авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 8 |

«Рекомендации по лечению рака предстательной железы A. Heidenreich, M. Bolla, S. Joniau, ...»

-- [ Страница 4 ] --

10.4. Инновационные технологии 10.4.1. Лучевая терапия с модуляцией интенсивности Лучевая терапия с модуляцией интенсивности (IMRT) позволяет лучевым терапевтам увеличить дозу облучения до 86 Гр равномерно на весь клинический объем облучения, учиты вая дозное распределение в окружающих тканях. Для повышения СОД до 80 Гр в режиме традиционного фракционирования по 2 Гр либо гипофракционирования, интерес к которому снова возрос, IMRT является единственным методом безопасного облучения, но обе методики должны применяться только в рамках тщательно разработанных клинических исследований.

MSKCC обладает наибольшим опытом применения данной технологии, недавно об новлена информация о результатах лечения и токсичности в двух группах больных.

В первой группе 561 больной с локализованным РПЖ был подвергнут ДЛТ СОД 81 Гр. Показатели 8-летней выживаемости без биохимического рецидива для больных с бла гоприятным, промежуточным и неблагоприятным прогнозом составили 85, 76 и 72% соот ветственно [20].

Во второй группе 478 больных локализованным РПЖ провели ДЛТ СОД 86,4 Гр. По казатели 5-летней выживаемости без биохимического рецидива составили 98, 85 и 70% для групп низкого, промежуточного и высокого риска соответственно [21]. В настоящее время отсутствуют опубликованные результаты рандомизированных исследований, посвященных сравнению IMRT и 3D-КЛТ при эскалации дозы. Однако в настоящее время продолжается несколько подобных протоколов (UK NCRI, MD Anderson, Fox Chase, and Ottawa Health Research Institute), одно из них (Ottawa) изучает спиральную томотерапию (см. ниже), и два из них (NCRI and MD Anderson) посвящены изучению ДЛТ в режиме гипофракционирования с эскалацией дозы.

При повышении дозы IMRT смещение органа остается критической проблемой, крайне важной для обеспечения эффективности и снижения токсичности лечения. Разрабатываемые методы комбинируют IMRT с методами визуального контроля (image-guided radiotherapy — IGRT), при которых движение органа может быть зарегистрировано и скорректировано в ре жиме реального времени, хотя еще не ясно, как оптимально этого добиться [22].

Другой развивающейся методикой МИЛТ является томотерапия, использующая ли нейный ускоритель, установленный на кольцевую установку, через которое, по аналогии с компьютерным томографом (КТ), проезжает пациент. Предварительные результаты под тверждают возможность применения этого метода для лечения РПЖ [23].

10.4.2. Протонная и лучевая терапия с использованием карбоновых ионов В теории лучевая терапия с использованием протонов является перспективным направ лением, поскольку протоны максимально отдают всю свою энергию не на поверхности, а в глу бине тканей, когда скорость элементарных частиц замедляется (пик Брэга), в отличие от фото нов, облучение которыми сопровождается повреждением тканей на всем пути их прохождения.

Таким образом, применение протонов позволяет уменьшить сопутствующее повреждение нор мальных тканей при возможности подвести максимальную дозу радиации к опухоли.

Тем не менее на практике использование данного метода терапии является проблема тичным, поскольку протонное излучение оказалось чрезвычайно чувствительным к анатомиче ским особенностям тканей, подвергающихся облучению. Так, например, интенсивность и глу бина проникновения протонов и соответственно доза облучения, подведенного к предстатель ной железе, существенно зависят от степени наполнения мочевого пузыря и прямой кишки, по этому облучение больных РПЖ протонным пучком обычно проводят с боковых полей. Также су ществует вероятность того, что облучение с использованием протонов и карбоновых ионов яв ляется более перспективным по сравнению с применением фотонов, поскольку данные элемен тарные частицы несут большую энергию и в большей степени повреждают ДНК клеток.

В настоящее время существует только 1 рандомизированное исследование, сравнив шее эффективность лучевой терапии с использованием пучков протонов и конформной ДЛТ [6]. Тем не менее результаты проведенного исследования нельзя использовать для сравнения перечисленных выше методов лучевой терапии, поскольку в данном исследовании облуче ние протонами использовалось с целью теоретической эскалации дозы радиации, подведен ной к предстательной железы. Для сравнения результатов протонной и фотонной лучевой те рапии необходима оценка результатов крупного рандомизированного исследования, прове дение которого уже запланировано RTOG.

Проведенные 2 исследования по оценке эффективности протонной лучевой терапии и ДЛТ с использованием МРТ-разметки представили противоречивые результаты. По резуль татам одного исследования, данные методы являются равноэффективными при оценке воз можности протекции прямой кишки, в то время как ДЛТ с МРТ-разметкой позволяет более эффективно предотвратить лучевые повреждения мочевого пузыря [24]. Другое исследова ние показало явные преимущества использования протонов [25]. Таким образом, необходи мо проведение крупных исследований, в ожидании результатов которых протонную терапию следует считать перспективным, но экспериментальным альтернативным методом лучевой те рапии. Теоретически также есть основание полагать, что применение протонной лучевой те рапии может способствовать снижению риска развития вторичных, т.е. индуцированных ра диацией, опухолей мочевого пузыря и прямой кишки. Тем не менее результаты исследова ний, проведенных в данном направлении, отсутствуют.

Использование карбоновых ионов обладает теми же теоретическими преимущества ми, что и протонная лучевая терапия. Проведено исследования II фазы, включившее больных РПЖ стадии Т1—3N0—1M0, получавших лучевую терапию с использованием кар боновых ионов в эквивалентной дозе 66 Гр за 20 фракций на протяжении 5 нед. Результаты анализа показали, что терапия хорошо переносится больными — ни у одного больного не отмечено III—IV степени гастроинтестинальной и урогенитальной токсичности по шкале RTOG, показатели 4-летней биохимической безрецидивной выживаемости составили 88% [25]. В настоящее время, так же как и в отношении протонной терапии, существует недоста точное количество крупных исследований, изучавших эффективность облучения с использо ванием карбоновых ионов в сравнении с ДЛТ.

10.5. Промежностная брахитерапия Промежностная брахитерапия является безопасным и эффективным методом лечения РПЖ, требующим не более двух дней госпитализации. Выполнение брахитерапии возможно при следующих показателях опухолевого процесса:

• клиническая стадия Т1b—Т2аN0M0;

• сумма баллов по шкале Глисона 6 (оценка должна быть проведена на достаточ ном количестве биоптатов);

• первичный уровень ПСА 10 нг/мл;

• 50% положительных биоптатов;

• объем ПЖ 50 см3;

• удовлетворительные результаты качества жизни в отношении мочеиспускания по опроснику IPSS [27].

Больные с низким риском прогрессии РПЖ являются наиболее подходящими канди датами для выполнения низкодозной брахитерапии (LDR). Руководство по техническим аспе ктам брахитерапии недавно опубликовано, рекомендовано строго придерживаться данных положений [28].

В 1983 г. Holm и соавт. описали методику чреспромежностной брахитерапии под контролем трансректального УЗИ, при которой больной располагался на спине в гинеколо гической позиции [29]. Имплантацию источников выполняют под спинальной анестезией.

Участие в имплантации при выполнении брахитерапии принимают: хирург — для определе ния размеров и границ предстательной железы и внедрения имплантатов, физик-дозимет рист — во время процедуры проводит дозиметрию в режиме реального времени, лучевой те рапевт — выполняет зарядку источников. Ультразвуковой ректальный датчик вводят в прямую кишку и фиксируют в этом положении.

Проведены нерандомизированные сравнительные исследования брахитерапии и других методов радикального лечения. Результаты исследований представлены различны ми институтами, время наблюдения колебалось от 30 до 120 мес [30]. 5- и 10-летняя безре цидивная выживаемость составляла 71—93% и 65—85% соответственно [31—38].

В данных исследованиях определяли достоверную корреляционную зависимость ме жду дозой облучения и процентом рецидивов [39]. Безрецидивная выживаемость (уровень ПСА 1,0 нг/мл) в группе больных, получивших дозу облучения D90 140 Гр, была досто верно выше, чем в группе больных с дозой облучения 140 Гр: 92 и 68% соответственно, время наблюдения составило 4 года. Данные различия не являлись результатом проведения неоадъювантной и адъювантной гормональной терапии [30].

У ряда больных после брахитерапии имели место значимые нарушения функции мо чеиспускания, в том числе его задержка (1,5—22%). Трансуретральная резекция предста тельной железы (ТУР ПЖ) была выполнена 8,7% больных, недержание мочи отмечено у 0— 19%. В небольшом рандомизированном исследовании показано, что профилактическое применение тамсулозина не приводит к снижению риска развития острой задержки мочеис пускания, но, возможно, снижает количество осложнений, связанных с нарушением функции мочеиспускания [40]. Для уточнения полученных данных необходимо дальнейшее проведе ние исследований на большем количестве больных. До 20% больных, перенесших брахите рапию, могут иметь стойкие нарушения мочеиспускания, степень выраженности во многом зависит от их наличия до проведения лечения. Предшествующая брахитерапии ТУР ПЖ, вы полненная по поводу ДГПЖ, увеличивает риск развития недержания мочи и нарушения мо чеиспускания после проведенного лечения.

Лучевые проктиты II и III степени после выполнения брахитерапии имеют место у 5— 21% больных. Эректильная дисфункция развивается у 40% больных в период от 3 до 5 лет после лечения. В недавнем ретроспективном исследовании, включающем 5621 больного, которому выполнена LDR-брахитерапия [41], осложнения, связанные с нарушением мочеис пускания, кишечная и эректильная дисфункции выявлены у 33,8, 21 и 16,7% больных соот ветственно, среди них инвазивные манипуляции выполнены 10,3, 0,8 и 4% больным.

Основным источником, внедряемым при брахитерапии в настоящее время, является йод-125, однако палладий-103 может применяться у больных с менее дифференцирован ными опухолями и у больных с коротким временем удвоения ПСА. Доза облучения при вне дрении йода-125 составляет 160 Гр, тогда как при внедрении палладия-103 — 120 Гр.

