авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 8 |

«Рекомендации по лечению рака предстательной железы A. Heidenreich, M. Bolla, S. Joniau, ...»

-- [ Страница 3 ] --

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 27. Albertsen PC, Hanley JA, Gleason DF, Barry MJ. Competing risk analysis of men aged 55 to 74 years at diagnosis managed conservatively for clinically localized prostate cancer. JAMA 1998;

280(11):975—80.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 28. Albertsen P, Hanley JA, Murphy-Setzko M. Statistical considerations when assessing out comes following treatment for prostate cancer. J Urol 1999;

162(2):439—44.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 29. Iversen P, Johansson JE, Lodding P, Lukkarinen O, Lundmo P, Klarskov P, Tammela TL, Tasdemir I, Morris T, Carroll K;

Scandinavian Prostatic Cancer Group. Bicalutamide (150 mg) ver sus placebo as immediate therapy alone or as adjuvant to therapy with curative intent for early nonmetastatic prostate cancer: 5.3-year median followup from the Scandinavian Prostate Cancer Group Study Number 6. J Urol 2004 Nov;

172(5Pt1):1871—6.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 30. Holmberg L, Bill-Axelson A, Helgesen F, Salo JO, Folmerz P, Haggman M, Andersson SO, Spangberg A, Busch C, Nordling S, Palmgren J, Adami hO, Johansson JE, Norlen BJ;

Scandinavian Prostatic Cancer Group Study Number 4. A randomized trial comparing radical prostatectomy with watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med. 2002;

347(11):781—9.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 31. Iversen P, Madsen PO, Corle DK. Radical prostatectomy versus expectant treatment for early carcinoma of the prostate. Twenty-three year follow-up of a prospective randomized study. Scand J Urol Nephrol Suppl 1995;

172:65—72.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 32. Bill-Axelson A, Holmberg L, Filen F, Ruutu M, Garmo H, Busch C, Nordling S, haggman M, Andersson SO, Bratell S, Spangberg A, Palmgren J, Adami HO, Johansson JE;

Scandinavian prostate cancer Group Study Number 4. Radical prostatectomy versus watchful waiting in local ized prostate cancer: the Scandinavian prostate cancer group-4 randomized trial. J Natl Cancer Inst 2008;

100(16):1144—54.

http://jnci.oxfordjournals.org/cgi/content/full/100/16/ 33. Klotz L. Active surveillance for prostate cancer: trials and tribulations. World J Urol 2008;

26(5):437—42.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 34. Albertsen PC, Hanley JA, Barrows GH, Penson DF, Kowalczyk PD, Sanders MM, Fine J.

Prostate cancer and the Will Rogers phenomenon. J Natl Cancer Inst 2005;

97(17):1248—53.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 35. Draisma G, Boer R, Otto SJ, van der Cruijsen IW, Damhuis RA, Schroder FH, de Koning HJ.

Lead times and overdetection due to prostate-specific antigen screening: estimates from the European Randomized Study of Screening for prostate cancer. J Natl Cancer Inst 2003;

95(12):868—78.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 36. Tornblom M, Eriksson H, Franzen S, Gustafsson O, Lilja H, Norming U, Hugosson J. Lead time associated with screening for prostate cancer. Int J Cancer 2004;

108(1):122—9.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 37. Klotz L. Active surveillance for favorable-risk prostate cancer: who, how and why? Nat Clin Pract Oncol 2007;

4(12):692—8.

http://www.nature.com/ncponc/journal/v4/n12/full/ncponc0966.html 38. Choo R, Klotz L, Danjoux C, Morton GC, DeBoer G, Szumacher E, Fleshner N, Bunting P, Hruby G. Feasibility study: watchful waiting for localized low to intermediate grade prostate carci noma with selective delayed intervention based on prostate specific antigen, histological and/or clinical progression. J Urol 2002;

167(4):1664—9.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 39. Choo R, DeBoer G, Klotz L, Danjoux C, Morton GC, Rakovitch E, Fleshner N, Bunting P, Kapusta L, Hruby G. PSA doubling time of prostate carcinoma managed with watchful observation alone. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;

50(3):615—20.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 40. Soloway MS, Soloway CT, Williams S, Ayyathurai R, Kava B, Manoharan M. Active surveil lance;

a reasonable management alternative for patients with prostate cancer: the Miami experi ence. BJU Int 2008;

101(2):165—9.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 41. Carter HB, Kettermann A, Warlick C, Metter EJ, Landis P, Walsh PC, Epstein JI. Expectant management of prostate cancer with curative intent: an update of the Johns hopkins experience.

J Urol 2007;

178(6):2359—64.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 42. Schmid HP, Adolfsson J, Aus G. Active monitoring (deferred treatment or watchful waiting) in the treatment of prostate cancer. A review. Eur Urol 2001;

40(5):488—94.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 43. Aus G, Hugosson J, Norlen L. Long-term survival and mortality in prostate cancer treated with noncurative intent. J Urol 1995;

154(2 PT 1):460—5.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 44. Hugosson J, Aus G, Bergdahl C, Bergdahl S. Prostate cancer mortality in patients surviving more than 10 years after diagnosis. J Urol 1995;

154(6):2115—17.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 45. Brasso K, Friis S, Juel K, Jorgensen T, Iversen P. Mortality of patients with clinically localized prostate cancer treated with observation for 10 years or longer: a population based study. J Urol 1999;

161(2):524—8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 46. Johansson JE, Andren O, Andersson SO, Dickman PW, Holmberg L, Magnuson A, Adami HO. Natural history of early, localized prostate cancer. JAMA 2004;

291(22):2713—19.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 47. Lundgren R, Nordle O, Josefsson K. Immediate estrogen or estramustine phosphate therapy versus deferred endocrine treatment in nonmetastatic prostate cancer: a randomized multicentre study with years of followup. The South Sweden Prostate Cancer Study Group. J Urol 1995;

153(5):1580—6.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 48. Wirth MP, See WA, McLeod DG, Iversen P, Morris T, Carroll K;

Casodex Early Prostate Cancer Trialists' Group. Bicalutamide 150 mg in addition to standard care in patients with local ized or locally advanced prostate cancer: results from the second analysis of the early prostate cancer program at median followup of 5.4 years. J Urol 2004;

172(5Pt1):1865—70.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 49. Rana A, Chisholm GD, Khan M, Rashwan HM, Elton RA. Conservative management with symptomatic treatment and delayed hormonal manipulation is justified in men with locally advanced carcinoma of the prostate. Br J Urol 1994;

74(5):637—41.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 50. Parker MC, Cook A, Riddle PR, Fryatt I, O'Sullivan J, Shearer RJ. Is delayed treatment justified in carcinoma of the prostate? Br J Urol 1985;

57(6):724—8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 51. Studer UE, Whelan P, Albrecht W, Casselman J, de Reijke T, Hauri D, Loidl W, Isorna S, Sundaram SK, Debois M, Collette L. Immediate or deferred androgen deprivation for patients with prostate cancer not suitable for local treatment with curative intent: European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) Trial 30891. J Clin Oncol 2006;

24(12):1868—76.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 52. Studer UE, Collette L, Whelan P, Albrecht W, Casselman J, de Reijke T, Knonagel H, Loidl W, Isorna S, Sundaram SK, Debois M;

EORTC Genitourinary Group. Using PSA to guide timing of androgen deprivation in patients with T0-4 N0-2 M0 prostate cancer not suitable for local cura tive treatment (EORTC 30891). Eur Urol 2008;

53(5):941—9.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 53. The Medical Research Council Prostate Cancer Working Party Investigators Group.

Immediate versus deferred treatment for advanced prostatic cancer: initial results of the Medical Research Council Trial. Br J Urol 1997;

79(2):235—46. [No authors listed.] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 54. Adolfsson J, Steineck G, Hedlund PO. Deferred treatment of locally advanced non-metastatic prostate cancer: a long-term followup. J Urol 1999;

161(2):505—8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 55. Walsh PC. Immediate versus deferred treatment for advanced prostatic cancer: initial results of the Medical Research Council trial. The Medical Research Council Prostate Cancer Working Party Investigators Group. J Urol 1997;

158(4):1623—4.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 9. ЛЕЧЕНИЕ: РАДИКАЛЬНАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ 9.1. Введение Хирургическим лечением рака предстательной железы (РПЖ) является радикальная простатэктомия (РПЭ), которая заключается в удалении всей предстательной железы между уретрой и мочевым пузырем с резекцией обоих семенных пузырьков. У мужчин с локализо ванным РПЖ и ожидаемой продолжительностью жизни 10 лет и более целью РПЭ независи мо от оперативного доступа является полное излечение (эрадикация) заболевания [1]. Огра ничений по возрасту для РПЭ не существует. Пациенту нельзя отказывать в этой операции только в связи с возрастом [2]. Действительно, увеличение числа сопутствующих заболева ний с возрастом значительно повышает риск смерти от причин, не связанных с РПЖ [3, 4].

Оценка ожидаемой продолжительности жизни является первостепенной при консультации больных по вопросу об операции.

РПЭ была впервые выполнена в начале XX века Young [5] с использованием промеж ностного доступа, тогда как Memmelaar и Millin впервые осуществили РПЭ через позадилон ный доступ [6]. В 1982 г. Walsh и Donker описали анатомию заднего венозного комплекса и сосудисто-нервных пучков. Это привело к значительному снижению кровопотери, улучше нию удержания мочи и потенции [7].

В настоящее время РПЭ является единственным методом лечения локализованного РПЖ, который продемонстрировал преимущество в выживаемости по сравнению с консер вативным лечением пациентов в проспективном рандомизированном исследовании [8]. Хи рургический профессионализм снижает частоту осложнений и увеличивает частоту излече ния от рака [9—12]. Позадилонный доступ выполняется чаще, поскольку позволяет одновре менно оценить состояние тазовых лимфатических узлов, что является преимуществом по сравнению с промежностным доступом. Можно предположить, что при промежностной РПЭ позитивный хирургический край может иметь место чаще, чем при позадилонном доступе [13], однако подтверждений этому нет [14].

