авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
-- [ Страница 1 ] --

АО «Медицинский университет Астана»

Институт общественного здравоохранения

УДК: 614.2 (576)

На правах рукописи

КОШЕРБАЕВА ЛЯЗЗАТ КОШЕРБАЙКЫЗЫ

Совершенствование системы оценки медицинских

технологий в здравоохранении

Республики Казахстан

6 D 110200 – Общественное здравоохранение

Диссертация на соискание учёной степени доктора философии (PhD)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Ибраев С.Е.

Научные консультанты:

PhD, профессор Igor Karp доктор медицинских наук Жузжанов О.Т.

Республика Казахстан Астана Содержание Нормативные ссылки Определения Обозначения и сокращения Введение Глава 1. Система оценки медицинских технологии для улучшения качества медицинских услуг (обзор литературы) 1.1.Мировая тенденция развития ОМТ в системе здравоохранения 1.2. Методологические и организационные подходы проведения ОМТ 1.3. Влияние и значимость ОМТ для заинтересованных сторон в принятии решения Глава 2. Материалы и методы исследования 2.1 Методология исследования 2.2 Организация и методы исследования Глава 3. Состояние подготовленности респондентов к восприятию оценки медицинских технологий 3.1. Активность менеджеров по отношению к ОМТ 3.2. Информированность врачей об ОМТ 3.3. Степень подготовленности студентов к использованию отчетов ОМТ в своей практической деятельности 3.4. Исследование факторов, влияющих на внедрение системы ОМТ в РК Глава 4. Прогнозирование развития специалистов ОМТ по модели Маркова и разработка критериев и индикаторов необходимого уровня квалификации их.

4.1. Применение Марковской модели для группы респондентов менеджеров здравоохранения 4.2. Применение Марковской модели для группы респондентов практикующих врачей 4.3. Применение Марковской модели для группы респондентов студентов 4.4. Сравнительный анализ между группами респондентов на основе Марковской модели.

4.5. Использование Марковской модели для формирования критериев и индикаторов определения уровня квалифицированности специалистов в области ОМТ..

Глава 5. Состояние и перспективы развития системы оценки медицинских технологий в Республике Казахстан Заключение Выводы Практические рекомендации Список использованной литературы Нормативные ссылки В настоящей диссертации использованы ссылки на следующие нормативно правовые акты:

1. Конституция Республики Казахстан от 30 августа 1995 года.

2. Кодекс РК «О здоровье народа и системе здравоохранения» (с изменениями и дополнениями по состоянию на 10.07.2012 г.).

3. Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты азастан» на 2011 – 2015 годы. Утверждена Указом Президента Республики Казахстан от 29 ноября 2010 года № 1113.

4. Государственная программа реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на 2005-2010 годы. Утверждена Указом Президента Республики Казахстан от 13 сентября 2004 года № 1438.

5. Проект «Передача технологий и проведение институциональной реформы в секторе здравоохранения Республики Казахстан». Проект в рамках Соглашения о Займе между Правительством Республики Казахстан и Международным Банком Реконструкции и развития, подписанного 2 февраля 2008 года и ратифицированного Законом Республики Казахстан от 6 ноября 2008 года №77-IV ЗРК.

6. Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 12 ноября 2009 года № 698 " Об утверждении Правил применения новых методов диагностики, лечения и медицинской реабилитации".

7. Приказ МЗ РК №360 от 18 июля 2005 г. «Об утверждении минимальных стандартов (нормативов) оснащения медицинской техникой и изделиями медицинского назначения организаций амбулаторно поликлинической и скорой медицинской помощи».

8. Приказ МЗ РК №344 от 11.07.2005 г. «Об утверждении минимальных нормативов (стандартов) оснащения стационарных медицинских организаций медицинской техникой и изделиями медицинского назначения».

9. Приказ МЗ РК № 139 от 1 марта 2010 года " Об утверждении деятельности Экспертного Совета по стандартизации и оценке медицинских технологий Министерства здравоохранения Республики Казахстан".

В настоящей диссертации применяются следующие термины с соответствующими определениями:

Анализ решений в здравоохранении (decision analysis) - выявление всех имеющихся вариантов решений и определение потенциальных результатов каждой из альтернатив в серии решений, принятых по поводу диагностических процедур, схем лечения, прогнозируемых результатов, а также других важных аспектов в оказании лечебно-профилактической помощи. Часто альтернативы располагают на дереве решений, а на каждой ветви или в точке принятия решений (узле), показана предполагаемая вероятность каждого из результатов (по возможности).

Анализ "затраты – выгода" (cost-benefit analysis)— тип клинико экономического анализа, при котором как затраты, так и результаты представлены в денежном выражении. Это дает возможность сравнивать экономическую эффективность различных вмешательств с результатами, выраженными в различных единицах (например, программу вакцинации против гриппа с организацией системы интенсивной неонатальной помощи для выхаживания детей, рожденных с низкой массой тела).

Анализ "затраты – полезность (утилитарность)" (cost-utility analysis) — вариант анализа "затраты — эффективность", при котором результаты вмешательства оцениваются в единицах "полезности" с точки зрения потребителя медицинской помощи (например, качество жизни);

при этом наиболее часто используется интегральный показатель "сохраненные годы качественной жизни" (QALY).

Анализ эффективности затрат (cost-effectiveness analysis) — тип клинико — экономического анализа, при котором проводят сравнительную оценку результатов и затрат при двух и более вмешательствах, эффективность которых различна, а результаты измеряются в одних и тех же единицах (миллиметры ртутного столба, концентрация гемоглобина, число предотвращенных осложнений, годы сохраненной жизни и т.п.).

Безопасность - решение о приемлемости риска (показатель возможности неблагоприятного исхода и его тяжести) ассоциировано с использованием технологии в данной ситуации, например, для пациента в частности проблемы со здоровьем, или в указанное значение лечения.

Безопасность метода — относительная частота побочных эффектов и осложнений при применении данного метода лечения (диагностики);

нередко рассчитывается как частота возникновения смертельных или иных тяжелых осложнений на миллион врачебных назначений или выполненных простых услуг.

Действенность, сила воздействия (efficacy) — степень, в которой медицинские вмешательства улучшают здоровье в строго контролируемых и наблюдаемых условиях, например, в рамках рандомизированных контролируемых клинических испытаний.

Дерево решений (decision tree) — инструмент, применяемый при анализе решений, который разработан для представления альтернатив в количественном выражении и конструируемый в процессе рассмотрения того или иного вопроса.

Ряд вариантов решений представлен в виде ветвей, а последующие возможные решения изображаются в виде дополнительных ответвлений. Соединение, в котором требуется сделать выбор, называется точкой (узлом) принятия решений.

Дерево решений показывает альтернативы вмешательств, а также вероятность каждого из результатов, связанных с этими альтернативами.

Доказательная медицина (evidence-based medicine) — медицинская практика или проведение медицинских вмешательств, которое руководствуется или основывается на строгих научных результатах, поддерживающих или опровергающих применение тех или иных медицинских вмешательств. Это новая технология сбора, анализа, синтеза и использования медицинской информации, позволяющая принимать оптимальные клинические решения.

Индекс DALY (Disability-adjusted life years index) — индекс, отражающий число лет жизни, скорректированных с учетом нетрудоспособности.

Индекс QALY (Quality-adjusted life years index) — индекс, отражающий качественно прожитые годы.

Качество медицинской помощи (quality of medical care) - уровень соответствия оказываемой медицинской помощи стандартам, утвержденным уполномоченным органом и установленным на основе современного уровня развития медицинской науки и технологии.

Клинико–экономический анализ — методология сравнительной оценки качества двух и более методов профилактики, диагностики, лекарственного и нелекарственного лечения на основе комплексного взаимосвязанного учета результатов медицинского вмешательства и затрат на его выполнение.

Методология клинико- экономического анализа применима к любым медицинским вмешательствам — лекарственным (фармакоэкономика) и нелекарственным способам лечения, методам диагностики, профилактики и реабилитации, — для определения экономической целесообразности их использования.

Кохрановское сотрудничество (Cochrane collaboration) – международная организация клиницистов, эпидемиологов, пациентов и других лиц, целью сотрудничества является помощь в принятии информированных решений об оказании медицинской помощи путем подготовки систематических обзоров об эффектах медицинских вмешательств. Так же сотрудничество поддерживает актуальность систематических обзоров, распространяет их и обеспечивает их доступность. Названо в честь Арчи Кокрейна (1909-1988), который впервые отстаивал преимущества вмешательств, эффективность которых доказана.

Кохрановская библиотека (The Cochrane Library) — продукт Кохрановского сообщества. Библиотека содержит базу данных систематических обзоров по эффективности медицинских вмешательств, список контролируемых клинических испытаний, регистр методологических публикаций, рефераты по комплексной оценке медицинских технологий.

