авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 |

«Юбилейный Призма чемпионат... С.4 ...»

-- [ Страница 2 ] --

Они отличаются по цвету и по структуре. Старай Биологическую ширину впервые описал Кад тесь установить причины нарушения соотноше жулио в 1961 году. Проведя исследование, он ус ния свободной и прикрепленной слизистой. тановил, что практически у всех пациентов ве Важнейшим элементом диагностики является личина надальвеолярного соединительноткан пародонтологическое зондирование — измере ного прикрепления равна 1 мм. Отправной точ ние глубины зубодесенных желобков и карманов. кой измерения является вершина костного края альвеолы. Над соединительнотканным идет Линия улыбки эпителиальное прикрепление. Эта зона занима ет около 1мм, и только после нее начинается зу Линия улыбки может быть высокой, низкой бодесенный желобок, который составляет от 0, и средней. Линия улыбки, демонстрирующая до 1 мм. Если эта величина больше — мы можем края межзубных сосочков и не открывающая подозревать патологические состояния: пассив полностью коронки зубов по высоте или откры ное прорезывание зубов или избыточное коли вающая их до зенита десенного края, — это Фото 5. Средняя линия улыбки Фото 6. Низкая линия улыбки Практические курсы чество десны (гипертрофия). Поэтому в диаг ностическом арсенале стоматолога, который за нимается эстетикой, должен быть и пародон тальный зонд. Нужно отметить, что в межзубном промежутке приведенные выше размеры увели чиваются за счет межзубного сосочка.

Повреждения эпителиального прикрепления обратимы. Оно повреждается достаточно часто, например, при приеме пищи, при неаккуратном пользовании флоссами или при некоторых сто матологических манипуляциях, таких как па ковка ретракционной нити, установка зажима раббердама, снятие зубных отложений. Фото 8. Хронический маргинальный гингивит вследствие Повреждения соединительнотканного при нарушения соединительнотканного прикрепления десны крепления практически необратимы. Каким об разом биологическая ширина может быть нару шена? Если мы вводим край непрямой рестав рации под десну с целью получения эстетичес кого результата, то глубина погружения больше чем на 2/3 десенного желобка вызывает наруше ние биологического равновесия. Обычно орга низм расценивает это как вторжение в его пре делы и отвечает воспалением. Состояние харак теризуется покраснением десны, отеком, кро воточивостью, зудом. Это начальные явления, которые сигнализируют о неблагополучии.

Причинами подобных симптомов могут быть также нависающие края реставраций, которые Фото 9. Протезирование после хирургической коррекции задерживают микроорганизмы, вызывающие с соблюдением правила биологической ширины раздражение и повреждение мягких тканей.

периметру. То есть если произошло поврежде Неопытный стоматолог ортопед при подготов ние в проксимальном участке, может наступить ке зуба под коронку часто проводит циркуляр и вестибулярная рецессия.

ное препарирование, и оказывается, что Восстановление биологической ширины впоследствии индивидуальный контур десенно возможно. Если была проведена реставрация го края с вестибулярной стороны нарушается.

прямым способом и был введен материал в под Естественный контур десны — фестончатый.

десенную область, нужно просто его убрать, и Если в проксимальной области срезать вершину через несколько дней десна восстановится.

соединительнотканного прикрепления, то че Устраняя повреждающий фактор, мы добиваем рез некоторое время произойдет перестройка ся успеха. При непрямой реставрации сделать всего фестончатого соединительнотканного ап это гораздо сложнее, так как при глубоком пре парата, но уже ближе к апикальной части зуба, и парировании зуба под десну проведены необра не только в проксимальной области, а по всему тимые изменения и нам приходится отталки ваться от уровня препарированного края. В этом случае мы имеем нарушенную структуру.

Поэтому для нормализации состояния в случае с ортопедической конструкцией, введенной глубоко под десну, нам нужен другой подход.

Рассмотрим клинический случай (фото 8, 9).

Пациентку после предыдущего протезирования беспокоила красная отечная десна. Тип десны относится к толстому биотипу, являющемуся ус тойчивым к повреждениям и раздражениям. В этом случае даже толстый биотип десны не вы держал. Лечение в виде инъекций в десну линко мицина или использование пародонтальных по Фото 7. Высокая линия улыбки Практические курсы Воспаленная десна вследствие неправильно сформированной Вид седловидной промывной части искусственного зуба придесенной части реставрационного моста со стороны десны демонстрирует неровную поверхность с многочисленными ретенционными пунктами Десна воспалена из за седловидной формы и неровной поверхности промывной части мостовидного протеза вязок будет давать всегда временный эффект, так веолярного края кости состояние нормализова как нарушена структура и происходит борьба ор лось. При некорректном протезировании это ганизма с введенными глубоко под десну ино единственный выход, так как мы не можем вер родными телами. Нарушен закон расстояния от нуть препарированные ткани зуба назад. Перед вершины альвеолярного гребня до дна зубоде протезированием после коррекции края альвео сенного желобка — закон биологической шири лярной кости десна восстановила здоровый ны. Соответственно, чтобы помочь пациентке, внешний вид, стала бледно розовая, отек ушел.

нужно провести пародонтологическую опера Мы помогли организму восстановить правиль цию удлинения клинической коронки зуба с ное соотношение — 3 мм от вершины альвеоляр сошлифовыванием края альвеолярной кости. ного гребня до края десны. Кроме этого, в зоне Это приведет к перестройке всего комплекса отсутствующего зуба 22 была проведена техника тканей на новом уровне. После коррекции аль подсадки соединительнотканного аутотранс Фото 10. Тонкий биотип десны Фото 11. Толстый биотип десны Практические курсы плантата, а также применялась техника форми Нордфанд и Тарноу в 1998 году (Nordfand & Tarnow, 1998) классифицировали величину убыли рования десны при помощи овоидной промежу зубодесенных сосочков. Отправными точками точной части для достижения эффекта «выраста ния» и создания межзубных сосочков. для классификации послужили контактный пункт, граница цементо эмалевого соединения Биотипы десны в проксимальном участке и третья точка — точ ка зенита коронки зуба.

Выделяют в основном толстый и тонкий де Класс I — сосочек находится между контакт сенные биотипы. Существуют также промежу ным пунктом и эмалево цементной границей.

точные формы. Разновидность биотипа зависит Класс II — сосочек находится выше эмалево от количества соединительной ткани в поверх цементного соединения, но ниже уровня ностном слое десны и от количества костной зенита зуба.

ткани. Если кортикальная пластинка кости тон Класс III — выраженные пародонтальные кая — скорее всего, у пациента будет и тонкий проблемы, при которых проксимальная десна биотип десны.

расположена выше, чем зенит шейки зуба.

Толстый биотип десны характеризуется ма лой протяженностью межзубных сосочков, обычно меньшей фестончатостью десны, что повторяется и на уровне костной ткани, и более объемным внешним видом самих мягких тканей.

Также признаком толстого типа десны является бугристость прикрепленной десны.

В тонком биотипе десны четко прослежива ются тонкие длинные межзубные сосочки, более плоская структура поверхности, меньшая визу альная объемность десны, очень ранимая струк тура. Даже при введении ретракционной нити или незначительных стоматологических мани пуляциях такая краевая десна страдает. Очень часто подобный тип десны встречается в области нижних центральных резцов. Биотип десны дол жен обязательно учитываться при планирова нии реставрационной конструкции. Иногда при препарировании зубов под коронки нужно вво дить ретракционную нить без пропитки в зубо десенный желобок. Ретракционная нить будет страховать край десны, обозначать уровень прикрепления, отодвигая край, чтобы вы не на рушили биологическую ширину. После извлече ния нити граница препарирования оказывается под десной, но не достигает дна зубодесенного желобка. При таком препарировании необходи Сформированное ложе для искусственного зуба в мостовидном протезе мо следить, чтобы бор не захватил нить.

Согласно исследованиям Дениса Тарноу (Tarnow D.P. at al. 1992), существует зависи мость величины межзубного сосочка от дистан ции между вершиной альвеолярного гребня кости до контактного пункта. Он провел иссле дование высоты зубодесенных сосочков и выяс нил, что у 98% населения величина сосочков от вершины до края альвеолярного гребня состав ляет 5 мм. Итак, расположение вершины сосоч ка и контактного пункта можно установить, из мерив расстояние от края межзубной костной перегородки плюс 5 мм, что нетрудно сделать после наступления анестезии той же иглой. Вид искусственного зуба 2.2 в мостовидном протезе со сформированными сосочками Практические курсы Эстетичной является ситуация, когда все Причины рецессии десны межзубное пространство заполнено сосочком.

Одной из причин рецессии десны является ее Планируя уровень контактного пункта, нужно напряжение в результате мелкого преддверия отталкиваться от вершины костного края альве полости рта и/или наличия соединительноткан олярного отростка, чтобы в итоге десенный со ных тяжей. В области тяжей величина прикреп сочек заполнил пространство между контакт ленной десны вместо 3 5 мм часто приближает ным пунктом и костью.

ся к 1 мм, чего не достаточно для ее устойчивос Вальдерхауг в 1980 году (Valderhaug, 1980) до ти, в результате чего происходит рецессия. Для казал, что поддесенное размещение краев коро решения этой проблемы нужно проводить хи нок увеличивает риск возникновения рецессии рургическое углубление преддверия полости рта десны. Появление рецессии наблюдается уже или иссечение тяжей.

через год после протезирования, а через 10 лет Следующей причиной рецессии десны явля после протезирования рецессии обнаруживают ется тонкая кортикальная пластинка альвеоляр ся у 71% пациентов.

