авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
-- [ Страница 1 ] --

УДК 616-097

ББК 55.81

В31

Клинические рекомендации разработаны Федеральным

научно-методическим центром по профилактике и борьбе со СПИДом

В31

ВИЧ-инфекция и СПИД / под ред. В. В. Покровского. — 2-е изд., перераб.

и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 192 с. — (Серия «Клинические рекомен-

дации»).

ISBN 978-5-9704-1505-4

Второе, переработанное и дополненное издание содержит клинические рекоменда-

ции по ВИЧ-инфекции и СПИДу, разработанные Федеральным научно-методическим центром по профилактике и борьбе со СПИДом (ФГУН «Центральный НИИ эпиде миологии Роспотребнадзора»). Представлены рекомендации по антиретровирусной терапии взрослых, лечению сопутствующих заболеваний и оппортунистических инфекций, постконтактной химиопрофилактике заражения ВИЧ.

Предназначено практикующим врачам, оказывающим помощь ВИЧ-инфици рованным;

инфекционистам, терапевтам, врачам смежных специальностей, препо давателям медицинских вузов.

УДК 616- ББК 55. Книга носит рекомендательный характер и служит советчиком врача при при нятии клинических решений, которые должны также учитывать индивидуальные особенности и предпочтения больных. Авторы, редакторы и издатели настоящих клинических рекомендаций предприняли максимум усилий, чтобы обеспечить точность представленной информации, в том числе дозировок лекарственных средств. Однако, осознавая высокую ответственность, связанную с разработкой клинических рекомендаций, и учитывая постоянные изменения, которые происхо дят в медицинской науке, мы рекомендуем уточнять дозы лекарственных средств, приводимые в клинических рекомендациях, с утвержденными инструкциями по применению лекарственных средств. Пациенты не могут использовать эту ин формацию в целях самодиагностики и самолечения.

Права на данное издание принадлежат издательской группе «ГЭОТАР-Медиа». Воспро изведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения издательской группы.

© Коллектив авторов, © ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», © ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», оформ ISBN 978-5-9704-1505-4 ление, Содержание Предисловие.......................................................................................... Участники издания............................................................................... Методология создания и программа обеспечения качества................ Список сокращений............................................................................ ПротиворетровирУСная тераПия..................................... Показания к началу противоретровирусной терапии............ Составление схемы комбинированной противоретровирусной терапии............................................... Преимущества и недостатки различных режимов противоретровирусной терапии............................................... Критерии эффективности противоретровирусной терапии...... Приоритетность критериев эффективности, действия при несоответствии вирусологического, иммунологического и клинического ответа на противоретровирусную терапию......................................... Действия при непереносимости противоретровирусной терапии....................................................................................... Прерывание противоретровирусной терапии......................... Приверженность лечению......................................................... Лечение хронических вирусных гепатитов В и С у больных с ВИЧ-инфекцией................................................... Лечение туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией............... Назначение противоретровирусных препаратов с целью постконтактной профилактики заражения ВИЧ..... Особенности противоретровирусной терапии у больных острой ВИЧ-инфекцией......................................... Особенности противоретровирусной терапии у беременных...............................

.............................................. Список литературы.................................................................... Превентивная терапия (химиопрофилактика) вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией.................................... Превентивная терапия (химиопрофилактика) пневмоцистной пневмонии и токсоплазмоза мозга............... Превентивная терапия (химиопрофилактика) цитомегаловирусной инфекции............................................... Превентивная терапия (химиопрофилактика) инфекции, вызванной вирусом Varicella zoster........................ Превентивная терапия (химиопрофилактика) туберкулеза..... Превентивная терапия (химиопрофилактика) атипичных микобактериозов.................................................... Лечение вторичных заболеваний у больных с ВИЧ-инфекцией......................................................................... Пневмоцистная пневмония...................................................... Кандидозная инфекция............................................................. Аспергиллез легких.................................................................... Криптококковая инфекция с поражением центральной нервной системы....................................................................... Криптококковая инфекция без развития менингита............. Токсоплазмоз мозга................................................................... Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса.................. Инфекция, вызванная вирусом Varicella zoster....................... Цитомегаловирусная инфекция............................................... Волосатая лейкоплакия языка (вирус Эпстайна–Барр)......... Туберкулез.................................................................................. Атипичные микобактериозы.................................................... Приложения................................................................................... Приложение 1. Клиническая классификация ВИЧ-инфекции.......................................................................... Приложение 2. Рекомендации Федерального научно методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом по применению противоретровирусных препаратов в схемах противоретровирусной терапии............ Приложение 3. Возможные сочетания противоретровирусных препаратов, используемые при составлении схем противоретровирусной терапии......... Приложение 4. Замена противоретровирусных препаратов при развитии лекарственной непереносимости..................... Приложение 5. Суточные дозы антиретровирусных препаратов и рифабутина при одновременном их использовании для лечения больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом............................................. антиретровирУСные ПреПараты, разрешенные к ПриМенению в роССии..................................................... Абакавир + ламивудин + зидовудин........................................... Содержание Абакавир + ламивудин.................................................................. Абакавир......................................................................................... Атазанавир...................................................................................... Дарунавир..................................................................................... Диданозин.................................................................................... Зидовудин + ламивудин.............................................................. Зидовудин..................................................................................... Индинавир................................................................................... Ламивудин.................................................................................... Лопинавир + ритонавир............................................................. Невирапин.................................................................................... Нелфинавир................................................................................. Ралтегравир.................................................................................. Ритонавир..................................................................................... Cаквинавир.................................................................................. Ставудин....................................................................................... Фосампренавир............................................................................ Фосфазид...................................................................................... Энфувиртид.................................................................................. Этравирин.................................................................................... Эфавиренз.................................................................................... Предметный указатель..................................................................... Содержание ПредиСЛоВие Уважаемые коллеги!

Представляем вам второе, переработанное и дополненное из дание клинических рекомендаций по ВИЧ-инфекции и СПИДу, разработанных Федеральным научно-методическим центром по про филактике и борьбе со СПИДом. В настоящий сборник включены рекомендации по антиретровирусной терапии у взрослых, лечению сопутствующих заболеваний и оппортунистических инфекций, про ведению постконтактной химиопрофилактики ВИЧ-инфекции.

Согласно принятому определению, клинические рекомендации — документы, разрабатываемые специалистами и помогающие практи кующему врачу принимать рациональные клинические решения. Они предназначены для внедрения в повседневную клиническую практику наиболее эффективных и безопасных медицинских технологий (в том числе лекарственных средств). Таким образом, использование клинических рекомендаций направлено на повышение качества медицинской помощи. Кроме того, клинические рекомендации становятся важным инструментом непрерывного и последипломного медицинского образования.

Клинические рекомендации разрабатываются профессиональными медицинскими сообществами и ведущими научно-исследовательскими организациями, например Национальным центром инфекционных заболеваний, Центром контроля и профилактики заболеваний США, Британской ассоциацией сексуального здоровья и ВИЧ и др.

Данные клинические рекомендации по ВИЧ-инфекции раз рабатываются сотрудниками Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, который является подразделением Центрального научно-исследовательского институ та эпидемиологии Роспотребнадзора. К разработке рекомендаций были привлечены ведущие специалисты, имеющие большой опыт клинической и научно-исследовательской работы. При составлении рекомендаций, помимо собственного опыта, использовались наибо лее авторитетные международные и зарубежные рекомендации.

Все лекарственные средства, в том числе и применяемые для лечения ВИЧ-инфекции и СПИДа, могут приносить не только пользу, но и потенциальный вред. Поэтому в приложении к изданию приведены клинико-фармакологические статьи о лекарственных средствах, применяемых для лечения ВИЧ-инфекции и СПИДа.

Клинико-фармакологические статьи расположены по алфавиту международных непатентованных наименований и содержат све дения о механизмах действия, показаниях к применению, дози ровании, противопоказаниях, побочных эффектах и др. В конце каждой клинико-фармакологической статьи приведены торговые наименования лекарственных средств, формы выпуска и названия производителей.

Клинические рекомендации по ВИЧ-инфекции и СПИДу будут регулярно обновляться (не реже одного раза в 2 года), электронная версия рекомендаций будет доступна на компакт-дисках. 3-е издание планируется к выпуску в 2011 г. и будет содержать дополнительные сведения о диагностике, профилактике и лечении ВИЧ-инфекции.

При использовании рекомендаций необходимо учитывать, что они не являются официальным документом и могут содержать сведения, устаревшие после выхода, или не содержать новой важной инфор мации, поэтому при назначении лечения необходимо тщательно знакомиться с инструкциями по применению препаратов.

Уверен, что представленные в данном сборнике клинические реко мендации окажутся полезными в вашей работе и помогут повысить качество медицинской помощи вашим пациентам.

Разработчики рекомендаций приглашают читателей к сотрудниче ству. Комментарии, критические замечания, вопросы и пожелания можно направлять по адресу: 119021, Москва, ул. Россолимо, 4.

Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа».

Главный редактор — академик РАМН, руководитель Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом В.В. Покровский Предисловие УчаСтники издания Главный редактор Покровский вадим валентинович, д-р мед. наук, проф., акад.

РАМН, руководитель Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом (ФНМЦ СПИД) Авторский коллектив ермак татьяна никифоровна, д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник ФНМЦ СПИД козырина надежда владимировна, канд. мед. наук, старший на учный сотрудник ФГМЦ СПИД кравченко алексей викторович, д-р мед. наук, проф., ведущий на учный сотрудник ФНМЦ СПИД Покровский вадим валентинович, д-р мед. наук, проф., акад.

