авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 |

«МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ Слободянюк Борис Александрович Сравнительный анализ ...»

-- [ Страница 2 ] --

Рис. 5. Электрическая активность наружного сфинктера в покое и при сокращении жома заднего прохода в норме. На представленной электромиограмме наружного сфинктера фоновая электрическая активность в момент произвольного сокращения (период отмечен стрелкой) достигает в среднем 180 мкв.

Электроманометрия. Для исследования величин давления в анальном канале в покое, при функциональных пробах и рефлекторных ответах использовали баллонографический метод электроманометрию.

– Подготовленную и заполненную водой манометрическую систему вводили в анальный канал больного, при этом баллончики устанавливали в проекции наружного и внутреннего сфинктеров. Размер раздражающего кишку баллончика составлял 5х10 см. Производили запись давления в анальном канале в покое, затем регистрировали давление при различных функциональных нагрузках, давление регистрировали на уровне наружного и внутреннего сфинктеров раздельно. Для изучения ректо-анального рефлекса в баллон порционно нагнетали воздух объемами от 5 до 70 мл в течение секунд. Ректо-анальный рефлекс вызывали растяжением прямой кишки баллоном, в который нагнетали воздух. В момент раздражения на баллонограммах давления зарегистрирована реакция сфинктеров заднего прохода, заключающаяся в повышении тонического напряжения наружного сфинктера и снижении давления на уровне внутреннего сфинктера, при этом рефлекторный ответ со стороны внутреннего сфинктера несколько запаздывает от наружного. Определяли порог ректо-анального рефлекса величина объема воздуха, при котором возникает первый позыв на дефекацию, амплитуду рефлекса и его продолжительность (рис. 6).

Рис. 6. Электроманограмма в норме (стрелкой указана амплитуда ректо-анального рефлекса, пунктирной линией - время релаксации).

Во время исследования регистрировали также порог ректальной чувствительности прямой кишки - минимальный объем воздуха, при котором больной начинал ощущать наполнение прямой кишки. Для оценки адаптационной способности прямой кишки в баллон вводили 70 мл воздуха в течение 2 минут. В норме через 1 минуту давление в прямой кишке возвращается к исходному уровню. Если в течение этого времени давление не нормализовалось, то адаптационную функцию прямой кишки считали сниженной.

Сфинктерометрия. Для суммарной оценки сократительной способности анального сфинктера использовали методику сфинктерометрии, которая выполнялась на сфинктерометре тензодинамического типа «Лоза 10».

Измерительный прибор состоит из двух браншей. Силовое воздействие мышц сфинктера на расчлененные полосы преобразуется в электрический сигнал датчиков давления и передается на прибор, который производит регистрацию измеряемых усилий. Показатели записывали после 2-3 минут адаптации больного к введенному измерителю. В покое определяли тоническое напряжение мышц анального сфинктера в граммах при положении электродов на 3-9 часах по циферблату, затем максимального усилия при волевом сокращении заднего прохода. После чего больного просили расслабиться, и бранши сфинктерометра поворачивали на градусов и аналогично производили измерение на 6-12 часах. Таким образом, показатели отражают силу сокращения мышц анального сфинктера в двух направлениях: передне-заднем (6-12 часов) и боковом (3-9 часов). Волевое сокращение подсчитывали путем вычитания из показателя максимального усилия величины тонического напряжения мышц.

Повторные осмотры были проведены через 3, 6 и 12 недель после операции, что позволило оценить непосредственные результаты лечения.

Отдаленные результаты прослежены нами в течение 1-3лет.

Повторное обследование больных включало следующие параметры:

• клиническая оценка возможных жалоб и побочных реакций, повторное анкетирование (PISC-12, PFIQ-7, PFDI-20);

• гинекологический осмотр и определение всех точек POPQ;

• трансабдоминальная и трансвагинальная эхография.

2.3 Методы статистической обработки Сведения о пациентах, включая паспортную часть, акушерский анамнез, данные о гинекологической заболеваемости, сведения о течении основного заболевания и сопутствующей патологии, данные лабораторных и ультразвуковых методов исследования были закодированы и введены в базу данных, созданную с помощью программы Microsoft Excel. При этом изучали как количественные, так и качественные параметры.

Количественные параметры (результаты измерений) были представлены в числовом значении. Качественные показатели (заключения, диагнозы и др.) были закодированы условными символами.

В основу математической обработки материала были положены непараметрические методы прикладной математической статистики. Для оценки полученных данных использовались непараметрические критерии:

для сравнения независимых и зависимых выборок – U критерий Манна Уитни и t критерий Уилкоксона соотетственно.

Для сравнения качесвенных биноминальных переменных в расчетах использовался z критерий для независимых выборок и Макнемара Хи квадрат, для сравнения связанных между собой выборок. Все количественные характеристики изученных показателей были обработаны указанными методами статистического анализа на персональном компьютере с использованием программы Microsoft Exel v. 11.8 (Microsoft corporation) и Statistica v. 6.1 (StatSoft inc.) Глава 3. Результаты исследований Как указывалось ранее, у всех больных причиной обращения в МОНИИАГ послужили наличие ОиВВПО различной степени, несостоятельности мышц тазового дна, сочетавшиеся с различными симптомами нарушения анатомии и функции смежных органов. В таблице представлены сведения о стадии опущения, а так же данные влагалищного исследования.

Таблица 8.

Данные влагалищного исследования.

Данные влагалищного исследования Группы. Абсолютное значение (%) Всего I II Передняя стенка влагалища Стадия II 3(12) 0 3(5) Стадия III 1(4) 0 1(2) Стадия IV 0 1(3) 1(2) Задняя стенка влагалища Стадия II 1(4) 2(6) 3(5) Стадия III 1(4) 4(11) 5(8) Стадия IV 0 4(11) 4(7) Шейка/купол влагалища Стадия II 4(16) 0 4(7) Стадия III 9(36) 2(6) 11(18) Стадия IV 6(24) 22(63) 28(47) Выделение мочи при кашле (репозиция 13(52) 9(26) 22(37) влагалища) Рубцы промежности 14(56) 30(86) 45(75) Нарушение бульбокавернозного или 8(32) 12(34) 20(33) перианального рефлекса Нарушение чувствительности 5(20) 9(26) 14(23) промежности Патология шейки матки 12(48) 27(77) 39(65) Дефект сфинктера 2(8) 4(11) 6(10) Из представленных данных в таблице становится очевидным, что во II группу входили пациенты с более выраженным пролапсом гениталий, 94%, что соответствует III и IV стадии, 6 % - ректоцеле II стадии. Первая группа также в большинстве случаев представлена III и IV стадией и только 32% больных имеют II стадию. Интересно, что в I группе стрессовый компонент недержания мочи выявлен у 52% больных, в то время как во II группе этот показатель соответствует необходимо отметить, что пробу 20-33%, проводили на полном мочевом пузыре при вправлении матки и стенок влагалища. Также важно, что при относительно низком проценте перенесенных гинекологических операций (см. таблицу 4) – 20%, мы имеем значительный вклад акушерских вмешательств – рубцовые поражения промежности разной выраженности выявлены в 75% случаев. Этот показатель максимален у пациенток с выраженным ректоцеле.

При влагалищном исследовании получены косвенные данные, свидетельствующие о поражении срамного нерва – в 33% случаев выявлено ослабление или отсутствие бульбокавернозного или перианального рефлексов, в 23% - нарушения чувствительности промежности, без значимых различий по группам. Этот факт можно объяснить перерастяжением пудендального нерва в родах с необратимыми нарушениями функции [40].

При осмотре в 65% случаев выявлена доброкачественная патология шейки матки: хронический цервицит, элонгация, рубцовая деформация и т.д., что далеко не всегда служило показанием к экстирпации матки. В молодом возрасте и по желанию женщины, мы старались производить органосберегающие операции. Важно отметить, что нами в 10% случаев выявлены дефекты передней полуокружности наружного сфинктера прямой кишки, всем этим пациенткам произведена сфинктеролеваторопластика.

Ультразвуковое исследование проведено у всех 60 больных до и после операции, причем в 50% случаев исследование выполнено с трехмерной реконструкцией, целью которого являлось уточнение состояния как сфинктера уретры, так и запирательного аппарата прямой кишки (наружного и внутреннего сфинктеров). Нами оценена ультразвуковая характеристика изменений органов и тканей, участвующих в формировании тазового дна.

Результаты двухмерных ультразвуковых исследований у больных с недержанием мочи представлены в таблице 9.

Таблица 9.

Результаты двухмерных ультразвуковых исследований Признаки Больные с недержанием мочи Больные без инконтиненции В покое При натуживании Длина уретры 3,0 см.

2,51см. 2,25см.

(1,21- 4,4);

(0,97- 3,63) (2,7- 4,4) Ширина прокси-мальной 0,86 см. 0,64 см. 0,46см.

уретры (0,17 -2,76) (0,1 – 1,69) (0,31 -0,61) Расстояние от шейки 2,36 см.

1,93см. 1,2см.

мочевого пузыря до лона: (0,17-4,19) (0,76-5,19) (0,5-3,0) Угол 23,6(2-76) 47,6(7 - 89) 14°(9,5 -17°) Угол 112(3 - 319), 141,3(54 -350) 95°(54 -110°) При повышении внутрибрюшного давления у больных со стрессовой инконтиненцией в ходе выполнения промежностного сканирования отмечена деформация уретры в 44% наблюдений, часто – «S-образная» – за счет перегиба уретры в средней её трети.

Наиболее демонстративным и диагностически значимым признаком цистоцеле, на наш взгляд, является не уменьшение численного значения размеров заднего уретро-везикального угла, а деформация задней стенки мочевого пузыря с дислокацией последней за нижний край лона. Данный признак четко фиксировался при проведении промежностного сканирования в покое и при натуживании больной, в то время как значения заднего уретро везикального угла зачастую оставались в пределах нормативных показателей.

