авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 10 | 11 || 13 | 14 |   ...   | 34 |

«М ЭТ Р Ы М И Р О В О Й П С И Х О Л О Г И И Под редакцией проф. В. Д. Менделевича РУКОВОДСТВО ПО АДДИКТОЛОГИИ ББК88.4 Р84 Руководство по ...»

-- [ Страница 12 ] --

Необходимо подчеркнуть, что энзимотерапия и метаболитная терапия входят в т. н. базисную терапию наркологических заболеваний. Базисная терапия в основном пред-стаагсена методами и средствами, направленными на повышение качества жизни и оптимизацию (восстановление) саногенетических механизмов и естественных процессов саморегуляции организма больного, поэтому имеет решающее влияние на этапах ремиссии и реабилитации. Особенное значение метаболитная и энзимная терапия приобретают в случаях коморбидно отягощенной алкогольной или наркотической зависимости соматическими и неврологическими заболеваниями и осложнениями. Показано, что своевременное назначение необходимых (что выявляется путем клинико-лабораторного исследования по паттернам диагностических и прогностических показателей) метаболитов в виде композитных смесей в составе комплексного лечения больных алкоголизмом ускоряет редукцию большинства клинических симптомов заболевания, повышает адаптационный потенциал и качество ремиссии наркозависимых по сравнению с лечением только традиционными методами патогенетической терапии (Артемчук, 2002-2005). Особую ценность применение комплексной метаболитной терапии имеет у больных с тяжелым коморбидным сопровождением и в состояниях декомпенсации, когда традиционная детоксикационная терапия и медикаментозная интервенция не только малоэффективны, но иногда и противопоказаны из-за нарушения фармакокинетики, развития феноменов синергизма, летального синтеза и парадоксальности эффектов.

Исходя из основополагающих принципов неотложной помощи в наркологии ферменты и метаболиты могут применяться с целью уменьшения вреда. В число приемов такого применения входят: детоксикация путем ферментативного ускорения выведения ядов и метаболитов;

восстановление гомеостаза;

лечение (снятия симптомов и синдромов) и предупреждение осложнений интоксикации ПАВ.

В качестве теоретической основы для прикладной энзимотерапии перспективна разработка следующих направлений:

ферменты и метаболиты в детоксикации при острых и хронических отравлениях ПАВ;

ферментная и метаболитная регуляция толерантности;

ферментная и метаболитная регуляция влечения;

ферменты и метаболиты в поддерживающей и противорецидивной терапии наркозависимостей;

ферментная и метаболитная терапия и профилактика соматоневрологических осложнений наркотизации;

аминокислоты в качестве метаболитной терапии (купирования) синдромов влечения и отмены.

11.15.5. Примеры практического применения метаболитной и энзимной терапии в наркологии В качестве практического примера можно привести ранее описанное нами эффективное использование терапевтических доз гистамина(1,0 мл 0,1% внутрикожно, ежедневно в течение трех дней) в качестве противорецидивного средства у больных с алкогольной зависимостью.

Недавно полученные данные (Кржечковская, Желтухина, Небольсин, 2003) об антиаллергических свойствах гамма глутамилгистамина в опытах на морских свинках и мышах подтверждают предполагаемое нами ранее участие фермента гамма-глутамил 9 Зак.. Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь) трансферазы крови и тканей в гистаминообезвреживающей функции организма и в обеспечении индивидуальной толерантности к алкоголю путем дезактивации высвобождающегося при алкогольных эксцессах гистамина. Эти работы открывают новые воз можности энзимной терапии, во-первых, острых отравлений (алкогольной, гистамино-вой интоксикации) как у зависимых от алкоголя, так и у не злоупотребляющих алкоголем лиц и, во-вторых, в управлении толерантностью у алкогользависимых больных с целью провокации у них аверсивных реакций на прием алкоголя и разрушения потребностной алкогольной доминанты.

Существует достаточно много примеров успешного использования природных источников (грибов, морепродуктов, лекарственных трав и растений) и приготовленных на их основе БАД в условно-рефлекторной аверсионной терапии алкоголизма.

Изучением механизма их антитоксического и противорецидивного эффектов интенсивно занимается лаборатория токсикологии национального научного центра наркологии и Институт здоровья в Москве (Нужный с соавт., 2002-2004).

Так, одним из путей частичной реализации энзимотерапии алкогольной зависимости можно рассматривать действующее начало грибов-копринусов — коприн, который гидролизуется в организме с образованием 1-аминоциклопропанола, мощного ингибитора АльДГ и обусловливает дисульфирам-подобную реакцию на прием этилового алкоголя (Нужный, Ефремов, Рожанец, 2002).

Показана также способность экстракта гребней винограда (препарат Вега-плюс) изменять фармакокинетику и фармакотокси кологию алкоголя. Действующее начало экстракта — флавоноиды, обладающие антиок-сидантной активностью. Клинико токсикологическая картина эффектов этого препарата проявляется в снижении скорости элиминации алкоголя и усилении его опьяняющего действия наряду с ослаблением выраженности алкогольных постинтоксикационных расстройств (похмелья) и алкогольных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (Нужный, Пометов, Ковалева и др., 2002).

Чрезвычайный интерес с точки зрения возможной модуляции ферментов метаболизма алкоголя в организме человека представляет изучение механизмов некоторых видов фитотерапии алкоголизма (с помощью приготовленных по народным рецептам тимьяна, чабреца, копытня, баранца, корня солодки) с эффектом выработки эмоционально-негативной реакции на алкоголь. БАД отечественного и импортного производства (такие, как Алкогал, Алкостоп, Вега-плюс и другие) представляют собой наглядный пример сложных метаболитных и лекарственных растительных смесей, обладающих отрезвляющим и органопротекторными свойствами при алкогольной интоксикации. Эффективный противовирусный иммуномодулятор ЭПСОРИН, приготовленный из натив-ных источников животного происхождения, заслуживает пристального изучения как вероятный адаптоген энзимный и метаболитный регулятор.

Вопросы ограничения применения, специфичности и неспецифичности в энзимотерапии заслуживают дальнейшего изучения на основе глубокого системного анализа имеющихся практических наработок, теоретических обоснований и экспериментальных исследований.

ГЛАВА ОПИОИДНАЯ ЗАВИСИМОСТЬ И ПОСЛЕДСТВИЯ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ ОПИОИДАМИ Опиоидами называется группа психоактивных веществ, родственных специфическим (опиоидным) рецепторам и оказывающих многообразное влияние на центральную нервную систему (ЦНС) и физиологические функции.

Подобно алкоголю и лекарственным препаратам снотворно-седативного спектра (например, производным бензодиазепина), опиоиды преимущественно угнетающе действуют на мозговые функции и относятся, таким образом, к категории супрессоров ЦНС.

В разграничении понятий опиаты и опиоиды есть определенные трудности. I (смятие опиатов в узком смысле подразумевает наркотические вещества, непосредственно полученные из растительного сырья (снотворного мака) и имеющие, таким образом, полностью природное происхождение. Категория опиатов наряду с отдельными алкалоидами снотворного мака включает первично обработанные растительные продукты, содержащие смесь алкалоидов (например, ацетилированный опий).

Под опиоидами традиционно понимают вещества сходного с опиатами фармакологического действия, но полученные искусственным — полусинтетическим или синтетическим — путем. Для отечественной клинической наркологии более привычен термин «опиаты», в зарубежной (особенно англоязычной) литературе преимущественно используется термин «опиоиды». В соответствии с современной систематикой ПАВ, все лиганды опиоидных рецепторов, вне зависимости от их происхождения, носят название апиоидов.

Примечательно, что в начале 1990-х гг. в России больные опийной наркоманией преимущественно употребляли ацетилированные препараты снотворного мака (опиаты), а в настоящее время основной употребляемый наркотик этого ряда — героин (полусинтетический опиоид).

Несомненно, при определенных различиях в степени наркогенности, симптоматике интоксикации, динамике фазных состояний, связанных со злоупотреблением природными, полусинтетическими или синтетическими веществами, в основе зависимости от них лежат универсальные механизмы. Эти механизмы при систематическом употреблении наркотиков и выявлении признаков зависимости от них позволяют констатировать наличие единого заболевания — опиоидной зависимости в ее различных клинических вариантах (героиновая наркомания, злоупотребление трамадолом или кодеином и т. д.). Равноправным (хотя и менее корректным) синонимом опиоидной зависимости можно считать традиционный для отечественной наркологии термин «опийная наркомания».

Мы считаем более предпочтительным использование понятия «опиоиды» взамен понятия «опиаты» как термина более общего порядка и обозначающего все вещества, родственные опиоидным рецепторам.

Терминологические трудности усугубляются тем, что к категории опиоидов относятся не только агонисты опиоидных рецепторов (т. е. вещества, обладающие морфино 260 Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами подобными свойствами), но и препараты смешанного — агонист-антагонистическо-го — действия, а также антагонисты опиоидных рецепторов, проявляющие противоположные морфину фармакологические эффекты.

Уникальный спектр фармакологического действия опиоидов обусловливает их широкое использование в медицине в качестве наркотических анальгетиков. Главное предназначение этих препаратов — обезболивание в послеоперационном периоде в хирур гической клинике, а также смягчение хронических болей, вызванных злокачественными опухолями.

