авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 16 |

«МАТЕРИАЛЫ III Всероссийского Съезда Колопроктологов 12-14 октября 2011 г. Белгород № 3 (37) 2011 ...»

-- [ Страница 9 ] --

У 18 (35%) пациентов опухоль локализовалась в прямой кишке: верх неампулярный отдел – 8 больных (48%), среднеампулярный отдел – КОЛОПРОКТОЛОГИЯ, 2011, №3 (37) приложение Материалы III Всероссийского съезда колопроктологов, 12-14 октября 2011, г. Белгород ЦИТОРЕДУКТИВНЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ встречались соответственно в 17,1%, 28,8% и 9,5%. Доля муцинозной карциномы и недифференцированного рака составила 33,8% и 5,4% ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННОГО соответственно. Перстневидноклеточный рак выявлен у 2,7% боль КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА ных. Для лечения больных с запущенными формами колоректального рака использовали комплексную методику, включающую в себя цито Китаев А.В., Петров В.П., Айрапетян А.Т., редуктивные операции и (ВГХТ). На основании наших исследований Шестаков А.А., Родионов Д.А. мы установили, что глубина проникновения опухолевых клеток в здо ровые ткани зависит от распространенности опухолевого процесса по ЦВКГ им. А.А.Вишневского,Государственная классическая «этажам» брюшной полости. Сонографические данные показали, что академия им. Маймонида, ФГМУ «Медицинский центр при наибольшая глубина пенетрации канцероматозных узлов наблюдается Спецстрое России», Москва, Россия в гипогастральном отделе ( 10 мм) и меньшая ( 5 мм) – в эпигастраль ной области. Поэтому, по-нашему мнению, перитонэктомию в нижнем Цель: повышение эффективности хирургического лечения колоректаль «этаже» брюшной полости надо проводить обязательно и дополнять ее ного рака на основе использования интраоперационной внутриполост аорто-подвздошной лимфодиссекцией. При исследовании биопсийного ной гипертермической химиотерапии (ВГХТ).

материала отмечено, что при использовании метода ВГХТ площадь Основными химиопрепаратами для проведения ВГХТ являются:

паренхимы опухолевых клеток уменьшается, а площадь стромы и некро Элоксатин и Митомицин С (MMC). В послеоперационном периоде еже за увеличивается. Следовательно, после проведения ВГХТ уменьшалась дневно с 1 до 5 суток проводилась интраперитонеальная химиотерапия наиболее активная часть канцероматозного узла, и она замещалась сое 5-ФУ (1 г/м2) с экспозицией раствора от 8 до 12 часов.

динительной и некротической тканью. Кроме того, ВГХТ практически в Материалы и методы: Всего в исследование включено 239 человек, из 2 раза снижает митотическую активность опухолевой ткани.

них мужчины – 145 человека (60,7%), женщины – 94 человек (39,3%), Заключение: внутрибрюшная гипертермическая химиотерапия при находившихся на лечении в ЦВКГ им. А.А.Вишневского с июля 1996 года водит к значительным деструктивным изменениям в опухолевой ткани:

по июль 2006 года по поводу распространенного колоректального рака.

уменьшается площадь паренхимы и увеличивается площадь стромы и Первая исследовательская группа – 42 человек (17,6%), которым были некроза;

снижается митотическая активность;

появляются признаки проведены радикальные операции с применением метода интраопе апоптотической дегенерации в ядрах и митохондриях раковых клеток.

рационной внутриполостной гипертермической химиотерапии (ВГХТ);

Митотическая активность клеток опухоли полностью отсутствует на Группа II – 64 человека (26,8%), которым были проведены циторедук глубине до 3 мм. В более глубоких слоях клеток в 2 раза снижена про тивные оперативные вмешательства, также с использованием ВГХТ.

лиферативная активность. Индуцированная гипертермия не оказывает Контрольные группы: 67 человек (27,6%), которым были проведены деструктивного влияния на клеточные структуры здоровых тканей.

радикальные оперативные вмешательства без применения ВГХТ (группа III), группа IY (циторедуктивные операции без применения ВГХТ) – человек (28,0%). Всего выполнено 138 оперативных вмешательств с при МАТЕМАТИКО-СТАТИСТИЧЕСКИЕ МОДЕЛИ менением ВГХТ 106 больным, 17 из них через 6-12 месяцев выполнены повторные циторедуктивные операции с ВГХТ, а 5 из них такие опера ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ции проведены трижды.

ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ В ходе наших исследований было установлено, критерием возможности КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ проведения циторедуктивны операций может служить перитонеальный индекс рака (ПИР), критическое его значение не более 27 усл.ед.. На Китаев А.В., Петров В.П., Костиков Ю.А., длительность безрецидивного периода и выживаемость влияет степень дифференцировки опухоли и полнота циторедукции (ЦО). При выпол- Воронова Е.И., Шестаков А.А.

нении ЦО без применения ВГХТ оставление видимых очагов опухоли ЦВКГ им.А.А.Вишневского, ФГМУ «Медицинский центр неперспективно. При выполнении ЦО с ВГХТ допустимо оставление при Спецстрое России», МАТИ – РГТУ им. К.Э.Циолковского, канцероматозных узлов размерами до 10 мм.

Москва, Россия Послеоперационные осложнения отмечены: I и IIгр.у 31 (29,2%) из пациентов, III и IV гр. У 45 (33,8%) из 133 больных. Большинство из Работа посвящена использованию статистических моделей прогнози них связаны с большой травматичностью оперативных вмешательств.

рования переносимости оперативных вмешательств с применением Летальность: I гр. – 2 (4,8%), II гр. – 10 (15,6%), III гр. – 9 (11,8:%), IV гр. – внутриполостной гипертермической химиотерапии (ВГХТ) и разработке 10 (15,2%). Осложнения и летальность не связаны с проведением ВГХТ.

на их основе компьютерной системы поддержки принятия решений Анализ отдалённых результатов лечения показал, что рецидив заболе по определению показаний и противопоказаний к выполнению и пере вания диагностирован в различные сроки у 134 человек: I гр. – 17,5% носимости операций у больных злокачественными новообразованиями случаев, II – 55,3%, III гр. – 84,7% и IV – 89,3%. Трехлетняя выживаемость:

на основании объективных данных показателей гомеостаза пациента.

I гр. – 91,9%;

II гр. – 71,8%;

III и IV гр. – 27,4% и 10,6% соответственно.

Данная методика позволяет с достаточно высокой точностью спрогнози 5-летняя выживаемость: I гр. – 66,5%, II – 21,9%, в III и IV гр. данные ровать переносимость планируемого оперативного вмешательства, дли показатели составили 9,7% и 9,1%.

тельность безрецидивного периода, срок и качество жизни пациентов в Выводы: 1. Сочетание расширенных операций с проведением интрао ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах.

перационной внутрибрюшной гипертермической химиотерапии значи Повышение эффективности лечения больных, страдающих злокаче тельно увеличивает выживаемость, безрецидивный период и качество ственными новообразованиями органов брюшной полости и таза, явля жизни пациентов при местно-распространенном и диссеминированном ется одной из приоритетных задач современного здравоохранения.

колоректальном раке.

Определение значимости различных показателей иммунитета, кли 3. Анализ литературных источников и наш собственный опыт указы нических и биологических показателей гомеостаза и прогнозирование вают на малую токсичность интраоперационной гипертермической течения раковой болезни человека позволит существенно уменьшить химиотерапии.

долю поздно диагностируемых рецидивов заболевания. В последнее 4. В послеоперационном периоде мы считаем обязательным проведение время наблюдается активизация научных исследований по поиску мето системной химиотерапии. У данной категории пациентов обоснованным дик комплексной циторедуктивной хирургии и применение цитоста является применение химиопрепаратов нового поколения (Элоксатин, тических препаратов, а также физических методов лечения, одним из Кселода, Томудекс).

которых является интраоперационная локальная гипертермическая химиотерапия.

С помощью статистических методов была изучена степень влияния СТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОПУХОЛЕВЫХ И ВГХТ на параметры иммунитета и получена оценка характера иммуно МЕЗОТЕЛИАЛЬНЫХ КЛЕТКАХ БРЮШИНЫ ПРИ логических изменений при различных видах оперативного вмешатель ства. Методами бинарной логистической регрессии и дискриминатного ЛОКАЛЬНОМ ГИПЕРТЕРМИЧЕСКОМ ВОЗДЕЙСТВИИ анализа был рассчитан прогноз переносимости операции – вероятность выживания пациента. На основе метода множественной регрессии были Китаев А.В., Петров В.П., Выренков Ю.Е., Шишло В.К., получены алгоритмы расчета продолжительности жизни пациентов Айрапетян А.Т., Быкова А.В. после операции и длительность безрецидивного периода. Исследования, Российская медицинская академия последипломного обучения основанные на факторном анализе, показали, что основными факто РАМН, Центральный военный клинический госпиталь им. рами, влияющими на прогноз безрецидивного периода и срока жизни А.А.Вишневского, Государственная классическая академия являются морфологическая структура опухоли, объем циторедукции, им. Маймонида, Москва, Россия суммарные показатели иммунитета и онкомаркеров. Перитонеальный индекс рака, пол и возраст пациента не оказывают существенного вли Цель: оценить структурные изменения в опухолевых и мезотелиальных яния на эти показатели.

клетках брюшины при локальном гипертермическом воздействии с Таким образом, внедрение в лечебную практику предлагаемых компью использованием гистохимического и электронно-микроскопического терных систем и статистических моделей прогнозирования позволяет методов. лечащим врачам объективно оценить показатели гомеостаза, пере Одним из механизмов послеоперационного распространения ракового носимость планируемых оперативных вмешательств, более точно про процесса, в том числе канцероматоза брюшины, является имплантация гнозировать течение раковой болезни и вероятность развития рецидива и диссеминация опухолевых клеток по брюшной полости. заболевания, а также продолжительность и качество жизни пациентов.

