авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 13 |

«Управление медицинского обеспечения Департамента по материально-техническому и медицинскому обеспечению Министерства внутренних дел Российской Федерации Главное управление ...»

-- [ Страница 9 ] --

В системе закаливания широко используются естественные природные факторы: воздух, вода, солнечное излучение. В санатории дети находятся на воздухе летом практически весь день, зимой 3-3,5 часа. Дневной сон летом проводится при открытых окнах, зимой – при открытых форточках, что дает возможность продлить время пребывания на свежем воздухе.

Большое внимание уделяется режиму проветривания, поддержанию нормальной температуры воздуха в помещениях (+220), соответствующей сезону и погодным условиям, одежде детей.

Воздушные ванны проводятся во время зарядки, занятий лечебной физкультурой. Вначале применяем воздушные ванны с частичным обнажением тела, постепенно увеличивая площадь обнаженной поверхности (руки, ноги, верхняя половина туловища). Продолжительность воздействия тоже постепенно увеличивается от 5 до 20-30 минут. Начинаем проведение процедур лишь при отсутствии ветра и при температуре воздуха в тени не ниже +200.

При прохладной погоде, а также зимой воздушные ванны проводим в помещении и на верандах.

Летом обливание ног с целью закаливания сочетается с мытьем их после прогулки – ноги дети моют теплой водой с мылом и обливают водой соответствующей температуры.

Душ проводится только в жаркие дни.

После перенесенных заболеваний, протекающих без осложнений, дети освобождаются от закаливания на 5-10 дней, в каждом конкретном случае вопрос о закаливании решает лечащий врач индивидуально.

Сон – наиболее полный отдых, обеспечивающий восстановление работоспособности клеток коры головного мозга. Для больных детей полноценный сон приобретает значение лечебного фактора. Продолжительность ночного сна составляет 10 часов, дневного – 2 часа.

Рациональное лечебное питание – основной компонент лечебного режима, который обеспечивает повышение биологической сопротивляемости больных детей за счет введения в меню животных белков, молочных продуктов, яиц, растительных жиров, овощей, фруктов.

В санатории шестиразовый прием пищи.

Всем детям на фоне бициллинопрофилактики проводим антиревматическую, общеукрепляющую терапию. Все дети получают физиолечение, кислородный коктейль, массаж. Комплексное лечение дополняем занятиями с психологом, аутотренингом, точечным массажем, фитотерапией. Общее состояние детей улучшается. Мы не наблюдали ни одного случая с обострением ревматического процесса. С улучшением выписано 97,4% детей, 2,6% детей - без перемен (это ребенок с декомпенсированным хроническим тонзиллитом и консервативные методы течения тонзиллита желаемого результата не дают), (табл. 3).

Таблица 3.

Эффективность санаторно-курортного лечения детей с ревматизмом Значительное Улучшения Без перемен Ухудшение улучшение 55% 42,4% 2,6% Дети в условиях нашего санатория получают лечение и подключаются к школьным занятиям. Режим обучения уменьшенный – по 3-4 урока в день, длительностью минут каждый. Обучение проводится таким образом, что остается достаточно времени для прогулок, для проведения разнообразных и интересных внешкольных занятий и развлечений, достаточно времени для сна и отдыха, экскурсий, литературных вечеров, кружковой работы, художественной самодеятельности.

Одной из главных задач является создание у детей бодрого, жизнерадостного настроения и уверенности в своем выздоровлении.

При выявлении скрытой активности процесса ребенку рекомендуем повторное санаторно курортное лечение, что является одним из факторов профилактики рецидивирования и прогрессирования острой ревматической лихорадки.

Индивидуально подобранный комплекс физиопроцедур, медикаментозного лечения, водолечения, а также богатый кислородом воздух, пешеходные прогулки, занятия в тренажерном зале и на открытой площадке - основные факторы для восстановления сил, получения заряда бодрости и энергии.

После проведенного лечения дети реже болеют простудными заболеваниями, реже обостряются их основные недуги, повышается и психоэмоциональный статус.

Литература 1. Баранов А.А., Баженова Л.К.Детская ревматология: Руководство для врачей. М. Медицина – 2002.

2. Белоконь Н.А., Кубергер М. И.. Болезни сердца и сосудов у детей. Руководство для врачей в 2 томах // М.Медицина. - 1987.

3. Беляков В.Д.. Сюрпризы стрептококковой инфекции // Вестн. Росс. акад. наук. - 1996. -№ 11.

4. Беляева Л.М., Хрусталева Е.К. Колупаева Е.А Острая ревматическая лихорадка. Детская кардиология и ревматология. Практическое руководство. Под редакцией Л.М. Беляевой. Москва - 2011г.

5. Воронцов И.М. Ревматизм у детей: старое и новое // Лечащий врач.- 2003г- № 6. Ермолина Л.М., Стрюк. Р.И. Ревматические болезни. Руководство для врачей. Книга 1. - 2010.

7. Кардиология и ревматология детского возраста. Том 3. Под ред. Самсыгиной Г.А., Щербаковой М.Ю. Москва. - 2009.

8. Лыскина Г. А., Шишов А. Я. Ревматизм у детей: современное состояние проблемы// Рос. Мед.

Журн.- 2000. - Т. 8 - № Раздел VI Инвазивные и неинвазивные методы обследования Влияние режимов лучевой терапии на состояние мукозального иммунитета слизистой полости рта Е.В. Альтман, Т.Ю. Чуксина ГБУЗ Челябинский областной клинический терапевтический госпиталь ветеранов войн Ежегодный прирост рака полости рта по России стабильно сохраняется на уровне 1,7 3,0%. Несмотря на хорошую визуализацию опухолей ротовой полости, от 60 до 90% обращений пациентов связано с III-IV стадией процесса, когда абластичное удаление новообразования становится невозможным, в результате чего, лечение осуществляется с помощью лучевого, химиотерапевтического или фотодинамического лечения. Современная тенденция неуклонного роста опухолей орофациальной зоны, стабильно высокий уровень смертности, социальная и медицинская значимость делает актуальными исследования в этой области онкостоматологии. Характерной особенностью плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта (СОПР) является его нахождение в индуктивной зоне иммунного ответа, в которой происходит распознавание антигенов, формирование определенного типа иммунного ответа, как на системном, так и мукозальном уровнях. На сегодняшний день остаются малоизученными вопросы изменения мукозального иммунитета, имеющего принципиальное значение в защите слизистых оболочек от агрессивных воздействий микробного, термического, механического, неопластического, лучевого и лекарственного воздействия. Основными способами лечения пациентов с подобного рода патологией являются химиолучевое и фотодинамическое лечение, но, несмотря на высокий терапевтический эффект данные методы лечения приводят к развитию многочисленных побочных эффектов на системном и топическом уровнях. К ним относятся токсические, цитопенические эффекты, а на топическом уровне развитие лучевых мукозитов.

По литературным данным, радиомукозит различной степени тяжести возникает в 98 100% случаев у больных на этапе химиолучевого лечения. Выраженные степени лучевого эпителиита препятствуют проведению полноценного непрерывного курса лечения, что является необходимым условием для достижения оптимального лечебного эффекта.

Изучение особенностей ответа иммунной системы на развитие злокачественной опухоли слизистой полости рта на локальном уровне имеет важное значение для оптимизации химиолучевого лечения.

Целью настоящей работы исследования - оценка параметров мукозального иммунитета до и после химиолучевой и комбинированной терапии пациентов с плоскоклеточным раком ротовой полости III и IV стадии.

Материалы и методы исследования Показатели мукозального иммунитета определялись у 40 пациентов с Ш-IV стадиями рака (женщины - 22 человека, средний возраст 57,8 лет, мужчины - 18 человек, средний возраст 62,5 года). Все пациенты согласно показаниям были разделены на 2 группы. Первая группа пациентов (15 чел.) в качестве терапии получала дистанционную -терапию в режиме динамического фракционирования (3 фракции по 4 Гр, затем с разовой дозой 2 Гр, 5 раз в неделю до суммарной очаговой дозы 38-40 Гр). Вторая группа (25 чел.) получала лучевую терапию в режиме традиционного фракционирования (5 фракций по 2 Гр, 5 раз в неделю до суммарной очаговой дозы 44 Гр) с применением радиомодификатора цисплатина в средней дозе от 6 до 100 мг/м2 на 400 мл физиологического раствора. Химический радиомодификатор применяли за 1 час до облучения по следующим схемам:

- цисплатин 6 мг/м2 1 раз в день;

- цисплатин 40 мг/м2 1 раз в неделю;

- цисплатин 100 мг/м2 1 раз в 3 недели;

Контрольную группу составили 30 здоровых мужчин, средний возраст 55,5 лет (группа 3).

Материалом для исследования служила ротовая жидкость в которой были определены следующие показатели секреторного иммунитета: количество иммуноглобулинов IgG и субклассов G1-G4, микробоцидного цитокина лактоферрина с помощью иммуноферментного метода и тест-систем ЗАО «Вектор-Бест» г.Новосибирск;

общей активности комплемента по 50% гемолизу и активности компонентов С1-С5 методом молекулярного титрования (Красильников А.П. и соавт., 1984, Tanaka S. et al., 1986) с помощью реагентов производства Кировского НИИ гематологии и переливания крови;

содержания белка с помощью биуретовой реакции (Коробейникова Э.Н., 2002) и муцина с помощью осаждения 20% раствором уксусной кислоты. Ротовую жидкость собирали самотеком утром натощак после полоскания ротовой полости водой до начала лечения и сразу после курса лучевой терапии. Обработка данных производилась статистически с применением модуля непараметрических методов в рамках программы Statistica 7.0.

