авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |

«Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики Второе издание Выражение признательности ...»

-- [ Страница 4 ] --

y знание анатомии и физиологии, необходимое для понимания течения беременности и ее прерывания;

y обследование перед искусственным абортом (сбор анамнеза, исследования, определение срока беременности);

y диагностика ИППП;

y расширение канала шейки матки;

y эвакуация содержимого полости матки;

y профилактика инфекционных осложнений;

y обезболивание;

y выявление и лечение осложнений аборта;

y лечение и помощь после аборта, в том числе предоставление информации о контрацепции, соответствующее консультирование, предоставление средств контрацепции;

y критерии и механизмы направления в другие лечебно-профилактические учреждения.

Административные / управленческие вопросы и контроль качества:

y организация медицинской помощи, обеспечивающая эффективное оказание медицинской помощи при усло вии сохранения конфиденциальности и неприкосновенности частной жизни;

y ведение медицинской документации, предоставление статистических данных об оказании данного вида медицинской помощи;

y механизмы сохранения конфиденциальности и неприкосновенности частной жизни;

y материально-техническое снабжение и управление им, учет и распределение оборудования;

y наблюдение, оценка, улучшение и контроль качества;

y эффективные механизмы направления и транспортировки;

y стандарты курации.

Планирование и оказание медицинской помощи по безопасному прерыванию беременности 3.4.1.2 Нормативные требования к Помимо обучения профессиональным навыкам, необ лекарственным средствам и инструментам ходимы занятия по разъяснению моральных ценностей, В каждой стране имеются определенные нормативные тре- которые помогают медицинским работникам различать бования к регистрации и импорту лекарственных средств собственное мнение и позицию и нужды женщин, обра и медицинского оборудования, в частности инструментов щающихся за медицинской помощью по прерыванию для РВА. Примерный перечень основных лекарственных беременности (27). Разъяснение моральных ценностей средств ВОЗ, принятый многими странами в качестве позволяет выявить, как система личных ценностей меди национального перечня основных лекарственных средств, цинского работника влияет на его общение с женщиной, включает комбинацию мифепристона и мизопростола для обратившейся за медицинской помощью по прерыванию медикаментозного аборта, мизопростол в монорежиме беременности. Несмотря на стремление к объективности, для лечения неполного и самопроизвольного аборта, предопределенное отрицательное отношение к абортам и ненаркотические анальгетики, в частности нестероидные женщинам, принимающим данное решение, часто влияет противовоспалительные средства (например, ибупрофен), на профессиональные суждения и качество медицинской транквилизаторы (например, диазепам) и местные анесте- помощи (28, 29).

тики (например, лидокаин) (25). Включение в националь Во многих ситуациях обеспечение легкого доступа к ный перечень основных лекарственных средств обычно легальной медицинской помощи по безопасному прерыва означает, что лекарственное средство зарегистрировано и нию беременности всем женщинам, которые имеют на нее доступно в стране. Некоторые страны позволяют импорти право, требует обучения средних медицинских работников ровать незарегистрированные препараты в соответствии (30—34). Сравнительные исследования не выявили разли с Сертификационной схемой ВОЗ для контроля качества чий в частоте осложнений аборта в I триместре беременно лекарственных средств, являющихся объектом междуна сти, выполненного с помощью РВА средним медицинским родной торговли (26).

работником и врачом (6). Профессиональные навыки и Включенные в табл. 3.1 средства, необходимые для ожидаемые результаты, утвержденные в стандартах и оказания медицинской помощи по прерыванию беремен- рекомендациях, должны служить основанием для обуче ности, должны быть включены в национальную программу ния всех кадров, подходящих для оказания данного вида управления обеспечением изделиями медицинского назна- медицинской помощи. Медицинские работники, оказываю чения и доступны медицинским работникам, оказывающим щие медицинскую помощь по прерыванию беременности, медицинскую помощь по прерыванию беременности. должны периодически проходить дополнительное обучение на местах, чтобы убедиться, что их профессиональные 3.4.2 Обеспечение профессиональных навыков и навыки позволяют им оказывать этот вид медицинской качества труда медицинских работников помощи в соответствии со стандартами.

3.4.2.1 Профессиональные навыки и обучение 3.4.2.2 Программы обучения медицинских работников Обучение искусственному прерыванию беременности, как Медицинским работникам, выполняющим вакуумную и обучение другим медицинским вмешательствам, должно аспирацию для лечения неполного аборта, необходимо основываться на квалификации медицинских работников минимальное дополнительное обучение, чтобы научиться и проводиться в лечебно-профилактических учреждениях, проводить это вмешательство для прерывания беремен- имеющих достаточный поток больных, чтобы обеспе ности. Все эти медицинские работники могут быть обучены чить всех учащихся необходимой практикой, в том числе также проведению медикаментозного аборта.

74 Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики Таблица 3.2. Индикаторы безопасного прерывания беременностиa Тип индикатора Тип Область Индикатор (основнойб, Источник данных показателя полнительныйв) Доступ: Число лечебно-профилактических Абсолютный Дополнительный HISг доступность учреждений, оказывающих медицинскую показатель помощь по безопасному прерыванию беременности на 500 000 населения Медицинские работники, обученные Процент Дополнительный Исследование (лечебно-про оказанию медицинской помощи по филактическое учреждение) безопасному прерыванию беременности в полном соответствии с действующим законодательством Население, живущее в пределах 2-часового Процент Дополнительный Исследование (лечебно-про пути от лечебно-профилактического филактическое учреждение) учреждения, оказывающего медицинскую помощь по безопасному прерыванию беременности Доступ: Население, знающее юридические аспекты Процент Дополнительный Исследование (лечебно-про информация прерывания беременности филактическое учреждение) Медицинские работники, знающие Процент Дополнительный Исследование (лечебно-про юридические аспекты прерывания филактическое учреждение) беременности Доступ: Лечебно-профилактические учреждения, Процент Дополнительный Исследование (лечебно-про качество использующие методы прерывания филактическое учреждение) беременности, рекомендованные ВОЗ Лечебно-профилактические учреждения, Процент Дополнительный Исследование (лечебно-про использующие методы лечения филактическое учреждение) осложнений аборта, рекомендованные ВОЗ Исход / Госпитализация в акушерские и Процент Основной HIS воздействие гинекологические стационары в связи с прерыванием беременности Число госпитализаций по поводу Абсолютный Дополнительный HIS небезопасного аборта на 1000 женщин показатель Число абортов на 1000 живорожденных Отношение Основной HIS / исследование (население) Материнская смертность вследствие Процент Основной HIS / исследование (спе аборта циальное) / запись актов гражданского состояния Другие индикаторы, характеризующие универсальный доступ к медицинской помощи по охране репродуктивного здоровья, можно найти в ссылке a 38.

Индикаторы, которые должны предоставлять все страны.

б Индикаторы, которые могут предоставлять страны в зависимости от их потребностей, контекста и возможностей (например, при высоком охвате по в основным индикаторам).

Система медицинской информации.

г Из ссылки 38, с изменениями.

Планирование и оказание медицинской помощи по безопасному прерыванию беременности РАМКА 3. Вопросы для периодической оценки и анализа медицинской помощи по прерыванию беременности Эти вопросы используются только с целью оценки;

соответствующие рекомендации ВОЗ представлены в гл. 2, 3 и 4.

Доступ к медицинской помощи по безопасному Доступность медицинской помощи по безопасному прерыванию беременности прерыванию беременности Каковы юридические основания для выполнения Достаточно ли лечебно-профилактических искусственного аборта? учреждений для оказания медицинской помощи по безопасному прерыванию беременности y по требованию;

для всех женщин, обращающихся за этой y социально-экономические причины;

медицинской помощью?

y состояние здоровья (не уточнено;

состояния, опреде ленные ВОЗ;

отдельные состояния);

y число лечебно-профилактических учреждений, y состояние психического здоровья (не уточнено;

оказывающих медицинскую помощь по безопасному отдельные состояния);

прерыванию беременности на 500 000 населения.

y состояние физического здоровья (не уточнено;

отдель Каковы расходы лечебно-профилактического ные состояния);

y изнасилование;

учреждения на оказание медицинской помощи по y инцест;

безопасному прерыванию беременности?

y спасение жизни. y труд медицинского работника;

y оборудование / инструменты и расходные материалы;

Какова стоимость аборта для женщины? y лекарственные средства;

y официальная оплата y обучение на рабочем месте;

– вознаграждение труда медицинского работника;

y другие капитальные и регулярные расходы.

– оплата, взимаемая лечебно-профилактическим учреждением;

Какие статистические данные о прерывании y нелегальная оплата, взимаемая медицинскими беременности имеются?

