авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 13 |

«независимый институт СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ ОБЗОР СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ В РОССИИ Начало 2000-х Москва, 2007 УДК ...»

-- [ Страница 2 ] --

ПОЛИТИКА В ЗДРАВООХРАНЕНИИ: БЮРОКРАТИЧЕСКИЙ ПРАГМАТИЗМ на 10 тыс. населения. Для сравнения, в европейских странах число врачей общей практики на 10 тыс. жителей в 2002 г. достигло в среднем 8 (от в Польше до 21 в Бельгии)19.

Таблица 2. Показатели реструктуризации системы здравоохранения России Показатели 1990 1995 2000 2001 2002 2003 Численность лиц, поступивших в больничные 22,8 21,2 22,0 22,8 22,9 21,6 22, учреждения, на 100 населения Средняя длительность лечения больного 16,6 16,8 15,5 15,1 14,7 14,5 14, в стационаре Объем стационарной помощи на 1000 населения, 378 356 341 344 337 313 койко-дней Число врачей общей н.д. н.д. 1,4 1,8 2,3 3,1 3, практики, тыс.

Число участковых н.д. н.д. н.д. н.д. 29,8 28,8 27, терапевтов, тыс.

Среднее число врачебных посещений на одного 9,5 9,1 9,5 9,5 9,6 9,4 9, жителя Источник: Здравоохранение в России. 2001. С. 234;

Деятельность и ресурсы учреждений здравоохранения в 2003 г. — М., 2004;

Деятельность и ресурсы учреждений здравоохранения. — М., 2005.

Изменения в организации медицинской помощи были предусмотрены новым законодательством о разграничении полномочий между уровнями власти. Выполнение его норм требовало проведения к началу 2006 г. пре образований в сети учреждений здравоохранения и в финансовом обеспе чении различных видов медицинской помощи. Но это законодательство готовилось без активного участия органов здравоохранения и не вполне отвечает их интересам. Федеральные органы управления здравоохранени ем не предпринимают больших усилий по обеспечению его неукоснитель ного выполнения в регионах. Более того, они способствовали расширению степеней свободы региональных и муниципальных органов власти в ин терпретации норм этого законодательства, относящихся к организации медицинской помощи.

Boerma W.G.W., Dubois K.-A. Mapping primary care across Europe / R.B. Saltman, A. Rico, W. Boerma (Eds.) Primary care in the driver’s seat? Organizational reform in European primary care // Open University Press. 2006. Р. 30.

Глава Рисунок 2. Объемы скорой и стационарной медицинской помощи в 1990–2004 гг.

1990 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Число лиц, которым оказана скорая медицинская помощь, на 1000 чел.

Уровень госпитализации на 1000 чел. населения Источники: Здравоохранение в России: Стат. сб.— М.: Госкомстат России, 2001;

Здравоохране ние в России. 2005: Стат. сб. — М.: Росстат, 2006.

В ряде регионов функционировали как государственные, так и муни ципальные кожно-венерологические, туберкулезные, наркологические диспансеры и другие специализированные лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ). Финансовое обеспечение их деятельности теперь от несено к компетенции субъектов РФ. Чтобы эти учреждения можно было финансировать из бюджета субъекта РФ, муниципальные диспансеры и специализированные ЛПУ должны были быть переданы в собственность субъектов РФ. Но эти требования законодательства были выполнены да леко не везде. Передачу специализированных ЛПУ и структурных под разделений многопрофильных ЛПУ из муниципальной собственности в собственность субъекта РФ в 2005 г. осуществили менее чем в половине субъектов РФ.

В ряде субъектов РФ существовали станции скорой помощи, находящи еся в государственной собственности. Новое законодательство возлагает на муниципальные образования ответственность за организацию оказания скорой медицинской помощи, за исключением санитарно-авиационной, поэтому организации скорой помощи были переданы с регионального на местный уровень.

Оказание первичной медико-санитарной помощи отнесено к ком петенции органов местного самоуправления. Однако в новом законода тельстве нет однозначного указания на то, в чьей собственности должно оставаться имущество многопрофильных муниципальных учреждений, оказывающих специализированную медицинскую помощь (городские, районные, участковые больницы, диагностические центры, поликлиники и др.). Из норм, устанавливающих разделение компетенции, вытекает, что такое имущество должно быть передано в собственность субъектов РФ.

Имущество существующих муниципальных амбулаторно-поликлиничес ПОЛИТИКА В ЗДРАВООХРАНЕНИИ: БЮРОКРАТИЧЕСКИЙ ПРАГМАТИЗМ ких и больничных учреждений, используемое для оказания первичной ме дицинской помощи, должно остаться в муниципальной собственности.

Следует отметить, что такая реструктуризация сети медицинских уч реждений, предусматривающая централизацию на уровне субъектов РФ функций организации оказания специализированной медицинской по мощи, имеет целый ряд потенциальных преимуществ с клинической и экономической точек зрения. Создаются более благоприятные условия для проведения единой политики оказания соответствующих видов ме дицинской помощи, оптимального использования в масштабах регионов ресурсного потенциала учреждений здравоохранения (коечного фонда, медицинского оборудования, кадров), повышения эффективности ин вестиционной политики в здравоохранении. Централизация дает возмож ность создать систему планирования потоков пациентов в масштабах реги она, сформировать систему межрайонных медицинских центров, провести реструктуризацию существующих медицинских учреждений по профилям их деятельности для обеспечения более высокого качества медицинской помощи населению.

Вместе с тем имеется ряд факторов, затрудняющих такую реструктури зацию. Она требует повышения доли бюджетных средств, аккумулируемых на региональном уровне для финансирования передаваемых муниципаль ных учреждений здравоохранения. Решение этой задачи во многих реги онах столкнется со значительными политическими трудностями. Кроме того, передача большей части имущества муниципальных учреждений здравоохранения в собственность субъектов РФ может вызвать сопротив ление органов местного самоуправления, особенно в тех городских окру гах, в которых значительные средства из муниципальных бюджетов были инвестированы в строительство, реконструкцию, материальное оснащение больниц, диагностических центров, поликлиник. Централизация предъяв ляет высокие требования к способности региональных органов власти осу ществлять в современных условиях эффективное управление всей сетью стационарных медицинских учреждений региона и значительной частью его амбулаторно-поликлинических учреждений.

В итоге федеральные и региональные органы отраслевого управления не проявили активности в централизации на региональном уровне функ ций организации специализированной медицинской помощи. Более того, Минздравсоцразвития РФ принял нормативный документ20 — порядок организации оказания первичной медико-санитарной помощи, в котором в завуалированной форме дана новая, более широкая интерпретация со держания понятия первичной медико-санитарной помощи, позволяющая муниципальным образованиям сохранить существующие многопрофиль ные городские, районные и участковые больницы в качестве муниципаль ных учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в новом ее понимании.

Порядок организации и оказания первичной медико-санитарной помощи. Утвержден прика зом Минздравсоцразвития РФ № 487 от 29.07.2005.

Глава 2.4. Преобразования в механизмах финансирования и управления здравоохранением 2.4.1. Декларации реформ здравоохранения В первой половине 1990-х гг. была предпринята попытка реформировать российское здравоохранение. Произошла децентрализация управления отраслью, внедрена система обязательного медицинского страхования (ОМС), разработаны и ежегодно утверждаются федеральная и территори альные программы государственных гарантий обеспечения населения ме дицинской помощью. Эти преобразования преследовали цель повышения экономической стабильности работы отрасли и роста эффективности ис пользования ее ресурсного потенциала путем реструктуризации системы медицинского обслуживания и внедрения новых методов финансирования медицинских учреждений. Но реформирование оказалось незавершенным и привело к неоднозначным результатам.

Сложившаяся бюджетно-страховая система финансирования является громоздкой и неэффективной. В системе ОМС концентрировалась лишь 1/3 государственного финансирования здравоохранения, а должно было бы быть не менее 2/3. Причина в том, что субъекты РФ, органы местного самоуправления предпочитают не платить взносы в систему ОМС за не работающее население, а, как и раньше, самим финансировать медицин ские учреждения. В итоге последние получают финансовые средства на покрытие издержек одной и той же деятельности одновременно по двум каналам: бюджетного финансирования и ОМС. Из бюджета оплачивает ся содержание этих учреждений безотносительно к реальным объемам и качеству оказываемой медицинской помощи. В системе ОМС применяют методы оплаты, увязывающие размер финансирования с объемами оказы ваемой медицинской помощи, но стимулирующее влияние этих методов обесценивается тем, что средства ОМС возмещают лишь часть расходов медицинских учреждений. Существующее эклектичное сочетание элемен тов страхового и бюджетного финансирования не создает ни у кого стиму лов к повышению эффективности использования ресурсов, а содействует воспроизводству сложившегося затратного типа хозяйствования.

Обсуждение направлений необходимой реформы здравоохранения ве дется в Правительстве с 1997 г. С 2000 г. по 2003 г. ведущая роль в разра ботке соответствующих предложений принадлежала Минэкономразвития.

В «Основных направлениях социально-экономической политики Пра вительства Российской Федерации на долгосрочную перспективу», одоб ренных и принятых к исполнению Правительством в июне 2000 г., были определены направления необходимого реформирования здравоохране ния. В качестве первоочередных задач на 2000–2001 гг. были установлены формирование объединенной системы медико-социального страхования, ПОЛИТИКА В ЗДРАВООХРАНЕНИИ: БЮРОКРАТИЧЕСКИЙ ПРАГМАТИЗМ обеспечение хозяйственной самостоятельности и увеличение разнообра зия организационно-правовых форм медицинских организаций, рациона лизация программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи. Но на практике ощутимых продвижений в решении этих задач не произошло.