ного отростка. Эта ситуация может возникнуть Нужно признать, что существуют и другие в результате ортодонтического лечения, когда причины, которые вызывают рецессию десны, скученные зубы передвигаются и располагают например, окклюзионные проблемы и пробле ся в челюсти более вестибулярно. Также корти мы воспалительно дистрофического характера.

кальная пластинка может истончаться у брук Недостаток объема альвеолярного гребня в области зуба 1.5 вызывает эстетический дефект Подсадка соединительнотканного аутотрансплантата Требуется увеличение объема мягких тканей в область зуба 1. Получен благоприятный функциональный В область зуба 1.5 установлен имплантат и эстетический результат Практические курсы Трещина корня переднего зуба приводит Требуется сохранение высоты десенного края к необходимости его удаления при замещении зуба 2. и решения комплекса функционально эстетических задач Имплантат установлен в области зуба 2.1 Имплантат не вызывает раздражения мягких тканей Комплекс мер по сохранению контура десны приводит Установлен формирователь десны к положительному эстетическому результату при замещении дефекта зубного ряда в области зуба 2. систов в результате избыточной нагрузки на па которые возникают на фоне генерализованного родонт. Рецессию десны могут вызвать окклю пародонтита в результате соматической патоло зионные нарушения. Механизм такой же, как у гии или могут носить возрастной характер в ре предыдущего процесса. зультате физиологического старения организ Рецессия возникает и при нарушениях кру ма. Уровень рецессии в этом случае зависит от говой связки зуба, например, в результате хро общего состояния организма.

В 1985 году Миллер (Miller, 1985) предложил нической травмы пищей.

классификацию рецессионных дефектов:

Кроме всех перечисленных факторов, к ре Класс I — рецессия краевой десны, не дости цессии десны может привести воспаление. Поэ тому нужно обязательно обучать пациентов ги гающая переходной складки. Нет убыли меж гиене полости рта и контролировать ее. зубных твердых или мягких тканей.

Класс II — рецессия краевой десны достигает Еще одной причиной рецессии являются дистрофические изменения тканей пародонта, или превышает переходную складку. Нет убыли Практические курсы Пигментация десенной ткани Пигментация десенной ткани устранена лазером межзубных твердых или мягких тканей. ком лечении. Начинать лечение нужно всегда с Класс III — рецессия краевой десны достига обучения гигиене полости рта.

ет или превышает уровень переходной складки. Наши задачи в лечении заболеваний паро Уровень убыли межзубных твердых или мягких донта:

тканей находится между цементо эмалевым со — остановить прогрессирование;

единением и уровнем рецессии краевой десны. — скорректировать дефект;

Класс IV — рецессия краевой десны достига — предотвратить повторение.

ет или превышает уровень переходной складки.

Технологии сохранения Уровень убыли межзубных твердых или мягких мягких тканей тканей превышает апикальнее уровень рецес сии краевой десны.

Мягкие ткани можно поддержать и сохра Хирургическим путем мы можем попытаться нить следующими мерами:

закрыть дефект тканей десны при классах ре — предварительным планированием и тща цессии I и II, при классе III коррекция может тельной диагностикой;

быть только частичной. В последнем случае мы — отсутствием воспаления и зубных отло можем надеяться на образование длинной об жений;

ласти эпителиального прикрепления. При хо — хорошей личной гигиеной, которой нужно рошей гигиене полости рта оно может сущест обучать и которую следует контролиро вовать довольно долго. При классе IV — коррек вать;

ция невозможна.

— заполнением лунки удаленного зуба кост В простых случаях рецессия десны закрыва нопластическими материалами или дру ется хирургически путем перекидывания лоску гими наполнителями;

тов или соединительнотканным трасплантатом — сохранением кортикальной пластинки с образованием длинного эпителиального альвеолярного отростка при хирургичес прикрепления.

ких манипуляциях;

Эстетика мягких тканей опирается на твер — применением соединительнотканных дые ткани, поэтому мы не можем обойти внима трансплантатов. Такие операции позволя нием вопрос классификации дефектов альвео ют превратить тонкий биотип десны в лярного гребня, сформулированной Зибертом в толстый и сделать десну более устойчивой 1993 году (Seibert, 1993).

к протезным конструкциям;

Класс I дефектов гребня — потеря щечно — немедленным изготовлением специаль язычной ширины с сохранением высоты.

ных временных конструкций после удале Класс II дефектов гребня — потеря высоты с ния зубов, что не позволяет произойти сохранением ширины.

коллапсу мягких тканей;

Класс III дефектов гребня — потеря и высоты, — выполнением на мостовидной конструк и ширины.

ции формирующей овоидной промежу Согласно статистическим данным, по паро точной части;

донтальной вовлеченности 10% пациентов здо — созданием гладких полированных поверх ровы, 70% имеют среднюю вовлеченность и 20% ностей реставраций.

— сильную вовлеченность.

Таким образом, 90% пациентов, которые к Продолжение читайте нам приходят, нуждаются в пародонтологичес в ДентАрте №1 за 2009 год Клинический взгляд на современные стоматологические адгезивы Марк А. Латта, Исследовательская группа Крейтонского университета (г. Омаха, Соединенные Штаты Америки) mlatta@creighton.edu С внедрением современных адгезивных систем, получивших широкое распростра нение, было усовершенствовано большинство стандартных стоматологических про цедур. Стоматологические адгезивы позволяют соблюдать требования минимально инвазивной стоматологии. Считается также, что стоматологические адгезивы при правильном применении обладают способностью укреплять ослабленный дентин или эмаль, снижать вероятность изменения цвета по краям реставрации, уменьшать крае вую проницаемость и потенциально снижать послеоперационную чувствительность.

Имеющиеся на сегодняшний день адгезивные системы на полимерной основе можно отнести к двум типам — системам тотального протравливания (протравливание и смывание) или самопротравливающим адгезивным системам. Системы обоих типов позволяют создавать уникальную зону прилегания между адгезивом и тканями зуба.

За последние десять лет новейшие разработки в сфере адгезивных стоматологичес ких технологий сводились к упрощению компонентов, необходимых для формирова ния соединения, и усовершенствованию результатов адгезии, получаемой самопро травливающими адгезивными системами. Системы тотального протравливания опти мальны для формирования соединения с эмалью, а самопротравливающие адгезивные системы дают отличные результаты при работе с обширной поверхностью дентина.

Для выбора той или иной адгезивной системы необходимо проанализировать целый ряд факторов.

Введение вкладки, накладки и виниры. Кроме этого, в зависимости от реставрацион Современные стоматологические ной конструкции стоматологические адгезивные системы характеризуются адгезивы применяются для фиксации широким спектром применения. Вы коронок, мостов и штифтов, построе полнение прямых и непрямых компо ния культи в дополнение к цементам для зитных реставраций в адгезивной тех фиксации. Также стоматологические нике невозможно без формирования адгезивы применяются в комбинации с соединения с зубными тканями, но и силантами для герметизации ямок и реставрации из амальгамы также мож фиссур, в ряде эндодонтических мате но выполнять при помощи адгезивной риалов для обтурации корневых кана техники (хотя это и не обязательно).

лов, для фиксации ортодонтических Аналогично в адгезивной технике фик конструкций и устранения повышен сируются непрямые композитные Переводы Стоматологические адгезивные Таблица 1. Развитие стоматологических адгезивных систем системы способствуют сохранению собственных структур зуба и соб Впервые предложено применять адгезивные техноло 1955 людению принципов минимально гии в стоматологии инвазивной стоматологии. Напри Появление на рынке силантов для герметизации ямок мер, адгезивные мостовидные середина конструкции теперь основываются и фиссур и композитных полимеров, использующих 1960 х на представлении о минимальном адгезивную технологию препарировании зубов, что стало конец возможным благодаря адгезии Предположение о возможности соединения с дентином 1960 х «крыльев» конструкции к поверх ности опорных зубов. Химическая Широкое признание адгезивов с протравливанием и ретенция, как сама по себе, так и в 1980 е смыванием комбинации с механической ре тенцией (в зависимости от конфи Принятие концепции «гибридного слоя» гурации области препарирования), 1990 е Появление многоэтапных и одноэтапных адгезивных неоднократно продемонстрирова систем на в лабораторных испытаниях.

Поэтому считается, что примене ной чувствительности зубов. В целом благодаря ние стоматологических адгезивных систем поз развитию адгезивных технологий практически воляет укрепить ослабленные дентин и эмаль, все наиболее часто применяемые стоматологи уменьшить окрашивание по краям реставрации, ческие процедуры и методики получили допол снизить краевую микропроницаемость5 и также, нительные преимущества.

