авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 13 |

«Управление медицинского обеспечения Департамента по материально-техническому и медицинскому обеспечению Министерства внутренних дел Российской Федерации Главное управление ...»

-- [ Страница 5 ] --

Наследственные отягощающие факторы в развитии артериальной гипертензии у мужчин среди сотрудников УМВД, УФСИН Е.В. Масальская, В.П. Скурихина, А.А. Вахненко, Т.Н. Губарь, С.А. Коросташовец, В.В. Батаева ФКУЗ «МСЧ МВД России по Амурской области», Амурская государственная медицинская академия Резюме: синдром хроническая артериальная гипертензия (АГ) имеет высокие показатели распространенности. Он является одним их самых значимых факторов риска в развитии таких заболеваний и осложнений, как нарушение мозгового кровообращения, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, сердечная и почечная недостаточность. Особого внимания заслуживает АГ у лиц среднего возраста мужского пола, часто связанная с наследственной отягощенностью и повышенным риском сердечно-сосудистой смертности в более старших возрастах.

Цель исследования Определить наличие патогенных факторов, имеющих значение в становлении АГ у мужчин среднего возраста (20-40 лет), имеющих наследственную отягощенность по сердечно сосудистой патологии.

Материалы и методы Проводилось исследование мужчин от 29 до 40 лет (с 2009 по 2011 гг.), находившихся на лечении в госпитале ФКУЗ «МСЧ МВД России по Амурской области». В эту группу вошли аттестованные сотрудники УМВД, УФСИН. Тяжесть заболевания оценивалась по классификации ВОЗ/МОГ (1999 г.), ВНОК (2004 г.): нормальное артериальное давление (АД) не превышающее значение 130/85 мм рт. ст. в условиях измерения АД в состоянии физического и психического покоя. Патологическим считали отклонения от нормального уровня АД по трем измерениям, выполненным с интервалами 2 мин на одной и той же руке. Значения повышенного АД: систолическое 135-139, диастолическое 85-89 мм рт. ст. АГ 1 степени диагностировали у пациентов с систолическим АД 140-159 мм рт. ст., диастолическим 90-99 мм рт. ст. (21 пациент). К гипертензии 2 степени отнесли случаи с уровнем систолического АД 160-179 мм рт. ст., диастолическим 100-109 мм рт. ст. (20 пациентов). Гипертензию 3 степени тяжести диагностировали при систолическом АД равном 180 и более, диастолическом 110 и выше (7 пациентов).

Для характеристики ожирения использовали классификацию ВОЗ (1998 г.), в которой масса тела оценивалась по индексу Кетле. Индекс массы тела (ИМТ) 29,1 кг/м2 был у 20 пациентов;

30,6 кг/м2 - у 23 и 35,1 кг/м2 у 5 пациентов.

Наследственная отягощенность по АГ, учитывая родственников I степени родства, выявлена у всех пациентов. При этом АГ только по женской линии у 23 пациентов (47,9%);

только по мужской – у 15 (31,2%);

и у 10 (20,8%) – и по женской и по мужской линии.

По ИБС и ОНМК имелась наследственность у 36 пациентов (75,0%). По сахарному диабету и ожирению наследственная отягощенность отмечена у 15 пациентов (31,5%), по патологии мочевыводящей системы (МВС) - у 15 пациентов (31,1%).

Комплексное обследование функции МВС включало: исследование мочевого осадка;

почечные пробы по Нечипоренко, Зимницкому, скорость фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина, определение мочевины, инструментальную диагностику.

Клинико-лабораторные обследования позволили выявить патологические изменения мочевого осадка: лейкоцитурию у 8,1%, эритроцитурию у 2,4 %, бактериурию у 3,4% пациентов.

Уровень концентрации мочевины в сыворотке крови составлял от 6,5 до 9,0 ммоль/л у всех пациентов. Концентрация креатинина крови была в пределах нормы. Показатель скорости клубочковой фильтрации также сохранялся в пределах нормы (119,1-120,0 мл/мин) у всех пациентов. При проведении УЗИ почек оценивали размеры, положение почек, состояние чашечно-лоханочной системы. По ультразвуковым данным: поражение чашечно-лоханочной системы, характерные для хронического пиелонефрита, диагностированы у 8 пациентов (26,6%), аномалии развития почек выявлены у 6 пациентов (12,5%);

конкременты в почках обнаружены у 6 человек. По данным экскреторной урографии признаки птоза и дистопии выявлены у 4 пациентов.

Полученные нами данные позволяют предположить, что наследственная отягощенность у мужчин среднего возраста может реализоваться чаще через нефрогенные механизмы, другим значимым фактором в развитии АГ может быть ожирение.

Выводы Исходя из изложенного, можно предположить заметную роль наследственной отягощенности в развитии синдрома хронической артериальной гипертензии у мужчин молодого и среднего возраста.

Литература 1. Шальнова С.А., Деев А.Д. Характеристика пациентов высокого риска. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – М.: РМ-Вести. - 2006.

2. Руководство по амбулаторной поликлинической кардиологии. Под редакцией Ю.Н. Беленкова, Р.Г.

Оганова. - М.: ГЭОТАР – Медиа. - 2007.

3. Диденко В.А. Метаболический синдром: история вопроса и этиопатогенез. - Лаб. Мед. - 1999.

4. Бурдули Н.Ж., Газданова А.А. Клиническая медицина. Оценка состояния функции эндотелия у больных сердечно-сосудистой патологией - М.: РМ - Вести. 2008.

5. Ахметов А.С. Ожирение – эпидемия XXI века // Тер. архив. - 2002.

6. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр). Разработаны Комитетом экспертов ВНОК. - М. - 2004.

Артериальная гипертензия как экзацербация психосоматических расстройств у сотрудников полиции А.М. Муртазов, А.Г. Шогенов ФКУЗ «МСЧ МВД России по Кабардино-Балкарской Республике»

В рамках национальной программы «Здоровье» восстанавливается система профилактических обследований населения. Её идеология «пропитывает» внутриведомственные проекты и программы. Их ориентация сообразовывается в соответствии с приоритетами государственной политики в области здравоохранения и охраны труда [3].

Системная комплексная профилактическая диспансеризация является приоритетным направлением деятельности в работе регионального ведомственного лечебно-профилактического учреждения Медико-санитарная часть МВД по Кабардино-Балкарской Республике (МСЧ МВД по КБР). Повышение качества медицинской помощи осуществляется за счёт совершенствования диспансеризации, внедрения современных методов профилактики (школа «Здоровья»), повышение роли амбулаторно-поликлинического звена («Job control»), где начинается и завершается обследование и лечение основной массы сотрудников. Диспансеризация осуществляется проведением комплексных (врачами-специалистами и психологами) ежегодных медико-психологических профилактических обследований личного состава в МСЧ для активного выявления больных на донозологических стадиях заболевания. Медико психологическая реабилитация включает в себя комплекс медицинских, психологических и лечебно-оздоровительных мероприятий, направленных на восстановление здоровья, уровня необходимой работоспособности, в том числе и оперативной (боевой), сотрудников с целью обеспечения их профессионального долголетия. Концепция и методология профилактических и реабилитационных мероприятий среди сотрудников ОВД по КБР базируется на принципах, которые лежат в основе профессиональной и медицинской реабилитации лиц «опасных»

профессий. На протяжении последнего десятилетия в структуре психотравмирующих ситуаций важное место занимают служебно-боевые и контртеррористические операции в Северо-Кавказском регионе (СКР), в которых участвуют подразделения ОВД. Совершенствуется организация медицинского обеспечения (выездными бригадами врачей-специалистов и психологов в места постоянной дислокации сотрудников), уделяя особое внимание подразделениям, выполняющим оперативно-боевые задачи в СКР. Осознается, что неблагоприятные производственные факторы могут приводить не только к развитию ПТСР, РА, артериальной гипертензии (АГ) и других сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), но и к прогрессированию широко распространённых общих заболеваний. В этих случаях следует говорить о производственно-обусловленных заболеваниях (ПОЗ) [8]. Именно поэтому, возрастает актуальность совершенствования методов диагностики и профилактики донозологических отклонений в состоянии здоровья человека в соответствии с концепцией профилактической медицины [4,5,6]. Это означает особую важность медико-психологических, клинических и эпидемиологических исследований, направленных на выявление закономерностей возникновения и прогрессирования ПОЗ - стресс-индуцированных психосоматических расстройств, определение частоты и особенностей их клинического течения с учётом специфики профессиональной деятельности и степени напряжённости труда [1,8,9]. Решение указанных актуальных аспектов медицины труда и специальное изучение пролонгированных стресс-индуцированных психосоматических расстройств среди работников ОВД имеет, по нашему мнению, как медико-социальное, так и важное прикладное значение.

Материалы и методики Настоящая работа является результатом исследования в соответствии с ведомственной программой «Выявление и профилактика пролонгированных психосоматических заболеваний среди сотрудников ОВД». Осуществлено эпидемиологическое обследование 1501 сотрудника ОВД в возрасте 21-49 лет, распределённых на основную (ОГ) и контрольную (КГ) группы.

С учётом специфики профессиональной деятельности, регулярного выполнения оперативных и служебно-боевых задач в СКР с риском для жизни (пролонгированного воздействия дистресса) в ОГ включены 1001 сотрудник подразделений ОВД 1-й и 2-й групп предназначения с высокой степенью нервно-эмоциональной напряжённости труда. КГ сформирована из 500 сотрудников, по роду деятельности отнесённых к 3-й и 4-й группам предназначения трудовая деятельность которых сопряжена со значительно меньшей степенью воздействия психоэмоционального напряжения.

Оценка эффективности медико-психологической профилактики и реабилитации проводилась на основе анализа данных общесоматического целевого и планового обследования с применением специальных инструментальных методов – суточное мониторирование АД (СМАД) и ЭКГ (СМ ЭКГ) – по показаниям (при наличии соответствующих жалоб на головные боли, кардиалгии, ощущение перебоев в работе сердца);

биохимических показателей – общий холестерин (ОХС) сыворотки, триглицириды (ТГ), липопротеиды высокой и низкой плотности(ЛПВП, ЛПНП), коэффициент атерогенности (КА), а также результатов экспертного психологического тестирования (опросник травматического стресса И.О. Котенева, Миссисипская шкала для оценки степени выраженности ПТСР, цветовой тест Люшера;

диагностический тест самочувствие активность-настроение), которые осуществляли индивидуальным интервьюированием сотрудников с последующей регистрацией выявленных данных в специальном протоколе комплексного медико-психологического обследования. Системное комплексное диспансерное обследование и реабилитационные мероприятия осуществлялись в условиях МСЧ МВД по КБР на этапах (поликлиника, Центр психофизиологической диагностики, стационар, ведомственный санаторий). Статистическая обработка результатов исследования выполнена с помощью пакета прикладных программ Statistica 5.1. При сравнении групп обследованных по основным показателям использовался t-критерий Стьюдента для непрерывных переменных и U-критерий Манна-Уитни и z-критерий для относительных показателей. Уровень достоверности был принят p0,05.