Дифференцировка опухоли по шкале Глисона 7 баллов остается «серой зоной», однако результаты проведения брахитерапии у больных с дифференцировкой по Глисону 4+3 не различаются [42].

По результатам небольшого рандомизированного исследования использование со единенных между собой зерен предпочтительнее по сравнению с отдельными зернами, так как их применение обеспечивает лучшее удерживание в ткани предстательной железы и меньшую миграцию, в связи с чем может быть рекомендовано их использование [43].

В группах больных локализованным РПЖ промежуточного и высокого риска воз можно применение комбинации брахитерапии с дистанционным облучением [44] или не оадъювантной гормональной терапией [45].

Оптимальная доза дополнительной ДЛТ не определена. По результатам рандомизи рованного исследования, в котором сравнивали результаты брахитерапии палладием- и ДЛТ в дозе 44 и 20 Гр, различий в результатах не выявлено [46].

Может быть также использована техника временной интерстициальной трансперине альной брахитерапии с использованием источников радиоактивного иридия-192 и дистан ционным методом введения радиоактивного препарата с достижением общей дозы радиоак тивности 12—20 Гр за 2 или 4 фракции в комбинации с ДЛТ СОД 45 Гр [47]. По данным ис следования, проведенного в центре Memorial Sloan-Kettering, высокие дозы дополнительной ДЛТ, которые возможно подвести, используя технику модуляции интенсивности, в полне воз можны и безопасны [48].

Последние результаты свидетельствуют о равноценном эффекте при оценке биохи мической безрецидивной выживаемости по сравнению с высокодозной ДЛТ [49]. В более позднем ретроспективном анализе [50, 51] показатели биохимической безрецидивной вы живаемости составили 85,8, 80,3 и 67,8% у больных РПЖ с низким, промежуточным и вы соким риском соответственно после медианы периода наблюдения 9,43 года.

Качество жизни больных при проведении высокодозных ДЛТ и брахитерапии существен но не различается с наибольшей частотой таких побочных эффектов, как диарея и бессонница [52]. Тем не менее частота эректильной дисфункции существенно выше при проведении высоко дозной брахитерапии (86% против 34%). Недавно опубликованы результаты рандомизирован ного исследования по сравнению эффективности ДЛТ и ДЛТ в комбинации с высокодозной бра хитерапией [53]. В исследование включено 220 больных локализованным РПЖ, которых рандо мизировали на проведение ДЛТ СОД 55 ГР за 20 фракций или ДЛТ СОД 35,75 Гр за 13 фрак ций в комбинации с брахитерапией СОД 17 Гр за 2 фракции на протяжении 24 ч.

Достоверно лучшие показатели безрецидивной выживаемости отмечены в группе комбинированного лечения (p=0,03). Существенных различий в выраженности побочных ре акций между группами не отмечено. За первые 12 нед наблюдения качество жизни больных было существенно выше в группе комбинированного лечения на основании вопросника FACT-P (функциональное исследование результатов терапии РПЖ) [53]. В настоящее время существует необходимость проведения сравнительного исследования по оценке эффектив ности комбинации высокодозной ДЛТ и гормонального лечения, а также высокодозной ДЛТ и гормонального лечения в комбинации с высокодозной брахитерапией у больных РПЖ про межуточного и высокого риска.

Показатели 5-летней безрецидивной выживаемости у больных РПЖ стадии Т1—2N0M являются идентичными при проведении высокодозной (СОД 72 Гр) ДЛТ, брахитерапии, комбинации ДЛТ и брахитерапии, а также при выполнении РПЭ. Данные результаты получе ны в крупном исследовании, проведенном в 1990—1998 гг. в Cleveland Clinic Foundation и Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, включившем 2991 больного клинически локализо ванным РПЖ с минимальным сроком наблюдения 1 год [49].

10.6. Поздние лучевые реакции Все больные должны быть обязательно проинформированы о возможных поздних луче вых реакциях и побочных эффектах проводимого лечения. В исследовании EORTC 22863 оце нена поздняя токсичность у больных, получавших терапию в 1987—1995 гг. [54], из которых у 90% диагностирован РПЖ стадии Т3—4. Оценить отдаленные лучевые реакции с использова нием градации RTOG удалось у 377 (91%) из 415 больных, включенных в исследование. У (22,8%) больных отмечены поздние лучевые урогенитальные или интестинальные осложнения II степени, а также отеки бедер. Из данных осложнений у 72 больных отмечена II степень (умеренная) токсичности, у 10 — III (тяжелая) степень токсичности и 4 больных умерло от IV (фатальной) степени токсичности. Несмотря на то что смертность отмечена у 4 (1%) больных по причине развития поздних осложнений, отсроченные лучевые реакции III—IV степени на блюдались достаточно редко с частотой 5% (табл. 15). Представленные данные могут быть использованы в качестве сравнительных при проведении различных видов лучевой терапии.

Т а б л и ц а 1 5. Выраженность поздних лучевых реакций согласно классификации RTOG (на основании исследования EORTC 22863) Любая значимая II III IV токсичность Токсичность степень степень степень (степень II) n % n % n % n % Цистит 18 4,7 2 0,5 0 0 20 5, Гематурия 18 4,7 0 0 0 0 18 4, Стриктура уретры 18 4,7 5 1,3 4 1 27 7, Недержание мочи 18 4,7 2 0,5 0 0 20 5, Общая урогенитальная токсичность 47 12,4 9 2,3 4 1 60 15, Проктит 31 8,2 0 0 0 0 31 8, Хроническая диарея 14 3,7 0 0 0 0 14 3, Тонкокишечная непроходимость 1 0,2 1 0,2 0 0 2 0, Общая гастроинтестинальная токсичность 36 9,5 1 0,2 0 0 37 9, Отечность ног 6 1,5 0 0 0 0 6 1, Общая токсичность* 72 19,0 10 2,7 4† 1† 86 22, *Общая токсичность включает общую урогенитальную, общую гастроинтестинальную и отек ног. Поскольку у многих больных отмечен более чем один вид токсичности, общая токсичность не является простой суммой приведенных показателей.

Два пациента из 4 с данной степенью токсичности подвергнуты облучению кобальтом-60.

† Примечание. Другой серьезной токсичности ( II степени) у больных, получавших облуче ние с использованием кобальта-60 (n=15), за исключением данных двух случаев и еще од ного случая со II степенью гастроинтестинальной токсичности, не отмечено.

Согласно результатам анкетирования больных, лучевое лечение значительно реже вы зывает нарушение половой функции, чем хирургическое вмешательство [2]. Результаты послед него метаанализа показали, что вероятность сохранения половой функции составляет 0,76 пос ле брахитерапии, 0,60 после брахитерапии в комбинации с лучевой терапией, 0,55 после ДЛТ, 0,34 после нервосберегающей РПЭ и 0,25 после стандартной РПЭ. При включении в анализ только исследований с периодом наблюдения более 2 лет (т.е. без брахитерапии) вероятность сохранения половой функции составила 0,6, 0,52, 0,25 и 0,25 соответственно с сохранением существенной и достоверной разницы между хирургической и лучевой техникой [55].

Последние проведенные исследования показали значительное увеличение риска развития вторичных опухолей прямой кишки и мочевого пузыря после проведения ДЛТ [56, 57]. Ретроспективный анализ 30 552 больных, перенесших дистанционное облучение, и 55 263 больных после РПЭ установил, что риск выявления рака прямой кишки в группе ДЛТ в 1,7 раза выше, нежели в группе хирургического лечения [56].

Другое исследование [57] показало, что риск развития рака мочевого пузыря после ДЛТ возрастает в 2,34 раза по сравнению со здоровой популяцией мужчин.

Соответствующие данные о токсичности предоставлены и в исследовании, проведенном Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, включившем 1571 больного РПЖ стадии Т1—Т3, полу чавшего ДЛТ под КТ- или МРТ-разметкой СОД 66—81 Гр;

медиана периода наблюдения соста вила 10 лет [58]. Для оценки поздних лучевых реакций определяли степень урогенитальной и га строинтестинальной токсичности. Общая выраженность побочных реакций II степени по клас сификации NCIC-CTC со стороны гастроинтестинальной системы составила 5% при использова нии МРТ-разметки и 13% при проведении облучения под КТ-разметкой. Выраженность токсиче ских проявлений II степени со стороны мочеполовой системы составила 20% при СОД 81 Гр и только 12% при терапии более низкими дозами. Общая частота гастроинтестинальных побоч ных явлений III степени не превышала 1%, а осложнений со стороны мочеполовой системы — 3%. Таким образом, использование МРТ с целью разметки полей облучения способствует сни жению вероятности развития гастроинтестинальной токсичности, в то время как повышение дозы облучения приводит к росту осложнений со стороны мочеполовой системы [58].

10.7. Немедленная послеоперационная ДЛТ у больных РПЖ стадии Т3N0M Экстракапсулярная экстензия (Т3) ассоциирована с высоким риском возникновения ме стного рецидива, частота которого может достигать 30% после выполнения РПЭ [59]. По дан ным мультивариантного анализа, основными предикторами биохимического рецидива являются:

• уровень ПСА (p=0,005);

• дифференцировка опухоли по шкале Глисона по данным планового морфологиче ского исследования (p=0,002);

• наличие положительного хирургического края (p0,001) [60].

Роль немедленной послеоперационной ДЛТ оценена в 3 проспективных исследова ниях. Исследование EORTC 22911, включившее 1005 больных, сравнило эффективность не медленной адъювантной послеоперационной ДЛТ СОД 60 Гр и отсроченной ДЛТ СОД 70 Гр, проводимой после выявления рецидива у больных РПЖ стадии pT3N0M0, перенес ших РПЭ. Исследование показало, что немедленная послеоперационная ДЛТ хорошо пере носится больными с риском развития осложнений III—IV степени менее 3,5% [61] без суще ственных различий частоты развития стриктур анастомоза и недержания мочи [62]. Резуль таты исследования показали, что немедленная ДЛТ после РПЭ достоверно улучшает показа тели 5-летней безрецидивной выживаемости больных (72,2% против 58,1%, p0,0001) [63].

