авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 13 |

«Управление медицинского обеспечения Департамента по материально-техническому и медицинскому обеспечению Министерства внутренних дел Российской Федерации Главное управление ...»

-- [ Страница 4 ] --

По данным ВОЗ, около половины населения Земли живет в регионах с высокой распространенностью HBV, при этом у 1/3 населения имеются признаки наличия HBV инфекции и около 400 млн. человек страдают хроническим гепатитом В (ХГВ). Кроме того, более 1 млн. человек ежегодно умирает от HBV-инфекции, что выводит ее на 9 место среди ведущих причин смерти в мире. Приводятся также данные, что лица, инфицированные вирусом гепатита В, имеют риск развития ГЦК в 25 раз выше, чем неинфицированные, а 50-55% случаев ГЦК связаны именно с HBV-инфекцией [1, 2].

Следует отметить, что благодаря реализации общественной программы иммунизации ВОЗ с 1991 года, заболеваемость острым гепатитом В значительно снизилась во всех странах. Иммунизация населения в рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения привела к снижению заболеваемости острым гепатитом В в различных регионах РФ в 6-10 раз. Однако, несмотря на имеющиеся достижения по профилактике острой НBV-инфекции, заболеваемость ХГВ в течение последних нескольких лет в нашей стране, как и в большинстве развитых стран, сохраняется на прежнем уровне. Так, согласно данным Федерального центра гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, заболеваемость ХГВ в России в 2007 году составила 14 чел. на 100 тыс. населения, а уровень носительства возбудителя вирусного гепатита В – 42.7 чел. на 100 тыс. населения [3]. При этом отмечается, что уровень заболеваемости значительно выше в ряде областей на Дальнем Востоке нашей страны, что, по-видимому, может быть связано с миграционными процессами соседних стран, где отмечается высокая распространенность HBV-инфекции.

Говоря о принципиальных подходах к терапии ХГВ, большинство экспертов на современном этапе ставят вопрос не «кого лечить», а «когда лечить», тем самым указывая, что все носители HBV-инфекции являются потенциальными кандидатами для противовирусной терапии (ПВТ), с одной стороны, и что при лечении следует оценивать эффективность и рентабельность лечении, с другой стороны.

Показаниями для ПВТ в настоящее время считаются изменение уровня репликации (виремии), биохимической активности патологического процесса и степени фиброза (по данным не- и инвазивной диагностики фиброза печени).

От правильности оценки указанных показателей, а значит, адекватности диагноза, будет зависеть эффективность предполагаемого лечения. Таким образом, сталкиваясь с HBV инфекцией необходимо помнить о давно известном в медицине принципе «Diagnosis cetra – ullae therapiae fundamentum» («Достоверный диагноз – основа любого лечения»).

Достижением последних лет явилось понимание значения вирусной нагрузки как независимого фактора прогрессирования патологического процесса в печени у больных с HBV-инфекцией. Было доказано, что риск развития ЦП у больных ХГВ повышается в 2-3 раза при уровне виремии более 105 коп/мл. Наибольший риск развития ГЦК отмечается при вирусной нагрузке более 105 коп/мл, хотя при вирусной нагрузке 104-105 коп/мл риск возникновения ГЦК также достоверно выше по сравнению с виремией менее 104 коп/мл.

Кроме того, полученные данные свидетельствовали, что даже при уровне вирусной нагрузки менее 104 коп/мл примерно у 10% больных ХГВ имеется риск развития ЦП, а риск развития ГЦК выше в 4 раза, чем у неинфицированных лиц. Таким образом, было показана прямая зависимость между уровнем виремии и заболеваемостью ГЦК даже при отсутствии ЦП, и, в том числе, при отсутствии HBeAg и нормальной активности АЛТ [4].

В связи с этим, стойкое подавление вирусной нагрузки у больных ХГВ в настоящее время считается ключевым мероприятием для профилактики прогрессирования заболевания до стадии ЦП, а также развития ГЦК. Надо отметить, что в настоящее время хорошо известны «возможности» по вирусологическому ответу у имеющихся на рынке противовирусных препаратов как при наличии, так и при отсутствии НВеAg, что позволяет прогнозировать успех ПВТ (рис.1).

Рис. 1. Частота исчезновения HBV ДНК при 48-недельной терапии у HBeAg-позитивных и HBeAg-негативных пациентов (обобщенные данные 44 конференции EASL, 2009).

Вместе с тем, как оказалось, с вирусологическим ответом напрямую связаны и другие положительные моменты при проведении ПВТ у больных ХГВ. Так, исключительно как важное достижение последних лет расценивается доказательство возможности обратного развития фиброза печени (так называемый, «гистологический ответ»), в том числе и со стадии ЦП, при достижении авиремии в случае длительного применения нуклеози(ти) дных аналогов (НА). Ряд исследований демонстрируют, что частота гистологического ответа определяется применением различных групп противовирусных препаратов, а максимальный гистологический ответ наблюдается при длительной терапии НА в течение 6-7 лет.

При этом, улучшение гистологических показателей по данным биопсии чаще регистрировались у пациентов с УВО, начиная с 72 недели. Кроме того, надо понимать, что максимально быстрое достижение авиремии является залогом профилактики резистентности. Указанные данные обуславливают факт, что для лечения ХГВ должны использоваться наиболее мощные препараты с высоким генетическим барьером (энтекавир и тенофовир), позволяющие быстро снизить вирусную нагрузку до неопределяемого уровня (табл. 1).

Таблица Сравнительная характеристика аналогов нуклеоти(зи)дов Препарат Антивирусная активность Генетический барьер Ламивудин средняя низкий Адефовир средняя высокий Телбивудин высокая низкий Энтекавир высокая высокий Тенофовир высокая высокий Кроме того, в последнее время активно обсуждается клиренс и сероконверсия HBsAg в качестве максимальной цели при лечении ХГВ, так как вирусологический профиль после HBsAg-сероконверсии соответствует состоянию больных, которые спонтанно выздоровели после острой HBV-инфекции. Таким образом, считается, что состояние после HBsAg-сероконверсии максимально приближено к исходу «выздоровление». Вопрос элиминации HBsAg обсуждается и в контексте возможности достижения указанной цели при длительной терапии НА. Как было представлено группой авторов, частота потери HBsAg через 5 лет после прекращения среди пациентов с успешной 4-5-летней терапией адефовиром (на фоне лечения отмечалось сохранение виремии 1000 коп/мл) составляет 30,3% [5].

Вместе с тем, количественная оценка HBsAg в динамике имеет и еще один важный аспект. Этот показатель может применяться с целью оценки целесообразности применения пегилированного интерферона- (Пег-ИНФ-) на ранних стадиях (12-24 недели), учитывая, что динамика этого показателя отражает степень активации иммунной системы Пег-ИНФ- [6].

Кроме того, имеющиеся на сегодняшний день данные позволяют считать, что концентрация HBsAg в сыворотке крови до лечения коррелирует с уровнем циркулярной ковалентно замкнутой ДНК HBV (сссDNA) в гепатоцитах. Зная, что полная эрадикация вируса достигается в случае исчезновения из ядра гепатоцитов сссDNA, обсуждается вопрос о возможности оценки концентрации HBsAg как маркера сссDNA и на фоне терапии. В настоящее время представляется, что при проведении ПВТ в случае уменьшения количества инфицированных гепатоцитов уровень сссDNA не коррелирует с концентрацией HBsAg.

Важным и интересным моментом является рекомендации Европейской ассоциации по изучению печени (EASL, 2009) использовать как одно из показаний для ПВТ наличие фиброза (F2 по шкале METAVIR) с помощью не- и инвазивной диагностики. Уточняется, что биопсия печени является основным методом диагностики, однако при этом указывается на возможность применения эластометрии и фибротестов. Данные ряда авторов о применения ультразвуковой эластометрии в динамике при терапии НА позволяют расценивать этот метод диагностики как метод выбора у данной категории больных [7]. Тем не менее представляется, что для полноценного использования неинвазивных тестов, для понимания их точки приложения необходимы контролируемые исследования по сравнению морфологических данных и результатов указанных методов у больных при проведении длительной терапии НА.

В полной мере проблемность относится и к лечению – повышение эффективности терапии ХГВ остается наиболее острым вопросом. К сожалению, полная эрадикация вируса при лечении ХГВ – идеальная, но в настоящее время трудно- или недостижимая цель, поскольку остаточная репликация HBV обнаруживается у большинства пациентов. В связи с выше изложенным, основные цели терапии ХГВ - это подавление репликации вируса, постоянный контроль за ней, прекращение прогрессии заболевания, достижение регресса воспалительных и фибротических изменений в печени, профилактика ЦП и ГЦК.

Достаточно актуальным остается вопрос выбора терапии у пациентов ХГВ. Согласно рекомендациям ведущих экспертов в случае ХГВ, резистентного к нуклеози(ти)дам, или в случае ХГВ с исходом в цирроз наиболее оптимальными препаратами выбора являются НА [8]. Чем обусловлена необходимость обязательной терапии и почему НА являются предпочтительными у больных циррозом печени HBV-этиологии? Надо признать, что сегодня у пациентов с ЦП тактика «наблюдать и ждать» уже не может считаться оправданной.

Известно, что 5-летняя выживаемость при декомпенсированном циррозе печени составляет 14-35%, при компенсированном циррозе печени - 80-86% [9]. В свою очередь, применение ИФН ограничено в этой популяции больных из-за высокого риска декомпенсации в связи с ИФН-обусловленным обострением гепатита и высоким риском бактериальных осложнений [9, 10]. Кроме того, имеются убедительные данные, доказывающие, что при лечении HBV-цирроза печени аналогами нуклеозидов в течение нескольких отмечается уменьшение выраженности фиброза / цирроза печени, снижение риска декомпенсации функции печени и развития ГЦК, увеличение выживаемости.

Рекомендации по ПВТ для наивных пациентов ХГВ продолжают уточняться. Препаратами первой линии наряду с НА (предпочтение отдается препаратам с максимальной антивирусной активностью и высоким генетическим барьером) являются Пег-ИНФ-.