К марту 2004 г. был подготовлен проект закона об обязательном ме дицинском страховании, согласованный со всеми заинтересованными ведомствами21. Последовавшая затем реформа Правительства изменила конфигурацию позиций. Главную роль в подготовке предложений о ре формировании здравоохранения стало играть новое руководство Мин здравсоцразвития.

В 2004 г. подготовка реформы здравоохранения перешла в новую фазу.

Следует, правда, отметить, что в официальных документах словосочетание «реформа здравоохранения» заменили на «модернизация здравоохране ния». В послании Президента Федеральному собранию в мае 2004 г. были обозначены ключевые направления модернизации здравоохранения:

· детализация гарантий бесплатной медицинской помощи на основе разработки стандартов медицинских услуг, включающих перечень лечеб но-диагностических процедур и лекарств и минимальные требования к ус ловиям оказания медицинской помощи;

· переход от сметного принципа содержания медицинских учрежде ний к оплате за оказанный объем и качество медицинской помощи, произ водимой в соответствии с принципами обязательного страхования;

· создание стимулов к развитию добровольного страхования.

Для решения этих задач Минздравсоцразвития были разработаны про екты федеральных законов о государственных гарантиях медицинской по мощи и об обязательном медицинском страховании и проект программы реструктуризации здравоохранения. Но эти документы так и остались не согласованными с другими министерствами: с осени 2004 г. Минздравсоц развития сконцентрировался на процессе монетизации льгот и реформи ровании лекарственного обеспечения льготников.

Между тем обнародованные направления предполагаемой реформы здравоохранения вызвали жесткую критику со стороны части медицин ского сообщества и средств массовой информации. Обсуждение реформы здравоохранения на заседании Правительства было отложено до конца года. В Президентском послании от 24 апреля 2005 г. вновь была высказана озабоченность состоянием здравоохранения, однако было заявлено, что задачи по модернизации здравоохранения и образования должны решать ся предельно аккуратно, а реорганизация ради реорганизации не должна становиться самоцелью.

Концепцию этого законопроекта см.: Российская экономика в 2003 г. Тенденции и перспекти вы. — М.: ИЭПП, 2004. С. 282–283.

Глава 2.4.2. Реальные действия на федеральном уровне Если теперь посмотреть, что же реально было сделано федеральной влас тью с 2001 г. по 2004 г. в организации финансирования здравоохранения, то можно указать на два рода действий:

· эксперимент Пенсионного фонда по со-финансированию меди цинской помощи пенсионерам;

· понуждение губернаторов перечислять взносы на ОМС неработаю щего населения в полном объеме в территориальные фонды ОМС.

В 2002 г. с предложениями о реформировании системы ОМС активно выступил Пенсионный фонд РФ. Он добился принятия постановления Правительства от 17.03.2003 № 158 «О дополнительном финансировании в 2003 г. расходов, связанных с оказанием адресной медицинской помощи неработающим пенсионерам». С мая 2003 г. в 13 пилотных регионах нача лась экспериментальная апробация нового механизма осуществления пла тежей на обязательное медицинское страхование неработающего населе ния с участием Пенсионного фонда РФ.

Суть эксперимента состояла в следующем. Пенсионный фонд за счет собственных средств осуществляет дополнительные платежи на ОМС не работающих пенсионеров. В 2003 г. на эти цели Пенсионному фонду было разрешено потратить 1,5 млрд. руб. Пенсионный фонд принимает участие в финансировании страховых платежей за неработающих пенсионеров в субъектах РФ, заключивших соглашение с Пенсионным фондом, Мин фином, Федеральным фондом ОМС о финансировании таких расходов.

Страховой платеж, осуществляемый органами исполнительной власти субъекта РФ, заключившего соглашение, должен быть не ниже страхового платежа в 2002 г. и не ниже страхового платежа Пенсионного фонда.

Роль Пенсионного фонда в предложенном механизме финансирования отнюдь не ограничивалась выделением указанных средств. Пенсионный фонд РФ потребовал от пилотных регионов согласования с ним показа телей территориальных программ ОМС, утверждения систем медико-эко номических нормативов, по которым будет оплачиваться медицинская помощь, оказываемая пенсионерам лечебно-профилактическими учреж дениями, использование единообразных методов финансирования лечеб но-профилактических учреждений (амбулаторно-поликлинических — по количеству врачебных посещений, стационарных — по числу законченных случаев лечения) и предоставление ему права осуществлять выборочный контроль за деятельностью страховщиков и медицинских организаций в территориальной системе ОМС.

Эксперимент продолжался до конца 2005 г., число участвующих в нем регионов выросло до 36. С 2006 г. схема со-финансирования взносов на ОМС пенсионеров за счет средств Пенсионного фонда была заменена схе ПОЛИТИКА В ЗДРАВООХРАНЕНИИ: БЮРОКРАТИЧЕСКИЙ ПРАГМАТИЗМ мой со-финансирования за счет федерального бюджета через Федераль ный фонд ОМС.

Начиная с 2000 г. федеральные органы власти усиливали давление на субъекты РФ, понуждая их увеличивать размеры средств, перечисляемых из бюджетов в территориальные фонды ОМС в качестве взносов на страхо вание неработающего населения. В результате доля финансовых средств, аккумулируемых в системе ОМС, по отношению к общим государствен ным расходам на здравоохранение стала расти (рис. 2.11).

Рисунок 2. Изменение роли ОМС в государственном финансировании здравоохранения 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Взносы на ОМС неработающего населения, млрд. руб. в ценах 2000 г., Доля ОМС в государственном финансировании здравоохранения, % Источник: расчеты по данным Росстата и Федерального казначейства.

2.4.3. Общая характеристика институциональных изменений в субъектах РФ Несмотря на длительную задержку на федеральном уровне проведения давно назревшей реформы здравоохранения, на региональном уровне инс титуциональные изменения в организации финансирования и управления здравоохранением заметны. По данным за 2002–2004 гг., нововведения осу ществлялись примерно в трети субъектов РФ. Наиболее распространенны ми нововведениями стали заключение многосторонних договоров между Глава субъектами управления и финансирования здравоохранения по оказанию медицинской помощи населению территорий, переход к новым методам оплаты ЛПУ и внедрение автоматизированных информационных систем.

Тенденции наблюдаемых изменений разнонаправлены. С одной сто роны, усиливается централизованный контроль и развиваются механиз мы административного распределения ресурсов в региональных системах здравоохранения, с другой – развиваются координация и сотрудничество по вертикали и горизонтали, а также институты соизмерения затрат и ре зультатов.

Механизмы финансирования здравоохранения лучше развиты в регио нах с большим объемом располагаемых ресурсов (высокий валовый регио нальный продукт (ВРП), большая численность населения, инновативный потенциал региона, наличие проектов в сфере здравоохранения в рамках зарубежной помощи).

Вместе с тем прогресс в развитии региональных систем здравоохра нения определяется отнюдь не большим объемом финансовых ресурсов.

Лидеры по уровню развитости механизмов финансирования и управления здравоохранением — регионы со средним объемом ВРП (Воронежская об ласть, Красноярский край, Новосибирская область, Ростовская область, Самарская область, Свердловская область). Более важными факторами оказываются политическая воля к проведению реформ, управленческий потенциал, накопленный ранее опыт организационно-управленческих инноваций.

Уровень развития механизмов финансирования и управления здраво охранением оказывает позитивное влияние на структурные сдвиги в сис теме оказания медицинской помощи и на конечные результаты ее деятель ности — показатели здоровья населения22. Чем лучше развиты механизмы финансирования и управления здравоохранением, тем существеннее со кращается число коек и увеличивается число врачей общей практики, ра ботающих в регионе. Чем выше доля ОМС в финансировании здравоох ранения, тем меньше коек используется. Чем более дифференцированы тарифы на медицинские услуги в системе ОМС, тем более масштабно со кращение избыточного коечного фонда. Наконец, чем выше доля средств ОМС в государственном финансировании здравоохранения в регионе, тем выше ожидаемая продолжительность жизни его жителей (рис. 2.12). И чем более развиты механизмы управления региональным здравоохранением, тем меньше рост заболеваемости.

Здравоохранение в регионах Российской Федерации: механизмы финансирования и управле ния / Отв. ред. С.В. Шишкин. — М. 2006.

ПОЛИТИКА В ЗДРАВООХРАНЕНИИ: БЮРОКРАТИЧЕСКИЙ ПРАГМАТИЗМ Рисунок 2. Взаимосвязь между уровнем развитости системы ОМС и ожидаемой продолжительностью жизни в субъектах РФ, 2003 г.

Продолжительность жизни, лет 0 20 40 60 80 Доля средств ОМС в финансировании здравоохранения, % Источник: Г.Е. Бесстремянная, А.С. Заборовская, В.А. Чернец, С.В. Шишкин (отв. ред.) Здравоох ранение в регионах Российской Федерации: механизмы финансирования и управления. — М., 2006 (http://www.socpol.ru/publications). С. 77: Данные из 63 субъектов РФ.

2.5. Новые цели и средства государственной политики Со второй половины 2004 г. в приоритетах государственной политики в сфере здравоохранения произошли существенные изменения, получив шие практическую реализацию с 2005 г.

2.5.1. Изменение системы лекарственного обеспечения льготных категорий населения До 2005 г. право на полностью бесплатное обеспечение лекарствами имели участники войны, дети первых трех лет жизни, инвалиды I группы, дети инвалиды до 18 лет, неработающие инвалиды II группы, граждане, подверг шиеся радиации, и некоторые другие категории. Право на 50-процентную скидку предоставлялось пенсионерам, получающим пенсию в минималь ных размерах, работающим инвалидам II группы, безработным инвалидам III группы и некоторым другим категориям населения.

Глава Льготы распространялись на медикаменты из ежегодно утверждаемого «Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых при реализации государственных гарантий»23.

