авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 8 |
-- [ Страница 1 ] --

Рекомендации

по лечению

рака

предстательной

железы

A. Heidenreich, M. Bolla, S. Joniau,

T.H. van der Kwast, V. Matveev,

M.D. Mason, N. Mottet, H.-P. Schmid, T. Wiegel, F. Zattoni

Перевод и научное редактирование — д.м.н. Б.Я. Алексеев

European

Association of Urology СОДЕРЖАНИЕ 1 ВВЕДЕНИЕ 7 1.1. Литература 8 2. ВВЕДЕНИЕ 8 2.1. Литература 8 3. КЛАССИФИКАЦИЯ 3.1. Оценка по шкале Глисона 3.2. Литература 4. ФАКТОРЫ РИСКА 4.1. Литература 5. СКРИНИНГ И РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА 5.1. Литература 6. ДИАГНОСТИКА 6.1. Пальцевое ректальное исследование (ПРИ) 6.2. Простатспецифический антиген (ПСА) 6.2.1. Отношение свободный/общий ПСА (с/о ПСА) 6.2.2. Скорость увеличения ПСА (ПСА V), время удвоения ПСА (ПСА-DT) 6.2.3. Маркерный ген PCA3 6.3. Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) 6.4. Биопсия предстательной железы 6.4.1. Первичная биопсия 6.4.2. Повторная биопсия 6.4.3. Сатурационная биопсия 6.4.4. Зоны взятия образцов и количество точек 6.4.5. Диагностическая трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР ПЖ) 6.4.6. Биопсия семенного пузырька 6.4.7. Биопсия переходной зоны 6.4.8. Антибиотики 6.4.9. Местная анестезия 6.4.10. Тонкоигольная аспирационная биопсия 6.4.11. Осложнения 6.5. Морфологическое исследование пункционных биоптатов предстательной железы 6.5.1. Макроскопическое исследование и обработка 6.5.2. Микроскопическое исследование и составление заключения 6.6. Гистологическое исследование образцов после РПЭ 6.6.1. Обработка образцов после РПЭ 6.6.2. Составление заключения об образцах после РПЭ 6.6.2.1. Оценка по шкале Глисона 6.6.2.2. Интерпретация оценки по шкале Глисона 6.6.2.3. Определение экстрапростатического распространения 6.6.3. Объем РПЖ 6.6.4. Состояние хирургического края 6.6.5. Другие факторы 6.7. Литература 7. СТАДИРОВАНИЕ 7.1. T-стадия 7.2. N-стадия 7.3. M-стадия 7.4 Краткие рекомендации по стадированию РПЖ 7.5. Литература 8. ЛЕЧЕНИЕ: ОТСРОЧЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ (ВЫЖИДАТЕЛЬНАЯ ТАКТИКА/АКТИВНЫЙ МОНИТОРИНГ) 8.1. Введение 8.1.1. Определение 8.2. Отсроченное лечение локализованного РПЖ (стадии Т1—2Nх—N0M0) 8.2.1. Выжидательная тактика (ВТ) 8.2.2. Активное наблюдение (АН) 8.3. Отсроченное лечение местно-распространенного РПЖ (стадии Т3—Т4Nх—N0M0) 8.4. Отсроченное лечение генерализованного РПЖ (стадия M1) 8.5. Резюме по отсроченному лечению 8.5.1. Показания к применению 8.5.2. Необязательно 8.6. Литература 9. ЛЕЧЕНИЕ: РАДИКАЛЬНАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ 9.1 Введение 9.2 Локализованный РПЖ низкого риска: стадия Т1—Т2а, сумма Глисона 2—6 баллов и уровень ПСА 10 нг/мл 9.2.1. Стадия РПЖ Т1а—Т1b 9.2.2. Стадии РПЖ T1c и T2a 9.3. Локализованный РПЖ промежуточного риска:

стадия Т2b—Т2с или сумма Глисона 7, или ПСА 10—20 нг/мл 9.3.1. Онкологические результаты РПЭ при РПЖ с низким и промежуточным риском 9.4. Локализованный РПЖ высокого риска:

стадия Т3а, или баллы по шкале Глисона 8—10, или ПСА 20 9.4.1. Местно-распространенный РПЖ: стадия T3a 9.4.2. РПЖ высокой степени злокачественности:

сумма Глисона 8—10 баллов 9.4.3. РПЖ с уровнем ПСА 20 нг/мл 9.5. Локализованный РПЖ очень высокого риска:

стадия Т3b—Т4 N0 или любая T, N1 9.5.1. Стадия Т3b—Т4 N0 9.5.2. Люба стадия T, N1 9.5.2.1. Показания к выполнению и объем расширенной лимфаденэктомии (рЛАЭ) 9.5.2.2. Терапевтическая роль рЛАЭ 9.5.2.3. Осложнения 9.5.2.4. Краткая характеристика рЛАЭ 9.6. Краткая характеристика РПЭ при локализованном РПЖ высокого риска 9.7. Неоадъювантная гормональная терапия и РПЭ 9.7.1. Краткая характеристика неоадъювантного и адъювантного гормонального лечения и РПЭ 9.8. Осложнения и функциональные результаты 9.9. Краткая характеристика показаний к проведению нервосберегающей операции 9.10. Руководства и рекомендации для РПЭ 9.11. Литература 10. ЛЕЧЕНИЕ: ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ 10.1. Введение 10.2. Технические аспекты: трехмерная конформная лучевая терапия и лучевая терапия с модуляцией интенсивности 10.3. Локализованный РПЖ Т1—2сN0M0 10.3.1. Т1а—Т2аN0M0, баллы по шкале Глисона и ПСА 10 нг/мл (группа низкого риска) 10.3.2. T2b, или ПСА 10—20 нг/мл, или баллы по шкале Глисона 7 (группа промежуточного риска) 10.3.3. T2c, или баллы по шкале Глисона 7, или ПСА 20 (группа высокого риска) 10.3.4. Профилактическое облучение тазовых лимфатических узлов при локализованном РПЖ высокого риска 10.4. Инновационные технологии 10.4.1. Лучевая терапия с модуляцией интенсивности 10.4.2. Протонная и лучевая терапия с использованием карбоновых ионов 10.5. Промежностная брахитерапия 10.6. Поздние лучевые реакции 10.7. Немедленная послеоперационная ДЛТ у больных РПЖ стадии T3N0M0 10.8. Местно-распространенный РПЖ T3—4N0M0 10.8.1. Неоадъювантная и сопутствующая ГТ 10.8.2. Сопутствующая и длительная адъювантная ГТ 10.8.3. Длительная адъювантная ГТ 10.8.4. Неоадъювантная, сопутствующая и длительная адъювантная ГТ 10.8.5. Краткосрочная и длительная адъювантная ГТ 10.8.6. Увеличение дозы облучения в комбинации с ГТ 10.9. РПЖ с очень высоким рискаом (сN+ или pN+, M0) 10.10. Заключение 10.11 Литература 11. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ РПЖ 11.1. Введение 11.2. Криохирургическая деструкция предстательной железы (CSAP) 11.2.1. Показания к проведению CSAP 11.2.2. Результаты CSAP у больных РПЖ 11.2.3. Осложнения CSAP 11.2.4. Заключение 11.3. Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU) 11.3.1. Результаты HIFU у больных РПЖ 11.3.2. Осложнения HIFU 11.4. Радиочастотная внутритканевая аблация опухоли (RITA) 11.5. Заключение по экспериментальным методам местной терапии РПЖ 11.6. Литература 12. ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ 12.1. Введение 12.2. Основные механизмы, лежащие в основе ГТ у больных РПЖ 12.3. Различные виды ГТ 12.3.1. Терапия, приводящая к снижению концентрации тестостерона (кастрация) 12.3.1.1. Билатеральная орхиэктомия 12.3.1.2. Эстрогены 12.3.1.3. Аналоги ЛГРГ 12.3.1.4. Антагонисты ЛГРГ 12.3.2. Антиандрогены 12.3.2.1. Стероидные антиандрогены Ципротерона ацетат (ЦПА) Мегестрола ацетат и медроксипрогестерона ацетат 12.3.2.2. Нестероидные антиандрогены Нилутамид Флутамид Бикалутамид 12.3.3. Комбинированная терапия 12.3.3.1. Максимальная андрогенная блокада 12.3.3.2. Минимальная андрогенная блокада (периферическая андрогенная блокада) 12.3.3.3. Интермиттирующая и постоянная ГТ 12.3.3.4. Немедленная и отсроченная ГТ 12.4. Показания к проведению ГТ 12.5. Противопоказания к различным видам терапии 12.6. Прогноз 12.7. Побочные эффекты, качество жизни и стоимость ГТ 12.7.1. Побочные эффекты 12.7.2. Качество жизни 12.7.3. Стоимость различных режимов ГТ 12.8. Заключение 12.9. Литература 13. КРАТКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПЕРВИЧНОМУ ЛЕЧЕНИЮ РПЖ 14. ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПОСЛЕ ПЕРВИЧНОГО РАДИКАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ 14.1. Определение 14.2. Зачем нужен контроль? 14.3. Как проводить последующее наблюдение? 14.3.1. Мониторинг уровня ПСА 14.3.2. Определение биохимического (ПСА) прогрессирования 14.3.3. ПСА-мониторинг после радикальной простатэктомии 14.3.4. Мониторинг уровня ПСА после лучевой терапии 14.3.5. Цифровое ректальное исследование (DRE) 14.3.6. Трансректальная ультразвуковая диагностика (ТРУЗИ) и биопсия 14.3.7. Сцинтиграфия костей скелета 14.3.8. Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) 14.4. Когда проводить контроль? 14.5. Рекомендации по наблюдению после лечения 14.6. Литература 15. НАБЛЮДЕНИЕ ПОСЛЕ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ 15.1. Введение 15.2. Цели динамического наблюдения 15.3. Методы динамического наблюдения 15.3.1. Мониторинг ПСА 15.3.2. Контроль креатинина, гемоглобина и функции печени 15.3.3. Сканирование костей скелета, ультразвуковая диагностика и рентген грудной клетки 15.4. Когда начинать контрольное наблюдение 15.4.1. Больные со стадией M0 15.4.2. Больные со стадией M1 15.4.3. Больные с гормонорефрактерным раком 15.5. Рекомендации по наблюдению после гормонального лечения 15.6. Литература 16. ЛЕЧЕНИЕ БИОХИМИЧЕСКОГО РЕЦИДИВА ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ 16.1. Введение 16.2. Определение 16.2.1. Определение неблагоприятного исхода 16.2.2. Определение рецидива 16.3. Местный или системный рецидив 16.3.1. Определение местного и системного рецидива 16.4. Обследование больных при ПСА-прогрессировании 16.5. Диагностические процедуры у больных с верифицированным биохимическим рецидивом 16.6. Терапия больных с наличием только биохимического рецидива 16.6.1. Лучевая терапия при биохимическом рецидиве после РПЭ 16.6.2. Гормональная терапия (ГТ) 16.6.3. Наблюдение 16.6.4. Лечение биохимического рецидива после РПЭ 16.7. Лечение рецидивов РПЖ после ДЛТ 16.7.1. Спасительная криохирургическая аблация предстательной железы (CSAP) при рецидивах после ДЛТ 16.7.2. Спасительная брахитерапия при местном рецидиве после ДЛТ 16.7.3. Наблюдение 16.7.4. Рекомендации по ведению больных с биохимическим рецидивом после лучевой терапии 16.8. Вторая линия терапии 16.9. Литература 17. ГОРМОНОРЕФРАКТЕРНЫЙ РПЖ 17.1. Введение 17.2. Определение гормонорефрактерного РПЖ 17.3. Оценка результатов терапии у больных андрогенонезависимым РПЖ 17.3.1. Уровень ПСА как критерий ответа на терапию 17.3.2. Другие параметры 17.3.3. Основные цели проводимых исследований 17.4. Рекомендации по оценке терапевтического эффекта проводимого лечения 17.5. ГТ у больных гормононезависимым РПЖ 17.6. Вторая линия ГТ у больных гормонорефрактерным РПЖ 17.7. Синдром отмены антиандрогенов 17.8. Терапевтические альтернативы после проведения первоначальной ГТ 17.8.1. Бикалутамид 17.8.2. Замена одного антиандрогена другим 17.8.3. Отмена антиандрогена с сопутствующим назначением кетоконазола 17.8.4. Терапия эстрогенами 17.9. Негормональная терапия (цитотоксические препараты) 17.

