авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

«УДК 616-097 ББК 55.81 В31 Клинические рекомендации разработаны Федеральным научно-методическим центром по профилактике и борьбе со СПИДом В31 ...»

-- [ Страница 2 ] --

При развитии дислипидемии крайне важно объяснить пациенту пользу диеты, физических упражнений и поддержания нормальной массы тела, а также отказа от курения. Если дислипидемия не под дается коррекции путем изменения образа жизни, необходимо рас смотреть изменение схемы ПРВТ.

При появлении у пациентов, получающих эффективные схемы ПРВТ, содержащие усиленные ИП, клинических симптомов пере распределения жировой клетчатки или лабораторных признаков выраженных нарушений липидного обмена (существенное повы шение уровней холестерина, ЛПНП, триглицеридов) используемый ИП можно заменить ННИОТ (невирапин) или неусиленным ИП (атазанавир).

Если изменение образа жизни не приводит к снижению общего хо лестерина, триглицеридов, ЛПНП даже при изменении схемы ПРВТ, следует рассмотреть возможность использования липидоснижающих препаратов. Статины наиболее эффективно снижают уровень ЛПНП, они также снижают уровень триглицеридов, но в меньшей степени.

Применение ИП и ННИОТ возможно в сочетании с флувастатином и правастатином (при этом повысить дозы статинов), а также розува статином (в минимальной дозировке). Если правастатин применяется с DRV/r, необходимо начитать с минимальной дозы правастатина.

Кроме того, вместе с ННИОТ можно применять аторвастатин и симвастатин (при этом повысить дозы статинов). Препараты класса фибратов эффективно снижают уровень триглицеридов, но их взаи модействие с ПРВТ полностью не изучено.

Прерывание противоретровирусной терапии Хотя прерывание ПРВТ у пациентов с хронической ВИЧ инфекцией не рекомендуется, на практике эту терапию иногда приходится прерывать, например, в связи с решением пациента.

В плановом порядке прекращение противоретровирусной терапии может осуществляться, если она назначалась в стадии острой ВИЧ-инфекции.

При прерывании ПРВТ необходимо учитывать, что после отме ны схемы высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), включающей препараты из группы ННИОТ (невирапин, эфавиренз), имеющие низкий барьер резистентности и длительный период по лувыведения, вероятно развитие устойчивости ВИЧ к препаратам этой группы, и если впоследствии будет принято решение возоб новить терапию, применение препаратов группы ННИОТ может Противоретровирусная терапия быть неэффективно. В связи с этим при плановой отмене терапии (если врач и пациент заранее знают, что терапию придется пре рвать) рекомендуется за месяц до этого события заменить препарат из группы ННИОТ на ингибитор протеазы ВИЧ (в крайнем случае можно использовать схему на основе ингибитора протеазы в течение 7–14 дней). Затем вся схема ВААРТ отменяется. Если применение такой тактики невозможно, то после отмены ННИОТ следует про должить прием двух препаратов из группы НИОТ в течение 7– 14 дней, после чего прервать терапию, как это делается при пре кращении после родов химиопрофилактики вертикальной передачи ВИЧ женщинам, получавшим невирапин во время беременности или родов.

Приверженность лечению Одной из наиболее существенных проблем в комбинированной терапии является приверженность пациентов лечению, т.е. насколько правильно пациент следует рекомендациям врача по применению схем лечения. В настоящее время схем ПРВТ довольно много, так как используется более 20 препаратов 4 классов. Большинство ком бинаций лекарственных препаратов для лечения ВИЧ-инфекции близки по эффективности. Однако чем меньше таблеток получа ет пациент, меньше кратность приема препаратов и зависимость от приема пищи или жидкости, тем лучше пациент выполнит на значенную врачом схему лечения, тем лучше будет эффект. Пропуск приема дозы препаратов может обусловить развитие устойчивости вируса к лекарствам. В этом случае терапия будет неэффективной, и врач будет вынужден заменить один или даже все антиретровирусные препараты, составляющие данную схему [5, 7, 17].

Работа по формированию приверженности лечению должна прово диться на протяжении всего диспансерного наблюдения. Только при этом условии возможно своевременное начало терапии. Необходимо учитывать совокупную ситуацию пациентов, их психологическое состояние, социальный статус. Такой подход предполагает команд ный подход к формированию приверженности, сочетающий усилия не только врачей, но и психологов, специалистов по социальной работе, равных консультантов. Формы работы с пациентами могут быть различными (в рамках школ для пациентов, индивидуальное и групповое консультирование, сестринское консультирование). При этом важно ориентироваться на готовность пациента к изменению поведения в отношении приема лекарств.

Лечение хронических вирусных гепатитов В и С у больных с ВИЧ-инфекцией Противоретровирусная терапия Одной из основных особенностей инфекции, вызванной вирусом гепатита С (ВГС), является высокий риск развития хронической формы болезни, а при смешанной инфекции ВИЧ/ВГС отмечается более быстрое прогрессирование хронической болезни печени и большая частота развития цирроза [15, 19], чем при моноинфекции ВГС. С введением в клиническую практику ПРВТ улучшились ка чество и продолжительность жизни пациентов [8]. Вместе с тем, по данным исследователей Италии, Испании и США, после внедрения в этих странах ПРВТ смертность от болезней печени увеличилась с 5–12 до 35–50% [15]. С одной стороны, это было связано с умень шением смертности от оппортунистических инфекций, с другой — с гепатотоксичностью проводимой ПРВТ [17]. В связи с этим целе сообразно осуществлять лечение хронического гепатита С у ВИЧ инфицированных пациентов до начала ПРВТ.

В терапии хронического гепатита С в последние годы успешно применяют альфа-интерфероны пролонгированного действия (свя занные с полиэтиленгликолем — пэгинтерфероны) в сочетании с рибавирином [25, 26].

В настоящее время в России зарегистрированы две формы пролон гированного альфа-интерферона (пэгинтерферона) – пэгинтерферон альфа-2а (пегасис, Хоффманн-Ля Рош) и пэгинтерферон альфа-2b (пегинтрон, Шеринг-Плау). Стойкий вирусологический эффект при терапии гепатита С был отмечен у 40–80% пациентов, получавших пэгинтерферон (ПегИФН) и рибавирин [25, 26]. Основные принципы лечения хронического гепатита С у больных ВИЧ-инфекцией соот ветствуют таковым у пациентов без ВИЧ. Вместе с тем необходимость использования комбинированной антиретровирусной терапии для лечения ВИЧ-инфекции, а также лечение и профилактика оппор тунистических заболеваний определяют целый ряд особенностей терапевтических подходов у больных со смешанной инфекцией (ВИЧ и хронический вирусный гепатит).

Лечение гепатита С показано всем ВИЧ-инфицированным па циентам с хроническим гепатитом С (при наличии РНК ВГС в крови). При количестве CD4+-лимфоцитов более 350 в 1 мкл (пока пациенту не показана ПРВТ) целесообразно начинать с лечения хронического гепатита С. При количестве CD4+-лимфоцитов менее 350 в 1 мкл сначала проводят ПРВТ, а после увеличения количества CD4+-лимфоцитов подключают терапию хронического гепатита С.

При развитии гепатотоксичности, обусловленной ПРВТ, может потребоваться временная отмена антиретровирусных препаратов и присоединение терапии гепатита С. В последующем необходимо Противоретровирусная терапия возобновить ПРВТ с изменением схемы лечения.

В последние годы было проведено несколько крупных сравни тельных рандомизированных исследований по эффективности и безопасности применения препаратов пегилированных и стандартных альфа-интерферонов и рибавирина для лечения ХГС у больных со четанной инфекцией (ACTG А5071, APRICOT, RIBAVIC, LAGUNO, PRESCO). Необходимо отметить, что большинство больных (82–85%) в этих исследованиях получали ПРВТ, а 15–40% пациентов имели признаки цирроза печени, в связи с чем значительная часть паци ентов (до 40%) прекращали терапию гепатита досрочно вследствие развития нежелательных явлений [6, 7, 13, 14, 16, 18].

Суточная доза рибавирина в исследованиях RIBAVIC и APRI COT составляла 800 мг, в исследовании ACTG A5701 колебалась от 600 до 1000 мг, и лишь в исследованиях LAGUNO и PRESCO дозу рибавирина назначали в зависимости от массы тела больного.

В большинстве исследований (кроме PRESCO) продолжительность терапии составила 48 нед независимо от генотипа HCV. Необходимо отметить, что у всех пациентов течение ВИЧ-инфекции было ста бильным, более 80% больных получали ПРВТ.

У больных с сочетанной патологией ВИЧ-инфекция и ХГС частота устойчивого вирусологического ответа (УВО – отсутствие РНК ВГС в плазме крови через 24 нед после окончания курса лечения) была достоверно выше при использовании для терапии ХГС комбина ции ПегИФН и рибавирина. Вместе с тем результаты терапии ХГС у больных с сочетанной патологией были существенно хуже по сравне нию с данными, полученными при лечении пациентов с моноинфек цией ВГС. Так, частота УВО у больных ХГС составила от 14 до 29% при генотипе 1 ВГС и от 44 до 73% — при генотипе 2 и 3. Различия в эффективности терапии связаны с большей частотой прекращения терапии у ВИЧ-инфицированных пациентов вследствие побочных эф фектов, более высоких уровней РНК ВГС (по сравнению с таковыми у пациентов с моноинфекцией ВГС), низких доз рибавирина и факторов со стороны организма-хозяина, таких как иммунодефицит.

Увеличение дозы рибавирина до 1000/1200 мг/сут (в соответствии с последними Европейскими рекомендациями по терапии ХГС у больных ВИЧ-инфекцией) позволило достичь УВО у 30% больных с 1-м и 4-м генотипами ВГС при продолжительности терапии 48 нед и у 53% — при ее удлинении до 72 нед. У пациентов с 2-м и 3-м генотипами ВГС повышение дозы рибавирина обусловило дости жение УВО в отношении 82% лиц. Полученные результаты лечения сопоставимы с частотой УВО у пациентов с моноинфекцией ВГС.

Противоретровирусная терапия В качестве терапевтической схемы используют комбинации пэг интерферона и рибавирина. Назначают пэгинтерферон альфа-2а (пе гасис) в дозе 180 мкг/нед или пэгинтерферон альфа-2b (пегинтрон) в дозе 1,5 мкг/кг массы тела в неделю. Суточная доза рибавирина, независимо от генотипа ВГС, составляет ежедневно 800 мг/сут (400 мг утром и 400 мг вечером) при массе тела менее 50 кг, 1000 мг (400 мг утром и 600 мг вечером) при массе тела 50–75 кг и 1200 мг/сут при массе тела более 75 кг (по 600 мг утром и вечером).

