авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 17 |

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «РЕСПУБЛИКАНСКИЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ОНКОЛОГИИ И МЕДИЦИНСКОЙ РАДИОЛОГИИ ИМ. Н.Н. ...»

-- [ Страница 2 ] --

N2а – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении;

N2b – метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении;

N2с – метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противополож ной стороны до 6 см в наибольшем измерении;

N3 – метастаз в лимфатическом узле более 6 см в наибольшем измерении.

24.3. М – отдаленные метастазы:

МХ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

М0 – нет признаков отдаленных метастазов;

М1 – имеются отдаленные метастазы.

Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 24.4. рTNM патогистологическая классификация.

Требования к определению категорий рТ, рN и рМ соответствуют требова ниям к определению категорий Т, N и М.

25. Гистопатологическая дифференцировка 25.1. Степень злокачественности (G) карцином:

GX – степень дифференцировки не может быть установлена;

G1 – высокая степень дифференцировки;

G2 – умеренная степень дифференцировки;

G3 – низкая степень дифференцировки;

G4 - недифференцированная карцинома.

Для некоторых опухолей слюнных желез, к которым не применима выше указанная система грейдирования, используют самостоятельные системы определения степени злокачественности.

25.2. Степень злокачественности (G) аденокистозного рака:

G1 – опухоль преимущественно тубулярного строения, без солидного ком понента;

G2 – опухоль преимущественно криброзного строения, солидный компо нент до 30%;

G3 – солидный компонент в опухоли более 30%.

25.3. Степень злокачественности мукоэпидермоидного рака:

кистозный компонент менее 20% – 2 балла;

инвазия нервов – 2 балла;

некроз – 3 балла;

митозы 4 на 10 полей зрения при большом увеличении микроскопа – 3 балла;

анаплазия – 4 балла;

низкая степень злокачественности – 0–4 балла;

промежуточная степень злокачественности – 5–6 баллов;

высокая степень злокачественности – 7–14 баллов.

При патоморфологическом исследовании необходимо отмечать:

наличие периневральной инвазии (независимо от размера нерва);

наличие экстранодального распространения метастазов опухоли (распро странение за пределы капсулы узла).

26. Группировка по стадиям (табл. 8):

Таблица I стадия Т1 N0 М0 IVА стадия II стадия Т2 N0 М III стадия Т3 N0 М0 Т1 N2 М Т3 N0 М0 Т2 N2 М Т1 N1 М0 Т3 N2 М Т4а N0 М Т4а N1 М Т2 N1 М0 Т4а N2 М Т3 N1 М0 IVВ Т4b любая N М Любая Т N3 М IVС Любая Т любая N М Минск, ГЛАВА 3. ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ 27. Обобщающая таблица (табл. 9):

Таблица T1 2 см T2 от 2 до 4 см T3 4 см Распространение опухоли на кость нижней челюсти, наружный слуховой T4a проход и/или с поражением VII нерва Распространение опухоли в крылонебное пространство, основание черепа, Т4b внутреннюю сонную артерию N1 Одиночный метастаз на стороне поражения 3 см N2a Одиночный метастаз на стороне поражения 3 см (до 6 см) N2b Метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения 6 см Метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной N2c стороны 6 см N3 Метастазы в лимфатических узлах 6 см 28. Диагностические мероприятия:

орофарингоскопия;

визуальная оценка функции мимической мускулатуры, конфигурации лица;

пальпаторное обследование больших слюнных желез;

пальпаторное обследование лимфатических узлов шеи с обеих сторон (при клинически неопределяемых метастазах в лимфатические узлы – УЗИ шеи);

цитологическая верификация опухоли (тонкоигольная аспирационная биопсия) + срочное интраоперационное гистологическое исследование;

ортопантомография нижней челюсти (при подозрении на вовлечение в опухоль костных структур);

компьютерная рентгенотомография и/или МРТ (толщина срезов 2–4 мм) области локализации опухоли (при отсутствии возможности – УЗИ) + компью терная рентгенотомография и/или МРТ от основания черепа до ключицы (при резектабельных местно-распространенных опухолях);

рентгенологическое исследование органов грудной клетки (при цилин дроме малых или больших слюнных желез компьютерная рентгенотомография грудной клетки (толщина срезов не менее 4 мм);

ЭКГ;

Эхо-КГ (при планировании химиотерапии).

28.1. Лабораторные исследования:

группа крови и резус-фактор;

серореакция на сифилис;

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

биохимическое исследование крови (общий белок, креатинин, мочевина, билирубин, щелочная фосфатаза, глюкоза, электролиты – Na, K, Ca, Cl);

клиренс креатинина (при планировании химиотерапии);

коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) – на этапе предоперационной подготовки.

29. Общие принципы лечения Хирургическое удаление опухоли является ведущим компонентом ра дикального лечения злокачественных новообразований слюнных желез.

Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований При I–II стадии низкозлокачественных опухолей (низкозлокачественная муко эпидермоидная карцинома, ацинозноклеточная карцинома) радикальное хи рургическое вмешательство – самостоятельный метод лечения. При опухолях промежуточной и высокой злокачественности (мукоэпидермоидная карцино ма, аденокарцинома, аденокистозная карцинома, злокачественная смешанная опухоль, недифференцированная карцинома и плоскоклеточная карцинома) – лечение комбинированное. Шейная лимфодиссекция показана лишь при нали чии метастазов в лимфатических узлах.

Лучевая терапия применяется в самостоятельном виде исключительно при лечении нерезектабельных опухолей или в случае отказа пациента от опера ции.

Химиотерапия и химиолучевое лечение могут быть использованы в от дельных группах больных с первично нерезектабельными опухолями, локо регионарными рецидивами, отдаленными метастазами, а также при наличии резидуальной опухоли или прогностически неблагоприятных факторов (про межуточная и низкая степень дифференцировки, метастазы в лимфатических узлах, инвазия в лицевой нерв, периневральная / лимфатическая / сосудистая инвазия).

Стандартным методом лечения злокачественных опухолей малых слюнных желез является адекватное хирургическое удаление опухоли, объем которого зависит от локализации и распространенности процесса. Послеоперационная лучевая терапия у пациентов с высоким риском снижает частоту местных ре цидивов в 1,5–2 (3) раза. Профилактическое облучение шейных лимфатических узлов не ведет к улучшению результатов лечения.

Неходжскинские лимфомы слюнных желез лечатся в соответствии с разра ботанными для них стандартами.

29.1. Хирургическое лечение.

Все хирургические вмешательства по поводу злокачественных опухолей слюнных желез выполняются под общей анестезией.

Основным видом оперативного вмешательства при злокачественных опухолях околоушных слюнных желез является паротидэктомия с или без со хранения лицевого нерва. При низкозлокачественных опухолях околоушной слюнной железы T1–Т2 (низкозлокачественная мукоэпидермоидная карци нома, ацинозноклеточная карцинома) допустимо выполнять субтотальную резекцию. В этом случае необходим интраоперационный контроль радикаль ности хирургического вмешательства. Опухоли подчелюстной и подъязычной слюнных желез удаляются единым блоком с содержимым подчелюстного тре угольника.

Распространенные опухоли требуют резекции всех вовлеченных структур (кожа, мышцы, нервы, нижнечелюстная и височная кость).

При клинически негативных лимфатических узлах в ходе выполнения паро тидэктомии или удаления подчелюстной слюнной железы обследуется первый лимфатический уровень. Увеличенные или подозрительные лимфатические узлы направляются на срочное гистологическое исследование. Необходимость выполнения лимфодиссекции и ее тип определяются на основании операцион ных находок. При одиночных метастазах и отсутствии экстранодального рас пространения предпочтение отдается модифицированным шейным лимфодис секциям.

29.1.1. Сохранение лицевого нерва.

Минск, ГЛАВА 3. ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ До операции должно быть четко выяснено функциональное состояние нерва, поскольку частичный или полный паралич может быть обусловлен ин вазией опухоли. При нервосохраняющей операции должно быть выполнено срочное гистологическое исследование краев отсечения опухоли от нерва или собственно пересеченной ветви нерва. Поэтому окончательное решение о со хранении лицевого нерва или его ветвей принимается во время операции. Если опухоль не окружает нерв циркулярно и отсутствует периневральная инвазия, возможно проведение нервосохраняющих операций с последующим курсом лучевой терапии.

29.2. Лучевая терапия.

При первично резектабельных опухолях преимущество имеет послеопе рационная лучевая терапия в дозе 60–70 Гр, которая всегда проводится при высокозлокачественных опухолях. Кроме того, показаниями к ее проведению являются наличие резидуальной опухоли, периневральная или перилимфати ческая инвазия, экстракапсулярное распространение опухоли, метастазы в же лезе или регионарных лимфатических узлах, рецидив опухоли.

После удаления опухолей глубокой доли, распространяющихся на параф ренгиальное пространство, облучение проводится с использованием комби нации фотонной терапии и электронотерапии с целью снижения повреждения контралатеральной околоушной железы.

После удаления аденокистозной карциномы поля облучения должны вклю чать зоны локализации соседних черепно-мозговых нервов из-за возможного периневрального распространения опухоли по черепно-мозговым нервам.

Превентивное облучение лимфатических узлов шеи на стороне поражен ной слюнной железы обязательно при высокозлокачественных опухолях (му коэпидермоидная карцинома, аденокарцинома, аденокистозная карцинома, злокачественная смешанная опухоль, недифференцированная карцинома и плоскоклеточная карцинома).

При проведении послеоперационной лучевой терапии на ложе удален ной опухоли подводится СОД 60–70 Гр, на регионарные лимфатические узлы – СОД 50 Гр.

