авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 9 |

«Министерство здравоохранения Российской Федерации Министерство промышленности и торговли Российской Федерации Правительство Новосибирской области ...»

-- [ Страница 2 ] --

Внешнюю иммобилизацию конечности не проводят, но предпле чье удерживают в положении сгибания (около 90°). После операции больного укладывают в постель. Предплечье подвешивают на ко сынке или укладывают на подушке. При хорошем общем состоянии ходить разрешают на 2-3-й день. Между грудной клеткой и конеч ностью (аппаратом) помещают небольшую подушку, чтобы умень шить давление аппарата на грудную клетку. Рекомендуется в течение 10-12 дней через каждые 3 дня подтягивать ослабевающие спицы.

Лечебную гимнастику пальцев, кисти, а также движения в локтевом и плечевом суставах начинают со 2-3-го дня. Через 2-3 нед больные могут быть выписаны для продолжения амбулаторного лечения.

Вопрос о снятии аппарата решается на основании соответствую щих клинических и рентгенологических признаков сращения пере лома. Рентгенологически определяется периостальная костная мо золь, которая выражена относительно слабо (чаще с одной из сторон отломков), но всегда имеется. Щель между отломками заполнена регенератом. После расслабления системы аппарата, не снимая его, определяют, что отломки достаточно прочно консолидированы. По этому более целесообразно фиксацию внешним аппаратом при ле чении закрытых переломов плеча проводить в течение 55-60 дней, открытых – 65-70 дней при наличии соответствующих рентгенологи ческих и клинических признаков сращения перелома.

В последующем в течение 2-3 нед проводят реабилитацию боль ного, при этом используют тепловые процедуры, массаж и лечебную физкультуру.

Под нашим наблюдением находились 72 больных, находивших ся на стационарном лечении в травм. отделении ЦРБ Спитаменского района в период 2010-2012 г. С помощью репозиционных аппаратов проведено 72 репозиции: 38 больным наложен спице-стержневой аппарат, 22 больным наложен аппарат Илизарова, 10 больным нало жен стержневой аппарат. На контрольных рентгенограммах почти в 90 % случаев получено хорошее сопоставление отломков. Отдален ные результаты показывают, что при чрескожном закрытом остео синтезе перелома плеча консолидация переломов наступает раньше, чем у больных получивших лечение с гипсовой повязкой или над костным остеосинтезом. Послеоперационные осложнение сведены к минимуму. Посттравматических контрактур суставов не наблюдает ся. Трудоспособность восстанавливается быстрее.

Список литературы:

1. Ли А.Д., Баширов Р.С. Руководство по чрескостному компрессионно дистраксионному остеосинтезу.

2. Травматология и ортопедия. Под редакцией чл. корреспондент РАМН Н.В. Корнилова 3. Материалы 3 съезда травматологов ортопедов Уральского Федераль ного округа. Екатеринбург 11-12 октябрь 2012.

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ КОСТЕЙ Л.Н. Петров, П.В. Майсеёнок ГБОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ», МЛПУ «Городская клиническая больница № 1», Новокузнецк, Россия Аннотация. В статье приводится опыт лечения патологических переломов костей и доброкачественных опухолей в детской травматологии и ортопедии.

Остеосинтез титановыми штифтами (TEN), замещение дефектов костной ткани алло-аутотрансплантатами, синтетическими заменителями кости. Стабильность остеосинтеза исключает длительную иммобилизацию и сокращает реабилитацию.

EXPERIENCE IN THE TREATMENT OF BENIGN BONE TUMORS L.N. Petrov, P.V. Majseenok State Budget Educational Institution of additional edycation «Novokuznetck S.B.E.I» of Ministry of Public Health of the Russian Federation Abstract. Since 2006 the children,s trauma and orthopedic department conduct ed synthesis TEN pathological fractures of long bones, plastic defects synthetic bone substitutes. Treatment of bening bone tumors : resection of the lesion, the synthe sis of bone TEN, restoration of resected bone biomaterial spossible mini invasive methоds.

С 2006 года, после внедрения в клиническую практику детского травматолого-ортопедического отделения остеосинтеза TEN (эла стичные титановые штифты) и синтетических заменителей костной ткани, проводится оперативное лечение доброкачественных опухо лей скелета по новой схеме:

первичный остеосинтез патологических переломов длинных труб чатых костей штифтами TEN, штифты удалялись в сроки от 9 меся цев до 2-х лет после полной консолидации поврежденной кости;

при сохранении опухоли проводилась резекция пораженного участка кости с замещением резецированной кости ауто-алло-транс плантатами, синтетическими заменителями кости без удаления штиф тов TEN;

костные кисты вскрывались костнопластическим доступом, прово дилась механическая (термическая) и химическая (этиловая) аблация полости, пластика синтетическим материалом (ChronOs, Osteoset);

большие полости в костях таза, метафизах бедренной кости – про водилась традиционная тактика: пункционная биопсия, постановка диагноза и оперативное вмешательство. В подобных случаях (при обширных резекциях) обязательно учитывается сохранение геоме трии кости и механическая прочность сегмента;

малые костные кисты в длинных трубчатых костях – проводятся первые вмешательства по малоинвазивным технологиям: цилиндри ческие фрезы для доступа, костно-пластические доступы, абляция полости, пластика синтетическими материалами.

Применяемые технологии позволили исключить громоздкую и не функциональную иммобилизацию, заменив её на ортезы, уменьшить период реабилитации до сроков физиологического сращения кости.

Список литературы:

1. Carlos E.Ottolenghi M.D.Diagnosis of orthopaedic lesions by aspiration biopsy//Journal of Bone and Joint Surgery, 1955;

37 : 443-464.

2. Бухаров А.В. Малоинвазивные методы лечения пациентов с опухо левыми поражениями костей.//Автореферат дис. Канд.мед.наук.- Москва, 2009.

3. Жердев К.В. Применение импланта КоллапАн – гель в детской кост ной патологии.//Дис.кан.мед.наук.,2007.

4. Куцкая С.В., Родителев Д.Н., Воронюк Г.М. Малоинвазивные методы лечения костных кист.//Сб. I конгресс травматологов и ортопедов. Травмато логия и ортопедия столицы. Настоящее и будущее. 16-17 февраля 2012 года.

стр.86-87.

ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ – НОВЫЕ ИНДИКАТОРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ТЕРМИНАЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Н.Н. Пикалова1, Е.А. Мовчан ФГБУЗ СОМЦ ФМБА России (г. Новосибирск) ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России»

Аннотация. Целью работы было изучение динамики внутренней картины бо лезни (ВКБ) и качества жизни (КЖ) у пациентов в период лечения программным гемодиализом (ПГД) и после трансплантации почки, как новых индикаторов эф фективности лечения терминальной почечной недостаточности (ТПН).

INTERNAL PICTURE OF THE DISEASE AND QUALITY OF LIFE – NEW INDICATORS OF EFFECTIVENESS OF REPLACEMENT THERAPY END STAGE RENAL DISEASE N.N. Pikalova1, E.A. Movchan FGBUZ SOMC FMBA Russia (Novosibirsk) Novosibirsk State Medical University, Russia Abstract. The aim of the work was to study the dynamics of the internal picture of the disease (IPD) and the quality of life (QoL) of patients during the treatment program hemodialysis (PGD) and after kidney transplantation as new indicators of effectiveness of treatment end stage renal disease (ESRD).

Трансплантация почки, обеспечивающая лучшую долговремен ную выживаемость пациентов с терминальной почечной недостаточ ностью (ТПН) при наиболее низких затратах на лечение по сравнению с диализными методами, признана одним из главных достижений со временной медицины. В России за последние годы отмечается увели чение темпов прироста трансплантации почки по сравнению с други ми видами заместительной почечной терапии (ЗПТ). Трансплантация почки занимает 21,6 % в структуре ЗПТ, что является одним из наи более значимых успехов в лечении ТПН, учитывая географические и экономические особенности России [1]. Наряду с увеличением про должительности жизни пациентов с ТПН, получающих различные виды ЗПТ, всё большую актуальность приобретает оценка качества жизни (КЖ) этих больных [2,3]. За последние десятилетия выполнен ряд исследований, в которых было продемонстрировано лучшее каче ство жизни реципиентов почечного трансплантата (РПТ) по сравне нию с пациентами, находящимися на гемодиализе [9]. В то же время пациенты, находящиеся на программном гемодиализе и состоящие в листе ожидания трансплантата, связывают свои ожидания с боль шей свободой и лучшим качеством жизни. Santos P.R. [10], изучая показатели КЖ диализных пациентов помощью опросника SF-36, установил, что КЖ у состоящих в листе ожидания выше, чем у не состоящих, по шести из восьми шкал.

КЖ соматического больного во многом зависит от субъективного отношения пациента к своему заболеванию и проводимому лечению.

Субъективное отношение к заболеванию называется так же «внутрен ней картиной болезни» (ВКБ), которая включает в себя отражение больным собственного состояния на различных уровнях: сенситив ном, эмоциональном, интеллектуальном, мотивационном. Типология реагирования на соматическое заболевание, созданная А.Е. Личко и Н.Я. Ивановым, включает 13 типов психологического реагирования на заболевание [4].

Большой интерес представляет изучение показателей КЖ паци ентов во взаимосвязи с типом реагирования на заболевание после смены вида ЗПТ. В доступной литературе сообщения по данному во просу не найдено.

Целью работы явилось изучение КЖ и типов реагирование на за болевание у пациентов, находившихся в листе ожидания почечного трансплантата в период проведения ПГД и после трансплантации почки как новых индикаторов эффективности лечения ТПН.

Материалы и методы. Были исследованы показатели КЖ 8 па циентов с ТПН, находившихся на ЗПТ в областном нефрологическом центре на базе ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская област ная клиническая больница» в период их нахождения на ПГД и после трансплантации почки.

