авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 ||

«Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики Второе издание Выражение признательности ...»

-- [ Страница 5 ] --

тельно искусственного прерывания беременности (50, 51).

Например, в стране, где искусственные аборты разре 4.2.2.2 Разрешение третьего лица шены до 20-й недели беременности при угрозе здоровью Требование согласия партнера или родителя удерживает женщины и неэффективности контрацепции, исследование женщин от обращения за легальной медицинской помо выявило, что более 75% женщин и мужчин, состоящих щью по безопасному прерыванию беременности (54).

в браке, не знают о том, что искусственный аборт раз Оказание медицинской помощи может быть чрезмерно решен законом по этим показаниям (52). Нормативные отсрочено обременительными процедурами получения документы, регламентирующие работу системы обще медицинского разрешения, особенно там, где нет необхо ственного здравоохранения, могут содержать специальные димых специалистов и больничных комиссий. Требование положения, поясняющие, как интерпретировать законы об получения разрешения от супруга, родителя или адми искусственных абортах. Однако во многих странах офи нистрации больницы может нарушать право женщины на циальной интерпретации и разрешительных нормативных неприкосновенность частной жизни и ее доступ к медицин документов не существует (53). Страх нарушить закон ской помощи на основе равноправия мужчин и женщин (8, удерживает женщин от обращения за медицинской помо 16). Непропорциональное бремя разрешительных процедур щью в рамках официальной системы здравоохранения;

ложится на плечи малоимущих, подростков, малообразо медицинские работники стремятся быть крайне осторож ванных лиц, а также женщин, подверженных конфликтам ными, определяя, есть ли юридические основания для и насилию в семье или относящихся к группе риска, что выполнения искусственного аборта или нет и отказывая в создает неравенство в доступе к медицинской помощи.

медицинской помощи женщинам, которые имеют на нее Требование получения разрешения от родителей, зачастую право по закону. В других случаях имеется недостаточная основанное на произвольном возрастном цензе, игнори или противоречивая информация, например, о надлежа рует развивающиеся способности молодых женщин (55).

щих дозах лекарственных средств для медикаментозного аборта. y Не следует требовать согласия третьего лица у женщин, обращающихся за медицинской помощью по y Предоставление информации о легальноймедицинской прерыванию беременности. Чтобы защитить инте помощи по безопасному прерыванию беременности ресы и благополучие несовершеннолетних, принимая является решающим для защиты здоровья и прав во внимание их развивающиеся способности, правила женщин. Государства должны декриминализировать и инструкции должны поощрять, но не требовать предоставление информации о легальном искусствен привлечения родителей посредством поддержки, ном аборте, обеспечить четкие рекомендации по интер предоставления информации и просвещения (см.

претации и применению юридических оснований для также гл. 3).

искусственного аборта, а также информацию о том, как и куда следует обращаться за получением легальной медицинской помощи по прерыванию беременности.

Законодатели, судьи, обвинители и политики должны 98 Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики 4.2.2.3 Предоставление основных 4.2.2.4 Регламентирование деятельности лекарственных средств лечебно-профилактических учреждений и медицинских работников Медикаментозные методы прерывания беременности Ограничение специализаций медицинских работников могут быть недоступны в связи с отсутствием официаль (например, только гинекологами) и типов лечебно-про ного разрешения на применение основных лекарственных филактических учреждений (например, только оказываю средств или их регистрации. И мифепристон, и мизопро щими медицинскую помощь 3-го уровня), которым законом стол включены в Примерный перечень основных лекар разрешено оказывать медицинскую помощь по прерыва ственных средств ВОЗ с 2005 г. (56, 57). Несмотря на это, нию беременности, снижает ее доступность и равномерное во многих странах они до сих пор не зарегистрированы или географическое распределение, заставляет женщин пре не включены в национальные списки основных лекарствен одолевать большие расстояния, чтобы получить медицин ных средств. Иногда правовые ограничения накладывают скую помощь, тем самым повышая ее стоимость и откла на распространение лекарственных средств даже после дывая получение (58).

официального разрешения их применения.

y Чтобы защитить женщин от чрезмерного участия y Для повышения качества медицинской помощи по лечебно-профилактических учреждений в оказании прерыванию беременности независимо от юри медицинской помощи и различных необоснованных дических оснований для ее оказания необходимы требований, регламентация деятельности лечебно регистрация и достаточные поставки лекарственных профилактических учреждений и медицинских работ средств для медикаментозного аборта (см. гл. 3).

ников должна быть основана на принципах доказа Чтобы предотвратить вред здоровью женщин вслед тельной медицины и действующих критериях оказа ствие применения незарегистрированных лекар ния медицинской помощи по безопасному прерыва ственных средств из источников, не позволяющих нию беременности (см. гл. 3). Вакуумную аспирацию контролировать качество, должны быть доступны и медикаментозный аборт, рекомендованные в гл. 2, основные лекарственные средства.

РАМКА 4. Информация, необходимая для женщин Женщина должна знать:

y что она имеет право свободно и ответственно, без принуждения, дискриминации и насилия определять число детей и сроки их рождения;

y как наступает беременность, каковы ее признаки и где можно получить тест на беременность;

y как предупредить нежелательную беременность, где и как получить средства контрацепции, в том числе презервативы;

y где и как оказывается легальная медицинская помощь по безопасному прерыванию беременности и сколько она стоит;

y максимальный допустимый законом срок прерывания беременности;

y что искусственный аборт — безопасное вмешательство, однако риск осложнений увеличивается со сроком беременности;

y как распознать осложнения самопроизвольного и небезопасного аборта, насколько важно немедленно обра щаться за медицинской помощью при их возникновении, когда и куда.

Вопросы законодательства и политики могут безопасно выполнять средние медицинские женщине жизнь и предупредить ущерб ее здоровью.

работники в лечебно-профилактических учрежде- Оказание медицинской помощи должно быть орга ниях, оказывающих первичную медицинскую помощь низовано так, чтобы гарантировать, что изъявление (59, 60). Регламентация деятельности лечебно-про- медицинскими работниками свободы совести при филактических учреждений и медицинских работни- выполнении своих профессиональных обязанностей ков должна быть направлена на то, чтобы обеспечи- не препятствуют получению больными легальной вать безопасное и эффективное применение методов медицинской помощи..

искусственного прерывания беременности, рекомен 4.2.2.6 Ожидание дованных ВОЗ.

Законы, нормативные документы и/или административные 4.2.2.5 Отказ по религиозным соображениям протоколы, установленные лечебно-профилактическими Медицинские работники иногда отказываются от оказа- учреждениями или отдельными медицинскими работни ния медицинской помощи по прерыванию беременности ками, зачастую требуют обязательный период ожидания по религиозным соображениям, не направляя женщин к искусственного аборта. Такое ожидание откладывает другим медицинским работникам. В отсутствие доступного оказание медицинской помощи, может ставить под угрозу медицинского работника, оказывающего медицинскую возможность женщины получить доступ к легальноймеди помощь по безопасному прерыванию беременности, это цинской помощи по безопасному прерыванию беременно может привести к отсрочке получения такой помощи, что сти и унижает женщину как дееспособное лицо, принима создает угрозу для здоровья и жизни женщины. Несмотря ющее решение (24, 43).

на то, что международное право в области прав человека y Государство и другие структуры, оказывающие меди защищает свободу мысли, совести и религии, оно пред цинскую помощь населению, должны гарантировать усматривает, что свобода религии и убеждений может соблюдение права женщины принимать решение при быть ограничена, если это необходимо, чтобы защитить оказании медицинской помощи по прерыванию бере основные права других людей (61). В связи с этим зако менности. Ожидание не должно ставить под угрозу нодательная база не должна предоставлять медицинским возможность женщины получить доступ к легальной работникам и лечебно-профилактическим учреждениям медицинской помощи по безопасному прерыванию право препятствовать доступу женщин к легальноймеди беременности. Государства должны рассмотреть цинской помощи (62).

возможность устранения ожидания в тех случаях, y Медицинский работник, отказывающийся выполнять когда оно не нужно с медицинской точки зрения, и искусственный аборт по религиозным соображениям, расширить службу, чтобы безотлагательно оказывать действуя в соответствии с национальным законода- медицинскую помощь всем женщинам, имеющим на тельством, должен направить женщину к квалифи- нее право.