Опиоиды находят применение в урологии для купирования почечной колики. Они также используются в реанимационной практике в качестве противошоковых препаратов и средств, купирующих кардиогенный отек легких. Кроме того, препараты этого класса применяются в качестве противокашлевых средств (кодеин) и средств, подавляющих перистальтику кишечника (лоперамид).

Наконец, во многих странах официальные опиоиды употребляются в заместительной терапии опиоидной зависимости (метадон, LAAM, бупренорфин).

При интенсивных (и особенно хронических) болях применению опиоидов нет альтернативы. Средства для наркоза могут их заменить лишь временно и только в ограниченном круге клинических ситуаций, например в ходе хирургической операции. Ненар котические анальгетики (нестероидные противовоспалительные средства) не обладают сравнимой с опиоидами способностью устранять очень сильные боли.

Постоянный поиск возможности синтеза принципиально новых веществ, альтернативных опиоидам по силе обезболивающего действия, но не обладающих нарко генным и свойствами, ведущийся в течение многих десятилетий, к сожалению, пока не увенчался успехом. Более того, с точки зрения современных представлений о механизмах регуляции боли правомерность постановки вопроса о принципиальной возможности существования лекарственных средств, способных оказывать сопоставимое с опиоидами бо леутоляющее действие, но не участвующих в опиоидергических нейрофизиологических процессах, представляется сомнительной.

Следует упомянуть, что в процессе поиска мощных анальгетиков, не обладающих наркогенными свойствами, были в разное время синтезированы героин, метадон и некоторые другие опиоиды с выраженной способностью вызывать зависимость. Примеча тельно, что героин, синтезированный из морфина в расчете на возможность его применения в лечении морфинизма, по наркогенному потенциалу значительно превзошел исходное вещество.

Наркогенные свойства — облигатная характеристика ПАВ опиоидного ряда. Мощное болеутоляющее действие опиоидов, их способность устранять любой психофизический дискомфорт в сочетании со специфическим и крайне притягательным для пред расположенных лиц психотропным действием, а также быстро развивающийся синдром отмены при повторном употреблении создают почву для формирования тяжелых форм наркотической зависимости от этих веществ.

Героиновая наркомания и другие формы опиоидной зависимости представляют наряду с алкоголизмом одну из наиболее распространенных и социально значимых болезней аддиктивного круга. В России и сопредельных государствах, а также во многих других странах Европы и Азии героиновая (опийная) наркомания преобладает в структуре наркоманий. Сходная ситуация до 1980-х гг.

наблюдалась в США. Но в настоящее время преобладающим запрещенным наркотиком в странах американского континента стал кокаин (Менделевич, 2005;

O'Brien etal., 1999;

Brust, 2004).

Общие представления об опиоидах 12.1. Общие представления об опиоидах Специфические места связывания опиоидов, расположенные в различных зонах нервной системы млекопитающих, были идентифицированы в 1973 г. и получили название опиоидныхрецепторов (Pert, Snyder, 1973;

Simon etal., 1973;

Terenius, 1973;

Hughes et al., 1975). Вскоре после этого открытия были обнаружены эндогенные нейропептиды, имеющие сродство с опиоидными рецепторами — эндорфины.

Максимальная концентрация опиоидных рецепторов отмечается в структурах ЦНС, осуществляющих болевую, эмоциональную, температурную регуляцию, а также регуляцию уровня сознания, пищевого и сексуального поведения, сосудистого тонуса, иммунной защиты и ряда других физиологических функций. Наконец, что наиболее важно для аддиктивнои патологии, опиоидные рецепторы и их эндогенные лиганды играют ключевую роль в функционировании церебральной «системы вознаграждения» (reward system), включающей нейроны locus coeruleus, миндалины, tegmentum, nucleus accumbens и префронтальных отделов мозговой коры. Изменение активности нейронов «системы вознаграждения» лежит в основе психической зависимости от ПАВ, о чем подробнее говорится ниже.

Опиоидергические нейроны, опиоидные рецепторы и эндогенные опиоиды принимают непосредственное участие не только в формировании зависимости от экзогенных опиоидов (например, героина или алкалоидов снотворного мака), но и в развитии зависимости от любых других ПАВ, в том числе алкоголя. Эта же мозговая система опосредует процессы формирования т. н.

нехимических аддиктивных расстройств, существование которых не связано со злоупотреблением ПАВ. Пример нехимических аддиктивных феноменов — болезненное пристрастие к азартным играм (pathological gambling).

Есть несколько типов опиоидных рецепторов, имеющих разное физиологическое предназначение и неидентичным образом распределенных в ЦНС. Активирующее или, напротив, ингибирующее воздействие на отдельные типы рецепторов определяет различие в фармакологических эффектах различных опиоидов.

В настоящее время выделяют ц- (мю), к- (каппа) и 5- (дельта) типы опиоидных рецепторов. Каждый тип имеет различающиеся в функциональном отношении субтипы (ц,'-, ц2-, к,-, к2-, к3-, 8,- и 62-рецепторы). Наряду с перечисленными тремя типами идентифици рованы о- (сигма) и (эпсилон) типы опиоидных рецепторов, однако их биологическая роль и таксономическая принадлежность Б (а, с точки зрения некоторых исследователей, и правомерность отнесения к опиоидной группе) нуждаются в уточнении.

Показано, в частности, что фармакологические эффекты сг-агонистов не блокируются налоксоном (Snyder, 1984;

цит. по: Brust, 2004).

Имеются основания для предположения о том, что психотомиметические эффекты некоторых синтетических опиоидов (в частности, меперидина) обусловлены их а-агони-стическим действием. Примечательно, что агонистическую активность в отношении ст-рецепторов проявляют не только опиоиды, но и некоторые галлюциногены, например фенциклидин.

Типология и функциональное предназначение отдельных типов опиоидных рецепторов отражены в табл. 8.

262 Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами Таблица S Классификация опиоидных рецепторов Типы рецепторов Фармакологические эффекты, вызванные действием агонистов Мю-рецепторы Спинальная и супраспинальная анальгезия;

седация;

супрессия внешнего дыхания;

угнетение гемодинамики;

подавление перистальтики кишечника Каппа-рецепторы Спинальная анальгезия;

седация;

подавление перистальтики кишечника Дельта-рецепторы Спинальная и супраспинальная анальгезия;

психотомиметическое действие:

дисфория Наиболее значимый для нормальных физиологических процессов и для аддиктив-ной патологии тип опиоидных рецепторов — ^-рецепторы. Они играют важную роль в процессах восприятия боли (ноцицепции) и обезболивания (антиноцицепции) и в других процессах физиологической регуляции. Именно воздействием на этот тип рецепторов объясняются болеутоляющие, психотропные и наркогенные эффекты многих опиоидов.

Высокая плотность ц-рецепторов отмечается в миндалине, nucleus accumbens, nucleus pedunculopontinus. В меньших количествах они обнаруживаются в префрон-тальных отделах коры большого мозга, гиппокампе, вентральной части tegmentum и ги поталамусе.

Эндогенный агонист ц-рецепторов — fi-эндорфин, типичные экзогенные агонис-ты — морфин и его производные. Антагонисты ц-рецепторов и, следовательно, фармакологические антиподы наркотиков — это налоксон и налтрексон.

Подобно ц-рецепторам, к-рецепторы также принимают участие в процессах восприятия и регуляции боли. Максимальное количество к-реиепторов обнаруживается в nucleus accumbens и в миндалине, меньшие количества — в околоводопроводном сером веществе и латеральных ядрах гипоталамуса. Эндогенный агонист к-рецепторов — ди-норфин А, экзогенный агонист— буторфанол. К числу антагонистов к-рецепторов относятся бупренорфин и экспериментальный опиоид норбиналторфимин.

Помимо двух рассмотренных типов опиоидных рецепторов, 5-рецепторы и их ли-ганды тоже играют важную роль восприятии боли и обезболивании. С участием этого типа опиоидных рецепторов осуществляется также межнейронная передача дофамина, что имеет большое значение для формирования зависимости не только от опиоидов, но и от других ПАВ.

Максимальная концентрация опиоидных рецепторов 8-типа отмечена в области nucleus accumbens, nucleus pedunculopontinus и в миндалине. В меньших количествах они обнаруживаются в вентральной части pallidum, гипоталамусе и медиальных отделах префронтальной коры.

К эндогенным 5-агонистам относятся энкефалины и Р-эндорфин, в число экзогенных 5-агонистов входит эторфин. Мощный антагонист 8-рецепторов — экспериментальный препарат налтриндол.

12.2. Систематика опиоидов Лиганды опиоидных рецепторов бывают эндогенными (вырабатывающимися в организме) и экзогенными (поступающими в организм извне). В настоящее время выделяют три типа эндогенных опиоидов: энкефалины (метионин-энкефалин или мет-энкефалин и лейцин-энкефалин или лей-энкефалин), эндорфины (Р-эндорфин, а-неоэндорфин и (3-неоэндорфин) и динорфины (динорфин А и динорфин В).

Систематика опиоидов Отдельные семейства эндогенных опиоидов происходят от собственных полипептидных предшественников, неидентичным образом (подобно местам их связывания) распределены в структурах ЦНС и других системах организма и имеют различное физиологическое предназначение.