Материалы и методы: В исследование включены 25 человек, нахо дившиеся на лечении в Центральном военном клиническом госпитале им. А.А.Вишневского МО, которым проводили циторедуктивные опера ции (ЦО) с внутрибрюшной гипертермической химиотерапией (ВГХТ).

Результаты: Анализ гистологической структуры опухолей показал, что доля аденокарцином составила 89,2%, причем низко-дифференциро ванные, умеренно- и высоко-дифференцированные аденокарциномы Глава­3.­КОЛОРЕКТАЛЬНЫЙ­РАК КРИТЕРИИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОБЪЁМА И ных данных была составлена анкета для населения районов повышен ной заболеваемости. На следующем этапе проведен активный поиск: при ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ посещении районных поликлиник, на приеме у участкового терапевта, ЦИТОРЕДУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ОСНОВАНИИ все больные, посещающие поликлиники (независимо от диагноза) запол няли специальные анкеты. Затем онкологом проводился анализ анкет и МАТЕМАТИЧЕСКОЙ ТЕОРИИ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЯ выделялась группа риска не только по стандартным параметрам, но и по местам проживания. Таким образом, акцентировалось внимание врачей Китаев А.В., Петров В.П., Муравей А.Л., Воронова Е.И., первого контакта на поиск колоректального рака. В дальнейшем, выпол Шестаков А.А. нялось инструментальное обследование (ректоскопия, колоноскопия) в ЦВКГ им. А.А.Вишневского, Государственная классическая группах риска. Проведенный подобным образом активный поиск пока академия им. Маймонида, МАТИ – РГТУ им.К.Э.Циолковского, зал, что выявляемость улучшилась. Так, в 2009-2010гг. I-II стадии рака Москва, Россия ободочной кишки установлены у 51-56% пациентов. I-II стадии рака прямой кишки – у 69-71% больных. При первичном обращении отмече Вопросы хирургической тактики и хирургического лечения рака толстой но некоторое уменьшение числа больных с метастазы колоректального кишки (РТК) до сих пор остаются актуальными. С 1998 по 2009 годы в рака (с 29% до 20%.

нашем госпитале выполнено 1097 оперативных вмешательств по поводу Выводы: Проведенный анализ свидетельствует о том, что онко-экологи поздних стадий РТК. Из них с полным видимым удалением всех очагов ческий скрининг может быть дополнением к существующим скрининго поражения 846 (77,1%) человек. В послеоперационном периоде осложне- вым программам.

ния развились у 315 (28,7%), умерло 84 (7,7%) пациента.

При местно распространенных формах рака толстой кишки и канцеро матозе брюшины без отдаленных метастазов, с 1996 года мы выполняем НАСЛЕДСТВЕННЫЙ НЕПОЛИПОЗНЫЙ РАК ТОЛСТОЙ циторедуктивные операции с дополнением их внутрибрюшной гипер КИШКИ: ОПЫТ ГЕНЕТИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ термической химиотерапией (ВГХТ). Всего выполнено 202 операции пациентам.

Корнилов А.В.1, Правосудов И.В.2, Гуляев А.В.2, Суспицын Е.Н.2, Согласно математической теории принятия решения с помощью стати Имянитов Е.Н.2, Семиглазов В.В. стических моделей прогнозирования и разработки на их основе компью терной системы поддержки принятия решения возможно с достаточно СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, высокой точностью прогнозировать переносимость, объём, а также ФГУ НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Росмедтехнологий, целесообразность планируемого оперативного вмешательства.

Санкт-Петербург, Россия Проведенные исследования, основанные на факторном анализе, показа ли, влияющими на прогноз успешности оперативного лечения зависит Наследственный неполипозный рак толстой кишки (HNPCC-синдром, в первую очередь от полноты циторедукции и морфологического стро- синдром Линча) – частая наследственная форма колоректального рака ения опухоли, а перитонеальный индекс рака (ПИР) имеет второсте- с аутосомно-доминантным типом наследования. Синдром характери пенное значения до его критического уровня – 27 усл.ед. (Петров В.П., зуется ранним (до 45 лет) возрастом начала заболевания, развитием Китаев А.В., 2005г.) и не влияет на прогноз оперативного вмешатель- рака толстой кишки в нескольких поколениях кровных родственников, ства, длительность безрецидивного периода и срок жизни пациентов. преимущественным поражением правых отделов ободочной кишки, Целесообразность выполнения циторедукции с применением ВГХТ в высокой частотой развития синхронных и метахронных опухолей, а объеме менее СС-1, т.

е. с оставлением очагов канцероматоза более 10 также возникновением других злокачественных новообразований: рака мм вызывает сомнения, а выполнение циторедукции в объеме СС-3 про- эндометрия, яичников, желудка и др. На долю синдрома Линча прихо водить нецелесообразно. дится от 2% до 5% всех случаев заболевания колоректальным раком. В На основании исследований различных объёмов циторедукции при основе патогенеза наследственного неполипозного рака толстой кишки различных степенях дифференциации злокачественных образований лежит наличие герминогенных мутаций в одном из генов mismatch органов брюшной полости можно сделать вывод, что наиболее эффек- репарации ДНК (MMR): hMLH1, hMSH2, hMSH6, hPMS1, hPMS2, hMSH3 и тивно проводить циторедуктивные оперативные вмешательства без EXO1. Более 90% случаев HNPCC-синдрома характеризуются наличием применения метода ВГХТ в объёме полноты циторедукции СС-0;

целесо- феномена микросателлитной нестабильности (MSI) в клетках опухоли.

образность выполнения циторедукции в объёме СС-1 вызывает сомне- Цель: поиск зародышевых мутаций в генах mismatch-репарации ДНК, ние, а проведение циторедуктивных вмешательств в объеме СС-2 и СС-3 ответственных за возникновение наследственного неполипозного рака неэффективно. толстой кишки Выводы: Пациенты и методы: Проведен ретроспективный анализ данных о 1. Проводить циторедуктивные оперативные вмешательства без приме- первичных больных раком ободочной кишки, подвергшихся хирурги нения метода ВГХТ эффективно в объёме полноты циторедукции СС-0;

ческому лечению в НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова в период с 1999 по целесообразность выполнения циторедукции в объёме СС-1 вызывает 2009 год. На основании Амстердамских критериев и критериев Бетезды сомнение, а оставление крупных раковых очагов бесперспективно. осуществлен отбор больных в возрасте до 50 лет с отягощенным наслед 2. Принятие решения о целесообразности выполнения циторедуктив- ственным анамнезом: группа, содержащая хотя бы один из критериев ного вмешательства с применением ВГХТ должно основываться на воз- – 78 пациентов, два критерия – 25, три и более критериев –16 пациентов можности выполнения редукции опухолевых очагов в объеме не менее (в возрасте от 32 до 50 лет), последняя группа была подвергнута углу СС-1. бленной генетической диагностике. Материал исследования: образцы 3. Предельно допустимым уровнем распространенности канцероматоза опухолевой ткани из первичной опухоли и/или отдаленных метастазов.

брюшины для проведения циторедуктивных оперативных вмешательств После микродиссекции проведена стандартная процедура выделения с ВГХТ является перитонеальный индекс рака (ПИР) до 27 условных ДНК из парафиновых срезов. Первым этапом генетической диагностики единиц. являлся ПЦР-тест на микросателлитную нестабильность (MSI) с исполь 4. При наличии отдалённых резектабельных метастазов рака и стабиль- зованием панели мононуклеотидных маркеров (BAT25, BAT26 и BAT40).

ном состоянии пациента допустимо проведение этапных циторедуктив- MSI-положительные образцы были подвергнуты секвенированию ДНК ных оперативных вмешательств. с целью поиска наследственных мутаций в генах mismatch-репарации.

По данным литературы, около 70% мутаций приходятся на долю генов MLH1 и MSH2, поэтому для секвенирования были выбраны именно эти РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СКРИНИНГОВОЙ гены. Исследованы кодирующие последовательности MLH1 (экзоны 1-19) и MSH2 (экзоны 1-16), а также участки интронов, содержащие ПРОГРАММЫ ПО КОЛОРЕКТАЛЬНОМУ РАКУ сайты сплайсинга.

Результаты: В 10 из 16 случаев тест на микросателлитную нестабиль Конопацкова О.М.1, Блувштейн Г.А.1, Семенченя В.А. ность оказался позитивным. Обнаружены 4 герминогенные мутации:

ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского» Росздрава, MLH1 R226L (экзон 8);

MLH1 R659Х (экзон 17);

MSH2 A636P (c.1906 G-C, Областной онкологический диспансер, Саратов, Россия экзон 12), МSH2 N139 fsX (экзон 3). Таким образом, причина наслед ственного заболевания была выявлена в 4 из 10 случаев.

Заболеваемость колоректальным раком в Саратовской области стабиль Заключение: Сочетание как минимум трёх из Амстердамских критери но занимает 5 место в общей онкологической структуре. Несколько чаще ев и критериев Бетезды, должно являться основанием для направления данная патология наблюдается у мужчин. Пик заболеваемости прихо пациентов для углубленной генетической диагностики.

дится на возраст старше 65 лет. При колоректальном раке важной зада Молекулярно-генетическая диагностика HNPCC-синдрома в настоящее чей является выбор комплекса методов диагностики, которые позволят время представляет собой сложную задачу, и складывается из тщатель выявить рак на более ранних стадиях.

ного анализа семейной истории с последующим проведением генети Цель: на основе учета региональных параметров риска изучить возмож ческого тестирования. Однако в клинической практике это занимает ность экологического скрининга колоректального рака.

достаточно много времени и является дорогостоящим исследованием, Материалы и методы: Изучена частота заболеваемости по районам поэтому генетическое тестирование всего населения практически невоз области с 2000 по 2008 гг. Ретроспективно оценивали данные с учетом можно и нецелесообразно. Создание групп повышенного риска, изби онко-экологической характеристики каждой зоны проживания. Особое рательный их генетический анализ, позволяет наиболее рационально внимание обращали на выделение параметров, увеличивающих риск решать проблему диагностики HNPCC-синдрома.