РАМН, руководитель ФНМЦ СПИД шахгильдян василий иосифович, канд. мед. наук, старший на учный сотрудник ФНМЦ СПИД юрин олег Геральдович, д-р мед. наук, заместитель руководителя ФНМЦ СПИД Разработчик клинико-фармакологических статей ниязов равиль рашидович, главный специалист сектора ведения типовых клинико-фармакологических статей отдела унификации и обработки данных Центра управления документооборотом и унифи кации данных ФГУ «Научный центр экспертизы средств медицин ского применения» Росздравнадзора Редактор клинико-фармакологических статей юрин олег Геральдович, д-р мед. наук, заместитель руководителя ФНМЦ СПИД МетодоЛогия Создания и ПрограММа обеСПечения качеСтВа Качественные клинические рекомендации создаются по опреде ленной методологии, которая гарантирует их современность, досто верность, обобщение лучшего мирового опыта и знаний, примени мость на практике и удобство в использовании. В этом преимущество клинических рекомендаций перед традиционными источниками информации (учебники, монографии, руководства).

Управление качеством настоящего проекта осуществляется на основе Международной системы стандартов ИСО 9000-2001, ко торая включает требования к качеству продукта и мероприятия по обеспечению этих требований. Набор международных требований к клиническим рекомендациям разработан в 2003 г. специалистами из Великобритании, Канады, Германии, Франции, Финляндии и других стран. Среди них — инструмент оценки качества клиниче ских рекомендаций AGREE, методология разработки клинических рекомендаций SIGN 50 и др.

Ниже приведено описание требований и мероприятий по их обеспечению, которые проводятся при подготовке клинических рекомендаций.

1. Концепция и управление проектом Для работы над проектом создана группа управления в составе руководителя проекта, координатора издания конкретной клиниче ской рекомендации, а также главного редактора издания.

Для разработки концепции и системы управления проектом его руководители провели множество консультаций с отечественными и зарубежными специалистами (эпидемиологи, экономисты и органи заторы здравоохранения, специалисты в области поиска медицинской информации, представители страховых компаний, представители промышленности — производители лекарственных средств, медицин ской техники, руководители профессиональных обществ, ведущие разработчики клинических рекомендаций, практикующие врачи).

Проанализированы отзывы на первое переводное издание клиниче ских рекомендаций, основанных на доказательной медицине (EBM Guidelines. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001), учтены замечания.

В результате разработана концепция проекта, определены этапы, их последовательность и сроки исполнения, выработаны требова ния к этапам и исполнителям;

утверждены инструкции и методы контроля.

2. Цели Цель проекта — представить практикующему врачу современную информацию о профилактике, диагностике и лечении заболеваний в виде четких клинических рекомендаций.

3. Аудитория Клинические рекомендации предназначены врачам-специалистам (поликлиник и стационаров), интернам, ординаторам, студентам старших курсов медицинских вузов.

4. Этапы разработки Создание концепции и команды управления, выбор тем, утверж дение команды разработчиков, поиск литературы, формулирование рекомендаций и их ранжирование по уровню достоверности, экспер тиза, редактирование, независимое рецензирование с получением об ратной связи от рецензентов, публикация, внедрение в клиническую практику, получение обратной связи и дальнейшее улучшение.

Методология создания и программа обеспечения качества 5. Содержание выбор заболеваний и синдромов. В специализированное издание клинических рекомендации отобраны заболевания и синдромы, встречающиеся в практике врача-специалиста, особенно состояния, являющиеся основными причинами заболеваемости и смертности в России. Окончательный перечень утверждается главным редактором издания и руководителями профессионального общества.

В рекомендациях подробно и четко описаны действия врача в определенных клинических ситуациях.

В инструкциях для авторов выдвинуты требования последовательно излагать вмешательства, схемы лечения, дозы лекарственных пре паратов, альтернативные схемы лечения и по возможности влияние вмешательств на исходы.

6. Применимость к группам больных Четко определена группа больных, к которой применимы данные рекомендации (пол, возраст, степень тяжести заболевания, сопут ствующие заболевания).

Инструкция обязывает авторов-составителей приводить четкое описание групп больных, к которым применимы конкретные ре комендации.

7. Разработчики Авторы-составители (практикующие врачи, имеющие опыт клинической работы и написания научных статей, знающие ан глийский язык и владеющие навыками работы на компьютере), главные редакторы (ведущие отечественные эксперты, главные специалисты Минздравсоцразвития России, руководители веду щих научно-исследовательских учреждений, профессиональных обществ, руководители кафедр), научные редакторы, рецензенты, редакторы издательства (практикующие врачи с опытом написания научных статей, знающие английский язык, владеющие навыка ми работы на компьютере, имеющие опыт работы в издательстве не менее 5 лет) и руководители проекта (опыт руководства про ектами с большим числом участников при ограниченных сроках подготовки, владение методологией создания клинических реко мендаций).

Пациенты не принимают непосредственного участия в разработке клинических рекомендаций.

Методология создания и программа обеспечения качества 8. Обучение разработчиков Проведено несколько обучающих семинаров по принципам до казательной медицины и методологии разработки клинических рекомендаций.

Всем специалистам предоставлены описание проекта, формат статьи, инструкция по составлению клинической рекомендации, источники информации и инструкции по их использованию, пример клинической рекомендации.

Со всеми разработчиками руководитель проекта и ответствен ные редакторы поддерживали непрерывную связь по телефону и электронной почте с целью решения оперативных вопросов.

9. Независимость Мнение разработчиков не зависит от производителей лекарствен ных средств и медицинской техники.

В инструкциях для составителей указывалась необходимость под тверждать эффективность (польза/вред) вмешательств в независимых источниках информации (см. п. 10), недопустимость упоминания каких-либо коммерческих наименований без соответствующих по меток.

10. Источники информации и инструкции по их использованию Утверждены источники информации для разработки клинических рекомендаций.

Разработчики клинических рекомендаций проводили последова тельный системный поиск доказательств в следующих предостав ленных им источниках информации.

Опубликованные рекомендации Американского общества врачей (ACP), Финского общества врачей (DUODECIM), Национального института совершенствования клинической практики Велико британии (NICE);

Шотландской межобщественной группы по разработке клинических рекомендаций (SIGN).

Систематические обзоры: Кокрановская база данных система тических обзоров, база данных рефератов, содержащих обзоры эффектов медицинских вмешательств (DARE, некокрановские систематические обзоры).

Обобщения клинических испытаний и систематических обзоров — издание Clinical Evidence.

Методология создания и программа обеспечения качества Рекомендации профессиональных обществ.

Составителям клинических рекомендаций предоставлены четкие инструкции по поиску доказательств в указанных источниках ин формации.

11. Уровни достоверности Авторы клинических рекомендаций использовали единые крите рии для присвоения уровней достоверности.

В инструкциях для составителей расшифрованы уровни достовер ности;

представлены таблицы перевода уровней достоверности из других источников информации (если они не соответствуют при нятым в данных рекомендациях).

Достоверность условно разделяют на четыре уровня: А, В, С и D.

а Высокая Основана на заключениях систематических об достоверность зоров рандомизированных контролируемых ис пытаний. Систематический обзор получают пу тем системного поиска данных из всех опубли кованных клинических испытаний, критической оценки их качества и обобщения результатов методом метаанализа B Умеренная Основана на результатах по меньшей мере достоверность одного независимого рандомизированного кон тролируемого клинического испытания C Ограниченная Основана на результатах по меньшей мере достоверность одного клинического испытания, не удовлет воряющего критериям качества, например, без рандомизации D Неопределенная Утверждение основано на мнении экспертов;

достоверность клинические исследования не проводились 12. Спорные вопросы Описана процедура разрешения спорных вопросов и ситуаций, при которых однозначные доказательства отсутствуют.

В таких ситуациях подчеркивается неопределенность в отношении диагностического или лечебного вмешательства, приводится порядок принятия решения. Окончательное решение принимает главный редактор раздела после консультаций с другими специалистами.

Методология создания и программа обеспечения качества 13. Самодостаточность: структура издания В качестве приложения приведен справочник лекарственных средств. Это дает возможность врачу перед назначением лекарствен ного препарата уточнять особенности их применения, лекарственные взаимодействия, противопоказания, побочные эффекты. Формат описания лекарственного средства см. ниже.

14. Стиль изложения В требованиях к авторам-составителям подчеркнуто, что рекомен дации должны кратко и конкретно отвечать на клинические вопросы.

Рекомендации должны иметь заданный объем. После редактирования текст согласовывали с авторами.

15. Удобство в использовании Клинические рекомендации удобны в использовании. Настоящее издание содержит предметный указатель лекарственных препаратов.

16. Ответственность Клинические рекомендации носят рекомендательный характер.

Рекомендованы к использованию профессиональными обществами и ведущими научно-исследовательскими институтами.

17. Обновление Все клинические рекомендации, приведенные в настоящем сбор нике, разработаны в период июль–октябрь 2009 г. Клинические рекомендации будут регулярно пересматриваться и обновляться не реже одного раза в год.