9.1. Время назначения химиотерапии при метастатическом РПЖ Таксаны в комбинированном лечении Митроксантрон в комбинации с кортикостероидами Альтернативные комбинации Эстрамустин в комбинированной терапии Пероральный циклофосфамид Сурамин Спасительная химиотерапия 17.10. Паллиативная терапия 17.10.1. Болевые костные метастазы 17.10.2. Общие осложнения метастазов в костях 17.10.3. Бисфосфонаты 17.11. Лечение после ГТ 17.12. Руководство и рекомендации по цитотоксической терапии ГРРПЖ 17.13. Руководство по паллиативному лечению ГРРПЖ 17.14. Рекомендации по паллиативному лечению ГРРПЖ 17.15. Литература 1. ВВЕДЕНИЕ Группа по разработке рекомендаций по лечению рака предстательной железы Евро пейской ассоциации урологов (ЕАУ) подготовила эти рекомендации, чтобы помочь врачам оценить основанные на принципах доказательной медицины методы лечения рака предста тельной железы.

Мультидисциплинарная группа специалистов включает урологов, онкологов, радио логов и патоморфологов.

Представленные рекомендации основаны на системном поиске литературы с исполь зованием баз Медлайна, центрального регистра исследований Кохрейн и публикаций, пере численных в списке литературы. Уровень доказательства и/или степень рекомендации указа ли во всех случаях, где это было возможно. Рекомендации отсортировали, чтобы обеспечить проницаемость между базовым доказательством и данными рекомендациями (табл. 1, 2).

Нужно подчеркнуть, что текущие рекомендации содержат информацию по лечению индивидуального пациента согласно стандартизированному общему подходу.

Информация о хронологии издания:

Рекомендации по лечению рака предстательной железы первоначально были опубли кованы в 2001 г., с последующими обновлениями в 2003 и 2007 гг. и последним текущим Таблица 1. Уровень достоверности Уровень Тип достоверности 1a Уровень достоверности, полученный в результате метаанализа рандомизированных исследований 1b Уровень достоверности, полученный в результате проведения по крайней мере одного рандомизированного исследования 2a Уровень достоверности, полученный в результате проведения одного контролируемого исследования с хорошим дизайном без рандомизации 2b Уровень достоверности, полученный в результате проведения по крайней мере одного квазиэкспериментального исследования другого типа с хорошим дизайном 3 Уровень достоверности, полученный в результате проведения неэкспериментальных исследований с хорошим дизайном, например, сравнительных, корреляционных исследований и исследований отдельных клинических случаев 4 Уровень достоверности, полученный в результате отчетов экспертного комитета или мнений и клинического опыта уважаемых специалистов Модифицировано по Sackett и соавт. [1].

Таблица 2. Класс рекомендации Класс Cущность рекомендаций A Основаны на клинических исследованиях хорошего качества и состоятельности, адресующих к специфическим рекомендациям и включающих по крайней мере одно рандомизированное исследование B Основаны на хорошо выполненных клинических исследованиях, но без рандомизированных клинических исследований C Сделаны, несмотря на отсутствие непосредственно применимых клинических исследований хорошего качества Модифицировано по Sackett и соавт. [1].

полнотекстовым обновлением. В главе 14 были исправлены все разделы. Также дополнитель но доступно краткое руководство. Все тексты могут быть рассмотрены и загружены для лич ного пользования с вебсайта: http://www.uroweb.org/professional-resources/guidelines/.

1.1. Литература 1. Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (May 2001). Produced by Bob Phillips, Chris Ball, Dave Sackett, Doug Badenoch, Sharon Straus, Brian Haynes, Martin Dawes since November 1998.

http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025 [accessed February 2009].

2. ВВЕДЕНИЕ В настоящее время рак предстательной железы (РПЖ) — одна из самых важных ме дицинских проблем, стоящих перед популяцией мужчин. РПЖ — наиболее распространен ная солидная опухоль в Европе, с показателем заболеваемости 214 случаев на 1000 муж чин, который превосходит показатель заболеваемости раком легкого и колоректальным ра ком [1]. Кроме того, в настоящее время РПЖ занимает второе место среди причин смерти от злокачественных новообразований у мужчин [2]. Более того, с 1985 г. в большинстве стран было зафиксировано незначительное возрастание численности смертельных исходов от РПЖ, даже в странах или регионах, где РПЖ нечасто встречается [3].

РПЖ выявляется чаще у пожилых людей, что вызывает большое беспокойство за здо ровье населения развитых стран с их большой пропорцией пожилых мужчин. Так, в развитых странах РПЖ составляет около 15% от всех опухолевых заболеваний у мужчин по сравне нию с 4% РПЖ в развивающихся странах [4]. Отдельного внимания заслуживают большие различия в распространенности заболеваемости РПЖ в различных регионах. Например, в Швеции, с наибольшими показателями продолжительности жизни и относительно скромны ми показателями смертности от заболеваний, связанных с курением, РПЖ является самым распространенным злокачественным образованием у мужчин, составившим 37% среди всех новых случаев рака в 2004 г. [5].

2.1. Литература 1. Boyle P, Ferlay J. Cancer incidence and mortality in Europe 2004. Ann Oncol 2005;

16(3):481—8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gOv/pubmed/ 2. Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Murray T, Thun MJ. Cancer statistics, 2008. CA Cancer J Clin 2008;

58(2):71—96.

http://www.ncbi.nlm.nih.aov/pubmed/ 3. Quinn M, Babb P. Patterns and trends in prostate cancer incidence, survival, prevalence and mortality. Part I: international comparisons. BJU Int 2002;

90(2):162—73.

http://www.ncbi.nlm.nih.goV/pubmed/ 4. Parkin DM, Bray Fl, Devesa SS. Cancer burden in the year 2000: the global picture. Eur J Cancer 2001;

37(Suppl8):S4—66.

http://www.ncbi.nlm.nih.gOv/pubmed/ 5. Cancer incidence in Sweden 2004. The National Board of Health and Welfare: Stockholm, 2005.

http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/A23BCC9E-23B5-4747 AAA923BB9CDF4B75/4753/20054291.Ddf 3. КЛАССИФИКАЦИЯ TNM (Tumour Node Metastasis)-классификация РПЖ пересмотра 2002 г. представле на в табл. 3 [1]. Новая TNM-классификация РПЖ пересмотра 2009 г. на момент написания рекомендаций еще не была доступна для цитирования.

Таблица 3. TNM-классификация РПЖ (2002 г.)* Т — первичная опухоль Тх — недостаточно данных для определения первичной опухоли Т0 — первичная опухоль не определяется Т1 — клинически не определяемая опухоль (не пальпируется и не визуализируется) Т1а — опухоль случайно выявлена при операции (объем опухолевой ткани не более 5% от резецированной ткани предстательной железы) T1b — опухоль случайно выявлена при операции (объем опухолевой ткани более 5% от резецированной ткани предстательной железы) Т1с — опухоль выявлена при игольчатой биопсии (выполненной в связи с повышением уровня простатспецифического антигена — ПСА).

Т2 — опухоль локализуется в предстательной железе1:

Т2а — опухоль занимает менее половины одной доли предстательной железы T2b — опухоль занимает более половины одной доли предстательной железы Т2с — опухоль распространяется на обе доли предстательной железы Т3 — опухоль выходит за пределы капсулы предстательной железы2:

Т3а — опухоль прорастает в парапростатическую клетчатку (с одной или обеих сторон) T3b — опухоль прорастает в семенные пузырьки Т4 — опухоль прорастает в окружающие ткани, кроме семенных пузырьков (шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер, прямую кишку, мышцу, поднимающую задний проход, и/или переднюю брюшную стенку) N — регионарные лимфатические узлы Nx — недостаточно данных для определения статуса лимфатических узлов N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах N1 — метастазы в регионарных лимфатических узлах М — отдаленные метастазы Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов М0 — нет отдаленных метастазов М1 — отдаленные метастазы М1а — метастазы в лимфатических узлах, не относящихся к регионарным M1b — метастазы в костях М1с — метастазы в других органах Опухоль, выявленную в одной или обеих долях при биопсии, но непальпируемую и неви зуализируемую, классифицируют как Т1с.

