авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |

«Titul.qxd 22.08.2006 17:21 Page 1 Titul.qxd 22.08.2006 17:21 Page 2 Titul.qxd 22.08.2006 17:21 Page 3 Б. С. Брискин ...»

-- [ Страница 3 ] --

В этом убеждает проводимая у оперированных эзофагоскопия, которая объективно отражает состояние слизистой оболочки пи щевода над анастомозом. Во всех наблюдениях слизистая оболоч ка была розовой, сохраняла рельеф и не имела признаков воспале ния. В полученном из пищевода содержимом определяли pH.

Обычно это исследование подтверждало наличие щелочной среды в пищеводе с цифрами pH в пределах 7,3—7,8.

Для сравнения исследованы больные с внутригрудным эзофа гогастроанастомозом. При различной степени клинических симптомов регургитации и рефлюкс эзофагита эзофагоскопия выявляла отечность и гиперемию слизистой оболочки пищевода над желудочным анастомозом. В некоторых случаях видно за брасывание желудочного содержимого в пищевод, мешающего осмотру соустья. Исследование содержимого пищевода дает кислую реакцию с pH, равной 6,0—6,2. Рентгенологическое ис следование в этих наблюдениях выявляет пищеводно желудоч Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 104 Невостребованные хирургические мысли ный рефлюкс, более отчетливый в горизонтальном положении больного.

Прямой связи между выраженностью регургитации и степенью воспалительных изменений в пищеводе мы не установили.

Запись внутрипищеводного давления методом пневмотахогра фии позволяет судить о степени эластичности, податливости сте нок пищевода, которая характеризуется пиковым давлением, оп ределяемым в сантиметрах водяного столба. Пневмотахографиче ские графики (рис. 2) показывают, что у больных после еюноплас тики пик кривых приближается к нормальному, в то время как у больных после внутригрудного эзофагогастроанастомоза отмеча ется снижение пикового давления. Это является отражением сни жения эластичности пищеводной стенки, которая приобретает ри гидность как результат воспаления, отека слизистой оболочки или рубцовых процессов вследствие рефлюкса желудочного содержи мого.

Рис. 2. Графики внутрипищеводного давления. Пик кривых после еюнопластики (непрерывные линии) наиболее приближается к нормальному. Прерывистой линией обозначена кривая давления при внутригрудном эзофагогастроанастомозе Таким образом, клинические наблюдения за больными, повтор ное рентгенологическое исследование, измерение внутрипище водного давления, определение pH в содержимом пищевода и ос Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава II. Пластика сегментом тонкой кишки мотр его слизистой оболочки при эзофагоскопии в различные сро ки после операции убедительно показывают, что расположенный изоперистальтически между пищеводом и желудком тонкокишеч ный трансплантат обеспечивает прохождение пищевых масс в ор тоградном направлении и поступление их в дистальную культю желудка, предотвращая регургитацию желудочного содержимого в пищевод и развитие эзофагита.

Мы уже указали, что перемещение желудка в плевральную по лость приводит к нарушениям его моторной деятельности, кото рые усугубляются изменением иннервации, главным образом, вследствие пересечения блуждающих нервов.

Завершение резекции нижней трети пищевода и кардии еюно пластикой позволяет оставить дистальную культю желудка в брюшной полости, избежать ее деформации, обеспечивает более равномерное поступление пищевых масс в желудок.

Рис. 3. Электрогастрограммы больных через семь и одиннадцать месяцев после еюнопластики приближаются к нормокинетическому типу. Средний биопотенциал 0,4—0,5 мв Все это, несмотря на неизбежное пересечение блуждающих нер вов, обеспечивает более правильную моторную функцию, которая Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 106 Невостребованные хирургические мысли находит отражение на электрогастрограмме, где регистрируемые ритмичные фазные колебания биопотенциалов синхронны с пери стальтическими сокращениями желудка. Электрогастрограммы в различные сроки после резекции нижней трети пищевода с еюнопластикой (рис. 3) более всего соответствуют нормокинети ческому или гиперкинетическому типу. Средний биопотенциал ра вен 0,3—0,4 мв, максимальный превышает 0,5 мв, минимальный — 0,1 мв;

разница биопотенциалов равна примерно среднему биопо тенциалу или превышает его. Таким образом, электрогастрограм мы у больных с замещением нижней трети пищевода и кардии тонкокишечным трансплантатом свидетельствуют об удовлетво рительной моторной функ ции желудка или некотором ее повышении.

Рентгенологическое иссле дование позволяет устано вить достаточно глубокую симметричную перистальти ку дистальной культи же лудка. Эвакуация из желудка не нарушена. Привратник свободно проходит, но в двух наблюдениях отмечался пе риодический его спазм, при этом у одной больной петля двенадцатиперстной кишки атонична, имеет широкий просвет и содержит жид кость. Продвижение барие вой взвеси по двенадцати перстной и тонкой кишкам не нарушено. Рентгенологичес кая картина после сегментар ной пластики иллюстрирует Рис. 4. Рентгенограмма больного П. через ся рис. 4 и 5. восемь месяцев после операции. Контрастная Нарушения внутрисекре масса поступает в тонкокишечный трансплан торной функции поджелудоч тат, сокращения которого осуществляют ной железы после кардиаль ритмичную эвакуацию в культю желудка Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава II. Пластика сегментом тонкой кишки ной резекции присущи почти всем больным, при этом сахар крови на тощак остается в пределах нормы (Е. А. Печатникова и Н. Н. Кузне цов). Эти авторы, а также И. Д. Коломина отмечают, что изменения гликемических кривых при этом аналогичны изменениям после гастрэктомии. Ю. Я. Квашнин считает одной из вероятных причин этих изменений пересечение блуждающих нервов. У нас нет основа ний оспаривать такую концепцию, но исследование внутрисекре торной функции поджелудочной железы, как это видно на рис. 6, показывает, что гликемическая кривая у больных с еюнопласти кой приближается к нормальной, в то время как сахарная кривая у больных с внутригрудным эзофагогастроанастомозом свидетельствует о более грубых нарушениях внутри секреторной функции под желудочной железы.