Результаты и обсуждение Изучение параметров секреторного иммунитета до лечения в общей группе пациентов в сравнении с контрольной группой представлено на диаграмме 1. Анализ диаграммы 1 показал наличие достоверных изменений показателей локального иммунитета ротовой полости у пациентов с плоскоклеточным раком орофациальной зоны в виде роста протективного фактора слизистых – муцина в сравнении с группой контроля. Данный гликопротеин является одним из основных факторов антиколонизационной и антиадгезивной защиты слизистых от патогенных микробных антигенов. Его повышение в ротовой жидкости можно расценивать как ответ интраэпителиальных бокаловидных специализированных клеток на развитие неопластического процесса в индуктивной зоне мукозоассоциированной лимфоидной ткани ротовой полости. Нами отмечен также достоверный многократный рост микробоцидного протеина нейтрофильного происхождения - лактоферрина в сравнении с контрольной группой. Рост этого гликопротеина, являющегося промотором адгезивности и хемотаксиса нейтрофилов и способного к активации натуральных киллеров в мукосаливарном секрете отражает активацию врожденных механизмов защиты слизистых на опухолевые антигены.

Нами также отмечено повышение активности одного из ключевых компонентов комплемента - С5, который также является компонентом врожденной, филогенетически более древней, чем адаптивный иммунитет формой иммунной защиты. Со стороны уровней субклассов иммуноглобулина G обнаружено снижение G4-субкласса, играющего определенную роль в развитии аллергических процессов.

Диаграмма 1. Характеристика показателей мукозального иммунитета пациентов до лечения.

После проведенного лучевого лечения нами проанализированы аналогичные параметры мукозального иммунитета в 1 и 2 группах пациентов, получавших разные виды лучевой нагрузки. Результаты исследований представлены на диаграмме 2. Как видно из диаграммы 2 уровень лактоферрина после лучевой терапии с радиомодификатором Цисплатин почти вдвое превышал аналогичный уровень у пациентов, получавших дистанционную -терапию (2 группа), при этом также оказались повышенными общая активность системы комплемента (СН50) и активность одного из ключевых компонентов системы С3. Установлены изменения со стороны основных субклассов иммуноглобулина G: во второй группе оказались достоверно более высокими уровни субклассов G3 и G4.

Диаграмма 2. Показатели гуморального иммунитета на мукозосаливарном уровне у пациентов с различными видами терапии Выводы 1. Ответ мукозального компартмента иммунной системы на развитие опухолевого процесса в ротовой полости выражен в усилении активности неспецифических врожденных механизмов защиты слизистых ротовой полости, в виде повышения в ротовой жидкости протективных, антиколонизационных и антимикробных пептидных факторов.

2. Нами установлено более щадящее воздействие на местный иммунитет ротовой полости варианта лучевого лечения в режиме динамического фракционирования с применением радиомодификатора цисплатина, при котором остаются сохранными основные протективные компоненты СОПР, что позволяет проводить терапию в непрерывном режиме.

Повышенные показатели эритроцитов и гемоглобинав периферической крови у больных активным туберкулезом в санатории «Борок» МВД России И. Г. Васильев, Т. М. Брянцева, Г. В. Скобелева, ФКУЗ «Санаторий «Борок» МВД России»

Введение Изменение показателей красной крови (увеличение количества эритроцитов, гематокрита, рост уровня гемоглобина) часто встречается в клинической практике врачей разных специальностей. Эти сдвиги характерны как для эритремии (полицитемия, болезнь Вакеза), так и для разновидностей вторичного эритроцитоза, возникающего в результате усиления активности нормального эритропоэза под влиянием различных этиологических факторов или сгущения крови.

Эритроцитоз в гематологии характеризуется следующими показателями красной крови:

число эритроцитов 5,25х109 /л, повышение гемоглобина выше 165 г/л [5].

Относительный (ложный) эритроцитоз встречается вследствие уменьшения объема циркулирующей плазмы, и, следовательно, вторичного сгущения крови с относительным преобладанием эритроцитов в единице объема крови. Указанные изменения в крови наступают вследствие обезвоживания организма, а так же нейрососудистых нарушений.

Самая частая причина ложного эритроцитоза – обезвоживание организма или перемещение жидкости из кровяного русла в межклеточное пространство в результате дисбаланса электролитов.

Выделяется так же хроническая форма ложного эритроцитоза, которая развивается вследствие нейрососудистых нарушений и представляет собой состояние хронического стресса со снижением объема циркулирующей плазмы (stress erythrocytosis). Этот симптомокомплекс наблюдается обычно у мужчин среднего возраста со склонностью к ожирению и повышению кровяного давления, а так же при усиленном курении, повышенной физической нагрузке, длительного пребывания на больших высотах.

Абсолютные эритроцитозы. В происхождении абсолютного, или вторичного, эритроцитоза доминирующая роль принадлежит гипоксии (гипоксемии) и повышенной эритропоэтической активности крови. Оба эти фактора взаимосвязаны, так как выработка эритропоэтина почками регулируется кислородным насыщением крови, объемным притоком крови к почкам и внутрипочечным кровотоком.

Эритроцитоз может развиваться при любом легочном заболевании, сопровождающемся хронической гипоксией. Обусловленное эритроцитозом повышение вязкости крови в сочетании с вызванным гипоксией спазмом легочных сосудов приводит к повышению легочного сосудистого сопротивления, давления в легочной артерии, а следовательно, и в правом желудочке;

это способствует развитию или усугублению легочного сердца.

В пульмонологической практике эритроцитоз встречается нередко. Сюда в первую очередь относятся хронические заболевания дыхательного аппарата, сопровождающиеся уменьшением дыхательной поверхности и/или нарушением нормального газообмена. Развивающаяся при этом гипоксия приводит к компенсаторному увеличению количества красных кровяных телец и тем самым к увеличению их дыхательной поверхности.

Наиболее частыми патологическими процессами в легких, сопровождающимися гипоксическим эритроцитозом, являются тяжелая форма эмфиземы, пневмосклероз, поликистоз, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), саркоидоз, пневмокониоз, а так же выраженные деформации грудной клетки [1].

При наличии туберкулеза, по данным литературы, эритроцитоз встречается редко и в основном при обширных хронических деструктивных процессах [1, 2, 4]:

хроническом диссеминированном туберкулезе, цирротическом в сочетании с кистозной гипоплазией легких, распространенном туберкулезе бронхов и внутригрудных лимфоузлов с ателектазом нескольких сегментов или доли [1]. Кроме того, некоторые противотуберкулезные препараты, в частности, стрептомицин, могут провоцировать эритроцитоз. В середине прошлого века лечение туберкулезного менингита проводилось эндолюмбальным введением больших доз стрептомицина, что зачастую (примерно в 17%) приводило к повышению эритроцитов периферической крови [1,2]. В настоящее время аминогликозиды (стрептомицин, канамицин, амикацин) используются относительно коротким курсом – не более трех месяцев, что практически не влияет на деятельность костного мозга.

В санатории «Борок» МВД России получают лечение больные туберкулезом в основном легочной локализации. До 2007 года санаторий принимал на лечение больных активным туберкулезом как в фазу долечивания и реабилитации, так и в период начала заболевания.

В основном переменный контингент составили молодые люди преимущественно мужского пола с высокими показателями здоровья, малыми формами туберкулеза и достаточно редкими сопутствующими бронхолегочными заболеваниями. Нами отмечено повышение эритроцитов и гемоглобина в периферической крови у большого числа пациентов – за 2 года примерно у 26% поступивших на лечение.

Материалы и методы Критерием включения в исследование – лица с дважды выявленным эритроцитозом;

критерием исключения – пребывание в санатории менее 30 дней. Все пациенты обследованы по единой методике в соответствии с клиническим минимумом обследования больных туберкулезом на санаторном этапе лечения, при необходимости назначались дополнительные методы обследования.

Для удобства статистической обработки было выделено 2 группы больных: в первую вошли лица, у которых при дальнейшем наблюдении отмечалось снижение уровня эритроцитов в периферической крови;

во вторую – лица, у которых в дальнейшем отмечалось повышение эритроцитов. Эти группы составили мужчины (52 и 31 человек соответственно) молодого возраста (средний возраст 28,3 и 27,6 лет).

Сопутствующая бронхолегочная патология, наличием которой можно объяснить повышение эритроцитов, отмечалась только у 4 больных (5%). Деформация грудной клетки в виде гиперкифоза, спондилодисплазии грудного отдела позвоночника, сколиоза 1 степени отмечалась у 13 (15%) больных. Средняя масса тела в основном соответствовала полу и возрасту. Только у 2 (2,5%) индекс массы тела (ИМТ) составил 30.

Следует отметить, что в целом туберкулезный процесс у выбранных лиц имел ограниченную протяженность (не более 2 сегментов) – 51 (61%) человек. Распространенный туберкулез (более 2 сегментов, и/или наличие туберкулезного плеврита, туберкулеза бронхов, внутригрудных лимфоузлов) отмечался у 32 (31%) больных (табл.1).

Таблица Характеристика групп наблюдения Туберкулезный процесс Индекс Длительность Средний № Количество массы заболевания возраст Наличие тела (мес.) Распространенный распада 1 52 28,3±4,2 22±0,3 7,4±3,1 20 (38,5%) 25 (48%) 2 31 27,6±5,1 22±0,1 9,9±2,8 12 (38,7%) 9 (29%) Длительность существования туберкулеза до начала обследования в санатории составила от 2 недель до 2 лет, в среднем 7,4 месяца в первой группе и 9,9 месяцев во второй.

Всем лицам было проведено обследование: анализ крови общий в динамике (кратность – 30 дней), биохимическое исследование крови (билирубин, Аспартатаминотрансфераза (АСТ), аланинаминотрансфераза (АЛТ), глюкоза, щелочная фосфатаза (ЩФ), креатинин, мочевмна, холестерин, общий белок, альбумин, гаптоглобин), общий анализ мочи, ультразвуковое обследование органов брюшной полости и почек (УЗИ), спирография, рентгенография грудной клетки и позвоночника.

Подсчет эритроцитов и гемоглобина производился на гематологическом анализаторе «Cobas Micros» (АВХ – Франция) с использованием реактивов «SFRI» – Франция и контрольных материалов «Multi Parameter Assayed Hematologi Control» США.

Биохимическое исследование крови проводилось на автоматическом анализаторе “Express Plus – 550” с использованием реактивов “Bayer Health Care” США, контрольных сывороток “Bayer Liphocheck” фирмы “Assayed Chemistry Control” США.