В течение прошедших 5—10 лет несколько европейских центров приобрели значи тельный опыт проведения лапароскопической РПЭ [15—18]. Недавно была разработана ро ботассистированная лапароскопическая РПЭ. Есть основания полагать, что лапароскопиче ская, роботассистированная и промежностная РПЭ приводят к меньшему числу осложнений, чем позадилобковая операция, но данные рандомизированных исследований еще не дос тупны. Функциональные и краткосрочные онкологические результаты лапароскопической и роботассистированной РПЭ считаются сопоставимыми с результатами операций, выпол ненных открытым доступом, в центрах, обладающих большим хирургическим опытом, одна ко данные об отдаленных онкологических результатах до сих пор не доступны [19].

9.2. Локализованный РПЖ низкого риска: стадия T1—T2a, сумма Глисона 2—6 баллов и уровень ПСА 10 нг/мл 9.2.1. Стадия РПЖ T1a—T1b Стадия РПЖ T1a определяется как опухоль, обнаруженная случайно при гистологи ческом исследовании, составляющая 5% или менее резецированной ткани предстательной железы (трансуретральная резекция предстательной железы — ТУР ПЖ — или открытая аде номэктомия). При стадии T1b РПЖ поражено 5% ткани.

Недавнее Шведское исследование на основании данных регистра у 23 288 мужчин со случайно обнаруженным РПЖ, выявленным при ТУР ПЖ или открытой энуклеации адено мы, показало, что 10-летняя специфическая смертность от РПЖ составила 26,6%. Подроб ной информации об уровне простатспецифического антигена (ПСА) или показателе по шка ле Глисона предоставлено не было. Также не приведено подробных данных о количестве случаев РПЖ стадии T1a или T1b [20].

Несмотря на то что риск прогрессирования нелеченого РПЖ стадии T1a через 5 лет составляет только 5%, такой рак может прогрессировать в 50% случаев через 10—13 лет [21]. Таким образом, у более молодых пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни 15 лет и более заболевание имеет реальный шанс прогрессирования. Также можно предло жить выполнение РПЭ, если показатель по шкале Глисона составляет 6.

В то же время у большинства пациентов с опухолями стадии T1b прогрессирование заболевания ожидается через 5 лет, и в этом случае часто оправдано агрессивное лечение [21]. Пациентам с РПЖ стадии T1b предлагают выполнение РПЭ, если ожидаемая продол жительность их жизни составляет 10 лет и более.

Отсюда следует, что очень важно различать опухоли стадий T1a и T1b. Систематиче ские биопсии оставшейся предстательной железы могут быть полезными для выявления со путствующего рака периферической зоны или для более точного определения стадии опухо ли. Проведение РПЭ может быть весьма затруднено после тщательной ТУР ПЖ, если резиду альной ткани предстательной железы практически не осталось [22].

9.2.2. Стадии РПЖ T1c и T2a Клинически не проявляющаяся опухоль, выявленная при биопсии, выполненной в связи с повышенным уровнем ПСА (стадия T1c), стала наиболее распространенным видом РПЖ.

Дифференцировать клинически незначимый и потенциально летальный РПЖ у каждого кон кретного пациента достаточно сложно. Большинство сообщений, однако, обращает внимание на тот факт, что опухоли стадии T1c в большинстве своем клинически значимы и не должны ос таваться без лечения, так как до 30% опухолей клинической стадии T1c при послеоперацион ном патоморфологическом исследовании [23] представляет собой местно-распространенный процесс. Доля клинически незначимых опухолей колеблется между 11 и 16% [24, 25]. Увели чение числа столбиков, получаемых при биопсии, может привести к риску выявления большего числа клинически незначимых опухолей, однако недавнее исследование показало, что увели чение числа биоптатов до 12 не повышает количество выявляемых незначимых опухолей [26].

Основной проблемой является выявление тех опухолей, при которых нет необходи мости в выполнении РПЭ. Данные биопсии и индекс свободного ПСА помогают в прогнози ровании незначимого заболевания [27]. Таблицы Partin также могут быть весьма полезными для лучшего отбора пациентов, требующих хирургического лечения, поскольку они предос тавляют возможность оценить вероятность той или иной окончательной патоморфологиче ской стадии [28]. Другие авторы предлагали учитывать информацию, полученную при био псии, такую как количество или процентный показатель пораженных биоптатов [29]. Если поражен один или небольшое количество биоптатов и процентный показатель инвазии в од ном биоптате ограничен, в данном случае более вероятен шанс обнаружения незначимого РПЖ, конечно, если степень поражения по шкале Глисона низкая [30]. Может быть целесо образным наблюдение за некоторыми пациентами, у которых опухоли наиболее вероятно являются клинически незначимыми.

Однако в целом РПЭ должна быть рекомендована пациентам с опухолями стадии T1c с учетом того факта, что у большинства этих лиц будут обнаружены клинически значи мые опухоли. Пациентам со стадией T2a с ожидаемой продолжительностью жизни 10 лет должна быть предложена РПЭ, хотя у 35—55% из них при отсутствии лечения прогрессиро вание заболевания будет выявлено только через 5 лет.

Если при РПЖ стадии T2 низкой степени злокачественности предполагается выжида тельная тактика (ВТ), следует помнить о том, что дооперационная оценка степени дифферен цировки опухоли с помощью тонкоигольной биопсии часто бывает ненадежной [31].

Согласно эмпирическому правилу расширенная лимфаденэктомия (рЛАЭ) не является необходимой при локализованном РПЖ с низким риском, так как риск наличия позитивных лим фатических узлов не превышает 7% [32]. Ограниченную диссекцию лимфатических узлов более проводить не следует, так как можно пропустить по крайней мере половину пораженных.

9.3. Локализованный РПЖ промежуточного риска: стадия T2b—T2c или сумма Глисона 7, или ПСА 10—20 нг/мл РПЭ является одним из рекомендованных стандартных методов лечения у пациентов с РПЖ промежуточного риска и ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет [33].

В тех случаях, когда при послеоперационном морфологическом исследовании опухоль огра ничена в пределах капсулы, отмечен очень хороший прогноз по выздоровлению от заболе вания [34, 35]. Тактику динамического наблюдения применяли у некоторых больных РПЖ промежуточного риска [36], но когда опухоль является пальпируемой или визуализируемой и в то же время локализующейся внутри капсулы предстательной железы, клиническое про грессирование ожидается в большинстве наблюдений.

Среднее время до прогрессирования у нелеченых больных стадии Т2 составляет 6— 10 лет. РПЖ стадии T2b—T2c, все еще оставаясь локализованным, но вовлекающим более половины одной доли или обе доли предстательной железы, прогрессирует у более чем 70% больных в течение 5 лет. Эти данные подтверждены результатами большого рандомизиро ванного исследования по сравнению РПЭ и динамического наблюдения, в которое преиму щественно были включены больные РПЖ стадии Т2, показавшего существенное снижение опухолево-специфичной смертности в группе РПЖ [8].

Полное хирургическое удаление ПЖ представляет собой отличный вариант, и если операция проводится опытным хирургом, последующее качество жизни пациента остается удовлетворительным. Низкая частота выявления опухолевогот роста по линии резекции у хи рургов, имеющих большой объем выполненных вмешательств, подтверждает, что опыт и тща тельное внимание к хирургическим деталям может снизить частоту позитивного хирургиче ского края и увеличить радикализм РПЭ [38].

Как правило, выполнение расширенной тазовой лимфодиссекции (рЛАЭ) не показа но, если риск лимфогенного метастазирования не превышает 7% [32]. Во всех остальных случаях рЛАЭ должна быть выполнена в связи с тем, что при расширенной лимфаденэкто мии риск пропустить и не удалить метастатические лимфатические узлы минимален. Ограни ченную диссекцию лимфатических узлов выполнять не следует, так как при этом можно про пустить по крайней мере половину пораженных лимфатических узлов.

9.3.1. Онкологические результаты РПЭ при РПЖ с низким и промежуточным риском Результаты, достигнутые в ряде исследований, включающих РПЭ, показаны в табл. 12.

9.4. Локализованный РПЖ высокого риска: стадия T3a, или баллы по шкале Глисона 8—10, или ПСА Широкое применение ПСА-диагностики привело к значительной миграции стадии и степени дифференцировки РПЖ, в настоящее время клинически локализованное заболева ние диагностируют у 90% мужчин [44]. Несмотря на тенденцию к преобладанию РПЖ низко го риска, 20—35% пациентов с впервые диагностированным РПЖ все еще относят к группе вы сокого риска на основании уровня ПСА 20 нг/мл или дифференцировки 8 баллов по шка ле Глисона или клинически местной распространенности процесса [45]. Консенсуса относи тельно оптимального лечения мужчин с РПЖ высокого риска в настоящее время не достигнуто.

Таблица 12. Онкологические результаты РПЭ при локализованном РПЖ Число Среднее время 5-летняя 10-летняя Ссылка наблюдения, безрецидивная безрецидивная пациентов мес выживаемость, % выживаемость, % Han и соавт., 2001 [39] 2404 75* 84 Catalona, Smith, 1994 [40] 925 28 78 Hull и соавт., 2002 [41] 1000 53 — Trapasso и соавт., 1994 [42] 601 34 69 Zincke и соавт., 1994 [43] 3170 60 70 * 15 лет, 66%.

9.4.1. Местно-распространенный РПЖ: стадия T3a Рак стадии T3a определяется как опухоль, которая перфорировала капсулу предста тельной железы. В прошлом местно-распространенный РПЖ наблюдался приблизительно в 40% всех клинически диагностированных опухолей. Эти цифры сейчас ниже, хотя выбор метода лечение заболевания на данной стадии остается спорным. Хирургическое лечение РПЖ клинической стадии T3 традиционно считалось нежелательным [6], в основном из-за повышенного риска выявления позитивного хирургического края и метастазов в лимфатиче ских узлы и/или системного прогрессирования [47, 48].

