авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 |

«Основные статьи по вопросам охраны здоровья в пенитенциарной системе — №3 ...»

-- [ Страница 5 ] --

29. Снижение спроса на наркотики и профилактика ВИЧ должны осу ществляться в рамках широкомасштабных социальных услуг и политики здравоохранения, а также профилактических просветительских прог рамм. Специфические методы воздействия на снижение спроса на нарко тики и программы профилактики ВИЧ должны поддерживаться в рамках среды, в которой здоровый образ жизни доступен и привлекателен для людей, и включать в себя снижение уровня бедности и возможности по лучения образования и трудоустройства. Чтобы облегчить совместную ра боту, желательно включать в нее мультидисциплинарные виды деятель ности и обеспечивать обучение и поддержку участников.

30. Проблемы злоупотребления наркотиками не могут быть решены усилиями одной лишь криминальной юстиции. Использование наказа ний может увести людей, нуждающихся в профилактических мерах, «в подполье». Там, где это возможно, лечение наркозависимости нужно вво дить, предлагая его в качестве альтернативы или в добавление к наказа нию. Программы профилактики ВИЧ инфекции и лечения наркозависи мости, существующие в рамках учреждений уголовно исполнительной системы, являются важными компонентами профилактики распростра нения ВИЧ инфекции.

31. Чтобы остановить эпидемию, необходима трехсоставная стратегия:

(1) профилактика злоупотребления наркотиками;

(2) облегчение доступа к лечению наркозависимости;

(3) осуществление эффективной работы аутрич для вовлечения людей, злоупотребляющих наркотиками, в работу по профилактике ВИЧ инфекции, что защитит их самих, их партнеров и близких от угрозы заражения ВИЧ и может привести к осознанию необ ходимости лечения.

32. Организации, осуществляющие лечение, должны быть доступны ми и гибкими. Если лечение будет недоступным или недостижимым по требованию, его потенциальные клиенты будут потеряны. Чтобы удов летворить нужды людей, злоупотребляющих наркотиками, организации, предоставляющие лечение, должны предоставлять клиентам альтернати вы, включая заместительную терапию. Кроме того, они должны прово дить регулярную оценку нужд пациентов, которые могут меняться в ходе лечения. Большая продолжительность лечения, как и прохождение пол ного курса лечения, влечет за собой изменение рискованного поведения и принятие мер по профилактике ВИЧ.

33. Эффективный ответ на проблему ВИЧ инфекции в среде людей, злоупотребляющих наркотиками, предполагает учет мнения этих людей.

Программы должны быть основаны на существующих реалиях и предназ начены для тех, кто в них нуждается. Развитие таких программ может быть облегчено путем обеспечения активного участия представителей це левых групп на всех стадиях развития и осуществления программ.

34. Программы лечения наркозависимости должны проводить оценку уровня распространенности ВИЧ инфекции и других инфекционных за болеваний, а также осуществлять консультации, способные помочь паци ентам изменить свое рискованное поведение в контексте эпидемии ВИЧ.

Нужно проявлять внимание к нуждам людей, злоупотребляющих нарко тиками, оказывая им первичную помощь и направляя клиентов в меди цинские учреждения.

35. Программы профилактики ВИЧ должны быть сконцентрированы также и на предотвращении риска, связанного с сексуальными контакта ми среди людей, употребляющих инъекционные наркотики или иные ве щества. Данные эпидемиологических исследований указывают на рост случаев передачи ВИЧ половым путем среди людей, злоупотребляющих инъекционными наркотиками, а также крэк кокаином. Для самих этих людей риск половой передачи ВИЧ стоит в одном ряду с другими видами риска, такими как передозировка или совместное использования шпри цев, что кажется им более насущной проблемой. Риск распространения ВИЧ через половые контакты в среде людей, злоупотребляющих нарко тиками, часто недооценивается.

36. Для того чтобы «зацепить» группы людей, с которыми не могут ус тановить контакт существующие организации или система традиционно го здравоохранения, необходимо развивать работу аутрич и просвещение по принципу «равный обучает равного» вне офисных стен, в нерабочие часы и при отсутствии других организационных условий. Следует обеспе чить запас необходимых ресурсов на тот случай, если количество клиен тов превысит запланированное, что может стать результатом проведения работы аутрич.

37. Набор услуг по профилактике ВИЧ инфекции для людей, злоупот ребляющих наркотиками, может включать в себя: обучение методам про филактики ВИЧ и навыкам жизнеобеспечения, распространение презер вативов, добровольные и конфиденциальные консультации и тестирова ние на ВИЧ, доступ к стерильным иглам и шприцам, а также хлорному раствору, направление в медицинские организации. Такой набор должен предоставляться наряду с осуществлением профилактики злоупотребле ния наркотиками, особенно среди молодых людей.

38. Забота и поддержка (при участии общественности) должна предос тавляться людям, злоупотребляющим наркотиками и живущим с ВИЧ/СПИДом, а также их семьям. Среди прочего, речь идет о доступе к услугам системы клинического и амбулаторного здравоохранения, юри дическим и социальным услугам, психосоциальной поддержке и услугам консультантов.

11. Оценка снижения вреда: влияние программ обмена шприцев и заместительной терапии с использованием метадона на экологию ВИЧ Ernest Drucker, Peter Lurie, Alex Wodak and Philip Alcabes AIDS, 1998, 12 (прил. A): S217 — S Measuring harm reduction: the effects of needle and syringe exchange programs and methadone maintenance on the ecology of HIV Ernest Drucker, Peter Lurie, Alex Wodak and Philip Alcabes AIDS 1998, 12 (suppl. A): S217 — S С позиций здравоохранения Снижение эпидемического распространения любого инфекционного заболевания требует тщательного изучения данных об эффективности всех профилактических мероприятий. В отношении ВИЧ/СПИДа, отсу тствие эффективной вакцины, высокая стоимость и пока неопределенная эффективность длительной антиретровирусной терапии требуют акцен тировать усилия на профилактике ВИЧ инфекции — сегодня единствен ном возможном средстве сдерживания глобальной пандемии [1]. Хотя влияние комбинированной терапии с использованием новых препаратов (ингибиторов обратной транскриптазы) на содержание вируса в организ ме способствует улучшению качества соответствующей медицинской по мощи людям с ВИЧ/СПИДом, маловероятно, что данный подход найдет свое применение в развивающихся странах.

Предупреждение передачи ВИЧ означает снижение восприимчивости неинфицированного путем воздействия на все механизмы передачи и уменьшение количества контактов. Ряд социальных и психологических вопросов экологии ВИЧ существенно затрудняет этот процесс, посколь ку затрагивает наиболее интимные (и часто осуждаемые) аспекты личной жизни человека — сексуальное поведение и употребление психотропных веществ. Однако для замедления распространения ВИЧ/СПИДа мы обя заны изучить все возможные способы снижения риска передачи вируса.

Поскольку в поле зрения здравоохранения всегда находились факторы, формирующие высокую заболеваемость, настало время уделить им самое пристальное внимание. Незаконное употребление наркотиков, и особен но инъекционных, на наш взгляд, определяет развитие эпидемии ВИЧ/СПИДа и может стать доступной областью для снижения вреда пос редством целого ряда социальных и психологических методов воздей ствия.

Употребление наркотиков и СПИД Важность немедицинского (незаконного) употребления наркотиков для пандемии СПИДа определяется его глобальной распространен ностью, быстрым ростом и ведущей ролью в инициировании вспышек случаев ВИЧ инфекции во многих регионах. По различным оценкам, в 120 странах насчитывается 3,4–5,5 млн потребителей инъекционных нар котиков [1], которые составляют часть большой популяции потребителей незаконных наркотиков: героина (8–10 млн), кокаина (30–40 млн) и ам фетаминов (не менее 30 млн человек). Несмотря на то что не все наркоти ки подразумевают инъекционный способ употребления (например, кан набис), распространенность именно инъекционного употребления нар котиков резко возросла с 1981 г., когда определили природу СПИДа.

Распространение употребления инъекционных наркотиков главным об разом произошло в странах, не имевших серьезного опыта в этой облас ти, а также достаточных сил и средств для сдерживания инъекционного наркопотребления. Социальная, экономическая и политическая неста бильность способствуют распространению инъекционного наркопотреб ления, при этом существует и обратная зависимость. Быстрая экспансия международных наркорынков создает доходную криминальную «эконо мику», которая подрывает и коррумпирует ключевые государственные уч реждения и организации, ответственные за решение проблем, связанных с употреблением наркотиков [2]. Инъекционное наркопотребление в от вете за распространение ВИЧ инфекции с ошеломляющей скоростью в развивающихся и развитых странах. Впервые такая связь была обнаруже на среди малообеспеченных групп населения в США и Европе, а позднее — в Азии, Африке и Латинской Америке [3].

Стратегии ограничения употребления наркотиков и риск для здоровья Международные стратегии и системы мер ограничения потребления унаркотиков, основанные почти исключительно на запрещении (другими словами — на применении специальных мер регулирования продажи и употребления некоторых психотропных веществ), показали свою неэф фективность в процессе географического ограничения инъекционного наркопотребления [3]. Во время эпидемического распространения ВИЧ инфекции (с 1970 х), несмотря на ужесточение правоприменения в этой области, производство героина и кокаина в мире увеличилось втрое [1] (с соответствующим ростом распространения употребления инъекционных наркотиков и наркотической зависимости). Стратегии ограничения соз дают условия для употребления наркотиков в формах, способствующих росту риска для здоровья индивидуума и общества. Страх лишения свобо ды у потенциально осуждаемого потребителя инъекционных наркотиков (ПИН) приводит к развитию у него таких моделей поведения, которые способствуют передаче ВИЧ инфекции (совместное использование инъ екционного оборудования и предоставление сексуальных услуг за деньги для приобретения наркотика или за наркотик). Стигматизация и марги нализация ПИН также является препятствием для получения медицинс кой, социальной помощи и обучения, способных облегчить течение СПИДа и способствовать предупреждению осложнений (например, пе редозировки).