Методология создания и программа обеспечения качества СПиСок Сокращений — торговое наименование лекарственного препарата — не зарегистрированный в РФ лекарственный препарат — аннулированный лекарственный препарат АЛТ — аланинаминотрансфераза АРВП — антиретровирусные препараты АСТ — аспартатаминотрансфераза БВО — быстрый вирусологический ответ ВААРТ — высокоактивная антиретровирусная терапия ВГВ — вирус гепатита В ВГС — вирус гепатита С ВИЧ — вирус иммунодефицита человека ГПЗТ — гиперчувствительность замедленного типа ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота ИМТ — индекс массы тела ИП — ингибиторы протеазы ЛПВП — липопротеиды высокой плотности ЛПНП — липопротеиды низкой плотности НИОТ — нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ННИОТ — ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ПАСК — парааминосалициловая кислота ПегИФН — пегинтерферон ПРВТ — противоретровирусная терапия ПЦР — полимеразная цепная реакция РВО — ранний вирусологический ответ РНК — рибонуклеиновая кислота СВСИ — синдром восстановления системы иммунитета СМЖ — спинномозговая жидкость Т-20, ENF — энфувиртид УВО — устойчивый вирусологический ответ УДФ-ГТ — уридин-дифосфат-глюкуронозилтрансфераза ФЭГДС — фиброэзофагогастродуоденоскопия ХГВ — хронический гепатит В ЦМВ — цитомегаловирус 3TC — ламивудин ABC — абакавир АВС/3ТС — абакавир/ламивудин ABC/ZDV/3TC — абакавир/зидовудин/ламивудин AUC — area under the curve (площадь под кривой) AТV — атазанавир d4T — ставудин ddI — диданозин DLV — делавердин DRV — дарунавир EFV — эфавиренз ETR — этравирин FTC — эмтрицитабин FРV — фосампренавир IDV — индинавир LPV — лопинавир MRV — маравирок NFV — нелфинавир NVP — невирапин pO2 — парциальное давление кислорода RAL — ралтегравир RTV — ритонавир SQV — саквинавир TDF — тенофовир дизопроксил фумарат TPV — типранавир ZDV — зидовудин ZDV/3TC — зидовудин/ламивудин Список сокращений ПротиВоретроВирУСная тераПия Лечение, направленное на подавление размножения (репликации) вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), называется противоретро вирусной, или антиретровирусной, терапией.

В жизненном цикле ВИЧ имеется несколько ключевых моментов, воздействие на которые позволяет прервать размножение вируса:

присоединение вирусной частицы к лимфоциту человека посред ством соединения гликопротеидов 41 и 120 вируса к клеточному ре цептору CD4+ и хемокиновым ко-рецепторам (CCR5 и СХСR4);

синтез вирусной дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) на мат рице РНК (этот процесс называется обратной транскрипцией) в результате действия фермента ВИЧ-обратной транскриптазы;

встраивание (интеграция) провирусной ДНК в ДНК человека с помощью фермента ВИЧ-интегразы;

формирование белков вируса под действием протеазы ВИЧ [1].

В настоящее время уже разработаны и внедрены в лечебную практику антиретровирусные лекарственные препараты, способные блокировать все эти ключевые процессы репликации ВИЧ [2].

Первую (в том числе и по времени внедрения в клиническую практику) группу составляют нуклеозидные ингибиторы фермента Противоретровирусная терапия обратной транскриптазы (НИОТ) ВИЧ и нуклеотидные ингибиторы этого фермента (монофосфонаты нуклеозидов). Являясь дефектным аналогом того или иного нуклеозида, эти препараты встраиваются в строящуюся цепочку вирусной ДНК, обратная транскриптаза ВИЧ не может пристроить к ним следующий нуклеозид, и дальнейшее построение цепочки нарушается.

В зависимости от того, аналогом какого нуклеозида является препарат, лекарственные средства этой группы можно объединить в следующие подгруппы:

аналоги тимидина: нуклеозидные аналоги — зидовудин (ZDV), ставудин (d4T), нуклеотидный аналог — фосфазид (ФАЗТ);

аналоги цитидина: нуклеозидные аналоги — ламивудин (3TC) и не зарегистрированный в России препарат эмтрицитабин(FTC);

аналоги аденина: нуклеозидный аналог — диданозин (ddI) и не зарегистрированный в России нуклеотидный аналог — тенофовир дизопроксил фумарат (TDF);

аналоги гуанина: нуклеозидный аналог — абакавир (ABC).

В России также зарегистрированы комбинированные препара ты, сочетающие в одной лекарственной форме два и более НИОТ.

Это — зидовудин/ламивудин (ZDV/3TC), абакавир/зидовудин/лами вудин (ABC/ZDV/3TC), абакавир/ламивудин (АВС/3ТС).

Вторую группу составляют ненуклеозидные ингибиторы фер мента обратной транскриптазы (ННИОТ) ВИЧ. Эти препараты встраиваются в активный центр фермента вируса и таким образом блокируют дальнейшее построение ДНК ВИЧ. В арсенале врачей имеется 4 препарата этой группы: невирапин (NVP), этравирин (ETR), эфавиренз (EFV) и не зарегистрированный в России препарат делавердин (DLV).

Третью группу составляют ингибиторы протеазы (ИП) ВИЧ, которые блокируют активный центр протеазы вируса и наруша ют формирование вирусных белков: атазанавир (AТV), дарунавир (DRV), индинавир (IDV), лопинавир (LPV), нелфинавир (NFV), ритонавир (RTV), саквинавир (SQV), фосампренавир (FРV) и не зарегистрированный в России препарат типранавир (TPV). Лопи навир зарегистрирован в России в виде комбинированного пре парата – калетра.

К четвертой группе относятся препараты, блокирующие прикре пление ВИЧ к клетке-мишени: ингибитор фузии (процесс подтяги вания вирусной частицы к лимфоциту) энфувиртид (Т-20, ENF) и не зарегистрированный в России ингибитор хемокинового рецептора CCR5 маравирок (MRV).

Пятую группу составляет ингибитор интегразы ВИЧ ралтегравир (RAL).

Противоретровирусная терапия Первым из антиретровирусных препаратов в клиническую прак тику был внедрен зидовудин (азидотимидин), который с 1987 г.

стали использовать в виде монотерапии, а с 1992 г. — в виде двой ной терапии в сочетании с другими НИОТ (препараты хивид или видекс) [3].

Высокоактивную противоретровирусную терапию (ПРВТ — лече ние тремя и более препаратами) начали проводить с конца 1995 г., когда появился первый препарат из группы ИП ВИЧ (генерическое название саквинавир, торговое – инвираза). Проведение ПРВТ дало возможность подавить репликацию ВИЧ настолько, что уровень РНК ВИЧ в крови у абсолютного большинства пациентов становился ниже определяемого.

Одновременное назначение двух НИОТ и либо ИП, либо ННИОТ оказывает действие на разные участки жизненного цикла вируса и в значительной степени снижает его жизнеспособность. В Западной Европе и Северной Америке трехкомпонентную антиретровирусную терапию к 1999 г. получали около 85% больных СПИДом, в результате чего с 1995 г. смертность снизилась приблизительно в 7–8 раз. Если тогда из каждых 100 больных СПИДом в год умирали 33–34 человека, то сейчас — умирают 3–5 [4]. Это доказало высокую эффективность терапии и не только существенно продлило жизнь пациентов, но и сохранило приемлемое ее качество благодаря поддержанию иммун ной системы на уровне, препятствующем возникновению инфекций и онкологических заболеваний, которые, как правило, становятся непосредственной причиной смерти.

Показания к началу противоретровирусной терапии Показания к назначению антиретровирусных препаратов со вре мени их появления изменялись. Лечение рекомендовано начинать на все более поздней стадии болезни, однако в последние годы, когда стала повышаться не только эффективность, но и безопасность и переносимость терапии, ее стали снова применять на более ранних сроках. Различаются рекомендации, принятые в экономически раз витых (США, Западная Европа) и развивающихся странах. В России первые официальные рекомендации по проведению ПРВТ были при няты в 1993 г. (хотя лечение азидотимидином проводилось с 1987 г.) [5]. В 1999 г. были разработаны, а в 2001 и 2006 гг. пересмотрены рекомендации по применению ПРВТ [6].

В США показания к началу ПРВТ пересматриваются специали стами в области ВИЧ-инфекции ежегодно, а иногда и несколько раз в год. С 2005 г. в этих рекомендациях стала использоваться рейтинговая система для оценки силы рекомендаций и качества Противоретровирусная терапия данных, поддерживающих эти рекомендации. Последняя редакция рекомендаций Министерства здравоохранения США по терапии ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков была принята 3 ноября 2008 г. В рекомендациях США, как и во многих других, использует ся рейтинговая система для оценки силы рекомендаций и качества данных, поддерживающих эти рекомендации [6].

Во всех рекомендациях используются клинические (стадия заболе вания) и лабораторные (уровень CD4+-лимфоцитов и/или вирусная нагрузка) критерии для начала ПРВТ. Лабораторные показания к началу ПРВТ в подавляющем большинстве случаев появляются раньше, чем клинические, поэтому они в настоящее время являются основными.

Клинические показания к началу ПРВТ в разных рекомендациях различаются. Так рекомендации США, Великобритании и ВОЗ пред писывают начинать лечение независимо от числа CD4+-лимфоцитов лишь при наличии у пациента выраженных клинических симптомов (наличие заболеваний, определяющих стадию СПИДа, категорию С, в соответствии с классификацией CDC, или стадию 4, по клас сификации ВОЗ) [2, 3, 5]. В рекомендациях Евросоюза, IAS-USA и России терапия показана всем больным ВИЧ-инфекцией, имеющим клинические симптомы вторичных заболеваний (стадии В и С по классификации CDC;

в России — стадии 2В, 4А, 4Б 4В и 5 в со ответствии с Российской классификацией ВИЧ-инфекции 2001 г.) [1, 4, 6]. Специалисты Евросоюза особенно подчеркивают, что при наличии у пациента клинических проявлений оппортунистических инфекций рекомендуется начать ПРВТ как можно раньше [4].