Тем не менее исследование EORTC не продемонстрировало увеличения показателей опухолево-специфической и безметастатической выживаемости. Наиболее подходящими кандидатами для проведения адъювантной ДЛТ являются больные с мультифокальным поло жительным хирургическим краем, а также с дифференцировкой опухоли по шкале Глисона 7. Исследование ARO 96-02, в которое были включены 385 больных, подтвердило резуль таты, полученные в исследовании EORTC, поскольку при среднем периоде наблюдения 54 мес выживаемость в группе немедленной и отсроченной ДЛТ составила 72 и 54% соот ветственно (p=0,0015) [64].

Исследование SWOG 8794, включившее 425 больных РПЖ стадии pT3 с медианой периода наблюдения 11,5 года [65], продемонстрировало, что немедленная ДЛТ после РПЭ достоверно увеличивает выживаемость без признаков отдаленных метастазов — показатели 15-летней безметастатической выживаемости составили 46% в группе немедленной ДЛТ и 38% в группе отсроченного лучевого лечения (p=0,036), а 15-летняя общая выживаемость составила 47 и 37% соответственно (р=0,053).

Таким образом, больным РПЖ клинической стадии Т1—2N0M0 (или отобранным больным РПЖ стадии Т3аN0M0 с учетом факторов прогноза) при установлении патоморфо логической стадии pT3N0M0 с высоким риском биохимического рецидива после РПЭ вслед ствие наличия положительного хирургического края, экстракапсулярной инвазии или инва зии семенных пузырьков, у которых отмечен уровень ПСА 0,1 нг/мл в течение 1 мес после операции, при согласии пациентов возможно проведение 2 видов терапии:

• немедленная ДЛТ на зону операции [66];

• тщательное динамическое наблюдение с последующей ДЛТ при повышении уровня ПСА 0,5 нг/мл [67]. При уровне ПСА 1 нг/мл возможность локального контро ля над процессом значительно снижается [68].

Ретроспективный анализ, проведенный до декабря 2007 г., включивший 635 боль ных, перенесших РПЭ в 1982—2004 гг., получавших либо спасительную ДЛТ (n=160) на протяжении первых 2 лет с момента выявления рецидива, либо не получавших ДЛТ при выяв лении биохимического или местного рецидива, установил, что спасительная ДЛТ существен но увеличивала опухолево-специфическую выживаемость больных (p0,001) [69].

Данные два подхода наряду с оценкой эффективности неоадъювантной ГТ изучаются в проводящемся в настоящее время рандомизированном исследовании UK MRC RADICALS.

Также изучается место кратковременной ГТ в комбинации с лучевой терапией после РПЭ в исследовании EORTC 22043.

10.8. Местно-распространенный РПЖ Т3—4N0M В связи с внедрением в ряде клиник ПСА-мониторинга и скрининга частота местно распространенного РПЖ снижается. Облучение регионарных лимфатических узлов у боль ных N0 является необязательным условием проведения ДЛТ, однако результаты изолирован ной лучевой терапии при локальном воздействии только на предстательную железу остаются неудовлетворительными [70]. В связи с гормональной чувствительностью РПЖ [71] нередко облучение дополняют методами гормональной депривации с целью:

• снижения частоты отдаленного метастазирования путем воздействия на, возможно, уже существующие микрометастазы;

• снижения частоты развития местного рецидива как источника дальнейшего прогрес сирования заболевания [72] путем индуцированного радиацией апоптоза [73, 74].

Множество рандомизированных исследований подтвердило необходимость длитель ной адъювантной ГТ у больных местно-распространенным РПЖ при проведении ДЛТ.

10.8.1. Неоадъювантная и сопутствующая ГТ Исследование RTOG 86-10, включившее 471 больного с массивными (55 см) опухо лями предстательной железы стадии Т2—4N0—xM0 оценило эффективность ГТ у больных, по лучающих лучевое лечение. В опытной группе ГТ назначали за 2 мес до начала ДЛТ и продол жали во время проведения облучения, в контрольной группе ГТ назначали в случае выявления рецидива после ДЛТ. РПЖ стадии Т2 верифицирован у 32% больных, Т3—4 — у 70%, N0 — у 91% больных. В качестве ГТ назначали эулексин 250 мг 3 раза в сутки и гозерелина ацетат (Золадекс) 3,6 мг каждые 4 нед под кожу. СОД, подводимая на область малого таза, составля ла 45 Гр, на область предстательной железы — дополнительно 20—25 Гр. 10-летняя общая вы живаемость составила 43% в группе комбинированного лечения и 34% в группе изолирован ной ДЛТ, однако различия не были статистически достоверными (p=0,12). 10-летняя опухоле во-специфическая смертность составила 23 и 36% соответственно (p=0,01), а безрецидивная выживаемость — 11 и 3% соответственно (p0,0001). Биохимический рецидив выявлен соот ветственно у 65 и 80% больных (p0,0001). Кроме того, назначение ГТ существенно не увели чивало риск развития сердечно-сосудистых заболеваний по данным исследования [75].

10.8.2. Сопутствующая и длительная адъювантная ГТ Исследование EORTC 22863, включившее 415 больных РПЖ (стадия Т1—2N0M0, низкодифференцированные опухоли, градация 3 по классификации ВОЗ), Т3—4N0M0 лю бой градации, сравнило эффективность ДЛТ и ДЛТ в комбинации с ГТ. В группе изолирован ной ДЛТ ГТ назначали в случае возникновения рецидива или прогрессирования. РПЖ стадии Т3 верифицирован у 82% больных, Т4 — у 10% и N0 — у 89%.

В качестве ГТ назначали CPA 50 мг 3 раза в сутки на протяжении 2 нед до начала ДЛТ и на протяжении 1 мес во время облучения, а также гозерелина ацетат (Золадекс) 3,6 мг 1 раз в 4 нед с первого дня начала ДЛТ и на протяжении 3 лет. СОД на область малого таза составляла 50 Гр и дополнительно на область предстательной железы — 20 Гр. В течение периода наблюдения (меди ана — 66 мес) выживаемость больных в группе комбинированного лечения составила 78%, а в груп пе изолированной ДЛТ — только 62% (p=0,001) [76]. За медиану периода наблюдения 9,1 года показатели 10-летней общей выживаемости составили 58,1 и 39,8% соответственно (p0,0001), а показатели клинической безрецидивной выживаемости — 47,7 и 22,7% соответственно. 10-летняя кумулятивная частота смерти от РПЖ составила 11,1 и 31% (p0,0001), а кумулятивная частота развития кардиоваскулярной патологии 11,1 и 8,2% (p=0,75) соответственно [77].

10.8.3. Длительная адъювантная ГТ Исследование RTOG 85-31 включило 977 больных РПЖ стадией Т3—4N0—1M0 или ста дией pT3 у больных, перенесших РПЭ. ГТ назначали на последней неделе проводимой ДЛТ и про должали до прогрессирования заболевания (группа 1) или начинали при прогрессировании забо левания после изолированной ДЛТ (группа 2). 15% пациентов в группе 1 и 29% больных в группе 2 выполнена РПЭ. pN+ верифицировали у 14% больных в группе 1 и у 26% больных в группе 2.

В качестве ГТ назначали гозерелина ацетат (Золадекс) 3,6 мг под кожу живота каж дые 4 нед. СОД на область таза составила 45 Гр и дополнительно на зону предстательной железы — 20—25 Гр. Больным с верифицированным диагнозом pТ3 облучение проводили в дозе 60—65 Гр. Медиана периода наблюдения для всех больных составила 7,6 года.

10-летняя общая выживаемость в группе комбинированного лечения составила 49%, в груп пе отсроченной ГТ — 39% (p=0,002) [78]. В настоящее время ожидаются результаты крупно го исследования, проводимого Канадским национальным институтом рака и MRC-PR3/PR07, в которое включали больных РПЖ стадии Т3—4N0M0, проводящего сравнение ГТ в режиме МАБ (гозерелина ацетат 3,6 мг + флутамид 750 мг/сут) в качестве самостоятельной тера пии и при комбинации с ДЛТ СОД 65—69 Гр [79, 80].

Рандомизированное исследование SPCG-7/SFUO-3 [81] сравнило эффективность ГТ в ре жиме МАБ на протяжении 3 мес с последующей монотерапией флутамидом в качестве самостоя тельного лечения (439 больных) или в комбинации данного режима ГТ с ДЛТ (436 больных). После медианы периода наблюдения 7,6 года 10-летняя кумулятивная частота смерти от РПЖ составила 23,9 и 11,9% в группах соответственно, а 10-летняя кумулятивная общая смертность — 39,4% в группе только гормонального лечения и 29,6% в группе комбинированного лечения.

10.8.4. Неоадъювантная, сопутствующая и длительная адъювантная ГТ Исследование RTOG 92-02, завершившееся в 1995 г. и включившее 1554 больных, также оценило эффективность комбинированного лечения. Статистически достоверные пре имущества у больных в группе комбинированного лечения, получавших ДЛТ в комбинации с длительной ГТ до, во время и на протяжении 2 лет после облучения, наблюдались при оценке показателей локального контроля над заболеванием, частоты прогрессирования и безрецидивной выживаемости по сравнению с таковыми у больных, получавших ДЛТ и ко роткий курс (2 мес до и во время проведения ДЛТ) ГТ. При медиане периода наблюдения 5,8 года длительная ГТ в комбинации с ДЛТ показала существенные статистически достовер ные преимущества практически по всем критериям эффективности, за исключением 5-лет ней общей выживаемости, которая составила 80% в группе длительной ГТ в комбинации с ДЛТ и 78,5% в группе ДЛТ и кратковременной ГТ (p=0,73). Тем не менее в подгруппе боль ных с низкодифференцированными опухолями показатели общей 5-летней выживаемости были достоверно выше в группе ДЛТ и длительной ГТ — 81% против 70,7% (p=0,04) [82].

