авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 27 | 28 || 30 | 31 |   ...   | 34 |

«М ЭТ Р Ы М И Р О В О Й П С И Х О Л О Г И И Под редакцией проф. В. Д. Менделевича РУКОВОДСТВО ПО АДДИКТОЛОГИИ ББК88.4 Р84 Руководство по ...»

-- [ Страница 29 ] --

это ситуации повышенных физических нагрузок (Narita, Funada, Suzuki, 2001), ситуации воздействия природных циклических событий (Stefano, Fricchionc, 1995), действия стрессовых факторов (Sheps, Ballenger, De Gent et al., 1995).

Из вышеизложенного можно сделать теоретическое предположение о возможном «ситуационном облегчении» формирования зависимости от ПАВ при определенных обстоятельствах. Клинические данные в целом подтверждают теоретические выкладки о наличии ситуационных мишеней — внешних триггерно-запускающих механизмов закрепления патологической фиксации. Очевидно и то, что вариационный ряд внешнеси-туационных факторов будет несколько отличаться в мужской и женской популяции, а следовательно, будут отличаться и условия формирования патологической зависимости от ПАВ.

Нейрохимические и нейрофизиологические параметры при опийной наркомании Так, вышеуказанные ситуации повышенных физических нагрузок характерны больше для мужчин, стрессовые факторы одинаково часто воздействуют на мужчин и на женщин, а последствия циклических природных явлений отмечаются больше в женской популяции. В последнем случае речь идет не только о сезонно-циркадных изменениях, генетически детерминированных для обоих полов (Agatsuma, Hiroi, 2004), и даже не о суточных колебаниях концентрации эндогенного лиганда опиодных рецепторов (Вауоп, Anton, 1986), но о месячных циклических изменениях, характерных для женского пола.

Клинически доказано усиление влечения к алкоголю у женщин в предменструальные периоды, значение ПМС для экзацербации алкогольных расстройств. В некоторых работах указывается, что и у половины обследованных женщин, больных опийной нар команией, выявлено наличие патологического ПМС (Мохначев, 2001). Имеет ли предменструальное напряжение такое же значение при наркотических проблемах, как при алкогольных, еще предстоит детально изучить. Несомненно одно: тендерные отличия воздействия циклических факторов влияют на специфику наркомании у женщин.

При изучении психических проявлений опийной наркомании у обоих полов особое место уделяется механизмам позитивного подкрепления, лежащим в основе патологически приобретенных мотиваций. Исследование патогенеза, механизмов формирования «болезней зависимости» указывает на значимость ряда вышеперечисленных мозговых систем, определяющих потребности организма, которые, в свою очередь, диктуют направление мотивационного возбуждения (Воробьева, 1978;

2005;

Гарбузова, 1994;

Майский, Ведерникова, Чистяков, Лакин, 1982;

Судаков, 1995). Позитивные эмоции — это мобилизующий фактор, закрепляющий поведенческие акты, при частой повторяемости превращающиеся в систему целенаправленного поведения. Образуется порочный круг: потребность — мотивационное возбуждение — поведенческий маркер — употребление ПАВ — позитивные эмоции — потребность.

Патологические потребности и мотивации определяют патологически деформированное поведение, тем более систематизированное и стабильное, чем выше наркотический стаж, опыт, глубже патологическое влечение (Титкова, 1995;

Анохина, 2001). Некоторые авторы считают, что существуют разные уровни «влечения к положительным эмоциям» — низкий, умеренно повышенный и высокий (Воробьева, 2005). Опираясь на нейрофизиологические и нейрохимические исследования, ученые выдвинули рабочую гипотезу об исходно низкой эмоциональной активности с характерным эндогенным насыщением положительными эмоциями, «нормогенном» функционировании и высокой эмоциональной активности.

Исследователи утверждают, что прогностическим критерием развития влечения к опиатам (в эксперименте был взят морфин) служит изменение функциональной активности эмоциогенной системы мозга в сторону избытка или дефицита положительных эмоций. В первом случае — при эндогенном избытке положительных эмоций — наркотик выступает как заменитель источника удовлетворения;

во втором случае — при дефиците эмоций — как фактор, покрывающий позитивный эмоциональный дефицит. К до полнительным критериям риска формирования патологической мотивации относится стирание межполушарных различий в функционировании структур эмоциогенной системы и гиперчувствительность к воздействию левого полушария.

Обсуждая особенности «женской наркомании», можно сделать предположение, что именно тендерные отличия в виде присутствия частых депрессивных проявлений, а следовательно, дефицита позитивных эмоций, определяют более злокачественное течение «болезней зависимости» у женщин. С другой стороны, избыточность позитивного эмоционального реагирования у женщин со стремлением к самостимуляции или экзоген 650 Тендерные аспекты аддиктологии ной стимуляции с помощью ПАВ также является фактором риска развития наркоманий. Эмоциональная несбалансированность в форме ситуационного дефицита или избытка позитивных эмоций делает женщин «физиологической группой риска» развития нарко маний при единичном употреблении ПАВ, в то время как «нормогенность» функционирования эмоциогенной системы мозга мужской популяции придает определенную толерантность развитию зависимости у них. Нейрофизиологические данные исследования межполушарных взаимоотношений еще более подкрепляют идею о тендерных различиях и указывают на то, что женские особи более уязвимы в приобретении патологических мотиваций к систематическому употреблению ПАВ как средств выравнивания эмоционального гомеостаза.

Интересны экспериментальные исследования возрастного аспекта в формировании влечения к наркотику (морфину). У слишком молодых подопытных животных с незрелой морфофункциональной организацией мозга, отсутствием четкой латерализа ции эмоциональных проявлений в результате невозможности специфической дифференциации эмоциогенной системы затруднено формирование патологической мотивации: только по достижении определенного возраста (у лабораторных крыс — трехмесячного) выявлялись нейрогормональные и нейрофизиологические перестройки организма, способствующие поддержанию патологической интеграции влечения к морфину (Воробьева, 2005). Несмотря на сложность экстраполирования экспериментальных данных на человеческую популяцию, результаты этих исследований доказывают значимость возрастного фактора в формировании и течении наркоманий. Клинические исследования различных аспектов наркомании у людей также указывают на различную злокачественность в подростковом и зрелом возрастах (Личко, Надеждин, 1990).

Таким образом, проблематика тендерных различий «болезней зависимости» у женщин и мужчин возникает еще на базовом — нейрохимическом и нейрофизиологическом уровнях, что необходимо учитывать при исследовании клинических аспектов.

26.2. Психические расстройства при злоупотреблении психоактивными веществами: тендерные различия В последние годы в связи с возрастанием числа лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами (ПАВ), и увеличением количества самих ПАВ, заметно повысился интерес к аддиктивным проблемам. Научные и практические выкладки XIX-XX вв. касались в основном злоупотребления алкоголем с признанием алкоголизма как самостоятельного заболевания, а наркологии — как отдельной клинической специальности. В научной литературе преобладала биологическая модель алкоголизма, хотя не отрицалась психическая составляющая заболевания в виде расстройств поведения, влечения с появлением клинического «новообразования» — патологической тяги к алкоголю (еще в 1840 г. была выделена «дипсомания» — «болезненная и выраженная жажда алкоголя пароксизмального характера»).

По мере накопления наркологических знаний, клинического опыта в диагностике и лечении алкоголизма, междисциплинарного взаимодействия с иными науками (психологией, социологией) все большее значение стала приобретать психобиосоциальная модель злоупотребления не только алкоголем, но и другими распространенными ПАВ. Наркология все более трансформировалась в аддиктологию, изучающую «болезни желания», «болезни зависимости» и больных — аддиктов с характерным аддиктивным по ведением.

Психические расстройства при злоупотреблении психоактивными веществами Начался поиск характерных для будущих наркологических пациентов специфических преморбидных особенностей, что могло бы их объединить в группу «преалкоголь-ных» (Бехтель, 1986) или «наркоманических» (Рохлина, Козлов, 2000) личностей. Так, ис следования под руководством Н. Н. Иванца указывали на особенности формирования и течения алкоголизма у лиц с психастеническим, истерическим, стеническим типом характера. Впоследствии аналогичная работа была представлена в отношении больных героиновой наркоманией (Иванец, Винникова, 2000). Было выявлено, что преморбид-ные личностные черты особенно влияют на параметры заболеваний, сроки формирования симптоматики, наличие рецидивов и длительность ремиссий.

Выделить преимущественную акцентуацию характера, проявляющую «тропизм» к злоупотреблению, не представлялось возможным, т. к. среди пациентов одинаково часто встречались самые разнообразные характерологические типы.

Вместе с тем понятие «преалкогольной» личности все же было обозначено (Бехтель, 1986). Оно включало в себя общие для больных черты в виде аструктурности, импульсивности, потворства своим желаниям, снижения контроля своих действий. При изучении характерологических особенностей больных наркоманией также определялись свойства «наркоманической личности» (Рохлина, Козлов, 2000). Назывались черты характера, наиболее часто приводящие к формированию зависимости и составляющие по своему содержанию четыре группы: асоциальности, дифензивности, когнитивного дефицита и нарушения самосознания (Даренский, 2005).