Критерий, критерии (criterion, criteria, греч. criterion)— средство для суждения, признак или правило, на основании которого производится оценка, определение или классификация чего-либо;

иногда может выступать в виде стандарта для оценки и степени достижения цели.

Медицинские технологии – любое вмешательство, которое может быть использовано для укрепления здоровья, профилактики, диагностики и лечения болезней или для реабилитации. Это включает в себя клиническое, лабораторное, инструментальное, функционально-диагностическое, лекарственное, немедикаментозное, реабилитационное, организационно-методическое, а также сервисное обеспечение лечебно-диагностического процесса, используемых в здравоохранении.

Моделирование — способ изучения различных объектов, процессов и явлений, основанный на использовании математических (логических) моделей, представляющих собой упрощенное формализованное описание изучаемого объекта (пациента, заболевания, эпидемиологической ситуации) и его динамику при использовании медицинских вмешательств.

Мониторинг (monitoring) — целенаправленная деятельность, включающая периодическое наблюдение, анализ, оценку и прогноз состояния объекта (процесса, явления, системы). Другое определение: это аналитическая система слежения.

Оценка (evaluation) — процесс определения реального состояния объекта (процесса, явления, системы) по отношению к желаемому состоянию или другому объекту (процессу, явлению, системе).

Оценка качества (quality assessment) — определение соответствия оказанной медицинской помощи установленным на данный период стандартам, ожиданиям и потребностям отдельных пациентов и групп населения.

Оценка медицинской технологии (далее ОМТ) - формализованная деятельность по сбору, анализу и обобщению информации о медицинской технологии с подготовкой и распространением отчета. Объектом ОМТ являются медицинские технологии, разрешенные к применению в системе здравоохранения в установленном порядке. Цель ОМТ - повышение качества медицинской помощи путем обеспечения медицинских работников и организаторов здравоохранения объективной обобщенной систематизированной информацией об эффективности, безопасности и экономической целесообразности (приемлемости) методов диагностики, лечения, профилактики и реабилитации, разрешенных к применению в системе здравоохранения в установленном порядке.

Оценка экономической эффективности - проводится путем сопоставления предполагаемых затрат на внедрение новых технологий с результатами в виде сокращения длительности лечения больных, снижения заболеваемости, в том числе с временной утратой трудоспособности – с ранее применяемыми. К рассмотрению принимаются данные по фармакоэкономической эффективности из международных источников и как минимум 1 качественное исследование, проведенное в Республике Казахстан, не более 5 летнего срока давности. При выборе технологии (или лекарственного средства) из одной группы включаются экономически/фармакоэкономически более выгодные Приоритеты здравоохранения (health care priorities) — это те направления развития учреждений и служб системы здравоохранения, которые соответствуют первоочередным задачам системы по разрешению выявленных или предполагаемых проблем. Приоритеты могут быть в области услуг, групп населения, методологии оказания медицинской помощи или же результатов.

Рандомизированное Контролируемое Испытание -РКИ ( randomized controlled trial, RCT) - исследования, при которых пациентов распределяют по группам случайным образом (рандомизация), при этом группы не должны различаться по параметрам, влияющим на исход заболевания. Результаты оценивают путем сравнения исхода в исследуемой и контрольной группах. Cчитают "Золотым стандартом". Ежегодно публикуются результаты сотен рандомизированных контролируемых исследований, которые меняют устоявшиеся стандарты врачевания. Ни один новый метод лечения, профилактики или диагностики не может быть признан без обязательной тщательной проверки в ходе таких исследований.

Результативность (effectiveness) — степень, в которой медицинские вмешательства улучшают здоровье в обычных практических условиях.

Обстоятельства, которые определяют различие между обычными условиями оказания помощи и контролируемыми клиническими испытаниями, включают сопутствующие заболевания пациентов, вследствие чего невозможно точно предсказать, будет ли пациент придерживаться схемы лечения, а также различия в практике представителей медицинских услуг.

Система здравоохранения – совокупность государственных органов и субъектов здравоохранения, деятельность которых направлена на обеспечение прав граждан на охрану здоровья.

Система здравоохранения (health service system) — комплекс официальных и неофициальных мероприятий медицинского, экономического и организационного характера, направленных на предоставление населению профилактической и лечебной помощи.

Услуги здравоохранения (health services) -представляют собой взаимодействие между поставщиками медицинских услуг, и индивидуумами, цель которого заключается в улучшении здоровья.

Фармакоэкономика - новое перспективное научно-практическое направление, возникшее на стыке клинической фармакологии, фармации и экономики здравоохранения. Фармакоэкономика изучает в сравнительном плане соотношение между затратами и эффективностью, безопасностью, качеством жизни при альтернативных схемах лечения (профилактики) заболевания. При этом главная цель — определить медицинскую технологию с оптимальным коэффициентом “затраты/эффективность” или “затраты/польза” для рационального использования ресурсов здравоохранения и оптимального удовлетворения потребностей населения в фармакотерапии.

Экономическая эффективность – наилучшее использование материальных, трудовых и финансовых ресурсов для достижения целей в улучшении здоровья населения.

Экспертное мнение, экспертиза (expert opinion) — проверка соответствия деятельности и ее результатов имеющимся представлениями, выраженным в виде рекомендаций, норм и нормативов, проводимая признанными высококвалифицированными специалистами (экспертами) или группой специалистов.

Эффективность (efficiency) — это отношение результатов к производным затратам (затраченным ресурсам).

Эффективное по соотношению цены и эффекта (cost - effective) — вмешательство, которому нельзя противопоставить другое, дающее соответствующую пользу при меньших расходах.

Обозначения и сокращения МЗ Министерство здравоохранения ВОЗ Всемирная организация здравоохранения ЕНСЗ Единая Национальная Система здравоохранения НПО Неправительственная организация ПМСП Первичная медико-санитарная помощь Агентство исследований и оценки качества AHRQ медицинского обслуживания Фонд наследия медицинских исследований имени AHFMR Альберта (Канада) Национальное бюро медицинского страхования при BNHI Департаменте здравоохранения Тайваня Калифорнийский форум по оценке технологий CTAF Датский Центр по оценке медицинских технологий DACENTA Немецкий институт медицинской документации и DIMDI информации Датский клинический институт DHI Европейская сеть по оценке технологий EUnetHTA здравоохранения Финская лига клиник FHL Объединенный федеральный комитет Германии G-BA Международная сеть по разработке клинических GIN рекомендаций Международное общество по оценке медицинских HTAi технологий Международная сеть агентств по оценке медицинских INAHTA технологий Немецкий институт качества и эффективности в IQWiG здравоохранении Национальная ассоциация врачей Германии KBV Национальный совет по здравоохранению и NBHW социальному обеспечению Скандинавская организация по оценке медицинских NEMT технологий Норвежский клинический институт NHI Национальная медицинская библиотека США NLM Бюро технической оценки (США) OTA Агентство внутреннего Координационного Качества QuIC США Шведская ассоциация местных органов власти и SALAR регионов Шведский совет по оценке технологий в SBU здравоохранении Обязательное медицинское страхование Германии SHI Шотландская международная сеть по созданию SIGN клинических руководств.

Шведский институт планирования и рационализации в Spri здравоохранении Шведское общество (Ассоциация) медицины SSM Введение Актуальность проблемы В условиях развития медицинской науки и прогрессирующего появления новых медицинских технологий, нередко возникает вопрос о тактике выбора наиболее оптимальной технологии с позицией клинической, социальной, этической и экономической эффективности. Наряду с перечисленными факторами, определение эффективности технологий необходимо проводить с учетом безопасности их применения, определяемой на основании изучения частоты возникновения и тяжести осложнений. Рост распространения новых технологий здравоохранения привел к значительным улучшениям в состоянии здоровья и качестве жизни людей. Однако, одновременно с этими выгодами появились трудности, связанные с получением требуемой потребительской ценности в обмен на произведенные затраты, а также вызывающие беспокойство вопросы в связи с готовностью плательщиков в системе оплаты услуг третьей стороной и пациентов платить за дорогостоящие лечение, оборудование и лекарственные средства [ВОЗ, 2008;

H.Davies, 2004].

Анализ развития систем здравоохранения развитых стран за последние десятилетия показал, что основное внимание уделяется роли оценки медицинских технологий, которые включает в себя любые методы диагностики, лекарственного лечения, профилактики и реабилитации, использующиеся в целях сохранения, укрепления и восстановления здоровья. Оценка медицинских технологий является эффективным инструментом принятия управленческих решений, базирующихся на основе доказательной медицины, оптимизации затрат в системе здравоохранения и с рациональным использованием бюджетных средств [ВОЗ, 2010].