10.8.5. Краткосрочная и длительная адъювантная ГТ В дополнение к исследованию EORTC 22863 проведено равноценное исследование EORTC 22961, основной целью которого было установить, влияет ли длительность проводимой ГТ на выживаемость больных после проведения ДЛТ. Больных рандомизировали на две группы:

в первой проводили ДЛТ с последующей 6-месячной ГТ в режиме максимальной андрогенной блокады (краткосрочная ГТ), во второй группе больным после облучения и 6-месячной макси мальной блокады проводили ГТ аналогом ЛГРГ на протяжении 2,5 года (длительная ГТ). В иссле дование включили 970 больных РПЖ стадии Т1c—2bN1—2M0, или pN1—2M0, или T2c— 4N0—2M0 (по классификации UICC от 1992 г.) с уровнем ПСА 150 нг/мл. При медиане пе риода наблюдения 5,2 года 5-летняя общая выживаемость составила 85,3% в группе длитель ной адъювантной ГТ и 80,6% в группе краткосрочной ГТ (ОР 1,43;

96,4% ДИ 1,04—1,98) [83].

10.8.6. Увеличение дозы облучения в комбинации с ГТ Как показал анализ, проведенный на базе Memorial Sloan-Kettering Cancer Center и включивший 296 пациентов, для больных местно-распространенным РПЖ с большим объ емом опухолевых масс существует возможный положительный эффект эскалации дозы облу чения. В исследование включено 130 больных РПЖ стадии cT3aN0—хM0 и 166 больных РПЖ стадии cT3bN0—хM0. СОД на область предстательной железы составляла 66—86,4 Гр, у 95 больных использовали разметку под контролем МРТ с эскалацией дозы до 81 Гр. (64%) больных получали ГТ на протяжении 3 мес до облучения, которую продолжали на протяжении всего периода ДЛТ у больных с низкодифференцированными опухолями. За ме диану периода наблюдения 8 лет 5- и 10-летняя общая и опухолево-специфическая выжива емость составили соответственно 91 и 65%;

95 и 83% [84].

10.9. РПЖ с очень высоким риском (сN+ или pN+, М0) Больные РПЖ с метастатическим поражением тазовых лимфатических узлов с локализа цией не выше, чем подвздошные лимфоузлы, моложе 80 лет, с общим статусом по шкале ВОЗ 0—1 и отсутствием серьезных сопутствующих заболеваний могут являться кандидатами для про ведения ДЛТ в комбинации с немедленной длительной ГТ. Рандомизированное исследование III фазы RTOG 85-31 продемонстрировало, что при медиане периода наблюдения 6,5 года у (54,9%) из 173 больных с N+, получавших ДЛТ на область малого таза в комбинации с немед ленной длительной ГТ, показатели 5- и 9-летней безрецидивной выживаемости (ПСА 1,5 нг/мл) были достоверно лучше (54 и 10% соответственно), чем в группе изолированной ДЛТ и ГТ, на значаемой при возникновении рецидива (33 и 4% соответственно) (p0,0001). Мультивариант ный анализ показал, что комбинированная терапия достоверно ассоциирована с улучшением показателей общей, опухолево-специфической выживаемости, улучшением локального контро ля над заболеванием и снижением вероятности появления отдаленных метастазов [85].

10.10. Заключение Уровень Рекомендации достоверности У больных локализованным РПЖ стадии T1c—T2cN0M0, отказавшихся от хирургического лечения, для разметки полей облучения перед проведением ДЛТ необходимо выполнение 3D КТ или МРТ, поскольку у пациентов с низким, промежуточным и высоким риском существует высокая вероятность улучшения отдаленных результатов при эскалации дозы облучения У больных РПЖ с высоким риском краткосрочная ГТ перед 2a и во время проведения ДЛТ приводит к увеличению общей выживаемости Трансперинеальная интерстициальная брахитерапия с имплантацией 2b радиоактивных зерен является возможным методом терапии у больных РПЖ стадии Т1—2а, дифференцировкой опухоли по шкале Глисона 7 (или 3+4), уровнем ПСА 10 нг/мл, объемом предстательной железы 50 см3, отсутствием ТУР ПЖ в анамнезе и удовлетворительным статусом по шкале IPSS Немедленная спасительная лучевая терапия у больных после хирургического лечения с местно-распространенным РПЖ (рТ3N0M0) улучшает биохимическую и клиническую безрецидивную выживаемость Альтернативой данному методу может явиться отсроченная спасительная ДЛТ в случае установления местного рецидива, но до того момента, как уровень ПСА превысит 1 нг/мл У больных местно-распространенным РПЖ стадией Т3—4N0M0 отдаленные результаты выживаемости улучшаются при назначении сопутствующей и адъювантной ГТ общей продолжительностью 3 года при проведении ДЛТ у пациентов с общим статусом по шкале ВОЗ 0— В подгруппе больных РПЖ стадией Т2с—Т3N0—х и дифференцировкой опухоли 1b по шкале Глисона 2—6, кратковременная ГТ до и во время проведения ДЛТ может улучшить общую выживаемость пациентов У больных РПЖ с очень высоким риском (cN+ или pN+ М0) с отсутствием 2b серьезной сопутствующей патологии комбинация ДЛТ на область таза с немедленной и длительной ГТ способствует улучшению показателей общей и опухолево-специфической выживаемости, локального контроля над заболеванием, а также снижает вероятность появления отдаленных метастазов 10.11. Литература 1. Consensus statement: the management of clinically localized prostate cancer. National Institutes of health Consensus Development Panel (no authors listed). NCI Monogr 1988;

(7):3—6.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 2. Fowler FJ, Barry MJ, Lu-Yao G, Wasson JH, Bin L. Outcomes of external beam radiation thera py for prostate cancer: a study of Medicare beneficiaries in three surveillance epidemiology and end results areas. J Clin Oncol 1996;

14(8):2258—65.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 3. Nilsson S, Norlen BJ, Widmarks A. A systematic overview of radiation therapy effects in prostate cancer. Acta Oncol 2004;

43(4):316—81.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 4. Kupelian P, Kuban D, Thames H, Levy L, Horwitz E, Martinez A, Michalski J, Pisansky T, Sandler H, Shipley W, Zelefsky M, Zietman A. Improved biochemical relapse-free survival with increased external radiation doses in patients with localized prostate cancer: the combined experi ence of nine institutions in patients treated in 1994 and 1995. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;

61(2):415—9.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 5. Kuban DA, Tucker SL, Dong L, Starkshall G, Huang Eh, Cheung MR, Lee AK, and Pollack A.

Long term results of the MD Anderson randomized dose-escalation trial for prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;

70(1):67—74.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 6. Zietman AL, DeSilvio M, Slater JD, Rossi CJ, Miller DW, Adams JA, Shipley WU. Comparison of conventional-dose vs high-dose conformal radiation therapy in clinically localized adenocarci noma of the prostate. A randomized controlled trial JAMA 2005;

294(10):1233—9.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 7. Leibel SA, Zelefsky MJ, Kutcher GJ, Burman CM, Mohan R, Mageras GS, Ling CC, Fuks Z.

The biological basis and clinical application of three dimensional conformal external beam radia tion therapy in carcinoma of the prostate. Semin Oncol 1994;

21(5):580—97.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 8. Zelefsky MJ, Leibel SA, Gaudin PB, Kutcher GJ, Fleshner NE, Venkatramen ES, Reuter VE, Fair WR, Ling CC, Fuks Z. Dose escalation with three-dimensional conformal radiation therapy affects the outcome in prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;

41(3);

491—500.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 9. Peeters ST, Heemsbergen WD, Koper PCM, van Putten WLJ, Slot A, Dielwart MFH, Bonfrer JMG, Incrocci L, Lebesque JV. Dose-response in radiotherapy for localized prostate can cer: results of the Dutch multicenter randomized phase III trial comparing 68 Gy of radiotherapy with 78 Gy. J Clin Oncol 2006;

24(13):1990—6.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 10. Beckendorf V, Guerif S, Le Prise E, Cosset JM, Lefloch O, Chauvet B, Salem N, Chapet O, Bourdin S, Bachaud JM, Maingon P, Lagrange JL, Malissard L, Simon JM, Pommier P, Hay Mh, Dubray B, Luporsi E, Bey P. The GETUG 70 Gy vs 80 Gy randomized trial for localized prostate cancer: feasibility and acute toxicity. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;

60(4):1056—65.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 11. D'Amico A, Renshaw AA, Loffredo M, Kantoff PW. Androgen suppression and radiation vs radiation alone for prostate cancer;

a randomized controlled trial. JAMA 2008;

299(3):289—95.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 12. Dearnaley DP, Sydes MR, Graham JD, Aird EG, Bottomley D, Cowan RA, Huddart RA, Jose CC, Matthews JH, Millar J, Moore AR, Morgan RC, Russell JM, Scrase CD, Stephens RJ, Syndikus I, Parmar MK;

RT01 collaborators. Escalated-dose versus standard-dose conformal radiotherapy in prostate cancer: first results from the MRC RT01 randomized controlled trial. Lancet Oncol 2007;

8(6):475—87.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 13. Bolla M. Three dimensional conformal radiotherapy alone vs three dimensional conformal therapy plus adjuvant hormonal therapy in localized T1b-c, T2a, N0, M0 prostatic carcinoma.

A phase III randomized study. EORTC protocol 22991, EORTC Data Centre, Brussels, 1999.

http://pfsearch.ukcrn.org.uk/StudyDetail.aspx?TopicID=1&StudyID= 14. Leibel SA, Fuks Z, Zelefsky MJ, Whitmore WF Jr. The effects of local and regional treatments on the metastatic outcome in prostatic carcinoma with pelvic lymph node involvement. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;

28(1):7—16.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 15. Asbell SO, Krall JM, Pilepich MV, Baerwald H, Sause WT, Hanks GE, Perez CA. Elective irradiation in stage A2, B carcinoma of the prostate: analysis of RTOG 77 06. Int J Radiation Oncology Biol Phys 1988;

15(6):1307—16.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 16. Spaas PG, Bagshaw MA, Cox RS. The value of extended field irradiation in surgically staged carcinoma of the prostate. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988;

15:133 (abstract 36).