Тактика лечения пациентов определяется результатами каче ственного определения РНК ВГС через 4 нед (БВО — быстрый вирусологический ответ), количественного определения через 12 нед (РВО — ранний вирусологический ответ), а затем качественного определения через 24 и 48 нед.

Если через 4 нед после начала лечения РНК ВГС не определяется (качественный тест), то у больных со 2-м и с 3-м генотипами ВГС продолжительность лечения может составить 24 нед, а с 1-м и 4-м генотипами — 48 нед при исходно низком уровне РНК ВГС (ме нее 400 000 МЕ/мл) и отсутствии фиброза или его минимальных признаках.

Если через 12 нед после начала лечения концентрация РНК ВГС снизилась менее чем на 2 log, лечение прекращают, поскольку вероятность успеха, независимо от генотипа вируса, не превышает 1–2%;

в противном случае лечение продолжают.

Через 24 нед после начала лечения дополнительно проводят каче ственное определение РНК ВГС;

при определяемом уровне ВГС лечение прекращают;

у остальных пациентов лечение продолжают до 48–72 нед, после чего повторяют качественное определение РНК для оценки его эффективности.

Отрицательный результат определения РНК ВГС через 48–96 нед после начала лечения (через 24 нед после окончания терапии) свидетельствует о достижении УВО.

При отсутствии показаний к назначению ПРВТ лечение хрониче ского гепатита В (ХГВ) у больных ВИЧ-инфекцией проводится пеги лированными интерферонами альфа-2а и альфа-2b (в течение 12 мес) или телбивудином в течение 6–12 мес (600 мг/сут). Целью терапии ХГВ является уменьшение репликативной активности вируса гепати та В (ВГВ) и ферментативной активности и, соответственно, снижение вероятности развития гепатотоксичности при начале ПРВТ.

Назначение ламивудина (эпивир, 3ТС) в качестве монотерапии ХГВ у больных с ВИЧ-инфекцией нецелесообразно. Применение ламивуди на без других антиретровирусных препаратов в течение 3 мес приведет Противоретровирусная терапия к появлению штаммов ВИЧ, резистентных к этому препарату. При на личии у больного с ВИЧ-инфекцией и ХГВ показаний к началу ПРВТ в терапевтическую схему целесообразно включить ламивудин [30]. При наличии ДНК ВГВ (более 2000 МЕ/мл) в схему ПРВТ включают лами вудин в стандартной дозе для лечения ВИЧ-инфекции (300 мг/сут).

При развитии резистентности ВИЧ к ламивудину, но сохранении к нему чувствительности ВГВ необходимо учитывать высокую вероят ность обострения ВГВ при замене ламивудина другим НИОТ (в от сутствии эмтрицитабина и тенофовира). В этой ситуации возможна следующая тактика: подбор препаратов в схему ПРВТ на основе ис следования резистентности ВИЧ, при этом в качестве 4-го препарата оставить ламивудин, к которому сохранена чувствительность ВГВ.

Больным с сочетанной инфекцией ВИЧ и ВГВ назначение эн текавира в первую очередь показано при наличии устойчивости ВГВ к ламивудину. Энтекавир назначают в дозе 1 мг/сут в качестве 4-го препарата, дополнительно к ПРВТ.

Развитие гепатотоксичностии при ПРВТ связано со всеми группами антиретровирусных препаратов. НИОТ (азидотимидин, ставудин, дида нозин) вызывают митохондриальную токсичность, которая в тяжелых случаях может привести к поражению печени. При комбинированной терапии пегинтерфероном и рибавирином включение диданозина в схему ПРВТ противопоказано больным с циррозом печени, также не следует применять этот препарат и у больных с менее выраженными поражениями печени. Следует избегать одновременного назначения азидотимидина и рибавирина в связи с повышенным риском раз вития анемии и нейтропении. При применении ставудина возрастает вероятность развития стеатоза печени. ННИОТ (эфавиренз и неви рапин) вызывают повышение активности аминотрансфераз у 8–16% пациентов [13, 31]. Из препаратов класса ИП наиболее часто (30%) гепатотоксичность III и IV степени отмечается при использовании ритонавира в стандартной дозе (1200 мг/сут), поскольку он является мощным ингибитором цитохрома Р450 3А4 [32].

Схема ПРВТ, состоящая из двух НИОТ (тенофовир + ламивудин или эмтрицитабин) и усиленного ИП (лопинавира, атазанавира, дарунавира, фосампренавира), является наиболее безопасной для ле чения пациентов с двойной инфекцией (ВИЧ и гепатит). Поскольку в Российской Федерации препараты тенофовир и эмтрицитабин не зарегистрированы, то для лечения пациентов со смешанной ин фекцией (ВИЧ + хронический вирусный гепатит) из группы НИОТ наиболее целесообразно использовать следующие сочетания: фос фазид или абакавир + ламивудин. Замена азидотимидина на фос фазид или абакавир целесообразна лишь в случае одновременного Противоретровирусная терапия назначения рибавирина.

Лечение туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией При лечении туберкулеза у инфицированных ВИЧ пациентов необходимо учитывать взаимодействие между ПРВТ и противо туберкулезными препаратами. Наиболее значимые лекарственные взаимодействия отмечаются между ИП ВИЧ и рифампицином и рифабутином. Рифампицин является мощным индуктором системы цитохрома Р450, поэтому назначение его вместе с ИП значительно ускоряет метаболизм последних, существенно снижая их концен трацию в крови. В связи с этим не рекомендуется одновременное применение рифампицина и ИП.

Пациентам с активным туберкулезом легких и недавно диагно стированной ВИЧ-инфекцией, если ПРВТ не показана, проводят терапию туберкулеза по схеме, включающей рифампицин. Выбор терапевтической тактики также зависит от глубины поражения им мунной системы пациента.

При количестве CD4+-клеток менее 100 в 1 мкл у больных туберку лезом в первую очередь начинают с лечения туберкулеза, а ПРВТ подключают как можно быстрее (в течение 2–3 нед), после того как переносимость противотуберкулезной терапии станет удо влетворительной. При включении в схему противотуберкулезной терапии рифампицина рекомендуется использовать следующие схемы ПРВТ: 1) АЗТ или d4T + 3ТС + EFV (при массе тела боль ного 60 кг и более суточная доза EFV повышается до 800 мг);

2) АЗТ или d4T + 3ТС + NVP (пациентам с хроническими гепа титами NVP назначать с осторожностью;

необходимо учитывать исходное количество CD4+-лимфоцитов, особенно у женщин);

3) АЗТ или d4T + 3ТС + АВС (не назначать при уровне РНК ВИЧ более 100 000 копий в 1 мл). В терапевтическую схему лечения туберкулеза предпочтительнее включать рифабутин или стрепто мицин, а не рифампицин. При использовании рифабутина в схему ПРВТ можно включать усиленные ИП без коррекции их суточной дозировки, при этом суточная доза рифабутина снижается до 150 мг (или до 150 мг 3 раза в неделю).

У больных с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией с очень низким исходным количеством CD4+-лимфоцитов (менее 50/мкл) и вы соким (более 100 000 копий РНК ВИЧ в 1 мл) уровнем вирусной нагрузки через 1–2 мес после начала ПРВТ высока вероятность развития синдрома восстановления системы иммунитета.

При количестве CD4+-клеток 100–199 в 1 мкл у больных с туберкуле зом начинают с лечения туберкулеза, а ПРВТ подключают через 2 мес Противоретровирусная терапия после начала противотуберкулезной терапии (после завершения ин тенсивной фазы лечения). Необходимо ежемесячно мониторировать количество CD4+-лимфоцитов (при дальнейшем снижении их числа — назначение ПРВТ). Схемы ПРВТ те же, что и в пункте 1.

При количестве CD4+-клеток 200–350 в 1 мкл у больных с тубер кулезом начинают с лечения туберкулеза, а ПРВТ подключают через 2 мес после начала противотуберкулезной терапии. Схемы ПРВТ те же, что и в пункте 1.

При количестве CD4+-клеток более 350 в 1 мкл у больных с ле гочным туберкулезом начинают с лечения туберкулеза и проводят мониторинг за числом CD4+-лимфоцитов. ПРВТ начинают на основании общих показаний.

У больных с ВИЧ-инфекцией и полиорганным туберкулезом высока вероятность тяжелого течения туберкулезного процесса (особенно при наличии иммунодефицита), в связи с чем таким пациентам показано назначение ПРВТ как можно раньше (в тече ние 2–3 нед), после того как переносимость противотуберкулезной терапии станет удовлетворительной.

При развитии туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией, уже по лучающих ПРВТ, схема антиретровирусной терапии должна быть изменена с учетом лекарственных взаимодействий и риска раз вития токсических эффектов.

Назначение противоретровирусных препаратов с целью постконтактной профилактики заражения ВИЧ После эпидемически значимого контакта с больным ВИЧ-инфек цией с целью предотвращения заражения рекомендуют проведение постконтактной химиопрофилактики противоретровирусными пре паратами.

Очень важно начать ПРВТ как можно раньше после контакта, желательно в течение первых двух часов. Если химиопрофилактику не удается начать в течение первых 3 сут, ее назначение в дальней шем не эффективно.

Предпочтительная схема постконтактной профилактики — LPV/r+ ZDV/3TC. Препараты назначаются в стандартной дозировке. Курс химиопрофилактики — 1 мес.

Если сразу назначить стандартную схему невозможно, схема фор мируется из препаратов, имеющихся в наличии.

Если невозможно сразу дать пациенту полноценную схему (три препарата), рекомендуют сначала назначить один или два имеющихся препарата, а затем добавить остальные.

Не рекомендуется с целью постконтактной профилактики назна Противоретровирусная терапия чать схемы, содержащие NVP или ABC, потому что риск развития угрожающих жизни осложнений при приеме этих препаратов (ге патотоксичность NVP у женщин с CD4+ более 250/мкл и у мужчин с CD4+ более 400/мкл, реакция гиперчувствительности при приеме абакавира) выше, чем риск заражения ВИЧ при уколе инструмен том, контаминированным ВИЧ. Если других препаратов нет, можно назначить одну таблетку NVP (осложнения возникают только при повторном применении препарата), а затем назначить полноценную схему;

АВС (при отсутствии других препаратов) может быть назна чен, но при первой возможности заменен на другой НИОТ. При назначении абакавира пациент должен быть проинструктирован о симптомах реакции гиперчувствительности к абакавиру и недопу стимости его дальнейшего приема при появлении первых признаков этой реакции. Беременным и женщинам, у которых беременность не исключена, не рекомендуют назначать эфавиренз.

