авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |
-- [ Страница 1 ] --

Titul.qxd 22.08.2006 17:21 Page 1

Titul.qxd 22.08.2006 17:21 Page 2

Titul.qxd 22.08.2006 17:21 Page 3

Б. С. Брискин

Невостребованные

хирургические мысли

Москва

Издательство «Литтерра»

2006

Titul.qxd 22.08.2006 17:21 Page 4

УДК 617 089

ББК 54.5 Н40 Брискин Б.С.

Невостребованные хирургические мысли / Б. С. Брискин. — Н40 М.: Литтерра, 2006. — 272 с.

ISBN 5 98216 051 2 Книга известного российского хирурга Б. С. Брискина является свое го рода ретроспективой опубликованных в разные годы работ, кото рые, по мнению автора, по разным причинам не были реализованы полностью или не нашли широкого распространения, но в настоящее время представляют определенный интерес.

Последняя глава книги — исповедь, кратко отражающая полувеко вой путь врача хирурга, педагога, ученого, его мнение о разных лю дях, с которыми сводила его профессиональная деятельность, и неко торые мысли, заслуживающие внимания специалистов.

Книга представляет интерес для врачей разных поколений.

УДК 617 ББК 54. ISBN 5 98216 051 2 © Брискин Б. С., © Оформление, оригинал макет.

ЗАО «Издательство «Литтерра», Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Оглавление Предисловие................................................... Глава I. Антибактериальная терапия и некоторые вопросы хирургических инфекций.................................... Некоторые замечания относительно антибиотикотерапии хирургических заболеваний..... К обсуждению спорных вопросов антибактериальной терапии............................................... Внутрибольничная инфекция и послеоперационные осложнения с позиции хирурга...................... Антибактериальная профилактика и лечение послеоперационных осложнений и внутрибольничных инфекций............................................. Абдоминальный сепсис, возможности антибактериальной и иммунокорригирующей терапии............................................... Глава II. Пластика сегментом тонкой кишки после резекции нижней трети пищевода и проксимального отдела желудка............................................... Сегментарная тонкокишечная пластика нижнего отдела пищевода после резекции его по поводу рака... Компенсация нарушений пищеварения после резекции нижней трети пищевода и кардии при интерпозиции тонкой кишки......................... Пластика сегментом тонкой кишки после резекции нижней трети пищевода и проксимального отдела желудка............................................. Wiederherstellung des Verdaungstraktes nach..

Resektion des unteren Osophagus und proximaler Magenanteile wegen Karzinom...................... Глава III. Дискуссионные вопросы хирургии............... О факторах риска в клинической медицине........ Полиорганная недостаточность, или полиорганная несостоятельность, как проявление системной реакции организма.................................. Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Некоторые размышления о путях развития эндоскопической хирургии......................... Глава IV. Синдромный принцип диагностики и лечение на догоспитальном этапе.................................... Синдромы и неотложные состояния при хирургических заболеваниях....................... Синдромный принцип лекарственной терапии неотложных хирургических состояний на догоспитальном этапе............................... Кровотечения....................................... Острая абдоминальная боль: алгоритм догоспитальной помощи............................ Глава V. О подготовке специалиста хирурга............... Как готовить специалиста хирурга................. Правильно ли мы готовим специалиста хирурга?... Глава VI. Немного о себе.................................... Фотоархив.................................................. Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Предисловие После 50 лет врачебной, научной и педагогической деятельнос ти, имея за плечами немалый хирургический опыт и более 600 пуб ликаций в научных журналах и сборниках, выступив с большим количеством докладов на научных съездах и конференциях и ак тивно участвуя в них, прочитав немалое количество научных пуб ликаций по хирургии и смежным с ней специальностям, получив более двадцати авторских свидетельств и патентов на изобрете ния, пытаешься задуматься над результатами и пользой всей этой деятельности.

Нельзя сказать, что сделанное не было реализовано и не при несло определенного удовлетворения. Но иногда остается ощуще ние, что результаты некоторых работ, высказанных мыслей не нашли должного признания и применения.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 8 Предисловие Разумеется, сказанное не есть проявление обиды, но иногда ка жется, что при большей настойчивости и убедительности эти на работки могли получить гораздо большее развитие и практичес кую реализацию.

Так появились мысли о повторной публикации ранее выполнен ных работ без какой либо правки. Эти «невостребованные хирурги ческие мысли» касаются самых разных аспектов хирургии и меди цины, они были опубликованы в разное время в различных науч ных изданиях, большей частью в научных медицинских журналах, но не нашли должного признания.

Возвращаясь к этим публикациям в хронологическом порядке, начну с последней главы своей кандидатской диссертации «Побоч ное действие антибиотиков в хирургической клинике», которая была защищена в 1960 году. Эта глава посвящена рациональному применению антибиотиков. В ней изложены важные положения антимикробной терапии, которые теперь специалистам покажутся очевидными, и, с одной стороны, ставшие рутинными, но с дру гой — не всегда выполнявшиеся в повседневной врачебной прак тике, а в ряде работ представлены как вновь обретенные и только теперь установленные. Разумеется, в те далекие годы антибиоти ков было гораздо меньше, многие из них имеют теперь лишь исто рическое значение, но принципы, изложенные тогда, и в настоя щее время остаются свежими, а некоторые даже основополагаю щими.

Обсуждение вопросов рациональной антибиотикотерапии тесно связано с их применением с целью профилактики послеопераци онных осложнений, которые рассматриваются как проявление внутрибольничной инфекции. Однако особенности послеопераци онных осложнений и их несомненная связь с микробной флорой из первичного очага и системой защитных механизмов требуют уточ нения, это также нашло отражение в наших работах.

Изучение вопросов хирургической инфекции, прежде всего ин траабдоминальной, и роли антибактериальной терапии убеждает, что в концепции патогенеза интраабдоминальной инфекции зна чение самого инфекционного агента нередко преувеличено. Следу ет согласиться с мнением В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда, K. Of fenbarte, K. Bengmar и др., что ведущей в прогрессировании внут рибрюшной инфекции и развитии тяжелых послеоперационных Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Предисловие гнойно септических осложнений является системная воспали тельная реакция организма, которая практически не зависит от вида микроорганизма возбудителя и обусловлена опосредован ным действием токсинов, в первую очередь широким спектром ме диаторов.

Развитие и исходы системной воспалительной реакции (СВР) во многом определяются состоянием защитных механизмов, которые можно определить понятием системы адаптации. Многолетний опыт изучения защитных механизмов при перитоните позволил мне совместно с сотрудниками — доктором медицинских наук З. И. Савченко и ставшей профессором Н. Н. Хачатрян — провес ти анализ изменений и коррелятивных связей в иммунной, эндо кринной и вегетативной нервной системах, выделить различные типы адаптограмм, характеризующих различную степень и ха рактер нарушений системы адаптации. Подробно эти данные из ложены на различных научных форумах, обобщены в докторской диссертации Н. Н. Хачатрян (1996), кандидатских диссертациях О. В. Евстифеевой (1996) и Н. И. Некрасовой (1997) и опубликованы в журналах «Врач», 1998, № 1, с. 30—33;

«Хирургия», 2000, № 9, с. 56—61;

«Хирургия», 2002, № 4, с. 69—75.

Эти работы позволили внести уточнения в понятие сепсиса, сформированное в решении Согласительной конференции (1991), и считаю возможным пользоваться термином «абдоминальный сепсис» только тогда, когда имеются достоверные признаки де прессии иммунной системы и полиорганной недостаточности. Эту формулировку можно отнести и к определению хирургического сепсиса любого происхождения.

Введение понятия нарушений системы адаптации и выделение различных типов адаптограмм позволяют обоснованно проводить иммунокорригирующую терапию и различать показания к имму ностимулирующей и иммунозаместительной терапии.

Забвение работ по замещению сегментом тонкой кишки резеци рованных пищевода и проксимальной части желудка также ка жется необоснованным. Несомненно, что эти операции более слож ны и продолжительны, хотя и не намного, чем наложение внутри грудного пищеводно желудочного соустья. Однако их основное до стоинство заключается в устранении желудочно пищеводного рефлюкса, приводящего к различной степени выраженности эзо Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 10 Предисловие фагиту. В последние годы, когда все больше внимания уделяют ка честву жизни пациента после хирургической операции, предлага емая методика представляется достаточно актуальной, тем более что она не противоречит основным онкологическим правилам, по скольку не исключает, а даже дает возможность расширить объем резекции пораженных опухолью органов и удаления регионарных лимфатических узлов.

Иное значение имеют две работы, опубликованные в порядке об суждения результатов исследований других авторов. При всем различии их объединяет стремление к использованию различных сведений из области патологической физиологии, без чего наши хирургические усилия нередко ограничиваются механическим подходом.

