авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 |
-- [ Страница 1 ] --

Новая #6/2010

Медицина

Тысячелетия

М е д и ц и н а, ч е л о в е ч е с т в о, м и р о з д а н и е

В ЭТОМ ВЫПУСКЕ

АВИАКОСМИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ВЧЕРА И СЕГОДНЯ

РАЦИОНАЛЬНАЯ

ПОЛИФАРМАКОТЕРАПИЯ

НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ

ГАБАПЕНТИН – ГОД 2010

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

И ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

СЛЕД ДИОКСИНА

ПОЧТИ ПОЛНАЯ ИСТОРИЯ

ОДНОГО АВИАПОЛКА

СТАНДАРТЫ ОКАЗАНИЯ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В ТИРЕОИДОЛОГИИ

Аэрокосмическая

медицина Памяти подполковника Геннадия Николаевича Афанасьева посвящается Новая СОДЕРЖАНИЕ Медицина Тысячелетия Главный редактор НЕВРОЛОГИЯ Дмитрий Афанасьев 068 362 Рациональная полифармакотерапия нейропатической боли:

050 246 33 Креативный редактор подведение итогов исследования “ЦЕЛЬ” Владимир Федько (044) 383 91 068 128 Редакторы Габапентин – год 2010 и предыстория Елена Афанасьева Екатерина Ваколюк Ирина Муравьева Любовь Рожковская Научные обозреватели и переводчики МЕДИЦИНСКАЯ РАДИОЛОГИЯ Елена Теплая Екатерина Грищенко Позитрон эмиссионная томография – Ирина Ульянченко Ираида Васильева что возможно, и когда это нужно Редакционный совет Юрий Витальевич Антоненко Виталий Вольдемарович Бондур Иван Васильевич Выхованюк РАДИАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА Александр Николаевич Коваленко Сергей Петрович Кривопустов Лечение костномозговой формы острой лучевой болезни Анатолий Яковлевич Кузьменко Елена Владимировна Кучер Константин Николаевич Логановский Татьяна Константиновна Логановская ПСИХИАТРИЯ Татьяна Федоровна Любарец Владимир Гаврилович Науменко Сахарный диабет и психические расстройства – Ярослав Федорович Радиш есть ли связь?

Александр Михайлович Руднев Александр Александрович Самойлов Ирина Григорьевна Чикалова Анатолий Андреевич Чумак ТОКСИКОЛОГИЯ Дизайн След диоксина – полвека спустя Дмитрий Афанасьев Эксперты консультанты Антон Варварич ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Александр Мармашов Александр Чудновец Стандарти надання медичної допомоги в тиреоїдології – Юридический отдел час настав?

Александр Приходько Отдел маркетинга и рекламы Вакансия, приглашаем к сотрудничеству АВИАКОСМИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Web дизайн и поддержка Авиакосмическая медицина вчера и сегодня, Ярослав Афанасьев или как Украина продолжает терять научные приоритеты Журнал “Новая Медицина Тысячелетия” Свидетельство о государственной регистрации Серия КВ № 12570 1454Р от 28.04.2007 г.

Выходит 1 раз в 2 месяца ПРЕДЕЛЫ ВОЗМОЖНОГО Подписной индекс Мы из ОДРАПа в Каталоге изданий Украины Первые в своем роде … и оставшиеся единственными – Учредители и владельцы Дмитрий Евгеньевич Афанасьев почти полная история одного авиаполка Владимир Федорович Федько Лидия Николаевна Лоза Издатель ИСТОРИЧЕСКАЯ ФИЛОСОФИЯ © СПД Федько В.Ф., Свидетельство о регистрации Чари Граалю Серия В02 № 625092 от 12.04.2007 г.

Свидетельство о внесении в государственный реестр издателей и распространителей издательской продукции ДЕМОНОЛОГИЯ НТР Серия ДК № 2870 от 06.06.2007 г.

Ярче тысячи солнц Редакция Тел.: (044) 452 5981;

(044) 362 1201 Взгляд из Третьего тысячелетия на создание и применение атомной бомбы Для корреспонденции:

Украина, 04114, Киев, ул. Вышгородская 56/2, кв. 8.

РЕКВИЕМ http://nmt journal.com e mail: editor@nmt journal.com по последнему Верховному Главнокомандующему Русской Армии Препресс и печать ООО “Имидж Принт” генерал лейтенанту Н.Н. Духонину Тираж 10 000 экз.

6/2010 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ НЕВРОЛОГИЯ Рациональная полифармакотерапия нейропатической боли:

Рецептурний лікарський засіб. Інформація для лікарів подведение итогов исследования ЦЕЛЬ Среди завершившихся в 2010 году клинических исследований, результаты которых оказали значительное влияние на стандарты лечения больных, сле дует отметить исследование “ЦЕЛЬ” – “Всеукраинское многоцентровое иссле дование эффективности и безопасности терапии нейропатической боли бен фотиамином в сочетании с витаминами группы В и габапентином”. В исследо вании принимали участие десятки украинских врачей из всех регионов Укра ины, что уже предопределяет существование тесной связи между получением доказательных данных, обосновывающих новые научные подходы, и их прак тическим воплощением сразу после успешного окончания этой клинической программы. Мы надеемся, что внедрение результатов наших клинических ис следований в практику и новые доказательные данные приведут не только к появлению национальных рекомендаций, но и могут быть учтены при модер низации стандартов лечения.

Спектр проблемы препаратов и отслеживать возможность раз Н.К. Мурашко и положение дел вития лекарственных взаимодействий. В про Учитывая высокую интенсивность нейропати- цессе лечения необходимо внимание к вопро ческой боли (НБ), длительное время персис- сам соблюдения пациентом схемы приема ЛС, д.м.н., заведующий тирующий ее характер с высоким риском ре- принятие решений о необходимости его про- кафедры неврологии цидивирования, отсутствие положительного должения и оценка эффективности. Учитывая и рефлексотерапии эффекта от многих традиционно и широко долгосрочность терапии, следует монитори- Национальной применяемых противоболевых и противовос- ровать и, по возможности, предотвращать медицинской академии палительных препаратов, понятен интерес в развитие отдаленных нежелательных явлений последипломного направлении поиска средств эффективной и (гепато и гастротоксичность, изменения со образования безопасной терапии по поводу данного синд- стороны системы крови и ряд других), возни- им. П.Л. Шупика рома. Эффективность традиционных обезбо ливающих медикаментозных агентов, напри мер, нестероидных противовоспалительных средств, в отношении НБ довольно низкая.

К классическим лекарственным средствам (ЛС), применяющимся для лечения НБ, отно сятся противоэпилептические препараты и ан тидепрессанты, которые назначаются врачами в 13 и 8% случаев, соответственно, и характе ризуются большим спектром неблагоприят ных побочных реакций. Свыше 60% больных, страдающих НБ, получают неэффективную те рапию, характеризующуюся также низким уровнем безопасности (Данилов А.Б., Давы дов О.С., 2007;

Яхно Н.Н. и соавт., 2008).

Лечение НБ – длительный процесс, требую щий регулярного контроля состояния здоровья пациента и выполнения врачебных назначе ний. В начале терапии особое внимание следу ет обращать на правильное титрование дозы 6/2010 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ НЕВРОЛОГИЯ НЕВРОЛОГИЯ Рациональные сочетания ходимо использовать постепенное титрова- сдавлении в экспериментальных условиях продемонстрирован антиноцицептивный ние, начиная с минимальной (например, дорзального ганглия или наложении лига- эффект комбинации В1, В6 и В12, что предпо- В 2008 году T. Mixcoatl Zecuatl и соавторы 1/4 таблетки амитриптилина, содержащей туры на седалищный нерв вводимые интра- лагает сочетанное воздействие витаминов опубликовали результаты эксперименталь 25 мг) до максимальной переносимой дозы перитонеально витамины В1, В6 и В12 умень- группы В на синтез и/или действие медиа- ного исследования о значительном умень на протяжении нескольких недель. В этом шали температурную гипералгезию. Пов- торов воспаления (Franca D.S. et al., 2001). шении НБ под влиянием препаратов бен случае врач и пациент должны осознавать, торное введение витаминов группы В вызы- Что касается отдельно тиамина, то G.M. фотиамина и цианокобаламина, а также – что облегчение боли будет постепенным. вало стойкое уменьшение температурной Sanchez Ramirez и сотрудники (2006) пока- о наилучшем эффекте комбинации витами Поскольку ТЦА и карбамазепин2 у некото- гипералгезии, причем их комбинация ока- зали значительное уменьшение ноцицеп- нов В1 и В12 с габапентином. Кроме того, га рых пациентов быстро метаболизируются, зывала синергетический эффект в условиях тивной (воспалительной) и невропатичес- бапентин в больших дозах монотерапии в целях безопасности необходим монито- обеих моделей НБ (Wang Z.B. et al., 2005). кой боли, сопровождавшейся тактильной значительно уменьшал аллодинию, однако ринг уровня активного вещества в плазме В эксперименте на модели тактильной ал- аллодинией, под воздействием бенфотиа- вызывал нарушения координации. Путем мина1 у здоровых и страдающих сахарным крови, прежде чем осуществлять повыше- лодлинии, вызванной лигатурой, наложен- сочетания габапентина с бенфотиами ние дозы при отсутствии обезболивающего ной на спинальный корешок, было показа- диабетом лабораторных. По данным же ном или цианокобаламином удалось эффекта на минимальном ее уровне (Ichiro I. но, что введение тиамина, пиридоксина и S.A. Moallem и соавторов (2008), тиамин добиться аналогичного эффекта в от et al., 2008). цианокобаламина существенно уменьшает обеспечивает дозозависимое уменьшение ношении боли при меньшей дозе габа аллодинию, причем наиболее выраженный острой и хронической невропатической и пентина и отсутствии расстройств ко “Новый день” кающих на фоне приема некоторых ЛС лерантности к этой группе лекарств и рис- дозозависимый эффект наблюдался при воспалительной боли у лабораторных мы- ординации. Действие витамина В12 на нев (McQuay H. et al., 1996;

Kathleen M., 2003;

ком наркотической зависимости (Kathleen В конце 1990 х годов в клинической практи- введении В12 и тиамина (73 и 58% случаев, шей, а по сведениям коллектива под руко- ропатическую боль подтверждается подав Ichiro I. et al., 2008). M., 2003). В рамках других клинических ис- ке появился антиконвульсант габапентин, соответственно). Одновременное введение водством X.S. Song (2009 ) – дозозависи- лением экспериментальной тактильной ал Перед началом терапии следует провести следований показано, что трициклические что открыло новые возможности лечения тиамина или цианокобаламина с дексаме- мое снижение выраженности вызванной лодинии, вызванной лигатурой, наложен разъяснительную беседу с больным и его антидепрессанты (ТЦА) эффективно купи- НБ. Считается, что обезболивающий эф- тазоном значительно увеличивало антиал- компрессией дорзального ганглия темпе- ной на спинальный корешок, чего не проис родственниками о том, что лечение может руют болевой синдром при НБ, однако наз- фект габапентина обусловлен главным об- лодинический эффект (90% случаев). А в ратурной гипералгезии и гипервозбуди- ходит под воздействием диклофенака, ко разом блокированием 2 субъединицы быть длительным, и уменьшение боли бу- начение этих ЛС ограничивается неблагоп- эксперименте с формалиновой моделью мости нейронов дорзального ганглия пре- торый не является препаратом для умень дет происходить постепенно. Даже при риятными побочными реакциями, связан- кальциевых каналов мембран ноцицептив- “воспалительной”, то есть – ноцицептивной имущественно в нейронах малого размера, шения невропатической боли правильной программе лечения НБ ными с антихолинергическим действием, ных нейронов, что приводит к снижению боли доказан синергический анальгетичес- нормализуя в них ток ионов натрия. Мож- (Granados Soto V. et al., 2004).