Общеизвестны и наруше ния в переваривании пище вых масс у больных, пере несших операции на желуд ке. Эти нарушения, более вы раженные после тотальной гастрэктомии, отмечаются и после кардиальной резек ции.

Наши исследования пере вариваемости основных пи щевых ингредиентов после резекции нижней трети пи щевода и кардии с наложе нием внутригрудного эзофа гогастроанастомоза и после интерпозиции сегмента тон кой кишки показали, что пе Рис. 5. Рентгенограмма больной З. через шесть ревариваемость пищи в груп месяцев после операции. Глубокая симметрич пе больных с еюнопластикой ная перистальтика сегмента тонкой кишки была несколько лучше. Об и культи желудка обеспечивает продвижение контрастной массы в ортоградном направлении ращают внимание на дово Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 108 Невостребованные хирургические мысли льно стойкие нарушения перевариваемости растительной клет чатки. Переваривание животных белков, по данным копрограм мы, страдало меньше, чем у больных с перемещенным в грудную клетку желудком. Также относительно мало нарушен жировой обмен.

Как видно из приведенных показателей функционального состо яния пищеварения у больных, перенесших операцию замещения резецированной нижней трети пищевода и кардии тонкокишеч ным трансплантатом, создаются более благоприятные для пище варения структурные и функциональные взаимоотношения верх них отделов пищеварительного тракта. Новые анатомические условия, создаваемые хирургическим вмешательством, могут в значительной степени устранить или ослабить теневые стороны, присущие резекции с перемещением желудка в грудную полость.

Наиболее надежно интер позиция сегмента тонкой кишки предотвращает реф люкс желудочного содержи мого в пищевод, от которого страдает значительное чис ло больных с внутригруд ным эзофагогастроанастомо зом.

Одномоментное восстанов ление пищеварительного тра кта после резекции нижней трети пищевода и кардии по поводу рака интерпозицией сегмента тонкой кишки явля ется, безусловно, прогрессив ной операцией, которая не противоречит онкологичес ким принципам хирургии и Рис. 6. Гликемическая кривая после резекции позволяет добиваться наибо нижней трети пищевода и кардии с еюноплас лее благоприятных функцио тикой (а) близка к нормальной (в). Гликемиче нальных результатов. Насту ская кривая у больного с внутригрудным пающая компенсация утра эзофагогастроанастомозом (б) отражает ченных механизмов пище нарушение углеводной функции печени Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава II. Пластика сегментом тонкой кишки варения дает возможность чаще выполнять расширенные вмеша тельства, что повышает их онкологическую направленность. Несо мненно, необходимо продолжать более глубокое, целенаправленное изучение функции пищеварения у больных после резекции карди ального отдела желудка и нижней трети пищевода с интерпози цией сегмента тонкой кишки.

Выводы:

n интерпозиция сегмента тонкой кишки после резекции нижней трети пищевода и кардии при раке является функционально более выгодной операцией по сравне нию с внутригрудным пищеводно желудочным анасто мозом;

n сегмент тонкой кишки, расположенный изоперистальти чески, обеспечивает продвижение пищи только в орто градном направлении, избавляя больного от тягостных яв лений рефлюкс эзофагита;

n восстановление пищепроводного пути интерпозицией сег мента тонкой кишки способствует быстрой нормализации моторной функции дистальной культи желудка, что бла гоприятно сказывается на процессах пищеварения и вса сывания.

Литература 1. Авдюничев В. И. Восстановление проходимости пищевода при ра дикальных операциях по поводу рака. Дисс. докт. Москва — Барнаул, 1966.

2. Андросов П. И. Нов. хир. арх., 1956;

5: 18.

3. Андросов П. И. В кн.: Восстановительная хирургия. Ростов на Дону, 1967;

81.

4. Бабичев С. И., Брискин Б. С. Вестник хирургии, 1970;

9: 12.

5. Бабичев С. И., Брискин Б. С., Кронрод Б. А. Вопросы онкологии, 1968;

9: 24.

6. Белоусов И. М. Эзофагиты после гастрэктомии и резекции кар дии. Дисс. канд. Донецк, 1967.

7. Березов Е. Л. Хирургия пищевода и кардии желудка при раке. Горь кий, 1951.

8. Березов Ю. Е. Хирургическое лечение рака кардии и грудного отде ла пищевода. Дисс. докт. М., 1956.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 110 Невостребованные хирургические мысли 9. Вилявин Г. Д. В кн.: Еюногастропластика при гастрэктомии и ре зекциях желудка. Симферополь, 1962;

11.

10. Гейнац С. В. Вестник хирургии, 1952;

2: 66.

11. Герцен П. А. Труды VII Съезда российских хирургов. М., 1908;

210.

12. Захаров Е. И. Тонкокишечная пластика при гастрэктомии и ре зекции желудка. М., 1962.

13. Казанский В. И. Чресплевральная резекция грудного отдела пище вода. М., 1951.

14. Квашин Ю. Я. Хирургия, 1968;

2: 47.

15. Коломина И. Д. Динамика сахара крови у больных раком до и после хирургического лечения. Дисс. канд. Томск, 1965.

16. Коморовский Ю. Т. В кн.: Материалы IV Научно практической конференции Тернопольск. мед. ин та. Тернополь, 1962;

61.

17. Маркова Г. Ф. Материалы к изучению последствий гастрэктомии по поводу рака. Дисс. докт. М., 1964.

18. Матяшин И. М., Хараберюш В. А., Балтайтис Ю. В. Хирургия пи щевода и желудка. Томск, 1969;

123.

19. Островерхов Г. Е., Тощаков Р. А. Вестн. хир., 1962;

6: 11.

20. Панцырев Ю. М. Резекция желудка и гастрэктомии в свете изуче ния их функциональных результатов. Дисс. докт. М., 1969.

21. Петерсон Б. Е. Хирургия, 1965;

6: 64.

22. Петров Б. А. Хирургия, 1955;

10: 3.

23. Петровский Б. В. Хирургическое лечение рака пищевода и кардии.