цированному медицинскому работнику, не возража 4.2.2.7 Цензура, изъятие и намеренное ющему против выполнения искусственного аборта и искажение информации по вопросам здоровья работающего в том же или другом, легко достижимом Женщины имеют право на получение полной информации лечебно-профилактическом учреждении. Если такое о вариантах медицинской помощи от надлежащим образом направление невозможно, медицинский работник, подготовленного медицинского работника, в том числе отказывающийся от выполнения искусственного информации о вероятных преимуществах и потенциальных аборта, должен все же выполнить его, чтобы спасти 100 Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики недостатках предложенных вмешательств и доступных безоговорочную неотложную медицинскую помощь альтернативах (8). Цензура, изъятие и намеренное искаже- любому обращающемуся за ней (19, 20, 41).

ние информации о медицинской помощи по прерыванию 4.2.2.9 Рестриктивная интерпретация законов о беременности может препятствовать доступу к ней или прерывании беременности откладывать ее, что создает угрозу здоровью женщин.

Уважение, защита и осуществление прав человека тре Предоставление информации — неотъемлемая часть буют, чтобы правительства гарантировали, что легальная высококачественной медицинской помощи по прерыва медицинская помощь по прерыванию беременности была нию беременности (рамка 4.2, см. также гл. 2, раздел доступна на практике (10, 64). Должны существовать «Предоставление информации и консультирование»).

ведомственные и административные механизмы, защища Информация должна быть полной, точной, доступной для ющие от чрезмерно рестриктивной интерпретации юриди понимания, представленной так, чтобы помочь женщине ческих оснований для оказания данного вида медицинской свободно дать информированное согласие, уважать ее помощи. Эти механизмы должны позволять независимому достоинство, гарантировать неприкосновенность частной органу пересматривать решения медицинских работников жизни и конфиденциальность, учитывать ее нужды и и администрации лечебно-профилактических учреждений, мнение (8).

принимать во внимание точку зрения беременной жен y Государства должны воздерживаться от ограничения щины и давать своевременное решение по результатам доступа к средствам поддержания сексуального и проверки (64).

репродуктивного здоровья, в том числе от цензуры, изъятия и намеренного искажения информации по 4.3. Создание разрешительной среды вопросам здоровья (63).

Чтобы гарантировать, что каждой женщине, которая по 4.2.2.8 Доступ к лечению осложнений аборта закону имеет право на получение медицинской помощи по безопасному прерыванию беременности, эта помощь Медицинские работники обязаны оказывать неотложную легкодоступна, необходима разрешительная среда.

медицинскую помощь любой женщине с осложнениями Законодательная база должна быть направлена на ува аборта, в том числе небезопасного, независимо от юри жение, защиту и соблюдение прав женщин, достижение дических оснований для прерывания беременности (19). В благоприятных исходов, касающихся их здоровья, предо некоторых случаях лечение осложнений аборта проводят ставление высококачественной медицинской помощи по только при условии, что женщина предоставит информа контрацепции и соответствующей информации, удов цию о лице / лицах, выполнивших криминальный аборт.

летворение нужд отдельных групп населения, а именно Это следует считать пыткой, бесчеловечным и унизитель малоимущих, подростков, жертв изнасилования и ВИЧ ным обращением (20).

инфицированных. Уважение, защита и осуществление y Практика получения признания у женщин, обращаю прав человека требуют всестороннего законодательного щихся за неотложной медицинской помощью после и нормативного регламентирования всех составляющих, криминального аборта, и юридические требования к перечисленных в разделе 4.2.2. Это обеспечивает без докторам и другими медицинским работникам сооб опасность и доступность искусственного аборта. Следует щать о женщинах, которым выполнен аборт, должна изучить имеющуюся законодательную базу, чтобы выяс быть устранена. Государство обязано предоставлять нить, где имеются пробелы и необходимо улучшение (см.

также гл. 3).

Вопросы законодательства и политики Литература Законодательная база должна быть направлена на следующее: 1. Ahman E, Shah IH. New estimates and trends regarding unsafe abortion mortality. International Journal of Gynecology and y уважение, защиту и соблюдение прав женщин, в том Obstetrics, 2011, 115:121–126.

числе уважение ее достоинства, независимости и 2. Global burden of disease 2004 update. Geneva: World Health равенства;

Organization, 2008.

y пропаганду и защиту здоровья женщин как состояния 3. Unsafe abortion: global and regional estimates of the incidence of полного физического, психического и социального unsafe abortion and associated mortality in 2008, 6th ed. Geneva, World Health Organization, 2011.

благополучия;

4. Singh S. Hospital admissions resulting from unsafe abortion:

y снижение частоты нежелательных беременностей за estimates from 13 developing countries. Lancet, 2006, счет предоставления высококачественной медицин- 368:1887–1892.

ской помощи по контрацепции и соответствующей 5. Shah I, Ahman E. Unsafe abortion: global and regional incidence, информации, широкого спектра средств контрацеп- trends, consequences and challenges. Journal of Obstetrics and ции, в том числе средств посткоитальной контрацеп- Gynaecology Canada, 2009, 31:1149–1158.

ции, и всестороннего полового воспитания;

6. Key actions for the further implementation of the Programme of Action of the International Conference on Population and y предупреждение и борьбу с общественным осужде- Development, adopted by the twenty-first special session of the нием и дискриминацией женщин, обращающихся за General Assembly, New York, 30 June–2 July 1999. New York, United Nations, 1999.

медицинской помощью по прерыванию беременности или лечению осложнений аборта;

7. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems.

Geneva, World Health Organization, 2003.

y снижение материнской заболеваемости и смертности 8. Committee on the Elimination of Discrimination against Women.

вследствие небезопасного аборта за счет обеспече- General recommendation no. 24: Women and health (article 12).

ния доступа к своевременной медицинской помощи United Nations, 1999.

по безопасному прерыванию беременности, в том 9. Human Rights Committee. General comment no. 28: equality of числе по контрацепции после аборта, каждой жен- rights between men and women (article 3), 20 March 2000. United щине, имеющей на нее право по закону;

Nations;

Human Rights Committee. Concluding observations:

Ecuador, 18 August 1998. United Nations;

Human Rights y удовлетворение нужд женщин, принадлежащих к Committee. Concluding observations: Guatemala, 27 August уязвимым и неимущим группам населения: бедных, 2001. United Nations;

Human Rights Committee. Concluding observations: Poland, 2 December 2004. United Nations. Human подростков, одиноких, беженцев и перемещенных Rights Committee. Concluding observations: Madagascar, лиц, ВИЧ-инфицированных и жертв изнасилования. May 2007. United Nations, Human Rights Committee. Concluding observations: Chile, 18 May 2007. United Nations;

Human Rights Несмотря на то что страны различаются по состоянию Committee. Concluding observations: Colombia, 26 May 2004.

национальной системы здравоохранения и доступ- United Nations;

Human Rights Committee. Karen Noella Llantoy ным ресурсам, все они могут немедленно предпринять Huaman v. Peru, Communication no. 1153/2003, UN Doc.

CCPR/C/85/D/1153/2003, 2005;

Committee on the Elimination целенаправленные шаги по разработке всесторонней of Discrimination against Women, Concluding observations:

законодательной базы, которая расширит доступ к меди Colombia, 5 February 1999. United Nations;

Committee on цинской помощи по охране сексуального и репродуктив- the Elimination of Discrimination against Women, Concluding ного здоровья, в том числе по безопасному прерыванию comments: Nicaragua, 2 February 2007. United Nations;

Committee on the Elimination of Discrimination against Women.

беременности.

Concluding comments: Brazil, 10 August 2007. United Nations;

102 Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики Committee on Economic Social and Cultural Rights. Concluding Concluding comments: Mauritius, 17 March 2006. United Nations;

observations: Nepal, 24 September 2001. United Nations;

Committee on the Elimination of Discrimination against Women.

Committee on Economic, Social and Cultural Rights. Concluding Concluding comments: Chile. 25 August 2006. United Nations;

observations: Costa Rica, 22 April 2008. United Nations;

Committee on the Elimination of Discrimination against Women, Committee on the Rights of the Child. Concluding observations: Concluding comments: Nicaragua, 2 February 2007. United Chile, 23 April 2007. United Nations;

Protocol to the African Charter Nations;

Committee on the Elimination of Discrimination against on Human and Peoples’ Rights on the Rights of Women in Africa, Women. Concluding comments: Brazil, 10 August 2007;

United adopted 11 July 2003, Article 14.2. Maputo, African Commission Nations;

Committee on the Elimination of Discrimination against on Human and People’s Rights. Women. Concluding comments: Liechtenstein, 10 August 2007.