Во многих Европейских и некоторых Азиатских странах, а также в США созданы агентства по оценке медицинских технологии, задачей которых является, в результате систематической оценки технологий, обеспечение высшего руководства или других заинтересованных лиц, участвующих в принятии решения, информацией о соотношении между затратами на имеющие методы и средства лечения, и их эффективностью [ВОЗ, 2008;

Banta D., 1983;

S.Sivalal, 2009].

Инициатором проведения оценки медицинских технологий может быть заинтересованная сторона - это позволяет принимать решения, ориентированные в первую очередь на достижение потребительской ценности, путем максимального улучшения показателей здоровья при имеющемся бюджете здравоохранения, а также дает пациентам право выбора на наилучшие способы лечения. Задача мероприятий по повышению качества – «улучшать конечные результаты работы всего здравоохранения, выражающиеся в состоянии здоровья, функциональных возможностях и благополучии пациентов и удовлетворенности потребителей»

[ВОЗ, 1988]. В связи с этим основной целью оценки медицинских технологий является повышение качества медицинской помощи путем обеспечения структурированной деятельности по сбору, анализу и обобщению информации о медицинской технологии с подготовкой и распространением отчета на основе доказательной медицины для дальнейшего правильного принятия решения среди врачей и организаторов здравоохранения.

Президент Назарбаев Н.А., в своем Послании народу Казахстана «Новый Казахстана в новом мире» подчеркнул, что одним из направлений государственной политики на новом этапе развития нашей страны должно стать улучшения качества медицинских услуг и развитие высокотехнологичной системы здравоохранения [Назарбаев Н.А., 2007].

Актуальность данного исследования заключается в необходимости совершенствования организационно-управленческих технологий повышения качества медицинских услуг путем разработки процесса институционального внедрения оценки медицинских технологий системы здравоохранения Республики Казахстан.

Целью данного исследования является научное обоснование и разработка рекомендаций по совершенствованию системы оценки медицинских технологий в Республике Казахстан.

Для достижения цели поставлены и решены следующие задачи:

1. Изучить и провести системный анализ существующей ситуации по роли оценки медицинских технологий в процессе оказания медицинских услуг.

2. Определить уровень подготовки врачей, менеджеров здравоохранения и студентов медицинских ВУЗов в области оценки медицинских технологий.

3. Разработать критерии и индикаторы уровня квалифицированности специалистов в области оценки медицинских технологий.

4. Научно обосновать и разработать национальную модель процесса оценки медицинских технологий системы здравоохранения Республики Казахстан.

Научная новизна исследования Впервые в Республике Казахстан системный анализ ситуации сложившейся в области оценки медицинских технологий в отрасли здравоохранения.

Проведен анализ подготовки врачей, менеджеров здравоохранения и студентов медицинских Вузов в области оценки медицинских технологий.

Разработаны критерии и индикаторы уровня квалифицированности специалистов в области оценки медицинских технологий.

Научно обоснованна и предложена национальная модель процесса оценки медицинских технологий системы здравоохранения Республики Казахстан.

Теоретическая и практическая значимость исследования:

Полученные данные в ходе информационно–аналитического исследования помогут менеджерам здравоохранения, а также практикующим врачам освоить методологию оценки медицинских технологий;

внедрить современные инструменты по принятию решения о внедрении новых технологии в практического здравоохранение, что позволит им повысить качество оказываемых услуг.

Объективная информация о квалифицированности специалистов в области оценки медицинских технологий позволит определить уровень подготовки специалистов на настоящее время, а также разработать модель процесса оценки медицинских технологий в условиях развития национальной системы здравоохранения, а предложенная программа ее совершенствования определит структурную траекторию формирования институционализации нового этапа охраны и укрепления здоровья населения страны.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Оценка медицинских технологий в Республике Казахстан не имеет институциональной основы, отсутствует системный подход в ее развитии, имеющийся огромный опыт многих стран мира не используется в достаточной мере, не внедряется метод сетевого подхода с включением всей заинтересованных субъектов.

2. Большая разница в уровне подготовки врачей, менеджеров здравоохранения и студентов медицинских ВУЗов в области оценки медицинских технологий предполагает разработку специальных образовательных программ для них, с учетом набора кредитов для подготовки профессиональных специалистов для научно – исследовательских и практических организаций здравоохранения занимающихся проблемами внедрения инновационных медицинских технологий.

3. Разработка критериев и индикаторов для оценки уровня квалифицированности специалистов в области оценки медицинских технологий является важной программой совершенствования и управления качеством медицинской помощи в условиях развития национальной системы здравоохранения Республики Казахстан.

4. Предлагаемая модель совершенствования процесса оценки медицинских технологий системы здравоохранения Республики Казахстан позволит войти в когорту стран мира успешно решающих проблему эффективного использования ресурсов с учетом потребности населения и в частности конкретных пациентов в объеме и качестве медицинской помощи.

Апробация работы:

Основные результаты исследования доложены в 13 научных публикациях, из них, из них 3 в журналах, рекомендуемых Комитетом по контролю в сфере образования и науки Республики Казахстан, 1статья в дальнем зарубежье, 9 – в сборниках и материалах конференций.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе журналах, рекомендуемых Комитетом по контролю в сфере образования и науки Республики Казахстан, 1 статья в дальнем зарубежье, 8 – в сборниках и материалах конференций.

Объём и структура диссертации Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 203 литературных источника, из которых 156 на русском языке и 47 на иностранных языках.

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицами, 49 рисунками, содержит 3 приложения.

1 Система оценки медицинских технологии для улучшения качества медицинских услуг (обзор литературы) 1.1. Мировая тенденция развития ОМТ в системе здравоохранения Во всем мире основным приоритетным направлением системы здравоохранения является предоставление своевременной качественной медицинской помощи населению. Качество медицинской помощи, согласно Кодексу РК «О здоровье народа и системе здравоохранения» это уровень соответствия оказываемой медицинской помощи стандартам, утвержденным уполномоченным органом и установленным на основе современного уровня развития медицинской науки и технологии. Развитие медицинской науки, а также появления новых технологий привело к положительным результатам в достижении оказания качественных медицинских услуг, но также и к сложным задачам своевременного принятия решения в выборе необходимой медицинской технологий. Система здравоохранения во многих странах сталкивается с такими проблемами как рост издержек и недоступность медицинской помощи для определенной доли населения. Прогресс в области технологий был одним из наиболее важных факторов роста расходов на здравоохранение в течение последних нескольких десятилетий и на сегодня остается одним из острых проблем рациональное использование ресурсов здравоохранения для предоставления качественной медицинской помощи [1,2].

Начиная с 70-х годов прошлого столетия, доля ВВП, расходуемая на услуги, связанные со здравоохранением, постоянно возрастает и главной причиной этого роста являются расходы на технологии здравоохранения и лекарственные средства.

Неограниченное приобретение и применение новых медицинских технологий и, вызванные этим текущие расходы, привели к ускоренному росту расходов на здравоохранение. Изучая динамику затрат на здравоохранение в США выявлено, что они выросли быстрее, чем ВВП страны. В 2001 году в Англии и Японии потратили более 7,6%, в Швеции - 8,7%, в Австралии - 8,9%, в Канаде - 9,7%, в Германии - 10,7% [3-9].

Организаторы, менеджеры, а также лица принимающие участие в регулировании политики в области здравоохранения находят решение данной проблемы во внедрении процесса ОМТ, которая охватывает оценку клинической, экономической эффективности, социально-этические и организационные аспекты, и рекомендации для принятия решения. О ценностях политики здравоохранения, касательно доступа к качественному медицинскому обслуживанию и принципа безопасности больного, можно повысить стандарты качества медицинской помощи в странах ЕС с помощью ДМ, ОМТ, анализа экономической эффективности [10].

Когда говориться о качестве системы здравоохранения все начинают задумываться о разных моделях, как Donabedian, Shaw & Kalo или Murray & Evans параметры, которых между собой схожи [11]. Для оценки качества ОМТ существуют критерии (см. таблицу 1), которые отражаются в оценочном листе разработанным INAHTA (приложение B).

Таблица 1- Система критериев оценки качества ОМТ (адаптировано EUnetHTA, 2010).

Качество Качество ОМТ медицинской помощи Оперативность Актуальность - правильный выбор объекта, т.е. технологии и/или вмешательства, актуальные для разработки клинической политики.

Эффективность Применимость – правильно сформулированный вопрос дает возможность получить требующий ответ. Исходя, из этого будет зависеть использование отчетов ОМТ руководителями здравоохранения. Технические характеристики: безопасность, клиническая эффективность, затраты и экономическая эффективность, актуальность использования в данное время соответствующей патологии, анализ этических аспектов, организационные аспекты, социальные аспекты, правовые аспекты.