100% го обезболивания удается достичь ортостатической гипотензией и нарушени- высвобождения медиаторов боли (глута- кий эффект диклофенака и витаминов но предполагать, что антиноцицептивное Важным обстоятельством является связь редко. В то же время, снижение интенсив- ями ритма сердца (McQuay H. et al., 1996). мат, норадреналин и субстанция Р) в ней- группы В (Roch Gonzalez H.I. et al., 2004). действие тиамина реализуется через сни- действия тиамина при диабетической по ности боли даже на 30% от исходного уров- В рандомизированном плацебо контроли- ронах задних рогов спинного мозга и нару- В свою очередь, в условиях формальдеги- жение активности различных изоформ линейропатии как с его дефицитом, так и с ня по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) руемом исследовании было доказано, что шает передачу болевого сигнала в цент- довой модели ноцицептивной боли также протеинкиназы С. активацией транскетолазы (Hammes H.P. et оценивается самими больными как удов- сочетание препаратов морфина и габапен- ральную нервную систему. Сегодня очевид- al., 2003). При применении тиамина умень летворительный результат. Эту цифру сле- тина превосходит по силе анальгетического на необходимость проведения дальнейших шается активность основных метаболичес дует иметь в виду при оценке эффективнос- эффекта каждый из них в отдельности. В клинических исследований по расширению ких процессов, формирующих патологи ти проводимого лечения и решении вопро- еще одной работе среди 11 пациентов с реф- спектра оптимально эффективных и безо- ческие изменения клеточных структур и со сов о переходе на другой препарат или при- рактерной к габапентину НБ было проде- пасных сочетаний препаратов габапентина судистой стенки. В результате отмечено соединении нового лекарства к уже прини- монстрировано превосходство сочетания с другими ЛС, подбора доз и оценки фар- морфологически подтвержденное предотв указанного агента и венлафаксина1 над мо маемому (рациональная полифармакоте- макоэкономических аспектов терапии. ращение изменений сетчатой оболочки рапия – см. ниже) (Ichiro I. et al., 2008). нотерапией габапентином. Внимания специалистов заслуживает глаза (Haupt E., 1995) и начальных явлений Фармакотерапия при лечении НБ являет- Назначение антиконвульсантов, в том препарат Габагамма (габапентин произ- нефропатии (Babaei Jadid R. et al., 2003).

ся основным методом лечения. Однако если числе препаратов второй генерации тако- водства “Верваг Фарма ГмбХ и Ко. КГ”), ко- Применение тиамина обусловливало умень на фоне монотерапии препаратами первого вых, при НБ ограничено малым количест- торый предлагается в трех дозировках: по шение интенсивности перекисного окисле ряда не удается полностью купировать бо- вом данных доказательной медицины об 100 мг (для пациентов пожилого возраста, с ния липидов, выраженности оксидативного левой синдром, то назначение комбиниро- эффективности таких средств при синдро- небольшой массой тела и для удобства тит- стресса, содержания продуктов нефермен ванной фармакотерапии позволяет повы- ме НБ и наличием побочных реакций (гепа- рации), 300 мг и 400 мг в капсулах. Ожида- тативного гликирования и эндотелиальной сить эффективность лечения при меньших тотоксичность, анемия, эндокринопатия, ется скорое появление в Украине лекар- дисфункции. С другой стороны, в некото дозах ЛС и снизить риск развития побочных сонливость, слабость) (Ichiro I. et al., 2008). ственной формы Габагамма по 600 мг и рых экспериментальных работах получены явлений. Этот принцип получил название Большинство антиконвульсантов, ТЦА и 800 мг, что, с одной стороны, будет способ- данные, свидетельствующие о возможном рациональной полифармакотерапии. Ее опиоидных анальгетиков обладает угнета- ствовать приверженности пациентов (воз- прямом антиоксидантном эффекте бенфо целесообразность обусловлена результата- ющим действием на центральную нервную можность приема всего одной капсулы тиамина (Schmid U.et al., 2008). Продемон ми клинических исследований, показавших систему. С целью уменьшения выраженнос- вместо нескольких), а с другой – станет эко- стрирована также способность тиамина невысокую эффективность препаратов опи- ти этих и других побочных эффектов в про- номически доступнее. уменьшать гипоперфузию и улучшать окси оидов в лечении НБ в связи с развитием то- цессе достижения эффективной дозы необ- Примечательно, что в ходе поиска эф- генацию тканей, восстанавливать эндоте фективных комбинаций препаратов в лече- лий зависимую вазодилятацию и ингиби 1Антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и нии НБ выявлен отчетливый антиноцицеп норадреналина (прим. ред.) 1Жирорастворимая фора тиамина с прин тивный эффект отдельных витаминов и их 2 Противоэпилептическое средство, производное трициклического иминостильбена ципиально более высокой биодоступ сочетаний. Так, было доказано, что при ностью, см. ниже (прим. ред.) (прим. ред.) 4 6/2010 6/ НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ НЕВРОЛОГИЯ Методы исследования кальное липофильное вещество – бенфоти ровать апоптоз (Gadau S. et al., 2006). В ус тамин. Использование для лечения водо ловиях культуры эндотелиальных клеток В исследование “ЦЕЛЬ” было включено растворимых витаминов группы В в лекар сосудов человека показана способность ти- пациентов, страдавших НБ различной этио ственной форме таблеток имеет свои огра амина и бенфотиамина предотвращать логии (мужчин – 3943, женщин – 5226 че ничения, что в первую очередь касается тиа усиление апоптоза, связанного с высоким ловек, средний возраст – 54±7,8 лет).

мина, так как биодоступность его в неболь уровнем глюкозы (Beltramo E. et al., 2004). Критерии включения: возраст 18 лет, ших дозах крайне низка из за разрушения в Возможно, бенфотиамин оказывает влия- подтверждение нейропатического типа боли кишечнике тиаминазами. При увеличении ние и на полиоловый путь утилизации глю- по опроснику DN4, интенсивность боли не дозы водорастворимого тиамина возникает козы (Berrone E. et al., 2006). менее 5 баллов по ВАШ, продолжительность эффект “насыщения”, когда, вопреки повы В последние годы активно изучается воз- болевого синдрома не менее 3 месяцев.

шению поступления, его концентрация в можность применения витаминов группы В Критерии исключения: возраст 75 лет, крови существенно не увеличивается, что при сосудистых и нейродегенеративных за- тяжелые сопутствующие заболевания серд связано с блокированием всасывания из ки болеваниях. Такие ЛС могут снижать уро- ца, печени и почек, поражение сосудов ног, шечника в кровь. Бенфотиамин (жирораст вень гомоцистеина у человека, повышение вызывающее перемежающуюся хромоту воримая форма тиамина), проникающий в которого – фактор риска целого ряда пато- или язвы стоп, психические, психологичес организм по механизму пассивной дозоза логических состояний. Так, гипергомоцис- кие или поведенческие нарушения, влияю висимой диффузии, имеет практически теинемия является возможным фактором щие на адекватность реакций пациента в Самолікування може бути шкідливим для Перед застосуванням треба обов’язково 100% ю биодоступность. Также бенфотиа риска развития атеросклероза, тромбозов, рамках исследования, прием антидепрес мин устойчив к действию тиаминаз кишеч сосудистых заболеваний головного мозга и сантов, антиконвульсантов, наркотических ника, что позволяет достичь максимального деменции, усугубляет эндотелиальную дис- анальгетиков, витаминов группы В на про проконсультуватися з лікарем.

эффекта при его применении. Препарат функцию и оксидативный стресс (Fisher M., тяжении предшествовавших 2 недель, про Відпускається без рецепта.

Мильгамма таблетки содержит 100 мг бен Lees K., 2006;

Clarke R. et al., 2007). При на- тивопоказания к назначению препаратов фотиамина и 100 мг пиридоксина. Обычно личии показаний, терапию начинают с 10 габапентина, а также инъекционных и таб вашого здоров’я.

назначают 1–3 таблетки в сутки (в зависи иньекций препаратов водорастворимых летированных форм витаминов группы В.

мости от выраженности патологического форм витаминов группы В в высоких дозах. Перед началом и в ходе исследования процесса) в течение 2–3 месяцев (Строков Наиболее широко применяемым и безус- (10 й и 30 й дни) использовали опросник И.А. и соавт., 2000;

Кравчун Н.А., Казаков ловно приоритетным в клинической прак- DN4 для оценки достоверности нейропати А.В., 2007;

Маньковский Б.Н., 2010).

тике препаратом комплекса витаминов ческого болевого синдрома, ВАШ, оценку Учитывая имеющиеся данные экспери группы В (тиамин, пиридоксин, цианокоба- побочных эффектов, проводили лабора ментальных и клинических исследований о ламин) является Мильгамма ампулы (со- торные тесты (анализ крови, мочи, опреде механизмах действия и эффективности держит 100 мг тиамина, 100 мг пиридокси- ление биохимических показателей).

различных групп препаратов в лечении НБ, на и 1000 мкг цианокобаламина). Препарат Терапию препаратом Габагамма прово можно сделать заключение о благоприят производится компанией “Верваг Фарма дили по следующей схеме:

в 1 й день – 300 мг вечером ных перспективах их комбинированного ГмбХ и Ко.КГ” на территории Германии, не во 2 й – дозу увеличивали до 600 мг/сут применения. С этой целью в Украине при далеко от города Штутгарта уже более непосредственной поддержке немецкой лет и с успехом эффективно применяется в (300 мг утром и вечером) на 3 й – доза возрастала до 900 мг/сут фармацевтической компании “Верваг Фар нескольких десятках стран. В 2010 году ма ГмбХ и Ко. КГ” завершено исследование Мильгамма в виде инъекций стал препара- (300 мг 3 раза в день) далее, при необходимости, дозу увели “ЦЕЛЬ” – “Всеукраинское многоцентро том года на конкурсе специалистов фарма цевтической отрасли “Панацея”. чивали до 900–1200 мг/сут (в 3 приема).