Особенности противоретровирусной терапии у больных острой ВИЧ-инфекцией ПРВТ назначается пациентам с острой ВИЧ-инфекцией (стадия 2) при снижении CD4+ ниже 200/мкл. Кроме того, в стадии 2В ПРВТ назначают, если вторичные заболевания соответствуют стадии 4Б или 4В.

Принципы подбора схемы терапии аналогичны с принципами, используемыми при лечении пациентов с более поздними стадиями ВИЧ-инфекции.

Противоретровирусную терапию, назначенную в период острой ВИЧ-инфекции, следует проводить как минимум в течение 1 года.

После этого она может быть прервана при условии, что заболевание перешло в субклиническую стадию (стадия 3) и при этом уровень РНК ВИЧ был неопределяемым как минимум в двух исследовани ях, сделанных с интервалом не менее 12 нед, а уровень CD4+ выше 500/мкл.

При прерывании ПРВТ следует использовать принципы, описан ные в разделе «Прерывание противоретровирусной терапии».

Пациентам, получавшим ПРВТ в острой стадии ВИЧ-инфекции, возобновляют лечение, как только развиваются показания к его назначению.

Особенности противоретровирусной терапии у беременных Противоретровирусные препараты назначают беременным как с целью предотвращения передачи ВИЧ будущему ребенку во время Противоретровирусная терапия беременности и родов (показания для такого назначения и рекомен дуемые сочетания препаратов рассматриваются в соответствующих руководствах), так и с целью лечения самой пациентки (по общим показаниям к началу терапии, одновременно она будет являться и химиопрофилактикой вертикальной передачи ВИЧ).

При выборе схемы ПРВТ у беременных и женщин, планирующих или не исключающих беременность, во время проведения ПРВТ следует избегать назначения эфавиренза (тератогенный эффект), а также сочетания ставудина с диданозином (у беременных оно осо бенно опасно из-за высокого риска развития угрожающего жизни лактоацидоза). Не рекомендуют применять индинавир из-за возмож ности развития желтухи у новорожденного.

Оптимальным препаратом для начала терапии у женщин с уровнем CD4+ от 50 до 250/мкл и нормальным уровнем трансаминаз является невирапин (хорошо проникает через плацентарный барьер и при этом не оказывает токсического действия на плод, не влияет на углеводный обмен беременной женщины, не требует коррекции дозы на разных сроках беременности). Следует помнить, что невирапин противопоказан женщинам с CD4+ более 250/мкл или повышенным уровнем трансаминаз (риск угрожающего жизни аутоиммунного по ражения печени).

Для стартовой терапии у женщин с уровнем CD4+ более 250 или менее 50/мкл рекомендуют LPV/r.

Женщинам, начинающим ПРВТ на поздних сроках беременности (32-я неделя и позже), также рекомендуют LPV/r. Применение NVP в этой ситуации может быть недостаточно эффективно (особенно в случае преждевременных родов) из-за необходимости принимать его в сниженной дозе в течение первых 2 нед.

При наступлении беременности на фоне ранее проводимой ПРВТ рекомендуется проанализировать получаемую схему лечения и при необходимости провести ее коррекцию.

Заменить препараты, представляющие угрозу для беременной жен щины и плода (EFV заменяется на LPV/r, комбинация d4T+ddI обязательно заменяется на другую комбинацию НИОТ, желательно ZDV/3TC, если к ним нет противопоказаний).

Поскольку у беременных недостаточно изучены эффективность, переносимость и, особенно, фармакокинетика для всех препаратов из группы ИП (за исключением LPV/r и NFV), их рекомендуют заменить на LPV/r. NFV менее эффективен и может применяться только при непереносимости LPV/r.

Препараты группы НИОТ (за исключением сочетания d4T+ddI) рекомендуется не менять, если получаемая терапия эффективна Противоретровирусная терапия и хорошо переносится.

Список литературы 1. Клинические рекомендации. ВИЧ-инфекция и СПИД / Под ред.

В.В. Покровского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 128 с.

2. Лечение и помощь при ВИЧ/СПИДе: Клинические протоколы для Европейского региона ВОЗ / Под ред. И. Ерамовой, С. Матича, М. Мюнз. — ВОЗ, Копенгаген, 2007. — 552 с.

3. British HIV Association (BHIVA) guidelines for the treatment of HIV infected adults with antiretroviral therapy. — 2008. (http://www.bhiva.org/ files/file1030835.pdf).

4. European AIDS Clinical Society Issues New Guidelines for Treatment of HIV // 11th annual EACS conference in Madrid, Spain. — 2007. — Oc tober 24–27 (http://www.hivandhepatitis.com).

5.Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents // Developed by the Panel on Clinical Practices for Treatment of HIV Infection convened by the Department of Health and Human Services (DHHS). — 2008. — November 3 (http://AIDSinfo.nih.gov).

6. Hammer S.M., Eron J.J., Reiss P. et al. Antiretroviral treatment of adult HIV infection: 2008 recommendations of the International AIDS Society-USA panel // JAMA. — 2008. — P. 555–570.

7. Barreiro P., Rodrguez-Novoa S., Labarga P. еt al. Comparison of Hepatitis C Virus Early Kinetics in HIV/HCV-co-infected Patients Treated with Weight-based Ribavirin + Either PegIFN alpha-2a or PegIFN alpha-2b.

14th CROI. — Abstract. — P. 901 (poster).

8. Chung R.T. еt al. (for the AIDS Clinical Trials Group A5071 Study Team). Peginterferon Alfa-2a plus Ribavirin versus Interferon Alfa-2a plus Ribavirin for Chronic Hepatitis C in HIV-Coinfected Persons. // J. The New England Journal of Medicine. — 2004. — June 29. — Vol. 351(5). — P. 451–459.

9. Dieterich D. Hepatitis C in the HIV infected patient: patogenesis and treatment // Management of Co-infection in the Era of HAART: CMV and HCV, Roche symposium, 7th European Conference of clinical aspects and treat ment of HIV infection. —

Abstract

book. — 1999. — 23 October. — P. 12.

10. Hadziyannis S.J., Sette H., Jr.;

Morgan T.R. et al. Peginterferon-alfa2a and ribavirin combination therapy in chronic hepatitis C: a randomized study of treatment duration and ribavirini dose // Ann. Intern. Med. — 2004. — Vol. 140. — P. 346–355.

11. Lohr H., Gerken G., Roth M. et al. The cellular immune responses induced in the follow-up of interferon-alpha treated patients with chronic hepatitis C may determine the therapy outcome // Hepatol. — 1998. — Vol. 29. — P. 524–532.

Противоретровирусная терапия 12. Marrero R.J. et al. A Pilot Study Of Etanercept Treatment for Inhi bition of Fibrotic Progression in Chronic Hepatitis C Infection. — DDW.

IL. — Chicago, 2005, May 14–18. — Abstract S1557.

13. Moriyama M. et al. Decreased risk of hepatocellular carcinoma in pa tients with chronic hepatitis C whose serum alanine aminotransferase levels became less than twice the upper limit of normal following interferon therapy // Liver International. — 2005. — Vol. 25(1). — P. 85–90.

14. Nunez M., Marino A., Miralles C. et al. Extend ed Treatment Does Not Reduce Relapses in HIV/HCV-co-infected Patients Treated with Pegylated Interferon + Weight-dosing Ribavirin // 14th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI). — Los Angeles, 2007, February 25–28. — Abstract 899 (poster).

15. Perronne C. et al. Final results of ANRS HC02 – RIBAVIC: A random ized controlled trial of pegylated-interferon alfa-2b plus ribavirin vs interferon alfa-2b plus ribavirin for the initial treatment of chronic hepatitis C in HIV co-infected patients. — Abstract 3295 (poster).

16. Scott J., Kitahata M., Van Rompaey S. et al. Hepatitis C virus co infection is associated with higher risk of death due to HIV and liver-related disease among an HIV-infected cohort // Program and abstracts of the 13th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. — Denver, Colorado, 2006, February 5–8. — Abstract 865.

17. Soriano V., Losada E., I San Joaquin et al. (PRESCO Study Group).

Causes of Premature Discontinuation in HIV/HCV Co-infected Patients in PRESCO, a Large Trial of Treatment with Pegylated Interferon plus Weight based Ribavirin // 14th CROI. — Abstract 905 (poster).

18. Tedaldi E., Baker R., Moorman A. et al. Influence of coinfection with HCV on morbidity and mortality due to HIV infection in the era of HAART // Clin. Infect. Dis. — 2003. — Vol. 36. — P. 363–367.

19. Torriani F.J. et al. Predictability of Virologic Response at Week 4 and 12 of Peginterferon. Alfa-2a (40KD) Plus Ribavirin (RBV) Therapy in HIV HCV Co-Infection // AIDS PEGASYS Ribavirin International Co-Infection Trial (APRICOT). — Abstract H–1178.

20. Weber R., Friis-Mller N., Sabin C. et al. Liver-related deaths among HIV-infected persons;

Data from the D:A:D study // Program and abstracts of the European AIDS Clinical Society 10th European AIDS Conference. — Dublin, Ireland, 2005, November 17–20. — Abstract PE18.4/7.

ПреВентиВная тераПия (хиМиоПрофиЛактика) Вторичных забоЛеВаний У боЛьных Вич-инфекцией Превентивная терапия (химиопрофилактика) вторичных заболе- Противоретровирусная терапия ваний — неотъемлемая часть лечения больных ВИЧ-инфекцией.

Она призвана предотвратить развитие заболевания. Назначают химиопрофилактику по иммунологическим и эпидемиологическим показаниям. С целью такой профилактики вторичных заболеваний используют антибактериальные, противогрибковые и противови русные препараты.

Превентивная терапия (химиопрофилактика) пневмоцистной пневмонии и токсоплазмоза мозга Химиопрофилактику пневмоцистной пневмонии и токсоплазмоза мозга назначают по иммунологическим показаниям при количестве CD4+-лимфоцитов менее 200/мкл:

ко-тримоксазол (сульфаметоксазол + триметоприм) в дозе 80/400 мг (детям 20/100 мг) по 2 таблетки 1 раз в день 3 раза неделю.