КЖ изучалось субъективным методом с помощью общего опро сника SF-36. Опросник SF-36 является универсальным стандартизо ванным опросником, предназначенным для использования в клини ческой практике и научных исследованиях. Опросник SF-36 широко используется как за рубежом, так и в России для исследования КЖ пациентов с ТПН, находящихся на различных видах ЗПТ. 36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функциони рование, т.е. способность выдерживать физические нагрузки (ФФ);

ролевое физическое функционирование, отражающее влияние физи ческого состояния на повседневную деятельность (РФФ);

интенсив ность боли и влияние боли на повседневную деятельность (Б);

общее состояние здоровья (ОЗ), а также основные параметры психического здоровья: общую активность, энергичность (Э);

социальное функ ционирование (СФ);

ролевое эмоциональное функционирование, ха рактеризующее влияние эмоционального состояния на повседневную деятельность (РЭФ);

психическое здоровье (ПЗ). Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100 баллами, где 100 баллов представ ляют полное здоровье. Соответственно направленности изучаемых параметров шкалы формируют два показателя: первые четыре шкалы отражают физический компонент здоровья (ФКЗ), последующие – психический компонент здоровья (ПКЗ).

Типы психологического реагирования на заболевание изучались с помощью Личностного опросника Бехтеревского института (ЛОБИ) [5] с выделением следующих типов психологического реагирования:

гармоничный (Г), эргопатический (Р), анозогнозический (З), тревож ный (Т), ипохондрический (И), неврастенический (Н), меланхоличе ский (М), апатический (А), сенситивный (С), эгоцентрический (Я), эйфорический (Ф), обсессивно-фобический (О), паранойяльный (П).

Все 13 типов реагирования объединены в 3 блока в зависимости от характера социальной адаптации: первый блок включает типы отно шения к болезни, при которых социальная адаптация существенно не нарушается: Г, Р, А. Во второй и третий блок включаются типы реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием психиче ской дезадаптации в связи с заболеванием. При этом, во второй блок входят типы реагирования преимущественно с интрапсихической на правленностью (Т, И, Н, М, А). Эмоционально-аффективная сфера отношений у больных с этими типами реагирования клинически про является в дезадаптивном поведении: реакциях по типу раздражи тельной слабости, тревожном, подавленном, угнетенном состоянии, «уходе» в болезнь, отказе от борьбы – «капитуляции» перед заболева нием и т.п. В третий блок входят типы реагирования с интерпсихиче ской направленностью. Этот блок включает типы с таким сенсибили зированным отношением к болезни, которое в наибольшей степени зависит от преморбидных особенностей личности больных (С, Я, Ф, П, О). Больные с этими типами отношения к болезни при различных эмоционально-аффективных реакциях на болезнь также характери зуются дезадаптивным поведением, приводящим к нарушению их социального функционирования [7].

Статистическая обработка результатов выполнена по програм ме SPSS 11.5 и включала расчет средней и стандартного отклоне ния (M±), достоверности различий между группами по критерию Манну-Уитни, критерию Фишера. Различия считались достоверны ми при p0,05.

Результаты и их обсуждение. Все наблюдавшиеся пациенты были женского пола. Средний возраст пациенток в период нахождения на программном гемодиализе составлял 32±8,4 (22-48) года, в период наблюдения после пересадки почки – 33,6±8,3 (24-49) года. Дли тельность ЗПТ методом гемодиализа до трансплантации была до стоверно выше, чем сроки наблюдения после трансплантации почки (66±57,2 мес. и 10,1±3,7 мес., соответственно;

р=0,003).

При изучении показателей КЖ, субъективная удовлетворённость практически по всем показателям у РПТ была выше, чем в период про ведения ПГД и ожидания пересадки почки. Достоверность различий достигалась по шкалам боли (55,6±18,1 против 86,1±17,7, р=0,006) и общего здоровья (48,9±9,4 против 72,1±10,4, р=0,001). Полученные данные говорят о том, что у РПТ в меньшей степени выражена интен сивность болевого синдрома. Наличие боли, как известно, влияет на способность заниматься нормальной деятельностью, включая работу по дому и вне его в течение последнего месяца. Именно поэтому РПТ выше оценивают состояние здоровья в целом по сравнению с перио дом диализного лечения.

В результате обработки ответов респондентов на вопросы опро сника ЛОБИ «чистые» типы реагирования на заболевание диагности рованы у 2 пациенток, находящихся в листе ожидания трансплантата (Г- 1, П- 1), смешанный тип – у 5, у 1 пациентки тип отношения к за болеванию не сформировался. Суммарная оценка показала, что в со ставе смешанных типов чаще всего присутствовал неврастенический тип (18,8 %), с одинаковой частотой (12,5 %) наблюдались эргопа тический, тревожный, сенситивный, эгоцентрический, обсессивно фобический, паранойяльный, ещё реже – ипохондрический (6,2 %).

Сопоставление суммарных показателей КЖ в зависимости от при сутствия того или иного типа реагирования на заболевание показало, что при наличии сенситивного типа реагирования значительно сни жается ПКЗ (29,1±15,3 против 53,5±9,2 балла;

р=0,046), а при нали чии паранойяльного типа реагирования на заболевание достоверно уменьшается ФКЗ (41,1±5,8 против 48,3±2,8 балла;

р=0,025).

После трансплантации почки структура типов психического реа гирования изменилась. Типы реагирования на заболевание распреде лились следующим образом: Г-1, П- 1 и Ф- 2, смешанный- 3 пациент ки, в одном случае тип не диагностировать не удалось, т.к. паттерн отношения к болезни не сформировался. В составе смешанных ти пов реагирования с одинаковой частотой (22,2 %) диагностированы эргопатический, сенситивный, эйфорический, паранойяльный, реже неврастенический (11,1 %).

Изучение индивидуальной динамики типов реагирования на бо лезнь и лечение показало, что «чистый» гармоничный тип является устойчивым типом психической адаптации. В то же время наблюда лась трансформация паранояльного типа в недифференцирумый тип, а недифференцируемого и смешанного – в эйфорический.

Среди смешанных вариантов психического ответа на болезнь и ле чение следует подчеркнуть стабильность проявлений у одних и тех же пациенток неврастенического, сенситивного, паранояльного и эргопа тического типов во время тестирования до и после трансплантации почек.

Наряду с этим признаки тревожного, ипохондрического, обсес сивно-фобического и эгоцентрического типов, которые фиксирова лись до пересадки почки у соответствующих больных со смешанным типом реагирования, у тех же пациенток после пересадки почки не выявлялись. В пострансплантационном периоде к «вновь образован ным» компонентам психического реагирования у 4 наблюдавшихся пациенток со смешанным вариантом реагирования следует отнести эйфорический тип: у 2, как «чистого» типа реагирования, у 2 – в сос таве смешанного типа.

Различий в показателях КЖ в зависимости от типа реагирования на заболевание у РПТ не выявлено.

Таким образом, как на этапе проведения ПГД и ожидания транс плантации почки, так и после пересадки у больных преобладали типы реагирования с наличием психической дезадаптации. Изме нение вида ЗПТ повлияло на структуру психического реагирования больных, изменило ВКБ. В обоих периодах ЗПТ преимущественно выявлялись типы, характерные для интерпсихического нарушения социальной адаптации, однако после трансплантации, их преоблада ние увеличилось.

Fisher R. [8], изучив показатели у 5 пациентов до трансплантации почки и через 6 месяцев после неё, сообщили, что КЖ обследованных значительно возросло. Петрова Н.Н. [6], проведя опрос 50 пациентов после аллотрансплантации почки, отметила, что КЖ улучшилось по показателю энергичности (витальности), характеризующему психи ческое здоровье пациентов.

Полученные нами данные по изучению КЖ после трансплантации почки в целом согласуются с результатами ранее проведенных иссле дований, демонстрирующих улучшение показателей КЖ гемодиализ ных больных после АТП. Изучение показателей КЖ во взаимосвязи с ВКБ – новых индикаторов, позволяющих оценить эффективность ЗПТ у больных с терминальной почечной недостаточностью и опре делить направления для составления реабилитационных программ для пациентов на ЗПТ.

Традиционное медицинское заключение, сделанное врачом и субъ ективная характеристика, данная самим больным, составляют пол ную картину состояния здоровья больного. Недооценка внутреннего мира человека, игнорирование личностных особенностей больного, его отношения к заболеванию не позволяют осуществить целостный подход к лечению болезни, а это, в свою очередь, не позволяет ис пользовать все ресурсы личности для преодоления болезни и повы шения качества жизни в новых условиях хронического заболевания.

Список литературы:

1. Бикбов, Б.Т., Томилина Н. А. О состоянии заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федера ции в 1998-2003 гг. // Нефрология и диализ. – 2005. №7(3). – С. 204-275.

2. Васильева И. А. Качество жизни больных при лечении гемодиализом:

биологические и психосоциальные факторы, методы оценки и подходы к коррекции: Автореферат диссертации на соискание ученой степени док тора психологических наук. – Санкт- Петербург, 2010.- 45 с.

3. Волынчик, Е. П. Некоторые аспекты изучения качества жизни реци пиентов после трансплантации почки // Вестник трансплантологии и искус ственных органов.- 2009.- №11(4).- С. 26-29.

4. Личко, А.Е. Медико-психологическое обследование соматических больных / А.Е. Личко, Н.Я. Иванов // Невропатология и психиатрия. - 1980.

- Вып. 8. - С. 1195–1198.

5. Менделевич, В.Д. Клиническая и медицинская психология: практиче ское руководство / В.Д. Менделевич.- М.: МЕДпресс-информ, 2002.- 592 с.

6. Петрова Н.Н. Концепция качества жизни у больных на заместитель ной почечной терапии // Нефрология и диализ. – 2002;

. – №4(1).- С. 9-14.

7. Урванцев, Л.П. Психология соматического больного / Л. П. Урванцев // URL: http://www.medpsy.ru/meds/meds169.php дата обращения 04.01.2013 г.