Таким образом, в ультразвуковой картине для больных ОиВВПО, осложненным стрессовым недержанием мочи при двухмерном исследовании в покое характерно достоверное уменьшение анатомической длины уретры, расширение уретры в проксимальном отделе.

При повышении внутрибрюшного давления у больных с ОиВВПО, осложненным стрессовым недержанием мочи, длина уретры уменьшалась (в норме практически не менялась).

Дислокацию уретро-везикального сегмента характеризовали:

• увеличение расстояния от шейки мочевого пузыря до лона в покое и более выраженная её дислокация при пробе Вальсальва.

• выраженная ротация угла и заднего уретровезикального угла при пробе Вальсальва.

Б A Рис. 7. Ультразвуковое исследование с трехмерной реконструкцией, показывающее нормальную анатомию уретры (А). И 3 тип недержания мочи по McGuire – сфинктерная недостаточность (Б).

Результаты УЗИ с трехмерной реконструкцией изображения при промежностном сканировании у 30 больных показали, что наиболее значимыми симптомами были площадь сечения уретры и деформация «сфинктера» мочевого пузыря. Увеличение площади сечения уретры более чем в 2 раза по сравнению с нормой отмечено 81,5% больных со II и III типом НМПН. Тяжесть инконтиненции и степень выраженности цистоцеле коррелировало с увеличением площади сечения проксимальной части уретры. Ультразвуковые признаки деформации «сфинктера» выявлены у больных (I в первой группе, 4 во второй).

А Б Рис. 8. Нормальное состояние тазового дна (А), несостоятельность мышц тазового дна и дефект наружного сфинктера по передней полуокружности (Б).

В 1 случае данное исследование и дополнительные признаки, полученные при трехмерной эхоскопии, изменили хирургическую тактику, поскольку после проведения исследования больные были отнесены к III типу НМПН вместо предполагаемого ранее II типа, и вместо кольпосуспензии по Берчу принято решение провести лечение операцией TVT–O в первой группе.

При исследовании запирательного аппарата прямой кишки в 100% случаев сонографически был подтвержден дефект наружного сфинктера, в частности его передней полуокружности, определяемый при влагалищном исследовании, все 5 пациенток (8%) не удерживали жидкий или оформленный стул, всем им как этап комплексного лечения произвели сфинктеролеваторопластику.

Функциональные исследования запирательного аппарата прямой кишки были выполнены у 20 пациенток. Это пациентки из II группы, 5 из них имели ректоцеле 3-4 стадии, у 15 пациенток диагностировано выпадением матки.

При изучении параметров электромиографии мы выявили снижение фоновой и произвольной активности запирательного аппарата прямой кишки у 100% больных. Однако клинически жалобы, характерные для недержания анального сфинктера, (недержание жидкого стула) отмечались только у (35%) больных (см. табл.10).

Таблица 10.

Показатели электромиографии у больных (n=20) Параметры Нормальные Вид пролапса Манна миографии параметры Уитни U Ректоцеле 3-4ст Выпадение критерий матки (n=15) (n=5) Фоновая 40,5 + 3,2 p=0, 29,0±7,6 28,5±8, активность, мкВ Произвольная 182,6 + 8,4 p=0, 152,1±29,6 151,5±25, активность, мкВ Мы не выявили статистических различий между больными с полным выпадением матки и выраженным ректоцеле по показателям фоновой и произвольной активности. Представленные изменения в подавляющем числе случаев носили субклиническую форму и не проявлялись у больных с пролапсом, что по нашему мнению, связано с повышенной эвакуаторной способностью прямой кишки за счет нарушения анатомического положения, растяжения ее стенки и снижением чувствительности кишки.

Полученные данные коррелировались с показателями сфинктерометрии (см. таблицу 11) – у всех пациенток выявлены пониженные показатели при сфинктерометрии как на 3-9, так и на 12-6 часах условного циферблата, причем статистически достоверных различий по группам не получено ни по одному из показателей.

Таблица 11.

Показатели сфинктерометрии у больных с пролапсом(n=20) Вид пролапса Манна Уитни U критерий Ректоцеле 3- Выпадение Параметры Норма матки (n=15) 4ст (n=5) сфинктерометрии 387 + 8,3 p=0, 310,0±50,0 309,2±34, Тонус 3-9 часов Максимальное 563 + 11,2 p=0, 440,0±30,0 439,6±57, усилие 297 + 6,9 p=0, 12 - 6 часов 255,0±20,0 256,7±37, Тонус Максимальное 441 + 13,8 p=0, 355,0±40,0 345,4±67, усилие При оценке электромиографии изменения со стороны пуборектальной мышцы в виде ее парадоксальных сокращений не отмечено ни в одном случае.

При оценке ректо-анального рефлекса по данным электроманометрии выявлены следующие изменения (см. таблицу 12).

При оценке ректо-анального рефлекса статистически значимых различий между группами не отмечено, однако выявлено, что у всех больных отмечена тенденция к увеличению времени и амплитуды рефлекторной релаксации внутреннего сфинктера и увеличению порога данного рефлекса наружного сфинктера. Также отмечено, что у всех больных вне зависимости от типа пролапса отмечено снижение чувствительности прямой кишки.

При оценке ректо-анального рефлекса выявлено, что у всех больных отмечена тенденция к увеличению времени и амплитуды рефлекторной релаксации внутреннего сфинктера и увеличению порога данного рефлекса наружного сфинктера. Также отмечено, что у всех больных вне зависимости от вида пролапса отмечено снижение чувствительности прямой кишки.

Таблица 12.

Параметры электроманометрии (n=20) Вид пролапса Манна Уитни Ректоцеле 3- Выпадение U критерий Параметры Норма 4ст (n=5) матки (n=15) Давление (мм.рт.ст.) 35,9±4,2 p=0, 35,0±11,0 32,1±8, Наружный сфинктер Порог рефлекса p=0, 19,2±4,2 22,8±4,8 23,7±8, (см/куб) Амплитуда рефлекса 8,4±2,8 p=0, 7,6±4,9 6,8±2, (мм рт.ст.) Длительность (сек) p=0, 7,9±2,1 4,8±2,3 5,3±1, Давление (мм.рт.ст.) 56,9±3,9 p=0, 51,5±11,8 53,7±9, Внутренний сфинктер Порог рефлекса p=0, 18,5±3,8 19,2±6,2 18,5±7, (см/куб) Амплитуда рефлекса 23,5±2,7 p=0, 25,3±9,8 29,2±9, (мм.рт.ст.) Длительность (сек) 13,6±2,2 p=0, 14,7±2,4 18,6±5, Порог p=0, 25,4±2,8 16,4±5,8 18,3±6, чувствительности кишки (мл) Таким образом, полученные показатели миографии и сфинктерометрии свидетельствуют о субклинической недостаточности, связанной с постоянным перерастяжением запирательного аппарата прямой кишки и возможного морфо-функционального изменения нервных и мышечных структур запирательного аппарата прямой кишки, слабости мышц запирательного аппарата прямой кишки. Изменение параметров ответа ректо-анального рефлекса при манографии связано с постоянным раздражением и перерастяжением всего сфинктерного аппарата пролабирующим сегментом кишечной стенки с каловыми массами, оставшимися в прямой кишки после ее частичного опорожнения.

А Б Рис. 9. Электроманометрия (А - в норме, Б – при пролапсе, стрелкой указана амплитуда ректо-анального рефлекса, пунктирной линией – время ректо-анального рефлекса).

Полученные данные убедительно свидетельствуют о важности проведения подобных исследований у больных с пролапсом гениталий, так как специфичность исследований приближается к 100% в аспекте выявления недостаточности анального жома. Также возможно прогнозирование ухудшения симптоматики при значительном отклонении сфинктерометрических и манометрических показателей при отсутствии клинической картины на момент исследования, в этом случае возможно назначения профилактических мероприятий (тренировка мышц тазового дна и т.д.) Также необходимо указать, что проведение функциональных исследований у пациенток с генитальный пролапсом в сочетании с запорами сможет указать на причину данных расстройств, что, несомненно, повлияет на лечебную тактику. В нашем исследовании мы не выявили пациенток с гипотонией кишечника, а так же синдром пуборектальной петли. Проведение коррекции пролапса синтетическими материалами может провоцировать значительное ухудшение функции опорожнения кишечника у таких пациентов.

Дополнительные исследования гистероскопия) (цистоскопия, выполнялись по показаниям и были направлены на поиск и подтверждение органических изменений со стороны мочевого пузыря, полости матки, почек.

Дополнительной информации об основном заболевании при этом не получено.

Глава 4. Хирургическое лечение 4.1 Методы хирургической коррекции генитального пролапса.

В период с января 2007 года по апрель 2008 год в эндоскопическом отделении МОНИИАГ было оперировано 60 пациенток с осложненными формами пролапса гениталий.

У всех больных показанием к оперативному лечению было наличие опущения или выпадения внутренних половых органов, сочетавшееся с различными симптомами нарушения анатомии и функции смежных органов в виде цисто-, ректо- и энтероцеле, несостоятельности мышц тазового дна и/или недержания мочи при напряжении.

Оперативное лечение было направлено на:

создание нормальных анатомических взаимоотношений между 1.

внутренними половыми органами, дистальной частью прямой кишки, структурами тазового дна и нижними мочевыми путями;

коррекцию функциональных расстройств смежных органов 2.

(прямой кишки, мочевого пузыря и уретры), а также основных расстройств, связанных с дислокацией стенок влагалища;

одномоментную коррекцию всех выявленных анатомических и 3.

функциональных расстройств тазового дна.

Предоперационная подготовка не отличалась от стандартной и включала местное использование эстрогенов (свечи или крем «Овестин»

вагинально) по показаниям для создания лучших условий репарации тканей, уменьшения трофических расстройств слизистой влагалища. Длительность приема «Овестина» зависела от первоначальных изменений слизистой влагалища и составила в среднем 1 месяц (от 14 до 60 дней).