United Nations. Committee on the Elimination of Discrimination 10. Committee on Economic Social and Cultural Rights. Concluding against Women, Concluding comments: Honduras, 10 August observations: Malta, 4 December 2004. United Nations;

2007. United Nations;

Human Rights Committee. Concluding Committee on Economic Social and Cultural Rights. Concluding observations: El Salvador, 18 November 2010. United Nations;

observations: Monaco, 13 June 2006. United Nations;

Committee Human Rights Committee. Concluding observations: Guatemala, on the Elimination of Discrimination against Women. General August 2001. United Nations.

recommendation no. 24: Women and health (article 12). United Nations;

Committee on the Elimination of Discrimination against 13. Committee on the Elimination of Discrimination against Women.

Women. Concluding observations: Colombia, 5 February 1999. General recommendation no. 24: Women and health (article United Nations;

Committee on the Elimination of Discrimination 12). United Nations, 1999;

Committee on the Elimination of against Women. Concluding comments: Dominican Republic, 18 Discrimination against Women, Concluding comments: Honduras, August 2004. United Nations;

Protocol to the African Charter on 10 August 2007. United Nations;

Committee on the Elimination Human and Peoples’ Rights on the Rights of Women in Africa, of Discrimination against Women, Concluding observations:

adopted 11 July 2003, Article 14.2. Maputo, African Commission Nicaragua, 2 February 2007. United Nations;

Committee on the on Human and People’s Rights. Rights of the Child, General comment no. 4 Adolescent health and development in the context of the Convention on the Rights of the 11. Committee on Economic, Social and Cultural Rights. Concluding Child. United Nations, 2003;

Committee on the Rights of the Child, observations;

Nepal, 29 August 2001. United Nations;

Committee Concluding observations: Chile, 23 April 2007. United Nations.

on Economic Social and Cultural Rights. Concluding observations:

Protocol to the African Charter on Human and Peoples’ Rights on Malta, 4 December 2004. United Nations;

Committee on the Rights of Women in Africa,, adopted 11 July 2003, Article 14.2.

Economic, Social and Cultural Rights, Concluding observations:

Maputo, African Commission on Human and People’s Rights.

Chile, 1 December 2004. United Nations;

Committee on Economic Social and Cultural Rights. Concluding observations: Monaco, 14. Committee on the Elimination of Discrimination against Women.

13 June 2006. United Nations;

Committee on Economic, Social General recommendation no. 24: Women and health (article 12).

and Cultural Rights. Concluding observations: Costa Rica, United Nations, 1999.

22 April 2008;

United Nations;

Committee on the Elimination of 15. Committee on Economic Social and Cultural Rights. General Discrimination against Women. Concluding comments: Colombia, comment no. 14: The right to the highest attainable standard 5 February 1999. United Nations;

Committee on the Elimination of of health (article 12) United Nations, 2000;

Committee on the Discrimination against Women. Concluding comments: Sri Lanka, Rights of the Child. General comment no. 4 Adolescent health 1 February 2002. United Nations;

Committee on the Elimination of and development in the context of the Convention on the Rights Discrimination against Women. Concluding comments: Honduras, of the Child. 01 July 2003. United Nations;

European Court of 10 August 2007. United Nations;

Committee on the Elimination Human Rights. Case of Tysiac v. Poland. Council of Europe, of Discrimination against Women. L.C. v. Peru, CEDAW/ (Application no. 5410/03);

European Court of Human Rights. Case C/50/D/22/2009, 4 November 2011. United Nations;

Committee of Open Door Counselling and Dublin Well Woman v. Ireland, 1992, on the Rights of the Child. Concluding observations: Chile, 23 Series A, no. 246. Council of Europe.

April 2007;

Protocol to the African Charter on Human and Peoples’ 16. Human Rights Committee. General comment no. 28: equality of Rights on the Rights of Women in Africa, adopted 11 July 2003, rights between men and women (article 3). United Nations 2000;

Article 14.2. Maputo, African Commission on Human and People’s Committee on the Elimination of Discrimination against Women.

Rights.

General recommendation no. 24: Women and health (article 12).

12. Committee on the Elimination of Discrimination against Women. United Nations, 1999.

Concluding comments: Colombia, 5 February 1999, United Nations;

Committee on the Elimination of Discrimination against Women.

Вопросы законодательства и политики 27. Serbanescu et al. The impact of recent policy changes on fertility, 17. Committee on the Elimination of Discrimination against Women.

abortion, and contraceptive use in Romania. Studies in Family General recommendation no. 24: Women and health (article Planning, 1995, 26(2):76–87.

12). United Nations, 1999;

Committee on the Elimination of Discrimination against Women. Concluding comments:

28. Zhirova IA et al. Abortion-related maternal mortality in the Russian Colombia. United Nations, 1999;

Committee on the Elimination of Federation. Studies in Family Planning, 2004, 35(3):178–188.

Discrimination against Women, Concluding comments: Nicaragua, 29. Millennium development goals in Russia: looking into the future.

2 February 2007. United Nations;

Human Rights Committee Moscow, United Nations Development Programme, 2010.

Concluding observations: Zambia, 9 August 2007. United Nations;

European Court of Human Rights, R.R. v. Poland, App. No.

30. Cook RJ, Dickens BM. Human rights dynamics of abortion law 27617/04, Eur. Ct. H.R, Council of Europe, 2011.

reform. Human Rights Quarterly, 2003, 25:1–59.

18. Committee on the Elimination of Discrimination against Women.

31. Boland R, Katzive L. Developments in laws on induced abortion:

L.C. v. Peru, CEDAW/C/50/D/22/2009, 4 November 2011. United 1998–2007. International Family Planning Perspectives, 2008, Nations;

European Court of Human Rights. Tysic v. Poland, App.

34:110–120.

no. 5410/03. Council of Europe, 2007;

European Court of Human 32. Berer M. National laws and unsafe abortion: the parameters of Rights. A.B.C. v. Ireland, App. no. 25579/05. Council of Europe, change. Reproductive Health Matters, 2004, 12:1–8.

2004.

33. Bartlett LA et al. Risk factors for legal induced abortion-related 19. Committee against Torture. Concluding observations on Chile, mortality in the United States. Obstetrics and Gynecology, 2004, 14 June 2004. United Nations;

Committee on the Elimination of 103:729–737.

Discrimination against Women, Concluding comments: Sri Lanka, 1 February 2002. United Nations;

Committee on the Elimination of 34. Jewkes R et al. The impact of age on the epidemiology of Discrimination against Women, Concluding comments: Mauritius, incomplete abortions in South Africa after legislative change.

17 March 2006. United Nations;

Committee on the Elimination British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2004, 112:355–359.

of Discrimination against Women. Concluding comments: Chile, 35. World Health Report 2008 – Primary health care: now more than 25 August 2006. United Nations;

Committee on the Elimination ever. Geneva, World Health Organization, 2008.

of Discrimination against Women. Concluding comments: Brazil, 10 August 2007. United Nations;

Committee on the Elimination 36. UN Department for Economic and Social Affairs. World abortion of Discrimination against Women, Concluding observations:

policies 2011. New York, Population Division, United Nations, 2011.

Honduras, 10 August 2007. United Nations.

37. Singh S et al. Abortion worldwide: a decade of uneven progress.

20. Committee against Torture Concluding observations on Chile, New York, Guttmacher Institute, 2009.

June 2004. United Nations.

38. Oye-Adeniran BA, Umoh AV, Nnatu SNN. Complications of unsafe 21. Sedgh G, et al. Induced abortion: incidence and trends worldwide abortion: a case study and the need for abortion law reform in from 1995 to 2008. Lancet, 2012, 379:625–632.

Nigeria. Reproductive Health Matters, 2002, 10:19–22.

22. Levine PB, Staiger D. Abortion policy and fertility outcomes: the 39. Human Rights Committee. Karen Noella Llantoy Huaman Eastern European experience. Journal of Law and Economics, v. Peru. Communication no. 1153/2003, UN Doc. CCPR/ 2004, XLVII:223–243.