М., 1950.

24. Петровский Б. В. Хирургия, 1964;

4: 15.

25. Печатникова Е. А. Актуальные вопросы хирургического лечения рака кардиального отдела желудка. М., 1965.

26. Печатникова Е. А., Кузнецов Н. Н., Физиологические аспекты ре зекции желудка. М., 1969.

27. Полянцев А. А. Хирургическое лечение рака и доброкачественных стенозов пищевода. Волгоград, 1960.

28. Русанов А. А. Вестник хирургии, 1960;

9: 55.

29. Троицкий О. Н. В кн.: Некоторые вопросы экспериментальной и клинической хирургии. Чита, 1965;

65.

30. Углов Ф. Г. Хирургия, 1949;

8: 31.

31. Харитонов Л. Г. Хирургия, 1969;

2: 18.

32. Юдаев Ю. И. Об операции создания «искусственного желудка» из тощей кишки. Дисс. канд. Новосибирск, 1960.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава II. Пластика сегментом тонкой кишки 33. Юдаев Ю. И. Хирургия, 1967;

3: 7.

34. Юдин С. С. Восстановительная хирургия при непроходимости пищевода. М., 1954.

35. Anderson H., May K. J., Steiumletz G. P., et al. Ann. Surg. 1967;

166: 102.

36. Brain R. H., Ann. roy. Coll. Surg. Engl. 1967;

40: 100.

37. Garlock J., Тhorac J. Cardovasc. Surg. 1944;

13: 415.

38. Grimes O. Surgery 1967;

61: 325.

39. Katsura S., Ichikawa Y., Okajama G. Ann. Surg. 1958;

147: 146.

40. Kollermann M. W., Seybold—Eoting W. Thoraxchirurgie 1968;

16: 43.

41. Merendino K. A., Dillrd D. N. Ann. Surg. 1955;

142: 486.

42. Nakajama K. Surgery 1963;

54: 281.

43. Orsoni. Presse med. 1951;

59: 272.

44. Sweet R. Ann. Surg. 121: 272.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Nevostreb_misli.

qxd 29.08.2006 12:57 Page Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Пластика сегментом тонкой кишки после резекции нижней трети пищевода и проксимального отдела желудка Восстановление пищеварительного тракта после резекции пи щевода и кардии — проблема сложная, многогранная. Разные ее стороны — надежность пищеводных анастомозов, борьба с реф люкс эзофагитом, функциональные особенности дистальной культи желудка, процессы пищеварения и усвоения пищи после операции и другие — находят свое отражение в значительном ко личестве исследований, которые показывают, что нельзя решать эту проблему однозначно. И все же на протяжении тридцати лет восстановление пищепроводного пути после так называемых кар динальных резекций сводится, как правило, к ставшему уже тра диционным соединению пищевода с дистальной культей резеци рованного желудка. Теневые стороны внутригрудного эзофагогас троанастомоза явились толчком к предложению интерпозиции сегмента кишки после резекции пищевода и проксимальных отде лов желудка. Эта операция применяется при пептических стрик турах, кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и некоторых других заболеваниях доброкачественной природы [6, 8, 9, 11—14, 16, 17 и др.], но при раке не нашла распространения.

Мы выполнили интерпозицию сегмента тонкой кишки после ре зекции нижней трети пищевода и кардии у 12 больных, страдав ших раком нижнего сегмента пищевода или пищеводно желудоч ного перехода. Целесообразность и функциональные преимущест ва пластического восстановления пищеварительного тракта сег ментом тонкой кишки опубликованы нами ранее [1], что позволяет в настоящей работе остановиться только на технике этой операции в нашем выполнении с учетом особенностей операции при раке Опубликовано в соавторстве с С. И. Бабичевым в журнале «Вопросы онкологии», 1974;

4: 84—90.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава II. Пластика сегментом тонкой кишки и применении механических швов. Опыт операций при раке же лудка с переходом на пищевод убедил нас в преимуществах ком бинированного доступа, который обеспечивает абластичность опе рирования. В настоящее время комбинированным доступом (сре динная лапаротомия и торакотомия в VII межреберье слева) поль зуются В. И. Попов и В. И. Филин [5], Д. И. Егоров и В. Ф. Новиков [2], Т. Кошаровски [3], W. Denk [10], R. Zenker [18] и др. Верхнее срединное чревосечение позволяет решить вопрос о возможности выполнения радикальной операции и в случае операбельности вы кроить тонкокишечный трансплантат.

При мобилизации сегмента тонкой кишки мы пользуемся мето дикой, описанной С. С. Юдиным, с учетом того, что важна не толь ко длина трансплантата, но и уровень, который может достигнуть его свободный край без излишнего натяжения. Известные данные о вариантах кровоснабжения тонкой кишки и собственные анато мические исследования показывают, что при всех вариантах кро воснабжения пересечение двух брыжеечных артерий позволяет выделить участок тонкой кишки около 23—25 см, при этом прокси мальный конец трансплантата без натяжения брыжейки может достигнуть уровня левой легочной вены, что достаточно для нало жения соустья с резецированным пищеводом. Выкраивание более короткого трансплантата, как это рекомендуют К. Н. Цацаниди и А. К. Ерамишанцев [6], у больных с портальной гипертензией при операции по поводу рака неприемлемо, т.к. может отграничить проксимальную границу резекции и тем самым нарушить онколо гические принципы оперирования.

По данным С. С. Юдина [7], Б. А. Петрова [4] и др., пересечение двух артерий почти никогда не ведет к некрозу мобилизованной кишки. Мобилизацию кишечного трансплантата мы производим с пересечением одной или двух радиарных артерий. Кровоснабже ние сегмента тонкой кишки осуществляется III или III и IV ради арными артериями и одноименными венами. Проведение выде ленного сегмента кишки и его сосудистой ножки позади попереч ной ободочной кишки и желудка позволяет избежать чрезмерного натяжения сосудов. Концы кишечного трансплантата ушиваем ап паратом УКЛ 40 и серо серозными швами.