При лучевом лечении по радикальной программе на первичный опухоле вый очаг и метастазы в шейных лимфатических узлах подводится СОД 70 Гр, на неизмененные регионарные лимфатические узлы при высокозлокачественных опухолях – СОД 50 Гр.

Разовые очаговые дозы зависят от скорости роста опухоли и ее степени дифференцировки. При медленно растущих опухолях РОД 1,8 Гр, при высоко злокачественных быстрорастущих – РОД 2 Гр.

29.3. Лечение в зависимости от стадии.

29.3.1. I–II стадия (низкозлокачественные опухоли).

Полное удаление слюнной железы (субтотальная резекция околоушной слюнной железы – по показаниям).

29.3.2. I–II стадия (средне-, высокозлокачественные опухоли):

радикальное хирургическое вмешательство на первичном очаге + после операционная дистанционная лучевая терапия на ложе удаленной опухоли в СОД 60–70 Гр (РОД 2 Гр) + профилактическое облучение регионарных лимфати ческих узлов на стороне пораженной железы в СОД 50 Гр (РОД 2 Гр);

при аденокистозной карциноме в зону облучения включают ложе удален ной опухоли и ближайшие черепно-мозговые нервы (регионарные интактные лимфатические узлы не облучаются).

Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 29.3.3. III–IVстадии (резектабельные).

29.3.3.1. Удаление опухоли (согласно пункту 33.1) + радикальная шейная лимфодиссекция на стороне опухоли (при N+) + послеоперационная лучевая терапия на ложе удаленной опухоли в СОД 60–70 Гр и область регионарных лимфатических узлов на стороне поражения в СОД 50–60 Гр.

29.3.3.2. При наличии опухоли в крае отсечения, умеренно- и низкой сте пени дифференцировки, неврально / периневральной инвазии, метастазах с экстракапсулярным распространением, лимфатической / сосудистой инвазии может проводиться одновременная химиотерапия и лучевая терапия:

цисплатин 100 мг/м2 внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне проведения лучевой терапии на ложе удаленной опухоли в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) и область регионар ных лимфатических узлов на стороне поражения в СОД 50–60 Гр.

29.4. Лечение нерезектабельных опухолей.

29.4.1. Одновременная химиотерапия и лучевая терапия:

цисплатин 100 мг/м2 внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне проведения лучевой терапии на ложе удаленной опухоли в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) и область регионар ных лимфатических узлов на стороне поражения в СОД 50–60 Гр (при больших метастазах до 70 Гр).

29.4.2. Дистанционная лучевая терапия на первичный опухолевый очаг в СОД 70 Гр и регионарные лимфатические узлы в СОД 50–60 Гр (при больших метастазах до 70 Гр). При низкозлокачественных опухолях (N0) регионарные лимфатические узлы не облучают.

29.4.3. Если после завершения лечения опухоль стала резектабельной, воз можно выполнение радикального хирургического вмешательства.

29.5. Схемы химиотерапии.

29.5.1. Цисплатин 75–100 мг/м2 внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й день, флуороурацил 750–1000 мг/м2/сут.

внутривенная 24-часовая инфузия в 1–4 дни. Интервалы между курсами – 3–4 недели.

29.5.2. Доксорубицин 60 мг/м2 внутривенно в течение 20–30 мин 1-й день, цисплатин 40 мг/м2 внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й день. Интервалы между курсами – 3–4 недели.

29.5.3. Паклитаксел 175 мг/м2 внутривенно 3-часовая инфузия в 1-й день с премедикацией, затем карбоплатин (расчет дозы на AUС 6) внутривенно в тече ние 15–30 мин в 1-й день. Интервалы между курсами – 3–4 недели.

29.6. Лечение опухолей после ранее выполненного неполного удаления (диагноз злокачественной опухоли установлен по данным послеоперационно го гистологического исследования).

Лечение начинают после пересмотра микропрепаратов, физикального об следования оставшейся части железы, компьютерной ренгенотомографии или МРТ и рентгенологического обследования органов грудной полости.

При отсутствии данных о наличии резидуальной опухоли проводится послеоперационная лучевая терапия. При наличии резидуальной опухоли предпочтительно выполнение радикального хирургического вмешательства с последующим проведением послеоперационной лучевой терапии. В случае не возможности выполнения хирургического вмешательства или отказе больного проводится лучевая терапия по радикальной программе или одновременная химиолучевая терапия:

Минск, ГЛАВА 3. ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ цисплатин 100 мг/м2 внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне проведения лучевой терапии на ложе удаленной опухоли в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) и область регионар ных лимфатических узлов на стороне поражения в СОД 50–60 Гр (при больших метастазах до 70 Гр). При низкозлокачественных опухолях (N0) регионарные лимфатические узлы не облучают.

29.7. Лечение рецидивов.

При резектабельных местно-регионарных рецидивах проводится комби нированное лечение. У отдельных пациентов может рассматриваться вопрос о хирургическом удалении отдаленных метастазов. При нерезектабельных про цессах проводится лучевое, химиолучевое или лекарственное лечение.

30. Наблюдение, сроки и объем обследования Диспансерное наблюдение за излеченными больными:

в течение первых шести месяцев после завершения лечения – ежемесячно;

в течение последующих шести месяцев (до года) – каждые 2 месяца;

в течение второго года – один раз в 4 месяца;

с третьего по пятый годы – один раз каждые 6 месяцев;

после пяти лет – один раз каждые 12 месяцев.

31. Методы обследования:

локальный контроль (пальпаторное обследование губы, языка, щек, тканей дна полости рта, орофарингоскопия) при каждом посещении;

пальпация регионарных лимфатических узлов при каждом посещении;

УЗИ шеи (при подозрении на наличие метастазов);

рентгенологическое исследование органов грудной клетки (при цилиндро ме малых или больших слюнных желез рекомендуется компьютерная рентгено томография грудной клетки) один раз в год;

контроль функции щитовидной железы через 1, 2 и 5 лет (после облучения шеи).

Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований ГЛАВА ОПУХОЛИ ГЛОТКИ Злокачественные новообразования развиваются во всех анатомических от делах глотки. Опухоли ротоглотки и носоглотки встречаются примерно одина ково и составляют около 80% всех опухолей глотки.

Злокачественные новообразования глотки представлены самыми разно образными морфологическими формами, но чаще возникают различные фор мы плоскоклеточного рака. В местах скопления лимфаденоидной ткани (небные миндалины, носоглотка, корень языка и др.) нередко развиваются лимфомы.

Злокачественные опухоли глотки наблюдаются в различном возрасте, а опу холи носоглотки и ротоглотки встречаются даже у детей. Рак гортаноглотки воз никает преимущественно у мужчин старше 40 лет.

Опухоли глотки очень рано метастазируют в лимфатические узлы шеи, и 30–70% больных обращаются за помощью с большими и множественными ре гионарными метастазами.

Наиболее существенными факторами риска развития опухолей глотки яв ляются курение и употребление алкоголя.

Каждому отделу глотки присущи свои особенности клинического течения и соответственно требуются различные лечебные стратегии.

Глава 4. Злокачественные опухоли ротоглотки (С01.9, С05.1, 2, С09.0, 1, 9, С10.0, 2, 3) Ротоглотка является как бы продолжением полости рта. Границей между ними служит линия, проведенная по передним небным дужкам, валикообраз ным сосочкам языка, по границе мягкого и твердого неба. Верхняя граница ротоглотки – горизонтальная плоскость, проходящая на уровне твердого неба, нижняя – горизонтальная плоскость, расположенная на уровне высшей точки свободного края надгортанника.

Злокачественные опухоли ротоглотки занимают второе место по частоте встречаемости среди опухолей глотки (30–35%). Новообразования чаще все го развиваются в области небных миндалин (63,7–85%), корне языка и мягком небе (10–26%), задней стенке глотки (5–9,1%).

Ротоглотка имеет богатую лимфатическую систему. Поэтому почти в полови не случаев при первичном обращении пациенты имеют метастазы в регионар ных лимфатических узлах.

Минск, ГЛАВА 4. ОПУХОЛИ ГЛОТКИ За последние десять лет в Республике Беларусь число ежегодно регистри руемых случаев злокачественных опухолей ротоглотки увеличилось с 214 в 2001 г. до 295 – в 2010 г. (в 1,4 раза).

Из вновь заболевших злокачественными опухолями этих локализаций в 2010 г. 265 случаев пришлось на мужское население, 30 – на женское. У 15 паци ентов (5,1%) установлена I стадия заболевания, у 81 (27,5%) – II, у 97 (32,9%) – III, у 93 (31,5%) – IV.

Грубый интенсивный показатель заболеваемости злокачественными опухо лями ротоглотки для всего населения республики составил 3,10/0000, для мужчин – 5,90/0000, для женщин – 0,60/0000. Стандартизованные показатели заболеваемости – 2,10/0000, 4,50/0000, 0,30/0000 соответственно.

На конец года в онкологических учреждениях республики состояло на уче те 728 больных (587 мужчин и 141 женщина). Болезненность в целом по респу блике составила 7,50/0000, 13,00/0000 – у мужчин и 2,70/0000 – у женщин.

В 2010 г. умерло 203 больных (191 мужчина и 12 женщин). Грубый интенсив ный показатель смертности в целом – 2,10/0000, у мужчин – 4,20/0000, у женщин – 0,20/0000, а стандартизованный – 1,50/0000, 3,30/0000, 0,10/0000 соответственно.

Одногодичная летальность для всего населения – 49,8%, у мужчин – 52,4%, у женщин – 18,2%.

Соотношение смертности и заболеваемости выглядело следующим обра зом: 0,69 – среди всего населения, 0,72– у мужчин, 0,40 – у женщин.