C/85/D/1153/2003, 2005. Committee on the Elimination of Discrimination against Women. L.C. v. Peru, CEDAW/ 23. Grimes D et al. Unsafe abortion: the preventable pandemic. Lancet, C/50/D/22/2009, 4 November 2011. United Nations;

Committee 2006, 368:1908–1919.

against Torture. Concluding observations: Peru, 16 May 2006.

24. Joyce et al. The impact of state mandatory counselling and waiting United Nations.

period laws on abortion: a literature review. New York, Guttmacher 40. Constitution of the World Health Organization, Institute, 2009.

47th ed. Geneva, World Health Organization, 2009.

25. Payne D. More British abortions for Irish women. British Medical 41. Human Rights Committee. General comment no. 28: equality of Journal, 1999, 318(7176):77.

rights between men and women (article 3). 20 March 2000. United 26. David HP. Soviet Union. In: Abortion research: international Nations.

experience. HP David, ed. Lexington, MA, Lexington Books, 1974.

104 Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики 42. Clinical management of rape survivors: developing protocols for 57. PATH, World Health Organization, United Nations Population Fund.

use with refugees and internally displaced persons. Geneva, World Essential medicines for reproductive health: guiding principles Health Organization, 2004. for their inclusion on national medicines lists. Seattle, WA, PATH, 2006.

43. Cook RJ, Dickens BM, Fathalla MF. Reproductive health and human rights: integrating medicine, ethics and law. Oxford, Oxford 58. Scott Jones B, Weitz TA. Legal barriers to second-trimester University Press, 2003. abortion provision and public health consequences. American Journal of Public Health, 2009, 99(4):623–630.

44. Billings D et al. Constructing access to legal abortion services in Mexico City. Reproductive Health Matters, 2002, 10:87–95. 59. Warriner IK et al. Rates of complication in first-trimester manual vacuum abortion done by doctors and mid-level providers in South 45. Villela WV, Oliveira Araujo M. Making legal abortion available in Africa and Vietnam: a randomised controlled equivalence trial.

Brazil: partnership in practice. Reproductive Health Matters, 2000, Lancet, 2006, 368:1965– 8:77–82.

60. Warriner IK et al. Can midlevel health-care providers administer 46. Cook RJ, Ngwena CG. Women’s access to health care: the legal early medical abortion as safely and effectively as doctors? A framework. International Journal of Gynecology and Obstetrics, randomised controlled equivalence trial in Nepal. Lancet, 2011, 2006, 94:216–225.

377:1155–1161.

47. Cook RJ et al. Prenatal management of anencephaly. International 61. International Covenant on Civil and Political Rights, entry into force Journal of Gynecology and Obstetrics, 2008, 102:304–308.

23 March 1976, Article 18. United Nations.

48. Becker D, Garcia SG, Larsen U. Knowledge and opinions about 62. European Court of Human Rights, Kontakt-information-Therapie abortion law among Mexican youth. International Family Planning and Hagen v. Austria, 57 Eur. Ct. H.R. 81. Council of Europe, 1988.

Perspectives, 2002, 28:205–213.

63. Committee on Economic Social and Cultural Rights. General 49. Goldman LA et al. Brazilian obstetrician-gynecologists and comment no. 14: The right to the highest attainable standard of abortion: a survey of knowledge, opinions and practices.

health (article 12), 2000. United Nations.

Reproductive Health, 2005, 2:10.

64. Committee on the Elimination of Discrimination against Women, 50. Jewkes R et al. Why are women still aborting outside designated L.C. v. Peru, CEDAW/C/50/D/22/2009, 4 November 2011. United facilities in metropolitan South Africa? British Journal of Obstetrics Nations;

European Court of Human Rights. Case of Tysiac v.

and Gynaecology, 2005, 112:1236–1242.

Poland. Application no. 5410/03. Council of Europe, 2007;

Paulina del Carmen Ramirez Jacinto, Mexico, Friendly Settlement, 51. Morroni C, Myer L, Tibazarwa K. Knowledge of the abortion Report No. 21/07, Petition 161–01, 9 March 2007. Inter-American legislation among South African women: a cross-sectional study.

Commission on Human Rights, 2007.

Reproductive Health, 2006, 3:7.

52. Iyengar K, Iyengar SD. Elective abortion as a primary health service in rural India: experience with manual vacuum aspiration.

Reproductive Health Matters, 2002, 10:54–63.

53. Cook RJ, Erdman JN, Dickens BM. Achieving transparency in implementing abortion laws. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2007, 99:157–161.

54. Mundigo A, Indriso C. Abortion in the developing world. London and New York, Zed Books, 1999.

55. Cook RJ, Erdman JN, Dickens BM. Respecting adolescents’ confidentiality and reproductive and sexual choices. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2007, 92:182–187.

56. WHO model list of essential medicines, 16th ed. Geneva, World Health Organization, 2010.

Вопросы законодательства и политики ПРИЛОЖЕНИЯ 106 Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики ПРИЛОЖЕНИЯ ПРИЛОЖЕНИЕ Отсутствующие данные, получение которых требует проведения научных исследований y Эффективность мизопростола в более низких дозах (600 мкг) при назначении в комбинации с мифепристоном в дозе 200 мг для прерывания беременности ранних сроков или при определенных путях введения.

y Преимущества повышения первой дозы мизопростола по сравнению с последующими при медикаментозном аборте во II триместре беременности.

y Определение наиболее эффективной комбинации препаратов для медикаментозного аборта при сроке беременности 9—12 недель.

y Определение интервала между назначением мифепристона и мизопростола, предпочтительного для женщин, с учетом того, что комбинация наиболее эффективна, если интервал составляет 24—48 часов.

y Влияние подготовки шейки матки на болевой синдром во время хирургического аборта.

y Влияние подготовки шейки матки на частоту осложнений хирургического аборта в конце I триместра беременности (9—12 недель).

y Преимущества и недостатки подготовки шейки матки и их зависимость от опыта медицинских работников.

y Сравнение фармакокинетики карбопроста и гемепроста.

y Оценка алгоритмов наблюдения после медикаментозного и хирургического аборта.

y Оценка безопасности контрацепции (особенно ВМК, подкожных имплантатов и инъекционных контрацептивов) после медикаментозного аборта.

y Определение безопасных сроков введения ВМК после инфицированного аборта.

y Определение наиболее эффективных методов обезболивания искусственного аборта в I и во II триместрах беременности, в том числе режимов назначения препаратов.

y Изучение побудительных причин выполнения искусственных абортов у медицинских работников и их влияния на доступность данного вида медицинской помощи.

y Изучение того, как женщины оплачивают искусственные аборты, и как эта информация может использоваться для справедливого предоставления медицинской помощи.

y Исследование влияния интернета, телемедицины, социального маркетинга и других аналогичных услуг на оказание медицинской помощи по безопасному прерыванию беременности и доступ к ней.

Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики ПРИЛОЖЕНИЕ Окончательный список вопросов и исходов, изученных с помощью системы GRADE 1. Какой медикаментозный метод рекомендуется при прерывании беременности сроком до недель, если мифепристон недоступен?

Исход 1: неполный аборт Исход 2: развивающаяся беременность Исход 3: побочные эффекты (общие, индивидуальные) Исход 4: интервал от начала лечения до прерывания беременности Исход 5: другие осложнения вмешательства 2. Какой метод обезболивания следует применять при хирургическом прерывании беремен ности сроком до 12—14 недель?

Исход 1: уменьшение боли во время вмешательства Исход 2: побочные эффекты (общие, индивидуальные) Исход 3: осложнения обезболивания 3. Следует ли проводить антимикробную профилактику для предупреждения инфекционных осложнений искусственного аборта?

Исход 1: инфекции Исход 2: побочные эффекты (общие, индивидуальные) Исход 3: осложнения Исход 4: стоимость 4. Какой медикаментозный метод рекомендуется при прерывании беременности сроком до недель? Исход 1: неполный аборт Исход 2: развивающаяся беременность Исход 3: побочные эффекты (общие, индивидуальные) Исход 4: интервал от начала лечения до прерывания беременности Исход 5: другие осложнения вмешательства 108 Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики 5. Какой метод рекомендуется при прерывании беременности сроком более 12 недель?

Исход 1: неполный аборт Исход 2: развивающаяся беременность Исход 3: побочные эффекты (общие, индивидуальные) Исход 4: интервал от начала лечения до прерывания беременности Исход 5: другие осложнения вмешательства 6. Как следует лечить неполный аборт?

