авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 29 | 30 || 32 | 33 |   ...   | 34 |

«М ЭТ Р Ы М И Р О В О Й П С И Х О Л О Г И И Под редакцией проф. В. Д. Менделевича РУКОВОДСТВО ПО АДДИКТОЛОГИИ ББК88.4 Р84 Руководство по ...»

-- [ Страница 31 ] --

При выявлении корсаковского или «корсаковоподобного» состояния нельзя забывать о сопутствующих им периферических неврологических расстройствах в форме полиневрита или полиневропатии. В этих случаях обнаруживаются снижение рефлексов 694 Судебно-экспертные аспекты аддиктологии (особенно ахилловых), атрофия мышц ног, отвисание стоп вплоть до вялых параличей. Возможны и центральные неврологические расстройства с глазодвигательными симптомами, пирамидными знаками, мозжечковыми и другими расстройствами.

Достаточно сложна диагностика у больных алкоголизмом «другого стойкого когнитивного расстройства» (шифр Fix.74 по МКБ-10), что может проявляться более легкой и более тяжелой степенью выраженности.

Когнитивные расстройства в легкой степени выраженности наблюдаются улиц на 1 и II стадиях алкогольной зависимости и рассматриваются обычно в рамках типично алкогольных изменений личности, церебрастении, неврозо- и психопатоподобных рас стройств, различных вариантов заострения или патологического развития личности. При этом у больных выявляются незначительные или умеренно выраженные интеллектуаль-но-мнестические нарушения с конкретным и обстоятельным мышлением, недостаточной способностью к абстрагированию, шаблонностью и склонностью к рутине в профессиональной деятельности, невозможностью приобретать новые знания и навыки, сужением круга интересов, утратой бывших ранее увлечений. Все это, однако, не лишает этих лиц способности понимать значение своих действий или руководить ими.

Когнитивные расстройства более тяжелой степени выраженности обнаруживается чаще на отдаленных этапах течения алкоголизма. Такого рода расстройства приводятся обычно в рамках алкогольной деградации, органического снижения личности, алкогольной энцефалопатии и т. д. У больных обнаруживается выраженный интеллектуальный дефект в виде обеднения восприятия окружающего, затруднения при анализе получаемых впечатлений, неспособности отделять главное от второстепенного. Мышление характеризуется замедленностью, торпидностью, суждения — примитивностью. Больные не могут понять тонкий смысл складывающихся ситуаций, реально оценивать свое положение в обществе, совершают бестактные поступки. Отмечается выраженное снижение памяти, в особенности на недавно произошедшие события. Мнестические нарушения не достигают, однако, степени фиксационной амнезии. Характерны также грубые эмоционально-волевые нарушения в виде возбудимости, импульсивности, недержания аффекта. При этом больные не способны контролировать свои эмоции даже в ответственных для них ситуациях. Обычно обнаруживаются резко выраженная истощаемость, неспособность к концентрации внимания, затруднения при выполнении любой сколько-нибудь сложной и ответственной работы. Эти больные вялы, пассивны, апатичны, их интересы обычно сосредоточены лишь на физиологических потребностях. Возможны и другие психоорганические проявления: непереносимость жары, психосенсорные расстройства, пароксизмальные состояния.

Эти нарушения психики обычно сочетаются с рассеянной неврологической микросимптоматикой, признаками полиневрита, хотя последние более характерны для амнес-тического синдрома.

При выраженном когнитивном расстройстве особенно заметны явления социальной деградации. Больные либо вообще теряют работу, либо способны выполнять только самые простые производственные обязанности. На этом этапе болезни они обычно теряют семью, проживают вне брака (хотя при особо благоприятном отношении со стороны близких семейные отношения могут сохраняться). В быту эти лица беспомощны, неряшливы, склонны к иждивенческому типу отношений с окружающими, хотя спо собность к элементарному самообслуживанию все же сохраняется. Однако серьезные житейские проблемы они, как правило, решить не могут. Поэтому наличие у подэксперт-ных когнитивных нарушений тяжелой степени лишает их способности понимать значение своих действий или руководить ими.

Судебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях (парафилиях) На III стадии алкоголизма аффективные и волевые нарушения приобретают еще более выраженные формы. На первый план выступают проявления «этической деменции», одновременно становятся более заметными психические изменения по органи ческому типу вследствие токсической энцефалопатии с грубыми нарушениями памяти, мышления, расстройством концентрации внимания, резким снижением умственной работоспособности, критических и прогностических функций. В этих случаях обычно диагностируется состояние деменции, по существу являющееся завершающим этапом развития приведенного когнитивного нарушения, когда интеллектуально-мнестические и эмоционально-волевые расстройства достигают своего максимума. Мышление распадается, больные становятся пассивными и апатичными, неспособными работать и обслуживать себя в быту. При выявлении у больного признаков деменции вопрос о применении к немуст. 177 ГК РФ всегда решается положительно.

Статья 177 ГК РФ может быть применена и по отношению к наркологическим больным, при совершении юридической сделки находившимся в психотическом состоянии.

28.2. Судебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях (парафилиях) Современные подходы к парафилиям (нарушениям сексуального предпочтения) заложены в 1980 г. DSM-III, определившей их как необычные или причудливые образы или действия, которые могут быть настойчиво и непроизвольно повторяемыми и обычно включают в качестве наиболее предпочтительного для сексуального удовлетворения нечеловеческий объект, повторяющуюся активность с людьми, подразумевающую реальное или изображаемое страдание или унижение, или повторяющиеся сексуальные действия с партнерами без их согласия.

В DSM-III-R общими для всех парафилий были критерии их тяжести, подразделявшейся на три степени: 1) легкая: личность испытывает выраженный дистресс от периодических парафильных побуждений, однако никогда не реализует их;

2) средняя: личность изредка реализует парафильные побуждения;

3) тяжелая: личность реализует парафиль-ные побуждения с периодическим постоянством.

Таким образом, степень тяжести парафилий увязывалась с характером соотношения между идеаторной и поведенческой активностью и ставилась в зависимость от способности индивида противостоять беспокоящим его парафильным импульсам. В DSM IV общими для всех парафилий стали два критерия:

1) существование на протяжении не менее 6 месяцев периодически повторяющихся, интенсивных, сексуально возбуждающих фантазий, сексуальных побуждений или поведения;

2) фантазии, сексуальные побуждения или поведение вызывают клинически значимый дистресс либо нарушение в социальной, профессиональной или других важных областях функционирования.

Здесь оба компонента клинической картины парафилий — идеаторный и собственно поведенческий — уравнены в своей клинической значимости.

Необходимо учитывать коморбидность парафилий: отмечается, например, их связь с другими нарушениями контроля импульса (расстройствами влечения в традиционном понимании), другими формами аддикции (Borrego, 1995) и обсессивно-компульсивны-ми расстройствами (Pearson, 1990). Е. Coleman (1990) говорил также о связи компульсив-ного сексуального поведения с генерализованными тревожными расстройствами и ди-стимиями. К тому же патологическое состояние может соответствовать диагностичес 696 Судебно-экспертные аспекты аддиктологии ким критериям сразу нескольких категорий, неслучайно в отношении парафилий давно дискутируется вопрос о возможности применения к ним в некоторых случаях категорий обсессивно-компульсивного расстройства и расстройства контроля импульса (McElroy etal., 1992).

С одной стороны, парафилий есть самостоятельная группа психических расстройств в рамках «Расстройств зрелой личности и поведения» (F65). С другой — те же парафилий в некоторых ситуациях теряют свою клиническую самостоятельность, рассматриваясь в качестве отдельных симптомов других психических расстройств самого разного ранга. Наиболее показательны в этом смысле диагностические указания к рубрике F07 «Расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфун кцией головного мозга», среди которых дважды упоминаются расстройства сексуального поведения (предъявление неадекватных сексуальных притязаний без учета последствий или социальных условностей, гипосексуапьность или изменение сексуального предпочтения). Притом говорится, что для установления достоверного диагноза требуется не более двух подобных признаков в дополнение к анамнестическим данным или другим свидетельствам дисфункции головного мозга, клиническая картина органичес кого расстройства личности (например, личностного синдрома лимбической эпилепсии) формально может исчерпываться проявлениями аномальной сексуальности.

Наличие обсессивных мыслей «без внутреннего сопротивления» с сексуальным или агрессивным содержанием рассматривается как отдельный диагностический критерий шизотипического расстройства (F21). Наконец, по соседству с парафилиями располагается «Эмоционально лабильное расстройство личности» (F60.3), диагностическим критерием пограничного типа которого является «расстройство и неопределенность образа Я, целеполагания и внутренних предпочтений (включая сексуальные)».

Таким образом, парафилий могут рассматриваться как составная часть некоего психического расстройства, так и приобретать значение расстройства самостоятельного, выступая в роли особого медицинского критерия невменяемости (ограниченной вменя емости). Современные представления отметают прежнее понимание сексуальных перверсий как лишенных психопатологического своеобразия состояний, доказывая существование парафилий как сложных клинических образований, характеризующихся, подобно иным видам психической патологии, различной степенью нарушения и аффективной, и когнитивной сферы психики.