работниками;

y общее число госпитализаций в акушерские / гинеколо y транспортные расходы;

гические стационары;

y расходы на размещение;

y общее число искусственных абортов;

y скрытые издержки;

y общее число ранних и поздних осложнений;

y покрытие за счет индивидуального страхования;

y доля осложнений, потребовавших госпитализации;

y покрытие за счет социального обеспечения.

y общее число осложнений (вследствие небезопасного или самопроизвольного аборта).

Необходимо ли разрешение третьих лиц для выполнения аборта? Какие методы прерывания беременности y разрешение родителя / опекуна или супруга / доступны и применяются?

партнера;

При сроке беременности менее 12—14 недель:

y разрешение медицинской комиссии;

y разрешение более чем одного врача или специалиста. y вакуумная аспирация;

y комбинация мифепристона и мизопростола;

y мизопростол в монорежиме;

y расширение канала шейки матки и выскабливание.

76 Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики РАМКА 3.3 (продолжение) Какие методы контрацепции доступны и какие При сроке беременности более 12—14 недель:

средства контрацепции предоставляются y расширение канала шейки матки и эвакуация;

женщинам?

y комбинация мифепристона и мизопростола;

y барьерные методы:

y мизопростол в монорежиме;

– презервативы;

y введение гипертонического раствора хлорида натрия;

y введение этакридина лактата. – шеечные колпачки, влагалищные диафрагмы;

y ритмические методы;

Качество медицинской помощи y гормональные методы:

– пероральные;

Достаточна ли квалификация медицинских – влагалищные кольца;

работников для выполнения безопасного прерывания беременности? – пластыри;

– инъекционные;

y диагностика беременности;

y определение срока беременности;

– подкожные имплантаты;

y надлежащий метод хирургического прерывания y ВМК;

беременности;

y стерилизация;

y надлежащее обезболивание;

y посткоитальная контрацепция.

y надлежащий метод медикаментозного прерывания беременности;

Какие информационные и образовательные y надлежащее наблюдение.

материалы доступны, какая информация регулярно предоставляется женщинам?

Проводятся ли регулярно профилактика y о вмешательствах;

инфекций и противоэпидемические мероприятия?

y о наблюдении и медицинской помощи после аборта;

y регулярное соблюдение стандартных y о контрацепции;

предосторожностей;

y по другим вопросам.

y извлечение инструментов, непосредственно применяе мых при выполнении хирургического аборта, не рукой, Предлагается ли консультирование всем а инструментом;

женщинам?

y предварительное замачивание использованных инструментов;

y о вмешательствах;

y мытье инструментов;

y о наблюдении и медицинской помощи после аборта;

y высокоуровневая дезинфекция и стерилизация меди- y о контрацепции;

цинских инструментов;

y по другим вопросам.

y антибактериальная профилактика при проведении хирургического аборта. Эффективно ли руководство службой?

y рутинное обучение на рабочем месте;

Какие методы обезболивания доступны и какие y надлежащая курация;

методы применяются на самом деле? y достаточное финансирование;

y успокаивающая беседа;

y достаточное материально-техническое снабжение, y применение анальгетиков;

распределение и пополнение запасов инструментов, лекарственных средств и расходных материалов;

y местная анестезия;

y соответствующие управленческие информационные y седация;

системы;

y общая анестезия.

y механизмы улучшения / контроля качества;

y механизмы наблюдения и оценки оказываемой меди цинской помощи.

Планирование и оказание медицинской помощи по безопасному прерыванию беременности РАМКА 3.3 (продолжение) Имеется ли отвечающая требованиям система Существуют ли другие барьеры на пути оказания направления женщин: медицинской помощи?

y на искусственный аборт (особенно при отказе меди- y требование предоставить результаты обследования на цинского работника от выполнения аборта по религи- ВИЧ или других необязательных исследований;

озным соображениям);

y обязательное консультирование помимо предоставле y для лечения осложнений;

ния достаточной информации, относящейся к меди цинской помощи по прерыванию беременности;

y для выбора методы контрацепции;

y требование обязательного выполнения ультразвуко y для лечения инфекций половых органов;

вого исследования перед абортом;

y при жестоком обращении.

y требование, чтобы женщина прослушала сердцебие ние плода перед абортом;

Соблюдается ли право женщины на y требование внесения искусственного аборта в посто неприкосновенность частной жизни при янную медицинскую документацию(не позволяет выполнении аборта? гарантировать конфиденциальность).

y визуальная изоляция — во время обследования и Мнение женщины о медицинской помощи по выполнения вмешательства;

прерыванию беременности y звукоизоляция — во время консультирования, обсле дования и выполнения вмешательства;

y были ли медицинский работник и персонал клиники y в помещении во время вмешательства находится дружелюбны и профессиональны?

только необходимый персонал;

y была ли предоставлена достаточная информация о y возможность применения мизопростола дома (после вмешательстве, контрацепции и наблюдении?

назначения мифепристона);

y была ли возможность задать вопросы?

y туалетные комнаты, обеспечивающие приватность;

y получены ли ответы на заданные вопросы?

y не привлекающие внимания указатели и надписи для y соблюдалось ли право на неприкосновенность частной обозначения места оказания медицинской помощи по жизни?

прерыванию беременности.

y советует ли женщина обращаться в данное лечебно профилактическое учреждение?

Соблюдается ли право женщины на y советует ли женщина обращаться к данному медицин конфиденциальность при выполнении аборта? скому работнику?

y ограниченный доступ к медицинской документации;

Мнение медицинского работника y конфиденциальность соблюдается в отношении всех женщин, включая подростков. y соответствуют ли организация и оказание медицин ской помощи по прерыванию беременности стан Минимизированы ли отсрочки лечения? дартам, основанным на принципах доказательной медицины?

y нет обязательного периода ожидания;

y достаточно ли качество помощи?

y срок между обращением за медицинской помощью и y как можно повысить удовлетворение от выполняемой назначенной датой вмешательства;

работы?

y время ожидания вмешательства;

y достаточна ли поддержка куратора?

y общее время пребывания в больнице / клинике.

y достаточно ли на работе стимулов (например, заработ ная плата, вознаграждение, возможности для профес сионального развития)?

78 Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики 3.5.1 Наблюдение лечения осложнений аборта. Кроме того, обучение должно затрагивать мнение и позиции медицинского работника по Наблюдение — это надзор за процессом оказания помощи, вопросам сексуального и репродуктивного здоровья, в том в том числе за его изменением с течением времени.

числе искусственного аборта, охраны конфиденциально- Постоянное наблюдение помогает руководителям и кура сти и неприкосновенности частной жизни, уважительного торам выявлять проблемы, управлять ими или избегать обращения со всеми женщинами, внимания к особым их пока они не стали серьезными и непреодолимыми.

нуждам подростков, жертв изнасилования и других групп Хорошее наблюдение включает общение с медицинскими населения, уязвимых в силу других медицинских и соци- работниками, оказывающими медицинскую помощь, кото ально-экономических причин. рые могут сделать важные замечания по улучшению ее качества. Хорошо спланированное наблюдение позволяет Обучение медицинских работников новым или усовер руководителям лечебно-профилактических учреждений и шенствованным вмешательствам — мощный инструмент кураторам отвечать сотрудникам по сути выдвинутых ими изменения клинической практики. Однако одного только проблем и привлекать персонал к внедрению принятых обучения недостаточно. Чтобы внедрить полученные решений. Механизмы наблюдения, направленного на повы навыки, медицинским работники после обучения нуж шение качества медицинской помощи, на уровне лечебно даются в поддержке. Они должны работать в условиях, профилактического учреждения должны включать анализ гарантирующих наличие необходимых лекарственных стандартных статистических данных, разбор клинических средств и оборудования, соразмерную заработную плату случаев, анализ регистрационных журналов, визуальный и профессиональное развитие и способствующих оказа контроль, применение регламентов проверки, оценку мощ нию медицинской помощи по безопасному прерыванию ностей, проверку случаев материнской смертности и тяже беременности. Необходима также курация, обеспечива лых осложнений, получение обратной связи от женщин.

ющая поддержку и помощь и гарантирующая следование К стандартным статистическим данным о медицинской стандартам и рекомендациям. Рекомендуемое содержание помощи по прерыванию беременности относятся число и программ обучения всех медицинских работников, оказы возраст женщин, которым выполнено прерывание бере вающих медицинскую помощь по прерыванию беременно менности, в зависимости от метода (вакуумная аспирация, сти, представлено в рамке 3.2.

медикаментозный аборт, РЭ) и срока беременности.