Что касается применения современных НА, то основными преимуществами считаются не только удобство в приеме препаратов и удовлетворительное качество жизни, несмотря на продолжительное лечение, но и высокая антивирусная активность препаратов, что позволяет длительно поддерживать авиремию, достоверное достижение регресса фибротических и воспалительных изменений в печени, возможность контролировать заболевание у подавляющего большинства пациентов.

Очень важным вопросом при применении НА является правильный мониторинг вирусологического ответа, понимание и применение в практике таких понятий, как вирусологический ответ, отсутствие первичного ответа, субоптимальный (или частичный) ответ и вирусологический прорыв (реактивация вируса). В соответствии EASL guidelines (2009) [9] считается, что достигнут вирусологический ответ в случае неопределяемого уровня HBV ДНК после 48 нед терапии. После 12 недель терапии выявляют наличие или отсутствие первичного ответа. При снижении HBV ДНК в плазме менее чем на 1log10 диагностируется отсутствие первичного ответа, что, как правило, служит причиной для срочного изменения тактики лечения (рис. 2).

В зависимости от вирусологического ответа после 24 недель терапии и характеристик НА выделяют полный, частичный и неадекватный вариант ответа, в результате оценки которых принимается решение об изменении терапии. В случае уровня HBV ДНК 60 МЕ/мл считают, что достигнут полный вирусологический ответ. При HBV ДНК 2000 МЕ/мл, но еще определяемой виремии - субоптимальный (или частичный) вирусологический ответ, при уровне HBV ДНК 2000 МЕ/мл – неадекватный вирусологический ответ.

Выделяют также понятие «вирусологический прорыв» (реактивация вируса) - появление виремии после достижения неопределяемого уровня ДНК HBV (как правило, повышение более чем на 1 log10 коп/мл).

В соответствии с EASL guidelines (2009) (рис. 3) в случае полного вирусологического ответа рекомендуется продолжение терапии тем же НА с оценкой ответа каждые 3-6 мес. В случае субоптимального ответа пациенту при лечении НА с низким генетическим барьером должен быть назначен препарат без перекрестной резистентности для профилактики резистентности и реактивации вируса. Например, в случае лечения ламивудина должен быть назначен энтекавир или тенофовир.

Противовирусное лечение Изменения концентрации ДНК HBV (log10 МЕ/мл) Отсутствие ВН первичного ответа -1. Субоптимальный ответ -2. Вирусологический -3. прорыв Полный ответ 1 log -4. 0 6 Месяцы Рис. 2. Варианты ответа на терапию нуклеози(ти)дными аналогами (адаптировано из: Lok AS, et al. Hepatology 2007;

45:507–539).

Оценка вирусологического ответа на 12 неделе (смена терапии если нет снижения на 1 log10 МЕ/мл)?

Оценка вирусологического ответа на 24 неделе Частичный вирусологический ответ Полный вирусологический ответ (HBV ДНК+) ответ (ДНК ВГВ -) Продолжить Препарат с высоким Препарат с низким лечение генетическим барьером:

генетическим барьером:

с оценкой уровня продолжать лечение добавить не имеющий виремии до 48 нед и более перекрестной каждые резистентности 3-6 месяцев второй препарат или заменить на него Оценить вирусологический ответ на 48 неделе Рис. 3. Алгоритм ведения пациентов ХГВ в зависимости от сроков лечения и ответа на противовирусную терапию нуклеоз(т)идными аналогами (European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol. 50 (2009);

http://www.easl.ch/easl_cpg.asp) В случае частичного ответа на фоне применения препаратов с высоким генетическим барьером лечение продолжается до 48 недель, после чего интервалы между периодами наблюдения зависят от результатов тестов и составляют каждые 3-6 мес. при снижении HBV ДНК до неопределяемого уровня. Пациенты с фиброзом/циррозом должны мониторироваться каждые 3 мес. независимо от вирусологического ответа.

В случае неадекватного ответа имеется риск прогрессии заболевания, что требует изменений в терапии с применением более эффективного препарата, если он доступен;

при невозможности рекомендуется дополнительное назначение второго препарата без перекрестной резистентности с дальнейшим мониторированием каждые 3 месяца.

При применении ПегИФН- указывается на некоторые преимущества данного вида терапии - отсутствие лекарственной резистентности и курсовой характер применения (48 недель).

Кроме того, в качестве преимущества некоторые авторы считают возможность элиминации HBsAg пациентами, которые достигли вирусологического ответа. Вместе с тем, непрямые сравнительные исследования по частоте потери HBsAg у HBеAg-позитивных пациентов показали сравнимые результаты. Так, после 48-недельной терапии ПегИФН-2b и после 96 недель терапии энтекавиром частота клиренса HBsAg составила 7,0% и 5,1% соответственно (в обоих случаях оценка потери HBsAg проводилась после 24 нед наблюдения) [11, 12]. Говоря об элиминации HBsAg у HBeAg-негативных пациентов, можно отметить, что в настоящее время известно, что потеря HBsAg наблюдается редко и имеет тенденцию к нарастанию после прекращения терапии как при применении ИФН-терапии, так и НА. Пока имеются единичные исследования по оценке отсроченным HBsAg клиренсу/сероконверсии в результате ПВТ [5, 13, 14]. Несомненно, накопление данных позволит более адекватно оценивать эффективность того или иного варианта лечения.

Вместе с тем, наличие НЯ, меньшая антивирусная мощность по сравнению с НА (рис. 1), определенные характеристики пациентов, у которых ИФН-терапия может быть эффективной, ограничивает возможности применения указанной группы препаратов.

Еще один вопрос, который достаточно давно обсуждается – возможность комбинированного применения ИФН- и НА. Какие на сегодняшний день мнения? Согласно нескольким рандомизированным контролируемым исследованиям, достоверных данных о преимуществах комбинированного лечения перед монотерапией по скорости достижения супрессии HBV ДНК, частоте сероконверсии HBеAg и HBsAg, по достижению гистологического ответа не получено [15]. Эффективность других схем комбинированной терапии аналогами нуклеотидов и нуклеозидов пока не определена и требует дальнейшего изучения.

Заключение Вопросы противовирусного лечения ХГВ продолжают оставаться открытыми и не до конца решенными. Говоря о принципиальных моментах, следует указать, что все пациенты с HBV-инфекцией являются потенциальными кандидатами для противовирусной терапии (показания для терапии: фиброз F2, виремия 2000 МЕ/мл).

Получены доказательства регресса фибротических изменений в печени при достижении авиремии на фоне длительной терапии аналогами нуклеози(ти)дов. В настоящее время имеются убедительные данные, доказывающие уменьшение выраженности фиброза и цирроза печени, снижение риска декомпенсации функции печени и развития ГЦК, увеличение выживаемости при длительном лечении HBV-цирроза печени аналогами нуклеози(ти)дов.

При этом гистологический ответ определяется наличием устойчивого вирусологического ответа. Таким образом, стойкое и длительное подавление виремии у больных ХГВ в настоящее время считается наиболее адекватным мероприятием как для контроля за болезнью, так и для достижения полного выздоровления. В связи с выше изложенным можно говорить о возможности контроля за HBV-инфекцией на современном этапе.

Многолетний опыт применения ПегИФН- показывает определенные возможности данного варианта ПВТ у пациентов ХГВ по достижению вирусологического, биохимического и гистологического ответа.

Частота клиренса и сероконверсии HBsAg свидетельствует о редкой, но о потенциальной возможности такого ответа на терапию. По-видимому, по мере накопления дальнейшего опыта, в частности, по клиренсу HBsAg, по гистологическому ответу, по «успешности» различных комбинаций противовирусных препаратов, в том числе при различных генотипах HBV и в зависимости от наличия HBeAg, положения будут уточняться, что позволит максимально полно использовать свойства как ПегИФН-, так и нуклеози(ти)дные аналоги.

Важно отметить, что адекватный отбор пациентов для лечения различными группами противовирусных препаратов дает возможность обеспечить наиболее успешный результат терапии и оптимизировать экономические затраты на лечение.

Литература 1. Fattovich, et al. Gastroenterology. 2004;

127: S35–50.

2. Lupberger J, Hildt E. World J Gastroenterol. 2007;

13:74–81;

Perz JF, et al. J Hepatol. 2006:45:529–38.

3. Государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в РФ в 2008 году». – М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2009. – С. 296-299.

4. Chen CJ, Yang HI, Su J et al. JAMA 2006;

295(1):65–7.

5. Hadziyannis, S et al. 44th EASL, April 22-26, 2009, Copenhagen, Denmark. Oral 18. J Hepatol. 2009;

(suppl. 1): S9-10.

6. Исаков В.А. Маркеры эффективности терапии хронического гепатита В: вчера, сегодня, завтра. – Клинич. гастроэнтерол. и гепатол. Рус. изд. – 2009. – Т. 2, № 5. – 335-338.

7. Lim S, et al. 59th AASLD Meeting, October 31–November 4, 2008, San Francisco, USA. Poster 939.

Hepatology 2008;

48 (4, suppl 1):728A.

8. European Association for the Study of the Liver. J Hepatol 2008;

50:227–42.

Zoulim E, et al. Liver Transpl 2008;

14:S1–S7.

9.

10. Lok ASF, McMahon BJ. Hepatology 2009;

50:1–36.

11. Gish RG. et al., J Viral Hepat. 2009 Jul 19.

12. Janssen H et al. Lancet. 2005;

365:123-9.

13. Borgniet O et al., 2009 J Med Virol. 2009 Aug;

81(8):1336-42.

14. Marcellin P. et al., Journal of Hepatology, Vo 50, Suppl 1, April 2009, P S336.

15. Жданов К.В. Перспективы комбинированной терапии хронического гепатита В. – Клинич.

гастроэнтерол. и гепатол. Рус. изд. – 2009. – Т. 2, № 5. – 330-334.

Неалкогольная жировая болезнь печени: настоящее и будущее.

