авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 |
-- [ Страница 1 ] --

МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ

АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

Слободянюк Борис Александрович

Сравнительный анализ

лапароскопического и вагинального

доступов при лечении генитального

пролапса с использованием синтетических

материалов

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор А.А. Попов

Москва – 2009 г.

ОГЛАВЛЕНИЕ Введение 3 Глава 1. Литературный обзор 10 1.1.Частота и эпидемиология пролапса гениталий 10 1.2.Причины и факторы риска 11 1.3.Классификация 13 1.4.Диагностика и клинические проявления 15 1.5.Качество жизни 1.6.Современный взгляд на хирургическое лечение Глава 2. Материал и методы исследования Общая характеристика больных 2.1. Методы исследования 2.2. 2.2.1 Система POPQ (Pelvic Organ Prolapse Quantification). 2.2.2 Психометрические методы 2.2.3 Ультразвуковое исследование 2.2.4 Функциональное исследование запирательного аппарата прямой кишки Методы статистической обработки 2.3. Глава 3.Результаты исследований Глава 4. Хирургическое лечение 4.1 Методы хирургической коррекции генитального пролапса 4.2 Выбор метода анестезии Глава 5. Оценка результатов хирургического лечения 5.1. Непосредственные результаты лечения 5.2. Отдаленные результаты лечения Глава 6. Обсуждение полученных результатов 7. Выводы 8. Практические рекомендации 9. Список литературы Ведение Проблема опущения и выпадения влагалища и матки остается в центре внимания как хирургов-гинекологов, так и врачей смежных специальностей.

Опущение и выпадение внутренних половых органов (ОиВВПО) занимает 3-е место в структуре гинекологической заболеваемости (28%).

15% всех «больших» гинекологических операций производится по поводу именно этой патологии [13]. Примерно одна из девяти женщин до 80 лет будет прооперирована по поводу пролапса гениталий, причем в 30% случаев потребуются повторные вмешательства [101]. Доказанными факторами риска являются: роды через естественные родовые пути, старение, хроническое повышение внутрибрюшного давления, курение, менопауза, гипоэстрогенные состояния, генетические факторы (дисплазия соединительной ткани), неврогенные дисфункции тазового дна, метаболический синдром, а так же любые вмешательства на тазовом дне, нарушающие естественные поддерживающие структуры При [71].

увеличивающейся продолжительности жизни, возрастанию такой патологии как ожирение, сахарный диабет частота встречаемости и хирургического лечения, несомненно, будет повышаться.

Дисфункция тазового дна может проявляться в виде недержания мочи, пролапса гениталий, анальной инконтиненции, сенсорных и эвакуаторных нарушений нижних мочевых путей и прямой кишки, а так же сексуальными расстройствами [28]. Так, проктологические осложнения развиваются у каждой третьей больной с вышеуказанной патологией [10].

Уродинамические нарушения наблюдаются у каждой второй больной с ОиВВПО. До 40% пациентов не ведут половой жизни из-за пролапса [28,128].

Очевидно, что ОиВВПО не связано со значительным риском для жизни, хотя в литературе встречаются сообщения о развитии гидронефроза и острой почечной недостаточности с летальными исходами [31]. В большей степени пролапс влияет на качество жизни.

За сравнительно небольшой промежуток времени достигнут значительный прогресс в изучении анатомии тазового дна, в понимании механизмов развития пролапса, однако остается много нерешенных и открытых вопросов в связи с недостаточным количеством исследований.

Прежде всего, остается открытым вопрос о проведении антистрессовой операции при отсутствии эпизодов стрессового недержания мочи. По данным литературы, развитие стрессового недержания мочи после коррекции пролапса III-IV ст. варьирует от 23-50%. Какой метод позволяет наиболее точно определить оккультную недостаточность механизмов удержания мочи: уродинамическое исследование при вправленной матке (куполе влагалища) или трехмерное динамическое УЗИ с реконструкцией сфинктера уретры?

Описана высокая частота нарушений дефекации при выраженном пролапсе. Однако нет исследований, определяющих причинно следственную связь между наличием запоров и ОиВВПО. Недержание кала у этих пациенток встречается в 17% случаев, что значительно выше популяционных значений, особенно в случаях с сопутствующим недержанием мочи, сниженным тонусом сфинктеров прямой кишки и синдромом раздражения толстой кишки. Имеются сообщения о снижении максимального давления анального сфинктера в покое и нагрузке после коррекции ректоцеле, что может спровоцировать ухудшение симптоматики.

В связи с этим необходимо выявить точные показания для проведения кольпоперинеолеваторопластики и сфинктеропластики с целью профилактики анальной инконтиненции с помощью функциональных исследований прямой кишки и сфинктеров (профилометрия прямой кишки, манометрия, ультразвуковое изображение сфинктеров прямой кишки с трехмерной реконструкцией), выявление наиболее чувствительного и специфичного метода. В комплексной оценке пациентки с выраженным пролапсом гениталий должен быть включен психометрический метод анализа – применение вопросников. Этот метод не предназначен для постановки диагноза, однако позволяет выявить наиболее значимые симптомы, влияющие на жизнь пациентки и оценивать в динамике изменения симптоматики.

Таким образом, комплексное обследование подобных пациенток позволит по-новому оценить дисфункцию тазового дна с различных аспектов.

С 1996 года на базе ГУ МОНИИАГ выполнено более 270 операций сакральной кольпопексии в различных модификациях, с 2005 года произведено более 200 операций Prolift. За это время техника выполнения вмешательств стандартизирована, в связи с этим назрела необходимость в детальном сравнении двух данных высокотехнологических вмешательств в формате проспективного исследования.

Целью нашего исследования явилось улучшение результатов лечения больных с опущением матки и стенок влагалища путем индивидуального подбора хирургической программы, основанной на комплексной оценке функции смежных органов до и после хирургического лечения Задачи исследования:

Изучить влияние генитального пролапса на функцию нижних 1.

мочевых путей и прямой кишки, сексуальную функцию и качество жизни.

Определить наиболее информативные методы исследования для 2.

комплексной оценки функции смежных органов и тазового дна у больных с выпадением матки и стенок влагалища.

Обосновать целесообразность использования сетчатых протезов в 3.

хирургии генитального пролапса лапароскопической (метода сакрокольпопексии и вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии – операции Prolift.

Провести сравнительную оценку эффективности 4.

лапароскопической сакрокольпопексии и операции с учетом Prolift функциональных и анатомических результатов, оценке качества жизни больных.

На основании оценки состояния тазового дна разработать 5.

алгоритм выбора хирургической тактики лечения генитального пролапса.

Научная новизна исследования Проведено многофакторное сравнение одной из новых операций 1.

по коррекции генитального пролапса (Prolift total) с сакрокольпопексией лапароскопическим доступом в виде проспективного исследования.

Уточнена частота патологии смежных органов при пролапсе 2.

гениталий выраженной степени мочи, гиперактивные (недержание расстройства, нарушение эвакуаторной функции прямой кишки, анальная инконтиненция и т.д.) Изучены результаты функциональных исследований прямой 3.

кишки и оценка сфинктеров прямой кишки при помощи трехмерного динамического ультразвукового исследования.

Адаптированы и использованы стандартизованная 4.

классификация POP-Q и специальные психометрические методы оценки влияния опущения и выпадения внутренних половых органов на качество жизни и сексуальную функцию до и после операции, определена специфичность симптомов.

Практическая значимость Проведение оптимального сочетания реконструктивных операций на тазовом дне позволит улучшить качество жизни больных и восстановить функцию смежных органов, значительно снизить риск повторных оперативных вмешательств.

Формы внедрения Новые медицинские технологии, журнальные статьи, участие в работе съездов, конференций, семинаров.

Апробация работы.

Обсуждение материалов диссертационной работы состоялась на заседании Ученого Совета МОНИИАГ (2009г.) Положения выносимые на защиту.

1. Пролапс гениталий оказывает значительное негативное влияние на качество жизни женщин как сам по себе, так и в связи с сочетанием данной патологии со спектром дисфункций тазового дна, затрагивающих нижние мочевые пути и терминальные отделы желудочно-кишечного тракта. При лечении генитального пролапса для оценки степени функциональных нарушений необходимо использование специфических вопросников, которые позволяют с большей вероятностью выявить симптомы поражения смежных органов до операции и объективизировать отдаленные результаты лечения.

2. Высокая частота ДСТ среди пациенток с выпадением объясняет недостаточную эффективность стандартных методов коррекции с использованием собственных тканей. Применение современных нерассасывающихся гиперэластических синтетических материалов обеспечивает высокую эффективность и безопасность данных вмешательств.

Однако применение синтетических материалов сопряжено с возможными осложнениями: эрозиями, болями, развитию диспареунии, рецидивов пролапса, необходимость в удалении протеза, о чем необходимо предупреждать пациенток до лечения.

3. К преимуществам использования операции Prolift можно отнести универсальность операции, возможность выполнения ее под регионарной анестезией. Недостатком является риск инфекционных осложнений, ассоциированный с большим размером синтетического протеза и значительной травмой слизистой влагалища.

Лапароскопическая сакрокольпопексия является 4.

высокоэффективным вмешательством, предпочтительнее у молодых, живущих активной половой жизнью пациенток. Лапароскопический подход недостаточно эффективен при наличии обширных латеральных и центральных дефектов пубоцервикальной фасции, а также при III типе недержания мочи. В этом случае целесообразно использование влагалищного доступа.

Структура и объем диссертации Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.

Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, содержит таблиц, 1 схему и 16 фотографий. Список литературы включает 22 источника на русском и 110 источников на иностранных языках.

