авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
-- [ Страница 1 ] --

Безопасный аборт:

рекомендации для систем

здравоохранения по вопросам

политики и практики

Второе издание

Выражение признательности

ВОЗ благодарит всех экспертов, принимавших участие в онлайн-консультациях, технических консультациях и рецензи-

ровании этих рекомендаций (подробные сведения об участниках и внешних рецензентах представлены в Приложении 4).

Источник финансирования

Эти рекомендации разработаны при поддержке Специальной программы ПРООН, ЮНФПА, ВОЗ и Всемирного банка по исследовательской деятельности, разработкам и обучению специалистов в области репродукции человека (HRP).

WHO Library Cataloguing-in-Publication Data Safe abortion: technical and policy guidance for health systems – 2nd ed.

1.Abortion, Induced - methods 2.Abortion, Induced - standards. 3.Prenatal care - organization and administration 4.Prenatal care - standards 5.Maternal welfare 6.Health policy 7.Guidelines. I.World Health Organization.

ISBN 978 92 4 154843 4 (NLM classification: WQ 440) © World Health Organization 2012.

All rights reserved. Publications of the World Health Organization are available on the WHO web site (www.who.int) or can be purchased from WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel.: +41 22 791 3264;

fax: +41 22 791 4857;

e-mail: bookorders@who.int). Requests for permission to reproduce or translate WHO publications – whether for sale or for noncommercial distribution – should be addressed to WHO Press through the WHO web site (http://www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html).

The designations employed and the presentation of the material in this publication do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement.

The mention of specific companies or of certain manufacturers’ products does not imply that they are endorsed or recommended by the World Health Organization in preference to others of a similar nature that are not mentioned.

Errors and omissions excepted, the names of proprietary products are distinguished by initial capital letters.

All reasonable precautions have been taken by the World Health Organization to verify the information contained in this publication. However, the published material is being distributed without warranty of any kind, either expressed or implied. The responsibility for the interpretation and use of the material lies with the reader. In no event shall the World Health Organization be liable for damages arising from its use.

Printed in ii Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики Сокращения в/в внутривенно(ый) ВИЧ вирус иммунодефицита человека ВМК внутриматочная контрацепция (внутриматочный контрацептив) ВОЗ Всемирная организация здравоохранения ВУД высокоуровневая дезинфекция ИПО инфекции половых органов ИППП инфекции, передаваемые половым путем МКНР Международная конференция по народонаселению и развитию НПО неправительственная организация ООН Организация Объединенных Наций ПМ последняя менструация РВ расширение канала шейки матки и выскабливание РВА ручная вакуумная аспирация РЭ расширение канала шейки матки и эвакуация США Соединенные Штаты Америки ХГ человеческий хорионический гонадотропин ЭВА электрическая вакуумная аспирация ЮНФПА Фонд Организации Объединенных Наций по народонаселению GMP надлежащая практика организации производства GRADE система оценки, разработки и изучения рекомендаций KCl хлорид калия PG простагландин Rh резус-фактор UNPD Департамент народонаселения Департамента по экономическим и социальным вопросам Организации Объединенных Наций iii Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики Определения терминов, используемых в Таблица 1. Срок беременности в неделях и днях в тече документе ние I триместра y Медикаментозные методы прерывания беременности Срок беременности, недели Срок беременности, дни (медикаментозный искусственный аборт) — примене- 1 0– ние лекарственных средств для прерывания беремен- 1 7– ности. Иногда применяются также термины «нехирур- 2 14– гический искусственный аборт» и «медикаментозный 3 21– аборт». 4 28– y Осмотические расширители — короткие тонкие 5 35– палочки, сделанные из морских водорослей (ламина- 6 42– рии) или синтетического материала. После введения 7 49– в канал шейки матки абсорбируют воду и увеличива- 8 56– ются в размерах, постепенно расширяя канал шейки 9 63– матки. 10 70– y Пути введения мизопростола: 11 77– 12 84– – внутрь — таблетки сразу проглатываются;

13 91– – трансбуккальное применение — таблетки поме- 14 98– щают между щекой и десной и проглатывают Из: International statistical classification of diseases and health related через 30 минут;

problems, 10th revision – ICD-10, Vol. 2, 2008 Edition. Geneva, World Health Organization, 2009 (с изменениями).

– сублингвально (под язык) — таблетки помещают под язык и проглатывают через 30 минут;

y Хирургические методы прерывания беременности – интравагинально — таблетки помещают в свод (хирургический искусственный аборт) — применение влагалища (его наиболее проксимальную часть), трансцервикальных хирургических вмешательств после чего женщина должна лежать в течение 30 для прерывания беременности, в том числе расши минут. рения канала шейки матки и эвакуации (РЭ), а также вакуумной аспирации (подробное описание методов y Регуляция менструального цикла — эвакуация содер представлено в гл. 2, разделе 2.2.4).

жимого полости матки без лабораторного или ультра звукового подтверждения беременности у женщин с Определения терминов, связанных с правами человека непродолжительной задержкой менструации.

y Международное соглашение по правам человека, иногда называемое также договором или конвен y Срок беременности (гестации) — число дней или цией, принимается международным сообществом недель с первого дня последней нормальной менстру государств, обычно во время Генеральной Ассамблеи ации (ПМ) у женщин с регулярными менструациями Организации Объединенных Наций. Каждое соглаше (при нерегулярных менструациях для определения ние посвящено определенному разделу прав человека срока беременности может потребоваться физикаль и содержит юридические обязательства, которые ное или ультразвуковое исследование). К I триместру принимают на себя ратифицировавшие его страны.

обычно относят первые 12 или 14 недель беременно Список соглашений представлен в Приложении 7.

сти (см. табл. 1).

iv Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики y Орган, контролирующий исполнение соглашения. y Стандарты по правам человека. Определения и сферы Исполнение каждого международного соглашения по прав человека интерпретируются и применяются правам человека контролируется определенным орга- организациями по правам человека, на которые ном (см. Приложение 7). Органы, контролирующие возложена данная задача, в частности, междуна исполнение соглашений — это комитеты, в состав родными, региональными и национальными судами и которых входят независимые эксперты. Их основная комитетами по правам человека.

задача — отслеживать исполнение государствами определенного соглашения, в том числе посредством анализа предоставляемых отчетов.

y Общие комментарии / рекомендации — интерпре тация документов по определенному разделу прав человека или методы их обеспечения, представля емые органом, контролирующим исполнение согла шения. Цель общих комментариев — разъяснить обязанности государств —участников соглашения по обеспечению определенного раздела прав человека и предложить пути реализации данного соглашения.

y Итоговые замечания. После подачи отчета государ ством — участником соглашения и конструктивного диалога между ним и органом, контролирующим исполнение соглашения, последний формулирует итоговые замечания, которые объединяются в ежегодный отчет и направляются на рассмотрение Генеральной Ассамблеи Организации Объединенных Наций.

y Региональные соглашения по правам человека.

Соглашения по правам человека, принятые стра нами Африки, Северной и Южной Америки, Европы и Ближнего Востока. Региональные организации по правам человека, например, Африканский союз, Организация американских государств, Совет Европы, Европейский Союз и Лига арабских государств контролируют исполнение соглашений странами-участниками. На сегодняшний день реги ональных соглашений по правам человека нет в Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого Океана.

Список региональных соглашений по правам человека представлен в Приложении 7.

v Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики vi Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики СОДЕРЖАНИЕ Реферат Разработка рекомендаций Предпосылки Методы Принятие решения в процессе технических консультаций Написание и рецензирование документа Распространение рекомендаций Обновление рекомендаций Глава Безопасный аборт: обоснование с позиций охраны общественного здоровья и соблюдения прав человека 1.1. Предпосылки 1.2. Общественное здоровье и права человека 1.3. Беременность и аборт 1.4. Медицинские последствия небезопасного аборта 1.5. Контрацепция, нежелательная беременность и неудовлетворенная потребность в планировании семьи 1.6. Законодательная и политическая среда 1.7. Экономические последствия небезопасного аборта Глава Медицинская помощь по прерыванию беременности 2.1. Медицинская помощь до прерывания беременности 2.2. Методы прерывания беременности 2.3. Медицинская помощь и наблюдение после аборта Глава Планирование и оказание медицинской помощи по безопасному прерыванию беременности 3.1. Введение 3.2. Совокупность медицинских услуг 3.3. Стандарты и рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины 3.4. Оснащение лечебно-профилактических учреждений и обучение медицинских работников 3.5. Наблюдение, оценка и повышение качества 3.6. Финансирование 3.7. Процесс планирования и управления оказанием медицинской помощи по безопасному прерыванию беременности vii Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики Глава Вопросы законодательства и политики 4.1. Здоровье и права женщин 4.2. Законы и их исполнение в контексте соблюдения прав человека 4.3. Создание разрешительной среды Приложение Отсутствующие данные, получение которых требует проведения научных исследований Приложение Окончательный список вопросов и исходов, изученных с помощью системы GRADE Приложение Стандартизованные критерии классификации доказательств с помощью системы GRADE Приложение Участники технических консультаций Приложение Рекомендации с технических консультаций по подготовке 2-го издания руководства «Безопасный аборт:

рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики» Приложение Показания к контрацепции после аборта Приложение Основные международные и региональные соглашения по правам человека viii Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики РЕФЕРАТ За по-следние два десятилетия претерпели существенное В связи с необходимостью рекомендаций по проведению развитие доказательная база и технологии безопасной безопасного аборта, учитывающих передовой опыт, осно ком-плексной медицинской помощи по прерыванию ванный на принципах доказательной медицины, и направ беременности, а также обоснование ее оказания с позиций ленных на защиту здоровья и соблюдение прав женщин, соблюдения прав человека. Несмотря на это, по-прежнему Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) обновила выполняется примерно 22 миллиона небезопасных публикацию «Безопасный аборт: рекомендации для систем абортов в год, что приводит к смерти 47 000 женщин и здравоохранения по вопросам политики и практики» (2), тяжелым осложнениям еще у 5 миллионов (1). Почти все выпущенную в 2003 г. При этом соблюдались стандарты случаи летальных исходов и осложнений небезопасного разработки рекомендаций, предложенные ВОЗ, в том аборта могут быть предупреждены посредством поло- числе касающиеся определения приоритетных вопросов и вого воспитания, просвещения населения по вопросам исходов;

получения, оценки и обобщения доказательств;

планирования семьи, проведения разрешенного законом формулировки рекомендаций;

планирования распростра безопасного искусственного прерывания беременности, нения, внедрения, оценки воздействия и обновления. Для а также оказания медицинской помощи при осложнениях представленных в главе 2 клинических рекомендаций на аборта.

Безопасный аборт юридически разрешен почти во основании недавних систематических обзоров, большин всех развитых странах, доступен по требованию, может ство которых включено в Кокрановскую библиотеку, были выполняться по широким социальным и экономическим подготовлены краткие характеристики доказательств по показаниям, а медицинская помощь по прерыванию бере- приоритетным вопросам. Чтобы отражать последние ста менности обычно легко достижима и доступна. В стра- тистические данные о выполнении небезопасных абортов в нах, где выполнение искусственного аборта значительно мире, современную литературу по предоставлению меди или полностью ограничено законом, безопасный аборт цинской помощи и последние изменения международного, зачастую является привилегией богатых, в то время как регионального и национального права по правам человека, бедные должны прибегать к помощи лиц, выполняющих были пересмотрены и обновлены главы 1, 3 и 4 издания небезопасные аборты, что сопровождается осложнени- 2003 г. Проект рекомендаций был изучен и переработан ями и летальными исходами, ложащимися социальным группой экспертов из разных стран. В процессе совмест и финансовым бременем на систему общественного ного анализа представленных доказательств они пришли здравоохранения. к единому мнению относительно окончательного варианта рекомендаций.

Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики Целевой аудиторией данных рекомендаций являются поли- ультразвукового исследования, антимикробных средств и тики, руководители программ и медицинские работники, вариантам обезболивания. В рамке 5 представлены реко оказывающие медицинскую помощь по прерыванию бере- мендации по медицинской помощи после искусственного менности. Практическое применение этих рекомендаций аборта, в том числе по вопросам контрацепции, помощи должно быть индивидуальным, учитывать планируемый при неполном аборте и последующему наблюдению. В метод прерывания беременности, клиническое состояние рамке 6 резюмированы основные сведения из главы 3, женщины и ее предпочтения относительно предоставляе- посвященные применению клинических рекомендаций мой медицинской помощи. при создании и улучшении медицинской помощи по пре рыванию беременности, которые включают разработку Несмотря на то, что законодательный, нормативный национальных стандартов и рекомендаций;

обучение и политический контексты, а также система оказания медицинских работников и оснащение лечебно-профи данного вида медицинской помощи в разных странах лактических учреждений;

оценку, определение приори могут быть разными, цель представленных в этом доку тетов и финансирование нужд системы здравоохранения;

менте рекомендаций и передового опыта — обеспечить ознакомление с мероприятиями и их крупномасштабное доказательную базу для принятия решения по вопросам внедрение;

наблюдение и оценку. Наконец, в рамке оказания медицинской помощи по безопасному прерыва резюмированы основные рекомендации из главы 4, каса нию беременности. Разработка рекомендаций и система ющиеся вопросов законодательства, политики и соблю оценки качества доказательств подробно описаны в дения прав человека.

следующем за этим рефератом разделе «Методы» (с. 10).

В рамке 1 представлены рекомендации по применению Участники группы по разработке рекомендаций отме хирургических методов прерывания беременности, в тили отсутствие ряда важных данных, получение которых рамке 2 — медикаментозных. В рамке 3 приведены реко- требует проведения научных исследований. В целом экс мендации по хирургическим и медикаментозным методам перты особо подчеркнули значение научных исследований, прерывания беременности сроком более 12 недель. В направленных на уменьшение роли лечебно-профилакти рамке 4 резюмированы рекомендации по медицинской ческих учреждений в оказании медицинской помощи по помощи, предшествующей искусственному аборту, в том прерыванию беременности. Вопросы, требующие дальней числе по вопросам подготовки шейки матки, применения шего изучения, представлены в Приложении 1.

РАМКА Рекомендуемые хирургические методы прерывания беременности Рекомендуемый хирургический метод прерывания беременности сроком до 12—14 недель — вакуумная аспира ция. Дополнять ее выскабливанием полости матки во всех случаях не следует. Расширение канала шейки матки и выскабливание (РВ), если оно еще используется для прерывания беременности, должно быть заменено вакуум ной аспирацией.

((Настоятельность рекомендаций: высокая.

Качество доказательств, основанных на результатах рандомизированных контролируемых исследований:

низкое — среднее.) См. также Приложение 5, Рекомендация 1, с. 115.

2 Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики РАМКА Рекомендуемые медикаментозные методы прерывания беременности Рекомендуемый медикаментозный метод прерывания беременности — применение мифепристона в комбинации с последующим назначением мизопростола При сроке беременности до 9 недель (63 дня) Рекомендуемый медикаментозный метод прерывания беременности — применение мифепристона в комбинации с мизопростолом (последний назначают через 1—2 дня после мифепристона).

[Дозы и пути введения см. ниже.] (Настоятельность рекомендаций: высокая.

Качество доказательств, основанных на результатах рандомизированных контролируемых исследований:

среднее.) Дозы и пути введения препаратов при применении комбинации мифепристона и мизопростола.

Мифепристон следует всегда назначать внутрь. Рекомендуемая доза — 200 мг.

Мизопростол рекомендуется назначать через 1—2 дня (24—48 ч) после приема мифепристона.

y Рекомендуемая доза мизопростола для интравагинального, сублингвального и трансбуккального применения — 800 мкг.

y Рекомендуемая доза мизопростола для приема внутрь — 400 мкг.

y Для прерывания беременности сроком до 7 недель (49 дней) мизопростол можно применять интравагинально, сублингвально, внутрь и трансбуккально. Для прерывания беременности сроком более 7 недель назначать мизопростол внутрь не следует.

y Для прерывания беременности сроком до 9 недель (63 дней) мизопростол можно применять интравагинально, сублингвально и трансбуккально.

См. также Приложение 5, Рекомендация 2, с. 115.

При сроке беременности 9—12 недель (63—84 дня) Рекомендуемый медикаментозный метод прерывания беременности — применение комбинации мифепристона в дозе 200 мг внутрь и мизопростола в дозе 800 мкг интравагинально через 36—48 ч. Далее мизопростол назна чают в дозе 400 мкг интравагинально или сублингвально каждые 3 ч до изгнания плодного яйца из матки, но не более 4 раз.

(Настоятельность рекомендаций: низкая.

Качество доказательств, основанных на результатах одного рандомизированного контролируемого иссле дования и одного обсервационного исследования: низкое.) См. также Приложение 5, Рекомендация 3, с. 116.

Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики При сроке беременности более 12 недель (84 дня) Рекомендуемый медикаментозный метод прерывания беременности — применение комбинации мифепристона в дозе 200 мг внутрь с последующим (через 36—48 ч) повторным назначением мизопростола.

[Дозы и пути введения мизопростола см. ниже.] (Настоятельность рекомендаций: высокая.

Качество доказательств, основанных на результатах рандомизированных контролируемых исследований: низкое — среднее.) y При прерывании беременности сроком 12—24 нед начальная доза мизопростола составляет 800 мкг интра вагинально или 400 мкг внутрь. Затем мизопростол назначают в дозе 400 мкг интравагинально или сублинг вально каждые 3 ч, но не более 4 раз.

y При прерывании беременности сроком более 24 нед доза мизопростола должна быть снижена вследствие более высокой чувствительности матки к простагландинам, однако отсутствие клинических исследований не позволяет дать рекомендации по дозировке.