вое исследование эффективности и бе После достижения инициального эффек- В целях достижения лечебной концентра зопасности терапии НБ бенфотиами та в результате парентерального введения ции витаминов группы В, инъекции Миль ном в сочетании с витаминами группы В и габапентином”. В исследовании при витаминов группы В необходимо продол- гамма по 2 мл внутримышечно ежедневно в няли участие специалисты в области невро жение лечения (поддерживающая терапия) течение 10 дней сочетали с пероральным логии и эндокринологии из большинства путем перорального приема препарата приемом препарата Мильгамма – по 1 таб ведущих клиник Украины.

Мильгамма таблетки, содержащего уни- летке 1 раз в сутки в течение 1 месяца.

6/2010 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ НЕВРОЛОГИЯ НЕВРОЛОГИЯ Результаты и обсуждение Выводы Отмечена хорошая переносимость пре Литература Проведенное исследование эффектив В результате проведенного исследования паратов Габагамма и Мильгамма (ни один Данилов А.Б., Давыдов О.С. Эпидемиология невропатической боли. Granados Soto V., Sanchez Ramirez G., La Torre M.R. et al. Effect of было отмечено статистически достоверное ности и безопасности комплексного при- пациент не был исключен из исследования Боль 2007;

4(17): 11–15. diclofenac on the antiallodinic activity of vitamin B12 in a neuropathic pain (р0,01) уменьшение выраженности боле- менения препаратов Габагамма и Миль- из за их побочных действий), при этом на Кравчун Н.А., Казаков А.В.. Особенности терапии диабетической model in the rat. Proc West Pharmacol Soc 2004;

47: 92–94.

вого синдрома под влиянием назначения гамма при лечении НБ различной этиоло- протяжении 1 месяца не произошло изме- полинейропатии. Міжнародний ендокринологічний журнал 2007;

3: Hammes H.P., Du X., Edelstein D. et al. Benfotiamine blocks three major 88–91. pathways of hyperglycemic damage and prevents expirimental diabetic фармакотерапевтического комплекса пре- гии показало достоверный обезболиваю- нений основных биохимических показате Маньковский Б.Н. Смптоматическая терапия диабетической поли- retinopathy. Nature Med 2003;

9: 1–6.

паратов Габагамма и Мильгамма при лече- щий эффект, отмечаемый уже через 10 лей крови нейропатии неврологу. Здоровье Украиины 2010;

1: 3–4. Haupt E. Doppelblinde, placecokontrollierte untersuchung zur klinis Представленная в исследовании “ЦЕЛЬ” нии НБ различной этиологии. Так, исход- дней терапии, в дальнейшем – к концу 1 го Строков И.А., Новосадова М.В., Баринов А.Н. и др. Клинические chen wirksamkeit und vertuglichkeit von benfotiamin ankermann dragees методы оценки тяжести диабетической полинейропатии. Неврологи- bei diabetischen polyneuropathien. Kongreubericht 1995;

32: 2.

ный средний показатель интенсивности бо- месяца – уменьшение интенсивности боли рациональная полифармакотерапия НБ у ческий журнал 2000;

5: 14–19. Ichiro I., Kentaro H., Shun H. et al. Pharmacoepidemiological study on ли по шкале ВАШ до начала терапии соста- на 77,3% больных не противопоставляется схемам Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Давыдов О.С. и др. Результаты Российс- adverse reactions of antiepileptic drugs. Chemical & Pharmaceutical bul В результате терапии получено надежно вил 8,1±1,5 баллов, достоверное снижение метаболической, антиоксидантной, сосу- кого эпидемиологического исследования распространенности невро- letin 2008;

40(5): 1280–1288.

патической боли, ее причин и характеристик в популяции амбулатор- Kathleen M. Opioids and chronic neuropathic. Pain 2003;

348(13):

боли отмечалось уже через 10 дней лече- достоверное уменьшение выраженности дистой терапии, так же как и другим видам ных больных, обратившихся к врачу неврологу. Боль 2008;

3(20): 1279–1281.

ния, а в дальнейшем – к 30 дню – интенсив- или эрадикация всех главных дескрипторов лечения, направленным на улучшение кро- 24–32. McQuay H., Tramer M., Nye B. et al. A systematic review of antidepres ность боли уменьшилась на 77,3%. Сум- НБ;

в наибольшей степени уменьшилось воснабжения, трофической иннервации и Babaei Jadid R., Karachalias N., AhmedmN. et al. Prevention of incipi- sants in neuropathic pain. Pain 1996;

68(2 3): 217–227.

ent diabetic nephropathy by high dose thiamine and benfotiamine. Mixcoatl Zecuatl T., Quinonez Bastidas G.N., Caram Salas N.L. et al.

марный балл по опроснику DN4 при завер- ощущение жжения, которое присутствова- энергетического обеспечения нейронов;

Diabetes 2003;

52: 2110–2120. Synergistic antiallodinic interaction between gabapentin or carba шении терапии составил 4,24±0,62, что ло практически у всех пациентов, отмечено напротив, терапия боли может быть наибо- Beltramo E., Berrone E., Buttiglieri S. et al. Thiamine and benfotiamine mazepine and either benfotiamine or cyanocobalamin in neuropathic rats.

достоверно ниже, чем до начала лечения исчезновение аллодинии, как одного из са- лее успешной на фоне проведения адекват- prevent increased apoptosis in endothelial cells and pericytes cultured in Methods Find Exp Clin Pharmacol 2008;

30: 431–441.

high glucose. Diabetes Metab Res Rev 2004;

20(4): 330–336. Moallem S.A., Hosseeinzaden H., Farahi S. A study of acute and chronic 7,41±1,09 (p0,01). Исходя из данных лабо- мых неприятных симптомов НБ ных лечебных мероприятий Berrone E., Beltramo E., Solimine C. et al. Regulation of intracellular glu- anti nociceptive and anti inflammatory effects of thiamine in mice. Iran раторных исследований, каких либо досто- cose and polyol pathway by thiamine and benfotiamine in vascular cells Biomed J 2008;

12(3): 173–178.

верных изменений показателей до и после cultured in high glucose. J Biol Chem 2006;

281: 9307–9313. Roch Gonzalez H.I., Teran Rosales F., Reyes Garcia G. et al. B vitamins Результаты проведенного исследования свидетельствуют Caram Salas N.L., Reyes Garcia G., Medina Santillian R. et al. Thiamine increase the analgetic effect of diclofenac in the rat. Proc West Pharmacol лечения не имелось. о высокой эффективности и безопасности комплексного and cyanocobalamin relieve neuropathic pain in rats: synergy with dexam- Soc 2004;

47: 84–87.

Открытие и изучение патофизиологичес- применения препаратов Габагамма и Мильгамма ethasone. Pharmacology 2006;

77(2): 53–62. Sanchez Ramirez G.M., Caram Salas N.L., Rocha Gonzales H.I. et al.

при лечении НБ различной этиологии ких механизмов позволило разработать Clarke R., Birks J., Nexo E. et al. Low vitamin B 12 status and risk of Benfotiamine relieves inflamatory and neuropathic pain in rats. Eur J cognitive decline in older adults. Am J Clin Nutrition 2007;

86(5): Pharmacol 2006;

150(1 2): 48–53.

новые подходы в фармакотерапии НБ. Не 1384–1391. Schmid U., Stopper H., Heidland A. et al. Benfotiamine exhibits direct смотря на имеющиеся данные о положи- В данном исследовании непосредственно принимали участие де- Fisher M., Lees K. Nutrition and stroke prevention. Stroke 2006;

37: antioxidative capacity and prevents induction of DNA damage in vitro.

тельном ответе на антиконвульсанты при 2430–2435. Diabetes Metab Res Rev 2008;

24(5): 371–377.

сятки украинских врачей из всех регионов Украины, что уже пред Franca D.S., Souza A.L., Almeida K.R. et al. B vitamins induce an Song X.S., Huang Z.J., Song X.J. Thiamine suppressed thermal hyperal постоянной боли, таковые дают более вы- определяет существование тесной связи между получением дока- antinoceceptive effect in the acetic acid and formaldehyde models of gesia, inhibits hyperexitability, and lessens alterations of sodium currents раженный эффект при боли острой и па- зательных данных, обосновывающих новые научные подходы, nociception in mice. Eur J Pharmacol 2001;

421(3): 157–164. in injured, dorsal root ganglion neurons in rats. Anesthesiology 2009;

роксизмальной, поэтому дальнейшее изу- и их практическим воплощением непосредственно после успеш- Gadau S., Emanueli C., Van Linthous S. et al. Benfotiamine accelerates 110(2): 387–400.

the healing of ischaemic diabetic limbs in mice through protein kinase Wang Z.B., Gan Q., Rupert R.L. et al. Thiamine, pyridoxine, cyanocobal чение противосудорожных средств нового ного окончания настоящей клинической программы. Мы надеем B/Akt mediated potentiation of angiogenesis and ingibition of apoptosis. amin and their combinatuin inhibit thermal, but not mechanical hyperalge ся, что внедрение результатов наших клинических исследований в поколения было вполне оправдано. В свою Diabetologia 2006;

49: 405–420. sia in rats with primary sensory neuron loss. Pain 2005;

114: 266–277.

практику и новые доказательные данные приведут не только к по очередь, обширная доказательная база явлению национальных рекомендаций, но и могут быть учтены экспериментальных и клинических иссле Участники исследования “Цель” при изменении стандартов лечения.

