авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |

«Titul.qxd 22.08.2006 17:21 Page 1 Titul.qxd 22.08.2006 17:21 Page 2 Titul.qxd 22.08.2006 17:21 Page 3 Б. С. Брискин ...»

-- [ Страница 2 ] --

2. Покровский В. И. Предисловие к руководству «Профилактика вну трибольничных инфекций». М., 1993;

3.

3. Семина Н. А., Ковалева Е. Т., Генчиков Л. А. Эпидемиология и про филактика внутрибольничных инфекций. Новое в профилактике госпи тальной инфекции. М., 1997: 3—9.

4. Брискин Б. С. Побочное действие антибиотиков в хирургической клинике. Автореф. дисс. к.м.н. М., 1959;

21.

5. Донцов В. И., Попова Т. А., Башкова Н. М., Юровская А. И. Внутри больничные инфекции в г. Екатеринбурге в 90 е гг. ХХ века. Тез. докл. II Российск. научно практ. конф. с межд. участием. М., 1999;

87—88.

6. Wellinger R. C., Mc. Langhlin S. Unique epidemiology of nosocomial infections in a childrens hospital, Amer. J. Dis. Child. 1984;

138: 131—135.

7. Wezel R. P. Surveillance and reporting of hospital aequired infections.

Handbook of Hospital Aequired infections, Boca Raton, F.L. Cre Press 1981;

44.

8. Жебровский В. В., Меньшикова Г. Т., Медищев В. Г. Ранние ослож нения со стороны операционной раны после аппендэктомии по поводу де структивных форм аппендицита. Физиология и патология органов пи щеварения. Симферополь, 1978;

50—94.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава I. Антибактериальная терапия и вопросы хирургических инфекций 9. Жебровский В. В., Тоскин К. Д. Проблема послеоперационных ос ложнений в абдоминальной хирургии. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. М.: Медицина, 1990;

5—181.

10. Кузин М. И., Костюченок Т. М. Раны и раневая инфекция. М.: Ме дицина, 1981;

678.

11. Кузин М. И., Костюченок Т. М., Кулешова С. Я. Анаэробная неклос тридиальная инфекция в гнойной хирургии. Раны и раневая инфекция.

I Всесоюзн. конф. Тез. докл. М., 1986;

2—201.

12. Олейник С. В., Баулин Н. А. Об эпидемиологическом анализе после операционной гнойной патологии в хирургических стационарах. Журн.

микробиол., эпидемиол. и иммунол, 1992;

4: 8—26.

13. Савчук Т. Д. Гнойный перитонит. М.: Медицина, 1979.

14. Brachman P. S., Dan B. B., Haley R. W., et al. Nosocomial surgical infections: Incidence and cost, Surg clin North Am. 1980;

60: 1.

15. Stone H. H., Haney B. B., Koeb H. D. Prophylactic and preventive antibiotic therapy. Timing, duration and economics, Ann Surg. 1979;

189:

691—699.

16. Безрук И. А. Внутрибольничная инфекция хирургического стаци онара (иммунологические предпосылки и иммунопрофилактика: вопросы диагностики, клиники, лечения и профилактики). Автореф. дисс. Алма Ата, 1991.

17. Милонов О. Т., Тоскин К. Д., Жебровский В. В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. М.: Медицина, 1990;

560.

18. Тоскин К. Д., Жебровский В. В., Березницкий Ф. Г. Послеоперацион ные внутрибрюшинные и внебрюшинные абсцессы. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. М.: Медицина, 1990;

84—133.

19. Филатов Н. Н., Храпунова И. А., Матвеев С. И. Проблема гнойно септических инфекций в стационарах хирургического профиля. Тез. докл.

II Российск. научно практ. конф. с межд. участием. М., 1999;

254—255.

20. Аверьянов М. Г., Соколовский В. Т. Эпидемиологический надзор за внутрибольничными инфекциями в хирургических стационарах с ис пользованием компьютерной программы эпидемиологического монито ринга. Тез. докл. II Российск. научно практ. конф. с межд. участием. М., 1999;

6—7.

21. Маршалл К. Хирургические инфекции и инфекционные осложне ния после ожогов. Внутрибольничные инфекции/Под ред. Р. П. Венциль.

М.: Медицина, 1990;

259—338.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 54 Невостребованные хирургические мысли 22. Смоловский В. Т. Изучение распространяемости госпитальных гнойно септических заболеваний в городских и сельских лечебно профилак тических учреждениях различных регионов страны. Госпит. инфекции ле карств. Устойчивость микроорганизмов. Сб. научн. трудов. М., 1992;

7—10.

23. Cruse P. I. E., Foord R. The epidemiology of wound infection: a tenyear prospective study of 62939 wounds, Surg clin North Am. 1980;

60: 27—40.

24. Гукасян Г. Т., Саркисян А. С., Кузикян А. М., Алексанян Ю. Т. Ха рактер микрофлоры при внутрибольничных инфекциях в условиях мно гопрофильного стационара. Тез. докл. II Российск. научно практ. конф.

с межд. участием. М., 1999;

79—80.

25. Виленская И. Ф., Шепринский П. Е., Осипова А. Н. и др. Особеннос ти послеоперационных осложнений в хирургическом стационаре. Тез.

докл. II Российск. научно практ. конф. с межд. участием. М., 1999;

2—51.

26. Кулаевская В. Г. Несостоятельность швов пищеводно желудоч ных и пищеводно кишечных анастомозов. Автореф. дисс. канд. мед. на ук. М., 1980.

27. Мороз В. Ю., Терехов Р. П., Галкин В. В. и др. Госпитальная инфек ция в хирургической клинике. Внутрибольн. инфекция — проблемы эпи дем. Тез. докл. II Российск. научно практ. конф. с межд. участием. М., 1999;

161—162.

28. Виткова О. А., Шаташвили А. Г. Эпидемиологический контроль за внутрибольничными инфекциями. Тез. докл. II Российск. научно практ.

конф. с межд. участием. М., 1999;

54—55.

29. Галкин Р. А., Павлов В. В., Быков А. А. и др. Микробиологический мониторинг в эпидемиологическом надзоре за внутрибольничными ин фекциями. Тез. докл. II Российск. научно практ. конф. с межд. участием.

М., 1999;

62—63.

30. Иванов Г. А., Лебедев В. Ф., Сидельникова О. П., Суборова Т. Н. Час тота выделения возбудителей инфекционных осложнений из ран раз личного происхождения. Актуальные вопросы инфекции в хирургии. М., 1999;

155—157.

31. Волынчик Е. П., Белоусов О. С., Сорокина В. И. и др. Проблема вну трибольничной инфекции у больных с пересаженной почкой. Тез. докл. II Российск. научно практ. конф. с межд. участием. М., 1999;

58—59.

32. Брискин Б. С., Савченко З. И., Хачатрян Н. Н. Защитно адаптив ные механизмы при перитоните и возможности фармакологической корреляции их нарушений. Мат. I Моск. межд. конгр. хирургов. М., 1995;

80—81.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава I. Антибактериальная терапия и вопросы хирургических инфекций 33. Евстифеева О. В. Глюкокортикоидная регуляция иммунитета и ее роль в лечении перитонита. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1996;

25.

34. Хачатрян Н. Н. Формирование защитно адаптивных механизмов и их корреляция при перитоните. Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 1995;

25.

35. Гринзанд Ю. М., Мельникова В. И., Василенко А. Ю. Иммуномоду ляция физическими факторами в профилактике послеоперационных ин фекций. Тез. докл. II Российск. научно практ. конф. с межд. участием.

М., 1999;

75—76.

36. Айдинов Г. Т., Швагер М. М., Митрофанова Т. В. и др. Микробиоло гический мониторинг в стационарах хирургического профиля и родиль ных домах Ростовской области. Тез. докл. II Российск. научно практ.

конф. с межд. участием. М., 1999;

8—9.

37. Ахмедова Р. Р., Мартова О. В., Буркин В. С. и др. Микробиологи ческий мониторинг объектов окружающей среды в обеспечении эпиде миологического надзора за внутрибольничными инфекциями. Тез.

докл. II Российск. научно практ. конф. с межд. участием. М., 1999;

28—29.

38. Гудкова Е. И., Адарченко А. А., Собещук О. П. и др. Динамика этио логической структуры госпитальной раневой инфекции в хирургичес ких ожоговых стационарах Республики Беларусь. Тез. докл. II Российск.

научно практ. конф. с межд. участием. М., 1999;

78—79.

39. Профилактика внутрибольничных инфекций. Руководство для врачей. М., 1993;

220.

40. Брусина Е. Г. Эволюция эпидемического процесса госпитальных гнойно септических инфекций в хирургии. Обзор за 20 лет. Тез. докл.

II Российск. научно практ. конф. с межд. участием. М., 1999;

47—48.

41. Владимиров Н. И., Опарин П. С. Гнойно септические инфекции в стационаре хирургического профиля. Тез. докл. II Российск. научно практ. конф. с межд. участием. М., 1999;

55—56.

42. Гладкова Л. С., Тюрников Ю. И., Скоробулатов А. В. Проблема реги страции нозокомиального сепсиса. Тез. докл. II Российск. научно практ.

конф. с межд. участием. М., 1999;

65—66.

43. Корнева Т. К., Шелыгин Ю. А., Конович Е. А. и др. Этиология вну трибольничных инфекций в проктологической клинике. Тез. докл. II Рос сийск. научно практ. конф. с межд. участием. М., 1999;

122—123.

44. Справочник госпитального эпидемиолога. М., 1999;

335.

