авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 8 |

«Рекомендации по лечению рака предстательной железы A. Heidenreich, M. Bolla, S. Joniau, ...»

-- [ Страница 2 ] --

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 54. Chan NG, Duggal A, Weir MM, Driman DK. Pathological reporting of colorectal cancer specimens: a retrospective survey in an academic Canadian pathology department. Can J Surg 2008;

51(4):284—8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 55. Partin AW, Mangold LA, Lamm DM, Walsh PC, Epstein JI, Pearson JD. Contemporary update of the prostate cancer staging nomograms (Partin tables) for the new millennium. Urology 2001;

58(6):843—8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 56. Harnden P, Shelley MD, Coles B, Staffurth J, Mason MD. Should the Gleason grading system for prostate cancer be modified to account for high-grade tertiary components? A systematic review and meta-analysis. Lancet Oncology 2007;

8(5):411—9.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 57. Ohori M, Kattan M, Scardino PT, Wheeler TM. Radical prostatectomy for carcinoma of the prostate. Mod Pathol 2004;

17(3):349—59.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 58. Wheeler TM, Dillioglugil O, Kattan MW, Arakawa A, Soh S, Suyama K, Ohori M, Scardino PT. Clinical and pathological significance of the level and extent of capsular invasion in clinical stage T1-2 prostate cancer. Hum Pathol 1998;

29(8):856—62.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 59. Marks M, Koch, Lopez-Beltran A, Montironi R, Juliar B, Cheng L. The relationship between the extent of surgical margin positivity and prostate specific antigen recurrence in radical prostatec tomy specimens. Human Pathology 2007;

38(8):1207—11.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 60. Epstein JI, Carmichael MJ, Pizov G, Walsh PC. Influence of capsular penetration on progres sion following radical prostatectomy: a study of 196 cases with long-term followup. J Urol 1993;

150(1):135—41.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 61. Sung MT, Lin H, Koch MO, Davidson DD, Cheng L. Radial distance of extraprostatic exten sion measured by ocular micrometer is an independent predictor of prostate-specific antigen recur rence: A new proposal for the substaging of pT3a prostate cancer. Am J Surg Pathol 2007;

31(2):311—8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 62. Aydin H, Tsuzuki T, Hernandez D, Walsh PC, Partin AW, Epstein JI. Positive proximal (bladder neck) margin at radical prostatectomy confers greater risk of biochemical progression. Urology 2004;

64(3):551—5.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 63. Hoedemaeker RF, Vis AN, Van Der Kwast Th. Staging prostate cancer. Microsc Res Tech 2000;

51(5):423—9.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 64. Srigley JR, Amin MB, Epstein JI, Grignon DJ, Humphrey PA, Renshaw AA, Wheeler TM;

Members of the Cancer Committee, College of American Pathologists. Updated protocol for the examination of specimens from patients with carcinomas of the prostate gland. Arch Pathol Lab Med 2006;

130(7):936—46.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 65. Stamey TA, Yemoto CM, McNeal JE, Sigal BM, Johnstone IM. Prostate cancer is highly pre dictable: a prognostic equation based on all morphological variables in radical prostatectomy specimens. J Urol 2000;

163(4):1155—60.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 66. Epstein JI, Amin M, Boccon-Gibod L, Egevad L, Humphrey PA, Mikuz G, Newling D, Nilsson S, Sakr W, Srigley JR, Wheeler TM, Montironi R. Prognostic factors and reporting of prostate carcinoma in radical prostatectomy and pelvic lymphadenectomy specimens. Scand J Urol Nephrol Suppl 2005;

216:34—63.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 67. Kikuchi E, Scardino PT, Wheeler TM, Slawin KM, Ohori M. Is tumor volume an independent prognostic factor in clinically localized prostate cancer? J Urol 2004;

172(2):508—11.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 68. Van Oort IM, Witjes JA, Kok DE, Kiemeney LA, Hulsbergen-vandeKaa CA. Maximum tumor diameter is not an independent prognostic factor in high-risk localized prostate cancer. World J Urol 2008;

26(3):237—41.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 69. Evans AJ, Henry PC, Van der Kwast Th, Tkachuk DC, Watson K, Lockwood GA, Fleshner NE, Cheung C, Belanger EC, Amin MB, Boccon-Gibod L, Bostwick DG, Egevad L, Epstein JI, Grignon DJ, Jones EC, Montironi R, Moussa M, Sweet JM, Trpkov K, Wheeler TM, Srigley JR.

Interobserver variability between expert urologic pathologists for extraprostatic extension and surgi cal margin status in radical prostatectomy specimens. Am J Surg Pathol 2008;

32(10):1503—12.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 70. Chuang AY, Epstein JI. Positive surgical margins in areas of capsular incision in otherwise organconfined disease at radical prostatectomy: histologic features and pitfalls. Am J Surg Pathol 2008;

32(8):1201—6.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 71. Bostwick DG, Grignon DJ, Hammond ME, Amin MB, Cohen M, Crawford D, Gospadarowicz M, Kaplan RS, Miller DS, Montironi R, Pajak TF, Pollack A, Srigley JR, Yarbro JW.

Prognostic factors in prostate cancer. College of American Pathologists Consensus Statement 1999. Arch Pathol Lab Med 2000;

124(7):995—1000.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 7. СТАДИРОВАНИЕ Для первичной оценки распространенности РПЖ обычно выполняют ПРИ, определя ют ПСА, остеосцинтиграфию, дополненные компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной то мографией (МРТ) и рентгенографией грудной клетки в отдельных ситуациях.

7.1. T-стадия Первый уровень — оценка местной стадии опухоли, где различие между расположе нием опухоли внутри (T1—T2) и вне капсулы (T3—T4) оказывает наибольшее влияние на ле чебную тактику. ПРИ часто недооценивает распространенность опухоли;

положительная корреляция между ПРИ и патоморфологической стадией опухоли найдена менее чем в 50% случаев [1]. Однако более тщательное исследование для адекватного T-стадирования реко мендуют только в отдельных случаях, когда точное стадирование непосредственно влияет на выбор лечебной тактики.

Уровни ПСА сыворотки увеличиваются с распространенностью стадии. Однако при измерении уровня ПСА у конкретного пациента он обладает ограниченной способностью в точном предсказании заключительной патоморфологической стадии. Из-за того что ПСА продуцируется как доброкачественной, так и злокачественной тканью предстательной желе зы, прямой взаимосвязи между концентрацией ПСА сыворотки и клинической и патоморфо логической стадией [2—4] опухоли нет. Как было доказано, комбинация уровня ПСА сыво ротки, дифференцировки по шкале Глисона по данным биопсии предстательной железы и клинической T-стадии более полезна в предсказании заключительной патоморфологиче ской стадии, чем каждый из этих параметров по отдельности [5].

Возможности молекулярных форм ПСА в предсказании T-стадии противоречивы.

Как оказалось, процент свободного ПСА сыворотки не в состоянии предсказать вероят ность локализованного процесса в общей популяции, однако он может значимо прогнози ровать шанс на выявление интракапсулярной опухоли при патоморфологическом исследо вании в группе больных с нормальными результатами ПРИ и диапазоном общего ПСА 4,1—10,0 нг/мл [6]. Общий и комплексный ПСА (в комплексе с антихимотрипсином, PSA АСТ) могут превосходить свои производные в прогнозировании послеоперационной пато морфологической стадии, но это не оправдывает замену общего ПСА на комплексный в номограммах Партина [7]. Прежде чем любая форма ПСА будет использоваться как от дельная методика для стадирования РПЖ, необходимо проведение больших мультицентро вых исследований.

Наиболее часто для визуализации ПЖ используют ТРУЗИ. Однако опухолевые обра зования визуализируют только в 60% случаев, в остальных случаях опухолевые изменения не определяют в связи с их эхогенностью. Комбинация ПРИ и ТРУЗИ в выявлении местно распространенного (Т3а) опухолевого процесса эффективнее, чем каждый из этих методов в отдельности [8]. При помощи ТРУЗИ невозможно с достаточной точностью диагностиро вать экстракапсулярную инвазию опухоли, в связи с чем данный метод не может быть реко мендован в качестве рутинного метода исследования при стадировании местного распро странения опухолевого процесса. Так, около 60% местно-распространенных опухолей (Т3) не будет выявлено при дооперационном ТРУЗИ [9] (уровень достоверности 3).

Трехмерное ультразвуковое исследование (3D-US) — это неинвазивный метод визуа лизации солидных образований с диагностической точностью, достигающей 91% [10]. Не сколько модификаций 3D ТРУЗИ в режиме серой шкалы в настоящее время изучается. Наи большей чувствительностью при диагностике распространенности РПЖ обладает цветное допплеровское исследование с контрастным усилением. Так, наличие или отсутствие усиле ния сосудистого рисунка (vessels crossing) в области капсулы ПЖ является достоверным про гностическим фактором наличия или отсутствия экстракапсулярной инвазии опухоли [11, 12]. К сожалению, достоверность исследования сильно зависит от специалиста, его выпол няющего. Таким образом, дифференциальный диагноз между стадией Т2 и Т3 опухолевого процесса не может быть основан только на данных ТРУЗИ [13, 14].

К тому же в мультицентровом исследовании ТРУЗИ не являлось более точным предик тором локализованного процесса, чем ПРИ [15]. Эти данные подтверждены другим крупным исследованием, в котором также не получено значительного преимущества использования ТРУЗИ по сравнению с ПРИ [16].

Опухолевая инвазия семенных пузырьков является предиктором местного рецидива заболевания и генерализации процесса. Биопсия семенных пузырьков на этапе доопераци онного обследования может повышать точность клинического стадирования [17], однако она не может быть рекомендована всем больным РПЖ и должна быть выполнена пациентам с наличием риска опухолевого поражения семенных пузырьков, что позволит на доопера ционном этапе скорректировать лечебную тактику. Кандидатами на биопсию семенных пу зырьков являются больные с клинической стадией больше Т2 и уровнем ПСА 10 нг/мл [18, 19].