Мобилизацию пищевода и проксимальных отделов желудка, их резекцию, удаление регионарного лимфатического аппарата Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 116 Невостребованные хирургические мысли и воспаление пищеводного пути осуществляем после торакотомии в VII межреберье слева с диафрагмотомией. При рассечении ди афрагмы стараемся щадить ее иннервацию. С этой целью поль зуемся предложением А. О. Sery [15] делать разрез диафрагмы медиальнее места вхождения в нее диафрагмального нерва, т.к.

при этом исключается возможность пересечения его переднеме диальных ветвей. В ценности этого метода имели возможность убедиться у ряда больных, где френикус остался неповрежден ным.

Объем резецируемых органов определяется прежде всего онко логическими соображениями. Пищевод пересеваем, отступив от видимой границы опухоли не менее чем на 2 см. Зона удаления проксимальной части желудка зависит от распространения опу холевого процесса в его стенке. Мы, как правило, выполняем эзо фагопроксимальную резекцию, когда желудок пересекают на гра нице его дистальной трети с почти полным удалением малой кри визны. Освобождение желудка при его мобилизации начинаем в зоне диафрагмально желудочной связки, затем последовательно пересекаем треугольную связку печени, желудочно селезеноч ную и печеночно желудочную связки. Из существующих способов перевязки левой желудочной артерии мы предпочитаем перевяз ку со стороны сальниковой сумки после пересечения желудка, т.к.

перевязка со стороны малого сальника или последовательная пе ревязка артериальной кривизны менее удобны и не позволяют удалить вместе с резецируемым желудком лимфатические узлы, расположенные вокруг левой желудочной артерии. Остающаяся дистальная культя желудка получает кровоснабжение из правой желудочной и желудочно сальниковой артерии. Пересечение же лудка производим после прошивания его аппаратом УКЛ 60 или УТЛ 100 (рис. 1.). В случае когда линия резекции превышает дли ну шьющей части аппарата, используется второй аппарат или сменный магазин. Выбор аппарата для механического шва остаю щейся части желудка принципиального значения, по нашему мне нию, не имеет. Аппарат УТЛ, обеспечивающий погружной шов, из за своих размеров более удобен при высокой резекции желуд ка. В случае субтотальной проксимальной резекции проще пользо ваться аппаратом УКЛ, а погружные серозо мышечные швы на кладывать шелком.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава II. Пластика сегментом тонкой кишки Рис. 1. Резекция проксимальной части желудка с использованием аппарата УКЛ После резекции проксимальной части желудка завершаем вы деление пищевода из средостения. При отсутствии сращений пи щевода с клетчаткой средостения выделение его осуществляется без особых трудностей. Необходимо тщательно лигировать пи щеводные артерии, отходящие непосредственно от аорты. Моби лизация пищевода облегчается после пересечения обоих блуж дающих нервов. Выделение пищевода из средостения не следует проводить значительно выше линии резекции, чтобы не нару шать кровоснабжение его стенки. Особенно важно сохранение ад вентиции пищевода. Не в ущерб кровоснабжению пищевода сле дует тщательно удалить медиастинальную клетчатку вместе с параэзофагеальными и ретроперикардиальными лимфатически ми узлами вплоть до уровня корня левого легкого. Пищевод пере секаем выше опухоли на расстоянии, обеспечивающем ради кальность операции с обязательной экстренной гистологической проверкой проксимального края резекции, что особенно важно при эндофитном росте опухоли. Пересечение пищевода выполня ется после наложения кетгутового кисетного шва на расстоянии 0,5 см от его стежков, при этом слизистая оболочка отсекается по Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 118 Невостребованные хирургические мысли нижнему краю сократившихся мышц. Края пересеченного пище вода удерживаются длинными стежками или нитями держалка ми (рис. 2). Зажимы удерживают пищевод и предохраняют от расслоения его стенки при внедрении гриба аппарата в просвет пищевода.

Рис. 2. Пересечение пищевода выше опухоли с удержанием его швами держалками Наиболее ответственным этапом операции является формиро вание анастомоза пищевода с тонкокишечным трансплантатом, который мы всегда располагаем изоперистальтически. Такое по ложение сегмента кишки избавляет от необходимости усложнения пищеводного анастомоза с целью предотвратить обратное забра сывание содержимого в пищевод, т.к. изоперистальтически распо ложенный сегмент тонкой кишки действует как функциональный сфинктер, надежно предотвращая возможность рефлюкс эзофа гита. Это подтверждается наблюдениями за оперированными больными в сроки от шести месяцев до трех лет после операции.

Формирование пищеводно кишечного соустья при открытых кон цах кишечного трансплантата с проведением нитей через его про свет создает условия для инфицирования полостей, поэтому при выкраивании трансплантата концы его сразу ушиваем аппаратом УКЛ 40 и серо серозными швами. Наиболее удобным мы считаем соединение пищевода с кишечным трансплантатом (конец в бок) Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава II. Пластика сегментом тонкой кишки с использованием механического шва (аппарат ПКС 25). Перед со единением пищевода с трансплантатом необходимо еще раз убе диться в правильном расположении его сосудистой ножки и отсут ствии ее перекручивания.

Рис. 3. Соединение пищевода с кишечным трансплантатом с применением аппарата ПКС Следует обратить внимание на способ введения тубуса сшива ющего аппарата в просвет кишечного трансплантата. С этой целью вблизи от аборального конца вставочного сегмента кишки на сто роне, противоположной брыжейке, накладываем четыре шелко вых шва держалки, между которыми стенку кишки рассекаем в продольном направлении на протяжении 3 см (рис. 3а). Через это отверстие в просвет трансплантата вводим тубус аппарата ПКС 25 так, чтобы не отслоить слизистую оболочку кишки. Тубус аппа рата продвигается до верхнего конца трансплантата и после про калывания острым скальпелем стенки кишки соединяется с вве денными в просвет металлическим стержнем с так называемым грибом на конце (рис. 3б). Гриб аппарата вводим в просвет пище вода, после чего затягиваем ранее наложенный кисетный шов (рис. 3в) и, поворачивая винт аппарата, сближаем пищевод и киш ку до полного их соприкосновения. Серозно мышечные швы мы Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 120 Невостребованные хирургические мысли накладываем по всей окружности, не извлекая тубус аппарата (рис. 3г), затягивание швов производится после его извлечения.