Наблюдение за национальными индикаторами безопас 3.5 Наблюдение, оценка и повышение ного прерывания беременности крайне важно, однако им качества в основном пренебрегают (35). Внедрение специфических Обеспечение высокого качества медицинской помощи индикаторов и получение статистических данных должно по прерыванию беременности, как и любой другой меди- происходить в рамках наблюдения за выполнением нацио цинской помощи, зависит от эффективного наблюдения, нальных программ по охране материнства и репродуктив оценки, гарантии и повышения качества. Тщательный сбор ного здоровья. Данные об оказании медицинской помощи стандартных статистических данных, постоянные наблюде- по прерыванию беременности, получаемые в лечебно-про ние и оценка на уровне лечебно-профилактических учреж- филактическом учреждении, следует включать в существу дений — ключевые компоненты управления программой. ющие управленческие информационные системы (напри Обратная связь на основе анализа этих данных обеспечи- мер, формы, регистрационные журналы, журналы учета вает информацией, необходимой для облегчения доступа оборудования, лекарственных средств и расходных мате к предоставляемой медицинской помощи, поддержания и риалов, регламенты проверки, истории болезни, журналы повышения качества ее оказания.

Планирование и оказание медицинской помощи по безопасному прерыванию беременности учета ежедневной активности), а не создавать отдельные предоставить политикам и руководителям программ (36, 37). Индикаторы безопасного прерывания беременно- информацию, которая позволит им лучше понять и преодо сти ВОЗ (38) представлены в табл. 3.2. леть существующие барьеры на пути к получению меди цинской помощи и повысить ее качество.

3.5.2 Гарантия и повышение качества Гарантия и повышение качества охватывает запланиро- 3.6 Финансирование ванный систематический процесс выявления измеряе Бюджет системы здравоохранения должен включать мых исходов, основанных на национальных стандартах достаточные средства для покрытия следующих расходов:

и рекомендациях, а также мнении потребителей услуги y оборудование, лекарственные средства и расходные и медицинских работников;

сбора данных, отражающих материалы для оказания медицинской помощи по степень достижения исходов;

обеспечения обратной связи безопасному прерыванию беременности;

для руководителей программ и исполнителей. В процессе y рабочее время персонала;

повышения качества следует попытаться определить и y программы обучения и курация;

устранить индивидуальные и организационные барьеры на y модернизация инфраструктуры;

пути достижения высокого качества помощи (39—41). В контексте оказания медицинской помощи по прерыванию y хранение документации;

беременности ее постоянное совершенствование должно y наблюдение и оценка.

стать компонентом поддержания высокого качества, что Максимальная стоимость внедрения или улучшения отвечает нуждам медицинских работников, системы здра медицинской помощи по прерыванию беременности воохранения и направлено на соблюдение прав женщин.

будет снижена настолько, насколько программа оказания Повышение качества включает непрерывное наблюдение данного вида помощи будет интегрирована в националь за стандартным оказанием данного вида медицинской ную программу охраны материнства и репродуктивного помощи, деятельностью медицинских работников, полу здоровья. Оказание медицинской помощи по безопасному ченными результатами, а также периодические оценки на прерыванию беременности обычно требует незначитель уровне лечебно-профилактического учреждения (42).

ных дополнительных профессиональных навыков, лекар ственных средств, оборудования и расходных материалов 3.5.3 Оценка помимо уже доступных для оказания неотложной акушер Оценка — это систематический анализ процесса оказа ской и гинекологической помощи либо не требует их вовсе.

ния медицинской помощи и ее результатов. Всесторонняя оценка требует использования многочисленных источников 3.6.1 Расходы лечебно-профилактического данных, в том числе статистики данного вида помощи, учреждения и системы здравоохранения обратной связи от медицинских работников, женщин и Оказание легальноймедицинской помощи по безопасному обслуживаемого населения, финансовых сведений. Лица, прерыванию беременности существенно дешевле лечения оценивающие деятельность программы, могут сосредото осложнений небезопасного аборта (43—47). Расходы на чить свое внимание на трех ключевых областях, связан оказание медицинской помощи по прерыванию беремен ных со стратегией, программами и оказанием помощи:

ности методом вакуумной аспирации включают нечастые доступ, доступность и качество помощи. Примеры про скромные инвестиции, в частности в покупку и техниче блем и вопросов для периодической оценки и анализа ское обслуживание аспиратора или оборудования для РВА, представлены в рамке 3.3. Ответы на эти вопросы могут 80 Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики гинекологического кресла, автоклава, ремонт помещений вмешательств, выполняемых на более ранних сроках для ожидания и консультаций, палат пробуждения и туа- (49, 50). Применение мизопростола дома повышает летов. Регулярные расходы включают расходы на закупку гибкость медицинской помощи для женщин и сни инструментов и расходных материалов, запасы которых жает нагрузку на персонал и лечебно-профилакти должны регулярно пополняться, таких как канюли, ручные ческие учреждения. Это позволяет также оказывать вакуумные аспираторы, растворы антисептиков и средства медицинскую помощь на более низких уровнях для высокоуровневой дезинфекции, используемые для системы здравоохранения, ближе к месту жительства обработки инструментов, лекарственные средства для женщин, снижая тем самым расходы, связанные с обезболивания, профилактики инфекционных осложнений поездками и потерей времени.

и медикаментозного аборта.

3.6.2 Повышение финансовой доступности Решение о том, какой метод прерывания беременности медицинских услуг для женщин предлагать женщинам и как организовать медицинскую Во многих странах нет национальных систем медицинского помощь, напрямую влияет на стоимость ее оказания и ее страхования, имеющиеся системы не охватывают финансовую доступность для женщин. Особую важность значительную часть населения или не включают оплату имеют два организационных вопроса: предпочтительное искусственного аборта. Зачастую этот вид медицинской использование вакуумной аспирации или медикаментоз помощи имеет другие источники финансирования, в ного аборта, а не РВ, а также информирование женщин о том числе взносы лиц, обращающихся за медицинской том, что они должны обращаться за медицинской помо помощью. Согласно рекомендациям ВОЗ, такие взносы щью по прерыванию беременности как можно раньше.

должны носить характер авансовых платежей, а не y Переход от РВ к вакуумной аспирации или медика делаться при оказании медицинской помощи (51). Во ментозному аборту повышает безопасность преры многих странах оплата оказанной медицинской помощи вания беременности для женщины и снижает рас обычно взимается с ее пользователей, что может быть ходы системы здравоохранения (23, 24). Вакуумную серьезным барьером на пути к ней для бедных женщин аспирацию может проводить обученный средний и подростков. Кроме того, от женщин, обращающихся за медицинский работник в амбулаторных условиях медицинской помощью по прерыванию беременности, или смотровом кабинете, в то время как РВ обычно могут ожидать значительной неофициальной оплаты выполняет врач в операционной. Кроме того, при (оплаты, взимаемой медицинскими работниками вакуумной аспирации ниже потребность в обезболи сверх официальной стоимости, назначенной системой вании, чем при РВ (23, 47, 48).

здравоохранения), что вместе с дорожными расходами y Если система здравоохранения эффективно инфор- и скрытыми издержками, например связанными с мирует женщин о необходимости обращаться за отсутствием на работе, создает препятствия для многих медицинской помощью по прерыванию беременности женщин. Барьеры в виде высокой стоимости для как можно раньше, частота более дешевых вмеша- женщин, по-видимому, повышают расходы системы тельств, выполняемых на ранних сроках беременно- здравоохранения за счет увеличения числа женщин, сти, растет, а частота более дорогих вмешательств, которые пытаются прервать беременность самостоятельно выполняемых на поздних сроках беременности, или прибегают к помощи лиц, выполняющих небезопасные снижается. Например, внедрение комбинации мифе- аборты, и в результате требуют госпитализации по поводу пристона и мизопростола было связано со смещением тяжелых осложнений (52, 53).

искусственного прерывания беременности в сторону Планирование и оказание медицинской помощи по безопасному прерыванию беременности Уважение, защита и осуществление прав человека требуют, сообществ, особенно акушеров и гинекологов, но также чтобы женщины имели доступ к легальноймедицинской семейных врачей, медицинских сестер, акушерок и фарма помощи по прерыванию беременности независимо от их цевтов;

другие представители общественного здравоохра возможности платить за нее. Механизмы финансирования нения;

защитники здоровья женщин;

неправительственные должны гарантировать справедливый доступ к высоко- организации, работающие с женщинами, молодежью, качественной медицинской помощи (54). В странах, где защищающие здоровье и права человека;

другие предста с женщин взимается плата за искусственный аборт, ее вители гражданского общества и ключевые партнеры по размер должен соответствовать финансовым возможно- развитию (55).

стям женщины, а также должны быть разработаны меха Принципы, лежащие в основе процесса повышения доступ низмы оказания бесплатной помощи бедным и подросткам.

ности и качества медицинской помощи по прерыванию По возможности медицинская помощь по прерыванию бере беременности, включают следующее. Мероприятия в менности должна оплачиваться медицинской страховкой.

рамках данного процесса должны быть государственными Никогда нельзя отказывать женщине в прерывании бере и проводиться государством, быть многосторонними и менности или откладывать его из-за невозможности жен общими, основанными на принципах доказательной меди щины платить. Более того, все лечебно-профилактические цины, сохранения здоровья и соблюдения прав человека, учреждения должны иметь механизмы, гарантирующие, что учитывать равенство полов и быть системно ориентиро персонал не взимает неофициальную плату с женщин.

