авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 8 |

«Д о к л а д о с о с т о я н и и з д р а в о о х р а н е н и я в м и р е, 2 0 1 3 г. Научные исследования в целях достижения всеобщего охвата ...»

-- [ Страница 4 ] --

Примеры конкретных исследований охватывают вопросы, касающи еся охраны здоровья детского населения (ЦТР 4) и охраны материнства (ЦТР  5), а также относящиеся к проблемам ВИЧ/СПИДа, туберкулеза и малярии (ЦТР  6). В этой главе также обсуждаются темы, связанные Научные исследования в целях достижения всеобщего охвата населения медицинскими услугами с неинфекционными заболеваниями, функ- По каждому типу вопроса исследование ционированием систем здравоохранения и начинается с осознания проблемы, продол финансовыми трудностями при решении жается в виде выработки решения и завер проблем медобслуживания. шается оценкой осуществимости, объема Второй уровень касается уточнения содер- понесенных затрат, результативности и жания изучаемого вопроса, его классификации экономической эффективности готового и определения места в цикле научных исследо- решения. Полученная оценка приводит к ваний (Вставка  2.3). Описанные в этой главе постановке дополнительных вопросов, и, тематические исследования распределены таким образом, начинается очередной цикл в соответствии с классификацией, которая исследования или оценивания (Вставка 2.3).

была предложена действующим в Соединен- По мере улучшения фактических данных ном Королевстве Сотрудничеством в области посредством повторных циклов исследо клинических обследований и включает в себя вания можно также рассчитывать на пере восемь категорий – от «основополагающих смотр рекомендаций по вопросам политики.

изысканий» (то есть теоретических или фунда- Третий уровень связан с отработкой ментальных исследований) до научных иссле- дизайна исследования. Задача заключается в дований политики и систем здравоохранения выборе наиболее подходящих методов сбора (Вставка 2.2) (1, 2). Все 12 тематических исследо- достоверной информации в соответствии со ваний, которые перечислены в Таблице 3.1, рас- строжайшими требованиями, что позволит положены в порядке очередности согласно этой получить фактические данные, на основа схеме. Приведенная подборка тематических нии которых можно будет найти ответы на исследований подразделяется на категории поставленные научные вопросы и, в конеч 3–8 во Вставке 2.2, так как «основополагающие ном итоге, добиться улучшения показателей изыскания» (категория 1) и «этиология болез- охвата медобслуживанием либо через вне ней» (категория 2) в меньшей степени связаны дрение новых видов вмешательства, либо с всеобщим охватом медицинскими услугами, через разработку новых курсов действий.

чем другие категории. Дизайны исследований варьируют в диапа Отобранные для этой главы исследо- зоне от обсервационных исследований, кото вания отражают широкое разнообразие рые могут иметь важные слагаемые качества ситуаций, подходов и состояний, которые (например, среди целевых групп пациентов охватывают направления от «профилактики или медицинских работников), до сравни болезни и содействия благополучию» до «изу- тельных оценок видов вмешательств, в связи чения политики и систем здравоохранения». с которыми первичные конечные результаты Они встречаются на всем протяжении цикла определяются количественными методами исследований, описанного в Главе 2. Изыска- (Таблица  3.2) (15). Некоторые комплексные ния проводились, главным образом, в стра- дизайны представлены в виде сочетания нах с низким и средним уровнем доходов, в качественных и количественных элементов которых образовался наибольший разрыв (16). Выбор того или иного дизайна влияет между нынешним уровнем охвата медоб- на осуществимость, уровень затрат и про служиванием и всеобщим уровнем охвата должительность исследования, равно как и медицинскими услугами. Согласно реалиям на потенциальную достоверность (надеж проведения исследований, получаемые фак- ность) и полезность. Иногда обсервационные тические данные не равнозначны по качеству исследования проводятся быстрее, оказыва и по-разному сказываются на разработке и ются дешевле и проще, чем формализован корректировке политики здравоохранения. ные экспериментальные исследования, но Таблица 3.1. Анализ конкретных случаев проведения исследований в целях достижения всеобъемлющего охвата медицинскими услугами, о которых идет речь в этой главе Номер Классификация Отобранная Тип исследования Страна Основные Последствия для всеобщего темати- исследования проблема результаты охвата медицинскими ческого (категория во здравоохранения услугами иссле- Вставке 2.2) дова Главa ния 1 Профилактика Высокие уровни Метаанализ данных 22 африкан- Использование ПОИ Полученные фактические болезни и состоя- передачи маля- выборочного ские страны ассоциировалось со данные послужили основанием ний и содействие рии и высокая обследования снижением встречае- для поддержки усилий по расши благополучию смертность. домохозяйств (3) мости паразитемии при рению масштабов и сохранению (категория 3) малярии и падением достигнутого уровня охвата ПОИ смертности среди детей через демонстрацию эффекта от раннего возраста. доказанного вмешательства в реальных условиях (4).

Высокие показатели Многострановое Девять стран Раннее начало АРТ Результаты испытаний под 2 Профилактика передачи ВИЧ- рандомизированное в Африке, значительно снижает твердили целесообразность болезни и состоя инфекции половым контролируемое Азии, Латин- частоту передачи ВИЧ стратегически важного назна ний и содействие путем. испытание (5) ской Америке половым путем. чения АРТ для снижения благополучию (категория 3) и Северной встречаемости ВИЧ-инфекции Америке и укрепили доказательную базу в пользу разработки новой глобальной политики и руко водства по использованию АРТ для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции.

Высокая заболевае- Рандомизи- Бангладеш Еженедельный прием Полученные фактические 3 Профилактика мость и смертность рованное препаратов цинка обе- данные подтвердили весомость болезни и состоя детей от диареи контролируемое спечивал защиту от рекомендаций ЮНИСЕФ/ВОЗ по ний и содействие и респираторных испытание (6) эпизодов пневмонии, дополнительному приему препа благополучию (категория 3) инфекций и их диареи и гнойного ратов цинка по поводу диареи.

возможная про- среднего отита, а также Также удалось продемонстри филактика путем предотвращал леталь- ровать дополнительную пользу дополнительного ные исходы. от приема препаратов цинка приема препаратов при ведении респираторных цинка. заболеваний.

Каким образом научные исследования способствуют достижению всеобщего охвата населения медицинскими услугами продолжение следует … … продолжение Номер Классификация Отобранная Тип исследования Страна Основные Последствия для всеобщего темати- исследования проблема результаты охвата медицинскими ческого (категория во здравоохранения услугами иссле- Вставке 2.2) дова ния 4 Выявление, скри- Качество лечения Проспектив- Сомали Использование техно- Телемедицина могла бы нинг и диагностика детей часто бывает ное когортное логии телемедицины использоваться для пере (категория 4) неудовлетвори- исследование с повысило качество лече- дачи специальных знаний и тельным в условиях историческими ния детей в условиях опыта труднодоступным и конфликтов. контролями (7) стационара. пострадавшим от конфликтов контингентам населения, у которых нет прямого доступа к службам здравоохранения.

Традиционные Оценка досто- Азербайд- Xpert® MTB/RIF 5 Выявление, скри- В 2010 г. ВОЗ рекомендовала диагностические верности нового жан, Индия, – полностью автомати нинг и диагностика приступить к использованию (категория 4) тесты на туберкулез диагностического Перу, Южная зированная тест-система тест-системы Xpert® MTB/RIF. К являются нечув- теста (8) Африка амплификации после- сентябрю 2012 г. учреждениями ствительными и не довательностей государственного сектора в способны выявлять нуклеиновых кислот воз- из 145 стран, имеющих право на лекарственную будителя – обеспечила приобретение аппаратуры на устойчивость. повышение чувстви- льготных условиях, было заку тельности диагностики плено 898 аппаратов Xpert.

ТБ легких и быстрое выявление устойчивости к рифампицину.

Сердечно-сосу- Рандомизи- Индия «Полипилюля» в виде Использование полипилюли 6 Разработка дистая болезнь рованное одной таблетки, содер- может снизить уровни заболева схем лечения и является ведущим контролируемое жащей комбинацию емости сердечно-сосудистыми терапевтических неинфекционным испытание (9) препаратов, эффективно болезнями и смертности от вмешательств (категория 5) заболеванием и снижает множество фак- них при условии интеграции с глобальной пробле- торов риска по развитию другими профилактическими мой общественного сердечно-сосудистой мероприятиями, как, например, здравоохранения. болезни. физическая активность и здоро вое питание.

Научные исследования в целях достижения всеобщего охвата населения медицинскими услугами продолжение следует … … продолжение Номер Классификация Отобранная Тип исследования Страна Основные Последствия для всеобщего темати- исследования проблема результаты охвата медицинскими ческого (категория во здравоохранения услугами иссле- Вставке 2.2) дова ния Главa 7 Оценка схем Висцеральный лейш- Многострановое Кения, Судан, Комбинированное На основании полученных лечения и тера- маниоз является рандомизированное Уганда, лечение SSG и PM было фактических данных ВОЗ певтических вторым по вели- контролируемое Эфиопия эффективным, менее рекомендовала включать SSG вмешательств чине паразитарным испытание (10) продолжительным и и PM в схемы комбинирован (категория 6) заболеванием- ассоциировалось со ного лечения первой линии убийцей в мире снижением риска по раз- висцерального лейшманиоза в после малярии, витию лекарственной странах Восточной Африки.

но варианты его устойчивости.

лечения имеют свои ограничения.