При непереносимости ко-тримоксазола (сульфаметоксазол + три метоприм):

при количестве CD4+ от 100 до 200/мкл:

G дапсон 100 мг в день внутрь ежедневно;

при количестве CD4+ менее 100/мкл:

G дапсон 50 мг в день + пириметамин 50 мг/нед + кальция фо линат (лейковорин кальция) 25 мг/нед;

G дапсон 200 мг/нед + пириметамин 75 мг/нед + кальция фолинат (лейковорин кальция) 25 мг/нед;

Превентивную терапию пневмоцистной пневмонии и токсоплаз моза мозга можно прекратить при стойком (не менее 12 нед) повы шении количества CD4+-лимфоцитов выше 200/мкл.

Превентивная терапия (химиопрофилактика) цитомегаловирусной инфекции Назначают при количестве CD4+-лимфоцитов менее 50/мкл и обнаружении ДНК ЦМВ в цельной крови:

валганцикловир 900 мг 1 раз в день внутрь.

Превентивную терапию ЦМВ-инфекции проводят не менее 1 мес под контролем наличия ДНК ЦМВ в цельной крови и количества CD4+-лимфоцитов в крови.

Превентивная терапия (химиопрофилактика) инфекции, вызванной вирусом Varicella zoster Такую химиотерапию проводят в том случае, если в анамне зе пациента нет указаний на заболевание ветряной оспой или опоясывающим лишаем, обнаружено отсутствие в крови антител к Herpes zoster, а пациент имел контакт с больным ветряной оспой Противоретровирусная терапия или опоясывающим лишаем. Профилактику необходимо начать в течение 96 ч после контакта (предпочтительнее в течение 48 ч).

Профилактику проводят специфичным по отношению к вирусу Herpes zoster иммуноглобулином согласно инструкции по при менению данного препарата (обычно 5 флаконов в дозе 6,25 мл) в первые 96 ч после контакта.

Превентивная терапия (химиопрофилактика) туберкулеза Химиопрофилактику туберкулеза больным с ВИЧ-инфекцией про водят только после обследования на туберкулез и его исключения.

Ее назначают с учетом состояния иммунитета и клинических стадий ВИЧ-инфекции:

на ранних стадиях ВИЧ-инфекции (по 4А включительно), при нормальном или незначительно (количество CD4+ 350–500/мкл) сниженном иммунитете химиопрофилактику туберкулеза назначает фтизиатр по общепринятым во фтизиатрии принципам (например, лицам, находящимся в контакте с больными туберкулезом);

при снижении иммунитета (количество CD4+-лимфоцитов ниже 350 CD4+ в 1 мкл) химиопрофилактика показана в следующих случаях:

G появление положительной реакции на пробу Манту 2 ТЕ (папула более 5 мм), если ранее эта реакция была отрицательной (при количестве CD4+-лимфоцитов менее 200 в 1 мкл диагностическая значимость пробы Манту существенно ниже);

G больным из группы высокого риска заболевания туберкулезом (перенесшим туберкулез, имеющим остаточные изменения в легких после перенесенного туберкулеза).

Лицам с большими остаточными изменениями после перенесен ного туберкулеза и больным, находящимся в контакте с больными туберкулезом при уровне СD4+-лимфоцитов ниже 200 в 1 мкл курс химиопрофилактики может быть прекращен только после получения положительных результатов антиретровирусной терапии.

Больным назначают одну из следующих схем:

изониазид 300 мг в день + пиразинамид 25 мг/кг в день в течение 3 мес;

изониазид 300 мг в день + этамбутол 25 мг/кг в течение 3 мес;

изониазид 600 мг в день в течение 6 мес.

Изониазид необходимо назначать в сочетании с пиридоксином [пиридоксина гидрохлорид (витамин В6)].

Противоретровирусная терапия Превентивная терапия (химиопрофилактика) атипичных микобактериозов Микобактериозы — заболевания, вызванные нетуберкулезными микобактериями (кроме М. тuberculosis, М. bovis, М. africanum, М. mi croti, М. caprae, М. canettii, М. pennipedii).

Превентивную терапию атипичных микобактериозов проводят у пациентов при количестве CD4+-лимфоцитов менее 50/мкл.

Основной режим:

G кларитромицин 500 мг 2 раза в день;

G азитромицин 1200 мг 1 раз в неделю.

Альтернативный режим:

G рифабутин 300 мг в день;

рифабутин 300 мг в день + азитромицин 1200 мг 1 раз в неде G лю.

Превентивную терапию можно прекратить, если количество СD4+-лимфоцитов превышает 100 в 1 мкл и сохраняется на этом уров не более 3 мес. Поддерживающую терапию можно прекратить, если терапия микобактериоза проводится уже не менее 12 мес, симптомы заболевания отсутствуют, а количество СD4+-лимфоцитов превышает 100 в 1 мкл и сохраняется на этом уровне более 6 мес.

Лечение Вторичных забоЛеВаний У боЛьных С Вич-инфекцией Лечение большинства вторичных заболеваний у больных с ВИЧ инфекцией включает два этапа: лечение острой стадии заболевания и поддерживающую терапию (химиопрофилактику рецидивов).

Пневмоцистная пневмония Лечение в остром периоде основной режим:

комбинированный препарат ко-тримоксазол (сульфаметоксазол + триметоприм) назначают из расчета 15–20 мг/кг в сутки тримето прима, каждые 6–8 ч внутрь или в/в капельно в течение 21-го дня.

Пример: 1 таблетка (ампула) ко-тримоксазола (сульфаметоксазол + триметоприм) содержит 80 мг триметоприма и 400 мг сульфаметок сазола соответственно. При массе тела больного 60 кг суточная доза триметоприма при лечении составляет 1200 мг, что приблизительно равно 4 таблеткам 4 раза в сутки.

альтернативный режим:

триметоприм 15–20 мг/кг в день (5 мг/кг 3 раза в сутки) внутрь + Противоретровирусная терапия дапсон 100 мг в день внутрь в течение 21-го дня;

клиндамицин 600–900 мг каждые 6–8 ч в/в капельно или 300– 450 мг каждые 6 ч внутрь в сочетании с примахином 30 мг в день внутрь в течение 21-го дня.

При наличии у больного дыхательной недостаточности (рО 70 мм рт.ст.) показаны глюкокортикоиды: преднизолон 80 мг в день (40 мг 2 раза) в течение 5 дней, затем 40 мг 1 раз в день в течение 5 дней, далее 20 мг в день до конца курса лечения. У больных с количеством CD4+-лимфоцитов в крови менее 50 в 1 мкл и/или при наличии ДНК ЦМВ в крови вследствие высокой вероятности раз вития манифестной ЦМВ-инфекции возможно сокращение продол жительности терапии глюкокортикоидами при условии выраженного положительного эффекта проводимой терапии ко-тримоксазолом (сульфаметоксазол + триметоприм) (бисептолом).

Поддерживающая терапия (химиопрофилактика рецидивов) Ко-тримоксазол (сульфаметоксазол + триметоприм) 80/400 мг (детям 20/100 мг) по 2 таблетки 1 раз в день 3 раза неделю.

При непереносимости триметоприма/сульфаметоксазола приме няют дапсон 100 мг в день внутрь ежедневно.

Поддерживающую терапию можно прекратить при стойком по вышении количества CD4+-лимфоцитов в крови более 200 в 1 мкл в течение 3 мес.

кандидозная инфекция Кандидозный стоматит Лечение в остром периоде основной режим:

флуконазол 100 мг внутрь 1 раз в день.

альтернативный режим:

нистатин 500 000 ЕД 5 раз в день внутрь;

кетоконазол 200 мг в день внутрь.

При неэффективности основного и альтернативного режимов:

итраконазол 100 мг в день в виде суспензии для приема внутрь;

амфотерицин В 0,3 мг/кг в день в/в капельно.

Лекарственную терапию проводят до исчезновения клинических симптомов кандидоза, обычно в течение 10–14 дней.

Поддерживающая терапия В поздних стадиях ВИЧ-инфекции, когда восстановление им- Противоретровирусная терапия мунной системы не представляется возможным, при рецидивах кандидозного стоматита после излечения острого эпизода часто необходимо проведение поддерживающей терапии, длительность которой определяют индивидуально.

основной режим:

флуконазол 100 мг внутрь 1 раз в день или 200 мг в день 3 раза в неделю.

альтернативный режим:

итраконазол 200 мг в день в таблетках или 100 мг в день в виде суспензии для приема внутрь;

кетоконазол 200 мг в день внутрь;

нистатин 500 000 ЕД 5 раз в день внутрь.

Кандидозный вульвовагинит Лечение в остром периоде основной режим:

миконазол, вагинальные свечи по 200 мг в течение 3 дней или 2% крем в течение 7 дней;

клотримазол, крем 1% в течение 7–14 дней или таблетки 100 мг в день внутрь в течение 7 дней, или 100 мг 2 раза в день в течение 3 дней, или 500 мг в день однократно;

флуконазол 150 мг в день однократно.

альтернативный режим:

кетоконазол 200 мг в день или 2 раза в день внутрь в течение 5–7 дней или 200 мг 2 раза в день внутрь в течение 3 дней;

флуконазол 100 мг внутрь 1 раз в день.

Поддерживающая терапия Для предупреждения рецидивов может потребоваться поддержи вающая терапия:

кетоконазол 100 мг в день внутрь;

флуконазол 50–100 мг в день внутрь или 200 мг 1 раз в неделю.

Кандидозный эзофагит, бронхит, пневмония Лечение в остром периоде основной режим:

флуконазол 400 мг первые сутки, далее 200 мг в день внутрь в течение 14–21 дня.

альтернативный режим:

кетоконазол 200 мг в день внутрь;

итраконазол 100–200 мг 2 раза в день в таблетках или 100–200 мг в день в виде суспензии для приема внутрь;

Противоретровирусная терапия амфотерицин В 0,3–0,7 мг/кг в день в/в капельно в течение 5–7 дней, затем флуконазол в вышеупомянутой дозе.

Лечение проводят до исчезновения клинической симптоматики, изменений на слизистой оболочке пищевода (по результатам кон трольной ФЭГДС), вегетативных форм Candida albicans в биоптате или соскобах, взятых со слизистой оболочки пищевода, но не менее 14 дней. При невозможности проведения контрольной эндоскопии длительность терапии составляет не менее 21-го дня. У больных с нару шением глотания применяют парентеральное введение препаратов.