При отсутствии клинических симптомов вторичных заболеваний (стадия А по классификации CDC, стадия 3 по Российской клас сификации) основным критерием для начала ПРВТ у больных хро нической ВИЧ-инфекцией является количество CD4+-лимфоцитов.

Все специалисты единодушны в том, что при количестве CD4+-лим фоцитов менее 200 клеток в 1 мкл лечение должно быть начато не замедлительно. При количестве CD4+-лимфоцитов 201–350 клеток в 1 мкл абсолютное большинство экспертов предлагают назначить больному ПРВТ. В рекомендациях ВОЗ указано, что ПРВТ, несомнен но, показана больным с уровнем CD4+-лимфоцитов 201–350 клеток в 1 мкл при наличии III стадии ВИЧ-инфекции (классификация ВОЗ) [2]. При I или II стадиях болезни пациентам с таким числом CD4+-лимфоцитов, по мнению экспертов ВОЗ, целесообразно рас смотреть возможность назначения ПРВТ.

Проведенные исследования показали, что у пациентов, у которых количество CD4+-лимфоцитов превышает 350 в 1 мкл, риск развития Противоретровирусная терапия СПИДа в течение 3 лет составил 3,4%, если уровень РНК ВИЧ был менее 100 000 копий/мл, и 4,4%, если уровень РНК ВИЧ был более 100 000 копий/мл [8]. Поэтому при количестве CD4+-лимфоцитов, превышающем 350 клеток в 1 мкл, начало терапии показано лишь особым категориям больных ВИЧ-инфекцией. В рекомендациях США к таким пациентам относят беременных, лиц, страдающих ВИЧ, ассоциированной нефропатией, больных хроническим гепа титом В, которым показано его лечение. Также большинство спе циалистов рекомендуют начинать ПРВТ, если уровень РНК ВИЧ превышает 100 000 копий/мл (по крайней мере в двух определениях) или отмечают быстрое снижение количества CD4+-лимфоцитов (бо лее чем на 50–100 клеток в 1 мкл в год). Европейские специалисты полагают, что лечение показано пациентам старше 55 лет (в связи с более быстрым прогрессированием ВИЧ-инфекции) и больным хроническим гепатитом С (из-за быстрой прогрессии хронического заболевания печени) [4]. Кроме того, по рекомендациям Велико британии и IAS-USA, рекомендуется начинать терапию пациентам, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями, или больным, у которых имеется высокий риск развития этих заболеваний (более 20% в течение 10 лет по Фремингемской шкале) [3, 6]. Эксперты Великобритании также выделяют в качестве группы для начала ПРВТ больных, у которых регистрируется низкое процентное содержание CD4+-лимфоцитов (менее 14%), несмотря на абсолютные значения, превышающие 350 клеток в 1 мкл [3]. Таким пациентам, помимо ПРВТ, они рекомендуют и химиопрофилактику пневмоцистоза.

У пациентов с бессимптомным течением ВИЧ-инфекции, у ко торых количество CD4+-лимфоцитов превышает 500 клеток в 1 мкл, показания для начала ПРВТ не определены. Вместе с тем пациентам с уровнем РНК ВИЧ более 100 000 копий/мл большинство экс пертов рекомендуют каждые 3 мес исследовать вирусную нагрузку и количество CD4+-лимфоцитов. При быстром снижении числа CD4+-лимфоцитов целесообразно обсудить с пациентом возможность начала терапии.

Практически во всех рекомендациях особо подчеркивается, что па циент должен быть готов к началу лечения, понимать его цели и быть приверженным терапии. Он должен принимать назначенные врачом лекарственные препараты в указанной дозировке, с определенными временными интервалами, а также в соответствии с рекомендациями по приему пищи, жидкости и других лекарственных препаратов и пищевых добавок (возможные лекарственные взаимодействия).

Специалисты Российского федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом (ФНМЦ СПИД) для Противоретровирусная терапия определения показаний к началу ПРВТ рекомендуют использовать лабораторные показания (количество CD4+-лимфоцитов и уровень РНК ВИЧ в плазме крови — вирусную нагрузку) и клинические показания (стадия и фаза ВИЧ-инфекции по российской класси фикации ВИЧ-инфекции в версии 2006 г.).

Согласно рекомендациям ФНМЦ СПИД, которые также приве дены в приложении 2, начинать ПРВТ следует:

при снижении количества CD4+-лимфоцитов ниже 350 клеток в мкл, независимо от стадии и фазы болезни;

при наличии стадии ВИЧ-инфекции 4Б в фазе прогрессирования, стадии 4В, независимо от количества CD4+-лимфоцитов и уровня РНК ВИЧ;

при количестве CD4+-лимфоцитов 350–500 клеток в мкл, если уровень РНК ВИЧ более 100 000 копий в мл или возраст пациента более 55 лет.

больным с острой ВИЧ-инфекцией (вторая стадия) при варианте течения 2А или 2Б, если количество CD4+-лимфоцитов менее 200 клеток в 1 мкл, при варианте течения В (если клинические проявления вторичных заболеваний соответствуют стадиям 4Б, 4В) — независимо от количества CD4+-лимфоцитов и уровня РНК ВИЧ.

Больным ВИЧ-инфекцией при количестве CD4+-лимфоцитов более 500 клеток в 1 мкл назначение ПРВТ не показано.

Если уровень CD4+-лимфоцитов от 300 до 350 клеток в 1 мкл у пациента в стадии 3 выявлен впервые, рекомендуется повторное исследование через 4 нед. Если и при повторном исследовании бу дет получен уровень CD4+ менее 350 клеток в 1 мкл, рекомендуется начинать ПРВТ.

Если у пациента с уровнем CD4+-лимфоцитов от 350 до 499 клеток в 1 мкл повышение «вирусной нагрузки» выше 100 000 копий в мл выявлено впервые, для решения вопроса о назначении противоре тровирусной терапии рекомендуется повторное обследование через 12 нед и при сохранении такого уровня вирусной нагрузки начало ПРВТ.

Составление схемы комбинированной противоретровирусной терапии Не рекомендуется применение моно- и битерапии, поскольку они менее эффективны по сравнению с комбинированной ПРВТ и вы сока вероятность развития резистентности вируса в течение первых нескольких месяцев лечения.

В настоящее время лечение больных ВИЧ-инфекцией проводится Противоретровирусная терапия схемами, включающими несколько (обычно 3–4) противоретрови русных препаратов (ПРВП).

Схемы ПРВТ подразделяются на:

схемы первого ряда, с которых начинают лечение пациентов;

схемы второго ряда, которые применяются при неэффективности схем первого ряда;

«схемы спасения» — схемы, применяемые при неэффективности схем первого и второго ряда.

Кроме того, схемы первого и второго ряда подразделяют на основ ные (предпочтительные) и альтернативные. В качестве основной рекомендуется схема, оптимальная по параметрам: эффективность, безопасность, переносимость, удобство приема, экономичность. Аль тернативные схемы применяются при невозможности использования у конкретного больного основных схем.

Выбирая оптимальную схему терапии для конкретного больного, необходимо учитывать:

эффективность и токсичность препаратов, возможность их со четания между собой;

возможную переносимость препаратов пациентом с учетом спектра их побочных эффектов и имеющихся у пациента вторичных и со путствующих заболеваний, отклонений в лабораторных показате лях (биохимических, гематологических), у женщин — возможной беременности;

удобство приема препаратов — кратность приема, количество таблеток или капсул на прием, связь с приемом пищи. При этом целесообразно учитывать образ жизни пациента, особенности его профессиональной деятельности (командировки, работа по ночам и т.п.);

сочетание противоретровирусных препаратов с препаратами, которые применяются (или возможно будут применяться) для лечения имеющихся у пациента вторичных и сопутствующих за болеваний;

стоимость препаратов (при прочих равных условиях преимущество отдается менее дорогостоящим препаратам).

В большинстве существующих рекомендаций (за исключением рекомендаций ВОЗ) в состав предпочтительной схемы ПРВТ первой линии предлагают включать два препарата из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ) и один «уси ленный» ингибитор протеазы ВИЧ (ИП) либо ненуклеозидный ин гибитор обратной транскриптазы ВИЧ (ННИОТ, эфавиренз). Отно сительно комбинации НИОТ практически все специалисты советуют использовать комбинированные препараты, включающие два НИОТ.

Противоретровирусная терапия В настоящее время в арсенале врачей имеется три препарата, содер жащих по два НИОТ: комбивир (зидовудин + ламивудин), кивекса (ламивудин + абакавир) и трувада (тенофовир + эмтрицитабин).

Европейские рекомендации, рекомендации США, Великобритании, Международного общества по изучению СПИДа отдают предпочте ние препаратам трувада и кивекса [3–6]. К преимуществам этих комбинированных препаратов относят прием одной капсулы 1 раз в сутки независимо от приема пищи, а также отсутствие влияния на гемопоэз. На сегодняшний день (август 2009 г.) препарат трувада не зарегистрирован на территории Российской Федерации. Наиболее существенным нежелательным явлением при использовании кивек сы является развитие реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГПЗТ) на абакавир. В связи с этим большинство рекомендаций настоятельно советует перед назначением абакавира провести тест на наличие гена HLA-B*5701, присутствие которого свидетельствует о высокой вероятности развития реакции ГПЗТ [3–6]. У пациентов европеоидной расы частота развития реакции ГПЗТ достигает 4–8%.