Олигопептидный предшественник энкефалинов — проэнкефалин (обозначаемый в некоторых классификациях как проэнкефалин А). Энкефалины обнаруживаются в нервных образованиях органов пищеварительной системы, в симпатических ганглиях и мозговом веществе надпочечников, а также в структурах ЦНС, участвующих в восприятии и регуляции боли и, кроме того, формирующих т. н. церебральную «систему вознаграждения»: в гиппокампе, в области миндалины, в околоводопроводном сером веществе, в ростровентрикулярной части продолговатого мозга и в пластинах Рекседа.

Родоначальник всех эндогенных опиоидов, р-эндорфин происходит от проопиоме-ланокортина (ПОМК). Помимо этого пептида, ПОМК служит предшественником эндогенному синтезу меланоцитостимулирующего гормона, адренокортикотропного гормона (АКТГ) и Р-липотропина. В-эндорфин секретируется гипофизом одновременно с АКТГ и проявляет максимальную среди эндогенных пептидов опиоидную активность, обнаруживая более высокую степень связывания с ц-рецеторами и менее выраженную — с 8-рецепторами. Р-эндорфин и неоэндорфины находятся в промежуточной и дистальной частях гипофиза, в дугоообразном ядре гипоталамуса, в ядре одиночного тракта, в гиппокампе, в околоводопроводном сером веществе и в области locus coeruleus.

Предшественником семейства динорфинов служит продинорфин (обозначаемый в ряде классификаций как проэнкефалин В). Продинорфин выступает в роли предшественника не только динорфинов, но также лей-энкефалина, а-неоэндорфина и Р неоэндор-фина. Динорфины обнаруживаются в тех же отделах ЦНС, что и другие эндогенные опиоиды, обладают выраженным сродством с опиоидными рецепторами к-типа и проявляют слабое взаимодействие с ц-рецепторами.

Физиологическое значение динорфинов в настоящее время остается неясным. Можно высказать предположение, что с уча стием этих веществ происходят некоторые психопатологические процессы у потребителей наркотических веществ.

Систематическое употребление экзогенных опиоидов (при опийной наркомании или ятрогенном развитии опиоидной зависимости) приводит благодаря механизму отрицательной обратной связи (negative biofeedback) к подавлению синтеза эндогенных опио-идных пептидов. С недостаточным синтезом эндорфинов (наряду с другими причинами) принято связывать возникновение отдельных патологических феноменов (в первую очередь аффективных расстройств), развивающихся в структуре абстинентных и постабстинентных состояний у больных опийной наркоманией.

Экзогенные опиоиды подразделяются по происхождению (природные, полусинтетические, синтетические) и по типу фармакологического действия (полные и частичные агонисты опиоидных рецепторов, антагонисты и препараты смешанного — агонист-антагонистического действия).

Разделение опиоидов по происхождению выглядит следующим образом.

A. Природные опиоиды (препараты снотворного мака и его отдельные алкалоиды):

опий;

омнопон;

морфин;

кодеин;

тебаин.

Б. Полу синтетические опиоиды: героин;

гидрокодон;

гидроморфон;

оксикодон;

оксиморфон;

бупренорфин;

эторфин.

B. Синтетические опиоиды: меперидин;

метадон;

LAAM;

пропоксифен;

фента нил;

суфентанил;

алфентанил;

ремифентанил;

пентазоцин;

леворфанол;

буторфанол;

налбуфин.

Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами Природные опиоиды. К этой категории относятся вещества, входящие в состав снотворного или опийного мака (Papaver somniferum). Снотворный мак представляет собой однолетнее растение, происходящее из Среднего Востока и Юго-Восточной Азии.

Мак культивируется или свободно произрастает во многих странах мира, преимущественно на Востоке. В зависимости от региона снотворный мак может иметь как высокое (в низких широтах), так и низкое (в высоких широтах) содержание алкалоидов.

Млечный сок, выделяющийся из надрезов незрелой семенной головки растения и быстро застывающий на воздухе с образованием бурой массы, получил название опия (от греческого опое, — растительный сок).

Опий может употребляться в готовом виде, подвергаться несложной химической модификации либо использоваться для экстракции отдельных алкалоидов (некоторые из них могут также химически видоизменяться для повышения наркогенности).

Следует отметить, что классические технологии добывания опия во многих азиатских регионах отошли в прошлое, и в настоящее время маковые головки чаще всего подвергаются простой механической обработке с последующей экстракцией алкалоидов.

Опий содержит свыше 20 алкалоидов, подразделяющихся в химическом отношении на две группы: производные фенантрена и производные бензилизохинолона. Производные фенантрена обладают сродством с опиоидными рецепторами и проявляют наркоти ческие свойства. Опий содержит 3 вещества этой группы — морфин (9-20%), кодеин (0,5-2%) и тебаин (0,2-1,2%).

Тебаин обладает собственной опиоидной активностью и, кроме того, может использоваться в качестве предшественника в синтезе оксикодона, напоксоиа, а также вещества с чрезвычайно высокой наркотической активностью — эторфина (в соответствии с не которыми оценками, по силе фармакологического действия эторфин более чем в 1000 раз превосходит морфин).

Производные бензилизохинолона не обладают наркотическими свойствами и, следовательно, не относятся к опиоидам.

Примеры алкалоидов этой группы — папаверин (среднее содержание в опии-сырце — 1%), применяемый в медицине в качестве спазмолитического средства, и носкапин (6%), не проявляющий центральных фармакологических эффектов, кроме умеренного противокашлевого действия.

Полусинтетические опиоиды. Основной представитель этой группы — героин (ди-ацетилморфин). Героин получают из морфина путем несложной химической реакции, приводящей к значительному возрастанию наркогенного потенциала этого наркотика по сравнению с исходным веществом.

К полусинтетическим опиоидам относятся также гидрокодон, гидроморфон. окси-кодон и оксиморфон. Эти вещества используются в качестве наркотических анальгетиков и противокашлевых средств (в виде отдельных или комплексных препаратов) в США и, обладая наркогенными свойствами, нередко подвергаются немедицинскому потреблению. В России эти препараты не производятся и не применяются.

Синтетические опиоиды. Они главным образом получаются путем удаления отдельных кольцевых структур из пентациклической фенантреновой молекулы морфина. Некоторые вещества этой группы, не имеющие структурного сходства с морфином (например, метадон или LAAM), синтезируются другим способом. Большинство синтетических опиоидов являются официальными лекарственными препаратами (исключение представляют некоторые производные фентанила) и находят применение в анестезиологии.

Синтетические опиоиды довольно редко перераспределяются в сферу незаконного оборота наркотиков (к числу немногих исключений относится метадон — как официаль Систематика опиоидов ный препарат, так и распространяемые российскими продавцами наркотиков кустарно изготовленные субстанции неуточненной химической принадлежности с метадонопо-добной активностью).

В соответствии с типом воздействия на специфические рецепторы, опиоиды подразделяются на агонисты, антагонисты, частичные агонисты и препараты смешанного (аго-нист-антагонистического) действия.

Опиоидами-агонистами называют вещества, действующие по принципу активации опиоидных рецепторов. Именно агонисты опиоидных рецепторов образуют категорию типичных наркотических анальгетиков, родоначальник и типичный представитель которых — морфин. Героин (диацетилморфин) фармакологически неактивен, но его активные метаболиты, втом числе и морфин, проявляют типичные агонистические эффекты. В эту же категорию входит метадон, широко используемый в заместительной терапии героиновой наркомании.

Антагонисты опиоидных рецепторов. Препараты этой группы связываются с опи-оидными рецепторами по типу конкурентного ингибирования и препятствуют связыванию и фармакологическому действию агонистов. При этом они имеют структурное сходство с опиоидами-агонистами. Антагонисты могут быть полными (налтрексон) или способны проявлять умеренную внутреннюю агонистическую активность, не имеющую практического значения (налоксон). Антагонисты способны блокировать рецепторы по типу конкурентного ингибирования, препятствуя проявлению наркотических эффектов героина и других агонистов, и благодаря этому применяются в превентивной (противорецидивной) терапии опиоидной зависимости.

Частичные (парциальные) агонисты обладают ограниченным или т. н. субмаксимальным действием на опиоидные рецепторы. Связываясь с рецепторами, они оказывают на них агонистическое влияние, но не такое выраженное, как полные агонисты. Агонисти-ческое действие препаратов этой группы проявляется при их изолированном введении или одновременном назначении с малыми дозами полных агонистов. На фоне действия больших доз полных агонистов парциальные агонисты проявляют антагонистическое действие. Способность частичных агонистов к антагонистическому влиянию при взаимодействии с полными агонистами позволяет использовать эти препараты в качестве антидотов при передозировке наркотиков в условиях отсутствия опиоидных антагонистов. Антагонистической активностью парциальных агонистов объясняется их способность усиливать симптомы абстинентного синдрома при назначении в ранней фазе острой отмены героина или других опиоидов.

Типичный парциальный ц-агонист — бупренорфин.

Препараты смешанного (агонист-антагонистического) действия. Эти лекарственные средства проявляют агонистическую активность в отношении одних типов опиоидных рецепторов и антагонистическую — в отношении других. Так, налбуфин выступает частичным агонистом к-рецепторов и антагонистом ц-рецепторов. Благодаря сметанному спектру опиоидной активности налбуфин действует обезболивающе за счет активации к-рецепторов (агонистический эффект), но при этом устраняет супрессию внешнего дыхания, вызванную влиянием ц-агонистов (антагонистический эффект). Антагонистическими эффектами опиоидов смешанного типа объясняется способность препаратов этой группы провоцировать или усиливать синдром отмены наркотиков (например, героина).