В остальном мы придерживаемся общепринятой методики приме нения аппарата ПКС 25. После извлечения сшивающегося аппа рата отверстие в кишке используем для анастомоза с желудком.

Анастомоз между вставочным сегментом кишки и резецирован ным желудком накладываем на переднюю его стенку ближе к малой кривизне в косом направлении (рис. 3д). У некоторых боль ных линию резекции желудка ушивали не полностью и оставший ся не зашитым участок со стороны малой кривизны анастомозиро вали с кишечным трансплантатом. Однако этот способ считаем ме нее удобным. Соединение кишечного трансплантата с желудком должно быть осуществлено таким образом, чтобы не осталось сле пого в нижнем конце кишечного сегмента. Перед наложением ниж него анастомоза при очень длинном трансплантате приходится удалять его избыток. Это сделать нетрудно, учитывая достаточ ную длину прямых сосудов тонкой кишки. Мы не считаем не обходимым предварительное выкраивание трансплантата, т.к.

недостаточная длина его может ограничить действия хирурга, за ставляя его уменьшить протяженность резекции в ущерб онколо гическим принципам. Используя форму тонкокишечного транс плантата, мы прикрываем им линию швов резециро ванного желудка. Внутри грудную часть кишечного трансплантата укладываем в средостении, в ложе резеци рованного пищевода, и фик сируем к диафрагме перед ее ушиванием. Отверстие в диафрагме, через которое проходит кишечный транс плантат, не должно быть очень узким, тем более что в послеоперационном периоде Рис. 4. Схема еюнопластики после резекции нередко наблюдается неко торая атония и расширение пищевода и проксимальных отделов вставочного сегмента кишки.

желудка в законченном виде Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава II. Пластика сегментом тонкой кишки Слишком узкое отверстие в диафрагме может создавать препят ствие для прохождения пищи.

В законченном виде схема еюнопластики после резекции нижней трети пищевода и проксимальной части желудка представлена на рис. 4. Рентгенологическое изображение верхних отделов пищевари тельного тракта после тонкокишечной пластики показано на рис. 5.

Функция тонкокишечного трансплантата прослежена у десяти больных в различные сроки наблюдения (от трех месяцев до трех лет). Ни у одного из них не отмечено дисфагии, а эзофагоскопия, измерение внутрипищеводного давления и рентгенологическое исследование не выявили признаков регургитации и рефлюкс эзофагита.

Выводы:

n тонкокишечная пластика после резекции пищевода и проксимальных отделов же лудка при раке является вполне оправданной опера цией, которая не противоре чит онкологическим принци пам и избавляет от многих теневых сторон, присущих внутригрудному эзофагогас троанастомозу;

n комбинированный доступ (срединная лапаротомия и торакотомия слева) при этой операции обеспечива ет достаточный радикализм вмешательства и удобство при формировании кишеч ного трансплантата и его со устий с пищеводом и желу дком;

Рис. 5. Рентгенограмма больного К. через один n расположенный изоперис тальтически тонкокишечный год после операции замещения резецирован трансплантат надежно пре ных отделов пищевода и желудка тонкоки дупреждает от развития ре шечным трансплантатом Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 122 Невостребованные хирургические мысли гургитации желудочного содержимого и рефлюкс эзофа гита;

применение аппаратов механического шва на различных n этапах операции позволяет сократить ее продолжитель ность и уменьшает возможность инфицирования полос тей.

Литература 1. Бабичев С. И., Брискин Б. С. Компенсация нарушений пищеварения после резекции нижней трети пищевода и кардии при интерпозиции сег мента тонкой кишки. Хирургия, 1971;

5: 135—142.

2. Егоров Д. И., Новиков В. Ф. Наш опыт оперативного лечения рака кардиального отдела желудка. Вопросы клинической и эксперименталь ной онкологии. Пермь, 1967;

63—72.

3. Кошаровски Т. Практическая онкология в хирургической клинике.

Варшава, 1968.

4. Петров Б. А. Загрудинный искусственный пищевод из тонкой и толстой кишки. Вестник хирургии, 1961;

1: 152—157.

5. Попов В. И., Филин В. И. Восстановительная хирургия пищевода.

М., 1965.

6. Цацаниди К. Н., Ерамишанцев А. К. Методика резекции пищевода и проксимального отдела желудка у больных с портальной гипертен зией. Хирургия, 1971;

10: 39—45.

7. Юдин С. С. Восстановительная хирургия при непроходимости пищевода. М., 1954.

8. Bandurski A. Einige Bemerkungen zur Kardiaresektion. Zbl. Chir. 1961;

86: 317—325.

9. Brain R. The place for jejunal transplantation in the treatment of simple stricture of the oesphagus. Ann. Royal Coll. Surg. Engl. 1967;

40 (2): 100—118.

10. Denk W. Uber die Radicaloperation des Kardia—Oesophagus— Karzinoms. Wien. Med. Wschr. 1950;

62: 602—610.

11. Grimes O. Surgical reconstruction of the diseased esophagus. Part I. In terposition of the jejunum. Surgery 1967;

61 (2): 325—330.

12. Gunning A. Reflux oesophagitis, carcinoma of the oesophagus and replacement of the oesophagus. Thorax chirurgie 1963;

11: 40—47.

13. Merendino K., Dillard D. The concept of sphincter substitution by an interposed jejunal segment of anatomic and physiologic abnormalities at the esophagogastric junction. Ann. Surg. 1955;

142: 486—494.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава II. Пластика сегментом тонкой кишки 14. Nissen R. Handbuch der Thoraxchirurgie. Berlin 1958;

Bd. 111.

15. Sery Z., Kralik J., Hiklova D., Malinska J. Beitrag zur Technic der scho nender Zwerchfellinzision bei abdominothorakalen Operationen. Thoraxchi rurgie 1956;

4: 125—132.