ванными (55).

Укрепление медицинской помощи по прерыванию бере 3.7 Процесс планирования и управления менности является не только клинической и технической, оказанием медицинской помощи по но и сложной политической и управленческой задачей.

безопасному прерыванию беременности Эффективно используемой методологией является Стратегический подход ВОЗ к укреплению стратегий и Организация медицинской помощи по прерыванию бере программ в области сексуального и репродуктивного менности, повышение ее доступности и качества в рамках здоровья (55—60). Реализация этого подхода начинается с существующей службы на национальном или террито создания группы экспертов, включающей широкий спектр риальном уровне в полном соответствии с действующим уже упомянутых выше специалистов. Эта группа прово законодательством должны проводить мотивированные дит оценку на местах с целью выявления потребностей в лица — сильные лидеры, которые могут найти и привлечь доступе к медицинской помощи по прерыванию беремен сторонников, мобилизовать финансовые средства и техни ности и контрацепции, оценки ее доступности и качества, ческую помощь для поддержки различной деятельности.

определения приоритетов. В зависимости от заключения В идеале руководство процессом должно принадлежать и рекомендаций группы экспертов в пилотном порядке министерству здравоохранения или другому учреждению, внедряется пакет стратегических и программных меро которое уполномочено влиять на систему в масштабах приятий, чтобы на местах убедиться в их выполнимости, всей страны и мобилизовать ее. К важным заинтересо эффективности и приемлемости. В случае успеха данные ванным лицам относятся представители других мини мероприятия внедряются в более широком масштабе.

стерств, в частности, образования, по гендерной политике и делам женщин, юстиции, социального обеспечения, по Какие бы методы ни использовались, важно, чтобы делам молодежи;

представители местных органов управ- действия, направленные на укрепление стратегии и ления, медицинских университетов, профессиональных службы, были основаны на тщательном понимании 82 Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики y стандарты и рекомендации по оказанию медицинской системы оказания медицинской помощи, нужд медицин ских работников и женщин, существующего социального, помощи;

культурного, правового, политического и экономического y программа обучения медицинских работников и контекста. Важно, чтобы подход был многосторонним.

других смежных специалистов;

Это помогает гарантировать, что основанные на резуль y доступность оборудования и лекарственных средств татах оценки рекомендации и планы будут приемлемы в для искусственного аборта;

широком масштабе и, следовательно, с большей вероятно стью будут внедрены в практику. Особенно важно учесть y медицинская статистика на уровне лечебно-профи позиции пользователей и потенциальных пользователей лактических учреждений и на национальном уровне;

медицинских услуг, поскольку они являются основным y демографические исследования и исследования по источником выявления барьеров на пути обращения за вопросам репродуктивного здоровья;

медицинской помощью. Важно также, чтобы был про анализирован доступ населения к медицинским услугам y исследования по смежным вопросам;

в области сексуального и репродуктивного здоровья в y медицинское страхование и другие мероприятия, целом, а также к информации о контрацепции, соответ направленные на снижение нелегальной оплаты ствующему консультированию и средствам контрацепции в медицинской помощи по прерыванию беременности.

частности, поскольку это важные факторы, определяющие После тщательного сбора и изучения имеющейся инфор частоту нежелательных беременностей.

мации группа, работающая на местах, может подготовить перечень вопросов для обсуждения с политиками, меди 3.7.1 Оценка сложившейся ситуации цинскими работниками, женщинами и другими лицами, Местные потребности по улучшению медицинской помощи имеющими отношение к изучаемой проблеме. Основные по прерыванию беременности сильно варьируют как по вопросы для оценки на местах должны состоять в том, как масштабам (от уровня системы здравоохранения до уровня укрепить стратегии, программы и службы, чтобы:

отдельных лечебно-профилактических учреждений), так и по областям, нуждающимся в укреплении. Рекомендации y предупредить нежелательные беременности;

по улучшению медицинской помощи по прерыванию y повысить доступность медицинской помощи по без беременности на уровне лечебно-профилактических опасному прерыванию беременности;

учреждений представлены в разделе 3.5.2. На националь y повысить качество медицинской помощи по прерыва ном уровне, или уровне системы здравоохранения, первым нию беременности.

этапом оценки ситуации относительно частоты нежела тельных беременностей и абортов является сбор и анализ Детальное изучение каждого из этих вопросов помогает информации по следующим вопросам: группе экспертов выявить наиболее критические участки стратегий и программ и определить приоритеты. Имеется y законодательство в области охраны сексуального подробное руководство по работе на местах и проведению здоровья, контрацепции и прерывания беременности;

стратегической оценки (61) (доступно по адресу: http:// y ратификация соглашений о правах человека;

www.who.int/reproductivehealth/publications/familyplanning/ y доступность средств контрацепции;

RHR_02_11).

y половое воспитание;

Планирование и оказание медицинской помощи по безопасному прерыванию беременности 3.7.2 Внедрение мероприятий по укреплению Успешное крупномасштабное внедрение требует систе медицинской помощи по прерыванию матического планирования, управления, руководства и поддержки процесса распространения и внедрения беременности мероприятий. Крупномасштабное внедрение требует также Новые стратегии и программы действий должны руковод достаточных человеческих и финансовых ресурсов для ствоваться передовым опытом, основанным на принци поддержки процесса. Рекомендации по разработке всесто пах доказательной медицины. Большинство данных для ронних стратегий крупномасштабного внедрения и управ стратегий и программ, посвященных прерыванию беремен ления процессом представлены ВОЗ и ExpandNet (62—64;

ности, отражены в рекомендациях, представленных в этом http://www.expandnet.net/tools.htm).

документе. Однако руководители программ зачастую хотят иметь пилотные доказательства выполнимости, эффектив- Систематические подходы к крупномасштабному внедре ности, приемлемости и стоимости изменений стратегий, нию признают, что этот процесс происходит в условиях дизайна программ и практики оказания медицинской сложностей реального мира, при участии многочислен помощи до направления средств на проведение крупно- ных и зачастую конкурирующих игроков и интересов.

масштабных мероприятий. Даже если мероприятия осно- Важно внимание к техническим деталям. Не менее важны ваны на передовом международном опыте, для облечения вопросы политики, управления и собственности, поскольку крупномасштабного внедрения, по-видимому, необходимы мероприятия по улучшению доступа к медицинской доказательства его возможности в данной стране и прием- помощи и повышению ее качества часто требуют измене лемости для данного населения. В зависимости от каче- ния принципов и существующей практики. Это особенно ства данных, запрашиваемых политиками, тестирование значимо при обсуждении такой проблемы, как безопасное мероприятия(й) может варьировать от простых пилотных прерывание беременности.

или демонстрационных проектов до более тщательных Системы здравоохранения часто ограничены в возмож исследований с дизайном, близким к экспериментальному.

ностях оказания ряда необходимых медицинских услуг, которых требуют уже имеющиеся стратегии, и интеграция 3.7.3 Крупномасштабное внедрение стратегий и набора новых мероприятий может стать дополнительным программ бременем для уже перегруженной системы. Несмотря на Крупномасштабное внедрение подразумевает повыше- это, если осуществляется систематический подход к круп ние нагрузки на систему здравоохранения за счет новых номасштабному внедрению, имеются достаточные финан стратегий и программ действий, которые улучшают доступ совые и человеческие ресурсы для его поддержки, процесс к медицинской помощи по прерыванию беременности может стать успешным и позволит достичь универсального и повышают ее качество, с целью добиться изменений доступа к медицинской помощи по охране репродуктив на популяционном уровне. Зачастую крупномасштабное ного здоровья, в том числе по безопасному прерыванию внедрение рассматривается как часть внедрения любой беременности.

программы, не требующая особого внимания. Как только в пилотном или демонстрационном проекте доказана эффективность пакета мероприятий, ожидается, что он будет принят системой здравоохранения на основании того, что доказательств в пилотном проекте достаточно, чтобы запустить крупномасштабные изменения. Несмотря на то, что иногда это случается, чаще этого не происходит.

84 Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики Литература 14. Greenslade F et al. Summary of clinical and programmatic experience with manual vacuum aspiration. IPAS Advances in 1. Women and health: today’s evidence, tomorrow’s agenda. Geneva, Abortion Care, 1993, 3(2):1–4.

World Health Organization, 2009.

15. Berer M. Provision of abortion by mid-level providers: international 2. Myers JE, Seif MW. Global perspective of legal abortion – trends, policy, practice and perspectives. Bulletin of the World Health analysis and accessibility. Best Practice and Research Clinical Organization, 2009, 87:58–63.

Obstetrics and Gynaecology, 2010, 24:457–466.