Фармакологическое действие парциальных агонистов и агонистов-антагонистов опиоидных рецепторов характеризуется т. н.

«потолочным эффектом» (ceiling effect), при котором увеличение дозы вещества выше определенного предела («потолка») не сопровождается увеличением степени обезболивания или нарастанием респираторной су Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами прессии. «Потолочный эффект» в определенной (но не в полной) мере снижает риск летального угнетения дыхания при злоупотреблении и передозировке опиоидами этой группы.

Классификация опиоидов по типу взаимодействия с опиоидными рецепторами такова:

A. Агонисты опиоидных рецепторов: морфин;

кодеин;

меперидин;

тримепери дин;

метадон;

LAAM (L-альфа-ацетилметадол);

пропоксифен;

фентанил;

лоперамид;

гидрокодон;

оксикодон;

гидроморфон;

оксиморфон.

Б. Частичные агонисты опиоидных рецепторов: бупренорфин.

B. Препараты смешанного (агонист-антагонистического) действия: пентазоцин;

буторфанол;

налбуфин;

налорфин;

циклазоцин;

дезоцин;

мептазинол;

пропирам;

про фадел.

Г. Антагонисты опиоидных рецепторов: налоксон;

налтрексон;

налмефен.

Исследования последних десятилетий позволили идентифицировать селективные агонисты и антагонисты отдельных субтипов опиоидных рецепторов. Например, налок-созон и налоксоназин являются избирательными антагонистами е,-рецепторов, не ока зывающими влияния (в отличие от налоксона) на Е2-рецепторы.

Помимо классификации на основе рассмотренных выше признаков, опиоиды подразделяются на официальные и запрещенные.

Официальные опиоиды изготавливаются промышленным способом, соответствуют принятым стандартам качества и разрешены к применению с медицинскими целями в качестве наркотических анальгетиков, противокашлевых препаратов или средств заместительной терапии в лечении наркотической зависимости. При этом они. подобно запрещенным наркотикам, могут перераспределяться в сферу незаконного оборота ПАВ, ими могут злоупотреблять, и они способны вызывать зависимость при повторном употреблении.

Запрещенные («уличные») опиоиды имеют естественное происхождение, а также получаются полусинтетическим путем либо синтезируются с помощью различных (от кустарных до сложных лабораторных) технологий и предназначены для индивидуального потребления или для распределения в сфере незаконного оборота ПАВ.

Пример синтетических опиоидов, специально изготавливаемых для распределения в среде потребителей наркотиков, — такие производные фентанила (официнального опи-оида, применяемого в анестезиологии), как 3-метилфентанил («белый китаец», «china white») и триметилфентанил. Эти наркотики обладают очень высокими наркогенными свойствами и крайне малой терапевтической широтой (диапазоном между дозой, вызывающей типичные фармакологические эффекты, и смертельной дозой). Последнее качество определяет высокую частоту летальных передозировок при злоупотреблении фен-танилом и его производными. Как правило, появление высоконаркогенных производных фентанила на рынке незаконного оборота ПАВ носит характер отдельного «вброса», его признаками служат локализованная «залповая» вспышка смертей в среде потребителей наркотиков. Подобные случаи, по устным данным Е, М. Крупицкого (2004) и О. Л. Шмидта (2004), зарегистрированы в последние годы в нескольких поселках Ленинградской и Мурманской областей Российской Федерации.

12.3. Фармакологические свойства опиоидов Опиоиды, преобладающие в сфере незаконного оборота ПАВ в России и сопредельных странах и наиболее часто вызывающие наркотическую зависимость, — героин и Фармакологические свойства опиоидов препараты снотворного мака — относятся к агонистам опиоидных рецепторов. Главную роль в регуляции боли и формировании опиоидной зависимости играет ц-агонис-тическое действие наркотиков.

Типичным ц-агонистом служит морфин. Он — основной алкалоид снотворного мака, определяющий его наркогенные свойства, и метаболит второго по значимости алкалоида снотворного мака — кодеина. Кроме того, морфин — предшественник фармакологически неактивного героина (диацетилморфина) и наряду с двумя метаболитами определяет высокую степень наркогенного потенциала этого наркотика.

Морфин был выделен из снотворного мака В. Сертюрнером в 1806 г. и стал первым алкалоидом опия, полученным в очищенном виде (Харкевич, 1999). Впоследствии подобным же образом были получены кодеин (1832) и папаверин (1848). В анестезиологии морфин рассматривается в качестве эталонного наркотического анальгетика, и эффективность других официальных опиоидов оценивается по отношению к т. н. морфиново-му стандарту (10 мг морфина, введенного парентерально).

Метадон (опиоидный агонист, широко применяемый в заместительной терапии героиновой наркомании) имеет профиль фармакологического действия, идентичный таковому у морфина и, следовательно, у героина. Основное различие между морфином и метадоном при их полном фармакодинамическом сходстве заключается в фармакокине-тических свойствах:

метадон, в отличие от морфина, эффективен при приеме внутрь и имеет продолжительный период полувыведения, что лежит в основе его длительного фармакологического действия.

Фармакологическое действие морфина и его аналогов включает следующие основные компоненты.

Психотропные эффекты. Специфическое психотропное действие опиоидов, с которым связана их способность вызывать наркотическую зависимость, проявляется благодушием, безмятежностью, ощущением общего психического и физического комфорта. Снижение уровня сознания при действии опиоидов наблюдается в сонливости и «клевках носом».

Снотворно-седативное действие опиоидов характеризуется определенной обратимостью. Эта обратимость выражается повышением уровня сознания («пробуждаемо-стью») лиц, находящихся в состоянии наркотического опьянения, при воздействии внешних стимулов (например, когда обращаются к ним вслух или при тактильном раздражении). Лабильность уровня бодрствования, в зависимости от внешних стимулов при сохранности болеутоляющего действия, составляет принципиальное отличие опиоидов от средств для наркоза, анальгетические эффекты которых неотделимы от фармакоген-ного угнетения сознания.

Чрезмерная сонливость и недостаточная «пробуждаемость» могут свидетельствовать об угрозе передозировки опиоидов или сочетанной интоксикации;

и то и другое представляет угрозу для жизни больных и требует проведения неотложных токсикологических мероприятий.

У здоровых лиц, интактных к опиоидам и не предрасположенных к злоупотреблению ПАВ, первые пробы этих веществ часто сопровождаются неприятными ощущениями.

Чрезвычайно интересна и далека от понимания универсальность психотропного действия морфина и его аналогов, иногда достигающая степени парадоксальности. Так, опиоиды у одного и того же больного проявляют гипноседативное действие в вечернее и ночное время, и возбуждающее, взбадривающее — в утренние и дневные часы. Иными словами, в разное время суток наркотик демонстрирует наиболее востребованные, Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами субъективно желаемые эффекты, что, безусловно, способствует углублению психофизической зависимости от него. В первую очередь благодаря многообразно проявляющемуся негативному подкрепляющему эффекту.

Болеутоляющее действие опиоидов, сделавшее их незаменимыми в лечении интенсивных болей, реализуется благодаря прямому угнетающему влиянию на спинальные нейроны, подавлению межнейронной передачи в задних рогах спинного мозга, а также изменению функционального состояния клеток супраспинальных ядер, оказывающих нисходящее влияние на нейроны нижележащих отделов ЦНС. Морфин и его аналоги уменьшают высвобождение афферентными нейронами медиаторов боли, в том числе субстанции Р.

Предполагается, что у опиоидов, кроме центральных эффектов, имеется также периферический компонент антиноцицептивного действия. Кроме того, определенное значение придается изменению субъективно-эмоционального восприятия боли и реакции на ее возникновение: опиоиды устраняют деструктивное влияние болевого синдрома на психическое состояние пациентов (Ферранте, 1998).

Тошнота и рвота относятся к облигатным побочным фармакологическим эффектом опиоидов и обусловлены стимулирующим влиянием на хеморецепторы дофами-нергических нейронов триггер-зоны. В определенной мере на появление тошноты и рвоты может влиять нарушение пассажа содержимого ЖКТ вследствие угнетающего влияния опиоидов на кишечную перистальтику.

Нейроэндокринные эффекты. Морфин и его аналоги, оказывая воздействие на гипоталамус, подавляют секрецию гонадотропин-рилизинг-фактора и кортикотропин-ри-лизинг-фактора. Под влиянием морфина снижаются плазменные концентрации лютеи-низирующего, фолликулостимулирующего, соматотропного и адренокортикотропного гормонов. Продукция антидиуретического гормона, пролактина и кальцитонина, напротив, повышается.

На основе механизма отрицательной обратной связи экзогенные опиоиды снижают внутримозговое и плазменное содержание эндогенных опиоидных пептидов, в частности, р-эндорфина.

Электроэнцефалографическая картина. ЭЭГ при наркотическом опьянении характеризуется замедлением ритмов, подобным тому, что отмечается во время естественного сна. Быстрые альфа-волны под действием морфина сменяются более медленными дельта-волнами. Некоторое отличие наркотического опьянения от естественного сна заключается в сокращении продолжительности REM-фазы сна.

Агонисты-антагонисты, а также высокие дозы чистых опиоидных агонистов могут вызывать ирритативные и дизритмические изменения ЭЭГ со снижением порога судорожной готовности. Электроэнцефалографические изменения пароксизмальноготипа возникают также под влиянием трамадола (Ланеев, 2005).