16. Sirak H., Clathworthy H., Elliot D. An evaluation of jejunal and colic transplants in experimental esophagitis. Surgery 1954;

36: 399—408.

17. Skinner H., Merendino K. An experimental evaluation of an interposed jejunal segment between the esophagus and stomach combined with upper gas trectomy in the prevention of esophagitis and jejunitis. Ann. Surg. 1955;

141:

201—210.

18. Zenker R., Seidel W., Borst H., Julch R. Ergebnisse der chirurgischen Behandlung des Osophago karzinoms. Thoraxchirurgie 1966;

14 (4): 247—254.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Wiederherstellung des Verdaungstraktes nach..

Resektion des unteren Osophagus und proximaler Magenanteile wegen Karzinom..

..

Die Dunndarminterposition nach Resektion des unteren Osopha..

gusdrittels und des proximalen Magens ist funktionell gunstiger im..

..

Verhаltnis zur intrathorakalen Osophago Gastroanastomose. Bei Krebserkrankungen ist diese Operation durchaus indiziert, da sie onkologischen Prinzipien, nicht widerspricht und andererseits der..

groere Organverlust als bei gutartigen Strikturen eine chirurgische..

Korrektur verlangt. Das isoperistaltisch zwischen Osophagus und..

distalem Magenstumpf liegende Dunndarmsegment, schafft opti..

male Bedingungen fur die Passage des Speisebreis in orthograder..

Richtung und verhindert die fur die Patienten unangenehmen..

Erscheinungen der Regurgitation und Refluxosophagitis. Die Wieder..

herstellung der Passage auf oben beschriebene Weise fuhrt au einer schnellen Normalisierung der Motorik des Magenstumpfes, was..

sich gunstig auf die Verdauung der Hauptnahrungsbestandteile auswirkt.

..

Bis in die heutige Zeit bleibt die kardio osophageale Resektion mit..

osophago gastrischer Anasfomose der am meisten verbreitete Ein griff bei Karzinomen der genannten Lokalisation. Wir teilen die..

Meinung A. I. Rakows und E.A. Petschatnikowas, da die Radikalitаt..

der Operation nicht so sehr von der Hohe der Resektion als von der....

vollstаndigen Entfernung der Lymphknoten abhаngt. Wenn auch....

onkologische Begrundung und Zweckmаigkeit der proximalen Ma..

genresektion mit intrathorakaler osophagogastraler Anastomose kei Die Ubersetzung aus dem Russischen besorgten Herr und Frau Dr. Surmeli, Krankenhaus im Friedric hshain, Berlin, Chirurgische Klinik.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава II. Пластика сегментом тонкой кишки nem Zweifel unterliegen, so kann man die funktionellen Ergebnisse dieser Operation noch lange nicht als befriedigend bezeichnen. Unter den unangenehmen Operationsfolgen mu an erster Stelle auf den....

gastroosophagealen Reflux verwiesen werden, der fur den Patienten....

lаstige dyspeptische Beschwerden hervorruft und huufig zur schwe......

ren O sophagitis fuhrt. Die von uns durchgefuhrten.. klinischen Untersuchungen von Patienten mit intrathorakaler O sophago....

Gastroanastomose durch O sophagoskopie und Ro ntgenunter....

suchung ergaben in mehr.. der Hаlfte der Fаlle eine Regurgitation als des Mageninhalts in den Osophagus. Bei den verschiedenen klinis..

..

chen Stadien der Regurgitation und der Refluxosophagitis ist Odem..

....

und Hyperаmie der Osophagusschleimhaut uber der Anastomose..

sichtbar. Der Osophagusinhalt zeigt saure Reaktion mit einem pH..

..

von 6,0..bis 6,2. Da Tonusаnderungen des Osophagus auf eine begin....

nende Osophagitis (Foge1) hinweisen konnen, haben wir den intraoso phagealen Druck bei den operierten Patienten mit Hilfe der Pulmo..

tachographie untersucht. Die Kurve des intraosophagealcn Drucks bei..

Patienten mit intrathorakaler Osophago Gastroanastomose zeigte eine..

Verminderung..des Spitzendrucks, was fur eine Herabsetzung der....

Elastizitаt der Osophaguswand spricht. Diese Rigiditаt ist als durch..

....

Entzundung und odem der Osophagusschleimhaut bedingt, infolge des Refluxes von Mageninhalt aufzufassen.

Der nach der Resektion verbleibende kleine Magenstumpf steht nach der intrathorakalen Verlagerung unter Spannung und wird..

deformiert, was zu einer Storung der motorischen und evakua....

torischen Funktion dieses Organs fuhrt. Die gestorte motorische Fun ktion des distalen Magenstumpfes wird durch die Elektrogas..

trographie bestаtigt, die eine hyperkinetische Motorik mit Herab setzung der Biopotentiale nach der Nahrungsaufnahme zeigt. Die....

Storung der Motorik des Magenstumpfes fuhrt zu einer Regula..

tionssto rung der portionsweisen Fortbewegung des Speisebreis.

....

Dadurch kommt es zu mehr oder weniger ausgeprаgten Storungen der Sekretionsleistung des Magens, des Pankreas, der Leber und im..

Endeffekt zu Storungen der Spaltung und Resorption der Speise bestandteile (J.M. Panzirev, E.A. Petschatnikowa, N.N. Kusnezow).

....

Auf Abbildung 1 sind die typischen funktionellen Storungen, die fur..

..

den gro ten Teil der Patienten mit intrathorakaler O sophago Gastroanastomose charakteristisch sind, dargestellt.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 128 Невостребованные хирургические мысли Abb. 1. Funktionelle Ergebnisse bei Patient S., 60 Jahre, 2 Jahre nach Anlage einer....

intrathorakalen Osophagogastroanastomose. Der Osophagusinhalt ist sauer, das Pneumotachogramm (a) zeigt einen niedrigen Maximaldruck. Die Zuckerkurve..

(c) zeigt Storungen von seiten des Pankreas und der Leber. Das Elektrogastrogramm..