Выявляемые улице парафилиями клинико-психопатологические расстройства создают возможность их сопоставления с составляющими юридической формулы невменяемости:

1. Интеллектуальный критерий: 1) осознавание фактического характера действий — искажения сознания, выявляющиеся на разных этапах развертывания аномального поведения;

2) осознавание общественной опасности действий — степень усвоения или искаженное усвоение норм поведения, затрагивающих сексуальную активность. Недостаточная интериоризация этих норм может быть следствием особых вариантов дизонтогенетического развития, приводящих к обучению нестандартным формам сексуального поведения без понимания их несоответствия общепринятым.

2. Волевой критерий: способность руководить действиями — первостепенное значение здесь имеет клиническая квалификация парафилий как эго-дистонических или эго-синтонических, а также выделение аномальных механизмов регуляции поведения.

Судебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях(парафилиях) 28.2.1. Расстройства сознания при аномальном сексуальном поведении На возможность изменения сознания при парафильных реализациях указывал еще Р. Крафт-Эбинг (1898). Так, приводя историю больного Верцени, прибегавшего к садис-тически-гомицидным актам, сопровождавшимся антропофагией, он писал, что тот «при совершении своих преступлений не сознавал, что вокруг него делается». Р. Крафт-Эбинг (1898) предполагал, что это, очевидно, было связано с «прекращением апперцепции и инстинктивности действий, обусловленных чрезмерным половым возбуждением». Наи более известны случаи сочетания девиантной сексуальной активности с пароксизмаль-ными состояниями при эпилепсии. Еще Е. С.

Lasegue(1877), M. Freyer( 1890) отметили случаи сочетания эпилептических припадков с эксгибиционизмом. Л. А. Эпштейн (1928) приводил наблюдения эпилептических психозов, когда в клинической картине преобладают «психоцеребральные симптомы», включающие элементарные автоматизмы в виде кусания, щипания, плевков, стремления обнажаться, что сопровождается сексуальным возбуждением. К автоматизмам «болезненного» сна он относил, наравне с сомнамбулизмом и ночными пароксизмами, также сексуальное возбуждение, мастурбацию, квитирование, создающие у наблюдателя видимость произвольных и сознательных действий с последующей их полной амнезией.

Девиантная сексуальная активность при височной эпилепсии может входить в структуру эпиприпадка и носить характер автоматизмов. Так, W. Mitchell et al. (1954) наблюдали случай своеобразного фетишизма, когда припадок развивался при взгляде на английскую булавку, при этом больной совершал чмокающие движения губами и нередко испытывал оргазм. В рамках психомоторного припадка были описаны случаи эякуляции (Niedermeyer, 1957), сексуального возбуждения с соответствующими генитальными ощущениями (Bente, Kluge, 1953;

Reethetal., 1958;

Freemon, Nevis, 1969), автоматизмы, «симулировавшие» картину эксгибиционизма (Hooshmand, Brayley, 1969), педофиль-ные действия (Хаит, 1979).

Н. Gastaut, H. Coliomb (1954) квалифицировали эксгибиционистский акт не только как фазу психомоторного припадка, но и наблюдали случаи постиктального сексуального возбуждения при височной эпилепсии, сопровождавшегося непристойным поведе нием, эксгибиционизмом или сексуальным насилием. Поскольку такие акты в постпри-ступном состоянии не повторялись, причину их возникновения видели в утрате моральных ограничений, вызванной постприступным помрачением сознания. D. Blumer, А. Е. Walker (1967,1969,1975) характерным для интериктального периода эпилепсии считали появление перверсных актов в виде гомосексуализма, фетишизма, трансвестизма, а для постиктального — эксгибиционизма.

J. W. Mohr et al. (1964), анализируя случаи эксгибиционизма у больных эпилепсией, не подвергали сомнению сочетание сексуального возбуждения, автоматизированных действий и помрачения сознания. Фиксировались эпилептические эквиваленты в виде сумеречных состояний с автоматизмами, приводящие к внезапному сексуальному побуждению или к самоубийству, а правонарушения в виде полового насилия, эксгибиционизма чаще совершались после сумеречных состояний (Скрипкару, Пирожинский, 1969).

Связь девиантной сексуальной активности с поражением височной доли подтверждается и фактами пароксизмальной гиперсексуальности в момент психомоторного припадка при опухолях височных долей (Bente, Kluge, 1953;

Reethetal., 1958;

Lachner, 1959: Parigi, 1964), исчезновения перверсии после односторонней височной лобэктомии (Jones.

Судебно-экспертные аспекты аддиктологии Frei, 1979). Неоднократно подчеркивалась тесная связь повреждения лимбической системы (связанной с сексуальной чувствительностью) с аномальным сексуальным поведением (Kolarsky, 1967;

Blumer, 1969;

Jones, Frei, 1979;

Ellison, 1982;

Теминссоавт.. 1988). Так, отмечались перверсные формы сексуальности при повреждении миндалевидного комплекса, отвечающего за интеграцию эмоциональных выражений, характерных для сексуальной мотивации (Pillery, 1966), синдром, включающий гиперсексуальность, повышенную оральность, психическую агнозию при поражении височной доли и лимби-ческих структур (гиппокампа, миндалины) (Kluver, Busy, 1939;

Marlowe et al., 1975), случаи эксгибиционизма и других форм патологии сферы инстинктов и влечений при поражении стриопаллидарной и лимбической системы (Ачкова, Терзиев, 1987), появление сексуальной агрессии при повреждении лимбических структур височных долей (Garza-Trevino, 1994). S. Spenser (1983) замечал, что наличие сексуальной ауры с оргазмом чаще встречается при локализации эпилептогенного очага в лимбической системе передних височных отделов. Он же при обследовании больных с лобной эпилепсией отметил, что у них наряду с полиморфными пароксизмами наблюдаются приступы эксгибиционизма. Автор делал вывод, что при сексуальных автоматизмах эпилептогенный очаг чаще локализуется в лимбическом отделе лобных долей.

Особое место занимает сочетание пароксизмальных эпилептических состояний и оргазмоподобных переживаний.

Проведенные исследования биоэлектрического потенциала коры головного мозга (Mosovich, Taliaferro, 1954) подтвердили сходство между электрическими разрядами во время эпилептического припадка и разрядами во время оргазма, что говорит об одних и тех же механизмах их возникновения, независимо от различия вызвавших их причин. Некоторые исследователи наблюдали случаи, когда оргазм вызывал эпилептический припадок. D. Blumer, A. E. Walker(1975) отмечали, что сексуальное возбуждение может быть результатом пароксизмального разряда или следовать за клиническим припадком, случаи, когда реализация сексуальной активности провоцировала припадок, причем передавал роль «запускающего» фактора эмоциям, связанным с сексуальным поведением.

Л. О. Бадалян с соавт. (1996) считают, что общим для сексуальных пароксизмов является возникновение во время приступа сексуальных переживаний, мыслей, ощущений, действий. Ими описаны не только пароксизмальные состояния, вызывающие сексуальные эксцессы, но и состояния с противоположной зависимостью, когда переживания сексуального характера могут провоцировать возникновение пароксизма. Так, к последним они относят оргазмолепсию — эпилептические приступы в момент коитального оргазма, когда начало оргастических ощущений знаменует выключение сознания. К простым парциальным приступам авторы причисляют эпилептические приступы оргазма, приводя такие их отличия от физиологического оргазма, как возможность ощущения их больным локально, возникновение при отсутствии сексуальной стимуляции, невозможность подавления волевым усилием, нередкость сочетания с другими эпилептическими феноменами: судорожными и абдоминальными приступами, психосенсорными припадками. Чаще они возникают в самом начале приступа, могут сопровождаться движениями тела, сходными с таковыми при коитусе, при этом возможны утрата сознания и появление судорог по мере развития приступа, что свидетельствует о вторичной генерализации. Ведущая роль в генезе этих приступов придается опухолям височных долей правого полушария. По мнению R. Ruth (1980), оргастические приступы возникают при локализации патологического очага в субдоминантном полушарии головного мозга. G. M. Remillard et al. (1983) отмечали, что эпилептические приступы оргазма не наступают до периода половой зрелости, а оргазм при таких приступах не является первым в Суяебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях (парафилиях) жизни больного. В связи с этим Л. О. Бадалян с соавт. (1996) делают предположение, что в восприятии оргазма во время приступа играет роль память об ощущениях, возникающих при физиологическом оргазме. В отличие от женщин, у мужчин эпилептические приступы обычно протекают либо с эрекцией и эякуляцией, либо только с одним из этих компонентов и часто сопровождаются сексуальными автоматизмами в сумеречном состоянии сознания: эксгибиционизмом, мастурбацией, развратными действиями. Эпи лептические сексуальные автоматизмы могут также быть и единственными проявлениями височного пароксизма в виде сумеречного помрачения сознания как эквивалента эпиприпадка, когда они не сопровождаются эротическими ощущениями, причем в этих случаях отсутствуют объективные признаки возбуждения (эрекция, эякуляция). Такие сексуальные автоматизмы рассматриваются М. М.

Одинак, Д. Е. Дыскиным (1997) в одном ряду с иными автоматизмами: мимическими, речевыми, оральными, амбулаторными и т. д.