возможно, уменьшить послеоперационную Первоначально стоматологические адгезивы чувствительность при условии правильного вы появились как дополнительное применение полнения процедуры (таблица 2). промышленных адгезивов, предназначенных С течением времени, и во многом в связи с для химического соединения между краской, рекламой и соображениями маркетинга, стома полимерным слоем и поверхностью металла. тологические адгезивные системы стали клас Первым, кто предложил применять адгезивные сифицироваться «по поколениям». На самом же технологии в стоматологии, был, как принято деле адгезивные системы на полимерной осно считать, д р Майкл Буонокоре. Его фундамен ве, имеющиеся в нашем распоряжении на се тальное исследование, проведенное в 1955 году, годняшний день, разделяются на два типа: сис стало настоящим прорывом и продемонстриро темы протравливания и смывания (тотального вало, что протравливание эмали кислотой гото протравливания), доступные в трех и двухэтап вит ее поверхность к формированию химическо ном вариантах, и самопротравливающие систе го соединения с полимерными материалами.2 К мы, доступные в двух и одноэтапном вариантах середине 1960 х годов новая адгезивная техно (рис. 1). Вне зависимости от выбранной систе логия получила клиническое применение с по мы, все они в той или иной степени (которая за явлением первых коммерческих силантов для висит от химического состава препарата) про герметизации ямок и фиссур и композитных по травливают и деминерализуют ткани зуба. В ре лимерных материалов. Буонокоре предполо зультате этого формируется уникальная зона жил, что адгезия к эмали обеспечивается про никновением полимерных тяжей в дефекты по Таблица 2. Потенциальное действие верхности, измененной протравливанием, и к стоматологических адгезивных систем концу 1960 х годов он заявил, что адгезивное со единение возможно и с дентином.4 С тех пор Сохранение собственных структур зуба продолжается разработка разнообразных адге зивных систем с постоянно растущим уровнем прочности соединения и все более значительной Укрепление ослабленных дентина и эмали интеграцией адгезива как с эмалью, так и с ден тином. К 1980 м годам широкое признание по Снижение краевой микропроницаемости лучили адгезивные системы тотального протрав ливания. К 1990 м годам концепция «гибридно Уменьшение краевого окрашивания реставрации го слоя» стала общепринятой и на рынке появи лись как многоэтапные, так и одноэтапные адге Снижение послеоперационной чувствительности зивные системы (таблица 1).

Переводы контакта между поверхностью зубных тканей и планируется адгезивное прикрепление, боль адгезивом. Важным аспектом, о котором необ шей частью представлена не дентином, а эма ходимо помнить при выборе самопротравлива лью (особенно, если эмаль интактная, как, на ющей системы или системы тотального про пример, при закрытии диастемы, фиксации ви травливания, является специфика соединения с ниров на непрепарированную эмаль или при эмалью в сравнении с дентином. При этом при минимальном препарировании эмали под адге менение каждой системы проводится по особой зивный мост), свой выбор следует остановить методике, которая различна для разных систем. на технике тотального протравливания.

Механизмы действия: эмаль и дентин В каждой системе существуют особые приемы, которые обеспечивают надежное соединение, Основной механизм действия систем тоталь поэтому эти системы считаются очень чувстви ного протравливания при формировании соеди тельными к соблюдению протокола примене нения с эмалью и дентином состоит в следую ния адгезива.7 К тому же общий протокол при щем: деминерализация поверхности кислотой менения в целом также различается у разных (протравливающим агентом), проникновение систем, хотя общее рабочее время является при мономеров адгезива в микроскопические углуб мерно одинаковым. ления, образовавшиеся в результате протравли вания, и отверждение мономеров адгезива с об разованием полимерных тяжей, которые на мик роуровне обеспечивают механическое соедине 3 этапная ние и герметизацию дентина и эмали (рис. 2). протравливание Кислота Праймер Адгезив и смывание Протравливание кислотой эмали приводит к 2 этапная протравливание Праймер/адгезив Са++ и смывание Кислота в одной бутылочке РО 2 этапная Самопротрав самопротрав ливающий Адгезив Мономеры праймер ливание 1 этапная Самопротравли вающий самопротрав праймер/адгезив ливание Рис. 2. Соединение с эмалью и дентином Рис. 1. Стоматологические адгезивные системы формированию пористого слоя глубиной от 5 до 50 мкм, в который способны проникать молеку Адгезивные системы лы адгезива.9 По периферии деминерализован тотального протравливания ной поверхности эмалевой призмы формируют Адгезивные системы тотального протравли ся крупные полимерные тяжи, а на самой деми вания представлены 3 этапными системами нерализованной поверхности формируются не (например, ОптиБонд ЭфЭл, Скочбонд Мульти большие полимерные тяжи путем проникнове Папас Плас, Олл Бонд 3) и 2 этапными систе ния в щели между кристаллами гидроксиапати мами (например, ОптиБонд Соло, Адпер Сингл та (рис. 3).10, 11, Бонд Плас, Прайм энд Бонд ЭнТи, Иксайт, При формировании соединения с дентином ИксПи Бонд). Как правило, адгезивные систе протравливающий агент деминерализует слой мы тотального протравливания обеспечивают дентина толщиной от 3 до 5 мкм, одновременно высокие показатели адгезии как к эмали, так и к разрушая смазанный слой и опилки, образован дентину. В сравнении с ними самопротравлива ные инструментальной обработкой.13 Если сма ющие адгезивные системы чаще демонстрируют занный слой удалить не удается, проницаемость высокую адгезию к дентину и не такие высокие дентина резко снижается, поскольку этот слой показатели адгезии к эмали. Именно эти дан является барьером и не позволяет добиться ад ные являются ключевыми при выборе той или гезии к подлежащим интактным структурам иной системы для выполнения реставраций в (рис. 4). Деминерализацией обнажается колла передних зубах. Если поверхность, к которой ген, содержащийся в дентине. Затем праймер и Переводы адгезив (или совмещенный адгезив/праймер в составе двухэтапных систем) проникает между обнаженными коллагеновыми волокнами и ос таточными минеральными структурами, прони кает к дентину, оставшемуся интактным в тол ще этого микроскопического протравленного слоя, и обеспечивает ретенцию после отвержде ния адгезива. Этот сформированный контакт называют «гибридным слоем»14, который мож но наблюдать в трех четких областях: внутри дентинных канальцев, в микроскопических ла теральных ответвлениях канальцев и в межтубу лярном дентине (рис. 5). Трехэтапные системы тотального протравли Рис. 3. Препарированная поверхность эмали после вания состоят из протравливающего агента, 15 секундного протравливания 34% ной фосфорной кислотой.

праймера и адгезивной смолы (адгезива). Прай Избирательное растворение центра эмалевой призмы (А), мер применяется для устранения остаточной видны границы эмалевой призмы (показаны стрелками) влаги и формирования поверхности, к которой будет иметь адгезию гидрофобный адгезивный Дентинный каналец полимер. Праймер способствует проникнове нию адгезива в протравленные зубные структу ры.16 Обычно праймер содержит гидрофильную составляющую, взаимодействующую с влагой, присутствующей в зубных структурах, а также гидрофобную составляющую для формирова ния связи с метакрилатными мономерами адге Смазанный зива.17 Адгезив (связующий полимер), который слой вносится вслед за праймером, заполняет соз данное пространство и запечатывает дентинные Рис. 4. Смазанный слой формирует барьер канальцы (рис. 6). Полимеризация адгезива ста LB = Латеральные ответвления билизирует гибридный слой, а также обеспечи RT = Полимерные тяжи внутри дентинных канальцев вает формирование полимеризуемого поверх P = Адгезив вокруг дентинных канальцев ностного слоя для завершающего соединения с I = Адгезив внутри дентинных канальцев композитом. Двухэтапные системы включают совмещенный праймер/адгезив, что позволяет сократить процедуру нанесения праймера и ад гезива до одного этапа. Ряд исследователей выс казали предположение о том, что двухэтапные системы могут приводить к большим различиям в получаемой адгезии, в частности по прочнос ти соединения.18,19 Однако в клинической прак тике эти системы показали себя прекрасно в те чение многих лет.

Одним из ключевых факторов, определяю Рис. 5. СЭМ: проникновение полимера в протравленный дентин.

Снимок любезно предоставлен д ром Вальтером Диасом щих успех при применении систем тотального протравливания, является тщательное смыва ние протравливающего агента перед внесением адгезивной системы. Кроме того, исключитель но важно, чтобы дентин оставался увлажнен ным во время нанесения праймера и адгезива Дентинный каналец (или совмещенного праймер/адгезива), что обеспечит адекватное проникновение этих сос Адгезив тавов в протравленную поверхность и опти Протравленный дентин мальное формирование полимерных тяжей (рис. 7). Это особенно важно для реставраций, выполняемых преимущественно на поверхнос Рис. 6. Процесс инфильтрации адгезива Переводы ти дентина с небольшими эмалевыми участка Гибридный слой ми. Например, обширные полости в боковых зубах, препарирование под полные коронки с обнажением значительной поверхности денти на, требуют особенного контроля над протрав ливанием и влажностью поверхности.

Хотя предполагалось, что самопротравлива ющие адгезивные системы снижают риск пос Полимерный тяж леоперационной чувствительности, недавнее исследование Пердигео с соавторами не обна ружило различий в послеоперационной чувст вительности между клиническими случаями, где применялись самопротравливающие адге Рис. 7. СЭМ: полимерные тяжи в протравленном дентине зивные системы, и случаями, где применялись системы тотального протравливания. Также не было обнаружено различий в краевом прилега нии. В итоге исследователи заключили, что все адгезивные техники влияют на послеопераци онную чувствительность. Системы тотального протравливания проде монстрировали долгосрочную стабильность со единения как с эмалью, так и с дентином. Ряд исследований показали, что в долгосрочной перспективе соединение с эмалью в технике то тального протравливания является более на дежным, характеризуется более высокими по Рис. 8a. Препарирование под винир:

казателями прочности и меньшей склонностью поверхность представлена эмалью к нарушению краевого прилегания в сравнении с самопротравливающими системами. 21 При выборе между системами тотального протрав ливания и самопротравливающими системами важную роль играет состояние эмали. Если эмаль практически интактная или не подверга лась механической обработке, желательно от дать предпочтение системе тотального протрав ливания (рис. 8а, 8б). Если поверхность зуба, которую планируется протравливать, представ лена по большей части дентином, лучше выб рать самопротравливающую систему, чтобы из бежать реинфильтрации дентина после обнаже Рис. 8б. Препарирование под винир: поверхность эмали ния дентинных канальцев кислотой (рис. 9). после препарирования Самопротравливающие адгезивы Самопротравливающие адгезивы представ лены одноэтапными (например, Ксено V, Ай Бонд, Клиафил Эс3;

Адпер Изи Бонд, Джи Бонд) и двухэтапными системами (например, АдгеЭсИ, Адпер ЭсИ Бонд, Клиафил ЭсИ Бонд). Они обладают некоторым преимущест вом в сравнении с системами тотального про травливания, так как не требуют проведения от дельной процедуры протравливания. Поэтому Рис. 9. Препарирование моляра: поверхность представлена отсутствует и необходимость смывать протрав большей частью дентином, предпочтительно применение самопротравливающего адгезива.