Безопасность Достоверность - крайне важны техническое и методологическое качество и качество выполнения отчетов по ОМТ: от них зависит, окажется ли оценка приемлемой для конечных потребителей. Для этого требуется, чтобы учреждения, проводящие ОМТ, в научном плане не зависели от правительства и руководителей здравоохранения. Их данные должны быть прозрачными, открытыми для анализа, критики и полемики и основанными на материалах, находящихся в свободном доступе.

Доступность Своевременность - отчет по ОМТ должен быть готов именно тогда, когда он нужен, однако своевременность его подготовки – настоящая проблема. Как замечает Buxton:

«Оценивать всегда бывает слишком рано, пока внезапно не окажется, что уже слишком поздно» (108).

Координация Доступность - все публикуемые отчеты должны быть, доступными и база данных должна иметь более удобные для пользователя средства индексации, просмотра и поиска.

Рентабельность Рентабельность – зависит влиянии отчетов ОМТ на принятие решений, политику, практику и результаты, рентабельности организованности подготовки отчета в каждом конкретном случае и рентабельности использования всей совокупности ресурсов.

Справедливость Справедливость - этот показатель касается распределения приоритетов.

ОМТ определяется как структурированный анализ новых медицинских, а также совокупности родственных технологий или вопроса, связанного с технологией, проводимой с целью предоставления информации при разработке политики, где технология представляет собой широкое понятие, включающее в себя новые лекарственные средства или их новую комбинацию, медицинское оборудование, реабилитационные мероприятия, скрининговые программы и т.д. и организационные технологии в управлении здравоохранением [12].

По определению ВОЗ, ОМТ – это один из наиболее ценных инструментов, применяемых для придания конкретного содержания действенному регулированию в области распространения и использования медицинских технологий [13].

Первые шаги по развитию ОМТ были начаты еще в начале 1970 годов задолго до формального создания процедуры систематических обзоров и формирования понятия ДМ. С 1960 годов организация NBHW (Швеция) проводила оценку инновационных технологий в сфере здравоохранения, чтобы определить их соответствие научным знаниям и наилучшей практики. Оценка проводилась с целью определения необходимости приобретения новых технологий для районных больниц Швеции. В 1968 году правительство и окружные советы создали независимое агентство Шведский институт планирования и рационализации здравоохранения (далее - Spri). На начальном этапе Spri работал по вопросам архитектурного проектирования больниц вентиляции и т.д, но в дальнейшем задачи расширились и включали в себя такие области как ОМТ, разработка клинических руководств, планирование здравоохранения, анализ экономической эффективности и т.д. ОМТ в 1950-1970-х развивалась с целью информирования врачей и других поставщиков медицинских услуг в качестве средства оценки затратности и выгод, результативности и рисков для пациентов, имеющихся при новых технологиях [14]. Правительство США исполнял роль в качестве регулирующего органа ОМТ в интересах общества, источника информации для принятия решений в государственном и частном секторах и/или в качестве покупателя, поставщика медицинских услуг. В 1972 году было создано Конгрессом США Бюро технической оценки (БТО), чтобы обеспечить законодательную ветвь власти США с независимым анализом сложных научных и технических вопросов.

БТО охватывал широкий спектр вопросов медицинских технологий, как «препараты, приборы, медицинских и хирургических процедур, используемых в медицинской помощи, а также организационные и поддерживающие системы, в которых была необходимость. Целью БТО является выработка рекомендаций Конгрессу положительных и отрицательных последствий научно-технического прогресса [15-19].

В 1974 году Spri, а также параллельно БТО в США подготовили первую оценку по сканированию пациентов с помощью компьютерной томографии. Выбор данной технологии основывалась на закупе всеми больницами компьютерной томографии, что привело к большим затратам со стороны плательщиков [20-22].

Это исследование дало научно-обоснованной информации о недостаточности наличие клинической эффективности технологии, но требуется ее рационального использования в системе здравоохранения [23]. История диффузии КТ иллюстрирует проблемы, которые могут возникнуть в результате отсутствия последовательной стратегии по контролю распространения крупных медицинских технологий. В том же исследовании также пришли к выводу, что преимущества лишь на 15% до 20% от медицинской практики были утверждены на основе фактических данных исследований. Совместными усилиями в 1977 году был впервые опубликован обзор по распространению компьютерной томографии [24,25]. После таких прозрачных исследований и открытых данных ОМТ стал признанной частью в развитых странах в процессе принятия решения. В настоящее время вопросами ОМТ в США занимается агентства по здравоохранению исследований и качества AHRQ [26].

В 1979 году, под руководством SPRI, во главе с такими организаторами как E.Jonsson, M.Ojermark была проведена первая Европейская конференция по ОМТ в Стокгольме, с участием специалистов всей Европы и представителей ВОЗ. В результате специалисты ОМТ из Дании (DHI), Финляндии (FHL), Норвегии (NHI) и Исландии создали Nordic Evaluation of Medical Technology (далее -NEMT), в рамках которого, совместными усилиями провели оценку по целесообразности распространения и использования таких технологий как МРТ, скрининг рака предстательной железы, а также коронарное шунтирование [27].

Последовательное развитие международного сотрудничества привело к проведению очередных международных конференции в 1984 и 1985 гг. с участием представителей Министерств здравоохранения и социальных вопросов, финансов, региональных органов здравоохранения, медицинского сообщества, Совета по медицинским исследованиям, ряда крупных университетов и государственных агентств, действующих в сфере здравоохранения.

Осознавая необходимость проведения ОМТ в Швеции с участием следующих организации NBHW, SALAR, MRC, Spri, SSM (научное общество практикующих врачей, основанное в 1808 году), SMA (профессиональный союз практикующих врачей, основанный в 1903 году), и многих самостоятельных исследовательских организаций в области здравоохранения в 1987 году официально создали первое национальное агентство по ОМТ - Шведский совет по ОМТ (далее - SBU), задачей которого было информировать центральное правительство и окружные советы о преимуществах медицинских технологий.

Следовательно, стимулами к созданию национального агентства по ОМТ (SBU) были:

1. растущие затраты на здравоохранение (на тот момент они составляли 10% валового внутреннего продукта);

2. необходимость в оценке старых технологии и ускоренного внедрения новых, клинически и экономически эффективных медицинских технологий;

3. уязвимая в политическом отношении, однако необходимая расстановка приоритетов в отношении дорогостоящих, но действенных, клинически и экономически эффективных медицинских технологий [28].

SBU разрабатывал различные Проекты с участием исследователей стран Европы и США. Совместными усилиями, проведено несколько крупномасштабных проектов европейского уровня, финансируемого Европейской Комиссией, такие как EURO-ASSESS и Проект ECHTA, Европейское Сотрудничество по ОМТ[29 32].

Становление ОМТ в Германии тесно связано с появлением ДМ в конце годов. Дальнейшая поддержка научных проектов по оценке использования и выявления выгодности ОМТ в системе здравоохранения Германии исходила от Ганноверской медицинской школы [33,34]. Наиболее важной отличительной чертой развития системы ОМТ в Германии, является наличие нескольких самостоятельных органов вовлеченные в процесс проведения ОМТ, такие как: G BA, IQWiG, DIMDI, SHI, KBV, а также университеты/институты и другие организации ОМТ Германии. G-BA является высшим органом, который несет ответственность за принятие решения и возмещение ущерба системы самоуправления Германии, который представляют интересы врачей, стоматологов, больницы, фондов медицинского страхования, и пациентов. G-BA разрабатывают льготный пакет из SHI ориентированный на застрахованных лиц, провайдеров, плательщиков здравоохранения, врачей, больниц, фондов медицинского страхования. Новые методы лечения, которые применяется после разрешения G BA очень часто применяются в стационаре, минуя амбулаторную помощь. При стационарной помощи технология может быть использована до тех пор, пока G-BA не исключит ее из использования SHI.

IQWiG проводит оценку эффективности, качества и действенность диагностических и терапевтических методов, а также фармацевтических препаратов. Технология оценки IQWiG используются для информирования G-BА в принятия решений. Тем не менее, они не определяют заключительное решение G BA. DAHTA@DIMDI разрабатывает и внедряет информационные системы, специализированные базы данных, отчеты ОМТ, которые предназначены для информирования политиков здравоохранения. ОМТ, которую проводит DIMDI, является самостоятельной, то есть не для перечня льгот и IQWiG имеет полномочие провести комиссию DIMDI, но оценка доходов IQWiG может отличаться от ОМТ проведенных DIMDI. В состав рабочей группы составления отчета входят представители страховой компаний, больниц и врачей, представители по уходу за больными, пациентов или потребителей, и промышленности, которые совместно устанавливает приоритеты и определяет темы для будущих отчетов и многоуровневых процедур. Отчеты ОМТ выданные MDS можно рассматривать в качестве руководства для региональных медицинских услуг страховых фондов, например, в случае финансирования отдельных приложений для диагностики или методов лечения не охваченных в льготном перечне. Все эти группы могут оказать влияние на принятие решений G-BA, но первоочередным документом, который будет служить основанием для принятия решения, является проведенные собственные оценки (диагностических, медицинских приборов) или на основе оценок IQWiG (в основном лекарства), которые обслуживают SHI [35,36].