Глава 1. Литературный обзор 1.1 Частота и эпидемиология пролапса гениталий В современной литературе имеются достаточно разноречивые сведения о частоте пролапса гениталий (от 1 до 45-50% в популяции). Следует отметить, что на данный момент не существует ни одного эпидемиологического исследования [52]. Не существует достоверных данных о встречаемости данной патологии, несмотря на то, что в структуре гинекологических вмешательств операции по коррекции выпадения матки и влагалища занимают третье место после доброкачественных опухолей гениталий и эндометриоза. Большинство работ проводят оценку частоты данной патологии среди гинекологических больных, обращающихся за медицинской помощью.

Так, по данным Краснопольского В.И. [14], Адамян Л.В. [2], Кулакова В.И.[16] опущение и выпадение внутренних половых органов наблюдается у 15-30% женщин, а у женщин старше 50 лет частота пролапса возрастает до 40%.

Данные о частоте пролапса гениталий варьируют в зависимости от общего, и в том числе медицинского уровня развития страны, а также некоторых национальных особенностей. В одном мультицентровом исследовании 1006 женщин [122] в возрасте 18-83 года 24% имели хорошую генитальную поддержку, 38% первую, 35% вторую и 2% имели III стадию опущения. Таким образом, в некоторой степени пролапс выявляется у большинства женщин. Однако остается открытым вопрос относительно понятия «норма», так как большинство женщин с опущением матки и стенок влагалища 2 стадии не предъявляют никаких жалоб. Большинство специалистов склонны считать, что 3 стадия опущения, при котором матка или стенка влагалища выходит за пределы гименального кольца, является патологией.

В нашей стране, по данным Н.Н Глебовой [7,8], А.Я. Голдиной, А.Г.

Погасов [9], И.М. Грязновой, В.А. Загребиной [11], И.А. Рогозина и Г.Г.Спрутской [19] число больных пролапсом гениталий среди всех гинекологических больных составляет от 15% до 30%. На сегодняшний день можно предположить, что количество больных данным заболеванием не только не уменьшается, но, с учетом ухудшения условий труда и быта, увеличивается.

1.2 Причины и факторы риска Факторы риска целесообразно разделить на абсолютные и потенциальные [76].

Абсолютные:

• Роды через естественные родовые пути • Пожилой возраст • Ожирение Достоверность абсолютных факторов риска не вызывает сомнений и подтверждено многими исследователями [71].

Потенциальные:

• Отягощенный по пролапсу семейный анамнез • Этническое происхождение • Тяжелые условия труда • Запоры • Дисплазия соединительной ткани • Гистерэктомия или прочие операции, нарушающие естественные поддерживающие матку структуры в анамнезе • Дефицит эстрогенов Акушерские факторы риска:

• Беременность сама по себе (не зависимо от способа родоразрешения) • Оперативные роды (применение акушерских щипцов) • Молодой возраст при первых родах • Длительный 2 период родов • Роды крупным плодом • Эпизиотомия Среди многих факторов риска возникновения пролапса гениталий и подавляющего числа дисфункций тазового дна главным является роды через естественные родовые пути. Пролапс гениталий крайне редко возникает у нерожавших женщин, о чем свидетельствуют работы многих авторов [6].

Увеличение количества родов увеличивает частоту генитального пролапса к 60 годам. По сравнению с нерожавшими женщинами относительный риск возникновения пролапса у дважды и четырежды рожавших составляет 8,4 и 11 соответственно. Другие акушерские факторы риска – применение акушерских щипцов, возраст при первых родах, пролонгированный 2 период родов, роды крупным плодом и эпизиотомия – не вызывают сомнения у всех исследователей [122,93].

Интересные данные получены O’Boyle et al. [99,100], авторы показали, что во время беременности у значительного числа женщин происходит прогрессирование от 0 до 1 стадии пролапса в первом триместре и с 1 до стадии к концу 3 триместра. Эта утрата анатомической поддержки не возвращается к исходному значению в течение послеродового периода. В другом исследовании беременные женщины, родоразрешенные операцией кесарева сечения, имели более выраженный пролапс по сравнению с небеременными [100]. Таким образом, однозначно говорить о том, что кесарево сечение нивелирует риск развития генитального пролапса нельзя.

Пролапс гениталий встречается, в основном, в позднем репродуктивном и перименопаузальном периодах и с возрастом встречаемость данной патологии прогрессивно увеличивается. Но, если еще в 70х годах, пролапс гениталий все же считался заболеванием лиц пожилого возраста, то в настоящее время (по данным С.Н.Буяновой с соавт.1998 год [5], средний возраст этих больных составляет 50 лет, причем, по некоторым данным, удельный вес пациенток моложе 40 лет достигает 26%.

В Американском исследовании POSST среди 1004 женщин в возрасте 18-83 лет встречаемость пролапса возрастала на 40% за каждые 10 лет [120].

Увеличение индекса массы тела также способствует развитию генитального пролапса. Женщины с избыточной массой тела (ИМТ более 25кг/м2) в 2,5 раза чаще подвержены развитию генитального пролапса [68].

Так же у этих женщин в 3 раза повышен риск оперативного лечения генитального пролапса [93]. Гистерэктомия увеличивает риск развития генитального пролапса, и нарушение функции смежных органов возникает через многие годы после операции [90,101,93,79,121], причем риск значительно увеличивается при выполнении гистерэктомии по поводу опущения [90]. Профилактическое укрепление купола влагалища связочным аппаратом снижает вероятность развития ОиВВПО [3,47]. Некоторые исследования подтверждают генетическую предрасположенность к развитию генитального пролапса. В одном исследовании [41 доказано, что у дочерей риск возникновения пролапса возрастает в 3,2 а у сестер в 2,4 раза по сравнению с контролем. Данные американских исследователей показывают, что испанские и азиатские женщины имеют повышенный, а негроидные пониженный риск развития генитального пролапса по сравнению с женщинами европейского происхождения [68]. Авторы заключают, что причины остаются неясными, возможно у негроидных женщин имеется суженные размеры выхода малого таза.

1.3 Классификация В настоящее время количество предложенных классификаций ОиВВПО достаточно велико, но ни одна из них не позволяет охватить все аспекты заболевания. Наиболее популярна классификация М.С.

Малиновского, различающая 3 степени опущения:

I степень - шейка матки опускается не больше, чем до входа во влагалище.

II степень - шейка матки появляется за пределами входа во влагалище, а тело матки располагается выше него.

III степень – вся матка находится за пределами входа во влагалище.

До 1996 года в мире наиболее распространенная система стадирования пролапса была система Baden Walker [27].

Рис. 1. Классификация Baden-Walker. 1 степень - шейка матки опускается не больше, чем до половины длины влагалища. 2 степень - шейка матки и/или стенки влагалища опускаются до входа во влагалище. 3 степень – шейка матки и/или стенки влагалища опускаются за пределы входа во влагалище, а тело матки располагается выше него. 4 степень - вся матка и/или стенки влагалища находится за пределами входа во влагалище.

Главным сдерживающим фактором при проведении научных исследований в области пролапса гениталий было отсутствие общепринятой утвержденной системы описания пролапса тазовых органов и индивидуальных особенностей каждой пациентки. Это подтолкнуло ученых международного общества по удержанию мочи (ICS) к разработке международной мультидисциплинарной системы, описывающей генитальный пролапс POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) [108]. На данный момент она принята во многих урогинекологических обществах всего мира (International Continence Society (ICS), American Urogynecologic Society (AUS), Society or Gynecologic Surgeons (SGS) и т. д.) и используется при описании большинства исследований, посвященных этой теме [95].

Главными ее преимуществами являются:

• Воспроизводимость результатов (1 уровень доказательности).

• Точная количественная оценка многих определенных анатомических ориентиров (а не только самую выпадающую точку).

• Положение пациентки практически не влияет на стадирование пролапса.

Детальное описание классификации дано в главе «материалы и методы».

1.4 Диагностика и клинические проявления Изучая вопрос диагностики пролапса гениталий, необходимо отметить мнение некоторых авторов о том, что диагноз этого заболевания не представляет трудностей и может быть установлен на основании банального сбора анамнеза и объективного исследования с применением общепринятых гинекологических методов. Зачастую женщина с генитальным пролапсом предъявляет множество урологических и проктологических жалоб. Так, проктологические осложнения развиваются у каждой третьей больной с вышеуказанной патологией Ю.В) Уродинамические (Дульцев [10].

нарушения наблюдаются у каждой второй больной с ОиВВПО (Пушкарь Д.Ю.) [18]. Ellerkmann et al. обсдедовали 237 женщин с пролапсом гениталий [56]. 63% пациенток предъявляли жалобы на чувство инородного тела во влагалище, 73% недержание мочи, 86% представляли ургентные симптомы, 62% затруднения мочеиспускания и 31% недержания стула.

Ниже представлены наиболее типичные симптомы пациентки с пролапсом гениталий.

Симптомы, связанные с пролапсом:

• Ощущение инородного тела во влагалище • Чувство тяжести, давления в области таза Мочевые симптомы:

• Недержание мочи • Учащенное мочеиспускание • Ургентное недержание мочи • Обструктивное мочеиспускание • Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря • Вправление выпавших органов для начала мочеиспускания Кишечные симптомы:

• Недержание кишечного содержимого • Чувство неполного опорожнения • Натуживание во время дефекации • Частые позывы • Пальцевое опорожнение кишечника для завершения дефекации • Надавливание в области промежности для начала или завершения дефекации Сексуальные симптомы:

• Диспареуния В связи с вышесказанным, становится понятным, почему так необходимо объединение усилий проктологов, гинекологов и урологов для решения столь непростых проблем. Разделение разных специальностей отчетливо видно в сфере дисфункций тазового дна, где гинеколог, уролог, проктолог, гастроэнтеролог работают буквально в миллиметрах друг от друга, а должного взаимодействия пока нет. Полость женского таза представлена не только толстым кишечником, маткой, мочевым пузырем, наполовину она представлена соединительной тканью и мышечными структурами, и на данный момент нет специальности, охватывающей все структуры тазового дна. Большинство сложных и нерешенных проблем, связанных с дисфункцией тазового дна происходят из-за акцентирования на какой-либо нозологии толстой кишки, матки или мочевого пузыря, и невозможности взглянуть на проблему глобально из-за ограничений собственной специальности.