Размышления о путях развития эндоскопической хирургии ос таются актуальными, поскольку многие хирурги понимают ис пользование эндоскопической аппаратуры и ее несомненных воз можностей и достоинств с чисто технологических позиций и пыта ются рассматривать ее как самостоятельный вид хирургии, в то время как это лишь способ оперирования, а хирургия как специ альность едина. Отсюда вытекает, что создание и выделение от делений эндохирургии в определенной степени ошибочны. Это способ оперирования, которым должны владеть все квалифици рованные хирурги. Формирование молодого врача как чисто эн доскопического хирурга ведет к неумению выполнять операции традиционным способом, правильно выбрать оптимальный способ оперирования в каждом конкретном случае и, что очень важно, к неумению правильно и качественно устранить последствия воз можного осложнения при эндоскопической операции.

Выполняя просьбу проф. А. А. Верткина, на кафедре которого проходят усовершенствование и обучение врачи скорой помощи по тематике лекарственной терапии неотложных состояний, авто ру пришлось читать лекции по рациональной фармакотерапии не отложных хирургических состояний. В связи с этим подробное знакомство с существующими стандартами по хирургическим за болеваниям показало, что они составлены по нозологическому принципу. Иначе говоря, врач скорой помощи должен поставить диагноз, прежде чем определить лечебную тактику, в том числе и лекарственной терапии. По нашему мнению, такие стандарты на Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Предисловие догоспитальном этапе, когда врач ограничен временем и диагнос тическими возможностями, создают ненужные трудности, и их лучше заменить синдромным принципом, который широко приме няется, в частности, в практике отделений реанимации и интен сивной терапии. Наши предложения мы апробировали при чтении лекций врачам скорой помощи, изложили на нескольких конфе ренциях и получили полное понимание и одобрение. Некоторые из отдельных положений были опубликованы в медицинских журна лах, однако и по сей день недавно пересмотренные и утвержден ные стандарты, в частности в Москве, по прежнему основаны на нозологическом принципе да еще включают в качестве лечеб ных мероприятий препараты, которые на догоспитальном этапе применять просто недопустимо. По этой причине мы сочли воз можным включить в книгу краткое изложение своей позиции, где диагноз и лекарственная терапия основаны на синдромном принципе.

Наконец, крайне важен вопрос о подготовке врача хирурга.

Вряд ли можно считать обоснованным то, что одинаковый серти фикат специалиста хирурга получает врач после окончания го дичной интернатуры и двухлетней клинической ординатуры в хо рошей клинике. Здесь очевидная целесообразность вступает в противоречие со сложившимися традициями. Переход на новые правила, более соответствующие международному опыту и тра дициям отечественной хирургии, требует определенных усилий со стороны административной части организаторов учебного процес са, возможно, изменений в штатном расписании высших учебных заведений и условий их финансирования. Обсуждение и решение вопросов подготовки специалистов хирургов происходят в доста точно узком круге чиновников от медицинского образования без широкого привлечения представителей преподавательского со става и практикующих врачей.

Но наши публикации в журнале «Врач» № 3 за 1998 год и «Ме дицинской газете» № 60 от 7 августа 2002 г. по какой то причине не стали предметом обсуждения. Судьба более развернутой публика ции во «Врачебной газете» от 9 сентября 2003 г. № 9 (48) была ана логичной. Даже если эти предположения ошибочны, они должны быть обсуждены широким кругом врачей хирургов, организато ров здравоохранения и высшего медицинского образования.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 12 Предисловие По изложенным мотивам считаю возможным опубликовать в од ном издании эти «невостребованные хирургические мысли» в на дежде на их обсуждение. Даже при неприятии некоторых из них более широкое знакомство с ними должно привести к появлению новых соображений, способствующих развитию и совершенство ванию нашей хирургической специальности.

Смею надеяться, что прочтение нынешним поколением врачей, прежде всего хирургов, изложенного в этой небольшой книге поз волит им лучше узнать, чем жили их предшественники, еще раз задуматься над не до конца решенными проблемами и еще лучше усвоить необходимость более внимательного отношения к резуль татам труда своих коллег.

Автор с благодарностью примет все критические замечания и будет рад, если изложенное станет побудительным мотивом к активности опытных и молодых коллег.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page I Антибактериальная терапия и некоторые вопросы хирургических инфекций Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Некоторые замечания относительно антибиотикотерапии хирургических заболеваний В период широкого применения антибиотиков не обходится без увлечений. К сожалению, приходится признать, что показания к назначению антибиотиков носят во многих лечебных учреждениях случайный характер и не всегда достаточно обоснованы.

В этом отношении показательны сведения Д. И. Злотникова (1957), который, ознакомившись с постановкой лечения во многих хирургических отделениях Ленинграда, установил, что в некото рых отделениях антибиотики вводятся в качестве профилактиче ского средства почти при всех операциях и иногда назначаются при таких заболеваниях, как спондилезы, артрозы и т.п.

Естественно, возникает вопрос о том, когда нужно применять ан тибиотики, какие препараты более эффективны, каковы опти мальные дозировки, и другие не менее важные вопросы, сумму от ветов на которые принято называть рациональными основами ан тибиотикотерапии.

Принципам применения отдельных антибиотиков, особенно пени циллина и стрептоцида, или принципам антибиотикотерапии в кли нике внутренних, детских, инфекционных и других заболеваний по священы работы П. Л. Сельцовского (1948), В. Я. Шланоберского (1951, 1956), Е. М. Тареева (1955), Г. П. Руднева (1957), А. Л. Либова (1958) и др., в которых изложены основные положения рациональ ной антибиотикотерапии.

Применение антибиотиков в хирургической практике несет мно го специфического, и мы позволим себе остановиться на некоторых сторонах рациональной антибиотикотерапии хирургических забо леваний. Это тем более важно, ибо разработка вопросов антибио тикотерапии стоит в тесной зависимости от предупреждения воз Побочное действие антибиотиков в хирургической клинике. Дисс. канд. мед. наук, Москва, 1960;

V: 210—232.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава I. Антибактериальная терапия и вопросы хирургических инфекций можных нежелательных побочных явлений, связанных с приме нением антибиотиков. Многие побочные явления мы расцениваем как следствие непродуманного, подчас шаблонного, без достаточ ных показаний и контроля применения антибиотиков.

Мы считаем необходимым отметить, что значительная часть ослож нений антибиотикотерапии связана не с самим действием препарата, а с неправильным его применением. При рациональном применении и своевременной профилактике можно избежать многих осложнений.

Вот почему мы позволяем себе остановиться на некоторых во просах показаний, дозировках и способах введения антибиотиков, повторяем, применительно к лечению хирургических больных.

Ничто не может так опорочить тот или иной способ лечения, как применение его без достаточных показаний. В связи с этим необ ходимо еще раз подчеркнуть, что антибиотики не могут быть пана цеей в борьбе со всеми заболеваниями. Мы разделяем мнение Е. М. Тареева, который требует осуждения порочной практики на значения антибиотиков каждому больному с повышенной темпе ратурой, плохим самочувствием, ускоренной РОЭ, лейкоцитозом.

Назначение антибиотиков с лечебной целью должно основываться на строгих бактериологических данных, ибо сфера применения антибиотиков уже превысила сферу их реального действия.

Показанием к применению антибиотиков в хирургической клини ке являются главным образом различные хирургические инфекции и послеоперационные осложнения инфекционного происхождения.

На заре применения антибиотиков П. Л. Сельцовский (1946) обра щал внимание на тот факт, что «показания к применению пеницил лина приняли настолько широкие размеры, что легче дать ответ, при каких заболеваниях не применяется пенициллин, и в этом, с нашей точки зрения, слабое место пенициллинотерапии». Это высказывание смело можно отнести не только к пенициллину, но и к антибиотикотерапии вообще.

Анализ многочисленных работ, посвященных антибиотикотерапии, не оставляет сомнений в необходимости и целесообразности примене ния антибиотиков в лечении хирургической инфекции. Но нужно ли применять антибиотики при легких формах хирургических инфек ций или достаточно ограниченных воспалительных процессах?

Наш опыт и практика в этом отношении согласуются с мнением А. Л. Либова (1958), который считает, что легкие и легчайшие (по Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 18 Невостребованные хирургические мысли начальным симптомам) формы инфекционных заболеваний могут давать затяжное лечение, которое не дает гарантии полного выздоровления (что не будет рецидивов и обострений, осложне ний и даже в отдельных случаях смертельного исхода). Между тем при лечении этих форм антибиотиками лечебный эффект почти безотказен, заболевания заканчиваются быстро и без осложнений полным выздоровлением. Уменьшение в эпоху антибиотикотера пии числа перитонитов, развивавшихся нередко из ограниченных воспалительных процессов (В. С. Левит, 1958, П. Л. Сельцовский, 1958 и др.), подтверждает это положение.

Однако положительный ответ на вопрос об антибиотикотерапии ограниченных воспалительных процессов и легких форм местной хирургической инфекции не означает поддержки нами примене ния биомицина для лечения, например, одиночных фурункулов и других аналогичных примеров чрезмерного расширения показа ний к применению антибиотиков, имеющих место, особенно в ам булаторной практике.