Эти льготы для населения были весьма существенны. Данные обсле дования НОБУС свидетельствуют, что экономия от получения лекарств бесплатно или со скидкой у льготников была сопоставима с личными рас ходами на покупку лекарств (рис. 2.13). Тем не менее льготы не выравни вали наиболее ущемленные категории с остальным населением — личные номинальные расходы у них оставались выше. Более высокой была и доля затрат на лекарства в располагаемых ресурсах. Другими словами, льготы при покупке лекарств недостаточно компенсировали более высокие затра ты льготополучателей по сравнению с остальным населением.

Федеральный закон от 22.08.2004 № 122 упразднил предоставление лекарств с 50-процентной скидкой, предоставив следующим категориям населения24 право на бесплатное лекарственное обеспечение:

· инвалиды войны и приравненные к ним категории;

· участники Великой Отечественной войны и приравненные к ним категории;

· ветераны боевых действий;

· инвалиды и дети инвалиды;

· лица, подвергшиеся воздействию радиации.

Ранее льготников обеспечивали лекарствами за счет субсидий из фе дерального бюджета и собственных бюджетов, причем каждый регион самостоятельно. Общий объем расходов на лекарственное обеспечение льготников в 2004 г. составил 7,9 млрд. руб. Этих средств было недоста точно для удовлетворения насущных потребностей этих категорий в ме дикаментозном лечении. При этом даже выписанные рецепты не обеспе чивались лекарствами в полном объеме: уровень обслуживания рецептов составлял 63%25. В федеральном бюджете 2005 г. сумма расходов на опла ту лекарственных средств льготникам была установлена в 6,4 раза больше.

Новая система лекарственного обеспечения льготников была названа Программой дополнительного лекарственного обеспечения отдельным Документ разрабатывается Формулярным комитетом, созданным Минздравом России на ос новании отраслевого стандарта № 91500.05.0004-2002. В 2004 г. действовал Перечень, утверж денный распоряжением правительства РФ № 357-Р от 20.03.2003.

Указаны в ст. 6.1 и 6.7 закона от 17.07.1999 № 178-ФЗ и в Приложении № 1 к Порядку предо ставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан, утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России от 29.12.2004 № 328.

Здесь и далее использованы данные Минздравсоцразвития РФ (http://www.mzsrrf.ru), если это не оговаривается особо.

ПОЛИТИКА В ЗДРАВООХРАНЕНИИ: БЮРОКРАТИЧЕСКИЙ ПРАГМАТИЗМ категориям граждан, имеющим право на получение государственной со циальной помощи. Перечень лекарственных средств, предоставляемых льготникам, был существенно расширен26. К началу года в него были вклю чены 362 международных непатентованных наименований лекарственных средств и 1986 торговых наименований, а к концу года их число достигло соответственно 502 и 2347.

Рисунок 2. Личные расходы на лекарства для лечения дома и экономия от покупки лекарств со скидкой в 2003 г.

и е ы а ы и ни ци ик уд йн ид ле тн иа тр во ал го се ад ы нв ды ль н на р И ра и г.

е ал е те р ги Вс ве нв Ве ру од И Д П Личные расходы Экономия Источник: расчеты по данным обследования НОБУС.

Принципиальные изменения произошли в механизмах финансирова ния лекарственного обеспечения льготников. Субъектам РФ были остав лены права определять сеть аптечных учреждений, через которые медика менты предоставляются льготникам, формировать запрос на необходимые лекарственные препараты. Рецепты выписывали врачи государственных и муниципальных ЛПУ. Поставки лекарственных средств в регионе произ водили дистрибьюторские компании, отобранные Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздрав Перечень лекарственных средств для программы дополнительного лекарственного обеспече ния был утвержден приказом Минздравсоцразвития России от 02.12.2004 г. № 296 и в последу ющем неоднократно дополнялся.

Глава надзор). Для каждого субъекта РФ была определена компания, осуществ ляющая лекарственное обеспечение льготников. Также был определен список производителей (импортеров) препаратов, включенных в выше указанный перечень. На основе переговоров с компаниями, заинтересо ванными во включении в список, были установлены предельные размеры цен, по которым они обязывались предоставлять лекарства уполномо ченным дистрибьюторским компаниям. Отобранные дистрибьюторские компании обязались поставлять без предоплаты лекарственные средства в регионы по их запросам. Оплату поставок производили постфактум тер риториальные фонды ОМС за счет целевых средств, переданных им из Федерального фонда ОМС. Субъекты РФ были отстранены от выбора по ставщиков и установления цен.

Внедряемая схема дополнительного лекарственного обеспечения сде лала федеральные органы ответственными за оплату всего неконтролируе мого ими объема выписываемых лекарственных средств. Очевидные риски внедрения данной схемы — необходимость дальнейшего увеличения рас ходов из федерального бюджета либо социальное напряжение в связи с не возможностью предоставить назначенные лекарства в полном объеме.

Введение нового механизма сразу же вызвало резкий рост числа выпи сываемых рецептов, который достиг максимума в мае, затем последовал и сезонный спад, всплеск в августе-сентябре, стабилизация в октябре-но ябре. Наконец, в последний месяц 2005 г. был зафиксирован рекордный объем выписанных рецептов (рис. 2.14).

В начале 2005 г. из-за недостаточной проработки деталей внедряемого механизма в ряде регионов возникло напряжение с поставками запраши ваемых лекарственных препаратов. Часть льготников временно оказались без лекарств, которые они получали по старой схеме лекарственного обес печения. К середине февраля льготникам было выписано 6,6 млн. рецептов, из которых было обслужено 88%. Но реакция населения на эти проблемы была несопоставима с реакцией на другие составляющие реформы льгот и прежде всего на отмену бесплатного проезда в общественном транспорте.

Методами административного регулирования со стороны Минздравсоц развития и Росздравнадзор механизм льготного лекарственного обеспече ния постепенно был отлажен.

К концу года общее количество выписанных льготных рецептов соста вило 154,3 млн., из них обслужено 147,8 млн., или 95,7%, стоимость ле карств, отпущеных льготникам, составила 44,0 млрд. руб.

Следует констатировать, что достигнутые договоренности об уровне цен на поставляемые льготникам лекарственные средства в целом соблю дались. По 312 наименованиям размеры цен даже были снижены в течение года. Правда, регулирование со стороны Минздравсоцразвития касалось установления верхних пределов цен на лекарства, отпускаемые поставщи ПОЛИТИКА В ЗДРАВООХРАНЕНИИ: БЮРОКРАТИЧЕСКИЙ ПРАГМАТИЗМ ками и уполномоченными дистрибьюторами. Предельные размеры торго вых наценок при этом, как и ранее, устанавливали сами субъекты РФ. При этом были зафиксированы многочисленные случаи реализации в свобод ной розничной продаже медикаментов, включенных в перечень для льгот ников, по ценам ниже тех, которые оплачивались в системе дополнитель ного лекарственного обеспечения.

Рисунок 2. Динамика выписки рецептов по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан в 2005 г., млн. шт.

20, 14, 15 13, 13,6 12,9 12, 11,4 11, 10 9, 9, 4, Янв. Фев. Март Апрель Май Июнь Июль Август Сент. Окт. Ноябрь Дек.

Источник: Минздравсоцразвития РФ.

В октябре было принято постановление Правительства Российской Фе дерации от 17.10.2005. «О совершенствовании государственного регулиро вания цен на лекарственные средства». Было закреплено, что перечень ле карств, выдаваемых льготникам, утверждает Минздравсоцразвития. Цены на все медикаменты, входящие в перечень, регулируются с помощью госу дарственной регистрации предельных отпускных цен как для российских, так и для иностранных производителей. Кроме того, предельные торговые надбавки к ценам будут теперь устанавливаться на федеральном уровне.

Зарегистрированные предельные отпускные цены производителей войдут в государственный реестр, который будет вести Росздравнадзор.

Основными лежащими на поверхности проблемами внедрения ново го механизма стали долгие очереди льготников за получением рецептов, увеличение нагрузки на врачей, львиную долю времени которых теперь занимает заполнение бланков льготных рецептов. Несмотря на значитель Глава ное расширение списка предоставляемых лекарств, на местах возникают проблемы с недостаточностью их перечня для эффективного медикамен тозного лечения отдельных категорий больных.

Главным изъяном внедренного механизма является отсутствие опреде ленных в явном виде форм регулирования объемов потребления лекарст венных средств. Ранее размеры выписки лекарственных средств заранее предопределялись размерами их закупок за счет выделенных целевых средств. Органы управления здравоохранением доводили до сведения каж дого ЛПУ и, соответственно, каждого участкового врача объемы препаратов различных наименований, которые те могли выписать больным в течение каждого месяца. В новом механизме врачи получили право самостоятельно определять объемы выписываемых препаратов. Лимиты сверху не устанав ливаются. Отказ от применения других инструментов из арсенала методов фармацевтического менеджмента, был вполне осознанным. Руководст во министерства объясняло это желанием исчерпать отложенный спрос льготников на нужные им препараты и экспериментальным путем опре делить реальный объем потребностей льготников в лекарственном обес печении. В реальности, по-видимому, не менее значимым было отсутствие необходимых знаний о таких методах, широко применяемых за рубежом, и недостаточность времени для их освоения и широкого внедрения.

На практике примерно в трети регионов окончательный объем заявок ЛПУ на поставку лекарственных средств, выписываемых льготникам, уста навливали в процессе переговоров с вышестоящими органами управления здравоохранением27. В 10% случаев они руководствовались установленны ми лимитами заявок.

Роль непрямых ограничений играли установленный лимит количест ва наименований лекарственных средств в одном рецепте, сравнительно большое время, требуемое для заполнения бланка рецепта, и пропускная способность врачей, выписывающих рецепты. В первый год внедрения но вой системы запланированных в бюджете средств хватило для обеспечения предъявленного спроса льготников. Указанные косвенные ограничения, по всей видимости, сыграли свою роль. В пользу такого заключения гово рят многочисленные факты длинных очередей в поликлиниках к врачам за получением льготных рецептов, долгое время ожидания, что, безусловно, ограничивает размеры спроса.