См. также Приложение 5, Рекомендация 6, с. 117—118.

Если мифепристон недоступен При сроке беременности до 12 недель (84 дня) Рекомендуемый медикаментозный метод прерывания беременности — применение мизопростола в дозе 800 мкг интравагинально или сублингвально. Далее препарат назначают в той же дозе, но не более 3 раз. Интервал между последующими дозами мизопростола должен быть не менее 3 ч, но не более 12 ч.

(Настоятельность рекомендаций: высокая.

Качество доказательств, основанных на результатах одного рандомизированного контролируемого исследования:

высокое.) См. также Приложение 5, Рекомендация 4, с. 117.

При сроке беременности более 12 недель Рекомендуемый медикаментозный метод прерывания беременности — применение мизопростола в дозе 400 мкг интравагинально или сублингвально. Далее препарат назначают в той же дозе каждые 3 ч, всего не более 5 доз.

(Настоятельность рекомендаций: высокая.

Качество доказательств, основанных на результатах одного рандомизированного контролируемого исследования:

низкое — среднее.) y При прерывании беременности сроком более 24 нед доза мизопростола должна быть снижена вследствие более высокой чувствительности матки к простагландинам, однако отсутствие клинических исследований не позволяет дать рекомендации по дозировке.

См. также Приложение 5, Рекомендация 6, с. 117—118.

4 Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики РАМКА Рекомендуемые методы прерывания беременности сроком более 12 недель Для прерывания беременности сроком более 12 недель можно рекомендовать как хирургический (расширение канала шейки матки и эвакуацию, РЭ), так и медикаментозные (мизопростол в комбинации с мифепристоном или мизопростол в монорежиме) методы. В зависимости от опыта медицинских работников и возможности их обуче ния лечебно-профилактические учреждения должны предлагать хотя бы один, а лучше оба метода.

(Настоятельность рекомендаций: высокая.

Качество доказательств, основанных на результатах рандомизированных контролируемых исследований: низкое.) См. также Приложение 5, Рекомендация 5, с. 116—117.

РАМКА Рекомендации по подготовке к искусственному аборту Подготовка шейки матки Подготовка шейки матки перед хирургическим абортом рекомендуется всем женщинам при сроке беременности более 12—14 недель. Однако она может проводиться перед прерыванием беременности любого срока.

(Настоятельность рекомендаций: высокая.

Качество доказательств, основанных на результатах рандомизированных контролируемых исследований: низкое.) Перед хирургическим абортом в I триместре беременности рекомендуется применять один из следующих методов подготовки шейки матки:

– мифепристон, 200 мг внутрь за 24—48 ч до аборта, или – мизопростол, 400 мкг сублингвально за 2—3 ч до аборта, или – мизопростол, 400 мкг интравагинально за 3 ч до аборта, или – палочки ламинарии интрацервикально за 6—24 ч до аборта.

(Настоятельность рекомендаций: высокая.

Качество доказательств, основанных на результатах рандомизированных контролируемых исследований:

низкое — среднее.) См. также Приложение 5, Рекомендация 7, с. 118—119.

Подготовку шейки матки проводят всем женщинам при сроке беременности более 14 недель, которым планиру ется выполнить расширение канала шейки матки и эвакуацию (РЭ).

(Настоятельность рекомендаций: высокая.

Качество доказательств, основанных на результатах рандомизированных контролируемых исследований:

среднее.) y Рекомендуемые методы подготовки шейки матки к расширению канала шейки матки и эвакуации (РЭ) при сроке беременности более 14 недель — применение осмотических расширителей или мизопростола.

(Настоятельность рекомендаций: высокая.

Качество доказательств, основанных на результатах рандомизированных контролируемых исследований:

среднее.) См. также Приложение 5, Рекомендация 8, с. 119.

Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики Ультразвуковое исследование Проведение ультразвукового исследования перед абортом всем женщинам необязательно.

(Настоятельность рекомендаций: высокая.

Качество доказательств, основанных на результатах рандомизированного контролируемого и обсервационных исследований: очень низкое.) См. также Приложение 5, Рекомендация 12, с. 120.

Антибактериальная профилактика Всем женщинам, которым выполняется хирургический аборт, независимо от риска воспалительных заболева ний половых органов до или во время вмешательства должна быть проведена надлежащая антибактериальная профилактика.

(Настоятельность рекомендаций: высокая.

Качество доказательств, основанных на результатах рандомизированных контролируемых исследований:

среднее.) См. также Приложение 5, Рекомендация 11, с. 120.

При проведении медикаментозного аборта проводить антимикробную профилактику во всех случаях не рекомендуется.

(Настоятельность рекомендаций: высокая.

Качество доказательств, основанных на результатах одного обсервационного исследования: очень низкое.) См. также Приложение 5, Рекомендация 11, с. 120.

Обезболивание Обезболивание (например, применение нестероидных противовоспалительных средств) следует предлагать всем женщи нам как при медикаментозном, так и при хирургическом аборте.

Проводить вакуумную аспирацию, а также расширение канала шейки матки и эвакуацию (РЭ) под общей анестезией во всех случаях не рекомендуется.

(Настоятельность рекомендаций: высокая.

Качество доказательств, основанных на результатах рандомизированных контролируемых исследований: низкое.) Примечание. Следует всегда предлагать обезболивание и немедленно предоставлять его всем желающим как при медика ментозном, так и при хирургическом аборте. В большинстве случаев при прерывании беременности достаточно применения анальгетиков, местной анестезии и/или седации, дополненных успокаивающими словами, однако потребность в обезболи вании растет со сроком беременности.

См. также Приложение 5, Рекомендация 14, с. 121.

6 Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики РАМКА Рекомендации по медицинской помощи после искусственного аборта Контрацепция Гормональная контрацепция может быть начата в день выполнения хирургического аборта или при приеме первой дозы препарата для медикаментозного прерывания беременности. Внутриматочный контрацептив (ВМК) после медикаментозного аборта может быть введен в полость матки только тогда, когда беременность однозначно пре рвана.

(Настоятельность рекомендаций: высокая.

Качество доказательств, основанных на результатах рандомизированных контролируемых исследований: очень низкое.) См. также Приложение 5, Рекомендация 13, с. 121.

Наблюдение Необходимости в контрольных осмотрах после неосложненного хирургического аборта или медикаментозного аборта с применением комбинации мифепристона и мизопростола нет. Тем не менее следует сообщать всем жен щинам о том, что при необходимости или желании они могут обратиться за дополнительной медицинской помощью.

(Настоятельность рекомендаций: высокая.

Качество доказательств, основанных на результатах обсервационных исследований, и косвенных доказательств:

низкое.) См. также Приложение 5, Рекомендация 9, с. 119.

Неполный аборт Incomplete abortion Если размеры матки на момент лечения неполного аборта не превышают таковые при сроке беременности недель, рекомендуется вакуумная аспирация или применение мизопростола. Препарат следует назначать одно кратно в дозе 400 мкг сублингвально или 600 мкг внутрь.

(Настоятельность рекомендаций: высокая.

Качество доказательств, основанных на результатах рандомизированных контролируемых исследований: низкое.) См. также Приложение 5, Рекомендация 10, с. 120.

Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики РАМКА Рекомендации для систем здравоохранения Медицинская помощь по безопасному прерыванию беременности должна быть легко доступной для всех женщин, в том числе с финансовой точки зрения, в полном соответствии с действующим законодательством. Это означает, что данный вид медицинской помощи должен предоставляться в лечебно-профилактических учреждениях, ока зывающих первичную медицинскую помощь, при наличии системы направления всех нуждающихся в учреждения, оказывающие медицинскую помощь более высокого уровня.

Мероприятия по укреплению законодательной базы и системы оказания данного вида медицинской помощи должны быть основаны на нуждах женщин, соблюдении прав человека, полном понимании системы оказания медицинской помощи, а также широкого социального, культурного, политического и экономического контекстов.

Национальные стандарты и рекомендации по медицинской помощи по безопасному прерыванию беременности должны быть разработаны на основе принципов доказательной медицины, периодически обновляться и предо ставлять необходимые указания для обеспечения равного доступа к высококачественной медицинской помощи.

Новые стратегии и программы действий должны учитывать передовой опыт, основанный на принципах дока зательной медицины. Комплексные вмешательства в систему оказания медицинской помощи требуют доказа тельств их осуществимости и эффективности на местном уровне, что подразумевает проведение небольших пилотных исследований, предшествующих инвестированию ресурсов в их крупномасштабное внедрение.

Обучение медицинских работников, предоставляющих медицинскую помощь по прерыванию беременности, должно гарантировать, что они способны оказывать данную медицинскую помощь на высоком уровне в соответ ствии с национальными стандартами и рекомендациями. Обеспечение высокого качества медицинской помощи по прерыванию беременности требует непрерывного надзора, контроля, наблюдения и оценки.