Результаты и их обсуждение Из 1001 наблюдавшихся сотрудников ОГ к 15-ти годам служебной деятельности установлены различные степени выраженности РА –у 249 (24,9%) – что подчёркивает критическое влияние пролонгированного стресса на качество жизни всех сотрудников ОГ, в то время, как в КГ частота аналогичных степеней составила соответственно 13,7% (p0,05). При этом общесоматические (немотивированная слабость, головные боли, «поверхностный сон», раздражительность, боли в области сердца, повышенная утомляемость, чувство перебоев или «замирания» в сочетании с астеноневротическими проявлениями) симптомы в ОГ отмечались к 34,3% случая, а в КГ – 25,8% случая (p0,05). При этом, по данным СМАД, в ОГ у сотрудников с АГ неустойчивость АД (гипертензивные реакции, отклонения суточного профиля кровяного давления) зарегистрирована соответственно 92,8% обследованных, а в КГ реже, соответственно –91,1%. К 15-му году службы процент выявленных с АГ I и II ст. возрос до 38,7%. СМАД обнаружило у сотрудников ОГ с АГ I ст. к 10-15 годам службы – чаще вечерне-ночной и утренний (62-68%), реже дневной-вечерний типы (28-33%). Эти данные свидетельствуют о более выраженных изменениях суточного профиля АД сотрудников, отнесённых к ОГ, при сравнении с КГ, хотя у последних указанные изменения также значительные. В целом, установлена связь степени снижения ночного АД в обеих группах в зависимости от сроков службы и степени нервно-эмоциональной напряжённости труда. СМАД здоровых сотрудников, имеющих комбинации факторов риска (курение, алкоголь, отягощённая наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям) выявило гипертонический тип, non dippers и night-peakers, а также нарушение соотношения дневного и ночного ср. САД и ср.

ДАД с преобладанием гипертензивных реакций в дневное и ночное-утреннее время 17,2%.

Интерпретируя результаты СМ ЭКГ сотрудников ОВД обеих групп с АГ, необходимо отметить, что признаки коронарной недостаточности (часто «немые»), а также различные варианты аритмии сердца и изменения проводимости чаще регистрировались в ОГ – экстрасистолия (25,5%), пароксизмальная тахикардия (8,5%), мерцательная аритмия (3,5%), а в КГ соответственно в 2,9% случаев. Признаки ишемии миокарда в ОГ с АГ к 15 годам службы регистрировались несколько чаще (53,9%), чем в КГ (49,2%). Таким образом, выявленные при динамическом мониторинге достаточно высокие уровни распространённости симптомов коронарной недостаточности и аритмий сердца в обеих группах наблюдения, подчёркивает значение СМ ЭКГ в диагностике скрытых (ассимптомных) эпизодов транзиторной ишемии миокарда и аритмий сердца, что предполагает очевидную необходимость реализации своевременных и адекватных лечебно профилактических мероприятий. Следует отметить, что частота и выраженность обнаруженных изменений кардиогемодинамики достоверно преобладают у лиц ОГ. Одним из объяснений этому, по-видимому, надо считать в значительной степени более напряжённый психоэмоциональный характер выполняемых профессиональных обязанностей лицами ОГ относительно КГ.

Представленные в динамике данные СМ АД и ЭКГ, их диагностическое и практическое значение, позволяют рекомендовать эти неинвазивные высоко информативные методы исследования для широкого использования в практической работе ведомственных лечебно-профилактических учреждений, что значительно повысит возможности рационального и своевременного выявления скрытых (безболевых) форм стресс-индуцированных сердечно-сосудистых заболеваний, а также обеспечит выбор и осуществление адекватных лечебно-профилактических мер длясохранениянеобходимогоуровняздоровья,профессиональнойработоспособностиидолголетия сотрудников ОВД. Повышенные уровни ОХС (6,40±0,93 ммоль/л), ТГ (2,23±0,68 ммоль/л), ХС ЛПНП (4,39±0,73 ммоль/л), высокий показатель ИА (6,59 ммоль/л) на фоне низкого уровня ХС ЛПВП (0,97±0,12 ммоль/л) отмечены у 40,9% лиц ОГ, преимущественно с 2 и более ФР, и несколько реже (34%) в КГ. Таким образом, с нарастанием выраженности психовегетативных проявлений, в структуре верифицированных РА у сотрудников с АГ выявлено углубление дисбаланса липидного спектра в сторону значительного снижения «антиатерогенной» фракции ХС ЛПВП при умеренном повышении ОХС и повышении атерогенной фракции ХС ЛПНП. Как следствие, у сотрудников ОГ верифицирован наиболее высокий показатель ИА (6,59 ммоль/л) относительно аналогичной величины ИА (5,18 ммоль/л) в КГ (р0,05). Приведённые результаты свидетельствуют о формировании высокого профессионального кардиоваскулярного риска у 1/4 сотрудников обеих групп, обусловленного не только возрастом, но и спецификой служебной деятельности, высокой степенью нервно-эмоциональной напряжённости труда.

Сравнительный динамический анализ полученных результатов комплексного психологического исследования обнаружил выраженные и умеренные показатели шкал дезадаптации и дистресса у 37,7% сотрудников ОГ (участников служебно-боевых операций) и у 20,9% сотрудников КГ (р0,05). У лиц КГ с РА отмечались смешанные тревожно-депрессивные реакции (13,7%) – с преобладанием депрессивных расстройств, нарушений поведения (12,5%) и травматических переживаний, не достигающих уровней ПТСР (2,9%). К 15-ти годам службы у сотрудников ОГ отмеченные изменения РА регистрировались, соответственно у 24,9 – 15,5 – 3,7% лиц. Наиболее распространённым типологическим вариантом РА являются тревожно-депрессивные реакции, включающие в себя отчётливо выраженные симптомы как тревоги, так и депрессии, которые не могут быть разделены. Тревожно-депрессивные симптомы в настоящее время справедливо считаются самостоятельными и независимыми психосоциальными факторами риска ССЗ [2,7,9].

Верифицированные изменения психологического здоровья характеризуют куммулирующуюся высокую эмоциональную неустойчивость, выраженную депрессивную тревожность у лиц ОГ, подвергающихся более интенсивному пролонгированному воздействию экстремальных факторов служебной деятельности. Полученные данные указывают на формирование высокого стресс-индуцированного психофизиологического риска, обусловленного спецификой служебной деятельности сотрудников ОВД, что оказывает негативное влияние на качество и характер выполняемой профессиональной деятельности.

Выводы 1. Частота психосоматических расстройств преобладает достоверно у лиц опасных профессий, их динамика в течении 15-ти лет наблюдений выше среди лиц основной группы при сравнении с контрольной.

2. Среди лиц опасных профессий достоверно чаще отмечаются нарушение периферической и коронарной гемодинамики, количественный и качественный рост модифицируемых факторов риска кардиоваскулярных заболеваний.

3. Разработанная и апробированная система медико-психологического мониторинга обеспечивает эффективный контроль за состоянием уровня психологического и соматического здоровья сотрудников органов внутренних дел.

Литература 1. Александровский Ю.А. // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2001. – № 1 – С.34.

2. Глумова И.В. // Мед. вестник МВД – 2006. – № 4 (23). – С.34 – 37.

3. Измеров Н.Ф. // Материалы V Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». – 2006. – С.206 – 208.

4. Морозов Д.В. // Ведомости мед. службы МВД – 2009. – № 1 (12). – С.1.

5. Мягких Н.И. // Ведомости мед. службы МВД – 2009. – № 1 (12). – С.6.

6. Мягких Н.И., Шутко Г.В. // Ведомости мед. службы МВД – 2008. – № 4 (11). – С.1 – 3.

7. Непреенко А.К., Марчук Т.Е. // Архiв псiхiатрii (научно-практ. журн.) – 2002. – № 1 (28). – С. 117 – 119.

8. Покровский В.И. // Мед. Труда и пром. экология. – 2003. – № 1. – С.2 – 6.

9. Тарасова Л.А., Соркина Н.С. // Мед. труда и пром. экология – 2003. – № 5. – С.29 – 33.

Оказание помощи пациентам, страдающим лимфопролиферативными заболеваниями, в НУЗ «ДКБ на станции Челябинск ОАО «РЖД»

Ю.С. Пятина, Ж.С. Тарасова, Г. В. Невская, НУЗ ДКБ на станции Челябинск ОАО «РЖД», г. Челябинск Лимфопролиферативные заболевания являются самыми частыми вариантами онкологических заболеваний крови, составляют 30% всех лейкозов. В России ежегодно выявляется 4,5 тысячи вновь заболевших. Чаще болеют взрослые в странах Европы, в том числе в европейской части нашей страны и в Северной Америке. У жителей азиатских и африканских стран они встречаются очень редко. Болеют в основном лица старше 50 лет, мужчины заболевают чаще, чем женщины.

В детском и юношеском возрасте заболевание встречается крайне редко.

В НУЗ дорожная клиническая больница на ст. Челябинск помощь больным с лимфопролиферативными заболеваниями оказывается как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. В поликлинике Дорожной клинической больницы имеется кабинет врача гематолога, а в стационаре в структуре эндокринологического отделения развернуты 9 гематологических коек.

В период с мая 2011 г. по сентябрь 2012 г. в нашем отделении наблюдалось 17 пациентов, из них 13 пациентов с хронический лимфолейкозом (С 91.1), 4 пациента с волосатоклеточным лейкозом (С 91.4). Среди пациентов было 11 мужчин и 6 женщин. Заболеваемость по возрастным группам представлена в таблице 1.

Таблица Возрастной состав больных хроническими лимфопролиферативными заболеваниями Возрастная группа (г) 54 55-64 65-74 Количество пациентов 4 4 5 Как видно из таблицы, преобладали пациенты старше 55 лет. Все пациенты получили у нас определенное количество курсов химиотерапии. До недавнего времени первой линией терапии хронических лимфолейкозов являлось применение алкилирующих агентов - хлорамбуцил (лейкеран), но постепенно она перешла к современной терапии пуриновыми аналогами (флударабин) и моноклональными антителами (ритуксимаб).