ливающий агент, а затем высушивать обрабо Снимок любезно предоставлен д ром Вальтером Диасом танную поверхность перед нанесением адгезива.

Переводы Кроме того, эти системы не так чувствительны к Техника эффективной адгезии наличию влаги на препарированной поверхнос с системами тотального протравливания:

ти, протравливание происходит вместе с про никновением адгезива, что устраняет опасность 1) Вначале протравите эмаль в течение минимум излишнего протравливания дентина.

15 секунд, а затем протравите дентин в течение Механизмы действия: эмаль и дентин максимум 15 секунд. Это обеспечит последующее Самопротравливающие адгезивные системы заполнение деминерализованных в ходе протрав представлены в ряде уровней кислотности от ливания пространств затекающим в них адгезивом низкого pH (1) до средних показателей pH и формирование полимерных тяжей. Так эмаль не ( 2). Как и в системах тотального протравлива _ будет протравлена меньше необходимого (менее ния, механизм адгезии состоит в комбинации 15 секунд), а дентин не будет перетравлен (более механической и/или химической ретенции. Са 15 секунд), ведь и то, и другое могло бы значитель мопротравливающие системы с низким pH но снизить прочность адгезии.22 формируют гибридный слой, аналогичный гиб ридному слою, который образуется при приме нении систем тотального протравливания, с 2) Убедитесь, что после смывания протравливаю глубоко проникающими полимерными тяжами.

щего агента и «высушивания» дентин остается Самопротравливающие адгезивные системы со слегка увлажненным. Такая «влажная адгезия»23 средним показателем рН формируют тяжи, ко позволяет предотвратить коллапс обнажившихся торые проникают в дентинные канальцы не так коллагеновых волокон и формирование коагулян глубоко, — гидроксиапатит не деминерализует та24, что затруднило бы проникновение адгезива в ся полностью, — и считается, что в этом случае дентин. Качество адгезии сильно снижается, если ретенция частично обеспечивается благодаря дентин пересушен или переувлажнен. химическому взаимодействию между мономе рами и кристаллами гидроксиапатита. Так как самопротравливающие адгезивные системы не так чувствительны к наличию влаги, 3) Дозируйте праймер (системы тотального прот они оказываются особенно полезными при рес равливания) или совмещенный праймер/адгезив таврации зубов, не поддающихся полной изоля (самопротравливающие системы) только непос ции, или в работе с непростыми пациентами.

редственно перед нанесением, чтобы избежать ис Однако в химический состав самопротравлива парения содержащегося в нем растворителя. Ис ющих адгезивных систем в дополнение к моно пользуйте систему внесения, которая позволяет мерам, как правило, входит вода. Это значит, этого добиться.

что крайне важным становится высушивание адгезива уже после нанесения. Кроме того, на личие воды в химическом составе заставляет 4) Нанесите достаточное количество адгезива, что производителей с особым вниманием относить бы полностью покрыть всю протравленную поверх ся к стабильности препарата на протяжении ность и проникнуть в толщу протравленного слоя.

срока хранения, так как целому ряду препаратов Работая с двухэтапной системой, наносите не такого типа свойственна более низкая стабиль сколько слоев праймер/адгезива, чтобы адгезив ность, чем системам тотального протравлива ный слой получился достаточным, так как из за ния.26 В силу того, что самопротравливающие наличия растворителя этот слой может оказаться адгезивные системы деминерализуют и ин слишком тонким.

фильтрируют дентин одновременно, качество протравливания не оставляет сомнений. Пос кольку кислотность самопротравливающих ад 5) Просушите как следует воздухом адгезивный гезивов менее высокая, удаление смазанного слой, чтобы удалить этанол, ацетон или другой рас слоя зачастую оказывается неполным (рис. 10), творитель и таким образом снизить вероятность следовательно, дентинные канальцы могут быть нарушений в процессе полимеризации.

не так открыты, как при применении систем то тального протравливания. Считается, что это позволяет снизить риск возникновения после 6) Перед внесением композита убедитесь в том, что операционной чувствительности, хотя сниже адгезив хорошо заполимеризовался, — это позво нию этого риска способствует, пожалуй, техни лит избежать смещения неотвержденного адгезива ка выполнения реставрации. при внесении композита.

Переводы Техника эффективной адгезии Самопро травлива с самопротравливающими системами:

Мягкое про ющие травливание системы 1. При наличии эмали создайте скос по краю Модификация для повышения ретенции.

структуры 2. Очистите рабочую поверхность и удалите Системы опилки, чтобы избежать контаминации адгези тотального Промывка ва, поскольку в этих системах нет этапа смыва протравлива и просушка ния, который позволил бы их удалить.

ния Рис. 10. Самопротравливающие адгезивы и системы тоталь 3. Если вы пользуетесь адгезивной системой во ного протравливания флаконах для многократного применения, до Основным недостатком самопротравливаю зируйте адгезив только непосредственно перед щих адгезивных систем является необходимость нанесением, чтобы снизить риск испарения механической обработки эмали для обеспече растворителя, что может привести к разделе ния эффективного протравливания. Как прави нию адгезивной системы на воду и мономер.

ло, прочность соединения с эмалью при приме Использование препарата в унидозе, рассчи нении самопротравливающих адгезивов ниже, танной строго на одно применение, позволяет чем с системами тотального протравлива избежать этой проблемы, а также содержит не ния.28,29,30 В некоторых случаях самопротравли обходимое количество адгезива.

вающие системы приводят к увеличению случа ев прокрашивания в зоне краевого прилегания к 4) Вначале нанесите самопротравливающий ад эмали, в то время как состояние краевого при гезив на эмаль и только затем на дентин. Неко легания по дентину нареканий не вызывает торые производители рекомендуют взболтать (например, в боковых зубах при обширном пре адгезив перед нанесением, чтобы усилить его парировании). Таким образом, самопротравли пенетрацию.

вающие адгезивы являются более предпочти тельными, чем системы тотального протравли 5) При работе с самопротравливающими адгези вания, когда остаточные структуры эмали под вами не используйте отдельный протравливаю вергаются механической обработке, а поверх щий агент по дентину. Хотя можно подумать, ность, с которой будет формироваться соедине что это усилило бы прочность соединения с ден ние, представлена в основном дентином. Также тином, самопротравливающие системы не пред эти системы предпочтительны в тех зонах по назначены для работы по уже протравленному лости рта, где затруднена изоляция рабочего по дентину. Такие манипуляции привели бы к не ля от ротовых жидкостей.

желательным клиническим последствиям и раз Новейшие разработки рушению или отслоению реставрации. Если вы в адгезивных технологиях применяете отдельный протравливающий агент на эмали, будьте очень внимательны и осторож За последние десять лет основные разработ ны, чтобы этот раствор не попал на дентин, и ки в сфере стоматологических адгезивов своди тщательно смойте раствор перед нанесением са лись к упрощению компонентов адгезивных мопротравливающего адгезива.

систем и улучшению результатов применения самопротравливающих адгезивных систем. Ис 6. Если вы работаете с одноэтапной самопро тинно однокомпонентные самопротравливаю травливающей системой, наносите препарат в щие системы сейчас представлены единствен несколько слоев, чтобы обеспечить адекватное ным препаратом, который наносится на рабо покрытие и пенетрацию.

чую поверхность без предварительного замеши вания из других составляющих. В ряде более но вых систем были усовершенствованы самопро 7. После нанесения тщательно просушите адге травливающие ингредиенты, благодаря чему зив (мягко раздувая его), чтобы удалить все ле снизился гидролиз внутри флакона и увеличил тучие вещества и растворитель, предотвращая ся срок хранения и службы препаратов. Как уже любые нарушения процесса полимеризации.

отмечалось выше, прочность соединения с ден тином, достигаемая при использовании само 8. Проведите полную полимеризацию адгезива протравливающих систем, выдерживает сравне перед внесением композита.

Переводы ние с таким показателем у систем тотального протравливания, в то время как прочность адге зии с эмалью по прежнему уступает лаборатор ным показателям тех адгезивных систем, в сос тав которых входит фосфорная кислота в каче стве протравливающего агента.

Самопротравливающие системы сохраняют популярность благодаря тому, что являются ме нее чувствительными к влаге и позволяют рабо тать на влажном дентине. Технология «влажной адгезии» неоднократно демонстрировала увели чение прочности соединения при работе с адгези вами тотального протравливания на основе эта нола и ацетона, в то время как снижение проч Рис. 12. СЭМ: ОптиБонд Соло, нанесенный на влажный дентин ности адгезии связывалось, как правило, с пере сушиванием дентина при работе системами то тального протравливания.31,32,33,34 Высказывались Dy предположения, что это в первую очередь связа но с коллапсом коллагеновых волокон на рабочей AD поверхности, с которой должно формироваться Dy = Дайрект соединение.35,36 Коллапс коллагеновой сети пре (обтурационный материал) пятствует полной инфильтрации мономеров пре H AD = Адгезив парата в слой деминерализованного дентина, в H = Гибридный слой результате чего на поверхности образуются щели и пустоты, которые нарушают адгезию.