дований действия витаминов группы В при Акимова Л.А., Ананченко Н.Н., Антонова И.И., Багрянцева Л.В., Баранова Н.А., ноцицептивной и невропатической боли, Бейда И.В., Бервенко Э.И., Береза О.М., Болкун Л.И., Бондаренко В.Н., так же как и доказанный их отчетливый Бондарец И.А., Бондарь Л.В., Бувайло Е.Е., Булгакова О.В., Вакарчук А.М., Варчук А.А., Вацеба Т.С., Вашенюк А.Л., Вдовенко Л.И., Гаврыш Н.О., собственно антиноцицептивный эффект, Гайволя Л.С., Гайдайчук Н.П., Герус В.Н., Гирий О.А., Гончар А.Ю., Гончарук Л.В., обосновывают цели, задачи и дизайн нас Горошко А.Б., Гринчук А.Д., Гузенко Т.Н., Гуменюк Е.В., Гуриева Т.М., Гурмак Е.М., тоящего исследования. Дикусарова І.К., Димчук О.Б., Дроботенко В.И., Дрозд С.В., Дудка О.А., Дуфина О.Н., Дяба О.И., Єреміца Д.І., Закирова А.И., Замолотова К.А., Заплеева Е.Н., Заруднєва Н.М., Зинкевич С.Н., Зубцов В.Д., Зюзь Н.П., Ивановская О.В., Ищук С.В., Іліка О.І., Ільницька Л.В., Кадин И.М., Карайда А.И., Кирсанова О.В., Киселева Г.А., Клюкина В.Л., Клюкина Е.Л., Клюкина Л.С., Ковальчук Т.А., Когут О.И., Козленко И.И., Колесникова К.В., Коломиец Л.А., Комарницкая И.В., Райлян Л.М., Конопницька Ю.С., Корниенко А.Н., Коробка И.Н., Кравченко В.А., Кравченко Л.И., Кравчук Н.А., Красникова Е.И., Красько С.Г., Крехова О.В., Куприйчук В.В., Куприненко В.С., Купьянская И.А., Кущ О.М., Лахина И.В., Летовальцева Г.М., Литвинова В.А., Логвинова И.В., Лукутина С.А., Мамедиева Л.Д., Мандрюк Л.А., Маркина И.Д., Мартинюк Т.А., Марусин О.В., Мельник С.Е., Меметова Э.С., Мирза В.А., Михаэлян Т.Х., Мищенко И.Н., Мищук О.Ю., Монастырский В.М., Мыльникова О.Г., Наздрачова Н.М., Непорадна Л.Д., Овчарук Э.Ю., Овчинникова Е.А., Олейник В.В., Онуфриенко Г.Б., Орел Л.О., Павленко Н.Ф., Павлов А.Е., Палькова Свирчевская Т.Н., Панченко Л.П., Пасечная Т.Д., Пашкевич Е.В., Пекелис М.А., Песоцкая Е.В., Петрушина О.Д., Питирякова Н.С., Пищук Н.Я., Побоженко А.И., Побуховская Е.В., Погорельский С.В., Погребняк А.А., Пономаренко Е.И., Ращупкина С.А., Решетова И.В., Римаренко А.В., Рудавина Л.В., Рябошапко О.М., Савченко Н.М., Савченко Т.С., Саенко Е.А., Саморенкова И.Н., Сандул Л.В., Светличная Л.П., Семенова Н.Е., Скородійчук М.М., Скороореха В.З., Смирнова Н.Ю., Смук М.В., Сотникова Т.И., Ставецкая М.В., Стахорская Л.А., Стегний И.И., Табачак А.Ф., Тащук І.А., Терещенко И.В., Тим М.Э., Тимофеева Н.М., Ткачук О.А., Тодерика И.С., Турчина Е.А., Усова Л.А., Филимонов Д.А., Филимонова Н.А., Харченко В.И., Хвост О.В., Хохуля Н.Е., Хрипкова Н.А., Цыплинская Н.Н., Чаюн И.Б., Чубата И.А., Чудовська Л.Д., Швец Ю.А., Швець М., Шейна Л.В., Шелим Т.С., Шепель Е.М., Шиш Т.В., Шпак Н.В., Щербак С.В., Щирова Е.Н., Яковина В.В., Якушенко И.А., Ямпольский С.Н., Яновская С.Я., Яровой Н.А., Ярута Кузьмич О.С., Яцуба Е.О., Яшан В.П.

8 6/2010 6/ НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ НЕВРОЛОГИЯ НЕВРОЛОГИЯ 1 года до и после первичного назначения. суицидальность не было вовсе, а при бипо Больные с синдромом “запертого внут Основными диагнозами были эпилепсия, лярных расстройствах, большой депрессии ри”, пребывая в полном сознании, страда Габапентин год 2010 и предыстория болевые синдромы, биполярные расстрой- и ряде иных психических заболеваний име ют квадриплегией, мутизмом и параличом ства, большие депрессивные расстройства, ло место существенное снижение показате нижних черепных (черепномозговых) нер шизофрения и ряд прочих психических за- ля (17,3/1000 ЧЛ против 12,66/1000 ЧЛ и вов. Сохранность при этом вертикального Дмитрий Афанасьев Открытие с протестом... В 1994 году Управление по контролю за про- болеваний. Авторы не выявили существен- 12,84/1000 ЧЛ против 10,14/1000 ЧЛ, соот взора и движений верхнего века позволяет дуктами и лекарствами США (US Food and ных различий частоты попыток суицида до ветственно).

В период 70 х годов прошлого века стало оче- все же осуществлять контакт с окружающи Drug Administration – US FDA) одобрило габа- (3,48/1000 человеко лет – ЧЛ) и после Так что, по имеющимся сведениям на де видным, что антиконвульсант вальпроевая ми путем глазодвигательной коммуника пентин в качестве средства вспомогательной (3,45/1000 ЧЛ) начала лечения. Среди пси- кабрь 2010 года, применение габапентина кислота и ее соли обладают стабилизирующим ции. Однако, так как нередко “беда не хо терапии при негенерализованных судорогах хически больных частота суицидальных по- не сопровождается усилением суицидаль настроение свойством. Далее, в своем фунда- дит одна”, синдромом “запертого внутри” (Andrews C.O., Fischer J.H., et al., 1994), а в пыток была в ~5 раз выше в обоих случаях ного поведения, а напротив, у психически ментальном издании “Нейробиология рас- может осложняться опсоклонус миоклони 2002 году показания были расширены до по сравнению с соматическими пациента- больных происходит ограничение числа су стройств настроения” R.M. Post и J.C. Ballenger ческим синдромом (ОМС), что вовсе зат постгерпетической невралгии, прочих болез- ми. Среди последних никакого влияния на ицидальных попыток.

(1984) предложили рассматривать эпизоды рудняет или же лишает пациента коммуни ненных нейропатий и синдрома нейрогенной указанных расстройств как судорожные экви- кативных возможностей. В этой связи лю боли. Кроме того, габапентин – один из двух валенты. Все это вызвало к жизни повышенный бые эффективные меры против опсокло- “Синдром запертого внутри” был медикаментозных агентов в составе протокола интерес и интенсивные поиски как новых про- нус миоклонуса крайне актуальны. Группа впервые описан в 1966 году F. Plum и J.B. Posner как квадриплегия (паралич PROMETA (терапия метамфетаминовой, кока тивосудорожных фармакологических агентов, специалистов под руководством F. Pistoia всех четырех конечностей) при сохра иновой и алкогольной зависимости), а также так и ранее неизвестных свойств у их пред- (2010) из Клиники Мейо (Mayo Clinic), ненном сознании. Чаще всего является эффективен в лечении симптомов отмены шественников. И вот, позитивное влияние на США, по завершении длительных исследо следствием инсульта или травмы, на анальгетиков (Weinstein L.M. et al., 2007).

настроение у больных эпилепсией было выяв- ваний представила данные о длительном рушившей нормальную взаимосвязь В недавнем прошлом габапентин стали наз лено на фоне приема ламотригина, габапенти- применении в таких случаях габапентина в между головным мозгом и телом. Па начать по поводу целого спектра неврологи на, вигабатрина и топирамата. Среди них у га- суточной дозе 600–1200 мг. Лечение обес- циент с “синдромом запертого внутри” не может ни говорить, ни шевелиться, ческих состояний, так что, вопреки первона бапентина – 1 (аминометил)циклогексанук- печивало быстрое и длительное устранение единственное доступное ему движе чальному замыслу Герхарда Затцингера, изо сусной кислоты – весьма примечательная ис- симптомов ОМС при отсутствии побочных ние – глазами вверх вниз. При этом он бретенный им медикаментозный агент для тория. Соединение было прицельно синтези- эффектов, а через 2 недели у больных вос- находится в полном сознании, слышит, профилактики судорожного синдрома прода ровано как агент, подобный по химической станавливались мигательные движения и видит и понимает все, что происходит структуре нейромедиатору аминомасляной ется по этому показанию в ничтожно малой произвольные движения глазных яблок, вокруг. Если уместна аналогия, то так Кадр из кинофильма мере по отношению к остальным из них. Габа кислоте. Первое упоминание об этом датиро- что позволило в полной мере задействовать чувствует себя похороненный заживо, “The Diving Bell and the Butterfly” только вместо гроба – собственное те пентин применяют в лечении биполярных вано 10 января 1973 года в записке блестящего современные глазодвигательные интер (“Скафандр и бабочка”) ло. Самый трагичный вариант собы расстройств, нейропатической боли, диабети химика фармаколога компании Warner Lam- фейсы “мозг компьютер”. Эффективность тий – когда врачи не замечают еле за ческой нейропатии, комплексного региональ bert/Park Davies в Германии Герхарда Затцин- вмешательства обусловила образное выра- ванными, нерегулярными движениями метных признаков сознания неделями, ного болевого синдрома, расстройств с дефи гера (Gerhard Satzinger) Йоханнесу Хартен- жение “пробитой бреши” или “амбразуры” туловища и конечностей, миоклонусом месяцами, а то и годами, считая, что цитом внимания, синдрома беспокойных ног, штейну (Johannes Hartenstein). Затцингер был в уходе за больными с синдромом “запер- и хаотичными движениями глазных яб человек находится в вегетативном сос лок. Автор предположил наличие у тоянии. Синдром “запертого внутри” невралгии тройничного нерва, периодических уверен в политике сдерживания фармацевти- того внутри”. Поскольку же опсоклонус свя этих пациентов миоклонической энце был запущен в общественное сознание двигательных расстройств конечностей во ческими компаниями появления новых лекар- зывают с нарушениями тормозных влияний фалопатии. Несколько похожих случа в 1997 году после опубликования книги сне, пременструального синдрома, мигреноз ственных средств (в рамках стремления оку- паузных нейронов моста на взрывные ней- ев были представлены в литературе и “Скафандр и бабочка”, которую после ной головной боли, а также – судорог при пать создание уже существующих препаратов). роны, предполагается нормализующее (ре- ранее (Cоgan, 1954;

Arthuis et al., перенесенного инсульта написал фран абстинентном наркотическом и алкогольном Дело в том, что уже самые ранние исследова- гулирующее) влияние габапентина на сак- 1960). Благодаря большому количест цузский журналист Жан Доминик Бо синдроме (Macdonald K.J., Young L.T., 2002;

ния 1 (аминометил)циклогексануксусной кис- кадические пути. ву публикаций в 1970–80 е годы забо би, лишь мигая левым глазом и указы левание стало известно под разными вая на различные буквы алфавита.

Mack A., 2003).

