 2,1±0,1 5,4±0,1* 1,4±0,08* 5,6±0,1* 2,1±0, RI 0,66±0,04* 0,9±0,03 0,62±0,02* 0,85±0,01 0,66±0,03* 0,85±0, П р и м е ч а н и е: * р 0,05 – достоверность относительно группы «до лече ния».

/ 236 / ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ ПАТОЛОГИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ а) до операции б) после операции Рис. 16. Цветовое допплеровское картирование у пациента с окклюзией ветви ЦАС О с т р а я и ш е м и ч е с к а я н е й р о п ат и я Повышение остроты зрения на 0,1—0,2 отмечено у 9 (56,3%) па циентов 1 й группы через месяц после операции, через год отрица тельной динамики зрительных функций не выявлено. Улучшение остроты зрения во 2 й группе наблюдалось у 2 (11,1%) из 18 боль ных через 1 месяц после курса консервативного лечения, а через год острота зрения снизилась на 0,05 0,1 у 7 (38,9%) больных (рис. 17).

По данным компьютерной периметрии через месяц после лече ния уменьшились и исчезли локальные зоны депрессии светочув Рис. 17. Динамика зрительных функций у пациентов с острой ишемической нейропатией / 237 / ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ ПАТОЛОГИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ ствительности в поле зрения у 9 (56,3%) пациентов 1 й группы и лишь у 3 (16,7%) больных во 2 й группе. Через 1 год появилось диффузное снижение светочувствительности у 1 (5,9%) больного в 1 й группе и у 7 (38,9%) – во 2 й группе.

При проведении ЭФИ зрительного нерва выявлено достоверное снижение ПЭЧ и увеличение ЛЗН только в 1 й группе (p0,05).

Достоверных изменений функционального состояния зрительного нерва после консервативного лечения не выявлено (p0,05) (рис. 18).

а) ПЭЧ б) ЛЗН Рис. 18. Изменение функционального состояния зрительного нерва у пациентов с острой ишемической нейропатией При регистрации пЗВКП диагностировали достоверное сниже ние пиковой латентности Р1 и N1 у пациентов 1 й группы с сохране нием результата в течение всего срока наблюдения (p0,05);

досто верных изменений во 2 й группе выявлено не было (p 0,05) (рис. 19).

а) 1 группа б) 2 группа Рис. 19. Динамика пЗВКП у пациентов с острой ишемической нейропатией / 238 / ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ ПАТОЛОГИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ Изменения гемодинамики в сосудах глаза у больных с острой ишемической нейропатией представлены в табл. 12.

Таблица 12. Средние гемодинамические параметры в сосудах глаза у пациентов с острой ишемической нейропатией (M ±m) Сосуды глазного яблока Показа тели ГА ЦАС ЗКЦА 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа До лечения Vs, см/с 20,7±0,9 21,5±0,7 10,4±0,5 11,5±0,4 8,1±0,3 8,1±0, Vd, см/с 1,7±0,3 1,9±0,2 1,6±0,2 1,9±0,3 0,73±0,1 0,73±0, RI 0,92±0,03 0,89±0,03 0,85±0,03 0,83±0,03 0,91±0,02 0,91±0, Через 1 месяц Vs, см/с 29,5±0,4* 21,8±0,7 13,4±0,3* 11,2±0,4 12,8±0,3* 8,8±0, Vd, см/с 7,7±0,3* 2,2±0,2 3,8±0,09* 1,9±0,3 4,3±0,1* 1,5±0,2* RI 0,78±0,05* 0,9±0,02 0,73±0,03* 0,83±0,02 0,69±0,04* 0,88±0, Через 1 год Vs, см/с 28,9±0,3* 19,4±0,8 13,9±0,2* 9,8±0,4 13,6±0,2* 7,8±0, Vd, см/с 9,1±0,2* 1,5±0,2 4,8±0,1* 1,1±0,3 4,6±0,1* 0,5±0,2* RI 0,68±0,04* 0,93±0,04 0,69±0,02* 0,9±0,02 0,66±0,03* 0,95±0, П р и м е ч а н и е: * р 0,05 – достоверность относительно группы «до ле чения».

Через 1 месяц после операции отмечалось повышение макси мальной систолической скорости кровотока в 1,3—1,4 раза в ГА и в ЦАС, в 1,6 раза – в ЗКЦА. Конечная диастолическая скорость увеличилась в 4,5–5 раз в ГА;

в 2,4—3 раза в ЦАС, в ЗКЦА по явился кровоток в диастолу, и его скорость увеличилась в 6 раз по сравнению группой «до лечения». Через год отрицательной дина мики в показателях кровотока не выявлено.

/ 239 / ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ ПАТОЛОГИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ Во 2 й группе достоверного изменения систолической скоро сти кровотока и индекса резистентности не выявлено, а увеличе ние диастолической скорости имелось лишь в ЗКЦА – в 2 раза через 1 месяц после курса консервативного лечения. Через год максимальная систолическая и конечная диастолическая ско рость имели тенденцию к снижению.

На рис. 20 показано изменение допплеровского спектра в ЗКЦА у пациента с острой ишемической нейропатией после опе ративного лечения.

а) до операции б) после операции Рис. 20. Цветовое допплеровское картирование ЗКЦА у пациента с острой ишемической нейропатией Х р о н и ч е с к а я и ш е м и ч е с к а я р е т и н о п ат и я Через 1 месяц после операций на сонных артериях у 4 (40%) из 10 больных 1 й группы, сохранился полученный результат, через год у — 8 (80%). Улучшение отмечалось у 2 (20%) оперированных пациентов. До операции острота зрения в 100% случаях не превы шала 0,5, после реконструктивных операций сонных артерий в 20% случаев острота зрения была выше 0,6. Положительная динамика во 2 й группе была отмечена лишь у 1 (9,1%) из 11 па циентов через 1 месяц после проведенного консервативного лече ния;

через год за счет прогрессирования процесса острота зрения у 6 (54,5%) больных снизилась, была в пределах сотых у 27,3% па циентов и не превышала 0,2 — в 36,4% случаях (рис. 21).

Положительная динамика состояния поля зрения отмечалась уже через 1 месяц после реконструктивных операций в 40% случа ев, а через год – в 60% случаев и проявлялась в виде увеличения све точувствительности. Во 2 й группе через 1 месяц после консерва / 240 / ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ ПАТОЛОГИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ Рис. 21. Динамика зрительных функций у пациентов с хронической ишемической ретинопатией тивного лечения положительная динамика, по данным статиче ской компьютерной периметрии, отмечена лишь в 9,1% случаев, через год отмечено ухудшение показателей в 36,4% случаев.

Изменение показателей общей ЭРГ у пациентов обеих групп представлено на рис. 22. Достоверное увеличение амплитуды b волны в 1 й группе. Во 2 й группе через 1 месяц достоверных изменений амплитуды а и b волн не выявлено, через год отмеча ли снижение амплитуды b волны.

а) 1 группа б) 2 группа Рис. 22. Изменение показателей общей ЭРГ у больных с хронической ишемической ретинопатией Электрофизиологическое исследование зрительного нерва пока зало достоверное увеличение ЛЗН в 1 й группе. Достоверно значи мых изменений функционального состояния зрительного нерва после консервативного лечения во 2 й группе не выявлено (рис. 23).

/ 241 / ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ ПАТОЛОГИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ а) ПЭЧ б) ЛЗН Рис. 23. Изменение функционального состояния зрительного нерва у пациентов с хронической ишемической ретинопатией в динамике Изменения показателей кровотока в сосудах глаза у больных обеих групп представлены в табл. 13 и на рис. 24.

а) до операции б) после операции Рис. 24. Цветовое допплеровское картирование ЦАС у пациента с хронической ишемической ретинопатией / 242 / ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ ПАТОЛОГИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ Таблица 13. Средние гемодинамические параметры в сосудах глаза у больных с хронической ишемической ретинопатией(M ±m) Сосуды глазного яблока Показа тели ГА ЦАС ЗКЦА 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа До лечения Vs, см/с 22,4±0,2 22,7±0,3 7,4±0,1 8,1±0,1 11,4±0,3 11,9±0, Vd, см/с 4,5±0,7 4,9±0,5 1,1±0,1 1,8±0,1 1,3±0,1 1,9±0, RI 0,81±0,02 0,8±0,03 0,85±0,03 0,82±0,03 0,89±0,03 0,86±0, Через 1 месяц Vs, см/с 28,8±0,1* 22,8±0,5 10,2±0,2* 7,6±0,2 14,8±0,3* 12,0±0, Vd, см/с 8,3±0,3* 5,3±0,4 3,2±0,1* 1,3±0,3 4,7±0,1* 2,6±0,2* RI 0,71±0,03* 0,75±0,02 0,7±0,03* 0,83±0,02 0,68±0,04* 0,88±0, Через 1 год Vs, см/с 27,4±0,2* 19,8±0,7 10,1±0,3* 7,5±0,3 14,6±0,2* 11,3±0, Vd, см/с 8,7 ±0,3* 3,7±0,2 3,3±0,1* 1,3±0,2 4,8±0,2 * 1,1±0, RI 0,68±0,02* 0,83±0,02 0,69±0,02* 0,82±0,02 0,66±0,03* 0,91±0, П р и м е ч а н и е: * р 0,05 – достоверность относительно группы «до ле чения».