Впервые, начиная с 2000 года, появилась но вая система тотального протравливания ИксПи Бонд (Дентсплай), которая выглядит перспек тивной в силу очень низкой чувствительности к состоянию влажности дентина. Эта характерис Рис. 13. СЭМ: ИксПи Бонд, нанесенный на влажный дентин тика данного адгезива открывает новые воз можности по формированию соединения с де чаев, сохраняя надежность адгезии с эмалью минерализованным дентином, а также позволя благодаря применению фосфорной кислоты.

ет добиваться высокого качества адгезии к ден Препарат ИксПи Бонд содержит два промо тину в расширенном спектре клинических слу тора адгезии: мономер сложного эфира фос форной кислоты — дипентаэритритол пентак рилат фосфорной кислоты (ПЕНТА) и сложный Дентин Эмаль эфир бутан 1,2,3,4 тетракарбоновой кислоты и ди 2 гидроксиэтил метакрилата (ТСБ), моно Са++ мер с двумя карбоксильными кислотными груп пами. Недавние исследования при помощи Са++ спектроскопии Рамана (спектроскопия с ком бинированным рассеянием света) подтвердили, Смазанный слой что между сложноэфирной группой ПЕНТА и кальцием дентина и эмали образуется ковалент 5 полимеризуемых ная связь (рис. 11). двойных связей Са++ В дополнение к мономерам, стимулирую Са++ щим адгезию, в качестве растворителя в состав Обработанный ИксПи Бонда входит третичный бутанол. Хи дентин мическая структура этого спирта, судя по всему, обладает уникальными свойствами в составе ад гезивной системы при нанесении на увлажнен 1 сложноэфирная группа ный или высушенный дентин. На рис. 12 и фосфорной кислоты показаны снимки в сканирующем электронном Рис. 11. Ковалентная связь между сложноэфирной группой микроскопе, демонстрирующие адгезивную по ПЕНТА и ионами кальция верхность по дентину с применением препарата Переводы ридный слой сформировался не по всей поверх ности, оставив в зоне контакта адгезива и ден тина зазоры и щели. Рисунок 15 демонстрирует Щели нанесение ИксПи Бонда на пересушенный ден тин, при этом формируется гибридный слой, который по качеству не уступает гибридному слою, образованному при нанесении адгезива на влажный дентин. На рисунке 16 представлен снимок в трансмиссионном электронном мик роскопе, показывающий нанесение ИксПи Бонда на пересушенный дентин. Слой, распо ложенный над гибридный слоем, непроницае мый для электронов, представляет собой кол лапсировавшую коллагеновую сеть. Примене Рис. 14. СЭМ: ОптиБонд Соло, нанесенный на пересушенный ние адгезива ИксПи Бонд позволило полностью дентин инфильтрировать и деминерализовать дентин ниже уровня коллапса коллагеновых волокон.

Dy = Дайрект (реставра Dy ционный материал) Многочисленные лабораторные тесты38,39,40 и AD = Адгезив первичные клинические результаты41 проде H = Гибридный слой монстрировали широкие возможности новой Tag = Полимерные тяжи AD адгезивной системы тотального протравлива H ния ИксПи Бонд.

H H Применение адгезивов с полимерными цементами Tag Применение полимерных адгезивов стало важной частью многочисленных клинических процедур, в которых используются полимерные реставрационные материалы и цементы свето вого отверждения, двойного отверждения или Рис. 15. СЭМ: ИксПи Бонд, нанесенный на пересушенный дентин самоотверждаемые материалы. Показания включают в себя цементирование штифтов, соз дание культи под коронку и цементирование керамических виниров, вкладок и накладок, а также некоторых цельнокерамических коронок.

При использовании только фотополимери зуемых материалов, скажем, для фиксации ке рамических виниров, полимерный адгезив можно фотополимеризовать отдельно, если после него наносится фотополимеризуемый це мент. Однако известно, что некоторые кислоты, содержащиеся в адгезивах, бывают несовмести мы с полимерными цементами или реставраци онными материалами химического и/или двой ного отверждения.42 Высказывались предполо Рис. 16. Снимок в трансмиссионном электронном микроскопе:

жения о том, что незначительное количество ИксПи Бонд, нанесенный на пересушенный дентин остаточного кислотного мономера в составе ад Снимки любезно предоставлены д ром Джорджем Пердигео гезива, возможно, дезактивирует третичный амин, способствующий «темному» циклу поли ОптиБонд Соло (на основе этанола) и препара меризации полимерного цемента или реставра та ИксПи Бонд, нанесенного на влажный ден ционного материала.43 Именно поэтому реко тин. Оба материала позволяют добиться форми мендуется не применять самопротравливающие рования полностью инфильтрированного гиб адгезивы в тех случаях, когда в последующем ридного слоя «дентин/минерал/полимер».

планируется использовать полимерные цемен На рисунке 14 показано нанесение адгезива ты или реставрационные материалы химичес ОптиБонд Соло на пересушенный дентин. Гиб Переводы кого и/или двойного отверждения, за исключе ждения (без фотополимеризации) ИксПи Бонд, нием тех случаев, когда адгезив специально смешанный с активатором самоотверждения, и предназначен для дальнейшей работы с такими цемент химического отверждения Калибра об материалами. В действительности даже при ра разуют соединение с дентином, по прочности боте с адгезивными системами тотального прот превосходящее показатели, которых можно до равливания следует избегать комбинированной биться со сходными стандартными системами работы материалами разных производителей, двойного отверждения.46, чтобы избежать случаев несовместимости меж Заключение ду поверхностью адгезива и слоем реставраци онного материала или цемента химического Стоматологические адгезивные системы об и/или двойного отверждения. ладают широким спектром применения. На Некоторые производители предлагают акти рынке представлены системы тотального про ватор самоотверждения, который следует сме травливания и самопротравливающие системы.

шивать с соответствующим адгезивом (системой И те, и другие протравливают поверхность зуба тотального протравливания или самопротравли и обеспечивают механическую и/или химичес вающим препаратом), что обеспечивает полную кую ретенцию реставрационного материала или полимеризацию материала химического или конструкции после отверждения адгезива. Лю двойного отверждения (например, Иксайт Ди бая адгезивная система имеет свои особеннос ЭсСи, Скочбонд Мульти Папас Плас, Опти ти, касающиеся как техники применения, так и бонд ЭфЭл, Олл Бонд 3). Основная функция показателей прочности соединения. Соедине этих активаторов заключается не в содействии ние с эмалью оказывается прочнее при исполь полимеризации самого адгезива, а в создании зовании адгезивных систем тотального протрав химической среды в зоне контакта адгезива с по ливания, в то время как самопротравливающие лимерным реставрационным материалом хими системы больше подходят для работы с обшир ческого или двойного отверждения, что обеспе ными поверхностями дентина. Необходимо чивает прочную связь между адгезивом и рестав тщательно проанализировать целый ряд факто рационным материалом. Если препарат ИксПи ров, прежде чем сделать правильный выбор ад Бонд смешивается с активатором самоотвержде гезивной системы. Работа материалами разных ния (АСО), специально разработанным для не производителей (например, адгезивная система го, то в сочетании с цементом Калибра он де и полимерный цемент) не рекомендуется, так монстрирует ряд уникальных свойств по сравне как существует большая вероятность химичес нию с другими адгезивными системами в соче кой несовместимости препаратов. Только адге тании с активаторами и полимерными цемента зивные системы и предназначенный для приме ми. Когда активированный активатором самоот нения совместно с ними конкретный полимер верждения адгезив ИксПи Бонд и полимерный ный цемент могут использоваться вместе. Не цемент полимеризуются (или проходят двойное давно на рынке появились новые адгезивы, ко отверждение в случае цемента Калибра), показа торые позволяют упростить работу с такими тели прочности соединения с эмалью и денти системами и повысить прочность соединения ном одинаковы или выше аналогичных показа как с эмалью, так и с дентином.

телей других подобных систем.44,45 И даже в ус Перевод Юлии Воробьевой ловиях исключительно химического самоотвер Литература 1. Perdigao J, Lopes M. Dentin bonding — state of the art 1999. 6. Perdigao J., Geraldeli S., Hodges J.S. Total etch versus self etch Compend Contin Educ Dent. 1999 Dec;

20(12):1151 8, 1160 2. adhesive: effect on postoperative sensitivity. // J Am Dent 2. Buonocore M.G. A simple method of increasing the adhesion Assoc. 2003;

134(12):1621 9.

of acrylic filling materials to enamel surfaces. // J Dent Res. 7. Van Meerbeek B., De Munch J., Yoshida Y. et al. Buonocore 1955;

34:849 53. Memorial Lecture. Adhesion to enamel and dentin: current sta 3. Cueto E.I., Buonocore M.G. Sealing of pits and fissures with an tus and future challenges. Oper Dent 2003;

28:215 235.

adhesive resin: its use in caries prevention. // J Am Dent Assoc. 8. Van Meerbeek B., Vargas M.A., Inoue S. et al. Adhesives and 1967;

73:121 8. cements to promote preservation dentistry. Oper Dent. 2001;

4. Buonocore M.G., Matsui A., Gwinnett A.J. Penetration of resin Suppl.6;

119 43.

dental materials into enamel surfaces with reference to bon 9. Gwinnett A.J. Histologic changes in human enamel following ding. Arch Oral Biol. 1968;

13(1):61 70. treatment with acidic adhesive conditioning agents. Arch Oral 5. Wiecskowski G., Yu X.Y., Davis E.L. et al. Microleakage in vari Biol. 1971;

16:731 8.

ous dentin bonding agent/composite resin systems. Oper 10. Peumans M., Van Meerbeek B., Yoshida Y. et al. Porcelain Dent. 1992;

Suppl. 5:62 7. veneers bonded to tooth structure: an ultra morphological Переводы etch and total etch technique. // J Dent 2006;

34(4):283 91.