32. Гистологическая классификация Абсолютное большинство злокачественных новообразований ротоглотки (90%) представлено плоскоклеточным раком различной степени дифференци ровки. Остальные опухоли – это меланомы, новообразования малых слюнных желез, саркомы, плазмацитомы, лимфомы и другие редкие опухоли. В небных миндалинах и корне может развиваться лимфоэпителиома (опухоль Шминке).

Неходжскинские лимфомы составляют около 5% опухолей небной миндалины, но крайне редко развиваются в корне языка. Лимфоэпителиома, лимфосарко мы и низкодифференцированные формы рака чаще наблюдаются у лиц моло дого возраста.

Неходжскинские лимфомы и лимфосаркомы лечатся в соответствии с раз работанными для этих нозологических форм стандартами.

33. Классификация TNM (7-е изд., 2009) 33.1. Анатомические области и части.

33.1.1. Передняя стенка (язычно-надгортанная область):

корень языка (задняя часть языка до валикообразных сосочков или задняя треть) (С01.9);

валлекула (С10.0).

33.1.2. Боковая стенка (С10.2):

миндалина (С09.9);

миндаликовая ямка (С09.0) и складка зева (С09.1);

язычно-миндаликовая борозда (С09.1).

33.1.3. Задняя стенка (С10.3).

33.1.4. Верхняя стенка:

нижняя поверхность мягкого неба (С05.1);

язычок (С05.2).

Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 33.2. Т – первичная опухоль:

Т1 – опухоль до 2 см в наибольшем измерении;

Т2 – опухоль более 2 см, но не более 4 см в наибольшем измерении;

Т3 – опухоль более 4 см в наибольшем измерении;

Т4а – опухоль распространяется на соседние структуры: глубокие мышцы языка (подбородочно-язычную, подъязычно-язычную, небно-язычную и шило видно-язычную), медиальную пластинку крыловидного отростка основной ко сти, нижнюю челюсть, твердое небо, гортань;

Т4b – опухоль распространяется на крыловидные мышцы, крыловидные от ростки основной кости, латеральную стенку носоглотки, основание черепа или на стенку сонной артерии.

33.3. N – регионарные лимфатические узлы:

NХ – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатиче ских узлов;

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатиче ских узлов;

N1 – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см и менее в наибольшем измерении;

N2 – метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон, или с противоположной стороны до 6 см в наиболь шем измерении;

N2а – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении;

N2b – метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении;

N2с – метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противополож ной стороны до 6 см в наибольшем измерении;

N3 – метастаз в лимфатическом узле более 6 см в наибольшем измерении.

33.4. М – отдаленные метастазы:

МХ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

М0 – нет признаков отдаленных метастазов;

М1 – имеются отдаленные метастазы.

33.5. Группировка по стадиям (табл. 10):

Таблица I стадия Т1 N0 М II стадия Т2 N0 М III стадия Т3 N0 М Т1 N1 М Т2 N1 М Т3 N1 М IVА стадия Т1 N2 М Т2 N2 М Т3 N2 М Т4а N0 М Т4а N1 М Т4а N2 М IVВ стадия Т4b любая N М Любая Т N3 М IVС стадия Любая Т любая N М Минск, ГЛАВА 4. ОПУХОЛИ ГЛОТКИ 34. Диагностические мероприятия:

пальпация лимфатических узлов подчелюстной области и шеи с двух сто рон;

УЗИ шеи (при подозрении на наличие непальпируемых метастазов);

орофарингоскопия, ларинго- и гипофарингоскопия (зеркальная или эндо скопическая);

пальцевое исследование тканей языка, обеих миндалин и боковых стенок глотки;

биопсия опухоли;

тонкоигольная аспирационная биопсия увеличенных лимфатических узлов;

рентгенологическое исследование органов грудной клетки или компьютерная рентгенотомография у пациентов с развившимися регионарными метастазами;

ортопантомография (для оценки состояния зубов);

компьютерная рентгенотомография с контрастированием области первич ного опухолевого очага и шеи или МРТ (рекомендуется);

эзофагогастро- и бронхоскопия (при наличии жалоб);

ЭКГ;

Эхо-КГ (при планировании химиотерапии).

34.1. Лабораторные исследования:

группа крови и резус-фактор;

серореакция на сифилис;

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

биохимическое исследование крови (общий белок, креатинин, мочевина, билирубин, щелочная фосфатаза, глюкоза, электролиты – Na, K, Ca, Cl);

клиренс креатинина (при планировании химиотерапии);

коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) – на этапе предоперационной подготовки.

35. Общие принципы лечения 35.1. Рак небных миндалин.

Рак небных миндалин хорошо поддается облучению и химиолучевой тера пии. Дистанционная лучевая терапия включает объем тканей от твердого неба до подъязычной кости и сзади до средины тел позвонков (90–95% изодоза).

Передний край поля зависит от локализации опухоли. Нижние отделы зоны регионарного метастазирования могут облучаться с переднезадних (тангенци альных) полей. При N0 и N1 облучаются лимфатические узлы шеи на стороне локализации первичного опухолевого очага (уровни II, III, IV). При множествен ных метастазах облучается шея на стороне пораженных лимфатических узлов, включая уровни I, II, III, IV, V и заглоточные лимфатические узлы. При неполной регрессии регионарных метастазов после завершения консервативного лече ния выполняется радикальная шейная лимфодиссекция.

Опухоли небной миндалины удаляются трансорально или наружным до ступом. В ряде случаев с целью улучшения условий для адекватного удаления опухоли необходима передняя или боковая мандибулотомия. При операции в данной области необходима большая осторожность ввиду близости крупных артериальных сосудов. Селективная лимфодиссекция (уровни II–IV + заглоточ ные лимфатические узлы) на стороне локализации первичной опухоли может быть выполнена при N0. При наличии метастазов выполняется радикальная шейная лимфодиссекция.

Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 35.2. Рак корня языка и валлекул.

Ранние стадии рака корня языка и валлекул можно одинаково эффективно лечить лучевой терапией, химиолучевым и комбинированным методом. Од нако химиолучевая и лучевая терапия приводят к меньшим функциональным нарушениям. Дистанционная лучевая терапия проводится на корень и заднюю треть тела языка, подчелюстные и шейные лимфатические узлы. В качестве ва рианта при Т1–2 N0 возможно проведение сочетанной лучевой терапии (дис танционная лучевая терапия + брахитерапия).

Лимфатические узлы всегда облучаются с двух сторон с лечебной или про филактической целью (уровни I, II, III, IV). При более распространенных процес сах (Т3–4) лечение следует начинать с неоадъювантной полихимиотерапии или одновременной химиолучевой терапии.

При выполнении хирургического вмешательства на первом этапе лечения в послеоперационном периоде проводится лучевая или одновременная химио лучевая терапия (в зависимости от наличия прогностически неблагоприятных факторов).

Радикальное хирургическое вмешательство при распространенных опухо лях корня языка заключается в субтотальной или тотальной резекции языка, тканей дна полости рта, а при распространении опухоли на гортань – резекции или экстирпации гортани. Операцию завершают наложением временной тра хеостомы.

35.3. Рак задней стенки глотки и мягкого неба.

Небольшие опухоли могут быть излечены хирургически или лучевым мето дом с одинаковой эффективностью. Однако лучевая терапия позволяет полу чить более хороший функциональный исход. Поля облучения те же, что и для корня языка, но задняя граница поля проходит посередине тел позвонков.

Учитывая то, что большинство опухолей этой локализации располагаются по близости к срединной линии, при N0 необходимо профилактическое облуче ние лимфатических узлов с обеих сторон (уровни II, III, IV). При опухолях задней стенки глотки дополнительно облучаются заглоточные лимфатические узлы.

Зоны регионарного метастазирования облучаются с передних или переднезад них полей.

При множественных метастазах рака задней стенки глотки и мягкого неба облучаются лимфатические узлы, включая уровни I, II, III, IV, V (с одной или двух сторон шеи) и заглоточные лимфатические узлы.

Пациенты с распространенным заболеванием лечатся комбинированно и химиолучевым методом. Хирургические вмешательства выполняются при на личии остаточной опухоли и/или метастазов после проведенного лечения.

36. Лечение рака ротоглотки в зависимости от стадии заболевания 36.1. T1–2 N0–1 M0.

36.1.1. Дистанционная лучевая терапия на первичный опухолевый очаг в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) и регионарные лимфатические узлы в СОД 50–60 Гр (РОД 2 Гр) или в СОД 60–70 Гр при N1. В качестве варианта лечения при N0 может быть использована сочетанная лучевая терапия. На первом этапе облучается первичный опухолевый очаг и регионарные лимфатические узлы в СОД 50 Гр (РОД 2 Гр). Через 7–10 дней проводится брахитерапия до СОД изоэкв. 70 Гр.

При неполной регрессии первичного опухолевого очага производится хи рургическое удаление резидуальной опухоли.

Минск, ГЛАВА 4. ОПУХОЛИ ГЛОТКИ Односторонняя шейная лимфодиссекция выполняется в случае неполной регрессии метастаза.

36.1.2. Химиотерапия одновременно с дистанционной лучевой терапией (только для Т1–Т2 N1):

цисплатин 100 мг/м2 внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне лучевой терапии в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на первичный очаг и в СОД 50–60 Гр (РОД 2 Гр) на регионарные лимфатические узлы.

При неполной регрессии первичного опухолевого очага производится хи рургическое удаление резидуальной опухоли.

Односторонняя шейная лимфодиссекция выполняется в случае неполной регрессии метастаза.

36.1.3. Хирургическое удаление первичной опухоли ± односторонняя или двусторонняя шейная лимфодиссекция (выполняются обязательно при N1) + + послеоперационная дистанционная лучевая терапия или химиотерапия од новременно с лучевой терапией.