Курс лечения бронхита и пневмонии составляет не менее 21-го дня.

Поддерживающая терапия основной режим:

флуконазол 100–200 мг в день внутрь.

альтернативный режим:

кетоконазол 200 мг в день внутрь;

итраконазол 200 мг в день в таблетках или 100 мг в день в виде суспензии для приема внутрь.

Генерализованный кандидоз, кандидозный менингит Лечение в остром периоде основной режим:

амфотерицин B 0,7–1,0 мг/кг в день в/в капельно в течение 14 дней, затем флуконазол 400 мг в день внутрь в течение 8–10 нед.

альтернативный режим:

флуконазол 400–800 мг в день внутрь в течение 6–10 нед;

итраконазол 200 мг 3 раза в день внутрь в течение 3 дней, затем 200 мг 2 раза в день внутрь в течение 6–10 нед;

флуконазол 400 мг в день внутрь (10 мг/кг в день внутрь);

амфотерицин B 0,7 мг/кг в день в/в капельно в течение 14 дней;

амфотерицин В липосомальный 4 мг/кг в день в/в капельно в течение 14 дней.

Поддерживающая терапия основной режим:

флуконазол 200 мг в день внутрь.

альтернативный режим:

амфотерицин В 0,6–1 мг/кг 1–3 раза в неделю;

флуконазол, возможно увеличение дозы до 400 мг в день внутрь;

итраконазол 200 мг 2 раза в день внутрь.

Противоретровирусная терапия аспергиллез легких Лечение в остром периоде основной режим:

амфотерицин В 1,0–1,4 мг/кг в день в/в капельно. Длительность лечения зависит от клинической симптоматики.

альтернативный режим:

итраконазол 200 мг 2 раза в день в капсулах во время еды или 100–200 мг 2 раза в день в виде суспензии для приема внутрь до приема пищи;

амфотерицин В липосомальный 5–7,5 мг/кг в день в/в капель но.

криптококковая инфекция с поражением центральной нервной системы Лечение в остром периоде основной режим:

амфотерицин B 0,7–1,0 мг/кг в день в/в капельно в течение 14 дней, затем флуконазол 400 мг в день внутрь в течение 8–10 нед, далее 200 мг 1 раз в день.

альтернативный режим:

флуконазол 400–800 мг в день внутрь в течение 6–10 нед;

итраконазол 200 мг 3 раза в день внутрь в течение 3 дней, затем 200 мг 2 раза в день внутрь в течение 6–10 нед;

флуконазол 400 мг в день внутрь (10 мг/кг в день внутрь);

амфотерицин В липосомальный 4 мг/кг в день в/в капельно в течение 14 дней, далее флуконазол (дифлюкан) 400 мг/сут 8 нед, далее 200 мг в день.

Сочетание амфотерицина В (флуконазола, амфотерицина В ли посомального) с флуцитозином (25 мг/кг 4 раза в день в течение 10–14 дней) уменьшает частоту рецидивов криптококкового менин гита и ускоряет стерилизацию СМЖ.

Поддерживающая терапия основной режим:

флуконазол 200 мг в день внутрь.

альтернативный режим:

амфотерицин В 0,6–1 мг/кг 1–3 раза в неделю;

флуконазол, возможно увеличение дозы до 400 мг в день внутрь;

итраконазол 200 мг 2 раза в день внутрь.

Поддерживающую терапию проводят до повышения количества CD4+-лимфоцитов в крови более 100–200 в 1 мкл в течение 6 мес.

Противоретровирусная терапия криптококковая инфекция без развития менингита Лечение в остром периоде Всем больным с криптококковой инфекцией (криптококковым поражением легких, диссеминированной инфекцией, наличием анти гена возбудителя в крови) необходимо проводить диагностическую люмбальную пункцию с исследованием ликвора (световая микро скопия, наличие антигена) для исключения менингита.

основной режим:

флуконазол 200 мг в день внутрь.

альтернативный режим:

итраконазол 200 мг 2 раза в день внутрь.

Поддерживающая терапия основной режим:

флуконазол 200 мг в день внутрь.

альтернативный режим:

амфотерицин В 0,6–1 мг/кг еженедельно или 1 раз в 2 нед;

итраконазол 200 мг в день внутрь.

Поддерживающую терапию проводят до повышения количества CD4+-лимфоцитов в крови более 100–200 в 1 мкл в течение 6 мес.

токсоплазмоз мозга Лечение в остром периоде основной режим:

пириметамин 200 мг в первый день, далее 75 мг в день внутрь + каль ция фолинат (лейковорин кальция) 25 мг в/в через день (для профи лактики развития выраженной тромбоцитопении и геморрагического синдрома) + сульфадиазин 4–6 г в день внутрь в течение 3–6 нед;

пириметамин + сульфадоксин (фансидар — пириметамин 25 мг и сульфадоксин 500 мг) из расчета 200 мг пириметамина (то есть 2 таблетки 4 раза в сутки) в первый день, затем 75 мг в день внутрь + кальция фолинат (лейковорин кальция) 25 мг в день в/в в те чение 3–6 нед.

альтернативный режим:

ко-тримоксазол (сульфаметоксазол + триметоприм) (80/400 мг) 5 мг/кг триметоприма (4 таблетки при массе тела больного 60 кг) внутрь 2 раза в день или 4 ампулы 2 раза в день в/в капельно;

пириметамин 200 мг в первый день, затем 75 мг в день внутрь + кальция фолинат (лейковорин кальция) 25 мг в/в через день + клиндамицин 600 мг в/в каждые 6 ч или 300–450 мг каждые 6 ч внутрь в течение 6 нед или более;

Противоретровирусная терапия пириметамин 200 мг в первый день, затем 75 мг в день внутрь + кальция фолинат (лейковорин кальция) 25 мг в/в через день + один из указанных препаратов:

G дапсон 100 мг 1 раз в день;

G азитромицин 900–1200 мг в день;

G кларитромицин 500 мг 2 раза в день;

G миноциклин/доксициклин 300–400 мг в день;

миноциклин 150–200 мг или доксициклин 150–200 мг в день внутрь или в/в + кларитромицин 500 мг 2 раза в день внутрь, или сульфадиазин 4–6 г в день внутрь.

Длительность лечения церебрального токсоплазмоза составляет 6 нед и более.

Поддерживающая терапия основной режим:

пириметамин 50–75 мг в день внутрь + кальция фолинат (лей коворин кальция) 25 мг в/в через день + сульфадиазин 1–1,5 г внутрь 4 раза в день.

альтернативный режим:

ко-тримоксазол (сульфаметоксазол + триметоприм) (80/400 мг) 2 таблетки 2 раза в день 3 раза в неделю;

пириметамин 25–75 мг в день внутрь + кальция фолинат (лейко ворин кальция) 25 мг в/в через день + клиндамицин 300–450 мг в/в каждые 6–8 ч.

Режимы без доказанной эффективности:

пириметамин 25–75 мг в день внутрь + кальция фолинат (лейко ворин кальция) 10–25 мг в день внутрь + один из указанных пре паратов: азитромицин 600 мг в день или дапсон 100 мг в день.

Поддерживающую терапию (профилактику рецидивов) прекра щают при увеличении количества CD4+-лимфоцитов в крови более 200/мкл, сохраняющегося в течение 6 мес или более после завершения начального курса лечения, и отсутствии симптомов заболевания.

инфекция, вызванная вирусом простого герпеса Первичная инфекция (поражение кожи и слизистых оболочек, генитальный герпес) Лечение в остром периоде Легкое или средней тяжести течение:

ацикловир 400 мг 3 раза в день внутрь;

фамцикловир 500 мг 2 раза в день внутрь;

валацикловир 1 г 2 раза в день внутрь.

Противоретровирусная терапия Курс лечения 7–14 дней.

Тяжелое течение:

ацикловир 5–10 мг/кг в/в капельно каждые 8 ч в течение не менее 7–10 дней;

ацикловир 5–10 мг/кг в/в капельно каждые 8 ч до начала регрес са поражений, затем терапию продолжить ацикловиром внутрь по 400 мг 3–5 раз в день или фамцикловиром по 500 мг 2 раза в день, или валацикловиром по 1 г 2 раза в день до полного из лечения поражений.

При поражении кожи и слизистых оболочек к терапии возможно добавление местно 5% крема ацикловира (зовиракс) 5 раз в день (через 1 ч) в течение 5–10 дней.

Параректальный герпес: ацикловир 400 мг 5 раз в день в течение 10 дней.

Рецидивы герпетической инфекции Лечение Назначают следующие препараты:

ацикловир 400 мг 3 раза в день внутрь;

фамцикловир 500 мг 2 раза в день внутрь;

валацикловир 1 г 2 раза в день внутрь.

Курс лечения 5–10 дней.

Поддерживающая терапия Проводят, если у больного наблюдают шесть и более эпизодов генитального герпеса в течение 1 года. Применяют следующие схемы:

ацикловир 400 мг 2 раза в день внутрь;

фамцикловир 250 мг 2 раза в день внутрь;

валацикловир 0,5–1 г 1 раз в день внутрь.

Курс лечения 6–12 мес.

комментарии. Альтернативой может быть раннее лечение каждого эпизода заболевания с момента появления первых симптомов ре цидива инфекции.

Генитальный герпес беременных Наличие у беременной к началу родовой деятельности герпе тических поражений — показание к кесареву сечению. Развитие первичного генитального герпеса менее чем за 4–6 нед до родов или рецидива инфекции за несколько дней до родов требует назна чения ацикловира внутрь или внутривенно (при тяжелом течении Противоретровирусная терапия заболевания).

В случае возникновения первичного генитального герпеса или тяжелого течения рецидивирующей герпетической инфекции во II или III триместре можно назначать ацикловир в лечебных дозах.

При развитии первичного генитального герпеса более чем за 6 нед до родов или при частых рецидивах инфекции во время беремен ности целесообразно проводить супрессивную терапию ациклови ром (400 мг 3 раза в день в течение 2–3 нед, начиная с 36-й недели беременности). Целесообразно проведение исследования соскобов из цервикального канала для определения ДНК или антигенов вируса простого герпеса с целью решения вопроса о способе родоразреше ния. Наличие вируса простого герпеса в соскобах из цервикального канала — показание к кесареву сечению.

Герпетический кератит Лечение Поверхностная форма:

местно ацикловир в форме 3% мази 2 раза в день с интервалом 12 ч в сочетании с офтальмофероном (глазные капли) по 1–2 капли 4 раза в день.