16. Iyengar SD. Introducing medical abortion within the primary 3. Warriner IK et al. Can midlevel health-care providers administer health system: comparison with other health interventions and early medical abortion as safely and effectively as doctors? A commodities. Reproductive Health Matters, 2005, 13:13–19.

randomised controlled equivalence trial in Nepal. Lancet, 2011, 17. Yarnell J, Swica Y, Winikoff B. Non-physician clinicians can safely 377:1155–1161.

provide first trimester medical abortion. Reproductive Health 4. Kishen M, Stedman Y. The role of advanced nurse practitioners in Matters, 2009, 17:61–69.

the availability of abortion services. Best Practice and Research 18. Cook RJ, Dickens BM. Human rights dynamics of abortion law Clinical Obstetrics and Gynaecology, 2010, 24:569–578.

reform. Human Rights Quarterly, 2003, 25:1–59.

5. Jejeebhoy S et al. Can nurses perform MVA as safely and 19. General Comment No. 4: Adolescent health and development in effectively as physicians? Evidence from India. Contraception, the context of the Convention on the Rights of the Child. Geneva, 2011, 84:615–621.

Committee on the Rights of the Child, 2003 (Report no. CRC/ 6. Warriner IK et al. Rates of complication in first-trimester manual GC/2003/4).

vacuum abortion done by doctors and mid-level providers in South 20. World Health Organization and The Office of the United Nations Africa and Vietnam: a randomised controlled equivalence trial.

High Commissioner for Refugees. Clinical management of survivors Lancet, 2006, 368(9551):1965–1972.

of rape. A guide to the development of protocols for use in refugee 7. Shearer JC, Walker DG, Vlassoff M. Cost of post-abortion care and internally displaced person situations. Geneva, World Health in low- and middle-income countries. International Journal of Organization, 2002.

Gynecology and Obstetrics, 2009, 108:165–169.

21. Cook RJ, Erdman JN, Dickens BM. Respecting adolescents’ 8. Bracken H. Family Planning Association of India (FPAI)/Gynuity confidentiality and reproductive and sexual choices. International Health Projects Research Group for Simplifying Medical Abortion Journal of Gynecology and Obstetrics, 2007, 92:182–187.

in India. Home administration of misoprostol for early medical 22. Billings D et al. Constructing access to legal abortion services in abortion in India. International Journal of Gynaecology and Mexico City. Reproductive Health Matters, 2002, 10:87–95.

Obstetrics, 2010, 108:228–232.

23. Johnson BR et al. Costs and resource utilization for the treatment 9. Shannon C et al. Regimens of misoprostol with mifepristone for of incomplete abortion in Kenya and Mexico. Social Science and early medical abortion: a randomised trial. British Journal of Medicine, 1993, 36:1443–1453.

Obstetrics and Gynaecology, 2006, 113:621–628.

24. Jowett M. Safe motherhood interventions in low-income countries:

10. Ngo TD et al. Comparative effectiveness, safety and acceptability an economic justification and evidence of cost effectiveness.

of medical abortion at home and in a clinic: a systematic review.

Health Policy, 2000, 53:201–228.

Geneva, World Health Organization, 2011 (Report no. 89).

25. WHO model list of essential medicines, 16th ed. Geneva, World 11. Complications of abortion: technical and managerial guidelines Health Organization, 2010.

for prevention and treatment. Geneva, World Health Organization, 1995. 26. Model certificate of a pharmaceutical product. Geneva, World Health Organization, 2011 (http://www.who.int/medicines/ 12. Sexual and reproductive health care core competencies for primary areas/quality_safety/regulation_legislation/certification/ health. Geneva, World Health Organization, 2011.

modelcertificate/en/index.html, accessed 1 September 2011).

13. Freedman M et al. Comparison of complication rates in first 27. Mitchell EMH et al. Building alliances from ambivalence: evaluation trimester abortions performed by physician assistants and of abortion values clarification workshops with stakeholders physicians. American Journal of Public Health, 1986, 76:550–554.

Планирование и оказание медицинской помощи по безопасному прерыванию беременности in South Africa. African Journal of Reproductive Health, 2005, 41. Morrison J. Audit of the care of women requesting induced 9:89–99. abortion. Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2003, 23:521–524.

28. The abortion option: a values clarification guide for health care professionals. Washington, DC, National Abortion Federation, 42. EngenderHealth, Ipas. COPE® for comprehensive abortion care:

2005. a toolbook to accompany the COPE handbook. EngenderHealth Quality Improvement Series. New York, EngenderHealth, 2009.

29. Turner KL, Chapman Page K. Abortion attitude transformation: a values clarification toolkit for global audiences. Chapel Hill, Ipas, 43. Billings DL, Benson J. Postabortion care in Latin America: policy 2008. and service recommendations from a decade of operations research. Health Policy and Planning, 2005, 20:158–166.

30. Billings D et al. Midwives and comprehensive postabortion care in Ghana. In: Huntington D, Piet-Pelon NJ, eds. Postabortion care: 44. Johnston HB, Gallo MF, Benson J. Reducing the costs to health lessons from operations research. New York, Population Council, systems of unsafe abortion: a comparison of four strategies.

1999:141–158. Journal of Family Planning and Reproductive Health Care, 2007, 33:250–257.

31. Dickson-Tetteh K et al. Abortion care services provided by registered midwives in South Africa: a report on the midwifery 45. Vlassoff M et al. Economic impact of unsafe abortion-related training program. International Family Planning Perspectives, 2002, morbidity and mortality: evidence and estimation challenges.

28:144–150. Brighton, Institute of Development Studies, 2008 (Report no. 59).

32. Senegal: postabortion care. Train more providers in postabortion 46. Levin C et al. Exploring the costs and economic consequences of care. New York, Population Council, 2000. unsafe abortion in Mexico City before legalisation. Reproductive Health Matters, 2009, 17:120–132.

33. PRIME postabortion care. Program for International Training in Health (INTRAH). Chapel Hill, University of North Carolina, 2001. 47. Hu D et al. Cost-effectiveness analysis of unsafe abortion. African Journal of Reproductive Health, 2010, 14:85–103.

34. Yumkella F, Githiori F. Expanding opportunities for postabortion care at the community level through private nurse-midwives in 48. Grimes D et al. Abortion in the seventies. In: The Joint Program for Kenya. Chapel Hill, Program for International Training in Health the Study of Abortion/CDC – a preliminary report. Washington, DC, (INTRAH), 2000. National Abortion Federation, 1977:41–46.

35. Healy J, Otsea K, Benson J. Counting abortions so that abortion 49. Jones R, Henshaw R. Mifepristone for early medical abortion:

counts: indicators for monitoring the availability and use of experiences in France, Great Britain and Sweden. Perspectives in abortion care services. International Journal of Gynaecology and Sexual and Reproductive Health, 2002, 34:154–161.

Obstetrics, 2006, 95:209–220.

50. Finer L, Wei J. Effect of mifepristone on abortion access in the 36. Packages of interventions for family planning, safe abortion United States. Obstetrics and Gynecology, 2009, 114:623–630.

care, maternal, newborn and child health. Geneva, World Health 51. Performance incentives for health care providers. Geneva, World Organization, 2010.

Health Organization, 2010 (Discussion Paper 1).

37. Monitoring emergency obstetric care: a handbook. Geneva, World 52. Duggal R. The political economy of abortion in India: cost and Health Organization, 2009.

expenditure patterns. Reproductive Health Matters, 2004, 12( 38. World Health Organization, UNFPA. National-level monitoring of the Suppl.):130–137.

achievement of universal access to reproductive health: conceptual 53. Naghma-e-Rehan. Cost of the treatment of complications of and practical considerations and related indicators. Geneva, World unsafe abortion in public hospitals. Journal of the Pakistan Medical Health Organization, 2008.

Association, 2011, 61:169–172.

39. Mulligan EA. Striving for excellence in abortion services. Australian 54. Resolution WHA58.33. Sustainable health financing, universal Health Review, 2006, 30:468–473.

coverage and social health insurance. In: Fifty-eighth World Health 40. Foy R et al. Theory-based identification of barriers to quality Assembly, 16–25 May 2005. Geneva, World Health Organization, improvement: induced abortion care. Journal for Quality in Health 2005 (WHA58/2005/REC/1).

Care, 2005, 17:147–155.

86 Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики 55. The WHO Strategic Approach to strengthening sexual and reproductive health policies and programmes. Geneva, World Health Organization, 2007.

56. Abortion in Viet Nam: an assessment of policy, programme and research issues. Geneva, World Health Organization, 1999.

57. Johnson BR, Horga M, Fajans P. A strategic assessment of abortion and contraception in Romania. Reproductive Health Matters, 2004, 12(24 Suppl.):184–194.

58. Tsogt B, Kisghgee S, Johnson BR. Applying the WHO Strategic Approach to strengthening first and second trimester abortion services in Mongolia. Reproductive Health Matters, 2008, 16(31 Suppl.):127–134.

59. Strategic assessment of policy, quality and access to contraception and abortion in the Republic of Macedonia. Skopje, Republic Institute for Health Protection, 2008.