Рис. 2. В статье «The Politics of Prolapse», De Lancey указывает на четкие сферы влияния гинеколога, уролога и колоректального хирурга, между которыми возникают конфликты при полном игнорировании единой платформы, на которой они все стоят [123].

Несмотря на это, необходимо отметить, что при совместной работе урологов и гинекологов сделаны некоторые шаги в решении проблем, связанных с опущением мочевого пузыря и стрессовым недержанием мочи и образовано направление, получившее название урогинекологии.

Подобной совместной работы проктологов и гинекологов по поводу диагностики и лечения опущения прямой кишки и ректоцеле, которые часто сопровождают опущения половых органов, мы не встретили. В работах проктологов, занимающихся лечением ректоцеле, существует мнение, что «в связи с тем, что ректоцеле в ряде случаев сочетается с опущением и выпадением органов таза у женщин, больные с данным заболеванием традиционно лечатся у гинекологов» [1]. Видимо, в связи с этим, при наличии методов обследования мочеполовой системы, проводимых при опущении внутренних половых органов, включающих в себя уродинамические исследования, ультразвуковые исследования мочевого пузыря, необходимо включать методы манометрические и электромиографические методы оценки функционального состояния прямой кишки в повседневную практику [20].

Существующие ранее рентгенологические методы обследования, дефекография), при которых основными критериями (проктография, являются изменения аноректального угла и опущение промежности [117], на сегодняшний день применяются довольно редко, т.к. сравнивая получаемую информацию при подобных исследованиях и высокую агрессивность рентгенологических методов, многие хирурги не видят необходимости в их проведении. Все чаще в литературе встречается сообщения о применении динамического МРТ как вспомогательного метода диагностики дефектов тазового дна. Данный метод не инвазивный и позволяет более точно определить формы генитального пролапса, чем при осмотре [43,61], учитывая отличную возможность дифференцировать все структуры тазового дна. Проведение данного метода исследования позволяет оценить состояние уретрального и анальных сфинктеров и контролировать эффективность оперативного лечения. В то же время, на данный момент отсутствуют стандартизованные радиологические диагностические критерии, таким образом, МРТ на данный момент используется в основном в исследовательских целях. При всем разнообразии методов исследования при изучаемой патологии данный вопрос остается открытым.

1.5 Качество жизни Учитывая сложность проблемы генитального пролапса, а так же сочетание различных дисфункций тазового дна, для более детального исследования эффективности различных терапевтических методов необходимо исследовать качество жизни. В связи с тем, что данный вопрос относится больше к социологии, чем к тазовой хирургии, необходимо более подробно остановится на данном методе. В историческом аспекте заболевание в целом рассматривалось с позиции излечения, инвалидности или смерти, причем для оценки исхода заболевания использовались только клинические методы [58]. И это вполне логично. Однако в 1947 году Всемирной Организацией Здравоохранения было дано определение здоровья как полное физическое, психологическое и социальное благополучие человека, а не просто отсутствие заболевания [131]. В связи с этим, проводить оценку последствий болезней на здоровье человека необходимо не только клиническими, но и психологическими методами.

Яркий тому пример - исследование, проведенное Sugarbaker P.H. в 1982 г [118]. Исследовались два варианта лечения саркомы мягких тканей.

Возможно выполнение операции с сохранением конечности и последующей лучевой терапией или проведение ампутации конечности. Казалось бы, что сохранение конечности в отличие от ампутации приводит к улучшению качества жизни больного. Однако по результатам исследования операция с сохранением конечности приводила к значимому снижению двигательной активности и качества жизни пациента по сравнению с альтернативным вариантом лечения. Понятие качества жизни многогранно. Первый вариант его определения как восприятие индивидуумами своего положения в жизни в контексте культуры и системы ценностей той среды, в которой они живут, в неразрывной связи с их целями, ожиданиями, стандартами и заботами (ВОЗ, 1996). Второе определение качества жизни представлено как комплексная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии [33]. Качество жизни связанное со здоровьем, о котором пойдет речь ниже, состоит из 4 основных категорий, представленных на схеме 1 [86].

Схема 1. Основные категории определения качества жизни.

Симптомы (например, боль) Самообеспечение Подвижность Физическое здоровье Функциональное здоровье Физ. Активность Занятость КАЧЕСТВО ЖИЗНИ Социальная активность Социальное здоровье Психологическое здоровье Психиатрическая Эмоциональный Когнитивная Общественные патология стресс функция взаимоотношения Для оценки качества жизни применяются общие вопросники, предназначенные для оценки качества жизни как здоровых, так и больных людей независимо от вида заболевания (SF-36, WHOQoL-100, Sickness Impact Profile, Nottingham Health Profile, EuroQoL-5D и т.д.). Существуют также специальные вопросники, предназначенные для изучения качества жизни у отдельных категорий и групп пациентов. Специальные вопросники имеют значительные преимущества в клинической практике, так как они более чувствительны к изменениям состояния до и после лечения. Таким образом, они позволяют оценить результаты лечения с психологических позиций. Применимо к проблеме генитального пролапса, такой подход к оценке лечения имеет значительные преимущества. Вопросник для оценки качества жизни должен быть исследован на надежность (reliability) – показатель точности и постоянства измерений, валидность (validity) способность вопросника измерять ту характеристику, для измерения которой он предназначен и чувствительность (sensitivity) – способность вопросника выявлять изменения или различия показателей качества жизни в соответствии с изменениями в состоянии больного или различиями в состоянии групп больных.

В последние лет разработано множество специфических вопросников для оценки различных дисфункций тазового дна, однако большинство из них проводят оценку только урологических или проктологических проблем по отдельности. Только за последние десять лет предложено несколько вопросников для интегральной оценки пациенток с тазовыми расстройствами Представляется (UDI, IIQ, PFIQ, PFDI).

целесообразным использование коротких форм вопросников, таких как PFIQ 20 (Pelvic Floor Impact Questionnaire) и PFDI-7 (Pelvic Floor Distress Inventory) переведенных на русский язык. Малое количество вопросов облегчает процесс заполнения для пациентов с нарушенной когнитивной функцией, при этом короткие формы вопросников соответствуют по валидности, чувствительности и надежности аналогичным более длинным формам [29].

Эти два вопросника могут быть использованы для определения тяжести расстройств мочеиспускания, функции нижних отделов желудочно кишечного тракта, а также симптомов, вызванных пролапсом гениталий. При этом оцениваются субъективная тяжесть симптомов, влияние их на функциональную, психологическую и социальную составляющие качества жизни.

Развитие недержания мочи, кала и пролапса гениталий имеет сходные факторы риска и встречаемость недержания кала значительно выше при ОиВВПО, чем в популяции [42,73]. В родах происходит скрытое повреждение различных структур малого таза, в частности наружного анального сфинктера, реализующееся иногда через несколько лет в недержание кала и газов [130]. Общеизвестно, что многие гинекологические пациентки при сборе анамнеза умалчивают о недержании мочи или стула, несмотря на прямой вопрос по этому поводу, что обуславливает неадекватный объем оперативного лечения и снижение качества жизни.

Однако при применении специальных вопросников пациенткам психологически легче дать описание подобным симптомам. В то же время, данные, полученные при анкетировании, не могут сами по себе однозначно указывать на диагноз;

факторы, которые должны приниматься во внимание при применении вопросников в гинекологии следующие:

Многие вопросы могут быть непонятны пациентам, таким образом, • индивидуальная интерпретация вопросов может значительно повлиять на ответы, в тоже время, пояснения смысла вопросов врачом может еще больше запутать пациента.

Многие вопросы, затрагивающие работу и особенно интимные стороны • жизни из-за значительных культурологических особенностей и различий в стиле жизни, не приемлемы для пациенток.

Многие моменты, связанные с мочеиспусканием значительно зависят от • поведения больных, и в меньшей степени от получаемого лечения.

Например, привычка потреблять большие объемы жидкостей и кофеинсодержащих напитков может обуславливать ноктурию и учащенное мочеиспускание.

Очевидные ограничения применения вопросников это языковые трудности и когнитивные расстройства, не редко встречающиеся у пациенток с пролапсам гениталий, а так же влияние неблагоприятных жизненных ситуаций или обострения хронических заболеваний на полученные результаты.

По разным данным, до 40% пациентов с ОиВВПО не ведут половой жизни из-за пролапса [28,128]. Однако следует отметить, что исследование сексуальной функции при пролапсе гениталий достаточно проблематично, прежде всего потому, что не определено понятие «норма». В то же время, некоторые исследователи отмечают, что в большинстве случаев женщины не ведут половую жизнь из-за партнера или индивидуальных личностных особенностей. Возникают резонные вопросы: действительно ли пролапс гениталий является основной причиной или только сопутствующим фактором? Возобновят ли пациентки сексуальную активность после операции, если нет, то почему? Так же многие пациентки, особенно пожилого возраста или вдовы, считают оскорбительным даже упоминание о сексуальной функции.