При выборе антибиотика принято исходить главным образом из природы возбудителя инфекций на основании бактериологическо го исследования. Однако первоначальное назначение антибиоти ков с лечебной или профилактической целью вынуждено основы ваться только на клинических показаниях о необходимости их применения без бактериологического анализа вида микрофлоры в очаге и без учета ее чувствительности к назначаемым антибиоти кам.

Трудность, а подчас и невозможность выделения возбудителя отличают многие хирургические заболевания и заставляют более тщательно анализировать клинические данные, прежде чем ре шить вопрос о целесообразности применения антибиотиков и вы боре препарата.

В дальнейшем в зависимости от эффективности применения ан тибиотиков, результатов определения характера выделенной ми крофлоры (если ее выделение окажется возможным) и чувстви тельности ее к антибиотикам в лечении больных необходимо вно сить соответствующие коррективы.

Если при общих инфекционных заболеваниях каждое заболева ние, как правило, имеет определенного возбудителя, то хирурги ческие инфекции в большинстве своем характеризуются разнооб Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава I. Антибактериальная терапия и вопросы хирургических инфекций разием микрофлоры и назначение антибиотиков для их лечения носит в известной степени эмпирический характер.

Мы еще раз подчеркиваем трудность выбора антибиотиков при лечении многих хирургических заболеваний, когда выделить воз будителя не представляется возможным.

При выборе антибиотиков в этих случаях необходимо руковод ствоваться данными о диапазоне действия антибиотических пре паратов.

Таблица 1 даст представление о спектре действия антибиотиков, наиболее часто применяемых для лечения хирургических заболеваний.

Следует подчеркнуть, что нельзя забывать о таком антимикроб ном факторе, как сульфаниламидные препараты: там, где они ока зывают необходимый лечебный эффект, можно и нужно воздер живаться от применения антибиотиков.

Использование антибиотиков в хирургии не исчерпывается их лечебным применением.

Таблица 1. Антибиотики1, наиболее часто применяемые в хирургии, антимикробный спектр их действий и заболевания, при которых эти препараты наиболее эффективны Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 20 Невостребованные хирургические мысли Таблица 1. Окончание Наши наблюдения относительно профилактического примене ния антибиотиков при различного рода оперативных вмешатель ствах на органах брюшной полости, легких, сердце, нервной систе ме и проникающих ранениях полостей подтверждают имеющиеся литературные данные о необходимости и целесообразности ис пользования антибиотиков в этих случаях.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава I. Антибактериальная терапия и вопросы хирургических инфекций Профилактическое применение антибиотиков при локализован ных процессах в брюшной полости позволяет избегать распрост ранения инфекции даже при глухом шве на рану брюшной стенки.

Правда, в этих случаях трудно разграничить профилактический и лечебный эффект антибиотикотерапии.

Кроме группы больных, у которых заболевания сами по себе та ят опасность либо вспышки, либо генерализации инфекции, необ ходимо выделить и те оперативные вмешательства, которые мо гут привести к первичному инфицированию на месте операции (резекция желудка, операция на кишечнике). И в этих случаях профилактическое применение антибиотиков представляется вполне оправданным.

При анализе применения антибиотиков у 3182 хирургических больных выяснено, что у 952 из них антибиотики применялись с профилактической целью.

Более подробная характеристика различных аспектов профилак тического использования антибиотиков представлена в таблице 2.

Таблица 2. Характер заболеваний или операций, в связи с которыми применялись антибиотики Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 22 Невостребованные хирургические мысли Особый интерес представляет профилактическое применение колимицина для подготовки к операциям на толстом и тонком ки шечнике. Наши наблюдения показывают, что применение этого антибиотика в количестве 8,0 мг в течение двух суток перед опера цией (по 1,0 мг через каждые шесть часов) приводит к стерилиза ции кишечного содержимого или исчезновению в нем патогенной кишечной флоры и предотвращает развитие нежелательных ос ложнений после обширных вмешательств на кишечнике.

Рекомендации выбора антибиотиков при различных оператив ных вмешательствах для профилактики послеоперационных ос ложнений представлены в таблице 3.

Таблица 3. Данные о рекомендации антибиотиков для профилактики осложнений при различных оперативных вмешательствах Говоря о принципах антибиотикотерапии хирургических забо леваний, нельзя не остановиться на комбинированном примене Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава I. Антибактериальная терапия и вопросы хирургических инфекций нии антибиотиков. Некоторые иностранные авторы относят их к третьему этапу в развитии антибиотикотерапии. Однако у нас в стране этот принцип комбинированного применения антибиоти ческих препаратов уже давно нашел свое практическое примене ние. Теоретическое обоснование комбинации нескольких антиби отиков основывается на различных механизмах их действия. По давление жизнедеятельности микробных клеток обеспечивается действием различных препаратов на разные стороны обмена этих клеток. Известно, что пенициллин действует только на раз множающиеся клетки, а стрептомицин, подавляя синтез окисли тельных ферментов, оказывает свое действие на покоящиеся клетки. Тетрациклины подавляют активность ряда ферментов микробных клеток. Препараты группы хлоромитецина подавля ют синтез белков микробами и активность эстераз (А. Л. Либов, 1958). Целесообразность комбинированного применения антибио тиков подтверждают З. В. Ермольева (1956), О. С. Кушаковский (1957), С. А. Ревякин (1957), М. Г. Гимранов и Х. А. Кутдусов (1957), Г. М. Калюжная Лукашова (1958), Г. Д. Образцов (1958) и др.

Наш опыт подтверждает мнение, что комбинированная терапия антибиотиками по своим достоинствам стоит значительно выше, чем лечение отдельными антибиотиками.

Комбинированная терапия различными антибиотиками оправ дана, потому что:

n она оказывает разностороннее и более полноценное бакте риостатическое действие;

n повышает терапевтическую активность применяемых препаратов;

n предохраняет от образования устойчивых форм микро бов;

n позволяет применять меньшие дозы каждого из использу емых антибиотиков;

n позволяет побочные явления, связанные с применением больших доз одного антибиотика, предупредить примене нием меньших доз двух или трех антибиотиков.

Принцип применения нескольких антибиотиков мы широко ис пользуем в практической деятельности. При лечении 3182 хирур гических больных антибиотиками комбинированная антибиотико Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 24 Невостребованные хирургические мысли терапия проводилась у 1061 человека. При этом, как правило, при менение нескольких антибиотиков имело место у больных с более выраженными и тяжелее протекавшими хирургическими инфек циями.

Характер сочетания препаратов может быть различным, однако синергизм их действия должен быть учтен.

З. В. Ермольева дает высокую оценку применению пенициллина и стрептомицина. Такого же мнения придерживается Краутвальд (Krautwald A., 1957). Уелш (Welch H., 1956) особенно демонстра тивным считает комбинированное применение неомицина с ново биоцином, эритромицином и сульфамидами в полостной хирургии и при операциях на желудочно кишечном тракте.

По материалам Т. А. Глазковой (1956) лучшие результаты при лечении больных холециститами были получены при комбиниро ванном лечении пенициллином, стрептомицином, биомицином и синтомицином.

Наши наблюдения показывают, что выбор компонентов так на зываемого коктейля антибиотиков определяется, с одной стороны, характером и локализацией патологического процесса, с другой — данными определения чувствительности к антибиотикам выде ленного возбудителя.

Применение самых разнообразных сочетаний используемых в настоящее время антибиотиков позволяет все же считать наибо лее эффективными комбинации пенициллина и стрептомицина с одним из препаратов тетрациклиновой группы, колимицином или альбомицином.

Говоря о комбинированном применении антибиотиков, мы имеем в виду как одновременное использование двух или нескольких препаратов, так и их чередование или последовательное примене ние.

При невыясненном микробном возбудителе заболевания следу ет сразу применить комплекс антибиотиков. Выяснение характера возбудителя и его чувствительности в ходе лечения, естественно, вносит соответствующий корректив в выборе антибиотика. Однако мы уже указывали на трудности выделения возбудителя при очень многих хирургических заболеваниях, и поэтому считаем од новременное применение двух или нескольких антибиотиков бо лее целесообразным.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава I. Антибактериальная терапия и вопросы хирургических инфекций Наблюдаемый некоторыми (Милени, Джонсон (Melency F., Joh nson B., 1953), З. В. Ермольева, 1956) антагонизм в действии пени циллина и биомицина (адреомицина) при их сочетании наши на блюдения не подтверждают.

Не менее важна проблема дозировок антибиотиков. Выработка определенной схемы дозировок удобна, в то же время нельзя смотреть на такую схему как на шаблон, раз и навсегда установ ленный. Величина дозы находится в прямой зависимости от тя жести патологического процесса, общего состояния больного и характера заболевания. Последнее имеет особенно важное зна чение, и мы считаем более правильным говорить о дозировке ан тибиотиков при местных ограниченных воспалительных процес сах (мастит, флегмона, острый холецистит), при распространен ных процессах (плеврит, перитонит), при септических состояни ях, и наконец, при профилактическом применении антибиотиков.