В нашем отделении из всех пролеченных часть пациентов получали стандартные схемы химиотерапии: СОР, СНОР, хлорамбуцил (n=10), а часть курсы иммунохимиотерапии содержащие современные лекарственные препараты: FCR, R-COP (n=7). Все зависело от возраста пациента и сопутствующих заболеваний. Один пациент умер от прогрессирования заболевания. Все пациенты получили от 4 до 6 курсов химиотерапии, некоторые из них до сих пор находятся в процессе лечения. Результаты лечения представлены в таблице 2.

Таблица Эффективность стандартных курсов химиотерапии (СОР, СНОР, лейкеран) и курсов иммунохимиотерапии с добавлением моноклональный антител (ритуксимаб- мабтера) FCR, R-COP СОР, СНОР, FCR, Клинико-лабораторный ответ на терапию хлорамбуцил R-COP Полная ремиссия - 2 (11,7%) Частичная ремиссия 1 (5,8%) 4 (23,5%) Полный ответ 1 (5,8%) 6 (35,2%) Стабилизация заболевания 5 (29,4%) Прогрессия заболевания 3 (17,6%) Без оценки результата 2(11,7%) Как видно из таблицы 2, применение иммунохимиотерапии с добавлением моноклональных антител (ритуксимаб- мабтера) FCR, R-COP увеличивает частоту общего ответа на терапию (35,2%) и приводит к значительному увеличению полных и частичных ремиссий заболеваний.

Таким образом, лимфопролиферативные заболевания являются социально-значимой группой болезней, и поражают людей разных возрастных групп. Но применение современных лекарственных препаратов в лечении позволяет добиться хороших результатов, увеличить частоту полных и частичных ремиссий заболевания и, что самое важное, привести к увеличению общей выживаемости и улучшению качества жизни пациентов. Лечение таких пациентов нашего отделения производится строго по медицинским стандартам, утвержденным МЗ РФ и с применением современных химиопрепаратов.

Литература 1. Хронические лейкозы /О.А.Рукавицын, В.П. Поп. - Москва, БИНОМ. Лаборатория знаний, 2004. – 240 с.

2. Наглядная гематология 2-е издание /Перевод с английского под редакцией В.И. Ершова. – М. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2008. – 116 с.

3. Клиническая онкогематология /Под редакцией М.А. Волковой. – Москва, Медицина, 2001.- 571с.

4. Руководство по гематологии /Под редакцией академика А.И. Воробьева. – Москва, Издательство «НЬЮДИАМЕД», 2007.- 1275с.

Клинический случай: трехпредсердное сердце Н.Н. Реминец, Е.В. Роднянская, Д.Г. Жаркова ФКУЗ «МСЧ МВД России по Челябинской области»

Трехпредсердное сердце представляет собой редкий врожденный порок сердца (ВПС), характеризующийся наличием фиброзно-мышечной перегородки в левом предсердии (ЛП), разделяющей его на две камеры: задневерхнюю, дополнительную полость, принимающую легочные вены и передненижнюю, основная полость ЛП, сообщающуюся с ушком ЛП и митральным клапаном. Дополнительная полость может сообщаться с основной полостью, и диаметр отверстия варьирует от незначительного размера 1- 2 мм до 10 мм. Дополнительная полость может принимать все легочные вены и при этом сообщаться с ЛП, либо может сообщаться с правым предсердием и тогда в нее впадает лишь часть легочных вен. Это редко встречающаяся аномалия, составляет 0,1 – 0,4% от всех случаев ВПС (Bankl H., 1980 г.).

J. Marin-Garcia и соавторы описали три типа обтурирующих мембран:

1) диафрагмоподобную, 2) в виде часового стекла, 3) тубулярную.

Первые два типа встречаются наиболее часто. Сообщение между камерами ЛП осуществляется через отверстия в мембране. В ряде случаев в мембране может быть несколько отверстий. Величина отверстия в мембране влияет на гемодинамику и, следовательно, на клиническое проявление заболевания.

Клинический случай Пациент М., 25 лет, обратился в поликлинику ФКУЗ «МСЧ МВД России по Челябинской области» в январе 2010 г. с жалобами на сухой кашель, одышку при физической нагрузке, субфебрильную температуру, общую слабость на основании чего был выставлен диагноз острого трахеобронхита. В течение 2010 года трижды обращался к терапевту с явлениями острого трахеобронхита. В январе 2011 г. был направлен на консультацию к пульмонологу поликлиники. При проведении ФВД с бронхолитиками были выявлены признаки обратимой бронхиальной обструкции и выставлен диагноз: Бронхиальная астма эндогенная форма, впервые выявленная, обострение. Острый бронхит ДН I ст. После чего пациент был направлен в терапевтическое отделение Госпиталя №1 для обследования и лечения.

Из анамнеза жизни известно: рос и развивался соответственно возрасту. Проходил срочную службу в рядах Российской армии, с 2010 г. поступил на службу в военную часть.

При осмотре – кожные покровы обычной окраски, астенического телосложения. В легких жесткое дыхание и рассеянные сухие хрипы. Частота дыхания – 18 в минуту. При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС – 96 уд/мин., во втором межреберье слева у грудины и в области верхушки выслушивается слабый систолический шум. Печень не увеличена.

Периферических отеков нет.

При поступлении в общем анализе крови наблюдалась эозинофилия до 7%, остальные показатели общего анализа крови и биохимии были в пределах нормы.

В стационаре пациенту был проведен ряд исследований:

ЭКГ от 19.08.2011 г. Ритм синусовый, нерегулярная форма с ЧСС 67 – 85 уд/мин. Изменения конечной части реполяризации в области нижней стенки левого желудочка (ЛЖ). Синдром ранней реполяризации желудочков. Электрическая систола в норме.

1. ФОГ от 14.01.2011 г. Легкие и сердце без особенностей.

2. ФВД с 4 дозами сальбутамола от 01.09.2011 г. Легкое нарушение вентиляционной способности легких по обструктивному типу (индекс Тиффно 75%). Положительного ответа на 4 дозы сальбутамола не получено.

3. ХМ ЭКГ от 07.11.2011 г. Весь период наблюдения регистрировался синусовый ритм (СР) с ЧСС днем – 86 уд/мин, ночью – 60 уд/мин. ЦИ – 143%. Макс. ЧСС – 135 уд/мин.

На фоне СР были зарегистрированы частые суправентрикулярные экстрасистолы. Днем – 99 в час, ночью – 17 в час. Ишемических изменений ST-T не зарегистрировано. Лестничные пробы пациентом не проводились.

4. ЭХО КГ от 31.08.2011 г. Врожденный порок сердца. Трехпредсердное сердце (в ЛП на расстоянии 2,0 – 2,5 см от кольца митрального клапана фиброзно-мышечная диафрагма с отверстием 1,1 см, разделяющая его полость на две части: задневерхнюю, размером 3,07 * 3,6 см с расширенными устьями легочных вен и передненижнюю, размерами 4,5 * 3,91 см). Умеренная дилатация левого предсердия. При цветном доплеровском исследовании кровотока определяется трикуспидальная регургитация I степени. Умеренная легочная гипертензия (34 мм.рт.ст.) На мембране регистрируется диастолический турбулентный поток. Скорость потока – 181 см/сек. Градиент давления – 13,2 мм.рт.ст. (рис. 1.) Рис.1. ЭХО КГ. Врожденный порок сердца.

Обсуждение В зависимости от расположения мембраны, впадения легочных вен, сообщения камер ЛП между собой, Bankl H. Выделяет четыре анатомических типа. Наиболее часто встречается 1 тип порока, когда дополнительная полость ЛП принимает все легочные вены и сообщается с основной полостью через одно или несколько отверстий в мембране. Именно этот тип порока выявлен у обследуемого пациента.

При узком отверстии (менее 3 мм) первые признаки порока возникают в первые недели жизни ребенка, рано развивается легочная гипертензия, правожелудочковая недостаточность, продолжительность жизни таких пациентов составляет не более 6 месяцев. Если отверстие в мембране между камерами левого предсердия более 7 мм, развитие нарушения кровообращения происходит медленнее.

Наше наблюдение демонстрирует асимптомность течения трехпредсердного врожденного порока сердца. При этом пациент в течение нескольких лет является военнослужащим, и по долгу службы регулярно занимается строевой и физической подготовкой. Несмотря на постоянную физическую нагрузку, врожденный порок сердца явился находкой при обследовании по поводу другого заболевания. Бессимптомное течение порока обусловлено достаточно широким отверстием в диафрагме (1,1 см), что не создавало в данном случае гемодинамически значимой обструкции, хотя все же отмечалась умеренная легочная гипертензия.

Литература 1. Банкл Г. Врожденные пороки сердца и крупных сосудов. М., Медицина, 1980.

2. J. Marin- Garcia и соавт., Tandon R, Lucas R et al Cor triatrium: stady of 20 cases// Amer. J. Cardiol. V. 35 №1. Р 59-66.

3. J. Chambers MD, FRCP, FESC, FACC “Echocardiography in clinical practice”, 2002.

4. М.К. Рыбакова, М.Н. Алехин, В.В. Митьков «Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография». М., Видар, 2008.

5. Х. Фейгенбаум «Эхокардиография». М., Видар, 1999.

Особенности клиники и диагностики иерсиниоза в Ставропольском крае Л.В. Ртищева, ФКУЗ «МСЧ МВД России по Ставропольскому краю»

ГБОУ ВПО Ставропольская государственная медицинская академия Интерес к проблеме иерсиниоза возрастает с каждым годом. Он обусловлен не только широким распространением этих заболеваний, но и большим экологическим значением их возбудителей. Иерсиниоз в настоящее время вышел за рамки чисто инфекционной патологии, став терапевтической проблемой из-за «слабой» лабораторной базы, используемой в практическом здравоохранении, проблем в выборе тактики лечения и реабилитации больных.

Особую тревогу вызывают неблагоприятные последствия перенесенного иерсиниоза, в частности, хронизация инфекционного процесса и формирование системных аутоиммунных заболеваний в исходе болезни [1-6].