Внешний контроль за достоверностью результатов осуществляется Центром внешнего контроля качества клинических лабораторных исследований.

Спирография проводилась на аппарате для исследования вентиляционной функции легких «Этон-01-22» (Россия) по стандартной методике.

Все больные получали противотуберкулезное лечение в соответствии со стандартами режимы химиотерапии 1,3 и 4, с учетом переносимости и чувствительности МБТ. Рентгеновский контроль проводился в соответствии со стандартами не реже 1 раза в 2 месяца.

Результаты исследования обработаны методом вариационной статистики. Достоверность статистических показателей с учетом средней ошибки оценивали по критерию t и определению достоверности р.

Результаты У всех больных наблюдалось повышение эритроцитов и гемоглобина в периферической крови больше, чем в 2 анализах.

В результате обследования отклонений от нормы в анализе мочи, биохимическом анализе крови не обнаружено. УЗИ органов брюшной полости выявило умеренную гепатоспленомегалию у 1 пациента (1,3%). Структурных изменений почек не отмечено.

По окончании курса лечения туберкулеза сравнивались результаты общего анализа периферической крови с рентгенологической и общей клинической картиной указанных больных.

В первой группе (n = 52) при поступлении в санаторий распространенный туберкулез обнаружен у 20 (38,5%) больных, наличие полости распада регистрировалось у (48%). Первоначальные показатели гемоглобина и эритроцитов были 161г/л и 5,64х109/л.

По окончании лечения эти показатели составили 146,1г/л и 5,24х109/л соответственно.

Уменьшение гемоглобина на 14,9г/л(10,2%), эритроцитов на 0,4х109/л (7,6%). На фоне лечения значительное рассасывание инфильтрации, рубцевание полости отмечено у 49 (94,3%), отсутствие динамики у 2 (3,8%), прогрессирование туберкулеза у 1 (1,9%). Вероятно, в этом случае снижение показателей эритроцитов и гемоглобина может быть объяснено наличием выраженной туберкулезной интоксикации, эпизодами кровохарканья и токсическим действием комплекса резервных химиопрепаратов. Тенденция к формированию туберкуломы отмечена в 9 (17%) случаях.

Во второй группе (n = 31) туберкулезный процесс при поступлении практически не отличался от предыдущей группы: распространенный составил 38,7% (у 12 больных), полости распада наличествовали у 9 больных (29%). По прошествии времени отмечалось повышение эритроцитов по сравнению с начальными показателями с 5,31 до 5,61х109 (на 0,3х109- 5,6%), гемоглобина – с 149,9 до 162,6г/л (на 12,7г/л – 7,9%). Значительное рассасывание инфильтрации и рубцевание полостей распада выявлено только у 9 (29%) больных;

отсутствие какой-либо динамики отмечалось у 16 больных (51,6%) отрицательная в виде нарастания инфильтрации, появление «свежих» очагов было у 6 (19,4%). Тенденция к формированию туберкуломы отмечена у 16 больных (51,6%). Различия между показателями статистически значимы (р0,05;

табл.2).

Таблица Результаты наблюдения Количество Гемоглобин (г/л) Туберкулезный процесс Группа эритроцитов (109/л) В начале В конце В начале В конце Положительная Отрицательная Формирование Без динамики наблюдения наблюдения наблюдения наблюдения динамика динамика туберкулом 1 5,64 ±0,31 5,24±0,012 161±2,25 146±3,15 49 (94,3%) 2 (3,8%) 1 (1,8%) 9 (17%) 2 5,31 ±0,02 5,61±0,4 149±1,01 162,2±0,85 9 (29%) 16 (51,6%) 6 (19,4%) 16 (51,6%) Выводы В первой группе больных наблюдается снижение и нормализация первоначально повышенных показателей крови параллельно со значительной положительной клинико рентгенологической динамикой в легких: рассасывания инфильтрации, рубцевания полостей распада. Отмечается редкое формирование туберкулом, еще реже – обострения. У этих больных туберкулезный процесс протекает преимущественно по экссудативному типу.

Во второй группе больных, напротив, отмечается преимущественно продуктивный процесс в легких, небольшое рассасывание инфильтрации, частое формирование туберкулом, частые вспышки на фоне адекватной терапии.

Таким образом, наблюдается корреляция между снижением первоначально повышенных показателей эритроцитов и гемоглобина и положительной клинико-рентгенологической динамикой туберкулезного процесса. Напротив, при обнаружении тенденции роста указанных показателей следует думать об отсутствии динамики рассасывания туберкулезных изменений, формирования больших остаточных изменений и туберкулом. Рентгенологические контроли при туберкулёзе органов дыхания проводятся не чаще одного раза в 2 месяца в течение интенсивной фазы лечения и ещё реже в фазу продолжения. По данным клинического анализа периферической крови мы можем косвенно судить о процессе в легких и о прогнозе лечения, подключая дополнительные рассасывающие препараты и физиопроцедуры в короткие сроки, не заменяя плановые рентгеновские исследования.

Литература 1. Бобров Н.Н. Картина крови в клинике туберкулеза. М., Академия медицинских наук СССР, 1950.-С.

123-145.

2. Выговская Я.И., Логинский В.Е., Мазурок А.А. Гематологические синдромы в клинической практике. Киев, Здоровь’я, 1981.-С. 24-37.

3. Кисляк Н.С., Ленская Р.В. Клетки крови у детей в норме и патологии. М., Медицина, 1978.- 113 с.

4. Княжицкий С.М. Руководство по туберкулезу органов дыхания. М., Медицина, 1978.- С. 120-128.

5. Луговская С.А., Морозова В.Т., Почтарь М.Е., Долгов В.В. Лабораторная гематология. М., Юнимел пресс, 2002. - 58с.

Клинико-микробиологическая характеристика дисбиотических состояний полости рта А.П. Годовалов1,2, Л.П. Быкова ФКУЗ «МСЧ МВД России по Пермскому краю», ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера», Пермь Микрофлора полости рта представляет собой сложнейшую форму биоценоза, в котором постоянно соприсутствуют аэробные, факультативные и облигатные анаэробные микроорганизмы, представленные разнообразными грамположительными и грамотрицательными бактериями. Благодаря постоянному наличию питательных веществ, оптимальной температуры и рН количество микробов во рту исчисляется миллиардами [3].

Исторически между этими микроорганизмами сложились определенные сбалансированные взаимоотношения. Нарушение этого баланса может быть связано с гигиеническими привычками, состоянием зубов, возрастом, лечением антибиотиками и т.д. В зависимости от вида, степени и продолжительности патогенного действия внешних факторов, а также иммунного статуса организма возникают различные по характеру патологического процесса и клинике заболевания парадонта [2]. Около 50% населения индустриально развитых стран в той или иной степени страдают парадонтопатиями, которые у пациентов старше 15 лет в 80% случаев являются причиной потери зубов [1]. В этих случаях возникают прежде всего поражения слизистой оболочки, которые по мере развития процесса распространяются вглубь. Этиологическую роль могут играть стафилококки, стрептококки, дифтероиды, превотеллы, фузобактерии, грибы рода Candida, различные энтеробактерии [3]. В связи со сложным видовым составом микрофлоры не всегда легко определить какой специфический патоген является возбудителем того или иного патологического процесса в полости рта. Большинство микроорганизмов не способно вызывать моноинфекции, значительно чаще наблюдаются поражения вызванные микробными ассоциациями. Соответственно для выявления конкретного этиологического агента необходимо установить его доминирование и определить соотношения с прочей микрофлорой по всей слизистой оболочке и в отдельных секретах. Наличие дисбиотического состояния затрудняет выздоровление, способствует хронизации воспалительных процессов.

Наряду с проблемами лечения хронических воспалительных заболеваний полости рта недостаточно изучен начальный период формирования дисбиоза. Именно поэтому интерес представляет ранняя диагностика дисбиотических изменений в полости рта.

В связи с этим целью нашей работы явилось изучение ранних дисбиотических изменений в полости рта на фоне влияния экзогенных факторов воздействия.

Материалом для исследования служило содержимое десневой борозды у молодых людей, не имеющих клинических признаков патологии. Всего было обследовано 45 человек, средний возраст которых составил 23,6±1,4 года. На первом этапе материал исследовали бактериоскопическим методом, используя окраску по методу Грама. Для изучения дисбиоза полости рта бактериологическим методом посев проводили на кровяной агар, среды Эндо и Сабуро. Посевы инкубировали при 37оС в течение 24-48 часов. При учете результатов подсчитывали количество выросших колоний. Анализировались культуральные и морфологические свойства выросших микроорганизмов, а также способность к ферментации лактозы и наличие гемолитических свойств. Для определения количества лейкоцитов в десневой жидкости её докрашивали метиленовым синим и проводили подсчет в камере Горяева после соответствующего разведения.

В результате исследований по количественной оценке микрофлоры полости рта обследованных людей у 18 человек выявлено в десневой жидкости менее колониеобразующих единиц (КОЕ) микроорганизмов, а средняя степень обсемененности составила у них (3,2±0,9)103 КОЕ, что соответствует пределам физиологической нормы.

Эти лица были выделены в первую группу. У 27 человек в десневой жидкости выявлено более 105 КОЕ микроорганизмов, при средней обсемененности (2,5±0,5)107 КОЕ. Подобный уровень обсемененности является неблагоприятным прогностическим признаком в плане развития заболеваний парадонта.

При детальной качественной оценке микрофлоры десневой жидкости выявлено преобладание грамотрицательных палочковидных микроорганизмов у 44% обследованных второй группы, против 11% - в первой группе. Кроме того, у 22% лиц с неблагоприятной количественной оценкой состояния полости рта обнаружена грибковая микрофлора, которой не наблюдалось у лиц первой группы. В составе микрофлоры полости рта у лиц второй группы обнаружены энтеробактерии в количестве (1,8±0,7)103 КОЕ/мл, которые не обнаруживались у лиц первой группы. При оценке микробиоценоза полости рта представляли интерес и свойства микроорганизмов. Определение гемолитической активности микроорганизов показало её наличие у микроорганизмов, выделенных от 11% человек из первой группы и 63% - второй группы, что свидетельствует об усилении гемолитической активности бактерий при дисбиотических состояниях полости рта.