Что должен знать врач общей практики.

И.Г. Бакулин, Ю.Г. Сандлер, А..А Азаров, С.В. Попова, Н.М. Бозиева, А.В. Ощепков Московский Государственный Университет Пищевых Производств, Медицинский институт усовершенствования врачей, Москва ФКУЗ «Центральная клиническая больница МВД России»

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) и ее форма - неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), становится все более распространенной причиной хронических заболеваний печени во всем мире с преобладанием от 10% до 55% в разных странах [1].

По данным крупного исследования проведенного в России НАЖБП была диагностирована у 27% пациентов, обратившихся к врачам общей практики, (n=30754, Ivashkin V., Drapkina O., 2010.) НАЖБП является причиной необъяснимого роста трансаминаз, криптогенного цирроза и криптогенной гепатоцеллюлярной карциномы. С 2002 - 2012 гг. зарегистрировано 300 случаев НАЖБП-ассоциированных ГЦК (Y.Takuma, 2010;

K.Yasui еt al., 2011).

Кумулятивная частота ГЦК у пациентов НАЖБП-ассоциированных циррозом печени – 2,6% в год (при HCV-ассоциированных циррозах – 4,0%;

медиана наблюдения – 3,2 г (M.S. Ascha, I.A. Hanouneh, et al., 2010). НАСГ по прогнозам будет ведущей причиной ортотопической пересадки печени в Соединенных Штатах в 2020 году [2].

НАЖБП – фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, артериальной гипертонии и метаболического синдрома у пациентов с ожирением.

При этом известно, что в клинической картине преобладает бессимптомное течение и НАЖБП – потенциально обратимое состояние. Все это и определяет медико-социальную значимость заболевания. Факторы, способствующие развитию НАЖБП: избыточная масса тела, ожирение, гиподинамия, сахарный диабет 2 типа, умеренное употребление алкоголя.

Распространенность НАЖБП у больных сахарным диабетом составляет 74% в США и 70% - в Европе [3,4].

У пациентов с ожирением была показана высокая распространенность НАЖБП – 84 -96%. При этом у 15 - 20% имели место признаки НАСГ, среди которых признаки фиброза выявлялись у 34 - 47%, а у 2 - 12% - признаки цирроза печени [5]. По другим данным распространенность НАСГ у пациентов с морбидным ожирением в США составляет 48 - 60% мужчин и 20 - 31% женщин, имеющих гистологические признаки НАСГ [6].

НАЖБП - комплексное многофакторное заболевание. Механизмы развития НАЖБП очень многообразны, что создает неоднородность клинической картины. Менее чем 50% пациентов с НАСГ отвечают на фармакологическое лечение, что еще раз указывает на гетерогенность данного заболевания. Известно, что одним их пусковым механизмом развития НАЖБП является избыточное отложение триглицеридов в гепатоцитах, которое в свою очередь является результатом дисбаланса между количеством затрачиваемой энергии и количеством поступающей энергии в организм в виде избытка таких нутриентов как жиры и углеводы.

Этот баланс поддерживается за счет сложного взаимодействия между потреблением питательных веществ, гормональный ответ на питательные вещества, и их влияния как на печень так и на жировую ткань в организме в целом. Имеющиеся теории, гипотезы и концепции определяют ассоциативную связь ожирения, метаболических состояний и НАЖБП.

Наиболее значимые звенья патогенеза – инсулинорезистентность (ИР), липотоксичность, окислительный стресс, воспаление и фиброз. Хорошо известно, что именно абдоминальное ожирение приобретает наиболее значимое значение в силу того что именно висцеральная жировая ткань (ВЖТ) является метаболически активной, т.е. адипоциты ВЖТ способны вырабатывать адипокины – биологически активные вещества, которые и определяют развитие ассоциативных метаболических состояний в том числе и НАЖБП. НАЖБП – фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, артериальной гипертонии и метаболического синдрома у пациентов с ожирением. Ряд экспертов в области гепатологии считают НАЖБП «печеночным проявлением» метаболического синдрома [7-9].

Наиболее «универсальная модель» патоморфологических и патофизиологических повреждений при НАЖБП демонстрирует «теория двух ударов», которая предполагает начальную фазу прогрессирующего отложения жира в печени, за которой следует вторая фаза, характеризующаяся интенсивным окислительным стрессом. Патогенез НАЖБП включает клеточный и вне клеточный пути повреждения, развитие некровоспалительных процессов в гепатоцитах, с повреждением мембраны клеток и митохондриальной дисфункцией, с активацией оксидативного стресса, развитием процессов пероксидации и накоплением свободных радикалов, избыточной выработкой провоспалительных цитокинов, которые приводят к липотоксичности, инсулинорезистентности, с последующей стимуляцией процессов фиброгенеза, развитием фиброза и цирроза.

Важную роль в частоте возникновения и прогрессирования НАЖБП имеют генетические особенности. Наличием различных полиморфизмов генов объясняется различная частота встречаемости НАЖБП у разных народностей. Новые данные касаются аполипопротеина C3 (C3 APO) и пататиноподобной фосфолипазы домен-содержащих белков 3 (PNPLA3) [10].

Длительное время НАЖБП протекает бессимптомно. Наблюдая за пациентами с НАЖБП, следует помнить о факторах риска прогрессирования заболевания из стадии стеатоза в стадию неалкогольного стеатогепатита и фиброза. К каким пациентам нужно быть предельно внимательным в плане профилактики и терапии жирового гепатоза?

Это пациенты с инсулинорезистентностью (основной независимый фактор риска развития фиброза), в возрасте 45 лет, с ИМТ 30, имеющие соотношение АсАТ/АлАТ 1, наличие НСV инфекции, с наличием стеатоза печени, повышенным уровнем ферритина.

В целом в настоящее время не существует единственного лабораторного или инструментального метода, позволяющего с высокой точностью выявить НАЖБП.

Диагноз ставится на основе анамнестических данных, клинического обследования, результатов общедоступных лабораторных и инструментальных методов исследования, исключения другой патологии печени. Большое значение необходимо уделить сбору анамнеза с оценкой факторов риска заболевания: образ жизни, пищевые привычки, уровень физических нагрузок пациента, наличие метаболических нарушений и заболеваний печени у ближайших родственников. Для обоснования диагностической концепции терапевту или гастроэнтерологу поликлиники в большинстве случаев может быть достаточно результатов УЗИ, биохимического анализа крови, скрининга на вирусное поражение печени, оценки факторов риска и отсутствия данных, указывающих на злоупотребление алкоголем.

НАЖБП состоит из нескольких стадий заболеваний, имеющих различный «потенциал злокачественности»: жировая дистрофия, стеатоз, стеатогепатит, фиброз и, в конечном счете, цирроз печени. Течение НАЖБП в целом доброкачественное. Морфологическое исследование биоптатов печени дает возможность с высокой точностью выявить признаки стеатоза, стеатогепатита и фиброза. Однако большинству пациентов с НАЖБП биопсия не требуется. Возможность ее проведения следует рассмотреть только в трудных диагностических ситуациях и при наличии множественных факторов риска прогрессирования НАЖБП. При этом гистологическое исследование не позволяет точно дифференцировать НАЖБП от АБП. К перспективным неинвазивным методам диагностики фиброза печени, в том числе и у пациентов с НАЖБП, относится эластография, выполняемая на аппарате «Фиброскан», которая с наибольшей точностью позволяет отличить выраженный фиброз от его отсутствия или минимальных изменений, а также комплексное биохимическое исследование определенных показателей так называемая программа Фибромакс, которая позволят не только оценить активность воспалительного процесса, уровень фиброза но и оценить этиологический фактор – алкоголь и гиперхолестеринемию.

Стандарты лечения и профилактики НАЖБП не определены. Лечебные и профилактические мероприятия ориентированы на определенные цели: предотвратить формирование фиброза и цирроза печени, а также улучшить качество и продолжительность жизни. При этом решаются следующие задачи:

– Устранение болевого синдрома, астенических явлений – Нормализация активности ПОЛ – Выведение метаболических токсинов – Улучшение биохимических показателей крови – Ингибирование воспаления и фиброза – Уменьшение эндотоксемии – Регуляция баланса гормонов пищевого поведения Стратегия лечения НАЖБП в настоящее время активно разрабатывается в рамках рандомизированных клинических исследований (РКИ). В большинстве случаев она складывается из немедикаментозных мероприятий и лекарственной терапии. Перестройка навыков питания включает в себя такие составляющие как воспитание культуры питания, адекватных пищевых поведенческих реакций, борьба с вредными привычками, психокоррекция и др. Особое внимание рекомендуется уделять медленному снижению массы тела, не превышающей 1 - 1,6 кг/неделю. Для всех пациентов, акцент должен быть сделан на уменьшении окружности живота, а не резкое снижение массы тела. Последнее может иметь благоприятное воздействие на периферическую чувствительность к инсулину, даже без потери веса. Применение редуцированных по калорийности диет (25 ккал/кг идеального веса: 30% - жиры, 20% - белки, 50% - углеводы) и увеличение энерготрат за счет физических нагрузок (150 мин/нед.).

На современном этапе в качестве медикаментозной терапии у пациентов с НАЖБП и ожирением применяются лекарственные средства, подавляющие аппетит:

серотонинергические препараты (флуоксетин, сертралин), норадренергические серотонинергические препараты (сибутрамин);

а также препараты уменьшающие всасывание питательных веществ (орлистат). Для пациентов с патологическим ожирением (индекс массы тела больше 35 кг/м) и лиц с резистентным ожирением, должны быть рассмотрены формы бариатрической хирургии. Достаточно широко применяемая сейчас операция наложения желудочного бандажа которая позволяет пациентам медленно (2,7 - 4,5 кг/мес) терять массу тела, предупреждая развитие НАСГ.