Разнообразие состояний, требующих профилактического ис пользования антибиотиков (так называемые чистые операции — остеосинтез закрытых переломов, удаление опухолей, операции на нервной системе, операции при открытой травме мягких тка ней и костей, операции на желудке и кишечнике, когда не исклю чена возможность инфицирования брюшной полости), естествен но требует и дифференциации дозировок в соответствующих случаях.

Дозировки антибиотиков претерпели большие изменения.

Если в первые годы применения пенициллина средней счита лась суточная доза в 100 000—200 000 ЕД, то в настоящее время эта доза увеличилась в четыре пять раз.

Применение средних дозировок представляется нам наиболее целесообразным и оправданным, так как при этом достигается нужный бактериостатический эффект при оптимальных сроках лечения. Необходимо указать, что колебания суточных средних дозировок бывают довольно значительными. Так, для пеницилли на эти колебания могут быть в пределах 400 000—1000 000 ЕД.

Приводимая ниже таблица 4 позволяет судить о средних дозах наиболее распространенных антибиотиков при лечении хирурги ческих больных. Мы подчеркиваем — хирургических, ибо в ин фекционной клинике приводимые дозы могут расцениваться как малые.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 26 Невостребованные хирургические мысли Таблица 4. Средние дозы антибиотиков, рекомендуемые для лечения хирургических больных Попытки лечения малыми дозами справедливо осуждены, ибо ничего кроме вреда они не приносят (А. Л. Либов, 1953— 1958 гг., и др.). При применении малых доз создается только впечатление лечения. В действительности эти дозы ведут к развитию устойчивых и зависимых вариантов микробов, спо собствующих появлению стертых и затяжных клинических форм, к затушевыванию важных в диагностическом отношении симптомов.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава I. Антибактериальная терапия и вопросы хирургических инфекций Но если нецелесообразность применения малых доз сомнений не вызывает, то вопрос о больших разовых дозах, или, как их называ ют, «ударных» дозах, не нашел окончательного решения. В поль зу «ударных» доз высказываются Я. Я. Кальф—Калиф (1956), С. А. Геллер (1957) и др.

В то же время прекращение роста многих штаммов микробов при лабораторной проверке отмечается при таких концентрациях ан тибиотиков в крови, которые достигаются при введении этих анти биотиков в обычных дозах. О том же свидетельствуют и клиниче ские наблюдения. Если при этом учесть возможность наводнения организма эндотоксинами погибших бактерий, сопровождаю щегося появлением соответствующих осложнений (П. Л. Сельцов ский и др.), и тот факт, что различные осложнения чаще наблюда ются при энергичном лечении большими («ударными») дозами ан тибиотиков (И. Г. Кочергин, 1955), то становится понятным весьма сдержанное отношение большинства клиницистов к применению больших доз антибиотиков.

Несомненно, одной из причин довольно низкого процента побоч ных явлений, особенно токсического порядка, наблюдаемых нами при лечении антибиотиками большого числа больных, является то обстоятельство, что они, как правило, применяли средние дозы ан тибактериальных препаратов.

Однако мы не отрицаем полностью применение больших доз ан тибиотиков. В ряде случаев (при септических состояниях, перито нитах) применение массивных дозировок антибиотиков в первые дни лечения нужно считать оправданными.

Оптимальными необходимо признать меньшие дозы, обеспечи вающие достаточный бактериостатический и лечебный эффект.

В отношении зависимости побочных явлений от частоты введения в организм антибиотиков представляют интерес данные Л. С. Пав ловской (1958), свидетельствующие, что при увеличении количест ва приемов биомицина и при соответственном понижении разовой дозы больные переносили его легче.

Наши наблюдения в отношении антибиотиков, применяемых per os (синтомицин, террамицин, хлортетрациклин), подтвержда ют указанные данные.

Остается вопрос о продолжительности лечения антибиотиками.

Для лечения общеинфекционных заболеваний более целесообраз Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 28 Невостребованные хирургические мысли ным признается циклически курсовой метод лечения (Г. П. Руднев, 1957) с продолжительностью циклов шесть семь дней, к концу кото рых при большинстве инфекционных заболеваний не только опре деляется клинический эффект, но и достигается нормальная темпе ратура и часто прекращается бактериовыделение (А. Л. Либов).

Однако нельзя согласиться с другим положением А. Л. Либова, которое он приводит в обоснование циклически курсового метода лечения. Это положение сводится к тому, что целый ряд проявле ний так называемой лекарственной болезни обнаруживается по сле седьмого дня лечения антибиотиками — «болезнь девятого де сятого дня» — и в первую очередь это относится к аллергическим реакциям.

Помним, что по нашим наблюдениям различные побочные явле ния антибиотикотерапии, в том числе и явления аллергической природы, отмечались в различные сроки от начала лечения анти биотиками.

Из 70 больных, у которых наблюдались побочные явления, по следние выявились у 26 человек в первые пять дней от начала ле чения, у 31 человека — от шести до десяти дней и у 13 — последе сяти дней от начала применения антибиотиков.

Подводя итог вышеизложенному, мы подчеркиваем, что при ус тановлении дозировок и продолжительности курса антибиотико терапии необходимо руководствоваться всем комплексом клини ко лабораторных данных, характеризующих состояние больного и течение заболевания, но при этом не следует забывать, что очень высокие дозы и слишком длительное применение антибио тиков могут привести к развитию нежелательных побочных явле ний.

В тесной связи с дозировкой антибиотиков и длительностью их использования стоит выбор способа введения препарата в орга низм больного. Тем более что имеются указания на зависимость между способом введения антибиотиков и частотой побочных яв лений, связанных с их применением.

В настоящее время известно значительное число различных способов введения антибиотиков, что иллюстрируется таблицей 5.

Вполне понятно стремление к энтеральному введению антибио тиков, поскольку оно не травматично и возможно при любых усло виях.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава I. Антибактериальная терапия и вопросы хирургических инфекций Таблица 5. Методы введения наиболее часто применяемых антибиотиков В связи с этим неслучайны поиски способов предохранения пе нициллина от разрушения его при прохождении через желудок.

Однако парентеральные методы введения, особенно внутримы шечные и внутриполостные, занимают весьма значительное место.

С точки зрения влияния способов введения на частоту побочных явлений представляет собой большой интерес внутриполостной Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 30 Невостребованные хирургические мысли способ, который весьма распространен при лечении многих хирур гических инфекций, особенно при локализации процесса в брюш ной полости.

Мы не ставили цель в настоящей работе обосновывать целесооб разность внутрибрюшного введения антибиотиков. Этому посвяще ны многие работы (З. П. Дмитриева, 1957, П. Л. Сельцовский, 1958, С. А. Ревякин, 1957, И. Д. Житнюк, 1958, Б. А. Петров и А. А. Беляев, 1958, и др.). Мы же хотим обратить внимание на тот факт, что при внутрибрюшном введении антибиотиков, даже при повторном, в те чение пяти шести дней, у большого числа больных ни разу не на блюдалось каких либо побочных явлений. Даже колимицин, кото рый при обычном парентеральном введении часто ведет к развитию невритов слухового нерва, при внутрибрюшинном введении у больных не вызвал никаких побочных явлений.

Безопасность внутрибрюшного введения антибиотиков позволи ла нам довести дозу стрептомицина (при лечении распространен ных гнойных перитонитов) до 4,0 г в сут. Небезынтересно отме тить, что антибиотики, применяемые per os (синтомицин, группа тетрациклинов), обладают наиболее высокой частотой побочного действия. Эти же антибиотики при местном и внутриполостном применении почти не вызывают побочных явлений.

Наш опыт показывает, что в хирургической практике нужно широко пользоваться местными и внутриполостными способами введения антибиотиков, ибо они могут оградить больного от ряда нежелательных проявлений антибиотикотерапии. Нет особой нужды подчеркивать, что при этом мы вовсе не умаляем значения и других способов.

Рассмотрение вопросов рациональной антибиотикотерапии хи рургических заболеваний будет неполным без упоминания о необ ходимости сочетания этого мощного лечебного фактора с другими методами лечения, особенно с хирургическим вмешательством.

Лечение антибиотиками само по себе не решает проблемы борь бы с гнойной инфекцией. Не снижается значение оперативного вмешательства, направленного на устранение очага инфекций, и применения средств, повышающих сопротивление организма.

Нагноившийся очаг воспаления не ликвидируется под действи ем только одних антибиотиков. Нельзя обойтись без вскрытия та кого очага и его опорожнения. На принципиальное значение этого Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава I. Антибактериальная терапия и вопросы хирургических инфекций положения указывал П. Л. Сельцовский (1948): «Однако пеницил лин не отменяет всего, что накопила хирургическая и терапевти ческая практика, и нельзя лечение любого заболевания сводить к пенициллинотерапии. Теперь мы имеем весьма убедительные примеры, доказывающие, как глубоко ошибаются те, кто считает пенициллин панацеей. Ведущим до сих пор остается общехирур гическое лечение».