Количественные и качественные изменения микрофлоры полости рта взаимосвязаны с местной резистентностью слизистых оболочек и жидкостей полости рта. Одним из факторов этой резистентности являются лейкоциты, которые благодаря своим бактерицидным свойствам активно противодействуют микроорганизмам, представляющим флору полости рта. Клетки жидкости десневой борозды в основном являются полиморфноядерными лейкоцитами [4].

Интерес представляла оценка их на разных стадиях дисбиотических состояний полости рта.

Исследования показали, что в первой группе количество лейкоцитов составило (4,8±0,4)109/ мл, а во второй – (3,3±0,2)109/мл. Большее число лейкоцитов в десневой жидкости у лиц первой группы может свидетельствовать о защитной реакции организма, так как находится в обратной зависимости со степенью обсемененности (r=-0,4). Как известно, нарушения в микробиоценозах неминуемо приводят к воспалительным процессам. Сопоставление лабораторных находок и клинической сиптоматики показало, что у 28% лиц первой группы и у 44% - второй группы отмечались болезненность и кровоточивость десен, частые стоматиты, повышение чувствительности к механическим, химическим и температурным воздействиям, а также отечность, гиперемия слизистой оболочки десен.

При оценке влияния экзогенных факторов на состояние полости рта обнаружено, что в первой группе было 22% курящих, а во второй - 33% курящих лиц. Установлено, что содержание бактерий группы кишечной палочки у курящих (2,5±1,4)103 КОЕ/мл, а у некурящих - (0,4±0,1)103 КОЕ/мл (р0,05). Повышение количества микроорганизмов у лиц второй группы, вероятно, связано с воспалительными процессами, при которых отмечено формирование патологических зубодесневых карманов. Эти карманы создают благоприятные условия для размножения микрофлоры полости рта. Микроорганизмы секретируют биологически активные вещества, токсины и феремнты, которые обладают сильными токсическими и аллергическими свойствами, что приводит к воспалительным и деструктивным процессам. В содержимом зубодесневых карманов обнаруживается большое количество лейкоцитов, причем на разных стадиях пародонтопатии их число увеличивается. Стимулированные полиморфноядерные лейкоциты запускают цепочки окислительно-восстановительных реакций с выделением токсичных радикалов, приводящих к гибели бактериальных клеток. При этом может обостряться местный воспалительный процесс, вызванный агрессивным влиянием свободных радикалов на клеточные мембраны десен и парадонта.

Таким образом, в связи с тем, что дисбиотический процесс в полости рта начинается с незначительных нарушений в микрофлоре, названных дисбиотическим сдвигом, целью ранней диагностики является выявление этих начальных изменений, что позволит своевременно начать превентивные профилактические и лечебные мероприятия.

Литература 1. Гавриш Т.Н., Рябова Л.Н., Нечет В.А. Дисбиоз полости рта и кишечника как фактор персистенции воспаления у больных бронхиальной астмой // Медицинская иммунология. – 2001. – Т.3, №2. – С. 216.

2. Гаврилова О.А., Давыдов Б.Н., Червинец Ю.В, Червинец В.М. Мониторинг чувствительности к антибиотикам микрофлоры полости рта у практически здоровых детей и больных хроническим гастродуоденитом // Стоматология. – 2009. - №6. – С. 62-65.

3. Редилова Т.Л., Иванова Л.А., Мартюшева О.В. и др. Микробиологические и клинические характеристики дисбиотического состояния в полости рта // Стоматология. – 2009. – №6. – С. 12-18.

4. Рыбаков А.И., Исаев В.Н. Иммунокоррекция при воспалительных заболеваниях парадонта // Иммунология. – 1996. – №6. – С. 57-59.

Микробиологическая характеристика сочетанного использования пломбировочных материалов и магнито-лазерного излучения при лечении периодонтита А.П. Годовалов1,2, И.И. Задорина2, Л.А. Мозговая2, Л.П. Быкова ФКУЗ «МСЧ МВД России по Пермскому краю», ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера», Пермь Известно, что инфекция корневых каналов зуба является полимикробной;

даже после тщательной биомеханической подготовки в них могут оставаться патогенные микроорганизмы. Одной из причин неудачного лечения осложненных форм кариеса зубов является резистентность некоторых видов микроорганизмов. Так, некоторые из них весьма устойчивы к антимикробным препаратам из-за их способности проникать в дентинные трубочки и адаптироваться к меняющимся условиям среды, поэтому корневой пломбировочный материал должен обладать выраженным антибактериальным эффектом [4].

Исходя из этого, поиск лучшей альтернативы эндодонтических средств привел к различным сочетаниям гидроксида кальция, гидроксильные радикалы которого вызывают перекисное окисление липидов мембраны клеточной стенки, и хлоргексидина;

последний обладает достаточно широким спектром антибактериального действия в отношении аэробных и анаэробных микроорганизмов, а также различных видов Candida.

Одним из путей решения проблемы стерильности корневых каналов зубов при лечении осложненного кариеса является использование комплекса медикаментозных и физических факторов. Антибактериальное действие низкоинтенсивного лазерного излучения в настоящее время достаточно хорошо изучено и оценивается как высокое [2]. Известно, что лазерное излучение стимулирует процессы перекисного окисления липидов в мембранах клеток, что приводит к образованию свободных радикалов [1, 6].

Цель исследования – изучить эффективность корневого пломбировочного материала «Радент» на жизнеспособность Escherichia coli и Staphylococcus aureus при воздействии на них инфракрасного лазерного света и магнитного поля.

Материал и методы В первой серии опыта, во второй – корневой пломбировочный материал «Радент»

(«Радуга Р», Россия), который состоит из окиси цинка (70%) и гидрокисида кальция (30%).

Порошкообразный препарат “Радент” или окись цинка растворяли в дистиллированной воде, а в другом случае – в 1% растворе хлоргексидина. Для определения противомикробного действия препарата “Радент” и окиси цинка использовали методику Lai et al. [5] в собственной модификации. Чувствительность микроорганизмов определяли путем прямого нанесения проб материала “Радент” и окиси цинка на газонный посев инокулюма тестируемого штамма, который соответствует плотности 0,5 по стандарту Мак-Фарланда и содержит примерно 1,5108 КОЕ/мл. Указанные материалы наносили в объеме 40 мкл;

результаты исследования оценивали через 18-24 ч инкубации посевов при температуре +35оС и выражали в миллиметрах диаметра зоны задержки роста тестируемого штамма. Последние получены при микробиологическом исследовании содержимого зубных каналов пациентов с хроническими формами периодонтита.

В работе использовали инфракрасный лазерный свет (ИЛС) и магнитное поле аппарата с полупроводниковым излучателем на арсениде галлия “Оптодан” (НПП Венд, Россия). Длина волны лазерного излучения 0,85-0,98 мкм;

магнитная индукция - 50 мТл. Инокулюм E. coli делили на две порции. Первую облучали в стерильной чашке Петри ИЛС в течение 2 мин на расстоянии 1 см, вторую выдерживали в течение 2 мин без воздействия физических средств.

Затем производили газонный посев обеих частей инокулюма на чашки Петри, определение чувствительности тест-штаммов к пломбировочным материалам проводили по той же методике до и после облучения.

Статистическую обработку данных осуществляли с использованием t-критерия Стьюдента.

Результаты и их обсуждение В ходе проведенных исследований установлено, что препарат “Радент” обладает антибактериальными свойствами: вокруг него формируется четко видимая зона задержки роста всех штаммов. В случае использования препарата “Радент” с хлоргексидином, зона задержки роста достоверно увеличивается для всех штаммов микроорганизмов (табл. 1).

Таблица Влияние препарата “Радент” на жизнеспособность микроорганизмов Зона задержки роста - препарат “Радент, мм Тестируемые штаммы p дистиллированная вода хлоргексидин Escherichia coli 10,1±1,0 15,3±2,6 0, Staphylococcus aureus 7,4±0,5 14,3±0,8 0, Препарат окиси цинка также обладает выраженным антибактериальным действием как в отношении грамотрицательных, так и грамположительных микроорганизмов (табл. 2).

Таблица Влияние окиси цинка на жизнеспособность микроорганизмов Зона задержки роста - окись цинка, мм Тестируемые штаммы p дистиллированная вода хлоргексидин Escherichia coli 9,6±0,3 18,3±1,9 0, Staphylococcus aureus 8,6±0,5 15,1±1,1 0, После сочетанного воздействия магнитолазерного излучения и препарата “Радент” на E. coli чувствительность штаммов последней достоверно повышалась. Такое обстоятельство можно объяснить способностью указанных факторов снижать число жизнеспособных бактериальных клеток. В проведенных нами ранее исследованиях показано, что воздействие лазерного излучения и магнитного поля статистически значимо снижает количество живых E. coli [3]. Однако различий в чувствительности St. aureus к действию препарата “Радент” до и после магнито-лазерного облучения не выявлено (табл. 3).

Таблица Сочетанное воздействие медикаментозных и физических факторов на жизнеспособность микроорганизмов Зона задержки роста - препарат «Радент», мм Тестируемые штаммы p дистиллированная вода хлоргексидин Escherichia coli 8,7±0,6 21,7±1,5* 0, Staphylococcus aureus 7,7±0,5 14,3±0,7 0, Аналогичные изменения чувствительности E. coli и St. aureus до и после действия магнито лазерного излучения выявлены и при исследовании окиси цинка (табл. 4).

Таблица Сочетанное воздействие медикаментозных и физических факторов на жизнеспособность микроорганизмов Зона задержки роста - окись цинка, мм p между Тестируемые штаммы группами дистиллированная вода хлоргексидин Escherichia coli 9,3±0,9 23,0±2,0* 0, Staphylococcus aureus 7,9±0,9 15,6±1,1 0, Выводы Таким образом, проведенное исследование показало, что от типа транспортного средства, на котором готовили гидроксидсодержащий препарат “Радент” и окись цинка в качестве корневого пломбировочного материала, зависит их антимикробная активность;

последняя может быть усилена при использовании раствора хлоргексидина за счет формирования аддитивного и синергистического эффекта. Сочетанное воздействия пломбировочного материала и магнито-лазерного излучения в клинических условиях позволит получить выраженный антибактериальный эффект. Вышеизложенное дает основание рекомендовать данный метод при лечении хронических форм, апикального периодонтита в клинической практике.