INAHTA – независимая международная организация, создана в 1993 году, в состав, которого входит более 53 организации из 29 стран (Северной и Латинской Америки, Европы, Азии и Австралии) [37]. Основную область деятельности координирует Секретариат, работу которого курирует Совет и Исполнительный комитет. Членами по избирательной процедуре проводиться выбор ответственного Агентства ОМТ за секретариат, согласно поданным заявкам, например в 2008 2011 год в качестве секретариата Сети был избран SBU. На веб-сайте INAHTA представляют краткие серии отчетов предназначенных для дискуссий членам организации, а также регулярно публикуют и размещают отчеты ОМТ, как только они становятся доступными. INAHTA позволяет провести совместные проекты включают членов организации в проведении ОМТ, представляющих взаимный интерес, помогают к последовательному и прозрачному подходу отчетов ОМТ.

Например: доклад INAHTA по ПЭТ был обновлен и опубликован в Международный журнал по оценке технологии в сфере здравоохранения в году, разработка глоссария ОМТ INAHTA и т.д. В качестве члена INAHTA могут выступать только государственные организации страны, в отличие с Международной организации HTAi.

Международная ОМТ (HTAi) это - глобальное научное и профессиональное общество для всех тех, кто разрабатывает, использует отчеты ОМТ. В отличие от INAHTA в HTAi могут вступать как индивидуальные так и коммерческие организации. HTAi сотрудничает в рамках меморандума с ВОЗ и INAHTA.

Миссией HTAi, является поддержка и содействие развитию, коммуникации, понимания и использования ОМТ по всему миру, как научно обоснованное и междисциплинарное средство информирования лиц, принимающих решения относительно внедрения эффективных инноваций и эффективного использования ресурсов в здравоохранении [38].

В рамках Проекта EUnetHTA разработаны ступени сотрудничества осуществляемые разными способами и на разных уровнях (см. Рисунок 1) [39].

5.Унификция (единый агентство по ОМТ орган принятия решения) Европейское 4. Совместные действия (решения Партнерство принимаются коллективно) EUnetHTA 3. Координация (решения принимаются каждым агентством индивидуально) 2. Обязательный обмен информацией EUnetHTA Проект INAH INAH HTAi HTAi Добровольный обмен информацией 1.

TA TA Рисунок 1 - Ступени сотрудничества (EUnetHTA, 2010).

Первый (низший) уровень – обмен информацией на добровольной основе и, в основном, в сфере ОМТ - сегодня происходит именно это. Методы и процедуры излагаются на конференциях и в статьях, открывая возможности для их обсуждения, внедрения и применения. Отчеты по ОМТ поступают в общую базу данных, позволяя использовать их с учетом местных условий.

Второй уровень – более целенаправленный, обязательный обмен информацией. Все сотрудничающие стороны договариваются своевременно размещать протоколы, отчеты и другие материалы в общей информационной системе.

На третьем уровне осуществляется реальная координация: например, совместно вырабатываются общие методы и процедуры проведения ОМТ и представления ее результатов, предлагаются и обсуждаются возможные темы для изучения. Однако формально выбор приоритетов и способов проведения оценки остается в компетенции каждого конкретного агентства по ОМТ.

На четвертом уровне все агентства по ОМТ (или отдельная их группа) договариваются о коллективном принятии решений и совместной деятельности.

Для этого создается один общий механизм, например для расстановки приоритетов при выборе тем и для подготовки отчетов по ОМТ.

Пятый и последний (высший) уровень сотрудничества – это единые методы, процедуры и продукты, а также единый орган принятия решений, который, выбирает темы и координирует подготовку отчетов, иными словами, общеевропейское агентство по ОМТ.

В каждой стране при разработке политики в области ОМТ исходят из наличия определенных ресурсов данной страны. Следовательно, помимо национальных и региональных организации ОМТ особый случай представляют больничные подразделения по ОМТ, которые разрабатывают рекомендации, помогающие принятию административных и клинических решений в рамках своего учреждения. Предполагается, что, будучи неотъемлемой частью организации, они обладают наибольшими возможностями для внедрения результатов исследований в ее административную и клиническую практику [40].

Больничные подразделения по ОМТ могут опираться на результаты оценок, проведенных национальными или международными агентствами, дополняя их информацией, актуальной для своего учреждения (например, экономические или организационные последствия для больницы), и адаптируя рекомендации к местным условиям. В Канаде сторонники этой модели ОМТ считают, что она играет важную роль в регулировании технологий благодаря своей актуальности для тех, кто принимает решения, с учетом местной специфики, оперативности оценок и формированию конкретных политических условий. В 2001 г. в университетской клинике Агостиньо Джемелли в Риме впервые был официально создан отдел ОМТ для содействия генеральной дирекции клиники и руководителям отделений в выборе технологий (см. рис.2). Создание отдела по ОМТ явилось попыткой преодолеть препятствия, мешающие эффективно использовать данные ОМТ на практике. Руководство клиники стремится устранить материальные, организационные и научные препятствия, проводя организационные изменения и обеспечивая квалифицированные кадры в области ОМТ (что позволяет справиться с научными сложностями). Итальянский опыт показывает, что интеграция подразделения по ОМТ в сложную организационную структуру служит также сигналом для врачей, способствуя распространению культуры оценок, не в последнюю очередь за счет вовлечения в этот процесс местных врачей. В Дании подобная деятельность ведется во всех университетских клиниках. Одна из первых организаций по ОМТ в Европе – CEDIT – была учреждена во Франции администрацией группы государственных и университетских клиник Парижа (Assistance Publique Hospitaux de Paris, AP_HP) с целью помочь больничным менеджерам в управлении технологиями. CEDIT оценивает технологии и выдает рекомендации по вопросам их внедрения и использования [41-43].

Клинические подразделения предложения Задачи (эффективность, сбалансированность, уместность применения) Руководства по оценке потребностей в технологиях Постановка задачи (выбор Отдел по возможных вариантов) ОМТ Бюджет Стратегический план Обратная связь инвестиций Реализация плана Стратегическое наблюдение Рисунок 2 - Интеграция отдела ОМТ в организационно-управленческую структуру клиники Агостино Джемелли, Рим. (EUnetHTA, 2010) ОМТ представляет собой мультидисциплинарную область, адресованную на влияние технологии, с учетом специфической системы здравоохранения и ее альтернативам. Сферу охвата и методы ОМТ может быть адаптирована для удовлетворения стратегических потребностей конкретной системы здравоохранения. Осознавая этот фактор, развитие ОМТ нашло себя не только в Европейских странах, но становиться особенно актуальным вопросом систем здравоохранения для развивающихся Азиатских стран, в котором проживает большее часть населения мира. При изучении вопроса развития ОМТ S.Sivalal распределяет страны Азиатско-Тихоокеанского региона на две широкие категории:

одна категория, в которой есть и действует официальные программы ОМТ - это Австралия, Малайзия, Сингапур, Новой Зеландия, Китай, Филиппины, Корея, Таиланд и Тайвань;

вторая категория, в котором существует неформальные механизмы осуществления деятельности ОМТ – это Бангладеш, Бутан, Бруней, Камбоджа, Индия, Индонезия, Лаос, Мальдивы, Монголия, Непал, Пакистан, Шри Ланка и Вьетнам. Следует отметить, что позднее развитие ОМТ в Азии (с годов), связано с несколькими факторами как политическими, так и с недостаточной информированностью, отсутствием местных эпидемиологических данных, разрозненность усилия в области исследований, а также применения традиционных методов исследования системы здравоохранения для обеспечения качества клинических исследований [44].

Тем не менее, начало формальной деятельности ОМТ в Азии началось по инициативе Dr. David Banta в Китае, где основная работа заключалось в информирование работы ОМТ и создания его программы. Одним из важных событий, которая в дальнейшем послужила толчком для развития процесса ОМТ в Азиатских странах это проведение межстрановой конференции по ОМТ в Бангкоке в 1997 году, в качестве организатора, которого являлся ВОЗ, фацилитатором Dr.

David Banta и Dr. Alicia Granados. По опыту Западных стран Международное Общество по ОМТ в Азиатском регионе создало сеть ОМТ, которую возглавил Dr.