В 1 й группе больных через 1 месяц после операции отмечено достоверное увеличение систолической скорости кровотока в 1,3—1,4 раза, по сравнению с группой больных «до лечения», во всех исследуемых сосудах, конечной диастолической скорости в 2 раза в ГА, в 3—3,8 раз в ЦАС и ЗКЦА. При этом через год в этой группе больных сохранились полученные результаты. Достоверное уменьшение RI выявлено через год после реконструкции сонных артерий. Во 2 й группе достоверное увеличение конечной диастоли ческой скорости кровотока в 2 раза диагностировано через 1 месяц / 243 / ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ ПАТОЛОГИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ лишь в ЗКЦА. Через год показатели гемодинамики во всех сосу дах глаза вернулись к исходному уровню.

Х р о н и ч е с к а я и ш е м и ч е с к а я н е й р о п ат и я Через 1 месяц после реконструктивных операций на сонных артериях улучшение зрительных функций отмечено у 9 (30%) из 30 больных 1 й группы и лишь у 2 (10%) из 20 неопериро ванных больных. Через год за счет прогрессирования процесса зрительные функции снизились у 8 (40%) пациентов 2 й группы (рис. 25).

Рис. 25. Динамика зрительных функций у пациентов с хронической ишемической нейропатией Через 1 месяц после оперативного лечения улучшение состояния поля зрения отмечено в 40%, через год – в 56,7 % случаев и прояв лялось увеличением светочувствительности, уменьшением зон локальной депрессии светочувствительности. Во 2 й группе через 1 месяц после консервативного лечения положительная динами ка при статической компьютерной периметрии отмечена лишь в 15% случаев, через год состояние поля зрения ухудшилось в 40% случаев.

При проведении ЭФИ зрительного нерва выявлено достоверное снижение ПЭЧ и увеличение ЛЗН только в 1 й группе (рис. 26).

При регистрации пЗВКП имелось достоверное снижение пи ковой латентности Р1 и N1 у пациентов 1 группы с сохранением результата в течение всего срока наблюдения (p0,05);

достовер ных изменений во 2 группе выявлено не было (p 0,05) (рис. 27).

/ 244 / ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ ПАТОЛОГИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ а) ПЭЧ б) ЛЗН Рис. 26. Изменение функционального состояния зрительного нерва у пациентов с хронической ишемической нейропатией а) 1 группа б) 2 группа Рис. 27. Динамика пЗВКП у пациентов с хронической ишемической нейропатией Количественные и качественные показатели допплеровского спектра представлены на рис. 28 и в табл. 14.

/ 245 / ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ ПАТОЛОГИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ а) до операции б) после операции Рис. 28. Цветовое допплеровское картирование ЗКЦА у пациента с хронической ишемической нейропатией Таблица 14. Средние гемодинамические параметры в сосудах глаза у пациентов с хронической ишемической нейропатией (M ±m) Сосуды глазного яблока Показа тели ГА ЦАС ЗКЦА 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа До лечения Vs, см/с 20,3±0,5 20,7±0,6 10,4±0,2 11,2±0,2 7,2±0,4 7,9±0, Vd, см/с 3,5±0,6 3,7±0,4 1,7±0,09 2,1±0,09 0,22±0,09 0,29±0, RI 0,83±0,04 0,8±0,03 0,84±0,03 0,81±0,03 0,97±0,03 0,9±0, Через 1 месяц Vs, см/с 28,8±0,1* 22,8±0,5 13,9±0,2* 10,6±0,2 14,8±0,3* 9,1±0,2* Vd, см/с 8,3±0,3* 5,3±0,4* 4,1±0,1* 2,4±0,3 4,7±0,1* 1,1±0,2* RI 0,71±0,03* 0,75±0,02 0,7±0,03* 0,8±0,02 0,68±0,04* 0,88±0, / 246 / ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ ПАТОЛОГИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ Продолжение табл. Сосуды глазного яблока Показа тели ГА ЦАС ЗКЦА 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа Через 1 год Vs, см/с 27,4±0,2* 19,8±0,7 14,1±0,3* 8,5±0,3* 14,6±0,2* 8,3±0, Vd, см/с 8,7 ±0,3* 3,7±0,2 4,3±0,1* 2,3±0,2 4,8±0,2 * 0,8±0,2* RI 0,68±0,02* 0,83±0,02 0,69±0,02*0,82±0,02 0,66±0,03* 0,91±0, П р и м е ч а н и е: * р 0,05 – достоверность относительно группы «до ле чения».

Через 1 месяц после произведенных операций на сонных артериях у пациентов 1 й группы отмечалось увеличение макси мальной систолической скорости кровотока в 1,2—1,4 раза в ГА и ЦАС, в ЗКЦА — в 1,2 раза по сравнению с группой «до лечения».

Регистрировали увеличение конечной диастолической скоро сти – в 2,4 раза в ГА и ЦАС и в 20 раз – в ЗКЦА. Через год показатели гемодинамики у больных 1 группы не изменились. Во 2 й группе наблюдалось увеличение диастолической скорости кровотока в ГА и ЦАС в 1,5 раза и в ЗКЦА – в 5 раз по сравнению с группой «до лечения».

Х р о н и ч е с к а я и ш е м и ч е с к а я о к у л о п ат и я У 3 оперированных больных через месяц после реконструктив ных операций на сонных артериях исчезли боли в области пора женного глаза, объективно снизилось ВГД до 23–24 мм рт. ст. За весь период наблюдения повышений ВГД у пациентов этой груп пы не отмечено. У 2 неоперированных больных остались прежние субъективные ощущения и повышенное ВГД слепого глаза.

Положительные изменения гемодинамики при хронической ишемической окулопатии отмечены у 3 оперированных пациентов в виде увеличения максимальной систолической скорости кровото ка с 14,3 см/с до 17,8 см/с, конечной диастолической скорости – / 247 / ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ ПАТОЛОГИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ с 1,1 см/с до 2,3 см/с, снижения показателя индекса резистентности в 1,5 раза по сравнению с группой «до лечения». Vd — в 1,5—3,0 ра за), достоверного снижения индекса резистентности отмечено не было. Во 2 й группе за весь период наблюдения отмечено до стоверное снижение систолической и диастолической скорости кровотока и повышение индекса резистентости.

Сравнивая результаты визометрии у оперированных больных, можно отметить, что при острых и хронических нарушениях кро вообращения в сетчатке и зрительном нерве в послеоперационном периоде отмечали более выраженное повышение зрительных функций при хронических формах (рис. 29).

Рис. 29. Динамика показателей визометрии у пациентов с острыми и хроническими формами ишемического поражения глаза Положительные изменения поля зрения в виде увеличения све точувствительности, уменьшения или исчезновения зон локаль ной депрессии чаще выявлялись также при хронических клиниче ских формах.

Наиболее информативными для оценки степени ишемии обо лочек глаза явились b волна общей ЭРГ при патологии сетчатки, ПЭЧ и ЛЗН – при поражении зрительного нерва. У пациентов с острыми формами нарушения кровообращения в сосудах глаза в течение 1 месяца после операции улучшение показателей ЭФИ сетчатки и зрительного нерва было более значительным, чем у больных с хроническими формами.

Эффективность выполненной реконструкции сонной артерии оценивалась по качественному и количественному улучшению кровотока в сосудах глаза и ВСА. В послеоперационном периоде отмечали восстановление антеградного кровотока у пациентов с / 248 / ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ ПАТОЛОГИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ дооперационным ретроградным током крови, увеличение амплиту ды пика систолической волны допплеровского спектра кровотока во всех исследуемых сосудах, появление потока крови в диастолу при нулевом диастолическом кровотоке в дооперационном периоде.

У всех пациентов выявлено увеличение максимальной систоличе ской и конечной диастолической скорости кровотока в сосудах гла за и ВСА, исчезновение нулевого диастолического компонента в ЦАС при нарушении кровообращения в ЦАС и ее ветвях, в ЗКЦА – при острых и хронических нарушениях кровообращения в ДЗН.

Таким образом, доказана эффективность хирургического ле чения (каротидной эндартерэктомии) различных клинических форм нарушений кровообращения в сосудах глаза на фоне стено за сонных артерий.

ВЫВОДЫ 1. Определена диагностическая значимость электрофизиоло гических методов исследования для оценки степени тяжести ишемического поражения сетчатки, зрительного нерва при нарушениях кровообращения в сосудах глаза и стенозирую щем атеросклерозе сонных артерий. Доказана необходи мость исследования of и on контрастной чувствительности у пациентов с AF для выявления начальных признаков ише мического поражения оболочек глаза. Выявлены значитель ные изменения b волны общей ЭРГ при остром нарушении кровообращения в сетчатке как признак ишемизации ее внутренних слоев: при окклюзии ЦАС в 66,7% случаев ЭРГ не регистрировалась, в 33,3% — негативная ЭРГ. При острой и хронической ишемической нейропатии диагностировано выраженное увеличение ПЭЧ и снижение ЛЗН. Увеличение пиковой латентности пЗВКП более выражено при острых формах нарушения кровообращения в сосудах глаза.