Это положение коррелируете ранними психодинамическими работами, исследующими внутренний мир аддиктов, в которых была выдвинута теория «структурного дефицита» — неспособности управлять своими аффектами, поддерживать здоровые отношения с окружающими, адаптивно изменять и контролировать свое поведение (Wieder, Kaplan, 1969;

Wurmser, 1974). Аддиктивные личности, считают авторы, используют психоактивные вещества для компенсации дефицитарности, замещения дефекта в психологической структуре (Kohut, 1975).

Другие исследователи пишут о неспособности аддиктов дифференцировать свои чувства из-за наличия алекситимии (Milkman, Frosch, 1973;

Krystal, 1982). Вместе с тем эти же авторы отмечают, что пациенты, неспособные выразить собственные чувства, хорошо различают эффекты, вызванные наркотиками. Эмоциональная выразительность, связанная с оценкой действия наркотика, замещает эмоциональную пустоту собственной личности, считают ученые (Spotts, Shonts, 1987). Был сделан вывод (Wurmser, 1974), что кажущаяся эмоциональная скудость наркоманов и связанная с ней алекситимия объясняется упорным стремлением пациентов отрицать не только наличие внутренних проблем, но и внутреннего мира в целом, когда аддикты отказываются «заглянуть в себя», избегают интроспекции, т. е. обладают «психофобией».

В отечественных работах, ставших уже классическими, также указывалось на наличие «анозогнозии» (отрицания заболевания) как ведущего критерия алкоголизма и наркомании (Пятницкая, 1997). Словесная формула «Я не алкоголик», «Я не наркоман», отказ признать у себя наличие тяжелого заболевания, требующего внешней коррекции, стало выразителем основной позиции пациентов, злоупотребляющих алкоголем и другими ПАВ, а также обладающих рядом нехимических аддикций («У меня нет зависимости»).

При исследовании причины анозогнозии L. Wurmser (1974) столкнулся с присутствием у больных наркоманией инфантильного «первичного» невроза — основы их будущей патологии. «Фобическое ядро» проявлялось в страхе интроспекции, в неумении и боязни взаимодействия с самим собой и окружающей средой. «Фобическое ядро» также нуждалось во внешней защите, эту роль брал на себя наркотик, что порождало зави 652 Тендерные аспекты аддиктологии симость от него. Подкрепляя свою точку зрения, автор нашел общее между вытеснением травмирующей ситуации невротиком и блокированием «неугодной» информации, отрицанием проблемы зависимой личностью.

Зависимость от внешнего фактора (химического вещества, сексуального партнера, неодушевленного объекта — компьютера, наконец, самого психотерапевта) — это одно из свойств гетерономной личности. Соответственно, существуют гомономные черты, проявляющиеся в независимости от внешних факторов (Даренский, 2005). Алкоголизм и наркомания — заболевания не эндогенной природы, а экзогенного происхождения, поэтому носители этих болезней в своем большинстве — «экзогенно-гетерономные» лич ности. Отсутствие автономности, независимости от внешних условий, страх остаться без «защитника» характеризует гетерономную личность, поэтому больные алкоголизмом и наркоманиями склонны к созависимому поведению, формируя созависимый стиль от ношений вокруг себя.

По мнению Л. К. Шайдуковой и А. Ю. Егорова (2005), в основе нарконаправленного аддиктивного поведения лежат следующие свойства: 1) девиантность;

2) эксцессивность (чрезмерность, неоптимальность);

3) подчиненность, доходящая до психологической зависимости;

4) изменение психоэмоционального состояния с появлением положительных эмоций либо сменой отрицательных на нейтральные;

5) сверхценность, т. е. доминирование в сознании, что определяет всю направленность мыслей, поведения и оттесняет все иные идеи и поведенческие проявления;

6) вовлеченность в буквальном понимании этого слова — заинтересованность сферы влечения.

И. Д. Даренский (2005) приводит различные варианты состояния аддикции, сгруппированные по ведущему механизму развития: 1) эйфоризирующие;

2) психостимулирующие;

3) викарные;

4) электронные версии предыдущих форм;

5) одурманивающие;

6) аддикции изменения внешности и соматического состояния.

Для лиц, злоупотребляющих ПАВ, характерно не только специфическое нарконаправленное аддиктивное поведение, но и т. н.

саморазрушающее поведение. У больных алкоголизмом и наркоманиями эти два понятия сливаются воедино, особенно когда речь идет о ранних, злокачественно протекающих формах заболевания (2003).

Впервые вопрос о саморазрушающем поведении в отечественной литературе был поднят в конце 1980-х гг., хотя глубокое изучение этой проблемы началось в 1930-х гг. Исследователи были склонны трактовать поведение как аутодеструктивное только при возникновении опасности для жизни и здоровья личности, что отмечалось при суицидах. Однако уже К. Меннингер (1989) отождествлял алкоголизацию и наркотизацию с «хроническим суицидом» — неосознанной формой саморазрушения при отсутствии планов и перспектив на будущее. При этом реальный суицид больных алкоголизмом был, по мнению автора, прорывом в сознание стремления к смерти.

Более широко рассматривали понятие саморазрушающего поведения А. Е. Личко и Ю. В. Попов (1990). В это понятие наряду с другими видами подобного поведения они относили и аддиктивное. Было выделено четыре типа саморазрушающего поведения: 1) представляющее угрозу для жизни;

2) представляющее угрозу для физического здоровья;

3) представляющее ущерб для духовного и нравственного развития;

4) представляющее ущерб для будущего социального статуса. Впоследствии предложенные термины «самонаправленная жесткость», «суицидальный эквивалент» отразили аутодеструк-тивный характер алкоголизации (Амбрумова, Трайнина, 1991).

Склонность к саморазрушению у больных наркоманией была замечена еще в начале XX в. и нашла свое практическое воплощение при лечении этого контингента больных в специальных санаториях. Так, в 1927 г. Е. Sinunel опубликовал методику лечения аддик Психические расстройства при злоупотреблении психоактивными веществами тов, склонных к саморазрушению, путем избавления от «невроза самоповреждения»: больным разрешалось наносить повреждения на изображения персонала санатория и уничтожать их. В рамках психоаналитических воззрений была высказана идея о самокарающих тенденциях у аддиктов, ставших следствием травмирующего обращения с ними в детстве (Schiffer, 1998).

Это явление было определено как «феномен продления боли» со стремлением повторить неразрешенную боль, полученную на ранних стадиях развития (Khantzian, 1990: Khantzian, Wilson, 1993). Отечественные исследователи (Скугоняко, 1998) определили это состояние как «дистрессоманию» — желание получать удовольствие через психический и физический дискомфорт (у химических аддиктов оба аспекта воплощены в наркотической эйфории, вскоре сменяющейся абстинентными психофизическими рас стройствами). С этих позиций определение аддикций как «систематического повторения действий, лишенных целесообразности и реального приспособительного значения, возникающих у дефицитарных личностей как свидетельство психологической декомпенсации или дезадаптации» подтверждает концепцию «дистрессомании».

Возникает закономерный вопрос: когда и при каких обстоятельствах будущие аддик-тивные личности впервые испытали боль, ставшую впоследствии столь привычной и определившей весь их дальнейший жизненный сценарий? Ответы на подобные вопросы пытаются дать ученые, разрабатывающие теории ранних психотравм (Fairbaim, 1954;

Balint, 1968;

Kleber, Gold, 1978;

Krystal, 1982;

Blatt, Berman, Bloom-Feshbacketal., 1984). Неудовлетворенность базовых потребностей ребенка — в пище, тепле, безопасности — может стать основой развития будущих неврозов, психопатий, алкоголизма и наркоманий, считают авторы.

Приоритет в развитии зависимостей у индивида отдавался отношениям к материнской фигуре, когда возникала дефицитарность в системе «мать—дитя». Нарушение этой связи в раннем детстве становится возможной причиной низкой самозащиты и способности заботиться о себе во взрослом возрасте (Khantzian, Mack, 1983), а частые суициды у наркотизирующихся — это крайние проявления потери заботы о себе (Blumenthal, 1988).

Ранние психотравмы оказывают влияние на развитие аффективной сферы, играют важную роль в дальнейшем употреблении ПАВ (Gedo, 1986: Lichtanberg, 1983). Получая систематические психотравмы в раннем возрасте (до 5 лет), не способные оценить и высказать переживаемое, будущие аддикты приобретают алекситимию (Krystal, 1970;

1982,1983,1988).

Обращение к психоактивным веществам мотивировано стремлением к преодолению «эмоциональной мертвенности», несмотря на получаемую боль. Изучение этапов эмоционального развития у аддиктов выявило низкую аффективную толерантность, истоки чего надо искать в раннем детстве. Теория «дистрессомании», предложенная отечественными авторами, подтверждается теорией «послеаффектов», оставляемых детскими психотравмами и требующих повторения чрезмерной реакции (Khantzian, 1974).

Существуют и другие, не менее значимые теории психологической дефицитарности аддиктивных личностей, объясняющие обращение к наркотикам как к средству, способному защитить от аффектов гнева, стыда и депрессии, т. е. с адаптационными намерениями. Будущие аддикты — это нарциссические личности, считают авторы (Kohut, 1971;

Wolf, 1998), не способные поддержать чувство собственной целостности и самоуважения. У них крайне уязвима самооценка, нарушена саморегуляция в поддержании заботы о себе, в сохранении стабильности взаимоотношений с окружающими, контролировании своих чувств (Khantzian, 1972;

1978).