Инвазию опухоли в верхушку или в капсулу (но не за пределы капсулы) предстательной железы классифицируют как Т2, но не Т3.

Метастазы размером не более 0,2 см должны характеризоваться как pN1mi.

При выявлении более одной локализации метастазов используют более распространен ный символ.

*Во время издания этого руководства обновленная TNM-классификация еще не была до ступна для цитирования.

3.1. Оценка по шкале Глисона Оценку по шкале Глисона обычно используют для стадирования аденокарциномы предстательной железы [2]. Оценка по шкале Глисона может быть проведена только с ис пользованием морфологического материала (биопсийный или послеоперационный матери ал). Цитологические препараты не используются. Оценка по шкале Глисона — это сумма двух самых распространенных степеней дифференцировки опухоли (степени 1—5), предста вленных в опухоли. Оценка по шкале Глисона варьирует от 2 до 10 баллов, где 2 балла — наименее агрессивная, а 10 баллов — наиболее агрессивная опухоль. При пункционной биопсии рекомендуют обязательно включать наихудшую степень дифференцировки опухо ли, даже если она присутствует в 5% биопсийного материала [3].

3.2. Литература 1. Sobin LH and Wittekind Ch (eds). TNM Classification of Malignant Tumours. 6th edn. Wiley Liss: New York, 2002.

http://www.wiley.com/WilevCDA/WileyTitle/productCd-0471222887.html 2. Gleason DF, Mellinger GT. Prediction of prognosis for prostatic adenocarcinoma by combined histological grading and clinical staging. J Urol 1974;

111(1):58—64.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 3. Amin M, Boccon-Gibod L, Egevad L, Epstein Jl, Humphrey PA, Mikuz G, Newling D, Nilsson S, Sakr W, Srigley JR, Wheeler TM, Montironi R. Prognostic and predictive factors and reporting of prostate carcinoma in prostate needle biopsy specimens. Scand J Urol Nephrol 2005 (Suppl);

216:20—33.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 4. ФАКТОРЫ РИСКА Факторы, определяющие риск развития клинического РПЖ, не известны, хотя неко торые из них уже идентифицированы. Существуют три известных фактора риска развития РПЖ: пожилой возраст, этническое происхождение и наследственность. Если у одного из ближайших родственников первой линии есть РПЖ, то риск развития увеличивается вдвое.

Если два близких родственника или более первой линии больны РПЖ, то риск увеличивается в 5—11-кратном размере [1, 2]. У небольшой субпопуляции больных (9%) выявляют наслед ственный РПЖ. Определено, что из трех близких родственников или более по крайней мере у двух разовьется ранний РПЖ в возрасте менее 55 лет [5]. У больных с наследственным РПЖ обычно до выявления случайного РПЖ проходит 6—7 лет [4].

Частота обнаружения РПЖ при аутопсиях примерно одинакова в различных частях света [5]. Эта закономерность находится в резком контрасте с заболеваемостью РПЖ, кото рая широко отличается в различных географических областях с наивысшими показателями в США и Северной Европе и низкими — в Юго-Восточной Азии [6]. Однако если японские мужчины мигрируют на Гавайские острова, то риск развития РПЖ у них увеличится;

если они переезжают в Калифорнию, риск выявления у них опухоли увеличивается еще больше и при ближается к риску развития РПЖ у американских мужчинам [7] (уровень доказательства 2).

Эти находки указывают, что экзогенные факторы воздействуют на риск прогрессирова ния от так называемого латентного к клиническому РПЖ. К этиологическим факторам относят:

потребление пищи, половое поведение, потребление алкоголя, незащищенность от ультрафио летового облучения и профессиональные вредности [8]. РПЖ — идеальный кандидат для про ведения экзогенных профилактических мер, к которым относится, например, диета и фармако логическая профилактика из-за определенных особенностей, таких как высокая заболевае мость, длительный латентный период, эндокринная зависимость, использование маркеров сы воротки (ПСА) и гистологических предшественников (ПИН). Диетические/пищевые факторы, которые могут влиять на развитие болезни, включают полное потребление энергии (что отра жается индексом массы тела), диетический жир, приготовленное мясо, микроэлементы и вита мины (каротиноиды, ретиноиды, витамины C, D и E), употребление фруктов и овощей, минера лы (кальций, селен) и фитоэстрогены (изофлавоноиды, флавоноиды, лигнаны).

С тех пор как были опубликованы данные большинства исследований случай—конт роль, осталось больше вопросов, чем основанных на доказательстве данных, доступных для ответа на них. Несколько продолжающихся больших рандомизированных исследований пы тается выяснить роль этих факторов риска и их потенциал для успешной профилактики РПЖ [9]. Суммируя сказанное выше, наследственные факторы важны в определении риска разви тия клинического РПЖ, в то время как экзогенные факторы могут иметь важное воздействие на этот риск. Ключевой вопрос: достаточно ли доказательств, чтобы рекомендовать измене ние образа жизни (уменьшение употребления животных жиров и увеличение употребления фруктов, зерновых и овощей) для уменьшения риска развития РПЖ [10]?

Есть некоторое доказательство в поддержку этой рекомендации, и эта информация может быть дана родственникам больных РПЖ по мужской линии, которые интересуются воздействием диеты (уровень доказательства 2—3).

4.1. Литература 1. Steinberg GD, Carter BS, Beaty TH, Childs B, Walsh PC. Family history and the risk of prostate cancer. Prostate 1990;

17(4):337—47.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 2. Gronberg H, Damber L, Damber JE. Familial prostate cancer in Sweden. A nationwide register cohort study. Cancer 1996;

77(1):138—43.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 3. Carter BS, Beaty TH, Steinberg GD, Childs B, Walsh PC. Mendelian inheritance of familial prostate cancer. Proc Natl Acad Sci USA 1992;

89(8):3367—71.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 4. Bratt O. Hereditary prostate cancer: clinical aspects. J Urol 2002;

168(3):906—13.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 5. Breslow N, Chan CW, Dhom G, Drury RAB, Franks LM, Gellei B, Lee YS, Lundberg S, Sparke B, Sternby NH, Tulinius H. Latent carcinoma of prostate at autopsy in seven areas. The International Agency for Research on Cancer, Lyons, France. Int J Cancer 1977;

20(5):680—8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 6. Quinn M, Babb P. Patterns and trends in prostate cancer incidence, survival, prevalence and mortality. Part I: international comparisons. BJU Int 2002;

90(2):162—3.

http://www.ncbi.nlm.nih.g0v/pubmed/ 7. Zaridze DG, Boyle P, Smans M. International trends in prostatic cancer. Int J Cancer 1984;

33(2):223—30.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 8. Kolonel LN, Altshuler D, Henderson BE. The multiethnic cohort study: exploring genes, lifestyle and cancer risk. Nat Rev Cancer 2004;

4(7):519—27.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 9. Schmid H-P, Engeler DS, Pummer K, Schmitz-Drager B J. Prevention of prostate cancer: more questions than data. Cancer Prevention. Recent Results Cancer Res 2007;

174:101—7.

http://www.ncbi.nlm.nih.gOv/pubmed/ 10. Schulman CC, Zlotta AR, Denis L, Schroder FH, Sakr WA. Prevention of prostate cancer.

Scand J Urol Nephrol 2000;

205(Suppl):50—61.

http://www.ncbi.nlm.nih.g0v/pubmed/ 5. СКРИНИНГ И РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА Популяционный, или массовый, скрининг определяют как обследование бессим птомных мужчин группы риска, которое обычно составляет часть исследования и иниции руется исследователем. Напротив, ранняя диагностика или случайное обнаружение вклю чает находки для отдельного случая, которые инициализированы скринируемым челове ком (больным) и/или его врачом. Первичная цель обоих типов скрининга включает два ас пекта:

1. Снижение смертности от РПЖ. Цель — не в обнаружении все большего количест ва случаев рака, и при этом выживаемость — неокончательная цель, потому что выживае мость прямо зависит от времени постановки диагноза.

2. Качество жизни важно как выражение улучшения качества жизни в годах жизни (QUALYs).

Тенденции смертности от РПЖ в различных развитых странах варьируют в широких пределах [1]. Снижение уровня показателей смертности от РПЖ наблюдают в США, Авст рии, Великобритании и Франции, в то время как в Швеции 5-летняя выживаемость увеличи лась с 1960 по 1988 г., вероятно, из-за увеличенной диагностической активности и больше го обнаружения несмертельных опухолей [2]. Однако эта тенденция не подтвердилась в по добном исследовании, проведенном в Нидерландах [3]. Снижение показателя смертности, наблюдавшееся недавно в США, часто приписывают широко принятой агрессивной полити ке скринирования, но все еще нет убедительных данных, что скрининг по уровню ПСА сни жает смертность от РПЖ [4] (уровень доказательства 2).

Нерандомизированное скрининговое исследование в Тироле (Австрия) может под держать гипотезу, что скрининг может быть эффективным в уменьшении смертности от РПЖ.

Раннюю диагностику и лечение использовали для объяснения 33% снижения показателей смертности от РПЖ, наблюдавшихся в Тироле по сравнению с остальной частью Австрии [5] (уровень доказательства 2b). Кроме того, Канадское исследование подтвердило более низ кий уровень смертности у мужчин, рандомизированных в группу активного скрининга РПЖ [6], однако эти результаты подвергают сомнению [7]. Положительным результатам скринин га также противоречит сравнительное исследование между американским городом Сиэтлом с часто обследуемым населением и штатом Коннектикут с редко обследуемым населением [8]. В исследовании не было найдено различий в снижении уровня смертности от РПЖ (уро вень доказательства 2b), даже учитывая частое обследование, ПСА-скрининг и лечение.

Для оценки эффективности скрининга РПЖ необходимо проведение крупных проспе ктивных рандомизированных исследований. В настоящее время проводят два больших ис следования: PLCO (Prostate, Lung, Colorectal and Ovary) — в США и ERSPC (European Randomized Screening for Prostate Cancer) — в Европе [9, 10]. Главная цель этих исследова ний — оценка различий в показателях смертности от РПЖ, и первые результаты ожидаются в 2009 г. (уровень доказательства 1b).