60. Jackson E et al. A strategic assessment of unsafe abortion in Malawi. Reproductive Health Matters, 2011, 19:133–143.

61. Making decisions about contraceptive introduction. A guide for conducting assessments to broaden contraceptive choice and improve quality of care. Geneva, World Health Organization, 2002.

62. World Health Organization, ExpandNet. Practical guidance for scaling up health service innovations. Geneva, World Health Organization, 2009.

63. World Health Organization, ExpandNet. Nine steps for developing a scaling-up strategy. Geneva, World Health Organization, 2010.

64. World Health Organization, ExpandNet. Beginning with the end in mind: planning pilot projects and programmatic resesarch for scaling up success. Geneva, World Health Organization, 2011.

Планирование и оказание медицинской помощи по безопасному прерыванию беременности ГЛАВА 88 Безопасный аборт: и политики Вопросы законодательства рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики ГЛАВА Вопросы законодательства и политики Реферат y Небезопасный аборт — одна из четырех основных y Чтобы гарантировать каждой женщине, которой зако причин материнской заболеваемости и смертности. ном предоставлено право на искусственный аборт, Одна из причин небезопасного аборта — отсутствие свободный доступ к высококачественной медицин медицинской помощи по безопасному прерыванию ской помощи по прерыванию беременности, необ беременности, несмотря на то что она разрешена ходима разрешительная законодательная и полити законом по ряду показаний почти во всех странах ческая среда. Она должна обеспечивать уважение, мира. защиту и осуществление прав женщин, достижение благоприятных исходов для их здоровья, предостав y Международные, региональные и национальные орга ление высококачественной медицинской помощи и низации и суды по правам человека все чаще реко информации по контрацепции и планированию семьи, мендуют декриминализовать аборты, предоставлять удовлетворение нужд малоимущих, подростков, медицинскую помощь по прерыванию беременности, жертв изнасилования и ВИЧ-инфицированных.

чтобы сохранить жизнь и здоровье женщины, а также в случае изнасилования по ее заявлению. Необходимо 4.1 Здоровье и права женщин добиться того, чтобы законы, даже рестриктивные, интерпретировались и исполнялись так, чтобы про На долю небезопасных абортов приходится 13% материн пагандировать и защищать здоровье женщин.

ской смертности (1) и 20% всех случаев летальных исходов и тяжелых осложнений во время беременности и родов (2).

y Существуют и дополнительные барьеры, упомянутые Почти все случаи летальных исходов и тяжелых осложне или не упомянутые в законодательстве, препят ний, обусловленных небезопасным абортом, отмечаются ствующие доступу женщин к медицинской помощи, в странах, где выполнение искусственных абортов сильно на которую они имеют право, и способствующие ограничено законом и на практике. Ежегодно примерно выполнению небезопасных абортов. К ним относятся:

000 женщин умирают от осложнений небезопасного аборта отсутствие доступа к информации;

необходимость (3) и, по оценкам, у 5 миллионов возникают временные или разрешения третьего лица;

ограничение специализа стойкие осложнения, в том числе бесплодие (4). В странах, ций медицинских работников и типов лечебно-профи где доступ к медицинской помощи по безопасному пре лактических учреждений, которые могут оказывать рыванию беременности менее ограничен, число летальных данный вид медицинской помощи по закону;

невоз исходов и осложнений намного ниже (5). Эта глава осве можность гарантировать доступную с финансовой щает сложную связь между здоровьем и правами жен точки зрения медицинскую помощь, конфиденциаль щины, необходимость принятия законодательной базы для ность и неприкосновенность частной жизни;

возмож их пропаганды и защиты.

ность отказа от выполнения аборта по религиозным соображениям со стороны медицинских работников Большинство правительств ратифицировали имеющие или лечебно-профилактических учреждений без юридическую силу международные соглашения и кон направления в другие учреждения.

венции по защите прав человека, в том числе права Вопросы законодательства и политики РАМКА 4. Примеры соблюдения прав человека международными и региональными организациями по правам человека при оказании медицинской помощи по безопасному прерыванию беременности в рамках всесторонней медицинской помощи по сохранению репродуктивного здоровья Права человека в том виде, в котором они закреплены в международных и региональных соглашениях, результаты дея тельности органов Организации Объединенных Наций, контролирующих исполнение соглашений, в том числе общие ком ментарии / рекомендации и заключительные замечания для государств, а также решения региональных и национальных судов по правам человека формируют систему координат для отслеживания соблюдения прав человека на международ ном, региональном и национальном уровнях. Они дают государствам (в случае заключительных замечаний — отдельным государствам) четкие рекомендации по проведению мероприятий, гарантирующих уважение, защиту и соблюдение прав человека.

В последние десятилетия органы ООН, контролирующие исполнение соглашений, региональные и национальные суды по правам человека привлекли внимание к проблемам, связанным с искусственным абортом, в том числе материнской заболеваемости и смертности вследствие небезопасного аборта, криминализации абортов, а также рестриктивного законодательства, заставляющего женщин прибегать к криминальным и небезопасным абортам. Они все чаще призывают государства предоставлять всестороннюю информацию и медицинскую помощь, направленную на охрану сексуального и репродуктивного здоровья женщин и подростков, устранить нормативные и административные барьеры, препятствую щие доступу женщин к медицинской помощи по безопасному прерыванию беременности, проводить лечение осложнений аборта. Если государства не делают этого, возможно, они не выполняют отраженные в соглашениях по правам человека и конституциях обязательства уважать, защищать и соблюдать права человека на жизнь, наивысший достижимый стандарт здоровья, неприкосновенность частной жизни, конфиденциальность, информацию, образование, отсутствие дискримина ции, жестокого, бесчеловечного и унизительного обращения. Ниже перечислены рекомендации органов ООН, контролирую щих исполнение соглашений по правам человека, и решения региональных судов по правам человека: Обеспечение всесторонних юридических оснований для выполнения искусственного аборта y Предпринимать действия по профилактике небезопасного аборта, угрожающего жизни женщин и подростков, в том числе за счет внесения поправок в рестриктивные законы (9).

y Предоставлять разрешенную законом медицинскую помощь по прерыванию беременности в тех случаях, когда бере менность ставит под угрозу здоровье женщины или подростка (10).

y Предоставлять разрешенную законом медицинскую помощь по прерыванию беременности в случаях изнасилования и инцеста (11).

y Внести поправки в законы, криминализирующие медицинские вмешательства, выполняемые только женщи нам, в том числе искусственный аборт, и/или предусматривающие наказание женщин, которым выполняют такие вмешательства (12).

Ссылки отражают растущее число общих комментариев / рекомендаций и заключительных замечаний органов ООН, контролирующих исполнение соглашений по правам человека, статей региональных соглашений и решений региональных судов, имеющих отношение к искусственному аборту.

90 Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики РАМКА 4.1 (продолжение) Планирование медицинской помощи по безопасному прерыванию беременности и управление ей y Обеспечить своевременный доступ к спектру качественных медицинских услуг по охране сексуального и репродуктив ного здоровья, в том числе для подростков, при оказании которых обеспечивается получение полностью информиро ванного согласия женщины, уважается ее достоинство, гарантируется конфиденциальность, учитываются ее нужды и мнение (13).

y Снизить материнскую заболеваемость и смертность среди подростков, особенно на ранних сроках беременности и вследствие небезопасного аборта, разрабатывать и внедрять программы, предоставляющие доступ к медицинской помощи по охране сексуального и репродуктивного здоровья, в том числе по планированию семьи, контрацепции и без опасному прерыванию беременности, если последнее не противоречит закону (14).

y Предоставлять информацию о сексуальном и репродуктивном здоровье, разрабатывать механизмы, обеспечивающие доступ всех женщин, включая подростков, к информации о легальноймедицинской помощи по прерыванию беремен ности (15).

Устранение нормативных и политических барьеров, обеспечение доступа к медицинской помощи y Устранить требование разрешения третьего лица, нарушающее право женщины и подростка принимать решения по вопросам репродукции и контролировать состояние своего организма (16).

y Устранить барьеры на пути женщин к получению медицинской помощи, такие, как высокая стоимость медицинских услуг, требование предварительного разрешения супруга, родителя или администрации больницы, большое рассто яние, отделяющее место жительства женщины от лечебно-профилактического учреждения, отсутствие удобного и доступного с финансовой точки зрения общественного транспорта. Гарантировать, что отказ медицинского работника от выполнения аборта по религиозным соображениям не препятствует доступу женщины к медицинской помощи, на которую она имеет право по закону (17).

y Обеспечить законодательную и/или политическую основу, облегчающую женщинам доступ к искусственному аборту, если он разрешен законом (18).