В настоящее время планируется регистрация на территории России тестов для определения гена HLA-B*5701. Кроме того, при отсут ствии тенофовира предпочтительно назначать абакавир в составе схемы ПРВТ второй линии (при неэффективности первоначального режима). С учетом приведенных выше данных оптимальным выбором первоначальной комбинации 2 НИОТ в России является препарат комбивир (зидовудин + ламивудин), который назначают по 1 та блетке 2 раза в день. При наличии анемии или нейтропении вместо зидовудина можно использовать препараты фосфазид или ставудин в сочетании с ламивудином [1].

В качестве третьего препарата в схему ПРВТ специалисты пред лагают включать либо препарат из группы ННИОТ, либо ИП, «уси ленный» ритонавиром. Среди препаратов из группы ННИОТ в схему ПРВТ первой линии рекомендуют включать препараты невирапин или эфавиренз, причем предпочтение отдают препарату эфавиренз.

Существенным ограничением в использовании невирапина являет ся высокое содержание числа CD4+-лимфоцитов (более 250 клеток в 1 мкл у женщин и 400 — у мужчин), при котором значительно возрастает частота развития тяжелой гепатотоксичности. Эфавиренз не рекомендован беременным и женщинам, планирующим бере менность, в связи с повышенной вероятностью развития патологии плода (особенно при использовании препарата в I триместре бере менности) [1–6].

Сравнительные исследования эффективности схем ПРВТ первой линии, включавших различные «усиленные» ИП, показали равную Противоретровирусная терапия эффективность этих препаратов [3, 5]. В большинстве рекомендаций в качестве 3-го компонента предпочтительной схемы ПРВТ пред лагают использовать следующие ИП, «усиленные» малыми дозами (100–200 мг/сут) ритонавира: атазанавир, дарунавир, лопинавир, саквинавир и фосампренавир (препараты расположены по алфа виту) [3–6]. Несмотря на равную эффективность схем лечения, в рекомендациях США предпочтение отдают режимам, включающим атазанавир, дарунавир, лопинавир и фосампренавир [5]. Схемы ПРВТ, содержащие саквинавир/ритонавир, специалисты США от носят к альтернативным режимам. Также в качестве альтернативного режима они рекомендуют использовать атазанавир без «усиления»

ритонавиром и лопинавир или фосампренавир при приеме этих препаратов 1 раз в сутки. В российских рекомендациях схемы ПРВТ, включающие ИП, «усиленные» или не «усиленные» ритонавиром, включены в перечень альтернативных режимов [1].

Большинство зарубежных экспертов оставляют за врачом выбор компонентов схемы ПРВТ, поскольку в большинстве исследова ний не было обнаружено существенной разницы в эффективности терапевтических режимов. В то же время схемы ПРВТ отличаются по профилю безопасности, т.е. частоте встречаемости и степени выраженности тех или иных нежелательных явлений. Именно этот показатель может быть определяющим при составлении терапевтиче ской схемы для конкретного пациента. Кроме того, учитывают также удобство приема препаратов, наличие сопутствующих заболеваний или состояний, а также возможные лекарственные взаимодействия между антиретровирусными препаратами (АРВП) и лекарственными средствами, которые принимает пациент. Принимают в расчет так же стоимость терапии. При прочих равных условиях предпочтение отдается более дешевым схемам. С точки зрения оптимального со четания эффективности, переносимости, безопасности и удобства приема, определенное преимущество имеет схема ПРВТ, включаю щая препараты тенофовир, эмтрицитабин и эфавиренз. За рубежом применяется комбинированный препарат, содержащий все три этих компонента в одной таблетке, которую пациент принимает 1 раз в сутки независимо от приема пищи и жидкости (торговое название атрипла, на территории России не зарегистрирован).

Схема комбинированной ПРВТ обычно включает два препарата из группы НИОТ и один препарат из группы ИП, усиленный рито навиром, или один препарат из группы ННИОТ.

Использование схемы, состоящей из трех НИОТ, является альтерна тивой схемам, включающим ННИОТ или ИП, при невозможности их применения [7]. Кроме того, не рекомендуется назначать схему ПРВТ, Противоретровирусная терапия состоящую из трех НИОТ, при уровне РНК ВИЧ более 100 000 копий/мл.

В исследованиях Atlantic и CLASS у пациентов, имевших исходно уро вень РНК ВИЧ более 100 000 копий/мл, через 48–96 нед лечения была достигнута большая эффективность режимов, включающих ННИОТ или ИП, по сравнению со схемами с тремя НИОТ [11, 12].

Преимущества и недостатки различных режимов противоретровирусной терапии [7] Схема, включающая 2 ниот и иП Преимущества:

эффективность терапии (клиническая, вирусологическая и имму нологическая) хорошо документирована;

для развития резистентности ВИЧ к ИП необходимо несколько мутаций;

одновременно осуществляется воздействие препаратов на два ключевых этапа жизненного цикла ВИЧ (обратную транскриптазу и протеазу);

возможность избежать развития нежелательных явлений, связан ных с применением препаратов из группы ННИОТ.

Недостатки:

прием отдельных препаратов затруднителен для пациента, что при водит к снижению приверженности лечению (прием некоторых ИП два раза в сутки, большее, по сравнению с ННИОТ, количество капсул в сутки);

при длительном использовании возможно развитие нежелательных явлений, таких, как липодистрофия, нарушения липидного обмена и снижение чувствительности к инсулину;

стоимость схем, содержащих ИП, как правило, более высокая, чем схем, содержащих ННИОТ.

Взаимодействия с другими лекарственными средствами:

умеренное и выраженное ингибирование ИП системы цитохрома Р450. Наиболее мощным ингибитором является ритонавир. Он может быть использован как «усилитель» в сочетании с другими ИП: повышает концентрацию ИП в крови и удлиняет время вы ведения их из организма.

Возможности для использования последующих режимов ПРВТ:

в случае неудачи терапии имеется возможность сохранить для последующих режимов лечения препараты из группы ННИОТ;

возможно развитие перекрестной резистентности с другими пре паратами из группы ИП.

Схема, включающая 2 ниот и нниот Преимущества:

Противоретровирусная терапия эффективность терапии (вирусологическая и иммунологическая) хорошо документирована;

по сравнению с ИП легче для применения пациентами и поэтому выше приверженность лечению;

возможность избежать развития нежелательных явлений, связан ных с применением препаратов из группы ИП;

более низкая стоимость по сравнению с ИП.

Недостатки:

развитие резистентности вследствие возникновения одной или нескольких мутаций.

Взаимодействия с другими лекарственными средствами:

меньше лекарственных взаимодействий по сравнению с ИП.

Возможности для использования последующих режимов ПРВТ:

в случае неудачи терапии можно использовать в последующих режимах лечения препараты из группы ИП;

развитие резистентности к одному препарату, как правило, при водит к развитию перекрестной резистентности с другими пре паратами из группы ННИОТ.

1. основная схема, рекомендуемая при начале противоретровирусной терапии (схема первого ряда) При выявлении у пациента показаний для противоретровирусной терапии в первую очередь рассматривается возможность назначения следующей схемы (табл. 1).

таблица 1. Схема № 1 противоретровирусной терапии Условия назначения Препараты Отсутствие противопоказаний Эфавиренз (по 0,6 г 1 раз в сутки) к эфавирензу, зидовудину и ла- + мивудину зидовудин/ламивудин (по 1 та блетке 2 раза в сутки) 2. альтернативные схемы противоретровирусной терапии первого ряда Данные схемы назначаются при выявлении у пациента абсолют ных или относительных противопоказаний к какому-либо препарату основной схемы первого ряда или возможной их недостаточной эффективности.


В качестве альтернативных используются следующие стандартные схемы противоретровирусной терапии (табл. 2–9).

таблица 2. Схема № 2 противоретровирусной терапии Противоретровирусная терапия Показания Препараты Умеренно выраженная анемия Эфавиренз (по 0,6 г 1 раз (гемоглобин ниже нормы, но бо- в сутки) лее 95 г/л) или гранулоцитопения + (нейтрофилы ниже нормы, но бо- фосфазид (по 0,4 г 2 раза лее 1000/мкл). в сутки) Если в процессе лечения уровень + гемоглобина (гранулоцитов) вос- ламивудин (по 0,15 г 2 раза станавливается до нормы, ФАЗТ в сутки или 0,3 г 1 раз в сутки) может быть заменен на ZDV таблица 3. Схема № 3 противоретровирусной терапии Показания Препараты Выраженная анемия (гемоглобин Эфавиренз (по 0,6 г 1 раз менее 95 г/л) или гранулоцитопе- в сутки) ния (нейтрофилы менее + 1000/мкл). ставудин 0,03 г (независимо Если в процессе лечения уровень от массы тела) 2 раза в сутки гемоглобина (гранулоцитов) повы- + шается, d4T заменяется ламивудин (по 0,15 г 2 раза на ФАЗТ или ZDV в зависимости в сутки или 0,3 г 1 раз в сутки) от уровня, до которого повыси лись эти показатели (за исключе нием случаев, когда анемия была обусловлена приемом ZDV) таблица 4. Схема № 4 противоретровирусной терапии Показания 2 Препараты 1. Психические расстройства, Невирапин (по 0,2 г 2 раза в том числе в анамнезе (при ак- в сутки) тивности трансаминаз не более + чем в 5 раз выше верхней грани- зидовудин/ламивудин (по 1 та цы нормы, отсутствии цирроза блетке 2 раза в сутки).