Таким образом, в настоящее время нет убедительных данных для широкого внедре ния скрининговых программ населения для раннего выявления РПЖ у всех мужчин в представ ленной популяции [4] (уровень доказательства 2). Менее спорная программа по ранней ди агностике РПЖ, также рекомендуемая большинством руководств, предполагает использова ние ПСА и пальцевого ректального исследования — ПРИ [11] (см. раздел 6.1) (уровень до казательства 3). Несколько результатов по интервалам скрининга может быть выведено из исследования ERSPC [12].

• Интервал скрининга в 2 или 4 года не оказал влияния на результаты в когорте из 17 505 мужчин в возрасте 55—74 лет.

• Уровень интервального рака, в особенности агрессивного, был низким в этом ис следовании (0,43% против 0,74%).

•Хотя в 2-летнем интервале скрининга уровень выявления РПЖ был более высок, чем в 4-летнем (13,14% против 8,42%), это не приводило к снижению уровней заболе ваемости интервальным РПЖ (0,11%) и агрессивным интервальным РПЖ (0,12%).

•Интервал скрининга в 8 лет может быть достаточен у мужчин с начальным уровнем ПСА 1 нг/мл [13].

• В общей сложности у 1703 мужчин был уровень ПСА 1 нг/мл, когда их включи ли в скрининг. Во втором скрининговом визите участвовали 1327 (79,3%) мужчин, во время которого у 13 (0,98%) мужчин уровень ПСА составил 3,0 нг/мл и у (0,23%) был обнаружен РПЖ.

• Третий скрининговый визит посетили 1017 (76,8%) мужчин, во время которого у (3,3%) мужчин уровень ПСА составил 3,0 нг/мл и у 5 (0,49%) обнаружен РПЖ.

• Определение уровня ПСА в 2344 случаях за 8-летний период после начального скрининга привело к обнаружению 8 больных РПЖ (0,47%).

• Таким образом, ПСА-скрининг каждые 8 лет для мужчин с уровнем ПСА 1,0 нг/мл сопряжен с малым количеством визитов (с меньшей стоимостью и стрессом), а так же с минимальным риском пропустить агрессивный рак в излечимой стадии.

Решение провести раннюю диагностику уровня ПСА должно быть совместным для больного и его врача [14, 15]. Определение уровня ПСА и ПРИ должны назначаться мужчи нам в возрасте старше 45 лет с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет. Пос ледние исследования подтвердили, что нет необходимости в определении уровня ПСА у мужчин старше 75 лет с начальным уровнем ПСА 3 нг/мл, поскольку риск смерти от РПЖ у этих мужчины очень низкий [16].

5.1. Литература 1. Oliver SE, May MT, Gunnell D. International trends in prostate-cancer mortality in the 'PSA ERA'. Int J Cancer 2001 ;

92(6):893—8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gOv/pubmed/ 2. Helgesen F, Holmberg L, Johansson JE, Bergstrom R, Adami HO. Trends in prostate cancer sur vival in Sweden, 1960 through 1988, evidence of increasing diagnosis of non-lethal tumours.

J Natl Cancer Inst 1996;

88(17):1216—21.

http://www.ncbi.nlm.nih.aov/pubmed/ 3. Post PN, Kil PJ, Coebergh JW. Trends in survival of prostate cancer in southeastern Netherlands 1971—1989. Int J Cancer 1999;

81(4):551—4.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 4. Ilic D, O'Connor D, Green S, Wilt T. Screening for prostate cancer: a Cochrane systematic review. Cancer Causes Control 2007;

18(3):279—85.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 5. Bartsch G, Horninger W, Klocker H, Reissigl A, Oberaigner W, Schonitzer D, Severi G, Robertson C, Boyle P;

Tyrol Prostate Cancer Screening Group. Prostate cancer mortality after intro duction of prostate specific antigen mass screening in the Federal State of Tyrol, Austria. Urology 2001;

58(3):417—24.

http://www.ncbi.nlm.nih.gOv/pubmed/ 6. Labrie F, Candas B, Dupont A, Cusan L, Gomez JL, Suburu RE, Diamond P, Levesque J, Belanger A. Screening decreases prostate cancer death: first analysis of the 1988 Quebec prospective randomized controlled trial. Prostate 1999;

38(2):83—91.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 7. Boer R, Schroeder FH. Quebec randomized controlled trial on prostate cancer screening shows no evidence of mortality reduction. Prostate 1999;

40(2):130—4.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 8. Lu-Yao G, Albertsen PC, Stamford JL, Stukel TA, Walker-Corkery ES, Barry MJ. Natural experi ment examining impact of aggressive screening and treatment on prostate cancer mortality in two fixed cohorts from Seattle area and Connecticut. BMJ 2002;

325(7367):740.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 9. De Koning HJ, Liem MK, Baan CA, Boer R, Schroder FH, Alexander FE. Prostate cancer mor tality reduction by screening: power and time frame with complete enrolment in the European Randomized Screening for Prostate Cancer (ERSPC) trial. Int J Cancer 2002;

98(2):268—73.

http://www.ncbi.nlm.nih.goV/pubmed/ 10. Schroder FH, Bangma CH, Roobol MJ. Is it necessary to detect all prostate cancers in men with serum PSA levels 3 ng/ml? A comparison of biopsy results of PCPT and outcome-related information from ERSPC. Eur Urol 2008;

53(5):901—8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 11. Schmid H-P, Riesen W, Prikler L. Update on screening for prostate cancer with prostate-specif ic antigen. Crit Rev Oncol Hematol 2004;

50(1):71—8.

http://www.ncbi.nlm.nih.goV/pubmed/ 12. Roobol MJ, Grenabo A, Schroder FH, Hugosson J. Interval cancers in prostate cancer screen ing: comparing 2- and 4-year screening intervals in the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer, Gothenburg and Rotterdam. J Natl Cancer Inst 2007;

99(17): 1296—303.

http://www.ncbi.nlm.nih.g0v/pubmed/ 13. Roobol MJ, Roobol DW, Schroder FH. Is additional testing necessary in men with prostate specific antigen levels of 1.0 ng/mL or less in a population-based screening setting? (ERSPC, sec tion Rotterdam). Urology 2005;

65(2):343—6.

http://www.ncbi.nlm.nih.aov/pubmed/ 14. Smith RA, Cokkinides V, von Eschenbach AC, Levin B, Cohen C, Runowicz CD, Sener S, Saslow D, Eyre HJ;

American Cancer Society. American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer. CA Cancer J Clin 2002;

52(1):8—22.

http://www.ncbi.nlm.nih.g0v/pubmed/ 15. Smith RA, Cokkinides V, Brawley OW. Cancer screening in the United States 2009: a review of current American Cancer Society guidelines and issues in cancer screening. CA Cancer J Clin 2009;

59:27—41.

http://www.ncbi.nlm.nih.gOv/pubmed/ 16. Carter HB, Kettermann AE, Ferrucci L, Landis P, Track BJ, Metter EJ. Prostate specific antigen testing among the elderly: when to stop. J Urol 2008;

179 (Suppl):600,

Abstract

1751.

6. ДИАГНОСТИКА К основным методам диагностики РПЖ относят ПРИ, определение уровня ПСА сыво ротки крови и трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ). Диагноз ставят по присутствию аденокарциномы в операционном материале, столбиках биопсии предстатель ной железы или цитологическом заключении после аспирационной тонкоигольной биопсии.

Патоморфологическое исследование также позволяет стадировать опухоли.

6.1. Пальцевое ректальное исследование (ПРИ) Большинство раковых опухолевых образований предстательной железы расположе но в периферической зоне и может быть выявлено при ПРИ и объеме около 0,2 мл и более.

Подозрения, возникшие при ПРИ, являются абсолютным показанием к биопсии предстатель ной железы. Около 18% всех больных РПЖ определяют только на основании подозритель ных изменений при ПРИ независимо от уровня ПСА [1] (уровень доказательства 2a). Поло жительная прогностическая ценность у больных с подозрительной ПРИ-картиной и уровнем ПСА более 2 нг/мл составляет 5—30% [2] (уровень доказательства 2a).

6.2. Простатспецифический антиген (ПСА) Определение уровня ПСА революционизировало диагноз РПЖ [3]. ПСА является калликреинподобной сериновой протеазой, продуцируемой исключительно эпителиальными клетками предстательной железы. В практике это органоспецифический, но не раково-спе цифический маркер. Таким образом, уровни ПСА могут быть повышены при доброкачест венной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), простатите и других доброкачествен ных заболеваниях. Уровень ПСА как независимый маркер — лучший предиктор РПЖ, чем подозрительные находки при ПРИ и ТРУЗИ [4].

Существует много различных коммерческих тест-систем для измерения ПСА, но сог ласованных международных стандартов не существует [5]. Уровень ПСА — непрерывный па раметр: чем выше значение, тем более вероятно существование РПЖ (табл. 4). Это означа ет, что не существует принятых универсальных верхних границ референсных значений. Уста новлено, что, несмотря на низкие уровни ПСА сыворотки, у многих мужчин выявляют латент ный РПЖ, это подтверждено в недавнем Американском исследовании по профилактике РПЖ [6] (уровень доказательства 2a). В табл. 4 отражена вероятность выявления РПЖ при раз личных уровнях ПСА сыворотки на основании данных от 2950 мужчин из группы плацебо и с низкими значениями уровня ПСА.

Таблица 4. Риск РПЖ при низких значениях ПСА Уровень ПСА, нг/мл Риск РПЖ, % • 0—0,5 6, • 0,6—1 10, • 1,1—2 17, • 2,1—3 23, • 3,1—4 26, Эти результаты выдвигают на первый план важную проблему о понижении порогово го уровня ПСА и обнаружении клинически незначимого РПЖ, который вряд ли может быть опасен для жизни [7]. В настоящее время еще нет никаких долгосрочных данных, чтобы по мочь установить оптимальный пороговый уровень ПСА для определения непальпируемого, но клинически значимого РПЖ (уровень доказательства 3).