Литература 1. Косолапова Е.Ю. Оптимизация методов лечения хронических форм апикального периодонтита / Е.Ю. Косолапова: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Пермь, 2010. – 22 с.

2. Прохончуков А.А., Жижина Н.А., Пожарицкая М.М., Мозговая Л.А. и др. Возможности и перспективы применения стоматологического аппарата Оптодан для магнитолазерной терапии стоматологических заболеваний // Стоматология. – 2006. – №2. – C. 36-38.

3. Старикова Н.Н., Ситникова А.С., Быкова Л.П. и др. Влияние пломбировочного материала “Радент” в сочетании с магнито-лазерным излучением на некоторые свойства Escherichia coli // Вестник Уральской медицинской академической науки. – 2011. - №4/1. – С. 118-119.

4. Queiroz A.M., Nelson-Filho P., Silva L.A., Assed S., Silva R.A., Ito I.Y. Antibacterial activity of root canal filling materials for primary teeth: zinc oxide and eugenol cement, Calen paste thickened with zinc oxide, Sealapex and EndoREZ // Braz. Dent. J. – 2009. – Vol. 20(4). – P. 290-296.

5. Lai C.C., Huang F.M., Yang H.W., Chan Y., Huang M.S., Chou M.Y., Chang Y.C. Antimicrobial activity of four root canal sealers against endodontic pathogens // Clin. Oral. Investig. – 2001. – Vol. 5(4). – P. 236-239.

6. Mamouni J., Tang Y., Wu M., Vlahovic B., Yang L. Single-walled carbon nanotubes coupled with near-infrared laser for inactivation of bacterial cells // J. Nanosci. Nanotechnol. – 2011. – Vol. 11(6). – P. 4708-4716.

7. Vaghela D.J., Kandaswamy D., Venkateshbabu N., Jamini N., Ganesh A. Disinfection of dentinal tubules with two different formulations of calcium hydroxide as compared to 2% chlorhexidine: As intracanal medicaments against Enterococcus faecalis and Candida albicans: An in vitro study // J. Conserv. Dent. – 2011. – Vol. 14(2).

– P. 182-186.

Влияние церулоплазмина на лейкоциты на фоне острой физической нагрузки (экспериментальное исследование) Е.Н. Ермолаева, Л.В. Кривохижина, Н.П. Петрушкина* ГБОУ ВПО ЧелГМА, ГБОУ ВПО УралГУФК*, Челябинск Актуальность Адаптация к физическим нагрузкам обеспечивается функциональными сдвигами и структурными перестройками, которые имеют целесообразность для жизнедеятельности организма. Характер, направление и величина адаптивной перестройки систем организма зависят от интенсивности мышечной деятельности. Изменения затрагивают и лейкоцитарное звено периферической крови. Система профессиональных фагоцитов контролирует «первую линию обороны» организма против неблагоприятных воздействий, что обеспечивается за счет их способности к локомоции, фагоцитозу, килингу и перевариванию поглощенных частиц, синтезу и секреции регуляторных цитокинов, запускающих общие ответные реакции организма на альтерацию. Интенсивные физические нагрузки, превышающие адаптационные возможности организма, нередко приводят к нарушениям иммунного гомеостаза в организме с последующим развитием утомления и снижением физической работоспособности.

Механизмы развития их до конца не изучены, что лимитирует разработку новых методов диагностики и коррекции этого явления.

Цель работы исследовать влияние церулоплазмина на количественный состав и функциональную активность лейкоцитов при острой физической нагрузке субмаксимальной мощности.

Материалы и методы исследования Исследование проводилось на 36 половозрелых белых беспородных крысах массой 180-200 гр. Все исследования выполнены в соответствии с «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных», утвержденными приказом МЗ СССР № 755 от 12.08.1977. Исследуемые животные были разделены на 3 группы. Первую из них (контрольную) составляли интактные крысы (n = 8). Во вторую группу (ОФН) вошли животные (n = 14), подвергавшиеся острой физической нагрузки субмаксимальной мощности. Крысам 3-ей группы (ОФН+ЦП;

n = 14), за 24 часа перед физической нагрузкой внутрибрюшинно вводили церулоплазмин (ЦП) в дозе 20 мг/кг массы тела, что составляло 50 % от его физиологического уровня в сыворотке крови. Крысам контрольной группы аналогично вводили физиологический раствор. Модель острой физической нагрузки воспроизводилась по методу А.Ф. Краснова, Г.И. Самодановой и др. Животные плавали в течение 4-х минут с грузом массой 20% от веса тела. Температура воды - 320С. Забор крови производился сразу после физической нагрузки внутрисердечно согласно правилам для гематологических исследований. Общее количество лейкоцитов в периферической крови определяли традиционным меланжерным методом;

лейкограмму подсчитывали в мазках крови, окрашенных по Паппенгейму. Выделение лейкоцитов из цельной крови осуществляли по методу А. Boym [2], на градиенте плотности смеси фиколл-урографин (1,095г/см3).

Концентрацию клеток во взвеси доводили до 1,00х106/мл. Жизнеспособность лейкоцитов оценивали в тесте с 0,10 % раствором красителя трипанового синего [3]. Для оценки процессов спонтанного клеточно-клеточного взаимодействия в крови использовали метод L.A. Kirschenbaum et al. [4]. Производили смешивание равных объемов выделенных клеточных суспензий. После инкубации в течение 1 часа в условиях термостата (370С), используя традиционный меланжерный метод, подсчитывали общее количество лейкоцитарных агрегатов, дифференцируя их по размерам на малые (до трех клеток включительно) и большие (четыре и более клетки). В качестве красителя использовали 1,00% раствор нейтрального красного. Для изучения миграционной активности лейкоцитов использовали метод R.D.Nelson et al. (1975) в модификации Л.Я. Эберта и соавт., основанный на оценке хемотаксиса лейкоцитов под агарозным гелем. В качестве хемоаттрактанта использовали суспензию полистирольного монодисперсного латекса (d 1,40 мкм) в стандартной концентрации 108частиц/л. Фагоцитарную активность лейкоцитов оценивали по методу И. С. Фрейдлин, основанному на способности клеток захватывать частицы полистирольного монодисперсного латекса (d 1,40 мкм). Учитывали активность и интенсивность фагоцитоза.

Результаты исследования и их обсуждение Острая физическая нагрузка субмаксимальной мощности сопровождается развитием миогенного лейкоцитоза (контроль - 7,18±0,11 х109/л;

ОФН -11,24±0,68х109/л;

р0,01).

Миогенный лейкоцитоз обусловлен, главным образом, действием стресс-реализующих гормонов. Катехоламины, глюкокортикоиды действуют на стенку костно-мозговых синусоидов, стимулируя выход лейкоцитов из костного мозга в циркулирующую кровь, а также усиливают демаргинацию гранулоцитов и переход их из пристеночного в циркулирующий пул. Применение церулоплазмина на фоне острой физической нагрузке субмаксимальной мощности у животных опытной группы привело к достоверному еще большему увеличению общего количества лейкоцитов (контроль - 7,18±0,11 х109/л;

ОФН +ЦП -12,29±1,71 х109/л;

р 0,01).

Анализируя лейкограммы, полученные от животных, которым вводили церулоплазмин на фоне острой физической нагрузки, определили еще большой рост содержания нейтрофилов за счет палочкоядерных (контроль - 0,32 ±0,04 х109/л;

ОФН + ЦП - 1,09±0,12 х109/л;

р0,01) и сегментоядерных форм (контроль - 0,95±0,08х109/л;

ОФН +ЦП -2,23±0,42х109/л;

р0,01) в абсолютных величинах, а также абсолютный лимфоцитоз (контроль - 5,76±0,31х109/л;

ОФН+ЦП - 8,63±0,63х109/л;

р0,01). Количественная перестройка лейкоцитов крови может быть обусловлена рядом причин. В первую очередь, с влиянием церулоплазмина на процессы выхода зрелых клеток из костного мозга и в периферическую кровь и изменением адгезивной способности лейкоцитов и эндотелиальных клеток. В работах сотрудников кафедры патологической физиологии ЧелГМА [1] показаны эритропоэтический, тромбопоэтический и лейкопоэтический эффекты церулоплазмина в условиях нормального и стимулированного кроветворения. В нашем исследовании, применение церулоплазмина при острой физической нагрузке субмаксимальной мощности привело к аналогичным результатам. Произошло значимое увеличение количества нейтрофильных лейкоцитов, что свидетельствует о перераспределительном характере лейкоцитоза.

Следующим этапом исследование явилось изучение влияния церулоплазмина на функциональную способность лейкоцитов при действии острой физической нагрузки.

Введение церулоплазмина на фоне физической нагрузки привело к достоверному увеличению количества лейкоцитарных агрегатов (контроль - 1,05 ±0,11х109/л;

ОФН+ЦП - 1,59±0,23х109/л;

р0,05) преимущественно за счет больших форм. Увеличение количества малых форм по сравнению с контролем составило - 36,7 %, а больших -51,4 %. В основе лейкоцитарной агрегации лежат селектиновые адгезивные контакты по типу «роллинга». Формирование непрочных лейкоцитарных агрегатов обусловлено, по-видимому, увеличением количества активированных лейкоцитов.

Определяя локомоторную функцию лейкоцитов, у животных опытной группы с предварительным введением церулоплазмина обнаружено достоверное снижение индекса хемотаксиса (контроль - 1,08±0,04 у.е.;


ОФН+ЦП - 0,83±0,06 у.е.;

р0,05). Индекс хемотаксиса у животных, подвергшихся острой физической нагрузке не отличался от контрольных значений. Ингибирующее влияние церулоплазмина на локомоцию лейкоцитов на фоне физической нагрузки может быть обусловлено изменением продукции хемокинов под влиянием церулоплазмина. На фоне увеличения емкости нейтрального пула и агрегационной способности происходит снижение двигательной активности клеток. Церулоплазмин является реактантом острой фазы, который повышается на 2-3 сутки после острого воздействия.