печени, уровне CD4+ ниже В течение первых 2 нед лечения 400/мкл у мужчин и 250/мкл невирапин принимается по 0,2 г у женщин) 1 раз в сутки 2. Беременные, женщины, пла нирующие или не исключающие беременность и рождение ребен ка на фоне противоретровирус ной терапии, а также женщины детородного возраста, не поль Противоретровирусная терапия зующиеся надежными методами контрацепции (при нормальной активности трансаминаз, отсут ствии цирроза печени, уровень CD4+-лимфоцитов от 0, до 250/мкл) таблица 5. Схема № 5 противоретровирусной терапии Показания Препараты 1. Активность АЛТ (АСТ) более Лопинавир/ритонавир (по 2 та чем в 2,5 раз выше верхней гра- блетки 2 раза в сутки или 4 та ницы нормы или цирроз печени блетки 1 раз в сутки) или атаза (в том числе у пациентов с пси- навир 300 мг / ритонавир 100 мг хическими расстройствами) 1 раз в сутки, или дарунавир 2. Психические расстройства, в 800 мг / ритонавир 100 мг 1 раз том числе в анамнезе, при уров- в сутки не CD4+-лимфоцитов выше + 400/мкл у мужчин и выше зидовудин/ламивудин по 1 та 250/мкл у женщин блетке 2 раза в сутки 3. Заражение ВИЧ- 4. Уровень CD4+-лимфоцитов ниже 50/мкл таблица 6. Схема № 6 противоретровирусной терапии Показания Препараты Беременные, женщины плани- Лопинавир/ритонавир рующие или не исключающие (по 2 таблетки 2 раза в сутки или беременность и рождение ребен- 4 таблетки 1 раз в сутки) или ка на фоне противоретровирус- саквинавир 1000 мг / ритонавир ной терапии, а также женщины 100 мг 2 раза в сутки фертильного возраста, не поль- + зующиеся надежными методами зидовудин/ламивудин (по 1 та контрацепции (при повышенном блетке 2 раза в сутки) уровне трансаминаз или цир розе печени или уровне CD4+ лимфоцитов выше 250/мкл или ниже 50/мкл) Противоретровирусная терапия таблица 7. Схема № 7 противоретровирусной терапии Показания Препараты 1. Повышенный уровень глю- Атазанавир (по 0,4 г 1 раз в сутки) козы, холестерина или три- + глицеридов, наличие гиперто- зидовудин/ламивудин (по 1 та нической болезни, сердечно- блетке 2 раза в сутки) сосудистых заболеваний в анамнезе 2. Психические расстройства, в том числе в анамнезе, при уровне CD4+-лимфоцитов выше 400/мкл у мужчин и выше 250/мкл у женщин таблица 8. Схема № 8 противоретровирусной терапии Показания Препараты Уровень CD4+-лимфоцитов ниже Атазанавир (по 0,3 г 1 раз в сутки) + 50/мкл ритонавир 0,1 г 1 раз в сутки или лопинавир/ритонавир (по 2 таблет ки 2 раза в сутки или 4 таблетки 1 раз в сутки), или дарунавир 800 мг / ритонавир 100 мг 1 раз в сутки + зидовудин/ламивудин (по 1 таблетке 2 раза в сутки) таблица 9. Схема № 9 противоретровирусной терапии Показания Препараты Пациенты, получающие риба- Эфавиренз по 0,6 г 1 раз в сутки вирин, помимо противоретро- (или лопинавир/ритоновир вирусной терапии, для лечения по 2 таблетки 2 раза в сутки, или гепатита С атазанавир 300 мг / ритонавир 100 мг 1 раз в сутки при наличии противопоказаний к эфавирензу) + фосфазид по 0,4 г 2 раза в сутки или абакавир 0,3 г 2 раза в сутки + ламивудин (по 0,15 г 2 раза в сутки или 0,3 г 1 раз в сутки) В вышеперечисленных схемах (табл. 4–8) пациентам с умеренно выраженной анемией (гемоглобин ниже нормы, но более 95 г/л) или гранулоцитопенией (нейтрофилы ниже нормы, но более 1000/мкл) вместо зидовудина назначается фосфазид, пациентам с выраженной анемией (гемоглобин менее 95 г/л) или гранулоцито Противоретровирусная терапия пенией (нейтрофилы менее 1000/мкл) — ставудин в дозе 0,03 г 2 раза в сутки независимо от массы тела. Если в процессе лечения уровень гемоглобина (гранулоцитов) повышается, d4T заменяется на ФАЗТ или ZDV, ФАЗТ на ZDV в зависимости от уровня, до которого по высились эти показатели.

При лечении гепатита С интерфероном и рибавирином и раз витии анемии или гранулоцитопении в первую очередь проводят коррекцию дозы интерферона и/или рибавирина. В схеме ПРВТ (см. табл. 9) возможна замена ФАЗТ абакавиром в дозе 0,3 г 2 раза в сутки, поскольку назначение ставудина может обусловить развитие стеатоза печени и уменьшить вероятность достижения устойчивого вирусологического ответа на терапию ХГС.

Если использовать вышеперечисленные стандартные схемы у конкретного пациента невозможно, подбирают индивидуальную схему ПРВТ.

Правильный подбор лекарственных средств Схема должна быть высокоэффективной даже при исходно высо ком уровне РНК ВИЧ (более 100 000 копий/мл) и низком уровне CD4+-лимфоцитов.

Схема должна быть эффективна и безопасна в течение длительного времени (2–3 года и более).

Схема должна составляться с учетом возможного наличия рези стентности ВИЧ (если пациент ранее получал антиретровирусные препараты), а также с учетом появления резистентности в процессе лечения (минимальное развитие перекрестной резистентности между препаратами — возможность использовать другие анти ретровирусные препараты в схемах II линии).

Схема должна быть максимально безопасной и хорошо переноси мой для пациента. Не следует применять препараты со сходным спектром нежелательных реакций. Схему целесообразно назначать с учетом наличия у пациента других заболеваний (панкреатит, гепатит, туберкулез, психические расстройства, ИБС, сахарный диабет) или предрасположенности к этим заболеваниям.

При назначении ПРВТ женщинам должна быть учтена возмож ность наступления беременности. Женщинам, у которых не ис ключена беременность и роды на фоне лечения, не назначаются препараты, токсичные для плода или для беременной. Предпочте ние отдается препаратам, безопасность и эффективность которых у беременных доказана.

Схема должна быть максимально удобной для приема (мини мальное число капсул или таблеток, одно- или двукратный при ем в день, желательно отсутствие зависимости приема лекарств Противоретровирусная терапия от приема пищи и жидкости).

Схема должна быть составлена с учетом приема пациентом других лекарственных препаратов для лечения оппортунистических и сопутствующих заболеваний (противотуберкулезные, цитостати ческие препараты, ганцикловир).

Критерии эффективности противоретровирусной терапии Для оценки эффективности противоретровирусной терапии ис пользуются клинические и лабораторные критерии.

Клинические критерии — оценка прогрессирования ВИЧ инфекции и течения вторичных заболеваний — являются наиболее доступными показателями клинической эффективности лечения для практикующего врача. Однако при краткосрочном наблюдении клинические критерии недостаточно достоверны. Это обусловлено характерной для ВИЧ-инфекции медленной динамикой заболевания, невозможностью быстрого восстановления угнетенного иммунитета.

Более того, при эффективной терапии и восстановлении иммунитета клинические проявления некоторых вторичных оппортунистических заболеваний наоборот начинают проявляться более ярко (синдром восстановления иммунитета). Поэтому прогрессирование имею щегося или появление нового вторичного заболевания у больного ВИЧ-инфекцией на фоне противоретровирусной терапии в течение первых 12–24 нед ее проведения не рассматривается как признак неэффективности лечения, особенно если до начала противоретро вирусной терапии количество CD4+-лимфоцитов было менее 50/мкл, а уровень РНК ВИЧ — более 100 000 копий/мл.

Из лабораторных критериев оценки эффективности лечения наи более информативной в настоящее время считается концентрация РНК ВИЧ (так называемая вирусная нагрузка и определение в крови уровня CD4+-лимфоцитов).

Изменение вирусной нагрузки является показателем, наиболее быстро отражающим эффективность или потерю эффективности противоретровирусной терапии. Поскольку в настоящее время в России для определения вирусной нагрузки используется метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), в данном руководстве при ведены значения вирусной нагрузки, полученные при проведении исследования с помощью именно этой методики.

При эффективной противоретровирусной терапии к 4–8-й не деле лечения происходит снижение уровня РНК ВИЧ не менее чем в 10 раз (т.е. на 1 десятичный логарифм). К 24–48-й неделе ожи дается снижение уровня РНК ВИЧ ниже уровня определения.

Противоретровирусная терапия В дальнейшем уровень РНК ВИЧ должен быть ниже уровня опреде ления, но допустимы подъемы, не превышающие 1000 копий в 1 мл.


Также ожидается повышение уровня CD4+-лимфоцитов в среднем на 10/мкл за 4 нед. Обычно в течение первых 3 мес от начала ПРВТ отмечается быстрый прирост уровня CD4+ — 50–120/мкл. Затем этот процесс замедляется до 2–7/мкл в месяц. К концу первого года ле чения уровень CD4+ лимфоцитов должен повысится не менее чем на 50/мкл. По мере повышения уровня CD4+-лимфоцитов происходит регресс вторичных заболеваний (если они были).