Описано несколько модификаций ПСА сыворотки, которые могут улучшить специ фичность ПСА в его ранней диагностике. Они включают: плотность ПСА, плотность ПСА пе реходной зоны, возрастные референсные значения и молекулярные формы ПСА. Однако эти производные и изоформы ПСА (cPSA, proPSA, BPSA, iPSA) ограничены в применении в обычной клинической практике и поэтому не рассматриваются в данных рекомендациях.

6.2.1. Отношение свободный/общий ПСА (с/о ПСА) Отношение с/о ПСА интенсивно изучалось и широко применялось в клинической практике для дифференциального диагноза ДГПЖ и РПЖ, а также для стратификации риска РПЖ у мужчин с уровнем ПСА в пределах 4—10 нг/мл и отсутствием пальпируемых образо ваний при ПРИ. В проспективном мультицентровом исследовании РПЖ был выявлен при био псии у 56% мужчин с отношением с/о ПСА 0,1 и только у 8% мужчин с отношением с/о ПСА 0,25 [8] (уровень доказательности 2а). Тем не менее данное соотношение должно быть использовано с осторожностью, так как несколько клинических и методологических фа кторов может влиять на его значение. Например, свободный ПСА нестабилен при темпера туре 4°C и при комнатной температуре. Кроме того, характеристики анализа могут варьи ровать, и сопутствующая ДГПЖ и большие размеры предстательной железы могут приводить к эффекту «разведения» [9]. Следует отметить, что с/о ПСА не имеет клинического значения при уровне ПСА 10 нг/мл и при мониторинге больных с выявленным РПЖ.

6.2.2. Скорость увеличения ПСА (ПСА V), время удвоения ПСА (ПСА-DT) Существуют две методики измерения ПСА в течение времени:

• скорость увеличения ПСА (ПСА V), определяемая как абсолютный ежегодный при рост ПСА в сыворотке (нг/мл в год) [10] (уровень доказательства 1b);

• время удвоения ПСА (ПСА-DT), которое измеряет экспоненциальный рост ПСА сы воротки в течение времени и отражает его относительное изменение [11].

Эти две методики могут иметь прогностическую роль у больных РПЖ, которым уже проведено лечение [12]. Однако они ограниченно используются при диагностике РПЖ из-за нескольких нерешенных проблем, включая фоновые состояния (общий объем предстатель ной железы, ДГПЖ), интервал между определениями ПСА, ускорение/замедление ПСА-V и ПСА-DT в течение времени. Проспективные исследования не показали, что эти методики могут предоставить дополнительную информацию в сравнении с только ПСА [13, 14].

6.2.3. Маркерный ген PCA В отличие от серологических маркеров, обсуждаемых выше, PCA3 измеряют в осад ке мочи, полученном после массажа предстательной железы [15]. Определение этого специ фического для РПЖ гена экспериментально. В ближайшем будущем некоторые молекуляр ные диагностические тесты могут перейти из лабораторий в клиническую практику [16].

В настоящее время ни один из упомянутых биомаркеров не может использоваться для рекомендации конкретному больному в отношении определения показаний к выполне нию биопсии предстательной железы и исключения РПЖ.

6.3. Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) Классическая картина наличия гипоэхогенного участка в периферийной зоне пред стательной железы встречается не всегда [17]. ТРУЗИ серой шкалы не обнаруживает участ ки РПЖ с высокой надежностью. Замена традиционной систематической биопсии направ ленной биопсией из подозрительных областей непродуктивна. Однако дополнительные био псии подозрительных областей могут оказаться полезными.

6.4. Биопсия предстательной железы 6.4.1. Первичная биопсия Показания к биопсии предстательной железы должны определяться на основании уровня ПСА и/или подозрений на наличие РПЖ при ПРИ. Также необходимо учитывать воз раст больного, потенциальные сопутствующие заболевания (индекс ASA и индекс Charlson Comorbidity) и возможные осложнения процедуры.

Впервые выявленный уровень ПСА не должен приводить к немедленной биопсии.

Уровень ПСА должен быть повторно определен через несколько недель на том же самом ап парате при стандартных условиях, т.е. отсутствие накануне взятия анализа эякуляции и ма нипуляций на железе, катетеризации мочевого пузыря, цистоскопии, трансуретральной ре зекции (ТУР) и инфекции мочевых путей, в той же самой диагностической лаборатории, ис пользуя тот же самый метод [18, 19] (уровень доказательства 2a).

6.4.2. Повторная биопсия К основным показаниям относят растущий и/или постоянно повышенный уровень ПСА, подозрительные результаты ПРИ и атипическую малую ацинарную пролиферацию (atypical small acinar proliferation — ASAP), выявленную при первичной биопсии. Оптималь ные временные промежутки выполнения повторной биопсии не определены и зависят от гис тологического результата первоначальной ASAP-биопсии и постоянного подозрения на РПЖ (высокий или значительно повышенный ПСА, подозрительная картина при ПРИ, семейный анамнез). Чем позже выполнена повторная биопсия, тем выше процент выявленного РПЖ [21]. Простатическую интраэпителиальную неоплазию (ПИН) высокой степени больше не считают абсолютным показанием для повторной биопсии [22] (уровень доказательства 2a).

Повторная биопсия должна быть выполнена на основании других клинических параметров, таких как результаты ПРИ и уровень ПСА. Если ПИН определяется в нескольких биоптатах, это должно стать причиной для ранней повторной биопсии.

6.4.3. Сатурационная биопсия Частота РПЖ, обнаруженного при повторной сатурационной биопсии, составляет от 30 до 43% и зависит от числа биопсийных столбиков, полученных во время предыдущих биопсий [23] (уровень доказательства 2a). В некоторых ситуациях сатурационная биопсия может быть выполнена промежностным доступом. Это позволяет обнаружить до 38% допол нительных случаев РПЖ. Одним из недостатков является высокая частота (10%) задержки мочеиспускания (3D-стереотаксическая биопсия) [24] (уровень доказательства 2b).

6.4.4. Зоны взятия образцов и количество точек При первичной биопсии зоны взятия образцов должны располагаться как можно бо лее латеральнео и кзади в периферических отделах предстательной железы. Дополнитель ные образцы должны быть получены из подозрительных областей при ТРУЗИ/ПРИ, и точки их взятия должны выбираться индивидуально.

Секстантную биопсию более не считают адекватной. При объеме предстательной железы 30—40 мл необходимо брать по крайней мере 8 биопсийных столбиков. Увеличение числа столбиков более 12 не приносит существенных дополнительных преимуществ [25] (уровень доказательства 1a). Британское исследование по диагностике и лечению РПЖ (British Prostate Testing for Cancer and Treatment Study) рекомендовало выполнение 10-точко вой биопсии [26] (уровень доказательства 2a).

6.4.5. Диагностическая трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР ПЖ) Использование диагностической ТУР ПЖ вместо повторной биопсии имеет малое значение и процент обнаружения РПЖ составляет не более 8, что делает ее плохим инстру ментом для диагностики РПЖ [27] (уровень доказательства 2a).

6.4.6. Биопсия семенного пузырька Показания для биопсий семенного пузырька в настоящее время еще не определены.

При уровнях ПСА 15—20 нг/мл биопсия семенного пузырька полезна, только в случае ес ли результат окажет решающее влияние на лечение, т.е. исключит радикальное удаление предстательной железы или радикальной лучевой терапии вследствие вовлечения семенных пузырьков в опухолевый процесс. При уровнях ПСА 15—20 нг/л вероятность выявления опухоли в семенных пузырьках составляет около 20—25% [28] (уровень доказательства 2a).

6.4.7. Биопсия переходной зоны Биопсия переходной зоны (ПЗ) во время первичной биопсии обеспечивает очень низкий процент выявления РПЖ, и ее осуществление должно выполняться при повторной биопсии [29] (уровень доказательства 1b).

6.4.8. Антибиотики В настоящее время используют пероральные или внутривенные антибиотики. Опти мальные дозировки и время лечения варьируют. Препаратами выбора являются фторхино лоны (ципрофлоксацин и офлоксацин) [30] (уровень доказательства 1b).

6.4.9. Местная анестезия На современном этапе используют перипростатическую блокаду, выполненную под контролем ультразвука [31] (уровень доказательства 1b). Не имеет значения, где будет на ходиться депо анестетика, — в области верхушки или основания предстательной железы. Ин траректальные инстилляции местного анестетика менее желательны в сравнении с перипро статической блокадой [32] (уровень доказательства 1b).

6.4.10. Тонкоигольная аспирационная биопсия Тонкоигольная аспирационная биопсия не так эффективна, как трансректальная био псия под контролем ТРУЗИ, преимущественно из-за отсутствия патоморфологов, специали зирующихся на цитологии. Более того, трансректальная биопсия под контролем ТРУЗИ пре доставляет больше информации о распространенности опухоли.

6.4.11. Осложнения Частота осложнений невысока (табл. 5) [33]. К незначительным осложнениям относят макрогематурию и гемоспермию. О серьезных инфекциях после биопсии сообщают в 1% случаев. Увеличение числа выполненных биопсий за последнее время не увеличило частоту серьезных осложнений, требующих лечения.

Аспирин в низких дозах более не является абсолютным противопоказанием [34] (уровень доказательства 1b).

Таблица 5. Процент осложнений в зависимости от числа точек* Осложнение Биопсии, % • Гемоспермия 37, • Кровотечение из уретры, мочевого пузыря ( 1 дня) 14, • Лихорадка 0, • Уросепсис 0, • Кровотечение из прямой кишки 2, • Задержка мочеиспускания 0, • Простатит 1, • Эпидидимит 0, * Адаптировано из Рекомендаций NCCN, версия 1.2007 г. (33).

6.5. Морфологическое исследование пункционных биоптатов предстательной железы 6.5.1. Макроскопическое исследование и обработка Пункционные биоптаты предстательной железы, взятые из различных участков, обыч но должно посылать в патоморфологическое отделение в отдельных пробирках и обрабаты вать в отдельных контейнерах. Перед обработкой записывают количество столбиков в про бирке и длину каждого образца. Существует значительная корреляция между длиной био псийного столбика предстательной железы в гистологическом препарате и процентом выяв ленного РПЖ [35]. Для достижения оптимального уплощения и выравнивания индивидуаль ных столбиков помещают максимум три столбика в блок и используют губки или бумагу для удержания столбиков вытянутыми и ровными [36, 37]. Для оптимизации обнаружения ма леньких очагов опухоли блоки должны быть нарезаны на трех уровнях [38]. Это может по мочь, если промежуточные участки ткани уже зафиксированы в блоке, однако в некоторых случаях дополнительно необходима иммуногистохимия.