Не выработаны общепринятые стандарты медикаментозной терапии НАСГ. Терапия осуществляется в большей степени исходя из имеющихся теоретических представлений о патогенезе НАЖБП. Действие одних препаратов хорошо изучено, действия и эффективность других – продолжают изучаться в рамках РКИ. Знание механизмов поражения определяет теоретическое обоснование применения различных соединений, которые препятствуют разрушению клеточных мембран, оказывают регенерирующее действие на структуры гепатоцитов, а также способных подавлять процессы перекисного окисления. Препараты эти условно объединены в одну группу – гепатотропные лекарственные средства, традиционно называемых в России препараты патогенетического гепатопротекторного действия [11].

Не существует единой классификации данной группы препаратов. В практической деятельности используют классификацию по химической структуре, происхождению и выделяют несколько групп препаратов с разнонаправленным действием на метаболические процессы. Наиболее изученными являются следующие группы препаратов: флавоноиды (силимарин);

антиоксиданты (адеметионин);

производные урсодеоксихолевой кислоты (УДХК);

эссенциальные фосфолипиды (ЭФЛ). Одним из звеньев патогенеза является оксидативный стресс – при этом используются препараты УДХК, силимарин, которые обладают антиоксидантным действием. Другим звеном является стеатоз, при котором используется группа ЭФЛ. Однако, возможности применения гепатопротекторов при НАЖБП ограничены в связи с отсутствием доказательной базы для многих лекарственных препаратов, имеющих теоретическое обоснование возможной эффективности при данном заболевании.

Центральным звеном в патогенезе НАЖБП является ИР, поэтому оправдано применение группы препаратов инсулиносенситайзеров, которые повышают инсулиночувствительность, не влияют на синтез инсулина. Пилотные исследования, оценивающие эффективность инсулиносенситайзеров недостаточно представительны и убедительны [12,13]. Сравнительное исследование эффективности витамина E обладающего антиоксидантным действием vs пиоглитазон vs плацебо у пациентов НАЖБП без СД-2 (n=247) продемонстрировало достоверное улучшение гистологической картины у пациентов НАСГ после 96 недель применения по сравнению с плацебо (Sanyal AJ, et al., 2010).

В формировании пищевых пристрастий человека принимают участие многие гормоны, в частности лептин, грелин, серотонин, эндорфины. При нарушении их соотношения формируется атипичное пищевое поведение. За синтез данных биологически активных веществ отвечает эндоканабиодная система (ЭКС). В настоящее время созданы блокаторы рецепторов ЭКС, создаются попытки по применению лекарственных препаратов, воздействующие на эти рецепторы, которые призваны устранить неблагоприятные эффекты чрезмерной активности ЭКС. Продолжаются исследования по изучению безопасности применения статинов, нормализующих липидный профиль, у пациентов с НАЖБ, имеющиеся данные предполагают, что они могут безопасно использоваться у пациентов с доказанной или подозреваемой НАЖБ, которым необходим прием статинов для первичной или вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Показано, что пациенты с гиперлипидемией с повышенным уровнем активности печеночных ферментов имеют не выше риск гепатотоксичности, чем пациенты с гиперлипидемией с нормальными трансаминазами [14].

Патогенетически оправдано применение пентоксифилина, который известен как ингибитор TNF-альфа, продолжают проводиться клинические исследования. Известно, что ангиотензиновая система посредством ангиотензина-2 активирует стелатные клетки, которые являются главной матрицей в развитии фиброза. В экспериментальных и первых пилотных исследованиях показано, что применение ингибиторов ангиотензиновых рецепторов АГ-2 способствует снижению фиброза и уровня аминотрансфераз.

Бетаин является метаболитом холина и обладает антиоксидантным действием. Первые пилотные исследования показали, что годовой прием бетаина способствует биохимической и гистологической нормализации НАСГ, но исследования продолжаются.

Резюме В настоящее время определяется отчетливая тенденция роста заболеваемости НАЖБП, при этом немалая категория людей имеют большую вероятность развития конечной стадии заболевания - цирроза и ГЦК. НАЖБП представляет собой многофакторное гетерогенное заболевание, механизмы развития которого многообразны, что создает неоднородность клинической картины, недостаточно высокий ответ пациентов на терапию. Не выработаны общие стандарты медикаментозной терапии НАЖБП, проводятся дальнейшие изучения фармакологических агентов в рамках РКИ. Все это требует от практических врачей внимательного отношения к профилактическим и лечебным мероприятиям факторов риска и состояний, ассоциированных с НАЖБП.

Литература 1. Gibbs BB, Brancati FL, Chen H, Coday M, Jakicic JM, Lewis CE, Stewart KJ, Clark JM. Effect of improved fitness beyond weight loss on cardiovascular risk factors in individuals with type 2 diabetes in the Look AHEAD study.Eur J Prev Cardiol. 2012 Sep 25.

2. Management of Nonalcoholic Steatohepatitis Suzanne E. Mahady, MD, Jacob George, MD, PhD Clinics in Liver Disease. Vol., Issue 3, Pages 631-645, August 2012.

3. Targher G, Bertolini L, Padovani R, et al. Prevalence of nonalcoholic fatty liver disease and its association with cardiovascular disease among type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2007;

30:1212–8.

4. Williams CD, Stengel J, Asike MI, et al. Prevalence of nonalcoholic fatty liver disease and nonalcoholic steatohepatitis among a largely middle-aged population utilizing ultrasound and liver biopsy: a prospective study. Gastroenterology 2011;

140:124–31.

5. Clark JM. The epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease in adults. J Clin Gastroenterol. Mar;

40 Suppl 1:S5-.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 6. Ong JP, Elariny H, Collantes R, et al. Predictors of nonalcoholic steatohepatitis and advanced fibrosis in morbidly obese patients.Obes Surg 2005;

15:310–5.

7. Kemmer NM, McKinney KH, Xiao SY, Singh H, Murray R, Abdo B, et al. High prevalence of NASH among Mexican American females with type II diabetes mellitus [Abstract]. Gastroenterology 2001;

120: A117.

8. Browning JD, Szczepaniak LS, Dobbins R, Nuremberg P, Horton JD, Cohen JC, et al. Prevalence of hepatic steatosis in an urban population in the United States:impact of ethnicity. HEPATOLOGY 2004;

40: 1387–1395.

9. Chalasani N, Deeg MA, Crabb DW. Systemic levels of lipid peroxidation and its metabolic and dietary correlates in non-alcoholic steatohepatitis. Am J Gastroenterol 2004;

99: 1497–1502.

10. Management of Nonalcoholic Steatohepatitis Suzanne E. Mahady, MD, Jacob George, MD, PhD. Clinics in Liver Disease. Volume 16, Issue 3, Pages 631-645, August 2012.

11. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения/под общей редакцией В.Т.Ивашкина. Москва. Изд-во «Литтера», 2007, стр. 86-90, стр. 948-951.

12. Lavine JE. J Pediatr. 2000;

136:734-738. 2. Harrison SA, et al. Am J Gastroenterol. 2003;

98:2485-2490. 3.

Sanyal AJ, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;

2:1107-1115.

13. Promrat K, et al. Hepatology. 2004;

39:188-196. 5. Neuschwander-Tetri BA, et al. Hepatology.

2003;

38:1008-1017.

14. Chalasani N, Aljadhey H, Kesterson J, Murray MD, Hall SD. Patients with elevated liver enzymes are not at higher risk for statin hepatotoxicity. Gastroenterology 2004;

128: 1287–1292.

Антиангинальная эффективность и переносимость Ивабрадина у пациентов со стабильной стенокардией И.В. Гаврилина, М.В. Драбовская, Г.В. Косарева, А.А. Осипова ФКУЗ «МСЧ МВД России по Ульяновской области»

Контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС) – важная цель лечения больных со стабильной стенокардией. В среднем ЧСС у пациентов со стенокардией в России, даже получавших терапию бета-блокаторами (ББ), в реальной клинической практике составляет 81 уд/мин, что объясняется, главным образом, назначением недостаточных доз ББ.

Это связано как с недооценкой врачами необходимости снижения ЧСС до рекомендованного уровня 50-60 уд/мин, так и с невозможностью увеличивать дозу ББ из-за побочных эффектов. Появление в клинической практике Ивабрадина (Кораксан), который действует исключительно на ЧСС и не влияет на АД, сердечный выброс и сократимость миокарда, позволяет получить дополнительный антиангинальный и противоишемический эффект при хорошем профиле переносимости.

Целью нашего исследования явилась оценка антиангинальной эффективности и переносимости Ивабрадина у пациентов с недостаточной эффективностью предшествующей терапии ББ.

В исследование были включены 32 человека (мужчин – 23, женщин – 9) в возрасте 49-62 лет со стенокардией напряжения II-III функционального класса. Все пациенты до включения не менее 3 месяцев регулярно применяли ББ (бисопролол, метопролола сукцинат и тартрат) в неэффективных дозах (ЧСС60 уд/мин, частота приступов стенокардии – 3 и более в неделю). Продолжительность наблюдения 4 месяца. Пациенты рандомизированно были разделены на 2 группы: 8 пациентов получали лечение по «обычной схеме» – им увеличивалась доза ББ до максимально переносимой, а 16пациентам добавили к лечению Ивабрадин 5 мг 2 раза в день с последующей титрацией до 7,5 мг 2 раза в день.

Антиангинальная эффективность и профиль переносимости оценивались по следующим показателям: измерение АД, подсчет ЧСС, оценка нежелательных эффектов, заполнение опросника оценки качества жизни, ОАК, ОАМ, БАК, ЭКГ, шестиметровая проба, и оценка приверженности к терапии.

Было отмечено, что в группе пациентов с добавлением Ивабрадина удалось достичь на 8% большего снижения частоты приступов стенокардии в неделю, чем в группе «обычной схемы» лечения. В конце исследования в группе Ивабрадина приступы стенокардии не отмечали 43%, снижение ЧСС60 уд/мин отмечено у 46% больных (соответственно, 35 и 29% - больных в группе сравнения). Снижение частоты приступов коррелированно со снижением ЧСС, в большей степени при учете пульса, измеренного больными в дневниках наблюдения, чем значений ЧСС, определенных на приеме. Нежелательные реакции в группе Ивабрадина были отмечены у 1 (0,8%) больного, в группе «обычной терапии» - у 2 (25%). Согласно проводимым опросникам, оценка переносимости терапии Ивабрадином составила 4,83±0,04 балла по пятибалльной шкале.