Согласно ФЗ № 122, льготники с 2006 г. получили право самостоятельно выбирать между получением услуг, включенных в набор социальных услуг, или денежной компенсацией, равной стоимости набора. Выбирать можно было до 1 октября 2005 г. В годовом исчислении стоимость лекарственного обеспечения в составе набора социальных услуг равнялась 4200 руб. Факти ческая стоимость отпущенных лекарственных средств на одного человека в 2005 г. в среднем составила 2968 руб. Так что для многих льготников выбор в пользу денег был вполне оправдан. Число выбравших деньги оказалось База данных «Организация финансирования и управления здравоохранением в регионах Рос сии». http://www.socpol.ru/research_projects/pdf/proj14_2005report.pdf ПОЛИТИКА В ЗДРАВООХРАНЕНИИ: БЮРОКРАТИЧЕСКИЙ ПРАГМАТИЗМ чрезвычайно велико (49%), в том числе среди инвалидов войны — 34%, ветеранов войны — 43%, ветеранов боевых действий — 87%, инвалидов — 30%, детей-инвалидов — 61%, лиц, подвергшихся воздействию радиа ции, — 45%. Отметим, что от получения лекарств отказалась значительная часть категорий лиц, объективно нуждающихся в сравнительно большом по объему обеспечении лекарственными препаратами. То есть, они либо слишком низко расценивают свои потребности в медикаментах и пере оценивают возможности самостоятельной покупки лекарств в розничной торговле, когда им это потребуется, либо слишком высоко оценивают за траты времени и сил на получение льготных рецептов. Такое поведение льготополучателей свидетельствует, что внедренная схема их лекарствен ного обеспечения, будучи с управленческой точки зрения достаточно тех нологичной, привела к результату весьма сомнительному с точки зрения его последствий для состояния здоровья целевых категорий граждан, для которых эта схема вводилась.

Несмотря на сокращение численности лиц, оставшихся в системе до полнительного лекарственного обеспечения, объем выписанных лекарст венных средств продолжал расти. В первом полугодии 2006 г. количество выписанных рецептов (66,0 млн.) оказалось на 8% выше, чем в первом по лугодии 2005 г.

Реализованная схема выбора льготниками денег или лекарственного обеспечения в натуральном выражении и результаты такого выбора по рождают серьезную экономическую проблему — проблему неблагопри ятного отбора, классическую проблему страхования. Не отказавшиеся от лекарственного обеспечения в пользу денег обладают существенно боль шей потребностью в лекарствах, чем выбравшие деньги. В программе ос тались серьезно больные, а также опасающиеся ухудшений, обострений и, как следствие, увеличения потребности в лекарствах. Между тем размер средней стоимости социального пакета, выплачиваемой всем от него отка завшимся, рассчитывался исходя из затрат на лекарственное обеспечение большей части льготников. При оставлении в программе менее половины льготников с более высокими потребностями в лекарствах требуемые за траты на их обеспечение будут выше стоимости пакета, умноженной на количество оставшихся в программе.

Эта коллизия со всей силой проявилась уже в 2006 г. На лекарствен ное обеспечение льготников в федеральном бюджете было предусмотрено 29,1 млрд. руб., что соответствовало численности льготников, которые предпочли получать лекарства, а не денежную компенсацию. Но уже к середине года этих денег и остатков средств, переданных Федеральному фонду ОМС в 2005 г. (4,9 млрд. руб.), оказалось недостаточно. По данным за 9 месяцев 2006 г. объем выставленных счетов за отпущенные лекарствен ные средства достиг 45,9 млрд. руб., а к концу года — 69 млрд. руб. Это потребовало увеличения бюджетных расходов на лекарственное обеспече ние льготников. В федеральном бюджете дополнительно было выделено 10 млрд. руб. В бюджете Федерального фонда ОМС на 2007 г. на погашение задолженности 2006 г. выделено еще 6 млрд. руб.

Глава Другой мерой быстрого реагирования является сокращение перечня лекарственных средств, отпускаемых льготникам. С 1 ноября 2006 г. он уменьшен примерно на 15%. Исключены 74 международных непатенто ванных наименования лекарственных средств, в том числе препараты для лечения ВИЧ, СПИДа и туберкулеза. Обеспечение этими препаратами бу дет осуществляться в рамках приоритетного национального проекта и фе деральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера». В новом перечне, утвержденном Минздравсоц развития РФ, осталось 436 лекарственных наименований. Предполагает ся установить особый контроль над назначением примерно 78 препаратов для лечения заболеваний крови, онкологических поражений, рассеянного склероза и заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Общая направленность этих мер в создавшейся ситуации вполне оп равдана. Но опыт организации лекарственного обеспечения до 2005 г. за ставляет предположить, что на практике объемы выписки дорогостоящих препаратов существенно сократятся, а в перспективе возможно дальней шее исключение подобных препаратов из списка. Причем вероятнее всего это будет делаться без учета сравнительной клинико-экономической эф фективности обеспечения льготников различными препаратами и без уче та изменений в мере финансовой защищенности разных категорий льгот ников (доли расходов на приобретение лекарств в семейных бюджетах) при исключении из перечня тех или иных препаратов. Велик риск того, что достижение равновесного состояния системы дополнительного лекарст венного обеспечения (стабильного баланса между ее обязательствами и их финансированием) произойдет ценой существенного ухудшения уровня защищенности ряда категорий населения от несения бремени расходов на лекарственное обеспечение.

2.5.2. Изменения в системе обязательного медицинского страхования Масштабная модернизация системы ОМС так и не была начата, но феде ральный центр стал проводить политику частичных изменений в механиз мах формирования, объединения и использования финансовых средств ОМС. Их общая направленность — в сторону усиления централизации и унификации.

С 2005 г. вместе с сокращением ставки социального налога была изме нена пропорция распределения его сумм между федеральным и террито риальными фондами ОМС. Централизуемая в Федеральном фонде ОМС часть социального налога увеличена с 2005 г. с 0,2% от фонда оплаты труда до 0,8%, а с 2006 г. — до 1,1%28. Доля социального налога, направляемого Увеличение ставки части социального налога, направляемой в Федеральный фонд ОМС в 2006 г., произошло за счет соответствующего уменьшения ставки отчислений в Фонд соци ального страхования. Эти дополнительные средства, зачисляемые в Федеральный фонд ОМС, затем направлялись обратно в Фонд социального страхования для оплаты диспансеризации работающих граждан и оказания им первичной медико-санитарной помощи, а также оплаты медицинской помощи женщинам в период беременности и родов.

ПОЛИТИКА В ЗДРАВООХРАНЕНИИ: БЮРОКРАТИЧЕСКИЙ ПРАГМАТИЗМ в территориальные фонды ОМС, уменьшена с 3,4% от фонда оплаты труда до 2,0%. Соответственно усилилась зависимость регионов от субсидий из Федерального фонда ОМС.

В 2005 г. несколько уменьшились различия между регионами в орга низационной структуре системы ОМС за счет силового устранения феде ральным центром административных барьеров для деятельности страхо вых медицинских организаций и экспансии в регионы преимущественно московских страховых компаний. Если в 2004 г. в 21 регионе функции страховщиков выполняли лишь территориальные фонды ОМС и их фи лиалы, то в 2005 г. в 13 из регионов начали действовать страховые меди цинские организации, причем в 5 регионов вошла компания «МАКС–М», в 3 — «РОСНО–МС», в 2 региона — Газпроммедстрах и «Спасские ворота».

В итоге теперь в 45 регионах (в 2004 г. в 44) функции страховщиков выпол няют исключительно страховые медицинские организации, в 36 субъектах РФ (в 2004 г. в 24) в этой роли действуют страховые медицинские органи зации и филиалы территориального фонда ОМС, и лишь в 8 регионах сами территориальные фонды ОМС и их филиалы.

Однако в целом сложившееся в 1990-е гг. многообразие территори альных моделей организации государственного финансирования и уп равления здравоохранением сохраняется. При этом в большинстве субъ ектов РФ территориальные системы ОМС не обеспечивают стабильности финансовых условий деятельности покупателей медицинской помощи (страховщиков), используют методы оплаты медицинской помощи и диф ференциации тарифов на медицинские услуги, стимулирующие меди цинские учреждения к воспроизводству сложившейся структуры объемов оказываемой помощи и затратного типа хозяйствования. Различия меж ду региональными моделями в большей мере отражают условия раздачи финансовых ресурсов медицинским учреждениям, чем территориальные особенности обеспечения эффективного функционирования отрасли.

Поэтому система финансирования здравоохранения требует реформиро вания, а рамки допустимого многообразия региональных моделей финан сирования здравоохранения — существенного сужения.

В марте 2006 г. Президент Российской Федерации поручил Правитель ству начать со второй половины 2006 г. в 10 субъектах Российской Феде рации, а с 2007 г. — еще в 10 регионах эксперимент по финансированию стационарных медицинских учреждений с ориентацией на конечные ре зультаты по переходу на одноканальное финансирование. До конца 2006 г.

для участия в эксперименте было отобрано 19 регионов, в которых начало эксперимента было запланировано на 2007 г.

2.5.3. Национальный проект в сфере здравоохранения Напомним, что в послании Президента от 26 мая 2004 г. были сформулиро ваны вполне определенные задачи реформирования здравоохранения, но их реализация была отложена, а усилия сконцентрированы на проведении Глава кампании по монетизации льгот. Обсуждение концепции реформ и необ ходимых законопроектов было свернуто. Возникло впечатление, что фе деральные органы власти, напуганные усилением социальной напряжен ности из-за ошибок в самой конструкции и методах реализации ФЗ № в части монетизации транспортных льгот, решили воздержаться от любых действий, связанных даже с минимальным риском негативной реакции со стороны населения или профессиональных групп.