8. Fisher, R. Quality of life after renal transplantation // J Clin Nurs.- 1998. №7(6).- Р. 553-563.

9. Lee, A.J. Characterisation and comparison of health-related quality of life for patients with renal failure // Curr. Med. Res. Opin.- 2005.- № 21(11).- Р. 1777 1783.

10. Santos, P.R. Comparison of quality of life between hemodialysis patients waiting and not waiting for kidney transplant from a poor region of Brazil // J. Bras. Nefrol.- 2011.- №33(2).- Р. 166-172.

АССОЦИАЦИЯ ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНА С(-1)Т ГЕНА CD С ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬЮ К СЕМЕЙНЫМ СЛУЧАЯМ АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ О.Д. Рымар, А.К. Пьянкова, В.Н. Максимов, С.В. Мустафина ФГБУ «НИИ терапии» СО РАМН, г. Новосибирск Аннотация. Высокая распространенность семейных случаев аутоиммунных за болеваний щитовидной железы (АИЗ ЩЖ) диктует необходимость исследования этой группы пациентов. Цель настоящего исследования – оценить частоты геноти пов и аллелей полиморфизма С(-1)Т (rs1883832) гена CD40 в семьях с диффуз ным токсическим зобом (ДТЗ) или аутоиммунным тиреоидитом (АИТ) с исходом в гипотиреоз не менее чем у двух кровных родственников. В исследование вошли 70 пациентов (35 семей) с АИТ или ДТЗ и 76 здоровых лиц. В результате было установлено, что носительство генотипов СT и TT полиморфизма С(-1)Т гена СD ассоциировано с уменьшением риска развития семейных форм АИЗ ЩЖ вне за висимости от степени родства. Носительство аллеля С ассоциировано с повышен ным риском развития семейных случаев ДТЗ.

ASSOCIATION OF CD40 C(-1)T POLYMORPHISM WITH PREDISPOSITION TO FAMILY CASES OF AUTOIMMUNE THYROID DISEASES O.D. Rymar, A.K. Pyankova, V.N. Maksimov, S.V. Mustana Institute of Internal Medicine SB RAMS, Novosibirsk Abstract. High prevalence of family cases of autoimmune thyroid diseases (AITD) causes requirement of researching this group of patients. The objective of this study is to estimate genotypes and alleles frequencies of CD40 C(-1)T polymorphism (rs1883832) in Graves` disease and Hashimoto`s disease families at least two rst degree affected relatives. 70 patients with AITD took part in the study (35 families) and 76 control subjects. Results suggested that carrying of CT and TT genotypes of CD40 C(-1)T polymorphism is associated with the low risk of developing of AITD family cases without any regards to degree relationship. Carrying of allele C is associated with the high risk of developing of Graves` disease family cases Введение. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы (АИЗ ЩЖ), включающие диффузный токсический зоб (ДТЗ) и хрониче ский аутоиммунный тиреоидит (АИТ) с исходом в гипотиреоз, ши роко распространены и встречаются у 2-5 % людей в общей популя ции. В основе патогенеза данных состояний лежит взаимодействие генетических факторов и триггеров окружающей среды, что при водит к ускользанию от механизма собственной иммунологической толерантности. В настоящий момент известно, что средовые факто ры запускают эпигенетическую модификацию, которая приводит к нарушению экспрессии генов в специфических иммунных клетках.

Таким образом, одной из причин потери толерантности являются эпигенетические эффекты, которые не кодируются последовательно стью ДНК, влияют на экспрессию генов. Данный термин в послед нее время стал применяться к любым эффектам, независимо от того передаются они по наследству или нет. Классификация эпигенети ческих факторов включает в себя метилирование ДНК, модифика цию гистонов (ацетелирование, деацетилирование, метилирование) и эффекты, связанные с микро-РНК [4]. Однако данных по эпиге нетическим скринингам ни при ДТЗ, ни при АИТ нет, но доказана связь Х-хромосомной инктивации и АИЗ ЩЖ, что может считаться свидетельством влияния эпигенетических эффектов при данной па тологии. Перекрестная Х-хромосомная инактивация проявляется в тканевом мозаицизме за счет различной клеточной экспрессии генов отцовской и материнской Х-хромосомы. Brix и соавт. установили наличие ассоциации данного феномена с АИЗ ЩЖ на моделях близ нецов. Данные авторы оценили величину генетического компонента равную 75 % [3]. Косвенным подтверждением существования генети ческого компонента является высокая распространенность семейных случаев АИЗ ЩЖ, которая может быть выявлена в каждом третьем случае [1]. Работы, связанные с полногеномным скринингом позво лили установить гены-кандидаты, предрасполагающие к развитию АИЗ ЩЖ, которые можно разделить на три группы: гены системы HLA, не-HLA иммунорегуляторные гены и тиреоидспецифические гены [2]. В работах, связанных с изучением формирования предрас положенности к АИЗ ЩЖ на российской популяции ранее не изучал ся вклад однонуклеотидного полиморфизма (ОНП) С(-1)Т гена CD при данной патологии.

Цель исследования – оценить частоту генотипов и аллелей по лиморфизма С(-1)Т гена CD40 в семьях с диагностированным ДТЗ или АИТ с исходом в гипотиреоз не менее чем у двух кровных род ственников.

Материалы и методы.

В исследование вошли 70 пациентов (35 семей) с АИТ или ДТЗ, соответствующих следующим критериям.

Критерии включения в группу семейных случаев АИЗ ЩЖ:

1. подписание информированного согласия;

2. диагностированный АИТ с исходом в гипотиреоз или ДТЗ;

3. наличие члена семьи первой степени родства с диагностирован ным АИТ с исходом в гипотиреоз или ДТЗ.

Диагноз ДТЗ устанавливался на основании характерных жалоб, данных анамнеза, клинических симптомов тиреотоксикоза, диффуз ного увеличения ЩЖ, повышенного уровня тиреоидных гормонов (св. Т4 и Т3) наряду со снижением уровня ТТГ ниже 0,1 мЕд/л. По данным УЗИ учитывалось увеличение объёма ЩЖ, низкая эхоген ность, неоднородность эхоструктуры ткани ЩЖ. Кроме того фикси ровались сочетания ДТЗ с эндокринной офтальмопатией (ЭО), повы шение уровня антител к компонентам ткани ЩЖ. При необходимости выполнялась радиоизотопная сцинтиграфия с 99mТс-пертехнетатом.

Диагноз АИТ с исходом в гипотиреоз устанавливался на основании характерных жалоб, данных анамнеза, повышения уровня ТТГ и сни жения уровня св./общ. Т4, в случае сочетания классической ультра звуковой картины АИТ (снижение эхогенности или изменение струк туры за счёт гипоэхогенных очагов различной формы и размеров на фоне нормальной эхогенности) с повышенным уровнем АТ-ТПО.

Критерии исключения из группы семейных случаев АИЗ ЩЖ:

1. Диагностированный узловой, диффузный эутиреоидный зоб, по слеоперационный гипотиреозом, развившийся вследствие оператив ного лечения узлового зоба, рака ЩЖ;

2. Диагностированный подо стрый, послеродовый тиреоидит, с субклиническим гипотиреозом и субклиническим тиреотоксикозом неустановленной этиологии;

3. прием лекарственных препаратов, которые могут нарушать функ цию ЩЖ, – содержащие йод в фармакологических дозах (амиодарон, рентгеноконтрастные соединения), интерфероны, препараты лития.

76 человек составили группу контроля проекта. Данная выбор ка была сформирована на основании данных полученных в рамках международного исследования «HAPIEE» (Детерминанты сердечно сосудистых заболеваний в Центральной и Восточной Европе: когорт ное исследование, 2002-2006 гг.), поддержанного грантами фонда «WellcomTrust» (064947/Z/01/Z и WT 081081 AIA) и Национального института возраста США (1 R01 AG23522-01). Исследование было одобрено Этическим комитетом НИИ терапии СО РАМН (протокол № 1 от 06.02.2002). В группу сравнения вошли лица большего воз раста, чем в группу пациентов с семейными случаями АИЗ ЩЖ.

Однако в данной работе сравнение с группой контроля проводилось только в отношении частот аллелей и генотипов изучаемого поли морфизма. Определяющим критерием для включения в группу здо ровых лиц являлось исключение АИЗ ЩЖ на основании результатов гормонального исследования, в случае если у пациента определялся эутиреоз на фоне нормального значения АТ-ТПО. Учитывая то, что вероятность фенотипического проявления АИЗ ЩЖ уменьшается с возрастом, данное отличия между двумя сравниваемыми группами не накладывают существенных ограничений на сравнение получен ных результатов генетического анализа.

ДНК выделялось с помощью метода фенол-хлороформной экс тракции из лейкоцитов крови. Полиморфизм rs1883832 тестировали с помощью ПЦР с последующим ПДРФ анализом. Методика, описа на Hsieh Y.Y. и соавт. (2009).

Статистическая обработка результатов проводилась с использова нием программного продукта SPSS v.11.5. Для всех статистических расчетов уровень p-value0,05 считался статистически значимым.

Результаты.

В группе пациентов средний возраст составил 42,07± 2,0 лет [14;

73], в группе контроля 55,24 ± 0,7 лет [45;

70]. Соотношение мужчин:

женщин в группе пациентов с АИЗ ЩЖ составило 1:9, и не отлича лось от группы здоровых лиц. Количество пациентов с ДТЗ и АИТ, вошедших в исследование, составило 24 и 46 человек, соответствен но. В 10 семьях АИЗ ЩЖ прослеживались на протяжении одного поколения (среди сибсов), средний возраст которых составил 33,6 ± 3,5 лет, в 25 семьях – среди двух поколений (родитель-потомок). Па циенты последней группы были разделены на две подгруппы: стар шего и младшего поколения, куда вошли родители (возраст – 58,6 ± 1,7 лет) и потомки (возраст – 32,4 ± 1,6 лет) соответственно. Кроме того, в исследование вошла 1 семья, в которой заболевание просле живалось у обоих супругов и их потомка.

