авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 ||

«Основные статьи по вопросам охраны здоровья в пенитенциарной системе — №3 ...»

-- [ Страница 6 ] --

1984 [NIDA Research Monograph, 51.

74. Hubbard R.I., Rachal J.V, Craddock S.G., Cavanaugh E.R., Treatment Outcome Prospective Study (TOPS): Client characteristics and behaviours before, during and after treatment. In: Drug Abuse Treatment Evaluation:

Strategies, Progress and Prospect. Edited by Timms F.M., Ludford J.R.

Maryland: National Institute on Drug Abuse;

1984 INIDA Research Monograph, 511.

75. Hartel D.M., Schoenbaum F.E., et at: Patterns of heroin, cocaine, and speedball injection among Bronx (USA) methadone maintenance patients:

1978 1988. Addiction Res 1996, 4: 323 340.

76. Dolan K., Wodak A.: An international review of methadone in prisons.

Addiction Res 1996, 4: 85 97.

77. Wale S., Gorta A.: Pre Release Methadone Program. Sydney: NSW Department of Corrective Services;

1987 (Research Publication No. 1.) 78. Gorta A.: Monitoring The NSW Methadone Program 1986 1991.

Sydney: NSW Department of Corrective Services;

1987 (Research Publication No. 2).

79. Klee H., Faugier I., Hayes C., Boulton T., Morris I.: AIDS related risk behaviour, polydrug use and temazepam. Br J Addiction 1990, 85: 1125 1132.

80. HaIl W., Ward I., Mattick R.E.: Methadone maintenance in prisons: the NSW experience. Drug Alcohol Rev 1993, 12: 193 203.

81. Donoghoe M.C.: Sex, Hill and injecting drug users. Br J Addict 1992, 87:

405 416.

82. Van den Hoek A., van Haastrecht H., Coutinho R.A.: Heterosexual behavior of intravenous drug users in Amsterdam: implications for the AIDS epidemic. AIDS 1990, 4: 449 453.

83. Hangers C., van den Hoek A., Krijnen P., Coutinho R.A.: Hill prevalence and risk behaviors among injecting drug users who participate in 'low threshold' methadone programs in Amsterdam. Am J Public Health 1992, 82: 547 551.

84. Joseph H.: The criminal justice system and opiate addiction: a historical perspective. In: Compulsory Treatment of Drug Abuse: Research and Clinical Practice. Edited by LeukefeId C.G., Tims F.M. Maryland: National institute on Drug Abuse;

1984: 106 125 (NIDA research monograph 86).

85. Newman R.G., Whitehill W.B.: Double blind comparison of methadone and placebo maintenance treatments of narcotic addicts in Hong Kong. Lancet 1979, ii: 485 488.

86. Strang J., Farrell M. (eds): Heroin Addiction and Drug Policy. Oxford;

1994.

87. Reisinger M., Picard E.: Methadone in Belgium: physicians gaining ther apeutic freedom. Addiction Res 1996, 3: 369 371.

88. Carpentier I.: La Toxicomanie a L'Heroine en Medecine Generale. Paris:

Ellipses;

1994.

89. Wodak A.: Hill infection and IDU in Australia: responding to a crisis.

J Drug Issues 1992, 22: 549 562.

90. Stimson G.: AIDS and IDU in the UK. 1988 1993. The policy response and prevention of the epidemic. 1995.

91. Introduction of Methadone into a therapeutic Community in Leicester UK, 1997.

92. Farrell M.: Methadone in the European Community Brussels: EU;

1996.

93. Parrino M.W. (ed): State Methadone Treatment Guidelines. Center for Substance Abuse Treatment, Substance Abuse and Mental HealthAdministration Rockvilie: US Public Health Service;

1993 (publication SMA 93 1991).

94. Grund J.P.: Harm reduction and Methadone Treatment in Eastern Europe. Open Society institute;

1997.

95. Exclusion: Report on Tri Ville Paris Conference, 1992. In: Les Temps Modernes, No. 567;

1993.

96. Rosenbaum M., Murphy S, Beck J: Money for methadone.

J Psychoactive Drugs 1987, 19: 13 19.

97. Uchtenhagen A., Gutzsviller F., Dobler Mikola A. (eds): Program For Medical Prescription of Narcotics. Interim Report. Zurich: University of Zurich;

1996.

98. Nadelmann E., McNeely I., Drucker E.: Harm reduction: an interna tional perspective. In: Substance Abuse: A comprehensive Textbook. Edited by Lowinson J.H., Ruiz P., Millman R.B., Langrod J. New York: Wiley;

1997.

99. O'Hare P., Matthews A., Buning E., Drucker E. (eds): The Reduction of Drug Related Harm. London: Routledge;

1994.

100. Heather N., Wodak A., Nadelmann E., O'Hare P. (eds): Harm Reduction: From Faith to Science. London: Whurr;

1996.

101. Erickson P.G., Riley D, Cheung E. (eds): Harm Reduction: A New Direction For rug Policy and Programs. Toronto: University of Toronto;

1997.

102. Nadelmann E.: Common Sense Drug Policies. Foreign Affairs: 1998.

103. Mauer M.: Report on Drug Incarcerations in the US. Washington: The Sentencing Project;

1996.

104. Lurie P., Hintzen P., Lowe R.A.: Socioeconomic obstacles to HIV pre vention and treatment in developing countries: the roles of the international.

Monetary Fund and the World Bank. AIDS 1995, 9: 539 546.

105. Drucker E.: Epidemic in the war zone: AIDS and community survival in New York City. Int. J Health Services 1990, 20: 601 12. Наркоблокада Доул, Винсент П., Нисвандер, Мари Е., Мэри Джин Крик Жан Крик, «Наркоблокада», «Архивы внутренней медицины», 118 (1966): 304–309.

Перевод осуществлен организацией «СПИД Фонд Восток Запад»

(AIDS Foundation East West — AFEW) Narcotic Blockade Dole, Vincent P., Nyswander, Marie E., and Mary Jeanne Kreek «Narcotic Blockade». Archives of Internal Medicine, 118 (1966):304 309.

Ключевые слова: метадон, заместительная терапия, героин, ПИН, то лерантность, блокада, синдром отмены.

Краткое содержание: В статье дается краткое описание метода лечения наркотической зависимости при помощи метадоновой блокады. Обосно вывается эффективность наркоблокады для устранения как влечения к героину, так и синдрома отмены. Утверждается, что этот метод способ ствует повышению толерантности к действию наркотических веществ, не вызывает токсикоза или дисфорического эффекта, эффективен при при еме лекарственного препарата внутрь, имеет долгий срок действия и безо пасен с медицинской точки зрения. Авторы приводят отчет об экспери ментах, в которых приняли участие потребители наркотиков, когда ежед невный прием определенной дозы препарата снижал или полностью уст ранял как эффект эйфории, так и побочные эффекты, вызываемые раз личными наркотическими веществами. Рассказывается также о промежу точных данных пилотного исследования, проводившегося в течение двух лет и трех месяцев. Полученные результаты позволяют надеяться на успех заместительной терапии в долговременной реабилитации потребителей наркотиков.