Хирургическое лечение Пролапса гениталий у женщин с сохраненной менструальной функцией проводилось в первой фазе менструального цикла.

Хирургические вмешательства нами условно разделены на базовые и сопутствующие.

К базовым операциям относилась основная операция по коррекции генитального пролапса. Гистерэктомию в различных модификациях мы также относили к базовой операции, так как в большинстве случаев ее выполнение значительно изменило собственно процедуру кольпопексии, как лапароскопическим, так и вагинальным методом. К сопутствующим – дополнительные этапы, направленные на коррекцию недержания мочи и кишечного содержимого, а так же лечение сопутствующей патологии.

Базовое хирургическое лечение. По выполненным базовым хирургическим операциям больные были разделены по группам. I группа – это лапароскопическая сакральная кольпопексия, суть которой сводится к фиксации влагалища или шейки матки к продольной пресакральной связке крестца на уровне промонториума при помощи полипропиленового протеза.

Данное вмешательство проводится после лапароскопической экстирпации или ампутации матки, в 2 случаях данная операция произведена по поводу выпадения купола влагалища, в 4 случаях данная операция произведена при сохраненной матке.

Техника операции сакрокольпопексии.

этап.

1 Широкое вскрытие заднего листка брюшины от позадиматочного пространства до мыса крестца (промонториума). Разрез брюшины проходит медиальнее брыжейки сигмовидной кишки после идентификации важных анатомических образований (правой общей и внутренней подвздошных артерий, правого мочеточника, срединной сакральной артерии и вены). Далее тупым путем производится вскрытие ректовагинального клетчаточного пространства до промежностного тела с идентификацией m. pubococigeus и ректовагинальной перегородки.

2 этап. Проленовый лоскут размерами 3х15 см фиксировался нерассасывающимися лигатурами к культям крестцово-маточных связок или шейке матки и средней части мышц, поднимающих задний проход. В зависимости от необходимости (при сохранении матки либо при наличии поперечного цистоцеле) вводятся дополнительно 1-3 лоскута для фиксации их к передней стенке влагалища для создания дополнительной поддержки и профилактике рецидивов цистоцеле. Все лоскуты сшиваются между собой отдельными нерассасывающимися лигатурами.

3 этап. Фиксация лоскута к продольной пресакральной связке. После создания умеренного натяжения лоскута за счет подтягивания его за свободную часть, способствующее перемещению купола влагалища в анатомически правильное положение, проленовый протез фиксировался нерассасывающимися лигатурами к продольной пресакральной связке, избыточная часть протеза отрезалась (обычно 3 см).

4 этап. Перитонизация, производилась отдельными узловыми швами на всем протяжении разреза заднего листка брюшины, за счет чего лоскут располагался экстраперитонеально.

Преимущества сакрокольпопексии были следующие:

- вектор натяжения влагалища совпадал с физиологическим;

- происходило перемещение мочеполовых органов под защиту заднего отдела таза, выводя их из зоны прямого действия интраабдоминального давления.

В качестве антистрессовых операций, произведенных в I группе доминирует кольпосуспензия по Берчу. Мы проводили данное вмешательство лапароскопическим доступом. Мобилизация предпузырного пространства производилось либо центральным, либо латеральными доступами. После широкой мобилизации передней и боковых стенок мочевого пузыря выделяли передне-боковые отделы влагалища и шейку мочевого пузыря. Далее прошивали нерассасывающейся нитью связку Куппера и стенку влагалища на 1-1,5 см латеральнее проксимального отдела уретры и шейки мочевого пузыря. Шов затягивали до умеренного сближения данных образований, излишне не перегибая уретру. Аналогичная процедура проводилась с противоположной стороны. В случае идентификации латеральных дефектов цистоцеле, проводилось более широкая мобилизация мочевого пузыря, выделялась предпузырная фасция и сухожильная дуга тазовой фасции, дополнительно производилась коррекция латеральных дефектов путем наложения 2-4 дополнительных лигатур с захватом предпузырной фасции, сухожильной дуги и волокон внутренней запирательной мышцы. Для надежности дефекты укрепляются проленовыми протезами 1х3см без натяжения [37]. Недостаток описанного метода заключался в необходимости широкой мобилизации стенок мочевого пузыря, что в некоторых случаях (сочетание с гистерэктомией) привело к нарушениям сократительной способности детрузора или появлению гиперактивных расстройств мочеиспускания.

А Б В Г Рис. 10 Этапы выполнения лапароскопической сакрокольпопексии. А разрез брюшины, мобилизация продольной пресакральной связки. Б В фиксация сетчатого протеза к леваторам. фиксация протеза к промонториуму. Г общий вид после фиксации влагалища к мысу крестца.

Во группе базовой операцией послужила вагинальная II экстраперитонеальная кольпопексия – операция Prolift в различных модификациях. Идея этих и подобных им вмешательств – полное замещение фасциального аппарата 2 уровня поддержки и фиксации влагалища к сакроспинальным связкам, в случае если производится задний или тотальный Prolift™ (рис. 11).

Техника и некоторые особенности выполнения операции Prolift total. Мы строго соблюдаем рекомендации разработанные компанией производителем. Положение на операционном столе: типичное для операции на промежности с интенсивно приведенными ногами. После введения постоянного мочевого катетера и гидропрепаровки производится разрез слизистой влагалища отступя на 2-3 см проксимальнее наружного отверстия уретры через купол влагалища до кожи промежности. Необходимо рассечь не только слизистую влагалища, но и подлежащую фасцию (рис. 17 А).

Производится широкая мобилизация задней стенки мочевого пузыря с вскрытием паравезикального и обтураторного клетчаточного пространства.

Идентифицируется костный бугорок седалищной кости.

А Б Рис 11 А. Общий вид системы Prolift total. Б. Схема расположения протеза Prolift total. 1. Крестцово-маточная связка. 2. Сакро-спинальная связка. 3.

Сухожильная дуга тазовой фасции А Б Рис. 12. А. Мобилизация задней стенки мочевого пузыря. Протез необходимо располагать под фасцией. Б. Общий вид сетчатого протеза Prolift anterior.

А Б Рис. 13. А проведение проводников трансобтураторным доступом. Б – установленный протез Prolift anterior располагается без натяжения.

А Б Рис. 14. А проведение проводника через сакроспинальную связку при операции Prolift posterior. Б фиксация протеза к тканям промежностного тела Далее под контролем указательного пальца чрезкожно при помощи специальных проводников перфорируется мембрана запирательного отверстия в двух максимально удаленных друг от друга местах с проведением стилетов латеральнее arcus tendineous fascia endopelvina (рис.

13).

Далее широко мобилизуется передняя стенка прямой кишки, вскрывается ишио-ректальное клетчаточное пространство, идентифицируются костные бугорки седалищных костей, сакроспинальные связки. Через кожу промежности (латеральнее и ниже на 3 см от ануса) идентичными стилетами производится перфорация сакроспинальных связок на 2 см медиальнее места прикрепления к костному бугорку (безопасная зона – см. рисунок 14 А). При помощи проводников, проведенных через тубусы стилетов, сетчатый протез оригинальной формы устанавливается под стенку влагалища, расправляется без натяжения. Для профилактики съеживания протеза производится фиксация его к парауретральным тканям, культям крестцово-маточных связок и промежностному телу викриловыми лигатурами (рис. 14 Б). Слизистая влагалища ушивается непрерывным швом.

Тубусы извлекаются. Избыток сетчатого протеза отсекается подкожно. Тугое тампонирование влагалища. Приведенная выше разновидность операции выполнена 13 пациенткам после Экстирпации матки по Мейо. Экстирпация проводится по стандартной методике, обязательным этапом в данном случае является перитонизация, так как необходимо полностью исключить возможность соприкосновения протеза и органов брюшной полости. В двух случаях операция Prolift total произведена в связи с выпадением купола влагалища.

Французская группа предлагает избегать проведения гистерэктомии как обязательного этапа при применении системы Prolift, судя по их данным, сохранение матки приводит к снижению частоты эрозий. Мы решили подтвердить это предположение, поэтому 11 пациенткам произведена коррекция передней и задней стенки влагалища при сохранении матки.

Данный вид вмешательства Мы называем Prolift anterior и posterior. Техника операции повторяет вышеописанную, за исключением того, что протез рассекается на 2 половины, которые фиксируются к шейке спереди и крестцово-маточным связкам сзади лигатурами Ethibond™. В случае выраженной элонгации шейки матки или при ее рубцовой деформации производилась ампутация шейки.

Девяти пациенткам была произведена коррекция задней стенки влагалища при помощи протеза Prolift posterior.

Из сопутствующих операций производились уретропексия трансобтураторным доступом и пациентки (TVT-O 1 TVT-secur), кольпоперинеолеваторопластика, сфинктероплатиска по методике «конец в конец», ампутация шейки матки, удаление полипа эндометрия, аднексэктомия, стерилизация и т.д. Подробная информация о сопутствующих вмешательствах приведена в таблице 11.

Таблица 11.

Характер сопутствующих вмешательств Одновременно выполнены: Группы. Абсолютное значение (%) Всего I II Кольпосусензия по Burch 12(48) 0 12(20) Из них с коррекцией латерального 7(28) 0 7(11,7) цистоцеле TVT-O 1(4) 7(20) 8(13) TVT-secur 0 1(3) 1(2) Передняя кольпоррафия 0 2(6) 2(3) Кольпоперинеолеваторопластика 3(12) 11(32) 14(23,3) Из них со сфинктеропласикой 2(8) 4(11) 6(10) Ампутация шейки матки 2(8) 5(14) 7(12) Удаление придатков 6(24) 4(11) 10(17) Экстирпация матки 10(40) 13(37) 23(38) Ампутация матки 9(36) 0 9(15) Выбор метода анестезии.