А. Н. Лачкепиани (1990), причисляя пароксизмы гиперсексуальности при височной эпилепсии к таким редким эпилептическим феноменам, как синдром Эббеке, «множественная личность» и «личностная и поведенческая диссоциация», проводит сравнение между их проявлениями у детей и взрослых. В качестве иллюстрации он приводит наблюдение пароксизма мастурбации, когда у больного с периодичностью раз в неделю возникали периоды сексуального возбуждения, выражающиеся в ощущении, что по «височно-лобной области внутри черепа проходит теплая приятная волна», после чего появлялась потребность в разговоре на эротические темы с незнакомыми девушками, а оргазм достигался путем мастурбации. При отсутствии амнезии отмечалась неспособность «воспрепятствовать ходу» приступа. Подчеркивается более сложный характер приступа у взрослых, поскольку он осуществляется при участии высших психических процессов, когда есть мотивированность эмоций, но с характерным переходным режимом работы мозга в период припадка, и, хотя первоначально возникновение гиперсексуального состояния всецело обусловлено активностью эпилептического очага, в дальнейшем, на фоне измененного сознания, включаются механизмы самораздражения.

Состояния нарушенного сознания, когда имеют место девиантные сексуальные проявления, не исчерпываются эпилептическими пароксизмами. Так, Дежерин, останавливаясь на значении «истерического сна» для судебной психиатрии, указывал как на уста новленный факт, что в этом состоянии возможно изнасилование. Зингер и Фишер раздельно друг от друга привели наблюдения нарколептических припадков во время полового акта, отмечая идиопатический характер этих психопатологических феноменов (цит. по:

Эпштейн, 1928). Среди характерных для поражения лобно-базальной коры проявлений А. С. Шмарьян (1949) называл судорожные состояния, сопровождающиеся приступами резкого аффективного и сексуального возбуждения с эксгибиционизмом и «страстными позами» на фоне резких головных болей и хватательными движениями с последующим переходом в тонические судороги и длительный сон. Он также указывал, что нередко при базально-лобно-стволовых поражениях наблюдаются сумеречные состояния со знания с резким расторможением инстинктов и влечений, особенно полового, с выраженным приапизмом. Иногда в таких состояниях больные совершают насилие с непреодолимыми извращенными влечениями (педофилическими, гомосексуальными, содомическими) с последующей полной или частичной амнезией.

К. Г. Дорофеенко (1979) показал, что парафильный акт при гипоталамическом синдроме часто протекает на фоне измененного сознания, проявляющегося то в виде оглушенности, то в виде «ориентированных» расстройств сознания. Девиантные сексуальные действия сочетались с диэнцефальными кризами различно: в одних случаях чередо Судебно-экспертные аспекты аддиктологии вались с ними, в других — служили их началом, в третьих — входили в структуру криза и представляли собой как бы отдельный его симптом. Диэнцефальным кризам отводится роль предрасполагающего фактора для реализации парафильной активности по типу т. н. фиксированных влечений, причем парафильные акты — эксгибиционистский, садистический, вуайеристский, полиморфный — преобладали над несексуальными расстройствами влечений. Б. В. Шостакович, А. А. Ткаченко( 1992) наблюдали эксгибиционистские акты при гипоталамическом синдроме, когда нарушение сознания носит «мерцающий» характер и сочетается с вегетативной симптоматикой. По их данным, у некоторых лиц наблюдались состояния, сопровождающиеся психопатологическими проявлениями в виде нарушений восприятия с дереализационными элементами, гипер- и гипостезия-ми, парестезиями различных модальностей, частичной дезориентировкой в пространстве, времени и в собственной личности в виде деперсонализационных состояний с ощу щением измененности, отчужденности, насильственности своих действий, мыслей, чувств, с последующей амнезией в виде переходов от четкого понимания содеянного до полного запамятования.

По мнению Н. Mester (1984), ссылки на взаимосвязь эпилепсии и эксгибиционизма исходят из эпизодического характера последнего, его импульсивности, а также — наличия эксцессивного возбуждения во время самого акта, когда может возникать помрачение сознания. Среди наблюдений R. Hunter et al. (1973) были случаи длительного трансвестизма и фетишизма, задолго предшествовавшие эпилептическим припадкам у мужчины, страдающего височной эпилепсией. Согласно J. Money (1990), парафилии у некоторых больных не просто сосуществуют с височной эпилепсией (в виде двойного диагноза), но между эпизодическими приступами сексуального поведения и эпилептическими припадками бессудорожного типа имеется сходство. Отмечается (Hooshmand et al., 1969;

Hoenig et al., 1979;

Ткаченко с соавт., 1999), что у больных с сексуальными пароксизмами могут наблюдаться парафильные нарушения в виде эксгибиционизма, трансвестизма, фетишизма, садизма и в межприступном периоде, протекая на фоне формально сохранного сознания. Кроме того, К. Имелинский (1986) обращал внимание на то, что само по себе сильное сексуальное возбуждение вызывает сужение поля сознания и снижение чувствительности рецепторов и органов чувств, а в работах, посвященных исследованию речевых, поведенческих и других характеризующих состояние сознания показателей, половой акт предлагается рассматривать в качестве модели для изучения состояния измененного сознания (Спивак, 1989). Таким образом, во первых, установление паро-ксизмального состояния не исключает диагноза парафилии, а во-вторых, само по себе парафильное влечение может сочетаться с нарушением сознания непароксизмальной природы.

Э. Н. Разумовская (1935,1938) в рамках исключительных состояний приводила случаи импульсивного воровства у фетишиста, сопровождавшиеся сексуальным возбуждением, изменением сознания, преимущественно аффективно суженным, «пробелами»

воспоминаний, неосознанностью совершаемых действий, имеющих автоматический характер. Б. В. Шостакович, А. А. Ткаченко (1992) при описании импульсивного эксгибиционизма отмечали, что непосредственно перед его реализацией наблюдалось резкое изменение психического состояния с появлением чувства безысходности, отрешенности и безразличия к окружающему, собственные поступки воспринимались как не зависящие от воли, производящиеся машинально, что сопровождалось такими при знаками нарушения сознания, как нечеткость восприятия окружающего, обращенной к больному речи и элементами дезориентировки.

После выхода из этого состояния отмечался некоторый период неясного сознания с затруднением контакта, растерянностью, Судебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях (парафилиях) нецеленаправленностью и непоследовательностью поступков, а также частичная, а нередко и полная амнезия случившегося.

Авторы указывали и на возможность искажения сознания при компульсивной реализации влечения, в частности, на определенном этапе динамики парафилий. Они отмечали, что предшествующая реализации борьба мотивов сопровождается нарастанием напряженности, раздражительности, а сдерживание возникшего влечения приводит к усилению эмоционального напряжения, увеличению интенсивности побуждения, в результате чего реализация уже неподвластного индивиду желания происходила на фоне суженного сознания с искажением восприятия окружающего, с последующим появлением субъективного чувства облегчения и парциальной амнезии некоторых этапов девиантного акта, чаще следующих за обнажением.

А. Я. Перехов (1995), исследующий феноменологию компульсивного влечения при фетишном трансвестизме, указывает, что у больных в состоянии кроссдрессинга сознание, заполненное главенствующими устремлениями, сужается, внимание полностью концентрируется на деятельности и получении психотропного эффекта, не ощущается течение времени, частично игнорируется окружающая реальность, из-за чего не замечается появление свидетелей, не воспринимаются посторонние звуки. В последующем же отмечается частичность, фрагментарность воспоминаний относительно того, что не имело прямого отношения к кроссдрессингу, наряду с четким, «облегченным» всплы-ванием в памяти воспоминаний, касающихся мельчайших характеристик и признаков одежды, тактильных ощущений, цвета и запаха косметики и т. д., что объясняется автором избирательной активацией памяти к воспоминаниям кататимного аномального сексуального содержания.

P. Snaith (1983) и К. Имелинский (1986) отмечают, что реализация девиантного сексуального влечения может сопровождаться психогенным сужением поля сознания. D. Burget, J. V. W. Bradford (1995) высказывалось предположение, что среди сексуальных правонарушителей, частично или полностью амнезировавших период деяния, определенный процент занимают лица с органическими и психогенными диссоциативными расстройствами, что позволило ввести специальный термин для их обозначения — «па-рафилические фуги» (Money, 1992), характеризующий внешне целенаправленное поведение при его действительной непроизвольности. Эти состояния рассматриваются, с одной стороны, как близкие к психомоторным припадкам, с другой — в одном ряду с диссоциативными расстройствами. А. А. Ткаченко с соавт. (1997) отмечают, что пара-фильные акты часто сопровождаются речевыми и моторными автоматизмами, расхождением психосенсорных и психомоторных компонентов поведения, аффективными нарушениями, диссоциацией между субъективными переживаниями и психофизиологическими проявлениями, амфитимическими состояниями, утратой эмпатического восприятия в состоянии измененного сознания.