Поэтому в условиях быстрого развития рынка незаконного оборота наркотиков и роста распространенности их инъекционного употребления основным критерием эффективности мер профилактики ВИЧ/СПИДа становится влияние не на распространенность наркопотребления как та ковую, а на риск передачи ВИЧ, ассоциированный с употреблением нар котиков.

Применение модели передающегося заболевания С точки зрения передачи, эпидемия СПИДа среди потребителей инъ екционных наркотиков является опосредованной, где средством переда чи возбудителя (ВИЧ) служит инъекционное оборудование. Борьба со СПИДом должна принимать во внимание аспекты социальной экологии ВИЧ, которая учитывает риск использования инъекционного оборудова ния потребителями в зависимости от отношения государства к наркоти кам [4]. Существуют и другие пути передачи ВИЧ среди населения, среди которых следует выделить половой и трансмиссионный (при перелива нии крови — в странах, которые не могут обеспечить безопасность крови и ее продуктов). Значение шприцев в опосредовании передачи ВИЧ, вы сокая вероятность инфицирования при использовании инфицированно го шприца (в отличие от передачи половым путем), а также высокая час тота выполнения инъекций в случае тяжелой зависимости требуют учи тывать данный «вектор» передачи при разработке стратегий ограничения распространения ВИЧ инфекции.

Общественное здравоохранение имеет большой опыт применения профилактических воздействий, направленных на переносчиков членис тоногих, что с успехом применяется для таких заболеваний, как малярия, желтая лихорадка, лихорадка Денге и некоторых других. И хотя некото рые профилактические вмешательства, призванные остановить распрост ранение заболевания, оказывают существенное влияние на экологию (например, осушение болот), чаще используют один из четырех основных классов профилактических мероприятий: иммунизацию, устранение «вектора», контроль биологического «вектора» и индивидуальную защи ту.

Иммунизация, проводимая для предупреждения других инфекцион ных заболеваний, в настоящее время недоступна для ВИЧ, и потребуют ся годы для начала широкомасштабной вакцинации.

Метод устранения «вектора» (под «вектором» здесь следует понимать инъекционное оборудование и наркотические вещества — прим. перев.) использовали задолго до установления природы СПИДа для борьбы с не законным оборотом наркотиков в форме принятия «drug paraphernalia laws» (законов, наказывающих за использование и хранение с целью ис пользования инструментария для инъекционного введения нелегальных наркотиков). Данная политика была основана на убеждении, что юриди ческие санкции способны полностью исключить или серьезно ограни чить инъекционное наркопотребление посредством ограничения доступ ности шприцев. Политическая недальновидность, обусловленная непри нятием во внимание социальных, психологических и физиологических аспектов наркотической зависимости, привела к обратному результату, вынудив потребителей инъекционных наркотиков начать чаще использо вать инъекционное оборудование совместно [4]. В некоторых штатах США такая политика создала предпосылки к появлению «shooting gal leries» (мест совместного инъекционного употребления наркотических веществ — Прим. перев.), где распространение ВИЧ инфекции происхо дило с колоссальным размахом [5]. В таких условиях метод устранения «вектора» перестает соответствовать задачам здравоохранения.

Метод контроля биологического «вектора» главным образом направ лен на разрыв связи «возбудитель заболевания — человек» методами из менения модальности векторов (например, в случае с малярией — выве дением вида комаров, неспособного переносить возбудителя) в надежде, что новый вектор займет экологическую нишу старого. Так, использова ние хлорсодержащих растворов для стерилизации шприцев в период рос та осведомленности о риске инфицирования и создание специального раствора для программ «outreach» (социальных работников по охвату це левых групп) и «peer» (обучение равными) по профилактике ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков в США [6] показало лишь их частичную эффективность вследствие недоучета социальных особеннос тей данной целевой группы и появления препятствий для совместной де зинфекции инъекционного оборудования [7]. Однако эти усилия подго товили условия для введения программ обмена шприцев, которые доказа ли свою эффективность в рамках данного метода [8].

Индивидуальная защита является распространенной стратегией про филактики различных инфекционных заболеваний (например, в форме использования москитных сеток против малярии, желтой лихорадки или лихорадки Денге или презервативов для профилактики заболеваний, пе редаваемых половым путем). Эту модель можно применять для оценки и изменения поведения высокого риска потребителей инъекционных нар котиков даже в тех странах, где употребление наркотиков и инъекцион ный инструментарий являются причиной для вынесения наказания.

Обеспечение зависимых препаратами опиоидного ряда (заместительная терапия) в официальных формах для внутреннего (метадон) или инъек ционного (героин) употребления может полностью исключить опасность инфицирования во время лечения. Чем более доступными станут препа раты заместительной терапии, и чем больше зависимых будет использо вать их, тем надежней будут защищены потребители инъекционных нар котиков и их окружение.

Оценка данных В следующем разделе настоящей статьи мы соберем и рассмотрим дан ные о влиянии на предупреждение передачи ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков двух профилактических методов: программ обмена шприцев (ПОШ) и заместительной терапии с использованием ме тадона. Мы проведем оценку этих методов и данных, а также уточним оценки влияния этих методов на факторы риска передачи ВИЧ инфек ции.

Следует учесть одну методологическую особенность — в здравоохра нении часто не удается проводить строго рандомизированные контроль ные исследования по изучению профилактических мероприятий. В пери од такой эпидемии, как СПИД, обстоятельства могут устранить строгий контроль над всеми сопутствующими факторами риска, а незаконная природа употребления наркотиков — существенно затруднить сбор пол ной и своевременной информации для оценки усилий по снижению по веденческого риска.

Но такие ограничения не освобождают нас от необходимости прило жить максимальные усилия для охраны здоровья общества и предостав лять обществу данные, которыми мы располагаем. Проводя аналитичес кий разбор обстоятельств инъекционного наркопотребления и передачи ВИЧ инфекции, как уже говорилось, мы используем в своих интересах экологические ассоциации, описательные исследования и «естественные эксперименты», которые указывают наилучшие способы борьбы с эпиде мией ВИЧ/СПИДа. Оценку эффективности ПОШ проводил при подго товке отчета Научно исследовательский медицинский институт при На циональной Академии Наук [8] (с. 200–202), который на основании ана лиза преимуществ «традиционного» и «альтернативного» подходов в программах сделал вывод, что неприятие ПОШ, основанное на отдель ных исследованиях формальных признаков, является «жалким научным суждением и недалеким политическим решением здравоохранения».

Институт убеждает, что «сложность проведения полновесного исследова ния… не препятствует возможности формирования определенных науч ных суждений», и делает заключение, цитируя предостережение биоста тистика А. Бредфорда Хилла, сделанное им в 1965 г. Королевскому меди цинскому обществу Великобритании, что «неполные научные данные не дают нам права игнорировать знания, которыми мы обладаем, или откла дывать выполнение действий, которые необходимы». Этим же подходом руководствовались и мы при подготовке настоящего обзора и интерпре тации имеющихся данных. Этот подход принят руководителями в облас ти здравоохранения во многих странах, которые действуют на основе оценки практического вклада проводимых вмешательств и отдают пред почтение проведению ПОШ и заместительной терапии. Ситуация скла дывается так, что большинство профилактических мероприятий в облас ти ВИЧ/СПИДа (например, консультирование или пропаганда использо вания презервативов) были организованы и получили положительную практическую оценку до того, как контрольные исследования показали их эффективность.

Обмен шприцев ПОШ представляют собой одну из новаторских идей здравоохранения в области профилактики ВИЧ/СПИДа среди потребителей инъекцион ных наркотиков. Эти программы не только обеспечивают потребителей стерильным инъекционным оборудованием и безопасно утилизируют по тенциально инфицированные шприцы, но также предлагают информа ционные материалы в области сексуальных отношений и личной профи лактики, справочные услуги в медицинской сфере, юридическую и соци альную помощь, лечение наркотической зависимости. Таким образом, уменьшая маргинализацию потребителей, ПОШ способствуют сниже нию вреда от употребления наркотиков.

Специфическое биологическое действие ПОШ заключается в сокра щении продолжительности пребывания шприцев в обращении, что спо собствует снижению вероятности совместного использования инъекци онного оборудования и последующего использования потенциально за раженного оборудования неинфицированным ПИН [9]. В идеале шприц должен находиться в обращении до тех пор, пока он не был однократно использован потребителем (рекомендации Американского центра по контролю заболеваемости [10]), для того чтобы полностью исключить пе редачу ВИЧ посредством шприцев. Для сокращения продолжительности обращения шприца существует два пути. Первый («объем — зависимый») заключается в увеличении абсолютного числа доступных стерильных шприцев в определенную единицу времени. Поскольку ПОШ рассчита ны исключительно на потребителей инъекционных наркотиков, общее число потребителей останется прежним. ПОШ лишь увеличит количест во шприцев в расчете на одного потребителя и вытеснит из обращения использованные шприцы. Второй («обмен — зависимый») увеличивает скорость, с которой использованные шприцы активно изымают из обра щения, делая акцент на «обмен». Такая стратегия кроме удаления шпри цев из обращения позволяет снизить риск случайных уколов иглой среди населения, в том числе и среди тех, кто не употребляет наркотики.

В 1993 г. один из авторов настоящего исследования участвовал в про ведении оценки всех доступных исследований по эффективности ПОШ — как опубликованных, так и неопубликованных [11]. Был сделан вывод, что ПОШ действительно способствуют снижению заболеваемости ВИЧ среди ПИН. Не было обнаружено никаких данных, свидетельствующих об увеличении распространения инъекционного или иного наркопотреб ления в обществе, связанного с ПОШ. С того времени было опубликова но более 20 научных работ о влиянии ПОШ на охрану здоровья. В насто ящем обзоре обобщены их результаты.