Таким образом, нами было продемонстрировано, что добавление Ивабрадина (Кораксана) к терапии бета-блокаторами приводит к более выраженному снижению ЧСС и приступов стенокардии и увеличению толерантности к физической нагрузке, а так же лучшей переносимости по сравнению с группой «обычной терапии».

Оценка применения высокотехнологичных методов лечения в реабилитации больных, перенесших q инфаркт миокарда Демидова Т.И.

ФКУЗ «МСЧ МВД России по Челябинской области»

В последние десятилетия достигнуты определенные успехи в лечении ишемической болезни сердца (ИБС). В практику внедрены эффективные медикаментозные и высокотехнологичные методы лечения, проводятся мероприятия по вторичной профилактике. Несмотря на это, ИБС по-прежнему является основной причиной инвалидизации и смертности во всем мире.

Медикаментозное лечение инфаркта миокарда включает использование анти тромбоцитарных, антикоагулянтных и фибринолитических средств, а так же ингибиторов ангиотензин-превращающих ферментов (иАПФ), бета-блокаторов и статинов.

Хирургическое лечение ИБС может включать коронарную ангиографию с чрескожной коронарной ангиопластикой, обходное сосудистое шунтирование коронарных артерий, реканализацию и стентирование сосудов сердца. За последние годы роль и место эндоваскулярных методов лечения в кардиологической практике существенно изменилось.

Показания к проведению расширились благодаря технологическому прогрессу, накопленному опыту и повышению квалификации специалистов.

Необходимость проведения операции реваскуляризации миокарда определяется клиническими симптомами и тем, какие изменения коронарных артерий были выявлены при коронарографии (множественные или одиночные атеросклеротические бляшки, стабильные или нет, выраженность стенозов, их локализация и протяженность;

окклюзии ветвей коронарных артерий).

Вопрос о применении в каждом конкретном случае хирургического или продолжении медикаментозного лечения зачастую является достаточно сложным. Большинством специалистов в настоящее время общепризнанна необходимость коронарной ангиопластики в самые короткие сроки всем больным, которым в остром периоде инфаркта миокарда проводилась тромболитическая терапия. Главными преимуществами оперативных методов восстановления кровоснабжения миокарда являются уменьшение частоты или полное исчезновение приступов стенокардии, значительное снижение риска возникновения повторного инфаркта миокарда, увеличение продолжительности жизни и повышение ее качества (расширение объема безопасных физических нагрузок, восстановление трудоспособности и т.д.).

Согласно концепции Минздравсоцразвития о необходимости создания законченного цикла оказания помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями в Госпитале № 1 ФКУЗ «МСЧ МВД России по Челябинской области» проводится комплексное лечение пациентов от выявления заболевания до направления на оказание высокотехнологичной медицинской помощи с последующим проведением восстановительного лечения и реабилитации.

Цель исследования: изучить эффективность использования высокотехнологичной медицинской помощи и медикаментозного лечения при проведении комплексной реабилитации пациентов после острого инфаркта миокарда по результатам клинико инструментального наблюдения.

Материалы и методы исследования Проведен анализ 40 амбулаторных карт пациентов перенесших ОИМ, поступивших на амбулаторную реабилитацию на 16 – 30 сутки после ОИМ. Все пациенты разделены на 2 группы по 20 человек. Первую группу составили пациенты, которым проводилась хирургическая коррекция (стентирование – 6 случаев, шунтирование – 14 случаев);

вторую – пациенты без хирургического лечения. Длительность наблюдения составила 12 месяцев.

Пациенты получали медицинские услуги в полном объеме согласно действующим стандартам оказания медицинской помощи и индивидуальным планам диспансерного наблюдения.

Реабилитационная программа включала диету № 10 с ограничением животных жиров;

обучение (групповые и индивидуальные консультации по режиму физических нагрузок, питанию, лечению атеросклероза), ступенчатое и контролируемое увеличение физических нагрузок, адаптированных к индивидуальным возможностям человека (лечебная гимнастика, дозированная ходьба);

реабилитацию психосоциальную, цель которой – научить больного помогать себе при стрессогенных ситуациях, эмоциональных состояниях, таких, как страх и/или депрессия, развивать способность к психологической адаптации к последствиям болезни. Медикаментозное лечение включало прием аспирина, клопидогреля, ингибиторов АПФ, статинов, бета-блокаторов, по потребности нитраты.

Все пациенты в возрасте 33 – 57 лет, сопоставимы по полу и возрасту в обоих группах (табл. 1);

перенесшие Q ИМ, по локализации представленный следующим образом: передней стенки – 46 %;

задней – 54 %;

из них повторный инфаркт перенесли 3 человека (7,5 %);

пациенты также сопоставимы по функциональному классу стенокардии и признакам сердечной недостаточности (табл. 3).

Таблица Возрастно-половой состав пациентов Параметры Первая группа Вторая группа Общее количество человек (N) 20 Мужчины / Женщины, % 95/5 95/ Средний возраст, лет 45,7 46, Таблица Факторы риска ИБС пациентов Параметры Первая группа, % Вторая группа, % Гипертоническая болезнь 100 Сахарный диабет 20 Избыточная масса тела 30 Курение 70 Значение ЛПНП 2,5 – 2 ммоль/л 30 Низкая физическая активность 60 Ранее перенесенный инфаркт 10 Наследственность по ИБС и ГБ 50 Достигнутая степень АГ I 75 20 II 5 III Таблица Проявления ишемической болезни сердца у обследованных, % Параметры Первая группа, % Вторая группа, % Установленный функциональный класс стенокардии:

20 I II 65 III 15 Стадии ХСН:

I 30 IIа 70 Функциональный класс ХСН (NUHA):

5 I II 90 III 5 Исходно пациенты обеих групп сопоставимы по факторам риска, классу стенокардии, сопутствующей патологии. Подавляющее большинство больных это работники высокоэмоционального и умственного труда.

Результаты наблюдения За период наблюдения анализировалась динамика следующих параметров: клиническое состояние больных (боли в грудной клетке, одышка, ЧСС, АД), толерантность к физическим нагрузкам (ВЭМ), показатели функций сердца по данным ЭХОКС (зоны дискинезии миокарда, фракция выброса левого желудочка), приверженность пациентов к лечению (комплаентность в приеме основных лекарственных средств), развитие отрицательной динамики (ухудшение ХСН, дестабилизация ИБС). В течение всего периода наблюдения пациенты принимали следующие препараты (табл. 4).

Таблица Частота приема препаратов пациентами при динамическом наблюдении, % Препараты Группа 1 месяц 6 месяцев 12 месяцев Первая 100 100 Ингибиторы АПФ Вторая 100 90 Первая 100 95 Бета-блокаторы Вторая 100 90 Первая 50 25 Антагонисты альдостерона Вторая 25 10 Первая 100 100 Аспирин, клопидогрель Вторая 100 100 Первая 100 100 Статины Вторая 100 100 Анализ динамики параметров ЭХОКС у пациентов сравниваемых групп в течение 12 месяцев не выявил различий средних величин размеров полостей сердца, массы миокарда, как внутри групп, так и между ними, что может быть следствием недостаточной продолжительности наблюдения.

Результаты определения индивидуальной толерантности к физической нагрузке по результатам велоэргометрии представлены в таблице 5.

Таблица Результаты проведения ВЭМ (количество человек) Значения ВЭМ 1 группа 2 группа Отрицательная проба 5 I ФК 5 II ФК 7 III ФК 3 Анализ распределения пациентов по функциональным классам стенокардии (рис. 1) показал преобладание в первой группе пациентов с высокой толерантностью к физической нагрузке (50 %), во второй – пациентов со II ФК (60 %).

Первая группа Вторая группа Рис. 1. Распределение по функциональному классу стенокардии, % Случаи достижения целевого уровня липопротеидов низкой плотности были на 30 % выше в первой группе, по сравнению со второй (18 и 13 человек). Достижение целевого артериального давления наблюдалось у 18 и 16 человек в первой и второй группах соответственно (90% и 80%). Возвращение к трудовой деятельности наблюдали у 15 и 10 человек в первой и второй группах соответственно.

Рис. 2. Выход на инвалидность, % Функциональный класс ХСН (NUHA) пациентов, в процентах случаев: II ФК имели 85 % в первой и 100 % случаев во второй группах, III ФК – 15 % случаев в первой группе, отсутствие случаев во второй группе.

Выполнение программы реабилитации способствовало улучшению психоэмоционального состояния всех больных, повысило толерантность к физическим нагрузкам, снизило функциональный класс стенокардии в обеих группах.

Выводы Результаты проведенного наблюдения показали, что хирургическое лечение повышает:

1. Качество жизни пациентов в первый год после перенесенного острого инфаркта миокарда (наблюдается снижение количества приступов стенокардии в неделю, улучшение переносимости физических нагрузок), 2. Комплаентность пациентов в приеме основных лекарственных средств.

3. Улучшает социальную реабилитацию, способствует возвращению к трудовой деятельности.

В заключение следует отметить, что даже самые совершенные методы кардиохирургии являются эффективными только при грамотной организации комплексной программы кардиологической реабилитации / вторичной профилактики, включающей такие элементы, как оценку клинического состояния больного;

оптимизацию фармакологического лечения;

физическую реабилитацию;

диагностику и борьбу с так называемыми «факторами риска»

развития ИБС;

изменение образа жизни;

обучение больных и их родственников;

«отслеживание»

эффектов комплексной кардиологической реабилитации.


Литература 1. Алперт Дж. Лечение инфаркта миокарда: практ. руководство / Дж. Алперт, Г. Френсис;

пер. с англ.