Введение Действие, которое героин производит на потребителей наркотиков, совершенно отлично от действия наркотических веществ в обычной ме дицинской практике. Потребители наркотиков делают неоднократные инъекции в больших дозах, значительно превышающих те, что требуются при обезболивании. В результате у потребителей развивается другая реак ция на наркотики. В частности, эффект эйфории — это изученное явле ние: ощущения сравнимы с удовольствием, получаемым от курения. У любопытствующего подростка первые уколы героина скорее вызовут отв ращение, чем доставят удовольствие. Позже достижение эйфории зани мает центральное место в жизни потребителя наркотиков и практически вытесняет другие интересы. Тем не менее, когда человек продолжает употреблять наркотики, ему становится все труднее и труднее достичь состояния эйфории, так как постоянное воздействие наркотического ве щества повышает толерантность к нему и тем самым ослабляет эффект эйфории. Вместе с тем, усиление физической зависимости от наркотиков вынуждает человека либо продолжать их принимать, либо испытывать синдром отмены. Таким образом, крайняя степень зависимости от нарко тиков представляет собой парадоксальное сочетание невосприимчивости к наркотическому воздействию и потребности в повторных инъекциях.

Очевидно, что прежде чем потребитель наркотиков может быть при нят на ответственную работу, ему необходимо прекратить вынужденный прием героина и снять одержимость, заставляющую стремиться к дости жению эйфории. Считается, что устранение физической зависимости от наркотика путем его постепенной отмены (что достаточно просто) в соче тании с психиатрическим лечением даст возможность значительной час ти потребителей наркотиков стать нормальными членами общества. Но на практике, при лечении хронической зависимости от героина, такой подход до настоящего времени не имел успеха. Это происходит не пото му, что не делается подобных попыток или не хватает возможностей: доб росовестные и квалифицированные врачи, медицинские сестры, соци альные работники и сотрудники исправительных учреждений исследова ли этот подход в течение 30 лет в специальных условиях, как в городской, так и в сельской местности. При тщательном исследовании литературы не было найдено ни одного подтверждения того, что отмена препарата и психотерапия способствовали успешной социализации значительной части пациентов.

Необходимо было найти метод лечения, блокирующий неспецифи ческое действие героина на потребителей наркотиков и позволяющий им стать нормальными членами общества. Для того чтобы подобный метод имел практическую ценность, он должен соответствовать некоторым жестким условиям: необходимо устранить как влечение к героину, возни кающее из за того, что потребление последнего вызывает состояние эй фории, так и синдром отмены, заставляющий потребителей наркотиков возвращаться к ним. Этот метод не должен вызывать токсикоз или дисфо рический эффект (эффект, обратный состоянию эйфории), чтобы паци енты не отказывались продолжать лечение. Также он должен быть эффек тивным при приеме лекарственного препарата внутрь, иметь долгий срок действия, быть безопасным с медицинской точки зрения, не нарушать нормальный образ жизни на работе и в школе, не препятствовать достой ному поведению в обществе.

Поиск подобного химического препарата следует начинать с анализа состояния человека, употребляющего героин на улице, с точки зрения фармакологии. Большую часть времени такой человек функционально недееспособен. Несмотря на то что обычный потребитель наркотиков пе риодически возвращается в нормальное состояние, которое он называет «чистым», большую часть времени он находится в состояниях или «при хода», или «ломки», которые не являются нормальным способом сущест вования. В состоянии «прихода», или эйфории, он спокоен, погружен в себя и не может соблюдать какие либо обязательства. В состоянии «лом ки» или испытывая синдром отмены, он отчаянно нуждается в очередной дозе наркотика и чувствует общее недомогание, тошноту, слезоотделение, у него наблюдается обильное потоотделение, тремор и судороги. Из за того, что действие героина непродолжительно, потребитель наркотиков находится в нормальном состоянии «чистый», балансируя между «прихо дом» и «ломкой», слишком мало времени, чтобы иметь стабильную рабо ту. Зависимость от наркотиков практически не оставляет времени для нормальной жизни.

В первый день человек просыпается с легкой степенью «ломки» и при нимает дозу героина, если может ее достать. Если он имеет наркотик в достаточном количестве, и его толерантность не очень высока, он делает повторную инъекцию, стремясь достичь состояния максимального «при хода». Следующий день иллюстрирует ситуацию (это может быть и через несколько дней или недель), когда у человека недостаточно наркотика и наблюдается высокая толерантность, препятствующая достижению сос тояния эйфории. В этом случае он проводит большую часть времени в страдании, получая облегчение только тогда, когда под действием герои на он находится в «нормальном» состоянии. И последний этап — это не ожиданная смерть от передозировки, которая с медицинской точки зре ния изучена плохо, но в мире уличных потребителей наркотиков считает ся привычным явлением.

При «метадоновой блокаде» и правильном приеме препарата состоя ние пациента жестко стабилизируется в рамках нормального функциони рования, он защищен как от синдрома отмены, так и от эйфории. Прием героина в этом случае не принесет привычного «прихода». Но вместе с тем, потребитель не испытывает и состояния «ломки», которое в прош лом вынуждало пациента искать облегчение в очередной инъекции геро ина. Для поддержания блокады пациент ежедневно принимает внутрь до зу метадона.

Этот препарат, который принимают люди с высокой толерантностью, не вызывает состояния эйфории и не производит какого либо другого наркотического эффекта. Напротив, он подавляет ненормальную реак цию потребителей наркотиков на наркотические вещества. Отсутствие сильного наркотического эффекта при ежедневном приеме метадона подтверждено экспериментами, в которых без ведома пациента обычная утренняя доза употребляемого наркотика заменялась Д метадоном (фар макологически неактивным изомером). Пациенты не только не замечали замены, но когда через 36 часов появлялись легкие симптомы, участники эксперимента не идентифицировали их с синдромом отмены. Не зная о замене препарата, они считали, что простудились.

В данная работе описывается, в общих чертах, техника приведения па циентов в состояние стабильной блокады, не вызывающая побочных эф фектов. Рассказывается о серии экспериментов, в которых надежность блокады проверялась внутривенными инъекциями различных наркоти ческих веществ.