лоты показали воздействие соединения на В ответ на предостережение Управления названиями – синдром “танцующих Опсоклонус – ярко выраженное на ГАМК ергическю систему, что несомненно оз- по контролю за продуктами и лекарствами глаз” (Ford, 1966), “детская полимио рушение движения глазных яблок, за... и год начало появление нового класса и даже поко- США (US FDA) от 16 декабря 2008 года по клония” (Dyken and Kolar, 1968), “ост ключающееся в приступе последова ления противосудорожных агентов. Однако поводу связи применения противоэпилеп R.K. Bogan и соавторы провели рандомизиро- рая мозжечковая энцефалопатия” (Bray тельных саккад (быстрые скачкооб руководство компании не проявляло интереса тических лекарственных средств и суици ванное контролируемое исследование эф- et al., 1969), “офтальмо мозжечково разные движения глаз). Представляет миоклонический синдром” (Lemerle et к открытию – на тот период ожидаемая при- дального мышления/поведения R.D. Gib фектов габапенгтина энакарбила (соедине- собой гиперкинез глазных яблок в виде al., 1969), “RIMEL синдром” (Pampigli содружественных быстрых, нерегуляр быль от всего цикла выведения на рынок ново- bons и соавторы (2010) изучили послед ние предшественник габапентина) при синд one and Maia, 1972), “атаксия опсокло ных, неравномерных по амплитуде их го антиковульсанта была недостаточной, за ствия приема габапентина по широкому роме беспокойных ног (СБН) – неврологичес нус миоклонус синдром” (Pinsard et al., движений, обычно в горизонтальной исключением варианта продажи в рамках без- спектру показаний. В фармакоэпидемиоло ком сенсомоторном расстройстве, проявляю- 1980), “энцефалопатия Кинсбурна” плоскости, наиболее выраженных в на рецептурного списка (что невозможно для чис- гическом исследовании оценивали и срав щемся парестезиями в нижних конечностях и (Brandt et al., 1974). Последнее назва чале фиксации взгляда. Наблюдается то противоэпилептического препарата). Веще- нивали частоту суицидальных попыток в их избыточной двигательной активностью ние, наряду с ОМС, встречается в лите при поражении среднего мозга.

ратуре наиболее часто.

Опсоклонус миоклонус синдром ством заинтересовалась другая немецкая ком- популяции до и после начала приема ле преимущественно в покое или во время сна.

Паузые нейроны (нейроны паузы) (ОМС) был впервые описан Paul Sandi пания – Godecke AG. Прошло время, и у габа- карственного средства. Использовалась ба Прием препарата на протяжении шести меся непрерывно деполяризуются в спокой fer (1962), в том же году Kinsbourne со пентина появились два безрецептурных пока- за данных PharMetrics medical claims с фор цев сопровождался в два с половиной раза ном состоянии, за исключением непос общил о шестерых пациентах в воз зания: нейропатическая боль и расстройства мированием когорты 131178 пациентов, для меньшей частотой рецидива симптоматики редственно перед и во время саккады.

расте 9–20 месяцев с некоординиро настроения (Healy D., 2008). которых имелись сведения на протяжении по сравнению с контролем.

10 6/2010 6/ НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ МЕДИЦИНСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ РАДИОЛОГИЯ РАДИОЛОГИЯ ПЭТ/КТ в диагностике Ограничения ПЭТ/КТ и химиоэмболизации;

дифференциальная рака молочной железы в диагностике рака легкого диагностика пост терапевтических изме Позитрон эмиссионная томография ПЭТ может быть неинформативной при нений и резидуальной/рецидивирующей Показания Диагностика удаленных метастазов и ло малого размера образованиях опухоли менее 7 мм в легких, в особенности – ФДГ ПЭТ не показана в целях скрининга корегионального рецидива у больных с что возможно, и когда это нужно1 в базальных отделах из за дыхательных или диагностики, так же как и при уже диаг- клиническими признаками прогрессирую движений ностировнном диссеминированном про- щего (распространенного) заболевания менее 10 мм в печени цессе (ПЭТ используют в дополнение к традици Йен Бергстром Распространение в стенку грудной полос- Неспецифическая активность в надклю Наиболее информативным является сочета- онным методам визуализации, включая ние ПЭТ и компьютерной томографии (КТ) – ти/позвоночник/сердце/крупные сосуды/ чичной области чаще всего обусловлена на- Определение стадии маммографию, ультрасоногафию и МРТ) ПЭТ позволяет оценить степень вовлече- Мониторинг пациенток с местнораспро ПЭТ/КТ. При этом КТ обеспечивает точную бронхи коплением бурой жировой тканью или же Плевральный выпот (соответствие ретен топическую диагностику новообразований мышцами шеи;

необходимо сопоставление ния в процесс региональных лимфатичес- страненным раком молочной железы, про и/или измененных структур, выявленных при ции ФДГ плевральному выпоту на КТ в 92% с данными КТ, повторное исследование с ких узлов, а в еще большей мере информа- ходящих индукцию терапии по поводу ПЭТ. Оптимальным является одновременное случаев позволяет дифференцировать добро- интервалом 1 месяц (пациента укутывают тивна в определении М стадии, в особен- распространенного заболевания Оценка результатов лечения (опять та проведение обоих исследований на одном качественную/злокачественную природу про- выше подбородка теплым одеялом перед ности – метастазов в печень Хирургическое вмешательство на печени специализированном оборудовании цесса, вызвавшего выпот) проведением ПЭТ визуализации) ки, ПЭТ используют в дополнение к тради Дистальные ателектазы (ПЭТ/КТ сканеры). проводят при подтвержденном наличии от ционным методам визуализации) Сателлитные внутридолевые образования Определение степени вовлечения внут Известные причины ложно 1 до 4 метастазов в одну из долей органа и ПЭТ/КТ в диагностике (размер, количество, метаболическая актив- позитивных результатов ПЭТ отсутствии поражения лимфатических уз- рижелезистых и состояния аксиллярных рака легких Острые инфекционные заболевания ность) лов или же отдаленных метастазов лимфатических узлов у женщин, проходя Грибковые инфекции, туберкулез, гис- В 65% случаев результаты ПЭТ определя Показания щих неоадъювантную химиотерапию Характеризация невыявляемых иначе или Общие положения топлазмоз ют повышение стадии заболевания Саркоидоз (“лозоподобные”, или грозде неидентифицируемых узловых образований Двухмоментная визуализация (через 56–110 Определение стадии Стадию рака молочной железы опреде легких (3 см) мин и 100–163 мин с интервалом 49–64 видные участки гиперметаболической ак- Общие положения Определение стадии немелкоклеточного мин после внутривенного введения 2,5 МБк тивности) Для таких больных характерна высокая час- ляют посредством традиционных методов Бронхоэктазы 18F FDG/кг массы тела) обеспечивает рост рака легкого или повторное определение та- тота рецидива в пределах от 10 до 40% на визуализации, ПЭТ/КТ же информативна в Плевродез (облитерация плевры) – воз ковой (например, после курса терапии), уровня чувствительности с 80% при одномо- протяжении первых двух лет после хирур- оценке распространения опухоли в стенку включая метастазы в лимфатические узлы, а ментном исследовании (SUV = 2,5) до 100% можна неопределенная ретенция ФДГ гической резекции. грудной полости или в кожу Радиационное воздействие также – в надпочечники или кости при двухмоментном с увеличением SUV на Учитывая авидность ФДГ к грануляцион Диагностика рецидива Абсцесс (типично позитивные данные на 10% (Matthies A. et al., 2002). ной ткани, проведение исследования по по- Общие положения Планирование радиотерапии у больных, ко- После хирургического лечения повторная поверхности плевры) воду оценки результатов лечения рекомен- Негативные данные ПЭТ в отношении под торым не показано хирургическое лечение ПЭТ рекомендуется через 6–8 недель (для дуется не менее чем через 2–3 месяца после мышечной области представляют строгое возможности отличить резидуальную опухоль Известные причины ложно хирургического вмешательства или луче- свидетельство отсутствия метастазов в ак Определение стадии от грануляционной ткани). Это же относится и негативных результатов ПЭТ вой терапии. силлярные лимфатические узлы, что может Размер и форма образования Карциноид 1 Продолжение, к случаям после проведения биопсии и меди- быть основанием избежания их диссекции;

Инвазия в бронхи Бронхоальвеолярно клеточный рак астиноскопии. Известные причины ложно впрочем, возможности ПЭТ ограничены в начало – НМТ 2010, № Слизистый (муцинозный) рак В оценке результатов ПЭТ после проведен- негативных результатов ПЭТ диагностике микрометастазов.

Лобулярная карцинома Малого размера образования ( 10 мм) ной радиотерапии необходимо учитывать по- ПЭТ не заменяет биопсию “сторожевых” ле (“порт”) примененного лучевого воздей- в печени или же очаги вблизи нормальной лимфатических узлов у пациенток в ранней ПЭТ/КТ в диагностике ствия. В пределах (“по линии”) поля накопле- повышенной активности (кишечник) стадии рака молочной железы.

рака толстой кишки Микрометастазы ние обычно носит линейный характер. Радиа- ФДГ ПЭТ более точно выявляет вовлече Слизистый (муцинозный) рак (ниже чув ционный эзофагит характеризуется повышен- Показания ние внутрижелезистых лимфатических уз Ранняя диагностика рецидива заболева ным накоплением при ПЭТ. ствительность при диагностике метастати- лов по сравнению с КТ.

У больных, которым НЕ проводили химио- ния для точного определения его стадии ческой болезни) Гепатомы терапию, возможно обнаружение диффузно до проведения парциальной резекции пе- Ограничения ПЭТ/КТ в диагнос усиленной активности костей, что объясняют чени тике рака молочной железы Повышение уровня эмбрионального опу либо тромбоцитопенией, либо следствием Известные причины ложно ПЭТ/КТ не позволяет определить точное ко секреции опухолью цитокинов, не исключая холевого антигена коррелирует с рециди- позитивных результатов ПЭТ личество заинтересованных лимфатичес Состояние после лучевой терапии при также аутоиммунную реакцию на опухоль.