Финансирование медицинской помощи по прерыванию беременности должно учитывать затраты системы здра воохранения, при которых обеспечивается легкая доступность этого вида помощи для всех женщин, в том числе с финансовой точки зрения. Дополнительные расходы при включении безопасного прерывания беременности в перечень предоставляемых медицинских услугпредставляются невысокими по сравнению с затратами системы здравоохранения на лечение осложнений небезопасных абортов.

Успешное крупномасштабное внедрение мероприятий требует систематического планирования, управления, руко водства и поддержки. В результате расширяется масштаб применения пилотных мероприятий и они приобретают законный статус. Поддержка этого процесса требует достаточных человеческих и финансовых ресурсов.

Более подробная информация представлена в гл. 3.

8 Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики РАМКА Рекомендации, связанные с соблюдением прав человека, нормативными и политическими вопросами Законодательная база и правила оказания медицинской помощи по прерыванию беременности должны быть направлены на защиту здоровья и прав женщин.

Нормативные, политические и программные барьеры, ограничивающие доступность и своевременное проведение безопасного аборта, должны быть устранены.

Чтобы гарантировать каждой женщине, имеющей предоставленное законом право на прерывание беременности, легкий доступ к высококачественной медицинской помощи, необходима разрешительная законодательная и политическая среда. Законодательная база должна быть направлена на уважение, защиту и осуществление прав женщин, достижение благоприятных исходов, касающихся их здоровья, предоставление высококачественной медицинской помощи по контрацепции и соответствующей информации, удовлетворение нужд отдельных групп населения, а именно малообеспеченных, подростков, жертв изнасилования и ВИЧ-инфицированных.

Более подробная информация представлена в гл. 4.

Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики Разработка рекомендаций Кроме того, одновременно с переработкой рекомендаций для медицинских работников, оказывающих медицинскую Предпосылки помощь по прерыванию беременности, был подготовлен сопутствующий документ «Практическое руководство «Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоох по медицинской помощи при безопасном прерывании ранения по вопросам политики и практики» были опубли беременности», содержащий более подробные данные по кованы Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в практическому применению клинических рекомендаций, 2003 г. (2) и стали первыми глобальными рекомендациями представленных в настоящем издании.

по медицинской помощи, связанной с прерыванием бере менности, и соответствующим вопросам политики в этой Методы сфере. С тех пор рекомендации были переведены на фран Документ был подготовлен в соответствии со стандартами цузский, русский, испанский и ряд других неофициальных и требованиями ВОЗ по разработке рекомендаций. В общих языков Организации Объединенных Наций (ООН) и широко словах этот процесс включает определение приоритетных применялись правительствами, неправительственными вопросов и исходов;

получение, оценку и обобщение дока организациями (НПО), медицинскими работниками, оказы зательств;

формулировку рекомендаций;

планирование их вающими медицинскую помощь женщинам, защитниками распространения, внедрения, оценки воздействия и обнов прав человека и здоровья женщин.

ления. Определение приоритетных вопросов для рекомен С момента публикации рекомендаций в 2003 г. появилось и даций начали сотрудники Департамента репродуктивного было опубликовано большое число новых данных, касаю здоровья и научных исследований ВОЗ (Секретариат щихся эпидемиологических, клинических и юридических ВОЗ). Они составили предварительный список вопросов и аспектов, соблюдения прав человека и собственно ока исходов, касающихся оказания медицинской помощи по зания медицинской помощи при безопасном прерывании безопасному прерыванию беременности, в свете новых беременности. В связи с этим подготовка к новому изда данных, появившихся с момента публикации рекомендаций нию включала глубокое изучение литературы, обновление в 2003 г. (2), и обращений их пользователей.

рекомендаций по оказанию помощи, юридическим и Для изучения и анализа предварительного списка вопро политическим аспектам, выполнение новых и обновление сов и исходов, касающихся клинических, технических и устаревших систематических обзоров с целью получения программных аспектов, была создана международная доказательной базы для рекомендаций по клиническим группа. В нее вошли медицинские работники, руководи вопросам, выделенным международной группой экспер тели программ в области здравоохранения, исследователи, тов. Существенная переработка рекомендаций отражает методологи, юристы, специализирующиеся по правам изменение методов прерывания беременности, связанной человека, защитники прав человека и здоровья женщин.

с ним медицинской помощи и ее оказания, обусловлен Первоначальные консультации прошли в виде электронной ные появлением и практическим применением новых переписки. Все ответы экспертов были изучены членами методик, а также соблюдением прав человека при фор Секретариата ВОЗ. Вопросы и исходы, выделенные экспер мировании политики и разработке законодательных норм, тами как приоритетные, были включены в данный доку связанных помимо прочего с прерыванием беременности.

мент и учтены при разработке рекомендаций. При анализе Представленные в руководстве 2003 г. рекомендации, доказательств использовали систему GRADE (Grading of по которым отсутствуют новые данные, остались без Recommendations Assessment, Development and Evaluation изменений.

10 Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики — система оценки, разработки и изучения рекомендаций). недавно уже были разработаны рекомендации ВОЗ. В Окончательный список вопросов и исходов, изученных с связи с этим при рассмотрении вопросов, затронутых в помощью системы GRADE, представлен в Приложении 2. главе 3, было необходимо заимствовать данные рекомен дации, сослаться на них и провести углубленный литера Основным источником данных для рекомендаций служили турный поиск по затронутым в них вопросам с момента Кокрановские систематические обзоры рандомизирован первого издания руководства с целью обновления ссылок.

ных контролируемых исследований. На основании списка приоритетных вопросов, процесс составления которого Для написания главы 4, посвященной юридическим описан выше, были найдены, проведены или обновлены и политическим вопросам, ВОЗ заключила контракт с применением стандартной стратегии поиска соответ- с Программой по международному законодательству ствующие Кокрановские систематические обзоры (3—14). в области репродуктивного и сексуального здоровья Кроме того, три систематических обзора были прове- Юридического факультета Университета Торонто (Торонто, дены вне Кокрановской базы систематических обзоров Канада). Ее сотрудники должны были помочь проанализи и опубликованы в рецензируемых журналах (15—17). ровать имеющиеся рекомендации и предложить их изме Стратегии поиска и критерии включения или исключения нения с учетом соблюдения международных и региональ исследований, выявленных в его процессе, представлены ных соглашений по правам человека и работы междуна в соответствующих систематических обзорах. Доступные родных и региональных организаций по правам человека.

доказательства были оценены и классифицированы с Сотрудники Программы провели также ряд исследований, помощью системы GRADE (18—22). Полученные резуль- посвященных обеспечению прав человека и юридическим таты отражали приоритетные сопоставления и исходы. аспектам определенных проблем, заслуживающим особого Сопоставления и исходы, не относящиеся к рекоменда- внимания, например, разработке медицинских показаний циям, были исключены. В результате были подготовлены к безопасному прерыванию беременности, отказу меди профили доказательств (таблицы GRADE) (доступны по цинских работников от выполнения аборта по религиоз адресу: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75840/1/ ным соображениям, законодательным и нормативным WHO_RHR_12.10_eng.pdf). Стандартизованные критерии барьерам).

классификации доказательств с помощью системы GRADE Для рассмотрения проекта рекомендаций и представлен представлены в Приложении 3. Доступные данные по ных доказательств были организованы технические кон приоритетным исходам для каждого отобранного сопо сультации в штаб-квартире ВОЗ (Женева, Швейцария). Для ставления были оценены и представлены в виде профилей участия в них были приглашены члены группы по разра доказательств (если данные по приоритетным исходам не ботке рекомендаций — часть международной группы экс были доступны, в таблицах GRADE их пропускали). На осно пертов, принимавших участие в первоначальных онлайн вании профилей доказательств Секретариат ВОЗ составил консультациях, и ряд других экспертов (см. Приложение предварительные рекомендации.

4, в котором перечислены участники и места их работы).

Для главы 3, посвященной созданию и улучшению меди- Черновой вариант рекомендаций, исправленные главы и цинской помощи по безопасному прерыванию беремен- подтверждающие документы были разосланы участникам ности, были определены два вопроса (индикаторы безопас- консультаций заранее для изучения.