Установление толерантности Основным условием установления наркоблокады, при котором не воз никает эйфории или других состояний недееспособности, является то, что доза метадона должна быть меньше, чем уровень толерантности паци ента. Метадон — это сильное химическое вещество, и если нетолерант ный человек принимает большую дозу, препарат, как любой другой нар котик, вызывает наркотический эффект. Это может произойти, если пот ребитель наркотиков принимает метадон без медицинского контроля или если врач не знает о фармакологическом действии этого препарата и про писывает слишком большие дозы. Подобных последствий легко избе жать, если начинать лечение с приема препарата небольшими раздельны ми дозами и в течение 6–8 недель, по мере возрастания толерантности, постепенно увеличивать дозировку.

В начале лечения пациенты с малой толерантностью или без нее долж ны получать небольшие дозы (от 5 до 10 мг внутрь, дважды в день). Эта дозировка не изменяется в течение 1–2 недель, затем постепенно, на 5–10 мг каждые 4–7 дней, увеличивается утренняя или вечерняя доза до тех пор, пока общая дневная доза не составит 80–100 мг. На этом этапе дневная доза остается постоянной, но вечерний прием препарата посте пенно, по 5–10 мг каждые 4–7 дней, сдвигается на утро. Разумеется, если пациент начинает лечение с высокой толерантностью, он может начать курс с большей дозы метадона (от 15 до 20 мг дважды в день), но в любом случае повышение дозы до постоянного уровня должно происходить пос тепенно.

Толерантность — это явление гетерогенное (неоднородное). Пациент становится неподвержен различным проявлениям действия наркотика в тот или иной период. Существенное повышение уровня сопротивляемос ти наркотическому и эйфорическому эффекту может наблюдаться уже че рез 3–6 недель, но толерантность к побочным эффектам (запор, замедле ние процесса мочеиспускания, уменьшение либидо и потенции, обиль ное потоотделение) развивается медленнее. Поэтому очень важно начи нать лечение с умеренной дозировки и постепенно ее увеличивать, даже когда пациент начинает лечение с сильной зависимостью от героина.

Потребитель наркотиков, употребляющий героин на улицах, никогда не сможет достичь стабильного состояния замещения, необходимого для ус тановления толерантности к побочным эффектам. Однако правильный прием метадона способствует восстановлению половых функций и дея тельности желудочно кишечного тракта (некоторые для этой цели при нимают гидрофилический коллоид), а у женщин восстанавливается менструальный цикл.

Нет необходимости добавлять, что наркоблокада с помощью метадона имеет свои особенности для опиатов. Известно, что толерантность к опи атам не уменьшает действия барбитуратов, алкоголя, транквилизаторов, амфетаминов или табака. Поэтому метадон не является лучшим лекар ством при потреблении не опиатов.

Тестирование наркоблокады Семи пациентам, находящимся на разных уровнях установления толе рантности к наркотикам, было предложено сделать внутривенные инъек ции героина, гидроморфона гидрохлорида (дилаудида), морфина, метадо на или плацебо («пустышки»). Врач, который делал инъекции, наблюдал внешние проявления того, как наркотик воздействует на пациента (вспышка активности, спокойствие, опускание век, изменение голоса и дыхания, смена настроения и поведения), и периодически просил наблю даемого записать субъективные ощущения. Для того чтобы определить действие наркотиков максимально объективно, ни пациент, ни проводя щий эксперимент врач не знали, какой именно наркотик был введен и в какой дозе. Второй врач, проводящий исследование, контролировал до зировку, но оставался в тени, чтобы не повлиять на чистоту эксперимен та. Внутривенные инъекции проводились каждый день одним и тем же врачом с 13 до 14 часов, приблизительно через 5 часов после утреннего приема дозы метадона. Инъекции четырех наркотиков и плацебо прово дились в будни, в течение 4 недель, в произвольном порядке. Инъекции повторялись на протяжении четырех недель, затем через неделю они бы ли возобновлены, но в этой серии, для более детального изучения действия героина в различных дозах, вводился только героин.

В первой серии инъекций дозы двух наркотиков (морфина, 30 мг и ме тадона, 40 мг) были постоянны. Дозы двух других наркотиков (героина и гидроморфона гидрохлорида) изменялись при условии, что более 20 мг любого из этих наркотиков получал только тот пациент, который оказы вался невосприимчив к количеству вещества. Точно так же во второй се рии эксперимента, когда исследовалось воздействие больших доз герои на, пациентам вводились большие дозы только после того, как установи лась их толерантность к дозам в 40 и 80 мг. Для минимизации влияния па циентов друг на друга каждый день им вводились различные дозы нарко тика;

для минимизации взаимного влияния врачей, проводивший экспе римент накапливал данные без их дальнейшего анализа и обсуждения с врачом, следящим за безопасностью пациентов, до окончания всех инъ екций.

После проведения эксперимента оба врача независимо друг от друга изучили накопленный материал и вывели показатели эффекта эйфории и ощущения наркотического воздействия для каждой инъекции, не зная, какой наркотик был употреблен и в какой дозе. Эти показатели были ус реднены и соотнесены с фактическими данными. Для того чтобы прове рить надежность показаний пациентов, записи о видимых признаках действия наркотиков сравнивали с записями о субъективных ощущениях.

Выяснилось, что субъективные оценки более тонкие и больше соответ ствуют употребленному наркотику, чем видимые признаки. Поэтому ни каких свидетельств обмана со стороны пациентов не было. При дальней шей проверке выяснялся коэффициент корреляции показателей эффекта эйфории (была вероятность того, что пациенты будут стремиться его от рицать) и других ощущений (пациенты, скорее всего, будут свободно их признавать). Оба показателя хорошо коррелировали друг с другом. Выяс нилось, что состояние эйфории, вызываемое как героином, так и други ми наркотиками, используемыми в эксперименте, было значительно ос лаблено наркоблокадой. Толерантность погасила эффект эйфории рань ше, чем устранила другие ощущения от приема препаратов (гастроинтес тинальный и вазомоторный эффекты). Постоянные отчеты об ощущении «иголок» после инъекции 30 мг морфина наглядно иллюстрируют диссо циацию воздействия препарата. Подобная реакция (по видимому, в ре зультате сокращения выработки гистаминов) наблюдалась и у тех пациен тов, которые были абсолютно невосприимчивы к какому либо воздей ствию морфина и говорили об отсутствии субъективных ощущений после приема больших доз героина.

Неожиданным открытием, представляющим практическую ценность, оказалось отсутствие состояния эйфории или какого либо другого нарко тического эффекта при дополнительной внутривенной инъекции 40 мг метадона пациентам, которые помимо того принимали ежедневную дозу метадона в 40 мг или более. Для успешного лечения методом наркоблока ды необходима стойкая толерантность к замещающему препарату. Отсут ствие эффекта эйфории не провоцирует злоупотребления лекарством, тогда как толерантность к замещающему препарату защищает пациентов от случайной передозировки. В двух случаях пациенты получали двойную дозу в течение одного дня и не ощущали наркотического эффекта или ка кого либо действия препарата.