Лечение осложнений аборта y Проводить своевременное лечение осложнений аборта независимо от законодательства об искусственном аборте, чтобы сохранить жизнь и здоровье женщины (19).

y Устранить практику получения признания у женщин, обращающихся за неотложной медицинской помощью после криминального аборта, с целью обвинения лица, выполнившего аборт, а также юридические требования к врачам и другими медицинским работникам сообщать о женщинах, которым выполнен аборт (20).


на наивысший достижимый стандарт здоровья, жизнь, аборта не противоречит закону, системы здравоохранения свободу, безопасность, образование, информацию, отсут- должны обучать и оснащать медицинских работников и ствие дискриминации, бесчеловечного и унизительного проводить другие мероприятия, гарантирующие без обращения. Эти права далее признаются и определяются опасность и доступность искусственного аборта. Следует региональными соглашениями, узаконены национальными принимать дополнительные меры по охране здоровья конституциями и законодательством многих стран. женщин» (6). Подготовка документа «Безопасный аборт:

рекомендации для систем здравоохранения по вопро При рассмотрении этих прав человека на Международной сам политики и практики», опубликованного Всемирной конференции по народонаселению и развитию (МКНР+5) в организацией здравоохранения (ВОЗ) в 2003 г., началась с 1999 г. в процессе изучения и оценки государства пришли этого решения (7).

к соглашению о том, что «если выполнение искусственного Вопросы законодательства и политики За последние 15 лет понятие прав человека все шире при- повышает числа абортов. Основное различие заключается меняется международными и региональными организаци- в том, что место небезопасных подпольных абортов зани ями по правам человека и национальными судами, а также мают аборты безопасные и легальные (21, 23).

органами Организации Объединенных Наций, контролиру Правовое ограничение доступа к медицинской помощи по ющими исполнение соглашений, посвященных искусствен прерыванию беременности не снижает потребности в ней, ному аборту (рамка 4.1). Они рекомендовали государствам но увеличивает число женщин, подвергающихся крими изменить законы, криминализирующие медицинские нальным и небезопасным абортам, что ведет к повыше вмешательства, выполняемые только женщинам и пред нию частоты осложнений и летальных исходов. Правовые усматривающие наказание женщин, которым выполняют ограничения ведут также к тому, что многие женщины такие вмешательства (8). И то, и другое относится к обращаются за медицинской помощью в другие страны искусственному аборту. Чтобы защищать здоровье и права / государства (24, 25), что дорого, увеличивает время до женщин, организации по правам человека рекомендовали оказания медицинской помощи и создает социальную государствам предпринимать любые усилия по предотвра несправедливость. Ограничение выполнения абортов с щению угрожающих жизни женщин подпольных абортов и целью прироста населения описаны в нескольких странах.

отметили, что искусственный аборт должен быть разрешен В каждом случае это приводило к росту числа криминаль законом по крайней мере, когда продолжение беременно ных и небезопасных абортов и смертности беременных при сти угрожает жизни (9) и здоровью (10) женщины, а также незначительном чистом приросте населения (26—29).

в случае изнасилования и инцеста (11). Также, согласно За счет принятия законов, их более широкой интерпре их рекомендациям, государства должны гарантировать тации и применения законодательная база выполнения оказание своевременной высококачественной и доступной искусственных абортов стала более либеральной в с финансовой точки зрения медицинской помощи, при первой половине XX в., когда небезопасный аборт был котором обеспечивается получение полностью информи признан проблемой общественного здравоохранения.

рованного согласия женщины, уважается ее достоинство, Либерализация юридических оснований для выполнения гарантируется конфиденциальность, учитываются нужды и искусственных абортов началась с конца 60-х гг. прошлого мнение (8).

века (30). С 1985 г. либерализация законодательства С учетом четкой связи между доступом к медицинской произошла более чем в 36 странах, в то время как ужесто помощи по безопасному прерыванию беременности и чение — только в нескольких странах (31). Эти реформы здоровьем женщин рекомендуется привести законодатель происходили как в судебном, так и в законотворческом ную базу в соответствие с принципами уважения и защиты порядке.

здоровья и прав женщин.

Все больше доказательств того, что в странах, где искус ственные аборты разрешены законом по широким соци 4.2 Законы и их исполнение в контексте ально-экономическим показаниям и по желанию женщин, соблюдения прав человека и где доступна медицинская помощь по безопасному прерыванию беременности, наблюдаются низкая частота Правовые ограничения выполнения искусственных абортов небезопасных абортов, осложнений абортов и смертности не приводят ни к снижению их числа, ни к существен от них (32—35) (рис. 4.1).

ному повышению числа родов (21, 22). С другой стороны, законодательная база, облегчающая доступ к медицинской Искусственный аборт по требованию беременной разре помощи по безопасному прерыванию беременности, не шен в 57 странах, на долю которых приходится почти 40% 92 Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики 4.1 100 Та Та Та Та О Та а а а а а а а а а а Воспроизведено из: The World Health Report 2008 – primary health care now more than ever. Geneva, World Health Organization, 2008.

Вопросы законодательства и политики женского населения земного шара (31, 36). В этих странах просто представлены примеры ситуаций, и они не должны окончательное решение сохранять или прерывать беремен- использоваться при принятии решения относительно ность принадлежит исключительно женщине. В ряде стран того, что представляет угрозу жизни данной женщины.

прерывание беременности любого срока или, по крайней В некоторых случаях врачи приводят следующий довод:

мере, до определенного срока больше не является пред- выполнить безопасный аборт необходимо, потому что в метом уголовного права и изъято из уголовного кодекса противном случае женщина подвергнет свою жизнь опас как самостоятельное уголовное преступление. В этих ности, обратившись к неквалифицированному лицу (38).

странах медицинская помощь по прерыванию беремен- Примером угрожающего жизни социального обстоятель ности обычно интегрирована в систему здравоохранения и ства является беременность, затрагивающая так назы регулируется законодательством, нормативами и медицин- ваемую «семейную честь». Так, в некоторых обществах скими стандартами, применимыми ко всем медицинским внебрачная беременность может привести к физическому услугам. Примерно 20% женщин в мире живут в странах, насилию и даже убийству женщины.

в которых законодательство разрешает искусственные y Даже если спасение жизни женщины — единствен аборты по социально-экономическим показаниям (31), ное разрешенное законом показание для искусствен в том числе если продолжающаяся беременность будет ного аборта, необходимо, чтобы в лечебно-профи негативно влиять на жизнь имеющихся детей или членов лактических учреждениях были квалифицированные семьи.

медицинские работники, оказывающие медицинскую Тем не менее 40% женщин репродуктивного возраста в помощь по прерыванию беременности, чтобы эти мире живут в странах с крайне рестриктивным законо- учреждения были доступны и известны населению, а дательством (31, 37) либо в странах, где медицинская также чтобы было широко доступно лечение ослож помощь по прерыванию беременности хотя и разрешена нений небезопасного аборта. Необходимость спа законом, но не доступна. сения жизни женщины может возникнуть на любом сроке беременности, при этом ее прерывание должно 4.2.1 Юридические основания для искусственного быть выполнено как можно быстрее, чтобы снизить аборта риск для здоровья женщины. Лечение осложнений небезопасного аборта следует проводить уважая 4.2.1.1 Угроза жизни женщины достоинство и соблюдая равенство женщин.

Почти все страны разрешают выполнять искусственный 4.2.1.2 Угроза здоровью женщины аборт, чтобы спасти жизнь беременной. Это согласуется с соблюдением права человека на жизнь, которое требует Обеспечение прав человека требует, чтобы женщины защиты законом, в том числе, если жизни беременной могли получить доступ к медицинской помощи по безопас угрожает продолжение беременности или другие обстоя- ному прерыванию беременности, когда оно необходимо, тельства (9). чтобы защитить их здоровье (10). Угроза физическому здоровью — широкое понятие, которое включает состоя Угрозу жизни могут представлять как медицинские ния, ухудшающие течение беременности, а также состо состояния, так и социальные обстоятельства. Некоторые яния, течение которых ухудшает беременность. К угрозе страны предоставляют детальный перечень того, какие психическому здоровью относятся психические травмы медицинские состояния считаются угрожающими жизни.

или расстройства, вызванные, например, принудитель Такие перечни могут интерпретироваться запретительно ным или насильственным половым сношением и тяжелой или считаться исчерпывающими, хотя фактически в них 94 Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики патологией плода (39). При оценке риска для здоровья этих ситуаций может заставить женщину сделать небез следует принимать во внимание и социальные обстоятель- опасный подпольный аборт, чтобы прервать беременность.

ства жизни женщины.

y Своевременную медицинскую помощь по безопас y Во многих странах закон не обозначает аспекты ному прерыванию беременности следует оказывать здоровья, имеющие отношение к проблеме, и лишь на основании заявления женщины, а не веществен утверждает, что искусственный аборт разрешен, ных доказательств и результатов полицейского чтобы предотвратить вред здоровью беременной. расследования (42, 43). Чтобы облегчить направление Поскольку все страны — члены ВОЗ принимают для оказания медицинской помощи и доступ к ней, описание термина «здоровье» как «состояние полного административные требования должны быть сведены физического, психического и социального благополу- к минимуму, а полиция и медицинские работники чия, а не только отсутствие болезни или физического должны иметь четкие протоколы действий (44, 45).