Распределение частот генотипов СD40 TT/ CT/ CC и аллелей T/C у лиц с ДТЗ составило 8,3%/ 25%/ 66,7 % и 21 %/79 %. В группе контроля 34,2 %/ 51,3 %/ 14,5 %* и 60 %/40 %**. У пациентов с ДТЗ генотип СС определялся значимо чаще, чем в группе контроля 2= 16,78, р=0,001. Носительство генотипов СТ+ТТ являлось протектив ным в отношении развития семейных случаев ДТЗ: ОШ=0,085;

95 % ДИ 0,029-0,245. В группе пациентов с ДТЗ по сравнению с группой здоровых лиц достоверно преобладало носительство аллеля С, 2= 22,23, р=0,001. Носительство аллеля С ассоциировано с повышен ным риском ДТЗ: ОШ=5,669;

95 % ДИ 2,629-12,224.

У лиц с АИТ распределение генотипов ОНП гена СD40 составило 15,2 %/ 41,3 %/ 43,5 %. При этом генотип СС в данной группе паци ентов определялся чаще чем в группе контроля (*), 2= 8,276, р=0,004.

Носительство генотипов СТ+ТТ носит протективный характер в от ношении развития семейных случаев АИТ с исходом в гипотиреоз:

ОШ=0,220;

95 % ДИ 0,093-0,522. Соотношение аллелей Т/С в группе пациентов с АИТ составило 36 %/64 %. Несмотря на то, что в группе пациентов преобладало носительство аллеля С, полученные отличия были не достоверными, 2= 0,44, р=0,507.

Анализ частот генотипов в зависимости от группы родства выявил большую частоту носительства генотипа СС среди сибсов (60 %), по томков (52 %) и родителей (44 %) по сравнению с группой контро ля (14,5 %). Полученные отличия были достоверными для всех трех групп родства, соответственно, 2= 10,495, р=0,001;

2= 9,458, р=0,002;

2 = 7,219, р=0,007. Носительство генотипов СТ+ТТ носит протектив ный характер в отношении развития семейных случаев АИЗ ЩЖ вне зависимости от группы родства, так для сибсов ОШ=0,113;

95 % ДИ 0,038-0,339;

для потомков ОШ=0,156;

95 % ДИ 0,057-0,430;

для роди телей ОШ=0,215;

95 % ДИ 0,078-0,595. Во всех группах родства среди пациентов с АИЗ ЩЖ преобладало носительство аллеля С: 67 % среди сибсов, 70 % в группе потомков и 62 % в группе родителей. Однако по сравнению с группой контроля, достоверные отличия были выявлены только в группе сибсов 2= 4,249, р=0,039. При этом носительство ал леля Т носит протективный характер в отношении возникновения се мейных случаев АИЗ ЩЖ у сибсов ОШ=0,433;

95 % ДИ 0,193-0,973.

Обсуждение.

Большинство работ, включающих пациентов с семейными случая ми АИЗ ЩЖ, являются наблюдательными и направлены на анализ средовых факторов риска [5]. Особенностью данного исследования является изучение генетических факторов у кровных родственников с АИТ и/или ДТЗ. Кроме того в г. Новосибирске полиморфизм С(-1) Т гена CD40 при АИЗ ЩЖ ранее не изучался.

Молекула белка СD40 является ключевым звеном в формировании врожденного и приобретенного иммунного ответа. Она находится на поверхности антиген представляющих клеток (АПК), в том числе и В-клеток, регулируя активацию и терминальную дифференциров ку последних и, таким образом, секрецию антител. Взаимодействие Т-клеток и АПК приводит к активации СD40, как ко-стимуляторной молекулы. На европейской, японской, китайской и корейской популя ции была показана ассоциация генотипа СС данного ОНП с ДТЗ [6, 9, 10]. Данное явление имеет патофизиологическое обоснование: аллель С увеличивает трансляцию мРНК СD40 на 20-30 % по сравнению с протективным аллелем Т [8]. Увеличение трансляции СD 40 приво дит к запуску вышеуказанных иммунологических реакций. Носитель ство генотипа СС и аллеля С полиморфизма С(-1)Т гена CD40 так же ассоциировано с большей вероятностью наступления ремиссии при ДТЗ [7]. В нашей работе данные результаты нашли свое подтверж дение в отношении связи с семейными случаями ДТЗ. И кроме того, нами была установлена, что ассоциация носительства генотипа СС полиморфизма С(-1)Т гена СD40 с развитием семейных форм АИТ с исходом в гипотиреоз. Ранее по данным литературы при изучении азиатских популяций такой связи выявлено не было [2, 8, 10].

Установленные различия между группами сибсов и контролем нуждаются в дальнейшем анализе. Можно предположить, что на факт отсутствия ассоциации носительства генотипа СС с возникновением семейных форм АИЗ ЩЖ среди потомков и родителей сказался ма лый объем выборки в данных подгруппах.

На основании установления ассоциация носительства генотипа СС с возникновением семейных форм АИТ можно сделать вывод о необходимости дальнейшего изучения ОНП С(-1)Т гена СD40 при спорадических случаях данного заболевания. Кроме того выявлен ные ассоциации полиморфизма С(-1)Т гена CD40 среди сибсов с се мейными формами АИЗ ЩЖ свидетельствуют о перспективности дальнейшего анализа генетических факторов среди пациентов и их кровных родственников с данными заболеваниями.

Выводы:

Носительство генотипа СТ+ТТ полиморфизма С(-1)Т гена СD ассоциировано с уменьшением риска развития семейных форм АИЗ ЩЖ вне зависимости от степени родства.

Носительство аллеля С ассоциировано с повышенным риском развития семейных случаев ДТЗ.

Носительство аллеля Т носит протективный характер в отноше нии возникновения семейных случаев АИЗ ЩЖ у сибсов.

Список литературы:

1. Рымар О.Д. Эпидимиологические и клинико-генетические характе ристики тиреоидной патологии в Западной Сибири: Автореф. диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук / НИИ Терапии РАМН. Новосибирск, 2010.

2. Ban Y. Genetic Factors of Autoimmune Thyroid Diseases in Japanese // Autoimmune Disease. 2012. № 236981. С. 3. Brix T., Hegedus L. Twin studies as a model for exploring the aetiology of autoimmune thyroid disease // Clinical Endocrinology. 2012. № 76. C. 458.

4. Eschler D.C., Hasham A., Tomer Y. Cutting edge: the etiology of autoim mune thyroid diseases // Clinical reviews in allergy & Immunology. 2011. № 41.

С. 190.

5. Hou X., Li Y., Li J., Wang W. Development of thyroid dysfunction and autoantibodies in Graves’ multiplex families: an eight-year follow-up study in Chinese Han pedigrees // Thyroid. 2011. № 21. С. 1353.

6. Hsieh Y., Wan L., Chang C.C. STAT2*C related genotypes and allele but not TLR4 and CD40 gene polymorphisms are associated with higher susceptibil ity for asthma // Internal Journal of Biological Science. 2009. № 5. С. 7.

7. Inoue N., Watanabe M., Yamada H. Associations Between Autoimmune Thyroid Disease Prognosis and Functional Polymorphisms of Susceptibility Genes, CTLA4, PTPN22, CD40, FCRL3, and ZFAT, Previously Revealed in Ge nome-wide Association Studies // Journal of Clinical Immunology. 2012. № 32.

C. 1243.

8. Ming L., Haiming S., Shoujun L. CD40 C/T-1 polymorphism plays differ ent roles in Graves’disease and Hashimoto’s thyroiditis: a meta-analysis // Endo crine Journal. 2012. № 59. С. 1041.

9. Tomer Y. Genetic susceptibility to autoimmune thyroid disease: past, pres ent, and future // Thyroid. 2010. № 20. C. 715.

10. Yang J., Qin Q., Yan N. CD40 C/T(-1) and CTLA-4 A/G(49) SNPs are associated with autoimmune thyroid diseases in the Chinese population // Endocrine Journal. 2012. № 41. C. 111.

НОВЫЕ МЕТОДЫ И УСТРОЙСТВА ДЛЯ ДРЕНИРОВАНИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ ПРОТОКОВ ПРИ НАГНОИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ В.П. Самсонов ФГБУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» СО РАМН, г. Благовещенск Аннотация. В дренировании лимфатических протоков 128 больных с нагнои тельными заболеваниями легких применены разработанные автором 8 изобрете ний, позволившие добиться эффективного излечения больных без осложнений.

NEW METHODS AND DEVICES FOR LYMPHATIC DUCTS DRENAGE IN PURULENT LUNG DISEASES V.P. Samsonov FSBF Centre of Physiology and Patology of Respiration SB RAMS, Blagovechensk Abstract. 8 new techniques worked aut by the auther were used in lymphatic ducts drenage of 128 patients with purulent lung diseases, which resulted in healing the patients without any complications.

Нагноительные заболевания легких, как правило, сопровождают ся выраженным эндотоксикозом и его осложнениями [2].

Учитывая, что основная часть бактериальных токсинов поступает в кровь из очага гнойного поражения легких через лимфатическую си стему [1], нами для лечения эндотоксикоза при гнойно-некротических заболеваниях легких был применен метод дренирования лимфатиче ских протоков с последующей лимфосорбцией.

Для успешного осуществления операции дренирования правого и грудного лимфатических протоков был разработан комплекс спосо бов и устройств:

1. Катетер (Патент РФ №1468540);

2. Устройство для введения катетера (Патент РФ №1477424);

3. Устройство для пережатия полых органов (Патент РФ № 1531262);

4. Способ катетеризации правого лимфатического протока (Па тент РФ № 1650107);

5. Способ лечения выраженного эндотоксикоза при абсцессах правого легкого (Патент РФ № 1662504);

6. Устройство для введения катетера в полость органа (Патент РФ № 1697757);

7. Способ детоксикации организма (Патент РФ № 1713559);

8. Способ продолжительного измерения объемной скорости лим фотока из лимфатических протоков при их наружном дренировании и сборе лимфы (Патент РФ № 2197887).