8 Ведение болезней Нехватка квали- Многострановое Бангладеш, Перераспределе- Перераспределение задач и состояний (кате- фицированных обсервационное Бразилия, ние задач путем является эффективной страте гория 7) медработников исследование (11) Объединенная перехода от более про- гией в целях укрепления систем негативно сказы- Республика должительного к менее здравоохранения, а также вается на полноте Танзания, продолжительному обу- повышения охвата ИВБДВ и охвата детей вме- Уганда чению медработников другими видами вмешательств, шательствами, не сказалось на качестве которые спасают детские жизни спасающими жизнь. помощи в рамках ИВБДВ. в территориях, недостаточно обеспеченных медобслужива нием и испытывающих дефицит ресурсов и нехватку кадров.

Высокая материн- Ретроспективное Бурунди Предоставление Экстренная акушерская помощь 9 Изучение поли ская смертность в когортное исследо- доступа к неотложной – это, наряду с другими, один из тики и систем Африке. вание (12) акушерской помощи методов, содействующих дости здравоохранения (категория 8) ассоциировалось жению ЦТР 5 в сельских районах с быстрым и суще- Африки.

ственным снижением материнской смертно сти в сельском районе.

продолжение следует … Каким образом научные исследования способствуют достижению всеобщего охвата населения медицинскими услугами … продолжение Номер Классификация Отобранная Тип исследования Страна Основные Последствия для всеобщего темати- исследования проблема результаты охвата медицинскими ческого (категория во здравоохранения услугами иссле- Вставке 2.2) дова ния 10 Изучение поли- Финансовые Систематизирован- Бразилия, ОДП повысили показа- Схемы ОДП являются финансо тики и систем барьеры отрица- ный обзор (13) Гондурас, тель обращаемости за выми стимулами для повышения здравоохранения тельно сказываются Колумбия, медицинскими услугами спроса и обращаемости за (категория 8) на доступности и Малави, и ассоциировались с медицинскими услугами путем обращаемости за Мексика, улучшением показате- снижения порога или устра медобслуживанием. Никарагуа лей состояния здоровья. нения финансовых барьеров в плане их доступности.

Расходы из личных Кластерное ран- Мексика Государственная 11 Изучение поли- Предложенная общенациональ средств граждан и домизированное общенациональная про тики и систем ная программа медицинского катастрофические исследование (14) грамма медицинского здравоохранения страхования в Мексике послу (категория 8) затраты домохо- страхования уменьшила жила поводом для торжеств в зяйств мешают расходы из личных связи с достижением всеобщего достижению средств граждан и ката- охвата населения медицинскими всеобщего охвата строфические затраты, услугами в 2011году.

медицинскими а также обеспечила услугами. выделение пособий для особенно бедных домохозяйств.

Потенциально Количествен- Венгрия, Умеренный прогнози- Несмотря на то, что ввиду 12 Изучение поли неустойчивое ные прогнозы Германия, руемый рост расходов старения населения больших тики и систем финансирование сумм расходов на Нидерланды, на здравоохранение дополнительных расходов не здравоохранения (категория 8) систем здравоохра- здравоохранение Словения, вследствие старения ожидается, системы медоб нения в странах со в связи со старе- Чешская населения при их даль- служивания, оказания стареющим населе- нием населения, Республика нейшем сокращении долговременной медицинской нием. 2010–2060 гг.(1) начиная с 2030-х годов и помощи и социального обеспе в дальнейшем. чения в европейских странах должны адаптироваться к ситуа ции со старением населения.

АРТ: антиретровирусная терапия;

ОДП: обусловленный денежный перевод;

ВИЧ: вирус иммунодефицита человека;

ИВБДВ: Интегрированное ведение болезней детского возраста;

ПОИ: противокомарные пологи, обработанные инсектицидами;

ЦТР: Цели тысячелетия в области развития;

ЦТР 5: Цель Научные исследования в целях достижения всеобщего охвата населения медицинскими услугами тысячелетия в области развития 5 – снизить на 75% за период 1990-2015 гг. коэффициент материнской смертности;

PM: паромомицина сульфат;

SSG: сти боглюконат натрия;

ТБ: туберкулез;

ЮНИСЕФ: Детский фонд Организации Объединенных Наций;

ВОЗ: Всемирная организация здравоохранения.

Главa 3 Каким образом научные исследования способствуют достижению всеобщего охвата населения медицинскими услугами Таблица 3.2. Обзор дизайнов поисковых исследований Тип исследованияa,b Субъекты Метод организации Как были получены выводы исследования исследования Систематизированные обзоры Первичные Систематизированный Подытоживание убедительно экспериментовc исследования поиск сти фактических данных Эксперименты с использова- Испытуемые Включение в группу Вмешательство, измерение, нием случайного выбора (РКИ) испытуемых посред- отслеживание и сравнение или минимизацииd,e ством рандомизации или минимизации Эксперименты с использова- Испытуемые Включение в группу испы- Вмешательство, измерение, нием других методов выбора туемых с использованием отслеживание и сравнение других методов Систематизированные обзоры Первичные Систематизированный Подытоживание убедительно обсервационных исследований исследования поиск сти фактических данных с включением экспериментов или без них Группа по принципу при- Отслеживание и сравнение Когортное исследование (про- Испытуемые или сутствия или отсутствия спективное или историческое популяцияf характеристики, как, ретроспективное) например, фактора риска Исследование случай-контроль Популяция Группа в зависимости от Сравнение характеристик (ретроспективное) исхода, представляющего (например, степени экспозиции) интерес Популяция Группа, прошедшая Оценка распространенно Одномоментноеg оценку в отдельно взятый сти характеристики и связи с момент времени исходом Серия случаев Пациенты Наблюдение и отчет Описание курса лечения и исхода Разбор клинического случая Индивидуальный Наблюдение и отчет Описание курса лечения и пациент исхода РКИ: рандомизированные контролируемые испытания.

Выбор типа исследования часто зависит от специфики вопроса по поводу медико-санитарной помощи.

a Все исследования должны подвергаться критической оценке на соответствие достоверности (на систематические b ошибки и шансы) и анализу на полезность.

Несистематизированные обзоры и другие наблюдения, не вошедшие в эту таблицу.

c В большинстве случаев достоверные эксперименты (например, РКИ) представляют собой наиболее надежные дизайны d для расследования причинно-следственных связей в случае медицинских и здравоохранительных вмешательств.

«Минимизация» – это метод адаптивного выбора, имеющий целью минимизировать несоответствия между прогности e ческими переменными характеристиками больных, распределяемых по разным группам для дальнейшего лечения.

«Популяция», как правило, представляет подгруппу из состава более многочисленной группы населения.

f Некоторые из этих общих типов исследования числятся под разными названиями (например, одномоментное иссле g дование может также именоваться как исследование распространенности).

Воспроизведено с разрешения издательства по материалам Stuart ME, Strite SA, Delfini Group LLC (www.delfini.org).

могут быть менее убедительными, поскольку дизайна исследования. Конкретный выбор особенно подвержены систематическим методов может зависеть от вероятности и погрешностям и, в конечном итоге, могут важности получения результатов, которые с ввести в заблуждение (Вставка 2.3), поэтому течением времени могут повлиять на поли допускается компромисс при определении тику здравоохранения.

Научные исследования в целях достижения всеобщего охвата населения медицинскими услугами Ниже изложены некоторые общие харак- ная ассамблея здравоохранения поставила теристики исследований, выявленные в задачу обеспечить к 2010  г. доступность итоге рассмотрения 12 конкретных приме- ПОИ по меньшей мере для 80% лиц, подвер ров, в целях достижения всеобщего охвата женных риску заболевания малярией. Темпы медицинскими услугами. Все они опреде- продвижения в направлении этой цели были лены в конце этой главы. разными в зависимости от той или иной страны, хотя нескольким странам Африки к югу от Сахары при поддержке международ Тематическое исследование 1 ных доноров удалось увеличить долю обе спеченных ПОИ домохозяйств практически Противокомарные пологи, с нуля до более 60% (19). Произошло значи тельное увеличение объема финансирования обработанные инсектицидами, для проведения противомалярийных меро для снижения детской смертности: приятий со 100 млн. долл. США в 2003 г. до систематизированный 1,5 млрд. долл. США в 2010 г., причем основ анализ данных выборочного ная доля этих средств была инвестирована в страны Африки к югу от Сахары (4). В период обследования в 22 странах между 2004  г. и 2010 г. была обеспечена Африки к югу от Сахары поставка свыше 400 миллионов прикроват ных сеток (290 миллионов начиная с 2008 г.) Потребность в научных исследованиях – достаточного количества для охвата почти Уничтожая комаров или перекрывая доступ 80% населения из групп риска по малярии в к человеку, пологи, обработанные инсекти- Африке (20).

цидами (ПОИ, Рис.  3.1), защищают спящих В отличие от результатов проведенных под ними людей от заболевания малярией. контролируемых испытаний ПОИ могут Уничтожая комаров, такие пологи также оказаться менее эффективными в рутинной снижают интенсивность передачи инфекции практике из-за угасания инсектицидного малярии среди населения (4). эффекта или из-за возможного нарушения Рандомизированные контролируемые правил использования или разрыва про испытания, проведенные в странах Африки тивокомарных пологов. Следовательно, к югу от Сахары в эндемичных по маля- степень воздействия ПОИ при их обыч рии зонах, позволили получить убедитель- ном использовании на частоту заболевания ные фактические данные об эффективности малярией и детскую смертность остается использования ПОИ для снижения распро- неопределенной.