(b) zeigt Rhythmusstorungen des Magenstumpfes..

Auer den schon genannten funktionellen Storungen weist die in....

trathorakale Osophago Gastroanastomose noch andere Mаngel auf,..

unter anderem die Notwendigkeit, Magenteile in die Pleurahohle zu verlagern. Bei 12 bis 14% der operierten Patienten wird dadurch die..

Nekrose des verlagerten Magens infolge von Durchblutungsstoru ngen die Todesursache (S.W. Geinaz, A.A. Rosanow, K. Nakayama..

u.a.). Die Anwesenheit von Anteilen des Magens in der Pleurahohle......

hat gunstige Auswirkungen auf die Herztаtigkeit und fuhrt unaus..

bleiblich zur Storung der Lungenfunktion.

..

.. Eine Moglichkeit, die unangenehmen Folgen der intrathorakalen Osophago Gastroanastomose zu vermeiden, sehen wir in der Inter..

..

position einer isolierten Dunndarmschlinge zwischen Osophagusrest Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава II. Пластика сегментом тонкой кишки und distalen Magenstumpf, diese Operation, deren Urbild die intra..

thorakale Osophagoplastik (S.S. Judin, B.W. Petrowski, P.I. Androsow u.a.) war, sind von Nissen, Sirak und Mitarb, Merendinow und..

Dilad, Brandenstein, Grumming, Grimmes erfolgreich durchgefuhrt..

worden. Jedoch fand die Unterposition einer Dunndarmschlinge,..

wie sie bei gutartigen Strikturen des unteren Osophagus angewandt..

wird, beim Karzinom des Osophagus bzw. der Kardia keine Anwen dung. Wir glauben, da die Anwendung solcher rekonstruktiven, plastischen Verfahren den Gesetzen der Onkologie nicht entgegen..

steht. Dafur spricht auch die Erfahrung mit wiederherstellenden Eingriffen in der Chirurgie des Magenkarzinoms. Mehr als das:

..

Die Wiederherstellung der Passage durch Interposition einer Dunn darmschlinge erlaubt eine ausgedehntere Resektion des erkrank ten Organs einschlielich der Lymphknoten, sie bannt auch die Gefahren bei der Vorlagerung des distalen Magenstumpfes in die....

Pleurahohle (Durchblutungsstorungen und Spannung im Bereich der Anastomose bei kleinem Magenrest). Als Transplantat verwen..

den wir ein Dunndarmsegment, dessen Schleimhaut dem Magensaft..

..

gegenuber resistenter ist als die Osophagus oder Dickdarmschleimhaut.

..

Auch unsere Experimente haben die Resistenz der Dunndarm..

schlinge gegenuber Magensaft bewiesen.

....

Verlockend ist die Idee, den Ileozokalwinkel als zus аtzlichen Klap penapparat zu verwenden, jedoch wird die Operation dadurch schwieriger. Auerdem ist die Verwendung dieses Darmab schnittes wegen seiner Rolle im Proze der Fettverdauung nicht..

wunschenswert.

..

Bei der Verwendung eines Dunndarmsegments sind wir auch von....

der Erfahrung ausgegangen, da Osophagus Dunndarmanastomo....

sen besser heilen als Osophago Gastroanastomosen, die hаufiger eine Anastomoseninsuffizienz aufweisen.

....

Die Dunndarminterposition fuhren wir nur isoperistaltisch aus.

..

Dabei wirkt das Transplantat, das seine aktive Peristaltik behаlt,..

wie ein funktioneller Sphinkter und verhindert einen Ruckflu von..

Mageninhalt in den Osophagus.

..

Ohne auf Details der Operation, die bereits fruher von uns......

beschrieben wurde, einzugehen, halten wir es fur notig, zu erwаhnen, da dabei die sowjetischen Apparate zur mechanischen Naht breite..

Anwendung finden. Das verkurzt die Operationszeit und verringert Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 130 Невостребованные хирургические мысли..

die Infektionsgefahr. Die Anastomose zwischen Osophagus und Transplantat legen wir mit Hilfe des Apparates PKS 25 EndzuSeit an.

..

Das Schema der Dunndarminterposition zeigt Abbildung 2. Die..

..

Dunndarm Osophagoplastik nach Resektion des proximalen Magens..

und unteren Osophagusdrittels haben wir bei 12 Patienten im Alter von..

48 bis 61 Jahren durchfuhrt. Bei einem von ihnen entwickelte sich am 3.

..

postoperativen Tag eine venose Thrombose im Bereich des Transp..

lantats. In einem Fall fuhrte eine Nahtinsuf....

fizienz: im Bereich der Osophagus Dunn..

darmanastomose zur to dlichen Media stinitis.

Die Beobachtung von 10 Patienten im Zeitraum von 6 Monaten bis zu 21/2 Jahren....

erlaubt einige Ruckschlusse auf das funk tionelle Ergebnis dieser Operation. Der Appetit stellt sich bald nach der Operation wieder ein, jedoch blieb er bei 2 Patienten..

bei lа ngerer Beobachtung herabgesetzt.

..

In den ersten 4 bis 6 Monaten ubersteigt das..

Gewicht der Patienten das prаoperative Gewicht und bleibt dann stabil.

..

Die Laborwerte (Hаmoglobin, Erythrozy ten, Serumeiwei) liegen 3 bis 4 Monate nach....

der Operation uber den prаoperativen Wer ten. Klinische Symptome der Regurgitation konnten bei keinem der nach dieser Methode operierten Patienten nachgewiesen werden.

..

Bei der Osophagoskopie..war eine normale....

Schleimhautfаrbung des Osophagus uber der..

Anastomose mit dem Dunndarm sichtbar.

Das Relief war erhalten, es fand sich kein....

Anhalt fur Ruckflu aus dem Transplantat in..

den Osophagus. Die morphologische Unter....

suchung der Osophaguswand uber der Anas Abb. 2. Schema der Du nn..