вом, при этом ПЭТ проводят в целях выяв- ких узлов, что является важным прогности Наиболее точные результаты ПЭТ при раке ления внепеченочного процесса или же ме- наличии воспаленной ткани ческим показателем артефакты (металлические объекты, на легкого удается получить приблизительно че- тастазов в печень, в то время как КТ не рез 12 недель после проведения химио или обеспечивает топическую диагностику пример – хирургические клипсы) Известные причины ложно Мониторинг эффективности химио или “Феномен пожара” в опухолевых очагах внешней радиотерапии, поскольку это доста- негативных результатов ПЭТ Фиброаденома (возможно низкоуров точный период для завершения апоптоза и радиотерапии;

оценка ответа на вмеша- по завершении химиотерапии Дивертикул мочевого пузыря воспаления. тельства методом радиочастотной абляции невое накопление), необходимо сопостав 12 6/2010 6/ НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ МЕДИЦИНСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ РАДИОЛОГИЯ РАДИОЛОГИЯ ПЭТ/КТ в диагностике ление данных ПЭТ с результатами мам- Общие положения или при чувстве холода;

на венечных изоб- Уровень накопления ФДГ коррелирует со сообщалось ранее, отчасти из за микроме лимфомы мографии Симметричность является информативным ражениях обращать внимание на линейно степенью злокачественности лимфомы;

вы- тастатической природы процесса (недоста Опухоли с низким накоплением ФДГ (на- признаком, однако асимметрия активности повышенную активность, которая обычно Показания сокий захват ФДГ обычно наблюдается у точный размер очагов для выявления) Первоначальное определение стадии в Определение стадии процесса до хирур копление нормальной тканью молочной может быть результатом как действитель- носит симметричный характер;

у перенес- высокозлокачественных опухолей, а боль железы может “скрыть” таковые) ной патологии, так и хирургической резек- ших хирургические вмешательства или лу- корреляции клинических данных и резуль- ные с высокой интенсивностью гликолиза гического лечения у больных с клиничес Лобулярная карцинома ции или лучевой терапии;

в ряде случаев чевую терапию может иметь место мышеч- татов визуализации (включая КТ, анамнес- характеризуются худшим прогнозом. ким подозрением на заинтересованность Высокодифференцированные опухоли возможно симметричное накопление опу- ный дисбаланс (асимметрия тонуса), что тические данные, результаты лаборатор- лимфатических узлов, выявленеи отда (тубулярный рак, карцинома in situ) холью. вызывает асимметрию захвата ФДГ;

необ- ных тестов, биопсии костного мозга и дру- Известные причины ложно ленных метастазов в кожу и мышцы Очаги размером менее 1 см Наблюдение в послеоперационном пе Вовлечение в процесс надключичных ходимо сопоставление данных визуализа- гих тканей) позитивных результатов ПЭТ Микрометастатическая болезнь Выявление рецидива заболевания после Туберкулез лимфатических узлов, общее увеличение ции с анамнестическими сведениями риоде за больными с высоким риском Активное воспаление подъязычных же- Саркоидоз числа заинтересованных лимфатических лечения распространения (обычно на протяжении Оценка резидуальных явлений после Оппортунистические инфекционные за Известные причины ложно узлов, экстракапсулярное распространение лез (сиалоаденит) может вызывать усилен- 6 месяцев) в целях переопределения ста позитивных результатов ПЭТ опухоли в прилежащие анатомические ное накопление ФДГ и имитировать ново- лечения болевания дии опухолевого процесса;

ПЭТ/КТ ис Состояние после проведения биопсии Быстрая оценка эффективности лечения Увеличение тимуса после химиотерапии структуры, такие как сосудистое влагалище образование;

повышенный захват возмо- пользуют для длительного мониторинга Реактивные лимфатические узлы шеи – прогностически неблагоприятные жен некоторыми доброкачественными но- состояния больных с высоким риском в ПЭТ/КТ в диагностике признаки при раке области головы и шеи. вообразованиями – опухолью Уортина Определение стадии целом рака области головы Исследование селезенки на предмет на Сканирование с интервалом 1 месяц пос- (аденолимфома), плеоморфной аденомой Известные причины ложно и шеи Нередко наблюдается накопление голо ле лучевой терапии неинформативно в от- копления, превышающего таковой пече- негативных результатов ПЭТ Определение стадии Экстранодальная B клеточная лимфома Наиболее распространена классифика Показания личие от исследования через 4 месяца в от- совыми складками, обычно – из за несоб- ни;

“горячая селезенка” с пятнистым зах Диагностика образований неизвестной ношении резидуальной/рецидивной ткани людения молчания пациентом после вве- ватом у не получавшего терапию пациента из клеток маргинальной зоны (MALT лим- ция стадий меланомы по A. Breslow (1970) природы опухоли. дения ФДГ;

визуализируемая активность в наибольшей мере указывает на вовлече- фома) на основе определения вертикального Первоначальное определение стадии ме- Низкозлокачественная лимфома В оценке результатов ФДГ ПЭТ целесо- должна быть симметричной за исключени- ние органа в процесс, что соответствует размера (толщины) образования, что яв Опухоли менее 1 см тастазов в шейные и подключичные лимфа- образны технологии программного “увели- ем случаев радиотерапии, одностороннего стадии S ляется наиболее значимым прогностичес Определение аномального накопления в тические узлы чения” изображений (“zoomed” images). паралича (захват определяется контрала- ким фактором первоначального обследо Выявление остаточной ткани опухоли или терально парализованной складке) вслед- костном мозге – важный критерий в обсле- Влияние результатов ПЭТ вания таких пациентов;

градации величи же рецидива заболевания у пациентов после Ограничения ПЭТ/КТ в диагнос ствие как доброкачественных, так и злока- довании больных лимфомой;

имеются све- на лечение ны критерия:

Благодаря данным ПЭТ возможна вы- менее 0,76 мм – благоприятный прог хирургического лечения или радиотерапии тике рака области головы и шеи чественных причин;

при обнаружении од- дения о физиологическом накоплении;

при Чувствительность метода снижается па- ностороннего накопления ФДГ необходи- диффузном неочаговом повышенном зах- сокая точность проведения чрезкожной ноз свыше 4 мм – неблагоприятный прог раллельно с уменьшением размера опухо- мо тщательное дообследование на пред- вате соотнести картину визуализации с биопсии Данные ФДГ ПЭТ прогностически ценны левых образований, что особо касается не- мет опухолевого процесса, поразившего анамнестическими данными в отношении ноз (выживание на протяжении 10 лет больших плоских образований в слизистых контралатеральный возвратный гортан- трансплантации костного мозга или приме- уже после первого курса химиотерапии при менее 40%);

у до 70% таких больных оболочках, которые предпочтительно опре- ный нерв нения препаратов колоний стимулирующе- агрессивной неходжкинских лимфоме и при начальных проявлениях выявляют Наиболее частая случайно выявляемая делять методами прямой визуализации го фактора гранулоцитов;

при несиммет- болезни Ходжкина удаленные метастазы Медленнорастущие новообразования, на Оценка ответа на терапию – ключевой Меланома диссеминирует гематоген опухоль в результате ПЭТ области головы и ричном и очаговом характере захвата кар примере мукоэпидермоидных и аденоид- шеи – рак щитовидной железы, обычно па- тина подозрительна в отношении опухоле- аспект в общем спектре лечения больных ным путем, что приводит к необычной ло ных кистозных опухолей, могут не накапли- пиллярная форма;

диффузное симметрич- вого процесса;

при малом объеме патоло- лимфомой;

в случаях курабельных подти- кализации метастатических поражений;

вать ФДГ ное накопление возможно в нормальной гического очага возможен ложнонегатив- пов лимфомы принципиально важно оп- чаще всего страдают кожа, кости, мышцы, щитовидной железе, в то время как фо- ный результат ПЭТ ределять эффект терапии и выявлять на- органы глазницы и брыжейка;

характер Источники трудностей и ошибок кальная ретенция требует дальнейшего личие любого рода жизнеспособной рези- метастазирования определяет необходи Интенсивная активность головного мозга обследования;

дифференциальную диаг- ПЭТ и различные типы лимфомы дуальной опухолевой ткани до заверше- мость ПЭТ/КТ сканирования всего тела способна “перекрыть” образования на ос- ностику проводят со злокачественными уз- Не все типы лимфомы в равной мере авид- ния лечения (“от макушки до пят”) новании черепа (“засветка”) лами и радиационно индуцированным ти- ны к ФДГ;

необходимо учитывать варианты ПЭТ/КТ в диагностике Шейный отдел спинного мозга в норме реоидитом клеточного состава опухоли при интерпре- Известные причины ложно меланомы Зубопротезные изделия обусловливают накапливает ФДГ, что не следует спутывать тации результатов ПЭТ: позитивных результатов ПЭТ лимфома с высоким накоплением ФДГ Опухоль Уортина (аденолимфома) с метаболически активной опухолью;

зах- артефакты ввиду необходимой коррекции Показания диффузная крупноклеточная лимфома ПЭТ не используют в определении ста- Грануляционная ткань ват при этом линейный, ограничен спин- экранирования, или поправки за затухание лимфома из клеток зоны мантии Поверхностный флебит ным мозгом и лучше всего визуализируется (attenuation correction), что может приво- дии первичной опухоли (основываются на лимфома из фолликулярных клеток Кожный невус на сагиттальных срезах дить к видимости отчетливого накопления, результатах пункционной биопсии) Глазодвигательные мышцы, в особеннос- Поиск метастазов в местные и региональ чего не происходит при некорректирован- (фолликулярная лимфома) лимфома с низким накоплением ФДГ ти – нижняя прямая, могут накапливать ных изображениях ные лимфатические узлы осуществляют пу- Известные причины ложно Бурая жировая ткань в норме накаплива- периферическая Т клеточная лимфома ФДГ, что не следует принимать за пораже- тем картирования и биопсии “сторожевых” негативных результатов ПЭТ лимфома из клеток маргинальной зоны Микрометастатическая болезнь ние тканей орбиты ет ФДГ, что визуализируется в области ос- лимфатических узлов;


чувствительность Мышцы шеи могут проявлять интенсив- экстранодальная B клеточная лимфо- Образования мене 1 см нования шеи и параспинальных зонах, ре- ПЭТ в выявлении вовлечения региональ Метастазы в головной мозг.

ное накопление ФДГ, в особенности в слу- зультаты КТ показывают при этом нормаль- ма из клеток маргинальной зоны ных лимфатических узлов, как показывает чае пребывания пациента в напряжении ную структуру ткани (MALT лимфома) практический опыт, оказывается ниже, чем Продолжение следует 14 6/2010 6/ НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ РАДИАЦИОННАЯ РАДИАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА МЕДИЦИНА 25–50 мл в/в капельно 25–50 мл в/в капельно 25–50 мл в/в капельно 0,02% р–р полоскание 0,02% р–р полоскание 0,02% р–р полоскание 0,02% р–р полоскание МСТ/ЛСТ 10% Иммуноглобулин 40 мл/кг в/в кап.