развития патологии толстой и прямой кишки.

Результаты: Всего проанализированы данные о 841 пациенте. При поступлении в диспансер, после обследования, метастатическая стадия была установлена у 48% из них. При этом, при профосмотрах патология прямой кишки выявлялась у 2,1%. Онко-экологический анализ зон про живания показал определенные изменения в почве и воде (преобладали тяжелые металлы, засоленность). Кроме этого учитывали особенности питания пациентов, профессиональные вредности. Исходя из получен КОЛОПРОКТОЛОГИЯ, 2011, №3 (37) приложение Материалы III Всероссийского съезда колопроктологов, 12-14 октября 2011, г. Белгород ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА Результаты: Выполнение одномоментных радикальных операций счи тали возможным при компенсированной и субкомпенсированной ОТКН ТОЛСТОЙ КИШКИ И СИНХРОННОГО КОЛОСТАЗА и локализации патологического процесса в правой половине толстой кишки. При ОТКН левой половины толстой кишки, одномоментные Коровин А.Я., Ралка Б.В. радикальные операции выполнялись в компенсированной стадии и ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский субкомпенсированной ОТКН в отсроченном порядке. В этих условиях университет» Росздрава, Краснодар, Россия генерализация опухолевого процесса не являлась противопоказанием к паллиативным резекциям с наложением анастомоза. При неабор Хронический толстокишечный стаз (ХТКС) одно из наиболее распро- тивном течении субкомпенсированной ОТКН и декомпенсированной странённых заболеваний и показания к его хирургическому лечению стадии ОТКН выполнялись радикальные двух- и трёхмоментные опе ставятся только при осложнённой форме декомпенсированного ХТКС. рации, а также условно-радикальные и паллиативные оперативные Пациенты с компенсированной и субкомпенсированной стадиями вмешательства. Одномоментные радикальные и условно-радикальные лечатся консервативно. Вместе с тем, существует определённая вза- операции выполнены у 35,8% пациентов и представлены правой и имосвязь между локализацией ХТКС и локализацией опухолевидных левой гемиколэктомией, резекцией поперечно-ободочной и сигмовид образований. ной кишки и субтотальной колэктомией при первично-множественном Цель: Оценить результаты и особенности хирургического лечения боль- раке. Двухмоментные радикальные вмешательства составили 11,8%, а ных с ХТКС и раком толстой кишки (РТК), обсудить причинную взаимос- трёхмоментные операции выполнены в 4,1% случаев. При выполнении вязь ХТКС с развитием РТК. одномоментных радикальных операций при ОТКН и реконструктивно Материал и методы: Наблюдали 122 пациента в возрасте от 31 до 72 лет пластических этапов многоэтапных операций предпочтение отдавали с опухолями толстой кишки синхронно с ХТКС разных стадий. Больных однорядному кишечному шву с применением современных шовных женщин было 89 (73%), мужчин – 33 (27%). По локализации опухоли материалов и сшивающих аппаратов при формировании анастомозов.

распределились следующим образом: слепая кишка – 6, восходящая Паллиативные декомпрессионные, паллиативные и условно-радикаль ободочная кишка и печёночный изгиб – 9 (правосторонняя локализация ные операции с колостомой выполнены в 48,3% случаев. Петлевые 12,3%);

селезёночный изгиб ободочной кишки – 19, нисходящая ободоч- колостомы накладывались больным только в первом, в последних двух ная кишка – 12, сигмовидная кишка – 61 (левосторонняя локализация случаях формировались концевые колостомы, причём методом выбо – 75,4%);

опухоли ректосигмоидного отдела – 15 (12,3%). Всем больным ра считали плоскую колостому. Управляемая колостома создана у выполнено хирургическое лечение и морфологическое исследование больных. Общая летальность после радикальных операций составила препаратов. 1,3%. При третьей стадии ОТКН непосредственные результаты опера Результаты: ХТКС одно из часто встречающихся заболеваний в коло- ций ухудшались. Летальность после паллиативных операций составила проктологии, достигающее уровня 40%. Определённость в хирургиче- 12,9%, а после условно-радикальных операций с колостомой – 5,3%.

ской тактике при ХТКС присутствует, а абсолютные показания к хирур- Перспективное изучение отдалённых результатов проведено у 205 (47%) гическому лечению возникают при осложнённых формах декомпенсиро- пациентов. Пятилетняя выживаемость составила 35%. Социальная реа ванного ХТКС. Декомпенсированная стадия ХТКС выявляется у 38-42% билитация у одномоментно оперированных больных протекала без пациентов и наряду с компенсированной и субкомпенсированной стади- существенных отклонений. Психоэмоциональное состояние страдало в ями лечится консервативно. С другой стороны тщательное периодиче- значительной степени у больных после паллиативных операций и при ское обследование толстой кишки затруднено, особенно на уровне лока- наличии постоянной колостомы, что явилось причиной инвалидиза лизации стаза. Морфологический контроль при этом заболевании огра- ции. Удалось достигнуть реабилитации 70% больных с управляемой ничивается этапом дифференциальной диагностики – трансанальной колостомой.

биопсией по Свенсону. Существует определённая взаимосвязь между Заключение: Наши наблюдения позволяют надеяться на прогресс в локализацией ХТКС и локализацией ТРК. Выполнение одномоментных лечении ОТКН и констатировать необходимость дальнейшего совершен радикальных и условно радикальных операций считали возможным ствования тактических принципов выбора оперативных вмешательств, при компенсированной, субкомпенсированной стадиях ХТКС и соответ- накопление опыта первично-отсроченных и отсроченных анастомозов и ствующей онкологической ситуации. В остальных случаях выполнялись реабилитации колостомированных больных.

радикальные и условно радикальные обструктивные и паллиативные операции. Правая и левая гемиколэктомия выполнены у 39 больных, резекции толстой кишки с колостомой – 48, паллиативные операции ХИРУРГИЧЕСКОЕ И КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ (декомпрессионные анастомозы, колостомы, илеостома) произведены БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ у 35 пациентов. Восстановительные и реконструктивные операции выполнены 39 больным. Наряду с морфологическим подтверждением Кохнюк В.Т., Колядич Г.И.

опухолевого процесса, в препаратах в подслизистом слое отмечались выраженные явления склероза, гипертрофия внутреннего и наружного Государственное учреждение «Республиканский научно мышечного слоёв, дистрофические изменения миоцитов. В 29,5% пре- практический центр онкологии и медицинской радиологии паратов наблюдались очагово выраженные дистрофические изменения им. Н.Н.Александрова», Минск, Беларусь.

в клетках, ганглии без чётких границ цитоплазмы и ядра, увеличение количества глиальных элементов и редко признаки цитолиза и кариоли- В Республике Беларусь в течение последних десятилетий отмечается зиса. Характерным для РТК в присутствие ХТКС явилось относительное рост заболеваемости раком прямой кишки, которая с 1976 по 2009 годы увеличение числа низкодифференцированных форм РТК и преимуще- увеличилась в 2,5 раза, с 7,7 до 19,2 на 100 000 населения. Как причина ственным распространением эндофитных опухолей в подслизистом и смерти от злокачественных заболеваний рак прямой кишки в 2009 году мышечном слоях кишечной стенки. Послеоперационная летальность уступал лишь раку лёгких и желудка.

составила 13,9%, причины летальных исходов экстраабдоминальные. Рак прямой кишки является не только онкологической, но и социальной Заключение: Синхронно существующие ХТКС и РТК являются взаимо- проблемой: лечение несёт в себе потенциальный риск окончательной отягощающими, причём наиболее неблагоприятным является сочета- колостомии и значительного уменьшения перспектив социальной реа ние декомпенсированного толстокишечного стаза и РТК, осложнённого билитации. В последние годы в крупных онкопроктологических клини обтурационной непроходимостью. Имеющаяся взаимосвязь локализа- ках мира отчетливо прослеживается тенденция к увеличению количе ции стаза и опухолей толстой кишки заставляет относиться к ХТКС с ства сфинктеросохраняющих операций. Для реализации этой цели раз онкологической настороженностью. виваются два основных направления: совершенствование хирургиче ской техники, которая позволяет сохранить запирательный аппарат без ущерба для радикальности и неоадьювантное воздействие на опухоль и ВЫБОР ОБЪЁМА ОПЕРАЦИИ ПРИ ОБТУРАЦИОННОЙ зоны регионарного метастазирования.

Аналогичная закономерность отмечается и в ГУ РНПЦ ОМР им. Н.Н.

ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ Александрова, где процент сфинктеросохраняющих операций за период 1993-2009 гг. увеличился с 23.2% до 72,0%. За указанный период сфин Коровин А.Я., Ралка Б.В., Манжос А.Н., ктеросохраняющее лечение проведено 1292 больным, среди которых Бочкарёва И.В., Нарсия В.В. чрезбрюшная резекция прямой кишки выполнена 888 больным (68,7%) ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский и брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовид университет» Росздрава, Краснодар, Россия ной кишки в анальный канал – 404 (31,3%) больным. Представленные данные наглядно показывают, что совершенствование техники хирур Хирургическое лечение опухолевых заболеваний толстой кишки нераз- гических вмешательств и медицинского инструментария позволило рывно связано с понятием обтурационной непроходимости. В 60-80% ограничить показания к выполнению брюшно-анальных резекций в случаев обтурационная толстокишечная непроходимость (ОТКН) являет- пользу низких чрезбрюшных резекций с формированием анастомозов ся первым клиническим проявлением онкозаболевания. Немаловажным при помощи циркулярных сшивающих аппаратов.