Согласно Е. Ю. Яковлевой (2001), у лиц с парафилиями кратковременные расстройства наиболее часто отвечают критериям «Органического диссоциативного расстройства» (F06.5) и представлены трансами, квалифицируемыми в соответствии с F44. («Трансы и состояния овладения»), а также пунктом F44.7 («Смешанные диссоциативные (конверсионные) расстройства»), предполагающим кодировку состояний с различными сочетаниями нарушений сенсорной, моторной, мнестической сфер, нарушениями личностной идентичности. У испытуемых без парафилий отмечалось преобладание диагностики сумеречных состояний как органического, так и конверсионного генезов, квалифицируемых в соответствии с критериями подрубрики F44.88 — «Другие уточненные диссоциативные (конверсионные) расстройства (включая психогенные сумеречные состояния)».

Судебно-экспертные аспекты аддиктологии 28.2.2. Расстройства самосознания при аномальном сексуальном поведении При экспертной оценке парафилий необходимо рассмотрение «информационных объектов», имеющих отношение к психосексуальности: полового самосознания, поло-ролевой Я-концепции как относительно устойчивых представлений индивида о самом себе, о полоролевых стереотипах поведения с возможностью отклонения от них за счет сниженного эмоционального к ним отношения или же за счет их искаженности или недифференцированности. Я-концепция включает в себя оценочный аспект самосознания, неразрывно связанный с понятием критичности.

При аномалиях сексуального влечения выявлены структурные и содержательные нарушения половой идентичности: ее фемининность, идентификация с женскими по-лоролевыми стереотипами, недостаточная эмоциональная усвоенность мужской половой роли (формальность представлений об образе мужчины, расхождение полоролевых предпочтений и полоролевых стереотипов), недифференцированность паттернов поло-ролевого поведения по маскулинности. Указанные особенности могут отражать и более ранние нарушения целостного самосознания, приводящие к диффузности, текучести «Я» (Дворянчиков, Герасимов, Ткаченко, 1997;

Дворянчиков, Ткаченко, 1998).

Эффективность участия Я-концепции в саморегуляции определяется следующими условиями: необходимо достаточно четкое осознание актуального образа «Я», осознание образа желаемого «Я», эти образы должны быть сопоставимы, т. е. должна иметься возможность для их сравнения и осознания рассогласования, что и обусловливает в конечном счете саморегуляцию. Поэтому недостаточная четкость осознания образа «Я» подразумевает потенциальную возможность нарушений саморегуляции.

Дисгармоничная полоролевая социализация отражает недостаточно полимотивированный характер сексуального поведения и, как следствие, слабую его опосредован-ность. Так, формальность и атрибутивность представлений о половой роли может огра ничивать мотивацию сексуального поведения и, таким образом, сексуальная деятельность из полимотивированной и опосредованной становится мономотивированной, приобретая более упрощенный и свернутый характер. Нарушения усвоенности половой роли могут отражаться на упрощении структуры сексуальных сценариев, обусловливая их стереотипизацию и ригидность.

Только в том случае, когда потребность становится опосредованной (сознательно поставленной) целью, возможно сознательное управление ею (Коченов, 1980;

Зейгар-ник, 1986). М. И. Бобнева (1975) отмечала, что, будучи усвоенными, интериоризирован-ными, превратившись в факторы внутреннего мира человека, социальные нормы воздействуют на поведение через систему внутренних факторов регуляции — самосознание, самооценку, мотивационную систему, т. е. становятся собственно личностными факторами регуляции поведения. При слабой интериоризации или сознательном игнорировании социальных норм они, как правило, представлены в сознании в виде формально знаемых мотивов, не оказывая в большинстве случаев регулятивного воздействия на поведение. 3. Старович (1993) указывает, что частой причиной сексуальных расстройств становятся нарушения межличностной коммуникации. Сосредоточение внимания в основном на собственной личности приводит к снижению интереса к личности партнера, нарушению восприятия, отсутствию внимания к содержанию контактов, специфическому формированию метакоммуникации. Речь идет о снижении количества метакоммуникантов (незнание языка общения, нарастающее чувство непонимания) или, наоборот, об их чрезмерном увеличении (с целью манипулирования партнером), а так Судебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях (парафилиях) же — о создании неприемлемых метакоммуникантов (откладывание обсуждения возникших проблем, пренебрежение необходимостью диалога).

При описании субъективной феноменологии парафилий можно говорить не только о нарушениях осознавания себя (субъекта), но и окружающей реальности, частью которой является объект действия. Образ сексуального партнера — один из важнейших факторов, определяющих формирование сексуальных девиаций, поскольку в конечном итоге служит результирующим формирования самосознания и полоролевых стереотипов.

W. L. Marshall etal. (1995) предлагают поэтапную модель процесса эмпатии. Эмпати-ческий ответ сексуальных правонарушителей может варьировать как функция ситуации, характеристик жертвы и последующих попыток рационализации социально недо пустимого поведения. Стадия узнавания эмоции (различение эмоционального состояния другого) — предпосылка к последующим стадиям. То есть, чтобы понять эмоциональное состояние другого, нужно сначала узнать эмоцию. Второй этап — оценка перспективы — включает помещение себя непосредственно в положение другого и прочувствование ситуации с его точки зрения.

Насильники часто неспособны оценивать состояние жертвы и поэтому продолжают нападение. Третья стадия — эмоциональный ответ — вовлекает переживание, прочувствование той же самой эмоции. Сексуальные насильники могут быть особенно несовершенны в этой области из-за ограниченного эмоционального репертуара. Наконец, ответное решение подразумевает выбор поведения на основе информации, собранной на предыдущих стадиях эмпатического процесса. Предполагается, что сексуальные преступники могут быть успешными на первых трех этапах эмпатического процесса, но все еще продолжать агрессивные действия, что отражает недостаток в способности принятия решения.

При исследовании восприятия жертв насильниками и педофилами-инцестниками (Phelen, 1995) оказалось, что правонарушитель часто погружен в себя, он извращает реакции жертвы в предвкушающе-последовательной манере, ожидая от нее желания и наслаждения от столкновения, что отражает неспособность компетентно оценивать состояние другого человека. J. F.

Porter и J. W. Critelli (1994) ближе всего подошли к исследованию четвертого шага в процессе эмпатии, установив, что несексуально агрессивные мужчины использовали более запрещающий диалог с собой при прослушивании аудиозаписей моделируемого насилия по сравнению с оценивающими себя как сексуально высоко агрессивных.

Нет сомнений в том, что различные когнитивные процессы (неадекватные ожидания и искаженные когнитивные схемы) играют важную роль в возникновении сексуального насилия, хотя ведутся серьезные споры относительно того, относятся ли эти когнитивные аспекты к предикторам деликта или стратегиям поддержания чувства собственного достоинства после него. Дня большинства могут быть истинными оба эти положения;

в любом случае обе эти проблемы существенно затрагивают социальную компетентность.

Когнитивные искажения определены как последовательные ошибки в мышлении, происходящие автоматически. Эти конструкты рассматривались как причинно связанные с этиологией и обеспечением дисфорических состояний, депрессии и тревожности (Beck, 1995). Применительно к сексуальным правонарушителям, с одной стороны, когнитивные искажения «относятся к самоутверждениям, которые позволяют отрицать, минимизировать, оправдывать или рационализировать свое поведение» (Murphy, 1990), с другой стороны, стабильные паттерны искаженного мышления и восприятия могут быть причиной сексуального криминала.

Эти модели говорят о важности рассмотрения когнитивных переменных при оценке сексуального преступления.

Судебно-экспертные аспекты аддиктологии Ожидания сексуальных правонарушителей и их отношение к женщинам и детям обычно традиционны и консервативны (Howells, Wright, 1978), согласуясь с неукоснительным поддержанием представлений о сексуальных правах мужчин (Hanson, Gizzarelli, Scott, 1994). G. G. Abel с соавт. (1984,1989) отметили более определенно, что, по крайней мере, педофилы имеют ожидания, узаконивающие сексуальную активность с детьми, они описывают детей в сексуальных терминах как желающих близости, не получающих вреда от сексуального контакта со взрослым (Hanson и др., 1994;

Hayashino, Wurtele, Klebe, 1995). 3. Старович (1991) отмечал, что многие гетеросексуальные педофилы при просмотре фотографий с изображением девочек усматривают в их поведении черты взрослого сексуального кокетства, и даже типичная детская мимика воспринимается ими в том же ключе. Автор указывает, что к важнейшим причинам развития партнерской патологии в сфере сексуальности наряду с нарушениями межличностной коммуникации относится перенесение на партнера или связь с ним механизмов отношений из периода детства. И. А. Кудрявцев, Е. Г. Дозорцева, М. Б.

Симоненкова (1991) показали нечеткость и слабую дифференцированность смыслового восприятия пола улице искажениями психосексуальных ориентации. Отмечена нечеткость восприятия половозрастных особенностей объекта сексуального влечения у испытуемых с педофилией, что проявляется в приписывании ребенку качеств взрослого, а также — установление ассоциативных связей между понятиями «Я» и «ребенок». Формальность восприятия возрастных особенностей ребенка проявляется при выполнении рисуночных методик: изображая ребенка, педофилы часто рисуют его с игрушкой, бантиками и т. д., т. е. подчеркивая тем самым, за счет внешних атрибутов, его возраст (Дворянчиков, Герасимов, Ткаченко 1997).