страненности и встречаемости малярий Дизайн исследования ных паразитов и детской смертности от всех причин (17, 18). Такие испытания показали, Был проведен метаанализ шести индика торных выборочных обследований в связи с что ПОИ могут уменьшить распространен ность Plasmodium falciparum среди детей малярией и одного обзора демографической ситуации и состояния здоровья населения моложе пяти лет на 13% и смертность от с целью определить связь между владением малярии на 18%. В результате повсеместное ПОИ домохозяйствами и распространен внедрение в практику ПОИ стало занимать ностью паразитемии при малярии. Показа центральное место в глобальных усилиях тели сокращения детской смертности были по борьбе с малярией. В 2005  г. Всемир Главa 3 Каким образом научные исследования способствуют достижению всеобщего охвата населения медицинскими услугами Рис. 3.1. Использование в быту противокомарных пологов, обработанных инсектицидами Sarah Hoibak/ Инициатива «The MENTOR»

подвергнуты углубленной оценке с исполь- дение хотя бы одним ПОИ ассоциировалось зованием данных, полученных в результате с 23% снижением смертности среди детей 29 обзоров демографической ситуации и моложе пяти лет (при 95% ДИ: 13–31%), что состояния здоровья населения в 22 странах соответствовало результатам наблюдения в Африки к югу от Сахары (3). рамках рандомизированных контролируе мых испытаний.

Резюме полученных результатов На точность этих выводов может повли Исследователи обобщили результаты отдель- ять дизайн обсервационного исследования.

ных выборочных обследований и обнару- К примеру, не исключено, что для лиц, вла жили, что 20% (при 95% доверительном деющих ПОИ, могут быть присущи и другие интервале (ДИ): 3–35%) снижение распро- характеристики, которые внесли свой вклад в страненности паразитемии при малярии снижение распространенности паразитемии и ассоциируется с владением домохозяйствами детской смертности. К возможным смешива хотя бы одним ПОИ по сравнению с отсут- ющим факторам следует отнести прием про ствием такового. Предшествующий ночной тивомалярийных лекарственных препаратов, сон под защитой ПОИ ассоциировался с 24% более оптимальное использование медицин (при 95% ДИ: 1–42%) снижением распростра- ской помощи и готовность обратиться за нею ненности паразитемии при малярии. Вла- и уровень благосостояния домохозяйств.

Научные исследования в целях достижения всеобщего охвата населения медицинскими услугами Тематическое исследование На пути к всеобщему охвату медицинскими услугами Антиретровирусная терапия в Несмотря на приведенные оговорки, эти результаты говорят о том, что положительные целях профилактики передачи эффекты от использования ПОИ, по данным ВИЧ-инфекции половым проведенных клинических испытаний, также путем: рандомизированное проявлялись в рутинной практике. По мере контролируемое испытание того как ресурсы глобального здравоохра нения становятся более ограниченными, серодискордантных супружеских эти доказательные данные должны убеж пар в девяти странах дать доноров и национальные программы в эффективности инвестиций, выделенных Потребность в научных исследованиях по настоящее время на борьбу с малярией.

По состоянию на конец 2011 г., по рас Действительный эффект от внедрения ПОИ четным данным, более восьми миллио значительно снижался по истечении 2–3 лет нов человек в странах с низким и средним вследствие разрыва сетки и потери инсек уровнем доходов проходили курс антире тицидных свойств, и поэтому необходимо тровирусной терапии (АРТ). На основании изыскивать возможности замены сеток или действующих критериев назначения АРТ их повторной пропитки (21). Фактические (все ВИЧ-инфицированные лица с уровнем данные этого исследования являются обосно лимфоцитов CD4  350 клеток/мкл) указан ванием для продолжения усилий по расши ная численность соответствует глобальному рению полноты охвата ПОИ в африканских охвату на уровне 56% по сравнению с 6% в странах, расположенных к югу от пустыни 2003 году (22).

Сахара, и подчеркивают важность сохране Несмотря на это достижение, проблема ния достигнутых уровней охвата ПОИ в стра ВИЧ/СПИДа по-прежнему ложится тяже нах, где они уже повсеместно распространены.

лым бременем на здравоохранение: согласно Главные выводы оценочным данным, в 2011 г. число новых При рутинном использовании ПОИ случаев инфицирования ВИЧ составило 2, домохозяйствами в африканских стра- миллиона человек, и 1,7 миллиона человек нах эффективность таких пологов в умерли от СПИДа (22). Ясно одно, что эпиде снижении частоты паразитемии при мию ВИЧ/СПИДа не удастся поставить под малярии и детской смертности согла- контроль без заметного снижения интенсив совывалась с данными, полученными в ности передачи ВИЧ и встречаемости новых итоге клинических испытаний. случает инфицирования.

Эти фактические данные говорят в Дизайн исследования пользу непрерывных усилий по рас ширению и дальнейшему сохранению В девяти странах Африки, Азии, Латинской охвата ПОИ на достигнутом уровне. и Северной Америки для участия в рандо мизированном плацебо-контролируемом исследовании (HPTN 052) были отобраны 1763 супружеских пары, в которых один из партнеров был ВИЧ-позитивным, а другой Главa 3 Каким образом научные исследования способствуют достижению всеобщего охвата населения медицинскими услугами – ВИЧ-отрицательным (то есть серодискор- Рис. 3.2. Случаи передачи ВИЧ дантные пары) (5). ВИЧ-инфицированные инфекции, связанные с партнерами в лица, уровень CD4-лимфоцитов у которых серодискордантных супружеских парах, колебался от 350 до 550  клеток/мкл, были по отношению к году подключения к отнесены к группе незамедлительного полу- исследованию и в зависимости от того, чения АРТ (группе ранней АРТ) или к группе проводилась ли АРТ на раннем этапе или с проходящих лечение после снижения уровня отсрочкой (вкладка) CD4 до   250  клеток/мкл или после разви тия заболевания, связанного со СПИДом 1.0 0. (группе отсроченной АРТ). Не инфициро ванным ВИЧ партнерам было предложено 0.8 0. являться на повторные визиты во всех слу Суммарная вероятность чаях прохождения консультирования по Отсроченная 0. снижению рисков и о необходимости поль- 0. зоваться презервативом, по поводу лечения Ранняя инфекций, передаваемых половым путем, 0.4 0. и в связи с лечением других состояний здо- 0 1 2 3 4 ровья. Конечной точкой первичной профи 0. лактики являлись случаи передачи ВИЧ у ВИЧ-отрицательных партнеров.

0. 0 1 2 3 4 Резюме полученных результатов Годы после рандомизации В общей сложности было отмечено 39 слу чаев передачи ВИЧ (показатель заболевае- АРТ: антиретровирусная терапия;

ВИЧ: вирус иммуноде мости 1,2 на 100 человеко-лет;

при 95% ДИ: фицита человека.

Адаптировано с разрешения издательства по материа 0,9–1,7), из которых 28 были вирусологиче лам Cohen et al. (5).

ски связаны с инфицированным партне ром (показатель заболеваемости 0,9 на человеко-лет;

при 95% ДИ: 0,6–1,3). Из 28 свя- это было первое рандомизированное кон занных с передачей ВИЧ случаев лишь один тролируемое испытание для установления имел место в группе ранней АРТ, а 27 случаев окончательного доказательства. Наиболее инфицирования произошли в группе отсро- вероятный механизм проявляется в устойчи ченной АРТ, что соответствовало 96% (при вом подавлении ВИЧ в выделениях половых 95% ДИ: 72–99%) снижению риска передачи органов. Результаты проведенного испы ВИЧ (коэффициент опасности 0,04;

при 95% тания послужили убедительным доводом ДИ: 0,01–0,27, Рис.  3.2). Ранняя АРТ также в пользу раннего назначения АРТ сероди ассоциировалась с сокращением индивиду- скордантным супружеским парам в качестве альных ВИЧ-связанных клинических прояв- одного из компонентов всеобъемлющей лений в основном вследствие внелегочного стратегии охраны общественного здоровья туберкулеза (коэффициент опасности 0,59;

в целях снижения частоты распространения при 95% ДИ: 0,40–0,88). ВИЧ, предусматривающей изменение стере Данные предшествующих обсервацион- отипов поведения, пользование презервати ных когортных исследований указывали на вами, мужское обрезание, бактерицидные то, что раннее начало АРТ обладает свой- средства на основе АРТ для женщин и докон ством профилактики ВИЧ-инфекции, но тактную АРТ-профилактику.

Научные исследования в целях достижения всеобщего охвата населения медицинскими услугами На пути к всеобщему охвату ных препаратов в поддержку усилий по обу медицинскими услугами зданию эпидемии ВИЧ, а также содержащий Исследованию HPTN 052 были отданы голоса обоснование разработки в 2013 г. нового читателей журнала Science, оценивших его сводного глобального руководства по АРТ, в как «настоящий прорыв года» за 2011 г., что котором особое значение будет придаваться послужило мощным стимулом к тому, чтобы действенности АРТ как для лечения, так и активизировать усилия по прекращению для профилактики ВИЧ (26).

глобальной эпидемии ВИЧ/СПИДа (23). В Предстоит найти ответы на целый ряд апреле 2012 г. ВОЗ выпустила Руководство вопросов, прежде чем этот вид вмешатель по тестированию на ВИЧ и консультирова- ства можно будет использовать в широком нию супружеских пар, в соответствии с реко- масштабе. Среди них и такие вопросы: будут мендациями которого серодискордантным ли ВИЧ-инфицированные без каких-либо по ВИЧ-инфекции супружеским парам с симптомов выражать готовность проходить количеством лимфоцитов CD4  350 клеток/ АРТ ради профилактики;

будет ли такой мкл следует предлагать курс АРТ для сни- подход повышать риск развития лекарствен жения вероятности передачи ВИЧ не инфи- ной устойчивости;

и как службы здравоохра цированным партнерам (24). ВОЗ также нения будут справляться с дополнительными опубликовала обновленные рекомендации расходами и дополнительной нагрузкой по по программному назначению АРТ для лече- оказанию медико-санитарной помощи.