4.2. Оперативные вмешательства выполнялись с использованием эндотрахеального наркоза, проводниковой анестезии или комбинации двух типов анестезии – эндотрахеального наркоза и проводниковой анестезии. Выбор анестезии зависел от объема операции и характера сопутствующей экстрагенитальной патологии.

При выполнении лапароскопических вмешательств в 100% случаев выполнялся эндотрахеальный наркоз. Во II группе, в случаев производился эндотрахеальный наркоз, 14 случаев – проводниковая анестезия. При отягощенной соматической патологии (стенокардия, гипертоническая болезнь 3ст.), использовались различные виды анестезии:

комбинированный эндотрахеальный наркоз и проводниковая анестезия - случаев. Перспективным считаем использование комбинированной анестезии при всех доступах как наиболее щадящего и управляемого вида обезболивания с возможностью использования проводниковой анальгезии в послеоперационном периоде.

Глава 5. Оценка результатов хирургического лечения Непосредственные результаты мы оценивали в течение 3 месяцев после оперативного лечения у всех пациенток, включенных в исследование.

Больные осматривались нами через 2, 6 и 12 недель после операции.

Результаты оценивались по следующим параметрам:

• длительность операции;

• интраоперационные осложнения;

• осложнения в раннем послеоперационном периоде;

• выраженность послеоперационного болевого синдрома;

• длительность послеоперационного пребывания больных в стационаре;

• сроки заживления раны;

• сроки социально-трудовой реабилитации больных;

• функциональные и анатомические результаты при исследовании в отдаленном периоде.

5.1 Непосредственные результаты лечения.

Данные о длительности операции, кровопотери, количестве койко-дней представлены в таблице 12.

Длительность операции колебалась от 30 до 180 мин и во многом зависела от объема операции и примененной методики коррекции пролапса.

Как видно из таблицы 12, в I группе время операции значимо больше, в сравнении со II группой, а кровопотеря и среднее пребывание в стационаре – меньше. В одном случае во II группе кровопотеря составила 500мл, кроме того, потребовалась трансфузионная терапия и повторная операция по поводу гематомы.

Таблица 12.

Некоторые показатели послеоперационного течения Группы. Медиана ± ст. отклонение Манна-Уитни U I II критерий Длительность операции (мин) 126±29 68±24 p0,001* Кровопотеря (мл) 79±50 150±87 p0,001* Необходимость применения 24(96) 35(100) опиоидов абсолютное число (%) Средний койко-день 4,2±1,4 5,3±2,2 p=0,03* Продолжительность социально- 24±6,1 29±8,5 p=0,015* трудовой реабилитации (дни) * Достоверные различия Интраоперационные осложнения в виде кровотечений, превышающих 500 мл, отмечено не было. Во время операции были отмечены 3 ранения мочевого пузыря. В I группе произошло 2 ранения (8%), оба они происходили на этапе мобилизации мочевого пузыря при выполнении операции Берча, в связи с нарушенной анатомией (в одном случае оперативное лечение производилось по поводу выпадения купола влагалища в сочетании с недержанием мочи 2 типа). Во II группе всего произошло одно ранение мочевого пузыря при влагалищной экстирпации в сочетании с операцией Prolift total на этапе мобилизации мочевого пузыря. Во всех случаях цистотомическое отверстие восстановлено викриловыми швами в два ряда, лапароскопическим в I и влагалищным во II группе доступами, в послеоперационном периоде катетер Фолли удалялся на 3 сутки, никаких последствий (эрозии, инфекционные осложнения, свищи, гематомы) во всех трех наблюдениях нами отмечено не было. Мы считаем, что данные осложнения не имеют большого клинического значения, если они распознаны и корригированы интраоперационно и это не является противопоказанием для применения сетчатых протезов для коррекции генитального пролапса во время данного хирургического вмешательства.

Течение послеоперационного периода. Применение данных оперативных вмешательств позволило сократить пребывание в стационаре до 3-7 дней, критериями выписки были: отсутствие патологических изменений в анализах крови, данных влагалищного и ультразвукового исследования, восстановление нормального мочеиспускания и стула.

Мы стремились максимально обезболивать пациенток в послеоперационном периоде, в первые сутки назначались всем пациенткам.

В одном случае после лапароскопической сакрокольпопексии пациентка отказалась от применения обезболивающих средств, в связи с отсутствием болевого синдрома. В остальных случаях были применены обезболивающие из группы агонистов-антагонистов опиоидных рецепторов (трамадол, буторфанол), в применении более сильных анальгетиков необходимости не возникало. В дальнейшем, после первых суток, анальгезирующий эффект достигался приемом нестероидных противовоспалительных средств, в среднем 2-4 дня в обеих группах.

Мы применяли стандартные методы ведения больных: в раннем послеоперационном периоде: постельный режим пациентки соблюдали при не осложненном течении одни сутки. Мочевой катетер был удален на следующий день после операции. Восстановление стула у большинства больных происходило самостоятельно. У некоторых пациентов была необходимость применения слабительных (регулакс). В ряде случаев использовалась очистительная клизма. Всем больным была рекомендована диета, обогащенная продуктами с высоким содержанием клетчатки и пищевых волокон с третьих суток послеоперационного периода.

Перед выпиской в обязательном порядке проводилось измерение остаточной мочи либо методом катетеризации, либо при ультразвуковом контроле. При задержке мочеиспускания проводилась разовая 4- катетеризация мочевого пузыря, стимуляцию функции детрузора путем применения прозерина, в некоторых случаях иглорефлексотерапия.

Нормальным показателем функции мочеиспускания является наличие остаточной мочи менее 100мл.

Необходимо отметить, что ни в одном из случаев в обеих группах ( наблюдений) не отмечено гнойных осложнений после оперативного лечения.

Антибиотикопрофилактика проводилась периоперационно и в течение часов после операции с использованием цефалоспоринов 2 покаления.

Заживление послеоперационной раны мы отслеживали при контрольных осмотрах через 2 и 6 недель после операции. Полное заживление послеоперационной раны и восстановление функции прямой кишки происходило не позднее 6 недель.

Из особенностей послеоперационного периода следует отметить раннюю активизацию больных, расширение режима, включая положение сидя, со вторых суток после операции.

Послеоперационные осложнения.

Как указывалось ранее в данной главе, под непосредственными результатами понимали 3 месячный период после оперативного лечения.

Данные о послеоперационных осложнениях обобщены в таблице 13.

Таблица 13.

Послеоперационные осложнения Характер I группа II группа Всего z-критерий послеоперационных Абс(%) Абс(%) Абс(%) осложнений Гематомы р=0,05* 0 5(14,2) 5(8,33) Люмбосакральный 1(4) 0 p=0,24 1(1,6) спондилиодисцит Кровотечение р=0, 0 1(2,9) 1(1,6) Обструкция мочеточника 1(4) 0 p=0,24 1(1,6) Эрозия стенки влагалища р=0, 0 2(5,7) 2(3,3) Всего: р=0, 2(8) 8(22,8) 10(16,6) * Достоверные различия Как видно из таблицы 13, количество осложнений относительно невелико (16,6%), однако некоторые из них крайне негативно отразились на состоянии здоровья пациенток, поэтому требуют отдельного рассмотрения.

Гематомы, выявленные при ультразвуковом исследовании между протезом и органом, встречались исключительно в группе влагалищных вмешательствах. На этапе освоения методики Prolift, данные наблюдения встречались с частотой 32% и расценивались нами как вариант нормального течения послеоперационного периода, в связи с тем, что происходит широкая мобилизация мочевого пузыря или прямой кишки, и неизбежны ранения перерастянутых сосудов, в особенности вен, однако при усовершенствовании техники операции гидропрепаровка, тампонирование (массивная паравезикального и параректального пространств, тщательный коагуляционный гемостаз биполярным током) позволили минимизировать частоту данного осложнения до 14%. В то же время, мы не выявили связи между подобными бессимптомными гематомами и отклонениями в течение послеоперационного периода, а так же воспалительными осложнениями и эрозиями, таким образом, данные ультразвуковые находки следует расценивать как вариант нормального течения послеоперационного периода, не требующие дополнительных вмешательств.

Только в 1 случае потребовалось опорожнение гематомы. Пациентке П.

41 года произведена коррекция симптомного ректоцеле 2ст. с применением протеза Prolift posterior. Из особенностей следует отметить отсутствие беременностей в анамнезе, а так же наличие ожирения 2 ст. Операция протекала типично, однако, в послеоперационном периоде, после удаления тампона, алые кровяные выделения из раны потребовали её ревизии и опорожнения с последующим тугим тампонированием, несмотря на это гематома сформировалась, и послеоперационное течение осложнилось эрозией задней стенки влагалища.

Через 6 недель была выявлена эрозия до 2 см в диаметре, производилась двукратное иссечение эрозии и, спустя 5 месяцев после операции, в связи с неэффективностью консервативной терапии и персистированием симптомов (тазовые боли, диспареуния, обильные выделения), синтетический протез удален влагалищным доступом. При динамическом наблюдении все симптомы разрешились, далее послеоперационное течение без особенностей.

Следует описать редкое и тяжелое послеоперационное осложнение специфическое для операции сакрокольпопексии – это люмбосакральный спондилодисцит L5-S1, случившийся с пациенткой К. 31 год. В нашем исследовании, по поводу опущения матки и стенок влагалища 2 ст.