Авторы осуществили компьютерный отбор литературы на английском языке с 1993 по 1997 г., используя словосочетание «обмен шприцев». Мы изучили все статьи и все ссылки в этих статьях, установили контакты с экспертами в области ПОШ для выявления дополнительных литератур ных источников. В настоящий анализ были включены также книжные источники, содержащие статьи на указанную тему. Единственным источ ником, не использованным в данном исследовании, оказались краткие обзоры научных конференций. Статьи, доступные на момент написания обзора исключительно в форме рефератов (кратких обзоров), были вклю чены в него, если содержали новые данные.

Обзор объединяет работы, имеющие отношение к влиянию ПОШ на уровень инъекционного наркопотребления, поведение высокого риска, гепатит и ВИЧ (табл. 1) [12–35]. Для рассмотрения указанных вопросов в обзор были включены серии одномоментных исследований по влиянию ПОШ на поведение ПИН. Другие одномоментные исследования были исключены из настоящего обзора как неспособные отразить тенденции развития инъекционного наркопотребления. Также были исключены од номоментные исследования из отдельных городов, в которых данные не были представлены раздельно по ПИН, охваченным и не охваченным ПОШ. Все поведенческие изменения были статистически значимы (р 0,05). Если исследование содержало несколько репрезентативных дан ных, все они включались в обзор. Некоторые исследования были включе ны в табл. 1 несколько раз, поскольку были многопрофильными по пред мету исследования или использовали несколько методов. В этих случаях данные рассматривались в качестве отдельного исследования. Изучение рентабельности, изменений в сексуальном поведении высокого риска (несколько исследований) и влияния ПОШ на обращаемость за помощью в наркологические стационары не было включено в настоящий обзор.

Мы считаем, что удачная публикация уже подразумевает определенный уровень качества, поэтому не включили шкалу оценки качества в настоя щий обзор, как это было в нашем предыдущем отчете.

С учетом указанных критериев мы выделили 24 статьи, которые были опубликованы после 1993 г. Данные о влиянии ПОШ на частоту инъекци онного наркопотребления содержались в 10, о поведении высокого риска ПИН — в 12, о гепатите В и С — в 1 и о ВИЧ — в 11 публикациях. Уровень статей в целом был более высокого качества, чем в 1993 г., с более обшир ным диапазоном используемых методов исследования. В частности, это касается эпидемиологических и аналитических исследований заражае мости ВИЧ, которые включали более обширный материал, проанализи рованный на более высоком уровне. Чаще использовались контрольные группы при оценке риска заражения инфекциями, передаваемыми с кровью. Половина исследований была проведена в США.

Результаты исследований с указанием методов сведены в табл. 2. Из представленных исследований влияния ПОШ на уровень инъекционного наркопотребления 4 серийных одномоментных исследования изучали влияние ПОШ на количество употребляемых наркотиков и 6 анализиро вали влияние ПОШ на частоту инъекций. Некоторые исследования изу чали средний возраст начала инъекционного употребления наркотиков для выяснения возможного влияния ПОШ на начало инъекционного употребления наркотиков. Результаты семи исследований показали сни жение уровня инъекционного употребления наркотиков, двух — отсут ствие каких либо изменений, а одно исследование пришло к обратному заключению. Последнее исследование, проводившееся среди ПИН, про ходящих лечение от наркотической зависимости, выявило значительное снижение частоты употребления инъекционных наркотиков в группе ПИН, проходящих лечение и не использующих ПОШ, по сравнению с группой ПИН, пользующихся услугами ПОШ. Результаты этого наблю дения, по видимому, являются следствием отбора целевых групп. В то же время исследование продемонстрировало тот факт, что ПИН, намереваю щиеся продолжить употребление наркотиков, охотно пользуются услуга ми ПОШ. Так или иначе, число исследований с положительными или нейтральными результатами влияния ПОШ на инъекционное употребле ние наркотиков значительно превышает число исследований с отрица тельными результатами.

Установили влияние ПОШ на снижение распространенности совмест ного использования инъекционного оборудования 11 из 12 исследований.

Ни одно из них не выявило влияния ПОШ на рост распространенности поведения высокого риска. Для сравнения: в анализе 1993 г. [37] из 23 ис следований 16 продемонстрировали преимущества ПОШ, 6 оказались с нейтральным эффектом и одно показало явный отрицательный эффект ПОШ, не выявленный в серии последующих исследований [38].

Из 12 исследований, изучавших влияние ПОШ на передачу инфек ций, передаваемых с кровью, 6 сообщили о положительном влиянии ПОШ, 4 — о нейтральном и 2 — об отрицательном. Отрицательные ре зультаты были получены из одного исследования, проводившегося в Монреале, в котором были использованы два различных метода анализа данных [33, 39].

Хотя количество исследований с положительным или нейтральным влиянием ПОШ на передачу возбудителя с кровью значительно превы шает число исследований с отрицательным влиянием, исследование в Монреале привлекло значительное внимание многих политиков в США, и поэтому заслуживает отдельного упоминания [40]. В исследовании при няли участие 974 ВИЧ отрицательных инъекционных наркопотребите лей. Результаты этого исследования показали двукратное преобладание ВИЧ инфекции среди ПИН, пользовавшихся услугами ПОШ, по сравне нию с контрольной группой. Такие же данные были получены при ис пользовании метода «гнездного» анализа данных.

Авторы показали, что группа ПИН, участвующая в ПОШ, значитель но отличается от остальных сообществ инъекционных наркопотребите лей Монреаля. Ее участники менее охвачены программами лечения, час тота употребления наркотиков в исследуемой группе выше, чем в конт рольной, более распространено совместное использование инъекцион ного оборудования. Инъекционные наркопотребители из этой группы предпочитают «shooting galleries», где распространена практика совмест ного употребления наркотиков, а также использовать инъекционное обо рудование совместно с ВИЧ положительными ПИН. Неудивительно, что в группе с такой предысторией уровень заражения ВИЧ за небольшой ин тервал времени (равный длительности исследования) оказался выше, чем в контрольной.

Информация об условиях работы ПОШ в Монреале также дает объяс нение полученным результатам. Во первых, руководители здравоохране ния в Монреале активно привлекают аптеки к предоставлению наркопот ребителям стерильных шприцев. Во вторых, во время проведения иссле дования CACTUS (самая крупная ПОШ в Монреале) работала с 21:00 до 04:00 и в течение года обменяла всего около 200 000 шприцев, что, безус ловно, очень мало для такого города, как Монреаль [41]. В третьих, CAC TUS располагалась в районе, где распространен коммерческий секс биз нес. Эти факторы обусловили работу данной ПОШ с крайне уязвимой в отношении ВИЧ инфекции группой наркопотребителей, которые «выхо дили на улицу» поздней ночью и/или не могли приобрести шприцы в ап теках.

Исследование, проведенное в Ванкувере [35], также привлекло внима ние противников ПОШ, хотя мы определили его результаты как нейт ральные. Исследование продемонстрировало возникновение эпидемии ВИЧ инфекции среди ПИН, несмотря на деятельность ПОШ. Это вовсе не означает, что ПОШ была неэффективной, скорее, ее возможности бы ли недостаточными для предотвращения эпидемии. Исследование пока зало, что ПОШ способна охватить профилактическими мероприятиями ПИН с поведением высокого риска. Данные о том, что 24 инъекционных наркопотребителя стали ВИЧ инфицированными, не позволяют сделать заключение о том, что ПОШ способствовала их инфицированию.

Следует отметить также, что ни одно из указанных исследований не имело целью оценку эффективности ПОШ. Более того, оба исследования отметили, что ПОШ, благодаря возможности работать с ПИН групп вы сокого риска, являются прекрасной областью для внедрения программ снижения вреда. Необходимо указать, что в ответ на эти данные руково дителями здравоохранения в Ванкувере и Монреале было принято реше ние о расширении деятельности и увеличении доступности ПОШ в этих городах.

В заключение необходимо отметить, что исследования, проведенные с 1993 г., подтвердили и расширили наши представления об эффективнос ти ПОШ и невыраженных отрицательных последствиях. Существует на дежда, что усилия ПОШ, смягчение основ законодательства в отношении шприцев [42], а также вовлечение аптек в продажу шприцев по снижен ным ценам [43, 44] создадут условия для ограничения распространения ВИЧ инфекции среди ПИН.

ПОШ как элемент государственной стратегии снижения риска Исследования ПОШ, проведенные в Монреале и Ванкувере, еще раз показали, что эффективность метода часто зависит от условий, в которых его применяют. Поэтому даже такое эффективное вмешательство, как ПОШ, может оказаться неспособным противостоять эпидемии ВИЧ ин фекции, особенно если его внедрение носит частичный характер в усло виях уже развившейся эпидемии. И наоборот, если введение ПОШ прои зошло на ранних этапах развития эпидемии, в достаточном объеме и в ка честве одного из элементов национальной политики в отношении нарко тиков, влияние ПОШ может оказаться решающим в противодействии эпидемии на местном и региональном уровнях. Значение ранней иници ации обмена шприцев было ярко продемонстрировано предотвращением эпидемии ВИЧ среди ПИН в Австралии, Великобритании, Швеции и Не пале (табл. 1) [29].

Политические препятствия для расширения ПОШ Хотя ПОШ уже зарекомендовали свою эффективность настолько, что были приняты в качестве одного из элементов национальной политики в отношении профилактики ВИЧ инфекции в более чем 20 странах, лиде ры общественного здравоохранения США продолжают настаивать на их неприятии [29]. На момент написания этой публикации, в США все еще действовал запрет на использование средств Федерального фонда для ПОШ, несмотря на доказанную эффективность их пробного применения в США и на повторные рекомендации двух Национальных комитетов по СПИДу, Научно исследовательского медицинского института при Наци ональной Академии Наук и заявления ведущих правительственных экс пертов. Более того, политика США оказала влияние на поддержание враждебной настроенности по отношению к ПОШ в других странах (нап ример, России и Швеции). Такая политика оказалась крупной ошибкой в деятельности общественного здравоохранения страны: по подсчетам од ного исследования [31], в США, где численность ПИН составляет около 1 млн человек, внедрение ПОШ 10 лет назад позволило бы предотвратить ВИЧ инфицирование от 10 до 20 тыс. инъекционных наркопотребителей.