ного прерывания беременности и компетентности меди Участники технических консультаций заранее предста цинских работников, оказывающих медицинскую помощь вили информацию о возможных конфликтах интересов, по безопасному прерыванию беременности), по которым заполнив стандартную форму ВОЗ. Заполненные формы Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики были рассмотрены Секретариатом ВОЗ и при необходи- Темы, не определенные как предмет новых систематиче мости Юридическим отделом ВОЗ до консультаций. Два ских обзоров, по которым уже существуют рекомендации участника консультаций (д-р Laura Castleman и д-р Helena ВОЗ, были представлены на технических консультациях von Hertzen) сообщили о сотрудничестве с организациями, для обсуждения. Рекомендации, которые участники группы которые имели или могли иметь конфликт коммерческих сочли уместными и применимыми, были одобрены и интересов. При составлении окончательного варианта заимствованы. К этим темам относятся: индикаторы без рекомендаций они покидали помещение, в котором прохо- опасного прерывания беременности;

контрацепция после дили консультации, когда обсуждали рекомендации, непо- прерывания беременности;

создание и улучшение медицин средственно относящиеся к деятельности их организаций. ской помощи по безопасному прерыванию беременности, Другие участники не сообщили о каких-либо конфликтах в том числе определение компетентности медицинских интересов, в том числе потенциальных. работников, оказывающих медицинскую помощь по без опасному прерыванию беременности (см. гл. 3).

Принятие решения в процессе технических Написание и рецензирование документа консультаций Черновой вариант документа, содержащий предвари Участники технических консультаций обсуждали черно тельный вариант рекомендаций, был подготовлен и вой вариант каждой рекомендации, подготовленный разослан участникам технических консультаций за три Секретариатом ВОЗ, чтобы достичь консенсуса. Последний недели до встречи. Формулировки рекомендаций коррек определяли как согласие большинства участников в отсут тировались в процессе обсуждения. После технических ствие участников, выражающих серьезные возражения.

консультаций документ был переработан Секретариатом Серьезных несогласий во время технических консультаций ВОЗ. Исправленная электронная версия документа была отмечено не было, поэтому необходимость в альтернатив разослана всем участникам консультаций для одобрения ной системе принятия решения, например в голосовании, и комментариев. Основные рецензенты по каждой главе не возникла. При формулировке окончательного варианта были определены исходя из их специализации. Наконец, рекомендаций помимо научных доказательств и их каче весь документ был направлен на внешнюю экспертизу и ства рассматривали вопросы их применимости, затратно рецензию. На этом этапе в него был включен ряд важных сти и другие соображения экспертов.

предложений. Однако Секретариат ВОЗ воздержался от Участники консультаций определяли настоятельность существенных изменений его содержания (в частности в рекомендаций, оценивая каждое мероприятие по следую сторону его дальнейшего расширения) и формулировок щим пунктам: (1) желательные и нежелательные эффекты;

рекомендаций, по которым было достигнуто согласие во (2) качество имеющихся доказательств;

(3) ценность и время технических консультаций.

предпочтения в разных условиях;

(4) стоимость мето дов, доступных для медицинских работников в разных Распространение рекомендаций условиях;

(5) предполагаемая вероятность изменения Как и в случае первого издания данного документа, он рекомендаций в результате дальнейших исследований. В будет распространяться в виде печатной версии. Кроме целом настоятельная рекомендация, основанная на данных того, будет организована серия региональных семинаров среднего или высокого качества, означает, что дальней по применению Стратегического подхода ВОЗ по укре шие исследования по данному вопросу не следует считать плению политики и программ в области сексуального и приоритетными. Полный текст рекомендаций с техниче ских консультаций можно найти в Приложении 5.

12 Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики репродуктивного здоровья (23) в контексте проблемы небезопасного аборта. Цель данных семинаров — на основании данных рекомендаций разработать предложе ния по укреплению медицинской помощи по безопасному прерыванию беременности в рамках программ по защите сексуального и репродуктивного здоровья. В семинарах будут участвовать предварительно отобранные участники:

представители министерств / департаментов здравоохра нения, медицинские работники, руководители программ, представители НПО, профессиональных сообществ и организаций в составе ООН.

Оценка воздействия опубликованных рекомендаций — трудная задача. Чтобы попытаться решить ее, мы плани руем отслеживать число обращений из разных стран за помощью по их внедрению, проводить непосредственное наблюдение в странах, применяющих Стратегический подход, оценивать число стран, меняющих национальные программы наблюдения за абортами с тем, чтобы они отражали индикаторы безопасного прерывания беремен ности, представленные в табл. 3.2 (с. 75). Кроме того, мы будет продолжать отслеживать число загрузок этого документа, а также число его запрошенных и распростра ненных печатных копий.

Обновление рекомендаций Секретариат ВОЗ предполагает, что эти рекомендации будут проанализированы через 4 года после публикации, чтобы оценить необходимость их пересмотра с учетом новых данных и обратной связи от пользователей.

Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики Литература 14. Renner RM et al. Pain control in first trimester surgical abortion.

Cochrane Database of Systematic Reviews, 2009, (2):CD006712.

1. Unsafe abortion: global and regional estimates of the incidence of 15. Kulier R, Kapp N. Comprehensive analysis of the use of pre unsafe abortion and associated mortality in 2008, 3rd ed. Geneva, procedure ultrasound for first- and second-trimester abortion.

World Health Organization, 2011.

Contraception, 2011, 83:30–33.

2. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems.

16. Grossman D, Grindlay K. Alternatives to ultrasound for follow-up Geneva, World Health Organization, 2003.

after medication abortion: a systematic review. Contraception, 3. Kulier R et al. Medical methods for first trimester abortion.

2011, 83(6):504–510.

Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004, (1):CD002855, 17. Jackson E, Kapp N. Pain control in first-trimester and second updated 2010.

trimester medical termination of pregnancy: a systematic review.

4. Kulier R et al. Surgical methods for first trimester termination Contraception, 2011, 83:116–126.

of pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2001, 18. Guyatt GH et al. Incorporating considerations of resources use (4):CD002900.

into grading recommendations. British Medical Journal, 2008, 5. Say L et al. Medical versus surgical methods for first trimester 336:1170–1173.

termination of pregnancy. Cochrane Database of Systematic 19. Guyatt GH et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality Reviews, 2005, (1):CD003037, updated 2010.

of evidence and strength of recommendations. British Medical 6. Lohr PA, Hayes JL, Gemzell-Danielsson K. Surgical versus Journal, 336:924–926.

medical methods for second trimester induced abortion. Cochrane 20. Guyatt GH et al. What is “quality of evidence” and why is Database of Systematic Reviews, 2008, (1):CD006714.

it important to clinicians? British Medical Journal, 2008, 7. Wildschut H et al. Medical methods for mid-trimester termination 336:995–998.

of pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2011, 21. Guyatt GH et al. Going from evidence to recommendations. British (1):CD005216.

Medical Journal, 2008, 336:1049–1051.

8. Kapp N et al. Cervical preparation for first trimester surgical 22. Schnemann HJ et al. Grading quality of evidence and strength abortion. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010, of recommendations for diagnostic tests and strategies. British (2):CD007207.

Medical Journal, 2008, 336:1106–1110.

9. Promsonthi P, Preechapornprasert D, Chanrachakul B. Nitric oxide 23. The WHO Strategic Approach to strengthening sexual and donors for cervical ripening in first-trimester surgical abortion.

reproductive health policies and programmes. Geneva, World Cochrane Database of Systematic Reviews, 2009, (4):CD007444.

Health Organization, 2007.

10. Newmann SJ et al. Cervical preparation for second trimester dilation and evacuation. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010, (8):CD007310.

11. Neilson JP et al. Medical treatments for incomplete miscarriage (less than 24 weeks). Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010, (1):CD007223.

12. Tunalp O, Glmezoglu AM, Souza JP. Surgical procedures for evacuating incomplete miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010, (9):CD001993.

13. Mueller M et al. Antibiotic prophylaxis for medical and surgical first trimester induced abortion. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2012, 2012, (3):CD005217.

14 Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики ГЛАВА 16 Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики Безопасный аборт: обоснование с позиций охраны общественного здоровья и соблюдения прав человека ГЛАВА Безопасный аборт: обоснование с позиций охраны общественного здоровья и соблюдения прав человека Реферат y В странах, где закон разрешает аборт по широким y По оценкам, ежегодно выполняется 22 миллиона показаниям, частота небезопасных абортов и их небезопасных абортов, почти все (98%) — в разви осложнений обычно ниже, чем в странах с более вающихся странах. Абсолютное число небезопасных жесткими правовыми ограничениями.


абортов возросло с примерно 20 миллионов в 2003 г.

до 22 миллионов в 2008 г., в то время как их распро- y Почти во всех странах закон разрешает прерыва страненность в мире остается неизменной с 2000 г. ние беременности для спасения жизни женщины. В большинстве стран искусственный аборт разрешен y Небезопасные аборты являются причиной примерно для сохранения физического и/или психического 47 000 смертей, связанных с беременностью. Кроме здоровья женщины. В связи с этим в соответствии с того, по оценкам, у 5 миллионов женщин наблюда законом медицинская помощь в рамках безопасного ются тяжелые осложнения небезопасного аборта.

прерывания беременности должна быть доступной.

y Впечатляющие темпы распространения контрацепции y Небезопасные аборты и связанные с ними осложне привели к снижению числа нежелательных беремен ния и летальные исходы могут быть предотвращены.