Несколько рандомизированных исследований, посвященных сравнению лучевой тера пии в комбинации с гормональной депривацией (ГД) и изолированной лучевой терапии, пока зали явное превосходство комбинированного лечения. Однако не проведено исследований, демонстрирующих, что такой подход превосходит результаты РПЭ [49]. Другая проблема — это «контаминация» вследствие дополнительного применения либо адъювантной лучевой тера пии, либо немедленного или отсроченного гормонального лечения в большинстве исследова ний, изучающих эффективность лечения РПЖ клинической стадии T3. В последние годы возоб новился интерес к хирургическому лечению местно-распространенного РПЖ и были опублико ваны результаты нескольких исследований, включающих ретроспективные серии наблюдений.

Хотя данные до сих пор противоречивы, все более очевидно, что хирургическое лечение зани мает важное место в терапии местно-распространенной формы заболевания [50—55].

Гипердиагностика при оценке стадии РПЖ T3 встречается относительно часто (13— 27% случаев). Такие пациенты со стадией рT2 и пациенты с негативным хирургическим кра ем и стадией рT3 имели сходные хорошие показатели биохимической и клинической безре цидивной выживаемости [54, 55]. Приблизительно у 33,5—66% больных будет выявлен по зитивный хирургический край и у 7,9—49% будут определены метастатические лимфатиче ские узлы [56]. Таким образом, 56—78% пациентам, изначально получившим хирургическое лечение, в последующем требуется проведение лучевой терапии (адъювантной либо спаси тельной) или гормональной терапии [54, 55]. Тем не менее опубликованы данные о хороших показателях 5-, 10- и 15-летней общей выживаемости (ОВ) и опухолево-специфической вы живаемости (ОСВ) (табл. 13). Эти показатели превосходят таковые при самостоятельной лу чевой терапии и не отличаются от показателей выживаемости при проведении лучевой тера пии в комбинации с адъювантной гормональной терапией [49].

Актуальной остается проблема отбора пациентов для РПЭ стадии Т3а, у которых от сутствуют поражение лимфатических узлов и инвазия в семенные пузырьки. В прогнозирова нии патоморфологической стадии болезни могут оказаться полезными номограммы, включа ющие уровень ПСА, клиническую стадию и сумму Глисона. Кроме того, исследование лим фатических узлов с помощью компьютерной томографии (КТ) и исследование семенных пу зырьков с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) или прямая пункция лимфати ческих узлов или семенных пузырьков могут помочь в выявлении больных, которые с малой вероятностью получат пользу от хирургического лечения [57].

РПЭ при раке клинической стадии T3 требует достаточно большого хирургического опыта для минимизации частоты осложнений. Увеличение хирургического опыта способству ет снижению риска операционных осложнений и достижению лучших функциональных ре зультатов после РПЭ при клинической стадии T3 [54, 58].

Таблица 13. Общая и специфическая выживаемость Медиана Выживаемость Выживаемость и/или Общая Специфическая без хими- без клини Число среднее выживаемость, выживаемость, ческого ческого больных время % % прогрес- прогрес наблюдения сирования, % сирования, % 5 лет 10 лет 15 лет 5 лет 10 лет 15 лет 5 лет 10 лет 15 лет 5 лет 10 лет Yamada 57 Медиана 91,2 — — — — — 45,5 — — 81,4 — и соавт., 5.4 года (77,6— (ПСА 1994 [50] 7,5 года) 0,4) Gerber 242 Средний — — — 85 57 — — — — 72 и соавт., период 39 мес 1997 [51] Медиана 26 мес Van den 83 Медиана 75 60 — 85 72 — 29 59 Ouden 52 мес и соавт., 1998 [52] Isorna 83 Средний 97,6 94,8 — 100 — — (ПСА 59,8 — — — Martinez период 0,3) de la Riva 68.7 мес и соавт., (только cT3a) 2004 [53] Waкd 841 Медиана 90 76 53 95 90 79 58 43 38 85 и соавт., 10.3 года (ПСА 2005 [5] 0,4) Hsu 200 Средний 95,9 77 — 98,7 91,6 — 59,5 51,1 — 95,9 и соавт., период 2007 [5] 70.6 мес (только cT3a) 9.4.2. РПЖ высокой степени злокачественности: сумма Глисона 8—10 баллов Хотя большинство низкодифференцированных опухолей распространяется за преде лы предстательной железы, частота локализованного РПЖ с суммой Глисона 8—10 баллов составляет 26—31%. Пациенты с опухолями высокой степени злокачественности в пределах предстательной железой по данным послеоперационного патоморфологического обследо вания все же имеют хороший прогноз при выполнении РПЭ. Более того, у одной трети паци ентов с показателем по шкале Глисона 8 баллов в действительности могут иметь место опухоли 7 баллов по шкале Глисона с лучшим прогнозом. Уровень ПСА и процент позитив ных биоптатов могут помочь в отборе больных РПЖ с высокой степенью злокачественности, которые наиболее вероятно могут получить выгоду от выполнения РПЭ [59].

9.4.3. РПЖ с уровнем ПСА 20 нг/мл Yossepowitch и соавт. описали результаты РПЭ, примененной в качестве моноте рапии у мужчин с ПСА 20 нг/мл в группе с преимущественно клинически локализован ными опухолями, и выявили биохимический рецидив у 44 и 53% через 5 и 10 лет соот ветственно [50]. D’Amico и соавт. выявили, что у мужчин с уровнем ПСА 20 нг/мл име ется риск биохимического рецидива, равный 50% через 5 лет после РПЭ [61]. Tiguert и соавт. представили данные о результатах РПЭ в идентичной группе больных с безреци дивной выживаемостью 65% через 5 лет после РПЭ [62]. Позднее Inman и соавт. описа ли отдаленные результаты РПЭ с мультимодальной адъювантной терапией у мужчин с уровнем ПСА 50 нг/мл. Частота выживаемости без прогрессирования через 10 лет составила 83 и 74% при ПСА 50—99 и 100 соответственно, тогда как ОСВ составила 87%. Эти результаты свидетельствуют в пользу агрессивного лечения РПЭ в качестве на чального шага [63].

Как правило, рЛАЭ следует выполнять всем больным РПЖ группы высокого риска, так как риск метастатического поражения лимфатических узлов составляет 15—40% [32].

Проведение ограниченной лимфаденэктомии не рекомендуется, так как можно пропустить по крайней мере половину пораженных лимфатических узлов.

9.5. Локализованный РПЖ очень высокого риска: стадия T3b—T4 N0 или любая T, N 9.5.1. Стадия T3b—T4N Больные РПЖ с очень высоким риском при отсутствии лечения имеют высокую ве роятность прогрессирования заболевания и смерти от рака. В лечении пациентов с очень высоким риском существуют две специфические проблемы. Существует необходимость локального контроля, а также необходимость лечения микроскопических метастазов, ко торые с большой вероятностью уже имеют место, но не выявляются до прогрессирования заболевания. Таким образом, оптимальный подход к лечению часто будет включать раз личные методы лечения. Точные комбинации, время и интенсивность лечения продолжают активно обсуждаться. Решение по выбору лечебной тактики следует выносить после об суждения многодисциплинарной командой (включая урологов, онкологов, радиологов и патоморфологов) всех методов лечения и после рассмотрения пациентом соотношения преимуществ и побочных эффектов каждого вида терапии с учетом его индивидуальных предпочтений.

При условии, что опухоль не фиксирована к стенке малого таза и нет инвазии в сфинктер уретры, РПЭ может считаться целесообразным первым шагом в лечении пациен тов с малым объемом опухоли.

9.5.2. Любая стадия T, N Показание к проведению РПЭ при всех ранее описанных стадиях предполагает от сутствие вовлечения лимфатических узлов. Заболевание с позитивными лимфатическими уз лами (N+) в большинстве случаев сопровождается системным прогрессированием процесса, и у всех пациентов с выраженным вовлечением лимфатических узлов в конце концов лече ние бывает неэффективно. Тем не менее показано, что комбинация РПЭ и одновременного гормонального лечения позволяет достичь 80% 10-летней ОСВ [64]. В то же время дискута бельным остается вопрос, будут ли наблюдаться такие же результаты при самостоятельной гормональной терапии. Большинство урологов не выполняют РПЭ при N+ или отказываются от удаления предстательной железы, если при срочном исследовании удаленных лимфатиче ских узлов выявляется их опухолевое поражение. Следует также отметить, что послеопера ционное патоморфологическое исследование после РПЭ может выявить микроскопическое поражение лимфатических узлов.

Частота прогрессирования РПЖ после РПЭ ниже у больных с меньшим числом пози тивных лимфатических узлов и у пациентов с только микроскопической инвазией [65, 66].

У больных с клинически выявленной стадией N+ обычно отмечается выраженное метастати ческое поражение лимфатических узлов, в связи с чем им часто проводят только гормональ ное лечение. Пациентам с выявленной после РПЭ стадией рN+ можно рекомендовать адъ ювантную гормональную терапию, но всегда следует сопоставлять пользу от ее проведения с побочными эффектами долговременной гормонотерапии. Поэтому в отдельных случаях на блюдение с ПСА-мониторингом и гормональное лечение в случае повышения уровня ПСА считается приемлемым подходом.

Наиболее точный метод установления стадии в отношении вовлечения лимфатиче ских узлов — рЛАЭ. Эта процедура включает удаление клетчатки с лимфатическими узлами из области, ограниченной спереди наружной подвздошной веной, латеральной боковой стенкой малого таза, медиальной стенкой мочевого пузыря, сзади — дном малого таза, дис тально — Купера связкой и проксимально — внутренней подвздошной артерией. В послед ние годы повысился интерес к рЛАЭ, но остаются противоречивые мнения относительно по казаний к ее выполнению, объема рЛАЭ, ее терапевтической роли и осложнений.