У больных с наличием опухоли в биоптатах из основания предстательной железы по вышается вероятность получения позитивной биопсии из семенных пузырьков [20]. Уровень ПСА, клиническая стадия, дифференцировка опухоли по шкале Глисона (полученная при биопсии предстательной железы) являются независимыми прогностическими факторами па томорфологической стадии после РПЭ.

Из исследуемых при биопсии предстательной железы показателей процент опухоле вой ткани в биопсийном материале является сильным предиктором наличия позитивного хи рургического края, инвазии семенных пузырьков и экстракапсулярной инвазии [21]. Количе ство положительных биоптатов является независимым прогностическим фактором экстракап сулярного распространения опухоли, наличия положительного хирургического края и лим фогенного метастазирования [22].

При мультивариантном анализе наиболее значимыми прогностическими фактора ми вероятности наличия экстракапсулярной инвазии, с одной стороны, являлись средний процент положительных биоптатов 15% и более во всем образце, и средний процент по ложительных биоптатов 15% и более в материале из одной доли. При использовании этих двух факторов положительная прогностическая ценность модели составляла 37%, негативная — 95%. Высокая негативная прогностическая ценность данной методики поз воляет выделять больных, которым возможно выполнение нервосберегающих хирургиче ских вмешательств [23]. К тому же необходимо учитывать дифференцировку опухоли по шкале Глисона, так как дифференцировка опухоли у 70% больных локализованным РПЖ составляет 6 [24].

КТ и МРТ в настоящее время являются стандартными высокотехнологическими мето дами обследования и могут быть использованы для оценки местного распространения опу холевого процесса, однако ни один из этих методов не является обязательным и полностью достоверным [25—27]. Эндоректальная МРТ (е-МРТ) позволяет с большей точностью диаг ностировать местное распространение опухолевого поражения и дополняет существую щую клиническую картину благодаря выявлению изменений пространственных характери стик зональной анатомии предстательной железы и молекулярных изменений [28]. Качест во диагностики и визуализация достоверно выше при использовании е-МРТ при сравнении с рутинным МРТ-исследованием [29]. Комплексная оценка результатов ПРИ, мультифо кальной биопсии предстательной железы, е-МРТ-исследования (в интерпретации опытного специалиста) позволяет более точно определять местную распространенность опухолевого процесса [30], особенно наличие экстракапсулярной экстензии (ЭЭ) и инвазии семенных пузырьков [31—33].

Результаты е-МРТ могут облегчить решение о сохранении или резекции каверноз ных сосудисто-нервных пучков во время хирургического вмешательства [34]. Также е-МРТ позволяет более точно оценить вероятность наличия опухолевой инвазии семенных пу зырьков [35]. Основными признаками, позволяющими выявить инвазию семенных пузырь ков в опухолевый процесс, являются: низкая интенсивность сигнала при исследовании по лости неизмененных семенных пузырьков и нарушение их архитектоники при опухолевом поражении. Сочетание данных е-МРТ, наличия ЭЭ и опухолевого поражения основания предстательной железы является достоверным фактором прогноза инвазии семенных пу зырьков [35, 36].

Значение результатов е-МРТ также значимо при оценке вероятности наличия локали зованного РПЖ у больных всех групп риска, они учитываются в различных номограммах, ис пользуемых при стадировании. Наиболее значимы результаты е-МРТ у больных промежуточ ного и высокого риска [36]. Сочетание динамической контрастно-усиленной МРТ и Т2-взве шенной томографии позволяет более точно определить наличие ЭЭ и улучшить результаты стадирования РПЖ по сравнению с каждым из этих исследований в отдельности [38] (уро вень достоверности 3).

Магнитно-резонансная спектроскопическая томография (МРСТ) позволяет оценить метаболизм опухоли за счет накопления цитрата, холина, креатинина и полиаминаз в опухолевых клетках. Различия в накоплении химических метаболитов в неизмененной и опухолевой ткани позволяют лоцировать опухолевые изменения в периферических зо нах предстательной железы, повышают точность выявления ЭЭ специалистами, не имею щими достаточного опыта, и снижают количество интерпретаций визуализируемых ими из менений [39]. Кроме того, выявленная корреляция между интенсивностью метаболизма в опухолевой ткани и дифференцировкой опухоли по шкале Глисону по данным патомор фологического исследования, возможно, может быть использована для оценки агрессив ности РПЖ [40].

Несмотря на показанную точность и значимость е-МРТ и МРСТ для уточнения рас пространенности и локализации РПЖ, е-МРТ имеет несколько ограничений, что мешает ее внедрению в широкую практику. К таким причинам относятся: геморрагические и воспали тельные изменения после биопсии предстательной железы и количественно не определяе мые, но значимые различия в трактовках специалистов визуализированных изменений, не дооценка или переоценка ими распространенности опухолевого процесса (уровень досто верности 3). Общая точность 11С-choline позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) в оп ределении местного распространения опухоли (рТ2 и рТ3—4) составляет 70%. ПЭТ имеет тенденцию к занижению стадии процесса, что умаляет ее значимость при выработке плана лечения у больных с клинически локализованным РПЖ, особенно при планировании выпол нения нервосберегающей РПЭ [41] (уровень достоверности 2b).

7.2. N-стадия N-стадия должна быть установлена только в тех случаях, когда ее определение имеет значение для выработки тактики лечения. Обычно ее определяют у больных, которым в даль нейшем планируют радикальное лечение. Высокий уровень ПСА, клиническая стадия Т2b— Т3, низкая дифференцировка опухоли и наличие периневральной инвазии ассоциируются с высоким риском наличия лимфогенного метастазирования [5, 42, 43]. Уровень ПСА без использования других клинических данных не является прогностическим фактором наличия метастатического поражения лимфатических узлов у конкретного больного.

При использовании номограмм можно выделить группу больных с низким риском лимфогенного метастазирования (10% [44]). В таких случаях больным с уровнем ПСА 20 нг/мл, клинической стадией Т2а или меньше, суммой баллов по Глисону 7 стади рование по символу N может быть произведено до радикального лечения [5].

При наличии в суммарной оценке по шкале Глисона дифференцировки 4 при сек стантной биопсии велик риск выявления метастатического поражения лимфатических узлов.

При преобладании в ряде биоптатов дифференцировки 4 или ее наличии более чем в 3 био птатах риск лимфогенного метастазирования составляет 20—45%. У остальных больных риск метастатического поражения лимфатических узлов не превышает 2,5%, что подтвер ждает существующее мнение об отсутствии необходимости выполнения лимфаденэктомии в этой группе [45].

В ряде публикаций представлены сходные результаты КТ- и МРТ-диагностики мета статического поражения лимфатических узлов, однако, вероятно, несколько более предпоч тительной является КТ-диагностика [46] (уровень достоверности 2а). При выявлении увели ченных лимфатических узлов необходимо дифференцировать метастатическое поражение и увеличение их размера вследствие других причин. Выделяют различные пороговые значе ния размера лимфатического узла при метастатическом поражении — от 0,5 до 2 см. Реко мендованы следующие пороговые критерии размера лимфатического узла, характерные для лимфогенного метастазирования: 1,0 см в наименьшем измерении при овальной форме и 0,8 см — при округлой [47].

Наиболее точным методом диагностики метастатического поражения является тонко игольная аспирационная биопсия лимфатического узла при положительном результате. Пре пятствием к тонкоигольной биопсии является трудная досягаемость из-за его анатомического расположения. Однако чувствительность данного метода невысока, ложноотрицательные от веты имеют место в 40% случаев [47].

В последнее время для диагностики микрометастазов в лимфатических узлах у больных РПЖ нашла применение МРТ с высоким разрешением и лимфотропными малы ми парамагнитными частицами оксида железа [48, 49]. Наночастицы железа захватыва ются циркулирующими макрофагами и вместе с ними попадают в неизмененную ткань лимфатического узла. В результате попадания наночастиц в неизмененную ткань лимфа тического узла происходит ее окрашивание в черный цвет. Так как метастатическая ткань не может захватить данные наночастицы, метастатически измененные лимфатические узлы обладают сигналом большей интенсивности по сравнению с неизмененными, в связи с этим стандартные критерии размера метастатического узла при данном исследовании не используются [50].

У больных с впервые установленным диагнозом РПЖ и не имеющих симптомов за болевания при уровне ПСА 20 нг/мл вероятность выявления метастатического пораже ния лимфатических узлов при КТ и МРТ составляет около 1% [37]. В связи с этим КТ-ска нирование наиболее информативно у больных с крайне высоким риском наличия лимфо генных метастазов, специфичность при наличии выявления изменений высока и составля ет 93—96%. Таким образом, можно избежать выполнения тазовой лимфаденэктомии в группе больных с наличием метастатического поражения лимфатических узлов по дан ным КТ [51].

Радиоиммуносцинтиграфия и ПЭТ могут быть использованы для улучшения диаг ностики отдаленного и лимфогенного метастазирования. Однако эффективность исполь зования данных методов пока еще находится на стадии изучения, особенно осторожно следует относиться к негативным результатам исследований, в связи с чем в настоящее время они не могут быть рекомендованы для использования в рутинной практике [52].

Анализ результатов применения 18F-choline ПЭТ/КТ-сканирования для стадирования процесса по символу N, особенно для выявления лимфогенных микрометастазов разме рами до 5 мм, не показал достаточной эффективности метода [53]. Кроме того, 11C choline ПЭТ/КТ имела невысокую чувствительность при выявлении лимфогенных мета стазов, однако при сравнении с номограммами, основанными на данных дооперацион ’ ного обследования, данным метод имел большую специфичность при одинаковой чувст вительности [54].