Связанные с полом ожидания сцеплены с другими, семантически близкими представлениями, особенно касающимися агрессии и господства. Например, есть связь между принятием насилия вообще и сообщенной готовностью к изнасилованию (Malamuth, 1981), так же как и представлениями о полоролевых стереотипах (Check, Malamuth, 1983). J. В. Ргуоги L. M. Stoller (1994) рассказали о связи между полоролевыми стереотипами, социальной доминантностью и сообщенной вероятностью изнасилования. Ограниченное знание последствий сексуального нападения, которое может быть связано с недостатком сочувствия к жертвам, связано со склонностью к изнасилованию (Hamilton, Yee, 1990).

Сексуальные правонарушители интерпретируют сексуальную информацию обычно в совместимой с их основными представлениями манере, что связано с последующим сексуальным возбуждением. W. D. Murphy (1990) приводит три типа подобных процессов: оправдание действий в терминах этики или психологической потребности, минимизация вреда или снятие ответственности за последствия и, наконец, перемещение ответственности с себя на жертву. Т. Ward с соавт. (1998) при анализе рассказов осужденных педофилов идентифицировали множество отличительных познавательных действий, отдельных от содержания, — описание, объяснение, интерпретация, оценка, отрицание, минимизация и планирование, т. е. это разнообразные когнитивные действия, связанные с различными стадиями процесса аномальной активности. Например, оценка происходит после сексуального преступления. Таким образом сексуальные правонарушители используют специфические стили обработки информации, делая причинные приписывания и суждения, что впоследствии обеспечивает искажение воспоминаний, служащих укреплению прежних представлений.

Обычно социально неуместное поведение приводит к переживанию негативных эмоций типа вины или стыда. Опыт отрицательного эмоционального состояния привел Судебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях (парафилиях) бы поэтому к прекращению поведения. Однако когнитивные нарушения приостанавливают процесс саморегуляции, в результате чего аномальное поведение может осуществляться без отрицательных эмоциональных реакций. Сексуальные правонарушители ха рактерно приостанавливают саморегулирование и в результате демонстрируют недостаток опыта эмоциональной несовместимости (инконгруэнтности). Т. Ward et al. (1995) отмечают «дефицитарность эмоционального реагирования, неадаптивность регуляции поведения и навыков разрешения проблем» в качестве потенциальных последствий когнитивного разрушения.

Процесс когнитивного разрушения определяет перемещение центра внимания от абстрактных, сжатых, более высоких уровней обработки к конкретным, нижележащим уровням. Поскольку внимание ограничено более низкими уровнями обработки, когнитивные процессы более высокого уровня — подобно самооценке — станут отщепляться от поведения. Согласно Т. Ward et al. (1995), «в когнитивно нарушенном состоянии самосознание становится более конкретным, сосредотачивается на сенсациях и движении», субъект не оценивает свои ненормативные действия отрицательно. Фактически индивид концентрируется на положительных аспектах действия (например, сексуальном возбуждении, оргазме). Сосредоточение на непосредственных эффектах поведения вызывает отказ рассматривать возможные отрицательные последствия в долгой перспективе (например, судебное преследование, причинение ущерба жертве) и, таким образом, становится путем ухода от отрицательных эмоций.

Дефицит интимности, сочувствия к жертвам и когнитивные искажения часто связывают с происхождением сексуальных аномалий.

Важно, что все эти параметры указывают на недостаток понимания ожиданий, желаний, состояний и потребностей других людей.

Проблемы сексуальных преступников в этих областях могут рассматриваться как частично являющиеся результатом дефицитарности в одном центральном механизме: способности оценивать психические состояния.

Теория представления относится к способности приписывать психические состояния себе и другим в попытке понять и объяснить поведение (Gopnik, Meltzoff, 1997). Представление является самым важным в социальных взаимодействиях, поскольку в большинстве социальных столкновений создается знание представлений, собственных и чужих, чтобы определить соответствующие направления действия. Это знание часто упоминается как теория представления, функционирующая для объяснения прошлого и прогноза будущего поведения (своего и других). Сексуальные рецидивисты типа педофилов и серийных насильников (Hudson, Ward, Marshall, 1996) демонстрируют дефициты теории представления. Хотя такие дефициты могут быть распространенными и давнишними, они способны проявляться только в сексуальном нападении при некоторых обстоятельствах.

Правонарушители могут понимать свою неадекватность или интерпретировать поведение других людей лишь на абстрактном уровне.

Они испытывают затруднения при оценке других людей как имеющих весьма различные ожидания и желания и не осознают, что такие психические состояния могут изменяться через какое-то время. Например, насильнику трудно понять, что женщина могла изменить свое мнение, хотя первоначально, казалось, она хотела близости. Обладание непредставительной концепцией желания означает, что он считал бы психическое состояние женщины продолжающимся и непосредственно вызванным ситуацией. Педофил может интерпретировать поведение жертвы как выражение желания секса и ожидания, что секс приемлем или даже расценен жертвой как выгодный.

Особый тип проблемы теории представления сексуальных правонарушителей — зависимый — включает неудачу применения существующей теории к соответствующей 23 Зак. Судебно-экспертные аспекты аддиктологии ситуации. Индивидуум может иметь адекватную теорию психических состояний и обладать способностью приходить к правильным выводам, но по некоторым причинам будет не в силах делать их. Это может обуславливаться воздействием других психологических или физических состояний или мотивационных факторов, например желанием избежать отрицательной самооценки. Среди таких состояний — стресс, сильные отрицательные или положительные эмоции, влияние лекарственных препаратов или других физических факторов. Подобные состояния могут вести к неудачной саморегуляции и, таким образом, к использованию менее сложных теорий представления или более «примитивных» форм, что может быть результатом непосильного познавательного груза и более элементарного кодирования. Сильные положительные эмоциональные эмоции могут также вредить функционированию теории представления и заставлять человека отказываться от использования знания психических состояний других людей в соответствующих контекстах. Сексуальное возбуждение — пример такого положительного эмоционального статуса, которое может сопровождаться неточными приписываниями психических состояний.

Другой тип вызванного состоянием ухудшения касается недостатка мотивации использовать существующее знание относительно психических переживаний или мотивации не применять это знание. Неудача сочувствия жертве или определения своего основного психического состояния вызвана желанием избежать самооценки скорее, чем неспособность понять то, что жертва могла испытать. На одном уровне правонарушитель осознает: то, что он планировал делать или уже сделал, неправильно. Конфликт между его ценностями и его текущим желанием вести себя в сексуально девиантной манере приводит к избеганию самопроверки. Это подобно состоянию когнитивного разрушения, где последствия ухода от отрицательной самооценки могут завершаться примитивным решением проблемы и далее — преступлением (Ward et al., 1997). Если такие индивидуумы продолжают использовать алкоголь или наркотики или неспособны управлять сильным эмоциональным состоянием, подобное ухудшение может происходить повторно.

Патология осознавания объекта выражается в деперсонификации, фетишизации и аутоэротизме, представляющих собой последовательный ряд феноменов отстранения от реального объекта с погружением во внутренний мир девиантных переживаний.

Деперсонификация — феномен, отражающий нарушения в системе субъект-субъектных отношений и определяющий лишение субъективности объекта, чья роль сводится к значению предмета, стимула для воспроизведения особого аффективного состояния либо воображения, реализации внутренних побуждений, связанных с приверженностью к определенным ситуациям.

Деперсонификация может расцениваться как минус-феномен («выпадения»), когда восприятие объекта страдает, во-первых, на уровне непосредственной перцепции, во-вторых, на уровне категориального обобщения.

Фетишизация, или символизм, — феномен, отражающий нарушения в системе субъект-объектных отношений и определяющий знаковую самодостаточность предметного выбора, осуществляемого по формальным свойствам объекта: либо чисто внешним, либо с опорой лишь на одно из них, а также использование заместителей, не совпадающих с замещаемыми по функциональным свойствам, но имеющих сходство в физических эффектах при фиксированном манипулировании с ними. При фетишизме осознается само действие релизера как безусловного стимула сексуального возбуждения. Причем осознается как невозможность противостоять ему, так и невозможность рационального объяснения этого факта, что и порождает вторичную эмоциональную амбивалентность.

Фетишизацию можно расценивать как плюс-феномен (появление в сознании того, что в норме отсутствует).

Судебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях (парафилиях) Психологический механизм деперсонификации связан с изначальной неспособностью или незрелостью эмпатии, или утерей этой способности в состояниях искаженного сознания. Ее эффекты заключаются в облегчении манипулятивной активности и в возможности в ее ходе использовать объекты для экспериментирования с ними как с носителями определенных качеств. Последние оказываются теснейшим образом связанными с освоением категорий, составляющих суть кризисных периодов становления идентичности и впоследствии становящихся важнейшими конструктами самосознания. Они могут быть представлены в виде следующих оппозиций:

1) живое—неживое (лишение признаков жизни). Здесь вполне уместны упоминания об использовании кукол или проституток, изображающих трупы, гомицидном поведении, часто с непониманием факта смерти, некрофильных и некросадистических про явлениях, случаях намеренного приведения жертв в бесчувственное состояние (обездвиженность как особый сексуальный стимул).