Somsak Chunharas из Таиланда. Организации экономического сотрудничества и Развития страны (Organisation for Economic Cooperation and Development countries), предполагает, что основная доля ресурсов здравоохранения стран в регионе уделяется дорогим высокотехнологичным устройствам. Данная сеть позволила в 1997-1998 году провести совместную оценку по распространению и использованию магнито-резонансной томографии (МРТ) в Южной Корее, Малайзии, Индонезии, Филиппинах и Таиланде, а также в городах Шанхай и Гонконг в Китае, и штате Тамил-Наду в Индии. Настоящее время инициативу по работе Сети ОМТ Азиатского региона взял Сингапур, который в 2009 и 2010 годы организовал конференцию по развитию ОМТ. ОМТ играет ключевую роль в поддержке принятия решений в доступе к технологии, ее распространения, и инноваций, а также при распределении ресурсов здравоохранение.


Например: в Иране выделяется 6,5% от ВВП на здоровье человека, что выше, чем в среднем по региону, но он отстает от многих стран с точки зрения производительности системы здравоохранения. Доля затрат осуществляет техническое обслуживание на большую часть своих изделий медицинского назначения. Министерство здравоохранения и медицинского образования создало независимый Институт по ОМТ Ирана (IRAHTA) в 2005 году. В Тайване отдел ОМТ создан в декабре года при Центре по оценке лекарственных средств для представления отчетов ОМТ Комитету Лекарственных средств и Национальному бюро медицинского страхования (BNHI) при Департаменте здравоохранения Тайваня, задачей отдела, является проведение ОМТ на основе ДМ, показать эффективность в улучшении состояния здоровья пациента и рентабельность с возможностью возмещения для BNHI [45-49].

Не смотря на то, что развитие ОМТ началось с развитых стран, ОМТ более востребовано в странах с низким уровнем доходов. Кроме того, существует расширение международного обмена знаниями, информацией, методами и результатами ОМТ. Одной из целей деятельности учреждений ОМТ и ученых в развитых странах, это помощь странам с низким доходом по применению инструментов ОМТ в принятии решений и помощи по наращиванию местного потенциала Исходя из вышеизложенного материала, можно привести следующие выводы:

1. Чтобы добиться значимости ОМТ, в качестве движущего фактора, необходима поддержка со стороны Правительства;

участия всех заинтересованных сторон – лица участвующие в принятии решения, ассоциации пациентов и врачей, представители промышленности и т.д., для обеспечения необходимыми ресурсами проведения ОМТ и применения отчетов ОМТ в практике.

2. Необходимость укрепления международного сотрудничество между взаимосвязанными организациями работающих над ОМТ и процессами стандартизации для повышения качества медицинских услуг путем разработок клинических рекомендаций (Международная сеть по разработке клинических рекомендаций (GIN)), а также фармакоэкономическим исследованиями (Международное Общество по фармакоэкономическим исследованиям и результатам (ISPOR)).

Следовательно, совершенствование технологий можно сделать более рациональным путем введения формального процесса ОМТ (как старых, так и для новых технологий), которые в дальнейшем позволит повысить качество медицинской помощи.

Методологические и организационные подходы проведения ОМТ 1. ОМТ – междисциплинарный процесс, в ходе которого обобщается информация о медицинских, социальных, экономических и этических вопросах, связанных с применением медицинской технологии, на систематической, открытой, непредвзятой, устойчивой основе. Ее цель – помочь разработке безопасной, эффективной политики здравоохранения, которая ориентируется на нужды больных и стремится достичь наилучшего вложения средств. Несмотря на связь с политикой здравоохранения, ОМТ всегда должна прочно опираться на научные данные основанных на ДМ [50-53]. Основы написания отчета ОМТ и методологии проведения разработаны в 1990 годах в рамках совместных европейских и международных проектов ОМТ от которого в дальнейшем исходят совместные международные отчеты.

Ключевой особенностью, повышенной признательности SBU в том, что она не фокусировалась на отдельных технологиях, наоборот, оценка проводилась в целом, охватывая все вопросы влияния на здоровья, оценивалось одновременно все диагностические и лечебные технологии, используемые в области здоровья человека [54]. ОМТ должно проводиться в течение жизненного цикла технологии, от этапов проектирования и исследования, стандартизации применения, до устаревания или утилизации [55]. В зависимости от цели ОМТ может включать в себя исследование одного или нескольких свойств, или другие воздействия медицинских технологий и приложений. К ним могут относиться: безопасность, эффективность технологии, технические характеристики, экономические характеристики и последствия, а также социальные, правовые, этические или политические последствия.

Разработчиками отчетов ОМТ и составителями методологии являются специалисты участвующие в мультидисциплинарных группах, в основном представители из академических центров. Это связано с тем, что данные специалисты больше ознакомлены с инструментами ДМ, эпидемиологией, социальной медициной или общественным здравоохранением. Политики и другие лица заинтересованы в результатах отчетов ОМТ, редко когда они вовлекаются в сам процесс создания отчета [56-58]. На протяжении многих лет, фокус ОМТ расширился для решения вопросов на всех уровнях принятия решений в сфере здравоохранения.

Сегодня, ОМТ включает в себя 4 уровня вмешательств:

1) уровень технологии (например, только препараты, оборудование, диагностика и т.д.);

2) уровень заинтересованного лица/пациента (например, клинические вмешательств, направленных на улучшение состояния здоровья конкретного пациента);

3) популяционный уровень (например, в области общественного здравоохранения, направленные на улучшение здоровья населения, в основном за счет профилактических мер, скриниговые программы и т.д.);

4) и в меньшей степени на политическом уровне (то есть, каким образом мы организуем законы и финансирование системы здравоохранения) [59].

Развитие ОМТ определяется нуждами политики;

ее цель – оказать поддержку при разработке тактики принятия решений, поэтому основное условие успешного процесса ОМТ – выбор тем по рассмотрению для решения конкретных политических задач. Расстановка приоритетов должна исходить от эпидемиологической ситуации, а также важное значение имеет наличие качественных систем отбора тем для рассмотрения и определения степени их значимости. На этом этапе также должны быть четко сформулированы политические вопросы, необходимо выявить запрос политиков, какой ответ ждут от данного отчета [60,61]. От вопроса и темы оценки может меняться содержание ОМТ. Различают краткие отчеты ОМТ, которые включают только узкие вопросы и политические рекомендации, а также полноценные отчеты, который рассматривает все аспекты ОМТ [62,63]. Например: выбор темы для новых проектов SBU осуществляет путем принятия предложения от частных лиц, различных организаций, государственных и других руководящих органов, а также от самого Научно-консультативного комитета. Министерство здравоохранения может потребовать от SBU проведения конкретных оценок. Тем не менее, Совет проводит выбор приоритетных тем по следующим критериям:

наличие достаточных научных основ для оценки;

представленные темы должны иметь существенное значение для здоровья населения и их качества жизни;

тема должна касаться большинства общества и/или включать общие проблемы здравоохранения, и/или иметь существенное значение с точки зрения экономических, этических, организационных или HR ресурсов;

должны иметь некоторую доказательность на предложенные варианты для практики Совет часто отдает приоритет основным направлениям в области здравоохранения, включая все используемые технологии.

Неотделимой частью при выборе приоритетных тем является рассмотрение этических вопросов касающихся оцениваемой технологии. Хофманн предложил при рассмотрении процесса выбора приоритетных тем выявить причины выбора и этап развития технологии, которая будет оцениваться, существование аналогичных технологии [64]. Раннее вовлечение заинтересованных сторон в процесс установления приоритетов, например, как обращение внимания на проблемы социальной значимости или заинтересованности в эффективности затрат, требует баланса между этими разделами оценки, которые должны основываться на этических нормах. Такой баланс может быть полезен для распространения и внедрения результатов конкретных ОМТ, так как уменьшает риск искажения [65].

Формулировка исследовательских вопросов состоит из аспектов, которые должны быть включены в отчет ОМТ:

1. Безопасность технологий 2. Клиническая эффективность технологий 3. Психологические, социальные и психические аспекты 4. Организационные и профессиональные вопросы 5. Экономическая эффективность.

Безопасность является решением о приемлемости риска (показатель вероятности неблагоприятного исхода и его тяжести) связанные с использованием вмешательства в данной ситуации.

Эффективность и действенность относиться к тому, как она работает, чтобы улучшить здоровье пациентов, как правило, на основе изменений в одну или несколько соответствующих последствий для здоровья (смертность, заболеваемость, качество жизни). В ОМТ эффективность соотносится с выгодой от использования технологии для конкретной задачи в идеальных условиях, в то время как в действенности, выгода зависит от использования технологии в конкретной задаче в соответствии с общими или обычными условиями (например, врач в больнице работает с различными типами пациентов). Технические характеристики могут включать характеристики и соответствие спецификации для проектирования и производства, а также надежности технологии, простота использования и обслуживания потребностей. Относительная терапевтическая ценность может состоять из различия в заболеваемости, смертности и качества жизни по сравнению с текущим стандартом лечения. Например: отличие IQWiG в том, что результаты соответствующих параметров для оценки связаны с пациентом. Суррогатные параметры без причинно-следственной связи с пациентом, не принимаются в соответствующие решения IQWiG [66].