При отсутствии экстракапсулярного распространения метастаза, пери невральной / лимфатической / сосудистой инвазии на ложе удаленной опу холи проводится послеоперационная лучевая терапия в СОД 60 Гр (РОД 2 Гр), на регионарные лимфатические узлы – СОД 50–60 Гр (РОД 2 Гр). Аналогичное лечение проводится при N0, если не выполнялась профилактическая шейная лимфодиссекция.

При наличии роста опухоли в краях отсечения, экстракапсулярном распро странении метастаза или выявлении множественных метастазов в удаленных лимфатических узлах шеи проводится послеоперационная химиотерапия од новременно с лучевой терапией:

цисплатин 100 мг/м2 внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне лучевой терапии в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на первичный очаг и в СОД 60–70 Гр (РОД 2 Гр) на регионарные лимфатические узлы.

36.2. T3–4 N0 M0.

36.2.1. Химиотерапия одновременно с дистанционной лучевой терапией:

цисплатин 100 мг/м2 внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне лучевой терапии в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на первичный очаг и в СОД 50–60 Гр (РОД 2 Гр) на регионарные лимфатические узлы.

При неполной регрессии первичного опухолевого очага производится хи рургическое удаление резидуальной опухоли.

36.2.2. Хирургическое удаление первичной опухоли ± односторонняя или двусторонняя шейная лимфодиссекция + послеоперационная дистанционная лучевая терапия на ложе удаленной опухоли в СОД 60 Гр (РОД 2 Гр) и регионар ные лимфатические узлы в СОД 50–60 Гр (РОД 2 Гр).

При наличии роста опухоли в краях отсечения, выявлении множественных метастазов в удаленных лимфатических узлах шеи или экстракапсулярном рас пространении метастаза проводится послеоперационная химиотерапия одно временно с дистанционной лучевой терапией:

цисплатин 100 мг/м2 внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне дистанционной луче вой терапии в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на первичный очаг и в СОД 60–70 Гр (РОД 2 Гр) на регионарные лимфатические узлы.

Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 36.2.3. Неоадъювантная химиотерапия + последующая одновременная дис танционная лучевая и химиотерапия.

36.2.3.1. Схема неоадъювантной химиотерапии:

цисплатин 75–100 мг/м2 внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й день;

флуороурацил 750–1000 мг/м2/сут.

внутривенная 24-часовая инфузия в 1–4 дни (3 курса с интервалом в 3–4 не дели).

36.2.3.2. Одновременное химиолучевое лечение:

цисплатин 100 мг/м2 внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/ мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне дистанционной лучевой терапии в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на первичный очаг и в СОД 60–70 Гр (РОД 2 Гр) на регионарные лимфатические узлы.

При неполной регрессии первичного опухолевого очага производится хи рургическое удаление резидуальной опухоли.

36.3. T3–4 N1–3 M0, любое Т N2–3 М0.

36.3.1. Химиотерапия одновременно с дистанционной лучевой терапией:

цисплатин 100 мг/м2 внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне лучевой терапии в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на первичный очаг и регионарные лимфатические узлы в СОД 60–70 Гр (РОД 2 Гр). Большие ограниченно смещаемые или несмещаемые мета стазы облучаются в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр).

При полной регрессии первичного опухолевого очага и неполной регрес сии метастазов выполняется радикальная шейная лимфодиссекция.

При полной регрессии первичного опухолевого очага и метастазов прово дится динамическое наблюдение или возможно выполнение радикальной шей ной лимфодиссекции у больных с изначальными N2–3.

При неполной регрессии первичного опухолевого очага производится хи рургическое удаление резидуальной опухоли ± радикальная шейная лимфо диссекция.

36.3.2. Неоадъювантная химиотерапия + последующая одновременная дис танционная лучевая и химиотерапия.

36.3.2.1. Схема неоадъювантной химиотерапии:

цисплатин 75–100 мг/м2 внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й день;

флуороурацил 750–1000 мг/м2/сут.

внутривенная 24-часовая инфузия в 1–4 дни (3 курса с интервалом в 3–4 не дели).

36.3.2.2. Одновременное химиолучевое лечение:

цисплатин 100 мг/м2 внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/ мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне дистанционной лучевой терапии в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на первичный очаг и в СОД 60–70 Гр (РОД 2 Гр) на регионарные лимфатические узлы.

При полной регрессии первичного опухолевого очага и неполной регрес сии метастазов выполняется радикальная шейная лимфодиссекция.

При полной регрессии первичного опухолевого очага и метастазов прово дится динамическое наблюдение или возможно выполнение радикальной шей ной лимфодиссекции у больных с изначальными N2–3.

При неполной регрессии первичного опухолевого очага производится хи рургическое удаление резидуальной опухоли ± радикальная шейная лимфо диссекция.

Минск, ГЛАВА 4. ОПУХОЛИ ГЛОТКИ 36.3.3. Хирургическое удаление первичной опухоли + шейная лимфодиссек ция + послеоперационная дистанционная лучевая терапия или химиотерапия одновременно с лучевой терапией.

При N1, N2a-b и N3 выполняется односторонняя радикальная шейная лим фодиссекция, при N2с – двусторонняя радикальная шейная лимфодиссекция.

Послеоперационная лучевая терапия проводится на ложе удаленной опу холи и регионарного лимфатического коллектора в СОД 60 Гр (РОД 2 Гр). При N без экстракапсулярного распространения на область удаленного регионарно го лимфатического коллектора подводится СОД 50–60 Гр (РОД 2 Гр).

В случае выявления роста опухоли в краях отсечения, экстракапсулярном распространении метастазов, множественных метастазах проводится после операционная химиотерапия одновременно с лучевой терапией:

цисплатин 100 мг/м2 внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне дистанционной луче вой терапии в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на ложе удаленной опухоли и область регио нарных лимфатических коллекторов в СОД 60–70 Гр (РОД 2 Гр).

37. Режим наблюдения:

диспансерное наблюдение за излеченными больными:

первый год – каждые 1–3 месяца;

второй год – каждые 2–4 месяца;

с третьего по пятый год – каждые 4–6 месяцев;

после пяти лет – каждые 6–12 месяцев.

38. Объем обследования:

пальпация подчелюстной области и шеи;

орофарингоскопия;

передняя и задняя риноскопия;

УЗИ шеи (при подозрении на наличие непальпируемых метастазов);

эзофагогастро- и бронхоскопия (при наличии жалоб);

рентгенологическое исследование органов грудной клетки (каждые 6–12 месяцев);

уровень ТТГ каждые 6–12 месяцев (после облучения шеи).

Глава 4. Злокачественные опухоли носоглотки (С11) Носоглотка – верхняя часть глотки, располагающаяся ниже основания чере па позади полости носа. Границей со средним отделом (ротоглоткой) является условная горизонтальная линия, проходящая по твердому небу. Верхняя стенка – основание черепа (тело основной кости, основная часть затылочной кости и пирамиды височных костей);

передняя стенка – края хоан;

задняя – передние поверхности I и II позвонков;

боковые стенки – мышечные (сжиматели глотки);

нижняя – задняя поверхность мягкого неба.

Мужчины заболевают раком носоглотки в 3–4 раза чаще, чем женщи ны. Преимущественный возраст заболевших 40–60 лет. Одними из первых Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований симптомов опухоли являются нарастающее затруднение дыхания носом, гнуса вость, заложенность и шум в ушах, понижение слуха. У 10–15% больных может наблюдаться прорастание опухоли в основание черепа. Опухоли носоглотки очень рано метастазируют в лимфатические узлы верхней трети шеи и заче люстной области (60–90%). Поражение лимфатических узлов регионарных зон у 25–80% больных – первое клиническое проявление рака носоглотки.

В последние годы злокачественными опухолями носоглотки в Республике Беларусь ежегодно заболевало 30–35 человек.

Из вновь заболевших злокачественными новообразованиями этой локали зации в 2010 г. (31 больной) 21 случай пришелся на мужчин и 10 – на женщин.

В 2010 г. больные с I стадией заболевания не зарегистрированы, у 9 (29,0%) за болевших установлена II стадия, у 10 (32,3%) – III и еще у 10 (32,3%) – IV.

Грубый интенсивный показатель заболеваемости злокачественными опухо лями носоглотки для всего населения республики составил 0,30/0000, для мужчин – 0,50/0000, для женщин – 0,20/0000. Стандартизованные показатели заболеваемости – 0,20/0000, 0,40/0000, 0,10/0000 соответственно.

На конец года в онкологических учреждениях республики состояло на уче те 239 больных (140 мужчин и 99 женщин). Болезненность в целом по республи ке – 2,50/0000, у мужчин – 3,10/0000 и у женщин – 1,90/0000.

В 2010 г. умерло 17 больных (14 мужчин и 3 женщины). Грубый интенсивный показатель смертности в целом составил 0,20/0000, у мужчин – 0,30/0000, у женщин – 0,050/0000, а стандартизованный – 0,10/0000, 0,20/0000, менее 0,010/0000 соответственно.

Одногодичная летальность для всего населения была 16,1%, у мужчин – 17,4%, у женщин – 12,5%.

Соотношение смертности и заболеваемости раком носоглотки выглядело следующим образом: 0,55 – среди всего населения, 0,67 – у мужчин, 0,30 – у жен щин.