Критериями неэффективности или недостаточной эффективности противоретровирусной терапии являются:

отсутствие снижения уровня РНК в сыворотке крови ниже уровня определения через 24 нед после начала лечения. При определении вирусной нагрузки должны использоваться тест-системы, имею щие минимальный уровень определения не более 500 копий в 1 мл (2,6 log10), желательно — 50 копий в 1 мл (1,7 log10). Повышение вирусной нагрузки до определяемого уровня более чем в двух повторных исследованиях, проведенных с интервалом не менее 4 нед, если до этого был достигнут неопределяемый ее уровень (вирусологические критерии);

появление новых или рецидив ранее отмечавшихся вторичных заболеваний не ранее чем через 24 нед после начала лечения (клинические критерии);

отсутствие повышения уровня CD 4+-лимфоцитов более чем на 50/мкл в течение года лечения. Снижение уровня CD4+-лим фоцитов более чем на 50% ниже пикового уровня, достигнутого в ходе лечения (иммунологические критерии).

При контроле эффективности терапии уровень CD4+-лимфоцитов и РНК ВИЧ не учитывается как достоверный, если эти исследова ния проведены менее чем через 4 нед после перенесенных инфек ционных заболеваний или вакцинации. В этом случае исследование следует повторить через 4 нед после прививки или исчезновения симптомов.

При получении лабораторных результатов, свидетельствующих о неэффективности терапии, для подтверждения достоверности по лученных результатов исследование следует повторить с интервалом не менее 4 нед.

Приоритетность критериев эффективности, действия при несоответствии вирусологического, иммунологического и клинического ответа Противоретровирусная терапия на противоретровирусную терапию Изменение уровня РНК ВИЧ является наиболее, а клиническая динамика — наименее значимым из показателей эффективности противоретровирусной терапии. Если эти критерии не соответствуют друг другу, надо ориентироваться на результаты исследования ви русной нагрузки, а при отсутствии возможности ее определения — на изменение количества СD4+-лимфоцитов.

Если у пациента, находящегося на противоретровирусной терапии на основе ННИОТ более 1 года, при неопределяемом уровне РНК ВИЧ не происходит ожидаемого повышения уровня CD4+-лим фоцитов и этот показатель остается ниже 200/мкл, рекомендуется заменить ННИОТ на бустированный ритонавиром ингибитор про теазы ATV или LPV/r. Если же пациент изначально получал терапию на основе ИП, продолжают ранее подобранное лечение.

Синдром восстановления системы иммунитета Синдром восстановления системы иммунитета (СВСИ) выражает ся в появлении (или обострении) у пациента, получающего ПРВТ, симптомов вторичных заболеваний, которые из-за иммунодефицита отсутствовали или были мало выражены. Этот синдром развивается через 1–8 нед после начала ПРВТ (но может наблюдаться и позже — до 24 нед), обычно у пациентов с очень низким исходным уровнем CD4+-лимфоцитов (менее 50/мкл). Среди вторичных заболеваний, наиболее часто регистрируемых в этот период, выделяют туберкулез, другие микобактериозы, криптококкоз, пневмоцистную пневмонию и ЦМВ-увеит.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику СВСИ и развития вторичных заболеваний вследствие неэффективности противоретровирусной терапии. В пользу СВСИ свидетельствует то, что он развивается на фоне произошедшего после начала лечения снижения уровня РНК ВИЧ более чем на 1 log10 копий/мл (в 10 раз) и прироста числа CD4+-лимфоцитов.

Пациентам с СВСИ следует продолжить ПРВТ по прежней схеме и начать лечение развившегося вторичного заболевания. К терапии можно добавить нестероидные противовоспалительные средства и глюкокортикоиды коротким курсом.

Тактика при неэффективности или недостаточной эффективности противоретровирусной терапии Причинами недостаточной эффективности терапии могут быть:

позднее начало ПРВТ (наличие тяжелых вторичных заболеваний или низкий уровень CD4+-лимфоцитов (менее 50/мкл) на момент Противоретровирусная терапия ее начала;

высокая (более 1 000 000 копий в 1 мл) вирусная нагрузка при начале ПРВТ;

нарушение пациентом режима приема лекарств из-за недоста точной приверженности к лечению (недисциплинированность, невнимательность, несоблюдение рекомендаций по диете) или развития побочных реакций на прием препаратов;

неправильное назначение терапии (выбор неоптимальной с точки зрения эффективности и переносимости схемы ПРВТ, недостаточ ное или неправильное информирование пациента относительно режима приема препаратов, сопутствующий прием лекарств, сни жающих эффективность какого-либо из компонентов терапии);

устойчивость ВИЧ к одному или нескольким антиретровирусным препаратам.

При анализе причин неэффективности ПРВТ сначала следует исключить причины, не связанные с устойчивостью вируса к при нимаемым препаратам. Чаще всего неэффективность терапии связана с нарушением режима приема препаратов.

При выявлении нарушения режима приема или несоблюдения диетических предписаний рекомендуется проведение дополнительной работы с пациентом для повышения приверженности к терапии. Ра боту с пациентом по повышению приверженности лечению, помимо врача-инфекциониста, могут осуществлять врачи различных специаль ностей (психотерапевт, нарколог и др.), медицинские сестры, а также другие сотрудники центров профилактики и борьбы со СПИДом и негосударственных учреждений, прошедшие специальную подготовку (методика этой работы описывается в соответствующих руководствах).

Возможно назначение более удобного режима приема препаратов.

Если неэффективность терапии связана с нарушением режима, вы званным непереносимостью одного из компонентов схемы терапии, рекомендуется проведение симптоматического лечения либо — при выраженности нежелательного явления — замена именно этого пре парата в схеме. Чаще всего наблюдается непереносимость со стороны ЖКТ. Можно проводить симптоматическое лечение расстройств ЖКТ, включающее применение противорвотных, противодиарейных препаратов, пищевых волокон. Прием препаратов во время еды ча сто улучшает переносимость терапии, но это не всегда допустимо, например ddI (в форме таблеток) или не усиленный ритонавиром IDV следует принимать строго натощак.

Если причиной неэффективности является неправильный выбор схемы лечения или несовместимость с сопутствующей терапией, проводится коррекция схемы ПРВТ (или схемы сопутствующей Противоретровирусная терапия терапии).

Если у пациентов, начавших ПРВТ на основе ННИОТ при низком уровне CD4+-лимфоцитов, несмотря на достижение неопределяемого уровня вирусной нагрузки в течение более 1 года, не происходит ожидаемого повышения уровня CD4+-лимфоцитов и этот пока затель остается ниже 200/мкл, рекомендуется заменить ННИОТ на бустированный ритонавиром ингибитор протеазы ATV или LPV/r.

Если же пациент изначально получал терапию на основе ИП, про должают ранее назначенное лечение.

Если неудача терапии не связана с нарушениями режима приема препарата или с лекарственными взаимодействиями, рекомендуется изменение схемы противоретровирусной терапии.

Схемы, рекомендуемые при неэффективности ранее применяемых схем противоретровирусной терапии (схемы второго ряда и резервные схемы) В целом шансы на успех при применении схемы ПРВТ второй линии почти столь же велики, как и при применении начальной схемы, однако при дальнейших заменах схемы терапии становится все труднее добиться адекватного снижения вирусной нагрузки.

При решении вопроса о смене схемы ПРВТ при неэффективности ранее проводимого лечения (то есть при составлении схем второго ряда и резервных схем) рекомендуется провести тест на устойчивость (резистентность) вируса к лекарственным препаратам и составить новую схему терапии с учетом результатов этого теста.

Тест на резистентность необходимо проводить на фоне текущего режима лечения или не дольше чем в течение 2 нед после его от мены (если это условие не соблюдается, у пациента начинает до минировать «дикий» штамм вируса, а резистентный, вероятно, не будет обнаружен).

Если исследование на резистентность вируса к противоретро вирусным препаратам невозможно, подбор новой схемы терапии осуществляется эмпирическим путем со сменой всех трех (как ми нимум — двух) препаратов.

При этом, если в первоначальной схеме использовался ненуклео зидный ингибитор обратной транскриптазы, он меняется на инги битор протеазы (применение другого ненуклеозидного ингибитора обратной транскриптазы, кроме этравирина, неэффективно).

Ингибитор протеазы может меняться на ненуклеозидный ингиби тор обратной транскриптазы или другой ингибитор протеазы.

Рекомендуемые варианты смены препаратов этих групп пред ставлены в табл. 10.

Противоретровирусная терапия таблица 10. Замена ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы и ингибиторов протеазы при формировании схем терапии второго ряда при невоз можности проведения исследования на резистентность к противоретровирусным препаратам ранее Препараты замены применявшиеся препараты основные препараты* альтернативные препараты** EFV или NVP ATV/r fAPV/r, или LPV/r, или SQV/r.

При невозможности при менения других ингибиторов протеазы IDV+RTV или NFV Окончание табл. ATV или ATV/r EFV или NVP LPV/r или fAPV/r, или SQV/r, или DRV/r (при не возможности использовать другие ИП) fAPV или fAPV/r EFV или NVP LPV/r или DRV/r (при не возможности использовать LPV/r), или ATV/r (при не возможности использовать DRV/r) IDV/r EFV или NVP LPV/r или DRV/r (при не возможности использовать LPV/r ), или ATV/r (при не возможности использовать DRV/r) LPV/r EFV или NVP DRV/r или ATV/r (при не возможности использовать DRV/r) NFV EFV или NVP ATV/r или LPV/r, или fAPV/r или SQV/r, или DRVr (при невозможности использовать другие ИП) SQV/r EFV или NVP LPV/r или DRV/r (при не возможности использовать LPV/r), или ATV/r (при не возможности использовать DRV/r) * Основные препараты назначаются, если нет противопоказаний к их приме нению, ННИОТ используются, если ранее не применялся ни один из них.