2. Разработаны критерии ультразвуковой диагностики острых и хронических нарушений кровообращения в сетчатке и зрительном нерве при стенозе сонных артерий: сглаженность систолической волны допплеровского спектра кровотока раз личной степени выраженности в сосудах глаза;

отсутствие регистрации кровотока в артериях глаза, появление ретро градного кровотока в ГА;

наличие нулевого диастолического кровотока;

снижение систолической скорости кровотока в / 249 / ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ ПАТОЛОГИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ 1,5—2,5 раза, повышение индекса резистентности – в 1,5— 1,6 раза по сравнению с контрольной группой во всех иссле дуемых артериях.

3. Установлена взаимосвязь между различными клиническими формами ишемического поражения сетчатки и зрительного нерва, степенью выраженности стеноза ВСА и характером атеросклеротической бляшки. У пациентов с AF диагности руется средний, выраженный стеноз и окклюзия ВСА.

Острые нарушения кровообращения в сетчатке и зритель ном нерве характеризуются наличием среднего и выражен ного стеноза ипсилатеральной ВСА с наличием АСБ I, II и III типов. При хронической ишемической ретинопатии на блюдается выраженный стеноз ВСА. При хронической ишемической нейропатии — стеноз средней степени выражен ности с АСБ II и III типов, при хронической ишемической окулопатии — только выраженный стеноз и окклюзия ВСА.

Доказано, что атеросклеротические бляшки II и III типов с изъ язвленной или неровной поверхностью являются потенциаль но опасными в плане эмболизации артерий глазного яблока.

4. Доказана необходимость оценки эффективности реконст руктивных операций на сонных артерях при острых и хрони ческих формах ишемического поражения глаза путем ис пользования электрофизиологических и ультразвуковых методов исследования. Установлено, что наиболее информа тивными показателями являются b волна общей ЭРГ, ПЭЧ ЛЗН, увеличение амплитуды пика систолической волны допплеровского спектра кровотока в ГА, ЦАС и ЗКЦА, появление потока в диастолу при нулевом диастолическом кровотоке в ЦАС и ЗКЦА в дооперационном периоде, восстановление антеградного кровотока в ГА у пациентов с дооперационным ретроградным кровотоком;

увеличение максимальной систолической и конечной диастолической скорости кровотока в артериях глаза.

5. При сравнительной оценке эффективности консервативного и хирургического лечения доказано, что при острых формах ишемического поражения глаза отмечалось более выражен ное улучшение показателей функционального состояния сетчатки и зрительного нерва, при хронических формах – по вышение зрительных функций и показателей статической ком пьютерной периметрии. У всех пациентов с нарушением кро вообращения в артериях глаза при стенозе сонных артерий в / 250 / ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ ПАТОЛОГИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде отме чалось улучшение показателей кровотока в артериях глаза.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 11. Антонова А. И. Причина, терминология и классификация наруше ний кровообращения в сосудах зрительного нерва (обзор литера туры). // Вестн. офтальмол., 1991. № 6. С. 69—72.

12. Белл П. Р. Ф. Каротидная эндартерэктомия. // Ангиология и сосу дистая хирургия, 1995. № 3. С. 14—23.

13. Бишеле Н. А. Диагностика и патогенетическое лечение состояний, приводящих к ишемии и гипоксии заднего сегмента глаза: Дисс. … д ра мед. наук. М. 2001. 264 с.

14. Борисова С. А. Ультразвуковая допплерография в офтальмологии.

// Вестн. офтальмол. 1997. № 6. С. 43—45.

15. Грозовский Ю. Л., Куперберг Е. Б., Мучник М. С. и др. Тактика и по казания к хирургическому лечению больных с сочетанными экстра и интракраниальными поражениями сонных артерий. // Невропатоло гия и психиатрия им. С. С. Корсакова. 1991. Т. 91., № 7. С. 69—75.

16. Егоров Е. А., Астахов Ю. С., Ставицкая Т. В. Офтальмофармоколо гия. // Руководство для врачей. М.: ГЭОТАР МЕД. 2004. С. 401—413.

17. Зуева М. В., Цапенко И. В. Электрофизиологическая характерис тика глиально нейрональных взаимоотношений при ретинальной патологии. // Сенсорные системы. 1992. № 3. С. 58—63.

18. Каминская Т. В. Спектральный анализ допплеровского сигнала в диагностике и определении хирургической тактики при сочетанных поражениях магистральных артерий нижних конечностей и брахио цефальных ветвей аорты: Автореферат дисс. канд. мед наук. 1994. 27 с.

19. Кацнельсон Л. А., Харлап С. И. Сосудистая патология глаза как причина инвалидности по зрению и возможности ее лечения. // Вестник офтальмологии, 1982. № 6. С. 48—53.

10. Кацнельсон Л. А., Форофонова Т. И., Бунин А. Я. Сосудистые забо левания глаза. М.: Медицина. 1990. 272 с.

11. Кацнельсон Л. А., Лысенко В. С., Балишанская Т. И. Клинический атлас патологии глазного дна. М: Медицина, ГЭОТАР. 1998. 152 с.

12. Киселева Т. Н., Тарасова Л. Н., Фокин А. А. Кровоток в центральной артерии сетчатки при различных формах глазного ишемического синдрома. // Визуализация в клинике, 1999. № 14—15. С. 13—15.

13. Киселева Т.Н., Тарасова Л.Н., Фокин А.А. Значение реконструк тивных операций на сонных артериях для коррекции глазного ишемического синдрома. // Ангиология и сосудистая хирургия, 2001. Т. 7. № 3. С. 15—21.

/ 251 / ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ ПАТОЛОГИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ 14. Куперберг Е. Б. Современные показания к каротидной эндартерэкто мии. // Ангиология и сосудистая хирургия, 1997. № 2. С. 63—67.

15. Лелюк С. Э., Лелюк В. Г. Основные принципы дуплексного скани рования магистральных артерий. // Ультразвуковая диагностика, 1995. № 3. С. 65—77.

16. Мизгирева А. П., Микрюкова О. А. Острые нарушения артериаль ного кровообращения в сосудах сетчатки (этиопатогенез, клини ка, лечение): Учебное пособие. М.: ЦОЛИУВ. 1988. 28 с.

17. Михайлова Г. Д. Новый ультразвуковой метод исследования состо яния кровоснабжения зрительного нерва. // Офтальмол. журн., 1990. № 8. С. 472—474.

18. Опыт применения вызванных потенциалов в клинической практике. // Под ред. В. В. Гнездицкого, А. М. Шамшиновой. М. 2001. С. 245—336.

19. Применение транскраниальной допплерографии: Методическое пособие. // Ятужис Д., Куприс Р. Вильнюс: МЕДИТА. 1995. 55 с.

20. Савиных В. И., Татарникова Г. Н., Соколова Р. С. Исходы сосуди стых поражений зрительного нерва. // VI съезд офтальмологов России: Тезисы докладов. М. 1994. С. 102.

21. Усов В. Ю., Киселев В. О., Плотников М. П. и др. Перспективная сцинитиграфическая оценка мозговой гемодинамики у лиц, пере несших каротидную эндартерэктомию при послеоперационной гипертензии и норматензивном течении. // Ангиология и сосуди стая хирургия, 1995. № 3. С. 24—34.

22. Фокин А. А., Киселева Т. Н., Тарасова Л. Н. и др. Эффективность реконструктивных операций на сонных артериях при глазном ише мическом синдроме на основании гемодинамических критериев. // Грудная и сердечно сосудистая хирургия, 2002. № 3. С. 49—53.

23. Форофонова Т. И., Кацнельсон Л. А. Передняя ишемическая ней ропатия. // Вестн. офтальмологии. 1981. № 5. С. 40—42.

24. Форофонова Т. И. Офтальмологические симптомы окклюзирую щих поражений брахиоцефальных артерий. // Тезисы докладов Всесоюзной конференции. Москва – Ярославль. 1986. С. 60—61.

25. Форофонова Т. И. Офтальмопатология при окклюзирующих пора жениях сонных артерий: Автореферат дисс. докт. мед. наук. М.

1987. 35 с.

26. Харлап С. И. Кровоснабжение глаза при атеросклеротических по ражениях сонных артерий по данным ультразвуковых методов ис следования. // Визуализация в клинике. 1996. № 9. С. 1—7.

27. Шпрах В. В., Стародубцев А. В., Сеньков А. В. и др. Неврологиче ский журн. 2000. № 2. С. 25—28.

28. Alm A., Bill F. Ocular circulation. // Adler’s Physiology of the eye. 1987.

P. 183—203.

29. Bernstein E. F. Current noninvasive evaluation of extracranial arterial disease. // Cerebral Revascularization. Ed. by Bernstein E. F., Ban dyk D. F., Dilley R. B. et al. L. 1993. P. 73—83.

/ 252 / ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ ПАТОЛОГИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ 30. Carter J. E. Chronic ocular ischemia and vascular disease. // Stroke.

1985. Vol. 16, № 4. P. 721—728.

31. Сosta V. P., Kuzniec S., Molnar L. J. et al. Clinical Findings and hemo dynamic changes associated with sevare occlusive carotid artery disease.

// Ophthalmol. 1997. Vol. 104, № 12. Р. 1994—2002.

32. Flaxel C., Gregor Z. An uncomman presentation of ocular ischemic syn drome. // Eye. 1998. Vol. 12, № 1. Р. 154—156.

33. Gaunt M. E., Rimmer T., Smith J. et al. The effect of perioperative embolisation on visual function in patients under going carotid endarterectomy. // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 1998. Vol. 16, № 3.