39. Гистологическая классификация В табл. 11 представлены наиболее часто встречающиеся морфологические варианты злокачественных опухолей носоглотки:

Таблица Классификация ВОЗ Ранее используемая терминология Тип 1: плоскоклеточная карцинома Плоскоклеточная карцинома Тип 2: неороговевающая карцинома: Переходно-клеточная карцинома без лимфоидной стромы Промежуточно-клеточная карцинома с лимфоидной стромой Лимфоэпителиальная карцинома Тип 3: недифференцированная карцинома: Анапластическая карцинома:

без лимфоидной стромы светлоклеточная карцинома лимфоэпителиальная карцинома с лимфоидной стромой (Шминке) 40. Классификация TNM (7-е изд., 2009) 40.1. Анатомические области и части носоглотки.

40.1.1. Задневерхняя стенка: от уровня линии соединения твердого и мягко го неба до основания черепа (С11.0, С11.1).

40.1.2. Боковая стенка, включая ямку Розенмюллера (С11.2).

40.1.3. Нижняя стенка, представляющая собой заднюю поверхность мягкого неба (С11.3).

Минск, ГЛАВА 4. ОПУХОЛИ ГЛОТКИ 40.2. Т – первичная опухоль:

Т1 – опухоль в пределах носоглотки;

Т2 – опухоль распространяется в мягкие ткани верхней части ротоглотки и/или носовую ямку;

Т2а – без распространения в окологлоточные структуры;

Т2b – с распространением в окологлоточные структуры;

Т3 – опухоль распространяется в кость и/или параназальные структуры;

Т4 – опухоль распространяется в полость черепа с или без вовлечения че репных нервов, поражает подвисочную ямку, орбиту, гортаноглотку или жева тельные мышцы.

40.3. N – регионарные лимфатические узлы:

NX – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатиче ских узлов;

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатиче ских узлов;

N1 – односторонние метастазы до 6 см выше надключичной ямки;

N2 – двусторонние метастазы до 6 см выше надключичной ямки;

N3 – метастазы более 6 см и/или в надключичной ямке;

N3a – метастазы более 6 см;

N3b – метастазы в надключичной ямке.

40.4. М – отдаленные метастазы:

МХ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

М0 – нет признаков отдаленных метастазов;

М1 – имеются отдаленные метастазы.

40.5. Группировка по стадиям (табл. 12):

Таблица I стадия Т1 N0 М IIА стадия Т2а N0 М Т1 N1 М Т2 N1 М IIВ стадия Т2а N1 М Т2b N0 М Т2b N1 М Т1 N2 М Т2а N2 М Т2b N2 М III стадия Т3 N0 М Т3 N1 М Т3 N2 М Т4 N0 М IVА стадия Т4 N1 М Т4 N2 М IVВ стадия Любая Т N3 М IVС стадия Любая Т любая N М Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 40.6. Резюме (табл. 13):

Таблица Носоглотка Т1 Поражена только носоглотка Т2 Опухоль прорастает в мягкие ткани Ротоглотка / полость носа без прорастания в парафарингеальное Т2a пространство Т2b Опухоль распространяется в парафарингеальное пространство Т3 Поражены костные структуры и/или придаточные пазухи носа Опухоль прорастает в полость черепа, черепные нервы, подвисоч T ную ямку, гортаноглотку, глазницу, жевательные мышцы N1 Метастаз (-ы) с одной стороны 6 см над надключичной ямкой N2 Двусторонние метастазы 6 см над надключичной ямкой N3a Метастазы 6 см N3b Метастазы в лимфатических узлах надключичной ямки 41. Диагностические мероприятия:

тщательный сбор анамнеза;

пальпация шеи и подчелюстной области с обеих сторон;

УЗИ шеи (при подозрении на наличие непальпируемых метастазов);

ото-, фаринго- и задняя риноскопии (при необходимости после оттягивания мягкого неба);

биопсия опухоли носоглотки;

тонкоигольная аспирационная биопсия увеличенного лимфоузла шеи;

рентгенологическое исследование органов грудной клетки;

компьютерная томография органов грудной клетки и печени у больных с высоким риском легочных метастазов (Т4 и/или N2–3);

сканирование костей при Т4 и/или N2–3;

магнитно-резонансная томография с гадолиниумом от основания черепа, включая носоглотку до ключиц и/или компьютерная рентгенотомография с контрастированием;

ЭКГ;

Эхо-КГ (при планировании химиотерапии).

41.1. Лабораторные исследования:

группа крови и резус-фактор;

серореакция на сифилис;

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

биохимическое исследование крови (общий белок, креатинин, мочевина, билирубин, щелочная фосфатаза, глюкоза, электролиты – Na, K, Ca, Cl);

клиренс креатинина (при планировании химиотерапии);

коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) – на этапе предоперационной подготовки.

42. Общие принципы лечения Лечение рака носоглотки лучевое и химиолучевое. Пациенты с T1 N M0 и T2а N0 M0 могут быть излечены применением только лучевой терапии.

В остальных случаях используется химиолучевое лечение. У отдельных групп больных целесообразна адъювантная химиотерапия.

Минск, ГЛАВА 4. ОПУХОЛИ ГЛОТКИ Шейные лимфатические узлы всегда облучаются билатерально с лечебной или профилактической целью.

Хирургические вмешательства используются крайне редко (удаление реци дивных опухолей при невозможности провести повторное облучение или ра дикальная шейная лимфодиссекция при неполной регрессии метастазов после химиолучевого лечения).

42.1. Лучевая терапия.

Лучевая терапия в СОД 70–80 Гр (РОД 2 Гр) используется в качестве само стоятельного метода при лечении рака носоглотки T1 N0 M0 и T2а N0 M0. Одно временно с первичным опухолевым очагом осуществляется двустороннее об лучение регионарных лимфатических узлов (уровень II, III, IV, V + заглоточные лимфатические узлы). При лечении более распространенных форм опухолей лучевая терапия используется в рамках химиолучевого лечения.

В случае недостаточной резорбции опухоли в носоглотке после 50–60 Гр на ружное облучение может быть дополнено внутриполостной терапией (брахи терапией) до СОД экв. 80 Гр.

43. Лечение в зависимости от стадии 43.1. I–IIА стадии (Т1 N0 M0;

Т2а N0 M0).

Дистанционная или сочетанная лучевая терапия на первичный опухолевый очаг в СОД 70–80 Гр + профилактическое двустороннее облучение регионар ных лимфатических узлов в СОД 50–60 Гр.

43.2. IIВ–IVА и В стадия (Т1 N1–3 M0;

Т2в–Т4 N0–3 M0).

Химиолучевая терапия + адъювантная химиотерапия:

цисплатин 100 мг/м2 внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне проведения лучевой тера пии по радикальной программе. Первичный опухолевый очаг облучается в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр), регионарные лимфатические узлы – в СОД 50–60 Гр (РОД 2 Гр), при больших или множественных регионарных метастазах – СОД 70 Гр (РОД 2 Гр).

После завершения лечения проводится три курса адъювантной полихимио терапии:

цисплатин 75–100 мг/м2 внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й день;

флуороурацил 750–1000 мг/м2/сут.

внутривенная 24-часовая инфузия в 1–4 дни. Интервал между курсами – 4 недели.

При неполной регрессии регионарных метастазов выполняется радикаль ная шейная диссекция.

43.3. IVС стадия (любая T любая N М1).

Полихимиотерапия + лучевая терапия на область первичного опухолевого очага (СОД 70 Гр, РОД 2 Гр) и регионарных лимфатических узлов (СОД 60–70 Гр, РОД 2 Гр), которая проводится при полной регрессии отдаленных метастазов после химиотерапии.

Лучевая терапия также может быть использована для лечения отдаленных метастазов.

44. Схемы химиотерапии 44.1. Цисплатин 75–100 мг/м2 внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й день;

флуороурацил 750–1000 мг/м2/сут. внутривенная 24-часовая инфузия в 1–4 дни.

Интервал между курсами – 4 недели.

Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 44.2. Доксорубицин 40 мг/м2 внутривенно в течение 20–30 мин в 1-й день;

циклофосфамид 600 мг/м2 внутривенно в течение 20–30 мин в 1-й день;

винкристин 2 мг внутривенно струйно в 1-й день;

цисплатин 100 мг/м2 внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 4-й день;

преднизолон 1 мг/кг внутрь с 1-го по 5-й дни.

Интервал между курсами – 3–4 недели.

45. Лечение рецидива заболевания При местном рецидиве опухоли может быть рассмотрен вопрос о прове дении повторного облучения носоглотки с использованием дистанционной лучевой терапии.

46. Режим наблюдения:

диспансерное наблюдение за излеченными больными:

первый год – каждые 3 месяца;

второй год – каждые 4 месяца;

с третьего по пятый год – каждые 6 месяцев;

после пяти лет – каждые 12 месяцев.

47. Объем обследования:

пальпация подчелюстной области и шеи;

орофарингоскопия;

передняя и задняя риноскопия;

УЗИ шеи (при подозрении на наличие непальпируемых метастазов);

эзофагогастро- и бронхоскопия (при наличии жалоб);

рентгенологическое исследование органов грудной клетки (каждые 6 ме сяцев);

уровень ТТГ каждые 12 месяцев (после облучения шеи).

Глава 4. Злокачественные опухоли гортаноглотки (С12, С13) Второй локализацией по частоте возникновения опухолей в глотке явля ется гортаноглотка. Верхняя граница гортаноглотки – линия нижней границы ротоглотки на уровне большого рожка подъязычной кости и верхнего края сво бодной части надгортанника, перпендикулярная к задней стенке глотки, ниж няя – плоскость, проходящая по нижнему краю перстневидного хряща. Граница с гортанью – линия, проходящая по свободному краю надгортанника, краю чер паловидно-надгортанных складок и черпаловидных хрящей. Чаще всего опухо ли развиваются в грушевидном синусе. В позадиперстневидной области и на задней стенке опухоли возникают редко.