Этический вопрос в проведении ОМТ может быть рассмотрен по-разному, например, 1) моральные последствия ОМТ;

2) последствия внедрения технологий в системе здравоохранения;


3) развитие технологий (по отношению к системе здравоохранения). Первый подход охватывает, как правило, узкий круг, так как не решаются многие важные моральные аспекты новых технологий [67].Существует справедливое мнение, что этический анализ следует рассмотреть последствия внедрения технологий в системе здравоохранения и некоторые мнения о том, что она должна учитывать развитие технологий. Это может отличаться в связи с особыми условиями ведения организациями ОМТ. Синтез результатов дает возможность к предоставлению определенных выводов, в том числе рекомендаций по политике в области здравоохранения и практике. Во многи х организациях ОМТ есть твердое мнение, что принятие обоснованных решений способствует контекстуализации и выработке рекомендаций на основе доказательств, в контексте. Это различие в перспективе может объяснить частично различие толкований того, что означает "обработка этических вопросов". Применение биомедицинских принципов, в частности, разработанные Beauchamp и Childress, является наиболее популярным подходом к решению этических дилемм, связанных с использованием в целом технологий практической биоэтики и в нескольких оценке ОМТ, адаптированных с этической точки зрения [67-71]. Наиболее важной частью этических вопросов ОМТ значение реальных последствий применения технологий, которые будут оценены. Тот факт, что рекомендации могут включать в себя этические аспекты технологии не означает, что рекомендации непосредственно разработаны по отношению к этическим нормам. Также, наоборот, отсутствие четких моральных соображений означает, что результаты не имеют этического аспекта. Значения действительно часть оценочного процесса. В связи с этим существует следующие подходы роли этики в ОМТ:

описательные/рефлексивный анализ в проведении оценки признания 1) ценностей в обрамлении вопросов HTA, применение биомедицинских этических принципов (principlism) для 2) изучения этических последствий той или иной технологии, Исторический анализ для выявления значения, лежащего в основе 3) развития технологий Анализ заинтересованных сторон для выявления ценностей 4) Для сложных технологий, которые затрагивают многие взаимозависящих лиц и учреждений, имеют различные эффекты во времени и пространстве, имеют многоуровневую организацию и несколько завершенности, которые необходимо включать в контексте развития и внедрения технологий при дальнейшем увеличении. Пример, в котором включение контекста необходимо повысить значимость оценки для принятия политических решений является кохлеарная имплантация в педиатрии, где технологии оцениваются по-разному, в зависимости от глухоты воспринимается как патологическое расстройство или особенность конкретного культурного меньшинства [72]. Это восприятие оказывает влияние на приемлемость данной технологии. Действительно, возможности реализации технологии, и ее социальной приемлемости взаимозависимы понятий, которые зависят от контекста. Пример с Кохлеарными имплантатами демонстрирует важный этический аспект тесно связанного с контекстуальными факторами и, в некоторых случаях, может быть воспринята решать, если контекст учитывается.

Вклад качественных исследований ОМТ находит более широкое признание не только от значимости междисциплинарных исследований, но и от необходимости усиленной интеграции этических норм [73].

Экономика здравоохранения ориентирована на социальную перспективу и выделилась в отдельную область в 1970-х годах. Сфера и инструменты экономики здравоохранения отражают различные потребности в экономическом анализе, от уровня отдельных учреждений до уровня всего общества, и сейчас простираются от простого анализа затрат до оценок рентабельности – в которых результаты оцениваются по клинически значимым параметрам, например, стоимость в пересчете на одну предотвращенную смерть или один предотвращенный инсульт.

Продолжает развиваться оценка экономической эффективности, при которой результаты оцениваются также в денежном выражении [74]. Примером экономической эффективности может послужить проведение ОМТ данных из Австралии. Основной задачей было сравнить стоимость-эффективность различных новых и существующих цементных конструкций протезов для эндопротезирования тазобедренного сустава путем экономической модели. Установлено, что у молодых активных пациентов, новый дизайн протезов гарантирует 90% улучшения состояния здоровья на протяжения пятнадцати лет и до 15% сокращение расходов, за счет повторных пересмотров и т.д., это оправдывает цену 2,5 раза, чем "Обычные" цементные компоненты. У пожилых пациентов, в связи с короткой продолжительностью жизни может быть оправдано незначительное повышение стоимости протеза [75-77]. Это исследование демонстрирует значение анализа экономической эффективности. Технологии здравоохранения могут иметь широкий спектр микро- и макроэкономического атрибута или воздействия.

Микроэкономические аспекты включают в себя расходы, уровни сборов и платежей, связанных с отдельными технологиями, а также сравнения потребностей в ресурсах и результатах (или преимуществ) технологий для конкретных приложений, таких как рентабельность, стоимость утилиты, а также затрат и выгод. Макроэкономическими последствиями влияния новых технологий на здоровье: национальные расходы на здравоохранение, распределение ресурсов между различными программами здоровья и среди работников здравоохранения и других секторов, занятости, конкуренции и др. [78]. Методы экономических оценок в здравоохранении в Европе не стандартизованы. В Германии IQWiG, выступает в защиту комбинированных точек зрения в оценке стоимости и выгод как плательщиков, так и застрахованных. Есть целый ряд вопросов, связанных с ОМТ, которые в настоящее время обсуждается. Необходимо отметить значение QALY (качество прожитых жизни год), когда вес затрат и выгод технологий здравоохранения может быть спорным. NICE и другие страны ЕС по возможности использует расчеты QALY, разработанных консультантами и регулярно рассматриваемых, в котором излагается, каким образом экономические оценки должны использоваться для оптимального удовлетворения потребностей лиц, определяющих дальнейшую стратегию [79-84].

Каждый аспект ОМТ опирается на различные методы, которые могут быть сгруппированы в две основные категории. Первичные данные метода включает сбор оригинальных свидетельств, начиная от более достоверных научных подходов, таких как систематический обзор или РКИ, и менее значимых из них, такие как тематические исследования в неформальном и неструктурированном обзоре или же в серой литературы. Интегративные методы (также известный как «вторичные» или метод «синтеза») связаны с оценкой доказательств из существующих источников, в частности, из отчетов (как правило, из рецензируемых литератур) первичных исследований данных. Большинство Проектов ОМТ полагаются на комплексные подходы, больше акцентируя на доказательства, полученные с более строгих методов. Основы ДМ были разработаны в началах 1990-х годов группами ученых из университета Мак Мастера (Канада). ДМ – это медицинская информационная технология, позволяющая принимать научно-доказательные решения по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и организации здравоохранения [85,86].

Проекты ОМТ приобретают прозрачность путем потенциального подхода в отношении поиска литературы соответствующих доказательств, используя явные критерии включения и исключения, а также применение критерии оценки методологического качества отдельных исследований и выводов, основанных на полноте информации. Поиск данных проводиться независимыми рецензентами, которые на первом этапе по результатам абстракта и наименований проводят исключение статей, и включение на второй этап необходимых, связанных с технологией статьи. Второй этап проводиться также двумя рецензентами независимо друг от друга, где рассматривают полнотекствой материал. Также как на первом этапе проводиться исключение ненужных статей и включение соответствующих статей. На третьем этапе проводиться критическая оценка качества статей путем применения оценочных листов. Существует различные международные оценочные листы для каждого рассматриваемого аспекта ОМТ.

Целью исследований, по сути, является улучшение качества лечения заболеваний, и поэтому врачи ищут новые технологии с надеждой на обеспечение лучшего подхода лечения пациенту. Однако, отсутствие опубликованных результатов систематических обзоров и РКИ затрудняет выявление эффективности в каждом конкретном случае. Тем не менее, пациенты и общество считают, что потенциально лечебные технологий, должны быть доступны. В связи с этим NICE отказался от иерархии доказательств руководства и основывается на полном и систематическом анализе всех имеющихся данных, которые применимы в условиях Великобритании. Для принятия решений относительно медицинских технологий требуется информация как о тех аспектах рассматриваемой технологии, которые зависят от обстановки, так и о тех, которые от нее не зависят.

Следовательно, в основе NICE лежит следующий принцип: различные виды клинических и общественных представителей могут потребовать различные типы данных [87-92]. Такие механизмы требуют участия представителей различных кругов, каждый из которых привержен достижению доказательной политики в области здравоохранения и практике.

Научные доказательства: получены научным методом, могут быть разделены на две категории.

1. Не зависящие от обстановки: проясняют, является ли технология эффективной и безопасной;

для каких больных она предназначена и т.д.

Направлены на установление универсальной истины. Примерами могут служить мета-анализ ряда клинических испытаний или многоцентровые клинические исследования.