М. Коул (1997) упоминает исследования новорожденных в возрасте от нескольких часов до двух-четырех месяцев, показывающих присутствие впечатляющего набора врожденных «скелетных» когнитивных структур. Последние включают «протознание» в широком спектре областей, в том числе интенцио-нальности и различении одушевленного и неодушевленного. Эти структуры получили название модулярных направляющих, охватывающих ранние филогенетически заданные когнитивные процессы. Эти процессы организуют интеллектуальное развитие детей вокруг нескольких ключевых онтологических областей, определяющих вид подходящих объектов и способы их действия друг на друга. Таким образом, распознание одушевленных и неодушевленных объектов — одна из первичных способностей, в силу чего ее нарушение (протодиэкризис) будет означать наиболее серьезный когнитивный или эмоциональный дефект;

2) мужское—женское (лишение признаков пола). Данная дихотомия определяет саму суть педофилии, поскольку, помимо формального преобладания возрастных искажений, основную роль здесь играет предпочтение объекта, лишенного очевидных поло вых отличий. Наглядны также случаи предпочтения орально- и анально-генитальных актов (одновременно отражающие установление отношений доминирования и иерархии), выбора гомосексуального объекта, наконец — симптома зеркала, где сходные тенденции прилагаются к собственному телесному облику;


3) детское—взрослое (лишение признаков возраста). Нарушение восприятия педо-фильных объектов, наделяющихся явно несоответствующими им более зрелыми качествами, сочетается с типично педофильными действиями (ощупывание и разглядыва ние), часто — с принудительной эпиляцией. Имеются и примеры поведения, направленного на вхождение в соответствующий образ (цисвестизм).

Таким образом, деперсонификация становится механизмом субъект-объектных смешений. Нетрудно заметить, что все три вышеперечисленные ее характеристики содержат манипуляции с собственной субъективностью. Суть этого процесса — подмена ее иной, с присвоением чужих, отсутствующих у себя самого качеств. По отношению к деперсонификации иные феномены в определенном смысле вторичны.

Аутоэротизм — внешнее сходство объекта и субъекта. Эмоциональное соответствие между некоторыми сексуальными правонарушителями (например, педофилами) и их жертвами (Marshall, Barbaree, 1990) относится к особым фактам. Часто отмечалось, что некоторые педофилы чувствуют себя более удобно и безопасно в кругу детей. Сложность взрослых взаимодействий может заставлять их ощущать себя уязвимыми и неадекватными, неспособными понять характер взрослых людей. Их влечение к детям поэтому является частично функцией чувства большей непринужденности и понятости. Способ 708 Судебно-экспертные аспекты аддиктологии ность предсказывать и объяснять детское поведение привела бы таких лиц к ощущению большей эффективности и самоконтроля.

Однако в большинстве случаев черты сходства субъекта и объекта сексуального влечения не осознаются. Иногда лишь эксперт обращает внимание на сходство предпочитаемого объекта с самим пациентом: эта задача облегчается, к примеру, в случаях сексуального насилия в детстве, когда возраст субъекта и объекта насилия совпадают. В тех же ситуациях, когда это осознание происходит и стабилизируется, становится возможен феномен нарциссизма.

Нарушения идентификации проявляются в осознанном собственном сходстве с объектом (в некоторых случаях только в отдельных функциях — ощущениях, эмоциях, мышлении, в других — полностью) в ситуации сексуального контакта или девиантного поведения.

Д. Дайх сообщает, что подчас способность садистов представлять себе страдания и переживания жертвы может ошибочно расцениваться как свидетельство развитой эмпа-тии. Однако и в этих случаях речь идет о примитивном уровне развития эмпатии — эгоистической эмпатии, на котором еще нет четкой границы между собственными переживаниями и автономными переживаниями другого. Эмпатию отличают от идентификации, являющейся бессознательной. Быть в состоянии эмпатии означает воспринимать внутренний мир другого точно, с сохранением эмоциональных и смысловых оттенков. «Как будто становишься этим другим, но без потери ощущения "как будто". Так ощущаешь радость и боль другого, как он их ощущает, и воспринимаешь их причины, как он их воспринимает. Но обязательно должен оставаться оттенок "как будто", т. к. при его исчезновении возникает состояние идентификации» (Rogers, 1959), при котором страдает рефлексивность — важная характеристика произвольной активности, своего рода «обратная связь», сопровождающая действия (Хекхаузен, 1985). Различение «Я» и «не Я», способность воспринимать себя в качестве объекта, видеть себя «как бы посторонним взором», осуществлять мысленный диалог с самим собой — все это составляет суть самосознания как удвоения себя, обусловливающего субъективно ощущаемое «Я» и одновременно внешне, через поведение, отношение между субъектом и объектом, что проявляется как критика к себе, окружающему, своим действиям.

Расстройство рефлективного «Я», «удвоения себя» и есть расстройство критики, проявляющееся вовне неспособностью действовать осознанно.

28.2.3. Расстройства волевой регуляции аномального сексуального поведения Если рассматривать поведение как процесс, согласующий когнитивный и аффективный компоненты самосознания, то именно на поведенческий компонент будет ложиться основная тяжесть поддержания целостности самосознания и, в частности, половой иден тичности при его искажении.

Дистония — синтония. Под эго-дистоническим отношением к своему сексуальному влечению понимается обычно наличие критики к нему, что позволяет пациенту с ним бороться. Для этого необходимо осознавание его чуждости, присутствие внутри психического конфликта. В психопатологическом аспекте речь идет о навязчивом, об-сессивном характере влечения.

Понятие эго-синтонии отражает спаянность личности с аномальным влечением, невозможность критического отношения к нему и контроля над ним. Внутрипсихиче-ского конфликта при этом нет, действия приобретают характер импульсивных.

Судебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях (парафилиях) Компульсивность—импульсивность. Под сексуальной компульсивностью понимают чуждость возникающих побуждений, их аутохтонный, насильственный характер. Присутствует понимание неестественности и болезненности своих переживаний, влечение возникает непроизвольно, часто на фоне аффективных нарушений, возникшее желание быстро приобретает характер доминирующей идеи, имеет выраженную побудительную силу, препятствуя осуществлению привычных действий, сопровождается борьбой мотивов. Реализации влечения сопутствует субъективное чувство облегчения, вскоре сменяющееся ощущением неадекватности совершенного поступка, снижением настроения с идеями самообвинения и самоуничижения, переживанием стыда и раскаяния, вялостью и разбитостью.

При импульсивных расстройствах сексуальное влечение возникает внезапно для больного, его реализации не предшествует внутренняя проработка и борьба мотивов. Не будучи даже осознанным, оно реализуется, часто без учета ситуации и обстановки.

Этап выхода из этого состояния характеризуется кратковременным чувством облегчения и одновременно состоянием вялости, прострации.

Возможна интерпретация связи диагностических и патогенетических аспектов аномального сексуального поведения в рамках концепции аномальных механизмов как факторов регуляции поведения. К. Ясперс (1959) выделял следующие аномальные механизмы:

1) количественный, «когда количество, продолжительность и интенсивность явлений переходят грани обычного»;

2) фиксация;

3) регрессия;

4) расщепление. К проявлению первого можно причислить гиперлибидемию — патологическое усиление сексуального влечения, ограничивающее волевую регуляцию. Однако в отношении парафилий большее значение имеют три других.

Регрессия. В целом составляющие клинической картины (насильственность, аффективные искажения, нарушения сознания) позволяют включить парафильное поведение в круг протопатических синдромов. А. Л. Эпштейн (1936) указывал, что для последних характерны сдвиг личности в сторону эффективности с преобладанием тревожного, депрессивного или иного тягостно-неприятного тона переживаний, включающих насильственные и чуждые побуждения;

преимущественно ноцицептивные, амфитимические или паратимические эмоции с разладом перцепторно-эпикритической системы и расстройством сферы «чистых ощущений» в виде блокировки, извращения восприятий различных модальностей на фоне разнообразных вегето-висцеральных проявлений;

по следующую расплывчатость и нечеткость ощущений, определяющих алекситимические состояния. И наконец, искажения сознания в различных его клинических вариантах. Если учесть, что протопатическая система является филогенетически древней, противостоя щей более юной эпикритической, то формирование парафилий представляет собой не что иное, как проявление целостного механизма психического регресса. Тот факт, что данные психопатологические изменения достигаются или сопровождаются аномальными формами именно сексуального поведения, свидетельствует об уязвимости как раз составляющих самосознания, служащих структурным фундаментом этих поведенческих реализаций, т. е. связанных, прежде всего, с половозрастными идентичностями. Ра-зотождествление с привычными самоидентификациями происходит по мере перехода с одного на другой уровни, причем каждому из них соответствуют латентные самоидентификации со свойственными им противопоставлениями.

Упоминавшиеся выше оппозиции (одушевленное—неодушевленное, взрослое—детское, мужское—женское) составляют суть тех онтогенетически ранних идентичностей, к которым возвращается субъект.