9.5.2.1. Показания к выполнению и объем расширенной лимфаденэктомии (рЛАЭ) Хотя общепринято, что рЛАЭ предоставляет важную информацию для прогноза (ко личество вовлеченных лимфатических узлов, объем опухоли, перфорация капсулы), которую невозможно получить с помощью других процедур, консенсус относительно показаний к вы полнению рЛАЭ и необходимого объема процедуры до сих пор не достигнут. При принятии решения многие врачи используют номограммы, основанные на дооперационных данных о биохимических маркерах и результатах биопсии [28]. Согласно этим номограммам паци енты с показателем ПСА 10 нг/мл и суммой Глисона 7 имеют низкий риск метастазов в лимфатические узлы и, таким образом, рЛАЭ может не принести им пользу. Однако боль шинство из этих номограмм основано на результатах выполнения ограниченной ЛАЭ (обту раторная ямка и по ходу наружной подвздошной вены) и, вероятно, приводит к недооценке частоты лимфогенного метастазирования [32].

Лимфографические исследования показали, что отток из предстательной железы происходит не только в лимфатические узлы запирательной ямки и по ходу наружной подвздошной вены, но и в лимфатический коллектор области внутренней подвздошной вены и в пресакральные лимфатические узлы. При проведении рЛАЭ удаляют все лимфа тические узлы в этих анатомических областях, что приводит к увеличению числа удален ных лимфатических узлов (в среднем 20) по сравнению с ограниченной ЛАЭ (в среднем 8—10 лимфатических узлов). У пациентов с показателем ПСА 10 нг/мл и показателем по шкале Глисона 7 сообщалось о частоте метастатического поражения лимфатиче ских узлов, равной 25% [67]. В различных исследованиях показано, что 19—35% пози тивных лимфатических узлов обнаруживают за пределами границ ограниченной лимфо диссекции [68, 69].

9.5.2.2. Терапевтическая роль рЛАЭ Помимо того что удаление тазовых лимфатических узлов является стадирующей про цедурой, рЛАЭ может играть лечебную роль в группе больных с ограниченным числом лим фогенных метастазов [70—72]. Для того чтобы рЛАЭ была эффективной, необходимо уда лить в среднем 20 лимфатических узлов. В некоторых наблюдениях число удаленных при рЛАЭ лимфатических узлов достоверно коррелировало с временем до прогрессирования процесса [74]. В настоящее время, однако, метастазы в лимфатических узлах считаются си стемным проявлением РПЖ, ухудшающим прогноз заболевания, в связи с чем рекомендова но назначение системной терапии.

9.5.2.3. Осложнения рЛАЭ является хирургической процедурой, которая способствует увеличению ос ложнений лечения РПЖ. При сравнении ограниченной и расширенной лимфаденэктомии некоторыми авторами описано троекратное увеличение частоты осложнений [75]. Ос ложнения включали лимфоцеле, лимфостаз, тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию ле гочной артерии. Однако другие авторы сообщали о более приемлемой частоте осложне ний [76, 77].

9.5.2.4. Краткая характеристика рЛАЭ • рЛАЭ может играть роль в лечении РПЖ для определенной подгруппы пациентов.

• Количество удаленных лимфатических узлов коррелирует со временем до про грессирования.

• Сопутствующие осложнения следует сопоставлять с терапевтическим эффек том, и решение следует принимать на основании анализа каждого конкретно го случая.

9.6. Краткая характеристика РПЭ при локализованном РПЖ высокого риска • РПЭ является целесообразным вариантом лечения у отобранных пациентов с РПЖ стадии T3a, 8—10 баллами по шкале Глисона или ПСА 20 нг/мл.

• При выполнении РПЭ должна быть проведена расширенная тазовая лимфаденэк томия, так как вовлечение лимфатических узлов встречается часто.

• Пациенты должны быть проинформированы о вероятности мультимодального лече ния. В случае неблагоприятных прогностических факторов (позитивный хирургиче ский край, экстракапсулярное распространение, инвазия в семенные пузырьки) может быть целесообразным проведение адъювантной лучевой терапии после вос становления больного.

Недавно Thompson и соавт. сообщили о результатах исследования, включающего 431 мужчину с РПЖ T3N0M0, перенесшего РПЭ. Пациенты были рандомизированы на адъ ювантную лучевую терапию в дозе 60—64 Гр или наблюдение. Безметастатическая выжива емость и ОВ были значительно лучше при проведении лучевой терапии [78]. В случае нали чия позитивных лимфатических узлов при заключительном патоморфологическом исследова нии может рассматриваться вопрос о проведении адъювантной антиандрогенной терапии.

Messing и соавт. изучили роль немедленной антиандрогенной терапии по сравнению с так тикой наблюдения у пациентов с позитивными лимфатическими узлами, обнаруженными при первичной операции. При медиане наблюдения 11,9 года у больных, получавших немедлен ную антиандрогенную терапию, отмечалось существенное увеличение ОВ по сравнению с пациентами, за которыми проводилось наблюдение [79].

9.7. Неоадъювантная гормональная терапия и РПЭ В целом неоадъювантная, или первоначальная, терапия определяется как тера пия, проводимая перед радикальным местным лечением (например, операция или лу чевая терапия). Поскольку РПЖ является андрогензависимой опухолью, неоадъювант ная гормональная терапия (НГТ) считается привлекательной концепцией. Попытки уменьшить размер предстательной железы перед РПЭ были впервые описаны Vallett еще в 1944 г. [80].

В недавнем Кокрановском обзоре и метаанализе была изучена роль неоадъювант ной и адъювантной гормональной терапии в комбинации с РПЭ [81]. У больных, включенных в анализ, преимущественно наблюдался локализованный РПЖ стадий T1 и T2 низкой и про межуточной степени злокачественности;

у большинства пациентов сумма Глисона была баллов, а уровень ПСА 20 нг/мл. В Кокрановском обзоре были сделаны следующие на блюдения.

• НГТ с последующей РПЭ не приводит к увеличению ОВ по сравнению с РПЭ без предшествующей гормонотерапии (относительный риск — ОР — 1,11, 95% дове рительный интервал — ДИ — 0,67—1,85).

• НГТ с последующей РПЭ не приводит к увеличению безрецидивной выживаемости по сравнению с РПЭ без предшествующей гормонотерапии (относительный риск — ОР — 1,24;

95% ДИ 0,97—1,57).

• НГТ перед РПЭ существенно улучшает послеоперационные патоморфологические показатели, такие как частота локализованных опухолей, патоморфологическое «снижение стадии», позитивный хирургический край и частота вовлечения лимфа тических узлов.

• Адъювантная гормональная терапия после РПЭ: объединенные данные по 5-лет ней ОВ показали ОР 1,5 и 95% ДИ 0,79—2,84. Эти показатели не являются ста тистически значимыми, хотя отмечена тенденция, свидетельствующая в пользу адъювантной гормональной терапии. Через 10 лет также не отмечалось преиму ществ по выживаемости.

• Адъювантная гормональная терапия после РПЭ: объединенные данные безреци дивной выживаемости продемонстрировали ОР 3,73 и 95% ДИ 2,3—6,03. Таким образом, отмечно выраженное статистически достоверное (p 0,00001) преиму щество адъювантной гормональной терапии.

• Заслуживает внимания то, что исследование, проведенное Группой по изучению рака предстательной железы ранних стадий (EPC), не было включено в Кокранов ский обзор. Третье обновление данных из этого крупного рандомизированного ис следования по применению бикалутамида в дозе 150 мг один раз в день в допол нение к стандартной терапии при локализованном или местно-распространенном РПЖ было опубликовано в ноябре 2005 г. [82]. Медиана последующего наблюде ния составила 7,2 года. В группе РПЭ отмечалось существенное улучшение выжи ваемости без прогрессирования (ВБП).

• Это улучшение было статистически значимым только в группе местно-распростра ненного РПЖ (ОР 0,75;

95% ДИ 0,61—0,91). В группе РПЭ значимого улучшения ОВ не отмечалось ни в группе с локализованным, ни в группе с местно-распро страненным РПЖ. В группе с выжидательной тактикой (ВТ) наблюдалась тенденция к улучшению общей выживаемости в группе динамического наблюдения у больных с локализованной формой заболевания (ОР 1,16;

95% ДИ 0,99—1,37).

9.7.1. Краткая характеристика неоадъювантного и адъювантного гормонального лечения и РПЭ • Неоадъювантная гормональная терапия перед РПЭ не приводит к увеличению ОВ.

• НГТ перед РПЭ не приводит к увеличению безрецидивной выживаемости.

• НГТ перед РПЭ существенно улучшает патоморфологические показатели, такие как частота локализованных опухолей, патоморфологическое «снижение стадии», позитивный хирургический край и частота вовлечения лимфатических узлов.

• Адъювантная гормональная терапия после РПЭ не имеет преимуществ в выживае мости в течение 10 лет.

• Адъювантная гормональная терапия после РПЭ: расчетные показатели общего эф фекта были намного более статистически значимыми (p 0,00001) и свидетельст вовали в пользу группы, получавшей гормональную терапию.

9.8. Осложнения и функциональные результаты Послеоперационные осложнения РПЭ перечислены в табл. 14. Смертность составля ет 0—1,5% [75], мочевые свищи наблюдаются у 1,2—4% пациентов [83];

недержание мочи, сохраняющееся более года — у 7,7% [84]. У мужчин, подвергающихся РПЭ, частота после операционных и поздних мочевых осложнений значительно снижалась, если процедура про водилась в стационаре с большим объемом вмешательств или хирургом, выполняющим боль шое количество таких процедур [85—87]. Эректильная дисфункция развивалась почти у всех пациентов, но на ранних стадиях заболевания может быть применена нервосберега ющая техника [88]. Больные, которым выполняются нервосберегающие операции, могут иметь больший риск развития местного рецидива заболевания, и их следует отбирать очень тщательно.