недостатка» (40), это описание полного здоровья 4.2.1.4 Патология плода подразумевается в интерпретации законов, разреша ющих искусственный аборт, чтобы защитить здоровье Страны с рестриктивным законодательством в отношении женщины искусственных абортов все чаще разрешают выполнять их при выявлении патологии плода, а также пороков раз 4.2.1.3 Изнасилование или инцест вития, обусловленных генетическими нарушениями и дру Защита женщин от жестокого, бесчеловечного и унизи- гими причинами. Некоторые страны определяют патологию тельного обращения требует, чтобы женщины по закону плода, при которой возможно выполнение искусственного могли получить доступ к медицинской помощи по безопас- аборта, как патологию несовместимую с жизнью или ному прерыванию беременности, когда беременность воз- жизнью без посторонней помощи, другие представляют никла в результате принудительного или насильственного списки заболеваний и состояний (36). Такие списки носят полового сношения (41). Почти 50% стран принимают этот скорее рестриктивный характер, создавая тем самым стандарт и разрешают искусственный аборт при изнасило- барьеры на пути женщины к получению медицинской вании и если беременность возникла в результате преступ- помощи по безопасному прерыванию беременности. В ного действия, например, инцеста (36). В некоторых стра- некоторых странах закон не упоминает патологию плода, нах в качестве основания для аборта требуется заявление однако защита здоровья женщины или социальные осно женщины в органы правопорядка, в других — необходимы вания для аборта интерпретируются так, что включают вещественные доказательства полового сношения или страдание беременной, вызванное выявлением патологии результаты полицейского расследования, указывающие плода (46, 47).

на то, что половое сношение было недобровольным или y По закону женщине нельзя отказывать в проведении насильственным. Отсрочки, обусловленные этими требова пренатальной диагностики и других исследованиях, ниями, могут приводить к тому, что женщинам отказывают поскольку она может решить прервать беремен в прерывании беременности, поскольку ее срок превышает ность. Женщина имеет право знать, как развивается максимальный допустимый законом. Во многих случаях беременность, и действовать исходя из полученной женщины, ставшие жертвами изнасилования, боятся, что информации.

будут унижены полицейскими или посторонними лицами, и не сообщают об изнасиловании, чем отрезают себе доступ к разрешенному законом искусственному аборту. Любая из Вопросы законодательства и политики 4.2.1.5 Экономические и социальные прич за медицинской помощью в другие страны, что дорого, увеличивает время до оказания медицинской помощи (соз В странах, разрешающих искусственное прерывание бере давая тем самым угрозу здоровью) и создает социальную менности по экономическим и социальным показаниям, несправедливость.

они толкуются следующим образом: искусственный аборт возможен, если продолжение беременности повлияет на Кроме того, оказание медицинской помощи может быть существующее или предвидимое положение женщины, в ограничено временными рамками, не имеющими обо том числе на получение наивысшего достижимого стан- снования с позиций доказательной медицины. Так, в дарта здоровья. Некоторые законодательства определяют некоторых странах амбулаторное искусственное пре допустимые причины, например беременность вне брака рывание беременности выполняют при сроке не более или в результате неэффективной контрацепции, психи- недель, в то время как оно безопасно даже после 12—14й ческое расстройство, нарушающее возможность заботы о недели (см. гл. 2 и 3). Кроме того, в некоторых странах ребенке, в то время как другие только подразумевают их вакуумную аспирацию выполняют только до 6-й или 8-й (48). Закон может также предусматривать ухудшение поло- недели беременности, в то время как квалифицированные жения в результате изменившихся обстоятельств, напри- медицинские работники могут безопасно выполнять ее до мер, в результате заботы о ребенке и его обеспечения 12—14-й недели. Эти стратегии поощряют также про помимо заботы об уже имеющихся членах семьи. должение применения более опасных методов прерывания беременности, таких, как расширение канала шейки матки 4.2.1.6 По требованию и выскабливание.

Почти треть государств — членов ООН разрешают искус ственный аборт при добровольном информированном 4.2.2 Юридические, нормативные и желании беременной (36). Разрешение прерывать бере- административные барьеры, ограничивающие менность по желанию женщины появилось, поскольку доступ к медицинской помощи по безопасному государства признали, что зачастую женщины обращаются прерыванию беременности, с позиций прав за медицинской помощью по прерыванию беременно- человека сти более чем по одной причине, и узаконили все их без Юридические основания для оказания медицинской выделения определенной. Закон признает юридический помощи по прерыванию беременности и их интерпретация статус свободного выбора женщины. Большинство стран, — это только один аспект юридической и политической в которых разрешены искусственные аборты по желанию, среды, влияющей на доступ женщины к медицинской ограничили это юридическое основание для искусствен помощи по безопасному прерыванию беременности.

ного прерывания беременности ее сроком.

Описанные в гл. 3 барьеры системы здравоохранения и системы оказания помощи могут быть также упомянуты 4.2.1.7 Ограничение срока беременности в законах, нормативных документах, правилах и инструк Законодательная база, налагающая временные рамки на циях. Законы, правила и инструкции, ограничивающие срок беременности, в течение которого она может быть доступ к медицинской помощи по прерыванию беремен прервана, имеет отрицательные последствия для женщин ности и к информации о ней, могут сдерживать женщин с беременностью большего срока. Это заставляет женщин при обращении за легальноймедицинской помощью по обращаться за помощью к лицам, выполняющим небез безопасному прерыванию беременности из-за страха опасные аборты, самостоятельно применять мизопростол, прибегать к другим, более опасным методам, обращаться 96 Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики y требование назвать лицо, выполнившее крими репрессий или наказаний). Ниже перечислены примеры таких барьеров: нальный аборт, прежде чем начать лечение его осложнений;

y запрещение доступа к информации о легальнойме y рестриктивная интерпретация юридических основа дицинской помощи по прерыванию беременности, непредоставление населению информации о юриди- ний для искусственного аборта.

ческом статусе искусственного аборта;

y Эти барьеры способствуют выполнению небезопасных y требование разрешения от третьего лица: от одного абортов, потому что они:

или нескольких медицинских специалистов, боль y удерживают женщин от обращения за медицинской ничной комиссии, суда или полиции, родителя или помощью, а медицинских работников — от предо опекуна, партнера или супруга;

ставления услуг в рамках официальной системы y ограничение доступных методов прерывания бере- здравоохранения;

менности, в том числе хирургических и медика y задерживают доступ к медицинской помощи, что ментозных, посредством, например, отсутствия может привести к отказу в выполнении искусствен официального разрешения на применение основных ного аборта вследствие превышения допустимого лекарственных средств;

законом срока беременности;

y ограничение специализаций медицинских работни y создают сложные и обременительные администра ков и типов лечебно-профилактических учреждений, тивные процедуры;

которые могут оказывать медицинскую помощь по y повышают расходы на медицинскую помощь по пре безопасному прерыванию беременности, например, рыванию беременности;

только врачами стационаров, оснащенных сложным оборудованием;

y ограничивают доступность медицинской помощи по прерыванию беременности и ее справедливое гео y ненаправление к другому медицинскому работнику в графическое распределение.

случае отказа от выполнения аборта по религиозным соображениям;

Более подробно отдельные политические барьеры описаны ниже.

y обязательный период ожидания;

y цензура, изъятие и намеренное искажение информа- 4.2.2.1 Доступ к информации ции по вопросам здоровья;

Доступ к информации — ключевой фактор, определяющий y исключение медицинской помощи по прерыванию выполнение безопасных абортов. Уголовное право, в том беременности из медицинского страхования, невоз- числе статьи, касающиеся предоставления информации можность снизить стоимость искусственного аборта о прерывании беременности, и общественное осуждение или сделать его бесплатным для бедных и подростков абортов удерживают многих женщин от получения инфор (см. гл. 3);

мации о легальноймедицинской помощи по прерыванию беременности у медицинских работников, оказывающих y невозможность гарантировать конфиденциальность им медицинскую помощь на постоянной основе. Женщины и неприкосновенность частной жизни, в том числе могут предпочесть не обращаться за этой информацией к при лечении осложнений аборта (см. гл. 3);

медицинским работникам, оказывающим им медицинскую Вопросы законодательства и политики помощь на постоянной основе, или обращаться за этой подразумевать соблюдение прав человека и сохранение помощью не по месту жительства. здоровья при определении легального доступа к меди цинской помощи по безопасному прерыванию беремен Многие женщины и медицинские работники (а также ности, для чего им необходимо обучение и предостав полиция и сотрудники судов) не знают законов относи ление соответствующей целевой информации.



Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.