выполнена операция сакрокольпопексия, кольпосуспензия по Берчу с пластикой паравагинальных дефектов лапароскопическим доступом в сочетании с кольпоперинеолеваторопластикой и ампутацией шейки матки. В анамнезе у пациентки выраженный остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, по поводу чего она наблюдалась у невролога. В течение последнего года обострений не наблюдалось. Ранее послеоперационное течение не отличалось от нормального, однако на день больная отмечала выраженную боль в области поясницы с иррадиацией в обе ноги, подъемы температуры, в дальнейшем к описанным симптомам присоединились боли при ходьбе, а так же в положении лежа на плоской поверхности, спать приходилось сидя. В дальнейшем симптомы прогрессировали, вплоть до невозможности передвигаться без трости, больная передвигалась утиной походкой. При МРТ исследовании выявлены очаги деструкции L5-S1. Поставлен диагноз спондилодисцит. Начата антибактериальная и противовоспалительная терапия с умеренным положительным эффектом.

На 65 сутки от первого вмешательства решено провести повторную операцию. Лапароскопическим доступом произведено отсечение протеза от продольной пресакральной связки. При операции отмечались очаги костной деструкции тел пятого поясничного и 1 крестцового позвонков с воспалительными изменениями в них. После проведенной операции, на фоне продолжающейся антибиотикотерапии, отмечена положительная динамика, от оперативного лечения (замещение дефекта протезом, остеосинтез и т.д.) в нейрохирургическом стационаре решено отказаться. Срок наблюдения составил 15мес, боли практически не беспокоят, пациентка передвигается сама без трости, при влагалищном исследовании отмечено бессимптомное опущение матки 1 стадии. При анализе данного инцидента мы, возможно, недооценили сопутствующую спинальную патологию, приняв ее за обычный «остеохондроз», так же, возможно, с целью лучшей фиксации протеза проведено глубокое прошивание не только продольной пресакральной связки, но и более глубоких структур (собственно кость), что могло декомпенсировать подлежащий патологический процесс.

А Б Рис.15. Больная К. МРТ в динамике. А – 1 месяц после операции, Б – месяцев после операции.

У одной пациентки Н. 52 лет после влагалищной экстирпации культи шейки матки и коррекции выпадения синтетическим протезом Prolift total произошло выраженное кровотечение, потребовавшее экстренной реоперации в течение 4 часов и удаления протеза, при этом, с целью коррекции выпадения стенок влагалища произведена сакрокольпопексия.

Общая кровопотеря составила 1500 мл, что потребовало трансфузии эритроцитарной массы.

В одном случае в I группе у пациентки Т. 50 лет после проведенной сакрокольпопексии, кольпосуспенции по Берчу с коррекцией латеральных дефектов цистоцеле, на 4 сутки после операции при ультразвуковом контроле выявлено выраженное расширение чашечно-лоханочной системы правой почки, произведена цистоскопия – пассаж мочи по правому мочеточнику отсутствует. Принято решение о проведении повторной лапароскопии, при лапароскопии выявлено, что мочеточник захвачен в одну из лигатур, фиксирующую сетчатый протез к передней влагалищной стенке. После снятия лигатуры пассаж мочи полностью восстановился без последствий для пациентки.

Как видно из таблицы 13, эрозии не были отмечены в I группе ввиду редкой их встречаемости. По нашим данным частота эрозий после сакрокольпопексии с применение инертных синтетических материалов (пролен) не превышает 1,5% в случае вскрытия влагалища (проведения экстирпации) и стремится к 0% при сохранении шейки матки.

Во II группе эрозии стенки влагалища выявлены в 2 случаях, это вышеописанная пациентка П. 41 год. После выполнения операции Prolift posterior, эрозия задней стенки влагалища образовалась на фоне гематомы, и было произведено удаление синтетического протеза. У другой пациентки выявлена эрозия в области купола влагалища после операции Prolift total в сочетании с влагалищной экстирпации матки, произведено иссечение части протеза с наложением вторичных швов и локальной эстрагеннной терапией.

Заживление без особенностей.

Мы не смогли выявить значимых различий в частоте послеоперационных осложнений в связи с небольшим их количеством. В тоже время следует отметить, что эрозий у пациенток с пластикой передней и задней влагалищных стенок при сохраненной матке отмечено не было.

5.2 Отдаленные результаты лечения.

Для оценки функциональных исходов после операции мы проводили обследования только спустя 1 год и более после вмешательства. Отдаленные результаты были отслежены у 100% больных. Сроки наблюдения составили 13 – 30 месяцев, в среднем 21 месяц.

Неудовлетворительными результатами оперативного лечения в I группе признали 2 пациентки, одну из которых мы ранее обсуждали – это пациентка К. со спондилодисцитом после операции сакрокольпопексия.

Вторая – это пациентка, у которой развился рецидив опущения после скарокольпопексии, и она отметила ухудшения со стороны прямой кишки, ее запоры приобрели декомпенсированный характер. При дополнительном обследовании выявлена гипотония кишечника (то есть у пациентки длительно существовали непроктогенные запоры). Остальные 23 (92%) пациентки признали результаты удовлетворительными и хорошими.

Что касается II группы, то неудовлетворительными результаты признали 4 пациентки (11,4%). Это 2 вышеописанных осложнения, пациентка П., которой пришлось удалить протез из-за болевого симптома, а так же в связи с неэффективностью лечения эрозии задней стенки влагалища. Вторая пациентка это пациентка Н., у которой ранний послеоперационный период осложнился кровотечением и релапаротомией (см. выше) анатомически состояние стенок влагалища у нее соответствует 0 стадии пролапса, однако главная ее жалоба это сенсорные и эвакуаторные расстройства мочевого пузыря вследствие его денервации. Спустя 18 месяцев после операции при ультразвуковом исследовании остаточная моча не определялась.

Отмечено 3 рецидива в I группе и 2 рецидива во II. В I группе в случаев отмечено опущение матки 2ст, в одном – бессимптомное цистоцеле 2ст. Две пациентки II группы имели рецидив уже 3 стадии и посчитали результаты лечения неудовлетворительными. Обеим пациенткам производили пластику передней и задней стенок с сохранением матки. В одном случае произошло изолированное опущение матки, при адекватном положении стенок влагалища, видимо вследствие отрыва лигатур, фиксирующих протез к шейке матки, при расспросе выяснилось, что пациентка не выполняла предписания, а именно систематически поднимала тяжелые вещи.

В другом случае, пациентка Ш. 77 лет после аналогичной операции пациентка попала в автомобильную аварию, сразу же после нее отметила опущение передней стенки влагалища и возобновлением некоторых мочевых симптомов;

на момент написания работы ей была выполнена повторная пластика с применением синтетического протеза Prolift Anterior без удаления прадыдущего. Все остальные 31 (88,5%) пациенток II группы сочли результаты удовлетворительными и хорошими. Примечательно, что у пациенток, после хирургического лечения оставались симптомы стрессовой инконтиненции, в 2 случаях в I группе и в 9 случаев во II группе, однако все эти пациентки сочли результаты лечения удовлетворительными, так как симптомы пролапса значительно сильнее влияли на их качество жизни.

Анализ жалоб, общего состояния целесообразно проводить в сравнении с жалобами до оперативного лечения (см. таблицу 14). При анализе жалоб до и после лечения в группах использован статистический критерий Макнемара 2, потому что он достаточно четко выявляет различия в качественных признаках по зависимой группе, так как изучаемой единицей является не один человек, а пара наблюдений до и после проведенного лечения.

Как видно из представленных данных, полностью достичь избавления от симптомов не представляется возможным, так как в большинстве случаев это сложные больные с комплексом различных дисфункций тазового дна.

Тем не мнение, значительного улучшения симптоматики удалось достичь у подавляющего большинства больных.

Таблица 14.

Анализ жалоб Жалобы Груп До После De novo Критерий пы операции операции Абс (%) Макнемара Абс (%) Абс (%) I p0,001* Чувство инородного 20(80) 2(8) тела во влагалище II p0,001* 32(91) 2(5,7) I p=0, Тазовые боли 3(12) 14(56) 9(36) II p=0, 4(11) 22(63) 14(40) I p=0,008* Зуд, сухость влагалища 10(40) 1(4) II p0,001* 29(83) 4(11) I p=1, Диспареуния (среди 2(8) 5(33) 5(33) пациенток, живущих II p=0, 4(11) половой жизнью)** 12(66) 8(44) I p=0,016* Затруднение 1(4) 12(48) 5(20) опорожнения мочевого II p0,001* пузыря 23(66) 8(23) I p=0, Учащенное 5(20) 12(48) 7(28) мочеиспускание II p0,001* 2(5,7) 26(74) 8(23) I p=0, Частые позывы 1(4) 9(36) 3(12) II p=0,013* 20(57) 5(14) 2(5,7) I p=0,008* Стрессовое недержание 11(44) 2(8) мочи II p=0,006* 9(26) 2(5,7) 21(60) I p=0, Затруднение 8(32) 2(8) 5(20) опорожнения кишечника II p0,001* 22(63) 8(23) I p=0, Недержание стула 6(24) 1(4) 3(12) II p=0,002* 14(40) 3(8,5) I p=0, В том числе 1(4) оформленного II p=0, 4(16) I p=0,041* Недержание газов 13(52) 7(28) II p0,001* 22(63) 11(31) I p=1, Боль при дефекации 4(16) 3(12) 1(4) II p=0,015* 12(34) 2(6) 1(2,8) * Статистически значимые различия ** При оценке диспареунии в расчет брались только женщины, живущие половой жизнью (15 в I и 18 во II группе).

Интерес представляют жалобы на тазовые боли. Как видно из таблицы, не получено статистического различия в симптомах до и после оперативного лечения. Что же касается диспареунии, в данном случае так же не было получено статистической значимости в полученных результатах до и после хирургии. Данный показатель анализировался только среди женщин, живущих половой жизнью. Тут также превалирует de novo возникшие симптомы, причем необходимо отметить, что ни одна пациентка не перестала, но и не возобновила половую жизнь после операции, то есть число живущих половой жизнью пациенток до и после операции составило 33. При оценке половой жизни при помощи вопросника PISC-12 до и после операции не выявлено значимых различий ни в одной из групп (см. таблицу 15). Таким образом следует заключить, что на данной клиническом материале не выявлено каких-либо значимых изменений в половой жизни до и после оперативного лечения. Необходимо подчеркнуть, что симптомы диспареунии и болей носят невыраженный характер, кроме случая у больной П. когда возникла необходимость удаления протеза.