Золотым стандартом в стадировании по символу N является тазовая лимфаденэкто мия, как открытая, так и с применением лапароскопической техники. Это подтверждено в последних исследованиях, посвященных расширенной тазовой лимфаденэктомии, кото рые показали, что обтураторная ямка не является первичной локализацией метастатически измененных лимфатических узлов и выполнение ограниченной лимфаденэктомии с удале нием жировой клетчатки с лимфатическими узлами только из этой зоны позволяет выявить лишь 50% метастазов [55, 56]. При выборе объема тазовой лимфаденэктомии следует учи тывать ряд негативных моментов, связанных с выполнением расширенной лимфаденэкто мии, таких как увеличение времени хирургического вмешательства, необходимый хирурги ческий опыт, большее количество осложнений по сравнению с ограниченной лимфаденэк томией. Кроме того, при расширенной тазовой лимфаденэктомии выявляют не 100% лим фогенных метастазов, так как возможно их нахождение вне пределов хирургического вме шательства [57].

Выявление и удаление сторожевого лимфатического узла (СЛУ), определяемого как первый лимфатический узел, в который осуществляется отток лимфы от предстатель ной железы, основной целью имеют снижение частоты осложнений, ассоциированных с расширенной тазовой лимфаденэктомией. Методика определения СЛУ в настоящее время является наиболее чувствительным методом выявления лимфогенных метастазов [58] (уровень достоверности 3) (см. раздел 9.5.2.1. Показания к выполнению и объем расширенной лимфаденэктомии).

7.3. М-стадия Поражение костей скелета имеет место у 85% больных, которые умирают от РПЖ [59]. Наличие и распространенность метастатического поражения скелета определяют про гноз у каждого конкретного больного. У 70% больных данной группы определяют повышение уровня кислой фосфатазы [60]. Кроме того, одновременная оценка уровней ПСА и кислой фосфатазы позволяет повысить клиническую эффективность диагностики до 98% [61]. В про спективном исследовании при регрессионном анализе отмечена зависимость сывороточного уровня ПСА и кислой фосфатазы от распространенности опухолевого поражения скелета.

Однако уровень кислой фосфатазы в отличии от уровня ПСА также достоверно коррелиру ет со степенью метастатического поражения скелета [62].

Ранняя диагностика опухолевого поражения костной системы позволила бы клиници стам предотвратить возможные осложнения, связанные с деструкцией костной ткани. Скани рование костей скелета по-прежнему остается наиболее чувствительным методом диагности ки метастатического поражения скелета по сравнению с клиническими проявлениями, рент генографией скелета, уровнями кислой фосфатазы и простатической кислой фосфатазы [63, 64]. Дифосфонат технеция в настоящее время является оптимальным радиофармпрепа ратом, что связано с крайне высоким отношением его накопления в костных и мягких тканях [65]. Полуколичественная система классификации основана на корреляции степени наблю даемых опухолевых изменений скелета и выживаемости [66].

Накопление 18F-фторида в костном метастатическом очаге отражает изменение ха рактеристик ткани в данном участке кости и усиление в нем периферического кровотока.

По данным проведенных исследований, ПЭТ/КТ с использованием 18F-фторида — наиболее чувствительный и специфичный метод выявления костных метастазов [67, 68]. Од нако в настоящее время нет окончательных достоверных подтверждений эффективности дан ного метода, в связи с чем он не может быть рекомендован к использованию [69].

Кроме костей, РПЖ метастазирует в другие органы, наиболее часто в нерегионар ные группы лимфатических узлов, легкие, печень, головной мозг и кожу. Для выявления отда ленных метастазов используют физикальный осмотр, рентгенографию грудной клетки, УЗИ, КТ- и МРТ-сканирование. Однако паллиативное хирургическое вмешательство возможно только при наличии соответствующей симптоматики.

Длительное время обсуждается необходимость использования надежного серологи ческого маркера, позволившего более точно стадировать опухолевый процесс на этапе об следования. Используемый в настоящее время ПСА является маркером выбора. Уровень ПСА более 100 нг/мл до лечения является наиболее важным индикатором метастатического поражения с положительной прогностической ценностью 100% [70]. Данный критерий поз воляет уменьшить число больных с вновь выявленным РПЖ, которым необходимо выполнение сканирования костей скелета. При низком уровне ПСА метастатическое поражение скелета выявляют редко. Анализ корреляции между уровнем ПСА и результатами сканирования кос тей скелета у больных с вновь выявленным РПЖ является задачей для дальнейших исследова ний [71—75]. Выполнение сканирования костей скелета может быть не оправдано у боль ных, не имеющих симптомов заболевания, уровнем ПСА менее 20 нг/мл, при наличии вы сокой и умеренной дифференцировки опухоли. Однако у больных, имеющих низкую диффе ренцировку опухоли и клинически местно-распространенный процесс, сканирование костей скелета необходимо выполнять независимо от уровня ПСА [76, 77].

7.4. Краткие рекомендации по стадированию РПЖ 1 Изменения, выявленные при ПРИ, или повышение уровня ПСА могут указывать C на наличие РПЖ. Не существует точного значения нормального ПСА, однако у молодых больных нормальным можно ориентировочно считать уровень ПСА менее 2—3 нг/мл 2 Диагноз РПЖ требует гистологического или цитологического подтверждения. B Биопсия и дальнейшие стадирующие исследования должны выполняться в том C случае, если они будут иметь значение для выбора метода лечения больного 3 Биопсия под контролем ТРУЗИ является методом, который рекомендуется выполнять B в большинстве случаев при подозрении на РПЖ. Необходимо выполнять систематическую биопсию из латеральных отделов периферических зон предстательной железы не менее чем из 10 точек При первичной биопсии не рекомендована биопсия транзиторной зоны C предстательной железы в связи с ее низкой диагностической эффективностью Повторная биопсия может быть рекомендована больным с сохраняющимися B изменениями при ПРИ, повышенном уровне ПСА или при наличии гистологических предраковых изменений при первичной биопсии Рекомендаций для проведения последующих (третьей и более) биопсий ПЖ C не выработано, и решение об их выполнении должно приниматься в каждом конкретном случае 4 Трансректальное перипростатическое введение местного анестетика является A эффективным способом обезболивания и может быть предложено больному перед выполнением биопсии предстательной железы 5 Оценка местной распространенности опухолевого процесса производится C на основании данных ПРИ и по возможности МРТ. Кроме того, важными показателями являются: количество положительных биоптатов и процент опухолевой ткани в биоптатах, дифференцировка опухоли, уровень ПСА.

Несмотря на высокую специфичность ТРУЗИ, метод имеет ограниченное C применение в связи с низкой чувствительностью, приводящей к недооценке местной распространенности процесса. Несмотря на появление цветного допплеровского исследования для оценки васкуляризации опухоли, точность ТРУЗИ для оценки местного распространения опухоли остается недостаточной. В сравнении с ПРИ ТРУЗИ и КТ/МРТ обладают более высокой точностью при диагностике поражения одной или двух долей предстательной железы (Т2), ЭЭ и инвазии семенных пузырьков (Т3), а также соседних структур (Т4). По данным литературы, точность диагностики местной распространенности опухолевого процесса при МРТ составляет 50—92%. Дополнительное применение динамической контрастной МРТ может улучшить диагностику в случаях с неоднозначной картиной, по данным предыдущих исследований. Добавление MRSI к МРТ повышает диагностическую точность и снижает вероятность различий в интерпретации результатов исследования различными специалистами при оценке ЭЭ 6 Определение состояния регионарных лимфатических узлов важно только B при планировании потенциально радикального лечения. Риск метастатического поражения лимфатических узлов у больных с клинической стадией Т2 или менее, уровнем ПСА 20 нг/мл и суммой баллов по шкале Глисона 6, составляет менее 10%, в связи с чем оценка состояния регионарных лимфатических узлов у больных данной категории не обязательна. Учитывая значительные ограничения предоперационных методов диагностики в отношении выявления небольших метастазов ( 5 мм), тазовая лимфаденэктомия остается единственным надежным методом диагностики метастатического поражения лимфатических узлов при локализованном процессе Как представляется в настоящее время, оценка состояния лимфатических узлов C возможна только на основании их гистологического исследования как при лимфаденэктомии с определением СЛУ, так и при выполнении расширенной тазовой лимфаденэктомии 7 Наилучшим методом диагностики костных метастазов является сканирование костей B скелета. Данное исследование может не выполняться больным с уровнем ПСА 20 нг/мл, высокой и умеренной дифференцировкой опухоли и отсутствием симптомов заболевания.

При неоднозначной трактовке костных изменений возможно использование ПЭТ с 18F-флюородеоксиглюкозой или ПЭТ/КТ, особенно при дифференциальном диагнозе между метастатическим поражением и посттравматическими изменениями костей 7.5. Литература 1. Spigelman SS, McNeal JE, Freiha FS, Stamey TA. Rectal examination in volume determination of carcinoma of the prostate: clinical and anatomical correlations. J Urol 1986;

136(6):1228—30.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 2. Hudson MA, Bahnson RR, Catalona WJ. Clinical use of prostate-specific antigen in patients with prostate cancer. J Urol 1989;

142(4):1011—7.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 3. Lange PH, Ercole CJ, Lightner DJ, Fraley EE, Vessella R. The value of serum prostate specific antigen determinations before and after radical prostatectomy. J Urol 1989;

141(4):873—9.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 4. Partin AW, Carter HB, Chan DW, Epstein JI, Oesterling JE, Rock RC, Weber JP, Walsh PC.