17. Pommier P, Chabaud S, Lagrange JL, Richaud P, Lesaunier F, Le Prise E, Wagner JP, Hay MH, Beckendorf V, Suchaud JP, Pabot du Chatelard JM, Bernier V, Voirin N, Perol D, Carrie C. Is there a role for pelvic irradiation in localized prostate adenocarcinoma? Preliminary results of GETUG-01. J Clin Oncol 2007;

25(34):5366—73.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 18. Partin AW, Kattan MW, Subong EN, Walsh PC, Wojno KJ, Oesterling JE, Scardino PT, Pearson JD. Combination of prostate-specific antigen, clinical stage and Gleason score to predict pathological stage of localized prostate cancer. A multi-institutional update. JAMA 1997;

277(18):1445—51.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 19. Roach M, Marquez C, Yuo H, Narayan P, Coleman L, Nseyo UO, Navvab Z, Carroll PR.

Predicting the risk of lymph node involvement using the pre-treatment prostate specific antigen and Gleason score in men with clinically localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;

28(1):33—7.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 20. Zelefsky MJ, Chan H, Hunt M, Yamada Y, Shippy AM, Amols H. Long-term outcome of high dose intensity modulated radiation therapy for patients with clinically localized prostate cancer.

J Urol 2006;

176(4 PT 1):1415—9.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 21. Cahlon O, Zelefsky MJ, Shippy A, Chan H, Fuks Z, Yamada Y, Hunt M, Greenstein S, Amols H. Ultrahigh dose (86.4 Gy) IMRT for localized prostate cancer: toxicity and biochemical outcomes. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;

71(2):330—7.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 22. Ling CC, Yorke E, Fuks Z. From IMRT to IGRT: frontierland or neverland? Radiother Oncol 2006;

78(2):119—22.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 23. Keiler L, Dobbins D, Kulasekere R, Einstein D. Tomotherapy for prostate adenocarcinoma: a report on acute toxicity. Radiother Oncol 2007;

84(2):171—6.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 24. Trofimov A, Nguyen PL, Coen JJ, Doppke KP, Schneider RJ, Adams JA, Bortfeld TR, Zietman AL, Delaney TF, Shipley WU. Radiotherapy treatment of early-stage prostate cancer with IMRT and protons: a treatment planning comparison. Int J Radiat Oncol Biol Phys 69(2):444—53.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 25. Vargas C, Fryer A, Mahajan C, Indelicato D, Horne D, Chellini A, McKenzie C, Lawlor P, Henderson R, Li Z, Lin L, Olivier K, Keole S. Dose-volume comparison of proton therapy and intensity-modulated radiotherapy for prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;

70(3):744—51.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 26. Ishikawa H, Tsuji H, Kamada T, Yanagi T, Mizoe JE, Kanai T, Morita S, Wakatsuki M, Shimazaki J, Tsujii H;

Working Group for Genitourinary Tumors. Carbon ion radiation therapy for prostate cancer: results of a prospective phase II study. Radiother Oncol 2006;

81(1):57—64.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 27. Ash D, Flynn A, Batterman J, de Reijke T, Lavagnini P, Blank L;

ESTRA/EAU Urological Brachytherapy Group;

EORTC Radiotherapy Group. ESTRO/EAU/EORTC recommendations on permanent seed implantation for localized prostate cancer. Radiother Oncol 2000;

57(3):315—21.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 28. Salembier C, Lavagnini P, Nickers P, Mangili P, Rijnders A, Polo A, Venselaar J, Hoskin P;

GEC ESTRO PROBATE Group. Tumour and target volumes in permanent prostate brachytherapy: a supplement to the ESTRO/EAU/EORTC recommendations on prostate brachytherapy. Radiother Oncol 2007;

83(1):3—10.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 29. Holm HH, Juul N, Pedersen JF, Hansen H, Stroyer I. Transperineal seed implantation in pro static cancer guided by transrectal ultrasonography. J Urol 1983;

130(2):283—6.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 30. Machtens S, Baumann R, Hagemann J, Warszawski A, Meyer A, Karstens JH, Jonas U. Long term results of interstitial brachytherapy (LDR-brachytherapy) in the treatment of patients with prostate cancer. World J Urol 2006;

24(3):289—95.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 31. Grimm PD, Blasko JC, Sylvester JE, Meier RM, Cavanagh W. 10-year biochemical (prostate specific antigen) control of prostate cancer with (125)I brachytherapy. Int J Radiat Biol Phys 2001;

51(1):31—40.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 32. Potters L, Klein EA, Kattan MW, Reddy CA, Ciezki JP, Reuther AM, Kupelian PA.

Monotherapy for stage T1-T2 prostate cancer: radical prostatectomy, external beam radiothera py, or permanent seed implantation. Radiother Oncol 2004;

71(1):29—33.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 33. Sylvester JE, Blasko JC, Grimm R, Meier R, Spiegel JF, Malmgrem JA. Fifteen year follow-up of the first cohort of localized prostate cancer patients treated with brachytherapy. J Clin Oncol 2004;

22(14S):4567.

http://meeting.jco.org/cgi/content/abstract/22/14_suppl/ 34. Potters L, Morgenstern C, Calugaru E, Fearn R, Jassal A, Presser J, Mullen E. 12-year out comes following permanent prostate brachytherapy in patients with clinically localized prostate cancer. J Urol 2005;

173(5):1562—6.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 35. Stone NN, Stock RG, Unger P. Intermediate term biochemical-free progression and local con trol following 125iodine brachytherapy for prostate cancer. J Urol 2005;

173(3):803—7.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 36. Zelefsky MJ, Kuban DA, Levy LB, Potters L, Beyer DC, Blasko JC, Moran BJ, Ciezki JP, Zietman AL, Pisansky TM, Elshaikh M, Horwitz EM. Multi-institutional analysis of long-term out come for stages T1-T2 prostate cancer treated with permanent seed implantation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;

67(2):327—33.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 37. Lawton CA, DeSilvio M, Lee WR, Gomelia L, Grignon D, Gillin M, Morton G, Pisansky T, Sandler H. Results of a phase II trial of transrectal ultrasound-guided permanent radioactive implantation of the prostate for definitive management of localized adenocarcinoma of the prostate (RTOG 98-05). Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;

67(1):39—47.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 38. Potters L, Morgenstern C, Calugaru E, Fearn P, Jassal A, Presser J, Mullen E. 12-year out comes following permanent prostate brachytherapy in patients with clinically localized prostate cancer. J Urol 2008;

179(5Suppl.):S20—S24.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 39. Stock RG, Stone NN. Importance of post-implant dosimetry in permanent brachytherapy. Eur Urol 2002;

41(4):434—9.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 40. Elshaikh MA, Ulchaker JC, Reddy CA, Angermeier KW, Klein EA, Chehade N, Altman A, Ciezki JP. Prophylactic tamsulosin (Flomax) in patients undergoing prostate 125I brachytherapy for prostate carcinoma: final report of a double-blind placebo-controlled randomized study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 62(1):164—9.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 41. Chen AB, D'Amico AV, Neville BA, Earle CC. Patient and treatment factors associated with complications after prostate brachytherapy. J Clin Oncol 2006;

24(33):5298—304.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 42. Merrick GS, Butler WM, Galbreath RW, Lief Jh, Adamovich E. Biochemical outcome for hor mone naive patients with Gleason score 3+4 versus 4+3 prostate cancer undergoing permanent prostate brachytherapy. Urology 2002;

60(1):98—103.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 43. Reed DR, Wallner KE, Merrick GS, Arthurs S, Mueller A, Cavanagh W, Butler WB, Ford E, Sutlief SG. A prospective randomized comparison of stranded vs. loose 125I seeds for prostate brachytherapy. Brachytherapy 2007;

6(2):129—34.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 44. Potters L, Cha C, Ashley R, Barbaris H, Leibel S. Is pelvic radiation necessary in patients undergoing prostate brachytherapy? Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;

42:300 (abstract 2146).

45. Lee LN, Stock RG, Stone NN. Role of hormonal therapy in the management of intermediate to highrisk prostate cancer treated with permanent radioactive seed implantation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;

52(2):444—52.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 46. Wallner K, Merrick G, True L, Sherertz T, Sutlief S, Cavanagh W, Butler W. 20 Gy versus 44 Gy supplemental beam radiation with Pd-103 prostate brachytherapy: preliminary biochem ical outcomes from a prospective randomized multi-center trial. Radiother Oncol 2005;

75(3):307—10.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 47. Galalae RM, Kovacs G, Schultze J, Loch T, Rzehak P, Wilhelm R, Bertermann H, Buschbeck B, Kohr P, Kimmig B. Long term outcome after elective irradiation on the pelvic lymphat ics and local dose escalation using high dose rate brachytherapy for locally advanced prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;

52(1):81—90.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 48. Zelefsky MJ, Nedelka MA, Arican ZL, Yamada Y, Cohen GN, Shippy AM, Park JJ, Zaider M. Combined brachytherapy with external beam radiotherapy for localized prostate can cer: reduced morbidity with an intraoperative brachytherapy planning technique and supplemental intensity-modulated radiation therapy. Brachytherapy 2008;

7(1):1—6.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 49. Kupelian PA, Potters L, Ciezki JP, Reddy CA, Reuther AM, Klein EA. Radical prostatectomy, external beam radiotherapy 72 Gy, external radiotherapy or = 72 Gy, permanent seed implantation or combined seeds/external beam radiotherapy for stage T1-2 prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;

58(1):25—33.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 50. Sylvester JE, Grimm PD, Blasko JC, Millar J, Orio PF 3rd, Skoglund S, Galbreath RW, Merrick G. 15-year biochemical relapse free survival in clinical stage T1-T3 prostate cancer fol lowing combined external beam radiotherapy and brachytherapy;

Seattle experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;

67(1):57—64.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 51. Phan TP, Syed AM, Puthawala A, Sharma A, Khan F. high dose rate brachytherapy as a boost for the treatment of localized prostate cancer. J Urol 2007;

177(1):123—7.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 52. Vordermark D, Wulf J, Markert K, Baier K, Kolbi O, Bekcmann G, Bratengeier K, Noe M, Schon G, Flentje M. 3-D conformal treatment of prostate cancer to 74 Gy vs high dose rate brachytherapy boost: a cross-sectional quality of life survery. Acta Oncol 2006;