P. 231—237.

34. Hayreh S. S. Anterior ischemic optic neuropathy. // Clin. Neurosci.

1997. Vol. 4, № 5. P. 251—263.

35. Kaiser H. J., Flammer J., Messerli J. Vasospasm – a risk factor for nonar teritic anterior ischemic optic neuropathy? // Neuroophthalmol. 1993.

Vol. 13. P. 263—267.

36. Kasprzak P., Raithel D. Eversion carotid endarterectomy. Technique and early results. // J. Cardiovasc. Surg. 1989. № 30. P. 49.

37. Kosmorsky G., Straga J., Knight C. et al. The role of transcranial Doppler in nonarteritis ischemic optic neuropathy // Ophthalmol. 1998. Vol. 126, № 2. P. 288—290.

38. Mansor M. A., Ben Sira I. AF at downward gase. // Surv. Ophthalmol.

1987. Vol. 31, № 6. P. 411—416.

39. Mc. Kibbin M., Verma D. Reccurent amaurosis fugax with out haemo dynamically significant ipsilateral carotid stenosis. // Acta ophthalmol.

Scand. 1999. Vol. 77, № 2. P. 224—226.

40. Neqman N. J., Kline L. B., Leifer D. et al. Ocular stroke and carotid artery dissection. // Neurology. 1989. Vol. 39, № 11. P. 1462—1464.

41. Orgul S., Flammer J. Optic disc hemorrhages. // Neuroophthalmol.

1994. Vol. 14, № 1. P. 97—101.

42. Pedro L. M., Pedro M. M., Concalves I. еt al. Carotid plaque characteri sation. A new ultrasonographic activity index. // Cerebrovasc. Dic.

2001. Vol. 11. P. 19.

43. Peternel P., Keber D., Videcnik V. Carotid arteries in central retinal ves sel occlusion as assessed by Doppler uitrasound. // Brit. J. Ophthalmol.

1989. Vol. 73, № 11. P. 880—883.

44. Ringelstein E. B. CO2 – reactivity: dependence from collateral circula tion and significance in symptomatic and a symptomatic patients. // Ce rebrovascular Ischemia. Ed. By Caplan L., Shifrin E. G., Nicolaides A. N.

et al. L. 1996. P. 143—148.

45. Shonherr U., Rupprecht H., Schweiger H., Bialasiewicz A. A. Ischa mische Opticus Neuropathie (Apoplexia papillae) und ischamische microinfarcte der retinalen nervenfaserschicht bei extremer Knick bildung der arteria carotis interna. // Klin. Mbl. Augenheilk. 1990.

Bd. 197, № 1. P. 9—13.

/ 253 / ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ ПАТОЛОГИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ 46. Van Baalen J. M., Haeck L. B. Waardebepaling van de spectraalanalyse van het Doppler signaal in de bifurcatie van de arteria carotis. // Acta.

Chir. Belg. 1986. Vol. 86, № 1. P. 31—36.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ НИР 1. Т. Н. Киселева, А. В. Сашнина, А. В. Гавриленко, А. В. Куклин. Воз можности ультразвука в диагностике глазного ишемического синд рома. Успехи современного естествознания. 2004, № 12. С. 48—49.

2. Т. Н. Киселева, А. В. Гавриленко, А. В. Куклин, А. В. Сашнина, А. А. Белов. Зависимость форм глазного ишемического синдрома от структуры атеросклеротических бляшек сонных артерий. Бюлле тень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН «Сердечно сосудистые заболевания», т. 6, № 3, май– июнь. М., 2005. С. 60.

3. Т. Н. Киселева, А. В. Гавриленко, А. В. Куклин, А. В. Сашнина, А. А. Белов. Клинические формы и виды глазного ишемического синдрома при окклюзионно стенотическом поражении сонных ар терий. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН «Сердечно сосудистые заболевания», т. 6, №3, май – июнь. М., 2005. С. 74.

4. Т. Н. Киселева, А. В. Гавриленко, А. В. Куклин, А. А. Белов, А. В. Саш нина. Глазной ишемический синдром при различных типах атероскле ротических бляшек. Материалы Всероссийской научно практиче ской конференции «Междисциплинарный подход к диагностике и лечению опухолей и патологии сосудов орофарингеальной зоны, головного мозга и органа зрения». Челябинск, март 2005. С. 97.

5. А. В. Гавриленко, А. В. Куклин, Т. Н. Киселева, А. В. Сашина, А. А.

Белов. Взаимосвязь эхоструктуры атеросклеротической бляшки и риска возникновения очагово неврологической симптоматики у больных со средней степенью стеноза сонных артерий. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (материалы 11 Всероссийского съезда сердечно сосудистых хирургов), 2005. Том 6, № 5. С. 138.

6. А. В. Гавриленко, А. В. Куклин, Д. А. Воронов. Эффективность ре конструктивных операций на сонных артериях при нарушениях кровообращения в артериях глаза. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Ба кулева РАМН (материалы 11 Всероссийского съезда сердечно со судистых хирургов), 2005. Том 6, № 5. С. 112.

17. А. В. Гавриленко, А. В. Сашнина, Т. Н. Киселева, А. В. Куклин.

Современные методы оценки гемодинамики глаза при атероскле ротическом поражении сонных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия, 2005, том 11, № 4, с. 23—26.

18. S. E. Avetisov, A. V. Gavrilenko, T. N. Kiseleva, A. V. Kuklin, A. V. Sa shnina. Reconstructive Surgery on Carotid Arteries by Different clinical Forms of Ishemic Damage of Eye. 55th International Congress, St.

/ 254 / ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ ПАТОЛОГИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ Peterburg, Russian Federation, May 11—14, 2006.

Abstract

for The Euvopean Society for Cardiovascular Surgery, V. 5., Suppl 1, May, 2006.

19. Т. Н. Киселева, Ю. М. Лагутина, Е. А. Кравчук, А. В. Гавриленко, А. В. Куклин, Е. Ф. Дутикова, Е. А. Фатеева. Особенности глазно го кровотока и состояния брахиоцефальных артерий у больных с неэкссудативной возрастной макулярной дегенерацией. Вестник офтальмологии, 2006, том 122, № 4, с. 12—14.

10. Т. Н. Киселева, А. В. Сашнина, О. П. Кошевая, А. В. Куклин, Е. Ф. Дутикова, И. Е. Фатеева. Возможности ультразвука в диагностике нарушений кровообращения в сосудах глаза. Сб.

научн.трудов, посвященный 80 летию Уфимского НИИ глазных болезней «Проблемы современной офтальмологии». Уфа, 2006.

С. 118—119.

11. A. V. Gavrilenko, T. N. Kiseleva, S. E. Avetisov, A. V. Kuklin, A. V. Sa shnina. Signification of ultrasound examination in diagnosis of different clinicae types ocular ishemic diseases. The World Ophthalmology Congress. Woc, 2006. Brasil.

12. А. В. Гавриленко, А. В. Куклин, Т. Н. Киселева. Ишемия глаза при окклюзионно стенотическом поражении сонных артерий. Пленум правления Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хи рургов «Актуальные проблемы ангиологии и сосудистой хирур гии». Ростов на Дону, 28—29 ноября 2006 г., с. 29.

13. А. В. Гавриленко, А. В. Куклин, И. И. Фомичева, Т. Н. Киселева.

Глазной ишемический синдром у больных со стенозом сонных ар терий. Анналы хирургии, 2007, № 1, с. 9—11.

14. А. В. Гавриленко, А. В. Куклин, Т. Н. Киселева, И. И. Фомичева.

Эффективность каротидной эндартерэктомии при стенозе сон ных артерий с сопутствующей ишемией глаза. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Сердечно сосудистые заболевания.

Приложение, 2007, с. 72.

15. А. В. Гавриленко, А. В. Куклин, Т. Н. Киселева. Регресс глазного ишемического синдрома после реконструктивных операций на сонных артериях. Ангиология и сосудистая хирургия, Материалы 18 (XXII) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, Новосибирск, 2007, т. 13, № 2, с. 43—44.

16. A. V. Gavrilenko, S. E. Avetisov, T. N. Kiseleva, A. V. Kuklin, A. V. Sa shnina. Influence of carotid surgery on functional activity of optic ana lyzer and ocular blood flow in patients with ischemic disease of eye.

Interactive Cardio Vascular end Thoracic Surgery. Venice, Italy.

Abstract 56th ESCUS Meeting, 6:1:12, 2007.

17. A. V. Gavrilenko, T. N. Kiseleva, A. V. Sashnina, A. V. Kuklin.

The importance of reconstructive surgery on the carotid arteries for ocular ischemic disturbances correction. Vena, Austria. SOE. 9—12 June 2007.

/ 255 / ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ ПАТОЛОГИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ 18. А. В. Гавриленко, С. Э. Аветисов, Т. Н. Киселева, А. В. Куклин, А. В. Сашнина, И.И.Фомичева. Диагностика ишемических пора жений органа зрения при патологии сонных артерий. Вестник РАМН, 2007, № 8, с. 48—51.

19. Т. Н. Киселева, А. В. Гавриленко, А. В. Сашнина, А. В. Куклин. Уль тразвуковые методы диагностики нарушений кровообращения в артериях глаза при атеросклеротическом поражении сонных арте рий. Пособие для врачей. Москва, 2008, 17 с.