Респираторное действие. Супрессия внешнего дыхания связана с воздействием опиоидов на ц2-рецепторы и проявляется дозозависимым подавлением реакции дыхательных центров ствола мозга, моста и продолговатого мозга на увеличение парциаль ного напряжения двуокиси углерода в крови (рС02), урежением дыхательных циклов, замедлением вдоха и уменьшением минутного объема дыхания.

Снижение частоты дыхательных движений (ЧДД) отмечается при введении очень небольших (практически не влияющих на сознание) доз морфина или его аналогов. Критическое брадипноэ может проявляться 3-4 дыхательными циклами в минуту. Респира торная супрессия прогрессивно нарастает при увеличении дозы наркотика и может проявляться возникновением нерегулярных дыхательных циклов или периодического дыха Фармакологические свойства опиоидов ния. Выраженное превышение индивидуального порога дозы приводит к остановке дыхания как наиболее типичной причине смерти больных опийной наркоманией.

Максимальное урежение ЧДД достигается в течение 5-10 минут после внутривенного введения, в течение 30 минут — после внутримышечного и 90 минут — после подкожного введения морфина. Респираторные эффекты героина развиваются еше быстрее в связи с более высокой липофильностью, обеспечивающей ускоренное поступление наркотика в мозг.

Респираторная супрессия быстрее развивается при синергическом взаимодействии опиоидов с транквилизаторами, снотворными средствами и алкоголем. Сочетанный прием опиоидов и других супрессоров ЦНС повышает риск развития апноэ и летального исхода даже при употреблении относительно небольших доз наркотика.

Подавление кашлевого рефлекса связано с прямым угнетающим влиянием опиои-дов-агонистов на кашлевой центр продолговатого мозга и не обнаруживает прямой связи с респираторной супрессией.

Глазные эффекты. Главный и наиболее наглядный офтальмологический эффект опи-оидов-агонистов, способствующий наряду с другими клиническими признаками распознаванию опийной наркомании, — миоз.

Сужение зрачков связано с активацией парасимпатических нейронов сегмента Эдин-гера—Вестфаля ядра глазодвигательного нерва. Как и многие другие эффекты ц-агонис-тов, миоз представляет собой дозозависимую реакцию. «Точечный зрачок» — патогно-моничный симптом острого массивного отравления опиоидами, угрожающего жизни больного и требующего проведения неотложных реанимационных мероприятий.

Сужение зрачков, вызванное опиоидами, устраняется атропином (препараты, содержащие атропин, иногда используются больными опийной наркоманией с целью дне симуляции наркотического опьянения).

Необходимо принимать во внимание, что при развитии комы у лиц с передозировкой наркотиков миоз может сменяться мидриазом, что объясняется нарастанием церебральной гипоксии.

Опиоиды повышают способность к аккомодации и снижают внутриглазное давление.

Влияние на желудочно-кишечный тракт. Благодаря центральному и периферическому действию опиоиды подавляют продольную перистальтику тонкого и толстого кишечника (при этом поперечная перистальтика обычно усиливается). Под действием опиоидов возрастает тонус гладкой мускулатуры отдельных сегментов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), и в первую очередь антрального отдела желудка. Базальная секреция желез ЖКТ подавляется. Замедление пассажа кишечного содержимого способствует усилению абсорбции воды, повышению вязкости и плотности каловых масс, что приводит к развитию обстипации (запоров).

Под влиянием опиоидов значительно (в 10 и более раз) повышается тонус гладкой мускулатуры желчных путей, что может послужить причиной развития желчной колики. Сокращение сфинктера Одди под влиянием опиоидов может вызвать билиарный и панкреатический рефлюкс.

Сердечно-сосудистая система. Супрессивное действие опиоидов на гемодинамику обусловлено многими механизмами, в том числе подавлением обратного захвата (reuptake) норадреналина симпатическими нервными окончаниями (Nagaoka et al., 2002).

Отрицательное хронотропное влияние опиоидов на миокард приводит к развитию брадикардии. Системное артериальное давление благодаря прямому и опосредованному влиянию опиоидов на гладкие мышцы сосудов и уменьшению периферического сосудистого сопротивления снижается.

Опиоилная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами Экскреторная система. Опиоиды способствуют массивному высвобождению гис-тамина, уменьшают почечную перфузию и снижают диурез. Повышение тонуса гладкой мускулатуры мочеточников, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала при наличии мочекаменной болезни может спровоцировать приступ почечной колики.

12.4. Токсикологические свойства опиоидов Большинство официнальных опиоидов обладает относительно низкими нейроток-сичностью и висцеротоксичностью.

Запрещенные опиоиды, как правило, значительно более токсичны, что объясняется особенностями технологий их приготовления и наличием примесей.

Спектр примесей (контаминантов), загрязняющих героин и другие «уличные» наркотики, достаточно широк. Одни из них появляются в наркотике по технологическим причинам в процессе их приготовления или транспортировки, а другие добавляются специально для увеличения товарной массы наркотика или пролонгации его седативно-го действия. Характерные контаминанты «уличных» наркотиков в США — кофеин, лактоза, тальк, маннитол. В России героин может содержать примесь дифенгидрамина (ди медрола), потенцирующего его психотропные эффекты. Высокой токсичностью отличаются такие примеси, как стрихнин и хинин.

Загрязняющие примеси к запрещенным опиоидам (наряду с другими факторами) служат причиной висцеральных поражений и энцефалопатии у больных наркоманией, увеличивают частоту и тяжесть диффузных флебитов и других сосудистых расстройств, возникающих при систематическом инъекционном введении наркотиков.

Нейротоксическое действие опиоидов иллюстрируется их способностью вызывать галлюцинации и другими психотомиметическими эффектами, а также снижением порога судорожной готовности при их употреблении. Степень нейротоксического действия повышается, если препараты демонстрируют атипичные фармакологические эффекты, выходящие за пределы их |д-опиоидной активности. Например, меперидин проявляет атропиноподобные свойства и характеризуется значительно более высокой нейротоксичностью, чем морфин. Считается также, что психотомиметические свойства опиоидов возрастают при их способности оказывать стимулирующее влияние на ст-ре-цепторы.

12.5. Наркогенные свойства опиоидов Подкрепляющие свойства опиоидов, как и других ПАВ, определяют степень их нар-когенности или величину наркогенного потенциача (abuse potential). Наркогенный потенциал представляет собой количественный параметр, определяемый темпом разви тия и тяжестью зависимости, возникающей при повторном употреблении ПАВ.

Величина наркогенного потенциала отдельных опиоидов (как и неопиоидных ПАВ) зависит от его фармакологических особенностей, в том числе от биодоступности вещества при различных путях его введения, скорости его поступления в мозг, быстроты развития и интенсивности психотропных и непсихотропных эффектов (например, обезболивающего действия). Один из главных факторов, влияющих на величину наркогенного потенциала вещества, — его подкрепляющие свойства, рассматриваемые ниже.

Градация наркогенных свойств отдельных опиоидов, представленная ниже, отмечает наиболее существенные для наркологической практики различия между ними. Наркогенный потенциал некоторых опиоидов (в порядке убывания) таков:

Нейробиологические основы опиоидной зависимости Героин = Оксиморфон;

Фентанил = Метадон;

Морфин = Гидроморфон;

Оксикодон;

Меперидин = Тримеперидин;

Бупренорфин;

Гидрокодон;

Кодеин = Пропоксифен;

Налбуфин = Пентазоцин;

Трамадол.

Чем выше наркогенный потенциал опиоидов, тем быстрее формируется психофизическая зависимость от них при повторном употреблении. Заместительная терапия наркомании обычно (за единственным исключением ) предполагает замену высоконар-когенных «уличных» наркотиков официнальными опиоидами с менее выраженными наркогенными свойствами.

В США опиоиды включены в специальные Федеральные списки контролируемых наркотиков (U. S. Federal Schedules of Controlled Drugs, 2003).

В федеральные списки входит пять перечней, пронумерованных в порядке убывания наркогенности приведенных в них веществ. ПАВ в каждом из списков включают опиоиды, психостимуляторы, препараты снотворно-седативной группы и прочие вещества.

Первый перечень (Schedule I) содержит вещества с максимальным наркогенным потенциалом, их применение в медицинской практике запрещено. Список опиоидов в нем возглавляют бензилморфин, дигидроморфинон и героин.

Второй перечень (Schedule II) представлен веществами с высоким наркогенным потенциалом, находящими применение в медицинской практике. В списке опиоидов этого перечня присутствуют, в частности, фентанил и его производные, а также метадон.

Третий перечень (Schedule III) состоит из ПАВ с менее выраженными, чем в предыдущих списках, наркогенными свойствами, и предназначенными для применения в медицине. Список опиоидов в нем начинается с бупренорфина.

Четвертый перечень (Schedule IV) представляет вещества с умеренными наркогенными свойствами. Список опиоидов данного перечня состоит из пропоксифена и пента-зоцина.

Пятый перечень (Schedule V) включает ПАВ, наркогенные свойства которых признаны минимальными. Опиоиды в нем представлены двумя модифицированными препаратами природных алкалоидов снотворного мака, предназначенными для применения в США.