45. Губина Г. Н. Внутрибольничные гнойно воспалительные осложне Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 56 Невостребованные хирургические мысли ния после радикальных операций при раке желудка. Автореф. дисс. канд.

мед. наук. М., 1979.

46. Кныш В. И., Ананьев В. С. Послеоперационные осложнения у боль ных раком ободочной кишки. Вопр. онкологии, 1985;

5: 42—47.

47. Гостищев В. К. Пути и возможности профилактики инфекцион ных осложнений в хирургии. Метод. реком.: рациональные подходы и профилактика инфекционных осложнений в хирургии. М., 1997;

2—11.

48. Степанов В. Н. Периоперационная профилактика инфекций. Воз можность однократного введения антибактериальных средств. Новый мед. журнал, 1998;

2: 23—24.

49. Шевола Д., Дмитриева Н. В. Антибиотикопрофилактика в меди цинской практике. М., 1998.

50. Яковлев В. П., Яковлев С. В. Современная антибактериальная те рапия в таблицах. Консилиум, 1999;

1 (1): 18—36.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Антибактериальная профилактика и лечение послеоперационных осложнений и внутрибольничных инфекций Несомненный прогресс хирургического лечения не может раз решить все проблемы, связанные с послеоперационными ослож нениями, многие из которых обусловлены инфекцией. В хирур гических стационарах наиболее распространенными являются заболевания, обусловленные инфекцией брюшной полости или вызывающие ее.

Многолетнее изучение и анализ данных литературы и собствен ные клинические наблюдения убеждают нас в том, что в концеп ции патогенеза внутрибрюшной инфекции значение самого ин фекционного агента нередко преувеличено. Следует согласиться с мнением В. Савельева и соавт., Б. Гельфанда и соавт., K. Offenbartl, K. Bengmar, что ведущей в прогрессировании внутрибрюшной ин фекции и развитии тяжелых послеоперационных гнойно септиче ских осложнений является системная реакция организма, которая практически не зависит от вида микроорганизма и обусловлена опосредованным действием токсинов, в первую очередь широким спектром медиаторов.

Наши исследования подтверждают несомненную роль нару шений системы адаптации в развитии послеоперационных осложнений. На основании анализа изменений в иммунной, эн докринной и вегетативной нервной системах более чем у 400 бо льных с различными формами гнойной инфекции брюшной по лости мы совместно с нашими сотрудниками — Н. Хачатранян и З. Савченко — выделили шесть типов адаптограмм, характери зующих различную степень и характер нарушений системы адаптации.

Опубликовано в журнале «Врач», 1998;

I: 30—33.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава I. Антибактериальная терапия и вопросы хирургических инфекций При отборе критериев для составления адаптограмм мы ориенти ровались преимущественно на параметры, позволяющие оценить состояние рецепторного аппарата лимфоцитов в иммунологических реакциях и получить информацию в течение одних двух суток.

Первый второй типы адаптограммы характеризуют состояние адаптации, которое при адекватном хирургическом и антибактери альном лечении не трансформируется в иммунодефицит (рис. 1а).

Адаптограммы третьего и четвертого типов отражают дисбаланс иммунорегуляции в сторону преобладания супрессии, что в корне меняет состояние иммунной защиты (рис. 1б). Начиная с пятого ти па адаптограммы нейроэндокринные изменения не только поддер живают, но и усугубляют иммунные нарушения (рис. 1в).

Рис. 1а. Типы адаптограмм, отражающих степень и характер нарушений системы адаптации у больных перитонитом (I и II типы — состояние адаптации) Поэтому важнейшим условием адекватной коррекции иммунной депрессии в условиях типичного для инфекции брюшной полости стресса мы считаем воздействие не только на иммунную, но и на эндокринную систему и характер их взаимосвязей. Это тем более Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 60 Невостребованные хирургические мысли важно, что применение только антибиотиков на фоне депрессии иммунной системы приносит вред, поскольку потенцирует дисбак териоз. Поэтому необходимо сочетать назначение антибиотиков с иммунной коррекцией, которая должна соответствовать наруше ниям адаптации.

Рис. 1б. Типы адаптограмм, отражающих степень и характер нарушений системы адаптации у больных перитонитом (II и IV типы — признаки дисбаланса иммунорегу ляции в сторону преобладания супрессии) Подчеркивая приобретенное значение универсальных механиз мов системной воспалительной реакции, не следует отрицать или преуменьшать роль инфекционного начала, которое часто являет ся пусковым фактором или важным компонентом развития гной но септических осложнений.

Поэтому весьма актуальны вопросы использования антибакте риальных средств для профилактики и лечения этих осложнений при внутрибрюшной инфекции, которая остается наиболее частой причиной смерти больных в отделениях абдоминальной неотлож ной хирургии.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава I. Антибактериальная терапия и вопросы хирургических инфекций Рис. 1в. Типы адаптограмм, отражающих степень и характер нарушений системы адаптации у больных перитонитом (V и VI типы — признаки усугубления дисбаланса иммунной регуляции;

1, 2, 3, 4 — иммуносупрессия соответственно инсулином, морфи ном, адреналином и карбохолином) Развитие послеоперационных гнойных осложнений тесно свя зано с понятием госпитальной инфекции, понимание сущности которой не отличается универсальностью. При этом связь анти бактериальной терапии с госпитальной инфекцией не всегда про слеживается, что создает условия для бессистемного и бесконт рольного использования антибиотиков в хирургических стацио нарах.

При существующем обилии антибактериальных препаратов и появлении все новых практикующему врачу трудно сделать правильный выбор. К крайним позициям можно отнести примене ние уже ставших привычными и в значительной степени потеряв ших свою эффективность препаратов или стремление пользовать ся только самыми новыми, не задумываясь над пагубными послед ствиями того или другого пути.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 62 Невостребованные хирургические мысли Следует прежде всего исходить из того, что антибактериальная терапия внутрибрюшной инфекции является частью комплексно го лечения, компоненты которого обусловлены системной воспали тельной реакцией (рис. 2).

Рис. 2. Схема лечебных мероприятий при хирургической инфекции Выбор антибактериального препарата во многом определяется спектром его антимикробного действия и чувствительностью вы деляемого возбудителя. Последнее достаточно условно, поскольку чувствительность, определяемая лабораторным путем, не всегда идентична реальной. Кроме того, нередко возбудителем являются ассоциации микробов.

Опыт показывает, что при распространенных формах инфекции лучше пользоваться двумя антибиотиками, усиливающими или до полняющими действие друг друга. При ограниченных формах ин фекции или при профилактике послеоперационных осложнений допускается использование одного препарата с учетом характера наиболее часто встречаемой в абдоминальной хирургии инфекции.

До получения результатов бактериологического исследования при распространенных формах инфекции считаем целесообразным применение двух, иногда трех антибактериальных препаратов, ко торые в совокупности охватывают максимально широкий спектр Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава I. Антибактериальная терапия и вопросы хирургических инфекций возбудителей. Рекомендуемую нередко комбинацию цефалоспори нов с аминогликозидами мы стараемся не применять, так как вво дить их в разное время сложно, а при одновременном введении рез ко усиливается нефротоксический эффект.

Хорошие результаты мы получили, сочетая цефалоспорины или аминогликозиды с препаратами группы линкосамидов — линко мицином и клиндамицином. В качестве антианаэробного препара та мы традиционно применяем метронидазол.

Благоприятное впечатление произвел имипенем — циластатин (тиенам), который мы успешно использовали в качестве мототера пии при распространенных формах инфекции. Рассматривая тие нам как антибиотик резерва, мы считаем вполне обоснованными рекомендации при тяжелых формах инфекции — начинать лече ние именно с этого препарата, однако здесь у нас пока недостаточ но опыта. При локализованных формах инфекции (отграниченный перитонит, абсцессы различной локализации и др.) мы чаще ис пользуем аминогликозиды — нетилмицин (нетромицин), антими кробный спектр которого более соответствует выделяемой при внутрибрюшной инфекции микробной флоре. Он оказывает мощ ное и более быстрое, чем лактамные антибиотики, бактерицид ное действие, отличается от своих предшественников из группы аминогликозидов меньшей нефро и ототоксичностью, а также вы сокой активностью в отношении микробных штаммов.

Мы не отрицаем важную роль антибактериальной профилакти ки послеоперационных осложнений, но она должна носить обосно ванный характер, то есть иметь совершенно определенные пока зания.

Применение антибиотиков после каждой операции не только не оправданно, но и вредно. Показанием можно считать операции, связанные с риском инфицирования (обширные резекции желуд ка и кишечника, холецистэктомия при остром холецистите, об ширная резекция желудка и кишечника, холецистэктомия при ос тром холецистите, обширная травма тканей и органов во время вмешательства, предполагаемая интраоперационная кровопоте ря, длительные и повторные операции). В этих случаях наиболее эффективно перед началом операции однократно внутривенно ввести суточную дозу антибиотика широкого спектра действия, желательно цефалоспоринового ряда, что позволяет создать мак Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 64 Невостребованные хирургические мысли симальную его концентрацию в период наибольшей микробной контаминации. Если во время операции произошло инфицирова ние, следует вводить этот же препарат еще три четыре дня.

При вмешательствах, связанных с гнойно воспалительным про цессом, для профилактики осложнений обязательна антибактери альная терапия в послеоперационном периоде. Выбор антибиотика в этих случаях во многом зависит от характера микрофлоры. В по следние годы при экстренных операциях на органах брюшной поло сти отмечается преобладание грамотрицательных возбудителей, при этом все чаще в посевах определяются различные виды энтеро бактера и клебсиеллы (рис. 3). Характер микрофлоры, выделенной в посевах из брюшной полости за последние годы, представлен на рис. 4. К сожалению, большинство бактериологических лабораторий наших больниц лишены возможности выделять неклостридиальные анаэробы из за сложности методики, и роль этих микроорганизмов в возникновении инфекции не находит должного подтверждения.