ния беременных женщин и профилактики Главные выводы ВИЧ-инфекции у детей грудного возраста, Проведение АРТ на раннем этапе разви включая использование так называемой тия ВИЧ-инфекции снижает интенсив Опции B+. Согласно этому варианту, АРТ ность передачи вируса половым путем показана ВИЧ-инфицированным женщи между членами серодискордантных пар.

нам независимо от количества клеток CD Ранняя АРТ может найти свое при в качестве простой стратегии элиминации менение в качестве составной части ВИЧ-инфекции у младенцев наряду с одно стратегии охраны общественного здо временной защитой здоровья матери, отца ровья в целях уменьшения числа новых и будущих детей. Малави была первой стра случаев и вероятности распростране ной, предложившей такой подход и обеспе ния ВИЧ-инфекции.

чившей реализацию Опции B+ среди более Эти результаты исследований косвен 35  000 ВИЧ-инфицированных беременных ным образом укрепили базу факти женщин в первые 12 месяцев с момента его ческих данных в отношении других внедрения в практику (25). На данном этапе взаимодополняющих подходов к про исследование HPTN 052 дает дополнитель филактике ВИЧ-инфекции, включая ные, убедительные научно обоснованные профилактику вертикальной передачи данные в поддержку такого вмешательства. В ВИЧ-инфекции от матери ребенку.

середине 2012 г. ВОЗ выпустила дискуссион ный документ, посвященный стратегически важному использованию антиретровирус Главa 3 Каким образом научные исследования способствуют достижению всеобщего охвата населения медицинскими услугами Тематическое исследование 3 2004 г. с официальным заявлением о том, что всем заболевшим диареей детям в развиваю Дополнительный прием щихся странах показано лечение препара тами цинка (30).

препаратов цинка для снижения Однако остаются открытыми еще частоты заболевания пневмонией несколько вопросов. Исследования, посвя и диареей у детей раннего щенные изучению роли содержащих цинк возраста: рандомизированное пищевых добавок для профилактики диареи и пневмонии, в большинстве случаев про контролируемое испытание среди водились с участием детей старше двух лет, городской популяции с низким тогда как дети более раннего возраста могут, уровнем дохода в Бангладеш на самом деле, быть более уязвимыми к такой заболеваемости. Следовательно, каким может Потребность в научных исследованиях оказаться эффект от дополнительного приема Цинк в организме человека – это жизненно препаратов цинка у детей более раннего воз важный микронутриент, необходимый для раста? В большинстве предшествующих синтеза белков и роста клеток. В странах с исследований препараты цинка вводились низким и средним уровнем доходов отме- ежедневно, и это могло быть гораздо менее чается высокая распространенность цинк- приемлемым или осуществимым в сравнении дефицитных состояний, а страдающие от них с однократной еженедельной дозой. В допол группы населения подвержены повышен- нение к этому длительный прием препаратов ному риску возникновения таких проблем, цинка может отрицательно повлиять на мета как задержка роста, диарейные заболева- болизм железа и меди, причем оба эти элемента ния, инфекции дыхательных путей и маля- также являются весьма важными микрону рия. Дефицит цинка может ассоциироваться триентами. Возникло ощущение, что ответы с примерно 800  000 случаев избыточных на эти вопросы помогут отработать междуна смертей в мире ежегодно среди детей моложе родную политику приема препаратов цинка.

пяти лет, включая летальные исходы вслед Дизайн исследования ствие диареи (176 000), пневмонии (406 000) Было проведено рандомизированное кон и малярии (176  000) (27). Поэтому дополни тролируемое испытание с участием бедного тельное введение микроэлементов в рацион городского населения Дакки, Бангладеш, питания (как, например, цинка) относится чтобы установить, будет ли большая еже к потенциально важным вмешательствам в недельная доза цинка (70 мг) обеспечивать контексте достижения ЦТР 4, 5 и 6.

снижение частоты заболевания клинической На примере нескольких рандомизиро формой пневмонии, диареи и другими болез ванных испытаний, проведенных в усло нями у детей моложе двух лет (6). Наряду с виях стационара и на уровне общины, было этим проводились измерения степени вли наглядно показано благотворное действие яния препаратов цинка на динамику роста, содержащих цинк пищевых добавок в сни концентрации гемоглобина и сывороточный жении количества эпизодов диареи и пнев уровень меди. Методом случайного отбора монии, а также тяжести течения болезни (28, 29). Учитывая полезные эффекты от детям в возрасте от 60 дней до 12 месяцев был назначен пероральный прием препаратов дополнительного приема препаратов цинка, цинка или плацебо один раз в неделю в течение Детский фонд Организации Объединен 12 месяцев. Группа научных сотрудников еже ных Наций (ЮНИСЕФ) и ВОЗ выступили в Научные исследования в целях достижения всеобщего охвата населения медицинскими услугами недельно оценивала состояние здоровья детей параты цинка, не было, тогда как в группе на на предмет первичных исходов заболевания плацебо было 10 таких летальных исходов. У пневмонией и диареей с использованием стан- детей к 10-месячному сроку из группы, полу дартизованной процедуры. В категорию вто- чавшей препараты цинка, отмечалось незна ричных исходов были включены показатели чительное увеличение роста. По истечении по другим респираторным инфекциям. 10-месячного периода введения пищевых добавок, содержащих цинк, уровни содержа Резюме полученных результатов ния меди в сыворотке крови и концентрации В группу принимавших препараты цинка гемоглобина сильно не изменились.

было включено 809 детей, в группу плацебо На пути к всеобщему охвату – 812. По сравнению с группой на плацебо в медицинскими услугами группе детей, получавших препараты цинка, было зарегистрировано значительно меньше Полученные результаты показали, что допол случаев пневмонии (199 против 286;

при нительное введение препаратов цинка в относительном риске (ОР): 0,83;

95% ДИ: 0,73– рацион питания детей раннего возраста про 0,95). Наблюдалось статистически значимое, явилось в существенном защитном эффекте но умеренное снижение частоты возникнове- против эпизодов заболевания пневмонией ния диареи (1881 случай против 2407;

при ОР и гнойным средним отитом и, что самое 0,94;

95% ДИ: 0,88–0,99). Все другие заболева- важное, обеспечило 85% снижение смертно ния (средний отит, реактивное заболевание сти за счет профилактики связанных с пнев дыхательных путей и бронхиолит) отмеча- монией смертей.

лись значительно реже в группе, получавшей Эти же результаты стали доказатель препараты цинка, в сравнении с группой на ством в пользу принятия ЮНИСЕФ/ВОЗ плацебо (Таблица 3.3). В группе, получавшей расширенных рекомендаций от 2004 г. о препараты цинка, было два летальных исхода, назначении препаратов цинка больным в а в группе на плацебо – 14. Связанных с пнев- борьбе с респираторными заболеваниями монией смертей в группе, получавшей пре- (30). Наряду с этим было сделано и несколько Таблица 3.3. Статистика диагнозов, выставленных врачами клиник в группах испытуемых, получавших препараты цинка и плацебо, Дакка, Бангладеш Цинк Плацебо Относительный риск P-величина (детей-лет = 427)a (детей-лет = 511)a (95% доверительный интервал) Диарея 1881 2407 0,94 (0,88–0,99) 0, Инфекция верхних 4834 6294 0,92 (0,88–0,97) 0, дыхательных путей Реактивное заболева- 232 314 0,88 (0,79–0,99) 0, ние дыхательных путей или бронхиолит Гнойный средний отит 394 572 0,58 (0,41–0,82) 0, Пневмония 199 286 0,83 (0,73–0,95) 0, Тяжелая пневмония 18 42 0,51 (0,30–0,88) 0, Смерть 2 14 0,15 (0,03–0,67) 0, Обозначает детей-лет последующего наблюдения.

a Воспроизведено с разрешения издательства по материалам Brooks et al. (6).

Главa 3 Каким образом научные исследования способствуют достижению всеобщего охвата населения медицинскими услугами Тематическое исследование других выводов в отношении проводимой политики. Средний отит является распро Использование телемедицины страненной инфекцией у детей в странах или территориях с ограниченными ресур- в целях повышения качества сами и имеет важные клинические послед педиатрической помощи:

ствия. Снижая заболеваемость средним операционное поисковое отитом, препараты цинка могли бы умень исследование в Сомали шить частоту связанных со слухом инвали дизирующих состояний, а также расходы на Потребность в научных исследованиях лечение, обеспечив таким образом улучше Население Сомали оказалось под воздействием ние качества жизни.

Прием детьми раннего возраста еже- разрушительной войны, длившейся более двух недельной дозы препарата также является десятилетий, и поныне лечебные учрежде важным шагом вперед в плане умень- ния страны испытывают серьезный дефицит шения количества таблеток и совер- кадров врачей-специалистов. Медобслужива шенствования практических аспектов ние обеспечивается небольшим числом сома программного подхода к организации лийских клиницистов, которые из-за условий дополнительного введения препаратов военного времени вообще не имели или имели цинка в рацион питания. На данном этапе ограниченные возможности участвовать в нужно проводить дальнейшие исследова- непрерывном обучении, практически были ния для оценки оптимальной дозировки лишены курирования своей деятельности и длительности защитного эффекта после на местах со стороны клиницистов старшего завершения курса еженедельного приема звена и сталкивались с трудностями доступа к препаратов цинка. медицинским расходным материалам и обору дованию. Качество помощи, особенно больным Главные выводы детям, поступившим в отделения больниц, Дополнительное введение препаратов вызывает большое беспокойство. Достиже цинка в рацион питания детей моложе ние всеобщего охвата медицинскими услу двух лет обладает существенным гами предполагает предоставление помощи защитным эффектом против пневмо- жителям отдаленных мест и пострадавшим нии, гнойного среднего отита и связан- от конфликтов контингентам населения, ока ной с пневмонией смертности. Лечение завшегося в полной власти полуразрушенной препаратами цинка также влияет (хотя инфраструктуры и дефицита квалифициро и умеренно) на снижение частоты ванных, опытных кадров медработников.