FESEM examination of the adhesive interface. Dent Mater.


1999;

15(2):105 19. 29. Brackett W.W., Ito S., Nishitani Y. et al. The microtensile bond 11. Buonocore M.G., Matsui A., Gwinnett A.J. Penetration of resin strength of self etching adhesives to ground enamel. Oper dental materials into enamel surfaces with reference to bon Dent. 2006;

31(3):332 7. Erratum in: Oper Dent. 2006;

ding. Arch Oral Biol. 1968;

13:61 70. 31(4):520.

12. Van Meerbeek, Perdigao J., Lambrechts P. et al. Enamel and 30. Perdigao J., Gomes G., Duarte S. Jr., Lopes M.M. Enamel bond dentin adhesion. In: Swartz RS, Summitt JB, Robbins JW, eds. strengths of pairs of adhesives from the same manufacturer.

Fundamentals of operative dentistry: a contemporary Oper Dent. 2005;

30(4):492 9.

approach. 2nd ed. Chicago: // Quintessence Publishing. 2000, 31. Kanca J. Resin bonding to wet substrate. Bonding to dentin. // Р.178 235. Quintessence Into. 1992;

23:39 41.

13. Perdigao J., Lambrechts P., Van Meerbeek B. et al. 32. Kanca J. Effect of resin primer solvents and surface wetness on Morphological field emission SEM study of the effect of six resin composite bond strength to dentin. Am J Dent. 1992;

phosphoric acid etching agents on human dentin. Dent Mater. 5:213 5.

1996;

12(4):262 71. 33. Perdigao J., Frankenberger R. Effect of solvent and re wetting 14. Van Meerbeek B., Inokoshi S., Braem M. et al. Morphological on dentin adhesion. // Quintessence Int 2001;

32: 385 90.

aspects of the resin dentin interdiffusion zone observed with 34. Jacobsen T., Shderholm K.J. Effect of primer solvent, primer different dentin adhesive systems. // J Dent Res. 1992;

agitation, and dentin dryness on shear bond strength to 72(2):1530 40. dentin. Am J Dent. 1998;

11:225 8.

15. Van Meerbeek B., Vargas M.A., Inoue S. et al. Adhesives and 35. Han L., Abu Bakr N., Okamoto A., Iwaku M. WDX study of cements to promote preservation dentistry. Oper Dent.2001;

resin dentin interface on wet vs. dry dentin. Dent Mater J.

Suppl.6;

119 43. 2000;

19:317 25.

16. Swift E.J., Perdigao J., Heymann H.O. Bonding to enamel and 36. Tay F.R. et.al. Mechanical disruption of dentin collagen fibrils dentin: a brief history of the art. // Quintessence Int. 1995;

during resin dentin bond testing. // J Adhes Dent. 2000;

26:95 110. 3:175 92.

17. Jacobsen T., Shderholm K.J. Some effects of water on dentin 37. Latta M.A. Shear bond strength and physicochemical interac bonding. Dent Mater. 1995;

11:132 6. tions of XP Bond. // J Adhes Dent. 2007;

9:245 48.

18. Blunck U. Adhesives: principles and state of the art. In: Roulet 38. Braem M. Microshear fatigue testing of tooth/adhesive inter J.F., Degrange M., eds. Adhesion: the silent revolution in den faces. // J Adhes Dent. 2007;

9:249 53.

tistry. Carol Stream (IL) // Quintessence Publishing. 39. Manhart J., Trumm C. Microleakage of XP Bond in Class II ca 2000:P.29 44. vities after artificial aging. // J Adhes Dent. 2007;

9:261 4.

19. Finger W.J., Balkenhol M. Practitioner variability effects on 40. Rosales Leal J.I. Microleakage of Class V composite restora dentin bonding with an acetone based one bottle adhesive. tions placed with etch and rinse and self etching adhesives J Adhes Dent. 1999;

1(4):311 4. before and after thermocycling. // J Adhes Dent. 2007;

20. Perdigao J., Geraldeli S., Hodges J.S. Total etch versus self etch 9:255 9.

adhesive: effect on postoperative sensitivity. J Am Dent Assoc. 41. Blunck U., Knitter K., Jahn K.R. Six month clinical evaluation of 2003;

134(12):1621 9. XP Bond in noncarious cervical lesions. // J Adhes Dent. 2007;

21. Brackett W.W., Ito S., Nishitani Y. et al. The microtensile bond 9:265 8.

strength of self etching adhesives to ground enamel. Oper 42. Dong C.C., McComb D., Anderson J.D., Tan L.E. Effect of Dent. 2006;

31(3):332 7. Erratum in: Oper Dent. 2006;

mode of polymerization of bonding agent on shear bond 31(4):520. strength of auto cured resin composite luting agents. // J Can 22. Lopes G.C., Baratieri L.N., de Andrada M.A. et al. Dental adhe Dent Assoc. 2003;

69:229 34.

sion: present state of the art and future perspectives. // 43. Suh B.I., Feng L., Pashley D.H., Tay F.R. Factors contributing to Quintessence Int. 2002;

33:213 24. the incompatibility between simplified adhesives and chemi 23. Kanca J. Improving bond strength through acid etching of cally cured or dual cured composites. Part III. Effect of acidic dentin and bonding to wet dentin surfaces. J Am Dent Assoc. resin monomers.

1992;

123(9):35 43. 44. Frankenberger R., Lohbauer U., Taschner M. et al. Adhesive 24. Pashley D.H., Ciucchi B., Sano H. et al. Permeability of dentin to luting revisited: influence of adhesive temporary cement cavi adhesive agents. // Quintessence Publishing. 1993;

24:618 31. ty cleaning and curing mode on internal dentin bond strength.

25. Van Meerbeek B., Yoshida Y., Unoue S. et al. Bonding mecha // J Adhes Dent. 2007;

9:269 73.

nisms and micro tensile strength of a 4 MET based self 45. Raffaelli O., Cagidiaco M.C., Goracci C., Ferrari M. XP Bond in etching adhesive. // J Dent Res. 2000;

79

Abstract

845:249. self curing mode used for luting porcelain restorations. Part A:

26. Van Landuyt K.L., De Munck J., Snauwaert J. et al. microtensile test. // J Adhes Dent. 2007;

9:275 8.

Monomersolvent phase separation in one step self etch adhe 46. Frankenberger R., Lohbauer U., Taschner M. et al. Adhesive sives. // J Dent Res. 2005;

84(2):183 8. luting revisited: influence of adhesive temporary cement cavi 27. Perdigao J., Geraldeli S., Hodges J.S. Total etch versus self etch ty cleaning and curing mode on internal dentin bond strength.

adhesive: effect on postoperative sensitivity. // J Am Dent // J Adhes Dent. 2007;

9:269 73.

Assoc. 2003;

134 (12):1621 9. 47. Raffaelli O., Cagidiaco M.C., Goracci C., Ferrari M. XP Bond in 28. Can Say E, Nakajima M, Senawongse P et al. Microtensile bond self curing mode used for luting porcelain restorations Part A:

strength of a filled vs. unfilled adhesive to dentin using self microtensile test. // J Adhes Dent. 2007;

9:275 8.

Система гарантий при оказании стоматологических услуг Виктор Бойко, кафедра психологии и медицинской деонтологии Санкт Петербургского института стоматологии (г. Санкт Петербург, Российская Федерация) psiholog@medi.spb.ru Окончание.

Начало читайте в ДентАрте №3 за 2008 год г) свои гарантийные обязательства Определение гарантий врач зафиксирует письменно и поста на бесплатные доделки вит свою подпись в талоне, который бу и переделки работы дет выдан пациенту.

с учетом объективных Кроме того, пациент на «входе» опо обстоятельств вещается о том, что ему в обязательном порядке предоставляются так называе На «входе» в клинику пациента ин мые безусловные гарантии — соблюде формируют о том, что здесь осущест ние технологий, использование качест вляется строго индивидуальный подход венных материалов, безопасность лече к гарантиям:

ния и индивидуальный подбор анесте а) они определяются в обязательном тиков.

порядке каждому пациенту на каждую Такой подход к гарантиям соответ выполненную работу (пломба, лечение ствует общей медицинской практике и десен, протезирование и т. д.);

выгодно отличается от стереотипа, сло б) будут определены либо гарантий жившегося в стоматологии, когда на ный срок и срок службы (если это каса все виды лечения в клинике даются ется постановки пломбы, любых орто средние сроки гарантий или когда не педических конструкций), либо про которые виды работ (например, лече цент успешности лечения (если это ние корневых каналов или десен) про пломбирование каналов зубов, хирур водятся без гарантий и каких либо гические операции, пародонтология, обоснований при помощи объективных ортодонтия);

обстоятельств.

в) врач будет исходить из выявлен О принятом Вами принципе предо ных и озвученных пациенту обстоя ставления гарантий пациент узнает на тельств: соматическое здоровье, слож «входе» в клинику из нескольких ис ность клинической ситуации в полости точников. Сначала из информации ад рта, особенности клинического состоя министратора об условиях оказания ус ния полости рта, объем выполненного луг, затем — из Договора, где имеются рекомендованного плана лечения, выб соответствующие обязательства Ис ранные технологии и материалы, вред полнителя, а также из «Положения о ные факторы производственной дея гарантиях», с которыми он обязан оз тельности;

Свое дело накомиться перед лечением. Так осуществляет деньги, а помочь в сложной ситуации не в состо ся настройка пациента на получение гарантии. янии. Такую логику никто не приемлет:

В процессе лечения стоматолог высвечивает Такого нет философа на свете, безусловные гарантии, а завершив работу, фик Чтобы зубную боль сносил спокойно.