Для оценки сексуальной дисфункции при пролапсе гениталий разработано много вопросников (SRS, FSFI, GRISS, SHF-12, IRS, SFQ, WSFQ, DISF, MFSQ и многие другие). Стандартизированный вопросник в котором оценивается поведенческо-эмоциональная, PISQ-12 [107], психологическая составляющая сексуальных расстройств, а также поведение полового партнера. Мы считаем, что исследование качества жизни у пациенток с дисфункциями тазового дна крайне важно и только сам пациент может реально определить, насколько каждый симптом влияет на его жизнь.

Применение психометрического метода незаменимо для этих целей. В эру доказательной медицины, при планировании исследований, оценивающих те или иные лечебные процедуры при дисфункциях тазового дна применение вопросников крайне желательно. Это позволит по-новому оценить место различных операций в современной гинекологической практике. При оценке хирургических методов лечения повторное применение вопросников нужно планировать минимум через 3 месяца. При нехирургических методах, как например применение пессариев или медикаментозной терапии, оценивать качество жизни можно через месяц [51]. Таким образом, мы надеемся, что оценка качества жизни в будущем войдет в рутинную практику тазовых хирургов.

1.6 Современный взгляд на хирургическое лечение Пролапс гениталий многие годы может не беспокоить пациентов, однако, если симптомы генитального пролапса заставляют искать медицинской помощи, то есть 2 способа лечения: консервативный и хирургический. Пессарий впервые описан Гиппократом 400 лет до н.э., представлял из себя половину граната, смоченного в вине. В настоящее время пессарии представлены сотнями различных видов из различных материалов. Более полвины женщин перестают их использовать в течение года [119,132]. Основные побочные эффекты это обильные выделения с неприятным запахом, а так же раздражение и эрозии слизистой влагалища;

удаление пессария или замена на меньший по размерам практически всегда нивелирует симптомы. Так же описаны более серьезные осложнения:

формирование пузырно-влагалищных и прямокишечно-влагалищных свищей, гидронефроза, уросепсиса [63,65,106]. Влагалищные пессарии могут с успехом применяться у пожилых пациенток, с отягощенным анамнезом и без выраженного недержания мочи. Тем не менее, хирургический метод лечения остается основным. Хирургические процедуры в общем можно разделить на реконструктивные и облитеративные. Так же операции можно разделить на влагалищные, абдоминальные и лапароскопические. По данным национальных и страховых эпидемиологических исследований частота влагалищных операций составляет 80-90% [34,36,101]. Точное количество операций остается неизвестным, одни из них детально описаны в соответствующих руководствах, другие представляют лишь исторический интерес.

Самая распространенная операция, выполняемая влагалищным доступом при выпадении купола, это «сакроспинальная фиксация» суть которой, как видно из названия, состоит из фиксации купола влагалища к правой сакроспинальной связке или к обеим. Эта операция разработана в германии, внедрена в широкую практику с 1980 годов. Данная операция высоко эффективна, проводится, как правило, после удаления матки и основной целью преследует профилактику рецидива выпадения влагалища.

Однако при этом значительно меняется вектор натяжения влагалищной трубки, таким образом провоцируя формирование цистоцеле, что на наш взгляд является одним из недостатков данной операции. Возможны также тяжелые осложнения, связанные с повреждением пудендального сосудисто нервного пучка, которое может привести не только к инвалидизации больной, но и летальному исходу. Данную операцию описывают Richter K, Allbrich W. 1981 [110], Nichols DH.1982 [96], Cruikshank SH. 1991 [48] и другие.

Самая частая операция при выпадении купола влагалища абдоминальном доступе является сакрокольпопексия, которая так же, как и другие операции, имеет большое количество модификаций. В 1957 году Arthure et al сообщил об успешной фиксации дна матки к продольной пресакральной связке [25]. Lane [80] в 1962 году впервые предложил использовать синтетический протез между влагалищем и мысом крестца во избежание избыточного натяжения. На данный момент предложено множество вариаций этой процедуры, но все они соответствуют основному принципу, сформулированному Lane: облитерация Дугласового кармана и фиксация купола влагалища прочным материалом. Из синтетических материалов используются пролен, мерсилен, гортекс, марлекс;

аутологичные – fascia lata, fascia rectus и т.д. Две процедуры (сакроспинальная фиксация и сакрокольпопексия) сравнивались в трех рандомизированных исследованиях [32, 84, 88] и одном кохрановском обзоре [87], в которых доказано преимущество абдоминальной сакрокольпопексии в плане развития рецидивов, однако данная операция более травматична и занимает больше времени. Для снижения числа эрозий при сакрокольпопексии предлагается отказаться от одномоментной экстирпации, таким образом фиксировать синтетический протез к шейке матки [49,72]. Данная методика адаптирована к лапароскопии и успешно применяется, она имеет сравнимую эффективность с открытым доступом. О 83% успешных отдаленных результатах после лапароскопической крестцовой кольпопексии собщает Arnaud Wattiez [125]. Альтернативная методика – это укорочение крестцово маточных связок по McCall. Данная операция имеет удовлетворительные результаты, однако существует риск повреждения мочеточников. (A. Wattiez, C.Y. Liu [82].

Благодаря научным исследованиям Frencis C. Usher в середине теперь уже прошлого века история хирургии сделала шаг от различных биологических материалов, используемых при замещении тканей, к синтетическим. Этому способствовал большой опыт, накопленный при применении в качестве пластического материала широкой фасции бедра, подошвенному сухожилию, надкостнице, твердой мозговой оболочки и т.д. В своей работе Usher (1959) представил данные о применении марлекса при зашивании дефектов грудной и брюшной стенок [59].

Начиная с 1959 года для этих целей было синтезировано несколько десятков материалов, получивших общее название MESH. Позже, благодаря работам Lichtenstein [81] свободная от натяжения лапароскопическая MESH герниопластика стала операцией выбора при хирургическом лечении паховых грыж. В 50-х годах Cumberland [50] и Scales [114] сформулировали идеальные критерии для синтетических материалов в хирургии:

1. Не должны менять свои физические свойства под воздействием физиологических сред организма 2. Должны быть химически инертными 3. Не должны индуцировать воспалительную реакцию 4. Не должны быть канцерогенными 5. Не должны вызывать аллергическую реакцию 6. Должны выдерживать физические воздействия 7. Должна переносить стерилизацию M. Cosson [44] в 2003 году добавил еще 3 критерия:

1. Резистентность к инфекции 2. Препятствовать формированию спаек между органом и синтетическим протезом 3. Лучшая реакция in vivo по сравнению с аутотрансплантатом Для систематизации сведений о различии синтетических материалов, используемых сегодня в хирургии, ниже приводиться классификация MESH, предложенная в 1997 году Amid [24].

Рис. 3. Микрофотографии различных типов mesh. А – Марлекс, B – мерсилен, C – пролен, D – гортекс, E – Gynemesh-PS, F – IVS.

Тип I: синтетическая сетка содержит только макропоры размером более 75 µ (Gynemesh, Marlex, Prolene). Размер ячейки сетки оптимален для инфильтрации макрофагами, фибробластами, прорастания кровеносными сосудами и коллагеновыми волокнами, в тоже время проницаем для бактерий. Использование монофиламентной нити значительно снижает фитильные свойства протеза и, соответственно, риск инфекционных осложнений.

Тип II: синтетическая сетка содержит микропоры менее 10 µ (Gore Tex).

Такой протез не проницаем как для макрофагов и фибробластов, так и для бактерий, что замедляет формирование собственного коллагена, повышает риск развития инфекционных осложнений.

Тип III: синтетическая сетка из мультифиламентной нити с макро- или микропорами (Mersutures, Micromesh, Parietex, Surgipro, Teflon). Главным недостатком таких протезов является высокая фитильная способность материала, что значительно повышает риск развития инфекционных осложнений.

Тип IV: синтетическая сетка с субмикронным размером пор (менее 1 µ).

Эти материалы (Silastic, Cellguard) применяются с материалами первого типа с целью замещения брюшины при имплантации сетки в брюшную полость.

Для гинекологических реконструктивно-пластических операций идеально подходят материалы тип 1. Сегодня в оперативной гинекологии синтетические материалы также широко применяются, особенно в хирургии тазового дна. И именно высокая частота рецидива генитального пролапса после пластики собственными тканями послужила обоснованием такого подхода. Использование mesh стало популярным благодаря оригинальным работам Ulmsten и Petros, разработке интегральной теории на основании которой произошел значительный скачек в хирургии генитального пролапса и НМПМ за последние 15 лет [104]. В дальнейшем были разработаны новые доступы – трансглютеальный и обтураторный для лечения генитального пролапса и недержания мочи, (IVS posterior, TOT). Meschia и коллеги [91] провели сравнение IVS posterior и сакроспинальной фиксации, эти две методики имели одинаковые результаты при 2 летнем наблюдении. Rane A.

et al проведено рандомизированное сравнение конфигурации влагалищной трубки после различных операций по коррекции генитального пролапса с использованием двухмерного МРТ исследования [105]. Авторы показали, что наиболее физиологическая ориентация влагалища на 6-12 недели после оперативного лечения у операции сакрокольпопексии и IVS posterior. В последствии идея подобного доступа получила продолжение в работах B.