Нормативных документов, регламентирующих сроки и объем диспансерного наблюдения пациентов, перенесших иерсиниоз, в настоящее время нет. В практическом здравоохранении диспансерное наблюдение за реконвалесцентами осуществляется обычно в течение 1–3 месяцев после выписки из стационара [4-5]. Однако неблагоприятные исходы иерсиниозной инфекции нередко дебютируют клинически спустя некоторое время (от нескольких месяцев до нескольких лет) после острого периода болезни, причем с полиморфной симптоматикой. Залогом выздоровления лиц, переболевших иерсиниозом, является рациональная диспансеризация [4-5]. Однако сроки и объем диспансерного наблюдения реконвалесцентов не индивидуализированы и, как правило, определяются врачом в ходе наблюдения.

Целью нашего исследования явилось изучение особенностей течения и отдаленных исходов различных форм иерсиниоза для дальнейшей оптимизации системы диспансерного наблюдения больных.

Структура исследования: анализ амбулаторных карт КИЗа ФКУЗ «МСЧ МВД Росии по СК» за 2009-2011 годы. В работе была использована клиническая классификация, предложенная Н. Д. Ющуком и Г. Н. Кареткиной в 1988 г. [2]. В соответствии с ней 34 пациента переболели локализованной формой иерсиниоза, абдоминальной формой – 15 больных;

11 больных — вторично-очаговой формой иерсиниоза.

Материалы и методы Наблюдали 60 больных с подтвержденным диагнозом «иерсиниоз», поставленным в условиях КИЗа ФКУЗ «МСЧ МВД Росии по СК». Из них 49 больных были госпитализированы в ГБУЗ ККИКБ г. Ставрополя и 11 наблюдались амбулаторно. Критериями включения больных являлись: верифицированный диагноз иерсиниоза средней степени тяжести;

возраст от 18 до лет;

отсутствие острой и хронической внебольничной микст-инфекции, тяжелых сопутствующих заболеваний, указаний на аутоиммунные заболевания в анамнезе больного. Основную массу составляли лица 20-35 лет. Мужчин было 70%, женщин – 30%. Давность заболевания составляла от 1 месяца до 3 лет. Из больных, пролеченных в стационаре, профессиональный фактор четко не прослеживался. Связывали свое заболевание с употреблением овощей 18,3%, с мясными продуктами - 23,3%, контакт с животными установлен в 13,3% случаев. Больные амбулаторного звена, ввиду давности заболевания, свое заболевание ни с чем не связывали. Однако у 46,7% дома имелись животные (кошки, собаки), а 20% указало на наличие мышевидных грызунов.

Обращает на себя внимание трансформация клиники болезни с 2009 года. Было характерно более «мягкое» начало заболевания. Если в 2009 году температурная реакция отмечена в 75% случаев, то в 2011году только в 33% (чаще носила субфебрильный характер). Такая же тенденция отмечена в отношении диарейного синдрома. Если в 2009 году он встречался в 61,7%, то в 2011 году – только в 40% случаев. Если у пациентов инфекционного стационара боли в животе отмечались у всех наблюдаемых с локализацией в правой подвздошной и умбиликальной области, то в амбулаторном наблюдении только у 53,3% и, как правило, без четкой локализации.

Из других проявлений диспепсического синдрома отмечалось снижение аппетита, тошнота, рвота, вздутие живота у 26,7%. При объективном осмотре лимфоаденопатический синдром отмечен у 33,3% больных, гепатолиенальный синдром чаще отсутствовал. При пальпации живота у 66,7% пациентов отмечалась боль в правой, у 20% еще и в левой подвздошной области.

У такого же количества пациентов отмечена боль в обоих подреберьях. Из сопутствующей патологии чаще других выявлялся хронический гастрит и дискинезия желчевыводящих путей.

Явления мезаденита выявлялись у 35% госпитализированных пациентов и только у 20% амбулаторных больных. Суставной синдром стал встречаться в 2,3 раза чаще у стационарных больных и полностью отсутствовал у амбулаторных пациентов.

При рутинных исследованиях существенных отклонений от общепринятых величин не выявлено. Единственным методом диагностики иерсиниоза в Ставропольском крае до 2004 года являлась РНГА (НИИЭМ им. Пастера, СПб). Реакция была положительной в титрах 1:50 - 1:100 у 60% наблюдаемых. Более высокие титры 1:200 зарегистрированы у 12%, 1:400 у 10% и 1:800 - у 2,1% пациентов. Последние годы стали определять ДНК иерсиний методом ПЦР. Во всех проанализированных случаях(37 пациентов) реакция была положительной [5-6].

В диагностике иерсиниоза с 2007 года используется ИФА. При оценке диагностической эффективности ИФА IgA и IgG (IBL, Germany) исследованы сыворотки 53 больных с диагнозом иерсиниоз, подтвержденные методом РНГА. При наличии в РНГА диагностически значимых титров АТ специфические IgA и IgG методом ИФА были обнаружены в 75% образцов. Вероятно, это объясняется тем, что в РНГА выявляются суммарные антитела к иерсиниям. В то же время, в 90% проб, отрицательных по данным РНГА, были определены специфические IgA и IgG.

Острые формы иерсиниоза характеризовались высокой продукцией специфических IgA на 2-й неделе заболевания со снижением к 4-й неделе и умеренным нарастанием в эти сроки уровня IgG. Для затяжного течения иерсиниоза характерны высокие уровни IgA на поздних сроках инфекции (через 1,5 - 2 мес. от начала заболевания) при отсутствии IgG. При хроническом течении отмечалась высокая продукция специфических IgG.

Иммунный статус пациентов характеризовался снижением СД4+,СД8+, низким ответом Т-лимфоцитов на ФГА, при повышении числа В-лимфоцитов, у 33% больных выявлено повышение уровня ЦИК. Следовательно, основные патогенетические механизмы негладкого течения обусловлены особенностями иммунной реактивности, а не только вирулентными свойствами иерсиний и других этиологических объектов.

На фоне проводимого лечения большинство больных (55,2%) после перенесенной иерсиниозной инфекции выздоравливали, при этом наилучший прогноз имели больные, принадлежащие к возрастной группе 19–25 лет. В то же время у 45% переболевших сформировались различные по генезу патологические состояния, входившие в категорию неблагоприятных исходов заболевания и наблюдавшиеся с довольно высокой частотой в возрастной группе 26–45 лет. Среди неблагоприятных исходов ведущее значение приобретало хроническое течение инфекционного процесса — 15%, а формирование этого исхода отмечалось чаще в возрасте старше 25 лет. В группу риска по развитию заболеваний и состояний, имеющих аутоиммунную и аллергическую природу, наоборот, входили преимущественно пациенты моложе 26 лет. Циклическое течение иерсиниоза наблюдалось у большинства больных (80%) с локализованной формой и 15% больных с вторично-очаговой формой болезни. Циклическим считали такое течение заболевания, при котором клиническая картина на протяжении первых трех месяцев от начала болезни характеризовалась определенной последовательностью развития, нарастания и убывания симптомов иерсиниозной инфекции. Рецидивирующее течение зарегистрировано у 9 (15%) больных локализованной формой и 8 (13,3%) больных вторично-очаговой формой болезни. Под рецидивом понимали повторные волны заболевания, развивающиеся на фоне выраженной ремиссии и нормальной температуры. У 14 (23,3%) больных рецидив наблюдался на 1-м месяце болезни, у 6 (10%) больных — в более поздние сроки (чаще на 2-м месяце болезни, крайне редко на 8–16 месяце от начала болезни). Как правило, рецидив начинался с подъема температуры без предшествующих продромальных симптомов. Кроме лихорадки, наиболее часто встречающимися симптомами рецидива были: боли в животе различной локализации и интенсивности, расстройство стула, высыпания на коже и артралгии, реже — артриты. У большинства больных (75%) наблюдалась одна рецидивная волна, лишь 25% — две и более. Второй рецидив протекал легче первого с преобладанием симптомов локальных поражений на фоне субфебрильной лихорадки (артрит, энтероколит).

Затяжное течение болезни наблюдали у 35% больных смешанной формой и 27,3% больных с вторично-очаговой формой иерсиниоза. Под затяжным течением понимали случаи заболевания, характеризующиеся волнообразным характером с чередованием периодов обострений и относительных ремиссий, продолжительностью от 3 до 6 месяцев от начала болезни.

Как правило, развитие затяжного течения приводило к значительному изменению клинической картины иерсиниоза. В первую очередь это касается ослабления или полного исчезновения типичных «инфекционных» симптомов (озноба, лихорадки, явлений интоксикации, поражения печени и селезенки и др.) и появления сочетанного поражения нескольких органов и систем с признаками системного процесса или вторично-очаговых изменений.

Хронический характер заболевания приобрели 24 (40%) пациента. Из них у 10 (16,7%) больных регистрировалось длительная (более двух лет) циркуляцию в крови специфических IgA, что расценивалось как косвенный признак продолжающейся персистенции в организме Y. enterocolitica.. У большинства из них диагностировали аутоиммунный тиреоидит, реже — синдром Рейтера, ревматоидный артрит и анкилозирующий спондилит. У половины больных в течение первого года после перенесенного иерсиниоза наблюдали дебют воспалительных заболеваний, чаще ЖКТ и мочевыводящих путей (гастрит, гастродуоденит, панкреатит, энтероколит, пиелонефрит и др.).

Заключение 1. За последние годы отмечено изменение в клинике иерсиниоза в сторону более легкого течения с тенденцией к хронизации процесса и более выраженными проявлениями аллергической перестройки организма.

2. При обращении пациентов на этапе хронической формы болезни, отсутствуют четкие клинические признаки. Следует обращать внимание на эпидемиологический анамнез, длительный субфебрилитет, лимфоаденопатический синдром и локализацию боли в животе при объективном осмотре, чтобы своевременно назначить исследование на иерсиниоз.

3. Выраженность и продолжительность клинических симптомов не являются объективными критериями, позволяющими в ранние сроки прогнозировать исход болезни.

Так, у некоторых больных при затяжном и рецидивирующем течении иерсиниозная инфекция завершается выздоровлением, а у других при доброкачественном течении начального периода реконвалесценции развиваются иммунопатологические процессы, исходом которых являются хронические заболевания, в том числе аутоиммунные.

4. Современные методы диагностики позволяют своевременно установить клинический диагноз и прогнозировать исход заболевания.

Литература 1. Белая О.Ф., Ручкина И. Н., Ганюшкина Н. Н. Значение иерсиний при синдроме раздраженного кишечника. В кн. Инфекции, обусловленные иерсиниями (иерсиниоз, псевдотуберкулез), и другие актуальные инфекции. СПб;

2000: 6.

2. Иерсиниозы / Н.Д. Ющук, Г.Я. Ценева, Г.Н. Кареткина, Л.Е. Бродов — М., 2003. — 265 с.