45(6):708—16.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 53. Hoskin PJ, Motohashi K, Bownes P, Bryant L, Ostler P. High dose rate brachytherapy in com bination with external beam radiotherapy in the radical treatment of prostate cancer: initial results of a randomised phase three trial. Radiother Oncol 2007;


84(2):114—20.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 54. Ataman F, Zurlo A, Artignan X, van Tienhoven G, Blank LE, Warde P, Dubois JB, Jeanneret W, Keuppens F, Bernier J, Kuten A, Collette L, Pierart M, Bolla M. Late toxicity following conventional radiotherapy for prostate cancer: analysis of the EORTC trial 22863. Eur J Cancer 2004;

40(11):1674—81.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 55. Robinson JW, Moritz S, Fung T. Meta-analysis of rates of erectile function after treatment of localized prostate carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;

54(4):1063—8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 56. Baxter NN, Trepper JE, Durham SB, Rothenberger DA, Virnig BA. Increased risk of rectal can cer after prostate radiation: a population-based study. Gastroenterology 2005;

128(4):819—24.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 57. Liauw SL, Sylvester JE, Morris CG, Blasko JC, Grimm PD. Second malignancies after prostate brachytherapy: incidence of bladder and colorectal cancers in patients with 15 years of potential follow-up. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;

66(3):669—73.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 58. Zelefsky MJ, Levin EJ, Hunt M, Yamada Y, Shippy AM, Jackson A, Amols HI. Incidence of late rectal and urinary toxicities after three-dimensional conformal radiotherapy and intensity-mod ulated radiotherapy for localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 70(4):1124—9.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 59. Hanks GE. External-beam radiation therapy for clinically localized prostate cancer: patterns of care studies in the United States. NCI Monogr 1988;

(7):75—84.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 60. Kupelian PA, Katcher J, Levin HS, Klein EA. Staging T1-2 prostate cancer: a multivariate analysis of factors affecting biochemical and clinical failures after radical prostatectomy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;

37(5):1043—52.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 61. Bolla M, van Poppel H, Van Cangh PJ et al. Acute and late toxicity of post operative external irradiation in pT3N0 prostate cancer patients treated within EORTC trial 22911. Int J Rad Oncol Biol Phys 2002;

54(Suppl.2):S62(abstract 103).

62. van Cangh PJ, Richard F, Lorge F, Castille Y, Moxhon A, Opsomer R, De Visscher L, Wese FX, Scaillet P. Adjuvant therapy does not cause urinary incontinence after radical prostatectomy: results of a prospective randomized study. J Urol 1998;

159(1):164—6.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 63. Bolla M, van Poppel H, Collette L, van Cangh P, Vekemans K, Da Pozzo L, de Reijke TM, Verbaeys A, Bosset JF, van Velthoven R, Marechal JM, Scalliet P, Haustermans K, Pierart M;

European Organization for Research and Treatment of Cancer. Postoperative radiotherapy after radical prostatectomy: a randomized controlled trial (EORTC trial 22911). Lancet 2005;

366(9485):572—8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 64. Wiegel T, Bottke D, Steiner U, Siegmann A, Golz R, Storkel S, et al. Post-operative adjuvant radiotherapy in patients with pT3 prostate cancer after radical prostatectomy with postoperative undetectable PSA - a randomized controlled trial. J Clin Oncol 2008;

(in press).

65. Swanson GP, Thompson IM, Tangen C, ParadeloJ, Cany-Hagino E, Crawford ED, Miller G, Lucia MS, Forman J, Chin J. Update of SWOG 8794: adjuvant radiotherapy for pT3 prostate can cer improves metastasis free survival. Int J Rad Oncol Biol Phys 2008;

72:S31.

http://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL&_udi=B6T7X-4T85W5M 2R&_user=10&_coverDate=09%2F01%2F2008&_rdoc=78&_fmt=high&_orig=browse&_srch=do c-info(%23toc%235070%232008%23999279998.8998%23696337%23FLA%23dis play%23Volume)&_cdi=5070&_sort=d&_docanchor=&_ct=1614&_acct=C000050221&_ver sion=1&_urlVersion=0&_userid=10&md5=1978c19deba133909fb143c830f625f 66. Poortmans P, Bossi A, Vandeputte K, Bosset M, Miralbell R, Maingon P, Boehmer D, Budiharto T, Symon Z, van den Bergh A, Scrase C, Van Poppel H, Bolla M. Guidelines for target volume definition in post-operative radiotherapy for prostate cancer, on behalf of the EORTC Radition Oncology Group. Radioth Oncol 2007;

84(2):121—7.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 67. Cox JD, Gallagher MJ, Hammond EH, Kaplan RS, Schellhammer PF. Consensus statements on radiation therapy of prostate cancer: guidelines for prostate re-biopsy after radiation and for radiation therapy with rising prostate-specific antigen levels after radical prostatectomy. American Society for Therapeutic Radiology and Oncology Consensus Panel. J Clin Oncol 1999;

17(4):1155.

68. Wilder RB, Hsiang JY, Ji M, Earle JD, de Vere White R. Preliminary results of three-dimension al conformal radiotherapy as salvage treatment for a rising prostate-specific antigen level post prostatectomy. Am J Clin Oncol 2000;

23(2):176—80.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 69. Trock BJ, Han M, Freedland SJ, Humphreys EB, DeWeese TL, Partin AW, Walsh PC. Prostate cancerspecific survival following salvage radiotherapy vs observation in men with biochemical recurrence after radical prostatectomy. JAMA 2008;

299:2760—9.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 70. Bagshaw MA, Cox RS, Ray GR. Status of radiation treatment of prostate cancer at Standford University. NCI Monogr 1988;

(7):47—60.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 71. Huggins C, Hodges CV. Studies on prostate cancer I. The effects of castration, of estrogen and of androgen injection on serum phosphatases in metastatic carcinoma of the prostate. J Urol 2002;

168(1):9—12.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 72. Leibel SA, Fuks Z, Zelefsky MJ, Whitmore WF Jr. The effects of local and regional treatments on the metastatic outcome in prostatic carcinoma with pelvic lymph node involvement. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;

28(1):7—16.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 73. Zietman AL, Prince EA, Nakfoor BM, Park JJ. Androgen deprivation and radiation therapy:

sequencing studies using the Shionogi in vivo tumour system. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;

38(5):1067—70.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 74. Joon DL, Hasegawa M, Sikes C, Khoo VS, Terry NHA, Zagars GK, Meistrich M, Pollack A.

Supraadditive apoptotic response of R3327-G rat prostate tumours to androgen ablation and radiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;

38(5):1071—7.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 75. Roach M, Bae K, Speight J, Wolkov HB, Rubin P, Lee RJ, Lawton C, Valicenti R, Grignon D, Pilepich M. Short-term neodajuvant androgen deprivation therapy and external-beam radiothera py for localy advanced prostate cancer: long term results of RTOG 8610. J Clin Oncol 2008;

26(4):585—91.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 76. Bolla M, Collette L, Blank L, Warde P, Dubois JB, Mirimanoff RO, Storme G, Bernier J, Kuten A, Sternberg C, Mattelaer J, Lopez Torecilla J, Pfeffer JR, Lino Cutajar C, Zurlo A, Pierart M. Long-term results with immediate androgen suppression and external irradiation in patients with locally advanced prostate cancer (an EORTC study): a phase III randomized trial. Lancet 2002;

360(9327):103—6.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 77. Bolla M, Collette L, Van Tienhoven G, Warde W, Dubois JB, Mirimanoff RO, Storme G, Bernier J, Kuten A, Pierart M. Ten year resulst of long term adjuvant androgen deprivation with goserelin in patients with locally advanced prostate cancer treated with radiotherapy;

a phase III EORTC study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;

72(1 Suppl 1):S30—S31.

http://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL&_udi=B6T7X-4T85W5M 2P&_user=10&_coverDate=09%2F01%2F2008&_rdoc=77&_fmt=high&_orig=browse&_srch=do c-info(%23toc%235070%232008%23999279998.8998%23696337%23FLA%23dis play%23Volume)&_cdi=5070&_sort=d&_docanchor=&_ct=1614&_acct=C000050221&_ver sion=1&_urlVersion=0&_userid=10&md5=4210c0390817dc3768d6bd16561e7d 78. Pilepich MV, Winter K, Lawton C, Krisch RE, Wolkov H, Movsas B, Hug E, Asbell S, Grignon D. Phase III trial of androgen suppression adjuvant to definitive radiotherapy. Long term results of RTOG study 85—31. Proc Am Society Clin Oncol 2003;

22:(abstr.1530).

http://pediatricca.asco.org/portal/site/ASCO/menuitem.34d60f5624ba07fd506fe310ee37a 01d/?vgnextoid=76f8201eb61a7010VgnVCM100000ed730ad1RCRD&vmview=abst_detail_ view&confID=23&abstractID= 79. Warde P, Intergroup (NCIC CTG, CUOG, ECOG, CALGB, SWOG). Phase III randomized trial comparing total androgen blockade versus total androgen blockade plus pelvic irradiation in clinical stage T3-4, N0, M0 adenocarcinoma of the prostate. National Cancer Institute of Canada, Clinical Trials Group, 1995.

https://www.swogstat.org/ROS/ROSBooks/Spring%202002/Intergroup/NCIC/PR3-2001.pdf 80. Mason M, Warde P, Sydes M, Cowan R, James N, Kirkbride P, Langley R, Latham J, Moynihan C, Anderson J, Millet J, Nutall J, Moffat L, Parulekar W, Parmar M;

The National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group PR3/;

Medical Research Council PR07 Trial Management Group. Defining the need for local therapy in locally advanced prostate cancer: an appraisal of the MRC PR07 study. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2005;

17(4):217—8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 81. Widmark A, Klepp O, Solberg A, Damber JE, Angelsen A, Fransson P, Lund JA, Tasdemir I, Hoyer M, Wiklund F, Fossa SD for the Scandinavian Prostate Cancer Group Study, the Swedish Association for Urological Oncology. Endocrine treatment, with or without radiotherapy, in locally advanced prostate cancer (SPCG-7/SFUO-3): an open randomized phase III trial. Lancet 2008;

373(9660):301—8.