Jacquetin и M. Cosson [46,53], которые использовали как трансобтураторый, так и ишиоректальный доступы для прикрепления сетчатого протеза (MESH) при лечении полного выпадения матки и стенок влагалища. Такая фиксация протеза позволяет сохранить эластичность и физиологическое направление смещения влагалищной трубки, а так же восстановить поврежденную fascia endopelvina. Cosson и коллеги [45] сообщают о 95% успешных операций при сроке наблюдения 3,6 мес. у 687 пациентах, эрозии в 6,7%, съеживание – 2,8%. Исследователи подчеркивают, что для снижения частоты эрозий следует избегать гистерэктомии и минимизировать разрез слизистой влагалища. На начало 2009 года по оценкам фирмы производителя проведено порядка 120000 операций Prolift в различных модификациях. Исходы операций описаны в литературе. Эффективность данных операций составила:

от 87,8% (после операции Prolift total) до 94,1% (после операции Prolift posterior). Удовлетворительными исходы операции сочли 79,9% пациентов, в 19,4% случаев отмечено улучшение сексуальной функции, 88,8% пациентов порекомендовали бы операцию своим знакомым. Согласно Prolift опубликованным данным, примерная частота осложнений следующая:

перфорация мочевого пузыря – 2%, перфорация прямой кишки -1,2%, перфорация уретры 0,5%, рецидив – 11%, инфекция мочевыводящей системы – 8,1%, диспареуния – 7,2%, эрозии – 5,9%, боль в паховой области – 4,1%, задержка мочеиспускания – 4,1%, гематома – 1,4%. Среднее время операции составило 66,12 мин, кровопотеря – 93,2мл. Следует отметить, что представленные данные сводные для всех модификаций операций, а именно передний, задний и тотальный и, соответственно, носят Prolift ориентировочный характер.

Вполне очевидно, что происходит значительное увеличение популярности использования синтетических материалов при лечении генитального пролапса, однако американская фармакопея (FDA) в 2008 году выпустила официальное уведомление о серьезных осложнениях при подобных операциях (эрозии, инфекционные осложнения, боли, рецидивы) [69]. В данном сообщении не уточняется тип протеза и фирма-производитель. Даны следующие рекомендации врачам:

• Необходимо проводить специальные тренировочные программы для каждого типа синтетического протеза, который планируется использовать.

• Необходимо всегда иметь в виду побочные эффекты, связанные с mesh, в частности эрозии и инфекционные осложнения, а так же интраоперационные осложнения – ранения смежных органов и сосудистых пучков.

• Информировать пациентов о возможной необходимости повторных хирургических вмешательствах, которые могут устранить, либо не устранить возникшие проблемы.

• Информировать о возможных отсроченных осложнениях, снижающих качество жизни, таких как: диспареуния, рубцовые процессы и сужение входа во влагалище.

Следует отметить отсутствие достаточного количества исследований о применении синтетических материалов в хирургии ОиВВПО при лапароскопическом и влагалищном доступе, в особенности функциональных исходов и оценки качества жизни, а так же наличия осложнений, как в раннем, так и в отсроченном послеоперационном периоде, что, безусловно, определяет актуальность дальнейшего изучения данной проблемы[45,51,69,71].

Глава 2. Материал и методы исследования 2.1 Общая характеристика больных В МОНИИАГ регулярно проводятся операции по коррекции генитального пролапса. С 1996 года на базе отделения хирургической эндоскопии выполнено более 270 операций сакральной кольпопексии в различных модификациях. А с 2005 года произведено более 200 операций вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии операции – Prolift (Gynecare, Somerville, NJ) в различных модификациях. За это время техника выполнения вмешательств стандартизирована, в связи с этим назрела необходимость в детальном сравнении двух данных высокотехнологических вмешательств в формате проспективного исследования.

При определении статистической мощности планируемого исследования мы использовали t-критерий для независимых выборок и исходили из предположения, что эффективность методов составляла 85% и и соответственно). При уровне 95% (сакрокольпопексия Prolift статистической значимости (коэффициент ) равным 0,05 и объеме выборки по 30 пациентов в каждой группе, показатель статистической мощности составил 0,83. Таким образом, количество пациентов в группах по 30 человек позволяет минимизировать вероятность ошибок 1 и 2 рода.

Материалом для настоящей работы послужили результаты обследования и хирургического лечения 60 пациенток с пролапсом гениталий II-IV стадии оперированных в отделении эндоскопической хирургии с января 2007 по апрель 2008 года с использованием различных хирургических методик.

Все пациентки подразделены на 2 группы в соответствии с проведенными оперативными вмешательствами. Критериями включения были симптомные, в том числе рецидивные, формы генитального пролапса 2 4 стадии по классификации POPQ (Pelvic Organ Prolapse Quantification).

Критерии исключения:

• Клинически значимая инфекция.

• Высокий риск оперативного пособия (ASA IV-V).

• Злокачественный процесс, при котором объем операции должен быть расширен.

В группу вошли пациенток, которым выполнена I сакрокольпопексия лапароскопческим доступом. Во II группу включено пациенток, которым выполнена операция Prolift в различных модификациях.

15 пациенткам проведена операция Prolift total в сочетании с удалением матки, либо по поводу выпадения купола влагалища в случае, когда матка ранее удалена. Одиннадцати пациенткам проведена пластика передний и задней стенок влагалища при помощи Prolift anterior и posterior с фиксацией протезов к шейке матки. Во II группу также вошли 9 пациенток с выраженным опущением задней стенки влагалища, которым проведена пластика с применением протеза Prolift posterior. Возраст пациенток варьировал от 27 до 84 лет. Детальная информация представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных по возрасту Средний Возраст Группа возраст Всего 66 лет 25-45 46-55 56- больных Больных лет лет Лет I 50 ± 13 10(40%) 7(28%) 2(8%) 6(24%) II 60±12,13 4(11,4%) 6(17%) 13(37,1) 12(34,2) 14(23,3%) 13(21,7%) Все 57,5±13,3 15(25%) 18(20%) Как видно из таблицы 1, пациенты I группы были значительно моложе (p0,01).

Анализируя жалобы пациенток исследуемых групп, мы обратили внимание на наиболее характерные из них. (Таблица 2).

Как видно из таблицы 2, наиболее частые жалобы у пациенток – ощущение инородного тела во влагалище. Также часты жалобы связанные с функцией нижних мочевых путей. Сюда входят: затруднение опорожнение мочевого пузыря, учащенное мочеиспускание, в 63,3%, ургентные симптомы, в том числе ноктурия, практически у половины пациенток, симптомы стрессовой инконтиненции различной выраженности в 55% наблюдений.

Таблица 2.

Характер жалоб Группы. Абсолютное значение (%) Характер жалоб Всего I II Чувство инородного тела во 20(80) 32(91) 52(87) влагалище Тазовые боли 14(56) 22(63) 36(60) Зуд, сухость влагалища 10(40) 29(83) 39(65) Диспареуния (у пациенток, 5(33) 12(66) 17(51) живущих половой жизнью) Жалобы связанные с мочеиспусканием Затруднение опорожнения мочевого пузыря 12(48) 23(66) 35(68) Учащенное мочеиспускание 12(48) 26(74) 38(63) Частые позывы 9(36) 20(57) 29(48) Стрессовое недержание мочи 11(44) 21(60) 33(55) Кишечные жалобы Затруднение опорожнения 8(32) 22(63) 30(50) кишечника Недержание жидкого стула 6(24) 14(40) 20(33) В том числе оформленного 0 4(16) 4(7) Недержание газов 13(52) 22(63) 35(58) Боль при дефекации 4(16) 12(34) 16(27) Обращало на себя внимание сочетание пролапса гениталий и прямокишечных симптомов. Затруднение опорожнения прямой кишки отмечали 50% пациенток. Также примечательно, что симптомы анальной инконтиненции отмечали более половины пациенток: 52-63% пациенток отмечали недержание газов, 33,3% недержание жидкого стула, а 7% не удерживали оформленный стул. Полученные данные свидетельствуют о схожести этиологических факторов анальной инконтиненции и генитального пролапса, в частности, повреждение нервных, мышечных и соединительнотканных структур в родах. В 60% случаев пациентки отмечали разной выраженности тазовые боли.

Жили половой жизнью 55% пациенток. Жалобы на боль при половой жизни отмечали 17% пациенток. Жалобы на сухость и зуд влагалища предъявляли 65% пациенток, у всех выявлен атрофический кольпит, в ряде случаев при полном выпадении - декубитальные язвы.

При изучении наследственности у обследованных больных обращала на себя внимание частота различных форм пролапса гениталий у родственников пациенток по женской линии, составившая 18,3% ( женщин), что косвенно свидетельствовало о наследственной предрасположенности к системной несостоятельности соединительно тканных структур.


Особенностей в становлении менструальной и детородной функций в исследуемых группах нами не отмечено.

Особое внимание мы уделяли характеру труда пациенток, особенностям репродуктивного анамнеза (количеству и осложнениям течения родов), наличия сопутствующих патологий и перенесенных оперативных вмешательств с нарушением поддерживающих матку и влагалище структур (гистерэктомия, предшествующая коррекция пролапса гениталий). Данные о наличие факторов риска развития ОиВВПО у пациенток в исследовании представлены в Таблице 4.

Анализ данных, приведенных в таблице 4, показывает важность нарушения жирового обмена в патогенезе генитального пролапса.

Большинство (60%) пациенток имели различной степени выраженности нарушение жирового обмена, средний индекс массы тела составляет 26,5 ± 6,7. В структуре ожирения - 14 (23%) пациенток - доминировал смешанный тип (57%) и «женский» тип (36%). Как и в предыдущих работах, показана важность ДСТ в патогенезе ОиВВПО;

доля таких пациенток – 52%.

Таблица 4.