2. Зависящие от обстановки: проясняют, будет ли технология, эффективна в определенных условиях;

будет ли она представлять в этих условиях ценность;

какие ресурсы потребуются для ее внедрения. Примерами могут служить предпочтения больных и медицинских работников, их представления о приемлемости, экономические ограничения, имеющиеся ресурсы и т. д.

Процессы ОМТ и отчеты должны быть разработаны, таким образом, чтобы избежать любых источников смещения или потенциального конфликта интересов.

Для случаев с новыми технологиями, информация может быть редким и труднодоступным, потому что многие технологии, могут быть разрозненными и различного качества. Вид технологии, свойства или воздействия интересов должны быть включены в систематические стратегии поиска соответствующих информационных ресурсов. Часто используемыми базами данных является опубликованные рецензируемые источники литературы, такие, как MEDLINE/PubMed, EMBASE, CINAHL, SciSearch, Cochrane Review, в том числе Кокрановская база данных систематических обзоров и Кокрановский центральный регистр контролируемых испытаний;

База данных резюме обзоров эффективности;

HTA базы данных и базы данных экономической оценки NHS. Полное руководство к информационным ресурсам ОМТ является HTAi Vortal (www.htai.org/vortal) [93 95].

Если исследователей больше интересует вопрос о клинической эффективности, то политики в области здравоохранения заинтересованы в вопросах экономической эффективности и покрытия расходов на данную технологию. ОМТ включает широкий диапазон исследования следовательно методы анализа затрат может включать комплексные методы оценки в зависимости от стратегических целей страны. Несмотря на определенные имеющиеся различия, существует общая модель принятия решений по покрытию расходов, которые определяет этапы от начала процесса до принятия окончательного решения. В рамках схемы Общая модель принятия решений о покрытии расходов (см.рисунок 3) процедура начинается с запроса о покрытии расходов. В зависимости от конкретной страны к числу субъектов, имеющих на это право, могут относиться страховые организации, поставщики услуг, фирмы-производители и больные. В этой модели решение о покрытии расходов принимает или подготавливает специально созданный комитет.

На такие комитеты возложена функция проведения экспертизы, которая включает рассмотрение оценок, выполненных их подразделениями по ОМТ.

Поставщик Орган, Дает поручение принимающий Орган, медицинских Делает запрос производящий решения услуг оценку Производитель Представляет отчет, рекомендации Страховая организация Рекомендация/решение Правительствен ный Правительственный исполнительный исполнительный орган орган Окончательное решение Рисунок 3 - Общая модель принятия решений о покрытии расходов.

В Европе круг инстанций, ответственных за принятие решений о покрытии расходов, включает разные организации – государственные, негосударственные, саморегулируемые. Например, в таких странах, как Бельгия, Венгрия, Италия, Норвегия, Португалия, Финляндия и Швеция (часть – с системами здравоохранения, основанными на социальном медицинском страховании, часть – с государственным медицинским обслуживанием) за решения об оплате лекарственных средств отвечают специальные органы, которые занимаются только вопросами оплаты и установления цен на лекарственные средства. В Англии и Уэльсе функции принятия решений разделены между несколькими комитетами, в Германии, напротив, эта функция возложена на один орган G-BA, который принимает решения по всем видам медицинских технологий в секторах амбулаторной и стационарной помощи, включая уровень оплаты лекарственных средств [95-99].

Также существует ряд критериев для принятия решений о покрытии расходов в зависимости от технологий применяющий в определенном секторе здравоохранения. Эти критерии заложены в правовые нормы медицинского обслуживания в качестве обязательных критериев для включения тех или иных технологий в набор услуг часто предусматривают потребность в них, эффективность, затраты и рентабельность. Формализация процессов помогают установить четкие алгоритмы принятия решений, который позволяет открытости и прозрачности процедур с помощью подробных существующих критерий, обобщающих полученных данных, и обнародованию, отчасти, аргументов в пользу конкретных решений.При проведении ОМТ Генеральный директор SBU назначает пятнадцать членов Научно-консультативного Комитета, представляющих различные области, например, фундаментальных и прикладных медицинских исследований, клинической медицины, эпидемиология, экономика, менеджмент, управление и здоровья населения.Перед принятием решения Советом по внедрению какого-либо Проекта проводится пилотное исследование, чтобы определить доказательность научных данных [100].

Крупные проекты ОМТ могут проводиться в течении 2-3 лет, но также необходимо указать, что в таких расширенных проектах могут быть отражены в пределах 10 и более технологий, используемые при рассмотрении профилактики и лечения одного заболевания. Примером может служить отчеты относительно оценок безопасности, эффективности применения лучевой терапии к различным формам рака и т.д. AHRQ в США способствует продвижению доказательной медицины по 12 научно-обоснованной практики центров (EPC), расположены в университетских центрах, которые проводят обзоры и анализ научной литературы по конкретной клинической теме. Оценка технологии проводятся либо внутренне сотрудников AHRQ или по контракту, и совместно с ЕРС. Одна из задач процесса технологий Medicare – это необходимость разработки отчетов в короткие сроки (обычно в течение 45 дней) для своевременного принятия решения. Для них сложностью является нехватка людей, которые обладают необходимой методологической и содержания знании решения конкретных вопросов как необходимость обобщения исследования переменных и часто скудное качество и необходимость документирования всех постановлений и решений, чтобы сделать конечный продукт научно обоснованным. Есть различная дифференциация проведения ОМТ, так как она способствует разработке политики определенной страны и принятию решений в данной политической, организационной и экономической обстановке. Во Франции существуют раздельные комитеты по лекарственным средствам, медицинским процедурам и оборудованию, но все они подчиняются Верховной комиссии по делам здравоохранения. В зависимости от страны состав комитетов может быть различными. Экспертный комитет NICE Великобритании состоит из представителей Государственной службы здравоохранения, организаций больных и медицинских работников, научных исследователей, фармакологических компаний и компаний занимающие медицинским оборудованием. Результаты деятельности этих комитетов делятся на две группы. В одном случае они, на основании экспертизы, выдают рекомендации, в той или иной степени служащие руководством для органа, ответственного за принятие решения, например для правительства. Во Франции окончательное решение принимает Министерство здравоохранения, хотя рекомендации комитетов могут рассматриваться в качестве предварительного решения. В Швейцарии решение также остается за федеральным правительством, а процесс включает три этапа: научная оценка, экспертиза и решение. В других странах действует иной принцип: решение там фактически принимает экспертный комитет, хотя в некоторых странах его решение подлежит рассмотрению и формальному утверждению курирующей вышестоящей инстанцией, например министерством здравоохранения. В число экспертных комитетов, уполномоченных принимать решения, входят NICE. G-BA в Германии и Комитет по ценам на фармацевтические препараты в Финляндии [101-107].

ОМТ расценивается как одна из сложных научных задач, и все организации продолжают совершенствовать методологию как индивидуально, так и совместно.

Таким образом, ценность ОМТ как источника информации для формирования политики не зависит от ее интеграции в формальные процессы экспертизы и принятия решений, она коренится в ее методологии. Вопросы, связанные с использованием ОМТ включает прозрачность при принятии решений, независимость оценки, политику в области здравоохранения, выбор пациентов и поставщиков, и влияние ОМТ на бюджеты, возмещения расходов и доступности.

1.3 Влияние и значимость ОМТ для заинтересованных сторон в принятии решения Основной целью руководителей здравоохранения является повышение качества медицинской помощи для укрепления здоровья населения. Задача усложняется с техническим прогрессом, который принуждает к включению в перечень новых диагностических, лечебных и других мероприятий воздействующий на систему в целом, что усложняет политическую и экономическую обстановку здравоохранения. Быстрая диффузия инноваций и технологий здравоохранения, а также предложения возможных путей улучшения доступности и конечных результатов, приводит к большим проблемам для установления приоритетов, распределение ресурсов, выбора пациентом медицинской помощи и других мер и решений [108-110].

ОМТ обеспечивает научную поддержку решениям, касающимся применения технологий в здравоохранении, а значит, поддерживает научно-обоснованный процесс разработки политики здравоохранения. Он может играть роль посредника между политическим решением и научным исследованием, обеспечивая проблемно-ориентированный систематический обзор научных данных. Одним из наиболее важных задач для улучшения качества систем здравоохранения во всем мире является необходимость создания механизмов для передачи знаний к действию. ОМТ дает информацию для тех, кто разрабатывает политику и участвует в принятие решений. На рисунке 4 представлена цепочка ценностей в секторе здравоохранения [111].

Систематические обзоры и ОМТ Медицинские технологии исследование обобщение решение Распространение Оценка использование результатов инновации Экспертиза Распространени влияния и е применимост использование и Оценка Обобщение/ Принятия результатов оценка решений Наблюдение (систематические обзоры и оценки экономической эффективности) Рисунок 4 - Ценности в секторе здравоохранения (адаптирована EUnetHTA, 2010).



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.