Д.П. Дундуа;

под ред. М. А. Осипова. - М.: Практика, 1994. - 255 с.;

2. Аронов Д.М. Функциональные пробы в кардиологии / Д.М. Аронов, В.П. Лупанов. – М.: МЕДпресс информ, 2007. -328 с.;

3. Кобалава Ж.Д. Артериальная гипертония 2000. Монография. / Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская;

под ред. B.C. Моисеева. - М., 2001. - 208 с;

4. Лупанов В.П. Результаты длительных наблюдений и прогноз больных ИБС со стабильной стенокардией в зависимости от различных способов лечения заболевания / В.П. Лупанов, Х.Х.

Чотчаев, В.Г. Наумов // Российский кардиологический журнал. - 2000. - № 4.

Функционирование сердечно-сосудистой системы человека в период экстремальных температур Б.Ф. Дерновой ФКУЗ «МСЧ МВД России по Республике Коми»

Одной из главных систем, поддерживающих гомеостаз организма человека в условиях изменяющейся среды обитания, является система кровообращения. Она, как индикатор жизнедеятельности организма, одна из первых реагирует функциональными отклонениями и патологическими состояниями на изменение климата, экологии, социально-экономической ситуации в стране. Исследования последних лет указывают на высокую смертность от кардиоваскулярной патологии в холодные месяцы года [1, 2]. Причем эта закономер ность прослеживается не только в регионах с холодным [1-3], но и с относительно теплым климатом [4, 5]. Причины этих явлений во многом остаются мало изученными. Некоторые авторы указывают на возможность при действии низких температур окружающей среды нарушения липидного профиля [6], температурного гомеостаза [7], механизмов вегетативной регуляции функций [8]. Имеются факты о патоло гоанатомических особенностях картины летальности зимой на Севере России и Северной Норвегии в разных возрастных группах [9]. Показано, что в структуре основных причин внезапной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний для лиц разного возраста доминируют с разной значимостью диффузный и локальный склероз миокарда, терминальные стадии склероза коронарных и магистральных сосудов, дистрофические изменения в миокарде, стеноз коронарных артерий и артериальная гипертензия [9, 10]. Есть сведения о нарастании зимой у жителей севера напряженности деятельности миокарда, заключающейся в повышении частоты сердечных сокращений, ударного объема, в появлении признаков гиперфункции правых отделов сердца [11, 12] и нарастании гемодинамического стресса у лиц с артериальной гипертензией [13].

Учитывая эти факты, очевидным представляется существенная роль экстремальных температур внешней среды не только в усилении адаптационных процессов, но и осложнении патологиче ских состояний кардиоваскулярной системы. В этой связи особую значимость приобретают исследования, направленные на изучение деятельности сердечно-сосудистой системы, при искусственно вызванных изменениях системной гемодинамики в условиях контрастных температурных влияний окружающей среды на организм человека.

На одной и той же группе практически здоровых молодых мужчин, жителей г. Сыктывкара, с их информированного согласия, были изучены особенности биоэлектриче ских процессов сердца, регионарного кровотока, системной гемоциркуляции в реакции на фармакологическую пробу с нитроглицерином, вызывающий ослабление венозного возврата к сердцу и постуральную пробу, с противоположным эффектом усиления венозного возврата к сердцу в условиях влияния экстремальных температур (зима, лето) на Севере России. Процедура исследования соответствовала общепринятым медико биологическим нормам.

Установлено, что зимой относительно лета в реакции на нитроглицерин регионарная гемодинамика северян характеризовалась большей дилатацией артериальных сосудов и увеличением объемного кровотока в дистальных отделах нижней конечности в стопе.

В системной гемоциркуляции замечено менее выраженное понижение систолического и диастолического артериального давления, уменьшение ударного объема крови, минутного кровообращения и меньшее нарастание частоты сердечных сокращений.

Вызываемое нитроглицерином уменьшение венозного возврата крови к сердцу в периоды экстремальных температур по разному влияют и на биоэлектрическую активность сердца.

Зимой в отличие от лета удлиняется период предсердно-желудочкового проведения возбуждения, уменьшается период электрической активности миокарда желудочков и понижается амплитуда компонентов электрокардиограммы (ЭКГ), отражающих процессы деполяризации базальных сегментов миокарда желудочков.

При постуральном воздействии в условиях влияния низких температур окружающей среды на организм меньше, чем летом повышалось диастолическое артериальное давление крови, и понижался тонус магистральных артериальных сосудов на участке «сердце стопа». В дистальном отделе нижней конечности, стопе, замечена более выраженная дилатация сосудов капиллярной сети и большее увеличение объемного кровотока. В этих же условиях происходит замедление предсердно-желудочкового проведения возбуждения и понижение амплитуды компонентов ЭКГ, отражающих процессы деполяризации базальных сегментов миокарда желудочков.

На основании полученных данных полагаем, что обнаруженная ригидность периферических сосудов обусловлена базальной вазоконстрикцией в связи с повышенной чувствительностью адренергических структур к катехоламинам при адаптации человека к низким температурам внешней среды. Обращают на себя внимание и факты гетерогенной реакции сосудистого русла нижних конечностей, когда в стопе тонус сосудов понижался, а в проксимальных отделах нижней конечности, на участке «сердце-стопа», повышался.

Зимой у северян вне зависимости от изменений венозного возврата к сердцу наблюдается единый механизм ауторегуляции в сердце – увеличивается время предсердно желудочкового проведения возбуждения, и понижается амплитуда компонентов ЭКГ, отражающих процессы возбуждения базальных сегментов миокарда желудочков.

Как видно из обнаруженных фактов, влияние низких экстремальных температур внешней среды на организм, модифицирует функциональный ответ сердечно-сосудистой системы в условиях искусственно вызванного изменения венозного возврата к сердцу даже у молодых практически здоровых северян, в сравнении с летним периодом года.

В этой связи нам представляется важным дальнейшее изучение влияния экстремальных температур внешней среды на организм человека.

Литература 1. Gyllerup S., Lanke J., Lindholm L.H. et al. High coronary mortality in cold regions of Sweden // J. Intern.

Med. 1991. V. 230. P. 479.

2. Keatinge W.R., Donaldson G.C. Cardiovascular mortality in winter // Arctic Med. Research. 1995. V. 54.

№ 2. P. 16.

3. Mercer J.B., Osterud B., Tveita T. Increased winter mortality in Norway. Is Cold a risk factor? // Abstract XVII European Congr. of the Intern. Society for Heart Research (in press). 1996.

4. Ornato J.P., Siegel I., Craren E.J. et al. Increase incidence of cardiac death attributed to asute myocardial infarction during winter // Coronary Artery Disease. 1990. V. 1. № 2. P. 199.

5. Cheng S. Investigation on the correlation between the mortality of cerebrovascular diseases and the meteorological factors in Zhanjiang City // Chung Hua. Liu. Hsing. Pring. Hseuh. Tsa. Chih. 1993. V. 14.

№ 2. P. 234.

6. Keatinge W.R., Coleshaw S.R.K., Corter F. et al. Increases in platelets and red cell counts, blood viscosity, and arterial pressure during mild surface cooling: factors in mortality from coronary and cerebral thrombosis in winter // BMJ. 1984. V. 289. P. 1405.

7. Jennings J.R., Reynolds C.F., Houck P.R. et al. Age and sleep modify finger temperature responses to facial cooling // J. Gerontol. 1993. V.48. №3. P. 108.

8. Bull G.M., Morton J. Environment, temperature and death rates // Age and Ageing. 1978. V. 7. P. 210.

9. Мерсер Дж.Б., Бочаров М.И. Сезонные изменения смертности от кардиоваскулярых заболеваний // Мат. междунар. науч.-практ. конф. / Под ред. Бочарова М.И. Архангельск, 1998. С. 111.

10. Белая Н.С. Скоропостижная смерть от сердечно-сосудистых заболеваний у лиц трудоспособного возраста в г. Архангельске: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Л., 1990. 22 с.

11. Рощевский М.П., Евдокимов В.Г., Варламова Н.Г. Сезонные и социальные влияния на кардиореспираторную систему жителей Севера // Физиология человека. 1995. Т. 21. № 6. С. 55.

12. Варламова Н.Г. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы человека на Севере:

Автореф. дис. … канд. биол. наук. Сыктывкар, 2001. 19 с.

13. Гапон Л.И. Шуркевич Н.П., Ветошкин А.С., Губин Д.Г. Артериальная гипертония в условиях Тюменского Севера. Десинхроноз и гиперактивность организма как факторы формирования болезни. – М.: «Медицинская книга», 2009. – 208 с.

Оценка рациональности фармакотерапии в терапевтическом отделении госпиталя ФКУЗ «МСЧ МВД России по Приморскому краю»

Е.В. Дикусар, Т.Н. Седых, Е.В. Елисеева, Н.Д. Дьячук, А.В. Емельянов, ФКУЗ «МСЧ МВД России по Приморскому краю»

Цель работы: оценить рациональность фармакотерапии терапевтической патологии по следующим разделам: соответствие стандартам и протоколам лечения, рациональность выбора базового лекарственного средства (ЛС), адекватность дозового и курсового режима, наличие нежелательных побочных реакций.

Материалы и методы Методом сплошной выборки с использованием карты экспертной оценки протокола фармакотерапии (форма №313/у) за январь – август 2012г. был проведен анализ 300 историй болезни пациентов, находящихся на лечении в терапевтическом отделении госпиталя ФКУЗ «МСЧ МВД России по Приморскому краю». Установлено, что 73% пациентов составили мужчины, женщины - 27%. Возраст 53% больных составил от 40 до 60 лет, 39% – до 40 лет и 8% – старше 60 лет. Пациентов с сердечно-сосудистой патологией было 53%, бронхолегочными заболеваниями – 17%, патологией желудочно-кишечного тракта – 10%, соединительной ткани - 8%, сахарным диабетом - 9%, заболеваниями почек - 2%, прочие –1%.