Prostate specific antigen in the staging of localized prostate cancer: influence of tumour differentia tion, tumour volume and benign hyperplasia. J Urol 1990;

143(4):747—52.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 5. Partin AW, Mangold LA, Lamm DM, Walsh PC, Epstein JI, Pearson JD. Contemporary update of the prostate cancer staging nomograms (Partin tables) for the new millennium. Urology 2001;

58(6):843—8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 6. Morote J, Encabo G, de Torres IM. Use of percent free prostate-specific antigen as a predictor of the pathological features of clinically localized prostate cancer. Eur Urol Aug;

38(2):225—9.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 7. Custovic Z, Kraus O, Tomaskovic I, Tarle M. Serum tPSA, cPSA, related density parameters and chromogranin A as predictors of positive margins after radical prostatectomy. Anticancer Res 2007;

27(4C):2817—21.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 8. Hsu CY, Joniau S, Oyen R, Roskams T, Van Poppel H. Detection of clinical unilateral T3a prostate cancer - by digital rectal examination or transrectal ultrasonography? BJU Int 2006;

98(5):982—5.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 9. Enlund A, Pedersen K, Boeryd B, Varenhorst E. Transrectal ultrasonography compared to histopathological assessment for local staging of prostatic carcinoma. Acta Radiol 1990;

31(6):597—600.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 10. Mitterberger M, Pinggera GM, Pallwein L, Gradl J, Frauscher F, Bartsch G, Strasser H, Akkad T, Horninger W. The value of three-dimensional transrectal ultrasonography in staging prostate cancer. BJU Int 2007;

100(1):47—50.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 11. Sauvain JL, Palascak P, Bourscheid D, Chabi C, Atassi A, Bremon JM, Palascak R. Value of power Doppler and 3D vascular sonography as a method for diagnosis and staging of prostate cancer. Eur Urol 2003;

44(1):21—30;

discussion 30—1.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 12. Zalesky M, Urban M, Smerhovsky Z, Zachoval R, Lukes M, Heracek J. Value of power Doppler sonography with 3D reconstruction in preoperative diagnostics of extraprostatic tumor extension in clinically localized prostate cancer. Int J Urol 2008;

15(1):68—75;

discussion 75.

http://www3.interscience.wiley.com/journal/ 13. Oyen RH. Imaging modalities in diagnosis and staging of carcinoma of the prostate. In:

Brady LW, Heilmann HP, Petrovich Z, Baert L, Brady LW, Skinner DG (eds). Carcinoma of the Prostate. Innovations & Management, 1996, Springer Verlag, Berlin, pp. 65—96.

14. Rorvik J, Halvorsen OJ, Servoll E, Haukaas S. Transrectal ultrasonography to assess local extent of prostatic cancer before radical prostatectomy. Br J Urol 1994;

73(1):65—9.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 15. Smith JA Jr, Scardino PT, Resnick MI, hernandez AD, Rose SC, Egger MJ. Transrectal ultra sound versus digital rectal examination for the staging of carcinoma of the prostate: results of a prospective multi-institutional trial. J Urol 1997;

157(3):902—6.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 16. Liebross RH, Pollack A, Lankford SP, Zagars GK, von Eshenbach AC, Geara FB. Transrectal ultrasound for staging prostate carcinoma prior to radiation therapy: an evaluation based on dis ease outcome. Cancer 1999;

85(7):1577—85.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 17. Saliken JC, Gray RR, Donnelly BJ, Owen R, White LJ, Ali-Ridha N, So B, Ting PT.

Extraprostatic biopsy improves the staging of localized prostate cancer. Can Assoc Radiol J 2000;

51(2):114—20.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 18. Stone NN, Stock RG, Unger P. Indications for seminal vesicle biopsy and laparoscopic pelvic lymph node dissection in men with localized carcinoma of the prostate. J Urol 1995;

154(4):1392—6.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 19. Allepuz Losa CA, Sans Velez JI, Gil Sanz MJ, Mas LP, Rioja Sanz LA. Seminal vesicle biopsy in prostate cancer staging. J Urol 1995;

154(4):1407—11.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 20. Guillonneau B, Debras B, Veillon B, Bougaran J, Chambon E, Vallancien G. Indications for preoperative seminal vesicle biopsies in staging of clinically localized prostatic cancer. Eur Urol 1997;

32(2):160—5.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 21. Freedland SJ, Csathy GS, Dorey F, Aronson WJ. Percent prostate needle biopsy tissue with cancer is more predictive of biochemical failure or adverse pathology after radical prostatectomy than prostate specific antigen or Gleason score. J Urol 2002;

167(2 PT 1):516—20.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 22. Quinn DI, Henshall SM, Brenner PC, Kooner R, Golovsky D, O'Neill GF, Turner JJ, Delprado W, Grygiel JJ, Sutherland RL, Stricker PD. Prognostic significance of preoperative fac tors in localized prostate carcinoma treated with radical prostatectomy: importance of percent age of biopsies that contain tumor and the presence of biopsy perineural invasion. Cancer 2003;

97(8):1884—93.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 23. Elliott SP, Shinohara K, Logan SL, Carroll PR. Sextant prostate biopsies predict side and sex tant site of extracapsular extension of prostate cancer. J Urol 2002;

168(1):105—9.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 24. Narayan P, Gajendran V, Taylor SP, Tewari A, Presti JC Jr, Leidich R, Lo R, Palmer K, Shinohara K, Spaulding JT. The role of transrectal ultrasound-guided biopsy-based staging, preop erative serum prostate-specific antigen, and biopsy Gleason score in prediction of final pathologi cal diagnosis in prostate cancer. Urology 1995;

46(2):205—12.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 25. Lee N, Newhouse JH, Olsson CA, Benson MC, Petrylak DP, Schiff P, Bagiella E, Malyszko B, Ennis RD. Which patients with newly diagnosed prostate cancer need a computed tomography scan of the abdomen and pelvis? An analysis based on 588 patients. Urology 1999;

54(3):490—4.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 26. May F, Treumann T, Dettmar P, Hartnung R, Breul J. Limited value of endorectal magnetic res onance imaging and transrectal ultrasonography in the staging of clinically localized prostate can cer. BJU Int 2001;

87(1):66—9.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 27. Jager GJ, Severens JL, Thornbury JR, de la Rosette JJ, Ruijs Sh, Barentsz JO. Prostate cancer staging: should MR imaging be used? A decision analytic approach. Radiology 2000;

215(2):445—51.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 28. Masterson TA, Touijer K. The role of endorectal coil MRI in preoperative staging and deci sion-making for the treatment of clinically localized prostate cancer. MAGMA 2008;

21(6):371—7.

http://www.springerlink.com/content/x762r7un2ml1117k/ 29. Heijmink SW, Futterer JJ, Hambrock T, Takahashi S, Scheenen TW, Huisman HJ, Hulsbergen Vande Kaa CA, Knipscheer BC, Kiemeney LA, Witjes JA, Barentsz JO. Prostate cancer: body-array versus endorectal coil MR imaging at 3 T — comparison of image quality, localization, and stag ing performance. Radiology 2007;

244(1):184—95.

http://radiology.rsnajnls.org/cgi/content/full/244/1/ 30. Mullerad M, Hricak H, Kuroiwa K, Pucar D, Chen HN, Kattan MW. Comparison of endorec tal magnetic resonance imaging, guided prostate biopsy and digital rectal examination in the pre operative anatomical localization of prostate cancer. J Urol 2005;

174(6):2158—63.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 31. Sala E, Akin O, Moskowitz CS, Eisenberg HF, Kuroiwa K, Ishill NM, Rajashanker B, Scardino PT, Hricak H. Endorectal MR imaging in the evaluation of seminal vesicle invasion: diag nostic accuracy and multivariate feature analysis. Radiology 2006;

238(3):929—37.

http://radiology.rsnajnls.org/cgi/content/full/238/3/ 32. Mullerad M, Hricak H, Wang L, Chen HN, Kattan MW, Scardino PT. Prostate cancer: detec tion of extracapsular extension by genitourinary and general body radiologists at MRI imaging.

Radiology 2004;

232(1):140—6.

http://radiology.rsnajnls.org/cgi/content/full/232/1/ 33. Wang L, Mullerad M, Chen HN, Eberhardt Sc, Kattan MW, Scardino PT. Prostate cancer:

incremental value of endorectal MRI findings for prediction of extracapsular extension. Radiology 2004;

232(1):133—9.

http://radiology.rsnajnls.org/cgi/content/full/232/1/ 34. Hricak H, Wang L, Wei DC, Coakley FV, Akin O, Reuter VE. The role of preoperative endorectal MRI in the decision regarding whether to preserve or resect neurovascular bundles dur ing radical retropubic prostatectomy. Cancer 2004;

100(12):2655—63.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 35. Sala E, Akin O, Moskowitz CS, Eisemberg HF, Kuroiwa K, Ishill NM. Endorectal MRI in the evaluation of seminal vesicle invasion: diagnostic accuracy and multivariate feature analysis.

Radiology 2006;

238(3):929—37.

http://radiology.rsnajnls.org/cgi/content/full/238/3/ 36. Wang L, Hricak H, Kattan MW, Chen HN, Kuroiwa K, Eisemberg HF. Prediction of seminal vesicle invasion in prostate cancer: incremental value of adding endorectal MRI to the Kattan Nomogram. Radiology 2007;

242(1):182—8.

http://radiology.rsnajnls.org/cgi/content/full/242/1/ 37. Wang L, Hricak H, Kattan MW, Chen HN, Scardino PT, Kuroiwa K. Prediction of organ con fined prostate cancer: incremental value of MRI and MRI sprectroscopic imaging to staging nomo grams. Radiology 2006;

238(2):597—603.

http://radiology.rsnajnls.org/cgi/content/full/238/2/ 38. Fuchsjager M, Shukla-Dave A, Akin O, Barentsz, Hricak H. Prostate cancer imaging. Acta Radiol 2008;

49:107—20.

http://www.informaworld.com/smpp/1906288645-11741620/content~db=all?con tent=10.1080/ 39. Scheidler J, Hricak H, Vigneron DB, Yu KK, Sokolov DL, Huang LR, Zaloudek CJ, Nelson SJ, Carroll PR, Kurhanewicz J. Prostate cancer: localization with three-dimensional proton MR spectro scopic imaging - clinicopathologic study. Radiology 1999;

213(2):473—80.

http://radiology.rsnajnls.org/cgi/content/full/213/2/ 40. Zakian KL, Sircar K, Hricak H, Chen HN, Shukla-Dave A, Eberhardt S. Correlation of proton MR spectroscopic imaging with Gleason score based on step section pathologic analysis after radical prostatectomy. Radiology 2005;

234(3):804—14.

http://radiology.rsnajnls.org/cgi/content/full/234/3/ 41. Rinnab L, Blumstein NM, Mottaghy FM, Hautmann RE, Kufer R, Hohl K, Reske SN. 11C cholinepositron-emission tomography/computed tomography and transrectal ultrasonography for staging localized prostate cancer. BJU Int 2007;

99(6):1421—6.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 42. Stone NN, Stock RG, Parikh D, Yeghiayan P, Unger P. Perineural invasion and seminal vesicle involvement predict pelvic lymph node metastasis in men with localized carcinoma of the prostate.