Исход 1: неэффективность лечения Исход 2: побочные эффекты (общие, индивидуальные) Исход 3: интервал от начала лечения до прерывания беременности Исход 4: другие осложнения вмешательства 7. Какой медикаментозный метод рекомендуется при прерывании беременности сроком более 12 недель?

Исход 1: полный аборт Исход 2: побочные эффекты (общие, индивидуальные) Исход 3: осложнения вмешательства Исход 4: интервал от начала лечения до прерывания беременности 8. Как проводить подготовку шейки матки перед хирургическим абортом?

Исход 1: успешное расширение канала шейки матки Исход 2: степень расширения канала шейки матки (в миллиметрах) Исход 3: приемлемость для женщин Исход 4: длительность процедуры Исход 5: интервал от начала лечения до завершения аборта Исход 6: побочные эффекты (общие, индивидуальные) Исход 7: осложнения 9. Кому следует проводить подготовку шейки матки перед хирургическим абортом?

Исход 1: необходимости в дальнейшем расширении канала шейки матки нет Исход 2: степень расширения канала шейки матки (в миллиметрах) Исход 3: предпочтения женщин Исход 4: осложнения Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики 10. Какой метод обезболивания следует применять при медикаментозном аборте?

Исход 1: побочные эффекты (общие, индивидуальные) Исход 2: осложнения Исход 3: интервал от начала лечения до прерывания беременности Исход 4: уменьшение боли во время вмешательства 11. Следует ли рекомендовать ультразвуковое исследование перед искусственным абортом?

Исход 1: осложнения Исход 2: неполный аборт 12. Какой хирургический метод рекомендуется при прерывании беременности сроком до 12 недель?

Исход 1: неполный аборт Исход 2: побочные эффекты (общие, индивидуальные) Исход 3: другие осложнения вмешательства 13. Необходимо ли наблюдение всех женщин после искусственного аборта?

Исход 1: осложнения Исход 2: стоимость Исход 3: приемлемость для женщин В рекомендациях (Приложение 5) этот вопрос разделен на две рекомендации в зависимости от срока беременности:

до 9 недель и 9—12 недель.

110 Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики ПРИЛОЖЕНИЕ Стандартизованные критерии классификации доказательств с помощью системы GRADE См. ссылки 19—23.

Область Степень Характеристики Дизайн исследования 0 Все рандомизированные контролируемые исследования –1 Все обсервационные исследования Недостатки дизайна 0 Большая часть суммарного эффекта получена в исследованиях с низким риском систематической ошибки исследованияs –1 Большая часть суммарного эффекта получена в исследованиях с умеренным или высоким риском систе матической ошибки –2 Большая часть суммарного эффекта получена в исследованиях с умеренным или высоким риском систе матической ошибки Низкий риск систематической ошибки: нет недостатков или минимальные недостатки.

Note:

Умеренный риск систематической ошибки: серьезные недостатки или потенциально очень серьезные недостатки, в том числе неясная маскировка распределения, за исключением недостатков рандоми зации или маскировки распределения.

Высокий риск систематической ошибки: недостатки рандомизации, маскировки распределения, в том числе рандомизация на малые группы ( 10), или другие очень серьезные, критические методологи ческие недостатки Значительной гетерогенности нет (I2 60% или 2 0,05) Несогласованность Необъяснимая значительная гетерогенность (I2 60% или 2 0,05).

– Если гетерогенность может объясняться систематической ошибкой, обусловленной преимущественной публикацией положительных результатов исследований, или малыми исследованиями, значение снижают только по одной из этих позиций (т. е. один и тот же недостаток не должен учитываться дважды) Косвенность 0 Косвенности нет –1 Наличие косвенных сравнения, выборки, вмешательства, компаратора или исхода Неточность 0 Точный доверительный интервал в соответствии с представленным ниже рисунком.

аа а аа а а а а 0.75 1.0 1. Размер общей кумулятивной выборки не слишком мал (т. е. размер выборки более 300 человек), общее число событий более –1 Не выполнено одно из упомянутых условий –2 Не выполнены два из упомянутых условий Примечание: Если общее число событий менее 30, но размер общей кумулятивной выборки достаточно велик (напри мер, более 3000 больных), значение не снижают. Если в изучаемой и контрольной группах события отсут ствуют, качество доказательств по данному исходу следует считать очень низким.

Систематическая 0 Отсутствие асимметрии на воронкообразном графике или менее 5 исследований, которые должны быть ошибка, обусловленная нанесены на график преимущественной –1 Очевидная асимметрия на воронкообразном графике, на который нанесено по крайней мере публикацией положи исследований тельных результатов исследований Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики ПРИЛОЖЕНИЕ 4 Мисс Jane Cottingham Исследователь, защитник прав в области здоровья Участники технических Независимый консультант по сексуальному и консультаций репродуктивному здоровью и правам в этой области Каруж, Кантон Женева Д-р Marijke Alblas Швейцария Практикующий врач, защитник прав в области здоровья Д-р Kelly Culwell Независимый медицинский консультант Практикующий врач, защитник прав в области Кейптаун здоровья, руководитель программы Южная Африка Старший советник Международная федерация планирования семьи Мисс Marge Berer Лондон Защитник прав в области здоровья Объединенное королевство Великобритании и Редактор издания Северной Ирландии «Вопросы репродуктивного здоровья»

Лондон Д-р Teresa Depieres Объединенное королевство Великобритании и Исследователь, практикующий врач, Северной Ирландии руководитель программы Старший технический советник Д-р Mohsina Bilgrami Фонд «Orientame»

Руководитель программы, политик, защитник Богота прав в области здоровья Колумбия Исполнительный директор Общество Мэри Стоупс Д-р Joanna Erdman Карачи Юрист, исследователь, защитник прав в области Пакистан здоровья Профессор, юридический факультет Д-р Paul Blumenthal Университет Торонто Практикующий врач, исследователь Торонто, Онтарио Профессор акушерства и гинекологии Канада Медицинская школа Стэнфордского Университета Стэнфорд, Калифорния Д-р Anbal Fandes Соединенные Штаты Америки Практикующий врач, защитник прав в области здоровья Д-р Lidia Casas-Becerra Профессор акушерства и гинекологии Юрист, исследователь, защитник прав в области Государственный университет Кампинаса здоровья Кампинас, Сан-Паулу Профессор права Бразилия Юридическая школа Диего Порталеса Университет Диего Порталеса Профессор Mahmoud Fathalla Сантьяго Практикующий врач, исследователь, защитник Чили прав в области здоровья Университет Асьюта Д-р Laura Castleman Асьют Практикующий врач, руководитель программы Египет Медицинский директор «Ipas»