Так как церулоплазмин имеет специфические рецепторы не только на гепатоцитах, но и на поверхности моноцитов и лимфоцитов, то он может влиять на секреторные процессы в лейкоцитах. Также возможно, что церулоплазмин сам или опосредовано через другие биологически активные вещества (IL-1, IL-8, TNF, ФАТ) вмешивается в транслокацию адгезивных молекул на поверхности клеток: L – селектина на 2 – интегринов на лейкоцитах;

Р- и Е- селектинов на эндотелиальных клетках, ускоряя тем самым процесс локомоции.

Возможно также, что активация гранулоцитов, происходящая под влиянием церулоплазмина, сопровождается ростом внутриклеточного содержания ионов кальция, что увеличивает количество актино-миозиновых мостиков в сократительном аппарате клетки и ускоряет передвижение.

Применение церулоплазмина у животных на фоне острой физической нагрузки привело к достоверному увеличению активности фагоцитоза (контроль - 22,58±1,36 %;

ОФН+ЦП - 34,78±2,01%;

р0,01), тогда как его интенсивность оказалась пониженной (контроль - 2,98±0,21 у.е/кл;

ОФН+ЦП - 2,56±0,37 у.е/кл.;

р0,05) на правах тенденции. Необходимо отметить, что у животных обеих экспериментальных групп (ОФН и ОФН+ЦП) показатели фагоцитоза были достоверно выше контрольных показателей. В литературе имеются сведения о том, что церулоплазмин, связываясь с нейтрофилами и моноцитами, усиливает поглотительную фазу фагоцитоза, не оказывая влияния на опсонизацию перевариваемых частиц [5].

Заключение Применение церулоплазмина при острой физической нагрузке субмаксимальной мощности приводит к увеличению нейтрофильного пула лейкоцитов с изменением их функциональной активности. Увеличивается способность к образованию лейкоцитарных агрегатов на фоне снижения хемотаксиса. Фагоцитарная функция изменяется неоднозначно — активность фагоцитоза растет, а интенсивность снижается. Выявленные изменения способствуют улучшению мощности защитных систем при действии стрессогенных факторов, каким является острая физическая нагрузка субмаксимальной мощности.

Литература 1. Кривохижина, Л.В. Церулоплазмин – регулятор клеточного состава периферической крови/ Л.В.Кривохижина, М.В. Осиков, Е.Н. Ермолаева, О.А. Солодовникова, С.А. Кантюков, Е.В.

Климова// Тезисы докладов III Российского Конгресса по патофизиологии «Дизрегуляционная патология органов и систем». - Москва, 2004. - С.70.

2. Хейфец, Л.Б. Разделение форменных элементов крови человека в градиенте плотности верографин фиколл/ Л.Б, Хейфец, В.А. Абалакин//Лабораторное дело.- 1973.- №10.- С.579-581.

3. Hayhoe, F.G.J. Haemotological cytochemistry/ F.G.J. Hayhoe, D. Quaglino. – London: Churchill Livingston, 1994. – 673p.

4. Kirschenbaum, L.A. Mechanisms of platelet-neutrophil interactions and effects on cell filtration in septic shock/ L.A. Kirschenbaum, D. Adler, M.A. Astiz et al.// Shock.- 2002.- Vol.17, N 6.- P. 508-512.

5. Seniuk O.F. Study of physiological functions of human ceruloplasmin. The effect of ceruloplasmin on immunocytes in a normal state and in pathology / O.F. Seniuk, O.V. Skorobogat’ko, P.D. Tarasenko et al. // Biochimiia. – 1994. – Vol.59, № 10. – P.1503 – 1510.

Участие грибов рода Candida в микробных ассоциациях при воспалительных заболеваниях дыхательных путей В.И. Ивенских1, Г.П. Ожгибесов1, А.П. Годовалов1,2, Л.П. Быкова2,Е.А. Никулина ФКУЗ «МСЧ МВД России по Пермскому краю», ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера», Пермь В настоящее время наблюдается распространение условно-патогенных дрожжеподобных грибков рода Candida среди больных и здоровых лиц, а также рост заболеваемости кандидозом, который занимает в структуре инфекционно-воспалительных заболеваний 15% [2]. Подобное явление связывают с широким и зачастую нерациональным использованием антибиотиков, а также с отягощающим влиянием факторов окружающей среды на резистентность и иммунную систему человека. При этом создаются оптимальные условия для развития глубоких микозов, возбудителями которых стали оппортунистические грибы, ранее считавшиеся непатогенными и широко распространенные во внешней среде. Особый интерес вызывает участие грибов рода Candida в воспалительных заболеваниях дыхательных путей, куда они могут попадать из зева, полости рта вместе с другими микроорганизмами [3, 4]. Удельный вес фарингомикозов составляет 8% [1]. Показано, что грибы рода Candida нередко обнаруживаются в мокроте при различных воспалительных заболеваниях легких (от 2 до 70% случаев) [4]. Однако сведения об участии грибов рода Candida в воспалительных заболеваниях дыхательных путей порой разноречивы, а информации о микробных ассоциациях недостаточно. Практический интерес представляет также изучение чувствительности грибов рода Candida, выделенных при воспалительных заболеваниях дыхательных путей, к антимикотическим препаратам.

В связи с этим целью нашей работы явилась оценка значения грибов рода Candida при воспалительных заболеваниях дыхательных путей и определение чувствительности их к антимикотическим препаратам. Для решения поставленной цели было проведено описательное исследование этиологической роли грибов рода Candida в развитии воспалительных заболеваний дыхательных путей, а также микробных ассоциаций в этом компартменте.

Нами было исследовано 277 проб мокроты от больных внебольничной пневмонией, а также 389 проб отделяемого от больных с воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей. Выделение грибов рода Candida из клинического материала осуществляли согласно положениям приказа № 535 [5]. Идентификацию проводили по культуральным и биохимическим признакам. Определение чувствительности выделенных грибов рода Candida проводили диско-диффузионным методом. Определение сопутствующей бактериальной микрофлоры осуществляли согласно положениям приказа № 535 [5], а чувствительность к антибактериальным препаратам согласно [6].

В ходе проведенных исследований установлено, что при исследовании проб мокроты грибы рода Candida обнаружены в 35% проб, а в диагностически значимом количестве (105 колониеобразующих единиц на миллилитр, далее КОЕ/мл) – в 11,5% проб.

При исследовании отделяемого верхних дыхательных путей грибы рода Candida обнаружены в 15,2% проб, а в степени 105 КОЕ/мл и более – в 5,6% проб. При более частом выделении грибов рода Candida из мокроты, в монокультуре они чаще встречались в отделяемом верхних дыхательных путей (27,3% проб), чем в мокроте (9,4% проб). C. albicans выделены из 75% проб мокроты, C. krusei из 12,5% проб, C. tropicalis из 6,2% проб, а C. pseudotropicalis из 6,2% проб. Из отделяемого верхних дыхательных путей в 59,1% случаев были выделены C. albicans, в 18,2% – C. pseudotropicalis, в 13,6% – C. krusei, в 4,5% – C. quilliermondii.

Как в мокроте, так и в отделяемом верхних дыхательных путей грибы рода Candida чаще встречаются в ассоциации с другими микроорганизмами. Ассоциации с одним бактериальным видом выявлены в 52,4 и 43,7% проб соответственно. В составе ассоциаций бактерии были обнаружены в количестве 105 КОЕ/мл и более (90,9 и 100% проб соответственно). В 42,9% проб мокроты выявлены ассоциации грибов рода Candida с двумя бактериальными видами. Из них в 22,2% только один вид был в диагностически значимом количестве, в 55,5% – оба бактериальных вида были в диагностическом количестве, а в 22,2% проб – ни тот, ни другой бактериальный вид не достигли такового. Подобные ассоциации в отделяемом верхних дыхательных путей были обнаружены в 37,5% проб. При этом в 16,7% проб из них только один бактериальный вид был в количестве 105 и более КОЕ/мл. В 83,3% проб с двумя бактериальными видами оба из них были в количестве 105 и более КОЕ/мл. Грибы рода Candida в ассоциации с тремя бактериальными видами чаще встречаются при воспалительных процессах в верхних дыхательных путях (12,5% проб), чем в нижних (4,7% проб). В этих ассоциациях все бактериальные виды были в количестве 105 и более КОЕ/мл.

В ассоциациях грибов рода Candida с бактериями при воспалительных заболеваниях дыхательных путей преобладали грамположительные кокки (80,9% проб мокроты и 85,7% проб отделяемого верхних дыхательных путей). Все штаммы грамположительных кокков, выделенные из ассоциаций с грибами рода Candida присутствовали в патологическом материале в диагностически значимом количестве. Среди грамположительных кокков в ассоциациях с грибами рода Candida преобладали стрептококки (78,6% проб мокроты и 83,3% проб отделяемого верхних дыхательных путей). Стафилококки в ассоциациях с грибами рода Candida чаще встречались в мокроте (42,8% проб), чем в отделяемом верхних дыхательных путей (16,7%). В пробах мокроты также чаще встречались ассоциации грибов рода Candida со стафилококками и стрептококками одновременно.

При исследовании проб мокроты ассоциации грибов рода Candida и грамотрицательных бактерий обнаруживались в 33,3% случаев, а при исследовании проб отделяемого верхних дыхательных путей – в 14,3% случаев. Спектр грамотрицательных бактерий был наиболее широким в мокроте, где обнаружены представители родов Escherichia (20% проб), Klebsiella (20% проб), Enterobacter (20% проб), а также неферментирующие грамотрицательные бактерии (40% проб). В этих ассоциациях грамотрицательные бактерии в диагностически значимом количестве были обнаружены в 71,4% проб. В отделяемом верхних дыхательных путей среди грамотрицательных бактерий обнаружены лишь представители рода Klebsiella.