Тендерные аспекты аддиктологии Все вышеописанные черты «аддиктивной личности» в большинстве случаев входят в определение «пограничных личностных расстройств» с присущей им диффузной идентичностью, неустойчивой оценкой окружающего, частыми изменениями эмоционального состояния, тенденцией к максималистским противоречивым суждениям, импульсивностью, хроническим чувством внутреннего хаоса, пустоты (Короленко, Шпике, 2005). По данным некоторых авторов, феномен «двойного диагноза» отмечается у 80% пациентов с пограничными личностными расстройствами: у них выявляются депрессивные, параноидные состояния, тревожные, панические расстройства, аддиктивные нарушения (Короленко, Дмитриева, 2002). Коморбидность наркологической патологии и пограничных личностных расстройств довольно высока, считают другие специалисты (Regier, Farmer, Rae, Locke etal., 1990;

Nace, Davis, 1993).

Поданным некоторых авторов (Дарен-ский, 2005), приводящих общемировую статистику, в группе алкогользависимых 78% пациентов имели, как минимум, одно личностное расстройство и среднее число личностных расстройств 1,8 на пациента. В группе полинаркоманов 91% пациентов имели признаки не менее одного личностного расстройства и среднее число личностных рас стройств 4,0 на пациента.

Наличие двойной патологии значительно ухудшает прогноз развития аддикций. По данным V. Thomas et al. (1999), при стандартном больничном лечении после одного года терапии у 94% пациентов с личностными расстройствами произошел рецидив ад-дикций, в то время как у аддиктов без личностных расстройств рецидив диагностировался в 56% случаев. При сочетании пограничных личностных расстройств (ПЛР) с химической аддикцией P. Links, M. Target (1998) установили повышенный риск суицидов, частых госпитализаций (а следовательно, частых рецидивов), нарастание профессиональных проблем. Это стало основанием для выделения ПЛР в дополнительную самостоятельную мишень психотерапии (Yong, Klosko, Weishaar, 1988;

Roche, 1989;

Yong, Klosko, Weishaar, 2003).

Особенно большое значение имеет выбор психотерапевтических методик у пациентов с химической зависимостью в сочетании с «асоциальным личностным расстройством» («диссоциальным расстройством личности», согласно МКБ-10). Большинство отечественных и зарубежных ученых считают малоперспективным проведение психотерапии у этого контингента больных, что согласуется с классическими работами П. Б. Ган-нушкина (1933) о некоррегируемости, патологической стабильности, необратимости психопатических черт.

Химически зависимые психопатические личности склонны отрицать у себя наличие не только алкогольных (наркотических) проблем, но и дефектов характера, перекладывая ответственность на окружение. Защитная система отрицания вдвойне усилена у химически зависимых лице асоциальной структурой личности (девиз «Я не алкоголик» подкрепляется словесной формулой «Я не психопат»). Психопатическое (аффективно- и личностно-деформированное) мышление порождает своеобразные «ошибки», отме ченные Ц. П. Короленко и Т. А. Шпиксом (2005): придумывание изменений, отрицание проблемы, проекция с обвинением других, минимизация проблемы, оптимистическое мышление по желанию, рационализация поражений, разыгрывание роли жертвы или своей уникальности, интеллектуализация. Для асоциальных личностей характерно также контролирование окружающих посредством агрессии, физических или словесных атак.

Эти явления были описаны Л. К. Шайдуковой (2005) как «манипулятивные игры» аддиктов-психопатов в виде реакций запугивания, шантажа, демонстрации силы или слабости (жертвенности), фиксации виновности окружающих, выбивания психологических «льгот» за свое заболевание, рентных установок. Удовлетворительные результаты лече Психические расстройства при злоупотреблении психоактивными веществами ния этой категории пациентов можно получить только в условиях полной изоляции, проведения когнитивной психотерапии с разрушением психологических защит, акцентированием негативных последствий их аддиктивно-асоциальной активности (Evans.

Sullivan, 2001).

Вышеперечисленные психические нарушения универсальны для обоих полов, т. к. подчиняются базовым, интегративным законам формирования психопатологических расстройств под воздействием ПАВ. Вместе с тем выбор аддикций, способы преодоления патологических пристрастий, специфика поведенческих нарушений при употреблении ПАВ отличаются у мужчин и женщин.

В научной литературе приводится описание различных аддикций: азартные игры (гемблинг, лудомания), любовные аддикций и аддикций избегания, сексуальные аддикций, работоголизм, интернет-зависимость, спортивные аддикций и аддикций к чрезмерной трате денег (ониомания), пищевые и ургентные аддикций. Некоторые из этих аддикций коморбидны химическим, другие не выявляют коморбидности. Тендерные отличия проявляются в повышенной частоте гемблинга и интернет-зависимости в мужской популяции;

любовных, пищевых аддикций, ониоманий (аддикций к покупкам) — в женской.

Полоролевая специфика женского алкоголизма заключается в сочетании химической (алкогольной) зависимости с сексуальной, что несвойственно для общей популяции женщин (Шайдукова, 1993). Автором было обнаружено наличие патологического полового анамнеза — случаев однократных и многократных изнасилований, физической и сексуальной агрессии, инцеста, раннего начала половой жизни до полного психофизического созревания, что коррелировало с ранней алкоголизацией девушек. Были также выявлены особенности поведения больных: формирование роли «жертвы», клиширование ситуаций сексуальной агрессии, обесценивание сексуальной значимости индивидуума, синергизм алкогольных и сексуальных эксцессов. Имели значение не только детские психотравмы, приведенные М F. Schwartz (1992) в рамках посттравматических стрессовых расстройств в форме чрезмерной сексуализации, но и те, что были получены в более позднем — пубертатном возрасте.

Эти данные подтверждались многочисленными зарубежными исследованиями, в которых глубоко изучался половой анамнез женщин, злоупотребляющих ПАВ (независимо от их вида). Исследовалось значение сексуальной психотравмы, полученной в детстве, для дальнейшего злоупотребления наркотическими веществами (Jarwis, Copeland, 1997;

Wilsnack, 1997). Были подтверждены корреляции между ранним вовлечением в сексуальную жизнь и наркотизацией (Rosenbaum, Kandel, 1990). Женщины способны преодолеть стресс, но копинговое поведение часто порождает вторичные проблемы (Thompson, Kingree, 1996;

Collins, 1998).

Ц. П. Короленко, Н. В. Дмитриева (2002) выявили фазы формирования сексуальной аддикций: 1) сверхзанятость мыслями на сексуальную тематику, носящая обсессивный характер;

2) стадия ритуализации поведения с разработкой схем, приводящих к сексуаль ному поведению;

3) стадия компульсивного сексуального поведения с явлениями потери контроля;

4) стадия катастрофы или отчаяния, связанная с последствиями сексуальной аддикций. Авторы разделяют сексуальные аддикциии на ранние, формирующиеся на фоне общего аддиктивного процесса, и поздние, сменяющие иные формы аддиктив-ного поведения. На смену одних аддикций другими указывает A. S. Hatcher (1989), считающий это закономерным процессом в период алкогольных и наркотических ремиссий. Описывая особенности аддиктивного поведения у женщин, Ц. П. Короленко, Т. А. Донских (1990) отмечают, что вовлеченность в аддиктивный процесс у них значительно выра 656 Тендерные аспекты аддиктологии женнее, чем у мужчин, что затрудняет переключение с деструктивных форм на конструктивные.

Сексуальные аддикции, сочетанные с химическими, требуют сходных психотерапевтических подходов, включающих групповые, коллективные формы воздействия в рамках групп анонимных алкоголиков и сексоголиков (Schneider, Irons, 2001). Авторы также проводили тендерные исследования особенностей сочетанного сексуально-наркотического поведения мужчин и женщин. У мужчин сексуальная аддикция проявлялась в парафилиях, инверсированном сексуальном поведении — компульсивной мастурбации, педофилии, эксгибиционизме, гомосексуальных тенденциях. Усиление мужской сексуальной активности было обусловлено депрессивными и тревожными расстройствами. У женщин сексуально-химическая аддикция выражалась количественным увеличе нием числа половых контактов без их качественных изменений, т. е. возникало промискуитетное поведение, отмечавшееся на высоте химической интоксикации и не сопровождавшееся тревожно-депрессивными расстройствами. В другой работе сооб щалось, что от 50 до 75% больных амфегаминовой и кокаиновой наркоманией мужского пола страдали инверсированной сексуальной аддикцией, которая отсутствовала до злоупотребления наркотическими веществами (Rawson, Washton, 1998).

Исследователи обнаружили, что вид наркотиков небезразличен для появления неконтролируемого сексуального поведения: кокаин усиливал сексуальное влечение у мужчин, амфетамин — у женщин. Одинаково часто усиливали напряженность сексуальной аддикции у мужчин и женщин опиаты и алкоголь (Rawson, Washton, Domier, Reiber, 2002). Соче-танная алкогольно-сексуальная аддикция наблюдалась и у мужчин, и у женщин, но у последних выявлялся «патологический сексуальный преморбид» в виде физического и сек суального насилия, инцеста, посттравматических стрессовых расстройств (Hurley, 1991;

Thompson, Kingree, 1996;

Jarwis, Copeland, 1997;

Wilsnack, Vogeltanz, Klassen, 1997;

Brisset-Chapman, 1998;

Collins, 1998;

Chandra, Krishna Benegal, Ramakrishna, 2003).