В гортаноглотке преобладающие формы опухоли – разновидности плоско клеточного рака. Неэпителиальные опухоли наблюдаются в 2–3% случаев. Бо леют преимущественно мужчины 40–60 лет. Факторы риска для этих новообра зований, как и при опухолях гортани, – курение и злоупотребление алкоголем.

Минск, ГЛАВА 4. ОПУХОЛИ ГЛОТКИ За последние десять лет количество ежегодно регистрируемых случаев зло качественных новообразований гортаноглотки в Беларуси увеличилось с 168 в 2001 г. до 227 – в 2010 г. (в 1,4 раза).

Из вновь заболевших злокачественными опухолями этой локализации в 2010 г. 217 случаев пришлось на мужчин, 10 – на женщин. У 5 больных ра ком гортаноглотки (2,2%) установлена I стадия заболевания, у 23(10,1%) – II, у 129 (56,8%) – III, у 70 (30,8%) – IV.

Грубый интенсивный показатель заболеваемости злокачественными но вообразованиями гортаноглотки для всего населения республики составил 2,30/0000, для мужчин – 4,80/0000, для женщин – 0,20/0000. Стандартизованные пока затели заболеваемости – 1,60/0000, 3,70/0000, менее 0,10/0000 соответственно.

На конец года в онкологических учреждениях республики состояло на учете 474 больных (461 мужчина и 13 женщин). Болезненность в целом по республике – 4,90/0000, у мужчин – 10,30/0000 и у женщин – 0,30/0000.

В 2010 г. умерло 160 больных раком гортаноглотки (155 мужчин и 5 женщин).

Грубый интенсивный показатель смертности для всего населения – 1,70/0000, сре ди мужчин – 3,40/0000 и среди женщин – 0,050/0000, а стандартизованный – 1,10/0000, 2,50/0000, менее 0,040/0000 соответственно.

Одногодичная летальность для всего населения – 48,6%, у мужчин – 48,5%, у женщин – 50,0%.

Соотношение смертности и заболеваемости раком гортаноглотки состави ло 0,70 для всего населения, 0,71 – у мужчин, 0,50 – у женщин.

48. Классификация TNM 48.1. Анатомические области и части гортаноглотки.

48.1.1. Глоточно-пищеводное соединение (С13.0) (область позади перстне видного хряща) простирается от уровня черпаловидного хряща и черпаловид но-надгортанных складок до нижней границы перстневидного хряща и форми рует переднюю стенку гортаноглотки.

48.1.2. Грушевидный синус (С12.9) простирается от черпаловидно-надгор танной складки до верхнего края пищевода, латерально ограничен щитовид ным хрящом, медиально – поверхностью черпаловидно-надгортанной складки (С13.1), черпаловидным и перстневидным хрящами.

48.1.3. Задняя стенка глотки (С13.2) простирается от уровня валлекул до нижнего края перстневидного хряща.

48.2. Т – первичная опухоль:

Т1 – опухоль не выходит за пределы одной анатомической части гортано глотки и составляет до 2 см в наибольшем измерении;

Т2 – опухоль выходит за пределы одной анатомической части гортаноглот ки, или распространяется на соседние структуры без фиксации половины гор тани, или превышает 2 см;

Т3 – опухоль более 4 см в наибольшем измерении или с фиксацией полови ны гортани;

Т4а – опухоль прорастает в прилежащие структуры: щитовидный / перстне видный хрящ, подъязычную кость, мягкие ткани шеи (подподъязычные мышцы или подкожную жировую клетчатку), щитовидную железу, пищевод;

Т4b – опухоль распространяется на превертебральную фасцию, сонную ар терию или медиастинальные структуры.

48.3. N – регионарные лимфатические узлы:

NX – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатиче ских узлов;

Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатиче ских узлов;

N1 – односторонние метастазы до 6 см выше надключичной ямки;

N2 – двусторонние метастазы до 6 см выше надключичной ямки;

N3 – метастазы более 6 см или в надключичной ямке;

N3a – метастазы более 6 см;

N3b – метастазы в надключичной ямке.

48.4. М – отдаленные метастазы:

МХ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

М0 – нет признаков отдаленных метастазов;

М1 – имеются отдаленные метастазы.

48.5. Группировка по стадиям (табл. 14):

Таблица I стадия Т1 N0 М II стадия Т2 N0 М III стадия Т3 N0 М Т1 N1 М Т2 N1 М Т3 N1 М IVА стадия Т1 N2 М Т2 N2 М Т3 N2 М Т4а N0 М Т4а N1 М Т4а N2 М IVВ стадия Т4b любая N М Любая Т N3 М IVС стадия Любая Т любая N М 49. Диагностические мероприятия:

пальпация лимфатических узлов подчелюстной области и шеи с двух сто рон;

УЗИ шеи (при подозрении на наличие непальпируемых метастазов);

орофарингоскопия, ларинго- и гипофарингоскопия (зеркальная или эндо скопическая);

пальцевое исследование тканей корня языка, обеих миндалин и боковых стенок глотки;

биопсия опухоли;

тонкоигольная аспирационная биопсия увеличенных лимфатических узлов;

рентгенологическое исследование органов грудной клетки или компьютер ная рентгенотомография у пациентов с развившимися регионарными метаста зами;

компьютерная рентгенотомография с контрастированием области первич ного опухолевого очага и шеи или МРТ (особенно рекомендуется пациентам с регионарными метастазами);

эзофагоскопия;

гастро- и бронхоскопия (при наличии жалоб);

Минск, ГЛАВА 4. ОПУХОЛИ ГЛОТКИ ЭКГ;

Эхо-КГ (при планировании химиотерапии).

49.1. Лабораторные исследования:

группа крови и резус-фактор;

серореакция на сифилис;

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

биохимическое исследование крови (общий белок, креатинин, мочевина, билирубин, щелочная фосфатаза, глюкоза, электролиты – Na, K, Ca, Cl);

клиренс креатинина (при планировании химиотерапии);

коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) – на этапе предоперационной подготовки.

50. Общие принципы лечения Ранние стадии рака гортаноглотки (Т1 N0–1, небольшие T2 N0) могут быть излечены с помощью дистанционной лучевой терапии или хирургического метода. В большинстве случаев используется комбнированное лечение, в том числе с применением неоадъювантной химиотерапии или одновременной лучевой терапии и химиотерапии. Учитывая склонность рака гортаноглотки к раннему метастазированию в регионарные лимфатические узлы, во всех слу чаях рекомендуется осуществлять профилактическое облучение регионарных лимфатических узлов (II, III, IV и при распространении опухоли на пищевод – VI уровень) или выполнять превентивные селективные лимфодиссекции. При наличии метастазов (N2–3) облучаются II, III, IV, V, заглоточные лимфатические узлы, при распространении опухоли на пищевод – VI уровень.

51. Лечение рака гортаноглотки в зависимости от стадии заболевания 51.1. I–II стадии (Т1 N0–1 M0, небольшие Т2 N0 M0).

51.1.1. Дистанционная лучевая терапия на первичный опухолевый очаг в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) и регионарные лимфатические узлы СОД 50–60 Гр (РОД 2 Гр).

При неполной регрессии первичного опухолевого очага производится хи рургическое удаление резидуальной опухоли.

Односторонняя шейная лимфодиссекция выполняется в случае неполной регрессии метастазов.

51.1.2. Частичная ларингофарингоэктомия + односторонняя или двусторон няя селективная шейная лимфодиссекция (N0) или радикальная шейная лим фодиссекция (N1).

При отсутствии экстракапсулярного распространения метастаза, перинев ральной / лимфатической / сосудистой инвазии на область первичного очага проводится послеоперационная лучевая терапия в СОД 60 Гр (РОД 2 Гр), на ре гионарные лимфатические узлы – СОД 50–60 Гр (РОД 2 Гр).

При наличии роста опухоли в краях отсечения, экстракапсулярном распро странении метастазов проводится послеоперационная химиотерапия одно временно с лучевой терапией:

цисплатин 100 мг/м2 внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне дистанционной луче вой терапии СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на область первичного опухолевого очага и СОД 60 Гр (РОД 2 Гр) на регионарные лимфатические узлы.

Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 51.2. III–IV стадии (Т1 N2–3 M0, Т2–3 любая N M0) – потенциально нуждающи еся в ларингэктомии.

51.2.1. Два курса неоадъювантной химиотерапии:

цисплатин 75–100 мг/м2 внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й день;

флуороурацил 750–1000 мг/м2/сут.

внутривенная 24-часовая инфузия в 1–4 дни.

51.2.1.1. При полной регрессии первичного опухолевого очага проводится дистанционная лучевая терапия в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на первичный очаг и ре гионарные лимфатические узлы в СОД 60–70 Гр (РОД 2 Гр). Большие ограничен но смещаемые или несмещаемые метастазы облучаются в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр):

при неполной регрессии метастазов выполняется радикальная шейная лимфодиссекция;

при полной регрессии метастазов проводится динамическое наблюдение или возможно выполнение радикальной шейной лимфодиссекции у больных с изначальными N2–3.

51.2.1.2. При регрессии первичной опухоли менее 50% выполняется хирур гическое вмешательство на первичном опухолевом очаге и регионарных лим фатических узлах (по показаниям) + лучевая или одновременная химиолучевая терапия:

при отсутствии экстракапсулярного распространения метастаза (-ов), пе риневральной / лимфатической / сосудистой инвазии на область первичного очага проводится послеоперационная лучевая терапия в СОД 60 Гр (РОД 2 Гр), на регионарные лимфатические узлы – СОД 50–60 Гр (РОД 2 Гр);

при наличии роста опухоли в краях отсечения, экстракапсулярном распро странении метастазов, множественных метастазах, периневральной / лимфа тической / сосудистой инвазии проводится послеоперационная химиотерапия одновременно с лучевой терапией:

цисплатин 100 мг/м2 внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне дистанционной луче вой терапии СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на область первичного опухолевого очага и СОД 60–70 Гр (РОД 2 Гр) на регионарные лимфатические узлы.