В клинике для лечения эндотоксикозов при гнойных заболеваниях легких, нами у 128 больных, в возрасте от 19 до 66 лет, применены методы наружного дренажа лимфы с последующей лимфосорбцией и реинфузией очищенной лимфы.

Применялось дренирование правого и грудного лимфатических протоков. Наиболее ответственный и трудный этап дренирования – катетеризация лимфатического протока. Это связано с тем, что после вскрытия протока лимфа быстро покидает лимфангион и катетериза цию приходится осуществлять через щелевидное спавшееся отвер стие. Для катетеризации в таких условиях нами предложены устрой ства для введения катетера и катетер.

Существующие устройства для катетеризации лимфатического протока связаны с повреждающим воздействием на эпителий вну тренней оболочки стенки лимфатического протока и его клапанов, перфорирующих, колющих, сжимающих или царапающих металли ческих инструментов и приспособлений, что создает благоприятные условия для внутрипротокового тромбоза и нарушения наружного дренажа лимфы, а при проколе стенки протока вытекания лимфы в окружающие ткани.

Предложенное нами устройство для введения катетера в лимфати ческий проток имеет простое конструктивное решение и выполнено в виде цилиндрического желоба с рукояткой с одной стороны и уплощен ным рабочим концом с другой. Срез ребер желоба выполнен ступен чатым. Рукоятка выполнена в виде соосного полого цилиндра за одно целое с желобом, уплощенный рабочий конец выполнен в одной пло скости с образующей цилиндрической поверхностью желоба, лежащей в плоскости симметрии его и перпендикулярно последней, каждое из ребер желоба выполнено под острым углом к его продольной оси.

Диаметр устройства для введения катетера подбирался соответ ственно встречающемуся диаметру лимфатического протока и варьи ровал от 2 до 6 мм. Были изготовлены наборы устройств для введения катетера из фторопласта – 4 с номерной разметкой. Рабочий конец устройства для введения катетера выполнен в виде отполированной утонченной, закругленной и плоской площадки, ширина ее по про дольной оси варьировала в зависимости от номера в наборе от 1,5 до 2,5 мм, толщина от 0,05 до 0,15 мм.

После обнажения лимфатического протока, например, грудного, через линейный разрез его стенки вводят цилиндрический желоб.

Для этого уплощенный рабочий конец устройства располагают пер пендикулярно и вдоль линии разреза стенки лимфатического протока и свободно проводят через спавшееся щелевидное отверстие в стенке лимфатического протока до середины косо-срезанного желоба.

Затем устройство поворачивают на четверть оборота (90°) вокруг его продольной оси внутри лимфатического протока. При этом отвер стие в стенке лимфатического протока расширяется на величину вы соты желоба. В образовавшееся отверстие свободно вводят катетер, дренирующий лимфу. После проведения и установки катетера, дре нирующего лимфу, в лимфатическом протоке, устройство удаляют.

Применение устройства позволило без технических трудностей атравматично осуществить у больных дренирование лимфатических протоков без последующего нарушения дренажа лимфы. Большин ство хирургов применяют для дренирования лимфатических прото ков катетеры с косо-срезанным в одной плоскости заостренным кон цом. Такие катетеры при катетеризации протока могут травмировать его интиму и стенку, вплоть до ее перфорации и разрыва, особенно при применении жестких катетеров, а при изменении положения больно го отверстие терминальной части катетера может перекрываться за счет прижима к стенке протока или его клапанам.

К трудностям катетеризации лимфатических протоков следует от нести то, что манипуляция производится в глубине раны и катетер, вво димый со стороны ключицы, устанавливается в протоке под острым углом. В период операций дренирования лимфатических протоков нами производились измерения углов между осью дренируемых тер минальных лимфангионов и вводимых в них катетеров.

Величина угла, под которым вводился катетер в лимфатический проток, колебалась от 45° до 83° и зависела от расстояния дренируе мого лимфангиона до устья протока, высоты и вариантов дуги устья протока. Поэтому применяя катетер с острым рабочим концом и от верстием на нем, образованным косым срезом в одной плоскости, при дренировании лимфатических протоков трудно избежать выше перечисленных осложнений.

Для обеспечения непрерывного лимфодренирования лимфатиче ских протоков нами предложен катетер следующей конструкции.

Катетер состоит из полого мягкоэластичного пластмассового ка тетера выполненного, например, из пластиката поливинилхлоридно го медицинского ПМ 1/42, покрытого силиконом. Верхняя половина диаметра просвета рабочего конца катетера срезана под тупым углом к длинной оси верхней стенки катетера, например, 135°, нижняя по ловина диаметра просвета рабочего конца катетера тоже срезана под тупым углом к длинной оси нижней стенки катетера, например, 100°.

Таким образом, отверстие рабочего конца катетера, образовано пере сечением двух плоскостей его среза, наклоненных под тупым углом одна к другой, например, 125° (углы найдены опытным путем в пе риод дренирования лимфатических протоков у экспериментальных животных и при применении катетеров в клинических условиях).

Как в эксперименте на 36 кроликах, так и при применении катетеров в клинике у 126 больных с гнойными заболеваниями легких, дрени рование лимфы не нарушалось в различных положениях головы, ту ловища и конечностей.

Для фиксации катетера в лимфатическом протоке применялось устройство для пережатия или частичного сжатия полых органов, которое состояло из шелковой лигатуры и электрода жесткого свя занного с лигатурой. В расчетное время к больному присоединяется пассивный электрод от аппарата для высокочастотной хирургии, на пример, типа ЭН 57 М и через наружный конец электрода пропу скался высокочастотный ток. В результате электрического разряда на внутреннем конце моноактивного электрода мгновенно перегорала лигатура находящаяся с ним в прямом контакте внутри корпуса, За тем электрод вместе с лигатурой свободно и атравматично извлекал ся из тканей через сделанный ранее прокол в коже.

Во всех случаях применения устройства для фиксации катетеров в лимфатических протоках оно надежно фиксировало катетеры и было легко удаляемо в расчетное время.

Дренирование левого грудного лимфатического протока проводи лось по традиционной методике. Дренирование правого лимфатиче ского протока (ПЛП) проводилось по разработанному нами методу.

При ретроградной катетеризации правого лимфатического прото ка производилось предварительное расширение его просвета с по мощью предлагаемого устройства – расширителя лимфатических протоков. При его помощи достигалось равномерное, заранее дози руемое расширение стенок ПЛП в четырех различных направлениях поперечной плоскости к продольной его оси.

В просвет, образованный раздвинутыми браншами устройства вводится катетер требуемого диаметра. Нами рекомендовано введе ние катетеров для дренажа лимфы диаметром, превышающим про свет нерасширенного протока минимум в 1,5 раза. Это связано с меньшей вероятностью тромбоза такого катетера.

Для проведения лимфосорбции использовались сорбционная каню ля, сорбционные фильтры одноразового применения, а так же систе мы для переливания крови одноразового применения, что позволило нам полностью избежать пирогенных реакций при реинфузии лим фы. Реинфузия лимфы осуществлялась внутривенно, внутрикостно и предложенным нами способом – через терминальный отдел предва рительно закатетеризированного грудного потока.

Применение вышеописанных новых технологий позволило без технических осложнений провести больным полноценный курс лече ния. Только интенсивной терапией опытной группы больных можно объяснить снижение более чем в три раза торакальной оперативной активности, по сравнению с традиционным лечением контрольной группы.

Изучение непосредственных результатов лечения больных по казало, что наружный дренаж лимфы с лимфосорбцией позволил в короткий срок ликвидировать тяжелую степень эндотоксикоза. При этом существенно сократились сроки лечения больных, в среднем, на 1 месяц.

Исходы консервативного лечения показали увеличение числа вы здоровевших больных в опытной группе (55,3 %), по сравнению с контрольной (30,9 %). Общая летальность опытной группы больных гнойными заболеваниями легких составила 3,2 %, в контрольной группе – 9,8 %.

Список литературы:

1. Дренирование лимфатических протоков при нагноительных заболева ниях легких / В.П.Самсонов [и др.] // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 1998.

Вып.2. С.9-28.

2. Методы выявления и классификация бактериального эндотоксикоза при неспецифических заболеваниях легких / В.П.Самсонов [и др.] // Бюл.

физиол. и патол. дыхания. 2005. Вып.20. С.57-59.

РАЗРАБОТКА НОВОГО СПОСОБА ДЕТОКСИКАЦИИ БИОЛОГИЧЕСКИХ ЖИДКОСТЕЙ В.П. Самсонов, К.В. Самсонов, А.К. Самсонов ФГБУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» СО РАМН, г. Благовещенск Аннотация. Разработан новый способ детоксикации биологических жидкостей с применением криоплазмафереза, которым успешно пролечено 26 кроликов с эмпиемой плевры.

NEW TECHNIQUE FOR BIOLOGICAL FLUID DETOXICATION V.P. Samsonov, K.V. Samsonov, A.K. Samsonov FSBF Centre of Physiology and Patology of Respiration SB RAMS, Blagovechensk Abstract. New technique for detoxication of biological uids with cryoplasma pheresis has been developed and used to treat of 26 rabbits with pleura empyema.

В настоящие время известен способ плазмафереза – частичного или полного удаления токсических биологических жидкостей, на пример, удаление токсичной плазмы из крови, лимфы или удаление токсичной плевральной жидкости из плевральной полости [3].

Известный способ обладает рядом существенных недостатков:

1. Удаляется вся собранная в контейнер плазменная часть токсич ной биологической жидкости, поэтому возникает проблема её адек ватного восполнения.

2. Применение плазмозаменителей или консервированной плазмы с плазмозамещающей целью может привести к специфическим реак циям и возникновению риска передачи вирусной инфекции [4].

Цель предложенного способа – уменьшение плазмопотерь, ослож нений и улучшение детоксикационного эффекта.

Поставленная цель достигается тем, что детоксикацию биологи ческих жидкостей производят путем частичного прерывистого крио плазмафереза.