Липофундин Лечение костномозговой формы 2–3 р/сут 30 дней 2–3 р/сут 20 дней 2–3 р/сут 20 дней 2–3 р/сут 30 дней человеческий нормальный Нитрофурал Лечение орофарингеального синдрома однократно однократно однократно острой лучевой болезни Интралипид 20% (1,2 л/сут) 1–2 суток (1,2 л/сут) 2–3 суток Парентеральное питание 1–4 г/сут 5–7 дней 1–4 г/сут 5–7 дней 1–4 г/сут 5–7 дней 10 мг/кг 3 р/сут в/в капельно 5–7 дней 15 мл/кг в/в кап.

15 мл/кг в/в кап.

2–4 р/сут 20 дней 2–4 р/сут 20 дней 2–4 р/сут 30 дней 2–4 р/сут 30 дней 10 мл полоскание 10 мл полоскание 10 мл полоскание 10 мл полоскание Ацикловир Д.А. Белый Лечение в период Антибактериальная Гивалекс разгара ОЛБ и антивирусная терапия Г.В. Дубровина Начало клинических проявлений костно моз- Современные методы биологической дози В.В. Белая гового синдрома у пациентов ОЛБ 1 ст. тяжес- метрии позволяют определить поглощенную (3 л/сут) 1–2 суток (3 л/сут) 2–3 суток Амфотерицин В Инфезол 40 мл/кг в/в кап.

40 мл/кг в/в кап.

ти приходится на 5 ю неделю после облуче- дозу общего облучения пациента еще в латент И.В. Самойлова 0,5–2% р–р полоскание 2,5% р–р полоскание 0,5–2% р–р полоскание 2,5% р–р полоскание 0,5–2% р–р полоскание 2,5% р–р полоскание 0,5–2% р–р полоскание 2,5% р–р полоскание ния, ОЛБ 2 ст. – на 3 ю, ОЛБ 3 ст. – на 2 ю. ном периоде ОЛБ, а следовательно, предпо 0,3–0,5 мг/кг 0,3–0,5 мг/кг 0,3–0,5 мг/кг 0,3–0,5 мг/кг 2–3 р/сут 20 дней 2–3 р/сут 20 дней 2–3 р/сут 30 дней 2–3 р/сут 30 дней 5–10 дней 5–10 дней 5–10 дней 5–10 дней У лиц с ОЛБ 4 ст. тяжести манифестация забо- ложить время развития агранулоцитоза и Ротокан левания может наступать сразу вслед за пер- степень его выраженности. Чем ниже содер вичной реакцией или к концу первой недели жание нейтрофильных гранулоцитов в пери 1–2 суток в/в кап.

2–3 суток в/в кап.

2,4 г/сут 7–10 дней 2,4 г/сут 7–10 дней 2,4 г/сут 7–10 дней 2,4 г/сут 7–10 дней после незначительного улучшения самочув- ферической крови, тем выше риск развития Линкомицин 0,4–1,2 л/сут 0,4–0,8 л/сут ствия. В этот период у пострадавших отмеча- инфекционных осложнений и хуже прогноз.

Аминол гидрокарбонат ются глубокое поражение системы крови, уг- Бактериальная инфекция у больных ОЛБ 3 и 3–4 р/сут 20 дней 3–4 р/сут 20 дней 3–4 р/сут 30 дней 3–4 р/сут 30 дней нетение иммунитета, развитие инфекционных 4 ст. представляет угрозу для их жизни, чего Антибактериальная и антивирусная терапия осложнений, лихорадка и геморрагические практически не наблюдается при ОЛБ 1 и 2 ст.

Натрия 1–3 суток в/в 40–60 мг 1–3 суток в/в 40–60 мг каждые 3–4 часа, дово каждые 3–4 часа, дово дя до 240–480 мг/сут дя до 240–480 мг/сут 2 г/сут 7–10 дней 2 г/сут 7–10 дней 2 г/сут 7–10 дней 2 г/сут 7–10 дней явления, астения. тяжести. Однако, несмотря на прогностичес Ванкомицин Назначаемые в этом периоде лекарствен- кие различия, всем пациентам при появле Фуросемид 1 Окончание, ные средства предлагаются вниманию в таб- нии субфебрильной или фебрильной темпе Лечение сердечно сосудистой недостаточности в/в 1–2 р/сут в/в 1–2 р/сут в/в 1–2 р/сут Дезинтоксикационная терапия лице 3. ратуры тела назначают средства антибакте начало – НМТ 2010, № Дигоксин 0,25–0,5 мг 0,25–0,5 мг 0,25–0,5 мг риальной терапии (Клясова Г.А. и соавт., 1,2 г/сут 7–10 дней 1,2 г/сут 7–10 дней 1,2 г/сут 7–10 дней 1,2 г/сут 7–10 дней Изоляция больных и создание 1998;

Птушкин В.В. и соавт., 1998), принци в/в кап. 3–5 дней Рифампицин в/в кап. 10 дней в/в кап. 20 дней в/в кап. 30 дней 400–800 мл/сут 400–800 мл/сут Таблица 3. Схема назначения препаратов в период разгара ОЛБ асептических условий пиальная схема которой не зависит от степе Декстран Строфантин К 400 мл/сут 400 мл/сут Пациентов с ОЛБ 2 ст. тяжести и выше поме- ни тяжести ОЛБ.

в/в 1–2 р/сут в/в 1–2 р/сут в/в 1–2 р/сут 0,25–0,5 мг 0,25–0,5 мг 0,25–0,5 мг щают в боксированные палаты, где установле- В период агранулоцитоза, как и при глубо ны ультрафиолетовые стерилизаторы возду- кой тромбоцитопении, подкожные и внутри 100 мл/сут 7–8 дней 100 мл/сут 7–8 дней 100 мл/сут 7–8 дней 100 мл/сут 7–8 дней ха. Палаты должны быть оснащены функцио- мышечные инъекции отменяются – лекар Эритроцитарная 5% р р глюкозы 0,9% р р NaCl 200 мл/сут 3 дня и 200 мл/сут 3 дня и 200 мл/сут 3 дня и 200 мл/сут 3 дня и в/в кап. 3–5 дней в/в кап. 10 дней в/в кап. 20 дней в/в кап. 30 дней 200–400 мл/сут 200–400 мл/сут 200–400 мл/сут 200–400 мл/сут нальной кроватью и связью с персоналом от- ственные средства вводят внутривенно через Флуконазол деления. Идеальными для пациентов с ОЛБ 3 катетер, установленный на длительный срок.

камфокаин 0,2 г р–ра 0,2 г р–ра 0,2 г р–ра в/м или п/ в/м или п/ в/м или п/ и 4 ст. тяжести являются асептические блоки с Антибактериальная терапия проводится с Сульфо классом чистоты воздуха 100. Такие блоки использованием антибактериальных средств имеются, например, в Киевском центре тран- не менее чем двух групп. Первые четыре дня Сультациллин в/в кап. 3–5 дней в/в кап. 10 дней в/в кап. 20 дней в/в кап. 30 дней 500–600 мл/сут 500–600 мл/сут 500–600 мл/сут сплантации костного мозга. вводят препараты цефалоспоринов 3 го по 7,5 г/сут в/в 7,5 г/сут в/в 7,5 г/сут в/в 7,5 г/сут в/в 10–16 дней 20–26 дней 20–26 дней Никетамид 30–36 дней Чтобы свести к минимуму вероятность ин- коления в комбинации с аминогликозидами.

400 мл/сут в/м или п/к в/м или п/к в/м или п/к 0,25–0,5 г 0,25–0,5 г 0,25–0,5 г фекционных осложнений в период разгара К первым относится цефоперазон (торговое заболевания, необходимо соблюдение следу- название – ТН – гепацеф, медоцеф, цефо Заместительная терапия ющих мер: бид). Из аминогликозидов применяют гента Гентамицин Ферментные средства 1) санация медицинского персонала, который мицин. Считается, что цефоперазон имеет 2–4 трансфузии 0,24 г/сут в/в 0,24 г/сут в/в 0,24 г/сут в/в 0,24 г/сут в/в 20–30 дней 20–30 дней 30–40 дней контактирует с больным фармацевтическую несовместимость с ами 10–20 дней 20–30 дней 20–30 дней 30–40 дней 10 дней 3–8 т/сут 3–8 т/сут 3–8 т/сут 3–8 т/сут Фестал масса 2) использование персоналом при входе в па- ногликозидами, поэтому эти препараты реко лату стерильного халата, бахил, маски и го- мендуется вводить дробно, с использовани ловного убора ем двух отдельных катетеров или промывать Цефоперазон 2–3 трансфузии 6–9 трансфузий Панкреатин концентрат 3) обработка рук раствором антисептика, ис- катетер соответствующими растворителями 10–20 дней 20–30 дней 20–30 дней 30–40 дней 4 г/сут в/в 4 г/сут в/в 4 г/сут в/в 4 г/сут в/в Тромбо пользование одноразовых медицинских пер- между введениями последовательных доз 3–8 т/сут 3–8 т/сут 3–8 т/сут 3 8 т/сут 10 дней 10 дней 10 дней 10 дней чаток перед выполнением медицинских ма- препаратов. Цефоперазон необходимо вво нипуляций дить перед инфузией гентамицина.

Степень Степень Степень 4) паровая обработка и стерилизация пищи Если в течение четырех суток не отмечено ОЛБ ОЛБ ОЛБ 5) ежедневная смена постельного белья, кото- положительной клинической динамики в ви рое должно быть стерильным. де снижения температуры тела, то к лечению 16 6/2010 6/ НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ РАДИАЦИОННАЯ РАДИАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА МЕДИЦИНА дования. Если возбудитель инфекции дующих препаратов: аминол, инфезол 100.

добавляют сультациллин (ТН уназин, суль- Гемотрансфузионная терапия Дезинтоксикационная терапия минут аппликаций на десны, а также гива идентифицировать не удалось, то лечение Для больных ОЛБ 3–4 ст. назначают интра тасин, трифамокс), который представляет У пациентов с ОЛБ 3–4 ст. тяжести, когда со- и питание больных лекс. В качестве противобактериального и модифицируют с учетом назначения одно- липид или липофундин МСТ/ЛСТ 10%.

комбинированный препарат ампициллина держание тромбоцитов в периферической При наличии у пациентов с ОЛБ признаков противопротозойного средства для местно крови становится ниже 20х109/л, возникает го из следующих препаратов: рифампицин Больным, которые получают питание per (полусинтетический пенициллин 3 го поко- интоксикации, вызванной сопутствующей го применения хорошо зарекомендовал се (ТН рифацин, рифадин), ванкомицин (ТН os, назначают ферментные препараты, улуч ления) с сульбактамом. Второй компонент, угроза развития спонтанного тромбоцито- бактериальной инфекцией, а также для бя нитрофурал, представляющий 0,02% ванкоцин, эдицин), линкомицин (ТН лин- шающие пищеварение. Это панкреатин (ТН не обладая антибактериальной актив- пенического геморрагического синдрома. улучшения метаболических процессов в ор- (1:50000) раствор фурацилина. Примене коцин, нелорен), амфотерицин В (ТН ам- мезим форте, креон, пангрол) или фестал, ностью, ингибирует бета лактамазы бакте- Для удержания числа циркулирующих тром- ганизме, показано применение 5% р ра ние препаратов следует чередовать в тече фолип, амфотрет, фунгизон). Продолжи- принимаемые во время или сразу после еды.