Одним из конкретных решений для возникновения диареи и улучшение ликвидации разрыва в обеспеченности спе динамики роста.

Было установлено, что однократная циальными знаниями и навыками в таких еженедельная доза цинка является ситуациях является использование инфор целесообразной и безопасной. Эта схема мационных и коммуникационных тех приема ассоциировалась с потенци- нологий в форме телемедицины (31–34).

альными выгодами для программной Телемедицина означает «врачевание на рас деятельности при отсутствии опреде- стоянии», и логическое обоснование для ее ляемого отрицательного воздействия внедрения в Сомали довольно простое – экс на сывороточный уровень меди и портирование в Сомали специальных знаний гемоглобина. и опыта (хотя и не самих специалистов) (33).

Научные исследования в целях достижения всеобщего охвата населения медицинскими услугами Дизайн исследования Рис. 3.3. Кабинет врача и специалист В рамках проспективного обсервационного педиатр в Найроби, Кения, проведение когортного исследования была проведена консультации с помощью телемедицинской оценка воздействия на качество педиатри технологии с участием коллег из больницы ческой помощи от внедрения в практику Guri’el, Сомали технологии телемедицины. С помощью анкетирования удалось также оценить дополнительную отдачу в том виде, как она воспринимается местными клиници стами, пользующимися этой службой (7).

Клинической базой для исследования слу жило детское отделение районной боль ницы (госпиталь Guri’el), обслуживающей Rony Zachariah участок с населением около 327  000 чело век. В этой больнице располагалось един ственное детское стационарное отделение на территории в радиусе 250  км. Благодаря телемедицинским технологиям в реальном времени обеспечивался аудиовизуальный обмен информацией о находящихся на лече- Кроме того, было проведено анкетирование нии детях между клиницистами в Сомали для сбора данных о результатах восприятия и специалистом-педиатром, работающим клиницистами дополнительного эффекта от в Найроби, Кения. Необходимый для этого внедрения телемедицины.

набор оборудования включал в себя перенос Резюме полученных результатов ную видеокамеру, микрофон и акустическую Из 3920 больных, поступивших в детское систему, подсоединенную к компьютеру в отделение, 346 (9%) пациентов были направ детском отделении в Сомали, и аналогич лены на лечение в службу телемедицины. При ный комплект оборудования во врачебном ведении 222 детей (64% от всех направлен кабинете в Кении. Обе площадки были сое ных) специалистом-педиатром были внесены динены между собой посредством широко значительные изменения в первоначальную полосной интернет-сети (Рис.  3.3). Оценка тактику их лечения, а в случае 88 детей (25% воздействия на качество помощи проводи от всех направленных) было диагностиро лась путем сравнения первичного диагноза вано угрожающее жизни состояние, которое и врачебных назначений (начального курса изначально выявлено не было. Телемедицина лечения) по каждому больному ребенку с в этих случаях сыграла роль вмешательства, окончательным диагнозом и схемой лече спасающего жизнь (Таблица  3.4). В течение ния (окончательным вариантом ведения), года произошло постепенное совершенство предложенными специалистом-педиатром, вание навыков клиницистов по ведению а также посредством сопоставления небла сложных случаев, о чем свидетельствует гоприятных исходов лечения в стационаре значительное линейное снижение в частоте за период после освоения технологии теле изменений, внесенных в первоначальную медицины (год внедрения – 2011) с исходами тактику ведения менингита и конвульсий за период без использования телемедицин (с 92% до 29%, P = 0,001), инфекций нижних ской технологии (контрольный год – 2010).

Главa 3 Каким образом научные исследования способствуют достижению всеобщего охвата населения медицинскими услугами Таблица 3.4. Угрожающие жизни Рис. 3.4. Понижающие тенденции в состояния, которые изначально изменениях, внесенных в первоначальную были не замечены и которые тактику лечения больных после удалось диагностировать с помощью консультаций со специалистом в Кении с телемедицины, детское отделение использованием телемедицины (выражено больницы Guri’el, Сомали, январь-декабрь в процентах от всех случаев), больница 2011 г. Guri’el, Сомали, январь-декабрь 2011 г.

Угрожающие жизни состояния, Кол-во (%) Внесение изменений в исходную диагностированные с помо тактику ведения больных (%) щью телемедицины Бактериальный и туберкулезный 39 (44) менингиты Туберкулез легких с тяжелой 11 (13) формой плеврального и/или перикардиального выпота Неонатальная септицемия 11 (13) Септицемия/септический шок 6 (7) Застойная сердечная 5 (6) январь– апрель– июль– октябрь– недостаточность март июнь сентябрь декабрь Тяжелая перинатальная асфиксия 3 (3) Месяцы в 2011 г.

Некротизирующий энтероколит 2 (2) Тяжелый септический артрит 2 (2) Конвульсии/менингит Тяжелый пиелонефрит 2 (2) Недостаточность питания с осложнениями Инфекции нижних дыхательных путей Другие 7 (8) ИТОГО 88 (100%) Адаптировано с разрешения издательства по материа Воспроизведено с разрешения издательства по материа- лам Zachariah et al. (7).

лам Zachariah et al. (7).

дыхательных путей (с 75% до 45%, P = 0,02) и 0,88). Все семь клиницистов, которые стали осложнений на фоне недостаточности пита- практиковать телемедицину, дали ей высо ния (с 86% до 40%, P = 0,002) (Рис. 3.4). Потеря кую оценку, что связано с получением допол интереса среди пользователей технологии нительного эффекта в совершенствовании телемедицины вряд ли может объяснить процедуры распознавания опасных призна этот результат, поскольку все дети с описан- ков и врачебных назначений.

ными состояниями здоровья систематиче На пути к всеобщему охвату ски направлялись в службу телемедицины в медицинскими услугами соответствии с протоколом исследования, и Несмотря на то, что это скорее обсерваци обзор случаев заболевания проводился тем онное, чем экспериментальное исследова же врачом-специалистом. Неблагоприят ние, полученные результаты говорят о том, ные исходы (случаи смерти и выхода из-под что благодаря технологии телемедицины наблюдения) в детских отделениях снизились можно передать клинические специальные на 30% в период между 2010 г. (без телемеди знания и опыт в отдаленные и недоступные цины) и 2011 г. (при наличии телемедицины) районы. Вместе с тем, эффективность, осу (при отношении шансов 0,70;

95% ДИ: 0,57– Научные исследования в целях достижения всеобщего охвата населения медицинскими услугами ществимость и приемлемость внедрения блем общественного здравоохранения. В такой технологии, равно как и ее воздействие 2011 г., согласно расчетным данным, в мире на улучшение показателей доступности и насчитывалось 8,7 миллиона новых слу качества помощи, в подобных и посткон- чаев ТБ, из которых были зарегистрированы фликтных ситуациях подлежат оценке при только 5,8 миллиона (67%) случаев. Это отра осуществлении, в идеальном варианте, более жает масштаб проблемы, связанной с разры строгого экспериментального подхода (35). вом в уровнях охвата медобслуживанием. В том же году было выявлено ориентировочно Главные выводы 310  000 случаев ТБ с множественной лекар Усилия на пути достижения всеобщего ственной устойчивостью (МЛУ-ТБ), то есть охвата населения медицинскими услу- обладающих устойчивостью, по меньшей гами должны быть ориентированы на мере, к рифампицину и изониазиду, из числа население труднодоступных территорий зарегистрированных больных ТБ с легочной и на лиц, пострадавших от конфликтов. формой ТБ, из состава которых лишь 60  В Сомали благодаря технологии теле- больных были диагностированы и направ медицины удалось снизить неблаго- лены на лечение (36).

приятные исходы ведения больных в Основная причина неудовлетворитель педиатрических отделениях (случаи ной ситуации с выявлением больных ТБ и смерти и выхода из-под наблюдения) их направлением на лечение заключается в на 30% в период между 2010 г. (без несоответствии требованиям средств диа телемедицины) и 2011 г. (при наличии гностики. В течение десятилетий основой телемедицины). диагностики ТБ была микроскопия мазка Телемедицина дает возможность дово- мокроты у пациентов с подозрением на ТБ дить медицинские специальные знания легких с последующим рентгенологическим и опыт до сведения отдаленных служб исследованием органов грудной клетки у лиц здравоохранения без необходимости с отрицательным результатом исследования перемещения самих специалистов. мазка мокроты. Этот процесс занимает много времени, является затратным для пациента, который вынужден неоднократно посещать Тематическое исследование 5 клинику, и не обладает достаточной диагно стической чувствительностью. Это особенно Новые средства диагностики верно при ведении ВИЧ-инфицированных больных ТБ, среди которых у значитель туберкулеза: оценка ной доли больных получают отрицательный достоверности результатов мазок мокроты и не обнаруживают рент исследований с помощью генологически определяемых изменений в тест-системы Xpert® MTB/ органах грудной клетки (особенно в поздние сроки заболевания ВИЧ/СПИДом). Более RIF в Азербайджане, Индии, того, микроскопия мазка непригодна для Перу и Южной Африке диагностики МЛУ-ТБ.

Потребность в научных исследованиях Дизайн исследования Несмотря на широкомасштабное осущест- Самым революционным достижением в вление стратегии ВОЗ «Остановить ТБ», области диагностики туберкулеза на сегод туберкулез остается одной из главных про- няшний день является обладающая чув Главa 3 Каким образом научные исследования способствуют достижению всеобщего охвата населения медицинскими услугами Рис. 3.5. Использование тест-системы Xpert® MTB/RIF в лечебном учреждении в Южной Африке Фонд по внедрению новых диагностических технологий ствительностью и специфичностью система дила оценку в лечебных учреждениях Азер амплификации последовательностей нукле- байджана, Индии, Перу и Южной Африки (8).