Таблица 14. Осложнения РПЭ Осложнения Доля, % Интраоперационная смертность 0,0—2, Массивное кровотечение 1,0—11, Ранение прямой кишки 0,0—5, Тромбоз глубоких вен 0,0—8, Эмболия легочной артерии 0,8—7, Лимфоцеле 1,0—3, Мочевой свищ 0,3—15, Легкое недержание мочи 4,0—50, Выраженное недержание мочи 0,0—15, Импотенция 29,0—100, Стриктура шейки мочевого пузыря 0,5—14, Стриктура мочеточников 0,0—0, Стриктура уретры 2,0—9, 9.9. Краткая характеристика показаний к проведению нервосберегающей операции* Sofer Walsh Alsikafi Graefen Bianco Ссылки [89] [90] [91] [92] [93] Предоперационные критерии отбора Стадия T2 + + + + + ПСА 10 + Сумма баллов по шкале Глисона 7 + Сумма баллов по шкале Глисона 8—10 + + Таблицы Partin + + Опухоль более 50% объема + Опухоль с периневральной инвазией +/- + Интраоперационные критерии отбора Пальпируемое образование + Позитивная биопсия + Изменения тазовой фасции + + Прилежание к сосудисто-нервным пучкам + + Позитивный хирургический край, % 24 5 11 15,9 * Клинические критерии, используемые авторами как показания к отказу от нервосбере гающей техники.

Нервосберегающая РПЭ может без опасений выполняться у большинства мужчин, подвергающихся РПЭ [94, 95]. За последнее десятилетие стал очевидным значительный сдвиг в сторону выявления менее распространенных опухолей. Еще более важно то, что воз раст мужчин на момент постановки диагноза стал меньше, и они в большей степени заинте ресованы в сохранении сексуальной функции. Тем не менее несомненные противопоказания к выполнению нервосберегающей РПЭ имеются у больных с высоким риском экстракапсу лярной инвазии (любая сТ3, сТ2с), с суммой Глисона 7 по данным биопсии или более чем одним биопсийным столбиком с суммой Глисона 6 на ипсилатеральной стороне. В приня тии решения могут помочь таблицы Partin [28].

При любых сомнениях относительно возможности оставления резидуальной опухоли хирург должен удалить сосудисто-нервный пучок. С другой стороны, при принятии такого ре шения может помочь срочное интраоперационное гистологическое исследование. Перед хи рургическим вмешательством пациента следует проинформировать о риске, связанном с нервосберегающей операцией, возможностях хирурга и вероятности того, что для обеспе чения адекватного контроля рака нервные пучки могут быть резецированы, несмотря на лю бой дооперационный оптимизм в пользу возможности их сохранения. Раннее назначение интракавернозной инъекционной терапии может стимулировать восстановление потенции [96, 97], а для подтверждения значимости трансплантации икроножного нерва требуется проведение дальнейших многоцентровых исследований [98]. Наконец, остается противоре чивым вопрос о раннем использовании ингибиторов фосфодиэстеразы 5 для ускорения вос становления эректильной функции. Недавнее исследование показало отсутствие положи тельного эффекта ежедневного раннего применения варденафила по сравнению с примене нием варденафила «по требованию» в послеоперационном периоде [99].

9.10. Руководства и рекомендации для РПЭ УД Показания У пациентов с локализованным РПЖ низкого и промежуточного риска 1b (стадии T1b—T2, сумма Глисона 2—7 и ПСА 20) и ожидаемой продолжительностью жизни 10 лет Возможные показания Пациенты с клинической стадией T1а и ожидаемой продолжительностью жизни 15 лет или суммой Глисона Отобранные пациенты с локализованной формой РПЖ малого объема и высокого риска (стадия T3a, или показатель по шкале Глисона 8—10, или ПСА 20) Тщательно отобранные пациенты с локализованной формой РПЖ очень высокого риска (стадия T3b—T4 N0 или любым T N1) в контексте мультимодального лечения Рекомендации Кратковременная (3 мес) неоадъювантная терапия аналогами гонадотропин- 1a рилизинг-гормона в лечении заболевания стадий T1—T2 не рекомендуется Нервосберегающая операция может быть проведена у пациентов с сохранной до операции потенцией и низким риском экстракапсулярного заболевания (T1c, показатель по шкале Глисона 7 и ПСА 10 нг/мл или см. таблицы Partin/номограммы) Односторонние нервосберегающие процедуры являются вариантом выбора при стадии заболевания T2a УД — уровень доказательности.

9.11. Литература 1. Huland H. Treatment of localized disease: treatment of clinically localized prostate cancer (T1/T2). In: Murphy G, Denis L, Chatelain C, Griffiths K, Khoury S, Cockett AT (eds). Proceedings of the First International Consultation on Prostate Cancer, 1997, Scientific Communication International, Jersey, Channel Islands, pp. 227—57.

2. Corral DA, Bahnson RR. Survival of men with clinically localized prostate cancer detected in the eighth decade of life. J Urol 1994;

151(5):1326—9.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 3. Albertsen PC, Hanley JA, Gleason DF, Barry MJ. Competing risk analysis of men aged 55 to 74 years at diagnosis managed conservatively for clinically localized prostate cancer. JAMA 1998;

280(11):975—80.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 4. Tewari A, Johnson CC, Divine G, Crawford ED, Gamito EJ, Demers R, Menon M. Long-term sur vival probability in men with clinically localized prostate cancer: a case-control, propensity model ing study stratified by race, age, treatment and comorbidities. J Urol 2004;

171(4):1513—19.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 5. Young H. Radical perineal prostatectomy. Johns Hopkins Hosp Bull 1905;

16:315—21.

6. Memmelaar J, Millin T. Total prostatovesiculectomy;

retropubic approach. J Urol 1949;

62(3):340—8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 7. Walsh PC, Donker PJ. Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and pre vention. J Urol 1982;

128(3):492—7.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 8. Bill-Axelson A, Holmberg L, Filen F, Ruutu M, Garmo H, Busch C, Nordling S, Haggman M, Andersson SO, Bratell S, Spangberg A, Palmgren J, Adami HO, Johansson JE;

Scandinavian Prostate Cancer Group Study Number 4. Radical prostatectomy versus watchful waiting in local ized prostate cancer: the Scandinavian prostate cancer group-4 randomized trial. J Natl Cancer Inst. 2008;

100(16):1144—54.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 9. Potosky AL, Warren JL. Radical prostatectomy: does higher volume lead to better quality? J Natl Cancer Inst 1999;

91(22):1906—7.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 10. Lepor H, Nieder AM, Ferrandino MN. Intraoperative and postoperative complications of radical retropubic prostatectomy in a consecutive series of 1,000 cases. J Urol 2001;

166(5):1729—33.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 11. Augustin H, Hammerer P, Graefen M, Palisaar J, Noldus J, Fernandez S, Huland H.

Intraoperative and perioperative morbidity of contemporary radical retropubic prostatectomy in a consecutive series of 1243 patients: results of a single center between 1999 and 2002. Eur Urol 2003;

43(2):113—8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 12. Maffezzini M, Seveso M, Taverna G, Giusti G, Benetti A, Graziotti P. Evaluation of complica tions and results in a contemporary series of 300 consecutive radical retropubic prostatectomies with the anatomic approach at a single institution. Urology 2003;

61(5):982—6.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 13. Boccon-Gibod L, Ravery V, Vortos D, Toublanc M, Delmas V, Boccon-Gibod L. Radical prostatectomy for prostate cancer: the perineal approach increases the risk of surgically induced positive margins and capsular incisions. J Urol 1998;

160(4):1383—5.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 14. Weldon VE, Tavel FR, Neuwirth H, Cohen R. Patterns of positive specimen margins and detectable prostate specific antigen after radical perineal prostatectomy. J Urol 1995;

153(5):1565—9.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 15. Lein M, Stibane I, Mansour R, Hege C, Roigas J, Wille A, Jung K, Kristiansen G, Schnorr D, Loening SA, Deger S. Complications, urinary continence, and oncologic outcome of 1000 laparo scopic transperitoneal radical prostatectomies - experience at the Charite Hospital Berlin, Campus Mitte. Eur Urol 2006;

50(6):1278—82;

discussion 1283—4.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 16. Goeman L, Salomon L, De La Taille A, Vordos D, Hoznek A, Yiou R, Abbou CC. Long-term functional and oncological results after retroperitoneal laparoscopic prostatectomy according to prospective evaluation of 550 patients. World J Urol 2006;

24(3):281—8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 17. Rassweiler J, Stolzenburg J, Sulser T, Deger S, Zumbe J, Hofmockel G, John H, Janetschek G, Fehr JL, Hatzinger M, Probst M, Rothenberger KH, Poulakis V, Truss M, Popken G, Westphal J, Alles U, Fornara P. Laparoscopic radical prostatectomy- the experience of the German Laparoscopic Working Group. Eur Urol 2006;

49(1):113—9.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 18. Rozet F, Galiano M, Cathelineau X, Barret E, Cathala N, Vallancien G. Extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy: a prospective evaluation of 600 cases. J Urol 2005;

174(3):908—11.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 19. Ficarra V, Novara G, Artibani W, Cestari A, Galfano A, Graefen M, Guazzoni G, Guillonneau B, Menon M, Montorsi F, Patel V, Rassweiler J, Van Poppel H. Retropubic, Laparoscopic, and Robot-Assisted Radical Prostatectomy: A Systematic Review and Cumulative Analysis of Comparative Studies. Eur Urol 2009;

25 Jan. [Epub ahead of print] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 20. Andren O, Garmo H, Mucci L, Andersson SO, Johansson JE, Fall K. Incidence and mortality of incidental prostate cancer: a Swedish register-based study. Br J Cancer 2009;

100(1):170—3.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 21. Lowe BA, Listrom MB. Incidental carcinoma of the prostate: an analysis of the predictors of progression. J Urol 1988;

140(6):1340—4.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 22. Van Poppel H, Ameye F, Oyen R, Van de Voorde W, Baert L. Radical prostatectomy for local ized prostate cancer. Eur J Surg Oncol 1992;

18(5):456—62.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 23. Elgamal AA, Van Poppel HP, Van de Voorde WM, Van Dorpe JA, Oyen RH, Baert LV.