Из сердечно-сосудистой патологии наиболее распространенной была гипертоническая болезнь (40%), ишемическая болезнь сердца составила 13%. Из заболеваний желудочно-кишечного тракта язвенная болезнь составила - 4%, обострение хронического гастрита - 5%, обострение хронического панкреатита -1%. Среди бронхолёгочных заболеваний внебольничная пневмония составила 14%, бронхиальная астма - 3%. У 62% пациентов отмечена сочетанная патология (ИБС, ГБ, сахарный диабет 2 типа). Среди пациентов, страдающих гипертонической болезнью, подавляющее большинство были мужчины (88%), женщин -12%, возраст от 28 до 87 лет.

Сроки последнего ухудшения состояния - от 1 недели до 1 месяца.

Проведен анализ 120 историй болезни больных с гипертонической болезнью. Наиболее частыми жалобами при обращении в стационар были головная боль (60%), головокружение (30%), мелькание мушек перед глазами (10%). При измерении АД у всех обследуемых выявлены повышенные цифры. Пациентам определяли степень и стабильность повышения артериального давления, исключали симптоматическую артериальную гипертензию, оценивали общий сердечно-сосудистый риск, выявляли другие факторы риска, диагностировали поражение органов-мишеней и ассоциированные коронарные состояния. Стандартная схема обследования включала клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (содержание глюкозы натощак, ОХС, ХСЛВП, ТГ, креатинина, содержание мочевой кислоты и калия), ЭКГ, ЭХоКГ для расчета индекса массы миокарда, МАУ, исследование глазного дна, УЗИ почек и надпочечников, R-графию органов грудной клетки, при необходимости КТ почек, МРТ головного мозга, допплерография сонных артерий для уточнения гипертрофии стенок, консультацию невролога, эндокринолога, клинического фармаколога, офтальмолога.

В зависимости от величины АД и изменений в органах-мишенях были выставлены следующие диагнозы:

– АГ 1 степени. Риск 3. Ожирение 2 степени. Нарушение толерантности к глюкозе (5%).;

– ГБ 1 ст, АГ1 степени. Синусовая тахикардия. Риск 2 (10%);

– ГБ 1 ст, АГ 2 степени. Риск 2 (10%);

– ГБ 2 ст, АГ 3 степени. СД 2 типа. ГЛЖ. Риск 3 (25%);

– ГБ 2 ст, АГ 3 степени. Дислипидемия. ГЛЖ. Риск 4 (20%);

– ГБ 3 ст, АГ 2 степени. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения 2 ф.кл. Риск 4 (10%);

– ГБ 3 ст, АГ 3 степени. СД 2 типа. Риск 4 (20%).

Решение о выборе лекарственной терапии принималось индивидуально. Пациентам с низким и средним риском сердечно-сосудистых осложнений проводилась монотерапия в небольших дозах, при необходимости дозы увеличивали. Пациенты с высоким или очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений получали комбинированную терапию, при проведении которой назначались препараты с различным механизмом действия, что позволило добиться снижения до целевого АД и свести к минимуму побочные эффекты.

Часть пациентов (5%) получала фиксированные комбинации (периндоприл + индапамид), что повышало приверженность к лечению. Это важно для больных АГ 1 и 2 степеней, так как большинство из них не испытывают дискомфорта от повышения АД и у них отсутствует мотивация к лечению. Другая часть (5%) получали сартаны в комбинации с диуретиками. Кандесартан + гидрохлортиазид дает более выраженный антигипертензивный эффект, чем комбинация антагонистов кальция с диуретиками. При ГБ 1 ст. и синусовой тахикардии препаратами выбора были селективные -адреноблокаторы длительного действия (метопролол, бисопролол). При ГБ 2 ст. и СД 2 типа назначали комбинацию из 2-х препаратов:

ИАПФ + АК или ИАПФ + рилменидин (из ИАПФ в 80% случаях назначали эналаприл и в 20% - лизиноприл или периндоприл). При ГБ и ИБС назначали -адреноблокаторы + ИАПФ. При наличии у больных ГБ и ХСН назначали ИАПФ (эналаприл). Пожилым пациентам и лицам старше 80 лет назначали индапамид-ретард + ИАПФ, либо индапамид-ретард + АК.

Пациентам с ГБ 2 ст. и высоким риском, а также при ГБ 3 ст., если не удавалось провести коррекцию АД с помощью 2-х препаратов, назначали третий. Наиболее часто использовали следующие комбинации: эналаприл + амлодипин + метопролол, либо эналаприл + индапамид + амлодипин, индапамид + сартаны + АК дигидропиридинового ряда (амлодипин, фелодипин).

При наличии сопутствующей дислипидемии добавляли к лечению статины. Пациенты с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом получали 100 мг ацетилсалициловой кислоты. Больным с ИБС, помимо базисных антиангинальных препаратов, назначали триметазидин, ивабрадин.

Проводилась работа по выработке у больных мотивации на постоянное применение лекарственных препаратов. Также больным давались рекомендации по изменению образа жизни (снижение массы тела, отказ от вредных привычек, профилактика гиподинамии и стресса), что в комплексе с медикаментозными методами лечения приводило к нормализации цифр АД.

Выводы Выявлена типичная ошибка фармакотерапии - полипрагмазия (отмечена в 62% анализируемых историй болезни), обусловленная как тяжелым состоянием пациентов, так и наличием сопутствующих заболеваний, по поводу которых пациенты должны были постоянно принимать препараты. Установлено, что фармакотерапия соответствует стандартам лечения в 100% (n=100) случаев. Выбор базового лекарственного средства осуществлялся рационально. Дозовый и курсовой режимы адекватны. У всех пациентов осуществляли контроль за эффективностью и безопасностью проводимой терапии. Нежелательные побочные реакции не были зарегистрированы. Фармакотерапия в терапевтическом отделении госпиталя ФКУЗ «МСЧ МВД России по Приморскому краю» соответствует рекомендациям Федерального руководства по использованию лекарственных средств и рекомендациям ВНОК. Регулярная экспертная оценка протоколов фармакотерапии позволяет предотвратить и своевременно устранить ошибки при использовании лекарственных препаратов.

Степень развития дисбиоза у пацинтов с неалкогольным стеатогепатитом С.А. Коросташовец, В.П. Скурихина, Е.В. Масальская, Т.Н. Губарь, В.В. Батаева ФКУЗ «МСЧ МВД России по Амурской области», Амурская государственная медицинская академия, Резюме: установлено, что большинство (73%) пациентов неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ) не имеют клинико-лабораторных данных, свидетельствующих об изменении биоценоза кишечника. Однако, бактериологическое исследование испражнений позволило выявить количественные показатели, проявляющиеся снижением концентрации и частотой выделения облигатных представителей кишечной флоры: бифидобактерий, лактобацилл, кишечной палочки и качественные показатели – увеличение слабоферментирующих форм кишечной палочки.

Ключевые слова: неалкогольный стеатогепатит, кишечная микрофлора, биоценоз кишечника.

Впервые в медицинскую лексику термин «неалкогольный стеатогепатит» (НАСГ) ввела группа ученых во главе с H. Ludwig в 1980 г. Данным термином принято называть хроническое поражение печени, которое в первую очередь именно по морфологической картине исследуемых биоптатов очень напоминает алкогольное поражение печени.

По данным Pinto H.С. с авт. (1996г.) невирусные гепатиты и циррозы в 30-40% связанные с НАСГ;

из причин, вызывающих развитие хронического прогрессирующего заболевания печени (гепатит), НАСГ стоит на 4-м месте после HCV- инфекции, заметно опережая HBV-инфекцию.

Современные диагностические методы исследования (генетические, вирусологические, иммуноморфологические, гистохимические) позволили понять, что НАСГ этиологически неоднороден. В качестве этиологических факторов НАСГ могут рассматриваться сахарный диабет II типа (в рамках метаболического синдрома с избыточной массой тела, гиперинсулинемией, гиперлипидемией), лекарственное поражение печени (амиодарон, антибиотики, слабительные средства), генетические факторы (врожденные дефекты окисления, болезнь Вольмана).

При этом есть пациенты, у которых не удается выявить причины, приведшие к развитию НАСГ.

Последние представления о патогенезе НАСГ позволяют выделить два этапа его развития:

I этап – собственно накопление липидов (триглицеридов) в гепатоцитах – формирование стеатоза (теория «первого толчка»).

II этап – развитие воспаления – формирование стеатогепатита (теория «второго толчка») – Angulo P., Mensenkamp A.R. 1999, 2001гг.

Наиболее важным для течения болезни и прогноза считается интенсивность развития воспалительного процесса и степень выраженности фиброза. Способствующим компонентом для развития воспаления при НАСГ является эндотоксинемия, обусловленная дисбиозом кишечника. Это связано, с одной стороны, с повышенной выработкой цитотоксинов, а с другой – повышенной экспрессией рецепторов к воспалительным цитокинам (Nazim M., 1986 г., Никитин И.Г. с соавт., 2001 г.). По данным РАМН почти 90% населения России в той или иной мере страдает дисбактериозами. Это свидетельствует о существенной социальной и экологической значимости проблемы. Установлено, что в стационарах происходит селекция антибиотикорезистентных форм микроорганизмов, выходящих затем в человеческую популяцию. Присутствие микробных ассоциаций определяет состояние синтетической функции печеночных клеток путем участия в печеночно-кишечной циркуляции важнейших компонентов желчи – солей желчных кислот, холестерина и желчных пигментов. На интенсивность синтеза холестерина в печени и кишечной стенке влияет состояние печеночно-кишечной циркуляции. Установлена связь между обменом холестерина, уровнем его экскреции из организма и кишечной микрофлорой.

Цель исследования Изучение степени развития дисбиоза у пациентов с диагностированным НАСГ.

Материалы и методы В исследование включены 57 пациентов госпиталя ФКУЗ «МСЧ МВД России по Амурской области» с диагностированным ПАС, из них 48 женщин (средний возраст 41,2±8,1 года) и 9 мужчин (средний возраст 37,5±7,3 года).