Бирмингем, Мичиган Соединенные Штаты Америки 112 Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики Д-р Kristina Gemzell-Danielsson Мисс Heidi Bart Johnston Исследователь, практикующий врач, политик Временный советник Профессор акушерства и гинекологии Консультант по репродуктивному здоровью и правам в Больница Каролинского Университета этой области Стокгольм Ветцикон Швеция Швейцария Dr Anna Glasier Мисс Bonnie Scott Jones Практикующий врач, исследователь Юрист, защитник прав в области здоровья Ведущий врач Заместитель директора Охрана сексуального здоровья Центр по правам в области репродуктивного здоровья Национальная система здравоохранения Лотиана Нью-Йорк, Нью-Йорк и Эдинбургский университет Соединенные Штаты Америки Эдинбург Д-р Vasantha Kandiah Шотландия Исследователь Д-р Trkiz Gkgl Консультант Исследователь, политик, руководитель Совет по росту численности населения и программы планированию семьи Директор международных программ Куала-Лумпур Фонд Сюзан Томпсон Баффетт Малайзия Омаха, Небраска Д-р Nguyen Duy Khe Соединенные Штаты Америки Руководитель программы Д-р David Grimes Руководитель, Департамент охраны материнства и Методолог, эпидемиолог, исследователь детства Заслуженный деятель науки Министерство здравоохранения «Family Health International» Ханой Дарем, Северная Каролина Вьетнам Соединенные Штаты Америки Д-р Chisale Mhango Д-р Selma Hajri Руководитель программы Практикующий врач, исследователь Директор, Отдел репродуктивного здоровья Консультант по репродуктивному здоровью Министерство здравоохранения Координатор Лилонгве Африканская сеть по медикаментозным абортам Малави Тунис Д-р Suneeta Mittal Тунис Практикующий врач, исследователь, защитник прав в Д-р Pak Chung Ho области здоровья Практикующий врач, исследователь Руководитель, Отделение акушерства и гинекологии Профессор акушерства и гинекологии Всеиндийский институт медицинских наук Больница Королевы Мэри Ансари Нагар, Нью-Дели Гонконг Индия Китайская Народная Республика Д-р Nuriye Ortayli Д-р Sharad Iyengar Практикующий врач, руководитель программы Практикующий врач, политик Старший советник Президент ЮНФПА «Action Research & Training for Health» Нью-Йорк, Нью-Йорк Удайпур Соединенные Штаты Америки Индия Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики Д-р Mariana Romero Региональные советники ВОЗ Исследователь, защитник прав в области Д-р Khadiddiatou Mbaye, Региональное бюро для здоровья стран Африки Научный сотрудник Д-р Gunta Lazdane, Европейское региональное «CEDES» бюро Буэнос-Айрес Секретериат ВОЗ Аргентина Д-р Katherine Ba-Thike Д-р Helena von Hertzen Д-р Dalia Brahmi Исследователь Д-р Peter Fajans Консультант Д-р Bela Ganatra Фонд «Concept» Д-р Emily Jackson Женева Д-р Ronald Johnson Швейцария Д-р Nathalie Kapp Мисс Eszter Kismodi Д-р Beverly Winikoff Д-р Regina Kulier Методолог, эпидемиолог, исследователь Д-р Michael Mbizvo Президент Д-р Lale Say «Gynuity Health Projects» Д-р Iqbal Shah Нью-Йорк, Нью-Йорк Д-р Joo Paulo Dias de Souza Соединенные Штаты Америки Наблюдатели Мисс Patricia Ann Whyte Д-р Mari Mathiesen Временный советник Член совета директоров Старший научный сотрудник Эстонский фонд медицинского страхования Стратегический центр по здоровью населения Лембиту Дикина Эстония Факультет здравоохранения, Университет Дикина Виктория Д-р Helvi Tarien Австралия Руководитель отдела медицинской помощи Эстонский фонд медицинского страхования Дополнительные рецензенты Лембиту Мисс Rebecca Cook Эстония Заведующая кафедрой по международному праву в области прав человека Юридический факультет Университет Торонто Торонто, Онтарио Канада Мисс Laura Katsive Сотрудник программы «Wellspring Advisors, LLC»

Нью-Йорк Соединенные Штаты Америки Д-р Paul FA Van Look Консультант по сексуальному и репродуктивному здоровью Валь-Д’Илье Швейцария 114 Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики ПРИЛОЖЕНИЕ Рекомендации с технических консультаций по подготовке 2-го издания руководства «Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики»

Рекомендация 1: хирургические методы Рекомендация 2: медикаментозные прерывания беременности сроком до методы прерывания беременности 12—14 недель сроком до 9 недель (63 дней) Рекомендуемый хирургический метод прерывания бере Рекомендация 2. менности сроком до 12—14 недель — вакуумная аспира Рекомендуемый медикаментозный метод прерывания ция. Дополнять ее выскабливанием полости матки во всех беременности — применение мифепристона с последую случаях не следует. Расширение канала шейки матки и щим назначение мизопростола.

выскабливание (РВ), если оно еще используется для пре рывания беременности, должно быть заменено вакуумной (Настоятельность рекомендаций: высокая.) аспирацией Комментарии (Настоятельность рекомендаций: высокая.) y Рандомизированные контролируемые исследования Комментарии продемонстрировали более высокую эффективность y По данным обсервационных исследований, вакуумная комбинации препаратов (назначение мифепристона и аспирация реже сопровождается осложнениями, чем затем мизопростола) по сравнению с мизопростолом в РВ, однако мощность рандомизированных контро- монорежиме.

лируемых исследований была недостаточна, чтобы y Качество доказательств, основанных на результатах выявить различия в частоте осложнений.

рандомизированных контролируемых исследований:

y Данных, подтверждающих необходимость контроль- среднее.

ного кюретажа (т. е. выскабливание острой кюреткой для «завершения» аборта) после вакуумной аспира- Рекомендация 2. ции, нет.

Мифепристон следует всегда назначать внутрь.

y Качество доказательств, основанных на результатах Рекомендуемая доза — 200 мг.

рандомизированных контролируемых исследований:

(Настоятельность рекомендаций: высокая.) низкое — среднее.

Комментарии y По данным рандомизированных контролируемых исследований, мифепристон в дозе 200 и 600 мг одинаково эффективен.

y Качество доказательств, основанных на результатах рандомизированных контролируемых исследований:

среднее.

Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики Рекомендация 2.3 y Для прерывания беременности сроком до 9 недель (63 дней) мизопростол можно применять интраваги Рекомендуемая доза мизопростола для интравагинального, нально, сублингвально и трансбуккально.

сублингвального и трансбуккального применения — мкг. Рекомендуемая доза мизопростола для приема внутрь (Настоятельность рекомендаций: высокая.) — 400 мкг.

Комментарии (Настоятельность рекомендаций: высокая.) y С учетом более высокой эффективности и более Комментарии низкой частоты побочных эффектов рекомендуется интравагинальное назначение мизопростола. Однако y Эффективность мизопростола зависит от срока бере некоторые женщины предпочитают другие пути менности, пути и частоты введения. Продолжаются введения.

исследования, направленные на определение кли нических ситуаций (если они существуют), в которых y Качество доказательств, основанных на результатах мизопростол будет эффективен в более низких дозах. рандомизированных контролируемых исследований:

среднее.

y Качество доказательств, основанных на результатах рандомизированных контролируемых исследований:

Рекомендация 2. среднее.

Мизопростол рекомендуется назначать через 1—2 дня Рекомендация 2.4 (24—48 ч) после приема мифепристона.

Дозы и пути введения препаратов при применении комби- (Настоятельность рекомендаций: высокая.) нации мифепристона и мизопростола.

Комментарии Мифепристон следует всегда назначать внутрь.

y Качество доказательств, основанных на результатах Рекомендуемая доза — 200 мг.

рандомизированных контролируемых исследований:

Мизопростол рекомендуется назначать через 1—2 дня среднее.

(24—48 ч) после приема мифепристона.

Рекомендация 3: медикаментозные методы прерывания беременности y Рекомендуемая доза мизопростола для интраваги сроком 9—12 недель (63—84 дня) нального, сублингвального и трансбуккального при менения — 800 мкг. Рекомендуемый медикаментозный метод прерывания беременности — применение комбинации мифепристона в y Рекомендуемая доза мизопростола для приема дозе 200 мг внутрь и мизопростола в дозе 800 мкг интра внутрь — 400 мкг.

вагинально через 36—48 ч. Далее мизопростол назна y Для прерывания беременности сроком до 7 недель чают в дозе 400 мкг интравагинально или сублингвально (49 дней) мизопростол можно применять интраваги каждые 3 ч до изгнания плодного яйца из матки, но не нально, сублингвально, внутрь и трансбуккально. Для более 4 раз.

прерывания беременности сроком более 7 недель (Настоятельность рекомендаций: низкая.) назначать мизопростол внутрь не следует.

116 Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики Рекомендация 5: методы прерывания Комментарии беременности сроком более 12— y Режимы медикаментозного прерывания беременно недель (84—98 дней) сти сроком 9—12 недель являются предметом про Для прерывания беременности сроком более 12— должающихся исследований. По их завершении эта недель можно рекомендовать как хирургический (расши рекомендация, по-видимому, будет изменена.

рение канала шейки матки и эвакуацию, РЭ), так и медика y Качество доказательств, основанных на результатах ментозные (мизопростол в комбинации с мифепристоном одного рандомизированного контролируемого иссле или мизопростол в монорежиме) методы. В зависимости дования и одного обсервационного исследования:

от опыта медицинских работников и возможности их низкое.

обучения лечебно-профилактические учреждения должны предлагать хотя бы один, а лучше оба метода.

Рекомендация 4: медикаментозные (Настоятельность рекомендаций: высокая.) методы прерывания беременности сроком до 12 недель (84 дней), если Комментарии мифепристон недоступен y Получение доказательств по этому вопросу ограничено Рекомендуемый медикаментозный метод прерывания степенью готовности женщин участвовать в рандо беременности — применение мизопростола в дозе 800 мизированных исследованиях по сравнению хирур мкг интравагинально или сублингвально. Далее препарат гических и медикаментозных методов прерывания назначают в той же дозе, но не более 3 раз. Интервал беременности.