Impalpable invisible stage T1c prostate cancer: characteristics and clinical relevance in 100 radi cal prostatectomy specimens - a different view. J Urol 1997;

157(1):244—50.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 24. Oesterling JE, Suman VJ, Zincke H, Bostwick DG. PSA-detected (clinical stage T1c or B0) prostate cancer. Pathologically significant tumours. Urol Clin North Am 1993;

20(4):687—93.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 25. Epstein JI, Walsh PC, Brendler CB. Radical prostatectomy for impalpable prostate cancer: the Johns Hopkins experience with tumours found on transurethral resection (stages T1A and T1B) and on needle biopsy (stage T1C). J Urol 1994;


152(5 Pt 2):1721—9.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 26. Singh H, Canto EI, Shariat SF, Kadmon D, Miles BJ, Wheeler TM, Slawin KM. Improved detection of clinically significant, curable prostate cancer with systematic 12-core biopsy. J Urol 2004;

171(3):1089—92.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 27. Epstein JI, Chan DW, Sokoll LJ, Walsh PC, Cox JL, Rittenhouse H, Wolfert R, Carter HB.

Nonpalpable stage T1c prostate cancer: prediction of insignificant disease using free/total prostate specific antigen levels and needle biopsy findings. J Urol 1998;

160(6 Pt 2): 2407—11.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 28. Partin AW, Mangold LA, Lamm DM, Walsh PC, Epstein JI, Pearson JD. Contemporary update of prostate cancer staging nomograms (Partin tables) for the new millennium. Urology 2001;

58(6):843—8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 29. D'Amico AV, Whittington R, Malkowicz SB, Wu YH, Chen M, Art M, Tomaszewski JE, Wein A. Combination of preoperative PSA level, biopsy Gleason score, percentage of positive biopsies and MRI T-stage to predict early failure in men with clinically localized prostate cancer.

Urology 2000;

55(4):572—7.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 30. Epstein JI. Gleason score 2—4 adenocarcinoma of the prostate on needle biopsy: a diagnosis that should not be made. Am J Surg Pathol 2000;

24(4):477—8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 31. Epstein JI, Steinberg GD. The significance of low grade prostate cancer on needle biopsy. A radical prostatectomy study of tumour grade, volume, and stage of the biopsied and multifocal tumour. Cancer 1990;

66(9):1927—32.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov:/pubmed/ 32. Briganti A, Chun FK, Salonia A, Gallina A, Farina E, Da Pozzo LF, Rigatti P, Montorsi F, Karakiewicz PI. Validation of a nomogram predicting the probability of lymph node invasion based on the extent of pelvic lymphadenectomy in patients with clinically localized prostate can cer. BJU Int 2006;

98(4):788—93.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 33. Schroder FH, Van den Ouden D, Davidson P. The role of surgery in the cure of prostatic carci noma. Eur Urol Update Series 1992;

1:18—23.

34. Gibbons RP. Total prostatectomy for clinically localized prostatic cancer: long-term surgical results and current morbidity. NCI Monogr 1988;

(7):123—6.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 35. Pound CR, Partin AW, Epstein JI, Walsh PC. Prostate-specific antigen after anatomic radical retropubic prostatectomy. Patterns of recurrence and cancer control. Urol Clin North Am 1997;

24(2):395—406.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 36. Johansson JE, Andersson SO. Deferred treatment in localized prostatic cancer. Acta Oncol 1991;

30(2):221—3.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 37. Graversen PH, Nielsen KT, Gasser TC, Corle DK, Madsen PO. Radical prostatectomy versus expectant primary treatment in stages I and II prostatic cancer. A fifteen-year follow-up. Urology 1990;

36(6):493—8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 38. Eastham JA, Kattan MW, Riedel E, Begg CB, Wheeler TM, Gerigk C, Gonen M, Reuter V, Scardino PT. Variations among individual surgeons in the rate of positive surgical margins in radical prostatectomy specimens. J Urol 2003;

170(6 Pt 1):2292—5.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 39. H an M, Partin AW, Pound CR, Epstein JI, Walsh PC. Long-term biochemical disease-free and cancerspecific survival following anatomic radical retropubic prostatectomy. The 15-year Johns Hopkins experience. Urol Clin North Am 2001;

28(3):555—65.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 40. Catalona WJ, Smith DJ. 5-year tumour recurrence rates after anatomical radical retropubic prostatectomy for prostate cancer. J Urol 1994;

152 (5 Pt 2):1837—42.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 41. Hull GW, Rabbani F, Abbas F, Wheeler TM, Kattan MW, Scardino PT. Cancer control with radical prostatectomy alone in 1,000 consecutive patients. J Urol 2002;

167(2 Pt 1):528—34.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 42. Trapasso JG, deKernion JB, Smith RB, Dorey F. The incidence and significance of detectable levels of serum prostate specific antigen after radical prostatectomy. J Urol 1994;

152(5 Pt 2):1821—5.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 43. Zincke H, Oesterling JE, Blute ML, Bergstralh EJ, Myers RP, Barrett DM. Long-term (15 years) results after radical prostatectomy for clinically localized (stage T2c or lower) prostate cancer.

J Urol 1994;

152(5Pt2):1850—7.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 44. Makarov DV, Trock BJ, Humphreys EB, Mangold LA, Walsh PC, Epstein JI, Partin AW.

Updated nomogram to predict pathologic stage of prostate cancer given prostate-specific antigen level, clinical stage, and biopsy Gleason score (Partin tables) based on cases from 2000 to 2005.

Urology 2007 Jun;

69(6):1095—101.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 45. Cooperberg MR, Lubeck DP, Mehta SS, Carroll PR;

CaPSURE. Time trends in clinical risk strat ification for prostate cancer: implications for outcomes (data from CaPSURE). J Urol 2003;

170( Pt 2):S21—S25;

discussion S26—27.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 46. Hodgson D, Warde P, Gospodarowicz M. The management of locally advanced prostate cancer. Urol Oncol 1998;

4:3—12.

47. Fallon B, Williams RD. Current options in the management of clinical stage C prostatic carci noma. Urol Clin North Am 1990;

17(4):853—66.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 48. Boccon-Gibod L, Bertaccini A, Bono AV, Dev Sarmah B, Holtl W, Mottet N, Tunn U, Zamboglou N. Management of locally advanced prostate cancer: a European Consensus. Int J Clin Pract 2003;

57(3):187—94.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 49. Bolla M, Collette L, Blank L, Warde P, Dubois JB, Mirimanoff RO, Storme G, Bernier J, Kuten A, Sternberg C, Mattelaer J, Lopez Torecilla J, Pfeffer JR, Lino Cutajar C, Zurlo A, Pierart M. Long-term results with immediate androgen suppression and external irradiation in patients with locally advanced prostate cancer (an EORTC study): a phase III randomised trial. Lancet 2002:360(9327):103—6.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 50. Yamada AH, Lieskovsky G, Petrovich Z, Chen SC, Groshen S, Skinner DG. Results of radical prostatectomy and adjuvant therapy in the management of locally advanced, clinical stage TC, prostate cancer. Am J Clin Oncol 1994;

17(4):277—85.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 51. Gerber GS, Thisted RA, Chodak GW, Schroder FH, Frohmuller HG, Scardino PT, Paulson DF, Middleton AW Jr, Rukstalis DB, Smith JA Jr, Ohori M, Theiss M, Schellhammer PF. Results of radi cal prostatectomy in men with locally advanced prostate cancer: multi-institutional pooled analysis.

Eur Urol 1997;

32(4):385—90.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 52. van den Ouden D, Hop WC, Schroder FH. Progression in and survival of patients with locally advanced prostate cancer (T3) treated with radical prostatectomy as monotherapy. J Urol 1998;

160(4):1392—7.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 53. Isorna Martinez de la Riva S, Belon Lopez-Tomasety J, Marrero Dominguez R, Alvarez Cruz E, Santamaria Blanco P. [Radical prostatectomy as monotherapy for locally advanced prostate can cer (T3a): 12 years follow-up]. Arch Esp Urol 2004;

57(7):679—92. [article in Spanish] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 54. Ward JF, Slezak JM, Blute ML, Bergstralh EJ, Zincke H. Radical prostatectomy for clinically advanced (cT3) prostate cancer since the advent of prostate-specific antigen testing: 15-year out come. BJU Int 2005;

95(6):751—6.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 55. Hsu CY, Joniau S, Oyen R, Roskams T, Van Poppel H. Outcome of surgery for clinical unilat eral T3a prostate cancer: a single-institution experience. Eur Urol 2007;

51(1):121—8;

discussion 128—9.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 56. Joniau S, Hsu CY, Lerut E, Van Baelen A, Haustermans K, Roskams T, Oyen R, Van Poppel H.

A pretreatment table for the prediction of final histopathology after radical prostatectomy in clinical unilateral T3a prostate cancer. Eur Urol 2007;

51(2):388—96.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 57. Van Poppel H, Ameye F, Oyen R, Van de Voorde W, Baert L. Accuracy of combined comput erized tomography and fine needle aspiration cytology in lymph node staging of localized prosta tic carcinoma. J Urol 1994;

151(5):1310—4.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 58. Van Poppel H, Vekemans K, Da Pozzo L, Bono A, Kliment J, Montironi R, Debois M, Collette L. Radical prostatectomy for locally advanced prostate cancer: results of a feasibility study (EORTC 30001). Eur J Cancer 2006;

42(8):1062—7.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 59. Van Poppel H, Joniau S. An analysis of radical prostatectomy in advanced stage and high grade prostate cancer. Eur Urol 2008;

53(2):253—9.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 60. Yossepowitch O, Eggener SE, Bianco FJ Jr, Carver BS, Serio A, Scardino PT, Eastham JA.