Рис. 3. Характер микробной флоры, выделенной из очагов инфекции Учитывая то, что наиболее часто выделяется грамотрицатель ная микрофлора, весьма большое распространение получили це фалоспорины. Однако здесь уместно сказать о значении замены старых препаратов новыми. Имевшие большое распространение Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава I. Антибактериальная терапия и вопросы хирургических инфекций цефалоспорины (неомицин, мономицин, канамицин), безусловно, утратили свою эффективность и применяются только по инерции.

Весьма популярный и достаточно действенный гентамицин многие годы был одним из самых распространенных антибактериальных препаратов. Еще в 1992 г. его назначили каждому второму из трех оперированных больных в течение двух недель и более. В резуль тате чувствительность выделяемой микрофлоры к гентамицину снизилась до 42% (рис. 5).

Рис. 4. Динамика микробной флоры в очагах инфекции в разные годы Пришедший ему на смену нетилмицин (нетромицин) имеет несо мненные преимущества благодаря не только высокой чувстви тельности к нему микрофлоры — 76% (рис. 6), но и наиболее низ кой нефро и ототоксичности, а также фармакокинетическим свойствам, позволяющим вводить препарат внутривенно один раз в сутки;

при этом сохраняется не только достаточно высокая кон центрация его в сыворотке крови, но и так называемый постанти биотический эффект. Возможность введения препарата один раз в сутки вместо трех, как это было с гентамицином, имеет еще и та кие преимущества, как меньшее травмирование больного инъек циями и меньшая загруженность медицинского персонала, а так же существенная экономия, ведь вместо трех шприцев использу ется лишь один.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 66 Невостребованные хирургические мысли Рис. 5. Динамика чувствительности микробной флоры к гентамицину Рис. 6. Чувствительность микробной флоры к гентамицину и нетилмицину (нетромицину) Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава I. Антибактериальная терапия и вопросы хирургических инфекций Весьма важен вопрос о связи послеоперационных гнойно септи ческих осложнений, число которых не уменьшается как в нашей стране, так и за рубежом, с госпитальной инфекцией. Проявлени ями госпитальной инфекции принято считать гнойные осложне ния, возникающие после операций в условиях хирургического ста ционара. Правомерно ли это?

Наиболее удачным мы считаем определение, предложенное ВОЗ (1979): «Внутрибольничная инфекция (симптомы: больнич ная, госпитальная, внутригоспитальная, нозокомиальная) — лю бое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, кото рое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью».

Мы не ставим своей целью обсуждать все многообразие прояв лений госпитальной инфекции, нам хотелось рассмотреть лишь те ее аспекты, которые связаны с послеоперационными гнойно сеп тическими осложнениями. Это тем более важно, что нельзя отож дествлять такие проявления госпитальной инфекции, как гнойные послеоперационные осложнения в хирургических стационарах и послеродовые маститы или постинъекционные гнойники, посколь ку механизм передачи возбудителей внутрибольничной инфек ции, ассоциированный с хирургическими операциями, отличается от механизма инъекционного или связанного с инвазивными диа гностическими или лечебными процедурами. Такое разграниче ние не только влияет на статистические показатели, но и, что го раздо важнее, помогает разработать эффективные мероприятия, направленные на предупреждение этих осложнений. Нельзя не считаться с тем, что многие послеоперационные осложнения — по сути, результат (в определенной степени — продолжение) основ ного заболевания. Это достаточно хорошо видно на примере раз личных проявлений инфекций брюшной полости (острый аппен дицит, острый холецистит, особенно их деструктивные формы, пе ритонит любого происхождения), когда послеоперационное гной но воспалительное осложнение является следствием или продол жением основного заболевания и развилось из за недостаточной хирургической санации брюшной полости или снижения антиин фекционной резистентности организма.

Хирургическая санация, включающая не только удаление очага воспаления, но и щадящее оперирование с соблюдением правил Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 68 Невостребованные хирургические мысли асептики и эффективное дренирование, — старый постулат хи рургии, но, к сожалению, в ряде случаев хирурги о нем забывают.

Одна из причин этого — широко распространенная практика вве дения антибиотиков в брюшную полость через дренажные трубки после завершения операции и в первые дни после нее. Значение этой манипуляции преувеличено, но, несомненно, снижает требо вательность хирурга к своим действиям.

Сравнение микробной флоры, выделенной из брюшной полости и из гнойной раны в раннем послеоперационном периоде при воз никновении осложнения, показало ее идентичность в большинстве наблюдений. Отсутствие этой идентичности не отвергает эндоген ного происхождения гнойного осложнения, то есть оно может быть следствием так называемой транслокации, значение которой на ходит все большее понимание среди хирургов. Транслокация ин фекции во многом связана со снижением антиинфекционной рези стентности организма, которое обусловлено основным заболевани ем или другими процессами в организме больного и могло быть предшествующим, а возникновение заболевания и хирургическое вмешательство только активизировали его.

Эндогенное происхождение многих послеоперационных гнойно септических осложнений подтверждается случаями тяжелой не клостридальной анаэробной инфекции в виде обширной флегмоны мягких тканей, развивающейся после так называемых чистых операций, выполненных в плановом порядке (неосложненные гры жи, желчнокаменная болезнь).

Значение факторов иммунной резистентности в возникновении послеоперационных осложнений находит подтверждение в разви тии бактериемии, которая, по нашим данным, чаще всего бывает стафилококковой независимо от характера микрофлоры, выде ленной из очагов первичного воспаления. При этом, как правило, при бактериемии определяются достаточно выраженные дефекты в иммунной защите. Это дало основание рассматривать бактерие мию в послеоперационном периоде как индикатор иммунной недо статочности. Мы провели ретроспективный анализ бактериальной загрязненности, выявленной в ходе систематических бактериоло гических исследований, осуществляемых в лечебных учреждени ях на основании приказа № 720. Использовали данные, получен ные в течение последних шести лет (1994—1999 гг.) на клинических Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава I. Антибактериальная терапия и вопросы хирургических инфекций базах кафедры в двух крупных московских многопрофильных клинических больницах, число хирургических коек в которых до стигает 210 и 180, а состав больных достаточно однороден. При этом в одной из больниц в число 180 коек входит отделение гнойно септической хирургии.

Из 22 927 бактериологического исследования, в том числе и в смы вах с окружающих предметов, рост микробной флоры отмечен в 502 посевах. В последние годы констатировано нарастание бактери альной загрязненности с 1 до 3,7%, но в первом полугодии 1997 г. она уменьшилась до 1,6%. В хирургических отделениях высеваемость микробной флоры составила 2,5%.

Наименьшая бактериальная загрязненность сохраняется в опера ционном блоке (0,8%) и наибольшая — в отделениях реанимации (3,6%). Доминирует в посевах эпидермальный стафилококк (84,6% — по больнице и только 2,3% — в хирургических отделениях). На долю наиболее агрессивных золотистого стафилококка и кишечной палочки приходится 13,9% по больнице и 6,7% — в хирургических отделениях, 3,1% — в операционном блоке и 28,4% — в отделении реанимации.

При сопоставлении этих данных с результатами бактериологиче ского исследования гнойных послеоперационных ран в «чистых»

хирургических отделениях (998 посевов) на долю эпидермального стафилококка приходится 26,5%. Наиболее часто в посевах из ран выделяли Е. соli — 49,6%. В отделении гнойно септической хирур гии на долю эпидермального стафилококка приходится 22,0%, золо тистого стафилококка — 41,5%, Е. соli — 22,1%.

При закономерных различиях в характере микробной флоры, выделяемой из послеоперационных ран в «чистых» и гнойном хи рургическом отделениях, она более соответствует доминирующим возбудителям основного заболевания.

Нельзя не принять во внимание возможное бактериальное носи тельство медицинского персонала. При обследовании 555 сотруд ников больницы (посевы брали из верхних дыхательных путей) золотистый стафилококк выделен у 22 (3,9%), при этом у медицин ского персонала хирургических отделений, операционного блока и отделений реанимации носительство золотистого стафилококка составило 1,6%.

Поэтому, оценивая роль внутрибольничной инфекции в разви тии послеоперационных гнойных осложнений, основное значение, Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 70 Невостребованные хирургические мысли по видимому, следует придавать эндогенной инфекции, хотя не считаться с ролью госпитальных штаммов было бы неправильно.

Особенно настораживает достаточно высокий уровень бактери альной загрязненности в отделениях реанимации, где значителен удельный вес таких патогенных возбудителей, как золотистый стафилококк и кишечная палочка.

Анализ приведенных данных позволяет считать, что, хотя по слеоперационные гнойно септические осложнения и относятся к госпитальной инфекции (особенно это касается «чистых» и услов но «чистых» операций), они далеко не всегда связаны с инфициро ванием штаммами микробов, вегетирующими в данном учрежде нии. Чаще речь идет об эндогенной инфекции, развивающейся в результате микробного загрязнения во время вскрытия просвета полых органов, то есть при операции либо активизации так назы ваемой дремлющей инфекции или ее транслокации (чаще из ки шечника), при снижении иммунной защиты и нарушениях в сис теме адаптации.