3. Постановление от 22 марта 2002 г. № 13 «О введении в действие санитарно-эпидемиологических правил «Профилактика кишечных инфекций. СП 3.1.1.1117–02».

4. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.7. 2615 - 10 Профилактика иерсиниоза.

5. Сидельникова С. М., Ющенко Г. В., Асеева Э. И. Иерсиниозы как терапевтическая проблема // Тер.

архив. 2000;

11: 27–30.

6. Ценева Г.Я. Иерсинии и иерсиниозы. - СПб.- 2006.- 186 с.

Особенности распределения полиморфных маркеров генов тромбогенеза у больных артериальной гипертонией коренного населения Республики Мордовия С.В. Семенова ФКУЗ «МСЧ МВД России по Республике Мордовия»

Артериальная гипертония (АГ) является наиболее распространенным заболеванием практически во всех экономически развитых странах мира и представляет в настоящее время одну из самых серьезных проблем современного здравоохранения. Артериальная гипертония поражает приблизительно 20% взрослой популяции. Артериальное давление повышено у 24% взрослого населения США, что составляет 43 млн. человек. В России распространенность артериальной гипертонии среди мужчин составляет 39,2%, а среди женщин 41,1%. В Республике Мордовия распространенность АГ от 39% в сельской местности и до 51% в городе. Наблюдаются опасные тенденции к росту частоты встречаемости АГ среди детей и подростков.

Результаты многочисленных продолжительных наблюдений единогласно свидетельствуют о том, что АГ является значимым и независимым фактором риска развития ИБС, мозгового инсульта, застойной сердечной и почечной недостаточности и пр. [7]. Во всем мире на ишемическую болезнь сердца и мозговой инсульт приходится 5,2 млн. и 4,6 млн. смертей в год, соответственно.

В связи с развитием молекулярной генетики в последние годы интенсивно изучаются генетические факторы риска развития осложнений ишемической болезни сердца и мозгового инсульта. В частности, проводился анализ генетических ассоциаций с генами ренин ангиотензиновой системы, генами NO-синтаз, генами, кодирующими метаболизм липидов, генами программированной клеточной гибели [4, 2, 8].

В качестве наиболее значимых факторов такого рода обсуждаются мутации Arg506Gln гена, кодирующего фактор V свертывания крови, 4G(-675)5G гена PAI-1, G20210A гена протромбина, гена GPIIb/IIIa (табл. 1) [3, 1, 2, 6, 5].

Таблица Исследованные ДНК-полиморфизмы и методы их идентификации Ген (сокращение) Полиморфизм Метод Источник Фактор V (FV) R506Q G/A ПЦР-ПДРФ [11, 12] Ингибитор активатора плазминогена типа I (PAI-1) G1691A 4G/5G ПЦР-ПДРФ [8] Гликопротеин IIIa (GpIIIa) L33P T/C ПЦР-ПДРФ [10] Протромбин (Protrоmbin) G20210A ПЦР-ПДРФ [13] Для достижения поставленных целей было обследовано 140 пациентов АГ (II-III стадией по классификации ВНОК 2004, 2008 гг.) и 90 добровольцев с нормальным уровнем АД ( 140/90 мм рт. ст.) и не имеющих родственников первой линии, страдающих артериальной гипертонией. Нами были сформированы три группы пациентов, в зависимости от национальной принадлежности. Первая группа представлена пациентами с эссенциальной АГ этнические русские - 41 человек, вторая - пациенты с эссенциальной АГ мордва-эрзя – 53 человека, третья группа - пациенты с эссенциальной АГ мордва-мокша – 46 человек.

В каждой группе дополнительно было обследовано 30 волонтеров с нормальным уровнем АД и без клинических признаков других заболеваний соответствующих национальностей.

Группы были репрезентативны по возрастно-половому критерию. Диагностика АГ, её стадии, расчет риска развития осложнений проводились на основании данных анамнеза, лабораторных и инструментальных исследований согласно принятой классификации АГ.

Наряду с традиционными клинико-инструментальными исследованиями, нами проводилась идентификация аллелей полиморфных маркеров методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Были изучены полиморфные маркеры Arg506Gln гена, кодирующего фактор V свертывания крови, 4G5G гена PAI-1, G20210A гена протромбина, гена GPIIb/IIIa. У всех пациентов на проводимые исследования было получено информированное согласие.

Статистический анализ результатов проведен с помощью пакетов программ “Statistica for Windows 6.0” (StatSoft), SPSS (версия 14.0), программного обеспечения MS Excel XP (Microsoft). При сравнении частот генотипов и аллелей в группах больных лиц использовался 2.

При анализе полиморфизма гена, кодирующего фактор V свертывания крови, было выявлено, что независимо от этнической принадлежности, а также наличия АГ, достоверно чаще встречаются носители генотипа GG (р0,001). Такая же ситуация выявлена относительно гена протромбина (р0,001).

Исследуя распределение генотипов гена PAI-1 у больных с АГ выявлено достоверное преобладание промежуточного генотипа 5G4G в группе мокшанской и эрзянской национальности (60,8% и 58,7%, р0,05), а у больных АГ русской национальности достоверного преобладания носителей данного генотипа не отмечалось. В группах контроля носители промежуточного генотипа гена PAI-1 чаще встречались в группах русских и мокшан (80% и 80%, р0,05), а в группе эрзян носители генотипа 5G4G составили 30%. При сравнении частот встречаемости генотипов гена PAI-1 у больных с повышенным уровнем АД в зависимости от национальной принадлежности достоверных различий выявлено не было.

Анализируя показатели гена PAI-1 у добровольцев с нормальным уровнем АД в зависимости от национальной принадлежности было отмечено, что у эрзян достоверно чаще наблюдается «неблагоприятный» генотип 4G4G, тогда как в русской и мокшанской популяциях частота встречаемости данного генотипа достигает лишь 5% (р0,01). Промежуточный генотп 5G4G достоверно чаще встречается у лиц мокшанской и русской национальности (р0,01) по сравнению с эрзянской этнической группой.

Проводимый анализ встречаемости генотипа гена PAI-1 между больными АГ и группой контроля в зависимости от национальности показал, что в группе больных АГ русской национальности достоверно чаще встречается генотип 4G4G (31,7%) (р0,05). У гипертоников эрзян чаще наблюдается генотип 5G4G (р0,05), а в группе нормотоников эрзян достоверно чаще встречается генотип 5G5G (35%).

Относительно изучения полиморфизма гена GPIIb/IIIa было отмечено, что независимо от национальной принадлежности преобладает генотип ТТ, в среднем 70%, р0,05). Различий в распределении генотипов гена GPIIb/IIIa при сравнении разных национальных групп выявлено не было. При сравнении групп контроля наблюдается преобладание генотипа ТТ в русской группе добровольцев (95%) по сравнению с мокшанской (60%, р0,05), а у мокшан преобладает генотип ТС (40%) по сравнению с русскими добровольцами (5%, р0,05).

Анализируя частоту встречаемости генотипов гена GPIIb/IIIa, у больных АГ и здоровых лиц достоверные различия не выявлены.

Таким образом, полученные нами данные при изучении полиморфных маркеров гена, кодирующего фактор V свертывания крови, гена протромбина и гена GPIIb/IIIa у пациентов с АГ и лиц с нормальным уровнем АД позволили выявить отсутствие значимых различий в распределении генотипов относительно принадлежности к разным этническим группам (русские, мордва-мокша и мордва-эрзя). В то же время достоверно чаще у лиц эрзянской национальности с нормальным уровнем встречается неблагоприятный в отношении развития тромбоза генотип 4G4G гена PAI-1.

Литература 1. Джафаров Т.А. Распространение и молекулярная диагностика наследственных факторов гиперкоагуляции в Азербайджанской популяции: Атореф. дис. канд. мед. наук: 03.00.15./ГУ Медика генетический научный центр РАМН. акад. – Москва. – 2003. – 28с.

2. Иллариошкин С.Н. Генетика сосудистых заболеваний головного мозга/ Очерки ангионеврологии/ Под ред. Суслимой З.А. – М.: Атмосфера. – 200. С.327-345.

3. Патрушев Л.И. Тромбофилические состояния и современные методы их диагностики// Русский медицинский журнал. – 1998. – Т.6. - №3. – С.181-185.

4. Скворцова В.И., Лимборская С.А., Сломинский П.А., Кольцова Е.А., Шетова И.М. Роль полиморфных вариантов генов ренин-ангиотензиновой системы, эндотелиальной NO-синтазы и р53 в развитии основных факторов риска сосудистой патологии головного мозга и в формировании инфаркта мозга//Consilium medicum. - спец. Выпуск, 2003. – С.8-11.

5. Alberts M.J., Genetic aspects of cerebrovascular disease //Stroce. -1991/- Vol. 22, №2. – P. 276-280.

6. De Stefano V., Chiusolo P., Paciaroni K., et al. Prothrombin G20210A mutant genotype is a risk factor for cerebrovascular ischemic disease in young patients //Blood. - 1998. - Vol. 91. - P. 3562-3565.

7. Kannel W. M., Wolf P.A., Castelli W.P., D’Agostino R.B. Fibrinogen and risk of cardiovascular disease.

The Framingham Study // JAMA. - 1987. - Vol. 258.-№9.-p. 1183-1186.

8. Mansfield M.W., Stickland M.H., Grant P.J. Environmental and genetic factors in relation to elevated circulating levels of plasminogen activator inhibitor-1 in Caucasian patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. Thromb Haemost 1995;


74:842-847.

9. Morgan L., Humphries S.E. The genetics of stroke/Curr. Opin. Lipidol. - 2005.-16(2).-P. 193-199.

10. Newman P.J., Derbes R.S., Aster R.H. The human platelet alloantigens, P1A1 and P1A2, are associated with a leucine33/proline33 amino acid polymorphism in membrane glycoprotein Ilia, and are distinguishable by DNA typing // J. Clin. Invest. - 1989. - Vol.83. - №5. - p. 1778-1781.

11. Ridker P.M., Hennekens C.H., Selhub J. et al. Interrelation of hyperhomocysteinemia, factor V Leiden, and risk of future venous thromboembolism //Circulation. - 1997. - V. 95. - P.1777-1782.

12. Ridker P.M., Hennekens C.H., Schmitz C, Stampfer M.J., Lindpainter K. P1A1/A2 polymorphism of platelet glycoprotein Ilia and risk of myocardial infarction, stroke, and venous thrombosis // Lancet.

-1997. - Vol.349. -p.385-388.