Для всех сочетанных аддикции характерна общая черта: влечение к наркотикам стимулирует сексуальное влечение и наоборот, что было обозначено авторами как «рецип-рокный рецидив». Это положение подтверждается рядом научных работ по изучению различий формирования и течения наркомании у мужчин и женщин (Матузок, 1993;

Власова, 1997;

Юлдашев, 1997;

Аксенов, Крылов, Квачегина, Гусев, 1998).

Тендерные исследования героиновой наркомании дают противоречивые результаты: распространенность заболевания у женщин колеблется от 10:1 до 3:1 по отношению к мужской популяции больных (Корчагина, Кошкина, 1997;

Кошкина, 1999;

Hiser, Anglin, McGlothlin, 1987;

Powis, Griffiths, Gossop, Strang, 1996;

Grella,Joshi, 1999);

наследственная отягощенность — от 35 до 90% (Grant, Ernst, Streissguth, 1996;

Bygvist, 1999;

Bretteville-Jensen,2000;

Wasilov-Mueller, Erickson,2001).

У будущих пациенток в преморбидном периоде выявлялись общие черты — импульсивности, сенситивности, враждебности, сниженной самооценки (Moras, 1998), что в сочетании с ранними аддикциями (курением, алкоголизацией, сексуализацией) созда вало благоприятную почву для дальнейшего формирования наркотической зависимости (Юлдашев, 1990;

Rosenbaum, Kandel, 1990). По сравнению с больными наркоманиями мужчинами у женщин в преморбиде наиболее часто встречались истероидные и неустойчивые черты, психический инфантилизм, аффективная лабильность, реже — возбудимость, конформизм, склонность к риску и антисоциальному поведению (Рохлина, Козлов, Мохначев, 2002).

Наличие у будущих пациенток на донаркотическом этапе психических нарушений в виде циклотимических колебаний со склонностью к гипотимии и депрессии, тревожных Психические расстройства при злоупотреблении психоактивными веществами и панических расстройств служит патопластической почвой развития наркомании (Darke, Ross, 1997;

Swan, 1997;

Blanchard, 1998;

Brook, 1998). В отличие от популяции мужчин, у которых депрессивные расстройства возникают в процессе наркотизации (Brady, Grice, Dustan, Randall, 1993), у женского контингента больных депрессии предшествуют наркомании, экзацербируют впоследствии при злоупотреблении ПАВ и в периоды ремиссий (Leibenluft, 1999).

Относительная «злокачественность» течения аддиктивных процессов у женщин обусловлена не только внутренними — эндогенными факторами в виде базовых аффективных колебаний, но и внешними —экзогенно-ситуационными факторами, среди которых определенное место занимает стигматизация. С научно-теоретической точки зрения стигматизация представляет собой процесс экстраполяции социально неприемлемых стереотипов на отдельных лиц или группы, выделения их из общей массы по отдельным признакам (Haighighat, 2001). Стигматизация имеет эволюционное происхождение и может рассматриваться в качестве тактики выживания и репродукции, определяющей внутренний импульс к дискриминации. Именно генетические причины лежат в основе стремления обнаружения различных видов опасности окружающей среды в виде психически больных, лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией (Crisp, 2001). С научно-практической точки зрения стигматизация — это своеобразное «наложение клейма» вследствие вымышленных или реальных дефектов, обусловленных рядом факторов (Scambler, 1998).

Впервые этот феномен был изучен у женщин, злоупотреблявших алкоголем (Шай-дукова, 1994;

Tamerin, Neuman, 1974).

Тендерные исследования значения стигматизации выявили различия в общественном мнении об алкоголизме в отношении мужчин и женщин. Стигматизация применяется как к лицам мужского пола, так и к женщинам, однако к последним общественное мнение менее снисходительно (Ridlon, 1988). Некоторые авторы пишут о «двойном стандарте» в отношении мужчин и женщин, злоупотребляющих алкоголем, что вызвано отступлением пьющей женщины от стереотипа чисто женского поведения. Отдельные высказывания, что алкоголизм у женщин не более патологичен, чем у мужчин, но кажется таковым из-за общественного неприятия, отображают попытки отделить миф от реальности (Acker, 1993).

Однако стигма алкоголика — это не только нелицеприятное мнение общества о лицах, злоупотребляющих спиртным, но и ощущения самих больных в отношении своего «порока». Обсуждая вопросы «вины и стыда» среди женщин-алкоголиков, Е. S. L. Gomberg (1987) писал, что обострение этих чувств возникает вследствие боязни общественного порицания. R Т. Поттер-Эфрон (2002) отмечал, что эти чувства, являясь, по сути своей, защитными, могут иметь как позитивное, так и негативное значение — глубокое проявление чувства вины порождает вторичные депрессивные проблемы. Негативные признаки стигматизации у женщин, больных алкоголизмом, выражались в сокрытии ими алкогольной симптоматики, снижении самооценки, своеобразной «запрограммирован ности на неудачу», признании своего заболевания как «злокачественного» и «низкоку-рабельного», «психотравматичности» женского алкоголизма, попытках личностной по-зитивизации, своеобразном «гиперкомпенсаторном» поведении в ремиссии (Шайдуко-ва, 1996).

С увеличением числа женщин, злоупотребляющих наркотиками, возросло количество работ по изучению феномена стигматизации в наркологической практике в целом (Шай-дукова, Овсянников, 2005) и у женщин-наркоманок в частности (Ben-Yehunda, 1990;

Humphries, 1999;

Ritson, 1999;

Lowe, 2000;

Kouimtsidis, McCloud, 2001). Авторы отмечают, что в структуре депрессивных расстройств у этого контингента больных ведущую роль Тендерные аспекты аддиктологии играют стигматизационные явления: стигма «наркомании» значительно болезненней стигмы «алкоголизма» из-за отсутствия многовековых традиций употребления наркотиков (по сравнению с алкоголем), опасности ВИЧ-инфицирования и заражения гепатитом.

Аффективные расстройства у женщин, злоупотребляющих ПАВ, обусловлены всеми видами стигматизации — общественно социальной, бытовой, административной. Однако для женского контингента больных значительно большее значение имеет аутостигматизация.

Таким образом, тематика тендерных отличий злоупотребления ПАВ и особенностей психических нарушений у женщин еще только разрабатывается, что определяет дальнейшие перспективы изучения этих проблем.

ГЛАВА 27 ЭТНОКУЛЬТУРНЫЕ АСПЕКТЫ АДДИКТОЛОГИИ Одним из значимых критериев оценки нормативности, гармоничности и аддиктив-ного поведения человека считается этнокультурный критерий. Это связано с существованием разнообразных групповых норм и требований по отношению к поведению индивида— представителя групп, основанных на национальных, расовых, этнических, куль-туральных и субкультуральных традициях.

Ненаучная оценка отклоняющегося поведения в подобных случаях строится на расхождении шаблонов поведения отдельного человека и его культурной группы. В рамках научного подхода этнокультурным вариантом деви-антное (в том числе аддиктивное) поведение может быть признано лишь тогда, когда его отклонение от традиционных стереотипов одновременно является отклонением и от общепринятых, разделяемых большинством общественных групп, норм (права, нравственности, эстетики).

В настоящее время принято следующее определение понятия «этнос»: естественно сложившийся на основе оригинального стереотипа поведения коллектив людей, существующий как энергетическая система (структура), противопоставляющая себя всем другим таким же коллективам, исходя из ощущения комплиментарности (Л. Н. Гумилев). Наиболее значимым в данном определении следует признать факт облигатности противопоставления себя одной группой (этносом) людей другим, вычленение своей группы из ряда родственных на основании группового осознания идентичности. В связи с этим ценно, что 3. Фрейд, изучавший явления противопоставления близких друг другу народов, назвал подобный процесс культурального вычленения «нарциссизмом малых различий». «Я заметил, — писал он, — что в большей степени враждуют между собой и насмехаются друг над другом соседние и во многом близкие друг другу народы (коллективы), например испанцы и португальцы, северные и южные немцы, англичане и шот ландцы». Учитывая кажущуюся субъективность в национальном самоопределении, в современной этнопсихологии национальность, этническая принадлежность и культурная специфичность определяется на основании самооценки.

Второй важной особенностью определения понятия «этнос» следует считать этнокультурные стереотипы поведения (этностереотипы) людей (Касьянова, 1994), разделяющиеся на автостереотипы и гетеростереотипы. Первые из них отражают самооценку этнической или культурной группы, вторые — оценку со стороны. К составляющим этностереотипов относят: общий стиль поведения;

общий стиль деятельности;

отношение к людям;

отношение к себе;

волевые качества;

качества ума;

эмоциональные качества;

социальное поведение;

ментальные характеристики.