Факторы риска ОиВВПО Группы. Абсолютное значение (%) Факторы риска Всего I II Работа, связанная с физическим 7(28) 13(37) 20(33) трудом Избыточный вес (ИМТ25-29,9) 8(32) 14(40) 22(37) Ожирение (ИМТ30) 7(28) 4(11) 14(23) Дисплазия соединительной 12(48) 19(54) 31(52) ткани Перенесенные гинекологические 2(8) 8(23) 12(20) операции Молодой (19лет) возраст при 10(40) 10(29) 20(33) первых родах Роды через естественные 25(100) 34(97) 59(98) родовые пути 3 родов 8(32) 12(34) 20(33) Затяжной 2 период родов 4(16) 6(17) 11(18) Вес ребенка 3500-3999г 14(56) 18(51) 32(53) Роды крупным плодом 6(24) 10(29) 16(27) Разрывы в родах/эпизиотомия 21(84) 27(77) 48(80) Применение акушерских 0 2(5,7) 2(3,3) щипцов/вакуумэкстрактора Данные по акушерским факторам риска, связанных с родами, носят ориентировочный характер, так как в большинстве случаев женщинам не сообщалось, что с ними происходило в родах и в раннем послеродовом периоде, однако очевидна значимость таких факторов как: роды через естественные родовые пути сами по себе. Лишь у одной пациентки с выраженным ректоцеле не было родов в анамнезе, однако она имела ожирение 2ст. Также значимыми факторами в риска можно считать роды крупным плодом, затяжные роды, большое количество родов через естественные родовые пути, разрывы и разрезы промежности и прочие акушерские пособия. Разрывы промежности и эпизиотомии отмечали 80% пациенток, таким образом, наши данные подтверждают ведущую роль травматизации тазовых структур во время родов в патогенезе пролапса гениталий.

Кроме того, 12 больным (20%) ранее выполнены различные виды операций на матке, 5 экстирпаций и 3 ампутации матки абдоминальным доступом, 3 влагалищные экстирпации. Показаниями служили раннее послеродовое кровотечение в одном случае, доброкачественная патология матки и как этап лечения генитального пролапса как такового. Из других хирургических мероприятий, направленных на коррекцию ОиВВПО следует отметить переднюю и заднюю кольпоррафию с леваторопласикой ( случаев), вентрофиксацию производили в 2 случаях, что привело к выраженному опущению с формированием энтероцеле. Также двум пациенткам проводилось лечение генитального пролапса синтетическими материалами: в одном случае это была сакрокольпопексия мерсиленовым лоскутом в 1997 году. Еще одной пациентки после экстирпации матки с укреплением купола влагалища связочным аппаратом по поводу цисторектоцеле произвели пластику передней и задней стенок влагалища полипропиленовыми протезами, в дальнейшем по поводу эрозии стенок влагалища произведено частичное иссечение протеза и произошел рецидив.

Одной пациентке с опущением после ампутации матки по поводу множественной миомы, произведено удаление культи шейки матки вместе с верхней половиной влагалища и подшиванием влагалища к кардинально крестцовоматочному комплексу. После проведенной операции возник рецидив, причем длина влагалища составила 4см. Мы считаем, что массивное иссечение влагалища при любых хирургических вмешательствах приводит к неблагоприятным последствиям в функциональном плане. Все остальные пациентки (17%) имели по 1 оперативному вмешательству на органах малого таза.

Полученные нами данные свидетельствуют о наличие отягощенного гинекологического анамнеза у большинства пациенток, что в ряде случаев послужило показанием к расширению объема операции. Показаниями к гистерэктомии послужили доброкачественные заболевания матки: миома матки (50%), гиперплазия эндометрия (34%), патология шейки матки (44%).

Нами проведена оценка частоты и характера сопутствующей экстрагенитальной патологии у пациенток с пролапсом гениталий.

Данные о частоте и характеру перенесенных заболеваний у пациенток по группам представлены в Таблице 5.

Таблица 5.

Характер экстрагенитальной патологии Группы. Абс (%) Характер экстрагенитальной патологии Все I II Гипертоническая болезнь 2-3 стадии 11(44) 13(37) 24(40) ИБС 1(4) 6(17) 7(12) Варикозная болезнь 11(44) 15(43) 26(43) ХОБЛ, бронхиальная астма 5(20) 8(23) 13(22) Хр. заболевания ЖКТ 10(40) 20(57) 31(52) Сахарный диабет 2(8) 3(9) 5(8) Хр. Заболевания мочевыделительной 6(24) 8(23) 14(23) системы Остеохондроз 3(12) 7(20) 10(17) Как видно из Таблицы 5, у большинства течение основного заболевания осложнялось наличием значительной соматической патологией со стороны сердечно-сосудистой, эндокринной и пищеварительной систем.

Кроме того, согласно литературным данным о роли хронического повышения внутрибрюшного давления в генезе пролапса гениталий, запоры у пациенток с патологией ЖКТ, заболеваниями анального канала, а также кашель при хронических заболеваниях органов дыхания (22%) могли способствовать появлению и прогрессированию имеющейся несостоятельности подвешивающего и фиксирующего матку связочного аппарата.

2.2 Методы исследования С целью подготовки к плановому хирургическому лечению и для объективного контроля результатов лечения мы провели следующий комплекс исследований.

1. Клиническое исследование;

Гинекологическое и ректовагинальное исследование, включая 2.

количественную оценку генитального пролапса – систему POPQ;

3. Лабораторные и инструментальные методы исследования:

• Ультразвуковое исследование органов малого таза.

• Эндоскопические методы исследования (цистоскопия, гистеросокпия).

• Функциональное исследование запирательного аппарата прямой кишки наружного сфинктера, электроманометрия (электромиография сфинктерометрия).

Клиническое обследование включало изучение анамнеза заболевания, жалоб с последующим занесением полученных данных в разработанную карту.

Мы изучили преморбидный фон, перенесенные и сопутствующие гинекологические и экстрагенитальные заболевания, наследственность, особенности менструальной, половой и репродуктивной функции. Особое внимание уделялось уточнению возможных причин заболевания (профессиональным вредностям, особенностям репродуктивного статуса), характеру нарушений функции смежных органов.

Оценка общего и гинекологического статуса была проведена при помощи осмотра и бимануального исследования. При влагалищном исследовании изучали степень изменений всех этажей тазового дна: позицию мочевого пузыря и прямой кишки, наличие цисто- и ректоцеле, степень дислокации уретровезикального сегмента, состояние слизистой влагалища, позицию шейки матки при помощи системы POPQ. Также определялось состояние мышц тазового дна, кожи промежности, изменений слизистой прямой кишки, выявляли нарушения чувствительности промежности и рефлекторные ответы (бульбокавернозный и перианальный рефлексы).

Дополнительные данные о состоянии наружного сфинктера получены нами при пальцевом исследовании.

Были использованы следующие лабораторные методы исследования:

• клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму, кровь на RW, ВИЧ, HBV, HCV;

• ЭКГ (проводились по общепринятой методике в амбулаторных условиях);

• бактериологическое исследование отделяемого из (посев цервикального канала, влагалища, уретры на флору, степень чистоты).

2.2.1 Система POPQ (Pelvic Organ Prolapse Quantification).

Необходимо детально остановиться на описании методики POPQ. В данной классификации пролапс рассматривается в аспекте выпавшей стенки, а не органов, находящихся за ними, пока они не будут точно идентифицированы при помощи дополнительных методов исследования, например, термин «опущение задней стенки» предпочтительнее «ректоцеле», так как кроме прямой кишки данный дефект могут заполнять и другие структуры.

Рис. 4.

На рисунке 4 представлено схематическое изображение всех 9 точек, использующихся в этой классификации в сагиттальной проекции при абсолютно сохранной анатомической поддержке. Измерение проводились сантиметровой линейкой, маточным зондом или корнцангом с сантиметровой шкалой в положении пациентки лежа на спине или под углом при максимальной выраженности степени пролапса (обычно это достигается при проведении пробы Valsalva).

Гимен является той плоскостью, которую можно всегда точно визуально определить, относительно которой будут описываться точки и параметры этой системы. Термин «гимен» предпочтительнее абстрактного термина “introitus”. Анатомическая позиция 6 (Аа, Ва, Ар, Вр, С, D) определяемых точек измеряется выше или проксимальнее гимена, при этом получается отрицательное число или ниже – дистальнее (положительное значение в сантиметрах), плоскость гимена соответствует нулю. Остальные параметра (TVL, GH и PB) измеряются в абсолютных величинах.

Передняя стенка влагалища. Точка Аа: расположена посередине передней стенки влагалища на 3 см проксимальнее наружного отверстия уретры, приблизительно соответствует расположению уретровезикального сегмента - видимый выступ, хотя у некоторых пациенток он отсутствует. По определению, расположение точки Аа -3 см в отсутствии пролапса и +3 см при полном выпадении.


Ва: точка, представляющая наиболее дистальную (т.е. ниспадающую) позицию любой части передней влагалищной стенки от купола или переднего свода (точка С) до точки Аа. По определению, точка Ва находится на -3 см в отсутствии пролапса и будет иметь положительное значение равное длине влагалища при полном выпадении купола влагалища после гистерэктомии.

Верхняя часть влагалища. С:

Точка представляет наиболее дистальную (т.е. ниспадающую) часть шейки матки или вершину купола (рубец после гистерэктомии).

Точка D: локализуется в заднем своде (карман Дугласа) у женщин, имеющих шейку матки. Она показывает уровень прикрепления крестцово маточных связок к проксимальной части шейки матки сзади. Ее измерение проводят для дифференцирования несостоятельности поддержки утеросакрально-кардинального комплекса от элонгации шейки матки. Когда положение точки С значительно отличается от точки D, это указывает на элонгацию шейки, которая может быть как симметричной, так и эксцентричной. Измерение точки D не проводится при отсутствии шейки матки.