20. T. N. Kiseleva, A. V. Gavrilenko, A. V. Kuklin, I. I. Fomicheva. Color Doppler imaging and 3D mode sonography in assessment of essective ness of reconstructive carotid surgery in patients with ocular ischemic diseases. International Angiology, p. 28, N 3, V. 27, June 2008.

21. A. V. Gavrilenko, T. N. Kiseleva, A. V. Kuklin, O. Koshevaya, I. I. Fo micheva, A. V. Abramyan. Pathological tortuosity and atherosclerosis of carotid arteries are risk factors for retinal vein occlusion. International Angiology, p. 38—39, N 3, V. 27, June 2008.

№ госрегистрации 0120. УДК 616.133 004 089:616. Шифр темы СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА НА ОСНОВАНИИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ВЫСОКИХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ С. А. Васильев, А. А. Зуев, С. Б. Песня Прасолов, Е. П. Фисенко, А. А. Вяткин, Н. Н. Ветшева, Т. Н. Галян ВВЕДЕНИЕ Заболеваемость первичными доброкачественными и злокаче ственными опухолями головного мозга составляет 10,9–16,7 на 100 000 населения. Несмотря на современное техническое оснаще ние операционных и улучшение хирургической техники, отдален ные результаты лечения пациентов с внутримозговыми опухолями остаются неудовлетворительными. Средняя продолжительность жизни этих больных после операции на фоне химио и лучевой тера пии составляет от 40 до 60 недель (14 месяцев – для мультиформной глиобластомы, 25 месяцев — для анапластической астроцитомы).

Комплексное лечение пациентов с опухолями головного мозга позволяет улучшить качество их жизни, увеличить показатели вы живаемости в этой группе больных. Степень удаления опухоли имеет ключевое значение в достижении этих целей. Оптимальной резекции можно достигнуть тогда, когда хирург располагает визуальной и как можно более точной информацией о границах опухоли и взаимоотношении ее с окружающими анатомическими структурами.

/ 257 / СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ МИКРО ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА Интраоперационное применение навигационных систем позво ляет существенно повысить точность действий хирурга, облегчает поиск и идентификацию анатомических объектов. Ограниченность применения навигационных систем обусловлена зависимостью от предоперационных изображений. Любое смещение структур головного мозга во время операции исключает применение нави гационных систем в режиме реального времени. Навигационные системы дороги и использование их во всех клиниках, где прово дятся нейрохирургические операции, невозможно.

Определение роли, места и конкретных достоинств интраопера ционной сонографии как метода интраоперационной визуализации явилось поводом для проведения данного исследования, результаты которого представлены в этой работе.

О С Н О В Н А Я Ч АС Т Ь Общая характеристика больных и методов исследования. В ис следование включено 80 пациентов, оперированных в нейрохирур гическом отделении ГУ Российского научного центра хирургии им. акад. Б. В. Петровского РАМН по поводу опухолей головного мозга. Во время операции у этих больных использовали ИС.

Мужчин было 45 (56%), женщин – 35 (44%). Средний возраст пациентов составил 56 лет (от 19 до 84 лет). В исследование были включены 32 пациента (39,3%) с менингиомами, 35 пациентов (44,1%) с астроцитомами различной степени злокачественности, 8 пациентов (10,3%) с метастазами и 5 пациентов (6,3%) с адено мами гипофиза.

В 75 (93,7%) наблюдениях опухоли располагались супратенто риально, причем у 24 (30%) больных они распространялись на глубинные структуры полушарий головного мозга, в 5 (6,3%) на блюдениях опухоли локализовались субтенториально.

Размеры образований были от 7 мм в диаметре до 80 мм. Глуби на от поверхности мозга до образования составляла от 0 до 45 мм.

У 67 (83,8%) пациентов операция была выполнена первично, 13 (16,3%) пациентам операция была проведена повторно, в свя зи с рецидивом новообразования, несмотря на проведенную адъювантную терапию.

Методы диагностики в предоперационном периоде. Всем больным в предоперационном периоде проводили МРТ головного мозга с контрастированием. Целями исследования были: первичная диа / 258 / СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ МИКРО ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА гностика, определение локализации опухоли и оценка ее топогра фо анатомических особенностей. Представления о локализации опухоли, ее размерах, особенностях структуры и взаимоотношении с окружающими анатомическими образованиями, полученные при МРТ головного мозга, являлись основными в разработке тактики предстоящего хирургического лечения (планировался вид и объем операции).

Методика проведения ИС во время удаления супратенториальных опухолей. Для проведения интраоперационной сонографии нами были использованы аппарат B K Medical Pro Focus (Дания) с конвексными датчиками частотой 5—10 МГц и 5–8 МГц, аппарат Acuson Cypress Siemens (Германия) с эндоскопическим датчиком 10 МГц и аппарат Logiq Book GE (США) с линейным датчиком 7,5 МГц. При визуализации поверхностных новообразований ис пользовали датчики с частотой 8—10 МГц, а при визуализации глубинных – 5 МГц, что позволило получить хорошее качество изображения во всех наблюдениях. Во время транссфеноидаль ных операций использовали 10 МГц эндоскопический датчик.

Оценка результатов исследования в нашей серии наблюдений в большинстве случаев производилась хирургом совместно с врачом ультразвуковой диагностики. Такое сотрудничество позволяло более точно определить все интересующие параметры опухоли во время исследования.

Во время проведения ИС визуализировались объемное образо вание и окружающие его анатомические структуры. Контуры опухоли определяли в 2 х взаимоперпендикулярных плоскостях, после чего измеряли 3 максимальных диаметра опухолевого узла (длина, ширина и глубина). Нами оценивались взаимоотношения опухоли с костями основания черепа, различными церебральными структурами (желудочки, подкорковые ядра, ствол мозга, отрост ки ТМО), крупными магистральными артериями и венами, сину сами ТМО. Использовалась методика поэтапного сканирования:

1 этап — ИС до вскрытия ТМО.

2 этап – ИС после вскрытия ТМО (на этих этапах производи ли локализацию образования, оценка связи его с окру жа ющими анатомическими структурами, планиро вался доступ к образованию).

3 этап – этапная ИС, при которой оценивали степень удаления опухоли, уточняли ее взаимоотношения с соседними анатомическими структурами.

/ 259 / СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ МИКРО ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА 4 этап – контрольная ИС, при которой производили контроль резекции опухоли, проходимость магистральных сосу дов, которые были вовлечены в опухоль.

По заранее подготовленному протоколу во время проведения ИС мы изучали (рис. 1):

1. Границы опухоли (четкие, нечеткие, умеренно четкие);

2. Форму опухоли (округлая, овальная, неправильная);

3. Контуры опухоли (ровные, неровные);

Рис. 1. ИС пациентки с небольшой менингиомой передней трети фалькса (конвексный датчик 7 МГц, фронтальная плоскость сканирования) — пример взаимоотношений опухоли, мозга, желудочков по данным ИС.

На полученном изображении хорошо визуализируется здоровая ткань мозга, прослеживаются борозды и извилины. III и боковые желудочки так же хорошо визуализированы. Плотно прилегая к фальксу, определяется гиперэхогенное объемное образование (менингиома) с четкими ровными контурами, размером 2 см. Окружает опухоль зона перифокального отека (отечная ткань более эхоген на, чем здоровая с противоположной стороны), за счет которой деформирован правый боковой желудочек.

/ 260 / СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ МИКРО ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА 4. Эхогенность опухоли и зоны перифокального отека (анэхо генная, гипоэхогенная, изоэхогенная, гиперэхогенная);

5. Структуру опухоли (однородная, неоднородная);

6. Особенности кровоснабжения при использовании доппле рографического режима;

7. Взаимоотношение опухоли с различными анатомическим структурами.

После вскрытия ТМО с помощью ИС мы определяли расстоя ние до объемного образования от различных кортикальных точек, кортикальных сосудов. Основываясь на знаниях функциональной анатомии, такая информация крайне необходима при планирова нии наименее травматичного пути к образованию. Перед удале нием новообразования нами анализировались все окружающие его сосуды при помощи допплерографического режима. Получен ная во время исследования информация позволила рассчитать ме сто проведения кортикотомии и траекторию доступа даже к не большим образованиям без ошибок и с наименьшей травматиза цией окружающей мозговой ткани.

После удаления опухоли в пределах видимых границ резекцион ную полость заполняли физиологическим раствором и проводили контрольную сонографию. При выявлении остаточной ткани опу холи, ее удаляли и отправляли на гистологическое исследование.

Методика проведения ИС при биопсии опухолей головного мозга. При проведении биопсии опухоли под контролем ИС после наложения фрезевого отверстия в проекции опухоли с помощью допплерографии определяли бессосудистую зону для проведения иглы. После выбора оптимальных траекторий, под контролем ИС в режиме реального времени производили биопсию опухоли. Для биопсии использовали автоматические иглы фирмы GTA S.R.L.


После проведения биопсии осуществляли контроль возможного кровотечения по ходу канала биопсийной иглы в течение 10 ми нут. В раннем послеоперационном периоде всем пациентам про изводили МРТ головного мозга. У всех 8 (100%) больных забор материала был осуществлен из ткани опухоли.

Методика проведения ИС при транссфеноидальном удалении аде ном гипофиза. При проведении транссфеноидальных операций мы также использовали интраоперационную сонографию. Нами раз работана оригинальная методика проведения ИС при таких опера циях. После осуществления стандартного транссфеноидального доступа и трепанации передней и нижней стенок турецкого седла, / 261 / СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ МИКРО ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА полость основной пазухи заполняли стерильным гелем, через кото рый с помощью эндоскопического датчика проводили сонографию.