сирует в гарантийном талоне сроки гарантий У. Шекспир, «Много шума из ничего».

или процент успешности лечения.

Если Ваша клиника намерена оказывать ус Кульминация определения гарантийных луги на высоком уровне, извольте хотя бы уста сроков, сроков службы или процента успешнос новить связи с деловыми партнерами, которые ти выполнения работ достигается в телефонной окажут пациенту неотложную помощь в объеме обратной связи с пациентами, которая прово устранения боли, остановки кровотечения. А дится 2 3 недели спустя после завершения лече лучше, конечно, для таких случаев иметь сво ния. Среди прочих проверочных вопросов здесь бодное кресло, то есть не загружать его по пла уместно выяснить: «Врач разъяснил, что можно, новой записи. Опыт некоторых клиник показы а что нельзя гарантировать после лечения в Ва вает, что оно не пустует: всегда найдется «свой»


шем конкретном случае?»

или случайный пациент, которого можно при Таким образом, реализуется вся схема про нять вне очереди.

зрачного, объективного и убедительного опре деления гарантий на результаты лечения по Если неотложная помощь у Вас функциониру принципу «обещано — выполнено». ет, не упустите случай сделать из этого факта га рантийное обязательство. В иных клиниках забы Составление индивидуального вают информировать пролечившегося пациента о плана профилактики том, что клиника не оставит его в волнениях и тревогах.

Пациентам (в оправданных случаях) гаран тируется индивидуальный план профилакти Устранение в кратчайшие сроки ческих мероприятий, составленный с учетом недостатков и дискомфорта, специфики проведенного лечения, состояния выявленных пациентом общего здоровья, предсказуемых рисков и ос после лечения ложнений. Такой план рассчитан на поддержа ние достигнутых результатов лечения, если сто Это разумеющееся приложение к выполне матолог на основе своего опыта и объективных нию гарантийных сроков, сроков службы или показаний прогнозирует вероятность рециди определению процента успешности лечения.

вов или отклонений от достигнутых эффектов.

Акцент делается на том, что клиника считает План профилактических мероприятий сос своим долгом устранять недостатки и диском тавляется на заключительных этапах лечения по форт в ближайшие согласованные сроки — та объективным показаниям. Предварительно ков стиль ее отношений с пациентами. Об этом оговариваются его объем, стоимость и сроки сообщается на «входе» в клинику, и затем пре проведения.

доставляется реальная возможность при случае убедиться в том, что обещание выполняется.

Составление плана профилактики Сведения о кратчайших сроках устранения знаменует прогрессивный подход клиники дефектов и дискомфорта пациент находит в До к стоматологическому здоровью пациента — говоре оказания услуг среди обязательств Испол более ответственный, рассчитанный нителя. О том же он может прочесть в информа на длительные контакты ционном листке, посвященном системе гаран тий;

в визитной карточке, которую вручает адми нистратор при записи в клинику;

в гарантийном Оказание стоматологической талоне. Хорошо бы иметь в клинике буклеты по неотложной помощи проблемам пациентов или памятки, где описы в любое время суток вается вероятный дискомфорт по схеме:

— что может быть после лечения, и это нор Такое обязательство клиники доказывает вы мально, поскольку пройдет через некоторое сокий уровень ее развития и в первую очередь ка обозначенное время;

сается «своих» пациентов, получивших стомато — что нельзя терпеть, и потому необходимо логическую помощь. Им крайне неприятно слы сразу же обратиться к врачу;

шать ответ администратора: «Принять не можем, — что можно предпринять в порядке самопо так как все врачи заняты». С точки зрения паци мощи до визита в клинику.

ента получается: допустили брак в работе, взяли Свое дело Фото 1. Беседа лечащего врача с пациентом через 3 дня после сдачи частичных съемных протезов на верхнюю и нижнюю челюсти;

получение сведений об удобстве ношения протезов и областях дискомфорта Фото 2,3. Оценка фиксации верхнего съемного протеза, проверка балансировки и устранение зон повышенного давления базиса на подлежащие ткани протезного ложа Фото 4,5. Оценка фиксации нижнего съемного протеза, проверка балансировки и устранение зон повышенного давления базиса на подлежащие ткани протезного ложа После очередного приема и при окончатель что не всякий пациент сразу обращается в клини ном расчете администратор обращает внимание ку по поводу выявленных недостатков лечения.

пациента на номера телефонов, по которым Одни выжидают — может, все пройдет само собой, можно позвонить в клинику. В особых случаях другие не решаются еще раз оказаться в кресле лечащий врач или куратор вручает пациенту стоматолога;

третьи заняты на работе и откладыва свою визитку и просит обращаться лично при ют визит на потом. Затягивая с посещением врача, необходимости. Можно также поручить ассис пациент обычно накапливает недовольство и рас тенту позвонить пациенту после лечения (в оп пространяет негативные мнения в адрес клиники равданных случаях). или конкретного доктора, а это очень нежелатель Пока мы вели речь о той части гарантирован но. Вот почему необходима обратная телефонная ного устранения дефектов и дискомфорта, ко связь с теми, кто завершил лечение.

торая составляет содержание «обещанного».

Пациента надо информировать о том, что не Труднее реализовать выданные авансы, когда у делю две спустя к нему позвонят из клиники, что пациента возникают проблемы. Тут при плохом бы узнать о самочувствии. Захочет он общаться оперативном менеджменте начинается волын на эту тему — ему поступит звонок, не пожелает ка: «на ближайшее время нет записи», «специа — никто его не побеспокоит.

лист в отпуске», «врач уволился — хотите ли иметь дело с кем то другим?». Понятно, организация обратной связи по Система гарантийного обслуживания в звене требует дополнительных усилий, но цель оправ «устранение дефектов» разрушается еще и потому, дывает средства.

Свое дело Приемка сложных Возможность для пациента и дорогостоящих работ беспрепятственно высказать специалистами клиники оценки, предложения и претензии Такая гарантия буквально напрашивается са ма собой, если пациенту предстоит многопро В современной цивилизованной форме пре фильное лечение, которое обычно завершается доставления услуг и продажи товаров нормой протезированием и за которое придется платить является открытое и добровольное намерение большие суммы. Как уверить его в том, что спе Производителя выявить комплекс оценок в циалисты клиники сделали все от них завися свой адрес со стороны Потребителя:

щее и принимают на себя полную ответствен — Степень удовлетворенности качеством лече ность за проделанную работу? ния. Для этого надо продумать, на каких этапах В небольших клиниках (два три кресла, ог и как пациент сможет сам по доброй воле и бес раниченный состав стоматологов узких профи препятственно оценить свое состояние во время лей) приемку работ в присутствии пациента лечения, его процесс и результаты. Врачи, ас осуществляет главный врач или начальник меди систенты, гигиенисты обычно ограничиваются цинской части. Выясняется вопрос, удовлетво контрольными вопросами при выполнении ме рен ли пациент результатами выполненной ра роприятий: «Как Вы себя чувствуете?», «Все хо боты;

проводятся контрольные замеры, предус рошо?». Как правило, стоматолог перед нача мотренные стандартами качества или протоко лом работы договаривается с пациентом о сиг лами проведения конкретных видов лечения. нале, который надо подать, если будет больно, Очень важно иметь специально разработанный неприятно или неудобно: «Произнесите:

перечень критериев качества для тех или иных «ааа…», поднимите руку». Далеко не каждый видов лечения и в соответствии с ними осу стоматолог или ассистент после очередного ществлять приемку работ. Пациент убеждается приема спросит пациента о самочувствии.

в том, что руководители клиники действуют Вопрос: «Удовлетворяет ли Вас качество моей объективно. работы?» — не прописался в репертуаре взаимо В некоторых клиниках, где несколько специ действия с пациентом. Его задает редкий орто алистов того или иного профиля (имплантоло пед, и то, когда уверен в положительном ответе.

ги, ортопеды, пародонтологи, ортодонты), еще Хорошо, если в клинике действует обратная на «входе» в клинику, то есть на консультации, связь в форме опроса. Пациент, закончив лече при составлении и согласовании плана лечения, ние, имеет возможность оценить свое состоя пациента информируют о том, что конечный ние и сделанную работу через одну две недели, результат его дорогостоящего заказа будет оце отвечая на вопрос оператора клиники.

нивать компетентная комиссия. В нее войдут — Степень удовлетворения сервисом. Как главные специалисты: хирург имплантолог, па встретили и общались в холле;

сколь были вни родонтолог, ортопед. Руководствуясь различ мательны, упредительны и вежливы;

какие на ными критериями, они вынесут свой вердикт: питки и журналы предлагали;

в каком состоя каково качество работы, сдаваемой врачами. нии документы и сопроводительная информа Приемка работ специалистами клиники име ция? Сведения на эти темы скудные, кое что ет коммерческий, психологический и деонтоло руководству и персоналу становится известным гический потенциал. Пациент убеждается в том, после грубого нарушения стандартов взаимо что специалисты объективно оценивают работу действия и сервиса, когда пациент вынужден своих коллег и принимают за нее коллективную писать жалобу. Другая крайность — восторжен ответственность. В этом явное конкурентное ные отклики отдельных посетителей клиники, преимущество клиники. Обычно на заключи которые заметили достоинства вашего сервиса.

тельном этапе за всех врачей, выполнявших от — Пожелания. Обычно таковые высказыва дельные аспекты лечения, отчитывается ортопед ются по разным поводам и в доброжелательной и принимает свою работу. Даже если его удов форме позитивно настроенными пациентами.