Под регрессивностью понимают появление паттернов поведения, характерных для более ранних этапов онтогенеза, чем тот, в котором находится данный индивид. Онтоге Судебно-экспертные аспекты аддиктологии нетическая регрессия проявляется в выборе объекта по полу и возрасту. Характеризуя специфику становления общения у детей с аутизмом, В. Е. Каган (1981) говорит о задержке наступления этапов и парциальное™, незавершенности каждого из них при переходе к следующему, однако последовательность, характерная для нормальных детей, сохраняется. Такими этапами (по объекту) являются:

аутизм, симбиоз с матерью, отношения со взрослыми, старшими, младшими и сверстниками. Принимая во внимание коммуника тивную сущность сексуального контакта, нетрудно заметить, что выбор объекта сексуального влечения по различным причинам может осуществляться на любом из этих этапов — аутоэротическом, гомосексуальном, геронтофильном, педофильном. Вследствие незавершенности этапов возможно как бы «осколочное» их сочетание. Самый труднодостижимый, требующий прохождения всех этапов, — нормативный. Проявлением филогенетической регрессии выбора объекта представляется выбор по внешним признакам (регресс восприятия объекта до уровня релизеров).


Различают также регресс активности. При онтогенетическом регрессе происходит возврат к поведенческим паггернам ранних стадий развития, наиболее яркий пример этого — типично педофильное поведение: разглядывание и ощупывание половых органов.

Другим примером может быть имитационное поведение. Филогенетический регресс поведения выражается в воспроизведении архаических паттернов. Самым распространенный из них — социо-генитальный (обнажение и демонстрация половых органов). Если рассмотреть динамику изменения активности у лиц с парафилиями, удается проследить ее подчинение определенным закономерностям. Первичным феноменом здесь представляется «охота», являющаяся, по сути, поисковой, ориентировочной актив ностью, когда потребность еще не опредмечена. Второй этап — амбитендентность, движения намерения. Он может занимать секунды или растягиваться во времени, феноменологически оформляясь в обсессивно-компульсивный характер аномального сексуального влечения. Третий этап — смещенная активность. Содержательно он проявляется либо в деструктивных действиях, либо в сексуальных манипуляциях с объектом.

Регрессивное поведение всегда менее видоспецифично, чем предваряющее его. Таким образом, на определенном уровне регрессии роль личности и сознания в регуляции поведения минимальна, оно подчиняется общебиологическим, видовым законо мерностям. При выраженных (в смысле сдвига в прошлое) видах регрессии отмечается высокая степень сходства с биологическими аналогами, что сочетается со структурно-динамическим регрессом поведения.

J. Bateson (1972) писал: «...когда человек не в состоянии расшифровать и комментировать сообщения других людей, он похож на саморегулирующуюся систему, лишившуюся своего регуляторного устройства, он обречен двигаться по спирали, совершая постоянные и всегда систематические искажения». Формой выражения этих искажений в условиях внутреннего конфликта представляется агонистическое поведение. Под ним понимают любое поведение, связанное с конфликтами. Внутрипсихический конфликт характерен для расстройств половой идентичности, базисных для развития парафилий. К видам агонистического поведения относятся комплекс фиксированных действий и смещенная активность.

Смещенная активность — это поведение, не связанное ни с одной из конфликтных тенденций, чаще представляющее собой наиболее легко вызываемые и наиболее легко выполняемые поведенческие акты (Hinde, 1977), каковыми для любого организма явля ются, прежде всего, поисковая (ориентировочная), а также пищевая и половая активность. К разновидностям смещенной активности относят: а) переадресованную активность, когда действие направляется на другой, не первоначально подразумевавшийся Судебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях (парафилиях) объект;

б) регрессию, когда при возникновении препятствия для взрослого поведения развивается ювенильная активность.

По мнению А. Н. Корнетова, В. П. Самохвалова и др. (1990), о смещенной активности можно говорить, когда наблюдается усиление проявлений отдельных элементов поведения (или не в том контексте) или возникновение необычных для вида элементов поведения.

При смещенной активности повышение уровня мотивационного возбуждения до экстремальных значений способно радикально изменить характер целенаправленных поступков вследствие нарушения процессов прогнозирования и эмоциональной оценки этапных и конечных результатов деятельности [эмоциональная «сверхоценка» этапных результатов инструментальной деятельности] (Судаков и др., 1990).

Фиксация. Стереотипность (ритуализация, клиширование) сексуального поведения, характерная для парафилий, выражается в предсказуемости без обратной связи, что проявляется в стремлении осуществить строго определенную активность. При этом следо вание стереотипу в полном объеме и достижение эмоционального состояния в разной степени зависит от реакции партнера: от абсолютной спонтанности до жесткой обусловленности, например реакцией испуга.

Другое выражение клишированности поведения — его связь с определенной территорией. У некоторых серийных сексуальных преступников отмечается также феномен неоднократного возвращения на место преступления. Обстановка при этом играет роль триггера воспоминаний, восстанавливающих чувство реальности происшедшего. В этом аспекте имеют значение два понятия этологии: индивидуальная территория, т. е. пространство, где человек имеет тенденцию доминировать, находиться в состоянии комфорта и возвращаться, и индивидуальное расстояние — дистанция, запускающая определенные виды поведения.

Механизмом такой фиксации может являться импринтинг. Основные черты имп-ринтинга определяются как предрасположение индивида к определенному мотивацион-ному научению и существование унаследованной реакции на заучиваемую стимуляцию.

Половое импринтирование, ограниченное определенным чувствительным периодом предположительно раннего онтогенеза и проявляющееся по достижении половой зрелости, обусловливается единством раннего личного опыта с соответствующим пред расположением, причем процесс обучения лишь ограничивает предшествующее предпочтение (Хорн, 1988), выбирая среди конкурентных раздражителей наиболее приемлемый. По-видимому, асинхронии развития, лежащие в основе парафилий и расстройств половой идентичности, приводят, в частности, к искажению и временному сдвигу периодов чувствительности (критических периодов) к импринтингу.

Приведенные аспекты клишированности имеют общий признак — они характеризуют усиление, подчеркивание компонентов поведения, не связанных с личностью пациента, а имеющих видовой характер, поэтому для их обобщенной характеристики право мерно обращение к этологическим понятиям. Клишированность поведения у лиц с па-рафилиями позволяет говорить о приближении его по структуре к комплексам фиксированных (стереотипных) движений (КФД).

Ю. С. Шевченко (1996) отмечает, что, будучи жизненно необходимой формой видо-специфического поведения, КФД закрепляется в филогенезе интенсивным эмоционально положительным фоном, возникающим при его осуществлении. Последнее служит основой для включения КФД в социально-видовое, а также в индивидуально-специфическое адаптивное поведение (уменьшение боли, страха, ослабление эмоционального стресса за счет получения удовольствия или достижения гипноидного состояния, в том числе в результате стимуляции половых органов). Специальным термином — «вынуж 712 Судебно-экспертные аспекты аддиктологии дающие формы поведения» — обозначаются поведенческие методы воздействия на состояния сознания, функции которых — «настраивать» ЦНС и снимать накопившиеся раздражения. Они создают чувство облегчения и благополучия, вызывают состояния экстаза, «пьянящий восторг риска», чувство единства, целостности. Подобные же состояния отмечаются лицами с аномальным сексуальным поведением после совершения деликта. Во многих случаях речь идет о нормализации аффективного фона, что дало возможность говорить об особой функции такого поведения — эмоциональной саморегуляции (Ткаченко, 1994). Частое появление релаксирующего, а не эротизирующего эффекта после аномального поведения указывает на вовлечение в процесс эмоциональной саморегуляции более ранних онтогенетических образований самосознания и, следовательно, на большую тяжесть расстройств.

Аддиктивный этап динамики парафилий с уходом от реальности, изоляцией от общества с постепенным упрощением отношения к самому себе характеризуется выработкой определенного аддиктивного ритма, фиксацией на заранее предсказуемой эмоции, достигающейся стереотипным образом, и, что самое главное — с обретением иллюзии контроля своих аддиктивных реализаций, когда поведение функционирует как самообеспечивающаяся система. Ригидность и низкий полиморфизм поведения в этих случаях, очевидно, обусловлены механизмом, аналогичным КФД (Hinde, 1975).

Таким образом, для парафилий характерны фиксированные формы аномального сексуального поведения. К их отличительным чертам относятся следующие особенности (За-левский, 1985): 1) они детерминируются главным образом внутренним состоянием;

2) фик сироваться могут не только врожденные, но и приобретенные в индивидуальном опыте формы поведения;

3) в норме являющиеся компонентами обычного поведения, они становятся патологическими либо под действием чрезвычайно сильных раздражителей, либо в случаях генетически детерминированного чрезвычайно низкого их порога.

Приближение аномального сексуального поведения по структуре к комплексу фиксированных действий, смещенной активности означает снижение его осознанности. По мере перехода от онтогенетически значимого к филогенетически активируемому происходит утеря дифференциации переживаний с их сменой на внеличностные, архаичные и потому безотчетные и непроизвольные аффекты. Последние при этом могут совершенно не соответствовать осознаваемым побуждениям и потому восприниматься как абсолютно чуждые, насильственные образования.