На этом этапе оценивали размеры, форму и структуру опухоли, соотношение опухоли с сонными артериями и их ветвями, степень компрессии III желудочка. Очень важным было оценить степень ин вазии опухоли в кавернозный синус. После удаления опухоли полость турецкого седла заполняли стерильным гелем и с помощью сонографии оценивали степень резекции опухоли. При выявлении остаточной ткани производили ее удаление под контролем ИС.

Методика проведения ИС при удалении опухолей головного мозга задней черепной ямки. Во время проведения операций на структурах задней черепной ямки в положении пациента «лежа»

использовали все этапы ИС, как и при удалении супратенториаль ных опухолей. Если операцию проводили в положении «сидя», то ИС производили до и после вскрытия ТМО по стандартной методике, а этапную и контрольную ИС производили с помощью небольшого конвексного датчика непосредственно с поверхности мозжечка в месте резекции, без заполнения резекционной полос ти физиологическим раствором. Поверхность мозжечка при этом орошали физиологическим раствором.

Информативность интраоперационной сонографии. У 79 (98,8%) пациентов опухоль была хорошо локализована с помощью ИС и только в одном наблюдении (1,2%) из за выраженного перитумо рального отека достоверно локализовать опухоль не удалось.

Во время проведения исследования получены один (1,2%) ложно положительный результат и один (1,2%) ложноотрицательный.

Таким образом, чувствительность метода ИС в отношении определения локализации опухолей головного мозга составила 99% при специфичности – 99% (сравнение производилось с дан ным МРТ головного мозга с контрастированием).

Границы опухолей признаны четкими у 60 (75%) больных, умеренно четкими – у 16 (20%), нечеткими – у 4 (5%).

Интраоперационная сонография при удалении менингиом (32 пациента). При удалении менингиом во всех 32 наблюдениях (100%) с помощью ИС опухоль была хорошо визуализирована.

Опухоль представляла собой гиперэхогенное образование с чет кими границами у 28 (87,5%) больных. В 4 (12,5%) наблюдениях границы опухоли были умеренно четкими. Больных с нечеткими границами опухоли в исследуемой группе не было.

В нашем исследовании менингиомы локализовались на основа нии черепа у 15 (46,9%) больных, а у 17 (53,1%) — на конвекси / 262 / СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ МИКРО ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА тальной поверхности. В 29 (90,6%) наблюдениях менингиомы локализовались супратентрориально, у 3 (9,4%) пациентов в зад ней черепной ямке.

При локализации опухоли на основании черепа с помощью ИС мы определяли взаимоотношение ее с магистральными сосудами (опухоль могла обрастать или смещать сосуды). Обрастание опухо лью крупных артерий нами выявлено у 3 (9,4%) больных (у 2 — об растание ствола внутренней сонной артерии, у 1 пациента обраста ние опухолью А1 и А2 сегментов обеих передних мозговых артерий и передней соединительной артерии с аневризмой на ней) (рис. 2).

Смещение крупных сосудов выявлено в 8 (25%) наблюдениях.

У 3 (9,4%) опухоль смещала и компремировала внутреннюю сон ную артерию, у 3 (9,4%) больных – передние мозговые артерии, а у 2 (6,2%) — ветви средней мозговой артерии. Учитывая данные ИС, нам удалось во всех 11 наблюдениях (100%) произвести вы деление магистральных сосудов из структуры менингиомы или отделение их от капсулы опухоли.

В нашем исследовании менингиомы были связаны с синусами в 11 (34,4%) наблюдениях [с верхним сагиттальным синусом у 5 (15,6%) больных, с кавернозным – у 3 (9,4%), с сигмовидным – у 2 (6,3%), с поперечным – у 1 (3,1%)].

Рис. 2. Интраоперационная сонография с использованием допплерографическо го режима у пациента с менингиомой бугорка турецкого седла и аневризмой пе редней соединительной артерии, «замурованной» в опухоль.

1 – развилка внутренней сонной артерии, 2 – менингиома (гиперэхогенное объ емное образование с ровными контурами и четкими границами, контуры опухоли обозначены пунктиром), 3 – гипоэхогенная полость частично тромбированной аневризмы в структуре опухоли, 4 – кровоток в аневризме / 263 / СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ МИКРО ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У 11 пациентов с менингиомами, растущими из стенок венозных синусов, при использовании ИС мы получили важную информацию о степени инвазии синуса опухолью. Нам удалось во всех наблюде ниях оценить степень инвазии опухоли в просвет синуса и, в случае прорастания синуса, проследить протяженность новообразования в нем. Менингиомы полностью обтурировали просвет синуса у 3 (9,4%) больных, прорастали в полость синуса – в 2 (6,2%) на блюдениях. У 6 (18,8%) пациентов с менингиомами, растущими из стенки венозного синуса, ткани опухоли в его просвете не об наружено. При обтурации просвета синуса опухолевыми массами и отсутствии кровотока в нем (рис. 3) мы производили резекцию синуса в этом месте (выполнено у 2 больных). Границей резекции была область синуса свободная от опухоли и с сохраненным кро вотоком по данным ИС. При прорастании опухолью одной из сте нок синуса производилась ее резекция в месте инвазии опухоли (по данным ИС) с последующей пластикой синуса (выполнено у 2 пациентов). У 4 пациентов с менингиомами, инвазирующими стенки венозных синусов, произведено частичное удаление опу холи (IV тип по Симпсону) или удаление опухоли без коагуляции места их исходного роста (III тип по Симпсону).

Интраоперационная сонография при удалении внутримозго вых метастазов (8 пациентов). При удалении метастазов во всех 8 (100%) наблюдениях опухоль была хорошо визуализирована.

У 7 пациентов опухоль представляла из себя гиперэхогенное образование с четкими границами. У 1 больного с метастазом эпи дермоидного рака опухоль при ИС выглядела изоэхогенной, а из за выраженного перифокального отека границы ее были умеренно четкими. В 3 наблюдениях ткань опухоли была гомогенной, у 1 па циента в структуре опухоли визуализировались небольшие гипер эхогенные включения, а у 4 — гипоэхогенные. В нашем исследова нии все метастазы локализовались супратенториально. Глубина до опухоли от поверхности коры составила от 2 до 45 мм. Изображе ния, полученные при ИС во время удаления метастазов в головной мозг, были очень похожи на изображения МРТ и не уступали им по информативности (рис. 4).

Основываясь на данных интраоперационной сонографии, все метастазы в исследуемой группе пациентов удалены тотально, что подтверждено при контрольной ИС и данными МРТ головного мозга с контрастированием.

На основании полученных данных разработан алгоритм проведе ния ИС во время удаления метастазов из головного мозга (схема 2).

/ 264 / СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ МИКРО ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА Рис. 3. Интраоперационная сонография (определение проходимости верхнего сагиттального синуса) А – интраоперационная сонография в области задних отделов средней трети верхнего сагиттального синуса – определяются лакунарные вены (1), впадающие в просвет синуса (2). Просвет верхнего сагиттального синуса на представленном изображении выглядит гипоэхогенной треугольной структурой. Б – интраопера ционная сонография с использованием допплерографического режима в области задних отделов средней трети верхнего сагиттального синуса – кровоток в синусе и лакунарных венах сохранен. В – интраоперационная сонография с использова нием допплерографического режима в области средних отделов средней трети верхнего сагиттального синуса – просвет синуса расширен и заполнен изоэхоген ными массами опухоли, кровотока в синусе нет (3) Интраоперационная сонография при удалении внутримозговых опухолей (35 пациентов). В наше исследование были включены 9 (25,71%) пациентов с астроцитомами I—II степени злокачест венности, и 26 (74,29%) — с астроцитомами III—IV степени зло / 265 / СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ МИКРО ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА Рис. 4. МРТ головного мозга и ИС пациента с метастазом рака почки в левой лобной доле.

А — Т1 взвешенное изображение МРТ головного мозга с контрастированием в акси альной проекции – визуализируется округлое объемное образование с мелкими кис тами в его структуре;

вокруг метастаза определяется зона перифокального отека.

Б – интраоперационная сонография этого пациента – определяется гиперэхоген ное округлое образование с гипоэхогенными включениями (кистами). Форма, размеры и структура опухоли на МРТ и ИС полностью соответствуют качественности (анапластические астроцитомы – 11 (31,4%), глиобластомы – 15 (42,9%)).

Глубина от поверхности коры до астроцитом составила от 0 до 39 мм. В 33 (94,3%) наблюдениях опухоль локализовалась супра тенториально, в 2 (5,7%) — субтенториально.

В 22 (62,9%) наблюдениях опухоли были удалены тотально, 4 (11,3%) пациентам произведено субтотальное удаление, 1 (2,9%) пациентке – частичное, 8 (22,9%) больным произведена биопсия опухоли.


Эхогенность астроцитом при проведении ИС в исследуемой группе пациентов была разной. У 33 (94,3%) пациентов опухоль была гиперэхогенной, а у 2 (5,7%) – изоэхогенной.

Четкие границы образования визуализированы у 20 (57,1%) больных, у 11 (31,4%) больных границы опухоли были умеренно четкими, а у 4 (11,4%) нечеткими (рис. 5).