Мы особенно подчеркиваем это положение о приоритете хирур гического лечения, ибо имеющиеся тенденции к лечению ряда гнойных хирургических инфекций только антибиотиками приво дят к развитию затянувшихся форм заболеваний, в конечном сче те к необратимым изменениям в тканях и органах. Так, например, при гнойном мастите запаздывание с оперативным вмешательст вом и попытки ликвидации абсцедирующего процесса только при менением антибиотиков приводят к распространению инфекции на здоровые участки молочной железы и значительному затягиванию сроков лечения, хотя в конечном счете приходится прибегать к опе ративному вмешательству, но уже в неблагоприятных условиях.

Необходимость сочетания антибиотикотерапии с активным хи рургическим лечением можно сформулировать как важнейшее по ложение о применении антибиотиков в хирургии. В антибиотиках мы имеем мощного союзника, главная же роль принадлежит хи рургическому лечению. Но не только с оперативным вмешательст вом должно сочетаться использование антибиотиков. Исключи тельную роль играют средства, повышающие реактивность орга низма в процессе лечения антибиотиками (И. А. Кассирский, 1951, Б. Л. Осповат, 1951, А. Л. Либов, 1958 и др.).

Особенно ярко видна важность комплексных мероприятий, включающих антибиотикотерапию, патогенетическую, симптома тическую и стимулирующую терапию, при токсических формах хирургических инфекций (острый панкреатит, распространенный гнойный перитонит, острый гематогенный остеомиелит и др.).

Играя в первые дни болезни ведущую роль, возбудитель в по следующие периоды отодвигается на второй план, уступая место другим факторам. Отсюда вытекают и все значения патогенетиче ской и стимулирующей терапии.

Особая роль принадлежит насыщению организма больного вита минами. Это тем более важно, если учесть, что в процессе анти Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 32 Невостребованные хирургические мысли биотикотерапии происходят биологические реакции, которые мо гут способствовать развитию нежелательных побочных явлений.

В связи с этим больным, длительно получающим антибиотики, особенно при тяжелых хирургических инфекциях с выраженной интоксикацией и нарушением функции печени и кишечника, мы обязательно вводим витамины С, комплекса В, никотиновую кис лоту, расценивая это мероприятие как профилактику возможных побочных явлений антибиотикотерапии.

Мы позволили себе остановиться на некоторых принципиаль ных вопросах антибиотикотерапии хирургических заболеваний, поскольку многие положения этого вида лечения до настоящего времени недостаточно унифицированы и находят разноречивое толкование со стороны ряда хирургов. Применение антибиотиков до установления характера и периода заболевания, назначенных при лечении больных с начинающимися острыми хирургическими заболеваниями, особенно на дому, когда врач не имеет возможнос ти детально разобраться в характере заболевания и назначает ан тибиотики Еx yvantibus, противоречит принципам рациональной антибиотикотерапии и не должно иметь места. Полезно помнить справедливое замечание В. Я. Шлапоберского, что если диагноз был неясен до антибиотикотерапии, то он может стать еще более трудным во время антибиотикотерапии.

Чрезмерное увлечение антибиотиками и забвение основных поло жений лечения хирургических инфекций и нагноительных процес сов снижают качество антибиотикотерапии, приводят к росту неже лательных побочных явлений и порочат высокоэффективное лечеб ное средство, каким являются антибактериальные препараты.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page К обсуждению спорных вопросов антибактериальной терапии Важные аспекты антибиотикотерапии представлены на обсуж дение в статье И. А. Кассирского и Ю. Л. Милевской. Опыт клини ки хирургических болезней Московского медицинского стоматоло гического института в применении различных антибиотиков поз воляет нам поделиться некоторыми соображениями по затронутой проблеме, тем более что лечение антибиотиками занимает особое место в современной химиотерапии.

Прежде всего, необходимо подчеркнуть, что применение анти биотиков должно иметь определенные показания.

Ничто не может так опорочить тот или другой метод лечения, как использование его без достаточных показаний. Поэтому мы ос тановимся на показаниях к антибиотикотерапии, хотя вопрос этот, на первый взгляд, достаточно ясен.

Мы разделяем мнение Е. М. Тареева, требующего осуждения по рочной практики назначения антибиотиков каждому больному с повышенной температурой, ускоренной РОЭ и плохим самочувст вием.

Не отрицая необходимости профилактического применения ан тибиотиков, следует указать, что нельзя этим подменять строгое соблюдение асептики и атравматичное оперирование в хирургии.

Например, Myers, анализируя необоснованное назначение анти биотиков, установил, что число инфекционных осложнений у больных, получавших антибиотики, в три раза выше, чем у боль ных, их не получавших.

Основной тезис И. А. Кассирского и Ю. Л. Милевской о примате клинических данных над лабораторными представляется нам справедливым. Авторы не опровергают необходимости направлен ной антибиотикотерапии, но советуют критически относиться Опубликовано в журнале «Терапевтический архив», 1964;

5: 106—109.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава I. Антибактериальная терапия и вопросы хирургических инфекций к полученным в лаборатории данным о чувствительности микро бов возбудителей к антибактериальным препаратам.

Очевидность снижения чувствительности микрофлоры к приме няемым антибиотикам несомненна (Finland и Height;

П. Г. Оганесян и Т. А. Демченко;

Hinton и Orr;

А. Н. Еселевич, В. Г. Соколова и др.).

Однако клиницистов интересуют в первую очередь достоверность лабораторных данных и возможность использования их в клинике.

На основании проведенных нами клинико лабораторных иссле дований выяснилось, что большая часть микрофлоры, выделенной от больных (преобладали стафилококки и кишечная палочка), не чувствительна или слабо чувствительна к пенициллину и более чувствительна к стрептомицину и левомицетину. Примерно у чет вертой части больных результаты лечения (антибиотикотерапия во всех случаях не имела самостоятельного значения, а являлась частью комплексного лечения) не соответствовали лабораторным данным о чувствительности микрофлоры к применяемым анти биотикам.

Невозможность полной идентификации условий взаимодейст вия возбудителя и антибиотика в «пробирке» и в организме боль ного человека позволяет относиться к лабораторным данным о чувствительности только как к ориентировочным. А если учесть, что выделить возбудитель в чистом виде не всегда возможно, что концентрация антибиотиков в лабораторном исследовании и при лечении больного неодинакова и что существуют особенности фи зико биологического порядка, но несостоятельность утверждений тех, кто возводит в абсолют лабораторные тесты о чувствительно сти, становится очевидной.

Наш опыт подтверждает мнение, что комбинированная терапия антибиотиками по своим достоинствам стоит значительно выше, чем лечение каждым отдельным антибиотиком.

Применение разнообразных сочетаний антибиотиков позволяет считать наиболее эффективными сочетания пенициллина и стреп томицина с одним из препаратов тетрациклиновой группы, синто мицином или колимицином.

При выборе антибиотиков не следует забывать о характере и ло кализации патологического процесса.

Клиническая практика показывает, что применение наиболее старых и апробированных препаратов (пенициллин, стрептомицин, Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 36 Невостребованные хирургические мысли тетрациклины) в подавляющем большинстве случаев обеспечивает необходимый клинический эффект. Относительно молодые формы антибиотиков (эритромицин, мономицин) также высоко эффектив ны, особенно при безуспешном применении других антибиотиков.

Это обстоятельство, как и рост устойчивости микробов к широко применяемым препаратам, делает целесообразным и необходимым предложение о создании «антибиотиков резерва» (Г. Ф. Гаузе).

Эритромицин, мономицин и возможные новые препараты такого рода должны стать резервными антибиотиками. Задача клиницис тов — научиться ими пользоваться именно в этом плане, то есть на значать их по очень строгим показаниям, главным образом, при безрезультатном лечении другими антибактериальными препа ратами.

Очень важна проблема дозировок антибиотиков. Выработка еди ной схемы дозировок представляет известное удобство. Вместе с тем нельзя смотреть на такую схему как на шаблон, раз и навсег да установленный. Величина дозы прямо зависит от тяжести пато логического процесса, общего состояния больного и характера за болевания. Последнее имеет особенно важное значение. Поэтому мы считаем более правильным говорить о дозировке антибиотиков при местных, ограниченных процессах, при распространенных процессах, при септических состояниях и, наконец, при профи лактическом использовании антибактериальных препаратов.

Применение так называемых средних дозировок представляет ся нам наиболее целесообразным и оправданным — этим достига ется нужный бактериостатический эффект в условиях оптималь ных сроков лечения. Нельзя забывать, что понятие средних доз будет весьма различным для терапевтической, инфекционной или хирургической клиник.

Мы не отрицаем необходимости применения больших доз анти биотиков. Они оправданны и даже единственно правильны при септических состояниях, перитонитах, особо опасных инфекциях.

Оптимальными необходимо признать меньшие дозы, обеспечи вающие достаточный бактериостатический и клинический эф фект.

Не следует уменьшать дозировки или вовсе прекращать анти биотикотерапию, как только намечается улучшение общего состо яния больного. Первые признаки улучшения могут быть обманчи Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава I. Антибактериальная терапия и вопросы хирургических инфекций вы, не говоря уже о том, что сама антибиотикотерапия нередко смазывает клиническую картину заболевания. Поэтому начатый курс антибиотикотерапии в дозах, обеспечивающих лечебную концентрацию препарата, в сочетании с другими лечебными меро приятиями должен быть доведен до отчетливого клинического эф фекта.