является факт, что в подавляющем большинстве случаев лечение ОТКН С целью снижения частоты локорегионарных рецидивов и повышения является уделом стационаров оказывающих экстренную хирургическую эффективности лечения больных раком прямой кишки мы применяли помощь. два варианта предоперационной высокодозной лучевой терапии (ЛТ):

Цель: Обосновать выбор объёма операции в зависимости от степени 1-я группа – предоперационная дистанционная ЛТ (ДЛТ) РОД 7 Гр до выраженности ОТКН, оценить результаты оперативного лечения и реа- СОД 35 Гр на первичный очаг и на зону регионарного метастазирова билитации пациентов. ния – РОД 5 Гр, СОД 25 Гр за 5 дней;

2-я группа – предоперационная Материал и методы: Ретроспектива лечения ОТКН оценена у 439 боль- сочетанная ЛТ, включающая ДЛТ РОД 5 Гр до СОД 25 Гр и сеанс вну ных. В основу оценки положены следующие критерии: обоснованность трипросветной ЛТ РД 10 Гр на следующий день после завершения ДЛТ.

хирургической тактики, выбор метода операции, онкологический ради- Операцию выполняли на следующий день после завершения ЛТ. Число кализм, качество жизни и реабилитация оперированных пациентов. сфинктеросохраняющих операций во 2-й группе составило 86,1±3,5%.

Опухоли правой половины толстой кишки отмечены у 22,1% пациентов Пятилетняя общая выживаемость в 1-й группе составила 64,6±5,5%, с ОТКН, левой половины в 77,9% случаев. во 2-й – 71,5±4,8% (р0,05), с частотой развития местных рецидивов 6,7±2,6% и 2,9±1,7% соответственно (р0,05). Таким образом, повыше Глава­3.­КОЛОРЕКТАЛЬНЫЙ­РАК ние частоты выполнения сфинктеросохраняющих операций у больных термодеструкции было нестабильным.

В ходе вмешательства наблю раком прямой кишки при использовании предоперационной сочетанной далось пригорание участков тканей к электроду, закипание тканей и лучевой терапии не привело к увеличению частоты местных рецидивов. газообразование. Через 1 сутки после РЧА на фоне ишемии печени мак Наряду с увеличением частоты выполнения сфинктеросохраняющих симальный диаметр очага деструкции достигал в среднем 23,2 мм, что операций у больных раком прямой кишки благодаря совершенствова- почти в 2 раза больше, чем без ишемии печени. При микроскопическом нию хирургической техники, достижений анестезиологии, а также адек- исследовании установлено, что основной причиной отличий в разви ватной предоперационной подготовки пациентов, послеоперационная тии изменений печени после радиочастотной термоаблации на фоне летальность снизилась с 7,6% в 1993 г. до 1,2% в 2009 г. ишемии являются вторично возникающие повреждения кровеносных сосудов с распространенным тромбозом. На ранних сроках (до 3-х суток) после РЧА в непосредственной близости к зоне аблации и в отдаленных участках в сосудах портальных трактов выявлялись обтурирующие, РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ преимущественно смешанные и фибриновые тромбы с некротическими СЕМЕЙНОГО АДЕНОМАТОЗА изменениями и выраженной воспалительной инфильтрацией в при лежащих участках печени. В последующие сроки происходила преиму Кузьминов А.М., Чубаров Ю.Ю., Сачков И.Ю., Савельева Т.А. щественно инкапсуляция некротических масс, выраженная уже к 14-м ФГУ «Государственный Научный Центр Колопроктологии» суткам. Диаметр и объем очага деструкции на всех сроках сохранялся Минздравсоцразвития России, Москва Россия достоверно больше при термоаблации на фоне ишемии печени.

Вывод: При РЧА на фоне кратковременной ишемии печени объем очага С учетом клинического полиморфизма семейного аденоматоза в насто- деструкции в 1,5-2 раза больше, чем при аналогичном времени воз ящее время выделяют три его формы: а) классическая, б) тяжелая, в) действия в условиях сохраненного кровотока, что является результатом ослабленная. вторично возникших повреждений кровеносных сосудов с распростра Среди 647 больных с установленным вариантом клинического течения ненным тромбозом.

семейного аденоматоза, в классической форме он протекал у 485 (75%), в тяжелой у 130 (20%), в ослабленной у 32 (5%) пациентов.

У больных с классической формой солитарный рак толстой кишки диа ПАТОМОРФОЛОГИЯ МЕТАСТАЗОВ гностирован у 88 (18%), первично-множественный рак у 32 (6,5%), при КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА В ПЕЧЕНЬ НА РАЗЛИЧНЫХ тяжелой – у 25 (19%) и у 6 (7%), при ослабленной форме – у 20 (62%) и у СРОКАХ ПОСЛЕ РАДИОЧАСТОТНОЙ ТЕРМОАБЛАЦИИ (16%) пациентов, соответственно.

При классической форме аденоматоза рак толстой кишки у 93 (77,5%) Куликовский В.Ф., Набережнев Д.И., Наумов А.В., больных развился в периоды от 31 до 45 лет, при тяжелой – у 29 (93,5%) в период от 15 до 25 лет. При ослабленной форме – у всех больных после Олейник Н.В., Сторожилов Д.А.

50 лет.

ГУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя При классической и агрессивной формах у 67% рак возник в левых Иоасафа», Белгород, Россия отделах толстой кишки, при ослабленной – как в левых, так и в правых ее отделах.

Исследование морфологических изменений очагов метастатических При классической форме аденоматоза, во всех отделах толстой кишки поражений печени после радиочастотной термоаблации выполнено на полипы располагались у 82% больных, при тяжелой – в 100% наблюде материале, взятом непосредственно после РЧА при открытых операциях ний, при ослабленной – у 72% пациентов.

на печени, материале пункционных биопсий в сроки от 5 суток до 2 лет и Метаболические нарушения в виде анемии, гипопротеинемии и электро операционном материале при выполнении резекций печени, а в 1 случае литного дисбаланса были характерны для агрессивной и классической – гемигепатэктомии. Всего исследовано 17 случаев.

форм семейного аденоматоза.

Макроскопически непосредственно после РЧА определяется типич При генетическом тестировании наибольшее совпадение характерной ная картина с формированием темно-коричневой центральной зоны именно для данной формы аденоматоза мутации в АРС гене, отмечено термической деструкции, окруженной зоной малокровия, а на гра при классической и агрессивной формах.

нице с прилежащей тканью печени – зоной выраженной гиперемии.

При раке на фоне классической и агрессивной формах число операций с Патогистологически в центре метастатических очагов большая часть илеостомой составило – 51-52%, при ослабленной – 24%.

опухолевых элементов в состоянии коагуляционного некроза, остальные Таким образом, наиболее часто семейный аденоматоз протекает в клас диссоциированы в виде «клеточной взвеси» с выраженными пикноморф сическом варианте и реже в агрессивной или ослабленной формах.

ными изменениями, гомогенизацией и гиперхромией цитоплазмы, пик Развитие рака толстой кишки характерно для всех клинических форм номорфными изменениями и рексисом ядер – картиной по типу апопто аденоматоза, но при классической и агрессивной формах малигнизации за. В краевых участках наблюдается некроз эпителиальных элементов наступает в более раннем возрасте.

и стромы опухоли, а также формирование кавернозных полостей с оча Для классической и агрессивной форм аденоматоза характерным явля говыми скоплениями опухолевой слизи и «взвеси» клеток. Опухолевые ется поражение всех отделов толстой кишки полипами. Поэтому, при элементы большей частью некротизированы, а прилежащие к строме с выявлении классической и агрессивной форм заболевания, подтверж некробиотическими изменениями.

денных генетическими методами обследования, целесообразно выпол На 5-е сутки после полной РЧА солитарных метастазов при морфологи нять удаление толстой кишки с мукозэктомией прямой кишки и форми ческом исследовании выявлена полная деструкция опухолевой ткани, рованием тонкокишечных резервуаров.

заполнение области разрушенного метастаза фибринозными массами.

Макроскопическая картина представлена выраженной лейкоцитарной инфильтрацией с резорбцией некротических масс.

ДИНАМИКА МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ Спустя 3 месяца после полной термодеструкции метастатических очагов ПЕЧЕНИ ПОСЛЕ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ при компьютерной томографии определяется четкая сформирован ная граница очага. Морфологически в пункционных биоптатах она В УСЛОВИЯХ СОХРАНЕННОГО КРОВОТОКА И представлена пластом молодой грануляционной ткани, фибринозными КРАТКОВРЕМЕННОЙ ИШЕМИИ массами, крупными очагами лейкоцитарной инфильтрации. Имеются признаки персистирования некротических масс, их неполной резорб Куликовский В.Ф., Набережнев Д.И., Наумов А.В., ции. В определенной степени это связано с ранним формированием Олейник Н.В., Сторожилов Д.А. фиброзной малососудистой капсулы, что ограничивает резорбционные и элиминационные возможности нейтрофилов и лимфо-гистиоцитар ГУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя ных элементов.

Иоасафа», Белгород, Россия Через 1,5 года капсула очага РЧА представлена толстым слоем фиброз ной гиалинизированной ткани, практически не содержащей кровенос В последнее десятилетие активно развивается и находит широкое при ных сосудов, со скудным клеточным составом, в том числе незначитель менение радиочастотная термоаблация (РЧА) опухолей печени. Однако, ной лейкоцитарной инфильтрацией. В полости очага и по внутренней полная аблация через год после лечения сохраняется у 52-67% больных.

поверхности капсулы сохраняются хлопьевидные массы коагуляци Цель: Изучить в эксперименте динамику морфологических изменений онного некроза. Такое длительное их сохранение свидетельствует о печени после радиочастотной термоаблации в условиях, как сохранен замедленной и неполной резорбции, чему в немалой степени может ного кровотока, так и при кратковременной ишемии.

способствовать ранняя инкапсуляция.

Объект и методы: Экспериментальное исследование выполнено на В окружающей ткани печени выражен фиброз портальных трактов, половозрелых крысах обоего пола линии Wistar, массой 150-180 г. неравномерное кровенаполнение синусоидов, изменения по типу животному радиочастотная термоаблация выполнена при сохраненном неспецифического реактивного гепатита и регенераторные изменения кровотоке продолжительностью 2 минуты и аналогичному количеству гепатоцитов: часто встречающаяся двуядерность, крупные многочис животных в условиях кратковременной ишемии печени путем наложе ленные ядрышки, полиморфизм.