В общий стиль поведения включают, например, простоту (простодушие) — снобизм, откровенность (прямоту) — скрытность, терпимость — нетерпимость, честность — лживость, искренность — неискренность, агрессивность — неагрессивность, культуру — бескультурье, необузданность;

в общий стиль деятельности — трудолюбие — лень, работоспособность — трудоголизм, халатность — обязательность;

в отношение к людям — гостеприимство — негостеприимство, суровость — милосердие, за Этнокультурные аспекты аддиктологии вистливость — независтливость, тактичность — бестактность, доверчивость — недоверчивость, общительность — замкнутость, высокомерие, хамство, лицемерие, двуличие;

в отношение к себе — гордость, непритязательность, закомплексованность, самоуверенность, гонор;

в волевые качества — стойкость, уравновешенность — неуравновешенность, безволие, активность — пассивность, покорность;

в качества ума — глупость, тугодумие, примитивность;

в социальное поведение — корыстолюбие, склонность к спекуляции, криминальность, тунеядство, клановость;

в эмоциональные качества — чувствительность — бесчувственность, сентиментальность;

в ментальные характеристики — предсказуемость — непредсказуемость, широту души.

Иногда отдельно выделяется понятие внешности или стиля самопрезентации (к примеру, в него включаются нечистоплотность, неопрятность, неаккуратность). Этнокультурная нормативность поведения регистрируется на основании бытующих пословиц и поговорок, которые в этнопсихологии называются индикаторами оценки поведенческой нормы. Так, по данным 3. В. Сикевич (1999), наиболее предпочтительны для русской самоидентичности такие пословицы, как: «Пока гром не грянет, мужик не перекрестится», «В каком народе живешь, того обычая и держишь», «За морем — веселье, да чужое, у нас — горе, да свое», «Русский ни с мечом, ни с калачом не шутит», «Русский мужик задним умом крепок», «Русский любит авось, небось да как-нибудь», «На Руси, слава богу, дураков на сто лет запасено». То есть можно отметить, что в нормативное поведение русского человека входят такие параметры, как: основательность, неторопливость, обстоятельность, самоирония, но и нерасторопность, нерасчетливость, ригидность, склонность к крайностям. По мнению К. Касьяновой (1994), русский тип характера может быть охарактеризован как эпилептоидный: «В нашей культуре существуют собственные архетипы целеполага-ния и целедостижения, непохожие на западноевропейские». Следовательно, медлительность, нерасторопность и даже леность русского человека не может быть признана девиацией, поскольку она отражает народные традиции и этнокультурные стереотипы поведения. Эти же качества, к примеру, у немца могут привести к диагностике отклоняющегося поведения («Что русскому здорово, то немцу — смерть»).

В число индикаторов статуса русской женщины, по данным 3. В. Сикевич (1999), включаются пословицы: «Курица — не птица, баба — не человек», «Бабе дорога — от печи до порога», «Бабе хоть кол на голове теши», «У бабы семь пятниц на неделе», «Стели бабе вдоль, она меряет поперек», «Волос долог, да ум короток», «Баба, что мешок — что положишь, то понесет». Они отражают традиционный взгляд на место женщины в жизни, а значит, и на оцениваемые как нормативные стереотипы поведения русской женщины: покорность, непоследовательность, зависимость. Выбор феминистического стиля поведения в отечественной культуре может быть воспринят как культурная девиация.

Этнокультурные стереотипы поведения формируются в процессе социализации, что приводит к становлению феномена, названного национальным характером. Под ним понимается совокупность типичных и повторяющихся у лиц определенной национальности черт характера в виде манер, стиля поведения, способов осмысления действительности. В процесс воспитания характера гармонично включается и формирование значимых для этноса и национальности черт, считающихся нормативными. Для русского — это доброта, терпение, гостеприимство, дружелюбие, широта души, патриотизм, доверчивость, открытость;

для француза — любвеобилие, жизнелюбие, веселость, элегантность, общительность, изысканность, утонченность, улыбчивость;

для немца — аккуратность, пунктуальность, педантизм, расчетливость, экономность, бережливость, чис Этнокультурные аспекты аддиктологии топлотность;

для американца — патриотизм, деловитость, свободолюбие, расчетливость, практичность, целеустремленность, общительность, раскованность (Сикевич, 1999).

В рамках этнического, расового, культурного и национального многообразия оценка нормативности и отклонений поведения возможна лишь внутри каждой группы. Сравнение групповых этнокультурных норм и стереотипов поведения не может считаться оправданным и научно обоснованным. Лишь этническое (культурное, национальное и пр.) самосознание создает нормативный поведенческий каркас, выход за рамки которого рассматривается как отклоняющееся поведение. Особенно ярко приписывание поведению характера девиации проявляется при оценке гетеростереотипов, т. е. тогда, когда диагност и испытуемый принадлежат к различным этнокультурным группам. Девиант-ное поведение вне связи с этнокультурными особенностями испытуемого может диагностироваться лишь в случаях нарушения т. н. «объективных» норм поведения (норм права, общечеловеческих ценностей, признанных норм эстетики). Следует помнить, что народные традиции даже при оценке противоправных действий могут существенно разниться. Так, к примеру, понятие кровной мести, расцениваемое в рамках этнокультурной специфичности как праведное поведение, ради чего представители народностей Кавказа готовы долгие годы строить свою жизнь и деятельность, объективно может расцениваться как криминальное (противоправное) деяние.

По мнению А. К. Байбурина (1985), можно отметить два основных типа этнической специфики в стереотипах поведения: 1) когда одним и тем же действиям придается различное содержание в разных этнических культурах и 2) когда одно и то же содержание находит различное выражение в поступках. В этнографии и этнопсихологии их стереотипов происхождение рассматривается лишь с социально-психологической позиции. Для психологии девиантного поведения немаловажно предположение, что любой стереотип поведения (в том числе этнокультурный) может иметь собственную нейрофизи ологическую базу (к примеру, при патохарактерологическом и психопатологическом типах отклоняющегося поведения), что косвенно подтверждается регистрацией феноти-пических сходств в рамках определенных национальностей, этносов и культур.

Основной вопрос этнокультурных исследований в психологии девиантного поведения и аддиктологии — это вопрос о том, какое влияние оказывают этнические, национальные, культурные особенности человека на механизмы возникновения и формирования, клинические проявления и закономерности течения девиантных форм поведения, а также на особенности их коррекции, терапии и профилактики.

Можно выделить четыре аспекта современной этнокультурной психологии девиантного поведения (рис. 28).

Диагностический Этиопатогенетический ЭТНОКУЛЬТУРНАЯ ПСИХОЛОГИЯ ДЕВИАНТНОГО ПОВЕДЕНИЯ Клинический Коррекционно-терапевтический Рис. 28. Аспекты этнокультурной психологии девиантного поведения Диагностический аспект связан с выработкой и описанием строгих диагностических критериев, отграничением психопатологической симптоматики от этнокультурных стереотипов поведения, традиционных верований, мировоззрения, паттернов мышле Этнокультурные аспекты аддиктологии ния и речевой практики. Особое значение диагностический аспект приобретает в условиях межэтнических и межкультурных взаимодействий, когда диагност и пациент оказываются представителями различных культур, субкультур, вероисповеданий, рас, национальностей или сексуальных сообществ. По мнению некоторых авторов (Миневич, Морозов, 1987), многие клинические психологи и психиатры, получающие образование в Европе, сталкиваются с проблемой адекватной диагностики и квалификации расстройств, встречающихся в их собственных культурах. Вследствие чего неоправданным представляется расширение спектра психических расстройств у представителей традиционных культур, т. е. диагностика заболеваний и девиаций на основе «научных»

критериев представителей иной культуры.

В классификации психических и поведенческих расстройств десятого пересмотра (МКБ-10), в частности, указывается, что культурно специфические расстройства, такие, например, как коро, амок, дата, в настоящее время не могут рассматриваться в качестве самостоятельных. Предполагается, что они являются культурно-специфическими вариантами известных синдромов тревоги, депрессии, соматоформных расстройств или нарушений адаптации. Незнание нормативов этнических стереотипов поведения способно привести к ошибочной контатации девиантного поведения в тех случаях, когда его нет.

Этиопатогенетический аспект этнокультурных исследований в области психологии девиантного поведения направлен на оценку роли этнических и культурных особенностей человека в возникновении и развитии различных типов и клинических форм девиантного поведения. Ряд исследований последних лет и изменение ракурса анализа известных научных фактов приводит к мысли о том, что этнокультурные параметры могут выходить за рамки патопластических и способны создавать условия для возникновения и формирования отклоняющегося поведения. Типичным примером этого могут служить традиции некоторых народностей употреблять наркотические вещества или стереотипы поведения членов определенных африканских племен, предписывающие девушке со вершать первый сексуальный контакт с собственным отцом в присутствии родственников.

Исследователи отклоняющегося поведения на базе невротических симптомов в современной клинической психологии справедливо обращаются к таким сложным и многогранным психологическим образованиям, как личность и индивидуальность.

Анализу подвергаются различные стороны: характерологические особенности, темперамент, способности, самосознание и самооценка, система ценностей и т. д. При этом нередко упускается из виду, что индивид, личность — это составная и существенная часть этноса. И именно этнические и культурные стереотипы поведения, выраженные в традициях, верованиях, обычаях, обрядах, стиле мышления и ценностной организации жизни, формируют базовые психологические особенности человека. В связи с этим высоковероятным представляется роль этнокультурных особенностей в формировании девиантного поведения на базе невротических расстройств.