между последующими дозами мизопростола должен быть y Качество доказательств, основанных на результатах не менее 3 ч, но не более 12 ч.

рандомизированных контролируемых исследований:


(Настоятельность рекомендаций: высокая.) низкое.

Комментарии y Выбор метода прерывания беременности может быть ограничен или невозможен при наличии медицинских y Сублингвальное применение мизопростола чаще противопоказаний к одному из методов.

сопровождается побочными эффектами, чем интра вагинальное. У нерожавших сублингвальный путь менее эффективен, если интервал между введени Рекомендация 6: медикаментозные ями препарата превышает 3 часа.

методы прерывания беременности сроком более 12 недель (84 дней) y Качество доказательств, основанных на результатах одного рандомизированного контролируемого иссле- Рекомендуемый медикаментозный метод прерывания дования: высокое. беременности — применение комбинации мифепристона в дозе 200 мг внутрь с последующим (через 36—48 ч) y Комбинация мифепристона и мизопростола эффек повторным назначением мизопростола.

тивнее мизопростола в монорежиме и реже вызывает побочные эффекты. В некоторых странах применяют (Настоятельность рекомендаций: высокая.) комбинацию метотрексата и мизопростола. Эта ком – При прерывании беременности сроком 12— бинация не рекомендована ВОЗ, менее эффективна, нед начальная доза мизопростола составляет чем комбинация мифепристона и мизопростола, но мкг интравагинально или 400 мкг внутрь. Затем более эффективна, чем мизопростол в монорежиме.

Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики Рекомендация 7: подготовка шейки мизопростол назначают в дозе 400 мкг интрава матки перед прерыванием беременности гинально или сублингвально каждые 3 ч, но не сроком до 12—14 недель (84—98 дней) более 4 раз.

– При прерывании беременности сроком более Рекомендация 7. нед доза мизопростола должна быть снижена Подготовка шейки матки перед хирургическим абортом вследствие более высокой чувствительности рекомендуется всем женщинам при сроке беременности матки к простагландинам, однако отсутствие более 12—14 недель. Однако она может проводиться перед клинических исследований не позволяет дать прерыванием беременности любого срока.

рекомендации по дозировке.

(Настоятельность рекомендаций: высокая.) (Настоятельность рекомендаций: высокая.) Рекомендуемый медикаментозный метод прерывания Комментарии беременности, если мифепристон недоступен, — приме y Следует принимать во внимание увеличение продол нение мизопростола в дозе 400 мкг интравагинально или жительности аборта и возможность осложнений, в сублингвально. Далее препарат назначают в той же дозе том числе усиления боли, кровотечения из влагалища каждые 3 ч, всего не более 5 доз.

и стремительного аборта, если подготовка шейки (Настоятельность рекомендаций: высокая.) матки применяется при сроке беременности до 12— недель.

Комментарии y Отсутствие возможности для подготовки шейки матки y Сокращение интервала между назначением мифе не должно ограничивать доступ к медицинской помощи пристона и мизопростола менее 36 часов увеличивает по прерыванию беременности.

продолжительность прерывания беременности и повышает частоту неполного аборта. y Качество доказательств, основанных на результатах рандомизированных контролируемых исследований:

y Этакридина лактат вызывает прерывание беремен низкое.

ности в сроки, сходные с таковыми при применении Рекомендация 7. мизопростола в монорежиме. Сравнение безопасно Перед хирургическим абортом в I триместре беременности сти и эффективности этакридина лактата и комбина рекомендуется применять один из следующих методов под ции мифепристона и мизопростола не проводилось.

готовки шейки матки:

y При наличии рубца на матке медикаментозный аборт – мифепристон, 200 мг внутрь за 24—48 ч до аборта, во II триместре беременности сопряжен с очень или низким (0,28%) риском разрыва матки.

– мизопростол, 400 мкг сублингвально за 2—3 ч до y При использовании мизопростола в монорежиме у аборта, или нерожавших интравагинальное применение препа – мизопростол, 400 мкг интравагинально за 3 ч до рата эффективнее сублингвального.

аборта, или y Качество доказательств, основанных на результатах – ламинарии интрацервикально за 6—24 ч до аборта.

одного рандомизированного контролируемого иссле (Настоятельность рекомендаций: высокая.) дования: низкое — среднее.

118 Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики Комментарии подготовки шейки матки перед РЭ при сроке бере менности более 20 недель не изучалось.

y На выбор метода влияют стоимость, доступность на y Качество доказательств, основанных на результатах местах и навыки применения.

рандомизированных контролируемых исследований:

y Качество доказательств, основанных на результатах среднее.

рандомизированных контролируемых исследований:

низкое — среднее.

Рекомендация 9: наблюдение после искусственного аборта Рекомендация 8: подготовка Необходимости в консультации после неосложненного шейки матки перед прерыванием хирургического аборта или медикаментозного аборта с беременности сроком более 14 недель применением комбинации мифепристона и мизопростола (98 дней) нет. Тем не менее следует сообщать всем женщинам о том, что при необходимости или желании они могут обра Рекомендация 8. титься за дополнительной медицинской помощью.

Подготовку шейки матки проводят всем женщинам при (Настоятельность рекомендаций: высокая.) сроке беременности более 14 недель, которым планиру ется выполнить расширение канала шейки матки и эвакуа- Комментарии цию плодного яйца (РЭ).

y Женщины должны быть надлежащим образом инфор (Настоятельность рекомендаций: высокая.) мированы относительно симптомов развивающейся беременности и других медицинских показаний для Комментарии повторного обращения в лечебно-профилактическое y Качество доказательств, основанных на результатах учреждение (например, длительного обильного кро рандомизированных контролируемых исследований:

вотечения или лихорадки).

низкое — среднее.

y Предметом продолжающихся исследований является изучение методов наблюдения после медикаментоз Рекомендация 8. ного аборта в I триместре беременности, представля Рекомендуемые методы подготовки шейки матки к расши ющих собой альтернативу посещениям лечебно-про рению канала шейки матки и эвакуации плодного яйца (РЭ) филактических учреждений.

при сроке беременности более 14 недель — применение осмотических расширителей или мизопростола. y Качество доказательств, основанных на результатах обсервационных исследований, и косвенных доказа (Настоятельность рекомендаций: высокая.) тельств: низкое.

Комментарии y Осмотические расширители сокращают продолжи тельность аборта и необходимость дополнительного расширения канала шейки матки по сравнению с мизопростолом. Применение мизопростола для Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики Рекомендация 10: лечение неполного Рекомендация 11: антибактериальная аборта профилактика при искусственном аборте Если размеры матки на момент лечения неполного аборта не превышают таковые при сроке беременности 13 недель, Всем женщинам, которым выполняется хирургический рекомендуется вакуумная аспирация или применение аборт, независимо от риска воспалительных заболева мизопростола. Препарат следует назначать однократно в ний половых органов до или во время вмешательства дозе 400 мкг сублингвально или 600 мкг внутрь. должна быть проведена надлежащая антибактериальная профилактика.

(Настоятельность рекомендаций: высокая.) (Настоятельность рекомендаций: высокая.) Комментарии При проведении медикаментозного аборта прово y Эффективность выжидательной тактики при непол дить антимикробную профилактику во всех случаях не ном аборте может быть сходной с таковой при при рекомендуется.

менении мизопростола, однако прерывание беремен ности занимает больше времени. Тактика лечения при (Настоятельность рекомендаций: высокая.) неполном аборте определяется клиническим состоя Комментарии нием женщины и ее предпочтениями.

y Отсутствие антимикробных средств не должно огра y Эта рекомендация основана на исследованиях, ничивать доступ к медицинской помощи по прерыва проведенных при самопроизвольном аборте.

нию беременности.

Несостоявшийся аборт отличается от непол y Доказана эффективность однократного применения ного аборта, как самопроизвольного, так и нитроимидазолов, тетрациклинов и пенициллинов.

искусственного.

y Качество доказательств, основанных на результатах y На основании рекомендаций по хирургическому рандомизированных контролируемых исследова прерыванию беременности в I триместре вакуумную ний, посвященных хирургическому аборту: среднее.

аспирацию можно проводить, если размеры матки Качество доказательств, основанных на результатах не превышают таковые при сроке беременности одного обсервационного исследования: для медика недель.