Тем не менее острота проблем российского здравоохранения и не обходимость действий по их, по крайней мере, ослаблению вполне ясно понимается политическим руководством. Президент РФ в сентябре г. провозгласил задачи выполнения четырех приоритетных национальных проектов «Здоровье»29, «Образование», «Доступное и комфортное жилье», «Развитие сельского хозяйства». В этом перечне здравоохранению отдан наивысший приоритет.

Национальный проект в сфере здравоохранения, рассчитанный на 2006–2007 гг., имеет четко выраженный затратный характер, его очевидная сверхзадача — за счет увеличения государственного финансирования здра воохранения ослабить остроту ряда наиболее значимых проблем отрасли и продемонстрировать населению заботу о состоянии этой сферы.

В качестве приоритетов выделены развитие первичной медицинской помощи и обеспечение населения высокотехнологичной медицинской по мощью. В рамках первого направления предусматривались переход на но вые формы оплаты труда врачей общей практики, участковых терапевтов и педиатров (рост ежемесячной оплаты труда в среднем на 10 тыс. руб.), медицинских сестер (рост оплаты труда в среднем на 5 тыс. руб.), расши рение подготовки таких врачей, оснащение муниципальных медицинских организаций диагностическим оборудованием, станций скорой медицинс кой помощи оборудованием связи, автомобилями, закупка вакцин против гепатита В, краснухи, полиомиелита, гриппа и иммунизация населения (37 млн. чел. ежегодно), профилактика и лечение инфицированных ви русом иммунодефицита и гепатитов B и С, диспансеризация различных групп населения. В рамках второго направления предусматривается стро ительство 15 новых федеральных медицинских центров и увеличение объ емов бесплатного оказания высокотехнологической медицинской помо щи федеральными медицинскими организациями с 60 тыс. пролеченных больных в 2004 г. до 250 тыс. в 2008 г.

Расходы на проект из федерального бюджета, Федерального фонда ОМС и Фонда социального страхования РФ в 2006 г. достигли 91,5 млрд.

руб., что примерно составило 10% совокупных расходов государства на здравоохранение. В 2007 г. расходы на национальный проект запланирова ны в размере 107,6 млрд. руб.

Название этого проекта со временем изменялось. Первоначально использовали названия «Здравоохранение» и «Современное здравоохранение». В настоящее время в качестве синони мов используются названия «Здоровье» и «Национальный проект в сфере здравоохранения».

ПОЛИТИКА В ЗДРАВООХРАНЕНИИ: БЮРОКРАТИЧЕСКИЙ ПРАГМАТИЗМ Выбор в качестве приоритетов проекта «Здоровье» первичной и вы сокоспециализированной медицинской помощи вполне оправдан. Пер вичное звено оказания медицинской помощи функционально играет центральную роль в противодействии системы здравоохранения неблаго приятным тенденциям в состоянии здоровья населения, заболеваемости неинфекционными и инфекционными заболеваниями, а также в обеспе чении роста эффективности работы всей системы оказания медицинской помощи. Между тем уровень оплаты труда работников и материального оснащения первичного звена чрезвычайно низок в сравнении с другими звеньями системы, поэтому акцент на развитии первичной медицинской помощи вполне правомерен.

Положение дел с доступностью высокотехнологической медицинской помощи также чрезвычайно тяжелое. По имеющимся оценкам, объем та кой помощи, предоставляемой за счет средств федерального бюджета, т.е.

формально бесплатной для пациентов, составляет 10% от реальной потреб ности. Увеличение этих объемов за 3 года более чем в 4 раза, безусловно, повысит реальную доступность данной помощи для пациентов.

Важно отметить, что до принятия данного проекта Минздравсоцраз вития РФ при обсуждении необходимого увеличения расходов на здраво охранения акцентировал внимание прежде всего на предложении строи тельства новых федеральных медицинских центров, которые смогли бы привлечь в отрасль дополнительные доходы за счет предоставления кон курентоспособных на мировом рынке платных медицинских услуг и при влечения пациентов из-за рубежа. В принятом национальном проекте эта задача в явном виде не прозвучала, а приоритеты расставлены иначе, что, безусловно, означает позитивные сдвиги в политике, которую должно бу дет проводить министерство.

Тем не менее на строительство 15 медицинских центров предполагается выделить 32 млрд. руб. В целом структура планируемых расходов на вы полнение проекта в 2006–2007 гг. предстает следующим образом: переход на новые формы оплаты труда — 21%, закупка медикаментов — 14%, при обретение оборудования — 26%, капитальное строительство и оснащение центров — 22%, оплата оказания высокотехнологической помощи — 11%, остальные мероприятия — 6%. Таким образом, 73% расходов по проекту так или иначе связаны с проведением централизованных закупок медика ментов, оборудования, услуг и работ.

Высокие коррупционные риски, связанные с осуществлением этих расходов, вполне очевидны. Для обеспечения контроля за реализацией на циональных проектов Президент указом от 21 октября 2006 г. создал Совет по реализации приоритетных национальных проектов.

Национальный проект в первоначальном его замысле предусматривал, помимо увеличения финансирования здравоохранения, и ограниченные меры по повышению эффективности работы отрасли. Переход на новые формы оплаты труда врачей и медсестер первичного звена предполагалось осуществить не путем автоматического увеличения их заработной платы, Глава а путем внедрения системы материального стимулирования, увязывающей размеры оплаты с результатами их работы. Но все это осталось благими на мерениями. Да и разработать в министерстве за короткий срок единую для всей страны с ее многообразием условий работы врачей первичного звена и состояния здоровья населения методику стимулирования оплаты труда в зависимости от результатов работы врачей достаточно трудно. Прави тельство приняло решение о том, что средства на повышение оплаты труда указанных категорий медицинских работников направляются в регионы не в форме межбюджетных трансфертов, как это делалось раньше при при нятии центром решений об увеличении размеров оплаты труда, а в форме субвенций из Федерального фонда ОМС в территориальные фонды ОМС с последующим выделением учреждениям здравоохранения при условии за ключения ими договоров с территориальным фондом ОМС о выполнении государственного задания по оказанию дополнительной медицинской по мощи. Учреждения, в свою очередь, заключают соответствующие допол нительные соглашения к трудовым договорам с терапевтами, участковыми врачами, врачами общей практики и работающими с ними медицинскими сестрами. В соглашения рекомендовано включать проведение диспансери зации, назначение и выписку лекарственных препаратов льготникам, про ведение иммунизации прикрепленного населения и т.п. Таким образом, повышение заработной платы работников первичного звена увязывается с увеличением объемов выполняемой ими работы. Но определение этих объемов и контроль над их выполнением осуществлялись формально.

Предусматривалось изменение порядка финансирования федеральных медицинских организаций, оказывающих высокоспециализированную медицинскую помощь: переход от сметного финансирования содержания учреждений к их финансированию на основе государственных заданий.

Предполагалось также разработать и внедрить систему листов ожидания пациентами возможности получения такой помощи, чтобы повысить про зрачность и справедливость процедур направления из регионов больных в федеральные клиники.

К сожалению, указанные меры и введение родовых сертификатов для дополнительной оплаты медицинской помощи женщинам в период бере менности и родов исчерпывают институциональные нововведения, пре дусматриваемые проектом. Между тем проблемы российского здравоох ранения не только в недостатке ресурсов для повышения доступности и качества медицинской помощи. Его ключевые проблемы — это замещение государственного финансирования частным при формальном сохранении прежних гарантий, значительное неравенство в доступности медицинской помощи, низкая эффективность и отсутствие стимулов к ее росту. Решение этих проблем требует реформирования системы государственных гарантий оказания медицинской помощи, системы обязательного медицинского страхования, проведения реструктуризации системы медицинского обслу живания.

ПОЛИТИКА В ЗДРАВООХРАНЕНИИ: БЮРОКРАТИЧЕСКИЙ ПРАГМАТИЗМ 2.5.4. Институциональные ловушки реформирования здравоохранения Что же постоянно мешает реализации намерений, регулярно декларируе мых в программных документах федеральных органов власти?

Прежде всего необходимо констатировать, что в системе финансирова ния здравоохранения, как, впрочем, и в других социальных отраслях (обра зование, ЖКХ), сформировались институциональные ловушки:


• любой пересмотр существующих гарантий связан с высокими за тратами бюджетных и политических ресурсов. Монетизация льгот со всей очевидностью продемонстрировала, что без значительных затрат со сторо ны государства (платы за отмену прежних гарантий) изменить социальные гарантии невозможно;

• укоренившиеся неформальные практики получения и оплаты социальных услуг являются серьезным препятствием для разграничения ответственности государства и населения по обеспечению социальными услугами и повышения эффективности использования соответствующего государственного финансирования. Эти практики эффективны для всех субъектов — для их предоставляющих и для многих их получающих, ибо в случае легализации оплаты соответствующие услуги обошлись бы потре бителям дороже;

• изменение сложившихся механизмов государственного финанси рования требует больших затрат административных ресурсов, что проде монстрировала кампания по монетизации льгот.

Поэтому издержки проведения реформ в здравоохранении и других со циальных отраслях очень высоки и являются важнейшим фактором тор можения реформ.

Анализ реально проведенных преобразований в системе финансиро вания здравоохранения позволяет сделать вывод, что федеральные органы управления здравоохранением проявляли исключительную активность в осуществлении институциональных инноваций лишь тогда, когда они удовлетворяли следующим условиям:

• возможность получения для системы здравоохранения дополни тельных финансовых средств;

• возможность создания или использования внебюджетных кана лов движения этих средств;

• возможность обеспечения полного контроля сверху за движением этих средств и их использованием.

Очевидно, что многие задачи назревших реформ этим условиям не удовлетворяют.