При прицельном выяснении тяжести болевого синдрома, этим пациенткам при катамнезе задавался вопрос: «если бы Вы знали, что у Вас будут подобные симптомы (тазовые боли или диспареуния) согласились ли бы Вы на операцию все равно?», 87,5% пациенток ответили утвердительно.


Этот факт с одной стороны указывает на то, что данные симптомы носили невыраженный характер в большинстве случаев. С другой стороны, хирургическое лечение у данной группы больных выполнено в связи с выраженной симптоматикой до операции, о чем пациентки не забывают спустя годы после операции.

Анализируя жалобы связанные с мочеиспусканием, отмечено выраженное улучшение симптоматики, однако в I группе продолжают персиситровать ургентные симптомы, вероятно связанные с преобладанием кольпосуспензии по Берчу в качестве антистрессовой процедуры. Также следует отметить, что 2 пациенткам I группы спустя 6-7 месяцев после операции произведена уретропексия трансобтураторным доступом после отсутствия эффекта от кольпосуспензии по Берчу с положительным эффектом. Необходимо отметить, что всем пациенткам со стрессовым недержанием мочи в послеоперационном периоде рекомендованы упражнения Кегеля для укрепления мышц тазового дна.

В отсроченном периоде выявлено значительное улучшение в аспекте симптомов затрудненного мочеиспускания, однако следует отметить, что даже после восстановления нормального анатомического положения мочевого пузыря и уретры эти жалобы не всегда исчезали в связи с умеренной гипотонией детрузора у ряда пациенток.

Как указывалось выше, функциональные нарушения прямой кишки очень распространены среди пациенток с выраженным ОиВВПО. Однако сложно понять является ли обструктивная дефекация (запоры) причиной пролапса или наоборот пролапс вызывает подобные симптомы. В связи с этим некоторые аспекты реконструктивных операций могут как положительно, так и отрицательно сказаться на функционировании нижних отделов желудочо-кишечного тракта. Восстановление ректовагинальной перегородки при ее дефектах и устранение выпячивания задней влагалищной стенки при помощи сакрокольпопексии или операции Prolift posterior положительно отражалось на процессе дефекации. Однако при массивной диссекции ректовагинального пространства и изменении в анатомии ректосигмоидного отдела толстой кишки может ухудшить или спровоцировать появления подобных симптомов.

Во II группе значимо снизились жалобы на затруднение дефекации, тогда как в группе I этого не наблюдалось, В 2 случаях в послеоперационном периоде возникли симптомы de novo, из которых один - рецидив.

Анализируя жалобы, связанные с функцией удержания кишечного содержимого, мы пришли к выводу, что функционирование запирательного аппарата прямой кишки в отдаленном периоде следует признать удовлетворительным во всех случаях, так как по всем показателям выявлены статистически достоверные различия до и после операции. Исключение составляет один случай рецидива в I группе, при котором произошло ухудшение данной симптоматики. Ни у одной пациентки не было жалоб после операции на недержание оформленного стула, однако в данной графе не выявлено статистической разницы в связи с малым количеством подобных случаев в данном исследовании.

Вероятно, подобные результаты скорее связаны с дооперационной диагностикой дефектов анального жома и адекватной их коррекцией, а так же проведением кольпоперинеолеваторопластики пациенткам с симптомами анальной недостаточности без выявленных дефектов сфинктеров. Также, как и в случае со стрессовом недержанием мочи, при явлениях неудержания кишечного содержимого пациентки проинструктированы и выполняли упражнения Кегеля в течение длительного времени.

Интересным представляется наблюдения о значимом снижении такого симптома, как боль при дефекации во II группе, но недостоверном снижении данного показателя в I группе (небольшое количество пациенток с подобными жалобами в I группе. Данный симптом неспецифический, однако, можно предположить, что выраженное опущение задней стенки, корригированное после оперативного лечения во II группе, являлось главной причиной данного симптома у больных с выраженным опущением задней стенки влагалища.

Учитывая, что мы не встретили работ в литературе по применению вопросников переведенных на русский язык PISQ-12, PFDI-20 и PFIQ-7 нами проведен анализ зависимости коэффициентов применяемых вопросников и стадии пролапса, причем были использованы данные как до, так и после операции. Данные представлены на рисунке 16. Как видно из рисунка, средние значения большинства вопросников зависят от стадии пролапса, кроме вопросника PISQ-12 и связанных с функционированием прямой кишки (CRADI-8 и CRAIQ-7). Наибольшая корреляция показана у вопросников PFDI-20, PFIQ-7, POPDI-6 и POPIQ-7.

Рис. 16. Зависимость средних значений полученных баллов различных вопросников от стадии пролапса по POPQ.

Результаты применения специфических вопросников для оценки качества жизни обобщены в таблице 15.

Данные, полученные при оценке влияния дисфункции тазового дна на качество жизни до и после хирургического лечения, подтверждают выводы, полученные при сравнении характера жалоб. Главное отличие данного метода – интегральное представление о влиянии кишечных, мочевых симптомов и симптомов пролапса на качество жизни. Необходимо отметить, в столбце «ухудшение показателя» указано число наблюдений, при котором отмечено увеличение показателя после операции по сравнению с дооперационным, причем даже если это увеличение совершенно не значительное, то есть на единицу, это объясняет относительный высокий процент таких случаев.

Таблица 15.

Оценка качества жизни Вопросник Груп До операции После Ухудшение t Критерий пы показателя Уилкоксона среднее ± среднее ± (разброс) абс(%)** PISC-12 I 18,4±6,5 15,6±4,8 6(24) p=0, (0-48) II 22±5,8 19,5±6,2 5(14) p=0, POPDI-6 I 32,9±19 15,4±14,4 3(12) p=0,002* (0-100) II 52,8±18,8 16,5±16 4(11) p0,001* CRADI-8 I 20,4±18,8 17±16,6 7(28) p=0, (0-100) II 30,3±17 18,3±10 7(20) p=0,0017* UDI-6 I 30,8±17 17±16,6 5(20) p0,001* (0-100) II 43,6±22,2 18,4±16 4(11) p0,001* PFDI-20 I 85±40 47,6±40 3(12) p0,001* (0-300) II 126±45 50±36 2(6) p0,001* UIQ-7 I 19,6±23 13,4±13,38 9(36) p=0, (0-100) II 40,9±28,8 10±9,5 1(2,8) p0,001* CRAIQ-7 I 9,5±9,1 12±17,6 9(36) p=0, (0-100) II 30±29 9,6±9 7(20) p0,001* POPIQ-7 I 24,6±24 11,6± 18,6 2(8) p=0,001* (0-100) II 48±26 8,9±8 1(2,8) p0,001* PFIQ-7 I 57,9±54 35,9±50,7 3(12) p=0,02* (0-300) II 119±73,6 27±23 0 p0,001* * статистически значимые различия. ** В данной графе указано количество случаев, когда послеоперационный показатель по вопроснику превышает предоперационный.

Как видно из полученной таблицы, во II группе отмечаются значительные различия по всем показателям качества жизни. Чего нельзя сказать о I группe, по кишечным симптомам (вопросники CRADI-8 и CRAIQ-7) и по влиянию мочевых симптомов на психоэмоциональную составляющую качества жизни (вопросник UIQ-7) получены числовые, но не достоверные различия. В цифровом выражении тяжести симптоматики ясно видны различия между параметрами в столбце «до операции» между I и II группами, причем во II группе тяжесть симптомов значительно хуже. В то же время, в столбце «после операции» этих различий практически нет.

Таблица 16.

Результаты исследования POPQ Параметр Группы До операции После операции t Критерий Уилкоксона Среднее ± среднее ± Аа I p0,001* 0,9±1,38 -1,95±1, II p0,001* 1,5±2,26 -2,5±1, Ba I p0,001* 2±1,69 -1,95±1, II p0,001* 3,3±4,3 -2,6±1, C I p0,001* 1,5±3,6 -3,9±3, II p0,001* 4,15±5,4 -5,5±2, D I p=0,02* -1,65±3,9 -6,3±2, II p=0,0012* 2±4,6 -6±5, Bp I p0,001* 1,1±2,47 -2,5±1, II p0,001* 4,6±2,9 -2,6±0, Ap I p0,001* 0,44±2,02 -2,5±1, II p0,001* 2,5±1,6 -2,8±1, Gh I p0,001* 5,6±0,99 4±0, II p0,001* 7±1,2 3,9±0, Pb I p=0,008* 4±0,7 4,8±0, II p=0,008* 3,8±0,9 5,15±0, Tvl I p=0,03* 5,56±1,78 6,2±1, II p=0, 6,6±1,9 6,6±1, Стадия I p0,001* 2,8±0,8(2-4) 0,79±0,88(0-3) II p0,001* 3,7±0,57(2-4) 0,39±0,8(0-3) * Статистически значимые различия.

Как видно из представленных данных, анатомические исходы при данном сроке наблюдения в обеих группах можно признать более чем удовлетворительными. Не выявлено значимых различий только по параметру Tvl во II группе, это и понятно, так как этот параметр измеряется в абсолютных величинах, а, при условии, что Мы не иссекаем влагалище при проведении пластических операций при ОиВВПО, то даже после коррекции полного выпадения длина влагалища остается неизменной. Также примечательно, что кольпоперинеолеваторопластика проведена в 12% в первой и в 32% во II группе, однако состояние генитальной поддержки уровня по DeLancey [54] значимо улучшилось, об этом можно говорить на основании статистического различия до и после операции в параметрах Gh и Pb. Таким образом, восстановление нормального анатомического положения 1 и 2 уровня, всегда приводит к улучшению состояния тазовых мышц и проведения леваторопластики в качестве этапа коррекции генитального пролапса следует признать нецелесообразным.