летворительная самооценка обоснованна, у па — Критика в мягкой или жесткой форме звучит циента остается подозрение: какой же продавец в тех случаях, когда пациента «допекли», когда будет ругать свой товар? Действуя согласно схе он неоднократно становился свидетелем недо ме «обещано — выполнено», подключая к оцен статков в работе персонала.

ке качества работ главного врача, начальника — Рекламации — это прежде всего низкая медицинской части или комиссию, вы ломаете оценка качества выполненных работ. В процес стереотип недоверия к себе как к Исполнителю. се пользования результатами услуг пациент вы Свое дело являет те или иные недостатки — небольшие Оценка качества полученного из лаборатории бюгельного протеза на нижнюю челюсть (устранимые) или существенные (неустрани на гипсовой модели:

мые), когда результатами работы стоматолога проверка точности каркаса и опорных кламмеров, качества поверхностей изготовленного протеза пользоваться невозможно.

и его стабилизации в протезном ложе Работа с пожеланиями, критическими замеча ниями и рекламациями — один из способов уплот нения контактов в интерактивном маркетинге и на этапе послепродажного сервиса.

Цель понятна — устранение недостатков в работе и стимулирование доверия к себе, в ре зультате чего увеличиваются потоки потребите лей и прибыли. Вполне вероятно, что филосо фия, миссия и корпоративная культура вашей коммерческой организации настраивают со трудников должным образом: «Проблемы, вы явленные в процессе предоставления услуг, — это стимул для совершенствования».

Однако в памяти постсоветского гражданина прочно сохраняется убеждение в том, что потре битель и производители услуг находятся по раз ную сторону баррикад. Обслуживающий персо нал, продавцы, ремонтники, работники жи лищных контор, медики и др. якобы озабочены прежде всего личными интересами, удобствами и выгодами, а потому готовы при всяком удоб ном случае снять с себя ответственность и пере ложить ее на вышестоящие инстанции, обви нить в недостатках своей работы общий беспо рядок, плохие законы или привередливых паци ентов. На слуху у потребителя, добивающегося справедливости, хорошего качества или уваже ния к себе, набор дежурных фраз, произноси мых представителями сферы услуг в зависимос ти от ситуации: «Это не ко мне…», «Я этот товар не делаю», «Жалуйтесь куда хотите».

В частной стоматологии пациент более пред расположен находить отзвуки прежней пара дигмы «противоборствующих сторон», нежели доказательства обратного смысла:

Исполнитель услуг искренне заинтересован в максимальной степени удовлетворить потребности Заказчика А что если на «входе» в клинику пациенту га рантировать не только соблюдение его прав и интересов, но также возможность на любом эта пе тренда беспрепятственно высказывать свои оценки, предложения, критику и претензии?

клинике действуют различные формы обратной Более того, важно убедить его в том, что коллек связи. Любые замечания, оценки, претензии тив и руководство очень заинтересованы в тако персонал внимательно воспринимает и переда го рода обратной связи и будут признательны за ет по инстанциям. Всегда можно обратиться к содействие в повышении качества лечения и главному специалисту того или иного профиля, обслуживания.

старшему врачу клиники, юристу, генеральному Схема реализации замысла такова:

директору и президенту фирмы. Хорошо, если — Пациента надо информировать о том, что в Свое дело функционирует обратная телефонная связь с Об этом помнят жители стран социализма и по пациентами, завершившими лечение. Она пре тому с обидой сообщают по обратной телефон доставляет возможность высказать пожелания и ной связи:

«Хотелось о важном поговорить с президентом критику. Уместно напомнить пациентам о том, вашей формы, но мне было отказано во встрече».

что любые отзывы можно отправить с помощью Интернета. Бывают иные примеры, когда общение с — По поводу высказанных предложений или главным лицом компании удовлетворяет самого недовольств в адрес их авторов поступает ответ предвзятого пациента, и он отмечает:

«Спасибо президенту, он внимательно выслу ная реакция — разъяснения и сообщение о приня шал, успокоил и убедил в правильности выбранно тых мерах.

го плана лечения».

— В клинике создана комиссия по рассмотре нию конфликтных ситуаций, включая экспертизу Заключение выполненных работ.

— Пациенты информированы о том, в какие Итак, мы представили Систему Гарантий вышестоящие инстанции и как следует обратить при оказании стоматологических услуг. Все ее ся, если конфликт не нашел удовлетворительного аспекты, так или иначе, обеспечивают надеж разрешения в клинике. ность качественных показателей лечения и сер виса. При этом важно отметить, что большин На первый взгляд, нет ничего нового в пред ство гарантийных мероприятий не требует осо ложенной схеме реагирования на предложения бых дополнительных затрат или иных средств и рекламации пациентов. Закавыка в том, что на экстенсификации.

практике схема не акцентируется в сознании пациента при «входе» в клинику, и потому ему Система Гарантий — кажется, что он единолично и в конфронтации с образец интенсификации персоналом вынужден отстаивать свои права и управляемой системы, интересы. Кроме того, не все представители то есть повышения контактной линии готовы с должным внимани ем, ответственностью и уважением восприни ее эффективности мать замечания, недовольство и критику со сто за счет имеющихся ресурсов роны пациентов. А к юристу, генеральному ди Конечно, для воплощения в жизнь столь по ректору или президенту фирмы простой смер лезного бизнес процесса, как Система Гаран тный вряд ли попадет. На его пути возникнут тий при оказании услуг, потребуются усилия со серьезные препятствия — от формулировок стороны организационного менеджмента и «Руководитель занят» до утверждений в духе: «С контактного персонала. Задачи распределяются Вашим случаем уже разбирался старший врач по трем основным направлениям:

клиники». Но человек хочет встретиться лично — документная подготовка к реализации с президентом фирмы. В былые времена даже идеи;

высокое партийное начальство допускало к себе — обучение персонала;

ходатаев по предварительной записи и отчиты — воздействие на пациентов.

валось по показателю «работа с гражданами».

«СТОМАТОЛОГИ МИРА»

Портрет Идея Андреаса ГРЮТЦНЕРА стоматолога Болгарии Стоматологи мира РЕСПУБЛИКА БОЛГАРИЯ София Столица 111 тыс.кв.м Площадь 8,5 млн.

Население Соотношение городского/ 67/ сельского населения Средняя продолжительность жизни женщины мужчины 68 чел./1 кв.км Средняя плотность населения Болгария — государство в Юго Восточной Русско турецкая война 1877 78 годов принес Европе, в центре Балканского полуострова. ла Болгарии свободу и Третье Болгарское госу Болгария была создана в VII в. (681 г.), когда дарство. Вначале это была монархия. После Вто объединились местные славянские племена, ос рой мировой войны Болгария попала в сферу татки от тракийских племен и болгары, которые влияния СССР, стала республикой и здесь уста во главе с ханом Аспарухом пришли на Балканы новился коммунистический режим.

после распада Великой Булгарии на Волге.

С 1990 г. после распада Восточного блока Первое Болгарское государство просущество Болгария — демократическое государство. Сей вало до 1018 г., когда попало под власть Визан час она равноправный член Евросоюза и НАТО.

тийской империи.

Болгария — парламентская республика во Болгария была среди первых славянских госу главе с Президентом. Высшая законодательная дарств, которые приняли христианство как госу власть сосредоточена в парламенте (Народное дарственную религию. Славянская письмен Собрание), а исполнительная — в Министер ность кирилица была принята от ее создателей ском Совете.

Кирилла и Мефодия и их учеников. Поэтому в Денежная единица — лев. Ожидается, что где Болгарии и других славянских странах 24 мая празднуется как национальный праздник — то в 2011 г. его заменит евро.

День славянской пись менности и культуры.

Второе Болгарское го сударcтво существовало в 1185 1422 г. За это время Болгария расширилась до трех морей — Черного, Мраморного и Адриати ческого. Упадок болгар ского феодального об щества совпал с нашес твием турков на Балкан ский полуостров, а потом и в целую Европу. В 1422 г. Болгария переста ла существовать как неза висимое государство и стала частью Османской империи. За четыре века было много восстаний и выдающихся борцов за Гора Родопи (считается энергетическим центром Болгарии) свободу Болгарии.

Церковь в Рилском монастыре Крупнейший православный храм Св. Александра Невского защищает Болгарский союз дентальных меди В Болгарии вся ков, и каждый стоматолог, практикующий в Бол стоматология — частная гарии, обязан быть членом этого союза. Кроме В Болгарии 3 медицинских университета — в того, существует и много ассоциаций, обществ и Софии, Пловдиве и Варне, которые выпускают клубов стоматологов, членство в которых добро специалистов по специальности «дентальная ме вольное.

дицина» (бывшая стоматология).

В стране работают около 8000 стоматологов. Петар Дучев:

Все врачи стоматологи частнопрактикующие, «Хороший стоматолог тот, государственной стоматологии уже нет. Действу который никогда не перестает ет система здравных касс — публичных учереж быть учеником»

дений, которые финансируют стоматологичес Петар Дучев родился в 1975 г. в городе Каварна кую помощь на коммунальном уровне для всех на побережье Черного моря. Закончил стоматоло граждан, у которых есть страховка.

гический факультет Софийского медуниверсите Месячная заработная плата врача стоматоло та. Работает в столице. В 2002 году создал свою га варьирует в большом диапазоне. Обычно сто практику «Профи Дентал Студио» вместе с супру матолог получает 24 30% от выработки.

гой Цветелиной Дучевой, тоже стоматологом. В Два раза в год проводятся большие выставки самом начале это была общая практика, но со вре — «Булмедика» в Софии и «Медикус Денто Га менем интересы поменялись, что было вызвано ления» в Пловдиве.



Pages:     | 1 || 3 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.