Клиническое испытание лечения методом наркоблокады Уже два года продолжается пилотное исследование, использующее наркоблокаду как дополнительный метод в процессе реабилитации лю дей с хронической зависимостью от героина. Детали лечебного процесса и его результаты периодически публикуются в докладах. Мы приводим краткий отчет по состоянию программы на данный момент (3 мая 1966 г.) К лечению было допущено 128 человек с хронической зависимостью от героина. Из них 114 человек продолжают проходить курс заместительной терапии (в процентном соотношении — 89%). 14 человек ушли из прог раммы, 13 из них были исключены из за поведенческих проблем, не свя занных с употреблением героина (психопатическое поведение, насилие, неизлечимый алкоголизм, потребление барбитуратов, галлюцинаторная шизофрения) и 1 человек ушел добровольно. Все 13 исключенных паци ентов подали прошение о возвращении в программу. Каждый допущен ный в программу пациент ранее неоднократно проходил обычный курс лечения наркотической зависимости от героина. Пациентов лечили «де токсикацией» и методами психотерапии в федеральных, государственных и муниципальных больницах, исправительных учреждениях, терапевти ческих сообществах и на улицах. Статистика рецидивов практически не оставляла этим людям надежды на социализацию без дополнительной медицинской помощи. Состояние этих пациентов на данный момент зна чительно улучшилось. Это улучшение началось практически сразу после их вступления в программу, и поэтому не возникает никакого сомнения, что лечение принесло им значительную пользу. Пациенты, которые про вели предыдущие 5–15 лет в исправительных учреждениях или употреб ляли наркотики на улицах, сейчас имеют стабильную работу, хорошо оде ваются, здоровы, ответственны за свои семьи и откладывают сбережения.

Они прекратили употребление героина, за исключением эпизодических экспериментов некоторых пациентов на ранних стадиях лечения. Ни у одного пациента не возобновилась зависимость от героина. Можно пред положить, что прекращение употребления героина и получение работы было простым совпадением, но ни один человек, знавший этих пациен тов до наркоблокады, не сомневается в пользе, которую им принесло ле чение. Более того, врачи, имевшие большой опыт лечения методом де токсикации, в том числе те, кто безуспешно пытался реабилитировать па циентов, принимающих сейчас участие в программе заместительной те рапии, стали самыми увлеченными сторонниками этого метода.

Тем не менее, клинические испытания еще не завершены. И хотя их результаты обнадеживают, невозможно оценивать успех метода в долгов ременной реабилитации на основе лишь двухлетнего опыта его примене ния. Для того чтобы в дальнейшем определить возможную область при менения метода наркоблокады, необходимы новые терапевтические ис пытания с разными выборками пациентов и разным персоналом клиник.

Единственное, что можно сказать на данный момент — это то, что этот метод научно обоснован, и успех клинических испытаний к настоящему моменту оправдывает дальнейшие усилия со стороны квалифицирован ных врачей.

Заключение Стабильная блокада наркотического воздействия героина может под держиваться ежедневным приемом внутрь одной дозы метадона. Блокада устанавливается путем постепенного увеличения дозировки до стабили зационного уровня, после чего она остается неизменной.

При блокаде, выработанной поддерживающей дозой метадона в мг, пациент становится невосприимчив к эффекту эйфории, вызываемо му 80 или более мг героина — именно такое количество наркотика содер жится в нескольких «дозах», распространяемых в Нью Йорке.

Сейчас этот метод исследуется как дополнение к процессу реабилита ции «типичных» потребителей наркотиков, у которых неоднократно слу чались рецидивы после попыток лечения методом отмены препарата и методами психотерапии. После заместительной терапии пациенты утра тили тягу к героину. Ни у одного пациента не появилась снова зависи мость от героина. На данный момент большинство пациентов имеют ста бильную работу. Начавшееся 2 года и 3 месяца назад терапевтическое ис следование продолжается.

Это исследование было осуществлено при материальной поддержке Исследовательского совета по здравоохранению и Национальной ассоци ации по предупреждению наркозависимости (Health Research Council, New York;

National Association for Prevention of Addiction to Narcotics [NAPAN]).

Общие названия и торговые марки препаратов: метадон HCI — доло пин HCI, аданон HCI, алтоза HCI, амидон HCI, гидроморфон дилаудид, гиморфан (Methadone HCI — Dolopine HCI, Adanon HCI, Althose HCI, Amidone HCI. Hydromorphone HCI — Diluadid, Hymorphane).

Список литературы:

1. Isbell, H., et al: Liability of Addiction to 6 Dimethylamino 4 Diphenyl 3 Heptanone (Methadone, “Amidone” or “10820”) in Man, Arch Intern Med 82:362 392, 1948.

2. Eddy, N. B.;

Halback, H.;

Braenden, O. J.: Synthetic Substances With Morphine Like Effect: Methadone, Bull WHO 17:569 863, 1957.

3. Dole, V. P., and Nyswander, M. E.: A Medical Treatment for Diacetyl Morphine (Heroin) Addiction, JAMA 193:646, 1965.

4. Dole, V. P., et al: Rehabilitation of Heroin Addicts After Blockade With Methadone, New York J Med 66 (15) :2011 2017 (Aug 1) 1966.

13. Поддержка метадоном и вероятность случаев совместного использования игл Джон Р. М. Кэплхорн и Майкл У. Росс Methadone Maintenance and the Likelyhood of Needle Sharing Международный журнал зависимостей, 1995, май, 30(6):685 Перевод осуществлен организацией «СПИД инфосвязь»

John R. M. Caplechorn and Michael W. Ross International Journal of Addictions, 1995, May;

30(6):685 Ключевые слова: заместительная терапия, метадон, героиновая зави симость, профилактика и контроль распространения СПИДа, обзор, ме та анализ.

Краткое содержание: В статье описано исследование, посвященное изучению взаимосвязи между заместительной терапией метадоном и сни жением риска инфицирования ВИЧ. Исследование подтвердило сущест вование такой связи — степень риска оказалась на одну треть ниже среди потребителей, проходящих терапию. При этом знания исследуемых по вопросам ВИЧ и СПИДа не оказали никакого значимого влияния на ито ги исследования.

Введение Наиболее убедительным доказательством того, что поддержка метадо ном является частичной защитой от риска приобретения ВИЧ инфек ции, являются заявления пациентов, проходивших терапию метадоном.