6.5.2. Микроскопическое исследование и составление заключения Диагноз РПЖ основан на гистологическом исследовании. Однако иммуногистохими ческое исследование также может быть полезным [39, 40]. При подозрении на образование железистой ткани используют вспомогательные методики окраски материала (например, ок рашивание базальных клеток) и оценку дополнительных (более глубокие) срезов [38, 40].

Для подозрительных очагов в биопсийном материале диагностическая неуверенность может решаться внутриведомственной консультацией и сторонним мнением от внешнего учрежде ния [39]. При составлении гистологического заключения по биопсии предстательной железы используют краткую ясную терминологию [37] (табл. 6) и избегают следующих терминов:

«атипия», «атипичные железы» или «возможно злокачественный».

Т а б л и ц а 6. Диагностические термины, используемые при составлении гистологического заключения при биопсии предстательной железы* • Доброкачественный/отрицательный по наличию злокачественности. Если допустимо, включайте описание (например, атрофия). Хроническое воспаление также может быть добавлено (дополнительно) • Активное воспаление, отрицательный по наличию злокачественности • Атипическая аденоматозная гиперплазия/аденоз, нет данных по злокачественности • Гранулематозное воспаление, отрицательное по наличию злокачественности • Высокая ПИН, отрицательная по наличию аденокарциномы • Высокая ПИН с нетипичными железами, подозрительными по наличию аденокарциномы • Участок атипичных желез, подозрительных по наличию аденокарциномы • Аденокарцинома *По Van der Kwast, 2003 [36].

Для каждого участка биопсии указывают пропорцию положительных столбиков с аденокарциномой и количество баллов по Глисону, используя систему, принятую в 2005 г. [41]. Согласно текущему международному соглашению оценка (модифициро ванная) по Глисону раковых образований, обнаруженных при биопсии предстательной железы, состоит из оценки доминирующего (наиболее часто встречаемого) компонента опухоли и наиболее злокачественного компонента независимо от его распространения (без 5% правила). Когда опухоль в значительной степени состоит из клеток IV/V степени градации, определение малой доли (5% аденокарциномы) градации 2 или 3 балла по Глисону должно быть проигнорировано. Сумма по шкале Глисона 4 балла и менее не должна указываться в заключении при биопсии предстательной железы [41]. Необходимо сообщать о наличии высокой ПИН и экстрапростатического распространения. В дополне ние к информации по каждому биопсийному столбику необходимо представлять суммар ный балл по шкале Глисона, основанный на результатах индивидуальных биопсийных об разцов. Также обычно сообщают о присутствии периневральной инвазии, даже при проти воречии о ее полноценности как прогностического фактора неблагоприятного течения бо лезни [42, 43]. Пропорция (%) или длина (мм) опухолевого очага в биопсийных столбиках коррелирует с объемом опухоли, экстрапростатическим распространением и прогнозом после радикальной простатэктомии [43—45] и поэтому должна быть указана. Общая дли на (мм) и процент опухолевого поражения в биопсийном материале имеет такое же про гностическое значение [46].


Степень распространения единственного маленького очага аденокарциномы, распо лагающегося лишь в одном биопсийном столбике, должна быть точно описана (например, 1 мм или 1%), поскольку это может стать показанием для выбора терапии. По данным не которых исследований, обнаружение аденокарциномы 3 мм в одном биоптате с оценкой по шкале Глисона 5—6 можно считать клинически незначимым РПЖ [47—49]. О биопсии предстательной железы, патоморфологический материал которой не содержит железистой ткани предстательной железы, можно давать заключение как о неадекватной для диагности ки, за исключением стадирующих биопсий.

В недавнем исследовании оценили изменения прогностических групп для обычной и модифицированной шкалы по Глисону [50]. Оценку провели на основании 172 тонко игольных биопсий предстательной железы, выполненных у больных, которым впоследствии выполняли радикальную простатэктомию (РПЭ). Выделили четыре прогностические группы на основании оценки по шкале Глисона: 2—4, 5—6, 7 и 8—10 баллов. Для проверки дискрими национной силы модифицированной шкалы сравнивали время до биохимического в каждой прогностической группе согласно старой и модифицированной шкале Глисона. Самое боль шое влияние на рекомендации Международного общества урологических патоморфологов для шкалы Глисона оказал вторичный образец, который имел самый низкий процент соответ ствия и потому был изменен в сторону более высокой прогностической группы по Глисону.

46 (26,7%) из 172 пациентов, которым изменили прогностическую группу по Глисону на бо лее высокую, имели более высокий дооперационный уровень ПСА, более распространен ные опухоли, положительный хирургический край и более распространенную патоморфоло гическую стадию. В этой серии пересмотр оценки по шкале Глисона выявил больше больных агрессивной прогностической группы с оценкой по шкале Глисона 8—10 баллов, у которых после РПЭ время без биохимического прогрессирования было значительно короче (log rank p=0,011). Полученные данные подтвердили, что рекомендации Международного общества урологических патоморфологов полезны и что они усовершенствовали стандартную шкалу по Глисону.

6.6. Гистологическое исследование образцов после РПЭ 6.6.1. Обработка образцов после РПЭ Гистологическое исследование образцов после РПЭ предоставляет необходимую информацию о патоморфологической стадии, степени дифференцировки и состоянии хи рургического края. Массу и измерение образцов регистрируют перед парафинизацией в процессе гистологической обработки. Для лучшей оценки локализации, мультифокально сти и гетерогенности рака рекомендуется, чтобы образцы после РПЭ парафинизировались полностью.

Однако в целях снижения стоимости в качестве стандартного метода используют час тичную парафинизацию, особенно для препаратов большого размера (60 г). Самым прие млемым методом считается полная парафинизация задней (дорсальной) части предстатель ной железы в комплексе с переднемедиальными левой и правой поверхностями. По сравне нию с методом полной парафинизации с помощью частичной парафинизации диагностиру ют 98% раковых образований предстательной железы с оценкой по шкале Глисона 7 бал лов и точное стадирование в 96% случаев [51].

После доставки препарата в гистологическую лабораторию весь образец окрашива ют чернилами для оценки хирургического края. До проведения нарезки образец фиксируют в буферизованном формалине, поскольку нарезка вызывает деформацию ткани. Должная фиксация достигается погружением образцов после РПЭ в фиксирующий раствор на не сколько дней. Фиксация может быть улучшена введением формалина с использованием 21 gauge шприцов, обеспечивающих более гомогенную фиксацию и изготовление срезов пос ле 24 ч [52]. После фиксации верхушку удаляют и рассекают сагиттальными или радиальны ми разрезами;

метод тонкой нарезки не рекомендуется [53]. Сагиттальная нарезка шейки мочевого пузыря является факультативной методикой. Оставшуюся часть материала после РПЭ нарезают в поперечном направлении с 3—4-миллиметровым шагом и перпендикулярно к задней поверхности. Получившиеся блоки ткани могут быть парафинизированы и обрабо таны как целые, так и после квадратной нарезки. Обработка целого блока тканей обеспечи вает лучшую топографическую визуализацию рака и более быстрое гистологическое иссле дование. Однако это более трудоемкая и более дорогостоящая методика, требующая спе циализированного оборудования и персонала. Хотя нарезка целого блока тканей может быть необходима для исследования, ее преимущества не перевешивают ее неудобств для рутинного применения.

Краткие рекомендации:

• Предпочтительна полная парафинизация материала после РПЭ и нарезка, как обычно (квадратами), или обработка целого блока тканей • Вся поверхность образцов после РПЭ должна быть окрашена чернилами перед на резкой для оценки состояния хирургического края • Верхушка должна исследоваться отдельно, используя конусный метод с сагитталь ной или радиальной нарезкой 6.6.2. Составление заключения об образцах после РПЭ Гистологическое заключение предоставляет ценную информацию о прогностических параметрах, важных для принятия клинических решений.

Гистологическое заключение включает:

• типирование ( 95% РПЖ представлено обычными — ацинарными — аденокарци номами);

• оценку по шкале Глисона;

• стадирование и состояние хирургического края;

• по возможности местоположение, протяженность и сторону эстрапростатического распространения или инвазии семенных пузырьков, местоположение и протяжен ность положительных хирургических краев;

• дополнительную информацию по мультифокальности, диаметру доминирующей опухоли и зональному местоположению (переходная зона, периферическая зона, передняя поверхность) доминирующей опухоли.

Рекомендовано совокупность данной информации предоставлять в виде сводного от чета или перечня данных для каждого образца после РПЭ (табл. 7). Сводный отчет о хирур гических образцах приводит к более прозрачному и полному патоморфологическому за ключению [54].

6.6.2.1. Оценка по шкале Глисона Степень дифференцировки обычных простатических аденокарцином с использовани ем (модифицированной) шкалы Глисона [41] является сильным прогностическим фактором клинического поведения опухолевого процесса и ответа на лечение. Поэтому оценка по шкале Глисона является одним из параметров, включенных в номограммы, предсказываю щие риск развития рецидива после РПЭ [55].

6.6.2.2. Интерпретация оценки по шкале Глисона Оценка по шкале Глисона — это сумма наиболее распространенной гистологиче ской градации и следующей по частоте встречаемости (по объему) градации дифференци ровки по Глисону. Если присутствует только одна градация, первичный балл дублируется. Ес ли градация включает 5% объема рака, то она не включается в сумму баллов по Глисону (5% правило). Обе гистологические градации (первичную и вторичную) необходимо указы вать в дополнение к сумме баллов по Глисону (например, сумма баллов по шкале Глисона [4 + 3]). Общий балл по Глисону дается в случае множественных опухолей, но отдельный очаг опухоли с более высокой гистологической градацией также должен быть упомянут. Тре тичная градация по шкале Глисона 4 или 5 баллов, в особенности если она составляет бо лее 5% от объема РПЖ, является неблагоприятным фактором прогноза биохимического ре цидива. В дополнение к сумме баллов по Глисону необходимо также сообщать о присутствии третичной гистологической градации и ее приблизительной пропорции от объема рака [56].