Способ основан на физической теории замерзания в определённой ёмкости водного раствора, в нашем случае – биологической жидко сти. Из этого раствора сначала образуются ледяные кристаллы воды, а солевые и другие примеси, например, низко и средне молекулярные токсические вещества, находятся в жидкой фазе и сосредотачивают ся (как бы стекают с кристаллов воды) в нижнюю и центральную часть ёмкости [2].

Известно, что все биологические жидкости животных и челове ка – это водные растворы.

Для подтверждения вышеописанной закономерности нами у 16 здо ровых кроликов в отдельные контейнеры забирались лимфа и кровь, на которых проведено 32 стендовых опыта.

После центрифугирования, в полученную плазму лимфы и крови добавляли креатинин в дозе 800,0 мкмоль/100мл, затем тщательно перемешивали. Производили замораживание плазмы и её разделение на ледовые кубики, по определенным зонам расположения в контей нерах.

В результате медленной заморозки плазмы крови и лимфы прои зошло перераспределение введенного в них креатинина. Креатини на, как в замороженной плазме лимфы, так и в замороженной плазме крови стало 2 раза больше в нижних зонах контейнера, чем в верх них, а в центральных зонах – в 1,5 раза больше, чем в верхнебоковых и среднебоковых зонах.

Таким образом, проведенными стендовыми опытами было дока зано, что медленное замораживание создает возможность перемеще ния токсического вещества, например, креатинина, находящегося в плазме лимфы или крови, в определенные зоны содержащего их кон тейнера.


Вышепроведенными стендовыми опытами была полностью под тверждена физическая теория замерзания в определённой ёмкости водного раствора на моделях токсичной плазмы биологических жид костей таких, как лимфа и кровь, а сама теория стала основой для экспериментальной разработки приоритетного способа детоксика ции биологических жидкостей [1].

Разработка и испытание способа детоксикации биологических жидкостей осуществлялись на 26 кроликах породы шиншилла весом более 3 кг. Всем животным была воспроизведена модель абсцесса легкого, сочетающегося с эмпиемой плевры.

Всем животным делали криоплазмаферез лимфы, крови, гнойного плеврального выпота по следующей методике. После получения ге паринизированной плазмы из любой вышеописанной биологической жидкости, ее помещали в контейнер – устройство для детоксикации биологических жидкостей путем проведения частичного прерывисто го криоплазмафереза.

Конструкция устройства для криодетоксикации биологических жидкостей была сделана в виде контейнера, имеющего в централь ной части дна цилиндрический круглый стержень, диаметр которого в 5 раз больше толщины стенок и дна контейнера. Такая конструкция позволяла при помещении дна контейнера на плоскость нагреватель ного элемента, оттаивать в области нижней и центральной частей Таблица Динамика креатинина и молекул средней массы в биологических жидкостях в процессе частичного прерывистого криоплазмафереза (М±т) Биохимические Дни проведения частичного прерывистого криоплазмафереза показатели Первый день Третий день Шестой день токсичности биологических До После До После До После жидкостей лечения лечения лечения лечения лечения лечения 1.Плазма лимфы:

- креатинин, 122,0± 81,0± - - - мкмоль/л 15,0 4, - молекулы сред- 0,490± 0,306± - - - ней массы, еди- 0,08 0, ницы оптической плотности 2.Плазма крови:

- креатинин, - - 90,0± 60,0± 77,8± 51,8± мкмоль/л 9,3 5,1 4,6 3, - молекулы сред- - - 0,348± 0,217± 0,260± 0,163± ней массы, еди- 0, 03 0,02 0,01 0, ницы оптической плотности 3. Плазматиче ская часть плев рального содер жимого:

- креатинин, 90,0± 63,3±3,2 68,1± 45,3± 51,3± 34,0± мкмоль/л 6,6 4,4 2,6 2,7 1, - молекулы сред- 0,63 8± 0,398± 0,427± 0,267± 0,318± 0,199± ней массы, еди- 0,09 0,04 0, 06 0,03 0,03 0, ницы оптической плотности Примечание: снижение показателей токсичности биологических жидкостей до и после лечения, по дням лечения – статистически достоверны р0,05.

контейнера замороженную токсичную плазматическую часть биоло гической жидкости с последующим ее удалением.

Стерилизация устройства проводилась в сухожаровых шкафах при температуре 180 °С в течение 45 минут или в автоклавах при температуре 132 °С, давлении 2 атмосферы в течение 20 минут.

Закрытый крышкой цилиндрический контейнер с плазмой помеща ли в холодильную камеру и медленно замораживали, например в тече ние 6 часов при температуре от –1 °С до –3 °С. Затем цилиндрический контейнер вынимали из холодильной камеры и устанавливали дном на нагревательный элемент, например, на электроплиту с реостатом. При нагревании в течение определенного времени, подобранного опытным путем, например 10 минут, части застывшей плазмы прилегающие ко дну цилиндрического контейнера, центральному круглому стержню и немного – у стенок контейнера, оттаивали. Эти части плазмы, содер жащие наибольшее количество токсических веществ, отсасывали из контейнера. Оставшуюся в контейнере плазму нагревали до +37 °С в термостате и реинфузировали в организм животного.

Частичный прерывистый криоплазмаферез проводили 3 раза с ин тервалами в 3 дня. При исследовании показателей креатинина и мо лекул средней массы до и после лечения, по дням происходило досто верное снижение токсичности биологических жидкостей (Табл.1).

Таким образом, разработанный в экспериментальных услови ях принцип детоксикации биологических жидкостей, на примере предложенного способа, прост в исполнении и позволяет эффек тивно удалять токсические метаболиты из организма при гнойно некротических поражениях легких и плевры.

Способ может быть рекомендован для дальнейшей клинической апробации.

Список литературы:

1. Пат. 2284834. Способ детоксикации биологических жидкостей / К.В. Самсонов;

опубл. 10.10.2006 Бюл. №28.

2. Термодинамика растворов. / В.А.Кирилин [ и др.] // М.: Энергия. 1980.

С.184-185.

3. Эфферентная терапия / Под ред. А.Л.Костюченко. СПб.: ИКФ «Фоли ант». 2003. 432 с.

3. Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М. Эфферентные методы в медицине. М.:

Медицина. 1989. С.264-280.

НОВАЯ ТЕХНОЛОГИЯ ПЕРЕМЕЩЕНИЯ ТЯЖЁЛОГО БОЛЬНОГО В СТАЦИОНАРЕ В.С. Старых, Т.Л. Гусельникова, Р.Ф. Краснова, Л.В. Кравченко, Н.Д. Загриценко ГБУЗ «Кемеровская Областная клиническая больница», Россия Аннотация. Изобретено устройство для перемещения больного (Патент РФ № 2414876). Оно содержит полый упруго-эластичный рукав, размещённый в чехле из влагонепроницаемого материала. К чехлу застёжками из ткани велькро прикреплено полотнище с прорезями для захвата руками. Устройство повышает безопасность перемещения больного, уменьшает физическую нагрузку персонала, упрощает обработку и стирку устройства.

NEW TECHNOLOGY OF MOVEMENT A SERIOS PATIENT IN A HOSPITAL V.S. Starich, T.L. Guselnikova, R.F. Krasnova, L.V. Kravchenko, N.D. Zagricenko GBUZ «Regional clinical hospital of Kemerovo», Russia Abstract. A novel device for a movement of patient were contrived. It consists of hollow resilient sleeve, which is covered by moisture-resistant case. This case connected with a one-side-slashed breadth of cloth by Velcro fasteners. This device improves safety of movement of the patient. This device reduces heavy physical activity of a medical staff and makes more easily processes of decontamination and wet wash.

При стационарном лечении тяжёлых больных особого внимания заслуживает такая ответственная и нелёгкая работа, как перемеще ние пациента с кровати на каталку для доставки его в операцион ную, перевязочную, ванную и т. п. и перекладывание его с каталки на койку. Она требует значительной затраты физических сил персонала.

В больницах санитарками и медицинскими сёстрами часто работают молодые, не имеющие должного опыта, или пожилые не всегда физи чески крепкие женщины. К тому же при поднимании и перемещении тяжёлых больных вручную могут возникать травмы спины медработ ников. Поэтому для исключения опасностей падения или травмиро вания больного и снижения физических затрат и сохранения здоровья персонала нами разработано устройство для перемещения больного (Патент РФ № 2414876).

Устройство состоит из полого рукава, имеющего внешнюю и вну треннюю поверхности, пространство между которыми заполнено на полнителем, например, упруго-эластичным синтепоном. Внутренняя поверхность рукава выполнена из ткани, отвечающей требованиям прочности и поперечного скольжения, например, нейлонового Ок сфорда, и образует полость. Внешняя поверхность рукава выполнена из прочной ткани. Рукав размещён в чехле, изготовленном из прочного влагонепроницаемого материала. К чехлу продольно прикреплено по лотнище, также из прочной влагонепроницаемой ткани – нейлонового Оксфорда, с уплотнением на свободном его крае. В полотнище рядом с уплотнением выполнены прорези для захвата полотнища руками.

Для лучшего сцепления чехла с рукавом, на внутренней поверхности чехла на уровне места скрепления полотнища с чехлом продольно прикреплён элемент застёжки из ткани велькро (липучка), например, крючковый, а на внешней поверхности рукава прикреплён петельный элемент. Устройство подготавливают таким образом, чтобы место скрепления полотнища с чехлом можно было полностью подвести под пациента и после поворота уложить больного на полотнище.

Используют устройство для перемещения пациента с кровати на ка талку так. Пациента кровати поворачивают на бок спиной к устройству.

Под спину пациента подкладывают рабочий край устройства с местом скрепления полотнища с чехлом. Устройство частично размещают на кровати, а другую часть на каталке. Пациента поворачивают и спиной укладывают на полотнище устройства. Через прорези захватывают ру ками полотнище и тянут поперёк каталки. Полотнище, прикреплённое к чехлу, увлекает за собой рукав в поперечном направлении. Внутрен ние поверхности рукава скользят между собой, рукав проворачивается, как гусеницы трактора, и перемещается. Пациент лежит, не изменяя своего положения относительно полотнища, но вместе с вращающим ся чехлом и рукавом полностью перемещается на каталку.