ностей, но не устранили необходимость доступа к В связи с этим медицинская помощь по безопасному медицинской помощи по безопасному прерыванию прерыванию беременности должна быть доступна и беременности. По оценкам, ежегодно в мире неже достижима для всех женщин в полном соответствии с лательная беременность наступает у 33 миллионов действующим законодательством.

женщин, использующих разные методы контрацеп ции. Часть прерывается в результате искусственных абортов, другие завершаются рождением детей.

1.1 Предпосылки y Вероятность нежелательной беременности и потреб- Искусственный аборт как медицинское вмешательство ность в искусственном аборте одинакова в странах, имеет свою историю (1). В далеком прошлом все аборты где доступ к нему возможен по требованию и в тех, были небезопасными и наносили серьезный ущерб здоро где он ограничен законом. Правовые ограничения вью женщин, нередко унося их жизни. Развитие медицины вместе с другими барьерами приводят к тому, что в целом и появление безопасных и эффективных методов многие женщины прерывают беременность само- искусственного прерывания беременности в частности стоятельно или прибегают к помощи неквалифициро- могут ликвидировать небезопасные аборты и связанные ванных лиц. Юридический статус прерывания бере- с ними летальные исходы, если будет обеспечен универ менности не влияет на потребность в нем женщин, сальный доступ к данному виду медицинской помощи. По но существенно влияет на доступ к медицинской оценкам, ежегодно по-прежнему выполняется 22 миллиона помощи по безопасному прерыванию беременности.

Безопасный аборт: обоснование с позиций охраны общественного здоровья и соблюдения прав человека небезопасных абортов, что приводит к смерти 47 000 уже давно. Еще в 1967 г. Всемирная Ассамблея женщин (2). Здравоохранения определила небезопасный аборт как серьезную проблему общественного здоровья во многих Согласно определению Всемирной организации здраво странах (6). В «Стратегии в области репродуктивного охранения (ВОЗ), небезопасный аборт — это процедура здоровья в целях ускорения прогресса в достижении прерывания нежелательной беременности, выполненная международных целей и задач в области развития» ВОЗ, лицами, не имеющими необходимых навыков и/или в принятой на Всемирной Ассамблеи Здравоохранения в условиях, не соответствующих минимальным медицинским 2004 г., отмечено:

нормам.

«Борьбу с небезопасным абортом как с устранимой Почти во всех развитых странах (по классификации причиной материнской заболеваемости и смертности Департамента народонаселения Департамента по эко следует вести в рамках достижения Цели тысячелетия номическим и социальным вопросам Организации в области развития по улучшению охраны материнства, Объединенных Наций) безопасный аборт разрешен зако а также других международных целей и задач в области ном, доступен по требованию, выполняется по широким развития» (7).

социальным и экономическим показаниям, а соответ ствующая медицинская помощь доступна большинству Число деклараций и резолюций, подписанных странами за женщин. В развивающихся странах, за исключением последние два десятилетия (см., например, ссылки 8–11), нескольких, доступ к медицинской помощи по безопасному указывает на растущее единодушие в понимании того, прерыванию беременности ограничен небольшим числом что небезопасный аборт — важная причина материнской узких показаний (3). В странах, где доступ к искусствен смертности, которая может и должна быть устранена ному аборту крайне ограничен законом, возможно появ посредством полового воспитания, просвещения населения ление определенной социальной несправедливости. В по вопросам планирования семьи, проведения безопас таких условиях искусственный аборт, соответствующий ного искусственного прерывания беременности в полном критериям безопасного, может стать привилегией бога соответствии с действующим законодательством, а также тых, в то время как бедные, не имея выбора, вынуждены оказания медицинской помощи после него. Единое мнение обращаться к лицам, выполняющим небезопасные аборты, существует также относительно того, что медицинская которые могут приводить к осложнениям и летальным помощь должна быть всегда доступна после прерывания исходам (4).

беременности и что расширение доступа к современной В этой главе описаны медицинский, демографический, контрацепции — важнейший метод предупреждения юридический и политический контексты искусственного нежелательных беременностей и небезопасных абортов.

аборта с учетом новых данных, опубликованных после Таким образом, обоснование борьбы с небезопасными выхода в свет документа «Безопасный аборт: рекоменда- абортами с позиций охраны общественного здоровья оче ции для систем здравоохранения по вопросам политики и видно и недвусмысленно.

практики» в 2003 г. (5).

Кульминацией дискуссии, начатой на Международной конференции по правам человека, проходившей в 1.2 Общественное здоровье и права г. в Тегеране (Исламская Республика Иран), стала новая человека концепция прав в области репродукции, которые были определены и приняты в 1994 г. на Международной Единодушное мнение о неблагоприятном влиянии небез конференции по народонаселению и развитию в Каире опасных абортов на общественное здоровье существует 18 Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики (Египет) (8). Ликвидация небезопасных абортов — одна на 1000 женщин в возрасте 15—44 лет в 2008 г. соот из ключевых составляющих Глобальной стратегии ВОЗ в ветственно. Более значительно снизилась частота искус области репродуктивного здоровья (12). Стратегия осно- ственных абортов: с 35 на 1000 женщин в возрасте 15— вана на международных соглашениях по правам человека лет в 1995 г. до 26 на 1000 женщин в возрасте 15— и всемирных декларациях, призывающих к уважению, лет в 2008 г. Этот спад произошел преимущественно за защите и соблюдению прав человека, в том числе права счет снижения числа безопасных абортов, в то время как всех людей на наивысший достижимый стандарт здоро- частота небезопасных абортов остается относительно вья;

базового права всех пар и отдельных лиц свободно и постоянной с 2000 г. и составляет примерно 14 на ответственно определять число детей и сроки их рожде- женщин в возрасте 15—44 лет (13). Абсолютное число ния, а также иметь информацию и средства, позволяющие небезопасных абортов составило, по оценкам, примерно делать это;

права женщин контролировать, свободно и миллионов в 2003 г. и 22 миллиона в 2008 г. Доля небез ответственно решать вопросы, касающиеся ее половой опасных абортов выросла с 44% в 1995 г. до 47% в 2003 г.

жизни, сексуального и репродуктивного здоровья, без и 49% в 2008 г. (13). Почти все небезопасные аборты отме принуждения, дискриминации и насилия;

права мужчин и чаются в развивающихся странах, где высока материнская женщин выбирать партнера и вступать в брак только при смертность и ограничен доступ к безопасному прерыванию условии полного согласия и свободного волеизъявления;

беременности.

права на доступ к соответствующей медицинской инфор мации;

права каждого человека пользоваться плодами 1.4 Медицинские последствия научного прогресса и его практическими результатами небезопасного аборта (12). Для реализации этих прав и спасения жизней женщин Медицинские последствия небезопасного аборта зависят необходимо обратиться к программным, юридическим и от места, где он был проведен, навыков выполнявшего политическим аспектам оказания медицинской помощи по его лица, метода прерывания беременности, здоровья безопасному прерыванию беременности, что будет сделано женщины и срока беременности. К небезопасному аборту в следующих главах.

относится введение в полость матки различных пред метов или веществ (корней, веток, зондов, традиционных 1.3 Беременность и аборт смесей), расширение канала шейки матки и выскаблива По оценкам, ежегодно в мире беременность наступает у ние, выполненное неправильно или неквалифицированным 208 миллионов женщин. У 59% из них (или 123 миллионов) лицом, прием внутрь токсичных веществ и прикладывание беременность является запланированной, или желатель- внешней силы. В некоторых странах местные целители ной, и заканчивается родами, самопроизвольным абортом прерывают беременность, нанося сильные удары по или мертворождением (4). Остальные 41% (или 85 миллио- нижней части живота женщины, что может привести к нов) беременностей являются нежелательными. разрыву матки или смерти (14). Последствия применения некоторых лекарственных средств, например, аналога про Распространение контрацепции привело к снижению стагландина мизопростола, в неправильных дозах с целью частоты беременностей в мире со 160 на 1000 женщин в прерывания беременности могут быть разными. Однако возрасте 15—44 лет в 1995 г. до 134 на 1000 женщин в имеются данные о том, что даже применение в неправиль возрасте 15—44 лет в 2008 г. (4). Частота желательных ных дозах может снижать частоту тяжелых осложнений и нежелательных беременностей снизилась с 91 и 69 на и материнской смертности в результате небезопасного 1000 женщин в возрасте 15—44 лет в 1995 г. до 79 и аборта (15—17).


Безопасный аборт: обоснование с позиций охраны общественного здоровья и соблюдения прав человека перенесших небезопасный аборт, но не обратившиеся за Определить частоту осложнений и летальных исходов, медицинской помощью, потому что не сочли возникшее связанных с небезопасными абортами, трудно. С учетом осложнение серьезным, не имели необходимых финансовых того, что они являются следствием подпольных и крими средств, боялись юридического преследования или плохого нальных вмешательств, сопутствующие стигмы и страх обращения (23—30). Согласно данным, наиболее тяжелые наказания препятствуют сообщению о случившемся.