Следует обратить на еще одно, казалось бы, не значимое обстоятельство – это состояние передней стенки влагалища в I группе после оперативного лечения. Значения точек Aa и Ba в среднем соответствовало 1,95 см, что говорит о начальной стадии цистоцеле у части больных, естественно это соответствует 1 стадии и не вызывает симптоматику.

А Б Рис. 17. А. Нормальное расположение синтетического протеза. Б. Неправильное расположение протеза.

У всех 60 больных нами выполнялось ультразвуковое исследование, в отдаленном периоде, которое было направлено на оценку состояния матки, стенок влагалища, тазовых мышц и, самое главное, правильность расположения синтетического протеза. На рисунках 17 и 18 представлены варианты расположения протезов. УЗИ в нашем исследовании позволило исключить «сморщивание» и дислокацию синтетических протезов во всех случаях.

А Б Рис. 18. Изображение синтетических протезов при ультразвуковом исследовании с трехмерной реконструкцией. На рисунке А изображение пациентки, попавшей из другого медицинского учреждения;


изображен неправильно расположенный протез Prolift anterior. При установке проводников слишком близко при проведении их через запирательное отверстие, возможно расположение протеза в виде тяжа (см. стрелку). Б – правильное расположение протеза Prolift anterior.

Суммируя все вышесказанное, результаты лечения следует признать:

• хорошими восстановление функциональных и (полное анатомических изменений) – у 17 (68%) и 26 (74,2%) больных в I и II группах соответственно;

• удовлетворительными (полное восстановление функциональный и частичное восстановление анатомических изменений или наоборот) – у 6 (24%) и 7 (20%) больных в I и II группах;

• неудовлетворительными (развитие рецидива или некоррегированые функциональные и анатомические изменения) – у 2 (8%) и 4 (11,4%) больных в I и II группах соответственно.

Таким образом, удовлетворительные исходы лечения получены у (95%) и 31(88,5%) пациенток I и II группы соответственно.

Глава 6. Обсуждение полученных результатов.

Продолжительность жизни женского населения нашей планеты неуклонно увеличивается, и многие хотят поддерживать удовлетворительное общее состояние здоровья, сексуальную функцию значительное время после менопаузы. Сложно представить другие патологические состояния, которые также пагубно влияют на качество жизни, как генитальный пролапс.

За последние несколько десятков лет наше понимание анатомии и патогенеза ОиВВПО значительно продвинулось.

Общепринятой является версия развития пролапса гениталий в результате повреждения связочного аппарата матки и тазового дна в процессе родов через естественные родовые пути. Weidener et al. выявили нейромышечную дисфункцию у 24% и 29% женщин на 6 неделе и на месяце после родов соответственно [129]. Хроническое натуживание также связано с денервацией мышц тазового дна [116]. Более того, происходит опущение промежности, растяжение пудендального нерва и в последующем формируется невропатия срамного нерва [85,115].

Нередки случаи выраженного пролапса гениталий в активном репродуктивном возрасте, у женщин активно живущих половой жизнью. По нашим данным, 23,3% были моложе 46 лет, две самых молодых пациентки, возраст которых составил 26 и 27 лет имели III и IV степень опущения матки.

Одна пациентка не удерживала жидкий стул и имела комбинированную форму недержания мочи. Все вышеописанное определяет необходимость поиска эффективных методов коррекции ОиВВПО с учетом необходимости сохранения детородной функции и улучшения качества жизни у пациенток, живущих активной половой жизнью.

Точное количество хирургических методик и их разновидностей, направленных на коррекцию генитального пролапса, не поддается исчислению. Однако очевидно, что большинство методик имеет неудовлетворительные результаты, при этом число рецидивов по данным различных авторов достигает 40-60% [4,7,64, 113,126].

Детальное понимание происходящих изменений приводит к появлению новых хирургических технологий. В связи с этим оценка эффективности и безопасности различных способов коррекции пролапса гениталий представляется весьма актуальным.

Учитывая бурный интерес и повсеместное использование различных материалов в лечении ОиВВПО, многие аспекты таких новых вмешательств остаются недостаточно изученными. Недавно опубликованный мета-анализ [70] в котором учтены данные 49 исследований и 4569 оперативных вмешательств, показал, что использование синтетических материалов в сравнении с пластикой собственными тканями значительно снижает риск рецидива. При сравнении различных типов материалов показано, что нерассасывающиеся материалы имеют меньший процент рецидивов (8,8%) в сравнении с рассасывающимися синтетическими (23,1%) и биологическими материалами (17,9%). В тоже время частота эрозий выше (10,2%), чем при использовании рассасывающихся синтетических материалов (0,7%), а так же биоматериалов (6,0%).

Проблема эрозий при использовании синтетических материалов, а так же функциональных исходов при использовании сетчатых протезов остается далека от оптимального разрешения [17].

Это определило цель нашего исследования: улучшение качества жизни больных с выпадением матки и стенок влагалища путем индивидуального подбора хирургической программы, основанной на комплексной оценке функции смежных органов до и после вмешательства.

Для достижения поставленной цели под нашим наблюдением в период с января 2007 по апрель 2008 года находились 60 пациенток с пролапсом гениталий II-IV стадии, оперированных с использованием различных хирургических технологий. Пациентки были разделены на 2 группы. При определении статистической мощности планируемого исследования мы использовали t-критерий для независимых выборок и исходили из предположения, что эффективность методов составляла и 85 95% (лапароскопическия сакрокольпопексия и операция Prolift соответственно).

При уровне статистической значимости (коэффициент ), равным 0,05 и объеме выборки по 30 пациентов в каждой группе показатель статистической мощности составил 0,83. Таким образом, количество пациентов в группах по 30 человек позволило минимизировать вероятность ошибок 1 и 2 рода.

В I группу вошли 25 пациенток, которым выполнена коррекция генитального пролапса путем лапароскопической сакрокольпопексии. Во II группу включено 35 пациенток, которым выполнена операция Prolift в различных модификациях: 15 пациенткам проведена операция Prolift total, пациенткам проведена пластика передний и задней стенок влагалища при помощи Prolift anterior и posterior с фиксацией протезов к шейке матки, также во 2 группу вошли 9 пациенток, которым проведена пластика с применением только протеза Prolift posterior.

По нашим данным, основным провоцирующим фактором развития пролапса гениталий в исследуемых группах были осложненные роды и связанные с этим различные акушерские пособия. Данные по акушерским факторам риска носят ориентировочный характер, так как в большинстве случаев женщинам не сообщалось, что с ними происходило в родах и в раннем послеродовом периоде. Однако известно, что 33% пациенток имели и более родов, причем вес детей от 3500 до 4000г выявлен у 53%, роды крупным плодом в 27% случаев. В 80% в родах были разрывы промежности или проводилась эпизиотомия.

Важно отметить, что техника и шовный материал, использовавшийся для зашивания промежности в послеродовом периоде, в большинстве случаев не соответствовал современным требованиям. Также важно отметить, что ни одна пациентка не слышала об упражнениях, направленных на тренировку мышц тазового дна до поступления в клинику, хотя эти упражнения являются хорошей профилактикой опущения именно на ранних стадиях болезни, т.е. после родов. Ранее было показано, что при тренировке мышц тазового дна в ряде случаев происходит спонтанная регрессия пролапса 1 стадии и улучшение мочевых и прямокишечных симптомов [23,35]. Из прочих акушерских факторов риска важно отметить роды в молодом возрасте (33%) и затяжной 2 период родов (18%).

Анализ прочих факторов риска указал на важность нарушения жирового обмена в патогенезе генитального пролапса. Большинство (60%) пациенток имели различной степени выраженности нарушение жирового обмена, средний индекс массы тела составил 26,5 ± 6,7. В структуре ожирения у 14 (23%) пациенток доминировал смешанный тип (57%) и «женский» тип (36%).

Как и в предыдущих работах, показана важность ДСТ в патогенезе ОиВВПО, доля таких пациенток составила 52%. Многие исследователи сходятся во мнении, что дисплазия соединительной ткани играет не последнюю роль в развитии генитального пролопса [2,5,12,21,22,39,83,97].

Происходит нарушение метаболизма коллагена, снижение коллагена 1 типа и увеличение уровня коллагена 3 типа [74,89]. Пока не ясно, являются ли эти изменения причиной или следствием генитального пролапса [94], так как при изучении наследственности у обследованных больных частота различных форм пролапса гениталий у родственников пациенток по женской линии составила 18,3%. Это указывает на генетическую предрасположенность дефектов соединительной ткани только у меньшинства больных.

В 20% случаев в анамнезе у пациенток имелись перенесенные гинекологические операции, либо операции, направленные на коррекцию опущения. Гистерэктомия проводилась по поводу доброкачественной патологии матки, раннего послеродового кровотечения, а так же как этап коррекции опущения. При этом во всех случаях (8%) проводилось иссечение верхней трети влагалища. Это привело к значимому укорочению длины влагалища в одном случае.

В 2 случаях с целью коррекции генитального пролапса выполнена вентрофиксация, что в последующем привело к формированию энтероцеле.

Так же ранее выполнялись передняя кольпоррафия с леваторопластикой в случаях. Синтетические материалы использовались в 2 случаях. В 1 случае выполнена лапароскопическая сакрокольпопексия мерлисеновым лоскутом и пластика передней и задней стенок влагалища после гистерэктомии с применением сетчатых материалов.