13. Ferraresi P., Marchetti G., Legnani C. et al. The heterozygous 20210 G/A prothrombin genotype is associated with early venous thrombosis in inherited thrombophilias and is not increased in frequency in artery disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;

17:2418-2422.

Клинико-лабораторная характеристика пациентов с фибрилляцией предсердий и повышенной функцией щитовидной железы Ж.С. Тарасова, Г.В. Невская, Ю.С. Пятина, С.А. Тихонова, НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД»

По данным литературы фибрилляция предсердий (ФП) развивается у 9-23% больных с тиреотоксикозом (в общей популяции - в 0,4-1% случаев). Частота ФП увеличивается с возрастом, достигая после 60 лет 25-67%, чаще встречается среди мужчин. Наиболее часто отмечается ФП у больных с солитарной аденомой ЩЖ (43%). У больных с узловым зобом частота ФП составляет 33%, при многоузловом – 18%, а при диффузном токсическом – 10% случаев. В последние 25 лет в кардиологии нашел применение антиаритмический препарат III класса амиодарон, который часто вызывает патологию щитовидной железы.

По данным других исследователей, тиреотоксикоз, индуцированный кордароном, развивается у 0,003-0,9% больных, при его применении в течение 1-2 лет. Пациентам, получающим кордарон, необходимо проводить тщательную оценку функции и структуры щитовидной железы для предупреждения развития побочных эффектов препарата.

Цель работы провести анализ клинико-лабораторных показателей больных с фибрилляцией предсердий и тиреотоксикозом, оценить качество мониторинга функции щитовидной железы на фоне приема кордарона.

Материал и методы Проведено обследование 35 больных с тиреотоксикозом и фибрилляцией предсердий.

Среди пациентов 17 женщин, 18 мужчин. У 18 больных тиреотоксикоз был выявлен впервые в текущем году. Все больные были разделены на 2 группы.

В 1 группу вошли 20 больных, у которых в анамнезе не было указаний на прием кордарона, из них 5 мужчин и 15 женщин. Средний возраст больных 1 группы составил 61,1+2,35 г. Из них, 12 больных страдали диффузным токсическим зобом (ДТЗ), узловой токсический зоб (УТЗ) выявлен у 8 пациентов, подострый тиреоидит – у 1 пациента. 5 пациентов имели ишемическую болезнь сердца (ИБС), 1 перенес инфаркт миокарда, у 10 больных гипертоническая болезнь, инфаркт головного мозга – у 3 пациентов, сахарный диабет 2 типа – у 5.

2 группа состояла из 15 больных, которым проводилось лечение кордароном, из которых 2 были женщины, 13 мужчин. Средний возраст пациентов составил 56,7+2,35 (р0,05). В данной группе было 5 пациентов с ИБС, четверо больных перенесли инфаркт миокарда, троим проведено аорто-коронарное шунтирование, 11 человек страдали артериальной гипертензией.

3 пациента не имели сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы и им был выставлен диагноз диффузного токсического зоба. Данные больные принимали кордарон кратковременно, он был отменен после исследования уровня гормонов щитовидной железы. человек получали кордарон продолжительностью до 2 месяцев, троим из них препарат вводили однократно для купирования пароксизма фибрилляции предсердий. 8 человек принимали препарат более 1 года максимально до 7 лет. Из анамнеза известно, что только 2 пациентам с кордарониндуцированным тиреотоксикозом (КИТ) проводилось полное обследование щитовидной железы перед стартом терапии кордароном и мониторинг на фоне лечения.

Больным было проведено полное клиническое обследование, сбор жалоб, анамнеза, объективный осмотр, лабораторные исследования по общепринятым методикам (определение уровня гормонов свободного Т3, свободного Т4, ТТГ, антител к тиреоидной пероксидазе (ТПО) с использованием иммуноферментного анализа), ультразвуковое исследование щитовидной железы.

Результаты исследования У двух пациентов, получавших кордарон до 2 месяцев, были выявлены антитела к тиреоидной пероксидазе (ТПО) в крови. Данным больным впоследствии был выставлен диагноз ДТЗ. У остальных пациентов антител не было выявлено. У больных ДТЗ антитела к ТПО были выявлены в 10 случаях. Увеличение щитовидной железы по данным УЗИ наблюдалось у 6 больных с кордарониндуцированным тиреотоксикозом, у 13 больных с ДТЗ и УТЗ. 5 больных с КИТ имели узловые образования в щитовидной железе.

У двух пациентов с КИТ отмечено тяжелое течение тиреотоксикоза с выраженной резистентностью к проводимой терапии максимальными дозами метимазола и глюкокортикоидов, бетаблокаторов, прогрессирующим похуданием, стойкой тахисистолией на фоне лечения.

Период достижения компенсации тиреотоксикоза продолжался 6 месяцев, и целевые показатели гормонов щитовидной железы были достигнуты на фоне приема пропицила.

Выводы Таким образом, среди пациентов с КИТ преобладали мужчины, а в группе больных, не получавших ранее кордарон –женщины, что соответствует данным литературы. Пациенты обеих групп имели тяжелые сопутствующие заболевания, в 1 группе чаще встречались больные с инфарктом головного мозга в анамнезе, сахарным диабетом, в то время как во второй группе преобладали больные с тяжелой формой ИБС. У больных с первичными заболеваниями щитовидной железы чаще встречалось повышение уровня антител к ТПО, увеличение и узловые образования щитовидной железы. Обращает на себя внимание недостаточная оценка функции щитовидной железы перед началом терапии кордароном в сочетании с отсутствием должного мониторинга гормонов щитовидной железы на фоне лечения. Следовательно, необходимо проводить более тщательную оценку риска развития КИТ у пациентов с тяжелой патологией сердечно-сосудистой системы.

Литература 1. С. Зубкова Лечение нарушений ритма сердца у больных с тиреотоксикозом // Медицина неотложных состояний – 2006 – №1(2).-Р.

2. Р.В. Захаренко Клинические аспекты заболеваний щитовидной железы у пациентов с кардиальной патологией http://www.fesmu.ru/SITE/files/editor/file/dmj/2010/201003/201003_4.pdf 3. О.В. Гайсёнок Нарушения сердечного ритма в реальной врачебной практике: амиодарон– индуцированный тиреотоксикоз 2-го типа как причина рецидивирующей фибрилляции предсердий// Рациональная фармакотерапия и кардиология – 2010 - № 6(4). - Р.518-521.

Оценка взаимосвязи гормонально-метаболических нарушений и показателей тревоги и депрессии у молодых мужчин с ожирением, находящихся на различных видах терапии М.Э. Тельнова1, Я.А. Кочетков2, Н.А.Петунина3, А.А. Азаров4, Л.В.Трухина5, О.С. Перепелкина6.

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития РФ ФГБУ Московский НИИ психиатрии Министерства здравоохранения и социального развития РФ ГБОУ ВПО МГУ им. М.В. Ломоносова ФКУЗ «Центральная клиническая больница МВД России»

Проблема ожирения становится все более актуальной. Об этом свидетельствуют многочисленные исследования, проводимые как в нашей стране, так и за рубежом. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2005 году свыше 1,6 млрд. населения имели избыточный вес, в том числе более 400 млн.- ожирение. Согласно прогнозу, к 2015 году избыточная масса тела будет отмечаться у 2,3 млрд. человек и более чем у 700 млн. – ожирение.

За последние 25 лет в странах Европейского Союза (ЕС) количество больных ожирением утроилось и составило 130 млн., ещё 400 млн. имеют избыточную массу тела, что в целом составляет 50% взрослого населения. Кроме того, в странах ЕС избыток веса наблюдается у 20% детей, в том числе у трети из них – ожирение. В Российской Федерации по данным ВОЗ на 2010 год избыточную массу тела либо ожирение имеют 46,5 % мужчин и 51,7% женщин [17].

Ожирение уменьшает продолжительность жизни в среднем на 3 - 5 лет при умеренном избытке веса и до 15 лет при выраженном ожирении [4]. Известно, что у трети взрослых ожирение начинается в детском или подростковом возрасте и сопровождается при этом более выраженной прибавкой массы тела и увеличением частоты развития сопутствующих заболеваний, чем при ожирении, развившемся во взрослом возрасте [15].

По данным различных исследований, у пациентов с ожирением наблюдается депрессия, тревога, ухудшение качества жизни, снижение самооценки и социальная дезадаптация [2,5,6,9,14].

Взаимосвязь лишнего веса и психологических проблем оценивается в различных исследованиях. Например, некоторые исследования показывают положительную связь симптомов депрессии, тревоги и тяжелой степени ожирения [6], тогда как в других не отмечают никакой связи [9], или наблюдается отрицательная корреляция [10].

Также имеются данные о влиянии гендерных различий на возникновение депрессивных и тревожных симптомов при ожирении. Большинство работ проведены в женских подгруппах, но в тех исследованиях, где в исследуемую выборку входили мужчины, результаты были неоднозначны. В некоторых исследованиях было показано, что депрессия и тревога имеют положительную корреляцию со степенью ожирения только у женщин, тогда как у мужчин не наблюдается данного эффекта [11]. В другом исследовании 1 Ассистент кафедры эндокринологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 2 Старший научный сотрудник отделения психиатрической эндокринологии ФГБУ МНИИ психиатрии Минздравсоцразвития России, к.б.н.


3 Заведующий кафедрой эндокринологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н., профессор 4 Начальник ФКУЗ «Центральная клиническая больница Министерства внутренних дел Российской Федерации»

5 Доцент кафедры эндокринологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.м.н 6 Аспирант кафедры клинической психологии психологического факультета МГУ им. М.В.Ломоносова было показано, что у мужчин с ожирением вероятность возникновения депрессии ниже, чем в общей популяции [5].

По-прежнему является неясным механизм влияния ожирения на возникновение психических симптомов. Причинно-следственные связи между депрессией и ожирением носят сложный характер. С одной стороны, ряд исследователей считает, что ожирение вызывает симптомы депрессии из-за ухудшения физического здоровья, снижения двигательной и социальной активности [12]. Также важным фактором, способствующим возникновению депрессивного состояния, является чувство стыда и социальная тревога [14].

Последние исследования рассматривают ожирение как физическое проявление нейроэндокринных процессов, связанных с депрессией [14]. В частности, в нескольких проспективных исследованиях было показано, что стрессы и депрессивная симптоматика в детском возрасте могут служить предиктором возникновения ожирения у взрослых [8,13].