Целесообразность конструкции устройства обоснована. Запол нение пространства между внутренней и наружной поверхностями рукава эластичным наполнителем обеспечивает мягкость перемеще ния для больного. Размещение рукава в чехле защищает его от за грязнений. Открытость чехла на концах создаёт возможность враща тельного перемещения чехла вместе с рукавом подобно кольцевому ремню. Продольное прикрепление к чехлу полотнища обеспечивает равномерное перемещение рукава по всей его длине. Выполнение чехла и полотнища из прочного влагонепроницаемого материала с высоким коэффициентом трения обеспечивает достаточное сцепле ние внутренней поверхности чехла с внешней поверхностью рукава и надёжную изоляцию рукава от влаги. Чехол с полотнищем можно отделять от рукава для дезинфекции и стирки. Отделение покровного чехла от рукава необходимо, так как рукав содержит наполнитель из синтипона, который не рекомендуется подвергать химической чистке и кипячению. Наличие ручек обеспечивает возможность захвата по лотнища руками персонала. Уплотнение на свободном крае полот нища предупреждает разрыв его полотнища при тяге руками за про рези. Использование синтепона в качестве эластичного наполнителя рукава уменьшает вес устройства. Уплотнённый край полотнища в виде трубки с жёстким стержнем позволяет равномерно тянуть за полотнище. Слой эластичного наполнителя в рукаве обеспечивает достаточный комфорт для больного. Нейлоновый Оксфорд придаёт устройству высокую прочность, эластичность, устойчивость к исти ранию, многократному сгибу и воздействию химических реагентов, малую гигроскопичность с водоотталкивающими свойствами, а так же высокое сопротивление насекомым, грибкам и пр.


Апробация изобретённого устройства показала, что использова ние его в практической медицине повышает безопасность для боль ного, снижает физические затраты персонала, упрощает обработку и стирку устройства, улучшает гигиеничность и качество обслужива ния пациентов и приводит к экономическому эффекту.

КОМПЛЕКС ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ВЫВИХАМИ АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ А.С. Федоров, В.С. Старых МБУЗ «Городская клиническая больница №3 им. М.А. Подгорбунского», Кемерово, Россия Аннотация. Обследования больных с различными вывихами акромиального конца ключицы выявили недостатки существующих методов хирургического ле чения с возникающими осложнениями. Авторами изобретено 17 устройств и спо собов хирургического лечения свежих и застарелых вывихов с разрывом связок и внутрисуставного мениска, с переломами кости или с развившимся артрозом.

Разработанный комплекс запатентованных технологий расширяет выбор методи ки хирургического лечения конкретного больного.

COMPLEX OF INNOVATION TECHNIQUE IN SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH DISLOCATION OF ACROMIAL EXTREMITY OF CLAVICLE A.S. Fyodorov, V.S. Starykh Municipal state-nanced Health Care Institution City Clinical Hospital № named after M.A. Podgorbunsky, Kemerovo, Russia Abstract. Research patients with various dislocation of acromial extremity of clavicle has revealed shortcomings of current methods of surgical treatment with attendant complications. Authors have invented 17 devices and methods of surgical treatment of acute and chronic dislocations with ligament tear and tear of intraarticular meniscus with bone fracture or developed arthrosis. Worked out complex of patented technologies increase choice of method of surgical treatment of each concrete patient.

Высокая частота вывихов акромиального конца ключицы, состав ляющая от 6.8 % до 26.1 % от всех травматических вывихов костей [1, 6, 8], и неудовлетворительные исходы при оперативном лечении, встречающиеся в 16.5-35.2 % [4], обусловливают актуальность про блемы этой травматической патологии. Поскольку вывихи акро миального конца ключицы всегда сопровождаются повреждением связок, часто разрывами внутрисуставного мениска и иногда пере ломами ключицы, возникают трудности выбора хирургического ле чения с одновременным устранением всех возникших повреждений.

При вывихах акромиального конца ключицы широко внедрены интрамедуллярный чрессуставной или накостный металлоостеосин тез, прикрепление вправленной ключицы эластичными тканями или резекция поражённого конца ключицы. Применение стержней, шу рупов, скоб, пластин и других конструкций из нержавеющего метал ла для удержания ключицы во вправленном состоянии до сращения тканей, не предусматривает замещение повреждённых акромиально ключичной и клювовидно-ключичной связок. Для прикрепления пла стины шурупами к ключице её просверливают, что ослабляет проч ность кости и иногда приводит к переломам. Возле металлических пластин, длительно находящихся в тканях организма, возникают дегенеративные изменения, образуются грубые рубцы и оссификаты в параартикулярных тканях, частота которых при оперативном лече нии достигала 81.5 % [8]. Чрессуставной остеосинтез приводит к по вреждению суставных поверхностей ключицы и акромиона и может осложняться миграцией или переломом фиксаторов с образованием вывиха. Для удаления металлического фиксатора из тканей организ ма возникает потребность повторного оперативного вмешательства, что приводит к дополнительной травме больного. Ввиду имеющего ся разрыва связок, после удаления фиксатора наблюдаются случаи рецидива вывиха [10]. При традиционных методах лечения больных с вывихами акромиального конца ключицы возникновение разноо бразных осложнений может достигать 85.24 % [6]. Такая высокая ча стота осложнений указывает на недостаточное совершенство приме няемых устройств и методов лечения, что побудило нас к разработке новых технологий для хирургического лечения больных с вывихами акромиального конца ключицы.

При металлоостеосинтезе для упрощения удержания стержня при введении его в ключицу со снижением травмы тканей разработано хирургическое устройство (а.с. №1519676). Для исключения необхо димости просверливания костей под шурупы, прикрепляющие пла стину к кости, изобретён накостный фиксатор с крючковидным кон цом (а.с. №971297). Минимально травматичный и малообъёмный, он обеспечивает одновременно вправление и удержание ключицы во вправленном состоянии. Конструкция его легла в основу последую щей разработки крючковидных пластин. Для ускорения установки этого фиксатора создан специальный инструмент (а.с. №1018628), а для упрощения снятия – щипцы (а.с. №1146845). Появление сплава никелид-титана, обладающего термомеханической памятью – спо собностью восстанавливать свою первоначальную форму после значительной предварительной деформации, привело к созданию и применению фиксаторов из металла с «памятью формы» для осте осинтеза акромиально-ключичного сочленения [3]. Новый сплав привлёк и наше внимание. Для оперативного лечения больных с вы вихами акромиального конца ключицы был создан крючковидный хирургический фиксатор ключицы с «памятью формы», конструкция которого исключала просверливание костей. Однако, ввиду изме нивших свою форму металлических фиксаторов из такого сплава и травматичности извлечения их из тканей организма, в последующем их не удаляют. Оставление же инородного металлического тела в агрессивной среде организма на длительный срок чревато возникно вением тяжёлых осложнений даже спустя десятилетия [5]. К тому же металические фиксаторы не обеспечивают замещение разорванных связок.

Для профилактики возникновения грубых патологических из менений в суставе при применении крючковидной пластины, нами разработан способ хирургического лечения при вывихе акромиаль ного конца ключицы (патент №2422108). Способ включает размеще ние между дистальным концом ключицы и суставной поверхностью акромиона прокладки из эластичного, нейтрального для тканей орга низма материала с отверстием под вводимый в полость сустава крю чок накостного фиксатора. Прокладка исключает непосредственный контакт суставных поверхностей ключицы и акромиального отростка лопатки. При последующем хирургическом удалении металлического фиксатора извлекают и временную прокладку из синтетической плён ки. Образовавшаяся вокруг прокладки оболочка капсулы с гладкой внутренней поверхностью может выполнять функцию синовиальной оболочки сустава и способствовать восстановлению физиологиче ских взаимоотношений в суставе. Изобретённый способ предупре ждает образование грубых фиброзных сращений между суставными поверхностями ключицы и акромиального отростка лопатки, что соз даёт условия для сохранения движений конечности. Недостаток спо соба – отсутствие приёмов замещения разорванных связок.

Неудовлетворённость результатами оперативного лечения боль ных с вывихами акромиального конца ключицы с применением ме таллических фиксаторов, побудила нас к разработке новых техниче ских решений, снижающих частоту осложнений и обеспечивающих удержание вправленной ключицы с одновременным замещением разорванных связок без оставления металла в тканях. В результате многолетних изысканий нами изобретены устройства и способы хи рургического лечения больных с различными вывихами акромиаль ного конца ключицы без применения металлических фиксаторов.

Для замещения акромиально-ключичной связки при подвывихе дистального конца ключицы разработан способ, защищённый па тентом РФ №2066139, в котором фиксатором вправленной ключицы является эластичная лента. Способ предусматривает проведение за вязанной на узел петли ленты через просверленный канал в ключице с заклиниванием узла в нижнем отверстии, затем проведение петли снизу через канал в акромионе, и рассечение петли. После репозиции ключицы, концы ленты с натяжением связывают между собой над акромионом узлом, превышающим просвет канала. Такое предло женное впервые направление проведения эластичной ленты от верх ней поверхности ключицы к нижней поверхности акромиона, обе спечивает надёжное удержание ключицы во вправленном состоянии с одновременным замещением разорванной акромиально-ключичной связки. Эта методика не требует послеоперационной иммобилизации гипсовой повязкой и повторного оперативного вмешательства, ис ключает оставление металла в тканях организма, сохраняет функцию сустава и не создаёт предпосылок для рецидива вывиха.

Также изобретён другой вариант замещения акромиально-ключич ной связки (патент РФ №2113184), по которому после проведения из глубины через просверленный канал в ключице связанной на узел петли синтетической ленты, её рассекают. Один конец ленты прово дят снизу вверх через канал в акромионе и после репозиции ключицы скрепляют с другим концом ленты, выведенным из ключицы.