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(08)61815-2/abstract 82. Hanks GE, Pajak TF, Porter A, Grignon D, Brereton H, Venkatesan V, Horwitz EM, Lawton C, Rosenthal SA, Sandler HM, Shipley WU;


Radiation Therapy Oncology Group. RTOG 92-02:

Phase III trial of long term adjuvant androgen deprivation after neoadjuvant hormonal cytoreduc tion and radiotherapy in locally advanced carcinoma of the prostate. J Clin Oncol 2003;

21(21):3972—8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 83. Bolla M, de Reijke TM, Van Tienhoven G, Van den Bergh AC, Van der Meijden AP, Poortmans PM, Gez E, Kil P, Pierart M, Collette L. Concomitant and adjuvant androgen depriva tion (ADT) with external beam irradiation (RT) for locally advanced prostate cancer: 6 months ver sus 3 years ADT: Results of the randomized EORTC Phase III trial 22961. J Clin Oncol 2007;

25:238s(abstr. 5014).

84. Zelefsky MJ, Yamada Y, Kollmeier MA, Shippy AM, Nedelka MA. Long term outcome follow ing threedimensional conformal/intensity modulated external-beam radiotherapy for clinical stage T3 prostate cancer. Eur Urol 2008;

53(6):1172—9.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 85. Lawton CA, Winter K, Grignon D, Pilepich MV. Androgen suppression plus radiation versus radiation alone for patients with D1/pathologic node-positive adenocarcinoma of the prostate:

updated results based on a national prospective randomized trial, RTOG 85—31. J Clin Oncol 2005;

23(4):800—7.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 11. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ РПЖ 11.1. Введение Помимо радикальной простатэктомии (РПЭ), дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) и брахитерапии, в настоящее время в качестве альтернативных методов терапии больных локализованным РПЖ появились криохирургическая деструкция предстательной железы (CSAP) и использование высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука (HIFU) [1—4].

В то время как HIFU до настоящего времени считается экспериментальной мето дикой, CSAP признана одним из альтернативных методов терапии локализованного РПЖ на основании рекомендаций Американской ассоциации урологов. Оба метода разраба тывались как малоинвазивные процедуры с предполагаемой схожей эффективностью, од нако с меньшими побочными эффектами терапии, чем РПЭ и ЛТ (дистанционная или бра хитерапия).

11.2. Криохирургическая деструкция предстательной железы (CSAP) В основе CSAP лежит использование низких температур, приводящих к гибели клеток за счет:

• дегидратации клеток, приводящей к денатурации белков;

• непосредственного воздействия кристаллов льда на клеточные мембраны, приводя щего к их повреждению и разрыву;

• нарушения микроциркуляции в виде стаза и микротромбозов, приводящего к ло кальной ишемии тканей;

• апоптоза [1—4].

Замораживание тканей предстательной железы (ПЖ) осуществляется за счет вводи мых в нее 12—15 криохирургических игл 17 G под контролем трансректального ультразву кового исследования (ТРУЗИ). Для предотвращения развития осложнений со стороны сосед них органов устанавливают термосенсоры в зону наружного сфинктера уретры и в область шейки мочевого пузыря, а также специальный катетер для подогревания уретры. Под конт ролем ТРУЗИ проводят два цикла заморозки-оттаивания, приводящих к достижению темпе ратуры -40 °С в центре железы и в зоне сосудисто-нервных пучков.

11.2.1. Показания к проведению CSAP Кандидатами для выполнения CSAP могут быть больные локализованным РПЖ с не большим количеством позитивных биоптатов [1—3]. Объем ПЖ не должен превышать 40 см3.

У больных с объемом ПЖ40 см3 целесообразно проведение перед процедурой неоадъю вантной гормональной терапии с целью уменьшения объема железы, чтобы создать более удобные условия для внедрения термодатчиков под лоно. Уровень ПСА должен быть 20 нг/мл, а дифференцировка опухоли по шкале Глисона 7. Поскольку до настоящего времени нет данных об отдаленных результатах применения данного метода, отсутствуют результаты 10 и 15-летней выживаемости, больные с ожидаемой продолжительностью жизни 10 лет должны быть проинформированы соответствующим образом.

11.2.2. Результаты CSAP у больных РПЖ Сравнивая результаты различных методик, необходимо принять во внимание тот факт, что, по данным анализа современных серий наблюдений больных локализованным РПЖ, перенесших РПЭ, риск смерти от РПЖ за 10 лет не превышает 2,4% [5]. Терапевтиче ские результаты CSAP улучшаются с внедрением новых методик, таких как чрезбрюшинная установка термодатчиков, решение проблемы отведения газа и др., которые используются в технике CSAP 3-го поколения [6—11].

Объективно оценить показатели безрецидивной выживаемости не всегда легко, по скольку ряд клиник использует в качестве показателя эффективности терапии снижение уровня ПСА 0,1 нг/мл, в то время как другие работы в качестве критерия биохимического рецидива принимают рекомендации Американского общества терапевтической радиологии и онкологии (ASTRO) с тремя последовательными повышениями уровня ПСА.

По данным ретроспективных анализов по оценке эффективности методики CSAP 2-го поколения, если в качестве эффективности терапии использовать критерии минималь ного уровня ПСА, достигнутого в процессе лечения, не превышающего 0,5 нг/мл, показа тели 5-летней безрецидивной выживаемости составляют 60% у больных РПЖ с низким ри ском и 36% у больных РПЖ высокого риска [6, 7]. Тем не менее, если использовать крите рии ASTRO, показатель 7-летней безрецидивной выживаемости в данном случае составля ет 92%.

Long и соавт. [6] провели ретроспективный многоцентровый анализ эффективности CSAP у 975 больных, стратифицированных по группам риска. При использовании показате лей дискриминационного уровня ПСА 1 нг/мл и 0,5 нг/мл, 5-летняя актуриальная био химическая безрецидивная выживаемость составила 71 и 45% соответственно у больных РПЖ промежуточного риска и 61 и 36% соответственно у больных РПЖ высокого риска. Тем не менее, по результатам последнего метаанализа, включившего 566 работ, посвященных изучению эффективности CSAP, было показано, что для анализа недоступно ни одно контро лируемое исследование, не представлено никаких данных в отношении выживаемости и, кроме того, невозможно провести проверку достоверности данных в отношении показате лей безрецидивной выживаемости [12]. По данным ряда исследований, показатели беспро грессивной выживаемости после CSAP составляют 36—92% (на основании данных периода наблюдения от 1 года до 7 лет) в зависимости от групп риска и принимаемых критериев прогрессирования. Отрицательный результат при биопсии отмечен у 72—87% больных, од нако результатов биопсии не представлено ни в одном анализе после применения совре менных методик CSAP 3-го поколения.

В отношении эффективности методик CSAP 3-го поколения результаты клинических наблюдений непродолжительны, только у 63% пациентов период наблюдения по показате лям ПСА составляет 12 мес [6—11]. У 73% из этих больных уровень ПСА, достигнутого в процессе терапии, не превышает 0,4 нг/мл, и у 76% больных в настоящее время отсутст вуют признаки прогрессирования заболевания при использовании дискриминационного уровня ПСА 0,4 нг/мл.

Более отдаленные результаты наблюдения представлены в работе Bahn и соавт. [9], включившей 590 больных локализованным и местно-распространенным РПЖ, которым вы полнена CSAP. При дискриминационном уровне ПСА 0,5 нг/мл показатели 7-летней био химической безрецидивной выживаемости составили 61, 68 и 61% в группах низкого, про межуточного и высокого риска соответственно.

Нервосберегающую методику CSAP [13] следует до настоящего времени рассматри вать как экспериментальный подход. В исследовании Onik и соавт. у 9 больных с гистологи чески верифицированным унилатеральным РПЖ (поражение 1 доли) проводили CSAP пора женной доли без воздействия на противоположную долю железы, в которой не выявлено ра ка при биопсии.

11.2.3. Осложнения CSAP Эректильная дисфункция отмечена у 80% больных после проведенной CSAP и явля ется наиболее частым осложнением данного метода вне зависимости от используемого по коления аппаратуры. Осложнения, отмеченные при использовании методик CSAP 3-го поко ления, включали секвестрацию и отторжение некротических масс у 3% больных, недержа ние мочи — 4,4% случаев, тазовые боли — у 1,4% и задержку мочи у 2% пациентов [6—11].

Формирование свища обычно являлось редким осложнением и не превышало 0,2%. У 5% больных потребовалось в дальнейшем выполнить трансуретральную резекцию ПЖ по причи не инфравезикальной обструкции.

Качество жизни и половая функция изучены в исследовании II фазы, включившем больных [14]. При оценке качества жизни путем анкетирования с использованием вопросни ка FACT-P установлено, что большинство опрошенных достигли дооперационных показате лей через 12 мес после манипуляции. Существенных различий качества жизни через и 36 мес после выполнения CSAP не установлено. Через 3 года после процедуры 37% муж чин были способны к половому контакту.

11.2.4. Заключение • Больные РПЖ с низким риском (уровень ПСА 10 нг/мл, клиническая стадия T2a, сумма Глисона 6) или промежуточным риском (уровень ПСА 10—20 нг/мл, клиническая стадия T2a—Т2с, сумма Глисона 7) могут являться кандидатами для выполнения CSAP.

• Объем ПЖ при назначении CSAP не должен превышать 40 см3.

• Отдаленные результаты после применения CSAP практически отсутствуют. Показа тели безрецидивной выживаемости значительно хуже таковых после РПЭ у боль ных в группе РПЖ с низким риском. Пациенты должны быть тщательно информиро ваны.