Препятствием служит и отсутствие в российском обществе достаточ ного широкого консенсуса в отношении целей и содержания необходимых преобразований. В декларируемых с 1997 г. направлениях необходимой реформы в здравоохранении приоритет постоянно отдавался требованиям эффективности, а в оценке этих намерений населением, отраслевыми со Глава обществами, региональными бюрократиями — требованиям справедливос ти. В глазах населения прокламируемая реформа не восстанавливает спра ведливость в доступности бесплатных медицинских услуг, а реформаторы обходят молчанием главные причины недостаточности средств для выпол нения государственных гарантий: проведенные в 1990 гг. экономические реформы и коррупцию. Отраслевые сообщества считают, что реформа не решает вопроса несправедливо низкой оплаты их труда, и видят в реформе угрозу для сохранения неформальных практик получения справедливого вознаграждения за свой труд. Региональные бюрократии не поддерживают реформу, т.к., с их точки зрения, подобные реформы закрепляют неспра ведливое распределение денег и ответственности между регионами и цен тром. У каждого из перечисленных субъектов свои представления о спра ведливости, не совпадающие и противоречащие друг другу. Важно, что эти представления расходятся с декларированными направлениями реформы, в которых приоритет отдается требованиям эффективности функциониро вания отрасли и использования выделяемых здравоохранению государс твенных средств.

Следует также констатировать, что и в органах федеральной власти нет единой позиции по отношению к реформе здравоохранения. Ведомствен ные представления об эффективности расходятся. За последние 8 лет ни разу не удавалось достичь стабильного консенсуса по содержанию пред лагаемых преобразований в системе медицинского страхования между Минфином, Минэкономразвития, Минздравом и Администрацией Пре зидента.

Пространство для возможного компромисса между многовекторными требованиями эффективности и справедливости слишком узко, и его до стижение чрезвычайно трудно, что является ключевым препятствием для реформирования здравоохранения.

Процессами, которые смогут содействовать консолидации интересов в отношении реформирования, будут продолжающийся рост неравенства в доступности медицинской помощи, выступающий фактором накопления протестного потенциала, и осознание неотвратимости национальной ка тастрофы в случае отказа от глубоких преобразований в системе охраны здоровья. А без ее качественного изменения не удастся переломить тенден ции сокращения численности населения России.

Глава 3. ОБРАЗОВАНИЕ: НА ПЕРЕПУТЬЕ РЕФОРМ 3.1. Изменения в уровне образования населения и в системе образования Российская Федерация является страной с высоким уровнем образования населения. По данным переписи 2002 г., лица, имеющее высшее (полное и неполное), а также среднее профессиональное образование, составили 462 чел. на 1000 чел. в возрасте 15 лет и более.

По последней советской переписи 1989 г., этот показатель равнялся 322 чел. Число имеющих высшее и среднее профессиональное образование среди населения старше 15 лет, выросло с 1989 г. по 2002 г. в 1,4 раза.

Среди занятого населения удельный вес лиц с высшим образовани ем (полным и неполным) составил 25,2% в 2003 г.30. По этому показателю Россия входит в первую тройку стран, уступая только Норвегии и США31.

Вместе с тем следует отметить, что пик данного показателя был пройден в 2001 г. — 26,3%. Удельный вес занятых в экономике с высшим и средним профессиональным образованием начиная с 2002 г. стал снижаться: в 2002 г.

он достиг 58,3%, в 2003 г. упал до 52,2%, а в 2005 г. снизился до 52%. Сре ди работающих увеличивается, причем стремительно, доля имеющих на чальное профессиональное образование (оно востребовано рынком труда) и, менее быстро, основное общее.

Демографический фактор оказывает сильное влияние на показатели системы образования в России. Если в дошкольном образовании длитель ное сокращение контингентов закончилось и даже наметилась некоторая тенденция роста числа детей, посещающих детские образовательные уч реждения (табл. 3.1), то в общеобразовательных учреждениях число уча щихся продолжает сокращаться (табл. 3.2), а в учебных заведениях про фессионального начального образования этот процесс только начался:

выраженное уменьшение численности контингентов наблюдается с 2004 г.

(табл. 3.3). В среднем профессиональном образовании контингент до сих пор достаточно стабилен, но уже ожидается его сокращение (табл. 3.4)32.

В высшем образовании численность контингентов продолжает расти (табл. 3.5), но с 2005/2006 учебного года стало уменьшаться число прини маемых в вузы33.

Последние доступные данные.

Индикаторы образования;

Статистический ежегодник. — М.: ГУ ВШЭ, 2006.

По последним данным Росстата, сокращение началось с 2005/2006 учебного года: численность студентов вузов сократилась до 2461,9 тыс. чел., или на 1,7%.

В 2004/2005 учебном году начало сокращаться число принятых в государственные и муници пальные вузы, но тогда сократился исключительно платный прием.

Глава Таблица 3. Дошкольные образовательные учреждения Показатели 2000 2001 2002 2003 Число дошкольных образовательных 51,3 50,0 48,9 47,8 47, учреждений — всего, тыс.

Численность детей в дошкольных образо 4263,0 4246,3 4267,3 4321,3 4422, вательных учреждени ях — всего, тыс. чел.

Источник: Росстат, Россия в цифрах.

Таблица 3. Численность учащихся и учителей в общеобразовательных учреждениях (на начало учебного года, тыс. чел.) Показатели 2000/2001 2001/2002 2002/2003 2003/2004 2004/ Число общеобразова тельных школ 68,8 68,7 67,4 66,2 64, в том числе: дневных государственных и муниципальных 66,4 66,2 65,0 63,9 62, Численность учащихся в общеобразовательных учреждениях — всего 20554 19909 18918 17798 в том числе:

в дневных государс твенных и муниципаль ных 20013 19363 18372 17254 в дневных негосударс твенных 61 66 68 69 Численность учителей в общеобразовательных учреждениях — всего 1767 1736 1719 1684 в том числе:

в государственных и муниципальных 1751 1719 1701 1666 в негосударственных 16 17 18 18 Источник: Росстат, Россия в цифрах.

ОБРАЗОВАНИЕ: НА ПЕРЕПУТЬЕ РЕФОРМ В последние годы, несмотря на различные меры по реструктуризации сети и сокращению числа школ (с 2000 г. по 2005 г. оно уменьшилось почти на 5 тыс.), продолжается падение числа учащихся, приходящихся на 1 учи теля: в 2004/2005 учебном году оно уже опустилось до 10 : 1 (рис. 3.1).

Рисунок 3. Соотношение учитель–ученик в общеобразовательных школах (число учащихся, приходящихся на 1 учителя) 12, 12, 11, 11, 10, 10, 1993/94 1995/96 2000/01 2001/02 2002/03 2003/04 2004/ Источник: рассчитано по: Росстат, Россия в цифрах.

Этот показатель по европейским и американским меркам считается крайне низким даже с учетом российских расстояний и структуры расселе ния (в качестве нормы рассматриваются соотношения 15 : 1 для начальной школы, 25 : 1 для основной, 20 : 1 для старшей)34. Соответственно, можно сделать вывод, что действующая сеть школ нуждается в дальнейшей опти мизации. Однако этот процесс сталкивается с серьезными социальными ограничениями, особенно в дотационных регионах с высоким уровнем безработицы, когда высвобожденные учителя не могут найти другую рабо ту. В то же время возрастная структура учительских кадров, которая сложи лась к настоящему моменту, не может не вызывать тревоги, поскольку 47% работающих учителей (т.е. почти половина) — это лица пенсионного (17%) и предпенсионного возраста (30%).

См. например, Образование в странах с переходной экономикой: задачи развития.

Доклад Всемирного банка. — М., 2002.

Глава Таблица 3. Учреждения начального профессионального образования Показатели 2000 2001 2002 2003 Число учреждений 3893 3872 3843 3798 (на конец года) Численность учащихся 1679 1649 1651 1649 в них, тыс. чел.

Источник: Росстат, Россия в цифрах.

Таблица 3. Государственные и муниципальные учебные заведения среднего профессионального образования (на начало учебного года) 1) Показатели 2000/2001 2001/2002 2002/2003 2003/2004 2004/ Число средних специаль 2589 2595 2626 2627 ных учебных заведений В них студентов, тыс. чел. 2309 2410 2489 2502 На 10 000 человек населе ния приходилось студен 160 167 173 174 тов средних специальных учебных заведений Численность преподавате лей (штатный персонал), 129,5 130,7 134,2 135,6 137, тыс. чел.


1) На начало 2004/2005 учебного года в Российской Федерации работало 188 негосударственных учебных заведений СПО с числом студентов 96,0 тыс. чел. (в 2003/2004 учебном году — соответ ственно, 182 учебных заведения и 110,5 тыс. студентов).

Источник: Росстат, Россия в цифрах.

Начальное профессиональное образование в последние годы рассмат ривается как один из наиболее проблемных секторов системы образова ния. При том, что в структуре занятых увеличивается доля лиц, имеющих данный уровень образования, в растущей экономике все острее ощущает ся нехватка квалифицированных рабочих кадров. Привлечение мигрантов (в том числе нелегальных), которое идет все более интенсивно, данной проблемы не решает, поскольку они в основном используются на местах тяжелого неквалифицированного труда. Крупный бизнес постепенно стал фактически включать учебные заведения НПО в свои структуры, вкла дывать значительные средства в подготовку рабочих. Однако такая поли тика не может быть реализована предприятиями среднего и, особенно, малого бизнеса: они не имеют на это необходимых ресурсов. Кроме того, ОБРАЗОВАНИЕ: НА ПЕРЕПУТЬЕ РЕФОРМ подростки, оканчивающие учебные заведения НПО в возрасте 17–18 лет, практически сразу уходят служить в армию, поэтому у обучающихся нет мотивации к полноценной учебе, к получению востребованной рынком профессии. Соответственно, работодатели готовы поддерживать НПО, но только при подготовке или переподготовке уже взрослого континген та (прошедшего армию), определившегося в профессиональном плане и в дальнейших жизненных устремлениях.