ния провизорной лигатуры на гепатопанкреатодуоденальную связку.

Наличие в очаге РЧА фибринозных масс и клеточного детрита установ Для РЧА использован стандартный генератор фирменного производства лено нами при пункционном биопсийном исследовании и через 2 года «Cool-tipTM RF Ablation System (Radionics, USA)», одиночный электрод после РЧА.

длиной 15 см с рабочей частью длиной 1 см. Визуальный осмотр зоны деструкции и морфологические исследования проводились непосред ственно после РЧА, через 1 сутки и на 3, 7, 14, 21 и 30 сутки после аблации.

Результаты: В серии с временной ишемией печени выявлены суще ственные отличия морфологических изменений после РЧА. Важным является отсутствие пригорания влажных тканей к активному элек троду, что способствовало равномерному воздействию, стабильности прогревания тканей. В серии без обескровливания печени течение КОЛОПРОКТОЛОГИЯ, 2011, №3 (37) приложение Материалы III Всероссийского съезда колопроктологов, 12-14 октября 2011, г. Белгород ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ОПРЕДЕЛЕНИЯ Клиническая картина рака ободочной кишки разнообразна, в зависи мости от локализации опухоли. Рак правой половины ободочной кишки ЦИТОКИНОВ TNF, IL-1 и IL-4 У БОЛЬНЫХ реже сопровождается кишечной непроходимостью. При раке левой КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ половины ободочной кишки болезнь длительное время не проявляется.

Первыми признаками заболевания является стойкий запор и развитие в Курьязов Б.Н. запущенных случаях острой кишечной непроходимости.

При обзорной рентгенографии органов брюшной полости у 26 больных Ургенчский филиал Ташкентской медицинской Академии, выявлены газ и уровни жидкости в тонкой кишке, у 42 – газ и уров Ташкент, Узбекистан ни жидкости в толстой кишке. Для определения уровня локализации опухоли у 12 больных выполняли ирригоскопии: у 9 диагностирова Целью нашей работы явилось исследование роли провосполительных но механическое препятствие опухолевого генеза в толстой кишке, у цитокинов TNF, IL-1 и противовоспалительного IL-4 в прогнозирова остальных 3 больных ирригоскопия не позволила установить причину нии послеоперационного состояния больных с колоректальным раком кишечной непроходимости. 18 больным выполняли экстренную коло (КРР), находящихся на лечении в Хорезмском областном онкологическом носкопию, которая способствовало уточнению диагноза у 16 из них.

диспансере. Обследовано 28 больных (РОК-15 и РПК-13) в возрасте от Ультразвуковое исследование позволило визуализировать опухоль обо до 74 лет. Помимо определения иммунного статуса унифицированными дочной кишки у 7 больных.

методами ИИАН РУз у больных до операции, через 1 и 7 суток после Всем больным вначале проводились консервативные мероприятия:

операции взяты образцы сыворотки крови для замораживания и после очистительные и сифонные клизмы, трансназальная интубация тонкой дующего определения уровня IL-1, TNF и IL-4. Определение проводили кишки, коррекция водносолевого обмена, дезинтокискационная тера в Институте Иммунологии АН РУз методом твердофазного иммунофер пия, применение спазмолитиков и т.д.

ментного анализа (ИФА) с помощью тест-систем ООО “Протеиновый Во всех случаях во время операции обнаруживалось значительное взду контур” и “Цитокин” (Гос НИИ ОЧБ, С-Петербург) согласно инструк тие и переполнение кишечным содержимым проксимальных отделов ции изготовителя. В качестве контроля были взяты уровни цитокинов толстой кишки, в меньшей степени – терминальных и средних отделов в сыворотке 25 практически здоровых лиц. В контроле содержание подвздошной. Важное значение придавали наиболее полному удалению TNF не превышало 30 пг/мл и в среднем составляло 27,8±5,58 пг/мл.

содержимого тонкой кишки. С этой целью применяли двухпросветные Содержание IL-1 и IL-4 равнялось 8,0±2,02 пг/мл и 23,7±5,62 пг/мл силиконовые зонды, которые проводили трансназально через всю тон соответственно.

кую кишку до илеоцекального угла, иногда перемешали содержимое У больных РОК до операции по сравнению с контролем определялось руками в толстую кишку.

повышение уровня TNF в 6, IL-1 в 3 и IL-4 в 4,3 раза соответственно до У 6 больных после консервативных мероприятий непроходимость 176,8±29,17, 28,6±8,93 и 101,8±7,30пг/мл против 27,8±5,58, 27,8±5,58 и кишечника была устранена;

впоследствии эти больные были проопери 23,7±5,62 пг/мл в контроле, что свидетельствует о проявлении противо рованы в плановом порядке и из данного анализа исключены.

опухолевой активности иммунной системы. Через сутки после операции У 16 больных выполнены паллиативные операции: обходной анастомоз наблюдалось значительное возрастание концентрации провоспалитель (у 7), колостомия (у 9). Радикальные операции выполнены у 25 больных.

ных цитокинов TNF и IL-1 до 516,5±56,84 и 1109,8±138,52, связанное Различного обьема резекции с первичным анастомозом выполнены у с развитием системной или генерализованной воспалительной реакции больных, в том числе резекция сигмовидной кишки – у 2, левосторонняя на обширную хирургическую травму со снижением уровня противовос гемиколэктомия – у 5, субтотальная колэктомия с илеодесцендо – у 3 и палительного цитокина IL-4 до 7,8±1,90. Через 7 суток после операции илеосигмоанастомоз – у 3, правосторонняя гемиколэктомия – у 4, резек определялась тенденция к нормализации уровней сывороточных про ция поперечноободочной кишки – у 2 больных.

воспалительных цитокинов (87,6±11,13 и 100,7±13,18) с повышением Послеоперационные гнойные осложнения наблюдались у 8 (19,2%) уровня IL-4 до. 31,3±11,30.

выписанных больных (несостоятельность анастомоза – 2, нагноение У больных РПК до операции выявлены высокие уровни цитокинов, раны – 4, эвентрация – 2).

превышающие контрольные значения: TNF в 7 раз, IL-1 – в 4,9 – до После операции умерло 8 больных (19,5%), причем среди радикально 38,6±10,46 и IL-4 – в 5 раз – до 127,3+20,82 пг/мл, что возможно связано оперированных летальность составила 3 (12%), а при паллиативных с противоопухолевой активностью иммунной системы организма боль операциях – 31,2%.

ных или продукцией цитокинов опухолью. Через сутки после операции Таким образом, обтурационная кишечная непроходимость наблюдается наблюдалось возрастание уровней провоспалительных цитокинов TNF как правило у людей пожилого и старческого возраста, отягощенных и IL-1 и снижение противовоспалительного IL-4 как реакция организма многими сопутствующими заболеваниями. Своевременная диагностика на обширную хирургическую травму. Через 7 суток после операции, и раняя госпитализация больных, а также расширение показаний к уровни цитокиновхотя и снижались, но достоверно превышали дан радикальным оперативным вмешательством с превичным анастомо ные контроля. Уровни ТNF, IL-1 и IL-4 соответственно составляли зом является одним из перестпективных путей улучшения результатов 102,1±12,25, 116,6±15,28 и 42,3±11,40 пг/мл.

хирургического лечения больных с обтурационной кишечной непро Анализ послеоперационного состояния больных и уровня цитокинов ходимостью.

показал, что повышенные концентрации IL-4 определялось при хоро шем и удовлетворительном состоянии больных. Поэтому уровень про- и противовоспалительных цитокинов может служить дополнительным СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ диагностическим критерием. Отсутствие IL-1, IL-4 на 5-7 сутки после операции при КРР характерно для анергии иммунной системы и свиде И ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ КОЛОРЕКТАЛЬНЫХ тельствует о необходимости назначения иммунокоррегирующей тера НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ пии сопровождения в ранние сроки.

Анализ уровней провоспалительных и провоспалительного цитокина Майстренко Н.А., Галкин В.Н., Аничков Н.М.

до и в ранний период после операции, характеризующих особенности функционирования иммунной системы организма, помогает в про- Военная медицинская академия, Санкт-Петербург, Москва гнозировании послеоперационного состояния больного с целью выбора дальнейшей тактики ведения и повышения эффективности терапии. Неэпителиальные опухоли колоректальной локализации до настоящего Известно, что повышение TNF характерно при развитии опухолевого времени остаются сложной проблемой для врачей, прежде всего, обще процесса. Через сутки после операции оно также значительно увеличе- хирургических стационаров. Это касается вопросов дооперационной но, но снижается на 7 сутки после операции. Более значительное повы- диагностики, выбора хирургической тактики и объема оперативного шение IL-1 в ранний послеоперационный период характерно для удов- вмешательства, особенно в неотложных ситуациях, адекватности после летворительного и хорошего клинического состояния. Индивидуальный операционной стратегии.

анализ соотношения цитокинов может явиться одним из критериев в Целью настоящего сообщения явилась возможность представления прогнозировании дальнейшего состояния больных КРР. всесторонне проанализированных результатов диагностики и оператив ного лечения 148 больных с локализацией неэпителиальных новообра зований в ободочной и прямой кишке, которые составили 2,3% от числа ВЫБОР ЛЕЧЕНИЯ ОБТУРАЦИОННОЙ КИШЕЧНОЙ всех неоплазий данной локализации.