иновых кислот возбудителя Xpert® MTB/RIF Резюме полученных результатов (Cepheid Inc., Саннивейл, штат Калифорния, США), которая использует общую платформу В общей сложности насчитывалось для диагностики микобактерий туберкулеза пациентов с подозрением на лекарственно (МТБ) и устойчивости к рифампицину (RIF) чувствительный или мультирезистентный (Рис.  3.5). Система, основанная на использо- туберкулез легких, у каждого из которых вании картриджей, требует минимальных было взято по три образца мокроты, и лабораторных знаний и опыта, и получаемые больных, отвечающих установленным крите в автоматическом режиме результаты выда- риям, были включены в группу для основного ются менее чем через два часа. Эффективность анализа. С учетом результата культурального работы тест-системы Xpert MTB/RIF прохо- исследования мокроты в качестве контроль Научные исследования в целях достижения всеобщего охвата населения медицинскими услугами На пути к всеобщему охвату ного теста система Xpert MTB/RIF проде медицинскими услугами монстрировала специфичность в случае 604 из 609 больных без ТБ (99,2% с отри- На основании этих и последующих резуль цательными результатами исследования). татов в декабре 2010 г. ВОЗ рекомендо Суммарная чувствительность (% истинно вала пользоваться системой Xpert MTB/ положительных результатов исследования) RIF в качестве исходного диагностического из расчета на один образец мокроты у боль- теста при ведении лиц с подозрением на ных туберкулезом с положительным мазком ВИЧ-ассоциированный ТБ, а также лиц из составила 97,6% (при 95% ДИ: 96,2–98,5). В группы риска по развитию МЛУ-ТБ (37).

отношении больных ТБ с отрицательным Кроме того, система может использоваться мазком, но положительным результатом для обследования после микроскопии, осо посева мокроты, показатель чувствительно- бенно при ведении пациентов с отрицатель сти повышался с возрастанием количества ными мазками мокроты (38). По состоянию тестируемых мазков (Рис.  3.6). Суммар- на сентябрь 2012 г. учреждениями государ ная чувствительность и специфичность (% ственного сектора в 73 из 145 стран, имею истинно отрицательных результатов иссле- щих право на приобретение аппаратуры на дования) при определении устойчивости к льготных условиях, в целом было закуплено рифампицину равнялась 97,6% (при 95% ДИ: 898 аппаратов GeneXpert и 1 482 550 картрид 94,4–99,0) и 98,1% (при 95% ДИ: 96,5–98,9), жей для системы Xpert MTB/RIF (39). Была соответственно. проведена оценка показателей осуществи мости на практике, точности и эффектив ности, и ее результаты были подтверждены в лечебных учреждениях на районном и под Рис. 3.6. Чувствительность тест-системы районном уровнях в странах Африки, Азии, Xpert MTB/RIF при взятии множества мазков Европы и Южной Америки (40). Однако мокроты при туберкулезе с отрицательным следует провести дальнейшую оценку на мазком, но положительным результатом базе более периферийных учреждений, так посева мокроты (как правило, наблюдается как эффективность работы этой системы в у ВИЧ-положительных индивидуумов) обозначенных условиях зависит от таких эксплуатационных характеристик, как стои 90.2 мость, температура, предельный срок хране Три образца мокроты ния картриджей, система электроснабжения, техобслуживание и ремонт, необходимость Два образца мокроты 85.1 в калибровке. Влияние тест-системы Xpert MTB/RIF на ситуацию в общественном здра воохранении также зависит от связи между Один образец мокроты 72.5 диагностикой и последующим лечением.

Национальным программам борьбы с ТБ необходимо заниматься поиском опти 0 20 40 60 80 мальных диагностических алгоритмов, Чувствительность теста (%) учитывающих специфику местной эпидеми ВИЧ: вирус иммунодефицита человека.

ологической обстановки, чтобы наилучшим Источник: Boehme et al. (8) образом воспользоваться тест-системой Xpert MTB/RIF. Эта технология и связанные Главa 3 Каким образом научные исследования способствуют достижению всеобщего охвата населения медицинскими услугами Тематическое исследование с нею научные изыскания обладают потен циалом, позволяющим приблизить сред «Полипилюля» для снижения ства диагностики к пациентам. В настоящее время проводятся дальнейшие операцион- смертности от сердечно ные исследования с целью проанализировать сосудистой болезни:

уровень затрат, оптимальное распределе рандомизированное ние и использование тест-системы в рамках контролируемое систем здравоохранения и в сочетании с дру гими средствами диагностики (41). По мере испытание в Индии расширения масштабов изучения эффектив ности тест-системы Xpert MTB/RIF также Потребность в научных исследованиях произошло совершенствование дизайна Наблюдается нарастание глобальной эпи исследований (K Weyer, ВОЗ, из личной демии неинфекционных заболеваний, осо беседы), что указывает на одно из направ бенно сердечно-сосудистых болезней, лений развития технологии, стремительно диабета, онкологических и хронических повышающей качество исследований (38).

респираторных заболеваний. На долю этих Главные выводы болезней приходится две трети от 57 мил Тест-система Xpert MTB/RIF играет лионов ежегодных смертей во всем мире, полезную роль в быстром выявлении причем 80% смертей падает на страны с возбудителей ТБ и определении их низким и средним уровнем доходов. Прогно устойчивости к рифампицину, что зируется рост статистики смертей от неин показательно в отношении МЛУ-ТБ. Эта фекционных заболеваний с 36 миллионов в система особенно актуальна для выявле- 2008 г. до 52 миллионов в 2030 году (42). В ния ТБ у больных с ВИЧ-инфекцией и, ответ на эту эпидемию государства - члены следовательно, обеспечивает постановку ВОЗ согласовали между собой набор целевых диагноза пациентам на более ранних показателей по снижению смертности на 25% стадиях развития заболевания. к 2025 г. от четырех основных неинфекцион В соответствии с принятыми в декабре ных болезней у лиц в возрасте 30–70 лет (43).

2010 г. рекомендациями ВОЗ, 73 стра- ВОЗ предложила 10 целевых показателей для нами к концу сентября 2012 г. было достижения поставленной цели. Одним из закуплено ориентировочно 900 аппара- этих показателей является медикаментозная тов Xpert MTB/RIF для нужд государ- терапия для снижения распространенности ственного сектора. факторов риска по сердечному приступу и Проводятся дальнейшие исследования инсульту (42).

по преодолению оперативных и логи- Комбинированная таблетка для профи стических проблем в сфере лабора- лактики сердечно-сосудистой болезни была торных исследований и практической впервые описана в 2000 г. и вскоре после этого деятельности на местах, а также по под названием «полипилюля» была пред оценке приемлемости затрат, воздей- ставлена в качестве стратегии для снижения ствия на эпидситуацию и экономиче- частоты сердечно-сосудистой болезни (44).

скую эффективность. Эта концепция довольно проста. Несколько разных лекарственных средств (аспирин, бета-блокаторы, ингибиторы ангиотен Научные исследования в целях достижения всеобщего охвата населения медицинскими услугами зин-превращающего фермента и статины) ления на 5,6 мм рт. ст. (при 95% ДИ: 4,7–6,4) и доступны в виде недорогих препаратов-гене- уровня холестерина липопротеинов низкой риков для лечения целого ряда фактов риска плотности на 0,70 ммоль/л (при 95% ДИ: 0,62– по развитию сердечно-сосудистой болезни, 0,78). Снижение частоты сердечных сокраще особенно ишемической болезни сердца. Идея ний в среднем составило 7,0 ударов в минуту.

сочетания нескольких препаратов в одной Такое снижение показателей оказалось более полипилюле выглядит притягательной бла- выраженным или аналогичным в сравнении годаря своей простоте и приемлемости, а с отдельными препаратами или комбинаци также ввиду того, что прием одной пилюли, ями отдельных препаратов, а переносимость а не нескольких, имеет больше шансов для была сопоставимой по результатам сравне соблюдения режима в повседневной жизни. ния с другими схемами лечения. Эффектив ность приема полипилюли на уровне более Методы многочисленной популяции может зависеть В 2009 г. на базе 50 центров в Индии прово- от соблюдения предписанного режима лече дилось двойное слепое рандомизированное ния. Примечательно, что одна треть участ испытание в фазе II по изучению воздей- ников испытания TIPS страдала сахарным ствия полипилюли на факторы риска у лиц диабетом и представляла популяцию, среди среднего возраста без сердечно-сосуди- которой широко распространена определен стой болезни. Испытание получило назва- ная совокупность факторов риска. Нали ние «Индийское поликап-исследование» чие сопутствующих заболеваний открывает (TIPS) (9). Полипилюля представляет собой возможности для таргетной терапии при комбинированный состав, содержащий условии и в том случае, когда полипилюля низкие дозы тиазидного диуретика, атено- используется для первичной профилактики.

лола, рамиприла, симвастатина и аспирина, На пути к всеобщему охвату и такое сочетание препаратов сравнивали с медицинскими услугами отдельно взятыми медикаментами или с ком Результаты испытания показали, что каждый бинациями отдельных препаратов. Эффект из компонентов полипилюли снижал риск от лекарственного лечения количественно развития сердечно-сосудистой патоло определяли по факторам риска, включая гии. Проведенные впоследствии несколько высокое артериальное давление, повышен исследований позволили выявить в целом ные концентрации холестерина и повышен полезное действие разных полипилюль при ную частоту сердечных сокращений. Прием снижении артериального давления и уровня полипилюли также оценивали по критериям холестерина, хотя и возникали вопросы, осуществимости и переносимости.