Задняя влагалищная стенка. Точка Вр: представляет наиболее дистальную (т.е. ниспадающую) позицию любой части задней верхней влагалищной стенки от купола или заднего свода до точки Ар. По определению, точка Вр имеет значение -3 см в отсутствии пролапса и будет иметь положительное значение равное длине влагалища при полном выпадении купола влагалища после гистерэктомии.

Точка Ар: расположена посередине задней стенки влагалища на 3 см проксимальнее гимена. По определению, точка Ар имеет значение -3 см в отсутствии пролапса и +3 см при полном выпадении.

Прочие ориентиры и размеры. Половая щель GH измеряется от центра наружного отверстия уретры до задней спайки на уровне гимена. В случае если плоскость гимена деформирована рыхлой кожей без подлежащей соединительной ткани или мышц, задним ориентиром будет плотная пальпируемая ткать промежностного тела.

Промежностное тело (PB) измеряется от половой щели до средины анального отверстия и выражается в сантиметрах.

Общая длина влагалища TVL – максимальная длина влагалища, выраженная в сантиметрах. В случае если точки С и D не в нормальной анатомической позиции, выпавшая передняя или задняя стенки влагалища не включаются в измерение общей длины влагалища.

Стадирование POP-Q. Стадия устанавливается по наиболее выпадающей части влагалищной стенки. Может быть опущение передней стенки (точка Ва), апикальной часть (точка С) и задней стенки (точка Вр). В таблице представлены некоторые клинические примеры.

• Стадия 0 нет пролапса. Точки Аа, Ар, Ва, Вр – все -3см. А точки С и D имеют значение в пределах от TVL до (TVL -2см) со знаком минус.

• Стадия I критерии для стадии 0 не соблюдены. Наиболее выпадающая часть пролапса не доходит до гимена на сантиметр. (Значение -1см).

• Стадия II наиболее дистальная часть пролапса 1см проксимальнее или дистальнее гимена (Значение -1 см, но +1см).

• Стадия III наиболее выпадающая точка 1см дистальнее гименальной плоскости, но не более чем TVL -2 см (Значение +1 см, но TVL - см).

• Стадия IV Полное выпадение. Наиболее дистальная часть пролапса выступает более чем TVL - 2 см.

Таблица 6.

Клинические примеры Схематическое изображение Фото Стадия 0. Состояние после сакрокольпопексии с сохраненной маткой и леваторопластикой. C=-8, D=-10, Aa=-3, Ba=-3, Ap=-3, Bp -3, pb=3, gh=2, tvl=10.

Опущение передней стенки 4стадии в сочетании с выраженным опущением матки. C=0, D=-2, Aa=+3, Ba=+6, Ap=-2, Bp -2, pb=2, gh=7, tvl=6. (точка Ва равна длине влагалища, т.е. выступает более чем TVL - 2 см) Ректоцеле и энтероцеле 4 стадии в сочетании с опущением матки. C=+2, D=0, pulsion +, Aa=0, Ba=0, Ap=+3, Bp +8, pb=3, gh=9, tvl= 4 стадия – выпадение купола влагалища. Имеются рубцовые процессы после влагалищной экстирпации матки и передней кольпоррафии. C=+7, D= не измеряется, Aa=+3, Ba=+7, Ap=+3, Bp =+7, pb=3, gh=6, tvl= 2.2.2 Психометрические методы.

В век доказательной медицины сложно представить подобные исследования без оценки качества жизни, в связи с этим мы использовали специфические вопросники для оценки влияния различных симптомов, связанных с ОиВВПО, на качество жизни. До недавнего времени не существовало специфических вопросников, охватывающих как симптомы нарушения функции мочевого пузыря, прямой кишки, так и пролапса как такового, а в клинической практике нередко встречаются сложные сочетания различных патологических состояний. Для этих целей мы перевели на русский язык вопросники PFDI -20 (Pelvic Floor Disorders Distress Inventory) и PFIQ-7 (Pelvic Floor Impact Questionnaire) разработанные в Cleivland Clinic после аббревиатуры указывают количество Foundation [29] (цифры вопросов). Эти два вопросника могут быть использованы для определения тяжести расстройств мочеиспускания, функции нижних отделов желудочно кишечного тракта, а также симптомов, вызванных пролапсом гениталий. При этом оценивалась субъективная тяжесть симптомов, влияние их на функциональную, психологическую и социальную составляющие качества жизни. Вопросник PFDI-20 подразделяется на три составляющие: Pelvic Organ Prolapse Distress Inventory 6 (POPDI-6) – субъективная оценка тяжести симптомов вызванный пролапсом, Colorectal-Anal Distress Inventory (CARDI-8) – субъективная оценка тяжести симптомов дисфункции нижних отделов ЖКТ и Urinary Distress Inventory (UDI-6) – субъективная оценка тяжести симптомов расстройства мочеиспускания. является PFDI- интегральным показателем всех трех вышеперечисленных вопросников.

PFIQ-7 (Pelvic Floor Disorders Impact Questionnaire) направлен выяснение насколько различные дисфункции тазового дна влияли на психологическую и социальную составляющие качества жизни. По аналогии, PFIQ- складывается из трех составляющих: связанных с мочеиспусканием (Urinary с кишечником, Impact Questionnarie, UIQ-7), (Colorectal–anal Impact Questionnaire, CRAIQ-7), и собственно ОиВВПО (Pelvic Organ Prolapse Impact Questionnaire, POPIQ-7). Для оценки сексуальной функции Мы использовали вопросник PISC-12 (Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual в котором оценивается поведенческо-эмоциональная, Questionnaire), психологическая составляющая сексуальных расстройств, а также поведение полового партнера. Перечень вопросов и инструкция по подсчету баллов приведены ниже.

Вопросник PFDI-20 (Pelvic Floor Distress Inventory). Инструкции.

Пожалуйста, ответьте на вопросы. Поставьте «Х» напротив подходящего вопроса. Если Вы не уверены относительно того, как отвечать на вопрос, дайте наиболее подходящий, по Вашему мнению, ответ. Отвечая на вопросы, опишите Ваши симптомы в течение последних 3 месяцев.

Спасибо!

Перечень вопросов:

1. Вы обычно испытываете чувство давления в нижних отделах живота?

2. Вы обычно испытываете тяжесть в области таза?

3. У Вас выпадает что-то из влагалища, что Вы можете почувствовать или увидеть?

4. Необходимо ли Вам вправить влагалище или часть прямой кишки для полного опорожнения кишечника?

5. Вы обычно испытываете чувство неполного опорожнения мочевого пузыря?

6. Вам когда-нибудь требовалось вправлять влагалище для начала мочеиспускания или полного опорожнения мочевого пузыря?

7. Вы чувствуете необходимость сильного натуживания для опорожнения кишечника?

8. У Вас бывает чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации?

9. У Вас бывают эпизоды недержания кала при хорошо оформленном стуле?

10. У Вас бывают эпизоды недержания кала при жидком стуле?

11. У Вас бывают эпизоды недержания газов?

12. Испытываете ли Вы боль при дефекации?

13. Испытываете ли Вы нестерпимо сильные позывы к дефекации?

14. Выпадала ли когда-нибудь у Вас часть прямой кишки через анальное отверстие?

15. Бывают ли у Вас учащенное мочеиспускание?

16. Бывает ли у Вас недержание мочи вследствие сильного позыва к мочеиспусканию?

17. Бывает ли у Вас недержание мочи при кашле, чихании, или смехе?

18. Теряете ли вы мочу в незначительных количествах (по каплям)?

19. Испытываете ли Вы затруднение опорожнения мочевого пузыря?

20. Испытываете ли Вы боль или дискомфорт в нижних отделах живота или области половых органов?

На каждый вопрос предлагалось ответить слеующим образом: Нет ( баллов), если да, то как часто это Вас беспокоит? Никогда (1 балл), редко ( балла), часто (3 балла), всегда (4 балла). Таким образом, за каждый вопрос начислялось от 0 до 4 баллов.

Вопросник PFDI-20 состоит из 3 составляющих:

• Pelvic Organ Prolapse Distress Inventory 6 (POPDI-6) с 1 по 6 вопросы.

• Colorecral-Anal Distress Inventory 8 (CARDI-8) с 7 по 14 вопросы.

• Urinary Distress Inventory (UDI-6) с 15 по 20 вопросы.

Подсчет: вычисляется среднее арифметическое в каждой группе вопросов (разброс от 0 до 4), значение умножается на 25, при этом разброс показателей составляет 0-100 баллов. Отсутствующие ответы расцениваются как среднее арифметическое для данного вопросника.

Для подсчета вопросника PFDI-20 необходимо сложить 3 шкалы вместе (разброс показателей составляет 0-300 баллов).

Вопросник PFIQ-7 (Pelvic Floor Impact Questionnarie).

Некоторые женщины считают, что симптомы, связанные с мочевым пузырем, кишечником или выпавшей маткой влияют на их повседневные дела, взаимоотношения и чувства. Поставьте «Х» напротив наиболее подходящего ответа, описывающего указанные симптомы в течение последних 3 месяцев. Пожалуйста, убедитесь, что вы поставили отметки во всех 3 колонках напротив каждого вопроса. Спасибо за участие.

Таблица 7.