Опросы показали, что вероятность заражения ВИЧ пациентов, получав ших метадон в течение долгого времени, значительно ниже, чем это пока зано в последних исследованиях (таблица 1). Однако это открытие было встречено с некоторым недоверием, так как на нем вполне могла отра зиться погрешность при отборе исследуемых. Дело в том, что наркозави симые, продолжавшие принимать метадон, вероятно, обладают некото рыми личными и социальными характеристиками, отличающими их от тех, кто оставил лечение ранее, что и объясняет отчасти или даже всецело наблюдаемое сокращение вероятности заражения ВИЧ.

Хотя более поздние коллективные исследования подтвердили выяв ленные ранее факты, на их результаты также могла подействовать пог решность отбора.

Позже было получено новое свидетельство того, что поддержка мета доном способна защитить от ВИЧ инфицирования: оно исходило из ис следований, показавших, что наркозависимые, проходящие лечение ме тадоном, реже, чем кто либо другой, принимают участие в совместном использовании игл или шприцев (таблица 2). Но и эти наблюдательные исследования могут содержать определенные погрешности в методике отбора участников, прогнозирования и классификации. Пациенты, полу чавшие поддержку метадоном, могут давать ответы, отражающие скорее программные установки, чем их поведение на практике, а в некоторых случаях даже сами исследователи не утверждали, что члены контрольных групп не получали никакой другой формы лечения от наркозависимости в течение всего периода исследования.

Настоящее исследование было задумано с целью избежать погрешнос тей при прогнозировании и ошибочной классификации. Оно проверяет гипотезу о том, что поддержка метадоном сокращает вероятность исполь зования героинзависимыми зараженных игл и шприцев в связи с сокра щения числа инъекций. Дополнительная цель заключалась в том, чтобы убедиться, что этот эффект никак не зависит от их знаний об угрозе ВИЧ/СПИДа.

Объекты и методы исследования Информация собиралась анонимно методом опроса 1241 потребите лей инъекционных наркотиков (ПИН) в Сиднее, Австралия, в 1989 году.

Подробности предварительной процедуры сбора информации были опубликованы в других изданиях (ANAIDUS, 1989). Набор и интервьюи рование респондентов происходили безотносительно к программам под держки метадоном. Респонденты подтвердили, что согласны пройти структурированный опрос и получили оплату в размере 20 долларов США. В связи с тем, что первоначальный проект исследования не подра зумевал оценки результатов поддержки метадоном, ни работники, прово дящие опрос, ни респонденты не знали целей задаваемых вопросов.

Четырехуровневая порядковая шкала риска ВИЧ заражения была сконструирована из ответов на вопрос: «Какое количество людей предла гало вам использованный шприц для инъекции в течение шести послед них месяцев?» Риск заражения ВИЧ при этом был принят как нулевой (риск = 0), если респондент не использовал ни иглу, ни шприц после ко го либо в течение шести месяцев;

риск = 1, если за эти шесть месяцев иг ла или шприц использовались после одного потребителя;

риск = 2, если количество использовавших иглу или шприц до заимствования было рав но двум;

и риск = 3, если их число за последние шесть месяцев было три и более.

Уровень риска для респондентов, получавших на текущий момент поддержку метадоном, сравнивался с уровнем риска, которому подверга лись респонденты, которые не могли быть допущены к терапии метадо ном. В связи с тем, что программы по лечению метадоном в Сиднее тре бовали от пациентов историю опиумной зависимости и демонстрацию используемого ими на тот момент способа употребления героина (Caplehorn, 1992;

Bell et al., 1992), те респонденты, которые употребляли опиум инъекционным путем по крайней мере 28 раз в месяц, и делали се бе инъекции в течение недели, предшествовавшей интервью, считались подходящими для включения в группу сравнения (контрольную группу).

Только те респонденты, которые, как было известно, не были инфициро ваны ВИЧ и не находились в тюрьме в течение последних шести месяцев, рассматривались как кандидаты для включения в группу терапии метадо ном или в группу сравнения. Состав групп был определен до начала ана лиза.

Характеристики объектов исследования, использовавшиеся для учета факторов потенциальных погрешностей, включали пол, возраст, образо вание (законченное среднее = 1, остальное = 0), рабочий статус (наличие места работы или обучение = 1, остальное = 0), социальный статус обыч ных занятий (кодировано с использованием порядковой шкалы, действо вавшей в Австралии;

Дэниел [Daniel], 1983), историю тюремного заклю чения (да = 1), возраст начала регулярных инъекций, наличие в качестве постоянного сексуального партнера инъекционного потребителя нарко тиков (да = 1), а также ответы на шесть вопросов относительно ВИЧ и СПИДа. Две группы исследования были сопоставлены по этим показате лям с использованием логистический регрессии.

Количество возможных смещений, включенных в регрессионные мо дели риска ВИЧ заражения, было снижено в ходе серий политомическо го регрессионного анализа (Gebski et al., 1992). Сокращенное число моде лей было в дальнейшем усовершенствовано с помощью порядковой ло гистической регрессии. Эти модели первоначально были проверены на предмет соответствия анализу с помощью порядковой логистической рег рессии посредством теста допущения параллельных линий (SAS Инсти тут, 1989). Это было необходимо в связи с тем, что согласно порядковой регрессии вероятность перехода с ветви на ветвь одинакова на всех уров нях выхода. Это значит, что если вероятностное отношение пациентов, принимавших метадон и не получавших лечения наркозависимых, соста вило на выходе, скажем, 1 или больше, то это то же самое, что и вероят ностное отношение на выходе, равно 1 или 2, или больше, чем 2.

Ответы на шесть вопросов о знаниях и мнениях респондентов были обобщены в виде подставных переменных и помещены в конечную по рядковую регрессионную модель для определения отношений и мнений объектов исследования о связи группы, принимающей лечение метадо ном, с совместным употреблением игл при инъекциях. Вопрос о том, вли яет ли лечение метадоном на уровень риска каким либо другим спосо бом, кроме сокращения количества используемых игл, был разрешен пу тем исключения 32 участников, проходивших лечение метадоном и не употреблявших наркотики инъекционно в течение последнего месяца, и Таблица 1.

Результаты исследований лечения метадоном и вероятность приобретения ВИЧ инфекци а Распространенность ВИЧ инфекции в группе;

b Там, где они не были заданы, оценки риска и доверительные интервалы высчитывались из данных опубликованных докладов. СР — соотношение рисков. ВС — вероятностное соотношение.

c Мультивариантный анализ, т. е. оценка риска учитывает факторы потенциальных отклонений d Частотность ВИЧ инфекции, сероконверсии / 10 лет е Снижение степени риска, связанное с трехмесячным периодом из общего времени лечения метадоном Таблица 2.