Не менее важен выбор способа введения препарата в организм больного. Наиболее распространенные способы (прием внутрь, введение внутримышечно, в полости, местное применение) споров не вызывают. Судя по опыту нашей клиники, высокоэффективно длительное внутривенное введение антибиотиков (пенициллин, стрептомицин, мономицин) в значительных дозах — 1000 000 ЕД в 2 л физиологического раствора — у больных с тяжелыми формами инфекции (септическое состояние, перитонит). Целесообразно и внутриартериальное введение пенициллина во время тяжелых гнойных процессов на конечностях;

при этом высокая концентра ция антибиотика в очаге воспаления обеспечивается наложением манжетки на десять минут после введения пенициллина в арте рию.

Но целесообразность введения антибиотиков в аорту, как это ре комендуют В. А. Иванов и М. Н. Молоденков, для лечения холеци стита вызывает сомнение. Такая методика трудно осуществима и чревата осложнениями, а большая скорость кровотока в аорте не позволяет создать в очаге инфекции высокую концентрацию анти биотика, поэтому не исключено, что большая часть его уйдет в ниж ние конечности.

Если же ставить перед собой задачу создания высокой концент рации антибиотика в крови, то можно воспользоваться, как указы валось выше, более простыми и безопасными способами.

При рассмотрении проблем антибиотикотерапии нельзя обой тись без обсуждения, хотя бы в общих чертах, вопросов побочного действия данного лекарства. По нашим данным, основанным на анализе применения антибиотиков для лечения более 5000 хирур гических больных, побочные явления не превышают 2%. Пример но такие же цифры называют У. А. Аскаров, И. А. Кассирский с со трудниками, В. Я. Шлапоберский, И. Г. Руфанов с сотрудниками, располагающими значительным опытом применения антибиоти ков.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 38 Невостребованные хирургические мысли Большинство наблюдаемых нами побочных действий носило ал лергический характер и было связано с индивидуальной сверх чувствительностью больных к тем или иным лекарственным ве ществам. Следовательно, значительная часть побочных явлений не вызывается какими то особыми свойствами антибиотиков как специфических лечебных препаратов, а присуща почти в одинако вой степени всем лекарственным веществам, используемым со временной медициной.

Конечно, даже небольшое количество побочных явлений способ ствует выработки иных подходов к лечению, но это не должно за слонять огромное положительное лечебное значение антибиоти ков, не должно пугать клиницистов.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Внутрибольничная инфекция и послеоперационные осложнения с позиции хирурга Несомненно, что четкое определение какого либо понятия ис ключает его неоднозначное толкование. Это правомерно и в отно шении определения такого явления, как внутрибольничные ин фекции (ВБИ). Наиболее удачным и достаточно полным следует считать определение ВБИ, предложенное Европейским регио нальным бюро ВОЗ в 1979 г.: внутрибольничная инфекция (боль ничная, госпитальная, внутригоспитальная, нозокомиальная) — любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в боль ницу или обращения в нее за лечебной помощью, или инфекцион ное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от появления симптомов за болевания до или во время пребывания в больнице.

Естественно, что наиболее значительная часть ВБИ приходится на заражение пациентов в стационарах. Частота ВБИ составляет не менее 5% [1, 2]. Официальные отчеты отражают лишь неболь шую часть хирургических ВБИ, а по данным, приведенным зару бежными исследователями, на долю хирургических инфекций приходится 16,3—22% [3].

История сохранила высказывания и наблюдения известных врачей о значении проблемы внутрибольничного заражения. Сре ди них слова Н. И. Пирогова: «Если я оглянусь на кладбище, где схоронены зараженные в госпиталях, то не знаю, чему больше удивляться: стоицизму ли хирургов или доверию, которым про должают пользоваться госпитали у правительства и общества.

Можно ли ожидать истинного прогресса, пока врачи и правитель ства не выступят на новый путь и не примутся общими силами уничтожать источники госпитальных миазм».

Опубликовано в журнале «Инфекции и антимикробная терапия», 2000;

2 (4): 124— Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава I. Антибактериальная терапия и вопросы хирургических инфекций Или ставшее классическим наблюдение I. Semmelweis, устано вившего связь высокой заболеваемости «родильной горячкой» в аку шерских палатах венской больницы во второй половине XIX в.

с несоблюдением врачами правил гигиены.

Такие примеры в полном смысле слова внутрибольничного зара жения можно найти и в более позднее время. В 1959 г. мы описали вспышки гнойных послеродовых маститов у женщин, рожавших в родильном отделении одной из крупных московских больниц [4].

Большинство из заболевших обращались и лечились затем в хи рургическом отделении поликлиники при той же больнице. Во всех случаях возбудителем был белый стафилококк, выделенный из абсцессов молочной железы. Характерно, что аналогичный ста филококк был выделен при систематических бактериологических исследованиях, осуществляемых в родильном отделении. После проводимых в отделении плановых санитарных мероприятий чис ло больных маститом уменьшилось, а по мере бактериального за грязнения помещений родильного отделения вновь увеличилось.

В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что наруше ние санитарно гигиенического режима в лечебных учреждениях приводит к росту заболеваемости и возникновению вспышек ВБИ.

Это наиболее характерно для возникновения респираторных и ки шечных инфекций.

Однако существует особая категория ВБИ, которая привлекает внимание различных специалистов, прежде всего хирургов, и не име ет однозначного решения. Речь идет о послеоперационных осложне ниях в хирургических отделениях больниц различного профиля и мощности коечного фонда, удельный вес которых достаточно велик.

Некоторые авторы считают, что послеоперационные осложне ния составляют от 0,29 до 30% [5—7], но большинство приводят бо лее однородные данные — 2—10% [8—15]. Чаще всего речь идет о нагноениях послеоперационной раны [16], однако после операций, выполненных в связи с острыми заболеваниями, сопровождающи мися диффузным перитонитом, довольно часто (1,8—7,6%) разви ваются абсцессы брюшной полости [13, 17, 18].

По данным Н. Н. Филатова и соавт. [19], частота гнойно септиче ских осложнений у оперированных в стационарах хирургического профиля Москвы составляет 7,1%. Более высокую частоту хирур гических раневых инфекций (от 11,5 до 27,8%) приводят М. Г. Аве Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 42 Невостребованные хирургические мысли рьянов и В. Т. Соколовский [20], причем осуществленный ими мо ниторинг выявил высокий уровень гнойных осложнений (9,7— 9,8%) при I—II классах операционных ран, при которых практиче ски не должно быть осложнений, а при допустимом варианте — не более 1%. На более чем 53 тыс. операций частота гнойно септичес ких послеоперационных осложнений составляет 1,51% [5].

Противоречивость приведенных данных не снижает значимость проблемы послеоперационных раневых осложнений, развитие ко торых заметно отягощает развитие основного заболевания, удли няет время пребывания больного в стационаре, увеличивает стои мость лечения, нередко служит причиной летальных исходов и не гативно сказывается на сроках восстановления трудоспособности оперированных больных.

Известно, что все операции необходимо прежде всего разделить по степени возможного инфицирования. Риск послеоперационных осложнений возрастает по мере нарастания факторов, влияющих на инфицирование во время операции.

Следует учитывать разницу в частоте осложнений после экс тренных и плановых операций, степень кровопотери, продолжи тельность операции, время нахождения больных в стационаре до операции и многие другие факторы, влияющие на частоту инфи цирования операционных ран и других гнойно септических ос ложнений.

Среди этих факторов особое значение имеют запущенные фор мы острых заболеваний, когда операция по различным причинам выполняется в поздние сроки. Это видно на примере гангренозно го и перфоративного аппендицита (частота гнойных осложнений достигает 50% и более) [9, 12, 17, 21, 22].

Интересно отметить, что, по нашим данным, частота нагноения операционных ран зависит от того, в какое время суток выполня ется операция. Наиболее часто осложнения возникают при выпол нении операций в ночное время [17], причем это относится и к чис тым операциям [23].

В настоящей работе мы не ставили задачу исследовать все мно гообразие факторов, влияющих на частоту и характер послеопе рационных осложнений, а хотели проследить их связь с ВБИ, хотя в соответствии с приведенным ранее определением ВОЗ все после операционные осложнения следует отнести к ВБИ.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава I. Антибактериальная терапия и вопросы хирургических инфекций Однако для понимания сущности различий как в проявлениях ВБИ, так и в обоснованных рекомендациях по их профилактике следует, по нашему мнению, рассмотреть не только некоторые бак териологические аспекты проявлений ВБИ, но также и характер возбудителей тех инфекций, которые явились причиной основного заболевания, потребовавшего хирургического вмешательства.