Метадон Заместительная терапия (поддерживающая фармакотерапия) с ис пользованием метадона сегодня является наиболее эффективной и расп ространенной формой лечения зависимости от наркотиков опиоидного ряда [45]. Поскольку метадон относится к группе длительно действующих психотропных препаратов, к которым гораздо медленнее вырабатывается толерантность, он хорошо подходит для ежедневного назначения с целью предотвращения непреодолимого влечения к героину [46]. Поскольку употребление метадона может происходить перорально под медицинским контролем, заместительная терапия способствует снижению частоты инъекционного употребления наркотиков, что снижает риск распростра нения ВИЧ инфекции и других заболеваний, передаваемых с кровью (табл. 3).

Эффективность применения метадона Клиническая эффективность использования метадона обусловлена его способностью удерживать наркопотребителей от инъекционного употребления героина неизвестного происхождения и предупреждать та ким образом развитие вредных последствий для здоровья, улучшать соци альную адаптацию наркопотребителей (профессиональная деятельность, интеграция наркопотребителя в семью, снижение числа преступлений, связанных с наркотиками) [47]. Выборочные испытания и клинические наблюдения (табл. 4) [5, 48–59] показали, что по прошествии года лече ния более 75% ПИН (в 2–4 раза больше по сравнению с другими метода ми лечения) наркопотребителей остается на такой терапии [60], потреби тели дольше продолжают такую терапию, например, уровень инъекцион ного употребления героина среди ПИН, продолжавших заместительную терапию в течение 24 месяцев, составляет 15% от уровня употребления до начала лечения [61]. Напротив, среди тех наркопотребителей, которые вскоре после эффективного снижения уровня употребления героина прекратили заместительную терапию, возврат к употреблению героина составляет более 80% [62]. Основное преимущество заместительной тера пии заключается в снижении уровня смертности среди ПИН, продолжа ющих лечение, наблюдающихся в выборочных клинических программах [63] и проходящих дальнейшее наблюдение [64]. Последние данные об уровне смертности (не связанной с ВИЧ) среди пациентов метадоновых программ говорят о сокращении на 25% по сравнению с потребителями, не состоящими на лечении [65].

Заместительная терапия в качестве ВИЧ профилактического мероприятия Имеются достоверные данные о том, что кроме клинической эффек тивности при лечении опиатной зависимости метадон обладает способ ностью снижать риск передачи ВИЧ среди инъекционных наркопотреби телей, их сексуальных партнеров и детей, влияя на поведение высокого риска (другими словами — на частоту инъекций наркотика, совместное использование инъекционного оборудования и «секс за дозу»). Метадо новые программы способствуют снижению количества преступлений, связанных с наркотиками. В свою очередь это способствует снижению применения лишения свободы (фактор риска!) в качестве меры наказа ния по отношению к этой группе населения [66]. Более того, программы заместительной терапии, интегрированные со структурами общественно го здравоохранения, облегчают получение потребителями первичной и специализированной медицинской помощи, например, акушерско гине кологического ухода за женщинами во время беременности или выявле ния и лечения болезней, передаваемых половым путем, и туберкулеза [67]. Кроме того, указанные программы способствуют осуществлению программ обследования на ВИЧ/СПИД (скрининговые программы), предоставлению медицинской помощи и проведению новых противови русных комбинированных схем лечения. Табл. 3, составленная на основе исследований, проводившихся с 1969 по 1997 г., демонстрирует области приложения заместительной терапии к снижению риска ВИЧ инфекции по результатам этих исследований.

Таблица 1.

Исследования эффективности ПОШ, опубликованные с 1993 г.

Анализ воздействия на частоту употребления наркотиков Ссылки № участников Место Субъект Годы Выводы проведения Серии «сквозных» исследований смежных тем Watters et al, 5644 Сан Detox*, out 1986 Соотношение ПИН, пользовавшихся 1994 [12] Франциско reach 1992 ПОШ не менее 25 раз за предшество вавший год, возросло с 14% в 1989 г. до 28% в 1992 г. Среднее число инъекций в день снизилось с 1,9 в 1987 г. до 0,7 в 1992 г. Средний возраст ПИН вырос с 36 до 42 лет.

Hunter et al. ±500/год Лондон ПИН на/без 1990 Соотношение ПИН, пользовавшихся 1995 [13] лечении/я 1993 ПОШ как основным источником шприцев, вырос с 37% до 50%, средний возраст — с 28 лет до 32. Число инъек ций в день не изменилось.

Peak et al., 59 200/год Катманду ПИН в 1991 Снизилось число инъекций в месяц с 1995 [14] ПОШ** 1994 21 до 15.

Des Jarlais 1115 1984, Средний возраст ПИН вырос с 32 лет Нью Йорк Detox et al., 1994 1990 до 36. Число инъекций кокаина в [15] 1992 месяц снизилось с 55 до 43, других — осталась прежней.

Fennema et ±200/год Амстердам Уличные ПИН 1990, Средняя продолжительность употребле at, 1997 [16] 1993 ния наркотиков возросла с 10 до 14 лет.

1996 Средний возраст потребителей вырос с 28 лет до 37. Соотношение потребите лей, производящих инъекции 2 и более раз в день, снизилось с 74% до 56%.

Detox* — (детоксикация) медицинская процедура, проводимая для снижения концентрации наркотика в организме.

Outreach — форма работы с группами населения, подразумевающая ведение профилактической, образовательной деятельности на уровне целевых групп.

«ПИН в ПОШ»** — потребители инъекционных наркотиков (ПИН), охваченные программой обмена шприцев (ПОШ).

NADR — National AIDS Demonstration Research project — Национальный исследовательский показательный проект по СПИДу.

Ссылки № участников Место проведения Субъект Годы Выводы Ретроспективные когортные исследования Hagan et at, 426 Такома ПИН в 1988 Частота выполнения инъекций в 1994 [17] ПОШ месяц не изменяется (средняя).

Paone et al., 1752 Нью Йорк ПИН в 1990 Частота выполнения инъекций в месяц 1994 [18] ПОШ 1993 снизилась с 95 до 86 (средняя).

Перспективные когортные исследования Oliver et at, 77 клиентов Портленд Клиенты 1989 Выравнивание частоты употребления 1994 [19] ПОШ и 355 outreach и 1991 между клиентами ПОШ и NADR.

клиентов ПОШ NADR*** Schoenbaum 329 Нью Йорк Замести 1989 Снижение соотношения ПИН, не et at 1996 тельная 1993 пользующихся ПОШ, на 61% против [20] терапия 14% снижения численности группы (метадон) ПИН в ПОШ.

Vlahov et at, 221 Балтимор ПИН в 1994 Снизилось соотношение ежедневных 1997 [21] ПОШ 1995 потребителей с 97% до 77 за 6 меся цев, снизилось среднее число инъек ций в день с 5,7 до 4,2 за 6 месяцев.

Изучение изменения поведения высокого риска среди ПИН Ссылки № участников Место проведения Субъект Годы Выводы Серии «сквозных» исследований смежных тем Watters et al, 5644 Сан Франциско Detox*, 1986 Соотношение ПИН, пользовавшихся 1994 [12] outreach 1992 ПОШ не менее 25 раз за предшество вавший год, возросло с 14% в 1989 г. до 28% в 1992 г. Совместное использова ние шприцев снизилось с 66% до 36.

Многофакторный анализ выявил об ратную зависимость между ПОШ и совместным использованием шприцев.

Hankins et Монреаль ПИН в Совместное использование оборудова al. 1994 [22] ПОШ ния снизилось с 31% до 20%. Исполь зование хлорки возросло с 30% до 62%.

Peak et al., 59 200/год Катманду ПИН в 1991 Среднее число совместного использо 1995 [14] ПОШ** 1994 вания шприцев снизилось с 13 до 8.

Van 616 Амстердам ПИН 1984, 1992 Многофакторный анализ пока Ameijden et на/без 1990 зал обратную зависимость между al, 1994 [23] лечении 1992 участием в ПОШ и совместным ис /я пользованием шприцев.

Ссылки № участников Место Субъект Годы Выводы проведения Ретроспективные когортные исследования Frischer and 503 Глазго ПИН в/вне 1990 Многофакторный анализ показал, что Elliot, 1993 ПОШ пользователи ПОШ более «открыты»

[24] для инициатив по снижению вреда, чем потребители, не пользующиеся ПОШ.

Keene et al., 328 Уэльс ПИН в/вне 1990 За последний год пользователи ПОШ 1993 [25] ПОШ 1991 совместно использовали инъекционное оборудование в 18%, в то время как «не пользователи» — в 52% случаев.

Hagan et at, 426 Такома ПИН в ПОШ 1988 Снижение на 64% числа ПИН, повторно 1994 [17] использовавших шприц в течение месяца.

Снижение на 67% числа ПИН, передав ших свой шприц другим в течение месяца.

Paone et al., 1752 Нью Йорк ПИН в ПОШ 1990 Снизилось число инъекций использо 1994 [18] 1993 ванным шприцем с 12% до 4%. Снизи лось число потребителей, повторно ис пользующих шприц, с 22% до 6%.

Hahn et al., 341 Сан ПИН на 1989 Число ПИН, совместно использующих 1997 [26] Франциско лечении 1990 шприцы, одинаково снизилось в иссле дуемой и контрольной группах.

Перспективные когортные исследования Oliver et at, 77 клиентов Портленд Клиенты out 1989 Значительное снижение числа ПИН, 1994 [19] ПОШ и 355 reach и ПОШ 1991 повторно использовавших шприц, сре клиентов ди клиентов ПОШ по сравнению с кли NADR*** ентами NADR.

Schoenbau 329 Нью Йорк Заместитель 1989 Совместное использование шприцев m et at 1996 ная терапия 1993 снизилось больше среди пользователей [20] (метадон) ПОШ, чем среди «непользователей».