Результаты исследования поддержки метадоном и вероятность совместного употребления игл а Если не были заданы, оценка риска и интервалы доверия высчитывались из данных опубликованных докладов, ВС — вероятностное соотношение, мв — мульти варитивный анализ, то есть оценка риска включает факторы потенциальных отклонений.

b Совместное использование, период — совместно использованные иглы и шприцы в течение некоего периода времени с После, период — использование зараженной иглы в течение некоего периода времени повторением анализа. Конечные модели были созданы путем обратного исключения факторов, не допускающих отклонения результатов, с ис пользованием методик Вальда (Wald) и теста вероятностных соотноше ний (Glebski et al., 1992;

Kleinbaum et al., 1988). Регрессионные анализы были выполнены на Epson EL3/33 PC с использованием статистического пакета для анализа интерактивных данных, SPIDA (статистическая лабо ратория Университета Маккуайри [Macquarie], Сидней), в то время как допущение вероятностных соотношений было проверено с использова нием SAS (Институт SAS Inс., Кэри, Северная Каролина).

95% доверительных уровней для относительных рисков были высчита ны с использованием нормальной аппроксимации, основанной на бино минальном распределении. Вероятностные отношения были вычислены непосредственно из биноминального распределения, и 95% доверитель ных уровней для проведения оценок было высчитано с использованием средневзвешенной точки приспособления (StatXact, CYTEL, Software Corp, Кембридж, Массачусетс).

Исследования связи поддержки метадоном с распространенностью, либо с частотностью ВИЧ инфицирования (таблица 1) не были признаны подходящими для мета анализа из за большой вариативности в опреде лениях лечения в группах сравнения и итоговых группах. Два предыду щих исследования были посвящены сравнению использования заражен ного инъекционного оборудования объектами исследования, получаю щими поддержку метадоном, и теми, кто таковой не получал (таблица 2) (Klee et al., 191, Stark and Muller, 1993). Их результаты были объединены с результатами настоящего исследования при мета анализе (J. Lau and T. C. Chalmers).

Результаты Из 163 мужчин и женщин, проходивших терапию метадоном во время опроса, 109 продолжили лечение в группе. Из них 32 человека в течение последнего месяца не употребляли наркотики инъекционным путем.

Лишь 224 из 856 мужчин и женщин, не проходивших лечения метадоном во время опроса, ежедневно инъецировали опиум в последние несколько дней. Из них 94 человека в последние шесть месяцев находились в тюрь ме или проходили лечение, а 130 были включены в контрольную группу.

Описание и сравнение этих двух групп осуществлялось с помощью вклю чения девяти переменных в качестве факторов потенциальных отклоне ний в анализе с помощью начальной, политомной логистической регрес сии, показанной в таблице 3. Данная таблица также включает уровни рис ка ВИЧ заражения, о которых было сообщено участникам двух групп.

Таблица 3.

Объекты исследования в группе проходивших лечение Безусловные переменные Метадон (n = 109) Лечение не проводится(n = 130) Итог = 0 66 (60,1%) 60 (46,2%) =1 25 (22,9%) 36 (27,7%) =2 11 (10,1%) 17 (13,1%) = 3+ 7 (6,4%) 17 (13,1%) Мужчины 74 (68%) 88 (68%) Городские жителиа 62/103 (60%) 95/118 (81%) Окончившие старшую школу 39 (37%) 72 (55%) Работающий или учащийся 19 (17%) 23 (18%) Бывший заключенныйа 59 (55%) 48 (38%) Наличие сексуального партнера, принимающего наркотикиb 45 (41%) 78 (60%) Длительные и порядковые В среднем Разница Нижняя Верхняя граница переменные граница Группа ПМ (n = 109) Возраст 31,2 6,5 27 (кол во лет)с Возраст начала регулярных 19,4 4,6 16 инъекций Статус занятости 55 (средний) 46 (порядковый) Группа, не проходившая лечение 27,3 5,7 23 (n = 130) Возраст (кол во лет)с Возраст начала регулярных 19,6 4,6 16 инъекций Статус занятости 55 (средний) 45 (порядковый) а Разница между группами, получающими лечение, очень существенна, средневзвешенная точка меньше,005, логистическая регрессия.

b Разница между группами, получающими лечение, существенна, средневзвешенная точка меньше,05, логис тическая регрессия.

c разница между группами, получающими лечение, существенна, средневзвешенная точка меньше,05, t тест.

При сравнении групп по причине коллинеарности не учитывался воз раст. Однако пациенты, получавшие метадон, были в среднем на четыре года (95% доверительный интервал от 2 до 6 лет) старше, чем члены груп пы, не проходившей курса лечения. Примеры профессий с тем же набо ром показателей социального престижа, что и приведенные в таблице 1, таковы: 4,5 — авиа стюарт;

5,5 — почтовый работник;

6,3 — лаборант (примечание: более низкие очки означают более высокий социальный статус). Не было обнаружено никаких серьезных различий в знаниях и мнениях относительно ВИЧ и СПИДа у членов обеих подгрупп. Отсут ствие отличий в этой сфере не было обусловлено высоким уровнем зна ний (как если бы объекты исследования в обеих группах отвечали пра вильно), так как и те, и другие были в равной степени плохо информиро ваны и не представляли важности отрицательного результата теста на на личие антител к ВИЧ.

Представлявшая главный интерес группа людей, принимавших мета дон, легко прошла тест допущения параллельных линий (средневзвешен ная точка больше,5, счет теста для допущения вероятностного соотноше ния). В итоговой переменной всего три перемещения, таким образом, ко нечная порядковая логистическая модель включает три константы (таб лица 4). Коэффициент регрессии для группы, принимавшей метадон, вы веден из оценки относительной вероятности самого низкого уровня рис ка ВИЧ заражения, которому были подвержены члены обеих групп. Уро вень риска ВИЧ инфицирования через использование игл других потре бителей в группе, принимавшей метадон, был в два раза ниже уровня рис ка, которому подвергались в связи с этим наркозависимые, не проходив шие поддержки метадоном.

Таблица 4.

Детали модели конечной порядковой логистической регрессии Коэффициент Оценка Ценность ср. ВС 95% дов. инт.

взвеш. точки Группа, (0 = ПМ, проходившая 1 = нет лечения) лечение 0,595 0,251 0,018 0,55 0,33–0, Константа 1 0,434 0,192 0, Константа 2 1,626 0,192 0, Константа 3 2,548 0,267 0, Наблюдавшаяся связь между лечением метадоном и совместным упот реблением игл исчезла, когда 32 человека, проходивших лечение метадо ном, не проводивших инъекции за последний месяц, были исключены из анализа. Отсутствие этой связи нельзя объяснить статистическими сокра щениями после исключения части объектов исследования. Данные о группе, проходившей лечение, не имели сколько нибудь значимого кли нического или статистического эффекта ни на одно перемещение итого вой переменной во время серий политомических логистических регрес сий. Более того, в группе проходивших лечение не было зафиксировано и значительных изменений в показателях риска.