Контуры астроцитом I—II степеней злокачественности при ИС выглядели ровными во всех 9 (25,7%) наблюдениях. При проведении УЗ исследования у всех 9 больных опухоли были гипер эхогенными, однородной структуры, зоны перифокального отека / 266 / СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ МИКРО ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА ИС пациента с глиобластомой.

Визуализируется гиперэхогенное обра зование с ровными контурами и четкими границами (обозначены стрелками).

Структура опухоли неоднородная, в центре опухоли выявляется гипоэхо генная некротическая полость (1) не правильной формы. Солидный компо нент опухоли достаточно толстый, наружная часть его ровная (3), а внут ренняя (2) — неровная. В нижних отде лах опухоль окружает зона гиперэхоген ного отека.

ИС пациента с глиобластомой.

Визуализируется гиперэхогенное обра зование с ровными контурами и умерен но четкими границами (четкие границы обозначены белыми стрелками, нечеткие границы – пунктирными стрелками).

Структура опухоли однородная.

ИС пациента с рецидивной гли областомой (больному были проведены операция и лучевая терапия). Визуализируется изоэхо генное образование с ровными контура ми и нечеткими границами (обозначены пунктирными стрелками). Структура опухоли неоднородная, в центре обра зования определяется крупная гипо эхогенная киста. Вокруг опухоли отме чается зона гиперэхогенного отека, препятствующая определению ее границ.

Рис. 5. Интраоперационная сонография пациентов с глиобластомами.

А – границы глиобластомы четкие, Б – границы глиобластомы умеренно четкие, В – границы глиобластомы нечеткие / 267 / СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ МИКРО ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА вокруг них не визуализировалось. Границы их были четкими у 6 (17,1%) пациентов с первичными опухолями. Умеренно четки ми границы признаны у 3 больных (8,6%). В эту группу вошли 2 пациента с первичными новообразованиями и 1 пациентка с ре цидивом пилоцитарной астроцитомы мозжечка.

При проведении интраоперационной сонографии у больных с астроцитомами III IV степеней злокачественности зона перифо кального отека хорошо визуализировалась в виде области повы шенной плотности по отношению к «здоровой» мозговой ткани (рис. 6). При этом эхогенность опухоли была выше, чем эхоген ность зоны отека. Иногда перифокальный отек препятствовал правильному определению границ опухоли при проведении ИС.

Границы внутримозговых глиальных опухолей были четкими у 20 пациентов (57,14%), умеренно четкими – у 11 (31,43%), нечет кими – у 4 (11,43%). У пациентов с предшествующим лечением границы визуализировались хуже.

Рис. 6. Интраоперационная сонография пациента с рецидивной глиобластомой левой лобной доли А – ИС зоны на некотором отдалении от узла опухоли, на которой хорошо визуали зируется граница между нормальной мозговой тканью (3) и перифокальным отеком (1). Б – ИС этого же пациента в области узла опухоли – определяется изоэхоген ное округлое образование (2) с ровными контурами (обозначены стрелками) и неоднородной структурой (множество мелких гипоэхогенных включений).

Образование окружено зоной гиперэхогенного перифокального отека (1), который затрудняет визуализацию границ опухоли / 268 / СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ МИКРО ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА Во время удаления новообразования проводилась этапная ИС для уточнения границ опухоли, расстояния до сосудов, ориента ции хирурга в операционной ране (рис. 7).

Рис. 7. МРТ и ИС пациента с глиобластомой правых височной и теменной долей, обрастающей ствол и ветви средней мозговой артерии А – Т1 взвешенное изображение МРТ головного мозга с контрастированием.

Определяется неправильной формы образование, распространяющееся на височную и теменную доли. Образование хорошо и равномерно накапливает контрастное вещество. В структуре опухоли определяются ветви средней мозговой артерии.

Б – ИС, при которой в структуре гиперэхогенной опухоли определяются 2 крупных магистральных сосуда (ветви СМА) В 3 наблюдениях (8,6% от внутримозговых опухолей), при визу альном отсутствии опухоли, во время проведения контроля резек ции с помощью ИС выявлена остаточная ткань опухоли, которая за тем удалена и отправлена на гистологическое исследование (рис. 8).

При ИС остаточная ткань выглядела гиперэхогенными участками ткани с четкими границами. У 2 больных были выявлены остатки астроцитомы II степени злокачественности, у одного пациента – астроцитомы III степени злокачественности. При контрольной МРТ через 12 часов после операции остаточной ткани опухоли у этих пациентов не выявлено.

В четырех наблюдениях, в связи с локализацией опухоли в функ ционально важных областях головного мозга, часть ее оставляли во время операции специально. Эта зона хорошо визуализировалась при контрольной ИС и послеоперационной МРТ во всех 4 наблюдениях.

/ 269 / СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ МИКРО ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА Рис. 8. Пример выявления остаточной ткани опухоли при контрольной ИС А – МРТ головного мозга во FLAIR режиме в коронарной проекции – в правой ви сочной доле определяется гиперденсивное округлое образование. Б – Т1 взвешенное изображение МРТ головного мозга с контрастированием в коронарной и аксиальной (В) проекциях того же пациента– гиподенсивная опухоль не накапливает контраст ное вещество. Г – интраоперационная фотография после вскрытия ТМО в проекции опухоли – отмечается незначительное увеличение в размерах gyrus angularis, кора в проекции опухоли не изменена. Д – интраоперационная фотография после удаления опухоли – опухоль удалена в пределах видимых границ. Е – макропрепарат удален ной опухоли. Ж – интраоперационная сонография, выполненная до вскрытия ТМО, – определяется округлое гиперэхогенное образование с четкими контурами, хорошо отграниченное от окружающей ткани мозга и распространяющееся в преде лах одной извилины. З – интраоперационная сонография после визуально полного удаления опухоли – в области дна резекционной полости (1) определяется участок гиперэхогенной ткани (2) треугольной формы (остаточная ткань опухоли, под твержденная гистологически). И – интраоперационная сонография после удаления остаточной ткани опухоли — визуализируется гипоэхогенное ложе опухоли, запол ненное жидкостью, окруженное гиперэхогенным валиком («ring effect», эффект кольца), гиперэхогенной ткани опухоли вокруг не выявляется.

/ 270 / СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ МИКРО ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У 1 пациентки после визуально полного удаления опухоли остаточная ткань не была выявлена при контрольной ИС, в то время как при контрольной послеоперационной МРТ с контрас тированием была хорошо визуализирована.

Таким образом, чувствительность метода ИС в определении оста точной ткани опухоли по сравнению с послеоперационной МРТ го ловного мозга с контрастированием составила 97,7% при 100% ой специфичности. На основании полученных данных разработан алго ритм проведения ИС во время удаления астроцитом (схема 3).

Биопсия глиальных опухолей произведена 8 пациентам (рис. 9).

У 3 больных по результатам гистологического исследования выявле на глиобластома, у 4 — астроцитома III степени злокачественности, у 1 пациентки – астроцитома II степени злокачественности.

А Б Рис. 9. МРТ головного мозга и данные ИС пациента М., 28 лет, с фибриллярной астроцитомой левой височной доли А – Т1 взвешенное изображение МРТ головного мозга с контрастированием – гиподенсивное образование в левой височной доле, не накапливающее контраст ное вещество. Б – данные интраоперационной сонографии во время проведения биопсии опухоли – гиперэхогенное образование с ровными четкими контурами, в образовании визуализируется биопсийная игла.

У всех 8 больных во время проведения биопсии при каждом за боре гистологического материала мы получили ткань опухоли («мимопопаданий» не было), что подтверждено гистологическими данными и данными послеоперационной МРТ. На основании полу ченных данных разработан алгоритм использования ИС во время / 271 / СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ МИКРО ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА проведения биопсии опухолей головного мозга под УЗ навигаци ей (схема 4).

Интраоперационная сонография при транссфеноидальном уда лении аденом гипофиза (5 пациентов). Нами разработана новая методика проведения ИС при транссфеноидальных операциях.

В отечественной и зарубежной литературе одним из недостатков метода ИС считалась невозможность ее проведения при транс сфеноидальных операциях. В рамках этого исследования нами проведено 5 транссфеноидальных операций по удалению аденом гипофиза с использованием ИС.

Во всех наблюдениях опухоль выходила за пределы турецкого седла. При проведении первого этапа ИС у всех 5 больных (100%) опухоль была хорошо визуализирована, определены ее границы и взаимоотношения с окружающими анатомическими структу рами (рис. 10). У всех больных опухоль представляла собой ги перэхогенное образование с четкими границами. У 3 — ткань опухоли была гомогенно гиперэхогенная, у 2 пациентов в струк туре опухоли хорошо визуализировались гипоэхогенные кистоз ные полости. Контуры опухоли в 4 наблюдениях были ровными, а у 1 пациента, в связи с инвазией опухоли в кавернозный си нус, – неровными.

С помощью ИС во всех 5 исследованиях удалось оценить сте пень инвазии опухоли в просвет кавернозного синуса и выявить взаимоотношения опухоли и внутренних сонных артерий. Дан ные, полученные при проведении ИС, не отличались от данных предоперационной МРТ головного мозга, а в некоторых случаях значительно их дополняли, показывая микроанатомию хиазмаль но селлярной области.