Если многие проявления ВБИ с характером госпитальных штам мов, циркулирующих в конкретном лечебном учреждении, то раз витие послеоперационных осложнений нередко зависит от харак тера возбудителя основного заболевания, послужившего причи ной госпитализации и явившегося показанием к хирургической операции.

Характер микробной флоры, выделенной из очагов инфекции опе рированных нами больных с острыми заболеваниями или поврежде ниями органов брюшной полости, при всем несовершенстве больнич ных бактериологических лабораторий и возможных погрешностях забора материала выявляет определенную картину (табл. 1) с преоб ладанием Escherichia coli, Enterobacter spp., Klebsiella, различных ви дов стафилококков и стрептококков. На протяжении последних лет заметных изменений в характере микробной флоры не происходит.

Таблица 1. Характер микробной флоры, выделенной из очагов инфекции у хирургических больных Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 44 Невостребованные хирургические мысли За последние три года в посевах, взятых при развитии после операционных осложнений из гнойных ран, внутрибрюшных аб сцессов и других очагов, которые можно рассматривать как про явления ВБИ, выделяется близкая к этому микробная флора (табл. 2).

Таблица 2. Бактериальная флора, наиболее часто выделяемая из брюшной полости, желчи и послеоперационных ран В то же время госпитальная микробная флора отличается доста точным разнообразием, что зависит от многих особенностей хи рургических стационаров. Разные авторы отмечают высокий уро вень P. аeruginosa (18,1%) и E. coli (26,9%) [24], обращают внимание на преобладание энтеробактерий (42,2%) и золотистого стафило кокка (18,1%) [25];

стафилококк был выделен в 36,6% случаев, E. coli — в 13,6, P. aeruginosa — в 5,1% [26].

Отмечены различия в характере выделенной микробной флоры в отделении ран и раневой инфекции, где 55% составили грамполо жительные и 38% — грамотрицательные микроорганизмы и пре обладали стафилококки (44%), синегнойная палочка (21%) и пред ставители семейства Enterobacteriaceae (10%), и в отделениях, в ко торых больные перенесли операции, относящиеся к условно чис тым и загрязненным, где удельный вес стафилококков был ниже (33%), а представители кишечной группы были на уровне 18%, а P. aeruginosa составляла только 6% [27].

Для выделенных госпитальных штаммов характерна высокая устойчивость к антибиотикам [24];

устойчивость к наиболее при меняемым антибиотикам может достигать 70—90% [28]. Отмечена Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава I. Антибактериальная терапия и вопросы хирургических инфекций высокая резистентность к пенициллинам и хорошая чувствитель ность к фторхинолонам [28, 29].

По нашим данным, в отделении гнойной хирургии в посевах из ран чаще всего выделяли золотистый стафилококк (41,5%), эпи дермальный стафилококк (22%), кишечную палочку (22,1%);

в от делениях абдоминальной хирургии, где преимущественно выпол няются экстренные операции, в посевах из нагноившихся после операционных ран преобладали микробы кишечной группы (49,6%), а доля стафилококка составила 26,5%.

Если сравнить эти данные с приведенными ранее сведениями о характере микробной флоры, выделяемой из очагов инфекции при первой операции у больных, госпитализированных в отделе ние абдоминальной хирургии, где преобладала микробная флора кишечной группы (E. coli, Enterobacter spp., Klebsiella spp.), а ста филококки составляли не более 15%, становится очевидным, что микробная флора гнойных послеоперационных ран гораздо ближе по своему видовому составу к микробной флоре, выделенной из очагов при первой операции (табл. 2).

Это сопоставление позволяет считать доминирующей причиной послеоперационных гнойных раневых осложнений не столько гос питальные штаммы, сколько микробную флору, которая уже была в организме больного до его госпитализации. Это обстоятельство имеет немаловажное, а возможно, и решающее значение в трак товке причин послеоперационных раневых осложнений, которые по определению относятся к проявлениям ВБИ, а по существу яв ляются продолжением того гнойно воспалительного заболевания (острый аппендицит, острый холецистит, перитонит и др.), с кото рым больной был госпитализирован, или отражением эндогенной микробной флоры пациента, которая проявила свои агрессивные свойства в связи с ослаблением факторов антиинфекционной за щиты, обусловленным основным заболеванием, операционной травмой или кровопотерей.

Однако нельзя отрицать значение госпитальных штаммов в раз витии послеоперационных раневых осложнений, что, в частности, подтверждается данными о преимущественной зависимости структуры возбудителей раневой инфекции после одномоментной и исчерпывающей хирургической обработки от характера внутри больничной инфекции [30].

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 46 Невостребованные хирургические мысли Оценивая факторы, влияющие на частоту послеоперационных раневых осложнений, нельзя не учитывать значение нарушений иммунной реактивности.

Роль иммунного статуса в развитии послеоперационных ослож нений особенно ярко проявляется в высокой частоте внутриболь ничных инфекционных осложнений у больных с пересаженной почкой [31], что обусловлено в первую очередь иммуносупрессией.

Многолетние исследования наших сотрудников о роли иммуноде фицита в развитии послеоперационных осложнений [32—34] поз волили определить приоритетное значение не только довольно уз кого круга изучаемых показателей иммунного статуса, но и пред ложить более широкое понимание антиинфекционной защиты в виде системы адаптации, включающей широкий круг показателей иммунной, эндокринной и вегетативной нервной систем и их взаи мовлияющих отношений.

Существует точка зрения о том, что антибиотики отрицательно влияют на функциональное состояние иммунной системы. Попыт ка использовать антибиотики для профилактики послеоперацион ных осложнений нередко оборачивается иммуносупрессией и про грессированием инфекционного процесса [35]. Это достаточно ка тегоричное утверждение не имеет убедительных доказательств, однако можно согласиться с тем, что неправильное применение ан тибиотиков действительно может сопровождаться проявлениями раневой инфекции в послеоперационном периоде.

Обсуждая вопросы внутрибольничных инфекционных осложне ний, в первую очередь обращают внимание на значение госпиталь ных штаммов микробной инфекции.

Санитарно бактериологический контроль является наиболее доступным и показательным тестом, характеризующим уровень микробной загрязненности лечебных учреждений и преобладания тех или иных госпитальных штаммов.

В большинстве публикуемых данных количество неудовлетво рительных результатов по бактериологическому контролю неве лико и составляет 0,5—2% [24, 36, 37].

Состояние внутрибольничной среды, несомненно, определяет вероятность развития госпитальной инфекции, однако оно играет преимущественную роль в отношении кишечных и респиратор ных инфекций или в развитии гнойных инфекций новорожденных Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава I. Антибактериальная терапия и вопросы хирургических инфекций и родильниц. Что касается раневых послеоперационных осложне ний, то их связь с состоянием внутрибольничной среды менее вы ражена.

В этом убеждает ретроспективный анализ бактериальной за грязненности, выявленной в ходе систематических бактериологи ческих исследований, осуществляемых в лечебных учреждениях на основании приказа Минздрава РФ № 720. Мы использовали данные, полученные в течение последних шести лет (1994—1999 гг.) на клинических базах кафедры в двух крупных московских боль ницах, в которых число хирургических коек составляет 210 и 180, а состав больных достаточно однороден. При этом в одной из боль ниц в состав 180 коек входит отделение гнойно септической хи рургии.

Из 22 927 бактериологических исследований, в том числе и в смы вах с окружающих предметов, рост микробной флоры отмечен в 502 посевах. В 1996 г. отмечено нарастание бактериальной загряз ненности с 1 до 3,7%, но в 1997 г. она уменьшилась до 1,6%. В хирур гических отделениях высеваемость микробной флоры состави ла 2,5%.

Наименьшая бактериальная загрязненность сохраняется в опе рационных отделениях (0,8%) и наибольшая — в отделениях реа нимации (3,6%). Доминирует в посевах эпидермальный стафило кокк (84,6% — по больнице и только 2,3% — в хирургических отде лениях). На долю золотистого стафилококка и кишечной палочки приходится 13,9% по больнице и 6,7% в хирургических отделениях, 3,1% — в операционном блоке и 28,4% — в отделениях реанимации.

При сопоставлении этих данных с результатами бактериологи ческого исследования гнойных послеоперационных ран в «чистых»

хирургических отделениях (998 посевов) на долю эпидермального стафилококка приходится 26,5%. Наиболее часто в посевах из по слеоперационных ран выделяли E. coli — 49,6%. В отделении гной но септической хирургии на долю эпидермального стафилококка приходится 22,0%, золотистого стафилококка — 41,5%, E. coli — 22,1%.

При закономерных различиях в характере микробной флоры, выделенной из послеоперационных ран в «чистых» и гнойном хи рургических отделениях, эта микробная флора в большей степени соответствует доминирующим возбудителям основного заболева Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 48 Невостребованные хирургические мысли ния, послужившего причиной первой операции (E. coli и Ente robacter spp. — 51%, стафилококки — 12,6%).