В последние годы психологами прицельно изучается такой психологический феномен, как антиципация. Под антиципацией понимается способность человека предвосхищать ход событий, прогнозировать поведение окружающих и собственные реакции и поведение, строить вероятностный прогноз, основываясь на прошлом опыте (Б. Ф. Ломов, И. М Фейгенберг). Следует признать, что антиципационные способности — это продукт социализации и, следовательно, на их формирование существенное влияние оказывают этнические стереотипы поведения, имеющие отражение в понятиях здравого смысла и каузальной атрибуции (Менделевич, Авдеев, Киселев, 1992). На основании многолетних клинико-психопатологических и патопсихологических исследований нами Этнокультурные аспекты аддиктологии была выдвинута и обоснована антиципационная концепция неврозогенеза, суть которой заключается в том, что этиопатогенез невротических расстройств рассматривается как производное от преморбидного несовершенства механизмов функционирования антиципации и вероятностного прогнозирования. Как показал анализ результатов исследований и экспериментов, проведенных с больными неврозами и лицами с девиантным поведением на базе невротических развитии личности, существенными, патогенетически значимыми для формирования невротических расстройств заболевания являются пре-морбидные антиципационные способности человека. Именно они способствуют субъективному оцениванию жизненных событий в качестве психотравмирующих в силу несовпадения производившегося человеком прогноза вероятности ситуации с реально возникшей. Клинические наблюдения позволили описать психологический тип «потенциального невротика».

Учитывая то обстоятельство, что антиципацию можно рассматривать в качестве этнокультурного феномена, научный интерес представляет анализ влияния этнических и культурных стереотипов поведения, в частности в российских условиях, на процесс формирования отклоняющегося невротического поведения. Формированию антиципа-ционных способностей лиц, заболевших неврозами, способствуют широко распространенные традиции, верования, предубеждения, оказывающиеся устойчивыми этнокультурными особенностями и транслирующиеся в процессе воспитания.


Они, как правило, закреплены в пословицах, поговорках и диктуют члену этноса строго очерченный стиль поведения, формируя «стереотипизацию опыта» (Кон, 1989). В жизни российского этноса существенными для процессов неврозогенеза оказываются традиции, по которым запрещено или не поощряется прогнозирование человеком отрицательного исхода собственной деятельности и субъективно значимых событий, что формирует т. н. антиципа-ционную несостоятельность — характерную черту личности «потенциального невротика». Этнос накладывает табу на разновариантное прогнозирование, диктуя человеку необходимость экспектации лишь эмоционально положительных событий. Подобная традиция приводит к тому, что в условиях неспрогнозированности возникновение нежелательного события оказывается психотравмирующим по характеру и способствует формированию отклоняющихся невротических стереотипов поведения.

До настоящего времени продолжает дискутироваться вопрос о роли этнокультурных особенностей в этиопатогенезе психопатологического типа девиантного поведения, в частности при шизофрении. Несмотря на то что шизофрения причисляется к наследственно-конституциональным психическим заболеваниям, открытым остается вопрос о патогенетической значимости такого психологического и культурного фактора, как воспитание. Понятия «шизофреногенная мать» и воспитание, включающее «парадоксальную коммуникацию», а также склонность к мифологическому стилю мышления привлекает исследователей.

Клинический аспект этнокультурального подхода в психологии девиантного и ад-диктивного поведения может быть разделен натри самостоятельных параграфа (рис. 29).

ЭТНОКУЛЬТУРАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ Специфические девиантные Структурно-динамические осо- Особые нозологические формы поведения и психопа- бенности известных девиантных формы тологические расстройства форм поведения, психопатологи ческих расстройств Рис. 29. Влияние этнокультурных факторов на клинические проявления отклоняющегося поведения Этнокультурные аспекты аддиктологии В рамках первого следует обратить внимание на специфические поведенческие девиации и расстройства, встречающиеся исключительно в определенных этнических и культурных группах. Они достаточно хорошо известны и приведены в отечественной и зарубежной литературе. К ним относят, например, амок, коро, лату, меряченье, икоту.

Амок, встречающийся в странах Азии и Океании, по клиническим проявлениям сходен с сумеречным расстройством сознания. В него включаются, как правило, четыре признака: продромальная тоска, гомицидные тенденции на базе психомоторного воз буждения, внезапное, без видимых причин, начало психоза и амнезия после восстановления расстроенного сознания. Считается, что амок встречается при реактивных психозах в рамках патологического аффекга, а также у больных эпилепсией. Провоцирующим моментом для развития этого расстройства служит прилюдное оскорбление человека, у которого отмечают такие специфические особенности характера, как обидчивость, ранимость по отношению к его оценке окружающими.

Симптомокомплекс коро представляет собой депрессивно-ипоходрический синдром психотического уровня, сопровождающийся выраженными сенестопатическими ощущениями. При этом отмечается убежденность человека в том, что у него резко изменяются в размерах половые органы (половой член у мужчин и большие половые губы у женщин): «сморщиваются, втягиваются в брюшную полость». На фоне выраженной тревоги и страха больные предпринимают отчаянные попытки удержать на прежнем месте половые органы. Они пришивают или подвязывают их, пытаются удержать руками. В литературе описаны эпидемии коро (в Сингапуре в 1967 пив Бенгалии в 1982 г.), когда одновременно неадекватный поведенческих стереотип (коро) возникал у большого числа людей.

Из описанных на основе изучения российских этнокультурных групп населения можно отметить поведенческую девиацию, названную меряченьем. Оно проявлялось в массовом возникновении таких психопатологических симптомов, как эхолалия, эхопрак сия, эхомимия, а также включало автоматизированное выполнение приказаний окружающих при формально ясном сознании (Блейхер, Крук, 1988). На севере России (Архангельская и Мурманская области, Коми-Пермяцкий округ) среди местного населения стойко бытует мнение о постоянном присутствии в природе «злого существа — икоты (икотки)», что в условиях фрустрации способно приводить к появлению девиантного поведения, названного икоткой (Урюпина, 1993). Оно выражается в приступах насильственного говорения (нередко искаженным голосом) с убежденностью, что «говорящая икотка» поселилась в организме человека, овладела его голосом и мыслями.

Традиционным для русской культуры можно считать девиантное поведение, обозначаемое как юродивое поведение (юродство). По мнению П. И. Сидорова с соавт. (1987), признаками такого поведения являются: отказ от мирского благополучия (добровольный отказ от своего имущества, аскетический и смиренный образ жизни), сочетающийся с сознательным асоциальными поступками (буйствованием, странничеством, пародированием церковной службы и т. д.), попытки пророчества, стремление обличать царящую в мире неправду, исходя из норм христианской морали.

Второй параграф клинического аспекта этнокультурных влияний включает анализ структурно-динамических особенностей проявления и распространения известных де-виантных форм поведения и психопатологических расстройств. Многие ученые (Е.

Kraepelin, Т. Lambo, D. Amoako, J. Cooper, N. Sartorius) обратили внимание на то, что реактивные психозы чаще встречаются в Африке, чем в Европе;

кататония преобладает в Индии и Африке;

бред самообвинения обнаруживается преимущественно у европейцев;

в традиционных культурах слуховые псевдогаллюцинации с позитивным содержа Этнокультурные аспекты адликтологии нием встречаются чаще, чем в других, так же, как истинные галлюцинации — чаще, чем псевдогаллюцинации. По некоторым данным, отмечаются различия даже по странам Европы: в Англии чаще отмечается бред величия, во Франции — галлюцинаторно-пара-ноидные психозы, в Германии — тревожно-депрессивные состояния, в Швеции какой-либо определенной специфики не наблюдается. Однако, по мнению В. П. Самохвалова (1994), в различных этносах при разном содержании психопатологических переживаний все же имеется базисное сходство психозов, что позволило автору выдвинуть гипотезу об историогенетических корнях эволюции психозов.

Различные клинические формы девиантного поведения так же, как и психопатологические расстройства, имеют специфические структурно-динамические особенности. Отклоняющееся агрессивное поведение редко напрямую бывает обусловленно этно-культуральными факторами, однако можно утверждать, что субкультурные параметры (например, криминальная среда, группы подростков) способны формировать готовность разрешать возникающие проблемы с помощью активности, направленной на соперника. Одной из важных этнокультуральных составляющих агрессивного поведения считается предвзятая атрибуция враждебности (Бэрон, Ричардсон, 1987), под которой понимается готовность индивида принимать и оценивать непонятные действия окружающих как дурные намерения.

Аутоагрессивное поведение так же, как и агрессивное, может иметь этнокультурные корни и особенности. Известен факт широкой распространенности суицидального поведения среди представителей угро-финской этнической группы. На риск такого поведения влияет и фактор вероисповедания. В католических странах (Италия, Испания, Португалия) отмечается низкий процент самоубийств, так же как и в исламских странах. Ученые всего мира на протяжении многих лет пытаются проанализировать лидирующее положение Венгрии по показателю суицидального поведения. Одной из наиболее интересных представляется версия, связанная с понятием «венгерского характера», включающего такие качества, как смелость, чувство собственного достоинства, самонадеянность, избегание демонстрации собственной слабости, открытость и отсутствие выдержки (Н. Otto).