Диагностика базировалась на основании физикального обследования (жалоб, гепатомегалия, избыточный индекс массы тела – ИМТ);

анамнеза (частота приема лекарственных препаратов, сахарного диабета II типа);

биохимического исследования крови – активность основных ферментов сыворотки, характеризующих функциональные нарушения печени – АсАТ, АлАТ, ЩФ, уровень билирубина, показатели коагулограммы, базальный уровень глюкозы, липидный спектр (общий холестерин, бета-липопротеиды);

УЗИ печени.

Состояние биоценоза кишечника оценивали по результатам проводимым традиционным бактериологическим и копрологическим исследованием кала.

Результаты и обсуждение Большинство пациентов не предъявляет никаких жалоб (75%), а изменения биохимических показателей крови характеризовались цитолитическим синдромом, выражающемся преимущественным повышением активности АлАТ, активность АсАТ повышена у 25%.

У пациентов не отмечены гипербилирубинемия, изменение состава белковых фракций и коагулограммы. Гиперлипидемия определена у 40% пациентов, сахарный диабет II типа у 35%. У 25% пациентов характер жалоб был неспецифичен: боли в правом подреберье (10%) и диспептический синдром (15%). Физикальные исследования позволили выявить у 75% больных незначительную гепатомегалию, повышение ИМТ в 42% случаев.

Обращает на себя внимание изменений как количественных показателей, проявляющихся снижением концентрации и частоты выделения облигатных представителей кишечной микрофлоры: бифидобактерий (Log 4,89 КОЕ/r - 80,0%), лактобацилл (Log 3,87 КОЕ/r – 49,8%), так и качественных показателей – увеличение до 46,2% слабо ферментирующих форм кишечной палочки. Это свидетельствует о выявлении признаков недостаточности тонкокишечного пищеварения (диспептический синдром, копрологические: гнилостный запах, нейтральный жир, повышение содержания лейкоцитов).

Выводы Проведенные исследования дают основания для более углубленного изучения состояния пациентов, имеющих гепатомегалию невирусного генеза. Предполагается в последующем оценить у этой группы пациентов метаболическое состояние биоценоза кишечника.

Поводом этому послужили обнаруженные нами нарушения микрофлоры кишечника (качественные и количественные) у пациентов НАСГ. Так или иначе, но кишечный дисбактериоз у пациентов НАСГ, очевидно, способствует развитию стеатогепатита.

Литература 1. Радченко В.Г., Шабров А.В. Основы клинической гепатологии. - С. Петербург. - 2005.

2. Лобзин Ю.В., Макарова В.Г., Корьянова Е.Р. Дисбактериз кишечника. - С. Петербург. - 2006.

3. Ивашкин В.Т., Шульпекова Ю.О.Неалкогольный стеатогепатит // РМЖ. Болезни органов пищеварения. - 2000.

4. Богомолов П.О., Павлова Т.В. Неалкоголный стеатогепатит, патоморфология, клиника, подходы к лечению. - Фарматека. - 2003.

5. Буеверов А.О., Маевская М.В. Некоторые патогенетические и клинические вопросы неалкогольного стеатогепатита. Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. – 2003. - № 3.

Современные аспекты развития полипов желудка человека по Республике Мордовия и влияние некоторых медикаментозных средств на слизистую желудка В.М. Курусин ФКУЗ «МСЧ МВД России по Республике Мордовия»

Введение Полипы – это образования, выступающие в просвет над поверхностью желудка, весьма разнообразны по размерам, по форме, по строению. Полипы желудка могут быть выявлены случайно при эндоскопическом или рентгенологическом исследовании желудка, что встречается при бессимптомном течении. Полипы достаточно часто развиваются на фоне хронических воспалительных заболеваний желудка, особенно при атрофических гастритах.

На основании эндоскопической картины невозможно определить, полип гиперплазиогенный или аденоматозный. Выделяют аденоматозные полипы, считающиеся истинными новообразованиями, и гиперпластические (гиперплазиогенные) полипы, которые включают в группу опухолеподобных процессов. Гиперплазиогенные полипы не относятся к истинным доброкачественным опухолям. Они являются следствием дисрегенераторных процессов в эпителии и образуются в результате удлинения и извитости желудочных ямок, а также очаговой гиперплазии поверхностного эпителия. Гиперплазиогенные полипы повышают риск развития раковых заболеваний желудка до 4%. Но данный риск значительно ниже, чем наблюдается при аденоматозных полипах желудка - до 75%. Аденоматозные полипы являются доброкачественными опухолями из железистого эпителия, образующие папиллярные и/или тубулярные структуры с различной степенью клеточной дисплазии и атипии [1,3]. Поэтому взятие биопсийного материала с выявляемого полипа с последующим гистологическим исследованием является очень важной диагностической ценностью для дальнейшего ведения больного [4].

На основании литературных данных конца 20 столетия в странах западного полушария наиболее часто встречаются полипы гиперплазиогенные (80%), а аденоматозные полипы желудка составляют от 0,5 до 4 % [3].

Материал и методы Проанализировав данные патологоанатомических исследований Республиканской клинической больницы №4, Республиканского онкологического диспансера Республики Мордовия, где проводились гистологические исследования гастробиопсий, взятых у больных с полипами желудка, ФКУЗ «МСЧ МВД России по Республике Мордовия», в период с 2005 г.

по 2010 г. обнаружена устойчивая тенденция к значительному увеличению числа аденоматозных полипов по сравнению с гиперплазиогенными. В исследовании верхних отделов желудочно – кишечного тракта применялись эзофагогастрофиброскопы японских фирм “Olympus”-Gif-E и Pentax”-PG-29P. Эти эндоскопы с торцовой оптикой, с достаточной эргономикой позволяющие осмотреть любые отделы пищевода, желудка и 12-перстной кишки, имеющие один биопсийный канал. Для взятия материала со слизистой желудка использовались биопсийные щипцы разных фирм. После взятия прицельной биопсии с полипа, материал помещался в пузырек с 10% раствором формалина и транспортировался с подробным описанием в патологоанатомические отделения Республиканского онкологического диспансера и Республиканской клинической больницы № 4 г. Саранска. За 2004–2010 гг., на базе ФКУЗ «МСЧ МВД России по Республики Мордовия» обследовано более 7600 пациентов, из них полипы желудка диагностировалось у больных. На основании этих данных составлены таблицы 1-3, из которых видно, что наиболее частая локализация полипов: антральный отдел и большая кривизна желудка, что коррелирует с литературными данными. Но по данным заключений паталогоанатомов, отмечается почти одинаковое количество как аденоматозных, так и гиперплазиогенных полипов слизистой желудка.

Таблицы составлены по эндоскопическим данным ФКУЗ «МСЧ МВД России по Республике Мордовия»

Таблица Локализация полипов желудка тело желудка антральный малая большая передняя задняя верхняя средняя нижняя отдел кривизна кривизна стенка стенка треть треть треть 30 7 10 10 12 24 9 Таблица Форма и размеры полипов полушаровидные шаровидные на ножке до 1,0 см. от 1,0 и более 22 22 2 28 Таблица Данные гистологических исследований Полипы Аденоматозные Гиперплазиогенные Аденокарциномы Всего 21 23 % 44,7 48,9 6, Проанализировав данные гистологических заключений по Республике Мордовия, в период с 2006 - 2010 гг. врачей патологоанатомических отделений Республиканского онкологического диспансера и Республиканской клинической больницы №4 г. Саранска, можно сделать вывод о том, что имеет место тенденция к значительному увеличению аденоматозных полипов по отношению к гиперплазиогенным, (данные приведены в табл. 4).

Таблица Полипы желудка 2006 % 2007 % 2008 % 2009 % 2010 % Гиперплазиогенные 7 17,2 13 19,5 6 18,7 7 19,4 7 18, Аденоматозные 32 82,1 54 80,5 26 81,3 29 80,6 30 81, Всего 39 - 67 - 32 - 36 - 37 На основании эндоскопических данных ФКУЗ «МСЧ МВД России по Республике Мордовия», хотелось бы отметить, что при применении медикаментозных препаратов, таких как ингибиторы протонного насоса более 3 месяцев, наблюдались полиповидные образования слизистой желудка (у больного К. и больной И). Рост доброкачественного подслизистого образования антрального отдела желудка у больной Ц., которая применяла идентичные препараты 2 месяца. При применении в течение 5 месяцев - у больной А. наблюдалось возникновение аденокарциномы на фоне лейкоплакии антрального отдела желудка. У больной К. при применении подобного препарата даже в течение 8 дней, привело к возникновению гиперплазий и геморрагических эрозий антрального отдела желудка. Данные подтверждены гистологическими исследованиями. Хотя, по мнению многих авторов и гастроэнтерологов применение ингибитора протонного насоса, в лечении язвенной болезни верхних отделов желудочно-кишечного тракта оказывают огромное значение в заживлении язвенных дефектов, а также устранении воспалительных изменений слизистой оболочки желудка. [2] Выводы 1. По материалам исследования с 2004 по 2010 гг. аденоматозные полипы стали встречаться в несколько раз чаще, чем гиперплазиогенные, а следовательно возросла угроза возникновения рака желудка.

2. Некоторые препараты, как ингибиторы протонного насоса могут вызывать предраковые и злокачественные образования слизистой желудка.

Литература:

1. В. И. Юхтин «Полипы желудочно-кишечного тракта». Медицина, 1978г.

2. Минушкин О.Н., Зверков И.В. Омепразол. Современные аспекты и эффективность при лечении // Аптека и больница. – 1993. – №2- С 38-41.

3. Do Youn Park, MD;

Gregory Y. Lauwers, MD. Gastric Polyps: Classification and Management Archives of Pathology and Laboratory Medicine: Vol. 132, No 4, pp. 633–635.) 4. В.С.Савельев, В.М.Буянов, Н.А.Лопаткин. Руководство по клинической эндоскопии. – М. Медицина,1985, 544с., ил.

5. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. - М.: Триада-Х. 1998. - С. 80-85, 272.



Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 13 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.