Поскольку при вправлении вывихнутой ключицы возможно чрез мерное или недостаточное погружение её дистального конца в сустав, изобретено устройство для повышения точности вправления с кон тролем взаиморасположения ключицы и акромиона (авторское сви детельство на изобретение №1573568). Для облегчения проведения нити, ленты или другого эластичного элемента, замещающего связку, через просверленные каналы в ключице, акромионе или клювовид ном отростке изобретён специальный проводник (а.с. №322194), а для защиты мягких тканей от повреждения при выведении прово дника через нижнее отверстие просверленного канала в кости создан инструмент по патенту РФ №2193359).

В случаях разрыва одновременно акромиально-ключичной и клю вовидно-ключичной связок при полном вывихе дистального конца ключицы, полезным может быть разработанный способ (патент РФ №2110229), который предусматривает удержание вправленной клю чицы одной синтетической лентой с одновременным замещением ею разорванных акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной свя зок. Способ позволяет дозировать длину формируемой клювовидно ключичной связки и надёжность прикрепления вправленной клю чицы без иммобилизации её гипсовой повязкой с возможностью ранних физических упражнений, а также исключает необходимость в повторной операции для удаления фиксатора.

Изобретён способ хирургического лечения при вывихе акромиаль ного конца ключицы (патент РФ №2124871), включающий вправле ние ключицы и фиксацию её консервированным сухожилием глубо кого сгибателя пальца с косточкой на конце. Для этого сухожильную часть проводят через просверленный канал в ключице с заклинива нием косточки в нижнем отверстии канала. Затем сухожилие протя гивают через нижнее отверстие канала в акромиальном отростке и продольно рассекают над каналом. После вправления ключицы оба конца рассечённого сухожилия с натяжением скрепляют между собой на узел, превышающий размерами отверстие костного канала. Спо соб обеспечивает замещение разорванной акромиально-ключичной связки биологической тканью, способствуя восстановлению связки.

Для запущенных случаев, связанных с поздним обращением паци ентов за медицинской помощью, нами разработан способ операцион ного лечения при застарелом вывихе акромиального конца ключицы (патент РФ №2421164). При осуществлении его во время операции между сочленяющимися поверхностями ключицы и акромиона раз мещают трансплантат из сдвоенной твёрдой мозговой оболочки сло женной внутренней поверхностью и имеющей отверстие в средней его части с возможностью проведения через него ленты, замещающей разорванную связку. Способ устраняет вывих, замещает повреждён ную акромиально-ключичную связку, исключает оставление металла в тканях организма и способствует сохранению функции сустава.

Исследования изобретённых способов хирургического лечения без применения металлических фиксаторов показали: эластичная лента удерживает вправленную ключицу и служит заменителем повреж дённой связки. Не требуется иммобилизация гипсовой повязкой, со храняется физиологическая подвижность в акромиально-ключичном суставе, исчезает необходимость в повторном оперативном вмеша тельстве для удаления удерживающего фиксатора, что создаёт пред посылки для улучшения результатов лечения.

Вывихи акромиального конца ключицы в 3.1 % сопровождают ся переломами ключицы [7]. Хирургическое лечение больных с переломо-вывихом принято осуществлять для устранения вывиха и репозиции с фиксацией костных отломков сломанной ключицы. Нами предложен усовершенствованный способ хирургического лечения при переломо-вывихе акромиального конца ключицы (принято ре шение о выдаче патента по заявке № 2011131908), который включает использование накостной пластины для фиксации отломков ключи цы в сочетании с внесуставным проведением эластичного элемента.

Для этого через просверленный канал в акромионе проводят снизу вверх его петлю с заклиниванием шляпки в нижнем отверстии канала и рассекают выведенную петлю. Затем каждый конец её проводят че рез свободные два отверстия у края дистального конца пластины, и, после репозиции ключицы, концы их с натяжением скрепляют между собой. Способ исключает оставление инородного тела, в полости су става, снижая вероятность появления внутрисуставных осложнений.

Артроз и оссификации поврежденных связок наблюдают в 61.6 81.5 % после оперативного лечения вывихов акромиального конца ключицы [7, 8]. Применяемая при артрозе резекция суставного конца ключицы ограничивает подвижность верхней конечности, а опера ция артродеза, по мнению Р.Уотсон-Джонс, не целесообразна. Нами изобретён способ хирургического лечения при артрозе акромиально ключичного сочленения (патент РФ № 2430695). Сущность его за ключается в том, что, после резекции дистального конца ключицы и прикрепления к ней специальной накостной пластины шурупами, к остеотомированному концу ключицы прикрепляют костной поверх ностью брефотрансплантат черепа, обращённый к акромиону твёр дой мозговой оболочкой. Затем через просверленный канал в акро мионе проводят петлю эластичного элемента с заклиниванием его шляпки в нижнем отверстии канала. После рассечения выведенной петли концы её проводят за пределами полости сустава через отвер стия у края дистального конца пластины и, после вправления ключи цы, с натяжением скрепляют между собой. Такая методика, изолируя ключицу от прямого контакта с акромионом, может способствовать формированию суставной поверхности ключицы и создать условия для восстановления движений в суставе.

Повреждения внутрисуставного мениска при полных вывихах акромиального конца ключицы обнаруживают у 88 %оперированных больных [7]. Большинство хирургов находит необходимым во время операции мениск удалять, чтобы он не препятствовал вправлению ключицы [3]. Однако удаление мениска нарушает нормальные взаи моотношения хрящевых суставных поверхностей ключицы и акро миона, и освобождённое пространство замещается рубцовой тканью, приводя к нарушениям функции сустава и развитию деформирую щего артроза. При этом известно, что мениск способствует конгру энтности суставных поверхностей в акромиально-ключичном суста ве, амортизирует толчки при движениях и способствует движениям между ключицей и акромионом во всех плоскостях и при осевом вра щении [4]. Возможно, в возникновении осложнений операций играет роль удаление и отсутствие мениска в суставе. Поэтому одни хирурги предлагают не удалять мениск, а укреплять верхнюю акромиально ключичную связку вместе с суставным мениском, другие, после из влечения его рекомендуют вправлять мениск на своё место [2], что логично только при его целостности, редко встречающейся при вы вихах. Учитывая целесообразность предупреждения трения между хрящевыми поверхностями ключицы и акромиона после удаления повреждённого мениска, для замещения этого, запрограммирован ного природой анатомического образования, нами разработан протез диска акромиально-ключичного сустава (патент РФ № 2438622). Он выполнен из эластичного материала с гладкой поверхностью, пред почтительно из фторопласта, снабжённого нитями для прикрепле ния. Применение его может уменьшить сращения сочленяющихся поверхностей ключицы и акромиального отростка лопатки, создавая условия для восстановления функции сустава.

При разных вывихах дистального конца ключицы и применении различных способов хирургического вмешательства, для повышения точности вправления вывихнутого акромиального конца ключицы и надёжного удержания её во время операции, разработан хирургиче ский инструмент – репонатор (патент РФ № 2191549). Он состоит из ручки и штыкообразно изогнутой рабочей части с опорной площад кой, имеющей прорезь и крючок. При использовании репонатора его крючок подводят под акромион, площадку устанавливают на припод нятый над акромионом конец ключицы, в прорезь свободно прово дят эластичный или жёсткий фиксатор и вправляют конец ключицы в сустав на планируемую глубину, затем крючок репонатора легко вы водят из сустава. Применение его эффективно практически во всех случаях при вправлении вывиха акромиального конца ключицы.

Таким образом, комплекс запатентованных устройств и способов расширяет возможности выбора хирургического лечения больных с вывихами акромиального конца ключицы в сочетании с разрывами связок, переломом кости и повреждением внутрисуставного мениска.

Список литературы:

1. Колесников Ю.П., Свиридов А.И., Дубровин Г.М. Вывихи и перело мы ключицы /Ю.П. Колесников, А.И. Свиридов, Г.М. Дубровин. – Воронеж, 1992. – 142 с.

2. Патент РФ №2296523, 10.04.2007.

3. Копысова В.А., Нысамбаев С.З., Агишев Р.Г., Егоров А.Г., Нево лин А.С., Щеглов О.В. Хирургическое лечение больных с вывихами акро миального конца ключицы /В.А. Копысова, С.З. Нысамбаев, Р.Г. Агишев, А.Г. Егоров, А.С. Неволин, О.В. Щеглов //Вестник травматологии и ортопе дии им. Н.Н. Приорова. – 2009. – №2. – с. – 22-28.

4. Писарев В.В. Оперативное лечение вывихов акромиального конца ключицы (клинико-функциональные исследования): дис. … канд. мед. наук /В.В. Писарев. – Нижний Новгород, 2006. – с. – 5.

5. Старых В.С., Гинзбург Е.Р., Сокол Е.А., Кочурова Г.И. Иглы в полости черепа /В.С. Старых, Е.Р. Гинзбург, Е.А. Сокол, Г.И. Кочурова //Медицина в Кузбассе. – 2003. – с. – 42-44.

6. Стуколов В.С. Восстановительное лечение вывихов акромиального кон ца ключицы: дис. … канд. мед. наук /В.С. Стуколов. – Самара. 2003. – с. 190.

7. Харютин А.С. Лечение повреждений акромиального конца ключицы:

автореф. дис.... канд. мед. наук /А.С. Харютин. – СПб., 2005. – 18 с.

8. Шимбарецкий А.Н. Лечение вывихов акромиального конца ключи цы: автореф. дис.... канд. мед. наук /А.Н. Шимбарецкий. – Горький, 1965. – 11 с.

9. Юмашев Г.С. К вопросу о вывихах в акромиально-ключичном сочленении /Г.С. Юмашев //Вопросы неотложной хирургии. – М.: Медици на, 1959. – с. – 310-315.

10. Allman F. Fracture and ligamentous injuries of the clavicle and its articulation /F. Allman //The journal of Bone and Joint Surgery. – 1967. – Vol. A, № 4. – P. – 774-784.



Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 9 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.