Депрессия и ожирение имеют сложную мультифакторную природу, но в любом случае важным общим фактором депрессии и ожирения являются нарушения гипоталамо гипофизарно-надпочечниковой оси [7], в частности повышенный уровень кортизола [16].

Цель нашего исследования: провести оценку гормонально – метаболического статуса у молодых мужчин с ожирением, а также установить взаимосвязь изученных параметров с симптомами депрессии и тревоги для уточнения этиопатогенетических механизмов развития и оптимизации подходов к лечению.

Задачи исследования 1. Оценить динамику гормонально-метаболических показателей исходно и через 3 месяца в группах пациентов, находящихся на немедикаментозном лечении, и пациентов, получающих орлистат в комплексной терапии ожирения.

2. Выяснить механизм взаимовлияния ожирения и тревоги с симптомами депрессии, в частности роль социальной тревоги в этой связи, в исследуемых группах.

Материалы и методы В исследование включали молодых мужчин с ожирением (ИМТ 30 кг/м2), в возрасте от 16 до 25 лет. Все включенные пациенты были разделены на 2 группы.

Первой группе пациентов проводилось лечение орлистатом в сочетании с изменением образа жизни, второй –были рекомендованы немедикаментозные методы коррекции массы тела. Все наблюдаемые пациенты были мотивированы на снижение массы тела. Пациентам были даны рекомендации по изменению образа жизни. На этапе снижения массы тела назначалась диета с ограничением суточного калоража на 500 - 600 ккал с содержанием жиров 30%, углеводов 50-55%, белков 15 - 20%. Пациентам были даны разъяснения по калорийности пищи. К низкокалорийным мы отнесли продукты с низким содержанием жира и легкоусвояемых углеводов. Пища была богата растительной клетчаткой (различные виды капусты, морковь, редис, зеленая фасоль, брюква, болгарский перец, баклажаны и др., несладкие фрукты). Пациенты употребляли нежирные сорта мяса, рыбы в отварном, запеченном и тушеном, но не жареном виде. С учетом того, что многие больные значительно увеличивают долю растительного масла в суточном рационе, обращали их внимание на то, что этот продукт также высококалориен, как и животный жир.

Параллельно с диетотерапией пациентам рекомендовали проводить мероприятия, направленные на повышение двигательной активности. Назначали физические нагрузки умеренной интенсивности, достаточно длительные (по 30-45 минут) и регулярные (не менее 3-5 раз в неделю).

Пациенты наблюдались в условиях консультативно-диагностического отделения ГКБ №67, группа наблюдения была представлена мужчинами молодого возраста. Первая группа состояла из 30 человек - в возрасте от 17 до 24 лет, все пациенты получали лечение орлистатом на протяжении 12 недель. Орлистат назначался по 1 капсуле (120 мг) 3 раза в день с каждым основным приемом пищи, но не позднее чем через 1 час после еды. Визиты осуществлялись каждые 4 недели, данные биохимического исследования и анализа крови на гормоны, выполняли на первом и заключительном визитах (через 12 недель).

Вторая (контрольная) группа состояла из 30 пациентов в возрасте от 17 до 25 лет. Данная группа пациентов с аналогичными критериями включения и периодом наблюдения получала немедикаментозное лечение в виде диетотерапии и физической нагрузки.

Критериями оценки статуса и эффективности терапии в последующем послужили следующие показатели: антропометрические данные (МТ, ИМТ, окружность талии (ОТ), объем бедер (ОБ), соотношение ОТ/ОБ),показатели артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС).

В исследовании определение ИМТ у пациентов производилось согласно рекомендации ВОЗ, на основании классификации избытка массы тела и ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1997).

Для оценки типа отложения жира использовали определение ОТ, а также соотношение ОТ и ОБ. ОТ измеряли по середине расстояния между подреберьем и тазовой костью по срединно подмышечной линии. Согласно рекомендациями IDF 2005 года, показатель ОТ у мужчин более 94 см свидетельствует о наличии избытка жира в абдоминальной области, позволяющим определить риск развития осложнений. ОБ измеряли ниже больших бедренных бугров.

Ожирение расценивали, как абдоминальное при соотношении ОТ/ОБ свыше 1,0 у мужчин. АД измеряли на каждом визите 3 раза на одной руке с интервалом в 5 минут, далее рассчитывали средний показатель АД.

Всем участникам исследования проводилось определение основных показателей углеводного обмена (глюкоза крови натощак и в ходе стандартного теста на толерантность к глюкозе, иммунореактивный инсулин, оценка чувствительности к инсулину осуществлялась путем расчета индекса НОМА-R) и липидного спектра (холестерин (ХС), липопротеины низкой плотности (ЛПНП), липопротеины высокой плотности (ЛПВ), триглицериды (ТГ)).

Проводился биохимический анализ сыворотки крови на креатинин, мочевину, АЛТ, АСТ.

Биохимическое исследование проводили в лаборатории «НЦ ЭФиС».

Гормональное обследование, включающее определение содержания тестостерона, кортизола, эстрадиола, пролактина, инсулина, тиреотропного гормона, свободного Т4, проводилось в радиоизотопной диагностической лаборатории ГКБ №67 с использованием радиоиммунного метода.

В психологическом исследовании приняли участие 48 человек (из 60 включенных в исследование), как из первой, так и из второй группы. Психологическое обследование испытуемых обеих групп проводилось дважды: перед назначением лечения и после окончания 12-недельного курса.

Как было представлено ранее, на момент включения, первая (экспериментальная) и вторая (контрольная) группы были сопоставимы по возрасту и основным клинико-демографическим показателям.

В исследовании были использованы следующие методики:

1. Оценка выраженности депрессивной симптоматики проводилась с помощью опросника депрессии Бека.

2. Оценка выраженности тревожной симптоматики проводилась с помощью опросника тревоги Бека 3. Для оценки выраженности социальной тревоги и дезадаптации использовались шкала Либовица и шкала тревоги Шихана.

4. Пищевое поведение оценивали при помощи голландского опросника DEBQ.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программ SPSS 12.0 и Биостат. Для определения достоверности различий между сравниваемыми группами с нормальным распределением использовался парный критерий Стьюдента. Различия считались достоверными при уровне значимости р0.05. Также использовались непараметрический критерий Манна-Уитни, дисперсионный анализ ANOVA, коэффициенты корреляции Пирсона и Спирмена.

Результаты исследования Результаты представлены в соответствии с делением больных на группы. В ходе обработки анамнестических данных не было выявлено различий в этиопатогенетических факторах развития ожирения в исследуемых группах. В первой группе наследственность по ожирению отягощена у всех 30 пациентов, у 15 по СД 2 типа. О наличии черепно - мозговых травм в анамнезе сообщили 10 пациентов, о наличии инфекций верхних дыхательных путей - 9 (гайморит, тонзиллит). Артериальная гипертензия (АГ) выявлена у 23 пациентов.

При исследовании глазного дна у 8 пациентов была диагностирована гипертоническая ангиопатия сетчатки глаза. На рентгенограмме черепа с прицельными снимками турецкого седла патологии не выявлено.

Во второй группе больных получены сходные данные: наследственность по ожирению отягощена у всех 30 пациентов, у 14 –отягощена по СД 2 типа. Черепно - мозговые травмы отмечены у 10 пациентов, а гайморит и хронический тонзиллит - у 9 пациентов. АГ выявлена у 24 пациентов. При исследовании глазного дна у 7 пациентов диагностирована гипертоническая ангиопатия сетчатки. При обследовании, на R – грамме черепа с прицельными снимками турецкого седла патологии не выявлено.

Подробная клиническая характеристика и динамика антропометрических показателей на скрининговом и заключительном визитах всех пациентов, включенных и закончивших исследование, представлена в таблице 1.

Таблица Динамика антропометрических показателей пациентов Группа 1 Группа Заключительный Заключительный Показатели Скрининг визит (через 12 Скрининг визит (через недель) недель) 123,7 кг ± 116,1 кг ± 15,06 119,4 кг ± 117,6 кг ± 14, Вес (кг) 14,06 р = 0,000 14,25 р = 0, 37,63 ± 35,3 ± 3,932 37.72 ± 3, ИМТ (кг/м2) 38,31 ± 3, 3,707 р = 0,000 р = 0, 109,7 ± 103,9 ± 12,49 112,1 ±13, ОТ (см) 113,1 ± 13, 12,12 р = 0,000 р = 0. 119,1 ± 9,224 122,1 ± 10, ОБ (см) 124,7 ± 8,486 122,9 ± 10, р = 0,000 р = 0, 0,878 ± 0,8657 ± 0,06872 0,9078 ± 0,9057 ± 0, ОТ/ОБ 0,07102 р = 0,000 0,04622 р = 0, Систолическое АД 147,2 мм 143,2 мм 128,1 мм рт.ст.± 5,92 138 мм рт.ст. ± 11, (мм рт.ст.) рт.ст. ±13,92 рт.ст. ± 12, Диастолическое АД 88,75 ± 87,74 ± 6,476 80,75 ± 8,54 86,75 ± 9, (мм рт.ст.) 8, Как видно из представленной таблицы, на фоне проведенного лечения орлистатом, отмечались статистически значимые изменения: снижение веса с 123,7 кг ± 14, до 116,1 кг ± 15,06 (р=0,000), ИМТ с 37,63 ±3,707 до 35,3 ± 3,93 кг/м2 (р=0,000), показатель ОТ на скрининге 109,7 ± 12,12 (см), на заключительном визите 103,9 ± 12,49 (см) (р=0,000), ОБ до проведения терапии 124,7 ± 8,486, и после - 119,1 ± 9,224 (Р=0,000), соотношение ОТ/ОБ уменьшилось с 0,878 ± 0,07102 до 0,8657 ± 0,06872 (р= 0,000).