Исследование чувствительности грибов к противогрибковым препаратам показало, что грибы рода Candida, выделенные из мокроты в ассоциации со стафилококками, были чувствительны к двум антимикотикам в 66,7% случаев, а к одному антимикотику – в 33,3% случаев. Грибы рода Candida, выделенные из ассоциаций со стрептококками, были чувствительны к трём препаратам в 12,5% случаев, к двум препаратам – в 37,5% случаев, к одному препарату – в 25% случаев. В 25% случаев отмечалась резистентность грибов рода Сandida к трём препаратам. В ассоциациях со стафилококками и стрептококками грибы рода Candida во всех случаях были чувствительны только к двум препаратам. В 50% случаев ассоциаций с неферментирующими бактериями грибы рода Candida были чувствительны к двум антимикотикам, а в 50% – к одному. В ассоциации с представителями семейства Enterobacteriaceae грибы рода Candida были чувствительны только к двум препаратам.

Грибы рода Candida, выделенные из отделяемого верхних дыхательных путей в ассоциациях со стафилококками были чувствительны к трём антимикотикам во всех случаях.

При выделении из ассоциаций со стрептококками грибы рода Candida были чувствительны к трём антимикотикам в 50% случаев, в 25% – они были чувствительны к двум антимикотикам и в 25% – чувствительны только к одному антимикотическому препарату. В ассоциациях со стафилококками и стрептококками Candida были во всех случаях чувствительны только к одному препарату. Все Candida, выделенные в ассоциации с клебсиеллами, были чувствительны к трём антимикотикам.

Так как при исследовании проб мокроты наиболее устойчивые (25% выделенных штаммов были устойчивы к трём препаратам) и наиболее чувствительные (только в ассоциациях со стрептококками грибы рода Candida были чувствительны к трём препаратам) штаммы Candida были выделены из ассоциаций со стрептококками, представляло интерес изучить чувствительность стрептококков к антибиотикам. Стрептококки, выделенные из мокроты в ассоциации с Candida, чувствительными к трём антимикотикам, обнаружены в количестве 105 КОЕ/мл и более и при этом все проявляли устойчивость к двум препаратам. Стрептококки, выделенные в ассоциации с Candida, чувствительными к двум препаратам, только в 50% проб были обнаружены в диагностически значимом количестве – 105 КОЕ/мл и более. В этих ассоциациях стрептококки были устойчивы к трём препаратам в 33,3% проб, к пяти препаратам в 33,3% проб и к семи препаратам в 33,3% проб. В ассоциациях с Candida, чувствительными к одному препарату, стрептококки были обнаружены в количестве 105 КОЕ/мл и более, половина этих штаммов была устойчива к трём препаратам, а другая половина была устойчива к шести препаратам. В ассоциациях c Candida, устойчивыми к трём препаратам, стрептококки были обнаружены в количестве 105 и более КОЕ/мл, в половине случаев они были устойчивы к двум препаратам и в половине – устойчивы к шести.

При изучении свойств микроорганизмов, выделенных из отделяемого верхних дыхательных путей, установлено, что все стрептококки, из ассоциаций с Candida, чувствительными к трём препаратам, обнаружены в количестве 105 КОЕ/мл и более. Половина штаммов стрептококков проявила устойчивость к четырём препаратам, а другая половина устойчивость к двум препаратам.

В 50% ассоциаций с Candida, чувствительными к двум препаратам, стрептококки были обнаружены в количестве 105 КОЕ/мл и более. Те штаммы стрептококков, количество которых было 105 КОЕ/мл и более, во всех случаях были устойчивы к трём препаратам. В ассоциациях, представленных Candida, устойчивыми к трём препаратам, стрептококки были обнаружены в количестве 106 КОЕ/мл и более, и все они проявляли резистентность к двум препаратам.

Исследования показали высокую частоту обнаружения грибов рода Сandida в мокроте при воспалительных заболеваниях дыхательных путей. Наиболее распространёнными являлись C. albicans. Воспалительный процесс поддерживался бактериальной флорой, с преобладанием условно-патогенных видов. В большинстве случаев выделялись грибково-микробные ассоциации, среди которых чаще регистрировались сочетания грибов с грамположительными кокками.

Выявлена устойчивость грибов к антимикотическим препаратам, которая была неодинаковой в микробных ассоциациях. Наибольшая устойчивость представителей рода Candida зарегистрирована в ассоциациях с представителями рода Streptococcus. Стрептококки, выделенные из мокроты вместе с устойчивыми штаммами Candida также проявляли высокую степень устойчивости к антибиотикам. При анализе результатов чувствительности к антимикробным препаратам штаммов микроорганизмов, выделенных из отделяемого верхних дыхательных путей, наблюдается противоположная тенденция: при наличии устойчивых штаммов Candida стрептококки, как правило, проявляли чувствительность к большинству антибиотиков.

Таким образом, полученные данные говорят об участии грибково-бактериальных ассоциаций в воспалительных заболеваниях дыхательных путей. Выявленные в настоящем исследовании данные могут свидетельствовать о возможности взаимного влияния микробов ассоциантов и, возможно, обмене генетической информацией между ними.

Литература 1. Абрамян Дж.Г., Нанагюлян С.Г., Давтян М.М., Оганисян Е.Х. Диагностика микозов у больных с поражением ЛОР – органов // Успехи медицинской микологии. – 2003. – Т.1, гл. 2. – С. 62-63.

2. Веселов А.В., Мултых И.Г., Клясова Г.А. Эпидемиология возбудителей кандидозов и их чувствительность к азолам: результаты исследования ARTEMIS Disk в России // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия – 2005. – Т.7. №1. – С. 68-76.

3. Мартынова А.В., Туркутюков В.Б. Диагностическая ценность выделения грибковой микрофлоры в микробиологической диагностике внебольничной пневмонии // Успехи медицинской микологии. – 2003. – Т. 1, гл.2. – С. 77-78.

4. Соболев А.В. Значение микромицетов в патологии легких у человека // Проблемы медицинской микологии – 1999. – Т.1., №3 – C. 4-9.

5. Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений: Приложение 1 к Приказу МЗ СССР №535 от 1985 г.

6. Методы контроля. Биологические и микробиологические факторы. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам: Методические Указания 4.2.1890 – 04 // М.:

Федеральный центр Госсанэпиднадзора МЗ России, 2004. – 91 с.

Случаи остеопойкилии В.В. Илина, А.А. Косенко ФКУЗ «МСЧ ГУ МВД России по Челябинской области»

Публикация данного сообщения вызвана редкостью патологии, с которой встречаются травматологи и рентгенологи в связи с её бессимптомным течением.

Остеопойкилия (или остеопойкилоз, врожденная пятнистая множественная остеопатия, костная узорчатость, пятнистая кость) – врожденное генерализованное поражение костной системы, сопровождающееся образованием в костях гомогенных очагов склероза, часто множественных более или менее симметрично расположенных.

Этиология остеопойкилии окончательно не установлена. Впервые заболевание описано А.Штидом (1905 г.), затем Альберсом-Шенбергом (1915 г.). В мировой литературе до 1964 г.

зарегистрировано около 100 случаев;

с 1964 по 1970 г. ещё 16 подобных наблюдений;

до 1995 года имеются данные о 350 больных;

в период с 2000 по 2007 гг. в статьях описаны 52 случая данной патологии.

Остеопойкилия не проявляется клинически. Её следует рассматривать как вариацию костной структуры, а не болезнь. Лечения не требует и прогноз во всех случаях благоприятный.

Заболевание встречается в любом возрасте. Чаще у мужчин 20-40 лет, при рентгеновском обследовании по поводу травм, полиартрита неясной этиологии и т.д. остеопойкилия может сочетаться с другими заболеваниями: сахарный диабет, сифилис, ревматоидный артрит, амилоидоз. Патологические переломы и озлокачествления не встречаются.

Остеопойкилия имеет несколько вариантов:

1. Пятнистая форма 2. Полоcчатая или полосатая форма 3. Смешанная форма Варианты обусловлены конфигурацией и размерами костных островков (от 2 мм до 10 см).

Чаще встречается пятнистая форма. Смешанная – крайне редко.

В течение выделяют две стадии:

I ст. Появление точечных или линейных очагов остеосклероза.

II ст. Распространение, увеличение числа и размеров очагов и возникновение новых.

При остеопойкилии чаще поражаются кости запястья, предплюсна, фаланги пальцев кистей и стоп, пястные и плюсневые кости, головка и шейка бедренной кости, головка плечевой кости;

метафизы костей, образующих коленные суставы. Очень редко вовлекаются в процесс кости черепа, ребра, ключицы, позвонки. Диафизы трубчатых костей всегда остаются неизменными.

Основным методом диагностики является рентгенография.

Приводим наблюдение За период нашей работы в рентгеновском кабинете (с 1992 г.) выявлено только 2 случая остеопойкилии. Оба пациента являются сотрудниками УВД.

Больной Т., 30 лет обследован рентгенологически по направлению хирурга в августе года для исключения продольного плоскостопия. В костях плюсны, предплюсны и костях, образующих голеностопный сустав выявлены множественные склеротические очаги от 0,2 см до 1,2 см и линейные склеротические тени до 2,5 см, что укладывается в смешанный вариант остеопойкилии (рис. 1).

Рис. 1. Стопы больного Т., 30 лет На дополнительные снимках коленных суставов отмечаются разнообразные, преимущественно линейные тени от 1,0 см до 2,5 см в эпиметафизах костей, образующих суставы (рис. 2).

Рис.2. Коленные суставы больного Т., 30 лет Больной П., 45 лет обратился в госпиталь МВД по поводу травмы левого голеностопного сустава в марте 2011 года. При рентгеновском исследовании кроме перелома наружной лодыжки были выявлены типичные изменения в структуре костей стопы и голеностопного сустава в виде множественный очагов склероза округло - овальной формы размером от 3 мм до 8 мм и единичные полосчатые тени до 2,5см (рис. 3).

Рис. 3. Голеностопные суставы больного П., 45 лет При целенаправленном исследовании кистей данные изменения также имели место, подтверждая смешанную форму остеопойкилии с преобладанием пятнистых очагов склероза (рис. 4).