Глубокая форма:

местно 3% мазь ацикловира 2–5 раз в день в сочетании с приемом внутрь ацикловира (400 мг 3 раза в день), фамцикловира (500 мг 3 раза в день) или валацикловира (1 г 2 раза в день).

Курс лечения 14–21 день.

Поражение внутренних органов (пневмония, эзофагит, гепатит) Лечение:

ацикловир 10 мг/кг в/в капельно каждые 8 ч в течение 14– 21 дня;


ацикловир 5–10 мг/кг в/в капельно каждые 8 ч в течение 2–7 дней или до момента клинического улучшения, затем валацикловир 1 г 2 раза в день (ацикловир 400 мг 3 раза в день или фамцикловир 500 мг 2–3 раза в день внутрь).

Общий курс лечения 14–21 день.

Поражение головного мозга (энцефалит) Лечение:

ацикловир 10 мг/кг в/в капельно каждые 8 ч в течение 14– 21 дня.

Комментарии Противоретровирусная терапия Лечение инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, следует начинать в течение первых 24 ч. Если не получен хороший ответ на прием таблетированных противогерпетических препаратов, не обходимо начать внутривенную терапию ацикловиром (30 мг/кг в сутки) и провести тест на чувствительность данного изолята ви руса к ацикловиру. Если установлен факт резистентности вируса к ацикловиру, следует назначить ацикловир в высоких дозах (12–15 мг/кг в/в каждые 8 ч) или фоскарнет натрия 60 мг/кг 3 раза в день в/в капельно.

инфекция, вызванная вирусом Varicella zoster Первичная инфекция (ветряная оспа) Лечение в остром периоде:

ацикловир 10 мг/кг в/в капельно каждые 8 ч в течение 7–10 дней до нормализации температуры тела, далее валацикловир 1 г 3 раза в день или фамцикловир 500 мг 3 раза в день.

Опоясывающий лишай (кожная форма инфекции) Лечение в остром периоде основной режим:

фамцикловир 500 мг 3 раза в день внутрь;

валацикловир 1 г 3 раза в день внутрь.

альтернативный режим:

ацикловир 800 мг 5 раз в день внутрь.

Курс лечения 7–10 дней или не менее 5 дней с момента послед него высыпания.

Комментарии Лечение следует начинать в первые 4 дня появления высыпаний или в период новых высыпаний. Назначение препарата в ранние сроки заболевания облегчает его течение и снижает частоту развития осложнений (в частности, постгерпетической невралгии тройнично го нерва). Ряд авторов рекомендуют применять глюкокортикоиды.

Поддерживающую терапию не проводят.

Диссеминированное поражение кожи, поражение внутренних органов Лечение:

ацикловир 10 мг/кг в/в капельно каждые 8 ч в течение 7–10 дней Противоретровирусная терапия или более после появления последних элементов. Общая продол жительность лечения составляет не менее 14–21 дня.

Поражение органов зрения (кератит в сочетании с иридоциклитом, ретинит, острый ретинальный некроз, неврит зрительного нерва) Лечение:

ацикловир 10 мг/кг в/в капельно каждые 8 ч в течение не менее 14–21 дня.

При наличии некрозов сетчатки и количестве CD4+-лимфоцитов в крови менее 100 в 1 мкл лечение проводят ганцикловиром в дозе 5 мг/кг 2 раза в день в/в капельно в течение 21 дня в сочетании с противогерпетическими препаратами. При количестве CD4+-лим фоцитов в крови более 100 в 1 мкл назначают ацикловир для вну тривенного введения.

цитомегаловирусная инфекция Цитомегаловирусный ретинит Лечение Поражение центральной зоны сетчатки:

ганцикловир 5 мг/кг 2 раза в день в/в капельно в течение 14– 21 дня.

Поражение периферии сетчатки:

валганцикловир 900 мг 2 раза в день внутрь в течение 14–21 дня или ганцикловир 5 мг/кг 2 раза в день в/в капельно в течение 14– 21 дня.

Поддерживающая терапия (после окончания лечебного курса) основной режим:

валганцикловир 900 мг 1 раз в день внутрь.

альтернативный режим:

ганцикловир 5–6 мг/кг в день в/в капельно 5–7 дней в неделю.

Комментарии После окончания лечения ретинита показан ежемесячный кон троль наличия ДНК ЦМВ в цельной крови и регулярный осмотр офтальмолога на протяжении 3–6 мес. Поддерживающая терапия (профилактика рецидивов) может быть прекращена при отсутствии клинических симптомов заболевания, ДНК ЦМВ в крови и призна ков рецидива заболевания по данным офтальмоскопии, повышении на фоне ВААРТ количества CD4+-лимфоцитов в крови более Противоретровирусная терапия в 1 мкл, сохраняющемся не менее 3 мес.

При приеме ВААРТ и стойком отсутствии ДНК ЦМВ в крови на фоне поддерживающей терапии ее длительность можно сократить.

При отсутствии восстановления системы иммунитета поддерживаю щую терапию проводят пожизненно. При рецидиве заболевания назначают повторный терапевтический курс.

Цитомегаловирусное поражение пищеварительного тракта (эзофагит, колит) Лечение Назначают следующие препараты:

ганцикловир 5 мг/кг 2 раза в день в/в капельно или валганцикловир 900 мг 2 раза в день внутрь.

Лечение проводят в течение 21–28 дней или более до исчезновения симптомов заболевания и ДНК ЦМВ в крови.

Поддерживающая терапия основной режим:

валганцикловир 900 мг 1 раз в день внутрь.

альтернативный режим:

ганцикловир 5–6 мг/кг в день в/в капельно 5–7 дней в неделю.

комментарии Поддерживающую терапию (профилактику рецидивов) можно прекратить при отсутствии клинических симптомов заболевания и ДНК ЦМВ в крови, повышении количества CD4+-лимфоцитов более 100 в 1 мкл, сохраняющемся не менее 3 мес.

Цитомегаловирусное поражение легких Лечение Назначают следующие препараты:

ганцикловир 5 мг/кг 2 раза в день в/в капельно или валганцикловир 900 мг 2 раза в день внутрь.

Лечение проводят в течение 21–28 дней или более до исчезновения симптомов заболевания и ДНК ЦМВ в крови.

Поддерживающая терапия основной режим:

валганцикловир 900 мг 1 раз в день внутрь.

альтернативный режим:

ганцикловир 5–6 мг/кг в день в/в капельно 5–7 дней в неделю.

Противоретровирусная терапия комментарии Эффективность поддерживающей терапии при цитомегалови русной пневмонии неясна. Длительную поддерживающую терапию обычно не проводят до момента возникновения повторной пневмо нии или развития поражений цитомегаловирусом других органов.

Одновременно с лечением цитомегаловирусной инфекции целесоо бразно проводить диагностику и терапию поражений легких другой этиологии (например, пневмоцистоз, бактериальная, грибковая инфекции, туберкулез), поскольку поражения легких у больных ВИЧ-инфекцией часто обусловлены смешанной инфекцией.

Цитомегаловирусное поражение нервной системы (энцефалит, миелит, полирадикулопатия) Лечение Назначают следующую терапию:

ганцикловир 5 мг/кг 2 раза в день в течение 21–42 дней и более до клинического улучшения состояния.

Поддерживающая терапия ганцикловир 5 мг/кг в день в/в капельно или валганцикловир 900 мг 1 раз в день внутрь.

комментарии При отсутствии восстановления системы иммунитета поддержи вающую терапию проводят пожизненно.

Профилактика манифестной ЦМВ-инфекции Проводят при снижении количества CD4+-лимфоцитов менее в 1 мкл и обнаружении ДНК ЦМВ в цельной крови. Применяют валганцикловир 900 мг 1 раз в день внутрь. Одновременно назначают ВААРТ. Превентивную терапию проводят не менее 1 мес под кон тролем наличия ДНК ЦМВ в цельной крови и количества CD4+-лим фоцитов в крови.

Цитомегаловирусный увеит при восстановлении иммунной системы на фоне ВААРТ Воспаление заднего сегмента глаза у пациентов с латентным цито мегаловирусным ретинитом обусловлено восстановлением иммунной системы на фоне ВААРТ. Рекомендуют системное или периокулярное введение глюкокортикоидов.

Противоретровирусная терапия Волосатая лейкоплакия языка (вирус Эпстайна–барр) Лечение основной режим:

фамцикловир 500 мг 3 раза в день внутрь;

валацикловир 1 г 3 раза в день внутрь;

ацикловир 800 мг 5 раз в день внутрь.

альтернативный режим:

ганцикловир 5 мг/кг 2 раза в день (каждые 12 ч) в/в капельно;

валганцикловир 900 мг 2 раза в день.

Курс лечения 14–21 день.

туберкулез Лечение и химиопрофилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией Лечение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией проводят в со ответствии со стандартными режимами терапии туберкулеза, утвержден ными приказом Минздрава России № 109 от 21.03.03 г. «О совершенство вании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».

Как правило, курс интенсивной химиотерапии составляет 2–3 мес и включает изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол или стрептомицин. Продолжают химиотерапию двумя или тремя пре паратами, длительность ее составляет 4–12 мес.

Стандартные режимы химиотерапии туберкулеза представлены в табл. 12.

таблица 12. Стандартные режимы химиотерапии туберкулеза режим Фаза курса химиотерапии интенсивная продолжение I 2HRZE/S 4****HR*4 H3 R3* 6HR**/6 H3R3** 6 HE 6HZE***/6H3Z3E3*** IIа 2HRZES+1HRZE 5HRE/5H3R3E 6HRE***/5H3R3E3*** IIб 3HRZE [Pt] [Cap]/[K] В соответствии с режимами I, IIа [Fq] или IV в зависимости от лекарствен ной чувствительности микобактерий III 2HRZE/S 4HR/4H3R3;

2HRZE/S*** 6HE IV Минимум пять препара- Минимум три препарата, к кото- Противоретровирусная терапия тов, к которым сохране- рым сохранена чувствительность:

[E Pt Fq];

на чувствительность:

[ZE Pt Cap/K Fq];

[Rb] [Cs] [PAS].

[Rb] [Cs] [PAS]. Длительность фазы не менее Длительность фазы не 12 мес менее 6 мес Примечания. *При туберкулезе органов дыхания. **При внелегочном туберкулезе, а также туберкулезе любой локализации у детей и под ростков. ***При туберкулезе любой локализации у детей и подростков.