J Urol 1998;

160(5):1722—6.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 43. Pisansky TM, Zincke H, Suman VJ, Bostwick DG, Earle JD, Oesterling JE. Correlation of pretherapy prostate cancer characteristics with histologic findings from pelvic lymphadenectomy specimens. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;

34(1):33—9.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 44. Cagiannos I, Karakiewicz P, Eastham JA, Ohori M, Rabbani F, Gerigk C, Reuter V, Graefen M, Hammerer PG, Erbersdobler A, Huland H, Kupelian P, Klein E, Quinn DI, Henshall SM, Grygiel JJ, Sutherland RL, Stricker PD, Morash CG, Scardino PT, Kattan MW. A preoperative nomogram identifying decreased risk of positive pelvic lymph nodes in patients with prostate can cer. J Urol 2003;

170(5):1798—803.

45. Haese A, Epstein JI, Huland H, Partin AW. Validation of a biopsy-based pathologic algorithm for predicting lymph node metastases in patients with clinically localized prostate carcinoma.

Cancer 2002;

95(5):1016—21.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 46. Hoivels AM, Heesakkers RAM, Adang EM., Jager GJ, Strum S, Hoogeveen YL, Severens JL, Barentsz JO. The diagnostic accuracy of CT and MRI in the staging of pelvic lymph nodes in patients with prostate cancer: a meta-analysis. Clinical Radiology 2008;

63:387—95.

http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0009-9260(07)00334— 47. Jager GJ, Barentsz JO, Oosterhof GO, Witjes JA, Ruijs SJh. Pelvic adenopathy in prostatic and urinary bladder carcinoma: MR-imaging with a three-dimensional T1-weighted magnetizationpre pared-rapid gradient-echo sequence. Am J Roentgenol 1996;

167(6):1503—7.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 48. Harisinghani MG, Barentsz J, Hahn PF, Deserno WM, Tabatabaei S, van de Kaa CH, de la Rosette J, Weissleder R. Noninvasive detection of clinically occult lymph-node metastases in prostate cancer. N Engl J Med 2003;

348(25):2491—9.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 49. Heesakkers RA, Futterer JJ, Hovels AM, van den Bosch HC, Scheenen TW, Hoogeveen YL, Barentsz JO. Prostate cancer evaluated with ferumoxtran-10-enhanced T2*-weighted MR imaging at 1.5 and 3.0 T: early experience. Radiology 2006;

239(2):481—7.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 50. Bellin MF, Roy C, Kinkel K, Thoumas D, Zaim S, Vanel D, Tuchmann C, Richard F, Jacqmin D, Delcourt A, Challier E, Lebret T, Cluzel P. Lymph node metastases: safety and effectiveness of MR imaging with ultrasmall superparamagnetic iron oxide particles — initial clinical experience.

Radiology 1998;

207(3):799—808.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 51. Wolf JS Jr, Cher M, Dall'era M, Presti JC Jr, Hricak H, Carroll PR. The use and accuracy of crosssectional imaging and fine needle aspiration cytology for detection of pelvic lymph node metastases before radical prostatectomy. J Urol 1995;

153(3Pt2):993—9.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 52. Salminen E, Hogg A, Binns D, Frydenberg M, Hicks R. Investigations with FDG-PET scanning in prostate cancer show limited value for clinical practice. Acta Oncol 2002;

41(5):425—9.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 53. Husarik DB, Miralbell R, Dubs M, John H, Giger OT, Gelet A, Cservenyak T, Hany TF.

Evaluation of [(18)F]-choline PET/CT for staging and restaging of prostate cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008;

35(2):253—63.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 54. Schiavina R, Scattoni V, Castellucci P, Picchio M, Corti B, Briganti A, Franceschelli A, Sanguedolce F, Bertaccini A, Farsad M, Giovacchini G, Fanti S, Grigioni WF, Fazio F, Montorsi F, Rigatti P, Martorana G. (11)C-choline positron emission tomography/computerized tomography for preoperative lymphnode staging in intermediate-risk and high-risk prostate cancer: comparison with clinical staging nomograms. Eur Urol 2008;

54(2):392—401.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 55. Heidenreich A, Varga Z, Von Knobloch R. Extended pelvic lymphadenectomy in patients undergoing radical prostatectomy: high incidence of lymph node metastasis. J Urol 2002;

167(4):1681—6.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 56. Bader P, Burkhard FC, Markwalder R, Studer UE. Is a limited lymph node dissection an ade quate staging procedure for prostate cancer? J Urol 2002;

168(2):514—18, discussion 518.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 57. Weckermann D, Dorn R, Holl G, Wagner T, Harzmann R. Limitations of radioguided surgery in highrisk prostate cancer. Eur Urol 2007;

51(6):1549—56.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 58. Weckermann D, Dorn R, Trefz M, Wagner T, Wawroschek F, Harzmann R. Sentinel lymph node dissection for prostate cancer: experience with more than 1,000 patients. J Urol 2007;

177(3):916—20.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 59. Whitmore WF Jr. Natural history and staging of prostate cancer. Urol Clin North Am 1984;

11(2):205—20.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 60. Wolff JM, Ittel TH, Borchers H, Boekels O, Jakse G. Metastatic workup of patients with prostate cancer employing alkaline phosphatase and skeletal alkaline phosphatase. Anticancer Res 1999;

19(4A):2653—5.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 61. Lorente JA, Morote J, Raventos C, Encabo G, Valenzuela H. Clinical efficacy of bone alkaline phosphatase and prostate specific antigen in the diagnosis of bone metastasis in prostate cancer. J Urol 1996;

155(4):1348—51.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 62. Lorente JA, Valenzuela H, Morote J, Gelabert A. Serum bone alkaline phosphatase levels enhance the clinical utility of prostate specific antigen in the staging of newly diagnosed prostate cancer patients. Eur J Nucl Med 1999;

26(6):625—32.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 63. McGregor B, Tulloch AG, Quinlan MF, Lovegrove F. The role of bone scanning in the assess ment of prostatic carcinoma. Br J Urol 1978;

50(3):178—81.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 64. O'Donoghue EP, Constable AR, Sherwood T, Stevenson JJ, Chisholm GD. Bone scanning and plasma phosphatases in carcinoma of the prostate. Br J Urol 1978;

50(3):172—7.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 65. Buell U, Kleinhans E, Zorn-Bopp E, Reuschel W, Muenzing W, Moser EA, Seiderer M.

A comparison of bone imaging with Tc-99m DPD and Tc-99m MDP: concise communication. J Nucl Med 1982;

23(3):214—17.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 66. Soloway MS, Hardemann SW, Hickey D, Raymond J, Todd B, Soloway S, Moinuddin M.

Stratification of patients with metastatic prostate cancer based on the extent of disease on initial bone scan. Cancer 1988;

61(1):195—202.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 67. Even-Sapir E, Metser U, Mishani E, Lievshitz G, Lerman H, Leibovitch I. The detection of bone metastases in patients with high-risk prostate cancer: 99mTc-MDP Planar bone scintigraphy, single and multifield-of-view SPECT, 18F-fluoride PET/CT. J Nucl Med 2006;

47(2):287—97.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 68. Beheshti M, Vali R, Langsteger W. [18F]Fluorocholine PET/CT in the assessment of bone metastases in prostate cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2007;

34(8):1316—7.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 69. Bouchelouche K, Oehr P. Recent developments in urologic oncology: positron emission tomography molecular imaging. Curr Opin Oncol 2008;

20(3):321—6.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 70. Rana A, Karamanis K, Lucas MG, Chisholm GD. Identification of metastatic disease by T cat egory, Gleason score and serum PSA level in patients with carcinoma of the prostate. Br J Urol 1992;

69(3):277—81.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 71. Chybowski FM, Keller JJ, Bergstrahl EJ, Oesterling JE. Predicting radionuclide bone scan find ings in patients with newly diagnosed, untreated prostate cancer: prostate specific antigen is supe rior to all other parameters. J Urol 1991;

145(2):313—8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 72. Kemp PM, Maguire GA, Bird NJ. Which patients with prostatic carcinoma require a staging bone scan? Br J Urol 1997;

79(4):611—4.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 73. Lee N, Fawaaz R, Olsson CA, Benson MC, Petrylak DP, Schiff PB, Bagiella E, Singh A, Ennis RD. Which patients with newly diagnosed prostate cancer need a radionuclide bone scan?

An analysis based on 631 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;

48(5):1443—6.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 74. O'Donoghue JM, Rogers E, Grimes H, McCarthy P, Corcoran M, Bredin H, Given HF. A reappraisal of serial isotope bone scans in prostate cancer. Br J Radiol 1993;


66(788):672—6.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 75. Wolff JM, Bares R, Jung PK, Buell U, Jakse G. Prostate-specific antigen as a marker of bone metastasis in patients with prostate cancer. Urol Int 1996;

56(3):169—73.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 76. Wolff JM, Zimny M, Borchers H, Wildberger J, Buell U, Jakse G. Is prostate-specific antigen a reliable marker of bone metastasis in patients with newly diagnosed cancer of the prostate? Eur Urol 1998;

33(4):376—81.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 77. Bruwer G, Heyns CF, Allen FJ. Influence of local tumour stage and grade on reliability of serum prostate-specific antigen in predicting skeletal metastases in patients with adenocarcinoma of the prostate. Eur Urol 1999;

35(3):223—7.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 8. ЛЕЧЕНИЕ: ОТСРОЧЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ (ВЫЖИДАТЕЛЬНАЯ ТАКТИКА/АКТИВНЫЙ МОНИТОРИНГ) 8.1 Введение 8.1.1. Определение Существуют большие различия между показателями заболеваемости и смертности от РПЖ: в США в 2007 г. отмечено 218 900 новых случаев РПЖ и только 27 050 смертей [1].