Таблица Основные биохимические показатели крови в изучаемых группах Группа 1 Группа Заключительный Заключительный Показатели Скрининг визит Скрининг визит (через 12 недель) (через 12 недель) Креатинин 82,91± 13,67 87,44± 12, 86,33± 10,44 90,68± 9, (мкмоль/л) р = 0,050 р = 0, Мочевина 6,943± 9,135 4,78 ± 5,752 ± 0, 5,413 ± 1, (ммоль/л) р = 0,375 0,8991 р = 0, 15,9 ±9,442 17,1 ±9, АЛТ (Ед/л) 20,4 ±14,76 21 ±12, р=0,028 р=0, 16,35 ±7,659 25,2 ±8, АСТ (Ед/л) 20 ±8,0 24 ±11, р=0,041 р=0, Глюкоза крови 4,811 ± 0,6002 5,01± 0, 4,99 ± 0,6359 5,11 ± 0, (ммоль/л) р = 0,025 р = 0, Холестерин 4,749 ± 0,8507 6,263 ± 0, 5,094 ± 1,007 6,909 ±0, (ммоль/л) р = 0,038 р = 0, Хс-ЛПНП 2,812 ± 2,677 ± 0,6526 3,286 ± 3,165 ± 0, (ммоль/л) 0,6275 р = 0,244 0,8688 р = 0, Хс-ЛПВП 0,7007 ± 0,9163 0,248 0,8581 ± 0, 1,171± 1, (ммоль/л) 0,2569 р = 0,000 р = 0, Триглицериды 1,368 ± 0,5519 1,478 1,468±0, 1,906 ±1, (ммоль/л) р = 0,025 ±0,6151 р = 0, На фоне терапии орлистатом отмечалась тенденция к снижению уровня ХС (статистически значимые различия), ЛПНП. Показатели глюкозы крови, креатинина, мочевины, АЛТ, АСТ оставались без существенных изменений в ходе всего исследования. К заключительному визиту не было выявлено изменений средних значений уровня глюкозы натощак, что обусловлено, по-видимому, отсутствием статистически значимых отличий от нормальных показателей.

Однако у одного пациента, имевшего на скрининге гипергликемию натощак, на фоне снижения веса, отмечена нормализация данного параметра в ходе лечения орлистатом.

Результаты биохимических показателей представлены в таблице 2.

Заслуживает внимания улучшение чувствительности к инсулину: достигнуто достоверное снижение уровня инсулина натощак и индекса НОМА-IR в процессе лечения орлистатом (табл.3).

Таблица Основные показатели углеводного обмена в изучаемых группах Группа 1 Группа Показатели при Заключительный Заключительный визит проведении Скрининг визит Скрининг (через 12 недель) ОГТТ (через 12 недель) Глюкоза 5,59 ± 0,882 5,38 ±0, 0 мин 5,471±0,7342 5,2± 0, р=0,026 р= 0, (ммол/л) Инсулин 15,15 ± 2,71 14,79 ±6, атощак 24,18 ± 10,66 15,62± 7, р = 0,005 р = 0, (мкЕд/мл) Глюкоза 6,22 ± 1,88 6,11 ± 1, 120 мин 5,243 ±1,023 4,843 ± 1, р=0,216 р=0, (ммол/л) HOMA- IR 3,752 ± 1,809 4,438 ± 2, 5,352 ± 2,447 4,631 ± 2, (0 мин.) р = 0,000 р = 0, Из проведенного анализа гормональных показателей необходимо отметить статистически значимое повышение уровня тестостерона и эстрадиола, а также снижение уровня кортизола в группе пациентов, принимающих орлистат. Уровень других изученных гормональных показателей оставался без существенных изменений в ходе всего исследования. Результаты представлены в таблице 4.

Таблица Динамика гормональных показателей Группа 1 Группа Заключительный Заключительный Показатели Скрининг визит Скрининг визит (через 12 недель) (через 12 недель) Тестостерон 25,82 ± 10,41 15,12 ±6, 18,62 ± 10,24 14,61 ± 7, (нмоль/л) р = 0,000 р = 0, Эстрадиол(А) 0,1803 ± 0,2257 ± 0,1092 0,1780 ± 0,1771 ± 0, (нмоль/л) 0,1483 р = 0,002 0,06813 р = 0, Кортизол 398,5 ± 137 472,7 ± 126, 465 ± 153,3 458,8 ± 134, (нмоль/л) р = 0,002 р = 0, Пролактин 13,11 ± 15,9 7,114± 2, 11,67 ± 3,435 8,043 ± 2, (мМЕ/л) р = 0,634 р = 0, 1,869 ± 0,778 1,84 ± 0, ТТГ (мМЕ/л) 2,204 ±1,159 1,987 ±2, р = 0,053 р = 0, Свободный Т 14,88±1, 15,28 ± 2,854 16,46 ± 2,601 р = 0,037 12,32± 0, р = 0, (пмоль/л) В результате проведенной терапии у 18 (78%) пациентов 1 группы, имевших артериальную гипертензию, было отмечено снижение уровней как систолического АД (САД) на 19 мм рт. ст., так и диастолического АД (ДАД) на 7 мм рт. ст. Средние показатели составили: систолическое 128,1, диастолическое 80,75 мм рт. ст. Также отмечалась положительная динамика гемодинамических показателей без применения гипотензивной терапии, лишь на фоне снижения МТ. У наблюдаемых пациентов с гипертензией это позволило достичь значений, приближенных к рекомендуемым ВНОК для большинства пациентов 1 группы пациентов - не выше 130 и 80 мм рт.ст. Но у 5 (22%) пациентов, у которых так и не удалось достигнуть целевых значений АД на фоне снижения веса, в комплексное лечение была добавлена гипотензивная терапия. Показатели ЧСС оставались в пределах нормальных значений у всех пациентов в ходе всего исследования.

По окончании лечения орлистатом (Ксеникал) у подавляющего числа больных удалось добиться клинически значимого снижения веса: у 50,0% (15 пациентов) МТ снизилась более чем на 5%, у 30,0% (9 пациентов) - более чем на 10% от исходной МТ. Только у 20,0% (6 пациентов) больных МТ снизилась меньше, чем на 5% от исходной.

В результате проведенного комплексного лечения был отмечен клинически значимый эффект с тенденцией к нормализации антропометрических показателей, что сопровождалось улучшением показателей углеводного и липидного обмена, снижением уровня кортизола и повышением тестостерона и эстрадиола.

Во второй (контрольной) группе пациентов показатели эффективности лечения оказались менее значимыми. Вес снизился с 119,4 ±14,25 кг до 117,6 ± 14,09 кг (р=0.000), ИМТ на скрининге составлял 38,31 ± 3,774кг/м2, на последнем визите - 37,72 ± 3,684 кг/м (р=0,021), ОТ уменьшился с 113,1 ± 13,18 см до 112,1 ± 13,03 см (р=0,000), ОБ на 1-м визите - 122,9 ± 10,55 см, на заключительном -122,1 ± 10,5 см (р=0.020), соотношение ОТ/ОБ изменилось с 0.9078 ±0.04622 до 0,9057 ± 0,04841 (P = 0,022).

Показатели глюкозы сыворотки крови оставались без существенных изменений в ходе всего исследования. Отмечалась некоторая тенденция к снижению уровня холестерина (табл. 2 и 4).

В результате изменения образа жизни у 5 (20,8%) пациентов, имевших артериальную гипертензию, было отмечено снижение уровней САД (на 5 мм рт. ст.) и ДАД (на 2,1 мм рт. ст.).

Средние показатели составили: САД - 138 мм рт. ст. и ДАД – 88,2 мм рт. ст.

У 11 пациентов (48,5%) по показателям АД положительной динамики не было отмечено.

Показатели ЧСС сохранялись в пределах нормы у всех пациентов.

Все 60 пациентов, принявших участие в исследовании, завершили его.

Результаты, полученные с помощью психологического тестирования, проведённого до терапии, значимо не различались в экспериментальной группе и группе сравнения.

По результатам использования опросника депрессии Бека в обеих группах средний балл составил 7,1±5,6. По данным опросника у 60% испытуемых (29 пациентов) депрессии не было обнаружено (значение до 8 баллов). У 35% (17 пациентов была выявлена легкая степень депрессии (9-18 баллов), у 4% (2 пациентов) – умеренная степень депрессии (19-26 баллов).

По представленным ранее данным, в первой (экспериментальной) группе ИМТ после лечения снизился с 37,95±3,78 кг/м2 до 35,48±3,98 кг/м2 (p0,01, критерий Манна Уитни). У 60,7 % (17 пациентов) из 1 группы после лечения снизилась степень ожирения, что нашло отражение в показателях ИМТ.

В группе сравнения изменения ИМТ были статистически незначимы, и степень выраженности ожирения снизилась лишь у одного пациента.

В экспериментальной группе снижение показателей депрессии по опроснику Бека после 12 недель терапии были статистически значимы – с 7,1±2,3 балла до 4,4±1,7 баллов (p0,05).

У 9 человек с легкой и умеренной степенью депрессии наблюдалось наиболее выраженное снижение симптоматики с 11,8±2,1 баллов (до терапии) до 6,1±1,2баллов (после терапии) (p0,01).

В группе сравнения изменение показателей депрессии до и после терапии было статистически недостоверно (8,7±1,4 и 6,7±1,3 соответственно). У 9 пациентов с клинически выраженной депрессией снижение было недостоверным (13,6±2,2 и 9,6±1,7 баллов).

Интересным является тот факт, что у пациентов с легкой и умеренной степенью выраженности депрессии по шкале Бека уровень кортизола до терапии достоверно выше (508,4±102 нмоль/л), чем у пациентов без депрессии (434,5±97,2 нмоль/л, p0,05). Также была отмечена положительная корреляция между изменением уровня кортизола в процессе терапии и изменением ИМТ. Изменение корреляции характерно как для экспериментальной, так и для группы сравнения. При статистической обработке данных не было выявлено взаимосвязи между выраженностью депрессии по шкале Бека и уровнем тиреоидных гормонов (ТТГ и свободного Т4). Если оценивать изменения в зависимости от динамики показателей веса, то обнаруживается, что у пациентов из экспериментальной группы, снизивших вес в течение терапии (17 пациентов), наблюдается снижение баллов по шкале депрессии Бека (с 7,4±2,1 до 4,4±1,8). В то же время данное снижение не наблюдается у пациентов без существенного изменения веса.

По результатам использования опросника тревоги Бека в обеих группах средний балл составил 9,0±6,8. У 40% (19 пациентов) по данным опросника тревога не достигала клинической выраженности (значение до 5 баллов). У 12% (6 пациентов) выявлена легкая степень тревоги (6-8 баллов), у 40% (19 пациентов) – умеренная степень тревоги (9-18 баллов), и у 8% (4 – высокая степень тревоги (выше 19 баллов).

У пациентов из экспериментальной группы с умеренной и высокой степенью тревоги по Шкале тревоги Бека (14 пациентов) наблюдалось достоверное её снижение после 12 недель терапии с 14,7±4,2 до 8,5±3,1 баллов (p0,05). В группе сравнения среди пациентов с умеренной и высокой степенью тревоги (11 пациентов) также наблюдалось снижение тревоги с 14,2±6,1 до 10,3±3,5 баллов (p0,05).



Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 13 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.