Таблица 7. Пример сводного отчета по образцам после РПЭ Гистологический тип Тип рака (например, обычный ацинарный, протоковый и т.д.) Гистологическая степень (балл) Первичная (преобладающая) степень Вторичная степень Третичная степень (если применимо) Сумма баллов по шкале Глисона Приблизительный процент оценок по шкале Глисона 4 или 5 баллов (факультативно) Количественное определение опухоли (факультативно) Процент вовлечения предстательной железы Размер опухоли доминирующего узла (если идентифицировано), самый большой размер в миллиметрах Патоморфологическое стадирование (pTNM) Наличие экстрапростатического распространения (местное или обширное) Если присутствует, укажите местоположение Наличие инвазии семенного пузырька Если применимо: регионарные лимфатические узлы:

— местоположение — число удаленных лимфатических узлов — число вовлеченных лимфатических узлов Хирургический край Наличие рака в крае Если присутствует: определить местоположение, экстра- или интрапростатическое Другое Если идентифицировано: наличие инвазии сосудов Местоположение (сторона, зона) доминирующей опухоли (факультативно) Периневральная инвазия (факультативно) Если присутствует: определить экстра- или интрапростатическое 6.6.2.3. Определение экстрапростатического распространения Для патоморфологического стадирования РПЖ рекомендуется использовать TNM классификацию Международного противоракового союза (UICC) [53, 57]. Она позволяет оценивать анатомическую распространенность рака, которая может быть (например, стадия pT3) или не быть (например, стадия pT2) прогностическим фактором. Экстрапростатическое распространение — это термин, рекомендуемый к применению в случае присутствия опухоли вне границ предстательной железы. Экстрапростатическое распространение определяют как рак, который распространяется в перипростатическую жировую ткань или выходит за преде лы капсулы железы, например, в сосудисто-нервный пучок или по передней поверхности пред стательной железы. Необходимо сообщать не только о местоположении, но и о степени экст рапростатического распространения, поскольку инвазия за пределы капсулы связана с риском местного рецидивирования [58, 59]. Никаких известных и принятых международных определе ний терминов «фокальная» и «нефокальная» или «распространенная экстрапростатическая экстензия» не существует. Одни авторы описывают фокальную экстрапростатическую экстен зию как «несколько желез» [60] или распространение менее чем в одном поле высокого раз решения [59], в то время как другие измеряют глубину распространения в миллиметрах [61].


В настоящее время считают клинически полезным измерять степень экстрапростатической экс тензии (например, меньше или больше чем 1 поле высокого разрешения или 1 мм).

Соглашения, как определить экстрапростатическую экстензию в области верхушки предстательной железы, не существует. В данном случае распространение в скелетные мыш цы не означает экстрапростатического распространения и постановка диагноза стадии pT для верхушки предстательной железы невозможна. Для шейки мочевого пузыря микроскопи ческое вовлечение маленьких волокон гладкой мускулатуры не приравнивается к инвазии стенки мочевого пузыря [62]. Некоторые авторы полагают, что прорастание опухоли в боль шие пучки гладкой мускулатуры — это грубая инвазия [63] или положительный край по шей ке мочевого пузыря, что эквивалентно стадии pT4 процесса [64].

6.6.3. Объем РПЖ Прогностическая ценность определения объема РПЖ в материале после РПЭ сомни тельна, что подтверждается несколькими спорными противоречивыми исследованиями, демон стрирующими или опровергающими ее независимое прогностическое значение [59, 65—68].

Однако значение объема РПЖ в 0,5 мл остается важным параметром в диагностике клиниче ски незначимого РПЖ [65]. Кроме того, продолжающееся усовершенствование методов визу ализации предстательной железы позволяет проводить более точные измерения объема рака перед хирургическим лечением. Исходя из этого, можно порекомендовать по возможности указывать в миллиметрах наибольшие размеры доминирующего опухолевого узла.

6.6.4. Состояние хирургического края Состояние хирургического края — это независимый фактор риска по биохимическо му прогрессированию. Если возможно, то предоставляют полную информацию о состоянии хирургического края: положительный, если клетки опухоли находятся в соприкосновении с чернилами на поверхности образца, и отрицательный — если нет. Хирургический край от рицательный, если клетки опухоли очень близки к окрашенной чернилами поверхности края [66] или когда они на поверхности ткани, не окрашенной чернилами. Состояние хирургиче ского края невозможно оценить, если ткань имеет серьезные повреждения (обычно в вер хушке) [69]. Состояние хирургического края не зависит от патоморфологической стадии, и положительный край не свидетельствует об экстрапростатическом распространении [70].

Для доказательства взаимосвязи между распространенностью положительного края и рис ком рецидива недостаточно данных [59]. Однако рекомендуется указывать некоторые при знаки (мульти) фокальности и распространенности положительного края (например, линей ное распространение в миллиметрах или число блоков с положительным краем).

6.6.5. Другие факторы Согласно утверждениям Коллегии американских патоморфологов [71] дополнитель ные потенциальные биомаркеры, такие как периневральная инвазия, нейроэндокринная дифференцировка, микрососудистая плотность, округлость ядра, структура хроматина, дру гие кариометрические факторы, маркеры пролиферации, производные ПСА и другие факто ры (онкогены, гены-супрессоры опухоли, гены апоптоза и т.д.), недостаточно изучены, чтобы демонстрировать их дополнительное прогностическое значение и клиническую примени мость вне стандартной клинической практики (категория III).

6.7. Литература 1. Richie JP, Catalona WJ, Ahmann FR, Hudson MA, Scardino PT, Flanigan RC, deKernion JB, Ratliff TL, Kavoussi LR, Dalkin BL. Effect of patient age on early detection of prostate cancer with serum prostate-specific antigen and digital rectal examination. Urology 1993:42(4):365-74.

(level of evidence: 2a) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 2. Carvalhal GF, Smith DS, Mager DE, Ramos C, Catalona WJ. Digital rectal examination for detecting prostate cancer at prostate specific antigen levels of 4 ng/ml or less. J Urol 1999;

161:835—9. (level of evidence: 2a) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 3. Stamey TA, Yang N, Hay AR, McNeal JE, Freiha FS, Redwine E. Prostate-specific antigen as a serum marker for adenocarcinoma of the prostate. N Engl J Med 1987;

317(15):909—16.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 4. Catalona WJ, Richie JP, Ahmann FR, Hudson MA, Scardino PT, Flanigan RC, deKernion JB, Ratliff TL, Kavoussi LR, Dalkin BL, et al. Comparison of digital rectal examination and serum prostate specific antigen in the early detection of prostate cancer: results of a multicenter clinical trial of 6,630 men. J Urol 1994;

151(5):1283—90.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 5. Semjonow A, Brandt B, Oberpenning F, Roth S, Hertle L, Semjonow A, Brandt B, Oberpenning F, Roth S, Hertle L. Discordance of assay methods creates pitfalls for the interpreta tion of prostate-specific antigen values. Prostate Suppl 1996;

7:3—16.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 6. Thompson IM, Pauler DK, Goodman PJ, Tangen CM, Lucia MS, Parnes HL, Minasian LM, Ford LG, Lippman SM, Crawford ED, Crowley JJ, Coltman CA Jr. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level or =4.0 ng per milliliter. N Engl J Med 2004:350(22):2239-46. (level of evidence: 2a) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 7. Stamey TA, Freiha FS, McNeal J, Redwine EA, Whittemore AS, Schmid H-P. Localized prostate cancer. Relationship of tumor volume to clinical significance for treatment of prostate cancer.

Cancer 1993;

71(3 Suppl):933—8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 8. Catalona WJ, Partin AW, Slawin KM, Brawer MK, Flanigan RC, Patel A, Richie JP, deKernion JB, Walsh PC, Scardino PT, Lange Ph, Subong EN, Parson RE, Gasior Gh, Loveland KG, Southwick PC. Use of the percentage of free prostate-specific antigen to enhance differentia tion of prostate cancer from benign prostatic disease: a prospective multicenter clinical trial. JAMA 998:279(19):1542-7. (level of evidence: 2a) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 9. Stephan C, Lein M, Jung K, Schnorr D, Loening SA. The influence of prostate volume on the ratio of free to total prostate specific antigen in serum of patients with prostate carcinoma and benign prostate hyperplasia. Cancer 1997;

79(1):104—9.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 10. Carter HB, Pearson JD, Metter EJ, Brant LJ, Chan DW, Andres R, Fozard JL, Walsh PC.

Longitudinal evaluation of prostate-specific antigen levels in men with and without prostate disease.

JAMA 1992:267(16):2215-20. (level of evidence: 1b) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 11. Schmid H-P, McNeal JE, Stamey TA. Observations on the doubling time of prostate cancer.

The use of serial prostate-specific antigen in patients with untreated disease as a measure of increasing cancer volume. Cancer 1993;

71(6):2031—40.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 12. Arlen PM, Bianco F, Dahut WL, D'Amico A, Figg WD, Freedland SJ, Gulley JL, Kantoff PW, Kattan MW, Lee A, Regan MM, Sartor O;

Prostate Specific Antigen Working Group. Prostate Specific Antigen Working Group guidelines on prostate specific antigen doubling time. J Urol 2008;

179(6):2181—5;

discussion 2185—6.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 13. Heidenreich A. Identification of high-risk prostate cancer: role of prostate-specific antigen, PSA doubling time, and PSA velocity. Eur Urol 2008;

54(5):976—7.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 14. Ramirez ML, Nelson EC, Devere White RW, Lara PN Jr, Evans CP. Current applications for prostatespecific antigen doubling time. Eur Urol 2008;

64(2):291— http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 15. Hessels D, Klein Gunnewiek JMT, van Oort I, Karthaus HFM, van Leenders GJL, van Balken B, Kiemeney LA, Witjes JA, Schalken JA: DD3 (PCA3)-based molecular urine analysis for the diagnosis of prostate cancer. Eur Urol 2003;

44:8-15;

discussion 15—6.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 16. Shappell SB. Clinical utility of prostate carcinoma molecular diagnostic tests. Rev Urol 2008;

10(1):44—69.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 17. Lee F, Torp-Pedersen ST, Siders DB, Littrup PJ, McLeary RD. Transrectal ultrasound in the diag nosis and staging of prostate cancer. Radiology 1989;