Рис. 4. Кисти больного П., 45 лет В обоих случаях согласно рентгеновскому исследованию, был поставлен диагноз:

Остеопойкилия, смешанная форма. Обращает на себя внимание характерная рентгенологическая картина, при которой костные изменения располагаются в губчатом веществе всех костей;

имеется определенная закономерность расположения и величины очагов.

Выводы 1. Остеопойкилия выявлена рентгеновским методом как находка при обследовании по поводу других заболеваний.

2. Оба пациента мужчины 30-45 лет, что подтверждает имеющуюся статистику.

3. Рентгеновская картина характерна для смешанной формы остеопойкилии.

4. Отмечается закономерность формы и расположения очагов склероза.

5. Стадия заболевания не определялась, т.к. динамического наблюдения за данными пациентами не было.

Литература 1. Волков М.В. « Костная патология детского возраста». - 1968 г., с. 384.

2. Михайлов А.Н. «Руководство по медицинской визуализации» 1996 г., с. 413.

3. Мочульский А.С., Виноградова Т.И., Горбунов В.И. К вопросу об остеопойкилии «Клиническая медицина»1992 г., № 7-8, с. 52-54.

4. Мухитдинов Б.Н., Алексеев П.Н., Мухитдинов П.Б. К вопросу об остеопойкилии «Вестник рентгенологии и радиологии» 1985, № 3, с. 84- 5. Рейнберг С.А. «Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов» 1955 г., с. 297-298.

6. Рубашева А.Е. «Частная рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов» 1967, с. 7. Салихов И.Г., Бомбина Л.К. Ревматологические проявления остеопойкилии. Современное состояние проблемы. «Практическая медицина» 2008 г., № 1.

8. Целищев А.И., Кравцов А.Я. Случай остеопойкилии. «Военно-медицинский журнал» 1991 г., № 11, с. 53-54.

Практическая значимость индекса риска предполагаемого стеноза коронарных артерий при выполнении стресс-ЭКГ теста на тредмиле у пациентов с ишемической болезнью сердца Р.А. Ишмакова, В.К. Гончаров, Х.Е. Хлиян, Е.Н. Каплина, Е.М. Буланкина, Я.В. Кайгородова.

ФКУЗ «МСЧ МВД России по Ростовской области»

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает одно из ведущих мест среди причин заболеваемости и смертности населения, несмотря на очевидные достижения в области интервенционной кардиологии и появление новых лекарственных препаратов [1,2]. Проблема прогнозирования течения ИБС, в том числе, для определения дополнительных показаний к хирургическому лечению, остается актуальной и в настоящее время [3].

Нагрузочные ЭКГ тесты занимают лидирующее место среди всех методов диагностики ИБС по своей практической значимости, изученности и широте применения [4,5], а также потому, что могут быть использованы не только для диагностики, но и прогнозирования исходов ИБС.

Среди множества показателей нагрузочных ЭКГ тестов, используемых в настоящее время для оценки прогноза ИБС, наиболее широко применяются индекс Дюка и индекс центра профилактической медицины (ИЦПМ). Однако информативность этих индексов снижается в определенных клинических ситуациях: индекса Дюка – при ложноположительных результатах нагрузочного теста [6], а ИЦПМ - при бессимптомном течении ИБС [7].

У части больных во время теста с физической нагрузкой имеется низкий хронотропный ответ (достигнутая максимальная ЧСС оказывается ниже прогнозируемой), являющийся предиктором сердечнососудистых осложнений и смертности от всех причин [8] у больных ИБС, в том числе, при безболевой ишемии миокарда [9], что показано в многочисленных клинических исследованиях. Однако для определения хронотропной недостаточности используются различные критерии [9], а для расчета ХО (хронотропный ответ) в связи с этим - различные методики [10]. Таким образом, вопрос выбора наиболее значимого прогностического показателя ХО, а также наиболее приемлемой формулы его расчета остается актуальным.

Цель работы: определить значение показателей хронотропного ответа при нагрузочном ЭКГ тесте на тредмиле (НТТ), а также разработать новый индекс, повышающий диагностическую значимость НТТ.

Методы исследования: анализ 742 историй болезни пациентов, находившихся на стационарном лечении в РостГМУ в период с 2000 по 2008 годы, прошедших НТТ, а также анализ выполненных коронароангиограмм (КАГ) до реваскуляризации миокарда этим пациентам (n=51).

Полученные результаты Пациенты были рандомизированы на две группы. В 1 группу вошли пациенты с отрицательным результатом НТТ (n=426, средний возраст - 50,9±0,5 лет). Во 2 группу наблюдений вошли пациенты с положительным результатом НТТ (n=316, средний возраст - 54,9±0,5 лет).

Сравнительная характеристика показателей ХО выявила статистически значимое снижение ХО у пациентов с положительным результатом НТТ по показателям ХИ85 (хронотропный индекс 85) и ХРВ (хронотропный резерв восстановления за первую минуту восстановительного периода), 0,8 и 12 уд/мин, соответственно, что представлено на рис. Рис. 1. Отличия показателей хронотропного ответа и прогностических интегральных показателей нагрузочного теста на тредмиле во 2-ой группе от 1-ой (%) Примечание: * - достоверные различия при p0, ** - достоверные различия при p0, Для решения задачи по определению диагностической значимости НТТ на основе сопоставления показателей ХО с результатами КАГ нами были проанализированы результаты коронароангиограмм, выполненных у 91 пациента из 742 принятых в исследование. Однако до реваскуляризации миокарда выполнено 51 КАГ: 14 – пациентам 1 группы с НТТ(-) и 37 – пациентам 2 группы с НТТ(+). Анализ КАГ установил, что в 29,7% случаев у пациентов с ИБС отмечался ложноположительный результат НТТ, а отрицательный результат НТТ не являлся гарантией отсутствия гемодинамически значимого поражения КА (коронарные артерии), которое было выявлено при КАГ у пациентов с отрицательным результатом НТТ в 42,8% случаев, что представлено на рис. 2.

Рис. 2. Результаты нагрузочного теста на тредмиле в зависимости от тяжести поражения коронарных артерий (%) Учитывая выявленную значимость показателей ХО при прогрессировании ИБС, была разработана соответствующая регрессионная модель, получившая название индекс риска предполагаемого стеноза (ИРПС). Детерминационная значимость показателей ХО была высокой, поскольку коэффициент детерминации составил R=0,84.

ИРПС = 2,86 – 1,64 х ХИ75 + 0,44 х ХИ85 – 0,09 х ХРВ + 0,06 х ХРВ.

При значении ИРПС от 0 до 0,99 у.е. – у пациента предполагается гемодинамически незначимое поражение КА, от 1 до 1,99 у.е. – однососудистое поражение КА, 2 и более у.е.

– поражение 2 и более КА, включая ствол ЛКА (левая КА). Практическая значимость ИРПС подтверждена и средними значениями показателя у пациентов с однососудистым (1,8±0,23) и двух и более сосудистым поражением КА (2,01±0,08), что представлено на рис. 3.

Рис. 3. Зависимость индекса риска предполагаемого стеноза от количества пораженных артерий Выводы Таким образом, использование показателей ХО, включая предложенный ИРПС в настоящем исследовании, позволяет повысить диагностическую значимость стресс ЭКГ теста на тредмиле и дифференцировать пациентов с гемодинамически значимым и незначимым поражением коронарных артерий.

Литература 1. Чазов Е.И. Руководство по атеросклерозу и ишемической болезни сердца / Е.И. Чазов, В.В. Кухарчук, С.А. Бойцов. – М.: Media Medica, 2007. – 298 с.

2. European cardiovascular disease statistics, 2008 / S. Allender, P. Skardougt, V. Peto, M. Rayner ;

Britih Heart Foundation Heaith Promotion Research Group, Departament of Public Health, University of Oxford ;

J. Leal, R. Luengo-Fernandez, A. Gray ;

Health Economic Research Group, Departament of Public Health, University of Oxford. – Oxford: European Heart Network, 2008. – 113 p.

3. Оганов Р.Г. Новый способ оценки сердечно-сосудистого суммарного риска для населения России / Р.Г. Оганов, С.А. Шальнова, А.М. Калинина и др. // Кардиология. – 2008. – № 5. – С. 87–91.

4. Лупанов В.П. Прогностические индексы и предикторы электрической нестабильности миокарда при пробе с физической нагрузкой у больных ишемической болезнью сердца / В.П. Лупанов // Кардиоваск. тер. и проф. – 2006. – № 5 (5). – С. 101–113.

5. Kawasaki T. Chronotropic incompetence and autonomic dysfunction in patients without structural heart disease / T. Kawasaki, S. Kaimoto, T. Sakatani et al. // Europace. – 2010. – Vol. 12(4). – P. 561–566.

6. Тавровская Т.В. Велоэргометрия / Т.В. Тавровская. – СПб., 2007. – 138 с.

7. ACC/AHA 2010 Guideline for Assessment of Cardiovascular Risk in Asymptomatic Adults: A Report of the American College of Cardiology Foundation /American Heart Association Task Force on Practice Guidelines / Writing Committee Members, P. Greenland, J.S. Alpert, G.A. Beller et al. // Circulation. – 2010. – Vol. 122. – Р. 584– 8. Savonen K.P. Chronotropic incompetence and mortality in middle-aged men with known or suspected coronary heart disease / K.P. Savonen, V. Kiviniemi, J.A. Laukkanen et al. // Eur. Heart J. – 2008. – Vol.

29. – P. 1896–1902.

9. Lauer M.S. Exercise testing in asymptomatic adults. A statement for professionals from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology, Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention. / M.S. Lauer, E.S. Froelicher, M. Williams, P. Kligfield. // Circulation. – 2005. – Vol. 112, N 5. – P. 771–776.

10. Kligfield P. Exercise electrocardiogram testing. Beyond the ST segment / P. Kligfield, M.S. Lauer // Circulation. – 2006. – Vol. 114. – P. 2070–2082.

Лабораторные методы исследования в ревматологии Е.Г. Малахова, НУЗ «Дорожная клиническая больница» ОАО «РЖД»



Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 13 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.