51.2.1.3. При регрессии первичного опухолевого очага более 50% проводит ся еще один курс неоадъювантной химиотерапии:


цисплатин 75–100 мг/м2 внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й день;

флуороурацил 750–1000 мг/м2/сут. вну тривенная 24-часовая инфузия в 1–4 дни.

При полной регрессии первичного опухолевого очага после 3-го курса про водится дистанционная лучевая терапия в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на первичный очаг и регионарные лимфатические узлы в СОД 60–70 Гр (РОД 2 Гр). Большие ограниченно смещаемые или несмещаемые метастазы облучаются в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр):

при неполной регрессии метастазов выполняется радикальная шейная лимфодиссекция;

при полной регрессии метастазов проводится динамическое наблюдение или возможно выполнение радикальной шейной лимфодиссекции у больных с изначальными N2–3.

При наличии резидуальной опухоли выполняется хирургическое вмеша тельство на первичном опухолевом очаге и регионарных лимфатических узлах (по показаниям) + лучевая или одновременная химиолучевая терапия:

Минск, ГЛАВА 4. ОПУХОЛИ ГЛОТКИ при отсутствии экстракапсулярного распространения метастаза (-ов), пе риневральной / лимфатической / сосудистой инвазии на область первичного очага проводится послеоперационная лучевая терапия в СОД 60 Гр (РОД 2 Гр), на регионарные лимфатические узлы – СОД 50–60 Гр (РОД 2 Гр);

при наличии роста опухоли в краях отсечения, экстракапсулярном распро странении метастазов, множественных метастазах, периневральной / лимфа тической / сосудистой инвазии проводится послеоперационная химиотерапия одновременно с лучевой терапией:

цисплатин 100 мг/м2 внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне дистанционной луче вой терапии СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на область первичного опухолевого очага и СОД 60–70 Гр (РОД 2 Гр) на регионарные лимфатические узлы.

51.2.2. Ларингофарингоэктомия + односторонняя или двусторонняя селек тивная шейная лимфодиссекция (N0), или радикальная шейная лимфодиссек ция (N+):

при отсутствии экстракапсулярного распространения метастаза (-ов), пе риневральной / лимфатической / сосудистой инвазии на область первичного очага проводится послеоперационная лучевая терапия в СОД 60 Гр (РОД 2 Гр), на регионарные лимфатические узлы – СОД 50–60 Гр (РОД 2 Гр);

при наличии опухоли в краях отсечения, экстракапсулярном распростране нии метастазов, периневральной / лимфатической / сосудистой инвазии про водится послеоперационная химиотерапия одновременно с лучевой терапией:

цисплатин 100 мг/м2 внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне дистанционной луче вой терапии СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на область первичного опухолевого очага и СОД 60–70Гр (РОД 2 Гр) на регионарные лимфатические узлы.

51.2.3. Химиотерапия одновременно с дистанционной лучевой терапией:

цисплатин 100 мг/м2 внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне лучевой терапии в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на первичный очаг и регионарные лимфатические узлы в СОД 60–70 Гр (РОД 2 Гр).

Большие ограниченно смещаемые или несмещаемые метастазы облучают ся СОД 70 Гр (РОД 2 Гр):

при полной регрессии первичного опухолевого очага и неполной регрес сии метастазов выполняется радикальная шейная лимфодиссекция;

при полной регрессии первичного опухолевого очага и метастазов прово дится динамическое наблюдение или возможно выполнение радикальной шей ной лимфодиссекции у больных с изначальными N2–3;

при неполной регрессии первичного опухолевого очага производится хи рургическое удаление резидуальной опухоли – радикальная шейная лимфо диссекция (по показаниям).

51.2. IV стадия – Т4 любая N M0.

51.2.1. Хирургическое вмешательство на первичном опухолевом очаге + + радикальная или селективная (профилактическая) шейная лимфодиссекция + + одновременная химиотерапия и лучевая терапия:

цисплатин 100 мг/м2 внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне лучевой терапии в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на первичный очаг и СОД 50–60 Гр (РОД 2 Гр) на интактные регионарные лимфатические узлы. При экстракапсулярном распространении Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований метастазов (-а) регионарные лимфатические узлы облучаются в СОД 60–70 Гр (РОД 2 Гр).

51.2.2. Одновременная химиотерапия и лучевая терапия ± хирургическое вмешательство на первичном опухолевом очаге и регионарных лимфатических узлах:

цисплатин 100 мг/м2 внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне лучевой терапии в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на первичный очаг и в СОД 50–60 Гр (РОД 2 Гр) на интактные ре гионарные лимфатические узлы. При множественных или больших метастазах СОД 70 Гр (РОД 2 Гр).

При неполной регрессии первичного опухолевого очага производится хи рургическое удаление резидуальной опухоли + шейная лимфодиссекция (по показаниям).

При полной регрессии первичного опухолевого очага и неполной регрес сии метастазов выполняется радикальная шейная лимфодиссекция.

При полной регрессии первичного опухолевого очага и метастазов прово дится динамическое наблюдение или возможно выполнение радикальной шей ной лимфодиссекции у больных с изначальными N2–3.

Лечение нерезектабельных опухолей – химиолучевое и лучевое.

52. Режим наблюдения:

в течение первого года после завершения лечения – ежемесячно;

в течение второго года – каждые 4 месяца;

с третьего по пятый годы – один раз каждые 6 месяцев;

после пяти лет – один раз каждые 12 месяцев.

53. Объем обследования:

пальпация подчелюстной области и шеи;

орофарингоскопия, ларингоскопия;

передняя и задняя риноскопия;

УЗИ шеи (при подозрении на наличие непальпируемых метастазов);

эзофагогастро- и бронхоскопия (при наличии жалоб);

рентгенологическое исследование органов грудной клетки (каждые 6–12 месяцев);

уровень ТТГ – каждые 6–12 месяцев (после облучения шеи).

Минск, ГЛАВА 5. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПОЛОСТИ НОСА И ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ (С31.0, 1) ГЛАВА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПОЛОСТИ НОСА И ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ (С31.0, 1) Злокачественные новообразования носа и придаточных пазух в Беларуси составляют 1,8% всех новообразований головы и шеи. Преимущественный воз раст заболевших – 50–70 лет. Злокачественные опухоли чаще всего развиваются в верхнечелюстной пазухе (60–65%), клетках решетчатого лабиринта (10–20%) и полости носа (12–20%). Злокачественные опухоли лобных пазух наблюдаются в 2–3% случаев, основной пазухи – в 0,5–1%.

К предрасполагающим факторам развития злокачественных новообразова ний данных локализаций относятся хронические полипозные синуситы, работа с древесной пылью и никелевыми рудами, лаками и курение.

При опухолях полости носа и придаточных пазух лимфогенные регионар ные метастазы развиваются в среднем у 10–20% больных. При Т1 и Т2 лимфо генные метастазы встречаются крайне редко. Частота отдаленного метастази рования зависит от гистологической формы и локализации опухоли. В целом отдаленные метастазы наблюдаются у 10–25% больных.

Локализация и особенности клинического течения этих опухолей ведут к поздней диагностике. Нередко диагноз рака придаточных пазух устанавливают после хирургических вмешательств по поводу предполагаемых патологиче ских процессов доброкачественного характера.

В последние 10 лет в Республике Беларусь ежегодно регистрировалось около 60 случаев злокачественных опухолей носа и придаточных пазух. Сре ди вновь заболевших злокачественными опухолями этих локализаций в 2010 г.

36 случаев заболевания пришлось на мужское население и 27 на женское.

У 4 больных (6,3%) установлена I стадия заболевания, у 13 (20,6%) – II, у 21 (33,3%) – III, у 23 (36,5%) – IV.

Грубый интенсивный показатель заболеваемости для всего населения со ставил 0,70/0000, для мужчин – 0,80/0000, для женщин – 0,50/0000. Стандартизованные показатели заболеваемости – 0,40/0000, 0,60/0000, 0,30/0000 соответственно. На конец года в онкологических учреждениях республики состоял на учете 331 больной (178 мужчин и 153 женщины). Болезненность в целом составила 3,50/0000, у муж чин – 3,90/0000 и у женщин – 3,00/0000.

В 2010 г. умер 51 больной (36 мужчин и 15 женщин). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом 0,50/0000, у мужчин – 0,80/0000, у женщин – 0,30/0000, а стандартизованный – 0,30/0000, 0,60/0000, 0,10/0000 соответственно.

Одногодичная летальность для всего населения – 40,5%, у мужчин – 42,9%, у женщин – 33,3%.

Соотношение смертности и заболеваемости выглядело следующим обра зом: 0,81 – среди всего населения, 1,00 – у мужчин, 0,56 – у женщин.

Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований 54. Гистологическая классификация В отличие от опухолей головы и шеи других локализаций, для которых ха рактерно подавляющее преобладание плоскоклеточного рака, опухоли, лока лизующиеся в полости носа и придаточных пазухах, почти в половине случаев представлены разнообразными эпителиальными и неэпителиальными морфо логическими вариантами.

Кроме плоскоклеточного рака, достаточно часто в полости носа и пазухах развиваются эстезионейробластома, недифференцированная карцинома, мел коклеточная карцинома, аденокарцинома, аденокистозная карцинома, муко эпидермоидная карцинома, саркомы, неходжскинская лимфома и др.