Использование антибиотиков не только для лечения, но и с це лью профилактики послеоперационных гнойно септических ос ложнений чрезвычайно важно, но оно должно быть контролируе мым, обоснованным и рациональным. Поэтому местное орошение полостей, инфильтрация тканей и подобные пути антибиотико профилактики малоперспективны. Наиболее эффективно, как мы уже указывали, внутривенное введение суточной дозы антибиоти ка широкого спектра действия за один час до операции. При выра женном инфицировании во время операции необходимо вводить этот же препарат в течение трех четырех дней.

Данные анамнеза и клинические признаки нарушений в системе адаптации у больных указывают на необходимость иммунокорри гирующей терапии. Если же профилактика гнойных послеопера ционных осложнений будет включать еще и антибиотики, можно рассчитывать на хороший эффект. Однако очень важно помнить, что антибиотики — лишь компонент системы хирургического и ле карственного лечения.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Абдоминальный сепсис, возможности антибактериальной и иммунокорригирующей терапии В последние годы для характеристики тяжелого гнойно воспали тельного процесса в брюшной полости нередко пользуются терми ном «абдоминальный сепсис». Необходимость единых терминологи ческих понятий в медицине не вызывает сомнений. Однако толкова ние сепсиса, в частности абдоминального, бывает достаточно произ вольным. Решения Согласительной конференции 1991 г. позволили в определенной степени прийти к некоторому единообразию. Поэтому можно считать приемлемым предложение Б. Р. Гельфанда и соавт.

(1996), что «по современным представлениям абдоминальный сеп сис является системной воспалительной реакцией организма в от вет на развитие первоначального деструктивного процесса в орга нах брюшной полости и/или забрюшинного пространства и харак теризуется совокупностью процессов эндотоксикоза и ПОН» [6].

Но приведенное определение соответствует и понятию «перито нит». Возникают вопросы, можно ли отождествлять перитонит с абдоминальным сепсисом и какой перитонит и на каком этапе яв ляется абдоминальным сепсисом. Нам представляется, что пери тонит, даже распространенный, это не всегда абдоминальный сеп сис. Чтобы ССВР можно было квалифицировать как абдоминаль ный сепсис, необходимо наличие двух признаков.

Прежде всего, это качество и характер ответной реакции орга низма. Кроме того, очень важно предложение М. И. Кузина — учи тывать не только стадию, но и степень компенсации функций орга нов и систем и выделять стадии — компенсированную, субкомпен сированную (при поражении 1—2 органов) и декомпенсированную Опубликовано в соавторстве с Н. Н. Хачатрян, З. И. Савченко, О. Е. Евстифеевой, Н. Н. Нек расовой в журнале «Хирургия», 2002;

4: 69— Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава I. Антибактериальная терапия и вопросы хирургических инфекций (при поражении трех органов и более), протекающую с полиорган ной недостаточностью. При этом следует понимать, что достовер ный подсчет числа пораженных органов довольно затруднен. По этому следует считать оправданным использование балльных сис тем для оценки тяжести гнойного перитонита, которые достаточно известны и, к сожалению, не лишены недостатков, основной из которых — возможность прогнозирования для отдельной груп пы больных и невозможность прогноза для конкретного больного в этой группе.

Многолетний опыт изучения защитных механизмов при перито ните позволил нам на основании анализа изменений и коррелятив ных связей в иммунной, эндокринной и вегетативной нервной сис темах выделить шесть типов адаптограммы, характеризующих раз личную степень и характер нарушений системы адаптации [11].

Не останавливаясь подробно на адаптограммах, напомним, что I и II типы адаптограммы характеризуют состояние адаптации и при адекватном хирургическом и антибактериальном лечении не трансформируются в состояние иммунодефицита. Адаптограмма III и IV типов отражают дисбаланс иммунорегуляции в сторону преобладания супрессии, что в корне меняет состояние иммунной защиты. Начиная с IV типа адаптограммы нейроэндокринные из менения не только поддерживают, но и усугубляют иммунные на рушения. Развивающаяся депрессия иммунной системы, как пра вило, сочетается с выраженной эндогенной интоксикацией и по лиорганной недостаточностью [5, 11].

Исходя из изложенного считаем возможным пользоваться тер мином «абдоминальный сепсис при перитоните», если имеются до стоверные признаки депрессии иммунной системы и полиорган ной недостаточности. Эту формулировку можно отнести и к опре делению хирургического сепсиса любой природы.

Правомерность нашего предложения подтверждается сопостав лением двух групп больных, страдавших перитонитом. При про чих равных условиях в группе, где состояние систем защиты ха рактеризовалось адаптограммой III и IV типов без полиорганной недостаточности, послеоперационная летальность не превышала 10%, в группе, где была определена адаптограмма IV типа с по лиорганной недостаточностью (и особенно V и VI типов), леталь ность достигала 31%.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 74 Невостребованные хирургические мысли Наше предложение не исчерпывает возможностей создания компактных и информативных определений хирургического сеп сиса, в том числе и абдоминального, и дает основание к поиску ус транения указанных выше несоответствий в определении крите риев хирургического сепсиса. Однако в своей основе решение Со гласительной конференции 1991 г. следует считать существенным вкладом в согласованное определение сепсиса, его классифика ции, критериев оценки тяжести.

Хотя вклад антибактериальной терапии в снижение летально сти больных перитонитом не превышает 20% [6], неадекватная и несвоевременная антибактериальная терапия существенно ухудшает результаты лечения больных даже после своевремен ного и грамотного оперативного пособия.

Необходимость антибактериальной иммунокорригирующей те рапии в комплексном лечении больных с абдоминальным сепсисом не оспаривается клиницистами. Однако до настоящего времени выбору антибиотиков или комбинации антибиотиков с учетом их воздействия на иммунную систему, а также определению опти мальных комбинаций антибактериальных и иммунокорригирую щих средств в клинике не уделяется должного внимания.

Несмотря на ряд работ отечественных и зарубежных авторов по влиянию различных антибиотиков на различные звенья иммуни тета [1, 2, 5, 8, 16, 19], многие клиницисты продолжают оспаривать сам факт влияния антибактериальных препаратов на иммунный статус больных, что, безусловно, не может способствовать про грессу в этой области.

Мы располагаем опытом лечения более 600 больных с различны ми формами гнойной инфекции брюшной полости.

Цефалоспориновые антибиотики (прежде всего III поколения) в настоящее время занимают ведущее место в лечении госпиталь ных инфекций. Мы используем цефалоспорины 11—111 поколе ний в сочетании с аминогликозидами и/или с метронидазолом при лечении различных форм гнойной инфекции брюшной полости.

У 51 больного с абдоминальным сепсисом в раннем послеопера ционном периоде проведено лечение цефтриаксоном (роцефином) в сочетании с метронидазолом.

Цефтриаксон является цефалоспорином III поколения, облада ет исключительно продолжительным периодом полувыведения Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава I. Антибактериальная терапия и вопросы хирургических инфекций (8 ч), сохраняет терапевтические концентрации в жидкостях и тканях в течение 24—48 ч, высокоактивен в отношении аэроб ных и анаэробных грамположительных и грамотрицательных бактерий, выводится в неизмененном виде как через почки, так и с желчью, причем при нарушении функции печени его выведе ние через почки возрастает, что делает возможным применение этого препарата у больных с холедохолитиазом, осложненным холангитом.

В связи с недостаточной активностью в отношении бактероидов лечение цефтриаксоном сочетали с назначением метронидазола (метрогил, флагил).

У 22 больных с распространенными формами перитонита лече ние роцефином началось во время операции и продолжилось в по слеоперационном периоде. Остальным больным лечение назначе но с первых суток послеоперационного периода — по 2 г внутри венно однократно в течение пяти семи дней.

У 139 больных с локализованными и 41 больного с распростра ненными формами гнойной инфекции брюшной полости в ком плексной терапии в послеоперационном периоде, а также во время операции (с положительным эффектом) использованы цефалоспо рины II—III поколений (дардум, кефадим, цефобид, фортум, ман дол и др.) в комбинации с метронидазолом.

Количество послеоперационных осложнений в группе с распро страненными формами гнойной инфекции составило 18%;

в раз личные сроки после операции на фоне продолжающегося перито нита от интоксикации и полиорганной недостаточности сконча лись шесть больных.

В группе получавших цефтриаксон — с распространенными фор мами гнойной инфекции брюшной полости (51 больной) — послеопе рационные осложнения были у шести (12%) пациентов, нагноение раны — у четырех, нагноение раны и пневмония — у одного, несо стоятельность швов двенадцатиперстной кишки — у одного. Ле тальных исходов — шесть (один больной скончался от нарушений водно электролитного и белкового обменов на фоне дуоденального свища вследствие несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки, три — от прогрессирования перитонита и интоксикации, один — от тромбоэмболии легочной артерии и еще один — от острой коронарной недостаточности).

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 76 Невостребованные хирургические мысли При лечении роцефином мы не наблюдали аллергических реак ций и побочных действий.

У 29 пациентов роцефин с положительным эффектом использо вали в комбинации с аминогликозидами и метронидазолом.

В связи с тем что одновременное введение цефалоспоринов и аминогликозидов резко усиливает нефротоксический эффект и ограничивает использование этой комбинации антибиотиков, ро цефин становится в ряде случаев препаратом выбора (в связи с од нократным введением его в течение суток).

При выборе аминогликозида для комплексной антибактериаль ной терапии необходимо учитывать данные о чувствительности возбудителей, которые специфичны для каждого лечебного уч реждения. В нашей клинике, где наиболее распространенный представитель аминогликозидов — гентамицин применяли много лет, наблюдается неуклонное снижение чувствительности к нему практически всех значимых микроорганизмов. Так, если в 1988 г. к нему были чувствительны 71% всех аэробных возбудителей, то к 1999 г. этот показатель составил 47%, а к 2000 г. — 39% (рис. 1).