связанные с соблюдением предписанного Резюме полученных результатов режима лечения и меньшими, чем предпола В общей сложности в состав испытуемых галось, выгодами от такой терапии (45).

было включено 2053 индивидуума в возрасте Полученные по настоящее время фак 45–80 лет, не страдающих сердечно-сосу- тические данные необходимо пополнить с дистым заболеванием, но подверженных, учетом результатов проведения крупномас по меньшей мере, одному фактору риска. штабных испытаний в фазе III, посвящен Индийское поликап-исследование обеспе- ных изучению действительного воздействия чило снижение систолического артериаль- полипилюли на снижение не только забо ного давления на 7,4 мм рт. ст. (при 95% ДИ: леваемости сердечно-сосудистой болезнью 6,1–8,1), диастолического артериального дав- и инсультом, но и смертности, связанной с Главa 3 Каким образом научные исследования способствуют достижению всеобщего охвата населения медицинскими услугами этими состояниями, путем наблюдения за действенности полипилюли, так и опера большими по численности группами инди- ционных исследований, чтобы проанали видуумов в течение значительно более зировать осуществимость использования длительного времени (46). Вопросы практи- такого лечения на практике.


Эффект от приема полипилюли требует ческой деятельности выдвигают проблему оценки в сочетании с другими сред внедрения существующих практических ствами снижения риска сердечно-сосу данных в сферу политики. Ответы на подоб дистой болезни, в том числе такими, как ные вопросы нужно искать через проведение изменения режима питания, профилак клинических и обсервационных исследова тика табакокурения и занятия физиче ний, а именно: (i)  профиль безопасности, и скими упражнениями.

какие действия следует предпринимать, если один из компонентов полипилюли противо показан или вызывает побочный эффект;

Тематическое исследование (ii)  дозировки различных компонентов;

и (iii)  послужит ли такая пилюля, которая Комбинированное лечение может восприниматься как волшебное сред ство от неинфекционных заболеваний, пово- висцерального лейшманиоза дом к тому, чтобы люди отказались от других стибоглюконатом натрия профилактических мер, как, например, пра (SSG) и паромомицином в вильный режим питания, изменение стерео сравнении с монотерапией типов поведения и физические упражнения.

Актуальность научных исследований про SSG: рандомизированное диктована необходимостью измерения не контролируемое испытание в только потенциала такого вида вмешатель Кении, Судане, Уганде и Эфиопии ства для снижения глобального бремени сердечно-сосудистой патологии, но и пре Потребность в научных исследованиях имущества этого вмешательства для обще Висцеральный лейшманиоз (ВЛ) у человека, ственного здоровья до того, как на основании также известный как кала-азар, является результатов испытания TIPS будет разрабо жизнеугрожающим паразитарным заболе тана соответствующая политика.

ванием, вызываемым Leishmania donovani и Главные выводы передаваемым флеботомными москитами Ранее проведенные исследования гово- (Рис.  3.7). ВЛ – вторая по распространен рят о том, что состав Поликап в виде ности паразитарная болезнь-убийца в мире одной пилюли с включением нескольких после малярии, и ежегодная заболеваемость лекарственных препаратов может ока- в глобальном масштабе составляет примерно заться простым и практичным методом 500 000 случаев (47). ВЛ представляет собой для снижения множественных факторов социально значимую болезнь в странах риска и частоты сердечно-сосудистой Азии (Бангладеш, Индия, Непал) и Восточ болезни, которая является серьезной ной Африки. В Восточной Африке показа глобальной проблемой общественного тель заболеваемости соответствует 30  здравоохранения. случаев при 4000 смертей в год (48). Парази Есть необходимость в проведении как тарный агент Leishmania проникает в такие клинических испытаний в фазе III с внутренние органы, как печень, селезенка и целью получить более точную оценку костный мозг (отсюда термин «висцераль Научные исследования в целях достижения всеобщего охвата населения медицинскими услугами Рис. 3.7. Клиническое обследование 4-летней девочки с диагнозом висцерального лейшманиоза (кала-азар) в Судане ВОЗ/TDR/Crump ный»), и при отсутствии лечения нередко стационаре и ежедневных внутримышечных приводит к летальному исходу. Эффек- инъекций, а также ассоциируется с серьез тивные меры по искоренению москитов не ными побочными эффектами, как, например, предпринимаются, показатели смертности кардиотоксичность. Поэтому введение этого растут, и доступны лишь немногие прием- препарата связано с трудностями, и он явля лемые по затратам и эффективные варианты ется обременительным и для пациента, и для лечения. Сложившаяся ситуация, наряду системы здравоохранения. К тому же возбу с ограниченными исследованиями и недо- дитель паразитарной инфекции становится статочными усилиями по разработке лекар- все более устойчивым к этому препарату.

ственных средств против ВЛ, означает, что Действенность альтернативного лекар ВЛ можно назвать «забытым заболеванием». ственного средства, паромомицина сульфата Лечение ВЛ в странах Восточной Африки (PM), была продемонстрирована в Индии в основном ограничиваются приемом сурь- (49). Вместе с тем, имеется ограниченный мяного стибоглюконата натрия (SSG), кото- объем информации о силе воздействия PM рый обладает достаточной эффективностью, на лечение ВЛ в условиях Африки, где ответ но требует четырехнедельного пребывания в на проводимую терапию может быть иным.

Главa 3 Каким образом научные исследования способствуют достижению всеобщего охвата населения медицинскими услугами Крупномасштабное обсервационное иссле- комбинированного лечения SSG/PM и SSG в дование с участием 4263 больных с диа- качестве контрольного в каждую ветвь исследо гнозом ВЛ в Южном Судане показало, что вания было соответственно включено 381 и комбинированное лечение SSG и PM в тече- пациентов при наличии данных об эффектив ние короткого периода (17 дней) оказывается ности лечения у 359 больных из каждой ветви.

Действенность монотерапии PM ока более результативным, чем введение одного залась значительно ниже эффективности SSG (50). Для регистрации PM и оценки дей лечения, отмеченной в контрольной ветви ственности комбинированного лечения SSG при приеме SSG (84,3% против 94,1%, раз и PM в Восточной Африке потребовались ница 9,7%;

при 95% ДИ: 3,6–15,7%). Действен данные об эффективности и безопасности ность комбинированной терапии SSG/PM предложенной терапии в итоге проведе в течение более короткого периода продол ния рандомизированного контролируемого жительностью 17 дней была сопоставима с испытания в фазе III.

эффективностью лечения только SSG, при Дизайн исследования нимаемого в течение 30 дней (91,4% против Мультицентровое рандомизированное кон- 93,9%, разница 2,5%;

при 95% ДИ: 1,3–6,3%).

тролируемое испытание было проведено в Очевидных различий в профиле безопасно четырех странах Восточной Африки (Кении, сти трех режимов лечения не отмечалось.

Судане, Уганде и Эфиопии) (10). Исследова На пути к всеобщему охвату ние включало в себя три ветви: (i) монотера медицинскими услугами пия SSG (в дозировке 20 мг/кг/день в течение Комбинированное лечение SSG и PM в тече 30 дней), выступающая в качестве контроль ние более короткого периода, по сравнению ной ветви;

(ii) монотерапия PM (20 мг/кг/день с приемом одного SSG (17 против 30 дней), в течение 21 дня);

и (iii)  сочетанный прием уменьшило бремя лечения для пациентов и SSG и PM в течение более короткого периода лечебных учреждений и обеспечило снижение (SSG 20 мг/кг/день;

PM 15 мг/кг/день в тече связанных с этим затрат. Стоимость медика ние 17 дней). Поставленная цель заключалась ментозной терапии также говорила в пользу в сравнении действенности и безопасности комбинированной схемы лечения по срав монотерапии PM и сочетанного приема SSG нению с монотерапией SSG (44  долл.  США и PM, с одной стороны, и контрольной ветви против 56 долл. США). Потенциальный риск при лечении одним SSG. Конечной точкой развития резистентности у возбудителя пара первичной эффективности было явное зитарного процесса к SSG также ограничи излечение, определяемое по очищению от вался за счет комбинированной терапии.

паразитов материала, полученного путем Полученные результаты говорили в аспирации из селезенки, костного мозга или пользу внедрения комбинированной тера лимфоузлов по истечении шести месяцев пии SSG/PM для лечения ВЛ в странах Вос после завершения курса лечения.

точной Африки. Комитет экспертов ВОЗ Резюме полученных результатов рекомендовал использовать эту схему в каче В целях сравнения монотерапии PM и лечения стве терапии первой линии по поводу ВЛ в только SSG в каждую ветвь исследования было Восточной Африке.

включено 205 пациентов при наличии данных о первичной эффективности лечения у 198 и больных соответственно. В порядке сравнения Научные исследования в целях достижения всеобщего охвата населения медицинскими услугами Главные выводы более чем 100 странами в целях снижения Укороченный 17-дневный курс ком- детской смертности. В клиническом руковод бинированного лечения SSG и PM по стве по ИВБДВ говорится, как обследовать, поводу ВЛ характеризовался анало- классифицировать и лечить детей моложе гичной эффективностью по сравнению пяти лет, страдающих наиболее типичными со стандартным 30-дневным курсом заболеваниями (52). Одним из основных лечения SSG и обладал достаточ- препятствий на пути расширения охвата ным профилем безопасности. Таким ИВБДВ является дефицит квалифициро образом, переход на предложенную ванного медицинского персонала. Принцип комбинированную терапию позволит перераспределения задач является термином уменьшить бремя лечения для паци- для обозначения процесса, в соответствии с ентов и лечебных учреждений, а также которым конкретные рабочие задания пору ограничить риск развития лекарствен- чают выполнять, когда это уместно, медра ной устойчивости. ботникам, удовлетворяющим меньшему Полученные результаты говорят в набору квалификационных требований и пользу внедрения комбинированной прошедшим менее продолжительный курс терапии SSG и PM в качестве схемы преддипломной подготовки, благодаря чему лечения первой линии в связи с ВЛ в появляется возможность решать проблемы странах Восточной Африки. слабой обеспеченности персоналом (53).