Несколько аутопсийных исследований умерших по различным причинам пожилых мужчин продемонстрировало, что, несмотря на то что в 60—70% случаев был выявлен РПЖ [2, 3], большая часть этих опухолей не прогрессирует. При жизни РПЖ диагностируется только у 15—20% мужчин, при этом риск смерти от него составляет всего 3%.

Доля небольших локализованных высокодифференцированных опухолей предста тельной железы возрастает, в основном благодаря ПСА-скринингу и многоточковой биопсии предстательной железы. Эти данные позволяют предположить, что большинство мужчин с ло кализованной формой РПЖ фактически не получат преимуществ от оперативного лечения.

С целью снижения риска неоправданного лечения в таких группах пациентов предложены два варианта консервативной тактики ведения:

• Выжидательная тактика (ВТ), также известная как «отсроченное лечение», или «по симптомная терапия». Этот термин был предложен в эру пре-ПСА-скрининга (до 1990 г.) и отнесен к консервативному ведению (отказу от немедленного лечения и наблюдению) РПЖ до развития местного или системного прогрессирования, пос ле чего больному назначается паллиативное лечение (трансуретральная резек ция — ТУР предстательной железы — или другие процедуры восстановления прохо димости мочеполовых путей, гормональная терапия или лучевая терапия как пал лиативное лечение метастатического процесса).

• Активное наблюдение (АН), также известное как «активный мониторинг». Это но вый термин для консервативного ведения РПЖ. Принятый в прошлом десятилетии, он обозначает решение не лечить больного немедленно, а тщательно наблюдать за ним и назначать лечение при заранее предопределенных параметрах (их поро говых значениях), характеризующих прогрессию (время удвоения ПСА и гистопа тологические факторы при повторной биопсии). В этих случаях тактика ведения подразумевает в том числе и радикальное лечение.

8.2. Отсроченное лечение локализованного РПЖ (стадия T1—2Nх—N0M0) 8.2.1. Выжидательная тактика (ВТ) Логичным обоснованием ВТ является то, что РПЖ, как правило, медленно прогресси рует, диагностируется у более пожилых мужчин с высоким риском смерти от сопутствующих заболеваний [5]. ВТ можно рассматривать как метод ведения больных локализованным РПЖ с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни или пожилых пациентов с менее аг рессивным РПЖ.

Было предпринято несколько попыток обобщить результаты ключевых публикаций, посвященных отсроченному лечению больных предположительно локализованным РПЖ [6— 10]. Большинство из них представляет схожие результаты, поскольку они анализируют при близительно одинаковые группы, но используют несколько различную методологию.

Исследования ВТ обычно включали больных с не всегда известным значением ПСА и преимущественно пальпируемыми образованиями, которые по классификации D’Amico и соавт. в настоящее время трактуются как опухоли промежуточного риска [11]. Эти иссле дования включали больных с периодом наблюдения до 25 лет, целью наблюдения была об щая (ОВ) и специфическая выживаемость (СВ).

Несколько серий работ демонстрирует очень схожие показатели 10-летней СВ, значения которой колеблются от 82 до 87% [6, 12—17]. В трех исследованиях с данными за более чем 15-летний период наблюдения СВ составила 80, 79 и 58% соответственно [14, 16, 17]. Два из них сообщают о 20-летней СВ, достигшей 57 и 32% соответственно [14—16].

Chodak и соавт. представили обобщенный анализ первичных данных по 828 боль ным, оставленным под наблюдение [6]. Работа основана на данных шести нерандомизиро ванных исследований [10, 18—23]. Результаты характеризуют опухолево-специфическую выживаемость (ОСВ) и выживаемость без метастазирования после пяти и десяти лет наблю дения [6] (уровень достоверности 2b).

Крайне важна для определения возможности проведения ВТ степень злокачествен ности опухолевого процесса. У больных РПЖ III степени дифференцировки отмечены низ кие показатели выживаемости. Несмотря на то что 10-летняя ОСВ в равной степени бла гоприятна (87%) для I и II степени злокачественности, для последней характерна более высокая частота прогрессирования, в 42% случаев у этих больных выявляются метастазы (табл. 8).

Таблица 8. Результаты отсроченного лечения локализованного РПЖ в зависимости от степени дифференцировки: % больных (95% доверительный интервал — ДИ), выживших в течение 5 и 10 лет Стадия 5 лет, % 10 лет, % Специфическая выживаемость G1 98 (96—99) 87 (81—91) G2 97 (93—98) 87 (80—92) G3 67 (51—79) 34 (19—50) Выживаемость без метастазирования G1 93 (90—95) 81 (75—86) G2 84 (79—89) 58 (49—66) G3 51 (36—64) 26 (13—41) Важность влияния степени злокачественности опухолевого процесса на выживае мость после консервативного лечения РПЖ была также подтверждена в большом иссле довании, проведенном на основе анализа регистра «Выживаемость, эпидемиология и конечные результаты» (SEER) базы данных Национального института рака США [12] (уровень достоверности 3). Десятилетняя ОСВ больных с I, II и III степенью злокачест венности составила 92, 76 и 43% соответственно, коррелируя с данными обобщенного анализа.

Публикация Chodak и соавт. также приводит результаты выживаемости больных со стадией T1а [6], с 10-летней ОСВ для опухолей I и II степени злокачественности 96 и 94% соответственно. Выживаемость без метастазирования составляла 92% для больных с G1, но 78% для больных с G2, указывая на высокий риск прогрессирования у лиц с умеренно дифференцированным РПЖ. Эта разница в частоте прогрессирования коррелирует с други ми исследованиями, включающими больных на стадии Т1а [24, 25].

Для безошибочного стадирования и выявления более распространенных и/или ме нее дифференцированных опухолей рекомендуется повторить анализ уровня ПСА, ТРУЗИ и биопсию предстательной железы, особенно у молодых мужчин с большой ожидаемой про должительностью жизни [26].

Влияние степени дифференцировки на риск опухолевой прогрессии и в конечном счете на смертность от РПЖ также выявлено в работе Albertsen и соавт. [27]. Авторы пере смотрели все биопсийные образцы, используя широко распространенную шкалу Глисона, и показали, что риск смерти от РПЖ был более высоким у больных с дифференцировкой опухоли 7—10 баллов по Глисону, средним — у пациентов с опухолями 6 баллов и низким при РПЖ 2—5 баллов по Глисону (табл. 9) [28, 29] (уровень достоверности 3). Эта работа также доказала, что дифференцировка опухоли 6—10 баллов по Глисону ассоциирована с непрерывно возрастающим риском смерти пациента в течение 15 лет наблюдения при проведении консервативной тактики. Кривые ОСВ для этой группы больных опубликованы в дискуссионной статье, посвященной различным методам оценки результатов лечения лока лизованного РПЖ [28].

Три рандомизированных клинических исследования сообщают о длительном наблю дении за пациентами, рандомизированными в группы ВТ и РПЭ: первое исследование было проведено в эру пре-ПСА-скрининга [29];

второе во время ПСА-скрининга [30];

третье — недавнее исследование, результаты которого еще не получены [1].

В исследовании Veterans Administration Cooperative Urological Research Group в пери од 1967—1975 гг. рандомизировано 142 больных локализованным РПЖ. При анализе ре зультатов протокола выявлено, что исследованию не хватило мощности для определения различий в эффективности лечения [31].

В 1989—1999 гг. в рамках программы Scandinavian Prostate Cancer Group Study Number 4 (SPCG-4) 695 больных РПЖ с клиническими стадиями T1—2 рандомизированы в группы ВТ (348) или РПЭ (347) (табл. 10) [30]. Исследование началось после внедрения ПСА-скрининга в клиническую практику, но только у 5% пациентов РПЖ был диагностиро Таблица 9. 15-летний риск смерти больных локализованным РПЖ в возрасте 55—74 лет в зависимости от степени дифференцировки по шкале Глисона [27, 28] Баллы Риск смерти Опухолево-специфическая по шкале Глисона от РПЖ, % смертность, % 2—4 4—7 5 6—11 6 18—30 7 42—70 8—10 60—87 ван при скрининге. После того как медиана наблюдения достигла 10,8 года, это исследова ние продемонстрировало значительное снижение опухолево-специфической смертности, общей смертности, риска метастазирования и местного прогрессирования у больных после РПЭ или ВТ (уровень достоверности 1b).

Таблица 10. Результаты Scandinavian Prostate Cancer Group Study Number 4 (SPCG-4) при 10-летнем периоде наблюдения (медиана 8,2 года) [30] РПЭ (347), ВТ (348), Относительный р % (n) % (n) риск (95% ДИ) Специфическая смертность 9,6 (30) 14,9 (50) 0,56 (0,36—0,88) 0, Общая смертность 27 (83) 32 (106) 0,74 (0,56—0,86) 0, Генерализация 15,2 (50) 35,4 (79) 0,60 (0,42—0,44) 0, Местное прогрессирование 19,2 (64) 44,3 (149) 0,33 (0,25—0,44) 0, Недавно опубликованы результаты данного исследования после дополнительных 3 лет наблюдения. После 12 лет наблюдения отмечены значимые снижения показателей специфической смертности (на 5,4%) и метастатического прогрессирования (6,7%) в группе больных, которым выполняли РПЭ (табл. 11) [32] (уровень достоверности 1b).