физиологические, эмоциональные и финансовые послед Особенно трудно получить надежные данные о летальных ствия прерывания беременности отмечаются у женщин, исходах в результате небезопасного прерывания беремен перенесших небезопасные аборты.

ности во II триместре (18). Кроме того, женщины могут не связывать свое состояние с перенесенным ранее абортом По сравнению с другими развивающимися регионами наи (19). По этой причине материнская смертность, обуслов- больший ущерб, наносимый небезопасными абортами и ленная небезопасными абортами, сильно недооценивается. связанной с ними материнской смертностью, отмечается Осложнения небезопасного аборта включают кровотече- в Африке (31). В то время как на долю Африки приходится ние, сепсис, перитонит, повреждение влагалища, шейки 27% родов и только 14% женщин в возрасте 15—49 лет, и тела матки, других органов малого таза и брюшной здесь ежегодно выполняется 29% всех небезопасных полости (20). Примерно 20—30% небезопасных абортов абортов в мире. Еще более серьезно то, что в 2008 г. на сопровождаются инфекциями половых органов, 20—40% долю Африки пришлось 62% всех случаев материнской из них — инфекциями матки и ее придатков (21). У каждой смертности в результате небезопасного аборта (рис. 1.1).

четвертой женщины, перенесшей небезопасный аборт, Риск смерти вследствие небезопасного аборта различается возможно развитие временных или стойких осложнений, в разных развивающихся регионах. Летальность небезопас требующих оказания медицинской помощи (22). На каждую ного аборта составляет 460 на 100 000 небезопасных абор женщину, получающую лечение в стационаре после пре- тов в Африке и 520 на 100 000 в Африке к югу от Сахары по рывания беременности, приходится несколько женщин, 1.1 15—49,, (2008.),% 62 60 40 20 9, 15— 31.

20 Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики сравнению с 30 на 100 000 в странах Латинской Америки и Америки (США), например, летальность разрешенного Карибского бассейна и 160 на 100 000 в странах Азии (2). законом искусственного аборта составляет 0,7 на 100 искусственных абортов (32). Летальность искусственного Искусственный аборт —безопасное медицинское вме аборта в конце II триместра беременности (33) намного шательство, если он выполняется квалифицированным ниже самого низкого соответствующего показателя для персоналом с использованием правильных методов и небезопасного аборта (рис. 1.2 и 1.3).

лекарственных средств и соблюдением должных сани тарно-гигиенических норм. В Соединенных Штатах 1.2, ( 100 000 ). 32,.

16— 8. 3. 16— 1. 13— I 0,7 100 0. 11— 0. 9— 0. 0 2 4 6 8 10 ( 100 000) 1. ( 100 000, 2008.) 2.

0 100 200 300 400 500 Ла ( а 100 000 а а ) Безопасный аборт: обоснование с позиций охраны общественного здоровья и соблюдения прав человека 1.5 Контрацепция, нежелательная тех странах, где они доступны по требованию. Снижение частоты искусственных абортов по мере роста применения беременность и неудовлетворенная контрацепции изучено несколькими авторами (35, 36).

потребность в планировании семьи Согласно недавним данным из 12 стран Восточной Европы В 2007 г. в мире 63% женщин репродуктивного возраста и Центральной Азии, в которых искусственный аборт (15—49 лет), живущих в официальном или неофициаль- был основным методом регулирования деторождения, а ном браке, применяли разные методы контрацепции (34). также из США, в странах, где высока частота применения Частота применения современных методов контрацепции современных методов контрацепции, частота искус была на 6% ниже и составила 56%. Частота применения ственных абортов низкая (37). Самый низкий показатель контрацепции выросла в мире и во всех регионах. Тем не отмечается в странах Западной Европы, где частота при менее она остается низкой в Африке, составляя 28% для менения современных методов контрацепции высокая, а любых и 22% для современных методов контрацепции искусственные аборты разрешены законом по требованию.

(рис. 1.4). Еще ниже этот показатель в Африке к югу от Следовательно, удовлетворение потребностей в планиро Сахары, где в 2007 г. частота применения любых методов вании семьи — эффективный метод снижения частоты контрацепции составила 21%, а современных — 15%. нежелательных беременностей и искусственных абортов.

Напротив, в странах Европы, Северной Америки, Азии, Однако только контрацепция не может полностью лик Латинской Америки и Карибского бассейна частота при видировать потребность женщин в медицинской помощи менения любых методов контрацепции превысила 66%.

по безопасному прерыванию беременности, в частности Применение современных методов контрацепции приво- при принудительном половом акте, который может вести дит к снижению частоты искусственных абортов даже в к нежелательной беременности. Кроме того, ни один из 1.4,, (2007.) 56. 62. 58. 69. 55. 61. 21. 61. 64. 71. 56. 70. 68. 72. 0 10 20 30 40 50 60 70 % 34.

22 Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики 1.6 Законодательная и политическая методов контрацепции не имеет 100% эффективности. С учетом данных 2007 г. по распространенности контрацеп среда ции (34) и частоте неэффективности отдельных методов В тех странах, где искусственный аборт разрешен законом (51), по оценкам, ежегодно в мире нежелательная бере по широким показаниям, частота и летальность небез менность наступает примерно у 33 миллионов женщин, опасного аборта снижены до минимума (2). Искусственный использующих той или иной метод контрацепции (табл.

аборт по социальным и экономическим показаниям раз 1.1). В отсутствие медицинской помощи по безопасному решен только в 16% развивающихся стран по сравнению прерыванию беременности такая беременность может с 80% развитых (табл. 1.2). Три из четырех искусственных завершиться небезопасным абортом или рождением неже абортов, выполняющихся в развивающихся странах (за ланного ребенка. Последствия последнего не изучены, но исключением Китайской Народной Республики) являются они могут быть продолжительными и пагубными как для небезопасными (13). В этих странах лишь небольшое число женщин, так и для их нежеланных детей (38).

женщин имеют определенные законом показания к пре В широком смысле неудовлетворенная потребность в пла- рыванию беременности либо знают свои права на полу нировании семьи — это число женщин, желающих избе- чение медицинской помощи по безопасному прерыванию жать беременности или отложить ее, но не использующих беременности. Кроме того, медицинские работники могут никакие методы контрацепции. Несмотря на некоторое не знать соответствующих правовых норм или не хотеть снижение, неудовлетворенная потребность в планировании оказывать разрешенную законом медицинскую помощь по семьи продолжает существовать (39). В развивающихся прерыванию беременности. В некоторых странах законы не странах ее отмечают 11% женщин. В Африке к югу от соблюдаются (40).

Сахары и наименее развитых странах о ней сообщает Независимо от того, запрещены аборты законом или нет, каждая четвертая женщина репродуктивного возраста вероятность того, что женщина прервет нежелательную (15—49 лет) (39). Пока потребность женщин в планиро беременность, примерно одинакова (13). Правовые ограни вании семьи не будет удовлетворена, будут продолжать чения заставляют многих женщин обращаться за медицин возникать нежелательные беременности.

ской помощью в другие страны, к неквалифицированным В отличие от неудовлетворенной потребности в пла- лицам или в условияхотсутствия соблюдения должных нировании семьи отсутствие доступа к медицинской санитарно-гигиенических норм, что подвергает их суще помощи по безопасному прерыванию беременности хуже ственному риску осложнений и смерти. Материнская документировано. Известна только суровая реальность: смертность на 100 000 живорожденных вследствие небез ежегодно, по оценкам, 22 миллиона женщин выполняют опасного аборта обычно выше в странах с жесткими право небезопасные аборты (2) и 47 000 умирают от их осложне- выми ограничениями и ниже в странах, где искусственный ний. Даже небезопасный аборт «низкого риска» в странах, аборт доступен по требованию и выполняется по широким где он запрещен законом, подвергает женщин неоправ- показаниям (41, 42). Накопленные данные свидетель данной опасности при развитии осложнений, поскольку ствуют о том, что устранение правовых ограничений по вследствие правовых ограничений и стигм, связанных с выполнению искусственных абортов приводит к снижению выполнением аборта, женщины могут воздерживаться от материнской смертности вследствие небезопасного аборта своевременного обращения за медицинской помощью. и, следовательно, к ее снижению в целом (43, 44, 45, 46).

В небольшом количестве стран, где материнская смерт ность низка, несмотря на наличие законов, запрещающих Безопасный аборт: обоснование с позиций охраны общественного здоровья и соблюдения прав человека искусственные аборты, многие женщины имеют доступ низкое качество медицинской помощи. В странах, где к безопасным или относительно безопасным абортам в эффективные методы контрацепции доступны только жен соседних странах, безопасному, но запрещенному законом щинам, находящимся в браке, и высока частота внебрач аборту внутри страны или могут самостоятельно приме- ных половых связей, особенно уязвимы молодые женщины.