ментозного аборта — очень низкое, для хирургиче y Мизопростол может быть назначен также интра ского аборта — среднее.

вагинально. В исследованиях этого пути введения мизопростол применяли в дозе 400—800 мкг.

Рекомендация Исследования по сравнению разных доз препарата не проводили. Проведение ультразвукового исследования перед абортом всем женщинам необязательно.

y Качество доказательств, основанных на результатах рандомизированных контролируемых исследований: (Настоятельность рекомендаций: высокая.) низкое Комментарии y Качество доказательств, основанных на результатах рандомизированного контролируемого и обсерваци онных исследований: очень низкое 120 Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики Рекомендация 13: контрацепция после анестезии и/или седации, дополненных успокаиваю искусственного аборта щими словами, однако потребность в обезболивании растет со сроком беременности.

Гормональная контрацепция может быть начата в день выполнения хирургического аборта или при приеме первой y Режимы назначения препаратов для обезболивания дозы препарата для медикаментозного прерывания изучены плохо, что мешает дать рекомендации по беременности. их применению. Однако обезболивание — важный компонент медицинской помощи по безопасному пре (Настоятельность рекомендаций: высокая.) рыванию беременности.

ВМК после медикаментозного аборта может быть введен y Несмотря на отсутствие надлежащего изучения, в полость матки только тогда, когда беременность одно широко применяются внутривенное введение нар значно прервана.

котических анальгетиков и/или транквилизаторов и Комментарии парацервикальная блокада.

y Начало гормональной контрацепции во время меди- y Показано, что нестероидные противовоспалитель каментозного аборта до изгнания плодного яйца не ные средства эффективно уменьшают боль во было предметом клинических исследований. время хирургического и медикаментозного аборта.

Парацетамол в этой ситуации неэффективен.

y Качество доказательств, основанных на результатах рандомизированных контролируемых исследований: y Некоторым женщинам, особенно при искусственном очень низкое. аборте во II триместре беременности, может потре боваться дополнительное назначение наркотических анальгетиков.

Рекомендация 14: обезболивание искусственного аборта y Применение регионарной анестезии во время меди каментозного прерывания беременности сроком AОбезболивание (например, применение нестероидных более 12 недель не было предметом клинических противовоспалительных средств) следует предлагать всем исследований.

женщинам как при медикаментозном, так и при хирургиче ском аборте. y По сравнению с другими методами обезболивания общая анестезия связана с более высокой частотой (Настоятельность рекомендаций: высокая.) побочных эффектов и неблагоприятных событий.

Проводить вакуумную аспирацию и РЭ под общей анесте y Качество доказательств, основанных на результатах зией во всех случаях не рекомендуется.

рандомизированных контролируемых исследований:

(Настоятельность рекомендаций: высокая.) низкое.

Комментарии y Следует всегда предлагать обезболивание и немед ленно предоставлять его всем желающим как при медикаментозном, так и при хирургическом аборте.

В большинстве случаев при прерывании беремен ности достаточно применения анальгетиков, местной Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики ПРИЛОЖЕНИЕ Показания к контрацепции после аборта Таблица П1. Сводная таблица показаний к применению гормональных, внутриматочных и барьерных методов контрацепции после аборта Аборт КОК КИК Пластыри ОКП ДМПА, Подкожные ВМК, ВМК, Презервативы Спермициды Влагалищная и влага- НЭТ-ЭН имплан- содер- выделяю- диафрагма лищные таты с ЛНГ жащий щий ЛНГ кольца / ЭТГ медь В I триместре 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Во II 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 триместре Сразу после 1 1 1 1 1 1 4 4 1 1 инфици рованного аборта ВМК — внутриматочный контрацептив;

ДМПА / НЭТ-ЭН — инъекционные контрацептивы, содержащие только прогестагены: депо-медрок сипрогестрона ацетат / норэтистерона энантат;

КИК — комбинированные инъекционные контрацептивы;

КОК — комбинированные оральные контрацептивы;

ЛНГ / ЭТГ — подкожные имплантаты, выделяющие только прогестагены: левоноргестрел / этоногестрел;

ОКП — оральные контрацептивы, содержащие только прогестагены.

Определения категорий y 1 — состояние, при котором ограничений использования метода контрацепции нет.

y 2 — состояние, при котором преимущества использования метода в целом перевешивают теоретический или доказан ный риск.

y 3 — состояние, при котором теоретический или доказанный риск обычно перевешивает преимущества использования метода.

y 4 — состояние, при котором применение метода контрацепции представляет неприемлемый риск.

Из: «Medical eligibility criteria for contraceptive use», 4th ed. Geneva, World Health Organization, 2009.

122 Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики Таблица П2. Рекомендации по стерилизации женщин после аборта Состояние Стерилизация женщин После неосложненного аборта Д Инфицированный аборт, лихорадка О Массивное кровотечение после аборта О Тяжелые повреждения половых органов;

повреждения О влагалища и шейки матки во время аборта Перфорация матки С Острая гематометра О Определения категорий y Д (да) — нет причин отказывать в стерилизации при этом состоянии.

y П (предосторожность) — вмешательство обычно проводят, но с дополнительными мерами предосторожности и подготовкой.

y О (отложить) — вмешательство откладывают до получения результатов обследования и/или лечения;

следует предложить временные альтернативные методы контрацепции.

y С (специальные условия) — вмешательство должно выполняться опытным хирургом и персоналом, нужны обо рудование для общей анестезии и другие резервные средства. Необходимы возможности выбора наиболее под ходящих методов стерилизации и анестезии. Следует предложить временные альтернативные методы контра цепции, если требуется направление в другое лечебно-профилактическое учреждение или имеется любая другая задержка.

Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики ПРИЛОЖЕНИЕ Основные международные и региональные соглашения по правам человека Таблица П3. Ключевые международные соглашения по правам человека Международные соглашения по правам человека (дата вступления в Орган, контролирующий исполнение соглашения силу) Международная конвенция о ликвидации всех форм расовой дискрими- Комитет по ликвидации расовой дискриминации нации (1969 г.) Международный пакт об экономических, социальных и культурных Комитет по экономическим, социальным и куль правах (1976 г.) турным правам Международный пакт о гражданских и политических правах (1976 г.) Комитет по правам человека Конвенция о ликвидации всех форм дискриминации в отношении Комитет по ликвидации всех форм дискриминации женщин (1981 г.) в отношении женщин Конвенция против пыток и других жестоких, бесчеловечных и унижаю- Комитет против пыток щих достоинство видов обращения и наказания (1987 г.) Конвенция о правах ребенка (1990 г.) Комитет по правам ребенка Международная конвенция о защите прав всех трудящихся-мигрантов и Комитет по трудящимся-мигрантам членов их семей (2003 г.) Конвенция о правах инвалидов (2008 г.) Комитет по правам инвалидов 124 Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики Таблица П4. Ключевые региональные соглашения по правам человека Региональные соглашения по правам человека (дата Орган, контролирующий исполнение соглашения вступления в силу) Американская декларация прав и обязанностей человека Межамериканская комиссия по правам человека (1948 г.) Конвенция о защите прав человека и основных свобод (с поправ- Европейский суд по правам человека ками, внесенными протоколами 1, 4, 6, 7, 12 и 13) (1953 г.) Американская конвенция о правах человека (1978 г.) Межамериканская комиссия по правам человека Африканская хартия прав человека и народов (1986 г.) Африканская комиссия по правам человека и народов Межамериканская конвенция по предотвращению, наказанию и Межамериканская комиссия по правам человека искоренению насилия в отношении женщин (Конвенция Белем ду-Пара) (1994 г.) Европейская социальная хартия (1961 г.) / Пересмотренная Европейский комитет по социальным правам Европейская социальная хартия (1996 г.) Африканская хартия о правах и благополучии ребенка (1999 г.) Африканский комитет экспертов по правам и благополу чию ребенка Дополнительный протокол к Американской конвенции о правах Межамериканская комиссия по правам человека человека по экономическим, социальным и культурным правам (Сан-Сальвадорский протокол) (1999 г.) Протокол к Африканской хартии прав человека и народов по Африканская комиссия по правам человека и народов правам женщин в Африке (2005 г.) Арабская хартия о правах человека (2008 г.) Арабский комитет по правам человека Хартия основных прав Европейского Союза (2009 г.) Генеральный суд / Европейский суд Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 ||
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.