170(3 Pt 1):609—15.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 18. Eastham JA, Riedel E, Scardino PT, Shike M, Fleisher M, Schatzkin A, Lanza E, Latkany L, Begg CB;

Polyp Prevention Trial Study Group. Variation of serum prostate-specific antigen levels: an evaluation of year-to-year fluctuations. JAMA 2003:289(20):2695—700. (level of evidence: 2a) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 19. Stephan C, Klaas M, Muller C, Schnorr D, Loening SA, Jung K. Interchangeability of meas urements of total and free prostate-specific antigen in serum with 5 frequently used assay combina tions: an update. Clin Chem 2006:52(1):59—64. (level of evidence: 2a) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 20. Emiliozzi P, Corsetti A, Tassi B, Federico G, Martini M, Pansadoro V. Best approach for prostate cancer detection: a prospective study on transperineal versus transrectal six-core prostate biopsy. Urology 2003:61(5):961-6. (level of evidence: 1b) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 21. Epstein JI, Herawi M. Prostate needle biopsies containing prostatic intraepithelial neoplasia or atypical foci suspicious for carcinoma: implications for patient care. J Urol 2006:175(3 Pt 1):820—34.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 22. Moore CK, Karikehalli S, Nazeer T, Fisher HA, Kaufman RP, Jr., Mian BM. Prognostic signifi cance of high grade prostatic intraepithelial neoplasia and atypical small acinar proliferation in the contemporary era. J Urol 2005:173(1):70-2. (level of evidence: 2a) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 23. Walz J, Graefen M, Chun FK, Erbersdobler A, Haese A, Steuber T, Schlomm T, Huland H, Karakiewicz PI. high incidence of prostate cancer detected by saturation biopsy after previous negative biopsy series. Eur Urol 2006:50(3):498—505. (level of evidence: 2a) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 24. Moran BJ, Braccioforte MH, Conterato DJ. Re-biopsy of the prostate using a stereotactic transperineal technique. J Urol 2006:176(4 Pt 1):1376-81. (level of evidence: 2b) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 25. Eichler K, Hempel S, Wilby J, Myers L, Bachmann LM, Kleijnen J. Diagnostic value of system atic biopsy methods in the investigation of prostate cancer: a systematic review. J Urol 2006:175(5):1605—12. (level of evidence: 1a) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 26. Donovan J, Hamdy F, Neal D, Peters T, Oliver S, Brindle L, Jewell D, Powell P, Gillatt D, Dedman D, Mills N, Smith M, Noble S, Lane A;

ProtecT Study Group. Prostate Testing for Cancer and Treatment (ProtecT) feasibility study. health Technol Assess 2003:7(14):1-88. (level of evi dence: 2a) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 27. Zigeuner R, Schips L, Lipsky K, Auprich M, Salfellner M, Rehak P, Pummer K, Hubmer G.

Detection of prostate cancer by TURP or open surgery in patients with previously negative transrec tal prostate biopsies. Urology 2003:62(5):883-7. (level of evidence: 2a) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 28. Linzer DG, Stock RG, Stone NN, Ratnow R, Ianuzzi C, Unger P. Seminal vesicle biopsy:

accuracy and implications for staging of prostate cancer. Urology 1996:48(5):757—61. (level of evidence: 2a) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 29. Pelzer AE, Bektic J, Berger AP, Halpern EJ, Koppelstatter F, Klauser A, Rehder P, Horninger W, Bartsch G, Frauscher F. Are transition zone biopsies still necessary to improve prostate cancer detec tion? Results from the Tyrol screening project. Eur Urol 2005:48(6):916—21. (level of evidence: 1b) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 30. Aron M, Rajeev TP, Gupta NP. Antibiotic prophylaxis for transrectal needle biopsy of the prostate: a randomized controlled study. BJU Int 2000:85(6):682—5. (level of evidence: 1b) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 31. von Knobloch R, Weber J, Varga Z, Feiber H, Heidenreich A, Hofmann R. Bilateral fine-nee dle administered local anaesthetic nerve block for pain control during TRUS-guided multi-core prostate biopsy: a prospective randomised trial. Eur Urol 2002;

41(5):508—14;

discussion 514.

(level of evidence: 1b) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 32. Adamakis I, Mitropoulos D, Haritopoulos K, Alamanis C, Stravodimos K, Giannopoulos A.

Pain during transrectal ultrasonography guided prostate biopsy: a randomized prospective trial comparing periprostatic infiltration with lidocaine with the intrarectal instillation of lidocaine-prilo cain cream. World J Urol 2004:22(4):281—4. (level of evidence: 1b) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 33. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Prostate Cancer Early Detection V.2.2007.

Page: PROSD-A, 3.

http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/prostate_detection.pdf 34. Giannarini G, Mogorovich A, Valent F, Morelli G, De Maria M, Manassero F, Barbone F, Selli C. Continuing or discontinuing low-dose aspirin before transrectal prostate biopsy: results of a prospective randomized trial. Urol 2007;

70(3):501—5. (level of evidence: 1b) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 35. Iczkowski KA, Casella G, Seppala RJ, Jones GL, Mishler BA, Qian J, Bostwick DG. Needle core length in sextant biopsy influences prostate cancer detection rate. Urology 2002;

59(5):698—703.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 36. Van der Kwast Th, Lopes C, Santonja C, Pihl CG, Neetens I, Martikainen P, Di Lollo S, Bubendorf L, Hoedemaeker RF;

Members of the pathology committee of the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer. Guidelines for processing and reporting of prostatic needle biopsies. J Clin Pathol 2003;

56(5):336—40.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 37. Rogatsch H, Moser P, Volgger H, Horninger W, Bartsch G, Mikuz G, Mairinger T. Diagnostic effect of an improved preembedding method of prostate needle biopsy specimens. Gum Pathol 2000;

31(9):1102—7.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 38. Reyes AO, Humphrey PA. Diagnostic effect of complete histologic sampling of prostate nee dle biopsy specimens. Am J Clin Pathol 1998;

109(4):416—22.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 39. Novis DA, Zarbo RJ, Valenstein PA. Diagnostic uncertainty expressed in prostate needle biop sies. A College of American Pathologists Q-probes Study of 15,753 prostate needle biopsies in 332 institutions. Arch Pathol Lab Med 1999;

123(8):687—92.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 40. Iczkowski KA. Current prostate biopsy interpretation: criteria for cancer, atypical small acinar proliferation, high-grade prostatic intraepithelial neoplasia, and use of immunostains. Arch Pathol Lab Med 2006;

130(6):835—43.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 41. Epstein JI, Allsbrook WC Jr, Amin MB, Egevad LL;

ISUP grading committee. The International Society of Urologic Pathology (ISUP) Consensus Conference on Gleason grading of Prostatic Carcinoma. Am J Surg Pathol 2005;

29:1228—42.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 42. De la Taille A, Katz A, Bagiella E, Olsson CA, O'Toole KM, Rubin MA. Perineural invasion on prostate needle biopsy: an independent predictor of final pathologic stage. Urology 1999;

54(6):1039—43.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 43. Sebo TJ, Cheville JC, Riehle DL, Lohse CM, Pankratz VS, Myers RP, Blute ML, Zincke H.

Predicting prostate carcinoma volume and stage at radical prostatectomy by assessing needle biopsy specimens for percent surface area and cores positive for carcinoma, perineural invasion, Gleason score, DNA ploidy and proliferation, and preoperative serum prostate specific antigen: a report of 454 cases. Cancer 2001;

91(11):2196—204.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 44. Grossklaus DJ, Coffey CS, Shappell SB, Jack GS, Chang SS, Cookson MS. Percent of cancer in the biopsy set predicts pathological findings after prostatectomy. J Urol 2002;

167(5):2032—5.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 45. Freedland SJ, Terris MK, Csathy GS, Kane CJ, Amling CL, Presti JC Jr, Dorey F, Aronson WJ;

Search Database Study Group. Preoperative model for predicting prostate specific antigen recur rence after radical prostatectomy using percent of biopsy tissue with cancer, biopsy Gleason grade and serum prostate specific antigen. J Urol 2004;

171(6 Pt 1):2215—20.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 46. Brimo F, Vollmer RT, Corcos J, Kotar K, Begin LR, Humphrey PA, Bismar TA. Prognostic value of various morphometric measurements of tumour extent in prostate needle core tissue. histopathol ogy 2008;

53(2):177—83.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 47. Herkommer K, Kuefer R, Gschwend JE, Hautmann RE, Volkmer BG. Pathological T0 prostate cancer without neoadjuvant therapy: clinical presentation and follow-up. Eur Urol 2004;

45(1):36—41.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 48. Postma R, de Vries Sh, Roobol MJ, Wildhagen MF, Schroder Fh, van der Kwast Th. Incidence and follow-up of patients with focal prostate carcinoma in 2 screening rounds after an interval of years. Cancer 2005;

103(4):708—16.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 49. Trpkov K, Gao Y, Hay R, Yimaz A. No residual cancer on radical prostatectomy after positive 10-core biopsy: incidence, biopsy findings, and DNA specimen identity analysis. Arch Pathol Lab Med 2006;

130(6):811—6.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 50. Billis A, Guimaraes MS, Freitas LL, Meirelles L, Magna LA, Ferreira U. The impact of the international society of urological pathology consensus conference on standard Gleason grading of prostatic carcinoma in needle biopsies. J Urol 2008;

180(2):548-52;

discussion 552—3.

51. Sehdev AE, Pan CC, Epstein JI. Comparative analysis of sampling methods for grossing radi cal prostatectomy specimens performed for nonpalpable (stage T1c) prostatic adenocarcinoma.

Hum Pathol 2001;

32(5):494—9.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 52. Ruijter ET, Miller GJ, Aalders TW, van de Kaa CA, Schalken JA, Debruyne FM, Boon ME.

Rapid microwave-stimulated fixation of entire prostatectomy specimens. Biomed-II MPC Study Group. J Pathol 1997;

183(3):369—75.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 53. Epstein JI, Allsbrook WC Jr, Amin MB, Egevad LL;

ISUP grading committee. The International Society of Urologic Pathology (ISUP) Consensus Conference on Gleason grading of Prostatic Carcinoma. Am J Surg Pathol 2005;

29(9):1228—42.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 8 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.