Расщепление (диссоциация). К. Ясперс (1959) писал, что во всех случаях аномальны такие явления, как недоступность содержания психики сознанию, невозможность ее интеграции в личностный контекст. И считал понятие расщепления одним из фундаментальных в психопатологии. П. Жанэ указывал, что недостаток напряжения приводит к диссоциации иерархии действий, к вычленению и изоляции определенного звена, образующего миниатюрную психологическую систему, изолированную от связанной в целое психической жизни личности и функционирующую на более низком уровне напряжения. В центре такой системы находится фиксированная идея, т. е. комплекс представлений, эмоциональных состояний, остаточных воспоминаний и реакций личности.

Диссоциация — это механизм дезинтеграции, проявляющийся снижением уровня сознания (сужением сознания), т. е. переходом саморегуляции с уровня семантического сознания на уровень сенсорного сознания, а также нарушением интеграционных функций структуры «Я» (Якубик, 1982). Небольшая выраженность дезинтеграции приводит к колебанию уровня сознания и ослаблению тождества (своеобразия «Я»), когда, например, ведущую роль начинают играть внутренние информационные структуры, отража ющие мир фантазии и мечты. В этом смысле не случайна аналогия парафильного пове Судебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях (парафилиях) дения с поведением игровым, поскольку и для того, и для другого характерна сходная субъективная феноменология.

Процессуальность — фиксация на процессе, а не на результате деятельности, приобретающей незавершенный характер с нарастающей редукцией отдаленных целей поведенческого акта и пролонгацией его ближайших звеньев, подвергающихся схематиза ции и символизации. Процессуальность слагается из двух основных компонентов:

1. Незавершенность проявляется в нерезультативности деятельности, причем подразумеваемой и «входящей в замысел».

Особенно это очевидно в тех случаях, когда сам по себе навык гетеросексуального (или иного) поведения сформирован, однако в ходе исполнения девиантного ритуала наблюдается отказ от логического, казалось бы, его завершения с ограничением предпринятых действий неким набором эротических или даже платонических элементов. Внешне явно сексуальное действие часто не завершается именно в сексуальном смысле (отсутствие эякуляции и оргазма). Именно это качество процессуальности определяет симптом «охоты», заключающийся в самостоятельной значимости поиска необходимого объекта. Причем само по себе это иногда длительное, блуждание, сочетающееся с соответствующим эмоциональным состоянием, оказывается самодостаточным, и по своей субъективной эффективности сравнимым с самим перверсным актом.

2. Пролонгация — намеренное продление осуществляемых действий, что достигается зачастую их усложнением и затруднением с помощью использования достаточно длительного и схематичного ритуала. Целью подобной модификации активности может быть продление восприятия и связанного с ним аффекта в силу самоценности данного воспринимательного процесса. В этом контексте становится до конца понятным высказывание К. Имелинского, который говорил, что суть садизма— переживание времени.

Процессуальность парафильного поведения достигается путем самоотстранения, т. е. отделением себя от самого действия. В отличие от слитности со своими действиями в неигровом поведении, игра дает возможность владеть своим действием, быть субъек том по отношению к нему, а следовательно — стать активным, свободным по отношению к действиям. Одно из следствий подобного различия •—специфика в степени осознанности. Если действия, направленные на результат, выступающие в качестве пути к определенной цели, имеют тенденцию к сокращению, редуцированию и, следовательно, к утере их сознательности, автоматизации, то в отношении игровых действий наблюдается обратная картина. Они, напротив, в силу самоустремленности тормозятся, что делает ощутимым их построение, и всегда сознательны и двусмысленны, проблемны. Таким образом задаются условия для дезавтоматизации отдельных элементов поведения при стереотипизации, т. е. автоматизации его целостной структуры.

Процессуальность рассматривается как доказательство того, что предметом таких действий является само действие, тогда как собственно результат остается внешним по отношению к нему. Поэтому действие оказывается направленным на самое себя и ста новится самодействием. В основе субъектных искажений лежит процедура отстранения как своих действий, так и своего «Я», когда человек до известной степени теряет себя, будучи не способен делать различия между собой и другими, и подчиняется механизмам «компенсирующего отождествления», т. е. идентификации (Хейзинга, 1992).

Условно можно выделить две оси диссоциации: 1) «горизонтальную», когда происходит отщепление сфер психической жизни (эмоциональной, двигательной) и 2) «вертикальную», когда не осознаются различные этапы поведенческого акта. При первом варианте чаще всего речь идет о неосознавании эмоций, отчуждении поведения, в одних случаях проявляющегося в позиции «наблюдателя»

— «как бы со стороны смотрел на 714 Судебно-экспертные аспекты аддиктологии себя», в других — в сомнениях, действительно ли он (испытуемый) это сделал. «Вертикальная» диссоциация отражает различные варианты осознавания этапов поведенческого акта. При нарушениях осознавания отчуждаться (отстраняться) может, прежде всего, та сторона психической деятельности, которая редко или никогда раньше не становилась содержанием сознания. В норме лучше осознаются цель и результат действия, сам же процесс (исполнение программы и контроль за ее протеканием), как правило, осуще ствляется на бессознательном уровне (Хомская, 1987). Осознание программы при отсутствии в сознании мотива порождает ощущение безличностности (аспонтанности, непроизвольности) или отчужденности (насильственное™, чувства овладения) переживаний в фантазиях, поведения в реализации. Осознание контроля за протеканием программы приводит к позиции наблюдателя, что у лиц с парафилиями наблюдается уже при фантазировании.

Механизм развития диссоциативных расстройств заключается в «потере сознательного контроля над психическими функциями...»

(DSM-IV), когда в момент реализации девиантной сексуальной активности отчуждаются эмоции, телесные ощущения, собственное поведение, идеаторная активность. Указание на нарушение осознавания себя и окружающей действительности заложено уже в самом определении таких, например, диссоциативных расстройств, как состояния овладения и трансы (F44.3), подразумевающих «как потерю чувства личностной идентичности, так и полного осознавания окружающего».

Таким образом, аномальные механизмы отражают характер взаимодействия между различными сферами психики, в частности между составляющими самосознания, влияя на различные уровни регуляции. Экспертное заключение должно учитывать и специфику данных деликтов, поскольку в этих случаях решение вопроса о вменяемости может быть детализировано даже «по отдельным эпизодам преступления»: «... лицо, в состоянии вменяемости начавшее убийство, может впоследствии впасть в состояние времен ного расстройства душевной деятельности... и утратить возможность руководить своими действиями» (Дубинина, 1973). Возможность изменения психического состояния по мере развертывания поведенческого акта О. Д. Ситковская (1998) рассматривает как раз на примере серийных сексуальных убийств, выделяя два этапа развития поведения, основанного на патологическом сексуальном влечении. На первом этапе растет психологическое напряжение, субъект осознает это и борется, не желая попасть в «ситуацию воронки». Здесь он еще может сдержать себя при помощи волевых усилий, опираясь на известные ему способы компенсации.

Неслучайно в своих показаниях многие из таких лиц упоминают об осознании ими возрастания состояния напряженности и о том, что в некоторых случаях им удавалось остановить развитие опасного влечения. Но если такие усилия безуспешны, наступает второй этап, когда субъект уже не может руководить своими действиями, удерживать себя от реализации влечения. При этом осознание значения своих действий может сохраняться.

В целом при обосновании экспертного заключения следует исходить из того, что процесс реализации принятого решения, выбор способа достижения цели регулируется интегративной коррекцией поведения со стороны самосознания и осознания окружаю щей действительности. На основе соответствия этих оценок осуществляется личностный контроль каждого этапа поведения. Таким образом, целесообразным представляется подход с вычленением в каждом конкретном случае разных вариантов сочетания при знаков юридического критерия, что облегчает как саму процедуру экспертной диагностики, так и формулирование и обоснование экспертного заключения.

ГЛАВА ПРОБЛЕМА КОМОРБИДНОЙ ПАТОЛОГИИ ВАДДИКТОЛОГИИ Под термином «коморбидность» в медицине подразумевают понятие соболезнен-ности, сосуществования двух или более заболеваний у одного и того же пациента. В психиатрии, в отличие от соматической медицины, возможность сочетания нескольких заболеваний, имеющих самостоятельные механизмы, вызывает больше вопросов, нежели ответов (Калинин, 2002).

В связи с этим понятие коморбидности в области психиатрии и аддиктологии может рассматриваться в двух аспектах: во-первых, в традиционном — соболезненности, сочетании признаков нескольких заболеваний у одного и того же пациента;

во-вторых, в аспекте сходных, взаимовлияющих этиопатогенетических механизмов различных психических и поведенческих расстройств у одного и того же больного или аддикта. Первый аспект можно назвать количественным, второй — качественным. В рамках второго, в отличие от первого, можно ставить и изучать вопрос о патогенетических и патопласти-ческих факторах возникновения психопатологической продукции, что, несомненно, более значимо на современном этапе развития науки.

В предыдущих главах был представлен анализ и приведены результаты исследований по проблеме коморбидности (сочетаемости на основании этиопатогенетического единства) наркозависимости с иными формами зависимого поведения. В данной главе ана лизируется проблема коморбидности наркозависимости и иных форм зависимостей и психических расстройств (на уровне симптомов и синдромов) и заболеваний.



Pages:     | 1 |   ...   | 29 | 30 || 32 | 33 |   ...   | 34 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.