Vlahov et at, 221 Балтимор ПИН в ПОШ 1994 Снизилось соотношение числа ПИН, 1997 [21] 1995 использовавших шприцы совместно с другими ПИН, за последние 6 месяцев с 22% до 8%. Соотношение ПИН, пользо вавшихся шприцем с другом, за тот же срок снизилось с 27% до 12%. Среднее число инъекций, выполняемых одним шприцем, снизилось с 12,8 до 3,6 за тот же срок.

Ссылки № участников Место Субъект Годы Выводы проведения Исследования гепатита В и С Контрольные исследования Hagan et 28 ПИН с геп. Такома ПИН — клиенты 1991 Коэфф. вероятности охвата ПОШ al., 1995 В и 20 ПИН с мед. учреждений 1993 ПИН с гепатитом В = 5,5, гепатитом [27] геп. С С = 7,0.

Исследования ВИЧ Исследования экологии ВИЧ Des Jarlais 7300 Во всем ПИН в 5 городах 1984 Города с наиболее низкой распрост et al., 1997 мире с постоянной се 1993 раненностью ВИЧ предпринимали [29] ролог. распрост максимум усилий для внедрения раненностью ПОШ.

ВИЧ Hurley et 332 892 ПИН Во всем ПИН в 81 городе 1984 Распространенность ВИЧ снижалась на al., 1997 мире (75% — на лече 1994 5,8% в год в 29 городах, имеющих [29] нии) ПОШ, и увеличивалась на 5,9% в год в городах, не имеющих ПОШ.

Исследования с математическим моделированием Kaplan et Нью Хевен 1990 Распространенность ВИЧ по данным al., 1994 1992 исследования смывов со шприцев после [30] внедрения ПОШ снизилась с 69% до 45%. Это снижение не сопровождалось демографическими изменениями груп пы ПИН.

Lurie and США 1987 По оценкам, до 9666 случаев Drucker, 2000 инфицирования было предотвращено 1997 [31] ПОШ к 1995 г., что сэкономило $ млн на их лечение.

Контрольные исследования Patrick et 89 случаев Ванкувер Первичные 1994 Многофакторный анализ не показал al., 1997 ВИЧ, 192 — обращения, out связи между частотой пользования [32] контроль reach клиенты ПОШ и сероконверсией ВИЧ.

Bruneau et 88 случаев Монреаль ПИН на лечении, 1988 Анализ показал, что ПОШ в 6,5 раз al., 1997 ВИЧ, 320 — первичные обра 1995 увеличивают вероятность серокон [33] контроль щения и outreach версии ВИЧ.

клиенты Ссылки № участников Место Субъект Годы Выводы проведения Перспективные когортные исследования Hagan et at, Такома Клиенты и 1988 Сероконверсия ВИЧ не была выявлена (223 человеко года среди клиентов и 1994 [17] неклиенты ПОШ человеко лет среди неклиентов) Des Jarlais 1630 Нью Йорк и ПИН на/без 1988 ПОШ в 3,5 раза увеличивает et al., 1996 Пуэрто лечении/я 1995 вероятность сероконверсии ВИЧ.

[34] Рико Schoenbau 329 Нью Йорк Заместительная 1989 Выявлена одинаковая заболеваемость m et at 1996 терапия 1993 между клиентами и неклиентами [20] (метадон) ПОШ.

Bruneau et 974 Монреаль Лечение, out 1988 Многофакторный анализ выявил 2, al., 1997 reach, первичные 1995 кратное преобладание сероконверсии [33] обращен среди клиентов ПОШ.

Strathdee et 257 Ванкувер Уличная выборка 1996 Заболеваемость 18,6% эпизодов на человеко лет;

23 из al., 1997 [35] ВИЧ+ПИН (92% — клиенты «сероконвертеров» использовали ПОШ ПОШ) как основной источник шприцев.

Таблица 2.

Исследования эффективности ПОШ, опубликованные в 1993–1997 гг.

Субъект исследования Положительный Нейтральный Отрицательный эффект эффект эффект Частота употребления наркотика 7 исследований 2 исследования 1 исследование Влияние ПОШ на поведение высокого 11 исследований 1 исследование 2 исследования риска Передача возбудителя заболевания, 6 исследований 4 исследования 2 исследования передаваемого с кровью ПОШ — программы обмена шприцев Таблица 3.

Исследования эффективности метадоновых программ в снижении риска передачи ВИЧ (1969–1997 гг.)* Результат заместительной терапии РКИ** Наблюдения Pre & Post*** Снижение уровня употребления героина 7 7 Снижение криминогенности ПИН**** 2 10 Улучшение социальной интеграции ПИН 2 (работа, семья, дом) Продолжение лечения (доступность мед. 3 помощи) Снижение количества инъекций недоступны Снижение уровня совместного недоступны использования шприцев Когортные исследования, демонстрирую недоступны щие продолжительность терапии, ассоци ированной с низким уровнем ВИЧ инфи цирования исследуемой группы Заместительная терапия (начало и продолжение курса) и ВИЧ Эффективность заместительной терапии зависит от особенностей программы [68] и дозировки метадона [69], но продолжительность лече ния обычно связана с низким уровнем ВИЧ инфицирования инъекцион ных наркопотребителей, особенно если лечение было начато на ранних этапах локальной эпидемии ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков [5]. Прекрасным примером такого эффекта могут послужить факты отсутствия случаев ВИЧ инфекции среди инъекционных нарко потребителей, проходивших курс метадоновой терапии в Нью Йорке до 1978 г. [49], и низкий уровень вновь выявляемых случаев инфицирования [70]. Эти данные были позднее подтверждены рядом исследований, про водившихся в США, Европе и Австралии. Большинство исследований эффективности метадоновых программ проходят в форме наблюдения (исследования эффективности случайных выборок этически некоррект ны и подразумевают личное принятие решения о включении в терапию и о ее прекращении). Одно из первых выборочных исследований проводи лось в Швеции, в начале эпидемии СПИДа, когда было мало данных о * были взяты исследования, наиболее часто цитируемые в литературе;

** РКИ — рандомизированные контрольные исследования;

*** изучение вопроса во времени (до и после введения заместительной терапии);

**** ПИН — потребитель инъекционных наркотиков.

возможностях метадоновых программ. Оно выявило, что среди клиентов программы в 1983 г. только 3% были ВИЧ инфицированы. Позднее (с 1984 по 1986 г.) среди клиентов программы было выявлено 16%, а после 1987 г. — 57% ВИЧ положительных лиц [64]. Необходимо сказать, что за 3–4 года среди ВИЧ отрицательных клиентов программы не было уста новлено случаев сероконверсии. Высокочувствительные исследования метадоновых программ и мероприятий, осуществляемых частнопракти кующими врачами, доказали их эффективность в привлечении маргина лизированных инъекционных наркопотребителей к длительному участию в таких программах, но оценка их влияния на снижение риска ВИЧ ин фицирования остается затруднительной [23, 71, 72].

Ограничение инъекционного употребления наркотиков Ранние наблюдения выявили 80–90% ное снижение дневного упот ребления героина пациентами курса заместительной терапии метадоном по сравнению с активными потребителями [73]. Два наиболее серьезных перспективных исследования инъекционного употребления наркотиков среди клиентов метадоновых программ в США — «Исследование трех го родов» Болла и Росса (Ball and Ross, [62]) и «Анализ результатов лечения»

(TOPS, [74]) — установили острый спад инъекционного употребления ге роина в течение нескольких недель после начала лечения и более плавное продолжение снижения с течением времени (во втором — до 77% нарко потребителей за период, превышающий 18 месяцев). Эффективная дози ровка метадона (60–100 мг) представляет собой критический уровень, способствующий снижению инъекционного наркопотребления, а сопут ствующее употребление кокаина часто предупреждает высокую частоту инъекций и совместного использования инъекционного оборудования [55, 75]. Подобные результаты были получены и в тюрьмах, обеспечиваю щих проведение курса лечения метадоном, со снижением частоты инъек ций, как во время заключения, так и после выхода на свободу [76 78].

Ограничение совместного использования инъекционного оборудования Совместное использование инъекционного оборудования обычно со ответствует частоте инъекционного употребления наркотиков, которая практически сходит «на нет» в ходе заместительной терапии метадоном.

Одновременное употребление кокаина и других инъекционных наркоти ков увеличивает вероятность совместного использования шприцев наи более уязвимыми в социальном плане потребителями (например, бездом ными) [79]. Употребление кокаина снижается при использовании высо ких терапевтических доз метадона и имеет обратную зависимость с про должительностью заместительной терапии и длительностью воздержания от общения со средой потребителей. Метадон имеет особенное значение в изоляторах предварительного содержания и в тюрьмах с точки зрения профилактики ВИЧ из за повсеместного распространения (запрещен ной) практики совместного использования инъекционного оборудования и высокого фонового уровня распространенности ВИЧ среди инъекци онных наркопотребителей, находящихся в местах лишения свободы [80], которые составляют до 50% всего контингента в СИЗО и тюрьмах США и Европы.

Таблица 4.

Исследования эффективности заместительной терапии, опубликованные с 1987 г.

Автор Год Место Характер № субъектов Результат Moss et al., 1994 Сан Наблюдение 2531 гетеро Сероконверсия ВИЧ — 1,9% чело 1994 [48] Франциско сексуальных век/год;

5 летн. снижение поведения ПИН (681 — высокого риска: инъекционное употреб с ВИЧ отри ление кокаина — 18%, «shooting gal цательным leries» — 13%, 15% ПИН, имеющих бо статусом) лее 5 секс партнеров. Была выявлена высокая защитная способность метадо на (менее чем за 1 год соотношение рис ка к сероконверсии = 2,7;


р = 0,02).

Постоянное лечение обеспечивало вы сокую защиту — сероконверсия 1% че ловек/год.

Novick et 1990 Нью Йорк Ретроспект. 58 экс ПИН За время действия программы 0% случа al., 1990 обзор (длит. пот ев ВИЧ инфекции, у 91% (53/58) — вы [48] ребл. героина явлено носительство вируса гепатита В.