Таблица 11. Итоги Scandinavian Prostate Cancer Group Study Number 4 (SPCG-4) за 12-летний период наблюдения (медиана 10,8 года) РПЭ (347), ВТ (348), Относительный р % (n) % (n) риск (95% ДИ) Специфическая смертность 12,5 (43) 17,9 (68) 0,65 (0,2—11,1) 0, Генерализация 19,3 26 0,65 (0,47—0,88) 0, Prostate Cancer Intervention Versus Observation Trial: VA/NCI/AHRQ Cooperative Studies Program #407 (PIVOT) [1] — продолжающееся контролируемое мультицентровое рандомизированное клиническое исследование по сравнению результатов РПЭ и ВТ у больных с клинической стадией T1—2. В 1994—2002 гг. в протокол включен 731 боль ной с медианой возраста 67 лет. Медиана ПСА составила 7,8 нг/мл (среднее 10, нг/мл). В 75% случаев клиническая стадия соответствовала Т1с. Используя предвари тельно разработанные критерии риска, включающие уровень ПСА, стадию и степень злокачественности опухоли, примерно в 43% случаев отмечался низкий риск, в 36% средний и в 20% случаев высокий риск РПЖ. Планируемый период наблюдения состав ляет 15 лет, первичной целью является оценка общей смертности. Включенные в исследо вание PIVOT больные более репрезентативно отражают мужчин с выявленным и проле ченным в соответствии с современной клинической практикой РПЖ, чем больные, вклю ченные в SPCG-4.

Суммарно:

• Клиническая стадия Т1с в настоящее время составляет 40—50% случаев впервые выявленного РПЖ [33]. Доля локализованного высокодифференцированного РПЖ небольшого объема увеличивается в основном за счет ПСА-скрининга и многоточ ковых биопсий ПЖ.

• Исследование SPCG-4 демонстрирует существенное преимущество РПЭ по срав нению с ВТ, однако только 5% больных, включенных в исследование, были выявле ны с помощью ПСА-скрининга.

• На протяжении последних 20 лет очевидно прослеживается тенденция к увеличе нию степени дифференцировки по шкале Глисона, даже в случае оценки микро скопических фокусов РПЖ. Некоторые опухоли, степень дифференцировки кото рых ранее соответствовала 6 баллам по Глисону (3+3), сегодня могут быть оцене ны как 7 (3+4) и более.

• Время от выявления латентного РПЖ до его прогрессии в клинически значимую форму в эпоху ПСА-скрининга составляет приблизительно 10 лет [35, 36].

Следовательно, возможно, что смертность от нелеченого, выявленного при ПСА-скрининге РПЖ с дифференцировкой 6 баллов по шкале Глисона (по сов ременной классификации) не превышает 10% за 20-летний период наблюде ния [37].

Представляется, что немалое число больных локализованным и высокодифференци рованным РПЖ небольшого объема не будет прогрессировать и РПЭ может представлять в этой группе избыточное лечение, приводя к снижению качества жизни и увеличению эконо мических затрат.

8.2.2. Активное наблюдение (АН) АН было предложено с целью сокращения случаев неоправданного лечения пациен тов с РПЖ с клинически подтвержденным низким уровнем риска, но при этом без отказа от возможного последующего радикального лечения, как при ВТ. В настоящее время доступны данные незавершенного рандомизированного клинического исследования АН с периодом наблюдения менее 10 лет.

В США в 2006 г. начато многоцентровое клиническое исследование АН против не медленного лечения РПЖ, результаты которого ожидаются к 2025 г.

Choo, Klotz и соавт. первыми опубликовали предполагаемые результаты протокола по АН [38, 39]. Они включили 331 пациента с клинической стадией T1с или T2a, уровнем ПСА 10 нг/мл и суммой Глисона 6 (ПСА 15 нг/мл и суммой Глисона 7 [3 + 4] для па циентов в возрасте 70 лет). Медиана периода наблюдения составила 8 лет, общая выжива емость — 85%, специфическая выживаемость и выживаемость без метастазирования достиг ли 99%. Медиана периода удвоения ПСА соответствовала 7 годам, в 42% случаев он не превышал 10, а в 22% — 3 лет. Впоследствии 33% больных подвергались радикальному ле чению: в 20% случаев — в связи с коротким периодом удвоения ПСА (менее 3 лет), в 5% — в связи с увеличением суммы Глисона при повторной биопсии и в 10% — в связи с желанием пациента.

Soloway и соавт. в ходе исследования, в котором средний период наблюдения за 175 пациентами составил 4 года, не отмечали генерализации или смертельных исходов от РПЖ, а число больных, получивших отсроченное лечение, не превышало 8% [40]. В другой работе Carter и соавт. медиана периода наблюдения за 407 больными составила 3,4 года, однако случаев смертельных исходов от РПЖ также отмечено не было [41].

Все эти исследования подтверждают, что у тщательно отобранных пациентов с низ ким риском заболевания вероятность прогрессирования или смертельных исходов РПЖ очень низка и только некоторым пациентам понадобилось отсроченное радикальное лече ние. Однако последующие 5—7 лет наблюдения будут важны для получения отдаленных результатов.

Разные серии наблюдений определили ряд критериев включения больных в протоко лы АН:

• клинически локализованный РПЖ (T1—T2);

• сумма по шкале Глисона 7;

• ПСА 15—20 нг/мл [5].

Кроме того, в разных исследованиях использовали различные диагностические кри терии прогрессирования РПЖ [5], но наиболее общими являются:

• время удвоения ПСА от 2 до 4 лет;

• сумма Глисона 7 при повторной биопсии в период от 1 до 4 лет.

Достоверность данных признаков в настоящее время подтверждена недостаточно, в связи с чем пока невозможно сформулировать обоснованные рекомендации по поводу то го, когда следует проводить радикальное лечение больным с длительной ожидаемой продол жительностью жизни.

Данные, учитывающие уровень и динамику ПСА, в литературе встречаются редко.

В недавнем обзоре было отмечено, что у пациентов с уровнем ПСА 3 нг/мл случаев смер тельных исходов от РПЖ в течение первых 10 лет не зарегистрировано, а динамика ПСА оказалась относительно ненадежным маркером риска опухолевой прогрессии [42].

Данные, приведенные выше, указывают на высокий риск опухолевой прогрессии по сле консервативного лечения для некоторых больных локализованным РПЖ. Это было под тверждено результатами других исследований, в которых у больных с ожидаемой продолжи тельностью жизни более 10 лет, оставленных без лечения, наблюдался более высокий уро вень специфической смертности [43—45]. Длительное наблюдение в группе Johansson пока зало схожие результаты: существует более высокий риск специфической смертности у паци ентов с хорошо и умеренно дифференцированным РПЖ, проживших более 15 лет [46] (уро вень достоверности 3).

У больных, которые выбрали отложенное лечение, риск прогрессирования заболева ния на фоне отсроченной гормональной терапии оказался небольшим, хотя за 15 лет на блюдения на фоне отсроченного лечения отмечена меньшая опухолево-специфическая вы живаемость по сравнению с немедленной гормонотерапией при локализованном РПЖ (ПСА для стадирования не использовали) [47].

В отличие от исследования Lundgren и соавт. [47] программа Casodex Early Prostate Cancer Trialists Group показала более высокую смертность в группе больных локализован ным РПЖ, получавших бикалутамид 150 мг, по сравнению с группой плацебо [48].

Таким образом, начало проведения гормональной терапии (ГТ) может быть отложено до появления подтверждения признаков прогрессирования процесса, но остается для обсуж дения открытым тот факт, что, возможно, существуют преимущества проведения ГТ до того, как у больного появляются метастазы (см. ниже).

8.3. Отсроченное лечение местно-распространенного РПЖ (стадии T3—T4Nx—N0M0) В литературе существует мало данных относительно отсроченного лечения у больных местно-распространенным РПЖ. Не проведено рандомизированных исследований, которые бы сравнивали результаты консервативной тактики и более агрессивных методов лечения, таких как лучевая терапия или хирургическое лечение в сочетании или без применения ГТ.

Большинство пациентов с прогрессированием заболевания после отсроченного лече ния местно-распространенного рака являются кандидатами для проведения ГТ. Результаты не рандомизированных исследований демонстрируют, что ГТ может быть без опасений отложена до момента метастатического прогрессирования, так как не было отмечено преимуществ в выживаемости пациентов, которым была проведена немедленная кастрация, по сравнению с больными в группе отсроченного лечения.

В недавнем проспективном рандомизированном клиническом исследовании 3-й фа зы (EORTC 30981) 985 больных РПЖ со стадиями T0—4N0—2M0 были рандомизированы в группу немедленной андрогенной депривации (АД), или АД только при симптомах про грессировании заболевания, или в случае серьезных осложнений [51, 52]. После того как медиана периода наблюдения составила 7,8 года, средний показатель отношения рисков достиг 1,25 (95% ДИ 1,05—1,48) в пользу немедленного лечения, по-видимому, вследствие небольшого количества смертей от причин, не связанных с РПЖ (p=0,06).

Время от рандомизации до момента развития гормонорефрактерной стадии РПЖ су щественно не отличалось, так же как и показатель ОСВ. Медиана времени до отсроченной терапии после начала исследования составила 7 лет. В этой группе 126 больных (25,6%) умерли без какого-либо лечения (44% случаев смерти в этой группе). Полученные в данном исследовании результаты свидетельствуют о том, что немедленная ADT вызывает умеренное, но статистически достоверное увеличение ОВ, но без существенной разницы в показателях смертности или бессимптомной выживаемости. Более того, авторами выявлены существен ные факторы риска, связанные со значительным ухудшением исхода: в обеих исследуемых группах у больных с исходным уровнем ПСА 50 нг/мл риск смерти от РПЖ был больше в 3,5 раза, чем у больных с уровнем ПСА 8 нг/мл. Если значение исходного уровня ПСА колебалось между 8 и 50 нг/мл, риск смерти от РПЖ был в 7,5 раз выше у больных с пери одом удвоения уровня ПСА 12 мес по сравнению со временем удвоения ПСА 12 мес.