12.6. Нейробиологические основы опиоидной зависимости Психическая зависимость от опиоидов, как и от других ПАВ, развивается при участии нейронов гипотетической церебральной «системы вознаграждения» (reward system). Активация этих нейронов под действием наркотиков сопровождается широким диапазоном субъективно притягательных для индивида (или лабораторного животного) аффектов, включающим, в зависимости от дозы и особенностей индивидуального реагирова Исключение представляют программы замещения уличного героина официнальным препаратом, применяемые в некоторых странах Европы (здесь и далее — примеч. авторов).

Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления оииоидами ния, удовольствие, благодушие, эйфорию или крайне интенсивное переживание наслаждения. Таким образом, прием наркотика воспринимается в качестве «награды», что способствует подкрепляющему действию вещества, притягательности его повторного упо требления и создает основу для формирования психической зависимости.


Необычайная притягательность состояний, достигаемых с помощью наркотика, придает непреодолимый, компульсивный характер влечению к его повторному приему. Стремление к максимально выраженному и максимально продолжительному удовольствию обусловливает возрастание дозы употребляемого наркотика даже при отсутствии толерантности к нему.

«Система вознаграждения» включает совокупность нейронов ряда мозговых структур, втом числе префронтальной коры больших полушарий, гиппокампа, locus coeruleus, nucleus accumbens, вентральных отделов tegmentum и зрительного бугра. Особую роль в развитии влечения к наркотику и аддиктивного поведения играет миндалина мозга.

Биологический смысл естественного функционирования опиоидергических проводящих путей «системы вознаграждения»

заключается в поддержании пищевого и сексуального инстинктов и, следовательно, выживания вида. Последствием систематического злоупотребления опиоидами выступает не только изменение реактивности опиоидных рецепторов, но и постоянная искусственная активизация «системы вознаграждения», что приводит к стойким изменениям метаболизма эндогенных опиоидов, а также дофамина и других нейротрансмиттеров. Кроме того, хроническая эксплуатация «системы вознаграждения», вызванная систематическим употреблением наркотика, притупляет возникающие при ее участии позитивные аффекты. Это, по нашему мнению, является одной из причин угасания сексуального инстинкта при опийной наркомании и способствует редукции не связанной с употреблением наркотика и, следовательно, не приносящей удовольствия, «невознаграждаемой деятельности». А это, на наш взгляд, одна из причин десоциализации лиц, злоупотребляющих опиоидами.

Функциональные психофизиологические изменения, обусловленные хронической эксплуатацией «системы вознаграждения», лежат в основе специфических изменений личности больных опийной наркоманией.

Формирование толерантности к опиоидам и физической зависимости от них происходит при изменении как функциональных, так и — в ряде случаев — структурных изменений опиоидных рецепторных систем. Главную роль в формировании опиоидной зависимости играют ц-рецепторы.

В реципрокных отношениях с толерантностью находится сенсибилизация (повышение чувствительности) опиоидных рецепторов, обычно отмечаемая на ранних стадиях злоупотребления опиоидами и способствующая их позитивному подкрепляющему действию.

Снижение чувствительности рецепторов (десенсибилизация) к эндогенным и экзогенным лигандам при хронической опиоидной интоксикации связано с процессами фосфорилирования и эндоцитоза(иес1а, 2004). Важную роль в развитии толерантности к опиоидам и формировании опиоидной зависимости играет также пластичность нейронных цепей.

В соответствии с одной из гипотез, хроническая интоксикация экзогенными опиоидами может приводить к возникновению антиопиоидной активности неопиоидных нейронов с изменением их функции, что лежит в основе физиологической адаптации к повторному поступлению опиоидов и возникновению толерантности к их эффектам. В опытах на животных продемонстрированы антиопиоидная активность ноцицептин-орфаниновых рецепторов (НОР) и Ё (-субъединицы NMDA-рецепторов, и их участие в ослаблении болеутоляющего действия экзогенных опиоидов при их повторном поступ Нейробиологические основы опиоидной зависимости лении. Продемонстрирована также повышенная экспрессия генов, регулирующих синтез белков, участвующих в образовании НОР и е^субъединицы NMDA-рецепторов в соответствующих участках спинного и головного мозга (Ueda, 2004).

В основе формирования опиоидной зависимости лежат сложные процессы взаимодействия многих нейротрансмиттеров.

Дофамин. Особую роль в формировании аддиктивных расстройств играет дофами-нергическая трансмиссия (Анохина, 2002;

Kleber, 2000;

Volkow, 2003;

Koob, 2003). Воздействие опиоидов на церебральную «систему вознаграждения» (reward system) сопровождается усилением высвобождения дофамина нейронами (сходные явления возникают при поступлении в организм других ПАВ, в частности, этанола и кокаина) (Nestler, 2001;

Drouin et al., 2002). Микроинъекции опиоидов в вентральную область tegmentum приводят к повышению активности дофаминергических нейронов, локализованных в nucleus accumbens (Di Chiara, North, 1992;

Reisine, Pasternak, 1996). По-видимому, изменение функциональной активности последних играет ключевую роль в развитии подкрепляющего действия ПАВ. Экспериментальные исследования показывают, однако, что введение антагонистов дофамина в область tegmentum не предупреждает развития подкрепляющих эффектов опиоидов (Koob, 2003). В опытах на животных продемонстрировано отсутствие изменений самовведения (специальный эксперимент, когда мышка может нажимать на педальку, и идет электрический разряд, и аналогичным образом — введение вещества;

если вещество нравится, мышка вводит его активно;

если не очень — вводит вяло, если не нравится — отказывается вводить;

так в эксперименте оценивается притягательность вещества как основа его наркогенного потенциала) героина при блокаде дофаминовых рецепторов (Stinus et al., 1992). Отмеченные данные позволяют предполагать участие в процессах наркотического подкрепления не только дофамина, но и других медиаторов.

Серотонин. L.G. Schmidt с соавт. (1997) на основании экспериментальных данных сформулировали концепцию дисфорических состояний как проявления дисфункции серо-тонинергических нейронов улице зависимостью от ПАВ. Серотонин ускоряет развитие экспериментальной опиоидной зависимости у лабораторных животных (Schippenberg, Elmer, 1998).

Химическое разрушение серотонинергических нейронов приводит к угасанию зависимости от морфина (Bhargava, 1994). Все это позволяет рассматривать нарушение обмена серотонина в качестве одного из ключевых звеньев подкрепляющего действия опиоидов и формирования опиоидной зависимости.

Норадреналин. Немаловажное участие в регуляции метаболизма опиоидов и формировании опиоидной зависимости принимает система норадренергической иннервации, в первую очередь норадренергические нейроны locus coeruleus, в области которого сосредоточено большое количество опиоидных рецепторов, реагирующих на болевые раздражителями.

Эффекты ноцицептивных раздражителей блокируются экзогенными опиоидами и эндогенными нейропептидами. Кроме того, реактивность опиоидных рецепторов снижается при стимуляции р\-адренорецепторов, что может быть вызвано рядом веществ, в том числе клонидином.

Роль норадренергической иннервации в формировании физической зависимости от опиоидов подтверждается экспериментами на животных, в частности опытами с самовведением центральных адреномиметиков крысами с экспериментально вызванной опиоидной зависимостью в период отмены наркотика (Shearman et al., 1977). Взаимодействие норадренергических и дофаминергических нейронов в возникновении подкрепляющего действия опиоидов и формировании опиоидной зависимости опосредуется р -адренорецепторами (Drouin et al.. 2002).

Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами Ацетилхолин. Влияние холинергических процессов в формировании опиоидной зависимости также подтверждено экспериментальными исследованиями. Показано, что синдром отмены морфина у крыс усиливается при введении холиномиметиков и ослабевает при введении холиноблокаторов. Введение карбахолина (агониста холинорецеп-торов) в околоводопроводное серое вещество вентральных отделов среднего мозга животных, не страдающих опиоидной зависимостью, приводит к развитию состояний, неотличимых от синдрома отмены опиоидов (Sharpe, Pickworth, 1984).

Гамма-аминомасляная кислота. Связь между нейрофизиологическими механизмами опиоидной зависимости и ГАМКергическими процессами доказывается способностью производных бензодиазепина (как препаратов ГАМКергического действия) уменьшать толерантность к болеутоляющему действию морфина (Bhargava, 1994), а также — показанной в эксперименте и известной из клинической практики способностью смягчать симптомы отмены опиоидов. Отмечено, что ц-агонисты снижают активность ГАМКерги ческих нейронов, расположенных в вентральной области tegmentum (Vaccarino et al., 1998).

Глутамат. На связь между опиоидергическими и глутаматергическими процессами указывает способность антагонистов NMDA рецепторов (подобно производным бензодиазепина) уменьшать толерантность к обезболивающему действию опиоидов и смягчать проявления синдрома отмены у крыс. Непосредственно введение глутамата в locus coeruleus животным с экспериментально вызванным морфинизмом вызывает преципитацию состояния отмены (Trujillo, Akil, 1991;

Bhargava, 1994).

Оксид азота. Поданным H.N. Bhargava (1994), ингибиторы нитроксидсинтазы препятствуют формированию толерантности к морфину, в то время как хроническое введение опиоидов повышает активность этого фермента.

Холецистокинин. В ходе многочисленных экспериментальных исследований показана роль неиропептида холецистокинина в развитии и персистенции толерантности к опиоидам и зависимости от них.