Аналогичные данные получил и Л. Ф. Блатун и соавт. [4].

Рис. 1. Чувствительность аэробных возбудителей к гентамицину Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава I. Антибактериальная терапия и вопросы хирургических инфекций В последние годы в клинике широко используется нетилмицин (нетромицин) с высокой чувствительностью против грамотрица тельных бактерий, стафилококков, в том числе некоторых мети циллин резистентных штаммов, неферментирующих бактерий — синегнойной палочки и ацинетобактера.

Если среднее число микроорганизмов, сохраняющих чувстви тельность к гентамицину, сегодня не превышает 39% (а это означа ет, что больные выздоравливают не благодаря, а вопреки антибак териальной терапии), то к нетилмицину остаются чувствительны ми по основным группам возбудителей более 86%.

Кроме того, при выборе аминогликозида для комплексной тера пии необходимо учитывать специфические для аминогликозидов побочные эффекты — ото и нефротоксичность, а также нейромы шечную блокаду. Нетилмицин реже, чем другие аминогликозиды, вызывает эти побочные реакции.

За последние пять лет в нашей клинике нетилмицин получали в виде монотерапии и в комбинациях 224 больных с гнойной ин фекцией брюшной полости.

В группе с локализованными формами инфекции брюшной по лости и получавших нетилмицин с метронидазолом осложнения наблюдались у 10% больных, тогда как в общей группе с локализо ванными формами инфекции они составили 21%.

У пациентов, получавших комбинации препаратов (нетилмицин + цефалоспорин III поколения + метронидазол, нетилмицин + цефа лоспорин II поколения + метронидазол, нетилмицин + клиндами цин), осложнения наблюдались в 14—18% случаев, тогда как в об щей группе (с распространенными формами инфекции брюшной полости) различные послеоперационные осложнения возникали у 33% больных.

Один из факторов ограничения применения препарата — фор мирование антибиотикорезистентности. В условиях распростра нения связанной с р лактамазой резистентности ограничения применения очень многих антибиотиков становится все более обоснованным применение защищенных пенициллинов — тикар цина, амоксиклава и др. [12, 14].

Аугментин был использован нами в комплексной терапии 18 бо льных с распространенными формами перитонита и абдоминаль ным сепсисом. Препарат назначали в качестве эмпирической те Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 78 Невостребованные хирургические мысли рапии по 1200 мг 3 раза в сутки внутривенно. Хотя группа с рас пространенными формами перитонита была представлена тяже лыми больными в токсической и терминальной фазах перитони та, летальность составила 11% (при сравнении с летальностью в общей группе — 26,6%), уступив лишь летальности в группе больных, получавших в качестве эмпирической терапии карба пенемы (9%).

Созданные 15 лет назад карбапенемы и сегодня остаются мето дом выбора для эмпирической терапии тяжелых инфекций в свя зи с наиболее мощной активностью и необычайно широким спект ром действия [3, 5, 7, 13].

Однако до настоящего времени место карбапенемов в лечении гнойно воспалительного процесса, а также в системе профилакти ки различных послеоперационных гнойно септических осложне ний окончательно не определено. К сожалению, в силу объектив ных и субъективных причин проходит немало времени, когда (постепенно перебрав всевозможные комбинации антибактери альных препаратов) врачи назначают карбапенемы, что приво дит к повышению стоимости и недостаточной эффективности лечения. В то же время известны случаи необоснованного расши рения показаний к терапии карбапенемами, что также сказывает ся на стоимости лечения и формировании антибиотикорезистент ности к препаратам, которые могут длительно и успешно приме няться при рациональном их использовании.

Правомерно возникает вопрос, начинать ли антибактериаль ную терапию традиционными препаратами и только при их не эффективности, исчерпав другие возможности, переходить на более сильнодействующие или сразу начинать с карбапенемов, не дожидаясь возможных осложнений.

Наибольший клинический опыт накоплен в отношении базового карбапенемного антибиотика — имипенема/циластатина [3, 13, 15, 17, 18].

Имипенем/циластатин — первый представитель группы карба пенемов с непревзойденной устойчивостью к 3 лактамазам, пре парат с широким спектром антимикробной активности, охватыва ющей большинство грамположительных и грамотрицательных бактерий. По чувствительности госпитальных штаммов имипенем превосходит все антибиотики. В связи с высокой активностью Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава I. Антибактериальная терапия и вопросы хирургических инфекций к анаэробам (аналогичной метронидазолу и превосходящей цефок ситин и клиндамицин) этот препарат может применяться в форме монотерапии.

Для имипенема характерны ультраширокий спектр активности, устойчивость к действию 0 лактамаз, низкая частота приобретенной резистентности, фактическое отсутствие перекрестной резистент ности, подавление высвобождения эндотоксина бактериями, быст рое проникновение через наружную клеточную оболочку [3, 5, 7, 15].

Тиенам мы использовали в комплексной терапии у 38 больных в возрасте от 16 до 82 лет с тяжелыми формами перитонита и абдо минальным сепсисом различной этиологии.

Тиенам получали в ближайшие сутки после операции 24 боль ных, из них у шести лечение начали во время операции и продол жили в послеоперационном периоде до 0,5 внутривенно 4 раза в сутки в течение 5—7 дней.

У 14 больных лечение начато с 6—8 х суток послеоперационного периода в связи с неэффективностью антибактериальной терапии, проявившейся развитием гнойно воспалительных осложнений или прогрессированием перитонита. В качестве эмпирической терапии первой линии эти больные получали комбинированную антибакте риальную терапию, из них 4 пациента — нетромицин, линкомицин и метронидазол, цефтриаксон и метронидазол — 2, цефотаксим, ген тамицин и метронидазол — 3, ципрофлоксацин и метронидазол — 3, ампициллин и гентамицин — 2.

У 7 больных имелось прогрессирование перитонита, что потре бовало повторного оперативного вмешательства с дополнительной санацией и адекватным дренированием брюшной полости либо ус транением причины послеоперационного перитонита. После курса лечения тиенамом осложнения возникли у 4 больных (27%) в виде нагноения раны, двусторонней пневмонии и кишечного свища. Ле чение тиенамом позволило снизить летальность до 9% (по срав нению с общей летальностью при распространенных формах пе ритонита — 26,6%) (рис. 2).

Было также изучено влияние различных антибиотиков на имму нонейроэндокринный статус больных с перитонитом. Для этого проанализировали иммунологические показатели в группах боль ных, получавших различные антибиотики. При сравнении показа телей Т клеточного звена иммунитета больных, получавших раз Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 80 Невостребованные хирургические мысли личные антибиотики, установлено, что на третьи сутки после опе рации у больных, получавших имипенем и цефтриаксон + метро нидазол, повышается относительное число лимфоцитов в отличие от получавших пефлоксацин + метронидазол (табл. 1, 2).

Рис. 2. Показатели летальности и осложнений у больных, получавших тиенам На седьмые сутки после операции количество Т лимфоцитов имеет тенденцию к повышению во всех группах, однако у полу чавших имипенем в форме монотерапии количество Т лимфоци тов существенно выше и приближается к показателям у практи чески здоровых лиц.

В группе с распространенными формами перитонита в первые сутки после операции способность к бластгрансформации Т лим фоцитов значительно снижена у пациентов как с неосложнен ным, так и осложненным течением послеоперационного периода.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава I. Антибактериальная терапия и вопросы хирургических инфекций В дальнейшем у больных с неосложненным течением наблюдает ся медленное восстановление способности Т лимфоцитов к бласт трансформации, хотя и к четырнадцатым суткам послеопераци онного периода этот показатель остается ниже нормы.

Таблица 1. Влияние антибиотиков на показатели Т клеточного звена иммунитета у больных с распространенными формами перитонита в различные сроки после операции На седьмые сутки после операции имеется существенное сниже ние супрессорной активности, свидетельствующее о восстановле нии иммунорегуляции.

В группе получавших нетилмицин иммунодепрессивное дей ствие проявлялось преимущественно на фагоцитарной актив ности нейтрофилов периферической крови. Так, коэффициент завершенности фагоцитоза, характеризующий перевариваю щую активность нейтрофилов периферической крови, на третьи сутки после операции составил 0,64, тогда как в группах, полу чавших цефтриаксон и имипенем, он был достоверно выше (табл. 3).

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 82 Невостребованные хирургические мысли Таблица 2. Влияние антибиотиков на показатели Т клеточного звена иммунитета у больных с распространенными формами перитонита в различные сроки после операции Таблица 3. Влияние антибиотиков на переваривающую активность нейтрофилов периферической крови у больных перитонитом в различные сроки после операции Механизм действия гормонов тесно связан с тканевой гормо нальной рецепцией. С целью выявления гормонорезистентности Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава I. Антибактериальная терапия и вопросы хирургических инфекций при высоком уровне кортизола в крови был проведен анализ со стояния рецепторного аппарата лимфоцитов и его чувствительно сти к кортизолу.

Известно, что иммунодепрессивные эффекты глюкокортикои дов в организме осуществляются через глюкокортикоидные ре цепторы лимфоцитов и сопровождаются увеличением в крови лимфоцитов, устойчивых к кортизолу. Увеличение кортизолрези стентности лимфоцитов в ответ на гиперкортизолемию является адаптационной реакцией организма на иммунодепрессивное воз действие кортизола. Вместе с тем нарушение этих процессов про тиводействия организма повреждающим факторам свидетельст вует о дезадаптации, формировании патологических механизмов и развитии состояния дистресса при перитоните.