нять мизопростол (47—49). В развивающихся странах почти 14% небезопасных абор тов выполняются в возрасте до 20 лет. В Африке на долю Помимо правовых ограничений существуют и другие женщин моложе 25 лет приходится две трети небезопас барьеры, ограничивающие доступ женщин к безопасному ных абортов (50). На долю молодых женщин по сравнению аборту: отсутствие финансовых средств, социальной с женщинами более старшего возраста приходится больше поддержки, позднее обращение за медицинской помо абортов во II триместре беременности, которые сопряжены щью, отрицательное отношение медицинских работников, с более высоким риском осложнений.

Таблица 1.1. Число женщин, у которых возникают нежелательные беременности в течение первого года контрацепции, в зависимости от метода контрацепции (по оценкам, все страны, 2007 г.) Метод контрацепции Неэффективность Число Число женщин, у которых (по оценкам, применяющих, возникают нежелательные при обычном тысб беременности применении), %a (при обычном применении), тысB Стерилизация женщин 0.5 232 564 Стерилизация мужчин 0.15 32 078 Инъекционные 0.3 42 389 контрацептивы Внутриматочные 0.8 162 680 контрацептивы (ВМК) Оральные 5.0 100 816 контрацептивы Мужской презерватив 14 69 884 Барьерные методы, 20 2291 применяемые женщинами Периодическое 25 37 806 воздержание Прерванный половой 19 32 078 акт Всего 4.7 712 586 33 a Оценки, сделанные Trussell (51), основаны на данных, полученных в США. Оцененная неэффективность метода при обычном применении включает собственно неэффективность метода и неэффективность метода вследствие ошибок лиц, применяю щих его в обычных условиях.

б С учетом расчетного числа женщин в возрасте 15—49 лет, живущих в официальном или неофициальном браке в 2007 г. и доли применяющих определенный метод контрацепции (34).

B Столбец (4) = Столбец (3) x [Столбец (2) / 100] 24 Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики Таблица 1.2 Показания к выполнению искусственного аборта в зависимости от регионов и субрегионов (2009 г.) Страны и Для Для Для Изнасилование Патология Экономические По Число территории спасения сохранения сохранения или инцест плода и социальные требованию стран жизни физического психического причины женщины здоровья здоровья женщины женщины Все страны 97 67 63 49 47 34 29 Развитые страны 96 88 86 84 84 80 69 Развивающиеся 97 60 55 37 34 19 16 страны Африка 100 60 55 32 32 8 6 Восточная 100 71 65 18 24 6 0 Африка Центральная 100 33 22 11 11 0 0 Африка Северная 100 50 50 33 17 17 17 Африка Южная Африка 100 80 80 60 80 20 20 Западная 100 63 56 50 44 6 6 Африка Азияa 100 63 61 50 54 39 37 Восточная Азия 100 100 100 100 100 75 75 Южная и 100 64 64 57 50 50 43 Центральная Азия Юго-Восточная 100 55 45 36 36 27 27 Азия Западная Азия 100 59 59 41 59 29 29 Латинская 88 58 52 36 21 18 9 Америка и Карибский бассейн Карибский 92 69 69 38 23 23 8 бассейн Центральная 75 50 38 25 25 25 13 Америка Южная Америка 92 50 42 42 17 8 8 Океанияa 100 50 50 14 7 0 0 Данные по Японии, Австралии и Новой Зеландии исключены из данных по регионам, но включены в данные по развитым странам.

a Ссылка 3, с изменениями.

Безопасный аборт: обоснование с позиций охраны общественного здоровья и соблюдения прав человека 1.7 Экономические последствия миллионов долларов США ежегодно составляют затраты, связанные со смертью или стойкой утратой трудоспособ небезопасного аборта ности вследствие небезопасного аборта (52).

Безопасный аборт — рентабельное вмешательство.

По оценкам, до легализации искусственного аборта Затраты систем здравоохранения на лечение осложне затраты системы здравоохранения Мехико на лечение ний небезопасного аборта, особенно в бедных странах, последствий небезопасного аборта составили в 2005 г. 2, огромны. Средние расходы на лечение одного случая, миллиона долларов США (53). После легализации система которые берут на себя правительства стран, составили, по здравоохранения экономит 1,7 миллиона долларов США оценкам, 114 долларов США в Африке и 130 долларов США ежегодно. Таким образом, если нежелательные беремен в Латинской Америке (по курсу 2006 г.) (52). Однако эконо ности предупреждаются применением эффективных мето мические последствия небезопасного аборта для системы дов контрацепции и доступен безопасный аборт, крупные здравоохранения выходят за пределы непосредственных финансовые средства можно сэкономить и перенаправить затрат на лечение его осложнений. Согласно оценкам, для решения других неотложных задач, в том числе на представленным в недавнем исследовании (52), ежегод предоставление качественной медицинской помощи ные затраты на лечение легких осложнений небезопас квалифицированными медицинскими работниками в соот ных абортов на этапе оказания первичной медицинской ветствии с современными стандартами и рекомендациями, помощи составляют 23 миллиона долларов США, лечение с применением современных методов. Экономические последующего бесплодия — 6 миллиардов долларов США, факты подкрепляют обоснование выполнения безопасного а ежегодные личные затраты женщин и членов их семей аборта, сформулированное с позиций охраны обществен на лечение осложнений абортов в странах Африки к югу ного здоровья и соблюдения прав человека.

от Сахары — 200 миллионов долларов США. Еще 26 Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики Литература 12. Reproductive health strategy to accelerate progress towards the attainment of international development goals and targets. Geneva, 1. Joffe C. Abortion and medicine: a sociopolitical history. In Paul M World Health Organization, 2004.

et al., eds. Management of unintended and abnormal pregnancy:

13. Sedgh G, et al. Induced abortion: incidence and trends worldwide comprehensive abortion care. Oxford, Wiley-Blackwell, 2009:1–9.

from 1995 to 2008. Lancet, 2012, 379:625–632.

2. Unsafe abortion: global and regional estimates of the incidence of 14. Ugboma HA, Akani CI. Abdominal massage: another cause unsafe abortion and associated mortality in 2008, 6th ed. Geneva, of maternal mortality. Nigerian Journal of Medicine, 2004, World Health Organization, 2011.

13:259–262.

3. United Nations, Department for Economic and Social Affairs, 15. Harper CC et al. Reducing maternal mortality due to elective Population Division. World abortion policies. New York, United abortion: potential impact of misoprostol in low-resource settings.

Nations, International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2007, (ST/ESA/SER.A/302).

98:66–69.

4. Singh S et al. Abortion worldwide: a decade of uneven progress.

16. Miller S et al. Misoprostol and declining abortion-related New York, Guttmacher Institute, 2009.

morbidity in Santo Domingo, Dominican Republic: a temporal 5. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems.

association. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2005, Geneva, World Health Organization, 2003.

112:1291–1296.

6. Resolution WHA20.41. Health aspects of population dynamics. In:

17. Sherris J et al. Misoprostol use in developing countries: results Twentieth World Health Assembly, Geneva, 23 May 1967. Geneva, from a multicountry study. International Journal of Obstetrics and World Health Organization, 1967 (WHA20/1967/REC/1).

Gynecology, 2005, 88:76–81.

7. Resolution WHA57.12. Reproductive health: strategy to acceler 18. Walker D et al. Deaths from complications of unsafe abortion:

ate progress towards the attainment of international develop misclassified second trimester deaths. Reproductive Health ment goals and targets. In: Fifty-seventh World Health Assembly, Matters, 2004, 12:27–38.

Geneva, 17–22 May 2004. Geneva, World Health Organization, 19. Benson J. Evaluating abortion-care programs: old challenges, new 2004 (WHA57/2004/REC/1).

directions. Studies in Family Planning, 2005, 36:189–202.

8. International Conference on Population and Development – ICPD – Programme of Action. New York, United Nations Population 20. Grimes D et al. Unsafe abortion: the preventable pandemic. Lancet, Fund, 1995 (A/CONF171/13/Rev.1 (http://www.unfpa.org/webdav/ 2006, 368:1908–1919.

site/global/shared/documents/publications/2004/icpd_eng.pdf, 21. Unsafe abortion: global and regional estimates of incidence of accessed 31 August 2011).

unsafe abortion and associated mortality in 2000, 4th ed. Geneva, World Health Organization, 2004.

9. Resolution S-21.2. Key actions for the further implementation of the Programme of Action of the International Conference on 22. Singh S. Hospital admissions resulting from unsafe abortion:

Population and development. In: Twenty-first special session of the estimates from 13 developing countries. Lancet, 2006, United Nations General Assembly New York, 30 June–2 July 1999.

368:1887–1892.

New York, United Nations, 1999 (A/RES/S-21/2).



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.