Высвобождение холецистокинина спинномозговыми нейронами препятствует развитию спинальной анальгезии при введении морфина лабораторным животным. Хроническое введение морфина модулирует активность холецистокининовых рецепторов супраоптических ядер гипоталамуса. Показана способность холецистокинина смягчать проявления синдрома отмены опиоидов у лабораторных животных (Проскурякова, 2003).

Аденозин. Аденозин и агонисты аденозиновых рецепторов устраняют спазм гладкой мускулатуры кишечника при отмене опиоидов у лабораторных животных с экспериментальной зависимостью. Напротив, антагонисты опиоидных рецепторов — теофил-лин и кофеин — препятствуют проявлению болеутоляющих эффектов морфина и способствуют преципитации синдрома отмены (Collier, Tucker, 1983;


цит. по: Brust, 2004).

Генетически обусловленные особенности метаболизма отдельных нейротрансмит-теров оказывают влияние наряду с другими факторами на формирование наследственного предрасположения к опиоидной зависимости и другим заболеваниям аддиктивно-го круга. Существенную роль в этом предрасположении играют гены, регулирующие синтез и распад дофамина, а также синтез дофаминовых рецепторов и веществ, участвующих в транспорте дофамина (Анохина, 2002;

Genova et al., 1997;

Woodward et al., 2000:

Nestler, Malenka, 2004). Существуют указания на генетически обусловленные изменения метаболизма серотонина, что рассматривается в качестве фактора, предрасполагающего к возникновению аддиктивных расстройств (Gerra et al., 1995;

Schmidt et al., 1997;

Nestler et al., 1999;

Tomkins et al., 2001;

Bushell et al., 2002;

Ladewig et al., 2002). Показано, среди прочего, более частое в сравнении с популяционными показателями наличие серотони-нергической дисфункции у матерей больных героиновой наркоманией (Gerra et al., 1997).

Основные биологические и клинические категории, характеризующие зависимость На основании экспериментальных данных, свидетельствующих о совокупности дефектов различных генов, регулирующих синтез и метаболизм нейротрансмиггеров, участвующих в подкорковых процессах, была сформулирована гипотеза (Comings, Blum, 2000) т. н.

синдрома дефицита вознаграждения (Reward Deficiency Syndrome, RDS). Наличие генетически обусловленного RDS, по мнению авторов гипотезы, создает повышенный риск выбора моделей поведения, направленных на искусственную активацию системы вознаграждения и формирования аддиктивных расстройств.

12.7. Основные биологические и клинические категории, характеризующие опиоидную зависимость Эксперты ВОЗ J. F. Kramer и D. С. Cameron еще в 1975 г. выделили следующие особенности злоупотребления опиоидами, актуальные и в наши дни: 1) нарастающая толерантность к фармакологическому действию;

2) быстрое формирование физической зависимости от наркотика;

3) выраженный психический компонент наркотической зависимости.

Толерантность к опиоидам представляет собой феномен, возникающий при их повторном употреблении, и проявляется уменьшением или отсутствием эффекта при использовании ранее эффективной дозы. Для получения ранее достигавшегося действия требуется увеличение дозы вещества.

Толерантность к наркотикам — это динамический параметр, он может изменяться как в сторону повышения, так и в сторону снижения на различных этапах злоупотребления ими. Скорость формирования толерантности нарастает при увеличении продолжи тельности контакта вещества с рецепторами и повышении его плазменной концентрации. Толерантность может быть частичной или полной. Она практически не развивается к таким эффектам опиоидов. как сужение зрачка и запор.

Изучение психопатологии расстройств невротического спектра у больных опийной наркоманией позволяет высказывать предположение о диссоциированном характере толерантности копиоидам при продолжительном злоупотреблении ими:

толерантность к психотропным эффектам героина имеет более высокие величины, чем толерантность к его обезболивающему действию (Сиволап, 2002).

Опиоидная зависимость в подавляющем большинстве случаев характеризуется хроническими нарушениями сна. Героин (или другие опиоиды) при систематическом злоупотреблении позволяет больным преодолевать синдром отмены и испытывать нарко тическое опьянение, но он недостаточен для нормального засыпания. Дефицит снотворного действия наркотика при его удовлетворительной способности к устранению абстинентных болей формирует у больных наркоманией потребность в сочетанном злоупотреблении опиоидами и лекарственными препаратами снотворно-седативной группы. Наиболее часто наблюдается сочетанное злоупотребление опиоидами и производными бензодиазепина, реже — употребление ацетилированных препаратов снотворного мака и дифенгидрамина (димедрола).

Нарастающая толерантность к психотропному и обезболивающему действию опиоидов служит главной причиной повышения дозы вводимого наркотика и является, таким образом, необходимым (но не достаточным) условием формирования опиоидной зависимости.

Как правило, толерантность к отдельным агонистам опиоидных рецепторов носит перекрестный характер (этим объясняется, например, недостаточный эффект трамадо-ла или препаратов смешанной опиоидной активности в купировании абстинентною синдрома при высокой толерантности больных наркоманией к героину или другим «уличным» опиоидам).

Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами Лечебные мероприятия, проводимые в наркологической клинике при купировании синдрома отмены опиоидов, в первую очередь направлены на снижение, а затем и полное устранение толерантности к опиоидам (если не предполагается включение пациентов в программы длительной заместительной терапии).

Практическое исчезновение толерантности к опиоидам констатируется при адаптации больных к антагонистам опиоидных рецепторов (налоксону и налтрексону) и отсутствии реабстинентных реакций при их повторном назначении.

Некоторые больные наркоманией, обращаясь за врачебной помощью и декларируя намерение полностью прекратить употребление наркотика, ставят перед собой задачу снижения толерантности к нему для уменьшения ежедневно потребной дозы (подобные мероприятия на сленге больных обозначаются как «омоложение» и «сброс дозы»). В основе этой мотивации обычно лежат такие мотивы, как желание преодолеть ежедневно развивающийся мучительный синдром отмены, страх перед передозировкой наркотика, стремление к снижению общей тяжести наркотической зависимости, а также экономические соображения.

Физическая зависимость представляет собой функцию, обусловленную дозой и продолжительностью употребления опиоидов.

Главное проявление физической зависимости от наркотика — развитие синдрома отмены после прекращения его действия.

Именно физической зависимостью от опиоидов и необходимостью предотвращения (или устранения) абстинентной симптоматики определяется потребность в их регулярном употреблении.

Психическая зависимость от опиоидов определяется интенсивным и нередко непреодолимым желанием регулярного употребления наркотика для получения удовольствия и устранения неприятных ощущений.

Появление психической зависимости от опиоидов всегда предшествует возникновению физической зависимости. В зрелых стадиях болезни отделить психический и физический компоненты опиоидной зависимости, а также установить иерархичность их соот ношения весьма трудно.

Мощную основу как психического, так и физического аспекта наркотической зависимости составляет подкрепляющее действие опиоидов (reinforcing effect), обусловленное как их прямыми фармакологическими эффектами, так и влиянием на гипотетическую церебральную «систему вознаграждения» (reward system).

Выделяется два вида подкрепляющего действия наркотиков — положительное и отрицательное.

Положительное подкрепление (positive reinforcement) определяется характерными центральными эффектами опиоидов — ощущением эйфории, покоя, безмятежности и «беспроблемности». Положительное подкрепляющее действие опиоидов создает почву для т. н. первичного патологического влечения к ним.

Отрицательное подкрепление (negative reinforcement) заключается в способности опиоидов устранять неприятные психические и физические феномены — боль, бессонницу, плохое настроение и пр. Лица с опиоидной зависимостью часто мотивируют очередное употребление наркотика желанием избавиться от неприятных психических переживаний или плохого физического самочувствия. Подобные мотивации лежат в основе вторичного патологического влечения к опиоидам.

' Аналогичное соотношение аддиктивных феноменов отмечается не только при опиоидной зависимости, но и при зависимости от других ПАВ.

Клинические формы и показатели распространенности опиоидной зависимости В развитии рецидива у больных опийной наркоманией играют роль как положительное подкрепляющее действие опиоидов (стремление к получению удовольствия как основа первичного влечения к ПАВ), так и отрицательное подкрепляющее действие (стрем ление к избавлению от различных проявлений физического или психического дискомфорта как основа вторичного влечения).

Испытывая влечение к наркотику в период ремиссии, больные наркоманией нередко мотивируют возобновление употребления ПАВ теми или иными проявлениями психического или физического дискомфорта, что указывает на определенную условность подразделения аддиктивных мотиваций на первичные и вторичные формы.

Влечение к наркотику (особенно первичное влечение, направленное на поиск удовольствия) представляет собой стойкий психопатологический феномен, отражающий характерную и нередко тяжелую деформацию личности у потребителей ПАВ. Этот фе номен плохо поддается фармакологическому воздействию, что объясняет (наряду с другими причинами) низкую курабельность опийной наркомании и других заболеваний аддиктивного круга.

12.8. Клинические формы и показатели распространенности опиоидной зависимости Повторное употребление полных и частичных агонистов опиоидных рецепторов в большинстве случаев (и практически всегда — при наличии соответствующего предрасположения) сопровождается развитием психической и физической зависимости от них.

Темпы формирования зависимости определяются различными факторами, в том числе характером употребления (медицинским или немедицинским) и его частотой, степенью наркогенности опиоидов, структурой личности употребляющих лиц, наличием психических или висцеральных болезней в период употребления, а также сопутствующими употреблению обстоятельствами.

Типология опиоидной зависимости главным образом определяется видом употребляемого вещества.