При сопоставлении результатов настоящего исследования с двумя предшествующими, аналогичными ему (Klee et al., 1991;

Stark and Muller, 1993) при мета анализе, все исследования и проведенные в их ходе оцен ки риска оказались одно порядковыми (средневзвешенная точка больше,90 в обоих случаях). Объединение результатов показывает, что вероят ность использования зараженных игл и шприцев для наркозависимых, принимающими метадон, в два раза меньше, чем для ПИН, которые не проходили лечения (ВС 0,54, при 95% доверительном интервале 0,40–0,72). По оценкам, поддержка метадоном снизила степень риска ВИЧ инфицирования у наркозависимых на 30,6%.

Заключение Представленные здесь результаты показывают, что героинзависимые, принимающие поддержку метадоном, в два раза реже сообщали об инъ екциях с использованием употребленных ранее игл или шприцев в тече ние предыдущих шести месяцев, чем потребители, лечения не проходив шие. Этот эффект наблюдался при пересечении всех трех переходов в че тырехуровневой порядковой шкале риска ВИЧ. Он не проявлялся тогда, когда из анализа исключались пациенты, принимавшие метадон и не употреблявшие наркотики инъекционным путем в течение месяца, пред шествующего опросу, так как предполагалось, что они подвергались меньшему риску ВИЧ заражения из за сокращения числа инъекций. И члены группы лечения метадоном, и члены контрольной группы были одинаково плохо или одинаково хорошо информированы по вопросам, связанным с ВИЧ инфекцией, что никак не связано с их поведением при инъекционном употреблении наркотиков, о котором они рассказывали.

Оценка влияния поддержки метадоном на риск приобретения ВИЧ почти идентична оценкамм, сделанным на основе сравнительных опро сов английских (Klee et al., 1991) и немецких (Stark and Muller, 1993) геро инзависимых. Эти исследования также обнаружили, что наркозависи мые, получавшие поддержку метадоном, сообщали об использовании за раженных игл и шприцев за последние шесть месяцев в два раза реже, чем не получавшие лечения (таблица 2). Данные наблюдения были подтверж дены мета анализом. В то время как мета аналитики проводили более точную оценку эффективности поддержки метадоном для снижения рис ка ВИЧ инфицирования, совокупная его оценка не может более считать ся действительной, так как все три исследования содержали сходную по тенциальную погрешность.

В действительности, в этих результатах, скорее всего, ценность под держки метадоном отражена не в полной мере. Как в настоящем, так и в двух предшествующих исследованиях риск ВИЧ заражения при инъек ционном употреблении наркотиков измерялся на протяжении шести ме сяцев, в то время как классификация пациентов, принимавших лечение, основывалась только на моменте проведения интервью. Некоторые объ екты исследования, возможно, начали принимать поддержку метадоном в течение 6 месячного периода до интервью, и, следовательно, могли рас сказывать о своем поведении до начала лечения. Таким образом, число случаев сокращения риска в связи с терапией могло быть занижено.

В отличие от двух других исследований, проект данного исследова ния рассчитан на устранение погрешностей при прогнозировании. Одна ко погрешность при отборе отнюдь не исключена. Возможно, что нарко зависимые, проявляющие большую осторожность при проведении инъ екций, были более склонны к началу и продолжению лечения метадоном.

Однако поскольку связь между поддержкой метадоном и снижением уровня риска ВИЧ инфицирования исчезла при исключении из анализа пациентов, не употреблявших наркотики инъекционным путем за пос ледний месяц, погрешность отбора едва ли может иметь большое значе ние.

Гнездовое исследование случаев заболевания, проведенное в Италии, (Serpellony et al., 1994) и опрос пациентов, принимающих метадон, в Нью Йорке (Brown et al., 1989) обнаружили, что защитный эффект лече ния метадоном повышается с увеличением дозы метадона. В связи с тем, что более сильные дозы метадона влияют на число случаев совместного использования игл только через сокращение приема героина во время ле чения (Caplehorn et al., 1993), эти открытия опосредованно подтверждают вывод о том, что поддержка метадоном сокращает риск заражения ВИЧ.

Итальянское и американское исследования удовлетворяют также и дру гим причинно следственным критериям — а именно, критерию биологи ческого градиента.

Тот факт, что обучающие проекты и другие условия, дополняющие программы лечения метадоном, не ведут к изменению общепринятых практик инъекционного употребления наркотиков, приносит разочаро вание, однако его достоверность подтверждена исследованиями в Европе и Соединенных Штатах. Проведенное в Голландии групповое исследова ние не обнаружило различий ни в частотности возникновения ВИЧ ин фекции (van Ameijden et al., 1992, таблица 1), ни в вероятности случаев совместного использования игл (van Ameijden et al., 1994, таблица 2) меж ду пациентами, принимавшими метадон и продолжавшими употреблять инъекционные наркотики, и наркозависимыми, не получавшими лече ния.

Американские исследования не обнаружили никакой связи между специальными курсами обучения в ходе терапии и риском, которому под вергают себя пациенты, принимающие метадон. Контрольное испытание методом случайной выборки обнаружило, что специальные программы по обучению вопросам СПИДа не оказывают сколько нибудь значимого эффекта на совместное использование пациентами, принимающими ме тадон, инъекционного оборудования (Calsyn et al., 1992). Опрос, прове денный в Калифорнии, также не обнаружил никакой связи между специ альными обучающими курсами и риском заражения ВИЧ (Longshore et al., 1993, таблица 2). Опросы нью йоркских пациентов, принимающих метадон, показали отсутствие связи между знаниями пациентов о ВИЧ/СПИДе и случаями совместного употребления ими игл (Magura et al., 1989;

Selwyn et al., 1987).

Настоящее исследование показывает, что поддержка метадоном сок ратила риск ВИЧ заражения, которому подвергаются героинзависимые, на одну треть. Столь серьезное сокращение происходит за счет снижения частоты инъекций и сокращения потребления героина во время лечения (Ward et al., 1993). Необходимо проведение большего количества исследо ваний эффекта клинической философии и политики установления доз (Caplehorn, 1994), а также обеспечение работы вспомогательных служб (McLellan et al., 1993) для достижения действенности и затратной эффек тивности лечения поддержкой метадоном. Настоящее и другие подобные исследования предполагают, что даже при наличии оптимальных условий многие пациенты, принимающие метадон, будут продолжать инъекцион но употреблять наркотики. Этот остаточный риск ВИЧ может быть луч шим образом сокращен путем бесплатного снабжения ПИН стерильны ми иглами и шприцами.