Течение основного заболевания у большинства осложнялось наличием соматической патологии со стороны сердечно-сосудистой, эндокринной и пищеварительной систем. Запоры у пациенток с патологией ЖКТ, некоторые заболевания аноректальной области, а также кашель при хронических заболеваниях органов дыхания в 22% могли способствовать появлению и прогрессированию имеющейся несостоятельности подвешивающего и фиксирующего матку связочного аппарата [4].

Анализ жалоб показал, что наиболее частые жалобы у пациенток – ощущение инородного тела во влагалище (87%), затруднение опорожнение мочевого пузыря (68%), учащенное мочеиспускание (63%). Частые позывы, в том числе ноктурию, отметили 48% пациенток, симптомы стрессовой инконтиненции различной выраженности отмечены в 55% наблюдений.

Обращало на себя внимание сочетание пролапса гениталий и прямокишечных симптомов: затруднение опорожнения прямой кишки (дисшезия) отмечали 50% пациенток, при этом боль при дефекации отмечали 27% пациенток. Симптомы анальной инконтиненции отметили более половины пациенток: 58% пациенток отмечали недержание газов, 33,3% недержание жидкого стула, а 7% больных не удерживали оформленный стул.

Полученные данные свидетельствуют о схожести этиологических факторов анальной инконтиненции и генитального пролапса, в частности повреждение нервных, мышечных и соединительнотканных структур в родах [51,90]. В 60% случаев отмечены разной выраженности тазовые боли. Следует признать, что данный симптом носил неспецифический характер и в нашей серии слабо коррелировал со стадией пролапса, что согласуется с данными многих исследователей. [30,56,112].

При клиническом осмотре выявлено, что IV стадия заболевания выявлена у 55% пациенток, в большинстве случаев в виде апикального пролапса (выпадение матки или купола влагалища). У 28% пациенток выявлена III стадия пролапса. Выраженность пролапса была больше в группе влагалищных операций (p0,001).

В подтверждении важности акушерских факторов риска следует отметить, что в 75% случаев выявлены различной выраженности рубцовые изменения промежности. Этот показатель максимален у пациенток с выраженным опущением задней стенки влагалища. Также при вагинальном осмотре получены косвенные данные, свидетельствующие о поражении срамного нерва. Так, в 33% случаев выявлено ослабление или отсутствие бульбокавернозного или перианального рефлексов, в 23% нарушения чувствительности промежности без значимых различий по группам. Этот факт можно объяснить перерастяжением пудендального нерва в родах с необратимыми нарушениями функции [51].

Кроме того, дефекты передней полуокружности анального сфинктера выявлены в 10% случаев, все они подтверждены при ультразвуковом исследовании до оперативного лечения. Эти пациентки не удерживали кишечное содержимое, им проведена сфинктеропластика. Важно указать на недостаточное внимание гинекологов к кишечным жалобам, предъявляемым пациентками [55,127].

В то время, когда все больше гинекологов спрашивают об урологических симптомах, прямокишечные симптомы остаются за пределами внимания гинекологов. К тому же общеизвестно, что многие гинекологические пациентки при сборе анамнеза умалчивают о недержании мочи или стула, даже несмотря на прямой вопрос по этому поводу, что обуславливает неадекватный объем оперативного лечения. Применение вопросников позволило получить более точные сведения о симптомокомплексе дисфункций тазового дна в каждом конкретном случае [86], что, несомненно, помогло в выборе оптимальной лечебной тактики.

Анализируя данные результатов обследования больных, следует отметить клиническую значимость специальных методов исследования, таких как ультразвуковое исследование и функциональные методы обследования прямой кишки.

Ультразвуковое исследование позволяет визуализировать нарушения анатомии сфинктера уретры и прямой кишки. Как указывалось ранее, у всех пациенток с несостоятельностью анального жома дефект сфинктера выявлен в 100% случаев. Также в ряде случаев ультрасонографически подтвержден III тип недержания мочи (подтверждена сфинктерная недостаточность уретры).

В одном случае это повлияло на хирургическую тактику – вместо планируемой кольпосуспензии по Берчу была произведена петлевая уретропексия. Такая хирургическая программа выбрана в связи с высоким риском рецидива НМПН после операции Берч у больных с III типом недержания мочи. Таким образом, УЗИ является надежным подспорьем в оценке анатомических нарушений тазового дна.

При изучении параметров электромиографии и сфинктерометрии отмечено снижение фоновой и произвольной активности запирательного аппарата прямой кишки у 100% больных в обеих группах, однако в большинстве случаев жалобы носили субклиническую форму.

При оценке ректо-анального рефлекса выявлено, что у всех больных отмечена тенденция к увеличению времени и амплитуды рефлекторной релаксации внутреннего сфинктера и увеличению порога данного рефлекса наружного сфинктера. У всех больных отмечено снижение чувствительности прямой кишки к наполнению.

Таким образом, полученные сниженные показатели миографии и сфинктерометрии свидетельствовали о морфо-функциональном изменении нервных и мышечных структур запирательного аппарата прямой кишки, слабости мышц запирательного аппарата прямой кишки из-за частого длительного неэффективного натуживания на фоне ее частичного опорожнения. Изменение параметров ответа ректо-анального рефлекса при манографии было связано с постоянным раздражением и перерастяжением всего сфинктерного аппарата пролабирующим сегментом кишечной стенки с каловыми массами, находящимся в прямой кишке после ее частичного опорожнения. Также отмечено, что у всех больных вне зависимости от типа пролапса отмечено снижение чувствительности прямой кишки.

Полученные данные убедительно свидетельствуют о важности проведения подобных исследований у больных с пролапсом гениталий. Это особенно важно выявления недостаточности анального жома. Также возможно прогнозирование ухудшения симптоматики при значительном отклонении сфинктерометрических и манометрических показателей при отсутствии клинической картины на момент исследования. В этом случае возможно рассчитывать на эффект от профилактических мероприятий (например тренировка мышц тазового дна).

В нашей серии мы не выявили пациенток с гипотонией кишечника, а так же синдромом пуборектальной петли. Проведение коррекции пролапса синтетическими материалами может провоцировать значительное ухудшение функции опорожнения кишечника у таких пациентов [98].

Проведение функциональных исследований у пациенток с генитальный пролапсом в сочетании с запорами сможет указать на причину данных расстройств, что, несомненно, повлияет на лечебную тактику. Не вызывает сомнений тот факт, что консервативное лечение ОиВВПО полностью утратило свою самостоятельную значимость, в настоящее время применяется только в сочетании с патогенетически обоснованной хирургической коррекцией и в качестве профилактической терапии [1,5,12,17].

Большое количество хирургических методик (более 200), описанных на сегодняшний день показывает, насколько трудно подается лечению генитальный пролапс. В 1870г Hegar [67] предложил классическую кольпоперинеоррафию с треугольным иссечением влагалища, дополняя ее сшиванием леваторов, значительно сужая вход во влагалище [75]. Так как в XIX веке вопросы анатомической поддержки внутренних половых органов были практически не изучены, КПЛП использовалось для всех форм пролапса тазовых органов. Считалось, что влагалище является главной поддерживающей структурой матки. Francis and Jeffcoate [60] в 1961 году отметили прямую связь между традиционной кольпоррафией и различными сексуальными дисфункциями, апареуния и диспанеуния встречались в 50% случаев в серии из 243 женщин. Другие авторы отмечали увеличение частоты диспареунии после задней кольпоррафии с 18 до операции до 27% после операции [77,78]. Так же отмечено ухудшение работы кишечника, в частности появление запоров и неполное опорожнение кишечника.

Ввиду этого, как в аспекте рецидивов, так и в связи с функциональными результатами, в данном исследовании предпочтение отдано применению синтетических материалов. Среди большого количества трансвагинальных и трансабдоминальных методик с использованием MESH наибольший интерес заслуживают методики лапароскопической сакрокольпопексии и операции Prolift.

В течение почти лет в ГУ МОНИИАГ применяются реконструктивно-пластические операции с применением современных синтетических материалов. С 1996 года выполнено более 270 операций сакральной кольпопексии лапароскопическим досупом в различных модификациях, а с 2005 года произведено более 200 операций вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии (операции Prolift). За это время техника выполнения вмешательств стандартизирована, данные операции показали себя как высокоэффективные и в связи с этим назрела необходимость в детальном сравнении двух данных высокотехнологических вмешательств в формате проспективного исследования.

Как указывалось выше, исследование включено больных, показанием к оперативному лечению было наличие опущения или выпадения внутренних половых органов, сочетавшееся с различными симптомами нарушения анатомии и функции смежных органов. Анатомические изменения регистрировались в виде цисто-, ректо- и энтероцеле, несостоятельности мышц тазового дна. Функциональные нарушения были представлены недержанием мочи при напряжении и недержанием кишечного содержимого.

При лапароскопической сакрокольпопексии производилась фиксация влагалища или шейки матки к продольной пресакральной связке крестца на уровне промонториума при помощи полипропиленового протеза. Данное вмешательство чаще проводилось после лапароскопической экстирпации или ампутации матки, в 2 случаях данная операция была произведена по поводу выпадения купола влагалища, в 4 случаях при сохраненной матке.

Преимущества сакрокольпопексии были следующие:

- вектор натяжения влагалища совпадал с физиологическим;

- происходило перемещение мочеполовых органов под защиту заднего отдела таза, выводя их из зоны прямого действия интраабдоминальной силы;

В качестве антистрессовых операций, произведенных в I группе доминировала кольпосуспензия по Берчу (48%). В случае диагностики латеральных дефектов цистоцеле проводилось более широкая мобилизация мочевого пузыря, выделялась предпузырная фасция и сухожильная дуга тазовой фасции. Производилась дополнительная коррекция латеральных дефектов тазовой фасции путем наложения 2-4 дополнительных лигатур с захватом предпузырной фасции, сухожильной дуги и волокон внутренней запирательной мышцы и леваторов. Для надежности дефекты укреплялись проленовыми протезами 1х3см.



Pages:     | 1 || 3 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.