Время до развития биохимического рецидива после ответа на немедленную ГТ также досто верно коррелировало с исходным уровнем ПСА, что позволяет предположить, что исходный уровень ПСА может отражать степень агрессивности опухоли.

Однако когда эффективность раннего и отсроченного лечения сравнивали в боль шом рандомизированном исследовании, проводимом Medical Research Council (MRC), было продемонстрировано преимущество по показателям выживаемости в группе больных, полу чавших немедленную ГТ [53], сравнимое с результатами исследования Lundgren и соавт., упомянутого выше [47] (уровень достоверности 1b).

Сравнение терапии бикалутамидом 150 мг/день с плацебо также показало, что вы живаемость без прогрессирования у пациентов с местно-распространенным РПЖ была луч ше при проведении немедленной ГТ [48] (уровень достоверности 1b).

50 отобранных пациентов (средний возраст 71 год) с высоко- или умеренно диффе ренцированным РПЖ стадии T3M0 и бессимптомным течением наблюдались в течение мес [54]. 5- и 10-летняя ОСВ были 90 и 74% соответственно, а вероятность избежать тера пии через 5 и 10 лет составила 40 и 30% соответственно. Авторы сделали вывод, что ВТ мо жет быть вариантом выбора для больных с высоко- и умеренно дифференцированными опу холями стадии Т3 и ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет (уровень достовер ности 3).

8.4. Отсроченное лечение генерализованного РПЖ (стадия М1) Существует совсем небольшое количество работ по этому вопросу. Единственными кандидатами для такого лечения должны быть пациенты с бессимптомным течением заболе вания и настойчивым желанием избежать побочных эффектов какого-либо лечения (уровень достоверности 4). Так как медиана выживаемости составляет 2 года, время без лечения (пе ред появлением симптомов) в большинстве случаев очень короткое. Исследование MRC под черкнуло риск развития симптомов (патологические переломы, компрессия спинного мозга) и даже смерть от РПЖ без получения возможного эффекта от гормональной терапии [53, 55] (уровень достоверности 1b). Если выбрана тактика отсроченного лечения для больного распространенной формой РПЖ, необходимо тщательное наблюдение за пациентом.

8.5. Резюме по отсроченному лечению 8.5.1. Показания к применению При предположительно локализованном РПЖ (Nх—0M0):

• Стадия Т1a: высоко- и умеренно дифференцированные опухоли. У молодых паци ентов с ожидаемой продолжительностью жизни 10 лет рекомендуется проводить повторно анализ ПСА, ТРУЗИ и биопсию ПЖ (уровень достоверности 2а).

• Стадия T1b—T2b: высоко- и умеренно дифференцированные опухоли. У бессим птомных больных с ожидаемой продолжительностью жизни 10 лет (уровень дос товерности:2 а).

8.5.2. Необязательно При предположительно локализованном РПЖ (Nх—0M0):

• Информированные больные со стадией T1b—T2b с высокодифференцированным РПЖ (или 2—4 балла по шкале Глисона) и ожидаемой продолжительностью жизни 10—15 лет.

• Все больные, желающие избежать побочных эффектов лечения.

• Информированные асимптомные больные с высоким уровнем ПСА, у кого прове дение радикального лечения маловероятно (уровень достоверности 3).

При местно-распространенном РПЖ (стадия Т3—Т4):

• Асимптомные больные с высоко- или умеренно дифференцированным РПЖ и ко роткой ожидаемой продолжительностью жизни (уровень достоверности 3).

• ПСА 50 нг/мл, а время удвоения ПСА 12 мес (уровень достоверности 1).

При генерализованном РПЖ (М1):

• Больные без каких-либо симптомов и возможности тщательного наблюдения (уро вень достоверности 4).

8.6. Литература 1. Wilt TJ, Brawer MK, Barry MJ, Jones KM, Kwon Y, Gingrich JR, Aronson WJ, Nsouli I, Iyer P, Cartagena R, Snider G, Roehrborn C, Fox S. The Prostate Cancer Intervention Versus Observation Trial: VA/NCI/AhRQ Cooperative Studies Program #407 (PIVOT): design and baseline results of a randomized controlled trial comparing radical prostatectomy to watchful waiting for men with clinically localized prostate cancer. Contemp Clin Trials 2009;

30(1):81—7.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 2. Rullis I, Schaeffer JA, Lilien OM. Incidence of prostatic carcinoma in the elderly. Urology 1975;

6(3):295—7.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 3. Sakr WA, Grignon DJ, Crissman JD, Heilbrun LK, Cassin BJ, Pontes JJ, Haas GP. High grade prostatic intraepithelial neoplasia (hGPIN) and prostatic adenocarcinoma between the ages of 20—69: an autopsy study of 249 cases. In Vivo 1994;

8(3):439—43.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 4. Jemal A, Siegel R, Ward E, Murray T, Xu J, Smigal C, Thun MJ. Cancer statistics, 2006. CA Cancer J Clin 2006;

56(2):106—30.

http://caonline.amcancersoc.org/cgi/content/full/56/2/ 5. Adolfsson J.Watchful waiting and active surveillance: the current position. BJU Int 2008;

102(1):10—4.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 6. Chodak GW, Thisted RA, Gerber GS, Johansson JE, Adolfsson J, Jones GW, Chisholm GD, Moskovitz B, Livne PM, Warner J. Results of conservative management of clinically localized prostate cancer. N Engl J Med 1994;

330(4):242—8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 7. Middleton RG, Thompson IM, Austenfeld MS, Cooner WH, Correa RJ, Gibbons RP, Miller HC, Oesterling JE, Resnick MI, Smalley SR, Wasson JH. Prostate Cancer Clinical Guidelines Panel Summary report on the management of clinically localized prostate cancer. The American Urological Association. J Urol 1995;

154(6):2144—8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 8. Thompson IM. Observation alone in the management of localized prostate cancer: the natural history of untreated disease. Urology 1994;

43(2Suppl.):41—6.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 9. Schellhammer PF. Contemporary expectant therapy series: a viewpoint. Urology Symposium 1994;

44(6A):47—52.

10. Adolfsson J, Steineck G, Whitmore WF Jr. Recent results of management of palpable clinically localized prostate cancer. Cancer 1993;

72(2):310—22.

http://4www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 11. D'Amico AV, Whittington R, Malkowicz SB, Schultz D, Blank K, Broderick GA, Tomaszewski JE, Renshaw AA, Kaplan I, Beard CJ, Wein A. Biochemical outcome after radical prostatectomy, external beam radiation therapy, or interstitial radiation therapy for clinically local ized prostate cancer. JAMA 1998;

280(11):969—74.

http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/280/11/ 12. Lu-Yao GL, Yao SL. Population-based study of long-term survival in patients with clinically localized prostate cancer. Lancet 1997;

349(9056):906—10.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 13. Sandblom G, Dufmats M, Varenhorst E. Long-term survival in a Swedish population-based cohort of men with prostate cancer. Urology 2000;

56(3):442—7.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 14. Johansson JE, Adami HO, Andersson SO, Bergstrom R, Krusemo UB, Kraaz W. Natural histo ry of localized prostatic cancer. A population-based study in 223 untreated patients. Lancet 1989;

1(8642):799—803.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 15. Bill-Axelson A, Holmberg L, Ruutu M, Haggman M, Andersson SO, Bratell S, Spangberg A, Busch C, Nordling S, Garmo H, Palmgren J, Adami HO, Norlen BJ, Johansson JE;

for the Scandinavian Prostate Cancer Group Study No. 4. Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 2005;

352(19):1977—84.

http://content.nejm.org/cgi/content/full/352/19/ 16. Adolfsson J, Tribukait B, Levitt S. The 20-yr outcome in patients with well- or moderately dif ferentiated clinically localized prostate cancer diagnosed in the pre-PSA era: the prognostic value of tumour ploidy and comorbidity. Eur Urol 2007 Oct;

52(4):1028—35.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 17. Jonsson E, Sigbjarnarson HP, Tomasson J, Benediktsdottir KR, Tryggvadottir L, Hrafnkelsson J, Olafsdottir EJ, Tulinius H, Jonasson JG. Adenocarcinoma of the prostate in Iceland: a population based study of stage, Gleason grade, treatment and long-term survival in males diagnosed between 1983 and 1987. Scand J Urol Nephrol 2006;

40(4):265—71.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 18. Moskovitz B, Nitecki A, Richter Levin D. Cancer of the prostate: is there a need for aggressive treatment? Urol Int 1987;

42(1):49—52.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 19. Goodman CM, Busuttil A, Chisholm GD. Age, and size and grade of tumour predict progno sis in incidentally diagnosed carcinoma of the prostate. Br J Urol 1988;

62(6):576—80.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 20. Jones GW. Prospective, conservative management of localized prostate cancer. Cancer 1992;

70(1Suppl.):307—10.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 21. Whitmore WF Jr, Warner JA, Thompson IM Jr. Expectant management of localized prostatic cancer. Cancer 1991;

67(4):1091—6.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 22. Adolfsson J, Carstensen J, Lowhagen T. Deferred treatment in clinically localised prostatic car cinoma. Br J Urol 1992;

69(2):183—7.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 23. Johansson JE, Adami HO, Andersson SO, Bergstrom R, Holmberg L, Krusemo UB. High 10 year survival rate in patients with early, untreated prostatic cancer. JAMA 1992;

267(16):2191—6.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 24. Lowe BA. Management of stage T1a Prostate cancer. Semin Urol Oncol 1996;

14(3):178—82.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 25. Loughlin KR, Renshaw AA, Kumar S. Expectant management of stage A-1 (T1a) prostate can cer utilizing serum PSA levels: a preliminary report. J Surg Oncol 1999;

70(1):49—53.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 26. Griebling TL, Williams RD. Staging of incidentally detected prostate cancer: role of repeat resec tion, prostate-specific antigen, needle biopsy, and imaging. Semin Urol Oncol 1996;

14(3):156—64.



Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 8 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.