В оценке симптоматики и течения наркомании мы исходим из представления об универсальном характере нейробиологических и психопатологических механизмов зависимости от разных агонистов опиоидных рецепторов. В связи с этим, по нашему мнению, выделение различных типов данного аддиктивного расстройства в отдельные нозологические формы (опийная наркомания, героиновая наркомания) не вполне правомерно. В то же время необходимо принимать во внимание, что фармакологические особенности отдельных наркотиков могут обусловливать особенности клинической симптоматики зависимости, не оказывающие принципиального влияния на течение и прогноз болезни. Кроме того, различные опиоиды имеют разную степень токсичности, что служит причиной различий последствий систематического злоупотребления ими. Примечательно в этой связи указание А. В.

Погосова (2005) на возникновение новых полусинтетических алкалоидов (например, ацетил кодеина) в процессе кустарного апел лирования опия-сырца. Новые алкалоиды оказывают определенное влияние на клинические проявления и продолжительность фазных состояний болезни (наркотической интоксикации и синдрома отмены). Известно также, что систематическое злоупо требление ацетилированными препаратами снотворного мака (особенно в сочетании с внутривенным введением транквилизаторов или антигистаминных средств) быстрее, чем злоупотребление другими опиоидами, приводит к формированию диффузного флебита.

Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоилами В первой половине XX в., до начала массового незаконного производства героина, главной и практически единственной формой опиоидной зависимости в европейских странах и в США была зависимость от морфина — морфинизм, практически полностью утративший актуальность в наши дни. В дальнейшем в этих странах морфин был вытеснен наркотиком со значительно более высоким наркогенным потенциалом — героином.

В 1970-1980-е гг. в СССР, когда количество больных наркоманией было весьма невелико, по сравнению с наступившим вскоре посткоммунистическим периодом, опиоидная зависимость проявлялась злоупотреблением официнальными наркотическими аналь гетиками (морфином, промедолом, омнопоном) либо собственно опийной наркоманией (злоупотреблением препаратами снотворного мака).

С конца 1980-х и до середины 1990-х гг. на подъеме беспрецедентной для нашей страны эпидемии наркомании, преобладающей формой опиоидной зависимости в России и многих сопредельных странах стало злоупотребление ацетилированными препаратами снотворного мака и маковой соломки — опийная наркомания.

В последующие годы произошли существенные изменения конъюнктуры рынка незаконного оборота ПАВ. На смену препаратам мака пришел героин. И в настоящее время в России наиболее распространенной клинической формой опиоидной зависимости считается героиновая наркомания.

Героин — наиболее распространенный опиоид в сфере незаконного оборота наркотиков. В странах с традиционным возделыванием снотворного мака, где его выращивание — одно из основных направлений национальной экономики, главным экспортным наркотическим продуктом в настоящее время является не опий, а приготовленный из него героин с широкой вариабельностью степени очистки.

В США, по данным SAMHSA (Substance Abuse and Mental Health Services Administration), число лиц с героиновой зависимостью в 1997 г. превышало 2 млн, а число эпизодических потребителей приблизительно равнялось 325 000 человек;

G. E.

Bigelow и К. L. Preston (2000) число последних оценивают примерно в 600 000, а J. С. М, Brust(2004)-- от 600 000 до 1 млн человек.

В Российской Федерации эти величины в последние годы значительно изменялись как в сторону повышения, так и в сторону снижения (Кошкина, 2005). После периода относительной стабилизации эпидемиологической ситуации, отмеченной в 2000-2001 гг..

количество лиц, злоупотребляющих героином и другими опиоидами, в 2004 г., по некоторым данным, вновь стало возрастать, и в настоящее время оценивается в диапазоне от четырех до шести миллионов человек.

Необходимо отметить, что в отдельных российских регионах и некоторых сопредельных с Россией государствах, например на Украине, до сих пор даже в крупных городах основным наркотиками опиоидного ряда остаются препараты снотворного мака, нередко ацетилированные (Дворяк, 2005). По-видимому, это объясняется влиянием природных и экономических факторов на рынок незаконного оборота наркотиков.

Наряду с героином как основным запрещенным наркотиком в сфере незаконного оборота появляются или постоянно присутствуют другие опиоиды. Одни из них имеют самостоятельное значение для больных наркоманией как предпочтительные ПАВ, с помощью других потребители наркотиков пытаются преодолеть зависимость или смягчить ее течение посредством перехода на прием менее наркогенного или менее опасного вещества. В подавляющем большинстве случаев подобным образом используются официальные опиоиды, перераспределяемые в сферу незаконного оборота ПАВ, и имеющие свойства парциальных или смешанных агонистов.

Способы употребления опиоидов Комитет экспертов ВОЗ по лекарственной и наркотической зависимости (WHO Expert Committee on Drug Dependence) в бюллетене от 2001 г. сообщает о многочисленных случаях контрабандного ввоза инъекционного бупренорфина, произведенного в Индии под названием «норфин», в Армению, Азербайджан, Грузию и Российскую Федерацию. Видимо, именно с контрабандным ввозом этого наркотика следует связывать отмеченные в середине 1990-х гг., в том числе наблюдавшиеся нами (Сиволап, Савченков. 2005) многочисленные случаи вторичной зависимости от бупренорфина у больных наркоманией, пытавшихся с его помощью преодолеть зависимость от «уличных» опиоидов.

Нередко отмечаются попытки преодоления зависимости от героина с помощью бу-торфанола (стадола) или иалбуфина (нубаина) с последующим развитием вторичной зависимости от этих веществ. Буторфанол и налбуфин, как и другие опиоиды смешанной (агонист-антагонистической) активности, считаются препаратами с умеренными наркогенными свойствами. Но мы наблюдали неблагоприятные формы зависимости от этих веществ у врачей, предрасположенных к злоупотреблению ПАВ и имеющих доступ к официнальным наркотическим препаратам.

В последние годы в России в связи с дешевизной и свободной (безрецептурной) продажей кодеинсодержащих лекарственных препаратов значительно участились случаи злоупотребления кодеином. Эта форма опиоидной зависимости наиболее характерна для молодых и стесненных в средствах потребителей ПАВ. Кодеин обычно воспринимается как относительно безопасная альтернатива героину. У некоторых больных отмечается сочетанное злоупотребление кодеинсодержащими лекарственными препаратами и алкоголем.

Злоупотребление кодеином и зависимость от него нередко отмечаются в ремиссии героиновой наркомании и в ряде случаев служит причиной рецидива последней (Сиволап, Савченков, 2005).

В последнее десятилетие в России в сфере незаконного оборота ПАВ появились кустарные синтетические опиоиды неуточненной химической принадлежности, выдаваемые за метадон и имеющие сходные с метадоном фармакологические свойства. В большинстве наблюдавшихся нами случаев зависимость от этих веществ формировалась тогда, когда больные наркоманией пытались преодолеть с их помощью зависимость от других «уличных» опиоидов — чаще всего от ацетилированных препаратов опия или от героина. Однако наряду с этим отмечались ситуации целенаправленного перехода больных к метадоноподобным наркотикам от других запрещенных опиоидов. в связи с более высокой продолжительностью действия метадоноподобных веществ и возможностью более редкого их употребления (1 раз в день или даже в 2-3 дня).

Систематическая интоксикация метадоноподобными веществами имеет особые клинические проявления;

в частности, у больных нередко развиваются периферические отеки, что, возможно, связано с электролитными нарушениями. Синдром отмены кустарных метадоноподобных веществ, как и синдром отмены метадона, носит затяжной и недостаточно предсказуемый характер. Кроме того, течение синдрома отмены этих веществ чаще, чем синдром отмены героина, осложняется развитием острых фармакоген-ных психозов (Сиволап, 2004).

12.9. Способы употребления опиоидов Потребителями наркотиков опиоиды могут приниматься респираторно и внутрь (при достаточной энтеральной биодоступности наркотиков, что свойственно немногим из них), а также вводиться парентерально.

280 Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами В начальных стадиях героиновой наркомании, а также при эпизодическом или перемежающемся употреблении без выраженной физической зависимости героин в большинстве случаев употребляется респираторным путем: посредством курения (ингаляции) или вдыхания через нос (инсуффляции).

У потребителей наркотиков в США распространен коллективный способ курения, именуемый «shotgunning» («стрельба из дробовика»), когда дым после затяжки выдыхается в рот другому курильщику. Подобным образом чаще всего употребляют кокаин и препараты конопли, и сравнительно редко — героин. «Shotgunning» рассматривается в качестве одного из неспецифических путей распространения респираторных инфекционных болезней (в том числе туберкулеза) у потребителей наркотиков (Perlman et a!., 1997).

В Японии, США и некоторых странах Юго-Восточной Азии в кругу потребителей наркотиков бытует интраназальное или ингаляционное употребление паров разогретого в металлической емкости героина («chasing the dragon» — «погоня за драконом»).

Причина популярности данного типа введения наркотика — в широком распространении «коричневого героина», плохо растворяющегося в воде и в связи с этим малопригодного для внутривенного введения.

Респираторное употребление героина по типу «chasing the dragon», несмотря на кажущуюся безопасность, служит наиболее частой причиной развития острой лейкоэн-цефалопатии у лиц с опиоидной зависимостью, нередко заканчивающейся летально.



Pages:     | 1 |   ...   | 10 | 11 || 13 | 14 |   ...   | 34 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.