Авторы выражают признательность:

Доктору Алексу Уодаку, директору Служб по алкоголю и наркотикам больницы Святого Винсента, представившему подробный комментарий к первому проекту этой статьи. Сбор данных финансировался Государ ственным грантом исследований по СПИДу. Авторы благодарят также доктора Дж. И. Голда и г жу М. И. Миллер, представляющих Австралийс кое национальное исследование по СПИДу и инъекционному употребле нию наркотиков (ANAIDUS);

профессора Леса Ирвига из Департамента общественного здоровья Университета Сиднея, предоставившего кон сультации по проведению мета анализа. Доктор Кэплхорн получил под держку Наградной аспирантской исследовательской стипендии Австра лии.

Библиография Abdul Quader, A. S., Friedman, S. R., Des Jarlais, D., et al. (1987).

Methadone maintenance and behavior by intravenous drug users that can trans mit HIV. Contemp. Drug Prnb. 14: 425 434.

Australian National Aids and Injecting Drug Use Study (1989). Neither a Borrower nor a Lender be: First Report of the Australian National AIDS and Injecting Drug Use Study. 1989 Data Collection. Sydney: ANAIDUS.

Bell, J., Digiusto, E., and Byth, K. (1992). Who should receive methadone maintenance? Br. J. Addict. 87: 689 694.

Blix, O., and Grondbladh, L. (1991). The impact of methadone maintenance treatment on the spread of HIV among IV heroin addicts in Sweden. In N.

Loimer, R. Schmid, and A. Springer (Eds.), Drug Addiction ami AIDS. New York: Springer Verlag, pp. 200 205.

Brown, L. S., Chu, A., Memoto, T., Ajuluchukwu, D., and Prim, B. J.

(1989). Human immunodeficiency virus infection in a cohort of intravenous drug users in New York City. N. Y. Slate J. Mecl. 89: 506 510.

Calsyn, D. A., Saxon, A. J., Freeman. G., and Wil1ittaker, S. (1992).

Ineffectiveness of AIDS education and HIV antibody testing in reducing high risk behaviors among injection drug users. Am. J. Public Health 82: 573 575.

Caplehorn, J. R. M. (1992). A comparison of private and public methadone maintenance patients. Drug Alcohol Rev. 11: 43 49.

Caplehorn, J. R. M. (1994). A comparison of abstinence oriented and indef inite methadone maintenance treatment. Int. J. Addict. 29: 1361 1375.

Caplehorn, J. R. M., Bell, J., Kleinbaum, D. G., and Gebski, V. J. (1993).

Methadone dose and heroin use during maintenance treatment. Addiction 88:

113 124.

Caplehorn, J. R. M., and Saunders, J. B. (1993). Factors associated with heroin users’ AIDS risk taking behaviors. Am. J. Public Health 17: 13 17.

Daniel, A. (1983). Power. Privilege and Prestige: Occupations in Australia.

Melbourne: Longman Cheshire.

Gebski, V. J., Leung, O. K.. McNeil, D. R., and Lunn, A. D. (1992). SP1DA Users Manual (Version 6). Sydney: Statistical Laboratory Macquaric University.

Klee, H.. Faugier, J., Hayes. C., and Morris, J. (1991). The sharing of inject ing equipment among drug users attending prescribing clinics and those using needle exchanges. Br. J. Addict. 86: 217 223.

Kleinbaum. D. G.. Kupper, I.. L., and Muller, K. E. (1988). Applied Regression Analysis and Other Multivariale Methods. Boston: PWS Kent.

Longshore, D., Hsieh, S., Danila, B., and Anglin, M. D. (1993). Methadone maintenance and needle/syringe sharing, Int. J. Addict. 28: 983 996.

Magura, S., Grossman I., Lipton, D. S., et al. (1989). Determinants of nee dle sharing among intravenous drug users. Am. J. Public Health 79: 459 462.

Marmor, M., Des Jarlais, D. C., Cohen, H., et al. (1987). Risk factors for infection with Human Immunodeficiency Virus among intravenous drug users in New York City. AIDS I: 39 44.

Martin. G. S., Serpelloni, G., Galvan, U., et al. (1990). Behavioural change in injecting drug users: Evaluation of an HIV/AIDS education programme.

AIDS Care 2: 275 286.

McLellan. A. T.. Arndt, I. 0., Metzger, D. S., Woody, G. E., and O’brien, C.

P. (1993). The effects of psychosocial services in substance abuse treatment.

JAMA 269:1953 1959.

Metzger, D. S., Woody, G. E., Mclellan, A. T., et al. (1993). Human Immunodeficiency Virus seroconversion among intravenous drug users in and out of treatment: An 18 month prospective follow up. J. Acquired Immune Deficiency Syndrome 6: 1049 1056.

Sas Institute Inc. (1989). SAS/STAT User’s Guide, Version 6. Fourth Edition, Volume 2. Gary, North Carolina: SAS Institute Inc., p. 1090.

Selwyn. P. A., Feiner. C.. Cox, C. P., Lipshutz, C., and Cohen. R. L. (1987).

Knowledge about AIDS and high risk behavior among intravenous drug users in New York City. AIDS 1: 247 254.

Serpelloni, G., Carrier, M. P., Rezza. G., et al. (1994). Methadone treatment as a determinant of HIV risk reduction among injecting drug users: A nested case control study. AIDS Care 6: 215 220.

Stark, K., and Muller, R. (1993). HIV prevalence and risk behaviour in injecting drug users in Berlin. Forensic Sci. Int. 62: 73 81.

Van Ameijden. E. J. C., Van Den Hoek, J. A. R., and Coutinho, R. A. (1994).

Injecting risk behaviour among drug users in Amsterdam, 1986 to 1992, and its relationship to AIDS prevention programs. Am. J. Public Health 84: 275 281.

Van Ameijden, E. J. C., Van Den Hoek. J. A. R., Van Haastrecht, H. J. A..

and COUTINHO, R. A. (1992). The harm reduction approach and risk factors for Human Immunodeficiency Virus (HIV) seroconversion in injecting drug users, Amsterdam. Am. J. Epidemiol. 136: 236 243.

Ward, J., Mattick, R. P., and Hall. W. (1992). Key Issues in Methadone Maintenance Treatment. Sydney: University of New South Wales Press.

Williams. A. B., Mcnelly, E. A., Williams, A. E., and D’aquila, R. T. (1992).

Methadone maintenance treatment and HIV type 1 seroconversion among injecting drug users. AIDS Care 4: 35 41.

Zangerle, R., Fuchs, D., Rossler, H., et al. (1992). Trends in HIV infection among intravenous drug users in Innsbruck, Austria. J. Acquired Immune Deficiency Syndrome 5:865 871.

Для заметок

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 ||
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.