В ходе исследования использованы общепринятые клинико-лабора НЕПРОХОДИМОСТИ ПРИ РАКЕ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ торные, инструментальные и лучевые методы. К последним относятся компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, пози Курьязов Б.Н., Рузметов Б.А., Курбанова З.А., тронно-эмиссионная компьютерная томография, внутрипросветная и Маткаримов Э., Маткаримов Б.Э. интраоперационная сонография. Для морфологической верификации Ургенчский филиал Ташкентской медицинской Академии, выполнялись патогистологические и иммуногистохимические исследо Ташкент, Узбекистан вания биопсийного материала и операционных препаратов. 31 больной оперирован по неотложным показаниям, 15,5% из 148 – лапароскопи Под нашим наблюдением находились 47 больных с обтурационной чески.


непроходимостью обусловленной раком толстой кишки в возрасте от Проведенный анализ клинических данных свидетельствует о том, что 17 до 76 лет. 28 больных были старше 60 лет. Мужчин было 27, женщин характер клинических проявлений неэпителиальных новообразований – 20. определяется их локализацией, а не тканевой принадлежностью. В 17% Сроки поступления в стационар от 12 ч до 10 сут от появления острого наблюдений неэпителиальные опухоли колоректальной локализации приступа кишечной непроходимости. Подавляющее большинство боль- протекают бессимптомно.

ных (30), особенно лица пожилого и старческого возраста имели одно Комплексное исследование с использованием современных томогра или несколько сопутствующих заболеваний: ИБС (6), гипертоническая фических и внутрипросветных сонографических методов позволяет с болезнь (10), заболевания органов дыхания (8), сахарный диабет (1). высокой долей вероятности установить тканевую принадлежность ново В диагностике заболевания использовали клинические и анамнести- образования на дооперационном этапе и дифференционно подходить к ческие данные, пальцевое исследование прямой кишки, рентгенологи- выбору лечебной тактики.

ческое исследование брюшной полости, колоноскопию, контрастную Непосредственные результаты хирургического лечения определяются ирригоскопию, ультразвуковое исследование. характером оперативного вмешательства, а не тканевой принадлежностью.

Глава­3.­КОЛОРЕКТАЛЬНЫЙ­РАК Использование малоинвазивных и органосохраняющих операций впол- ноободочной кишки у 6,0%, левой половины ободочной кишки у 66,6%, не обоснованно, но с обязательной до- и послеоперационной морфологи- ректосигмоидного отдела у 12,1% и прямой кишки у 3,6% пациентов.

ческой идентификацией неоплазий. Особую группу составили 70 пациентов, которые поступили в стаци Анализ отдаленных результатов хирургического лечения злокачествен- онар в крайне тяжелом состоянии, обусловленным сочетанием ОКН ных неэпителиальных новообразований показал их зависимость от и перитонита. Причиной перитонита у 47 больных оказались пери тканевой принадлежности, размеров и характера роста опухоли, а также фокальное воспаление с перфорацией опухоли, а у 23 диастатические наличия метастатического поражения регионарных лимфатических супрастенотические разрывы стенки ободочной кишки. У 33 пациентов, узлов. Фактическая пятилетняя выживаемость при поражении ободоч- при локализации опухоли в левой половине ободочной кишки, осущест ной кишки составила 52%, прямой кишки – 32%. влена обструктивная резекция по Гартману. В остальных случаях была Таким образом, комплексный подход при до- и интраоперационной сформирована декомпрессивная колостома. Несмотря на тщательную оценке больных неэпителиальными опухолями колоректальной локали- санацию брюшной полости, интенсивную антибактериальную и дезин зации обеспечивает минимизацию неадекватных тактических решений токсикационную терапию, повторные санационные вмешательства в и достаточно высокий уровень ближайших и отдаленных результатов. раннем послеоперационном периоде, неблагоприятный исход отмечен у 57 (81,4%) больных.

Вторую группу составили 65 больных. Во время операции у них были выявлены признаки генерализации процесса, а также прорастание опу ОПТИМИЗАЦИЯ ДООПЕРАЦИОННОГО холи в соседние органы и ткани, что не позволило произвести радикаль СТАДИРОВАНИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ ные оперативные вмешательства. Им были выполнены паллиативные операции, направленные на устранение кишечной непроходимости. У Майстренко Н.А., Хватов А.А. 9 пациентов при локализации опухоли в правой половине ободочной Военная медицинская академия, Санкт-Петербург, Россия кишки удалось наложить обходные анастомозы, а у 56 – колостому.

Послеоперационная летальность в этой группе составила 38,5%.

Сфинктеросохраняющие операции занимают ведущее место в лечении В третью группу вошли 113 больных, которым удалось выполнить услов больных раком прямой кишки. Решающее значение в обосновании их но-радикальные операции (правосторонняя гемиколэктомия – 20, опера использования играют не столько технические детали хирургических ция Гартмана – 93), несмотря на то, что у 17 пациентов имелись одиноч вмешательств, сколько онкологически обоснованный отбор пациентов. ные метастазы в печени. В послеоперационном периоде осуществлялось Целью настоящего сообщения является доказательная база, используе- интенсивное комплексное лечение. Послеоперационная летальность в мая в оптимизации дооперационного стадирования рака прямой кишки, этой группе составила 18,6%. Причиной неблагоприятных исходов во определяющая обоснованный индивидуальный подход к выбору вариан- всех случаях явилась полиорганная недостаточность в результате про та и объема радикального оперативного вмешательства. грессирования основного и сопутствующих заболеваний. Наблюдения за Работа основана на анализе результатов комплексного проспектиного 105 больными в сроках от 1 до 5 лет после условно-радикальных опера обследования и хирургического лечения 324 больных раком прямой ций показывают отсутствие признаков рецидива опухоли.

кишки с исключением лиц с IV (Dukes D) стадией и локализацией опухо- Современные возможности хирургии и интенсивной терапии, позволя левого процесса в ободочной кишке. ют расширить показания к радикальным операциям при ОКН опухоле Наряду с общепринятыми клинико-лабораторными инструментальны- вой этиологии у больных пожилого и старческого возраста, имеющих ми методами обследования больных раком прямой кишки применялись сопутствующие заболевания, несмотря на местную распространенность компьютерная, магнитно-резонансная, позитронно-эмисионная томо- процесса, снизить послеоперационную летальность, улучшить качество графия, эндоректальная и интраоперационная сонография с ультра- их жизни.

звуковой допплерографией мезентериального кровотока дистального отдела толстой кишки, селективная нижняя мезентерикография, оценка концентрации опухолевых маркеров PЭA, CA 19-9 и, особенно, CA 242, НЕИНВАЗИВНАЯ ДИАГНОСТИКА КОЛОРЕКТАЛЬНОГО патогистологическое и иммуногистохимическое исследование биопта РАКА НА ОСНОВЕ ОНКОГЕНЕТИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ тов опухоли и операционных препаратов, а также изучение выживаемо сти пациентов с оценкой функциональных результатов сфинктеросохра Михайлова Е.И., Пиманов С.И., Михайлов В.В.

няющих вмешательств.

Гомельский государственный медицинский университет, Анализ результатов комплексного обследования больных раком прямой Витебский государственный медицинский университет, Беларусь кишки свидетельствует о достоверной возможности адекватной оценки степени местного распространения опухолевого процесса (TN). При В настоящее время большие надежды возлагаются на использование этом решающее клиническое значение на дооперационном этапе имеют достижений молекулярной медицины в ранней диагностике и скри эндоректальная сонография, компьютерная томография и определение нинге колоректального рака (КРР). Принцип соответствующих методик уровней онкомаркеров.

основывается на обнаружении в фекалиях ДНК-молекул, несущих опу Интраоперационная ультразвуковая допплерография мезентериального холево-ассоциированные мутации. Целесообразность данного подхода кровотока дистального отдела толстой кишки наряду с данными доопе подкрепляется сведениями о повышенном слущивании опухолевых кле рационной селективной нижней мезентерикографии позволяет обо ток в просвет кишечника, а также фактом уникальной чувствительности сновать возможность выполнения сфинктеросохраняющих операций с полимеразной цепной реакции, применяемой для идентификации ДНК формированием неоректальных резервуаров – 36 больных.

последовательностей.

Таким образом, оптимизация дооперационного стадирования рака пря Цель: изучение диагностических возможностей выявления мутаций мой кишки способствует более достоверному обоснованию адекватного онкогена k-RAS 12 кодона 1 экзона и гена-супрессора DCC 3 и 4 экзонов варианта и объема оперативного вмешательства. Подобный подход в фекальной ДНК при неинвазивной КРР.

способствует улучшению результатов кумулятивной выживаемости опе Материал и методы: исследуемую группу составили 30 больных КРР, рированных больных при достаточном качестве их жизни.

контрольную группу – 15 пациентов с язвенным колитом (ЯК), 7 больных синдромом раздраженного кишечника (СРК) и 3 здоровых добровольца (ЗД). Диагнозы КРР, ЯК и СРК верифицировались с помощью колоноско КОЛОРЕКТАЛЬНЫЙ РАК, ОСЛОЖНЕННЫЙ ОСТРОЙ пии с биопсией.

КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ У БОЛЬНЫХ Выделение суммарной ДНК из кала проводилось PEG-методом. Анализ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА 12 кодона 1 экзона гена k-RAS выполнялся методом насыщающей ПДРФ ПЦР (Enriched RFLP-PCR) с помощью рестриктаз HphI и BstNI, анализ Михайлов А.П.1,5, Данилов А.М.2,5, Земляной В.П.1, локуса DCC – с помощью рестриктазы MspI. Сиквенс генов для разработ Игнатенко В.А.5, Сигуа Б.В.1,5, Напалков А.Н.2, Мавиди И.П.4, ки праймеров был получен в генном банке по адресу: http://0-www.ncbi.

nlm.nih.gov.mill1. sjlibrary.org/ genome/ seq/ BlastGen/BlastGen.

Михайлов Г.А.5, Петров А.С. При определении мутаций гена DCC положительным результатом счи СПб МАПО, кафедра хирургии им. В.А.Оппеля.

тали наличие позитивного теста, определяемого по обоим или одному СПбГУ, Медицинский факультет, кафедра факультетской экзону. Отрицательный результат соответствовал наличию негативных хирургии. результатов, показанными одновременно, по обоим экзонам исследуе СПбГУ, Медицинский факультет, кафедра госпитальной мого гена.