Radical prostatectomy for clinically localized, high risk prostate cancer: critical analysis of risk assessment methods. J Urol 2007;

178(2):493—9;

discussion 499.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 61. D'Amico AV, Whittington R, Malkowicz SB, Fondurulia J, Chen MH, Kaplan I, Beard CJ, Tomaszewski JE, Renshaw AA, Wein A, Coleman CN. Pretreatment nomogram for prostate-specific antigen recurrence after radical prostatectomy or external-beam radiation therapy for clinically localized prostate cancer. J Clin Oncol 1999;


17(1):168—72.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 62. Tiguert LL, Harrel F, Fradet Y. Disease outcome of patients with a PSA 20 treated by radical prostatectomy: analysis of 177 patients. J Urol 2006;

175:311A.

63. Inman BA, Davies JD, Rangel LJ, Bergstralh EJ, Kwon ED, Blute ML, Karnes RJ, Leibovich BC.

Longterm outcomes of radical prostatectomy with multimodal adjuvant therapy in men with a preop erative serum prostate-specific antigen level or = 50 ng/mL. Cancer 2008;

113(7):1544—51.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 64. Ghavamian R, Bergstralh EJ, Blute ML, Slezak J, Zincke H. Radical retropubic prostatectomy plus orchiectomy versus orchiectomy alone for pTxN+ prostate cancer: a matched comparison.

J Urol 1999;

161(4):1223—7;

discussion 1277—8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 65. Briganti A, Karnes JR, Da Pozzo LF, Cozzarini C, Gallina A, Suardi N, Bianchi M, Freschi M, Doglioni C, Fazio F, Rigatti P, Montorsi F, Blute ML. Specific survival in patients with node positive prostate cancer. a new proposal based on a two-institution experience on 703 consecutive N+ patients treated with radical prostatectomy, extended pelvic lymph node dissection and adjuvant therapy. Eur Urol 2008. [Epub ahead of print] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 66. Schumacher MC, Burkhard FC, Thalmann GN, Fleischmann A, Studer UE. Good outcome for patients with few lymph node metastases after radical retropubic prostatectomy. Eur Urol 2008;

54(2):344—52.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 67. Schumacher MC, Burkhard FC, Thalmann GN, Fleischmann A, Studer UE. Is pelvic lymph node dissection necessary in patients with a serum PSA10ng/mL undergoing radical prostatecto my for prostate cancer? Eur Urol 2006;

50(2):272—9.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 68. H eidenreich A, Varga Z, Von Knobloch R. Extended pelvic lymphadenectomy in patients undergoing radical prostatectomy: high incidence of lymph node metastasis. J Urol 2002;

167(4):1681—6.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 69. Bader P, Burkhard FC, Markwalder R, Studer UE. Disease progression and survival of patients with positive lymph nodes after radical prostatectomy. Is there a chance of cure? J Urol 2003;

169(3):849—54.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 70. Pound CR, Partin AW, Eisenberger MA, Chan DW, Pearson JD, Walsh PC. Natural history of progression after PSA elevation following radical prostatectomy. JAMA 1999;

281(17):1591—7.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 71. Aus G, Nordenskjold K, Robinson D, Rosell J, Varenhorst E. Prognostic factors and survival in nodepositive (N1) prostate cancer - a prospective study based on data from a Swedish popula tion-based cohort. Eur Urol 2003;

43(6):627—31.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 72. Cheng L, Zincke H, Blute ML, Bergstrahl EJ, Scherer B, Bostwick DG. Risk of prostate carcino ma death in patients with lymph node metastasis. Cancer 2001;

91(1):66—73.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 73. Weingartner K, Ramaswamy A, Bittinger A, Gerharz EW, Voge D, Riedmiller H. Anatomical basis for pelvic lymphadenectomy in prostate cancer: results of an autopsy study and implications for the clinic. J Urol 1996;

156(6):1969—71.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 74. Bader P, Burkhard FC, Markwalder R, Studer UE. Is a limited lymph node dissection an ade quate staging procedure for prostate cancer? J Urol 2002;

168(2):514—8;

discussion 518.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 75. Briganti A, Chun FK, Salonia A, Suardi N, Gallina A, Da Pozzo LF, Roscigno M, Zanni G, Valiquette L, Rigatti P, Montorsi F, Karakiewicz PI. Complications and other surgical outcomes asso ciated with extended pelvic lymphadenectomy in men with localized prostate cancer. Eur Urol 2006;

50(5):1006—13.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 76. Heidenreich A et al. Extended pelvic lymphadenectomy in men undergoing radical retropubic prostatectomy (RRP) - an update on 300 cases. J Urol 2004;

171:a312.

77. Burkhard FC, Schumacher M, Studer UE. The role of lymphadenectomy in prostate cancer.

Nat Clin Pract Urol 2005;

2(7):336—42.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 78. Thompson IM, Tangen CM, Paradelo J, Lucia MS, Miller G, Troyer D, Messing E, Forman J, Chin J, Swanson G, Canby-Hagino E, Crawford ED. Adjuvant radiotherapy for pathological T3N0M0 prostate cancer significantly reduces risk of metastases and improves survival: long-term followup of a randomized clinical trial. J Urol 2009. [Epub ahead of print] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 79. Messing EM, Manola J, Yao J, Kiernan M, Crawford D, Wilding G, di'SantAgnese PA, Trump D;

Eastern Cooperative Oncology Group study EST 3886. Immediate versus deferred androgen deprivation treatment in patients with node-positive prostate cancer after radical prosta tectomy and pelvic lymphadenectomy. Lancet Oncol 2006;

7(6):472—9.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 80. Vallett BS. Radical perineal prostatectomy subsequent to bilateral orchiectomy. Delaware Med J 1944;

16:19—20.

81. Kumar S, Shelley M, Harrison C, Coles B, Wilt TJ, Mason MD. Neoadjuvant and adjuvant hormone therapy for localised and locally advanced prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev 2006;

(4):CD006019.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 82. McLeod DG, Iversen P, See WA, Morris T, Armstrong J, Wirth MP;

Casodex Early Prostate Cancer Trialists' Group. Bicalutamide 150 mg plus standard care vs standard care alone for early prostate cancer. BJU Int 2006;

97(2):247—54.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 83. Hautmann RE, Sauter TW, Wenderoth UK. Radical retropubic prostatectomy: morbidity and urinary continence in 418 consecutive cases. Urology 1994;

43(2 Suppl.):47—51.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 84. Murphy GP, Mettlin C, Menck H, Winchester DP, Davidson AM. National patterns of prostate cancer treatment by radical prostatectomy: results of a survey by the American College of Surgeons Commission on Cancer. J Urol 1994;

152(5 Pt 2):1817—9.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 85. Begg CB, Riedel ER, Bach PB, Kattan MW, Schrag D, Warren JL, Scardino PT. Variations in morbidity after radical prostatectomy. N Engl J Med 2002;

346(15):1138—44.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 86. Potosky AL, Legler J, Albertsen PC, Stanford JL, Gilliland FD, Hamilton AS, Eley JW, Stephenson RA, Harlan LC. Health outcomes after prostatectomy or radiotherapy for prostate can cer: results from the Prostate Cancer Outcome Study. J Natl Cancer Inst 2000;

92(19):1582—92.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 87. Van Poppel H, Collette L, Kirkali Z, Brausi M, Hoekstra W, Newling DW, Decoster M, EORTC GU Group. Quality control of radical prostatectomy: a feasibility study. Eur J Cancer 2001;

37(7):884—91.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 88. Walsh PC, Partin AW, Epstein JI. Cancer control and quality of life following anatomical radi cal retropubic prostatectomy: results at 10 years. J Urol 1994;

152(5Pt2):1831—6.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 89. Sofer M, Savoie M, Kim SS, Civantos F, Soloway MS. Biochemical and pathological predic tors of the recurrence of prostatic adenocarcinoma with seminal vesicle invasion. J Urol 2003;

169(1):153—6.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 90. Walsh RM, Thompson IM. Prostate cancer screening and disease management: how screen ing may have an unintended effect on survival and mortality-the camel's nose effect. J Urol 2007;

177(4):1303—6.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 91. Alsikafi NF, Brendler CB. Surgical modifications of radical retropubic prostatectomy to decrease incidence of positive surgical margins. J Urol 1998;

159(4):1281—5.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 92. Graefen M. Is the open retropubic radical prostatectomy dead? Eur Urol Nov;

52(5):1281—3.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 93. Bianco FJ Jr, Scardino PT, Eastham JA. Radical prostatectomy: long-term cancer control and recovery of sexual and urinary function ('trifecta'). Urology 2005;

66(5 Suppl.):83—94.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 94. Gontero P, Kirby RS. Nerve-sparing radical retropubic prostatectomy: techniques and clinical considerations. Prostate Cancer Prostatic Dis 2005;

8(2):133—9.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 95. Sokoloff MH, Brendler CB. Indications and contraindications for nerve-sparing radical prosta tectomy. Urol Clin North Am 2001;

28(3):535—43.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 96. Montorsi F, Guazzoni G, Strambi LF, Da Pozzo LF, Nava L, Barbieri L, Rigatti P, Pizzini G, Miani A. Recovery of spontaneous erectile function after nerve-sparing radical retropubic prostate ctomy with and without early intracavernous injections of alprostadil: results of a prospective, ran domized trial. J Urol 1997;

158(4):1408—10.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 97. Nandipati K, Raina R, Agarwal A, Zippe CD. Early combination therapy: intracavernosal injections and sildenafil following radical prostatectomy increases sexual activity and the return of natural erections. Int J Impot Res 2006;

18(5):446—51.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 98. Secin FP, Koppie TM, Scardino PT, Eastham JA, Patel M, Bianco FJ, Tal R, Mulhall J, Disa JJ, Cordeiro PG, Rabbani F. Bilateral cavernous nerve interposition grafting during radical retropubic prostatectomy: Memorial Sloan-Kettering Cancer Center experience. J Urol 2007;

177(2):664—8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 99. Montorsi F, Brock G, Lee J, Shapiro J, Van Poppel H, Graefen M, Stief C. Effect of nightly ver sus on-demand vardenafil on recovery of erectile function in men following bilateral nerve-sparing radical prostatectomy. Eur Urol 2008 Oct;

54(4):924—31.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 10. ЛЕЧЕНИЕ: ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ 10.1. Введение К настоящему времени не проведено рандомизированных исследований, посвящен ных сравнению РПЭ с дистанционной лучевой терапией (ДЛТ) или брахитерапией при лока лизованном РПЖ, но согласно консенсусу, принятому в Национальном институте рака (NIH) в 1988 г., выдвинуто предположение: ДЛТ обеспечивает выживаемость, сравнимую с тако вой после РПЭ;

кроме того, качество жизни после ДЛТ по меньшей мере не хуже, чем после РПЭ [1].