В первые сутки после операции у больных с распространенными формами перитонита кортизолемия сопровождается увеличением содержания кортизолрезистентной фракции лимфоцитов до (при норме 40,2). Снижение количества кортизолрезистентных лимфоцитов на третьи, особенно на седьмые, сутки после опера ции свидетельствует о снижении иммунодепрессивного эффекта кортизола.

Индекс стимуляции розеткообразования при воздействии кор тизолом был также выше в группе, получавшей имипенем во все сроки исследования (табл. 4).

Хотя механизмы влияния глюкокортикоидов на иммунный ста тус разнообразны и неоднозначны, полученные данные косвенно свидетельствуют о некоторой стресслимитирующей активности имипенема и цефалоспоринов. В зависимости от степени угнете ния систем защиты и адаптации определяли характер послеопе рационных мероприятий.

У больных с адаптограммой III и IV типов проводили антибакте риальную терапию в сочетании с иммуностимулирующей и имму нозаместительной, а с адаптограммой V и VI типов ее дополняли лишь иммунозаместительной терапией. Иммуностимуляция в этих случаях противопоказана в связи с высокой супрессорной ак тивностью лимфоцитов в этих группах больных, а также выра женной иммунодепрессией.

В зависимости от воздействия антибиотиков на различные зве нья иммунитета определяли выбор иммуноактивного препарата Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 84 Невостребованные хирургические мысли для сочетанной терапии. При выраженном угнетении Т клеточно го звена иммунитета предпочтение отдавали цефалоспоринам ли бо сочетали антибактериальную терапию с препаратами иммуно заместительного действия (препараты иммуноглобулинов). Анти бактериальную терапию аминогликозидами сочетали с препара тами, стимулирующими фагоцитарную активность нейтрофилов.

Таблица 4. Состояние кортизоловых рецепторов лимфоцитов у больных перитонитом в различные сроки после операции Учитывая высокую бактерицидную активность имипенема к бо льшинству грамотрицательных и грамположительных микробов, а также к анаэробам, в наиболее тяжелых случаях при адапто грамме IV—VI типов его применяли в сочетании с препаратами иммуностимулирующего + иммунозаместительного или только иммунозаместительного действия.

При абдоминальном сепсисе карбапенемы являются препара тами выбора в комбинации с препаратами иммунозаместитель ного действия.

Рациональная сочетанная антибактериальная и иммунокорри гирующая терапия в раннем послеоперационном периоде с учетом типа адаптограммы, а также влияния антибиотиков на иммунный Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава I. Антибактериальная терапия и вопросы хирургических инфекций статус позволяют улучшить результаты лечения больных с абдо минальным сепсисом.

При абдоминальном сепсисе карбапенемы являются препарата ми выбора в комбинации с препаратами иммунозаместительного действия.

Литература 1. Арцимович Н. Г. и др. Антибиотики как регуляторы иммуните та. Гематол и трансфузиол, 1992;

11 (12): 40—42.

2. Арцимович Н. Г. и др. Влияние пефлоксацина на иммунный ответ.

Антибиотики и химиотер., 2001;

46 (4): 11—12.

3. Белобородов В. Б. Мировой опыт применения имипенема/цилас татина и меропенема в клинической практике. Инфекции и антими кробная терапия, 1999;

1 (2): 46—50.

4. Блатун Л. А. и др. Опыт применения нетилмицина в борьбе с ин фекцией в отделении интенсивной терапии. Использование современных аминогликозидов. Материалы симпозиума. М., 1998.

5. Брискин Б. С., Хачатрян Н. Н., Некрасова Н. И., Кузнецов Е. В., Суп лотова А. А., Сосновикова О. Г. Опыт применения имипенема/циласта тина в хирургической клинике. Хирургия, 2000;

9: 56—61.

6. Гельфанд Б. Р. и др. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции. М., 2000.

7. Марютин П. В., Учваткин В. Г. Применение антибиотика тиена ма у пациентов, находящихся в критическом состоянии. Анестезиол.

и реаниматол., 1995;

4: 67—68.

8. Никитин А. В. и др. Влияние современных химиотерапевтичес ких препаратов на активность фагоцитов и реакции иммунитета. Ан тибиотики и химиотер., 1996;

7 (8): 49—56.

9. Омельяновский В. В., Попова Ю. Н., Белоусов Ю. Б. Что такое фарма коэкономика и существующие методы экономической оценки стоимости и затрат на лечение. Инфекции и антимикробная терапия, 1999;

3: 48—55.

10. Омельяновский В. В. Проблемы фармакоэкономики в современной медицине. Детская больница, 2001;

4 (6): 28—36.

11. Хачатрян Н. Н. Формирование защитно адаптивных механизмов при перитоните и их коррекция: Автореф. дис. д.м.н. М, 1995.

12. Яковлев С. В. Тикарциллин/клавулановая кислота: возможности монотерапии тяжелых госпитальных инфекций. Инфекции и антими кробная терапия, 1999;

2: 54—56.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 86 Невостребованные хирургические мысли 13. Яковлев С. В. Имипенем. Оценка роли препарата при антибакте риальной терапии тяжелых форм госпитальной инфекции. Антибио тики и химиотер., 1999;

44 (5): 33—38.

14. Ball P., Geddes A., Rolinson G. Amoxycillin clavulanate: аn Assеsmеnt after 15 Years of Clinical Applications. J. Chemother 1997;

9 (3): 167—198.

15. Cakmakci M., Stern A., Schilling J., et al. Randomized comparative trial of imipenem/cilastatin versus aminoglycoside plus amoxicillin plus clin damycin in the treatment of severe intra and post operative infections. Drugs Exp. Clin Res 1993;

19 (5): 223—227.

16. Gemmel C. G. Antibiotics and the immune system. Antibiotics and Chemotherapy. New York 1997: 125—130.

17. Mandell L., Turgeon P., Ronalds A. R. A prospective randomized trial of imipenem/cilastatin versus clindamycin/tobramycin in the intraabdominal and pelvic intections. Can J Inf Dis 1999;

4 (5): 279—287.

18. Potel G., Baron D. Imipenem/Cilastatis for Treatment of Acute Ba cterial Peritonitis: A French Multicenter Study. Complicat Surg 1991;

5: 18— 21.

19. Rubinstein E., Shalit I. Effects of quinolones on the immune system. In:

D. S. Hopper, J. S. Wolfson (eds) Quinolone antimicrobial agents. 2nd. Washin gton: DC 1993: 519—526.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page II Пластика сегментом тонкой кишки после резекции нижней трети пищевода и проксимального отдела желудка Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Сегментарная тонкокишечная пластика нижнего отдела пищевода после резекции его по поводу рака При раке нижней трети грудного отдела пищевода наиболее распространенной операцией является резекция пищевода трансторакальным доступом с наложением эзофагофундоанасто моза.

Впервые в нашей стране эта операция была выполнена в 1946 г.

Б. В. Петровским. Успеху этой операции и ее совершенствованию способствовали работы В. И. Казанского, Ф. Г. Углова, Б. А. Петро ва, Е. Л. Березова, С. В. Гейнаца, Н. М. Амосова, Б. А. Королева, А. А. Русанова, А. А. Полянцева и других авторов.

Наложение эзофагофундоанастомоза после резекции пищевода не лишено недостатков, один из которых — перемещение значи тельной части желудка в левую плевральную полость, что, безус ловно, сказывается неблагоприятно на деятельности сердца и не может не нарушать функцию дыхания.

Мобилизация желудка нарушает кровообращение в области дна, что является уязвимым местом этой операции. Вследствие на рушения иннервации желудка страдают его моторная и секретор ная функции.

При распространении опухоли с пищевода на верхний отдел же лудка уменьшается длина трансплантата.

Известно, что соединение желудка с пищеводом нередко приво дит к развитию рефлюкс эзофагитов, заметно снижающих функ циональный эффект выполненной операции.

Наш опыт наложения эзофагогастроанастомоза ниже дуги аор ты согласуется с данными И. М. Белоусовой, О. Н. Троицкого и экспериментальными исследованиями М. Kollermanna, W. Seybol Опубликовано в соавторстве с С. И. Бабичевым в журнале «Вестник хирургии», 1970;

9: 12—15.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава II. Пластика сегментом тонкой кишки Eptinga о почти неизбежном развитии пептического эзофагита по сле этих операций. Среди причин забрасывания желудочного со держимого в пищевод после резекции кардиального жома не по следнюю роль играет разница в давлении в различных отделах желудка, большая часть которого остается в брюшной полости и испытывает положительное давление. Внутригрудная часть же лудка находится в зоне отрицательного давления, что вместе с не достаточностью клапанных механизмов в пищеводно желудочном анастомозе является важным фактором развития эзофагита.

С целью избежать неблагоприятных последствий прямых пище водно желудочных анастомозов и максимально сохранить функ ции пищеварительного тракта после резекции наддиафрагмаль ного отдела пищевода, пораженного раком, мы считаем целесооб разной интерпозицию сегмента тонкой кишки между оставшимся грудным отделом пищевода и желудком. Благоприятные резуль таты такой операции, выполненной нами у четырех больных при раке пищевода, понятно, не дают права на обобщающие выводы, и мы приводим их описание как факт успешного оперативного ле чения.

При интерпозиции сегмента тощей кишки в изоперистальтичес ком положении трансплантат сохраняет активную перистальтику и действует как функциональный сфинктер.

Предложения использовать для интерпозиции илеоцекальный сегмент кишки (O. Grimes, P. Simbas, K. Aydin, O. Abbott) пред ставляются нам менее целесообразными не только из за большей сложности операции, но, главным образом, потому, что конечный отдел тонкой кишки участвует в переваривании жиров и резекция его может повести к нежелательным нарушениям пищеварения.