хирургии. Статическая обработка данных проведена с применением пакета при СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, кафедра хирургических кладных программ Statistica 6 (США) и MedCalc Software (Belgium). Для болезней стоматологического факультета с курсом анализа различия частот значения бинарного признака в двух неза колопроктологии. висимых выборках использовался двусторонний тест точного критерия Елизаветинская больница, Санкт-Петербург, Россия Фишера. Для определения информативности метода исследования стро ились характеристические кривые (ROC-кривые) чувствительность – Вопросы хирургической тактики при острой опухолевой толстокишеч- 1-специфичность с расчетом коэффициента – площадь под кривой (ППК) ной непроходимости (ОКН) у больных пожилого и старческого возрас- и стандартной ошибки (СО). Чувствительность и специфичность даны та продолжают оставаться дискуссионными. Являясь сторонниками с указанием 95% доверительного интервала (95%ДИ), Статистически тактики, направленной на выполнение условно-радикальных резекций значимыми считали различия при уровне р0,05.

первичной опухоли у больных раком толстой кишки, даже при наличии Результаты: Мутация онкогена k-RAS в кодоне 12 экзона 1 была единичных метастазов в печени, нами проанализированы результаты обнаружена в образцах ДНК, экстрагированных из кала, у 8 из лечения 248 больных пожилого и старческого возраста, доставленных больных КРР, у 1 из 15 пациентов с ЯК и ни у одного из 7 больных в стационар по экстренным показаниям с клинической картиной ОКН СРК и 3 ЗД. Различия между исследуемой и контрольной группой и подвергнутых экстренным оперативным вмешательствам. В исследу- статистически достоверны (р=0,03). Мутация происходила при заме емой группе преобладали женщины (64,1%), причем пациенты, возраст не GGT на GAT. Чувствительность обнаружения мутаций онкогена которых более 75 лет составили почти половину (49%). Стенозирующая k-RAS составила 26,67% (95%ДИ:12,3/45,9), специфичность – 96,0% опухоль правой половины ободочной кишки выявлена у 11,7%, попереч- (95%ДИ:79,6/99,3), мутаций гена DCC – 33,33% (95%ДИ:17,3/52,8) и КОЛОПРОКТОЛОГИЯ, 2011, №3 (37) приложение Материалы III Всероссийского съезда колопроктологов, 12-14 октября 2011, г. Белгород 100,0% (95%ДИ:88,3/100,0) соответственно. Маркеры не отличались Заключение: Для эндоскопического удаления ворсинчатых опухолей со друг от друга ни по чувствительности (р=0,58), ни по специфичности стелющимся ростом без признаков малигнизации целесообразно при (р=1,00). В выявлении злокачественных опухолей диагностическая зна- менение комбинированного метода лечения, где сочетается электроэк чимость генов k-RAS и DCC также не имела статистических различий сцизия диатермической петлей и лазерная вапоризация ложа опухоли.

(ППК:0,61, СО:0,08 против ППК:0,67, СО:0,07, р=0,57). Эндоскопический метод лечения пациентов ворсинчатыми опухолями Выводы: Мутации онкогена к-RAS и гена-супрессора DCC в ДНК, выде- толстой кишки, как при узловой, так и при стелющейся формах боль ленной из кала, обладали высокой специфичностью и могут исполь- ших размеров (более 3,0 см в диаметре) позволяет достичь хороших зоваться для уточняющей диагностики КРР в случае положительных ближайших и отдаленных результатов. Применяемые нами методы результатов определения иммунохимического теста на скрытую кровь эндоскопического удаления ворсинчатых опухолей является малоинва в кале. зивным вмешательством, и позволяют в большинстве случаев избавлять больных от необходимости выполнения травматичных интраабдоми нальных вмешательств.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ ВОРСИНЧАТЫХ ОПУХОЛЕЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ НЕОСФИНКТЕР И ТОЛСТОКИШЕЧНЫЙ РЕЗЕРВУАР Муковозова И.Л., Рычагов Г.П. ПРИ НИЗКИХ ЧРЕЗБРЮШНЫХ РЕЗЕКЦИЯХ И ЭКСТИРПАЦИЯХ ПРЯМОЙ КИШКИ 3 городская клиническая больница им. Е.В.Клумова, Минск, Беларусь Муслимов М.И., Китаев А.В., Петров В.П., Айрапетян А. Т., Растущий интерес к проблеме лечения ворсинчатых опухолей толстой Шестаков А.А.

кишки обусловлен высоким индексом их малигнизации и увеличе Государственная классическая академия им. Маймонида, нием частоты выявления этих новообразований. Во многих случаях ЦВКГ им. А.А.Вишневского, Московская область, Россия больные госпитализируются с новообразованиями значительных раз меров, нередко с явлениями злокачественной трансформации опухоли.

Проблема качества жизни и социальной реабилитации после низкой Основной причиной поздней диагностики является незначительное чрезбрюшной резекции и экстирпаций прямой кишки в настоящее изменение самочувствия пациентов и отсутствие ярких клинических время не теряет актуальность. Кроме этого огромную роль при утрате проявлений заболевания.

резервуарной функции прямой кишки играют нарушения психоэмоци Цель: оценить отдаленные результаты эндоскопического лечения боль нального статуса не только пациентов, но и их близких. В настоящее ных ворсинчатыми опухолями толстой кишки.

время литературе описано достаточно много методик формирования Материалы и методы: За период с 2004 по 2010гг. в эндоскопическом кишечных резервуаров при низких резекциях прямой кишки (Ривкин отделении 3 ГКБ было оперировано 198 пациентов с ворсинчатыми В.Л. и соавт. 2004.), однако, их не всегда возможно применить из-за опухолями толстой кишки. Перед тем как выполнить эндоскопическое технических сложностей их выполнения, необходимости использования удаление опухоли больным выполнялась диагностическая видеоколоно большого участка низводимой в полость малого таза ободочной или скопия с полибиопсией, которая позволяла исключить наличие малиг тонкой кишки.

низации. Окончательно о природе опухоли судили на основании гисто Цель: разработать и обосновать новую технически доступную техно логического исследования удаленного препарата. По морфологической логию формирования толстокишечного резервуара и запирательного картине это были тубулярно-папиллярные или папиллярные аденомы.

аппарата низведённой в промежность толстой кишки.

Узловые формы ворсинчатых опухолей удаляли двумя методами: эндо Материал и методы: Всего обследовано 15 больных, оперированных скопическое поэтапное фрагментарное удаление опухоли диатерми по поводу рака средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки в ческой петлей с резекцией слизистой в пределах неизмененной ткани ЦВКГ им. А.А. Вишневского и ФГМУ «Медицинский центр при Спецстрое и эндолигированием. Основным условием для эндолигирования было России» с 2004 по 2008 г. 8 из них выполнена низкая чрезбрюшная наличие выраженной ножки опухоли. Оценка состояния слизистой про резекция, 7 – брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.

водилась при помощи электронной хромоэндоскопии.

Все операции выполнялись с тотальной мезоректумэктомией. При чрез Основным методом удаления стелющихся форм ворсинчатых опухолей брюшных резекциях накладывались аппаратные (циркулярный степлер была фрагментарная поэтапная электроэксцизия с резекцией слизистой “CDH – 33”) анастомозы «конец в конец». В 4-х случаях операция дополня в пределах неизмененной ткани либо фрагментарная поэтапная элек лась наложением превентивной трансверзостомы, в одном – илеостомы троэксцизия в сочетании с лазерной вапоризацией. Лазерная вапориза по Торнболлу. Экстирпации прямой кишки заканчивались формирова ция проводилась JAG-неодимовым лазером. Состояние слизистой также нием промежностной стомы с формированием неосфинктера из сероз оценивали при помощи электронной хромоскопии. Наличие широкого но-мышечной оболочки низведённой в промежностныю рану ободочной основания не позволяло одномоментно удалить новообразование без кишки путем создания двойного её инвагината. Методика формирова риска опасных осложнений (перфорация, кровотечение). Поэтому мы ния резервуара заключалась в продольном рассечении толстой кишки применяли иссечение ворсинчатой опухоли крупными фрагментами по противобрыжеечной тении, отступив 3-5 см от анастомоза (верхнего в 2-3 приема, что позволяло удалить большую часть новообразования края неосфинктера), с последующим ушиванием образованной раны в и безопасно подойти к основанию опухоли. Основание опухоли в 60% поперечном направлении двухрядными узловыми швами. В послеопера случаев удаляли методом лазерной вапоризации.

ционном периоде осложнений, связанных с несостоятельностью швов в Все пациенты, которым были удалены ворсинчатые опухоли толстой области анастомоза и в зоне формирования резервуара не отмечалось.

кишки, независимо от методов удаления, находились на диспансерном Исследование резервуарной функции проводилось с помощью ирриго наблюдении с обязательным взятием морфологического материала из графии, дефекографии, балонной проктографии.

участка слизистой (чаще рубца) на месте ранее расположенной опухоли.

Результаты: Через год было проведено обследование пациентов.

Результаты: Количество пациентов с узловой формой ворсинчатой опу Чрезбрюшная резекция прямой кишки: у 3 человек самостоятельный холи составило 89 (45%), со стелющейся – 109 (55%).Возраст пациентов стул был 2-3 раза в сутки, у 5 – требовалось применение очиститель варьировал от 40 до 84 лет.

ных клизм 1 раз в 2-3 дня. Брюшно-промежностная экстирпация: у Наибольшая частота локализации опухоли была зафиксирована в ректо пациентов управляемый стул был 2-3 раза в сутки, у 2 – требовалось сигмоидном отделе толстой кишки и сигмовидной кишке. Размеры вор применение очистительных клизм 2-3 раза в неделю, У одного пациен синчатых аденом, удаленных эндоскопическими методами, составляли та-мужчины в последующем наложена двуствольная трансверзостома.