По данным Росстата, в 2004 г. впервые за 10 лет сократился прием в го сударственные и муниципальные учебные заведения среднего профессио нального образования — на 12 тыс. чел., или на 1,4 % по сравнению с 2003 г.

в 2005 г. сокращение достигло уже 41,6 тыс. чел.

Таблица 3. Высшие учебные заведения (на начало учебного года) Показатели 2000/2001 2001/2002 2002/2003 2003/2004 2004/ Число высших учеб ных заведений — 965 1008 1039 1046 всего в том числе:

государственные 607 621 655 654 и муниципальные негосударственные 358 387 384 392 Численность студен 4742 5427 5948 6456 тов — всего, тыс. чел.

в том числе в учебных заведениях:

государственных 4271 4797 5229 5596 и муниципальных из них обучалось на отделениях:

очных 2442 2657 2862 3010 очно-заочных 259 285 299 302 (вечерних) заочных 1519 1784 1973 2165 экстернат 51 71 95 119 негосударственных 471 630 719 860 из них обучалось на отделениях:

очных 183 224 242 267 очно-заочных 44 50 47 50 (вечерних) Глава Таблица 3. (окончание) Показатели 2000/2001 2001/2002 2002/2003 2003/2004 2004/ заочных 243 355 427 539 экстернат 1 1 3 4 На 10 000 чел. насе ления приходилось 327 376 415 448 студентов высших учебных заведений в том числе государс твенных и муници- 294 332 365 393 пальных Численность профессорско-преподавательского персонала в высших учебных заведениях, тыс. чел.:

государственных и 265,2 272,7 291,8 304,0 313, муниципальных1) негосударственных2) 42,2 46,9 47,8 50,1 50, 1) Штатный персонал.

2) Общая численность преподавателей, включая работавших на условиях штатного совмести тельства.

Источник: Росстат, Россия в цифрах.

Прием в вузы, начиная с 2000 г., стал стабильно превышать число выпускников средних школ (рис. 3.2).

С 2004 г. выпуски из школ стали сокращаться, но прием в вузы еще рос, в 2005 г. начал сокращаться и прием (на 3,3% по сравнению с 2004 г.), но превышение числа поступивших в вузы над числом окончивших среднюю школу продолжало сохраняться, а в последний год указанный разрыв даже вырос после небольшого уменьшения в 2004 г.

Тот факт, что в 2005 г. разрыв между числом поступивших в вузы и окон чивших среднюю школу вновь стал увеличиваться по сравнению с 2004 г., свидетельствует, на наш взгляд, о том, что началось интенсивное перерас пределение абитуриентов между учебными заведениями среднего профес сионального образования (СПО ) и вузами.

В 2000 г. фактически сравнялись величины бюджетного и платного приема в государственные и муниципальные вузы. В последующие годы платный прием в государственные и муниципальные вузы стал превы шать бюджетный (табл. 3.6). В 2005 г. доля студентов, обучающихся на платной основе, в общей численности студентов государственных и него сударственных вузов превысила 60%. В 2002 г. государство начинает уве личивать бюджетный прием, чтобы несколько сгладить дисбаланс меж ду платным и бесплатным приемами, но быстро проигрывает эту битву ОБРАЗОВАНИЕ: НА ПЕРЕПУТЬЕ РЕФОРМ Рисунок 3. Прием в вузы и выпуск из средних школ тыс. чел.

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Выпуск из школ Прием в вузы Источник: Росстат, Россия в цифрах.

Таблица 3. Динамика приема в государственные и негосударственные вузы в 2000–2005 гг., тыс. чел.

Государственные и муниципальные вузы Годы Негосударственные вузы Бюджетный Платный Всего прием прием 2000/2001 1140,3 586,8 553,5 152, 2001/2002 1263,5 587,9 675,6 198, 2002/2003 1299,9 608,0 691,9 204, 2003/2004 1411,7 622,6 789,1 231, 2004/2005 1384,5 628,6 755,9 274, 2005/2006 1362,7 609,7 753,0 268, Источник: Росстат, Россия в цифрах.

Глава и, учитывая демографические процессы, идет на снижение бюджетного приема. В 2005 г. впервые с 2000 г. сократился бюджетный прием в высшие учебные заведения.

Можно считать этот выбор знаком перехода от стратегии экстенсивного роста к новой — интенсивного развития. Следует отметить, что в профес сиональном образовании до последнего времени явно или неявно превали ровала задача обеспечения доступности, под которую оформились все ор ганизационно-экономические механизмы. После того как эта задача была решена, в полной мере встал вопрос о качестве подготовки специалистов35.

Можно ожидать, что теперь именно задача повышения качества начнет формировать требования к изменению экономики высшей школы. Все от четливее встает вопрос не о формальной, а о реальной доступности качест венного высшего образования для различных слоев и групп населения.

3.2. Политика финансирования образования 3.2.1. Динамика общих расходов на образование В 2000–2005 гг. расходы на образование росли как из государственных, так и из частных источников. С 2000 г. по 2003 г. доля бюджетных расходов на образование в ВВП существенно возросла, а затем начинаются ее некото рое снижение и стабилизация при росте абсолютных объемов (табл. 3.7).

Частные расходы на образование в России в статистике фиксируются как «Объем платных услуг системы образования» с учетом оценки скрытой и неформальной деятельности. Динамика объема платных услуг системы образования показывает их стабильный рост, причем его темпы обгоняют темпы роста бюджетных расходов на образование (табл. 3.8).

Таблица 3. Бюджетные расходы на образование Уровни бюджетов 2000 2001 2002 2003 2004 Консолидированный бюджет на 214,8 277,8 408,0 475,6 593,2 789, образование, млрд. руб.

Федеральный бюджет, млрд. руб. 38,1 54,5 81,7 99,8 121,6 160, Территориальные бюджеты, 176,7 223,3 326,3 375,8 471,6 629, млрд. руб.

Доля расходов консолидированного 2,9 3,1 3,8 3,6 3,5 3, бюджета на образование в ВВП, % В последние годы требование повышения качества высшего образования все активнее звучит как требование работодателей.

ОБРАЗОВАНИЕ: НА ПЕРЕПУТЬЕ РЕФОРМ Таблица 3. (окончание) Уровни бюджетов 2000 2001 2002 2003 2004 Федеральный бюджет,% 0,5 0,6 0,8 0,8 0,7 0, Территориальные бюджеты,% 2,4 2,5 3,0 2,8 2,8 2, Доля расходов на образование в консолидированном бюджете РФ, 9,7 9,7 10,2 12,0 12,7 13, % Доля расходов на образование в фе 1,7 1,9 2,0 2,5 2,6 2, деральном бюджете, % Доля расходов на образование в тер 8,0 7,8 8,1 9,5 10,1 10, риториальных бюджетах,% Источник: Росстат, Россия в цифрах.

Таблица 3. Объем платных услуг системы образования в 2000–2005 гг.

Показатель 2000 2001 2002 2003 2004 Объем платных услуг системы 41,5 56,0 72,9 95,4 118,7 образования, млрд. руб.

(0,6) (0,6) (0,7) (0,7) (0,7) (0,7) (в % к ВВП) Источник: Росстат, Россия в цифрах.

По расчетам Минобрнауки, структура указанного объема платных ус луг системы образования по уровням системы образования в 2002–2005 гг.

выглядела следующим образом (табл. 3.9).

Таблица 3. Объем платных услуг системы образования по уровням образования, млрд. руб.

Виды образования 2002 2003 2004 Дошкольное 7,30 10,00 12,00 15, Общее 7,30 10,00 12,00 15, Начальное профессиональное 3,65 4,77 5,94 7, Среднее профессиональное 18,23 23,85 29,68 36, Высшее профессиональное 36,45 47,70 59,35 73, Всего 72,92 96,32 118,96 147, Источник: Минобрнауки РФ.

Глава Вместе с тем, хотя утверждается, что показатель объема платных услуг системы образования строится с дооценкой скрытой и неформальной де ятельности, представляется, что он сильно занижен. Следовательно, зани жена и доля государственных и частных расходов на образование в ВВП, которая, если основываться на официальных данных, колебалась в 2000– 2005 гг. в диапазоне 3,5–4,4% ВВП (в 2005 г. она составила 4,1%). По оцен кам ГУ ВШЭ, общий объем легальных и теневых расходов на образование в России в последние годы приблизился к 5% ВВП36.

В странах Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) доля расходов на образование в ВВП, государственных и частных, в последние годы стабилизировалась на уровне в среднем 5,5%37. При этом данный показатель колеблется по странам от 3,5% ВВП (Турция) до 7,3% ВВП (Южная Корея). Таким образом, Россия несколько отстает от стран ОЭСР по средним значениям доли расходов на образование в ВВП, но на ходится в «интервале допустимых значений». Однако следует отметить, что в странах ОЭСР учитываются только легальные расходы на образование.

Кроме того, Россия сильно отстает от стран ОЭСР по доле расходов в ВВП на общее образование, где речь идет преимущественно о государственных (бюджетных) расходах. Средний по ОЭСР показатель в данном случае приближается к 3,8% ВВП, в то время как в России он, поднявшись с 2,4% в 2000 г. до 3,0% в 2002, в 2005 г. вновь снизился до 2,7%. На фоне стран членов ОЭСР расходы на образование в России в расчете на одного обуча ющегося (с поправкой на паритет покупательной способности) в системе общего образования ниже в 2,5 раза, а в системе профессионального обра зования — почти в 10 раз38.