Используя интерпозицию сегмента тонкой кишки, мы руковод ствуемся также данными о лучшем заживлении пищеводно ки шечных анастомозов, которые более безопасны, чем пищеводно желудочные, так как после первых реже встречается недостаточ ность швов анастомоза (Б. В. Петровский и Э. Н. Ванцян).

В отличие от наблюдений Ю. И. Юдаева, который предложил модификацию субтотальной проксимальной резекции желудка при раке желудка с переходом на абдоминальный отдел желудка, речь идет о раке грудного одела пищевода, в некоторых случаях с поражением кардиального отдела желудка, когда необходима ре Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 92 Невостребованные хирургические мысли зекция пищевода на значительном протяжении, осуществить ко торую нельзя из абдоминального доступа.

Этот тип поражения нельзя отнести к гастроэзофагеальным ра кам (по классификации А. А. Русанова), которые требуют удале ния всего желудка.

При такой локализации и протяженности поражения необходи ма резекция значительного отрезка грудного отдела пищевода и кардиальной части желудка. Эта операция надежно и радикально может быть выполнена только комбинированным абдоминальным и торакальным доступом.

Учитывая преимущественное метастазирование рака нижне грудного отдела пищевода в лимфатические узлы кардиальной об ласти и малой кривизны желудка, а также в органы брюшной по лости (по нашим данным, около 50% органов, пораженных мета стазами рака нижней трети пищевода, находится в брюшной поло сти), мы начинаем операцию с лапаротомии.

После ревизии и решения вопроса об операбельности приступа ем к выделению трансплантата из начального отдела тонкой киш ки. В зависимости от ширины брыжейки после пересечения второй или второй и третьей радиарных артерий выделяем сегмент кишки с питающей третьей или четвертой радиарной артерией. После пе ресечения кишки, соответственно, верхней и нижней границе трансплантата концы его, а также концы кишки, остающейся в брюшной полости, прошиваются механическим швом аппаратом УЛК 40 и погружаются шелковыми кисетными швами. Непрерыв ность кишки восстанавливается анастомозом бок о бок. Транс плантат вместе с питающей его брыжейкой проводится позади по перечной ободочной кишки и фиксируется одним швом к стенке желудка, а брыжейка подшивается к краям отверстия мезоколон в состоянии максимального натяжения, но так, чтобы не нарушить кровообращения в изолированном сегменте кишки. После зашива ния брюшной полости производится торакотомия в седьмом межре берье слева, выделяется пищевод вместе с опухолью. Мобилизация проксимальной части желудка одним блоком с паракардиальными лимфатическими узлами и малым сальником (левая желудочная артерия пересекается) осуществляется после диафрагмотомии. Ди афрагму пересекаем через пищеводное отверстие с таким расче том, чтобы сохранить основной ствол и ветви диафрагмального Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава II. Пластика сегментом тонкой кишки нерва. Производятся резекция кардиальной части желудка (в од ном случае — с частью тела желудка) и ушивание его по линии ре зекции механическим швом аппаратом УТЛ 100 или УКЛ 60 с по гружными серо серозными швами. После отсечения пищевода вы ше опухоли в плевральную полость подтягивается кишечный трансплантат (необходимо избегать перекручивания сосудистой ножки вокруг оси), который соединяется с резервированным пище водом механическим швом с помощью аппарата ПКС 25.

Опыт клиники в наложении пищеводно кишечных анастомозов подтверждает преимущества механического шва.

После извлечения тубуса аппарата из кишечного тра нсплантата отверстие в нем используется для наложе ния анастомоза с желудком.

Перед наложением нижне го анастомоза следует уда лить избыток кишечного трансплантата. Это нетруд но сделать, учитывая до статочную длину прямых сосудов тонкой кишки. Мы не считаем необходимым предварительное выкраи вание короткого трансплан тата, т.к. недостаточная дли на его может ограничить действия хирурга, застав ляя его уменьшить протя женность резекции в ущерб онкологическим принципам.

При зашивании диафрагмы к ней фиксируется кишеч ный трансплантат, а резе цированный желудок вмес Рис. 1. Больной Л. Рентгенограмма после заме те с дистальным анастомо щения резецированного пищевода и кардиаль зом остается в брюшной по ной части желудка сегментом тонкой кишки лости.

через год после операции Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 94 Невостребованные хирургические мысли Описанная методика заслуживает внимания, т.к. внутригрудная сегментарная пластика пищевода при раке производится редко.

При интерпозиции изолированного сегмента тонкой кишки после резекции значительной части пищевода и кардиального отдела желудка наиболее целесообразно восстановить непрерывность пи щеварительного тракта с сохранением прохождения пищи через двенадцатиперстную кишку. Расположенный изоперистальтичес ки между пищеводом и желудком, кишечный трансплантат пре дотвращает возможность развития эзофагита. Оставшаяся часть желудка обеспечивает резервуарную функцию, а сохранение же лудочной секреции позволя ет рассчитывать на опти мальные условия пищева рения.

Вес больных, количество эритроцитов, содержание ге моглобина и белка в сыворот ке крови превышали доопера ционный уровень уже через три месяца после операции и оставались стабильными.

Рентгенологическое иссле дование моторно эвакуато рной функции желудочно кишечного тракта через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев после опе рации выявляет свободное прохождение контрастной массы по кишечному транс плантату и через соустья его с пищеводом и желуд ком. Ретроградного забра сывания бариевой взвеси в пищевод выявить не уда лось (рис. 1 и 2).

Нахождение в грудной по Рис. 2. Больной С. Рентгенограмма через год лости сегмента тонкой киш после сегментарной пластики резецированно ки, который почти весь ук го пищевода и проксимальной части желудка Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава II. Пластика сегментом тонкой кишки ладывается в заднее средостение на место резецированного пище вода, не вызывает отрицательного влияния на функцию дыхания и сердечную деятельность, о чем свидетельствуют электрокардио граммы и повторные исследования функции внешнего дыхания.

Использование механического шва на различных этапах опера ции упрощает ее, сокращает продолжительность и позволяет до биться меньшего инфицирования полостей.

Оценивая возможности сегментарной пластики после резекции нижней трети грудного отдела пищевода и проксимальной части желудка, следует обратить внимание на то, что длительность та кой операции почти не превышает продолжительность тотальной гастрэктомии с резекцией нижней трети пищевода, выполняемой комбинированным доступом. Анализ функциональных гемодина мических показателей во время операции и изучение послеопера ционного периода показывают, что больные хорошо переносят это вмешательство.

Одномоментное восстановление пищеварительного тракта при резекции пищевода по поводу рака сегментом тонкой кишки, бе зусловно, является прогрессивной операцией, и мы считаем целе сообразным использование описанной модификации.

Литература 1. Амосов Н. М. В кн.: Очерки торакальной хирургии. Киев, 1958.

2. Белоусова И. М. Эзофагиты после гастрэктомии и резекции кар дии. Дисс. Донецк, 1967.

3. Березов Е. Л. Хирургия пищевода и кардии желудка при раке. Горь кий, 1951.

4. Гейнац С. В. Вестник хирургии, 1952;

2.

5. Казанский В. И. Чресплевральная резекция грудного отдела пище вода. М., 1951.

6. Королев Б. А. Хирургия, 1959;

11.

7. Петров Б. А. Хирургия, 1955;

10.

8. Петровский Б. В. Хирургическое лечение рака пищевода и кардии.

М., 1950.

9. Петровский Б. В. Хирургия, 1964;

4.

10. Petrovsky B. V., Vantsian E. N. Surgery 1967;

62 (5).

11. Полянцев А. А. Хирургическое лечение рака и доброкачественных стенозов пищевода. Волгоград, 1960.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 96 Невостребованные хирургические мысли 12. Русанов А. А. Вестник хирургии, 1960;

9.

13. Троицкий О. Н. В кн.: Некоторые вопросы экспериментальной и клинической хирургии. Чита, 1965.

14. Углов Ф. Г. Хирургия, 1949;

8.

15. Юдаев Ю. И. Хирургия, 1967;

3.

16. Grimes O. F. Surgery 1967;

61 (2).

17. Kollermann M., Seybold Epting W. Thoraxchirurgie 1968;

16 (1).

18. Simbas P., Aydin K., Abbott O. Dis. Chest 1967;

51 (2).

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Компенсация нарушений пищеварения после резекции нижней трети пищевода и кардии при интерпозиции сегмента тонкой кишки В течение 25 лет, прошедших с того времени, когда Б. В. Петров ский впервые в нашей стране успешно осуществил резекцию ниж ней трети пищевода и кардии с одномоментным наложением вну тригрудного эзофагогастроанастомоза, эта операция применяется довольно часто.

Adams и Femister, Sweet R., Garlock J., В. И. Казанский, Ф. Г. Уг лов, Е. Л. Березов, С. В. Гейнац, Б. А. Петров, А. А. Русанов, Б. А. Ко ролев, А. А. Полянцев, Ю. Е. Березов и др. совершенствовали эту операцию и способствовали ее успеху, в результате чего заметно улучшились непосредственные результаты, а пятилетняя выжи ваемость лиц, перенесших операцию, достигла 18—20%.

Улучшение результатов операции позволяет обратить более се рьезное внимание на вопросы, связанные с улучшением функцио нального эффекта после хирургического лечения рака нижней тре ти пищевода и кардии, тем более что функциональные результаты после резекции с внутригрудным эзофагогастроанастомозом дале ко не столь благоприятны. Это отмечают А. А. Русанов, И. М. Матя шин и соавт., Е. А. Печатникова, Ю. М. Панцырев и др.