Трехмерная конформная лучевая терапия (3D-КЛТ) является золотым стандартом на начало третьего тысячелетия, лучевая терапия с модуляцией интенсивности — оптими зированная форма 3D-КЛТ — постепенно укрепляет свои позиции в высокотехнологиче ских центрах.

В дополнение к ДЛТ продолжает расти интерес к промежностной низко- и высоко дозной брахитерапии. Несколько рандомизированных исследований III фазы, проведенных различными научными сообществами лучевых терапевтов, таких как RTOG и EORTC, сфор мулировали показания для комбинированного использования ДЛТ и гормональной деприва ции (ГД).

Какой бы ни была методика, выбор метода лечения после оценки распространенно сти опухолевого процесса должен основываться на многостороннем подходе, который дол жен учитывать:

• классификацию по системе TNM 2002 г.;

• сумму баллов по шкале Глисона, определенных на основании биопсии с достаточ ным количеством бипсийных столбиков (не менее 12);

• исходный уровень сывороточного ПСА;

• возраст больного;

• его сопутствующие заболевания, ожидаемую продолжительность и качество жизни;

• группы риска по классификации d’Amico.

Согласие пациента является основным фактором в выборе метода лечения и должно основываться на предоставлении полной информации о диагнозе, терапевтическом и побоч ных эффектах. Дополнительная информация о различных аспектах применения лучевой те рапии РПЖ доступна в недавно изданном обзоре [3].

10.2. Технические аспекты: трехмерная конформная лучевая терапия и лучевая терапия с модуляцией интенсивности Анатомические данные, полученные при сканировании больного в положении, кото рое используется для проведения облучения, переносятся в систему трехмерного планирова ния, где можно визуализировать клинический объем облучения и границы полей облучения.

Во время облучения мультилепестковый коллиматор автоматически, а в случае использова ния IMRT непрерывно адаптируется к контурам облучаемого поля. Контроль облучения в ре альном времени происходит на основании сравнения снимков, выполненных во время облу чения, и заранее смоделированных полей, при возникновении отклонений, превышающих 5 мм, производится их коррекция. 3D-КЛТ улучшает результаты лечения благодаря увеличе нию дозы без риска возникновения осложнений.

Также возможно использование IMRT на линейном ускорителе, оснащенном самым последним мультилепестковым коллиматором и соответствующим программным обеспечени ем. Движение лепестков во время облучения позволяет использовать более сложное распре деление дозы, допуская вогнутую кривую изодозы, что является особенно полезным для сни жения лучевых нагрузок на прямую кишку.

Какой бы ни была техника и ее точность, главную роль играет слаженная работа многодисциплинарной команды лучевых терапевтов, физиков, дозиметристов, рентгеноло гов, радиологов и программистов.

10.3. Локализованный РПЖ Т1—2сN0M 10.3.1. T1а—T2аN0M0, баллы по шкале Глисона 6 и ПСА 10 нг/мл (группа низкого риска) Ретроспективные нерандомизированные исследования показали, что безрецидив ная выживаемость значительно выше при СОД 72 Гр в сравнении с СОД 72 Гр (р=0,04) [4].

Основанием для эскалации дозы излучения послужили результаты двух рандо мизированных исследований, в которые включали больных с клиническими стадиями T1—3N0M0:

• Исследование M.D. Anderson, посвященное сравнению эффективности ДЛТ в до зах СОД 78 и 70 Гр и включавшее 305 больных Т1—3 с исходным уровнем ПСА 10 нг/мл, при медиане периода наблюдения 8,7 года показало значительное сни жение частоты развития биохимических и/или клинических рецидивов у пациентов группы низкого риска (р=0,04) [5].

• В исследование PROG 95-09 было включено 393 больных РПЖ стадии Т1b—T2b, в 75% случаев сумма Глисона не превышала 6 баллов, а уровень ПСА не превы шал 15 нг/мл. Больные были рандомизированы для облучения предстательной же лезы с использованием конформного протонного облучения СОД 19,8 Гр (1-я группа) или 28,8 Гр (2-я группа) с последующим облучением полости малого таза СОД 50,4 Гр. Медиана продолжительности наблюдения за больными составила 5,5 года. В исследовании продемонстрировано значительное увеличение 5-летней безрецидивной (по данным мониторинга ПСА) выживаемости в группе больных низкого риска, получивших высокую СОД (79,2 Гр) по сравнению с традиционной СОД (70,2 Гр) [6].

В повседневной практике минимальная рекомендуемая СОД составляет 74 Гр.

10.3.2. T2b, или ПСА 10—20 нг/мл, или баллы по шкале Глисона (группа промежуточного риска) Большое количество нерандомизированных исследований показало, что увеличение СОД до 76—81 Гр приводит к значительному увеличению показателей 5-летней выживаемо сти без биохимического рецидива у больных c T1c—T3 [4, 7, 8].

По данным Голландского рандомизированного исследования III фазы, в котором про ведено сравнение эффективности ДЛТ СОД 68 и 78 Гр, продемонстрировано увеличение показателя 5-летней выживаемости без клинического или биохимического рецидивов у боль ных группы промежуточного риска [9].

В исследовании III фазы Французской федерации раковых центров сравнили резуль таты ДЛТ СОД 70 и 80 Гр у больных с риском поражения регионарных лимфатических узлов 10% (по Partin) или pN0 без применения адъювантной гормональной терапии. Медиана периода наблюдения составила 59 мес. Показано, что более высокая СОД обеспечивает большую 5-летнюю выживаемость у больных группы промежуточного риска, особенно при ПСА 15 нг/мл [10].

В случаях если пациент отказывается от краткосрочного гормонального лечения, СОД ДЛТ может быть увеличена до 78—80 Гр.

10.3.3. T2c, или баллы по шкале Глисона 7, или ПСА 20 (группа высокого риска) Как показано в ряде рандомизированных исследований III фазы, увеличение СОД ДЛТ обязательно, так как это улучшает показатели 5-летней выживаемости без биохимиче ского рецидива.

• Голландское исследование, сравнивающее СОД 68 и 78 Гр, демонстрирует 10% увеличение 5-летней выживаемости без клинического или биохимического рециди вов (р=0,02) [9].

• В исследовании MRC показано 11% увеличение 5-летней выживаемости без био химического рецидива при проведении ДЛТ в дозе 74 Гр по сравнению с СОД Гр (после неоадъювантной ГТ) [12].

• В протоколе PROG 95-09 отмечены существенные различия в показателях 5-лет ней выживаемости без биохимического рецидива в группе больных высокого риска в пользу пациентов, получивших более высокую СОД (79,2 Гр) по сравнению со стандартной СОД (70,2 Гр) [9].

• Исследование M.D. Anderson продемонстрировало существенное снижение веро ятности биохимического или клинического рецидива у больных с высоким риском (р=0,004) [5].

• Исследование EORTC 22991 по сравнению 3D-конформного облучения (+/- луче вая терапия с модуляцией интенсивности), проводимого в дозах 70, 74 и 78 Гр ± 6-месячная неоадъювантная и сопутствующая гормонотерапия, включившее больных, закрыто в апреле 2008 г., и его результаты ожидаются.

В ежедневной практике, основываясь на результатах рандомизированного исследова ния III фазы, рекомендуется ДЛТ в комбинации с кратковременным применением гормональ ной терапии. В этом исследовании, включившем 206 больных с уровнем ПСА 10—40 нг/мл, суммой баллов по Глисону по меньшей мере 7 (в диапазоне 5—10) или рентгенологическими признаками выхода опухолевого процесса за пределы капсулы предстательной железы, срав нивали 3D-КЛТ в комбинации с андрогенной депривацией и без 6-месячного курса гормо нальной терапии. После того как медиана периода наблюдения достигла 7,6 года, в группе больных со средним или высоким риском без умеренной или тяжелой сопутствующей патоло гии, рандомизированных для получения 3D-КЛТ плюс гормональная терапия, отмечен 13% увеличение показателя общей выживаемости (р=0,001) [11].

10.3.4. Профилактическое облучение тазовых лимфатических узлов при локализованном РПЖ высокого риска Поражение тазовых лимфатических узлов является плохим прогностическим призна ком и требует системной терапии, так как одной ДЛТ недостаточно [14]. Попытки профилак тического облучения всего таза оставлены с тех пор, как в ряде рандомизированных исследо ваний (такие протоколы, как исследование RTOG, включившее 484 пациента с T1b—T2 [15], Стэнфордское исследование с 91 включенным больным [16] и исследование GETUG-01, ос нованное на лечении 444 больных T1b—T3N0pNxM0 [17], не удалось доказать преиму ществ профилактического облучения тазовых лимфатических узлов в случаях высокого риска (46—50 Гр). Для лучшего отбора больных, которым необходимо облучение тазовых лимфати ческих узлов в дополнение к таблицам Partin [18] и/или формулы Roach [19], особенно моло дым пациентам, может потребоваться тазовая лимфаденэктомия, результаты которой позво лят онкологам определить планируемый объем облучения и продолжительность гормональной терапии, а именно: полость таза не облучают больным с pN0, но больным с pN1 показано облучение всей полости таза с длительной гормональной терапией.



Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 8 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.