3.2.2. Государственная политика финансирования образования Данные о доле бюджетных расходов на образование в общих бюджетных расходах приведены выше в таблице 3.7. В фактических ценах вплоть до 2004 г. наиболее быстро росли территориальные бюджеты. В 2005 г. темпы роста федерального бюджета существенно превысили темпы роста терри ториальных бюджетов (132 и 120% соответственно). Динамика бюджетного Согласно оценкам ГУ ВШЭ (Экономика образования, итоги мониторинга. 2004. С. 2), кото рый с 2002 г. ведет регулярный мониторинг экономики образования, совокупные расходы насе ления на образование (легальные и теневые) составили в 2004 г. 326 млрд. руб., или 1,9% ВВП, а расходы предприятий 16 млрд. руб. — 0,1% ВВП. Соответственно, общий объем расходов на образование — государственных и частных — достиг в 2004 г. 5,5% ВВП. По нашему мнению, эта оценка несколько завышена;

расходы населения и предприятий на образование равнялись при мерно 270–280 млрд. руб., или 1,6% ВВП, а государственные и частные расходы на образование составили 5,1% ВВП.

Индикаторы образования. Статистический ежегодник. — М.: ГУ ВШЭ, 2006.

ГУ ВШЭ. Экономика образования, итоги мониторинга. — 2004. С. 3.

ОБРАЗОВАНИЕ: НА ПЕРЕПУТЬЕ РЕФОРМ финансирования образования в реальном выражении (с учетом инфляции) в 2000–2004 гг. представлена в таблице 3.10.

Значительные изменения в рассматриваемый период произошли в структуре распределения бюджетных расходов на образование по уровням бюджетной системы (табл. 3.11). В целом в 2000 г. доля расходов на обра зование из федерального бюджета в общих расходах на образование консо лидированного бюджета Российской Федерации составляла 17,3%, а расхо дов на образование из территориальных бюджетов — 82,7%. В 2005 г. доля расходов на образование из федерального бюджета в расходах консолиди рованного бюджета на образование выросла до 20,3%, а территориальных бюджетов, напротив, упала до 79,7%.

Таблица 3. Динамика бюджетных расходов на образование в реальном выражении Показатели 2000 2001 2002 2003 Бюджетные расходы на образование в ценах 214,7 233,4 297,8 312,9 346, 2000 г.,1) млрд. руб.

(100,0) (109,0) (127,8) (104,2) (110,9) (в % к предыдущему году (2000 = 100%)) 1) С учетом индекса потребительских цен.

Рассчитано по: Росстат, Россия в цифрах. Минфин: отчеты об исполнении федерального бюд жета и бюджетов субъектов РФ.

Таблица 3. Бюджетные расходы на образование по уровням образования и бюджетной системы Млрд. руб. Доля расходов в % Уровень образования 2000 2001 2002 2003 2004 2000 2001 2002 2003 Дошкольное 32,0 42,7 60,6 72,0 89,0 100 100 100 100 Федеральный 0,5 0,5 0,6 0,8 0,4 1,6 1,2 1,0 1,1 0, бюджет Бюджеты 4,7 7,5 10,6 11,5 14,7 14,7 17,6 17,5 16,0 16, субъектов РФ Местные бюджеты 26,8 34,7 49,4 59,7 74,0 83,8 81,3 81,5 82,9 83, Общее 107,9 144 211,4 236,6 293,2 100 100 100 100 Глава Таблица 3.11 (окончание) Млрд. руб. Доля расходов в % Уровень образования 2000 2001 2002 2003 2004 2000 2001 2002 2003 Федеральный 0,7 0,9 1,4 1,5 1,4 0,6 0,6 0,7 0,6 0, бюджет Бюджеты 17,0 28,4 44,1 47,1 60,4 15,8 19,7 20,9 19,9 20, субъектов РФ Местные бюджеты 90,2 114,7 165,9 188,0 231,4 83,6 79,7 78,5 79,5 78, Начальное 13,4 17,7 27,4 30,3 35.6 100 100 100 100 профессиональное Федеральный 8,1 11,2 19,1 21,5 24,4 60,4 63,3 69,7 71,0 68, бюджет Бюджеты 4,6 5,6 7,0 7,7 9,7 34,3 31,6 25,5 25,4 27, субъектов РФ Местные бюджеты 0,7 0,9 1,3 1,1 1,5 5,3 5,1 4,7 3,6 4, Среднее 10,2 14,2 20,0 24,0 30,5 100 100 100 100 профессиональное Федеральный 5,4 7,5 10,4 13,0 15,9 52,9 52,8 52,0 54,2 52, бюджет Бюджеты 4,1 5,8 8,5 9,8 13,1 40,2 40,8 42,5 40,8 43, субъектов РФ Местные бюджеты 0,7 0,9 1,1 1,2 1,5 6,9 6,3 5,5 5,0 4, Высшее 24,4 34,0 47,9 61,2 77,2 100 100 100 100 профессиональное Федеральный 22,5 31,3 44,4 56,8 72,1 92,2 92,1 92,7 92,8 93. бюджет Бюджеты 1,6 2,3 3,0 3,9 4,9 6,6 6,8 6,3 6,4 6, субъектов РФ Местные бюджеты 0,3 0,4 0,5 0,5 0,2 1,2 1,2 1,0 0,8 0, Источник: по данным Министерства финансов Российской Федерации, по Российской Федера ции — «Отчет об исполнении консолидированного бюджета РФ»;

по субъектам РФ — «Отчет об исполнении консолидированного бюджета субъекта РФ».

Федеральный бюджет еще до приятия и начала реализации в 2004 г.

нового законодательства о разграничении полномочий между уровнями власти практически полностью «ушел» из систем дошкольного и общего образования;

одновременно здесь стало нарастать присутствие бюджетов субъектов Федерации.

В 2004 г. произошло некоторое снижение доли федерального бюджета в финансировании системы начального и среднего профессионального об ОБРАЗОВАНИЕ: НА ПЕРЕПУТЬЕ РЕФОРМ разования, которые согласно указанному законодательству должны были быть практически полностью переданы в ведение субъектов Федерации.

В 2005 г., когда начальное профессиональное образование было почти пол ностью передано в регионы, доля федерального бюджета в его финансиро вании резко сократилась. В то же время доля федерального бюджета в фи нансировании среднего профессионального образования вновь выросла.

В структуре финансирования высшего образования наблюдался очень медленный рост доли федерального бюджета и, соответственно, неболь шое снижение долей региональных и местных бюджетов: регионы не хотят терять созданные ими региональные вузы и до тех пор, пока не принято окончательного решения об их судьбе, продолжают финансировать «свои»

высшие учебные заведения.

3.2.3. Реформа межбюджетных отношений и ее влияние на региональную дифференциацию финансирования образования В 2001–2004 гг. продолжала сохраняться значительная дифференциация в удельных расходах на образование по субъектам Российской Федерации.

В общем образовании в рассматриваемый период наименьший уровень дифференциации указанных расходов по регионам России наблюдался в 2002 г. — 10,9 раза. Затем он вновь стал расти, увеличившись до 13,3 раза в 2003 г. и до 16,5 раз в 2004 г. (рис. 3.3) Вместе с тем с учетом региональных коэффициентов удорожания сто имости бюджетных услуг39 дифференциация расходов в расчете на 1 уча щегося сократилась почти в 2 раза. По мнению ряда экспертов Минфина, это означает, что политика выравнивания социальных расходов, проводи мая Минфином России с конца 1990-х гг., дала свои результаты. Однако в 2004 г., когда этот показатель вновь стал увеличиваться, было указано, что снижение дифференциации социальных расходов не является самоцелью:

задача бюджетной политики состоит в том, чтобы обеспечить рациональ ное использование бюджетных средств в регионах и внедрить принципы бюджетирования, ориентированного на результат.

Представляется, однако, что в сфере общего образования, которое яв ляется обязательным для граждан России40, приведенные на основе регио нальных коэффициентов стоимости бюджетных услуг расходы на образова ние в расчете на 1 учащегося должны если и не совпадать, то различаться незначительно. Только такой подход позволяет обеспечить единство образо вательного пространства на всей территории Российской Федерации и вы полнение федерального образовательного стандарта общего образования41.

Коэффициент удорожания бюджетных услуг учитывает климатические условия, транспорт ную сеть, тип расселения и т.п.

В случае основного общего образования это закреплено Конституцией Российской Федера ции (ст. 43).

Такой стандарт предусмотрен Законом «Об образовании», правда, до сих пор он не принят.

Глава Рисунок 3. Дифференциация удельных расходов на общее образование по регионам РФ в 2000–2004 гг. (раз) 2000 2001 2002 2003 Рассчитано: по данным Министерства финансов Российской Федерации, по субъектам РФ — «Отчет об исполнении консолидированного бюджета субъекта РФ». Росстат, Россия в цифрах.

По решению Государственного совета Российской Федерации от 29.08.2001 обязанности несения расходов на общее образование были рас пределены между субъектами Федерации и муниципалитетами: первые должны были обеспечивать финансирование образовательного процесса (прежде всего заработной платы учителей), вторые – содержание зданий и сооружений общеобразовательных учреждений. Непосредственным по водом к принятию такого решения были постоянные и растущие задолжен ности по заработной плате учителей и обусловленные ими учительские за бастовки. Это решение было оформлено законом ФЗ № 123 от 07.07. 2003 г.

«О внесении изменений и дополнений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в части, касающейся финансирования общеобра зовательных учреждений», и с 2004 г. некоторые региональные бюджеты стали выделять субвенции местным бюджетам на оплату расходов на осу ществление образовательного процесса в экспериментальном порядке42, в 2005 г. начался переход на указанную систему большинства субъектов Федерации. Вследствие этого финансовая ситуация в отрасли в целом В дополнение к тем субъектам Российской Федерации, которые ранее вошли в эксперимент по нормативно-подушевому финансированию.

ОБРАЗОВАНИЕ: НА ПЕРЕПУТЬЕ РЕФОРМ улучшилась, хотя до сих пор феномен задолженности по заработной плате в рассматриваемой сфере не преодолен.



Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 13 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.