Формирование внутригрудного пищеводно желудочного анасто моза после резекции нижней трети пищевода не лишено недостат ков, один из которых — перемещение значительной части желуд ка в левую плевральную полость. Некрозы перемещенного желуд ка вследствие нарушения кровообращения являются причиной Изложено в докладе на заседании Московского хирургического общества 29 мая 1970 г.

Опубликовано в соавторстве с С. И. Бабичевым в журнале «Хирургия», 1971;

5: 135—142.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава II. Пластика сегментом тонкой кишки смерти у 12—14% оперированных (С. В. Гейнац, А. А. Русанов, Na kayama K. и др.), нахождение части желудка в плевральной полос ти, безусловно, неблагоприятно сказывается на деятельности серд ца и не может не нарушать функцию дыхания.

При распространении опухоли с пищевода на кардиальный от дел желудка уменьшается длина остающейся дистальной культи желудка, деформация и натяжение которой усугубляют наруше ние моторной и эвакуаторной функций этого органа.

Элетрогастрограммы, записанные в различные сроки после ре зекции проксимального отдела желудка и нижней трети пищево да, отражают нарушение моторной функции дистальной желу дочной культи. При этом, по нашим наблюдениям, преобладает ги перкинетический вид моторики и реже гипокинетический с тен денцией к снижению биопотенциалов после приема пищи (рис. 1).

Эти данные в основном согласуются с наблюдениями Е. А. Печат никовой и Н. Н. Кузнецова.

Рис. 1. Электрогастрограммы больных с внутригрудным пищеводно желудочным анастомозом через 12 и 9 месяцев после операции. Нарушение ритма сокращений культи желудка В свою очередь расстройства двигательной функции желудка приводят к нарушению регуляции порционного продвижения пищевых масс, которое является важным элементом, обеспечи Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 100 Невостребованные хирургические мысли вающим синергизм отдельных звеньев пищеварительной сис темы.

Все это приводит к более или менее выраженным расстройствам секреторной функции оставшейся дистальной культи желудка, функции поджелудочной железы и печени и в конечном счете к нарушениям в переваривании и усвоении основных пищевых ин гредиентов (Ю. М. Панцырев, Е. А. Печатникова и др.).

Заметно снижается функциональный эффект у больных с внут ригрудным эзофагогастроанастомозом вследствие развития ре гургитации и связанных с ней тягостных диспепсических рас стройств, нередко приводящих к тяжелым пептическим эзофагитам.

Наш опыт наложения внутригрудного пищеводно желудочного анастомоза согласуется с известными данными Б. Е. Петерсона, Г. Ф. Марковой, Л. Г. Харитонова, И. М. Белоусова, О. Н. Троицко го, Anderson H., et al., Grimes O., Kollerman M. W. и др. о почти не избежном развитии эзофагита после этих операций.

Среди причин забрасывания желудочного содержимого в пище вод после резекции клапанного механизма кардии не последнюю роль играет разница в давлении в различных отделах желудка, часть которого остается в брюшной полости и испытывает поло жительное давление, в то время как внутригрудная его часть на ходится в зоне отрицательного давления.

Даже этот далеко не полный перечень функциональных недо статков, отягчающих состояние оперированных, показывает на сущную необходимость обеспечения благоприятных функцио нальных результатов хирургического вмешательства. Распрост ранение функционального направления в онкологии подтвердил прошедший в 1968 г. симпозиум Института клинической и экспе риментальной онкологии.

Одну из возможностей компенсации функциональных наруше ний после радикальных вмешательств у онкологических больных мы видим в более широком применении реконструктивных плас тических операций, разумеется, с учетом переносимости их боль ными и не в ущерб онкологическим принципам оперирования. Ко нечно, они должны выполняться в случаях ограниченного (экзо фитного) роста опухоли и зрелой формы рака.

Основываясь на опыте сегментарной пластики пищевода (Orsoni;

Katsura S., et al.;

Г. Е. Островерхов и Р. А. Тощаков;

В. И. Ав Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава II. Пластика сегментом тонкой кишки дюничев), прообразом которой были операции внутригрудной пла стики пищевода тонкой и толстой кишок, осуществленные С. С. Юди ным, Б. В. Петровским, П. И. Андросовым, и используя значите льный вклад в восстановительную хирургию желудка, который внесли Е. И. Захаров, П. И. Андорос, Г. Д. Вилявин, Ю. И. Юдаев, Ю. Т. Коморовский и др., с целью избежать неблагоприятных по следствий прямых пищеводно желудочных анастомозов и макси мально сохранить функцию пищеварительного тракта после ре зекции нижнего отдела пищевода, пораженного раком, мы сочли целесообразной интерпозицию сегмента тощей кишки между ос тавшимся грудным отделом пищевода и дистальной культей же лудка.

При интерпозиции сегмента тонкой кишки в изоперистальтиче ском положении трансплантат сохраняет активную перистальти ку и действует как функциональный сфинктер, предотвращая по падание желудочного содержимого в пищевод.

Используя сегмент тонкой кишки, мы также руководствовались данными о лучшем заживлении пищеводно кишечных анастомо зов, которые реже, чем пищеводно желудочные соединения ос ложняются несостоятельностью швов.

От интерпозиции тонкой кишки при пептических и других доб рокачественных стриктурах, осуществленной Merendino K. A., Gri mes О., Brain R. H., описываемая операция отличается значитель но бо льшим объемом резецируемых органов и в связи с этим необ ходимостью большей длины трансплантата, который более высоко располагается в грудной полости, достигая уровня корня левого легкого.

Методика операции описана нами ранее («Вестник хирургии им. И. И. Грекова», 1970, № 9), но считаем необходимым остано виться на некоторых вопросах.

Операция осуществляется комбинированным доступом. Начи нать ее с лапаротомии целесообразно не только в связи с необходи мостью выкраивания кишечного трансплантата, но и с онкологиче ской точки зрения, учитывая преимущественное метастазирова ние рака нижнегрудного отдела пищевода в лимфатические узлы кардиальной области, малой кривизны желудка, в органы брюш ной полости (Б. В. Огнев;

Э. А. Жданов;

Е. А. Печатникова;

С. И. Ба бичев и соавт.). Кроме того, во время лапаротомии можно более Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 102 Невостребованные хирургические мысли четко определить распространение роста опухоли в стенке желуд ка и установить объем резекции его проксимальной части.

Мобилизацию кишечного трансплантата производим с пересе чением только одной (реже двух) радиарной артерии по методике, описанной Ц. Ру, П. А. Герценом, С. С. Юдиным. Кровоснабжение сегмента тонкой кишки длиной 20—25 см осуществляется III или III и IV радиарными артериями и одноименными венами. Проведе ние выделенного сегмента кишки позади желудка позволяет избе жать чрезмерного натяжения сосудистой ножки.

На всех этапах операции максимально используем аппараты механического шва. Это сокращает продолжительность опера ции и позволяет добиться меньшего инфицирования полостей.

Анастомоз между пищеводом и трансплантатом (конец в бок) формируем с помощью аппарата ПКС 25. Недостатком такого со единения является образование слепого кармана в оральном кон це трансплантата, но наложение анастомоза (конец в конец) чре вато возможностью частичного некроза конца кишки в связи с захватыванием в шов анастомоза сосудов брыжеечного края кишки.

Из десяти оперированных по этой методике восемь обследованы в сроки от четырех месяцев до полутора лет. Вес больных, количе ство эритроцитов, содержание гемоглобина, белок в сыворотке крови превысили дооперационный уровень уже через три четыре месяца после операции, и эти показатели остаются стабильными.

Пониженный аппетит отмечен только у одной больной. Клиничес ких симптомов регургитации нет ни у одного из оперированных по этой методике. При рентгенологическом исследовании ретроград ного забрасывания контрастной массы из желудка в пищевод вы явить не удалось. Лишь у двух больных в ранние сроки после опе рации отмечена кратковременная задержка части бариевой взве си в тонкокишечном трансплантате при свободной проходимости анастомозов вставочного сегмента кишки с пищеводом и желуд ком. Это можно объяснить снижением тонуса трансплантата в раннем послеоперационном периоде, которое регистрируется при рентгенологическом исследовании. Но при этом перистальтика трансплантата достаточно выраженна, и его изоперистальтичес кие сокращения обеспечивают продвижение контрастной массы только в ортоградном направлении.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава II. Пластика сегментом тонкой кишки У одного из этих больных через четыре недели после операции появились боли и чувство жжения за грудиной при приеме пищи, даже воды. При рентгенологическом исследовании контрастная связь свободно поступает через анастомоз пищевода с трансплан татом, слизистая оболочка которого вблизи анастомоза резко из менена и представлена отдельными подушкообразными выбуха ниями. В прилежащем к анастомозу участке пищевода складки слизистой оболочки умеренно расширены. Контрастная масса без задержки проходит соустье трансплантата с желудком, заполняя его дистальную культю. Обратное забрасывание контрастной мас сы в тонкокишечный трансплантат и в пищевод ни в вертикаль ном, ни в горизонтальном положении больного не определяется.

В результате противовоспалительной терапии и диеты через де сять дней состояние больного улучшилось, боли и жжение за гру диной прекратились, и при контрольном рентгенологическом ис следовании видно, что рельеф слизистой оболочки в транспланта те нормализовался, перистальтика его глубокая.

Можно считать, что при интерпозиции сегмента тонкой кишки возможно кратковременное снижение тонуса трансплантата или даже отек и воспаление слизистой оболочки, но изоперистальти чески расположенный сегмент кишки надежно предохраняет от регургитации в пищевод.



Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.