более 3,5 см в диаметре. Большая часть из них закрывала просвет кишки Выводы: При применении нашей методики формирования толстоки более чем наполовину или, при стелющемся росте, занимала половину шечного резервуара и создание неосфинктера из серозно-мышечной окружности кишки и более.

оболочки дистальной культи низведённой в промежность ободочной Удаление стелющихся форм ворсинчатых опухолей только методом кишки отмечается достоверное снижение проявления синдрома «низкой электроэксцизии было проведено у 43 пациентов (39,5% от числа всех резекции», а также позволяет значительно улучшить социальную реаби пациентов со стелющейся формой опухоли), а комбинированным мето литацию пациентов и качество их жизни.

дом с использованием лазерной вапоризации у 66 (60,5%) Гистологическое исследование удаленных и извлеченных фрагментов опухоли было обязательным условием. Малигнизация была выявлена у ОДНОВРЕМЕННЫЕ РЕКОНСТРУКТИВНО 2 пациентов (1%). Морфологически – высокодифференцированная аде ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ нокарцинома. После получения гистологии эти пациенты оперированы в онкологии. Из осложнений, у 5-ти пациентов наблюдалось кровотече И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ ние, во всех случаях оно было остановлено эндоскопически. На протяже нии первого года после эндоскопического удаления ворсинчатой опухо Муслимов М.И., Петров В.П., Китаев А.В., Сидоров В.А.

ли при проведении контрольных осмотров с обязательным морфологи Центральный военный клинический госпиталь ческим исследованием биоптата на месте ранее расположенной опухоли им. А.А.Вишневского, Государственная классическая академия рецидивы наблюдались у 14 пациентов. Это пациенты, из числа тех, у им. Маймонида, ФГМУ Медицинский центр которых опухоль удалялась только методом электроэксцизии (32,3%), при Спецстрое России, Москва, Россия из них 12-ти пациентам проводилась повторная электроэксцизия с обязательной лазерной вапоризацией ложа полипа и хромоэндоскопией Оперативные вмешательства, выполняемые по поводу местнораспро для оценки состояния слизистой. Этим пациентам также, после повтор страненного рака прямой кишки, как правило, дополняются проведени ного удаления, в течение года проводились контрольные исследования ем аортоподвздошной или аортоподвздошнотазовой лимфодиссекцией.

с гистологическим подтверждением об отсутствии опухолевого роста.

В последующем это нередко к возникновению стриктур дистальных 2 пациента были оперированы, выполнены трансанальное удаление третей мочеточников с нарушением пассажа мочи по ним и требующие опухоли. У пациентов, которым проводился комбинированный метод различных методов его восстановления.

удаления ворсинчатой опухоли с использованием лазерной вапориза В колопроктологическом центре 3-го ЦВКГ им. А.А.Вишневского в пери ции, контрольное исследование на протяжении первого года рецидивов од с 1996 по 2007 годы на лечении находилось 584 пациентов по поводу опухоли не выявило.

Глава­3.­КОЛОРЕКТАЛЬНЫЙ­РАК рака прямой кишки, поздние стадии заболевания были у 481 (82,4%). Из новлено у 28,0% больных (у 33 из 118), тогда как для всех радикально них местнораспространенные формы рака прямой кишки отмечены у оперированных этот показатель составил 29,1%. Послеоперационные 102 (21,2%) пациентов. В последующем у 23 (22,5%) пациентов в сроки осложнения гнойно-воспалительного характера возникли у 21 больного от 6 до 18 месяцев были диагностированы стриктуры дистальных тре- (17,7%). Общая летальность составила 3,4%, умерло после комбиниро тей мочеточников, сопровождавшиеся нарушением пассажа мочи. В 16 ванных операций 4 больных из 118 оперированных. Частота появления (69,6%) случаях это были стриктуры левого мочеточника, в 3 (13,6%)– рецидивов после комбинированных операций по поводу рака прямой правого, и в 4 (17,4%) случаях обоих мочеточников. У 12 (52,2%) пациен- кишки составила 28%. Средняя продолжительность без рецидивного тов с ограниченными по протяженности стриктурами восстановление периода составила 14 месяцев. 5-летняя выживаемость после комбини проходимости мочеточников было выполнено применением малоинва- рованных операций при местно-распространенном раке прямой кишки зивных методик У 11 (47,8%) пациентов декомпенсированные рубцовые в наших наблюдениях составила 47,1%.

стриктуры мочеточников возникли после повторных циторедуктивных Выводы: Таким образом, приведенные данные свидетельствуют, что оперативных вмешательств типа Гартмана с иссечением тазовой брю- такие важные показатели, как частота возникновения рецидивов (28%), шины. Они были протяженными и занимали практически всю дис- 5-летняя выживаемость (47,1%), при комбинированных вмешатель тальную треть мочеточников от места перехлеста их через подвздошные ствах и операциях стандартного объема по поводу рака прямой кишки сосуды до юкставезикальных отделов. Последней группе больных в примерно одинаковы. Учитывая, что истинное прорастание опухоли в предоперационном периоде были выполнены чрезкожные нефростомии. соседние структуры нередко возможно установить лишь после гистоло Симультанные реконструктивно-восстановительные операции проводи- гического исследования удаленного макропрепарата и что комбиниро лись в сроки от 9 до 24 месяцев, во всех случаях рецидивов рака толстой ванные хирургические вмешательства в настоящее время практически кишки обнаружено не было. Всего выполнено 11 реконструктивно-вос- не ухудшают непосредственные результаты лечения (по числу послеопе становительных операций на мочевыводящих путях: в 7 случаях левого рационных осложнений и летальности от них), то целесообразность их мочеточника, в 4 случаях обоих мочеточников. Осложнений у данной выполнения на наш взгляд не вызывает сомнений.

группы больных не отмечено.

Техника оперативного вмешательства по восстановлению проходимости мочевыводящих путей. Под эндотрахеальным наркозом выполнялась ЛИМФОДИССЕКЦИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ срединная лапаротомия. Проводилось выделение и уретеролиз пора РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ женного мочеточника от лоханки до мочевого пузыря. Далее выпол нялась резекция облитерированной дистальной трети мочеточника.

Наврузов С.Н., Абдужаппаров С.Б., Наврузов Б.С., Акбаров Э.Т.

Проводилась мобилизация передней и задней стенок мочевого пузыря Онкологический Научный центр МЗ РУз, Ташкент, Узбекистан с сохранением правых и левых сосудисто-нервных пучков до шейки.

Через отдельный прокол верхушки мочевого пузыря слева в его полость Недостаточный объем лимфодиссекции приводит к неудовлетворитель проводился проксимальный конец мочеточника с избытком до 1,5 см.

ным ближайшим и отдаленным результатам при хирургическом лече Стенка мочеточника фиксировалась к слизистой мочевого пузыря узло нии рака прямой кишки. Основываясь на этой особенности расширения выми серозно-мышечными монофиламентными швами из длительно объема лимфодиссекции может снизить показатели рецидивирования рассасывающегося материала. Затем слизистая мочеточника допол опухоли. По мнению японских хирургов, ограниченная лимфодиссекция нительно фиксировалась к слизистой мочевого пузыря в виде инваги показана при ранних стадиях рака прямой кишки. Стандартная лимфо ната, выступающего в полость мочевого пузыря. Со стороны брюшной диссекция показана при распространенном раке проксимальных отде полости стенка мочеточника фиксировалась к стенке мочевого пузыря лов, расширенная – при локализации опухоли в нижних отделах прямой серозно-мышечными монофиламентными узловыми швами из дли кишки. Во всех вариантах лимфодиссекции обязательным считается тельно рассасывающегося материала. Со стороны мочевого пузыря в выполнение мезоректумэктомии.

мочеточник до лоханки почки проводилась полихлорвиниловая трубка Материал и методы: В отделение колопроктологии РОНЦ МЗ РУз с диаметром до 2 мм. Для устранения натяжения мочеточника и про по 2009 гг. у 132 пациентов раком прямой кишки выполнены радикаль филактики несостоятельности уретероцистоанастомоза, верхняя часть ные резекции прямой кишки с лимфодиссекцией в различном объеме тела мочевого пузыря с верхушкой перемещались в левую или правую (Д2, Д3). Стадия T2-4 N0 M0 (II стадия по Duks) было у 72 пациентов, T2- подвздошную область. Задняя поверхность тела и верхушка мочево N1-2 M0 (III стадия по Duks) – у 60 больных. Мужчин было 83, женщин – го пузыря фиксировались четырьмя отдельными узловыми швами из 49. Возраст больных составил 55,4±5,6 лет.

длительно рассасывающегося материала 2/0 к передней поверхности Наряду с лимфодиссекцией больным выполнялись следующие виды левой большой поясничной мышцы. Через разрез мочевого пузыря в его оперативного лечения в зависимости от высоты расположения опухоли полость устанавливался катетер, и выводились интубационные трубки и распространенности процесса: низкая (22 пациента) и ультранизкая мочеточников.

(15 больных) передняя резекция прямой кишки с наложением сигмарек тальных анастомозов при помощи циркулярно-сшивающих аппаратов (22 пациента);

брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением ДИАГНОСТИКА И ВЫБОР МЕТОДА сигмы в анальный канал (46 пациента);

брюшно-промежностная экстир КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНО- пация прямой кишки с сигмастомой (32 больных);

операция Гартмана РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ (17 пациента).

Объем лимфодиссекции зависел от высоты расположения опухоли. При С ПРОРАСТАНИЕМ В ОРГАНЫ ГЕНИТАЛИЙ расположении опухоли от анального канала до 11см выполняли расши ренную лимфодиссекцию (47 пациентов). При локализации процесса на Наврузов С.Н., Абдужаппаров С.Б., Матниёзова Ш.Я., высоте 11см и выше выполнялся стандартный вариант лимфоаденэкто Хакимов А.М. мии (85 больных).



Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 16 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.