В 1 наблюдении после визуально полного удаления опухоли при проведении контрольной ИС выявлена остаточная ткань опу холи, локализующаяся в области кавернозного синуса и плотно прилежащая к внутренней сонной артерии. Под контролем ИС этот участок опухоли удален.

Основываясь на данных предоперационных МРТ головного мозга и данных ИС, у всех 5 больных удалось удалить опухоль из кавернозного синуса и вокруг внутренних сонных артерий.

На основании полученных данных разработан алгоритм ис пользования ИС во время проведения транссфеноидального уда ления аденом гипофиза (схема 5).

Наше исследование показало, что интраоперационная соногра фия – безопасный, технически надежный метод нейронавигации / 272 / СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ МИКРО ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА Рис. 10. МРТ головного мозга и данные интраоперационной сонографии у пациента с гигантской эндо супра антеселлярной аденомой гипофиза Т1 взвешенные изображения МРТ головного мозга с контрастированием в сагит тальной (А) и коронарной (Б) проекциях – определяется гигантское эндо супра антеселлярное объемное образование (1), сдавливающее хиазму, III желудочек, структуры диэнцефальной области и приводящее к окклюзионной гидроцефалии.

В – ИС пациента, производимая из полости основной пазухи: 1 – аденома гипо физа, 2 – лобная кость, 3 – боковые желудочки мозга, 4 – мозолистое тело. Г – ИС, при которой хорошо визуализируются эндо, супра и антеселлярные части опухоли. Д – ИС с допплерографическим режимом – определяется взаимодейст вие опухоли с супраклиноидной частью внутренней сонной артерии (5) / 273 / СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ МИКРО ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА новообразований в режиме реального времени, независимо от размеров и глубины расположения опухоли, исключающий про блемы, связанные со смещением мозга. Интраоперационная соно графия также позволяет проводить контроль радикальности удаления опухоли, что является преимущественным отличием ИС от систем безрамной навигации.

ВЫВОДЫ 1. Установлено, что использование интраоперационной соно графии позволяет точно локализовать опухоль головного мозга в 98,8%, что облегчает задачу хирурга в выборе опти мального доступа к образованию с целью снижения риска поврежде ния функционально значимых зон головного мозга (чувствительность метода по отношению к предопера ционной МРТ головного мозга с контрастированием состав ляет 99% при 99% ой специфичности).

2. Интраоперационная сонография позволяет в режиме реально го времени хорошо визуализировать нормальную ткань мозга (в 100% наблюдений), сосуды головного мозга (в 100% наблю дений), опухоль и зону перифокального отека (в 98,8% наблю дений).

3. С помощью интраоперационной сонографии можно опре делить характер взаимоотношения опухоли с сосудами голо вного мозга в 98,8 % наблюдений и тем самым снизить риск их повреждения во время хирургических манипуляций.

4. Используя метод интраоперационной сонографии при уда лении менингиом, растущих из стенок венозных синусов, можно оценить степень инвазии опухоли в просвет синуса, характер кровотока в нем. Полученные данные помогают в определении возможности резекции участка синуса и выбо ре места этой резекции.

5. Контрольная интраоперационная сонография в 5% наблюде ний после визуального удаления диффузно растущих опухолей (астроцитом, аденом гипофиза) позволяет хорошо визуализи ровать остаточную ткань опухоли. Эти участки опухолевой ткани удаляются под УЗ контролем.

6. Показано, что разработанная и внедренная в практику мето дика интраоперационной сонографии позволяет максималь но радикально удалить опухоль головного мозга, оценить / 274 / СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ МИКРО ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА контроль качества удаления непосредственно во время операции (чувствительность метода по отношению к после операционной МРТ головного мозга с контрастированием составила 97,7% при 100% ой специфичности) и уменьшить травматизацию окружающих тканей.

7. Биопсия опухолей головного мозга, проводимая под УЗ навигацией, позволяет в режиме реального времени выбрать оптимальную траекторию пункции мозга, что значительно снижает риск повреждения сосудов и повышает точность манипуляций.

8. Интраоперационная сонография может использоваться при проведении транссфеноидальных операций, повышая точ ность действий хирурга и радикальность удаления опухоли.

Р Е К О М Е Н Д А Ц И И В П РА К Т И К У 1. Интраоперационную сонографию в хирургическом лечении опухолей головного мозга следует использовать для опреде ления локализации опухоли, оценки ее объема, идентифика ции окружающих анатомических структур, определения оп тимального места энцефалотомии при осуществлении досту пов (в т.ч. внепроекционных) к опухолям головного мозга в режиме реального времени.

2. ИС позволяет определить радикальность удаления патоло гического очага, максимально сохраняя непораженные тка ни. При удалении инфильтративно растущих опухолей, когда граница между опухолью и здоровой тканью четко не определяется, УЗ мониторинг позволяет выявить участки неудаленной опухолевой ткани.

3. Биопсию глубинных опухолей целесообразно проводить под контролем ИС с использованием допплерографии для оцен ки характера и степени кровоснабжения опухоли и выбора оптимальной траектории пункции образования.

4. ИС позволяет проводить оценку степени инвазии опухолью венозных синусов с помощью интраоперационной соногра фии для определения оптимального объема резекции ново образования.

5. Интраоперационная сонография может быть использована во время проведения транссфеноидальных операций для оценки размеров, формы и характера роста опухоли, опреде / 275 / СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ МИКРО ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА ления взаимоотношения новообразования с окружающими анатомическими структурами и произведения контроля ре зекции опухоли в режиме реального времени.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ НИР 1. Васильев С. А., Зуев А. А., Песня Прасолов С. Б., Вяткин А. А., Фисенко Е. П., Ветшева Н. Н. Хирургия опухолей головного мозга с использованием интраоперационного ультразвука. Здравоохра нение и медицинские технологии, 2007. № 6. С. 40—42.

2. Васильев С. А., Зуев А. А., Песня Прасолов С. Б., Фисенко Е. П., Ветшева Н. И. Хирургия объемных образований головного мозга с использованием интраоперационной сонографии. Тезисы VII все российской научно практической конференции «Поленовские чте ния», 27—30 апреля 2008 г., СПб. С. 250.

3. Зуев А. А. Ультрасонография в хирургии опухолей головного мозга.

Тезисы VII всероссийской научно практической конференции «По леновские чтения», 27—30 апреля 2008 г., СПб. С. 260.

4. Васильев С. А., Зуев А. А. Ультрасонография в хирургии объемных образований головного мозга. Вопросы нейрохирургии им Н. Н. Бур денко, 2008. № 4. С. 51—54.

5. Фисенко Е. П., Васильев С. А., Ветшева Н. Н., Зуев А. А., Сандри ков В. А. Интраоперационное ультразвуковое исследование обра зований головного мозга. Ультразвуковая и функциональная диа гностика, 2008. № 5. С. 76—82.

6. Ветшева Н. Н., Сандриков В. А., Фисенко Е. П., Васильев С. А., Зуев А. А. Интраоперационное ультразвуковое исследование головного мозга. Тезисы в материалах научно практической кон ференции с международным участием «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине», 5 де кабря 2008 г., Москва. С. 10.

7. Васильев С. А., Зуев А. А., Песня Прасолов С. Б., Фисенко Е. П., Ветшева Н. Н. Ультразвуковая навигация в хирургии опухолей головного мозга. Материалы V съезда нейрохирургов России, 22—25 июня 2009 г. Уфа. С. 267—268.

8. Васильев С. А., Зуев А. А., Песня Прасолов С. Б., Фисенко Е. П., Ветшева Н. Н. Применение интраоперационной сонографии при удалении опухолей головного мозга. Материалы конференции «VIII Поленовские чтения», 2009. С. 258.

9. Зуев А. А., Васильев С. А., Фисенко Е. П., Ветшева Н. Н. Транссфе ноидальная хирургия аденом гипофиза с использованием интра операционной сонографии. Материалы конференции «Поленов ские чтения», 2009 (в печати).

/ 276 / СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ МИКРО ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА 10. Васильев С. А., Сандриков В. А., Зуев А. А., Фисенко Е. П., Песня Прасолов С. Б., Ветшева Н. Н. Интраоперационная сонография в хирургии опухолей головного мозга. Нейрохирургия, 2009, № 1.

С. 36–43.

11. Ветшева Н. Н., Фисенко Е. П., Васильев С. А., Зуев А. А., Песня Прасолов С. Б. Интраоперационное ультразвуковое исследование объемных образований головного и спинного мозга. Материалы III Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2009», Москва, 26—29 мая, в специаль ном выпуске журнала «Медицинская визуализация», 2009. С. 90.

12. Сандриков В. А., Фисенко Е. П., Васильев С. А., Ветшева Н. Н, Зуев А. А. Первый опыт интраоперационного ультразвукового ис следования головного мозга. В материалах Тезисов X симпозиума с международным участием «Новые возможности инструменталь ной диагностики», 24—25 сентября 2008 г., Москва. С. 68—69.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 11. Амбарцумян А. М., Амбарцумян А. А. Возможности ультрасоно графии головного мозга у взрослых. // Нейрохирургия, 2004. № 4.

С. 31—33.

12. Благодатский М. Д., Онысько О. В. Диагностические возможнос ти нейросонографии у больных в травматической коме. // Нейро хирургия, 2007. № 2. С. 38—42.

13. Гайдар Б. В. Практическая нейрохирургия. СПб.: Гиппократ, 2002. С. 393—422.



Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.