Изменчивость возбудителей послеоперационной инфекции в хи рургических стационарах отмечена в ряде работ, однако ее оценка требует уточнения и осторожности. К примеру, отмечают, что в одном и том же хирургическом отделении произошло изменение раневой инфекции после операций на органах брюшной полости, проявивше еся снижением роли золотистого стафилококка с 66,8% в 1973 г. до 19,1—25% в 1992—1997 гг. и полным отсутствием его в раневых экссу датах у пациентов в 1998—1999 гг. [38]. Частота энтеробактерий по стоянно увеличивалась, достигла максимума (88,7%) в 1987 г. и была близкой к этим величинам в начале 90 х годов. В 1996—1999 гг. удель ный вес энтеробактерий в этиологии послеоперационной раневой ин фекции снизился до 58,3%. В 90 х годах отмечено также увеличение роли коагулазоотрицательных стафилококков и псевдомонад.

При этом не указано, менялся ли характер возбудителей инфек ции при посевах из брюшной полости при первой операции.

При оценке механизмов ВБИ нельзя не принимать во внимание возможное бактериальное носительство медицинского персонала.

При обследовании нами 555 сотрудников больниц (посевы брали из верхних дыхательных путей) золотистый стафилококк выделен у 22 (3,9%), при этом у медицинского персонала хирургических отде лений, операционного блока и отделений реанимации носительст во золотистого стафилококка составило 1,6%.

Изложенные сведения позволяют считать, что, оценивая роль ВБИ в развитии послеоперационных гнойных раневых осложне ний, не следует придавать основное значение состоянию внутри больничной среды.

Среди причин, порождающих рост ВБИ, традиционно называют формирование внутригоспитальных штаммов большого числа ми кроорганизмов, характеризующихся множественной лекарствен ной устойчивостью, высокой устойчивостью по отношению к не благоприятным факторам окружающей среды [39]. Справедливо указывают, что внутрибольничные штаммы сформировались у зо лотистого и эпидермального стафилококков, синегнойной палочки, энтеробактера, ряда сероваров сальмонелл и др.

Однако, оценивая роль этих внутрибольничных штаммов в раз витии ВБИ, следует иметь в виду и эволюцию эпидемического Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава I. Антибактериальная терапия и вопросы хирургических инфекций процесса госпитальных гнойно септических инфекций в хирургии.

Об этом свидетельствует обзор за 20 лет [40], в котором при изуче нии исходов 38 750 операций были отмечены 3120 (8%) случаев гнойно септических осложнений и сокращение этих осложнений в три — шесть раз;

а также периодическая смена возбудителя, в ча стности, переход от S. aureus к P. aeruginosa, далее к коагулазоне гативным стафилококкам, затем — энтерококковым инфекциям, что обусловлено применяемыми медицинскими технологиями и особенностями лечебно диагностического процесса. Выявлены со кращение генерализованных форм, и преобладание в последнюю четверть наблюдаемого периода экзогенных инфекций, и значи тельное снижение осложнений, вызванных госпитальными штаммами. Это очень важное положение, касающееся прежде всего послеоперационных раневых осложнений.

Заметная разница в частоте гнойных осложнений после плано вых и экстренных операций, отмеченная во многих исследованиях [25, 41], подтверждает значимость так называемой уличной ин фекции или роль эндогенного инфицирования по сравнению с гос питальными штаммами.

Не все инфекционные осложнения, возникающие после хирурги ческих операций, связаны с госпитальными штаммами микроорга низмов, и хотя эти осложнения по определению относятся к ВБИ, по своему происхождению они различны, и к их оценке, а следователь но, и к мерам профилактики нужно относиться дифференцированно.

Большинство из этих послеоперационных осложнений является продолжением или следствием основного заболевания или по вреждения, послужившего показанием к хирургической опера ции, которая в ряде случаев способствовала проявлению эндоген ной инфекции самого больного, находившейся до того в неактив ном состоянии. Сюда же следует отнести и транслокацию инфек ции, послужившей причиной сепсиса.

Официальная статистика по ВБИ и сепсису не учитывает всех особенностей послеоперационных септических осложнений, равно как не учитывают их происхождения специалисты центров госу дарственного санитарно эпидемиологического надзора, что наря ду с нередко репрессивным характером расследований, проводи мых эпидемиологами, приводит к сокрытию многих случаев гной но септических осложнений и искажению статистики.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 50 Невостребованные хирургические мысли Об этом свидетельствуют опыт ряда лечебных учреждений [42] и сопоставление микробной флоры, выделенной из основных оча гов при первичной операции и очагов послеоперационных ослож нений.

Кроме того, следует учитывать значение интраоперационного инфицирования, которое возрастает по мере увеличения продол жительности операции, что доказано на примере операций в коло проктологии (показана корреляция послеоперационных осложне ний с интраоперационным инфицированием) [43].

Неслучайно подчеркивается, что большинство случаев хирурги ческой раневой инфекции в абдоминальной хирургии является ре зультатом эндогенного инфицирования (80—85%), хотя решение об эндогенном или экзогенном происхождении инфекции доста точно затруднено [44].

Достаточно высокий риск развития послеоперационных инфек ций обусловлен многими обстоятельствами, среди которых нали чие операционной раны с поврежденными тканями;

значительное число больных, госпитализированных с различными гнойно вос палительными заболеваниями, у которых риск инфицирования раны очень высок;

выполнение значительной части операций по экстренным показаниям;

снижение резистентности к инфекции за счет основного и сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, ожирение);

неблагоприятные операционные факторы (неадекват ная обработка операционного поля, неудовлетворительная техни ка оперирующего хирурга, продолжительность операции, качест во шовного материала) и др.

Даже тип повязки, закрывающей рану, влияет на частоту нагное ний, которых бывает почти вдвое больше при использовании лип ких пластиковых повязок [18].

Особенно расположены к развитию гнойно септических ослож нений онкологические больные [3, 26, 45, 46].

Во многом определяющей частоту послеоперационных осложне ний является классификация операций в зависимости от степени возможной контаминации на чистые, условно чистые, загрязнен ные и грязные (инфицированные). Это подтверждается цифрами, характеризующими вероятность инфицирования операционной раны для чистых операций, — 1—5%, для условно чистых — 3— 11%, загрязненных — 10—17% и грязных — более 27% [47, 48].

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава I. Антибактериальная терапия и вопросы хирургических инфекций Система мер профилактики послеоперационных раневых ослож нений достаточно известна, она основана на устранении перечис ленных факторов риска развития раневых хирургических ослож нений. Среди этих мер значительное место занимает обоснованная рациональная антибактериальная профилактика, хотя использо вание антибиотиков для профилактики послеоперационных ос ложнений в определенной степени дискредитировано неправиль ным их применением.

Прежде всего не следует применять антибиотики при выполне нии чистых операций, за исключением очень длительных, сопро вождающихся значительной кровопотерей сердечно сосудистых операций, особенно с применением искусственного кровообраще ния, и костно пластических операций с имплантацией протезов.

Второе очень важное обстоятельство касается выбора времени и режима введения антибактериальных препаратов. Максимальная концентрация антибиотика в тканях достигается только при интра операционном введении, желательно не позднее чем за 30 мин до начала операции. Так называемые грязные операции требуют анти бактериальной терапии.

При выборе антибактериального препарата с целью профилак тики следует исходить прежде всего из требования обеспечения необходимого антимикробного спектра в отношении наиболее рас пространенных возбудителей хирургической инфекции, о кото рых шла речь в начале статьи. Эти препараты должны обладать способностью постепенно проникать в ткани, наиболее подвержен ные риску инфицирования во время операции, а также минималь ной токсичностью и не влиять на фармакокинетические свойства средств, используемых для анестезии. Большое значение имеет период полувыведения, который должен обеспечивать достаточ ную бактерицидную концентрацию в течение всего времени опе рации.

Этим основным требованиям лучше всего отвечают цефалоспо рины II—III поколений (цефуроксим, цефазолин, цефамандол, це фаперазон, цефтриаксон). При необходимости их можно сочетать с метронидазолом.

Использование препаратов III поколения, которые обычно при меняют для лечения, обосновано их определенными особенностя ми. Так, применение цефаперазона целесообразно при операциях Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 52 Невостребованные хирургические мысли на желчевыводящих путях при остром холецистите, холангите, так как он обладает наибольшей способностью проникновения в желчь и стенку желчного пузыря.

Использование цефтриаксона показано при необходимости дли тельного эффекта, так как он имеет наибольший период полувы ведения по сравнению с другими цефалоспоринами.

Хорошо зарекомендовал себя в качестве препарата для интра операционной профилактики амоксициллин/клавулановая кисло та, особенно при операциях на ободочной и прямой кишке.

Принципы применения антибиотиков с целью профилактики по слеоперационных осложнений подробно представлены в извест ных работах [47, 49, 50]. Наш многолетний опыт подтверждает эф фективность такой профилактики, которая позволяет снизить число гнойных осложнений в разных группах больных в полтора два раза.

Литература 1. Дмитриева Н. В., Петухова И. Н., Смолянский А. З. Этиологичес кая структура и чувствительность к антибиотикам основных возбуди телей инфекционных осложнений в онкологической клинике. М., 1999;

65.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.