10,3 + 1,7 лет) Vanichseni 1991 Бангкок Контрольное ис 240 мужчин Клиенты программы стремились завер et al., [50] следование (за ПИН (геро шить 45 дневный курс лечения местительная те ин) с 6 (min) (p 0,0001), с низкой вероятностью рапия + detox по эпизодами употреб. героина во время (р 0,0002) и окончании) предшеству по окончании (p 0,000007) терапии.

ющ. detox Ball et al., 1988 6 программ в Наблюдение 633 ПИН Через год осталось 388 клиентов, и [51] 3 штатах сначала, (113 человек прекратили лечение. Из США — новички, продолжавших лечение 36% не произво 520 — с опы дили инъекций уже через 1 месяц после том лечения) начала лечения + 22% — в течение пос леднего года + 13% — от 1 до 11 месяцев этого года. Оставшиеся 29% продолжали употреблять героин в течение последне го месяца. Такие же результаты (71%) были и по совместному использованию инъекционного оборудования.

Автор Год Место Характер № Результат субъектов Metzger et 1993 Филадельфия Наблюдение 152 — в В начале 10% клинических и 16% амбулатор al., [52] клинике, ных клиентов были ВИЧ инфицированы.

103 — ам Через 18 месяцев к их числу добавились булаторно 3,5% клинических и 22% амбулаторных кли ентов. Поведение амбулаторных пациентов было значительно более высокого риска.

Stark and 1993 Берлин Одномомент 472 Настоящее заимствование шприцев среди Muller [53] ные иссле ПИН ассоциировалось с молодым возрас дования том, непродолжительной историей инъекц.

употребления наркотиков, ВИЧ отрица тельным статусом и неучастием в програм мах заместительной терапии.

Schoenbaum 1990 Нью Йорк Наблюдение 452 — кли ВИЧ инфекция ассоциировалась с большим et al., [5] енты ПЗТ* количеством инъекций в месяц (включая и кокаин), высоким соотношением выполне ния инъекций использованными шприцами, частым совместным использованием шпри цев с незнакомыми ПИН или приятелями.

Marmor et 1987 Нью Йорк Наблюдение 308 клиен 50,7% — ВИЧ(+). ВИЧ инфекция ассоци al., [54] тов ПЗТ ировалась с более частыми инъекциями, пациентов высоким соотношением инъекций в клиники «shooting galleries», гомосексуализмом.

Chaisson et 1989 Сан Наблюдение 633 гетеро ВИЧ инфекция ассоциировалась с инъекция ми кокаина, высоким соотношением инъек al., [55] Франциско сексуаль ных ПИН ций в «shooting galleries», частым совместным использованием шприцев. Многофакторный анализ выявил преобладание афро и латино американцев, связь с ежедневные инъекция ми кокаина, значительным опытом ПИН, «shooting galleries» Метадон ассоциировался со снижением уровня употребления героина и кокаина.

Brown et al., 1989 Нью Йорк Многоцентро 454 клиентаИнфицирование и осложнения ассоцииро [56] вое одномоме ПЗТ вались с частотой и длительностью упот нтное исследо ребления наркотиков, а также продолжи вание тельностью ПЗТ.

Williams et 1992 Нью Хевен Наблюдение 56 — кли Субъектами чаще были женщины;

продол al., [57] енты ПЗТ, жительностьтерапии ассоциировалась со 42 — с пе снижением частоты совместного использо рерывом в вания шприцев и уменьшением количества лечении сексуальных партнеров.

Автор Год Место Характер № Результат субъектов Selwyn et al.,1987 Нью Йорк Одномомент 261 ПИН Длительное совместное использование [58] ные иссле клиенты шприцев ассоциировалось с лишением сво дования ПЗТ и лица, боды и низкими результатами возрастного находящие опроса. Снижение уровня совместного ис ся в местах пользования шприцев было связано с рос лишения том осведомленности лишенных свободы о свободы СПИДе.

Serpelloni et 1994 Верона, «Гнездное» 40 случаев Сероконверсия ассоциировалась с числом al., [59] Италия контроли серокон циклов лечения, дневной дозой и руемое иссле версии, 40 продолжительностью нахождения без дование — контроль лечения. Наиболее серьезные факторы (ВИЧ( ) риска — дневная дозировка (прямая ПИН) зависимость) и время без лечения. Риск ВИЧ инфицирования возрастал в 1,5 раза через 3 месяца, проведенные без лечения.

Ограничение предоставления услуг сексуального характера Было установлено, что заместительная терапия менее эффективна в отношении снижения риска сексуального поведения по сравнению с вли янием на практику инъекционного употребления или совместного ис пользования шприцев и другого оборудования [81], поскольку, даже если женщины наркопотребительницы, предоставляющие услуги сексуально го характера, используют презервативы при контактах с клиентами, этого обычно не происходит в сексуальных отношениях с регулярными партне рами, которые могут быть ВИЧ инфицированными инъекционными наркопотребителями [82]. Продолжение заместительной терапии ассоци ируется со снижением числа арестов женщин за проституцию, что само по себе является фактором высокого риска ВИЧ инфицирования. Неко торые исследования [83] показывают, что употребление инъекционных наркотиков лицами, проходящими заместительную терапию, часто ассо циировано с ПОШ, обеспечивающих клиентов шприцами, презерватива ми и другими средствами снижения индивидуального риска.

Снижение частоты арестов / случаев лишения свободы и роль метадона в тюрьмах Самой первой демонстрацией влияния метадона на криминальное по ведение инъекционных наркопотребителей являются данные Нью Йоркской программы заместительной терапии (в 1970 е гг.), когда число клиентов программы возросло с 20 000 до 34 000, а число арестов, связан ных с наркотиками, за тот же период снизилось на 25 000 [84]. Подобным образом в Гонконге число арестов за определенный промежуток времени было снижено на 90% вскоре после начала высокочувствительной мета доновой программы [85]. Существует необходимость расширения прог раммы заместительной терапии в тюрьмах и изоляторах временного со держания, поскольку инъекционное наркопотребление там имеет место, хоть и в ограниченном масштабе, но с большей вероятностью совместно го использования инъекционного оборудования. Поскольку многие в ре зультате лишения свободы теряют работу, а срыв часто возникает по вы ходе из тюрьмы, эти наркопотребители особенно уязвимы в отношении ВИЧ инфекции и являются приоритетной группой для начала замести тельной терапии в исправительном учреждении, а также ее продолжения по выходе из него.

Новые формы метадоновой терапии Перед лицом эпидемии ВИЧ/СПИДа многие страны разрабатывают иные эффективные методы увеличения доступности заместительной те рапии, например, «Метадоновый автобус» в Нидерландах и Бет Израэле ва временная программа в Нью Йорке (Beth Israel’s interim program). Во многих странах уже стало обычным назначение метадона врачами общей практики [86–88], что позволило значительно расширить доступность за местительной терапии (например, в Австралии за 10 лет достигнуто кратное увеличение доступности). В Австралии это предотвратило эпиде мию ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков [89, 90]. При менение метадона было включено в деятельность некоторых постоянных терапевтических сообществ [91]. Что касается убеждений о неблаговид ности раздачи потенциально опасных наркотиков, в настоящее время разработаны схемы назначения под медицинским контролем длительно действующей лекарственной формы метадона.

Различия в применении метадоновых программ между странами Количество мест, предоставляющих услуги заместительной терапии, является определенным показателем потенциального вклада обществен ного здравоохранения (или общества). Диапазон распространенности программ заместительной терапии между странами и даже отдельными регионами во всем мире достаточно большой: от менее десятка во Фран ции и Бельгии до 80 в Дании (на 100 000 человек населения страны) [92].

В США этот показатель составляет 45 на 100 000 (с учетом того, что в те рапию вовлечены 115 000 пациентов, и с учетом отсутствия таких прог рамм в 10 штатах) [93]. В то время как некоторые страны (например, Ни дерланды) предоставляют обширный диапазон форм лечения наркоти ческой зависимости (включая и метадоновую терапию) более чем для 75% потребителей, в США и странах Западной Европы менее 15% из 2 000 зависимых от опиатов имеют возможность получать заместительную те рапию. В Восточной Европе и большинстве стран Азии это соотношение еще меньше [94].

Расширение метадоновых программ ограничивается широко распро страненным непониманием значения этой формы лечения и часто скры той враждебностью по отношению к концепции «заместительной» тера пии для лечения опиатной зависимости. Так, в Германии до недавнего времени врачам было запрещено законом назначать метадон (имелись случаи лишения свободы за предписание метадона). В настоящее время ситуация медленно изменяется, хотя пока препарат доступен лишь ВИЧ инфицированным инъекционным наркопотребителям. В Бельгии до 1992 г. метадоновую терапию проходили лишь несколько сотен пациентов до тех пор, пока Союз врачей общей практики успешно не преодолел юридические аспекты, определяющие применение метадона лишь в пси хиатрической (наркологической) практике [82]. Во Франции, имеющей более 50 000 потребителей инъекционных наркотиков, до 1993 г. лишь человек проходили заместительную терапию. Именно тогда медицинские сообщества, действующие в области прав человека, представительная об щественная организация и страховая компания «сломили сопротивле ние» психиатрической практики и утвердили заместительную терапию в качестве государственной программы здравоохранения на уровне врачей общей практики [95].

Следует отметить, что в США, где подобные программы были впервые применены и одобрены для дальнейшего крупномасштабного примене ния, они утратили прежнее положение. За два десятилетия эпидемии ВИЧ среди наркоманов в США не только не произошло реального рас ширения программ заместительной терапии, но даже были наложены серьезные ограничения на разрешаемые дозировки (они стали ниже тера певтических) и формы лечения, финансируемые из бюджета страны, что вызвало повышение цен на подобные услуги в секторе частной медицины [96]. Среди врачей сохраняется предубежденность против заместительной терапии в пользу лечения, ориентированного на воздержание.