11.3. Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU) В основе HIFU лежит ультразвуковое воздействие на ткань ПЖ, приводящее к тер мическому и механическому повреждению и деструкции клеток за счет эффекта кавита ции [15]. Основной целью метода является деструкция опухолевых клеток посредством достижения коагуляционного некроза в зоне воздействия путем нагревания тканей до температур, превышающих 65°С. HIFU выполняют под спинномозговой или общей ане стезией, средняя скорость процедуры составляет около 10 г ткани ПЖ, подвергнутой воздействию, в течение 1 ч. Последний метаанализ включил около 150 работ, посвящен ных изучению онкологических и функциональных результатов данного метода [12]. Од нако не приведено ни одного контролируемого исследования, а также не предоставлено никаких результатов в отношении отдаленной общей и биохимической безрецидивной выживаемости.

11.3.1. Результаты HIFU у больных РПЖ Как и после выполнения CSAP, отдаленные результаты HIFU трудно интерпретиро вать в связи с разными дискриминационными уровнями ПСА, которые используются при оценке эффективности метода, а также с отсутствием международного консенсуса при ана лизе результатов ответа на лечение.

Оценка отдаленных результатов также может быть затруднительна в связи с ограни ченным количеством наблюдений, доступных в литературе (менее 1000 больных). Согласно результатам последних наблюдений [12], показатели безрецидивной выживаемости за пе риод наблюдения от 3 до 5 лет (на основании определения уровня ПСА и данных биопсии, которую выполняли некоторым больным) составили 63—87%. Однако медиана периода на блюдения, по данным большинства исследований, составила только 12—24 мес. По резуль татам одного из крупнейших исследований, включившего 227 больных клинически локали зованным РПЖ, медиана периода наблюдения составила 27 мес (12—121 мес) [16]. Прог нозируемая 5-летняя биохимическая безрецидивная выживаемость составила 66%, причем только у 57% больных достигнут предоперационный уровень ПСА от 4 до 10 нг/мл. С нако плением опыта проведения HIFU отмечено снижение частоты недержания мочи и стриктур от 28 до 9% и от 31 до 6% соответственно. В другом исследовании [17] отмечено существен ное снижение среднего уровня ПСА с 12 до 2,4 нг/мл. Однако у 50% из 14 больных обна ружены элементы опухоли при биопсии. Снижение уровня ПСА 4 нг/мл и отсутствие опухо ли в биоптатах, расцениваемое как полный ответ на лечение, отмечено у 56% больных еще в одном наблюдении [18].

Подводя итоги крупного многоцентрового исследования, включившего 559 боль ных РПЖ с низким и промежуточным риском, Thuroff и соавт. [18] не обнаружили опухоли в биоптатах у 87,2% из 288 больных с периодом наблюдения не менее 6 мес. Минималь ный уровень ПСА, достигнутый после лечения, составил 1,8 нг/мл и определен у больных с минимальным периодом наблюдения 6 мес. Тем не менее, как показывает ряд исследований, оптимальные сроки для определения данного показателя должны состав лять 12—18 мес после проведения терапии. Blana и соавт. [19] оценили результаты HIFU у 146 больных со средним периодом наблюдения 22,5 мес. Средний уровень ПСА до на чала воздействия составил 7,6 нг/мл, в то время как средний уровень ПСА, достигнутый через 3 мес после терапии, составил 0,07 нг/мл. Однако через 22 мес медиана ПСА со ставила 0,15 нг/мл. У 93,4% из 137 больных, доступных наблюдению, не обнаружено опухоли при биопсии зоны воздействия. Как показал проведенный анализ [20], минималь ный уровень ПСА, достигнутый в процессе терапии, достоверно коррелировал с частотой возникновения рецидива (p0,001). Так, у больных с показателем ПСА, достигнутым в процессе терапии 0,0—0,2 нг/мл, частота возникновения рецидива отмечена лишь в 11% случаев, в то время как при уровне данного показателя ПСА 0,21—1,0 нг/мл и 1,0 нг/мл частота возникновения рецидива составила 46 и 48% соответственно. Не давно авторы провели обновленный анализ результатов исследования, включившего больных клинически локализованным РПЖ [21]. За средний период наблюдения 4,8±1, года актуриальная безрецидивная выживаемость составила 66%, причем спасительная HIFU выполнена у 12% больных.

11.3.2. Осложнения HIFU Задержка мочи является одним из наиболее частых осложнений HIFU, которая раз вивается практически у всех больных и требует наложения эпицистостомы на период от до 35 дней [15—17]. Недержание мочи I—II степени отмечается у 12% больных. Часто воз никает необходимость выполнения ТУР ПЖ и шейки мочевого пузыря вследствие возникшей стриктуры, поэтому данную манипуляцию зачастую выполняют симультанно с HIFU. Импо тенция наблюдается примерно у 55—70% больных после операции.

11.4. Радиочастотная внутритканевая аблация опухоли (RITA) RITA является новым, недавно разработанным терапевтическим методом. В основе технологии лежит подведение к ткани радиочастотной энергии через иглу, внедренную в ПЖ, что приводит к нагреванию тканей до 100°C и их некрозу. В настоящее время накоп лен слишком небольшой опыт, чтобы говорить об эффективности и безопасности данного метода [22, 23].

11.5. Заключение по экспериментальным методам местной терапии РПЖ 1. CSAP является альтернативным методом терапии больных локализованным РПЖ с низким и промежуточным риском с ожидаемой продолжительностью жизни лет, которые не могут являться кандидатами для хирургического лечения (рекомендации уровня С).

2. Прочие методы малоинвазивной терапии, такие как HIFU, RITA, использование микроволновой терапии и электрохирургия, до настоящего времени являются эксперимен тальными и требуют дальнейшего изучения. Для всех данных методов терапии требуется оценка отдаленных результатов выживаемости для установления их роли в терапии больных РПЖ (рекомендации уровня С).

11.6. Литература 1. Fahmy WE, Bissada NK. Cyrosurgery for prostate cancer. Arch Androl 2003;

49(5):397—407.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12893518.

2. Rees J, Patel B, Macdonagh R, Persad R. Cryosurgery for prostate cancer. BJU Int 2004;

93(6):710—4.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 3. Han KR, Belldegrun AS. Third-generation cryosurgery for primary and recurrent prostate can cer. BJU. Int 2004;

93(1):14—8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 4. Beerlage HP, Throff S, Madersbacher S, Zlotta AR, Aus G, de Reijke TM, de la Rosette JJMCH. Current status of minimally invasive treatment options for localized prostate carcinoma. Eur Urol. 2000;

37(1):2—13.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 5. Hull GW, Rabbani F, Abbas F, Wheeler TM, Kattan MW, Scardino PT. Cancer control with radical prostatectomy alone in 1,000 consecutive patients. J Urol 2002;

167(2 Pt 1):528—34.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 6. Long JP, Bahn D, Lee F, Shinohara K, Chinn DO, Macaluso JN Jr. Five-year retrospective, multi institutional pooled analysis of cancer-related outcomes after cryosurgical ablation of the prostate.

Urology 2001;

57(3):518—23.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 7. Donelly BJ, Saliken JC, Ernst DS, Ali-Ridha N, Brasher PMA, Robinson JW, Rewcastle JC.

Prospective trial of cryosurgical ablation of the prostate: five year results. Urology 2002;

60(4):645—9.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 8. Han K, Cohen J, Miller R, Pantuck AJ, Freitas DG, Cuevas CA, Kim HL, Lugg J, Childs SJ, Shuman B, Jayson MA, Shore ND, Moore Y, Zisman A, Lee JY, Ugarte R, Mynderse LA, Wilson TM, Sweat SD, Zincke H, Belldegrun AS. Treatment of organ confined prostate cancer with third generation cryosurgery: preliminary multicentre experience. J Urol 2003;

170(4 Pt 1):1126—30.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 9. Bahn DK, Lee F, Baldalament R, Kumar A, Greski J, Chernick M. Targeted cryoablation of the prostate: 7-year outcomes in the primary treatment of prostate cancer. Urology 2002;

60(2 Suppl 1): 3—11.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12206842. Update march 2009 10. Koppie TM, Shinohara K, Grossfeld GD, Presti JC Jr, Carroll PR. The efficacy of cryosurgical ablation of prostate cancer: the University of California, San Francisco experience. J Urol 1999;

162(2):427—32.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 11. De La Taille A, Benson MC, Bagiella E, Burchardt M, Shabsigh A, Olsson CA, Katz AE.

Cryoablation for clinically localized prostate cancer using an argon-based system: complication rates and biochemical recurrence. BJU Int 2000;

85(3):281—6.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 12. Aus G. Current status of HIFU and cryotherapy in prostate cancer - a review. Eur Urol 2006;

50(5): 927—34.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 13. Onik G, Narayan P, Vaughan D, Dineen M, Brunelle R. Focal 'nerve-sparing' cryosurgery for treatment of primary prostate cancer: a new approach to preserving potency. Urology 2002;

60(1):109—14.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 14. Robinson JW, Donnelly BJ, Saliken JC, Weber BA, Ernst S, Rewcastle JC. Quality of life and sexuality of men with prostate cancer 3 years after cryosurgery. Urology 2002;

60(2 Suppl 1):12—8.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 15. Madersbacher S, Marberger M. High-energy shockwaves and extracorporeal high-intensity focused ultrasound. J Endourol 2003;

17(8):667—72.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 16. Poissonnier L, Chapelon JY, Rouviere O, Curiel L, Bouvier R, Martin X, Dubernard JM, Gelet A. Control of prostate cancer by transrectal HIFU in 227 patients. Eur Urol 2007;

51(2):381—7.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 17. Gelet A, Chapelon JY, Bouvier R, Pangaud C, Lasne Y. Local control of prostate cancer by transrectal high intensity focused ultrasound therapy: preliminary results. J Urol 1999;

161(1):156—62.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 18. Throff S, Chaussy C, Vallancien G, Wieland W, Kiel HJ, Le Duc A, Desgrandschamps F, de la Rosette JJMCH, Gelet A. High-intensity focused ultrasound and localized prostate cancer: effi cacy from the European multicentric study. J Endourol 2003;

17(8):673—7.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 19. Blana A, Walter B, Rogenhofer S, Wieland W. High-intensity focused ultrasound for the treat ment of localized prostate cancer: 5-year experience. Urology 2004;

63(2):297—300.



Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 8 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.