Перечень вопросов для вопросника PFIQ- Мочевым Кишечником Выпавшей Как часто симптомы связанные с пузырем или или прямой матки или Влияют на Вашу (Ваше) мочой кишкой тазом 1. Способность выполнять домашнюю Никогда Никогда Никогда работу (готовить пищу, убирать дом, Редко Редко Редко стирать)? Часто Часто Часто Очень часто Очень часто Очень часто 2. Способность ходить, плавать или Никогда Никогда Никогда выполнять физические упражнения? Редко Редко Редко Часто Часто Часто Очень часто Очень часто Очень часто 3. Способность посещать кинотеатры, Никогда Никогда Никогда концерты? Редко Редко Редко Часто Часто Часто Очень часто Очень часто Очень часто 4. Способность ездить на машине, Никогда Никогда Никогда автобусе более 30 мин от дома Редко Редко Редко Часто Часто Часто Очень часто Очень часто Очень часто 5. Участие в общественных мероприятиях Никогда Никогда Никогда вне дома Редко Редко Редко Часто Часто Часто Очень часто Очень часто Очень часто 6. Эмоциональное благополучие Никогда Никогда Никогда (нервозность, депрессия и т.д.)? Редко Редко Редко Часто Часто Часто Очень часто Очень часто Очень часто 7. Ощущение неудовлетворенности? Никогда Никогда Никогда Редко Редко Редко Часто Часто Часто Очень часто Очень часто Очень часто Подсчет PFIQ-7. Все вопросы соответствуют следующей бальной шкале: Никогда-0;

Редко-1;

Часто-2;

Очень часто- • Urinary Impact Questionnarie (UIQ-7) сумма баллов по 7 вопросам в колонке «Мочевым пузырем или мочой».

• Colorectal-Anal Impact Questionnaire (CRADI-7) сумма баллов по вопросам в колонке «Кишечником или прямой кишкой».

• Pelvic Organ Prolapse Impact Questionnaire (POPIQ-7) сумма баллов по 7 вопросам в колонке «Выпавшей матки или тазом».

Необходимо подсчитать среднее арифметическое по вопросам соответствующих шкал (разброс значение от 0 до 3), затем умножить это число на 100 и разделить на 3, чтобы получить значение от 0 до 100.

Отсутствующие ответы расцениваются как среднее арифметическое для данного вопросника.

Для подсчета вопросника PFIQ-7 необходимо сложить значение вопросников (разброс показателей составляет 0-300 баллов).

Вопросник PISC-12 (Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire).

Вам представлен набор вопросов о вашей половой жизни и половой жизни Вашего партнера. Вся информация строго конфиденциальна. Ваши ответы будут использованы только для того, чтобы помочь врачам понять, что важно для пациентов в их половой жизни. Пожалуйста, дайте ответ, который наиболее подходит вам. Отвечая на вопросы, рассматривайте свою половую жизнь в течение последних 6 месяцев. Благодарим вас за помощь.

1. Как часто у вас возникает сексуальное желание? Это чувство может включать желание заняться сексом, планировать секс и ощущение разочарования из-за его недостатка.

2. Вы испытываете оргазм во время половой связи с партнером?

3. Вы чувствуете себя сексуально возбужденной во время половой связи с партнером?

4. Вы удовлетворены разнообразием своей половой жизни?

5. Испытываете ли Вы боль при половом контакте?

6. Удерживаете ли Вы мочу во время занятия сексом?

7. Влияет ли боязнь неудержания мочи, кала на Вашу сексуальную жизнь?

8. Избегаете ли вы половых контактов из-за выпадения влагалища (мочевого пузыря, прямой кишки, или влагалища)?

9. Когда вы занимаетесь сексом со своим партнером, испытываете ли вы отрицательные эмоции, такие как страх, отвращение, стыд или вину?

Бывает ли у Вашего партнера проблемы с эрекцией, что влияет на 10.

вашу сексуальную жизнь?

Бывает ли у вашего партнера проблемы с преждевременной 11.

эякуляцией, что влияет на вашу сексуальную жизнь?

Сравните интенсивность оргазмов, которые вы испытывали в 12.

прошлом с тем насколько сильны были оргазмы за последние 6 месяцев?

Варианты ответов для 1-11 вопроса: а. Всегда, б. Часто, в. Иногда, г.

Редко, д. Никогда. Для 12 вопроса: а. Намного меньше, б. Меньше, в. Без изменений, г. Больше, д. Намного больше.

Подсчет баллов. Общий балл высчитывается путем сложения баллов за каждый вопрос, где ответ «никогда» (д) -0 баллов, ответ «всегда» (а) - балла. Обратный подсчет используется для вопросов № 1,2,3,4. Короткая форма теста может быть использована при пропуске не более двух вопросов.

Чтобы компенсировать недостающие баллы, подсчитывается среднее арифметическое и умножается на 12. Если пропущено более двух ответов, то короткая форма недействительна. Необходимо указать, что разработчики данного вопросника указывают, что проводить факторный анализ по этому вопроснику невозможно, целесообразно оценивать показания вопросника в комплексе, либо сравнивать варианты ответов на конкретные вопросы до и после лечения.

Все 60 пациенток заполняли данные вопросники до операции и более чем через 1 год после. Вопросы были поняты всеми. Все 100% пациенток самостоятельно заполнили вопросники PFIQ-7 и PFDI-20, несмотря на то, что в литературных источниках сообщалось о высокой частоте встречаемости деменции у пациенток с ОиВВПО. Двадцать шесть (43,3%) пациенток не вели половую жизнь, они не заполняли PISC-12. Одна (1,6%) пациентка посчитала данные вопросы слишком личными и принципиально не стала заполнять данный вопросник. Остальные 33 (55%) заполняли данный вопросник до и после операции. После заполнения производился подсчет баллов, причем чем выше числовое значение, тем больший негативный вклад вносят симптомы пролапса на качество жизни.

2.2.3 Ультразвуковое исследование.

Ультразвуковое исследование проведено 60 пациенткам на этапе обследования и послеоперационного мониторинга, что позволило уточнить характер генитальной патологии и выявить анатомические особенности аноректальной области и нижних мочевыводящих путей.

Ультрасонографическое исследование органов малого таза проводили при вагинальном и промежностном сканировании с использованием двух- и трехмерных технологий реконструкции изображения с использованием ультразвукового аппарата фирмы и “Voluson-730” KREZTEKHNIK ACCUVIX XQ фирмы Medison по разработанной в МОНИИАГ методике (Краснопольский, В.И., Л.И. Титченко, М.А. Чечнева, 2003).

Методика исследования: трансвагинальный датчик или высокочастотный датчик, используемый для перинеального сканирования, устанавливали в области преддверия влагалища практически вертикально.

Производили осмотр в двух проекциях: поперечной, как при исследовании мышц тазового дна, и продольной. Сканирование в продольной проекции позволяет визуализировать прямую кишку на глубину около 8см., что вполне достаточно для оценки положения передней стенки прямой кишки и диагностики цистоцеле, ректоцеле и дефектов как внутреннего, так и наружного сфинктера, причем при пробе Вальсальва и при просьбе «втянуть» задний проход, возможно более прецизионно определить дефекты анального жома. Длительность осмотра, необходимого для диагностики пролапса не превышала 1-3 минут.

Исследование в динамике проводили в послеоперационном периоде, что давало четкую информацию о степени коррекции выявленных ранее нарушений, позволило провести сравнительную оценку эффективности разных методов оперативного лечения и проследить сохранность результатов операции в различные сроки.

2.2.4 Функциональное исследование запирательного аппарата прямой кишки.

Клинико-функциональные методы использовались для комплексной оценки электрической активности поперечно-полосатых и гладких структур запирательного аппарата. С этой целью были применены биомеханические манометрические и (сфинктерометрия), (электроманометрия) электрофизиологические (электромиография) методы исследования. У (33,3%) пациенток до операции в Государственной Научном Центре Колопроктологии в отделении клинической патофизилолгии (руководитель отделения - д.м.н. Подмаренкова Л.Ф., исполнитель исследований - врач к.м.н. Фоменко О.Ю.). Комплексное обследование проводилось в определенной последовательности. Предварительно вечером накануне обследования больным назначался осмотическое слабительно, как правило Фортранс 2 пакета, растворенных в 2 л воды. Первым этапом приступали к электромиографическому исследованию. Следующим этапом являлось манометрическое исследование с изучением ректо-анального рефлекса, после чего проводилась сфинктерометрия.

Электромиография – метод исследования биоэлектрических потенциалов, возникающий в скелетных мышечных волокнах при их возбуждении. Электромиография наружного сфинктера и мышц тазового дна выполняли на электромиографе “Медикор”, Венгрия, и нейромиографе фирмы «МБН», Россия, в комплекте с миоинтегратором и частотно амплитудным анализатором. Для оценки произвольной и рефлекторной деятельности наружного сфинктера и мышц, поднимающих задний проход, использовали биполярный и сегментарный ректальные электроды, представляющие собой эбонитовые электроды 12 мм с двумя контактами.

Электрод смазывали электродной пастой или гелем. Запись электромиограмм осуществляли в положении больного на кушетке «лежа на боку» с согнутыми ногами. В прямую кишку больного вводили баллончик с катетером на глубину 6 –8 см. Затем через осевой канал электрода пропускали катетер от введенного баллончика, а сам электрод вводили в анальный канал и устанавливали в проекции наружного сфинктера на глубине 1,0 см. Запись проводили через 5-7 минут после установки электродов. Суммарную электрическую активность наружного сфинктера регистрировали в течение 2-3 секунд, затем осуществляли запись при волевом сокращении сфинктера, пробах с изменением внутрибрюшного давления (покашливание, напряжение брюшной стенки и проба Вальсальва). Наряду с этим оценивали и функцию пуборектальной мышцы. Для этой цели в ректальный баллончик вводится куб. см воздуха и через 10-15 сек после адаптации прямой кишки, больному предлагают потужиться. Сравнивается исходная электрическая активность и её величина в момент натуживания. Подъем электрической активности более чем на 50% при натуживании от исходного уровня расценивается как парадоксальная реакция пуборектальной мышцы.



Pages:   || 2 | 3 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.