рий, разрушающие антибиотик, что позво- боцитов хотя бы на этом уровне, показано глюкозы. Суточную дозу 400–600 мл рас- ние дня. Лечение продолжают до наступле тельность лечения составляет не менее Если пациент до облучения не страдал ляет ампициллину действовать на устойчи- введение тромбоцитарного концентрата. пределяют на 2–3 трансфузии, поскольку с ния обратного развития симптомов лучево 7–10 дней. сердечно сосудистой патологией, то нару вые (продуцирующие бета лактамазы) Больным с ОЛБ 3 ст. тяжести достаточно такой частотой вводят антибиотики, добав- го стоматита.

Для лечения вирусной инфекции, в пер- шения гемодинамики возникают, в боль штаммы. При наличии у больного геморра- провести 2–3 процедуры трансфузии тром- ляя их во флаконы с раствором моносаха вую очередь герпеса и опоясывающего ли- шинстве случаев, у лиц с ОЛБ 3 или 4 ст., ре гического синдрома препарат вводят струй- боконцентрата, содержащего в 200 мл плаз- рида. Помимо глюкозы, для дезинтоксика мы от 2 до 2,8х1011 тромбоцитов, тогда как у шая, больным ОЛБ назначают ацикловир же – у больных ОЛБ 2 ст. тяжести. В основ но в течение не менее 3 мин или капельно в ции используют декстран в суточной дозе (ТН зовиракс, виролекс). При инфекциях ном, они связаны с процедурами замести течение 15–30 мин. Вместо сультациллина пациентов с ОЛБ 4 ст., вследствие более глу- 400–800 мл. В некоторых случаях глюкозу кожи и слизистых оболочек, вызванных ви- тельной терапии или плазмаферезом и ха можно назначать такие препараты, как бокой миелодепрессии, число трансфузий можно заменять на изотонический р р хло русом простого герпеса, препарат прини- рактеризуются кратковременностью гемо амоксиклав и аугментин, являющиеся ком- будет в 2–3 раза больше при условии вос- рида натрия, например тогда, когда пос мают per os в дозе 0,2 г по 5 раз в день с ин- динамических расстройств. При гипотони бинацией амоксициллина и клавулановой становления собственного гемопоэза. ледний используется для разведения и в/в тервалом 4 часа, исключая прием ночью. ческом состоянии в/м или п/к вводят нике кислоты – ингибитора бета лактамазы. Умеренная эритроцитопения может по- капельного введения препаратов.

Лечение продолжается 5 дней, но если тамид или 10% раствор сульфокамфокаи При отсутствии эффекта от применения являться уже при ОЛБ 1 ст. тяжести, но кли- Доза вводимого дезинтоксикационного имеет место значительная выраженность на. При сердечной недостаточности назна нового препарата в течение 2 х дней (5–6 нически очерченная анемия наблюдается средства и продолжительность его приме патологического процесса, то его продле- чают сердечные гликозиды: строфантин, сутки антибиотикотерапии) на 7 е сутки в только при ОЛБ 4 ст., реже – ОЛБ 3 ст. Кли- нения зависят от клинического состояния вают. При опоясывающем лишае разовая коргликон или дигоксин. При необходи дополнении к предыдущим антибиотикам ническим показателем для введения эрит- больного, которое, фактически, определя доза ацикловира увеличивается до 0,8 г мости введение препарата повторяют.

назначают флуконазол (ТН дифлюкан, флу- роцитарной массы (показатель гематокрита ется степенью тяжести ОЛБ. Так при ОЛБ при частоте приема 5 раз в сутки. Длитель зол, флукозан) в дозе 400 мг один раз в сут- не выше 0,8) является уровень гемоглоби- ст. тяжести, за исключением редких случа ность лечения – 7 дней. У больных ОЛБ ки в течение трех дней, а затем дозу умень- на 80 г/л и ниже при условии, что у пациен- ев, в назначении растворов глюкозы и рео- Лечение орофарингеального ст. препарат рекомендуется вводить в/в шают до 200 мг/сутки. Если прием препара- та отсутствует нарушение церебрального и полиглюкина нет необходимости, тогда как синдрома капельно в дозе 10 мг/кг массы тела 3 раза та оказался эффективным, то лечение им коронарного кровообращения. В против- пациентам с ОЛБ 3 и 4 ст. тяжести всегда по- Проявление лучевого поражения полости в сутки. Препарат разводят в изотоничес продолжают в течение 7–8 дней. ном случае гемотрансфузию начинают при казано продолжительное проведение де- рта и глотки могут встречаться лишь у от ком растворе хлорида натрия или специ Как правило, назначение антибиотиков снижении гемоглобина до 100 г/л. У паци- зинтоксикационной терапии. дельных пациентов с ОЛБ 1 и 2 ст., когда об альном растворителе и вводят медленно, согласно приведенной схеме приводит к ентов с ОЛБ 4 ст. начало заместительной те- У больных с тяжелым и крайне тяжелым ласть головы и шеи подверглась большему в течение не менее чем 1 часа.

положительному эффекту. В тех случаях, рапии приходится на 4 ю неделю заболева- течением ОЛБ показано проведение от 3 радиационному воздействию (в дозе свы Начиная с больных ОЛБ 2 ст., для борьбы когда развитие инфекции не удается пре- ния. Вместо эритромассы можно использо- до 5 сеансов плазмафереза (предпочти- ше 5 Гр), чем остальные части тела. При с инфекцией, как вирусной, так и бактери дотвратить в течение 10 дней, следует при- вать эритроцитарный концентрат (показа- тельно применение плазмафереза мемб- ОЛБ 3 и 4 ст. тяжести орофарингеальный альной, однократно в/в капельно вводят менять те препараты, к которым определе- тель гематокрита 0,85–0,95). При отсут- ранного вида). синдром (ОФС) развивается у всех облу иммуноглобулин человеческий нормаль на чувствительность микроорганизмов по ствии кровопотери может потребоваться 2– При снижении диуреза и задержке жид- ченных, причем для него характерны эро ный в дозе 25–50 мл.

результатам бактериологического иссле- 4 трансфузии. кости в организме назначается фуросемид. зивно язвенные дефекты слизистой (ОФС Если диуретический ответ не получен, то 2–3 ст.), тогда как у больных ОЛБ 1–2 ст.

каждые 3–4 часа дозу увеличивают на 50% клиническая картина ограничивается отеч до достижения адекватного диуреза. Как ным стоматитом и много реже появляются правило, лечение продолжается в течение эрозии (ОФС 1–2 ст. тяжести). Течение ОФС 1–3 суток. 1–2 ст. охватывает период с 5–8 х по 25 е По сравнению с больными ОЛБ 1–2 ст., сутки после облучения, а ОФС 2 3 ст. – с 3 х у лиц, страдающих ОЛБ 3 и 4 ст. тяжести, по 30 е сутки. Независимо от тяжести ОФС, дезинтоксикационная терапия проводится принципиальная схема медикаментозной в большем объеме и дольше, так как поми- терапии не меняется.

мо инфекционных осложнений, в клини- При появлении отека слизистой назнача ческой картине у них присутствуют орофа- ют 0,5–2% раствор натрия гидрокарбоната рингеальный и кишечный синдромы. При (соды) для полосканий полости рта. Если развитии тяжелого орофарингеального наступает разрыхление и кровоточивость синдрома (язвенного или язвенно некроти- десен, эрозивно язвенные дефекты, то для ческого стоматита) целесообразно осущест- предупреждения бактериальной инфекции влять кормление пациента через носовой целесообразно применять антисептические зонд, а при присоединении кишечного и противомикробные препараты. К первым синдрома – переходить на парентеральное относятся ротокан, используемый для по питание. С этой целью вводят один из сле- лоскания рта или накладывания на 15– 18 6/2010 6/ НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ РАДИАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА ПСИХИАТРИЯ Лечение в период В восстановительном периоде ОЛБ более нет 1 драже/сут 10–15 дней 1 драже/сут 10–20 дней 1 драже/сут 20–30 дней 1 драже/сут 20–30 дней мультиминеральные комплексы восстановления необходимости стерилизации пищи. Больному Сахарный диабет и психические следует питаться согласно диете № 11 или 15.

Период восстановления характеризуется посте Диета № 11 – калорийная диета с повышенным пенным увеличением числа зрелых формен Супрадин расстройства есть ли связь?

Поливитаминно содержанием белков и витаминов, умеренным ных элементов периферической крови. Выход увеличением количества жиров и углеводов;

из агранулоцитоза наступает тем раньше, чем в пищевой рацион включают в достаточном ко быстрее он развился, то есть – чем выше доза Екатерина Ваколюк личестве молочные продукты, богатые кальци облучения. Исключением могут быть пациенты Мы движемся к положению дел, где пожилого населения больше, чем 1 драже/сут 10–15 дней 1 драже/сут 10–20 дней 1 драже/сут 20–30 дней 1 драже/сут 20–30 дней ем;

поваренная соль и жидкость – в пределах с ОЛБ 4 ст. тяжести, у которых после лучевого когда либо ранее, и распространенность деменции возрастет каждое Любовь Рожковская нормы. Кулинарная обработка – обычная с сох воздействия имеет место необратимая миело- десятилетие Уэйн Дж. Кейтон ранением азотистых экстрактивных веществ;

депрессия. В этом случае только транспланта Олиговит пряности разрешены. Энергетическая ценность:

ция кроветворных стволовых клеток, возмож- инсулинового гомеостаза в головном моз Результаты исследований 2010 года подтвер- ний заболевания, артериальной гипертен 1700–3100 ккал (11304–12979 кДж). Состав: бел но, обеспечит вероятность выживания постра- ге, изменения активности инсулин дегра ждают повышенный риск прогрессии легких зии, вредных привычек и ряда прочих пере ков 100–120 г, жиров 90–100 г, углеводов 300– давшего, однако сроки восстановления кро- дирующего фермента (прежнее название – когнитивных нарушений (ЛКН) в деменцию менных, относительный риск составил 2, 1 раз в 3–4 недели 1 раз в 3–4 недели инсулиназа)1, задействованного также и в 400 г, поваренной соли 8 г, свободной жидкос ветворения предсказать невозможно. у больных сахарным диабетом (СД). (95% ДИ 1,77–4,07).



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.