****Продолжительность курсов химиотерапии в месяцах.

Сокращения: H — изониазид, R — рифампицин, Z — пиразинамид, E — этамбутол, S — стрептомицин, Rb — рифабутин, K — канамицин/амика цин, Pt — протионамид, Cap — каприомицин, Fq — препараты из группы фторхинолонов, Cs — циклосерин, PAS — ПАСК.

Коррекция ВААРТ при использовании противотуберкулезных препаратов При использовании рифампицина невозможно одновременно применять схемы ВААРТ, содержащие ИП.

В связи с этим больным, принимающим рифампицин, целесоо бразно назначать следующие схемы ВААРТ:

эфавиренз + 2 НИОТ (при массе тела 60 кг и более суточная доза EFV — 800 мг);

невирапин + 2 НИОТ;

абакавир + зидовудин + ламивудин (альтернативная схема, при содержании РНК ВИЧ 100000 копий/мл).

Для того чтобы больному, получающему рифампицин, назначить схему ВААРТ, содержащую ИП, необходим 2-недельный интервал после принятия пациентом последней дозы рифампицина.


При включении в схему рифабутина нужно провести коррекцию дозы препаратов (рифабутина, ИП и ННИОТ).

Подробнее вопросы сочетания противотуберкулезной терапии и ВААРТ изложены в разделе, посвященном ВААРТ.

атипичные микобактериозы Микобактериозы — заболевания, вызванные нетуберкулезными микобактериями (кроме М. tuberculosis, М. bovis, М. africanum, М. mi croti, М. caprae, М. canettii, М. pennipedii).

Лечение основной режим:

кларитромицин 500 мг 2 раза в день внутрь + этамбутол 15 мг/кг в день внутрь;

азитромицин 600 мг в день внутрь + этамбутол + рифабутин (су Противоретровирусная терапия точная доза зависит от схемы ВААРТ).

альтернативный режим К основному режиму добавляют амикацин 10–15 мг/кг в день в/в капельно или ципрофлоксацин 500–750 мг 2 раза в день внутрь, или левофлоксацин 500–750 мг в день внутрь.

Поддерживающая терапия основной режим:

кларитромицин 500 мг 2 раза в день;

азитромицин 1200 мг 1 раз в неделю.

альтернативный режим:

рифабутин 300 мг в день;

рифабутин 300 мг в день + азитромицин 1200 мг 1 раз в неделю.

Поддерживающую терапию можно прекратить, если терапия мико бактериоза проводится уже не менее 12 мес, симптомы заболевания отсутствуют, а количество СD4+-лимфоцитов превышает 100 в 1 мкл и сохраняется на этом уровне более 6 мес.

Противоретровирусная терапия ПриЛожения Приложение КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ (приказ МЗ СР РФ от 17 марта 2006 года № 166) 1. Стадия инкубации 2. Стадия первичных проявлений Варианты течения:

А. Бессимптомное Б. Острая инфекция без вторичных заболеваний В. Острая инфекция с вторичными заболеваниями 3. Субклиническая стадия 4. Стадия вторичных заболеваний 4А. Потеря массы тела менее 10%, грибковые, вирусные, бак териальные поражения кожи и слизистых, повторные фарингиты, синуситы, опоясывающий лишай.

Фазы: прогрессирование в отсутствие антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии;

ремиссия (спонтанная, после антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии).

4Б. Потеря массы тела более 10%, необъяснимая диарея или ли хорадка более месяца, повторные стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов, локали зованная саркома Капоши, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай.

Фазы: прогрессирование в отсутствие антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии;

Противоретровирусная терапия ремиссия (спонтанная, после антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии).

4В. Кахексия. Генерализованные вирусные, бактериальные, микобактериальные, грибковые, протозойные, паразитарные забо левания, в том числе кандидоз пищевода, бронхов, трахеи, легких;

пневмоцистная пневмония;

злокачественные опухоли;

поражения центральной нервной системы.

Фазы: прогрессирование в отсутствие антиретровирусной терапии, Приложение на фоне антиретровирусной терапии;

ремиссия (спонтанная, после антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии).

5. Терминальная стадия Приложение Рекомендации Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом по применению противоретровирусных препаратов в схемах противоретровирусной терапии Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ) абакавир (ABC) Основной препарат в схемах второго ряда. В схемах первого ряда может применяться при непереносимости других НИОТ или нали чии противопоказаний или ограничений к их применению. Также может применяться у пациентов с непереносимостью фосфазида, получающих вместе с противоретровирусной терапией лечение ви русного гепатита С с применением рибавирина. Может применяться вместо ННИОТ и ИП при невозможности назначения ни одного из них (например, при лечении больных, получающих рифампицин, которым по каким-либо причинам нельзя назначить EFV). Абака вир входит также в состав комбинированных препаратов: абакавир/ ламивудин, абакавир/зидовудин/ламивудин, применение которых более удобно, чем применение комбинации данных препаратов по отдельности. При назначении абакавира и содержащих его препа ратов следует помнить о возможности развития угрожающей жизни реакции гиперчувствительности, информировать пациента о ее проявлениях и действиях при ее возникновении. Имеются данные о повышении вероятности развития ИБС на фоне лечения абака виром и меньшей эффективности у пациентов с высокой вирусной нагрузкой. У детей АВС может использоваться в виде раствора для перорального применения. Противоретровирусная терапия Диданозин (ddI) Основной препарат в схемах второго ряда. В схемах первого ряда может использоваться в сочетании с 3ТС при непереносимости про изводных тимидина (ZDV, ФАЗТ, d4T). Не рекомендуется применять в сочетании с d4Т из-за повышения риска развития лактоацидоза, панкреатита, невропатии (сочетание d4T+ddI возможно, если нельзя применять никакие другие НИОТ). У беременных угроза развитие лактоацидоза особенно велика, поэтому сочетание d4T+ddI противо Приложение показано. Противопоказан пациентам с панкреатитом, в том числе в анамнезе.

Наиболее удобная лекарственная форма для взрослых – капсулы по 0,4 грамма для пациентов весом более 60 кг и 0,25 грамма для па циентов весом менее 60 кг. Растворимые таблетки могут применяться у пациентов, имеющих проблемы с приемом твердых лекарственных средств, и у детей. У детей также может применяться лекарственная форма, выпускаемая в виде порошка.

зидовудин (ZDV) Основной препарат схем первого ряда. Не рекомендуется на значать пациентам с анемией и гранулоцитопенией, а также па циентам, получающим рибаверин. В схемах второго ряда может применяться, если не использовался в схемах первого ряда или если при исследовании не выявлена резистентность к нему. Не может сочетаться с фосфазидом и ставудином (взаимно снижают эффективность).

В схемах первого ряда применяется преимущественно в сочетании с ламивудином в составе комбинированного препарата зидовудин/ ламивудин. Если применяется не в виде комбинированного пре парата, предпочтительно использовать лекарственную форму, со держащую 0,3 грамма препарата (разовая доза в 1 таблетке). При необходимости приема препарата более 2 раз в сутки или уменьшения дозы применяются капсулы по 0,1 г. У детей может применяться в форме раствора для перорального приема. Лекарственная форма в виде раствора для внутривенного введения применяется в основном при химиопрофилактике вертикальной передачи ВИЧ.

Ставудин (d4T) В схемах первого ряда применяется как альтернативный препарат при непереносимости ZDV и ФАЗТ. В схемах второго ряда может применяться при неэффективности этих препаратов. При длитель ном применении (год и более) высока вероятность развития липоа трофии. В связи с этим рекомендуется при возможности замена на другой НИОТ. Не может сочетаться с зидовудином и фосфазидом (взаимно снижают эффективность) и рибавирином. Не рекоменду ется применять в сочетании с ddI из-за повышения риска развития Противоретровирусная терапия лактоацидоза, панкреатита, невропатии (сочетание d4T+ddI возмож но, если нельзя применять никакие другие НИОТ). У беременных угроза развития лактоацидоза особенно велика, поэтому сочетание d4T+ddI противопоказано.

Для пациентов весом более 60 кг используются капсулы по 0, грамма, весом менее 60 кг — 0,03 грамма два раза в сутки. При плохой переносимости у пациентов весом более 60 кг разовая и су Приложение точная доза препарата может быть снижена, в таком случае у этих пациентов используются капсулы по 0,03 грамма. Снижение дозы рекомендуется и для пациентов, у которых переход на зидовудин или фосфазид невозможен и лечение ставудином продолжается более 6 месяцев. Если такая замена невозможна, рекомендуется продол жить прием ставудина в дозе 0,03 г два раза в сутки независимо от веса пациента. У детей может применяться лекарственная форма, выпускаемая в виде порошка.

Фосфазид (Фазт) В схемах первого ряда применяется как альтернативный препарат при непереносимости ZDV или наличии противопоказаний к нему (анемия гранулоцитопения, совместное применение с препаратами, угнетающими кроветворение). В схемах второго ряда может приме няться, если не использовался в схемах первого ряда или если при исследовании не выявлена резистентность к ФАЗТ или ZDV. Не может сочетаться с зидовудином и ставудином (взаимно снижают эффективность). У пациентов, получающих одновременно с противо ретровирусной терапией лечение вирусного гепатита С, применяется вместо зидовудина как основной препарат.

Комбинированные препараты абакавир/зидовудин/ламивудин (ABC/ZDV/3TC) Комбинированный препарат, содержащий в одной лекарственной форме три НИОТ: абакавир, зидовудин и ламивудин. Поскольку та кое сочетание уступает по эффективности стандартной комбинации ННИОТ или ИП + 2НИОТ ABC/ZDV/3TC, используется только если применение ННИОТ или ИП невозможно (например, при лечении больных, получающих рифампицин, которым по каким либо причинам нельзя назначить EFV). При первой возможности рекомендуется перевести пациента на полноценную схему ПРВТ.

Поскольку препарат содержит абакавир, следует информировать пациента о возможности развития угрожающей жизни реакции ги перчувствительности на абакавир, ее проявлениях и действиях при ее возникновении.

абакавир/ламивудин (ABC/3TC) Противоретровирусная терапия Комбинированный препарат, содержащий в одной лекарственной форме два НИОТ: абакавир и ламивудин. Рекомендуется для при менения у пациентов, которым показано сочетание этих препаратов, в частности у пациентов с непереносимостью ZDV, ФАЗТ, d4T и у пациентов с признаками развития липоатрофии. Также может при меняться у пациентов с непереносимостью фосфазида, получающих вместе с противоретровирусной терапией лечение вирусного гепа Приложение тита С с применением рибавирина. Поскольку препарат содержит абакавир, следует информировать пациента о возможности развития угрожающей жизни реакции гиперчувствительности на абакавир, ее проявлениях и действиях при ее возникновении.

Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (ННИОТ) невирапин (NVP) В схемах первого ряда рекомендуется для лечения (при уровне CD4+-лимфоцитов от 50 до 250/мкл и нормальным уровне АЛТ, АСТ) беременных и женщин, планирующих или не исключающих беременность на фоне противоретровирусной терапии, а также жен щин, не пользующихся надежными методами контрацепции. Может применяться у пациентов с непереносимостью EFV (психические нарушения). У детей может применяться в форме суспензии для перорального приема. В схемах второго ряда может применяться у пациентов, получавших ИП (если ранее не было неэффективности ННИОТ). Из-за угрозы развития угрожающих жизни поражений печени не рекомендуется назначать мужчинам с уровнем CD4+-лим фоцитов более 400/мкл и женщинам с уровнем CD4+-лимфоцитов более 250/мкл, а также пациентам с уровнем АЛТ или АСТ превы шающим норму в 5 раз и более.

Этравирин (ETV) Сохраняет эффективность при развитии резистентности к другим ненуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы ВИЧ.

Применяется в виде таблеток по 0,1 г в составе резервных схем в сочетании с ингибиторами протеазы ВИЧ и НИОТ. Также может применяться при непереносимости других ННИОТ (при условии сохранения их эффективности) без сочетания с ИП.

Эфавиренз (EFV) Основной препарат схемы первого ряда. В схемах второго ряда может применяться у пациентов, получавших ИП (если ранее не было неэффективности ННИОТ). Из-за тератогенного эффекта противопоказан беременным (в первый триместр беременности) и Противоретровирусная терапия женщинам, не исключающих беременность на фоне противоретро вирусной терапии, или женщинам с детородным потенциалом, не использующим надежные методы контрацепции. Не рекомендуется пациентам с психическими расстройствами (в том числе в анамне зе) и работающим по ночам, если их работа требует концентрации внимания.

Большинству пациентов удобнее назначать EFV в таблетках по 0,6 г Приложение (суточная доза в одной таблетке), однако в связи с необходимостью коррекции дозы у пациентов, получающих противотуберкулезную терапию, включающую в себя рифампицин, используются и капсулы по 0,2 г.

Ингибиторы протеазы ВИЧ (ИП) атазанавир (атV) В схемах первого ряда рекомендуется как альтернативный пре парат, оптимальный для применния у пациентов с повышенным уровнем холестерина, триглицеридов, глюкозы, пациентов старше 55 лет, а также у пациентов с непереносимостью EFV и NVP, а также (в бустированном виде) у пациентов с CD4+ менее 50/мкл.

В схемах второго ряда применяется как основной препарат (в бустированном ритонавиром виде).

Применяется 1 раз в сутки. Капсулы по 0,2 грамма предназначены для приема препарата в небустированном виде. Капсулы по 0,15 грамм предназначены для приема препарата в бустированном виде (в сочета нии с 0,1 г ритонавира).

Дарунавир (DRV) Применяется в схемах второго ряда у пациентов с неэффективно стью или непереносимостью LPV/r и в резервных схемах. В схемах первого ряда может применяться у пациентов с очень низким уровнем CD4+ (менее 250/мкл).

Применяться только в сочетании с RTV (в бустированном виде), таблетки по 0,3 г (2 таблетки) или 0,6 г (1 таблетка) + 0,1 г RTV 2 раза в день. У пациентов, ранее не получавших ПРВТ, принимается в дозе 0,8 г (2 таблетки по 0,4 г) 1 раз в сутки в сочетании с 0,1 г ритонавира.

Лопинавир/ритонавир (LPV/r) Бустированный ингибитор протеазы ВИЧ, содержащий в одной таблетке действующий препарат (лопинавир) и бустер (ритонавир).

В схемах первого ряда рекомендуется как альтернативный препа рат. Оптимален для лечения беременных и женщин, планирующих или не исключающих беременность на фоне противоретровирусной терапии, а также женщин, не пользующихся надежными методами Противоретровирусная терапия контрацепции (при уровне CD4+-лимфоцитов более 250/мкл или менее 50/мкл или повышенном уровне АЛТ, АСТ), у остальных категорий пациентов — при уровне АЛТ (АСТ) более чем в 2,5 раза выше верхней границы нормы или уровнем CD4+-лимфоцитов менее 50/мкл.

Основной препарат в схемах второго ряда для лечения беремен ных и женщин, планирующих или не исключающих беременность на фоне противоретровирусной терапии, женщин, не пользующих Приложение ся надежными методами контрацепции и у пациентов с уровнем АЛТ (АСТ) более чем в 2,5 раза выше верхней границы нормы, а также у пациентов c неэффективностью других ИП. Применяется в виде таблеток по 0,2/0,05 г (2 таблетки 2 раза в день) или капсул по 0,133/0,033 г (3 капсулы 2 раза в день во время еды). Капсулы требуют хранения в холодильнике.

У детей может применяться в форме раствора для перорального приема.

нелфинавир (NFV) Применяется в альтернативных схемах ПРВТ. Назначается в виде таблеток по 0,25 г (5 таблеток 2 раза в день или по 3 таблетки 3 раза в день вместе с нежирной пищей). Применяется только в небусти рованном виде. Поскольку NFV менее эффективен в сравнении с другими ИП и ННИОТ, он применяется только при невозможности использования других препаратов, в первую очередь, у беременных женщин с непереносимостью лопинавира/ритонавира. После родов, при необходимости продолжения терапии рекомендуется перейти на ННИОТ или другой ингибитор протеазы. У детей может применяться в виде порошка.

Фосампренавир (FAPV) Применяется как альтернативный препарат. В схемах первого ряда может применяться предпочтительно в бустированном виде, у паци ентов с непереносимостью EFV — при наличии противопоказаний к назначению или непереносимости или наличии противопоказаний к NVP и ATV. В схемах второго ряда применяется в сочетании с RTV у пациентов с непереносимостью ATV. Применяется в виде таблеток по 0,7 г без усиления ритонавиром (1,4 г 2 раза в сутки) или в соче тании с ритонавиром (0,7 г FPV + 0,1 г RTV 2 раза в день или 1,4 г FPV + 0,1 г RTV 1 раз в день). У детей может применяться в виде суспензии для приема внутрь.

ритонавир (RTV или r) Применяется только в сочетании с другими ИП, усиливая их действие, то есть в качестве бустера (в низких дозах). Как самостоя тельный противоретровирусный препарат (в терапевтических дозах) в настоящее время не применяется из-за плохой переносимости.

Саквинавир (SQV) Противоретровирусная терапия В схемах первого ряда рекомендуется как альтернативный препа рат у пациентов, имеющих показания для назначения LPV/RTV, но с непереносимостью LPV/RTV и у пациентов с непереносимостью EFV при наличии противопоказаний к назначению или неперено симости NVP и ATV. В схемах второго ряда может использоваться у пациентов с непереносимостью ATV. Применяется в виде таблеток по 0,5 г только в сочетании с RTV (1,0 г SQV + 0,1 г RTV 2 раза Приложение в день или 2,0 г SQV + 0,1 г RTV 1 раз в день). Применяется только в сочетании с RTV (в бустированном виде).

индинавир (IDV) Из-за плохой переносимости используется только при невоз можности применения или неэффективности других ИП. Может применяться в сочетании с RTV в схемах второго ряда. В резервных схемах может применяться в сочетании с LPV/r. Применяется в виде капсул по 0,4 г без усиления ритонавиром (0,8 г каждые 8 часов, натощак, запивая 0,5 л жидкости) или в сочетании с ритонавиром в схемах второго ряда (0,8 г IDV + 0,1 г RTV 2 раза в день, запивая 0,5 л жидкости).

Ингибиторы слияния Энфувиртид (т-20) Применяется в резервных схемах в виде подкожных инъекций по 90 мкг 2 раза в день в сочетании с другими противоретровирусными препаратами.

Ингибиторы интегразы ралтегравир (RAL) Применяется в таблетках по 0,2 г (2 таблетки 2 раза в день) в со четании с другими противоретровирусными препаратами.

Противоретровирусная терапия Приложение Приложение Возможные сочетания противоретровирусных препаратов, используемые при составлении схем противоретровирусной терапии В данном приложении приводятся основные принципы построе ния схем противоретровирусной терапии.

Для составления стандартной схемы противоретровирусной тера пии может быть использована нижеприведенная таблица. Из таблицы берется комбинация препаратов, представленных в столбце 1 (инги биторы обратной транскриптазы ВИЧ) и препарат (или комбинация препаратов), приведенных в столбце 2 (ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ и ингибиторы протеазы ВИЧ).

При составлении резервных схем, помимо сочетаний препаратов из столбцов 1 и 2, используются препараты из столбца 3. Комбинация препаратов подбирается индивидуально, с учетом результатов теста на резистентность, сведений о ранее применяемой терапии.

Возможные сочетания противоретровирусных препаратов нуклеозидные ингибиторы ненуклеозидные Препараты обратной транскриптазы ингибиторы обратной резерва виЧ (ниот) транскриптазы виЧ Зидовудин1 + ламивудин Эфавиренз Ралтегравир Зидовудин1 + диданозин Невирапин Энфувертид Зидовудин1 + абакавир Атазанавир Этравирин Фосфазид1 + ламивудин Атазанавир + ритонавир Фосфазид1 + диданозин Дарунавир + ритонавир Фосфазид1 + абакавир Индинавир Ставудин1 + ламивудин Индинавир + ритонавир Лопинавир + ритонавир Ставудин1 + диданозин Ставудин1 + абакавир Нелфинавир Противоретровирусная терапия Абакавир + диданозин Саквинавир + ритонавир Абакавир + ламивудин Фосампренавир Диданозин + ламивудин Фосампренавир + рито навир Зидовудин, фосфазид, ставудин – Эти препараты являются производными одного нуклеозида (тимидина) и поэтому не сочетаются друг с другом (взаимно снижают эффективность).

Сочетание «ставудин + диданозин» существенно повышает токсичность обоих пре Приложение паратов и не рекомендуется к применению, особенно у беременных.

Ралтегравир – препарат из группы ингибиторов интегразы.

Энфувиртид – препарат из группы ингибиторов слияния.

Этравирин – препарат из группы ненуклеозидных ингибиторов обратной транс криптазы.



Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.