В литературе приведены такие этнокультурные варианты суицидального поведения, как сати и харакири. Они относятся к т.

н. ритуальному суицидальному поведению, отличающемуся от индивидуального стремлением достичь внешней гармонии с окружающим миром (а не внутренней, как при индивидуальном самоубийстве), отсутствием свободы в принятии решения об уходе из жизни и в выборе способа, средств, места и времени самоубийства, а также минимальным самовыражением личности в суицидальном акте (Трегубов, Вагин, 1989). Сати — это ритуальное самосожжение индийских вдов после смерти мужа, а харакири — традиционный способ ухода из жизни японских самураев (наряду с суицидом в форме откусывания собственного языка), соответствующий их кодексу чести.

Девиантное поведение в виде зависимости от психоактивных веществ имеет специфичные этнокультуральные особенности. В случаях, когда таким веществом становится алкоголь, учеными указывается на «традиции пития», паттерны алкогольного поведения, мотивы употребления спиртных напитков. При этом традиции употребления алкогольных напитков рассматриваются в связи со структурой личности, национального характера, способами совладания со стрессовыми ситуациями. Значимым диагностическим культурно обусловленным параметром считается понятие «злоупотребления» и его дифференциация с употреблением. В традициях стран и народов со «спиртовой культурой», в отличие от «винных и пивных культур», грань между патологией (или 666 Этнокультурные аспекты аддиктологии девиацией) и нормой алкогольного поведения крайне незначительна. Так, к примеру, в России считается нормой способность хорошо переносить большие дозы алкоголя («Чем больше, тем здоровее, нормальнее человек»). Нередко в таких культурах девиацией на зывают трезвеннические установки и поведение, обосновывая это нетактичностью, нелюдимостью, недружелюбностью отказывающегося от употребления спиртных напитков. Интересной представляется широко распространенная традиция культурного оправдания или осуждения алкогольного поведения, сочувственного или негативного отношения к выпившему (пьяному) человеку.


Для оценки влияния этнических факторов на формирование определенных психопатологических синдромов и даже на частоту возникновения некоторых психических заболеваний интересно проанализировать меньшую распространенность алкоголизма среди итальянцев и евреев (Bales, 1993), чем среди других европейских этнокультуральных групп. Э. Е. Бехтель (1984) считает, что данный зарегистрированный факт объясняется культурными традициями реагирования на стрессовые обстоятельства. В перечисленных этнокультурных группах на фрустрирующую ситуацию принято реагировать не увеличением приема алкоголя, а увеличением приема пищи.

Структура употребления наркотических веществ менее, чем алкоголя, подвержена этнокультурному влиянию. Однако известно, что в некоторых государствах употребление «легких наркотиков» (марихуаны) не расценивается как серьезная девиация, там даже узаконено их медицинское использование.

Пищевые зависимости в виде нервной анорексии характерны для лиц с высоким культурным уровнем (W. Baeyer, H. Bruch, M.

Pelanz, A. Wolf). Существенное значение для формирования девиаций пищевого поведения имеет значимость процесса питания. Для многих культур и стран с западным психологическим типом взаимоотношений еда не является ценностью (особенно ее количество). В других же регионах мира (на Востоке) гостеприимство подразумевает обильное потребление пищи и угощение ею. Кроме того, разнятся стандарты красоты и внешней привлекательности, влияющие на способ приема пищи и пищевые стереотипы. Восточный тип красоты подразумевает полноту, западный — худобу. Определенные личностные культурно обусловленные особенности проявляются и в таком нарушении пищевого поведения, как гиперфагическая реакция на стресс. Нарушение такого типа возникает вследствие невозможности найти правильный (непищевой) выход из конфликтной ситуации или использовать совершенные способы психологической защиты.

Считается, что сексуальные аддикции имеют существенную этнокультурную обусловленность. Их диагностика и оценка нередко всецело зависит от культурных традиций и верований. По мнению И. С. Кона (1989), сексуальное поведение — это социокультурное, а не биологическое явление, и следовательно, оценка девиаций должна строиться лишь с учетом сексуальной культуры индивида.

Ярким доказательством социокультурной обусловленности сексуального поведения служит приобретение эрекцией знакового характера (признак агрессии или вызова).

Отдельные формы сексуальных отклонений поведения регистрируются чаще остальных. Так, гиперсексуальность более типична для представителей южных народов по сравнению с северными;

выбору гомосексуального поведения нередко способствует стиль жизни, причастность к определенному субкультур ному кругу людей («богеме»). Известно, что оценка сексуальных девиаций может зависеть от конфессиональных регламентации.

Из сверхценных психологических и психопатологических увлечений лишь некоторые имеют этнокультурную специфику. Так, считается, что трудоголизм присущ в большей Этнокультурные аспекты аддиктологии степени выходцам из западной психологической культуры (немцам, американцам), а увлечение азартными играми (гемблинг) характерно для лиц с восточной психологией.

Возникновение коммуникативных аддикций, так же как и некоторых иных форм отклоняющегося поведения, зависит от этнокультурного понимания нормы коммуникации, в частности общительности. Известно, что представители южноамериканских и африканских государств более экспрессивны и коммуникабельны, чем северяне. Вследствие этого диагностика аутистического поведения и гиперобщительности должна в различных регионах мира разниться.

Отклоняющееся поведение на базе ревности нередко связано с этнокультурными взглядами на нормативность поведения (проявление верности) мужчин и женщин. Большее значение в данном случае имеет структура общественных отношений на уровне семьи. В культурах, построенных на авторитаризме, более жесткие требования к верности, и ревность носит более выраженный антисоциальный характер. При демократической структуре отношений критерии девиантности поведения на базе ревности кардинально иные.

Специфика общественных отношений влияет на становление и такой коммуникативной девиации, как конформизм.

Механизм феномено-, симптомо- и синдромообразования поведенческих аномалий, девиаций и расстройств представляет несомненный теоретический и практический интерес. В настоящее время можно усмотреть три подхода в оценке этого механизма: биологический, психологический и этнокультурный. Базируясь на биологическом подходе, клиническое разнообразие девиантных форм поведения можно рассматривать с позиции деятельности мозга, поражения определенных структур и областей которого, по мнению апологетов биологического подхода, ответственны за образование конкретных особенностей поведения. С позиции психологического подхода за этот процесс отвечают характерологические и личностные особенности. Этнокультурный подход основывается на том, что определенные культуры и этносы формируют строго заданные ценностные ориентации. Их преломления в личности человека (девианта) и способствуют появлению определенных клинических форм девиаций.

Одной из наиболее значительных и убедительных транскультурных концепций в области психологии считается дифференциально-аналитическая концепция (Peseschkian, 1999). В ней, в частности, разработана схема приоритетных отношений человека и отмечены кардинальные психологические особенности двух культур: западной и восточной.

Можно предполагать, что отраженные выше результаты научных исследований, показывающие, что в разных регионах мира, у представителей различных культурных групп доминируют специфические формы девиантного поведения и психопатологические симптомокомплексы, основаны на культурных психологических традициях. Отметим, что для стран с выраженным «восточным типом культуры и ценностей» (государства Юго-Восточной Азии, Ближнего Востока, Африки, Латинской Америки) характерны психические проявления, затрагивающие области «контактов» и «фантазии/ будущего».

Вследствие этого в клинической картине психических заболеваний преобладают религиозные, мистические темы, бред носит чувственный или образный характер, часты обманы восприятия, девиантные формы поведения выражаются этнокультурными реакциями на стресс (например, алкоголизация). У представителей же регионов мира с типичной «западной культурой»

доминирующими становятся систематизированные формы бреда, ипохондрические мотивы в виде «паранойи здоровья», идеи ущерба, дис-морфоманические признаки, нарушения пищевого поведения, аутизация и одиночество, появление чего может быть объяснено затронутостью приоритетных сфер «тело» и «деятельность».

668 Этнокультурные аспекты аддиктологии Третий параграф клинического аспекта этнокультурного подхода в психологии де-виантного поведения нацелен на оценку роли этнокультурных факторов в формировании особых нозологических форм психических заболеваний. В рамках клинического аспекта особенно выделяется раздел, изучающий этнокультурное влияние на формирование исходов (дефекта, изменений личности и пр.) психических расстройств и поведенческих девиаций. Традиционно анализу подвергаются отдаленные последствия шизофрении и алкоголизма. Считается, что деградация личности при алкоголизме не напрямую связана с токсическим воздействием алкоголя на головной мозг. Некоторые авторы отмечают, что определенные культурные особенности человека способны препятствовать или способствовать скорости нарастания изменений личности при алкоголизме. Этнокультурные влияния на формирование алкогольных изменений личности сходны с подобными воздействиями на выбор формы поведения в момент алкогольного опьяне ния. В этнических группах, нацеливающих своих членов на рефлексивный тип поведения, алкогольное опьянение не носит дезорганизующего и антисоциального характера.

Коррекционно-терапевтический аспект этнокультуральной психологии девиантно-го поведения включает в себя оценку влияния различных традиционных и приоритетных способов психологического воздействия (психокоррекции и психотерапии) на эффек тивность купирования поведенческих девиаций.