55. Классификация TNM (7-е изд., 2009) Классификация применима только для стадирования рака. Тем не менее ее можно использовать для выбора тактики лечения опухолей, не имеющих соб ственной классификации для данных локализаций.

55.1. Анатомические области и части полости носа и придаточных пазух.

55.1.1. Полость носа (С30.0):

перегородка;

дно;

боковая стенка;

преддверие.

55.1.2. Верхнечелюстная пазуха (С31.0).

55.1.3. Пазуха решетчатой кости (С31.1).

55.1.4. Лобная пазуха (С31.2).

55.1.5. Пазуха основной кости (С31.3).

55.2. Т – первичная опухоль.

55.2.1. Верхнечелюстная пазуха:

Т1 – опухоль ограничена слизистой оболочкой без эрозии или деструкции кости;

Т2 – опухоль, эрозирующая или разрушающая внутренние структуры, вклю чая твердое небо и/или средний носовой ход;

Т3 – опухоль распространяется на любую из следующих структур: подкож ная клетчатка щеки, задняя стенка верхнечелюстной пазухи, нижняя или меди альная стенка орбиты, клетки решетчатой кости, крылонебная ямка;

Т4а – опухоль распространяется на любую из следующих структур: перед ние отделы орбиты, кожу щеки, крыловидные пластинки, подвисочную ямку, решетчатую пластинку, основную или лобные пазухи;

Т4b – опухоль распространяется на любую из следующих структур: верхуш ку глазницы, твердую мозговую оболочку, мозг, среднюю черепную ямку, череп ные нервы, кроме места разделения тройничного нерва V2, носоглотку, скат.

55.2.2. Носовая полость и клетки решетчатой кости:

Т1 – опухоль находится в пределах одной части носовой полости или клеток решетчатой кости с или без разрушения кости;

Т2 – опухоль распространяется на две части одного органа или на смежный отдел в пределах назоэтмоидального комплекса с или без инвазии кости;

Т3 – опухоль распространяется на медиальную стенку или нижнюю стенку орбиты, верхнечелюстную пазуху, небо или решетчатую пластинку;

Т4а – опухоль распространяется на любую из следующих структур: на пе редние отделы орбиты, кожу носа или щеки, крыловидные пластинки основной Минск, ГЛАВА 5. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПОЛОСТИ НОСА И ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ (С31.0, 1) кости, лобную или основную пазухи, минимальное прорастание в переднюю черепную ямку;

Т4b – опухоль распространяется на любую из следующих структур: верхуш ку глазницы, твердую мозговую оболочку, мозг, среднюю черепную ямку, череп ные нервы, кроме V2.

55.3. N – регионарные лимфатические узлы.

Регионарными лимфатическими узлами для носа и придаточных пазух явля ются подчелюстные, подбородочные и глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль сосудисто-нервного пучка шеи:

NХ – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатиче ских узлов;

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатиче ских узлов;

N1 – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см и менее в наибольшем измерении;

N2 – метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон, или с противоположной стороны до 6 см в наиболь шем измерении;

N2а – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении;

N2b – метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении;

N2с – метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противополож ной стороны до 6 см в наибольшем измерении;

N3 – метастаз в лимфатическом узле более 6 см в наибольшем измерении.

55.4. М – отдаленные метастазы:

МХ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

М0 – нет признаков отдаленных метастазов;

М1 – имеются отдаленные метастазы.

55.5. рTNM патогистологическая классификация.

Требования к определению категорий рТ, рN и рМ соответствуют требова ниям к определению категорий Т, N и М.

55.6. Гистопатологическая дифференцировка G:

GХ – степень дифференцировки не может быть установлена;

G1 – высокая степень дифференцировки;

G2 – средняя степень дифференцировки;

G3 – низкая степень дифференцировки.

55.7. Группировка по стадиям (табл. 15):

Таблица I стадия Т1 N0 М II стадия Т2 N0 М III стадия Т3 N0 М Т1 N1 М Т2 N1 М Т3 N1 М IVА стадия Т1 N2 М Т2 N2 М Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований Т3 N2 М Т4а N0 М Т4а N1 М Т4а N2 М IVВ стадия Т4b любая N М Любая Т N3 М IVС стадия Любая Т любая N М 55.8. Резюме (табл. 16):

Таблица Полость носа и придаточные пазухи носа Верхнечелюстная пазуха Т1 Поражена только слизистая оболочка Т2 Эрозия / деструкция кости, твердое небо, средний носовой ход Все локализации N1 Односторонний одиночный метастаз 3 см N2a Одиночный метастаз на стороне поражения 3 см (до 6 см) N2b Метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения 6 см Метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной N2c стороны 6 см N3 Метастазы в лимфатических узлах 6 см 56. Диагностические мероприятия:

тщательный сбор анамнеза;

передняя и задняя риноскопии, орофарингоскопия, ларингоскопия, рино синусоскопия (при наличии оборудования);

пальпация мягких тканей щеки, верхней челюсти твердого неба;

пальпаторное обследование лимфатических узлов шеи с обеих сторон;

УЗИ шеи (при подозрении на наличие клинически неопределяемых мета стазов);

рентгенологическое исследование органов грудной клетки;

обзорная рентгенография придаточных пазух носа (при обнаружении за темнения полости, разрушения кости и др. проводится углубленное исследо вание);

компьютерная томография придаточных пазух носа (предпочтительно с контрастированием) и/или магнитно-резонансная томография;

морфологическая верификация опухоли с установлением гистологического типа и степени дифференцировки опухоли (при отсутствии видимой части опу холи необходимо вскрытие пазухи для ее осмотра и взятия биопсии);

цитологическая верификация опухоли (пункция верхнечелюстной пазухи с цитологическим исследованием пунктата или промывной жидкости) и тонко игольная аспирационная биопсия увеличенных шейных лимфатических узлов;

эзофагогастро- и бронхоскопия (при наличии жалоб);

ЭКГ;

Эхо-КГ (при планировании химиотерапии).

56.1. Лабораторные исследования:

группа крови и резус-фактор;

серореакция на сифилис;

Минск, ГЛАВА 5. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПОЛОСТИ НОСА И ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ (С31.0, 1) общий анализ крови;

общий анализ мочи;

биохимическое исследование крови (общий белок, креатинин, мочевина, билирубин, щелочная фосфатаза, глюкоза, электролиты – Na, K, Ca, Cl);

клиренс креатинина (при планировании химиотерапии);

коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) – на этапе предоперационной подготовки.

57. Общие принципы лечения Основной метод лечения больных злокачественными новообразованиями данной локализации – комбинированный, ведущим компонентом которого яв ляется хирургическое вмешательство, обычно выполняемое на первом этапе лечения резектабельных опухолей.

Противоопухолевые препараты используют при проведении одновремен ной химиолучевой терапии, а также при нерезектабельных опухолях или отда ленных метастазах. Обычно используют цисплатин и его комбинацию с флуо роурацилом. При лечении эстезионейробластомы хороший эффект оказывает комбинация цисплатина с этопозидом.

Меланомы слизистой оболочки носа и придаточных пазух отличаются из бирательной радиочувствительностью, поэтому их лечение может включать послеоперационную лучевую терапию. Неходжскинские лимфомы, которые могут развиваться в придаточных пазухах носа, лечатся в соответствии с раз работанными для них протоколами.

57.1. Хирургический метод.

При удалении новообразований полости носа и придаточных пазух часто приходится прибегать к расширенным комбинированным операциям, вплоть до выполнения краниоорбитальных или краниофациальных резекций. В свя зи с уродующими последствиями хирургических вмешательств в план лече ния необходимо включать экзопротезирование или пластическое устранение послеоперационных дефектов. Шейную лимфодиссекцию при опухолях данных локализаций выполняют исключительно при метастатическом поражении ре гионарных лимфатических узлов.

57.2. Лучевая терапия.

При лучевом или химиолучевом лечении на первичный опухолевый очаг и метастазы в шейных лимфатических узлах подводится СОД 66–70 Гр, на неиз мененные регионарные лимфатические узлы – СОД 50–60 Гр.

При послеоперационной лучевой терапии на ложе удаленной опухоли и метастазы в шейных лимфатических узлах подводится СОД 60 Гр, на неизме ненные регионарные лимфатические узлы – СОД 50 Гр. Рекомендуемая разовая очаговая доза 2 Гр. Большие и множественные регионарные метастазы облуча ются в СОД 66–70 Гр.

При опухолях верхнечелюстной пазухи для исключения попадания языка и нижней челюсти в зону облучения лечение следует проводить с открытым ртом (фиксирующее приспособление).

При поражении верхнечелюстной пазухи в зону облучения включается вся верхняя челюсть – верхняя граница поля проходит выше нижнеглазничного края, а при прорастании опухоли в орбиту в зону облучения включаются также нижние отделы орбиты или вся орбита. Нижняя граница поля устанавливается с учетом инвазии новообразования в сторону полости рта и щеки + 1 см клини чески неизмененных тканей. Задняя граница бокового поля зависит от степени Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований распространения опухоли в область бугра челюсти и крылонебной ямки. Рас положение медиальной границы переднего поля обусловлено распростране нием опухоли в полость носа и по твердому небу. Если опухоль не прорастает в полость носа и не распространяется до средней линии твердого неба, меди альная граница проходит по средней линии. Зоны регионарного метастазиро вания шеи облучаются с передних или переднезадних полей.

58. Лечение опухолей верхнечелюстной пазухи в зависимости от стадии 58.1. I–II стадии (Т1, Т2 N0 M0).

Радикальное хирургическое удаление опухоли:

при недифференцированной карциноме профилактически облучаются лимфатические узлы шеи на стороне удаленной опухоли в СОД 50 Гр (РОД 2 Гр);



Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 17 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.