** Последовательность перечисления альтернативных препаратов опреде ляется алфавитом и не означает приоритетность назначения, если это не Противоретровирусная терапия оговорено.

При замене ННИОТ без проведения теста на резистентность ВИЧ к ПРВП (если проведение этого исследования невозможно) у пациентов, получавших в схеме терапии первого ряда стандартное сочетание НИОТ — ZDV/3TC (или ФАЗТ+3ТС), рекомендуемым стандартным сочетанием схемы второго ряда является АВС + ddI.

При невозможности применения ABC или ddI (непереносимость) вместо каждого из них могут использоваться ФАЗТ, ZDV или 3TC (если они не применялись ранее).

Если исследование на резистентность ВИЧ возможно, новая ком бинация НИОТ подбирается с учетом результатов этого исследования и совместимости препаратов этой группы (приложение № 4). Если у вируса выявлена мутация резистентности 184v (обусловливает устойчивость к 3ТС), но отсутствуют мутации, свидетельствующие о резистентности к ZDV, рекомендуется не отменять ZDV и 3TC, а добавить к схеме другой НИОТ (ABC или ddI). Это объясняется тем, что у штаммов ВИЧ, несущих мутацию 184v, способность к размно жению снижается, также снижается и риск развития резистентности к ZDV. При отмене 3ТС эта «полезная» для человека мутация вируса может исчезнуть.

Наиболее часто применяемые стандартные схемы противоретро вирусной терапии второго ряда в зависимости от того, какой была схема первого ряда, представлены в табл. 11.

таблица 11. Стандартные схемы противоретровирусной терапии второго ряда Применявшаяся схема первого ряда рекомендуемая схема второго ряда EFV (или NVP) + ZDV (или ATV/r (или LPV/r) + ABC + ddI ФАЗТ или d4T) + 3ТС ATV (или ATV/r) + ZDV (или EFV* (или NVP, или fAPV/r, или ФАЗТ или d4T) + 3ТС SQV/r, или LPV/r) + ABC + ddI fAPV/r (или SQV/r) + ZDV (или EFV* (или NVP, или LPV/r) + ФАЗТ или d4T) + 3ТС ABC + ddI LPV/r + ZDV (или ФАЗТ или EFV* (или NVP, или DRV/r) + d4T) + 3ТС ABC + ddI * Если у пациента имеются противопоказания к назначению рекомендуе мого препарата, альтернативный подбирается с использованием табл. 10.

Вирусологическая неэффективность при отсутствии мутаций резистентности При вирусологической неэффективности схемы терапии на осно Противоретровирусная терапия ве усиленного ритонавиром ИП мутации резистентности часто не обнаруживаются (особенно при уровне РНК ВИЧ менее 1000 копий в 1 мл). В этом случае неэффективность терапии, как правило, свя зана с недостаточным соблюдением режима терапии, реже — с на личием лекарственных взаимодействий, несоблюдением требований к приему препарата натощак или во время еды.

Возможны следующие варианты тактики ведения пациента:

продолжить терапию по старой схеме, приложив все усилия по улучшению соблюдения режима приема препаратов, и измерить вирусную нагрузку через 2–4 нед;

назначить другой препарат класса ИП;

перейти на ННИОТ содержащую схему противоретровирусной терапии;

добавить к схеме еще один препарат класса НИОТ, если есть основания подозревать наличие резистентности к НИОТ. При интенсификации схемы терапии снижение вирусной нагрузки до неопределяемого уровня должно произойти через 2–3 нед.

Неэффективность противоретровирусной терапии второй и последующих линий Для составления эффективной схемы ПРВТ в случае, когда схема второго ряда оказалась неэффективна, необходимо провести тест на резистентность ВИЧ к антиретровирусным препаратам.

Тактика лечения пациентов, у которых были неэффективны схе мы ПРВТ на основе ННИОТ и на основе ИП, иногда называется терапией спасения, а применяемые при этом схемы — резервными схемами, или схемами спасения.

Ее основные принципы:

схема терапии должна включать два препарата или более — те, к которым вирус остался чувствителен;

препараты из группы ННИОТ следует отменить сразу после обна ружения резистентности хотя бы к одному из них (за исключением этравирина).

В схему противоретровирусной терапии целесообразно включать препараты, обладающие иным спектром резистентности (даруна вир, усиленный ритонавиром, этравирин, действующий на штаммы вируса, резистентные к другим ННИОТ). Могут добавляться пре параты новых классов (ингибитор слияния энфувиртид, ингибитор интегразы ралтегравир). При этом новые препараты необходимо применять в комбинации с не менее чем одним препаратом, к ко торому чувствителен вирус.

Возможно применение схемы терапии, содержащей два ИП, усиленных ритонавиром (например, LPV/r/SQV или LPV/r/ATV, Противоретровирусная терапия или DRV/ATV/r), при приеме которых, согласно фармакокинетиче ским данным, достигаются эффективные концентрации обоих ИП в плазме крови.

Возможны следующие комбинации ИП и ННИОТ: LPV/r в дозе 400/100 (2 таблетки) 2 раза в день + EFV в стандартных дозах и IDV, бустированный ритонавиром, + EFV в стандартных дозах.

Если отсутствует возможность назначения схемы ПРВТ, включаю щей хотя бы два препарата, к которым чувствителен вирус, целью терапии является максимальное снижение вирусной нагрузки для предупреждения дальнейшего снижения количества CD 4+-лим фоцитов, а также уменьшение токсичности лечения.

В отношении некоторых пациентов не удается добиться снижения вирусной нагрузки до уровня менее 50 копий в 1 мл. В таких случаях задача терапии заключается в том, чтобы сохранить или повысить количество CD4+-лимфоцитов и предупредить развитие вторичных заболеваний. Результаты исследований показывают, что у пациентов, получающих противоретровирусную терапию, при вирусной нагрузке ниже 10 000 копий в 1 мл количество CD4+-лимфоцитов обычно или остается стабильным, или может повышаться.

Действия при непереносимости противоретровирусной терапии Изменения, необходимость которых вызвана непереносимостью или побочными эффектами конкретного препарата, входящего в схему, могут сводиться к замене этого препарата при условии, что у пациента наблюдается хороший вирусологический ответ на лечение по первоначальной схеме.

Если нарушение режима приема препаратов связано с побочными эффектами, для их коррекции может назначаться патогенетическая или симптоматическая терапия. Может проводиться дополнительное обследование с целью выявления сопутствующих заболеваний (ге патиты, панкреатит и т.д.) или вредных привычек (прием алкоголя, курение), способствующих появлению побочных эффектов. Прово дится лечение сопутствующих заболеваний.

При развитии непереносимости одного из компонентов противо ретровирусной терапии сначала целесообразно попытаться провести корригирующие мероприятия без изменения дозы и схемы приема препаратов. Не рекомендуется снижать дозу одного из препаратов или отменять его на срок более 3 сут. Во избежание селекции устойчивых штаммов вируса лучше временно прервать прием всех препаратов.

При незначительных побочных эффектах, несколько ухудшающих Противоретровирусная терапия качество жизни пациента, но не угрожающих его здоровью, или при наличии вредных привычек проводится дополнительное консуль тирование пациента с целью повышения приверженности терапии.

Многие побочные эффекты (слабость, тошнота, головная боль, расстройства стула и т.д.) исчезают в течение первых недель или месяцев лечения, что также необходимо объяснить пациенту в про цессе консультирования.

Если вышеперечисленные меры не дают эффекта и побочные эф фекты сохраняются или прогрессируют, производится замена плохо переносимого препарата согласно рекомендациям, приведенным в приложении № 8.

Сведения об основных побочных эффектах противоретровирус ных препаратов представлены в приложении № 4, о лекарственном взаимодействии противоретровирусных препаратов — в приложении 5, 7.

Одним из метаболических изменений, обусловленных использо ванием ПРВТ, является дислипидемия, которая относится к ранним осложнениям лечения и наиболее часто включает гипертриглицери демию, а также ее сочетание с гиперхолестеринемией [44–46]. Так как применение ПРВТ значительно увеличивает продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных пациентов, стойкая гиперлипидемия может влиять на долгосрочный прогноз в плане увеличения риска сердечно-сосудистых заболеваний. Результаты зарубежных иссле дований четко свидетельствуют о наличии прямой корреляционной связи между уровнями липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и атерогенной тенденцией, клинические последствия которой приводят к увеличению риска инфаркта миокарда и церебрально-васкулярных нарушений у пациентов, принимающих ПРВТ.

Последние исследования показали, что применение ПРВТ на основе ИП связано с быстрым и стойким подъемом уровня липидов плазмы крови, приводящим к увеличению на 26% по шкале Фремингема 10-летнего риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в те чение первых 4–6 лет терапии [47].

Тактика предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний за висит от абсолютного риска развития ишемической болезни сердца в течение 10 лет, рассчитанного с использованием калькулятора Фремингема (см. http://www.hivrussia.net), а также значений ЛПНП.

Калькулятор учитывает возраст, пол, общий холестерин, липопро теиды высокой плотности (ЛПВП), артериальное давление, курение и наличие сахарного диабета. Профилактические мероприятия могут быть различными и требуют привлечения кардиологов, особенно Противоретровирусная терапия в случае, если риск развития ишемической болезни сердца высок.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.