Традиционным для психотерапии последних десятилетий считается выбор конкретных психотерапевтических способов и методов на основе клинических форм поведенческих девиаций и клинико-психологических особенностей пациента (клиента). Во главу угла при оценке показаний для психотерапии обычно ставится либо психологический феномен, либо психопатологический симптом, либо нозология, либо индивидуальные параметры больного (психофизиологические: тип темперамента, психологические: на правленность характерологических черт, социально-психологические: личностные свойства) либо специфические для отдельных психотехник характеристики, например, внушаемость и гипнабельность. Подобные показания, несомненно, важны для подбора наи более эффективных способов психотерапевтического воздействия. Однако современные исследования в области теории и практики психотерапии показали существенную значимость транскультурного аспекта (Peseschkian, 1999).

Теоретической базой транскультурного подхода в психотерапии служат представления о том, что практически любая психотерапевтическая методика в первую очередь обращена к личности пациента (клиента), а личность формируется в определенной этнокультурной среде, усваивая соответствующее мировоззрение, традиции, паттерны осмысления действительности и поведения, нормы психологического реагирования. Следовательно, апеллирование в процессе психотерапии к личности девианта (даже если это затрагивает под- или бессознательные уровни) опосредованно воздействует на его «историко-культурную базу»

(Лакан, 1966). По мнению А. Айви, М. Айви, Л. Саймек-Дай-нинг (1992), в понятие историко-культурной базы входит ряд демографических показателей (помимо пола и возраста), значимость которых определяется психологически обусловленными ценностными предпочтениями: расовой (национальной, этнической) специфичностью, вероисповедованием и сексуальной ориентацией. Особый интерес в плане транскультурного подхода к психотерапевтической теории и практике представляют аспекты, учитывающие роль этнокультурного (национального, расового) и религиозного факторов. Ведь они в большей степени, чем другие, связаны с базисными личностными установками, формирующими потенциальные внутриличностные конфликты и требующими психологической коррекции.

Этнокультурные аспекты аддиктологии Поданным Н. Пезешкиана (Peseschkian, 1999), именно социокультурным факторам, к которым автор причисляет этнопсихологические параметры и религиозные предпочтения, отводится принципиальное значение в формировании конфликтов, проблем, девиантных форм поведения, невротических и психосоматических симптомов. Проявлениями же вышеперечисленных параметров становятся актуальные (первичные и вторичные) способности человека. Под ними понимается следование таким психосоциальным нормам, как пунктуальность, аккуратность, чистоплотность (опрятность), послушание, вежливость, честность, верность, справедливость, бережливость, прилежание или успех в деятельности, надежность, точность, а также — образец для подражания, терпение, время, общительность, сексуальность, доверие, уверенность в способностях партнера, вера, сомнение, уверенность и единство, понимаемое как цельность. Невротический конфликт, требующий психотерапевтического исправления, ви дится автору в столкновении во взаимоотношениях между людьми (в семье — между родителями и детьми, супругами, на работе — между сотрудниками или начальником и подчиненными, в быту — с соседями) актуальных способностей, а также в несовпа дении ожиданий человека по поводу поведения участников коммуникации с реальностью. Причем конфликт рассматривается как противостояние и противодействие двух или более недопонимающих друг друга культур, традиций, верований, мировоззрений, стилей жизни.

Проследить влияние культурных факторов на эффективность коррекции и терапии девиантных форм поведения можно на примере коррекции отклоняющегося поведения в виде алкогольной зависимости. В основе традиционной опосредованной психотерапии алкогольного девиатного поведения и алкоголизма лежит комплекс запретительных мер, нацеленных на выработку у девианта опасения (и страха) неминуемых тяжких расстройств здоровья в случае возвращения к употреблению спиртных напитков.

Считается, что подобный способ может оказаться эффективным лишь в случаях совпадения психологических особенностей психотерапевтического воздействия и личностных свойств пациента, опосредованных этнокультурными факторами. В процессе рациональной психотерапии алкоголизма психотерапевт поровну между собой и больным распределяет ответственность за эффективность лечения.

Таким образом, принципиальная разница между двумя психотерапевтическими подходами заключается в том, что при аверсивной психотерапии физиологическая алкогольная зависимость заменяется психологической зависимостью от психотерапевта и страхом нарушения табу, в то время как при использовании рациональной психотерапии подобных зависимостей не формируется, и пациенту предоставляется достаточно большая свобода действий. Безосновательно считается, что больному алкоголизмом (осо бенно при II и III стадиях заболевания) в силу изменений личности, т. е. сформировавшихся субкультурных свойств, не показано применение «гуманистически ориентированных» психотерапевтических способов помощи.

Анализ сравнения эффективности двух принципиально различных психотерапевтических методик показывает, что результат зависит не только и не столько от стадии заболевания, сколько от культуральных особенностей пациентов, в первую очередь от их ориентации на демократический или авторитарный стили общения. Девиантам с демократической направленностью личности с присущими ей такими психологическими качествами, как способность выслушивать чужую точку зрения, находить компромиссы при общении с людьми, не показаны культурно чуждые им методы «кодирования». Тогда как в работе с пациентами с авторитарной направленностью личностных качеств в виде традиций требования от окружающих подчинения, непререкаемости, жесткости в 670 Этнокультурные аспекты аддиктологии общении, а значит, уважения силы, малоэффективны психотерапевтические методики, апеллирующие к морально-нравственным ценностям.

Можно утверждать, что социокультурные факторы немаловажны в выборе тех или иных методов и способов психотерапии.

Весьма вероятно, что эффективность некоторых мистических и нетрадиционных методов психотерапии (голотропное дыхание по С.

Грофу, нейролингвистическое программирование, терапия «первичным криком» и пр.) базируется на культурных особенностях людей, опосредованных социокультурными процессами.

ГЛАВА 28 СУДЕБНО-ЭКСПЕРТНЫЕ АСПЕКТЫ АДДИКТОЛОГИИ 28.1. Судебно-психиатрическая наркология 28.1.1. Судебно-психиатрическая экспертиза лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, в уголовном процессе При судебно-психиатрическом освидетельствовании лиц с психическими расстройствами Уголовный кодекс РФ предусматривает два основных решения, вытекающих из категории вменяемости и невменяемости. Формула невменяемости определена в ст. 21 УК РФ и характеризуется двумя критериями: медицинским (биологическим) и психологическим (юридическим). Биологический критерий формулы невменяемости нейтрален с юридической точки зрения. Он охватывает все варианты психической патологии, в том числе и наблюдающиеся при состояниях, не исключающих вменяемости. В то же время наличие этого критерия в формуле невменяемости обязательно, поскольку с правовой точки зрения невменяемость есть невозможность лица во время совершения противоправного деяния осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) и (или) руководить ими именно вследствие психического расстройства.

Основная смысловая нагрузка формулы невменяемости заключена в психологическом критерии, отсутствие которого даже при констатации биологического критерия исключает возможность решения вопроса в сторону невменяемости.

Психологический критерий формулы невменяемости в общих психологических понятиях — невозможность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) и (или) руководить ими — выражает ту степень болезненных нарушений психики, когда исключается возможность вменения в вину совершенного противоправного деяния. При вынесении экспертного заключения в сторону вменяемости подразумевается способность лица к правильному пониманию значения своих действий и возможность свободного выбора своих поступков, а также — наличие способности к пониманию противоправности своих поступков и наказуемости за содеянное, способности сопоставлять совершаемые деяния с правовыми и морально-этиче скими нормами.

Все эти психические функции реализуются посредством критических способностей, способности прогнозирования, связанных с ними уровня интеллекта и памяти, запаса знаний, функции мышления.

Принципиален и тот факт, что психологический критерий касается психического состояния лица в целом и ни в коей мере — отдельных его психических функций. Заключая в себе обобщенную характеристику психической деятельности, этот критерий не может определяться каким-то отдельным клиническим признаком.

Судебно-экспертные аспекты аддиктологии Судебно-психиатрическая оценка лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами (ПАВ), также основывается на общих клинических принципах и экспертных подходах и включает в себя сопоставление особенностей психического состояния подэкс пертных с медицинским и юридическим критерием невменяемости. Экспертное заключение в этих случаях определяется степенью выраженности клинических составляющих наркологического заболевания и особенностями его течения. При этом имеющиеся пси хопатологические расстройства должны быть соотнесены с категориями «хронического психического расстройства», «временного психического расстройства» и «слабоумия», являющимися вариантами медицинского критерия невменяемости.

Судебно-психиатрическая оценка лиц, совершивших правонарушения в состоянии острой интоксикации (опьянения) психоактивными веществами. При судебно-психи-атрической оценке состояний острой интоксикации ПАВ основным является вопрос, можно ли эти состояния считать болезненными и лишают ли они лицо возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) и (или) руководить ими при совершении противоправного деяния. Дело в том, что с общебиологической точки зрения состояние интоксикации ПАВ — это состояние нарушенного биопсихического равновесия (нормального жизненного гомеостаза), а стало быть, болезненное, т. е. имеются основания признать наличие медицинского крите рия невменяемости.

При этих болезненных состояниях у индивида далеко не всегда сохраняется возможность отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими.



Pages:     | 1 |   ...   | 27 | 28 || 30 | 31 |   ...   | 34 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.