Другие препараты, используемые для заместительной терапии Метадон является не единственным лекарственным препаратом, ко торый можно применять практикующим врачам для проведения замести тельной терапии. Столкнувшись с ограничением возможности предписы вать метадон, немецкие врачи создали программу, основанную на назна чении кодеина перорально, включив в нее более 35 000 пациентов. Были получены положительные результаты. Французские врачи в настоящее время назначают бупренорфин гораздо большей группе потребителей (30 000 человек), чем метадон. Такой подход предоставляет больше воз можностей применения заместительной терапии в лечении зависимости, предлагая значительные преимущества в использовании пока узкого спектра доступных лекарственных препаратов, с перспективой вклю чения большего числа пациентов и имеющего решающее значение эф фективного воздействия на распространение ВИЧ.

Швейцария в 1995 г. инициировала эпохальную программу замести тельной терапии с использованием инъекционного героина для потреби телей с длительной историей инъекционного употребления наркотиков, которые не получили ожидаемого эффекта от метадоновой программы [97]. Ежедневно 1200 пациентов, включенных в эту программу, могут трижды посещать любую из 20 клиник, где под медицинским контролем им делают инъекцию героина. По предварительной оценке Министерства здравоохранения Швейцарии (выборка включала более 1800 человеко лет), проведение такой программы в течение года снижает уровень прес тупности и количество арестов, связанных с наркотиками, более чем на 80%. В среднем количество употребляемого героина в день составляло мг.

Заключение. Снижение вреда Уже описанные стратегии здравоохранения — ПОШ и заместительная терапия (главным образом, метадоновые программы) — являются наи лучшими мерами противодействия эпидемии ВИЧ/СПИДа среди потре бителей инъекционных наркотиков. Основанные на принципах здраво охранения, обе действуют на один или несколько элементов экологии ВИЧ среди ПИН с целью снижения темпов роста случаев ВИЧ инфек ции. Эти элементы включают уже упомянутый векторный контроль, от деление потенциального хозяина (потребителя) от инфекционного векто ра (инъекционного оборудования), а также снижение восприимчивости зависимого от опиатов посредством обеспечения доступности альтерна тивных форм опиатов через систему здравоохранения.

Общей целью этих усилий является «снижение вреда» — не прекраще ние употребления наркотиков, а снижение уровня заболеваемости и смертности, связанных с ВИЧ [98–101]. Данный подход к предупрежде нию инъекционного наркопотребления и СПИДа соответствует подходу, принятому в отношении алкоголя. Страны, регламентирующие употреб ление алкоголя, не вводя при этом «сухого закона», используют стратегии снижения вреда в виде стандартизации содержания этикетки, обеспече ния доступности слабоалкогольных напитков, формирования целевых программ для водителей и осуществления контроля (в частности, водите лей) со строгим правоприменением по отношению к нарушителям. На циональные стратегии снижения среда от наркотиков (разрешенных и запрещенных) сейчас приняты во многих странах [102]. Данные стратегии уже доказали свою эффективность в прекращении или замедлении разви тия эпидемии ВИЧ/СПИДа в различных сообществах в Великобритании, Австралии, Непале, Таиланде и некоторых штатах США.

Однако сегодня, вместо увеличения числа организаций, предоставля ющих услуги по снижению вреда и социальному обеспечению, предотв ращающих употребление наркотиков не по назначению (в виде решения вопросов трудоустройства, проживания, обеспечения медицинской по мощью и школьного образования), государства продолжают строить тюрьмы, где наркопотребители проводят большую часть времени, вместо того чтобы лечиться. В США — мировом лидере по уровню применения мер лишения свободы среди населения — около 3,5 млн человек пребы вают под наблюдением ведомств Министерства юстиции и около 1,5 млн человек находятся за решеткой за употребление наркотиков. Эти данные охватывают около 35% всех молодых афроамериканцев [103]. Государ ственные программы, направленные на массовое применение лишения свободы к наркопотребителям, приводят к дестабилизации наиболее уяз вимых в отношении к наркотикам и СПИДу сообществ, что позднее ля жет тяжелым бременем на службы социального обеспечения и здравоох ранения этих стран.

Мы заняты поиском практических способов решения проблемы с по зиций здравоохранения. Ставки особенно высоки в случае со СПИДом – он угрожает многим сообществам. Распространение наркопотребления ускоряется стремлением некоторых сообществ получать прибыль от нар котической зависимости других. Быстрые экономические изменения во многих странах мира часто сопровождаются нанесением ущерба социаль ной защите многочисленных сообществ, и это создает опасность распро странения нищеты, социального неравенства и чувства безысходности [104, 105], а также ведет к росту употребления наркотиков как формы за мещения. Неравномерность распределения последствий ВИЧ/СПИДа обусловливает повторное принятие мер в социальной, экономической и политической сферах. Чтобы избежать этого, решение проблемы ВИЧ/СПИДа, ассоциированного с инъекционным наркопотреблением, не должно ограничиваться отдельными программами. Поэтому нашей обязанностью сегодня является использование всех возможных мер за щиты миллионов людей от ВИЧ инфекции.

Благодарности Авторы выражают признательность Алисии Кноулес и Энн Эрбор (штат Мичиган) за помощь в подготовке данной работы.

Список литературы:

1. Mann I., Tarantola D.: AIDS In The World II. New York: Oxford;

1996.

2. Drucker F.: Harm reduction: a public health strategy. Curr Issues Public Health 1995, 1: 64 70.

3. Ball A., Des Jarlais D., et at: Multi Center Study on Drug Injecting and Risk of HIV Infection. Geneva: WHO;

1991.

4. Grund J.P.C., Stern L.S., Kaplan C.D., Adriaans N.F.P., Drucker F.: Drug use contexts and HIV consequences: the effect of drug policy on patterns of everyday drug use in Rotterdam and the Bronx. Br J Addiction 1992, 87: 41 52.

5. Schoenbaum F.E., Hartel D., Selwyn P.A., et at: Risk factors for human immunodeficiency virus infection in intravenous drug users. N Engl J Med 1989, 321: 874 879.

6. Watters J.K.: Historical perspective on the use of bleach in HIV/AIDS pre vention. J Acquir lmmune Defic Syndr 1994, 7: 743 747.

7. Haverkos H.W., Jones S.T.: HIV, drug use paraphernalia, and bleach. J Acquir Immun Defic Syndr 1994, 7: 741 742.

8. Normand I., Vlahov D., Moses L. (eds): Preventing HIV Transmission.

The Role of Sterile Needles and Bleach. Washington: National Research Council, IOM National Academic Press;

1995.

9. Kaplan E.H.: Probability models of needle exchange. Operations Res 1995, 43: 558 569.

10. US Public Health Service: HIV Prevention Bulletin: Medical Advice For Persons Who Inject Illicit Drugs. Atlanta: US Public Health Service;

1997.

11. Lurie P., Reingold A.L., Dowser B., et at: The Public Health Impact of Needle Exchange Programs in the United States and Abroad. San Francisco:

University of California;

1993.

12. Watters J.K., Estilo M.I., Clark G.L., Lorvick J.: Syringe and needle exchange as HIV/AIDS prevention for injection drug users. JAMA 1994, 271:

115 120.

13. Hunter G.M., Donoghoe M.C., Stimson G.V., Rhodes T., Chalmers C.P.: Changes in the injecting risk behaviour of injecting drug users in London, 1990 1993. AIDS 1995, 9: 493 14. Peak A., Rana S, Maharjan S.H., Jolley D., Crofts N.: Declining risk for HIV among injecting drug users in Kathmandu, Nepal: the impact of a harm reduction programme. AIDS 1995, 9: 1067 1070.

15. Des Jarlais D.C., Friedman S.R., Sotheran I.L., et at: Continuity and change within an HIV epidemic: injecting drug users in New York City, through 1992. JAMA 1994, 271 :121 127.

16. Fennema I.S.A., Wiessing L.G., Coutinho R.A., van den Hoek A., Houweling H., van Ameijden E.I.C.: Trends in injection drug use in a city with harm reduction. In: HIV infection among drug users and the potential for het erosexual spread. Edited by Fennema H. Wageningen: Ponsen and Looijen D.V.;

1997: 5142.

17. Hagan H., Des Jarlais D.C., Friedman S.R.. Purchase D.: Risk for human immunodeficiency virus and hepatitis B virus in users of the Tacoma syringe exchange program. In: Proceedings: Workshop on Needle Exchange and Bleach Distribution Programs. Washington: National Academy Press;

1994: 34.

18. Paone D., Des Jarlais D.C., Caloir S, Freedman P. Ness I., Friedman S.R.: New York City syringe exchange: an overview. In: Proceedings: Workshop on Needle Exchange and Bleach Distribution Programs. National Academy Press, Washington, 1994: 4743.

19. Oliver K., Maynard H., Friedman S.R., Des Jarlais D.C.: Behavioral and community impact of the Portland syringe exchange program. In: Proceedings:

Workshop on Needle Exchange and Bleach Distribution Programs. National Academy Press, Washington, 1994: 35 46.

20. Schoenbaum E.E., Hartel D.M., Gourevitch M.N.: Needle exchange use among a cohort of injecting drug users. AIDS 1996, 10: 1729 1734.

21. Vlahov D., Junge B., Brookmeyer R.: Reductions in high risk drug use behaviours among participants in the Baltimore needle exchange program. Acquir Immune Detic Syndr Hum Retrovir 1997 16: 400 406.

22. Hankins C., Gendron S, Bruneau J, Roy F.: Evaluating Montreal's nee dle exchange CACTUS Montreal. In: Proceedings: Workshop on Needle Exchange and Bleach Distribution Programs. National Academy Press, Washington, 1994: 83 90.

23. van Ameijden E.J.C., van den Hoek J.A.R., Coutinho R.A.: Injecting risk behavior among drug users in Amsterdam, 1986 to 1992, and its relationship to AIDS prevention programs. Am J Public Health 1994, 84: 275 281.