Отмечается явно недостаточное коли чество публикаций с результатами оценок Тематическое исследование 8 качества оказания клинической помощи медработниками, не являющимися врачами Перераспределение задач и задействованными в работе по ИВБДВ.

Фактические данные такого рода необхо при увеличении объема димы для оценки ситуации с перераспре вмешательств по улучшению делением задач с точки зрения поощрения выживаемости детей: такого подхода в качестве стратегии рас обсервационное многострановое ширения масштабов ИВБДВ и улучшения охраны здоровья ребенка в территориях с исследование в Бангладеш, недостаточным охватом медобслуживанием.

Бразилии, Объединенной Дизайн исследования Республике Танзании и Уганде Обсервационное многострановое исследо Потребность в научных исследованиях вание проводилось на базе государственных По расчетным данным ВОЗ, дефицит обе- лечебных учреждений первичного звена в спечения кадрами здравоохранения в гло- Бангладеш, Бразилии, Объединенной Респу бальном масштабе составляет более четырех блике Танзании и Уганде (11). Был проведен миллионов человек (51). Кроме того, в странах сравнительный анализ эффективности кли с высокими показателями детской смертно- нической работы медработников, прошедших сти, как правило, ощущается нехватка ква- более длительный курс преддипломной под лифицированных медицинских работников. готовки (как, например, врачей и клиниче Интегрированное ведение болезней детского ских специалистов), и медработников с более возраста (ИВБДВ) представляет собой гло- коротким периодом преддипломной подго бальную стратегию, которая была принята товки (всех других категорий медработников, Главa 3 Каким образом научные исследования способствуют достижению всеобщего охвата населения медицинскими услугами включая медсестер, акушерок и помощников ния заболеваний и состояний, оно также ори медсестер, задействованных в оказании кли- ентировано на изучение политики и систем нической помощи). Оценка предоставляемых здравоохранения.

услуг проводилась с использованием стандар Резюме полученных результатов тизованных индикаторов, а также в соответ Общее число испытуемых в рамках исследо ствии с тем, выполнялись ли в полном объеме вания составило 1262 ребенка, которые прохо положения ИВБДВ по обследованию, класси дили лечение в 265 государственных лечебных фикации и ведению больных детей. Осмотр учреждениях, в том числе: 272  ребенка из каждого ребенка проводился дважды: первый Бангладеш, 147 из Бразилии, 231 из Объ раз медработником, который прошел курс обу единенной Республики Танзании и 612 из чения принципам ИВБДВ и качество работы Уганды. В Бразилии 58% медработников которого необходимо было оценить, и второй назначили правильный курс лечения после раз куратором, который, в соответствии со прохождения длительной профессиональной «слепым методом» исследования, не распола подготовки по сравнению с 84% медработни гал информацией об изначальном диагнозе и ков, период обучения которых был короче.

курсе лечения, назначенном медработником.

В Уганде эти показатели составили 23% и Несмотря на то, что это исследование было 33% соответственно (Таблица  3.5). По ана отнесено к категории анализа тактики веде Таблица 3.5. Обследование, классификация и лечение детей медработниками, которые прошли курс обучения принципам ИВБДВ и были отнесены к профессиональной категории в зависимости от продолжительности преддипломной подготовки Более длительный период Более короткий период обучения обучения Индекс врачебного обследования детейa Бангладеш 0,73 0, Бразилия 0,48 0, Уганда 0,59 0, Объединенная Республика Танзания 0,94 0, Правильно классифицированные детиb Бангладеш 0,72 0, Бразилия 0,61 0, Уганда 0,45 0, Объединенная Республика Танзания 0,76 0, Правильно пролеченные детиc Бангладеш 0,63 0, Бразилия 0,58 0, Уганда 0,23 0, Объединенная Республика Танзания 0,64 0, ИВБДВ: интегрированное ведение болезней детского возраста.

С помощью этого индекса оценивается качество и полнота врачебного обследования больных детей на основании a стандартизованных пунктов (например, обследование на лихорадочное состояние, диарею и т.д.).

Классификация болезней в соответствии с Руководством по ИВБДВ.

b Правильное лечение на основании Руководства по ИВБДВ.

c Адаптировано с разрешения издательства по материалам Huicho et al. (11).

Научные исследования в целях достижения всеобщего охвата населения медицинскими услугами логии с этим, в Бангладеш и Объединенной подготовку в течение относительно корот Республике Танзании доля правильно проле- кого времени. Несмотря на то, что все кадры ченных детей двумя категориями медработ- медработников, по-видимому, нуждаются ников оказалась примерно такой же. Таким в дополнительном обучении в некоторых образом, фактические данные, поступившие странах и территориях, принцип перерас из названных четырех стран, не подтвердили пределения задач позволяет расширить воз факт того, что более короткий период про- можности для реализации ИВБДВ и других фессионального обучения отрицательно ска- целенаправленных вмешательств в борьбе зывается на качестве лечения детей. за выживание детей в территориях, недо Одно из важных особых замечаний статочно охваченных медобслуживанием заключается в том, что в Уганде обе катего- и испытывающих дефицит кадров (54–56).

рии медработников неудовлетворительно Рандомизированные испытания также пока справились с поставленной задачей (напри- зали, что задача перераспределения функ мер, по критерию «правильно пролечен- ций от врачей другим категориям менее ные дети»). Причины неудовлетворительной квалифицированных медработников вполне работы неизвестны. Следует также отметить, выполнима и может сыграть полезную роль что все эти обследования проводились в в ситуациях, когда возникает нехватка меди учреждениях первичного звена, куда посту- цинского персонала (57–59).

пает меньшее число детей с тяжелыми забо Главные выводы леваниями (доля направлений в стационары Перераспределение функций от медра колебалась в диапазоне от 1% в Бразилии до ботников с более длительным периодом 13% в Уганде). Кроме того, медработники обучения (врачей, клинических специ с более коротким периодом обучения, воз алистов) другим категориям персонала можно, с большей готовностью следовали с более коротким периодом подготовки стандартным клиническим рекомендациям (медсестрам, акушеркам и помощникам (и поэтому их оценивали как работников, медсестер) не сказалось на качестве обеспечивших правильное лечение детей), медицинской помощи детям, предостав тогда как специалисты с более длительным ляемой в рамках ИВБДВ.

периодом обучения могли назначать более Принцип перераспределения задач разнообразные процедуры, но все же полу можно было бы использовать для рас чать такие же благоприятные исходы. К тому ширения охвата стратегией ИВБДВ и же возраст медработников и продолжитель другими целенаправленными вмеша ность практической работы не принима тельствами по обеспечению выживания лись во внимание, поскольку и то, и другое детей в территориях, недостаточно могло компенсировать продолжительность охваченных медобслуживанием и испы обучения.

тывающих дефицит персонала, хотя в На пути к всеобщему охвату некоторых странах или территориях, медицинскими услугами возможно, потребуется дополнительная Полученные результаты говорят о том, что подготовка кадров.

подход с позиции ИВБДВ могут осущест влять медработники, которые не являются врачами и которые прошли преддипломную Главa 3 Каким образом научные исследования способствуют достижению всеобщего охвата населения медицинскими услугами Тематическое исследование 9 системой перевода и направления пациентов в учреждения специализированной помощи Улучшение доступа к по поводу акушерских осложнений, суще ственно и в сжатые сроки снизить уровень неотложной акушерской материнской смертности, с тем чтобы постав помощи: операционное ленная в рамках ЦТР задача была выполнена?

поисковое исследование в Дизайн исследования сельских районах Бурунди Ретроспективное когортное исследование Потребность в научных исследованиях позволило получить оценочные данные о Вытекающая из ЦТР 5 задача заключается в воздействии создаваемого централизован снижении на 75% коэффициента материн- ного пункта НОАП и системы транспорти ской смертности (КМС) за период 1990-2015 ровки больных для оказания скорой помощи годов. КМС является важным показателем на снижение материнской смертности в связи охраны здоровья матери на популяционном с ЦТР  5 в округе Кабези в сельской мест уровне и определяется как число материн- ности Бурунди (12). Все девять родильных ских смертей за определенный период вре- отделений при периферийных центрах здо мени на 100  000 живорожденных за тот же ровья были соединены с центральным пун период (60). Несмотря на падение материн- ктом НОАП и службой скорой медицинской ской смертности в странах с низким и сред- помощи посредством мобильной связи или ним уровнем доходов с 440 смертей на 100 000 высокочастотной радиосвязи. При поступле живорожденных в 1990 г. до 290 на 100  000 нии женщины с акушерским осложнением в 2008 г., достигнутое 34% снижение значи- сотрудники центра здоровья связывались тельно отстает от целевого показателя в 75%, с пунктом НОАП, и карета скорой помощи запланированного в ЦТР на 2015 г., который (вместе с прошедшей обучение акушеркой) при нынешних темпах динамики представ- выезжала на место для транспортировки ляется недостижимым (61). В Бурунди КМС женщины в пункт НОАП. Расстояние от цен относится к числу самых высоких в мире тров здоровья до пункта НОАП находилось в и составляет 800 смертей на 100  000 живо- пределах от 1 км до 70 км.



Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 8 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.