24. Frischer M., Elliot L.: Discriminating needle exchange attenders from non attenders. Addiction 1993, 88: 681 687.

25. Keene I., Stimson G.V., Jones S, Parry Langdon N.: Evaluation of syringe exchange for HIV prevention among injecting drug users in rural and urban areas of Wales. Addiction 1993, 88: 1063 1070.

26. Hahn J.A., Vranizan K.M., Moss A.R.: Who uses needle exchange? A study of injection drug users in treatment in San Francisco, 1989 90. 1 Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovir 1997, 15: 157 164.

27. Hagan H., Des Jarlais D.C., Friedman S.R., Purchase D., Alter M.I.:

Reduced risk of hepatitis B and hepatitis C among injection drug users in the Tacoma syringe exchange program. Am J Public Health 1995, 85: 1531 1537.

28. Des Jarlais D.C., Hagan H., Friedman S.R. et at: Maintaining low HIV seroprevalence in populations of injecting drug users. JAMA 1995, 274: 1 1231.

29. Hurley SF., Jolley DJ, Kaldor J.M.: Effectiveness of needle exchange programmes for prevention of HIV infection. Lancet 1997, 349: 1797 1800.

30. Kaplan E.H., Khoshnood D., Heimer R. A decline in HIV infected nee dles returned to New Haven's needle exchange program: client shift or needle exchange? Am J Public Health 1994, 84: 1991 1994.

31. Lurie P., Drucker F.: An opportunity lost: HIV infections associated with lack of a national needle exchange programme in the USA. Lancet 1997, 349:

604 608.

32. Patrick D.M., Strathdee S.A., Archibald C.P., et at: Determinants of HIV seroconversion in injection drug users during a period of rising prevalence in Vancouver. Intl STD AIDS 1997, 8: 437 445.

33. Bruneau I., Lamothe F., Franco F., et at: High rates of HIV infection among injection drug users participating in needle exchange programs in Montreal: results of a cohort study. Am 1 Epidemiol 1997, 146: 994 1002.

34. Des Jarlais D.C., Marmor M., Paone D., et at: HlV incidence among injecting drug users in New York City syringe exchange programmes. Lancet 1996, 348: 987 991.

35. Strathdee S.A., Patrick D.M., Currie S.I., et at: Needle exchange is not enough: lessons from the Vancouver injecting drug use study. AIDS 1997, 11:F59 F65.

36. Dolan I.C., Donoghoe M., Jones S., Stimson C.: A cohort study of syringe exchange clients and other drug injectors in England. 1989 to 1990.

London: Centre for Research on Drugs and Health Behaviour;

1991.

37. Kahn J.G.: Do NEP5 affect rates of WV drug and/or sex risk behaviors?

In: The public health impact of needle exchange programs in the United States and abroad. Edited by Lurie P., Reingold A.L., Dowser B., et at San Francisco:

University of California;

1993: 403 427.

38. KIee H., Morris J.: The role of needle exchange in modifying sharing behaviour: cross study comparisons 1989 1993. Addiction 1995, 990: 1645.

39. Bruneau I., Franco F., Lamothe F.: Assessing harm reduction strategies:

the dilemma of observational studies. Am J Epidemiol 1997, 146: 1007 1010.

40. Lurie P.: Le mystere de Montreal. Am J Epidemiol 1997, 146: 1003 1006.

41. Lurie P., Jones T.S., Foley J.: A sterile syringe for every drug user injec tion: how many injections take place annually and how might pharmacists con tribute to syringe distribution? J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovir 1998, in press.

42. Gostin L.O., Lazzarini Z., Jones T.S., Flaherty K.: Prevention of HIV/ AIDS and other blood borne diseases among injection drug users: a national survey on the regulation of syringes and needle' JAMA 1997, 27: 53 62.

43. Valleroy L.A., Weinstein B., Jones T.S., Groseclose S.L., Rolfs RI Kassler Wj: Impact of increased legal access to needles and syringes on community pharmacies' needle and syringe sales. Connecticut, 1992 1993 J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovir 1995, 10: 73 81.

44. Groseclose S.I., Weinstein B., Jones T.S., Valleroy I.A., Fehrs L.I., Kassler Wj: Impact of Increased legal access to needles and syringes on practices of injecting drug users and police officers. Connecticut, 1992 1993. J Acquir Immune Delic Syndr Hum Retrovir 1995, 10: 82 89.

45. Ward I., Mattick R., Hall W.: Key Issues In Methadone Treatment.

Randwick, Australia: University of NSW Press;

1992.

46. Dole V.P., Nyswander M.: Methadone maintenance treatment: a ten year perspective. JAMA 1976, 235: 80 84.

47. Drucker E.: From morphine to methadone. In: Harm Reduction: Policy and Practice. Edited by Inciardi J., Harrison L. Thousand Oaks, CA: Sage;

1998:

in press.

48. Moss A.R., Vranizan K., Goner R., Bacchetti P., Watters I., Osmond D.:

HIV seroconversion in intravenous drug users in San Francisco, 1985 1990.

AIDS 1994, 8: 223 231.

49. Novick D.M., Joseph H., Croxson T.S., et at: Absence of antibody to human immunodeficiency virus in long term, socially rehabilitated methadone maintenance patients. Arch Intern Med 1990, 150: 97 99.

50. Vanichseni S., Wongsuwan B., Choopanya K., Wongpanich K.: A con trolled trial of methadone maintenance in a population of intravenous drug users in Bangkok: implications for prevention of HIV. Intl Addictions 1991, 26: 1320.

51. Ball I.C., Lange W.R., Myers C.P., Friedman SR.: Reducing the risk of AIDS through methadone maintenance treatment. I Health Soc Behav 1988, 29: 214 226.

52. Metzger O.S., Woody G.E., McIellan A.T., et at: Human immunodefi ciency virus seroconversion among intravenous drug users in and out of treat ment: an 18 month prospective follow up. J Acquir lmmun Defic Syndr 1993, 6:

1049 1056.

53. Stark K., Muller R.: Hill prevalence and risk behaviour in injecting drug users in Berlin. Foren Sci Int 1993, 62: 73 81.

54. Marmot M., Des Jarlais D.C., Cohen H., et at: Risk factors for infection with human immunodeficiency virus among intravenous drug abusers in New York City. AIDS 1987, 1: 39 44.

55. Chaisson R.E., Bacchetti P., Osmond D., Brodie B, Sande M.A., Moss A.R.: Cocaine use and HIll infection in intravenous drug users in San Francisco.

IAMA 1989, 261: 561 565.

56. Brown L.S., Jr. Chu A., Nemoto T., Ajuluchukwu D., Primm B.: Human immunodeficiency virus infection in a cohort of intravenous drug users in New York City Demographic, behavioral, and clinical features. NV State I Med 1989, 89: 506 510.

57. Williams A.B., McNelly E.A., Williams A.E., D'Aquila R.T.: Methadone maintenance treatment and HIV type 1 seroconversion among injecting drug users. AIDS Care 1992, 4: 35 41.

58. Seiwyn P.A., Feiner C., Cox C.R., Lipshutz C., Cohen R.I.: Knowledge about AIDS and high risk behavior among intravenous drug users in New York City AIDS 1987, 1: 247 254.

59. Serpelloni G., Carrieri M.P., Rena G., Morgantt S., Gomma M., Binkin N.: Methadone treatment as a determinant of Hill risk reduction among inject ing drug users: a nested case control study. AIDS Care 1994, 6: 215 220.

60. Hubbard R.I., Marsden M.E., Rachal I.V., Harwood H., Cavanaugh E.R., Ginzberg H.M.: Drug Abuse Treatment: A National Study of Effectiveness. Chapel Hill, NC: University of North Carolina Press;

1989.

61. Gerstein O.R., Hendrick H.I.: Treating Drug Problems. Vol. 1.

Washington: National Academy Press;

1990.

62. Ball I.C., Ross A.: The Effectiveness of Methadone Maintenance Treatment: Patients, Programs, Services and Outcome. New York: Springer Verlag;

1991.

63. Gunne L. M., Gronbladh L.: The Swedish methadone maintenance pro gram: a controlled study. Drug Alcohol Dependence 1981, 24: 31 37.

64. Blix O., Gronbladh L.: AIDS and IV heroin addicts: the preventive effect of methadone in Sweden. 4th International Conference on AIDS. Stockholm, 1988.

65. Hall W.: Australia's Methadone Program. Randwick, Australia: National Drug and Alcohol Research Center ARC;

1997.

66. Dolan K., Wodak A., Hall W., Gaughwin M., Rae F.: HIV risk behaviour before during and after imprisonment in New South Wales. Addiction Res 1997, 4: 151 160.

67. Herman M., Gourevitch M.N.: Integrating primary care and methadone maintenance treatment: Implementation issues. J Addict Dis 1997, 16: 91 102.

68. General Accounting Office: Methadone Maintenance: Some Treatment Programs Are Not Effective;

Greater Federal Oversight Needed. Washington:

US General Accounting Office;

1990 [GAO/HRD 90 104.

69. D'Aunno T., Vaughn T.E.: Variations in methadone practice. JAMA 1992, 267: 253 258.

70. Abdul Quader A.S., Friedman S.R., Des Jarlais D., Marmot M.M., Maslansky R., Bartelme S: Methadone maintenance and behaviour by intra venous drug users that can transmit HIV. Contemporary Drug Problems 1987, 14: 425 434.

71. Yancovitz S.R., Des Jarlais D.C., Peyser N.P., et at: A randomized trial of an interim methadone maintenance clinic. Am J Public Health 1991, 81: 1191.

72. Buning F., van Brussel G.H.A., van Santen G.W.: The 'Methadone by Bus' Project in Amsterdam. Sr J Addictions 1990, 85: 1247 1250.

73. Anglin M.D., McGlothin W.H.: Outcome of narcotic addict treatment in California. In: Drug Abuse Treatment Evaluation: Strategies, Progress and Prospects. Edited by Timms F.M., Iudford J.R. Maryland: National Institute on Drug Abuse;



Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.