..

tomose mit dem Dunndarm zeigte im Tier darminterposition nach Re..

versuch und bei verstorbenen Patienten sektion des unteren Osopha..

keine Strukturverаnderungen. Die Grenze gusdrittels und proximalen..

..

zwischen Dunndarm und Osophagus Schleim Magens Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава II. Пластика сегментом тонкой кишки....

haut bleibt ohne entzundliche oder degenerative Verаnderungen, die..

....

auf eine Refluxosophagitis hinweisen konnten (Abb. 3). Der Osophagus..

inhalt reagiert basisch: pH 7,3 bis 7,8. Die Kurven des intraosophagealen......

Drucks, die Auskunft uber die Elastizitаt der Wand geben, nаhern sich Normalwerten...

Die Jejunoplastik nach Resektion des unteren Osophagusdrittels und des proximalen Magens erlaubt es, die Verlagerung des Ma genstumpfes und seine Deformierung zu vermeiden. Dank dieser Tatsache wird die Motorik des Magenstumpfes trotz der..

unumgа nglichen Vagotomie..

weit weniger gesto.. als beirt der intrathorakalen Osophago Gastroanastomose.

Die Motorik des distalen Magenstumpfes nach Jejuno plastik kann mit Hilfe von Elektrogastrogrammen ver deutlicht werden, auf denen die rhythmischen Schwan kungen der Biopotentiale syn chron mit den peristaltischen Bewegungen des Magens auf treten. Die Elektrogastro gramme in verschiedenen Zeit..

abstаnden nach der Operation entsprechen meist dem nor mokinetischen und hyperki netischen Typ. Das mittlere Biopotential entspricht 0,3 bis 0,4 mV, maximal kleiner als 0,5 mV, minimal unter 0,1 mV;

die Schwankungsbreite der Bio potentiale entspricht dem..

....

mittleren oder ubersteigt ihn.

Abb. 3. Osophagusschleimhaut uber der..

Die elektrogastrographischen Anastomose mit dem Dunndarm l Jahr nach..

der Dunndarminterposition. Plattenepithel ohne Untersuchungen bei Patien..

ten mit einer Jejunoplastik Entzundung oder Degenerationserscheinungen Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 132 Невостребованные хирургические мысли zeigen also eine befriedigende Motorik des operierten Magens oder..

eine mаige Steigerung. Die Normalisierung der Entleerungsfun ktion des Magens und der portionsweise Eintritt des Speisebreis ins..

Duodenum bewirkt eine Verringerung der Sto rung der inner..

sekretorischen Pankreassowie der Leberfunktion;

beide Storungen finden sich bei fast allen..Patienten nach Kardiaresektion mit Anlage einer intrathorakalen Osophago Gastroanastomose. Analyse und..

Vergleich der Zukkerkurven zeigen eine Annаherung an Normal..

..

werte, wаhrend bei Patienten mit einer intrathorakalen Osophago..

Gastroanastomose eine deutliche Storung des Kohlenhydratabbaus nachweisbar ist. Die beschriebenen funktionellen Werte zeigt Abbildung 4.

Abb. 4. Funktionelle Ergebnisse des Patienten P., 59 Jahre, 11/2 Jahre nach der....

Jejunoplastik. Der Osophagusinhalt ist basisch. Der intrathorakale Druck (a) nаhert sich dem normalen. Zufriedenstellende innersekretorische Funktion des Pankreas (c).

Die Motorik des Magenstumpfes ist durch Elektrogastrogramm durch normokinetis chen Typ charakterisiert (b) Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава II. Пластика сегментом тонкой кишки....

Bei rontgenologischen Untersuchungen — durchgefuhrt in ver..

schiedenen Zeitabstа nden nach..der Operation — konnte kein..

Ruckflu des Kontrastbreis in.. den Osophagus nachgewiesen werden.

..

Der Kontrastbrei passiert die Osophagus Dunndarmanastomose und..

kommt fast ohne Verzogerung in den distalen Magenstumpf. Dabei ist die tiefe Peristaltik des interponierten Darmes deutlich zu sehen..

(Abb. 5). Diese isoperistaltischen Kontraktionen fo rdern das..

Vorwаrtsgleiten des Kontrastbreis in nur orthograder Richtung.

..

Es mu vermerkt werden, da in der fru hen postoperativen Phase (3 bis 4 Wochen post operationem) bei einigen Patienten..

eine Tonusverminderung des Transplantats ro ntgenologisch nach....

Abb. 5. Rontgenbild des Patien Abb. 6. Rontgenbild des ten S., 12 Monate nach der Patienten P., 6 Monate nach Operation. Die tiefe Peristaltik der Operation. Tonusverminderung....

und mаige Erweiterung des des interponierten Dunndarm....

segments sorgt fur die Passage Dunndarmtransplantate des Kontrastmittels in ortho grader Richtung Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 134 Невостребованные хирургические мысли weisbar ist (Abb. 6), was zu einem kurzzeitigen Verweilen des..

Kontrastmittels bei freier Durchgа ngigkeit der Anastomose mit..

dem Magen fu hrt. Diese Tonusverminderung ist Resultat eines......

entzu ndlichen Schleimhauto dems des Dunndarms, das durch ent sprechende Therapie ausgeheilt werden kann. Der distale Magen..

stumpf behа lt sein Relief, und im Verlauf der Untersuchung wird seine tiefe symmetrische Peristaltik sichtbar. Die Magenentleerung......

ist ungestort (Abb. 7), der Pylorus frei durchgа ngig. Nur in 2 Fа llen konnte ein periodischer Spasmus beobachtet werden. Die Passage..

des Kontrastmittels in Duodenum und Dunndarm ist unbehindert.

..

Verdauungsstorungen nach Magenoperation sind allgemein be kannt, sie sind nicht nur nach totaler Gastrektomie, sondern..

hа ufig auch nach Kardiaresektion vorhanden. Unsere Unter..

suchungen u ber die Verdaulichkeit der Grundbestandteile der Nahrung nach Resektion des un..

teren O sophagusdrittels und des..

proximalen Magens mit Dunndar minterposition zeigen (Abb. 1),..

da bleibende Sto rungen der Verdauung von Zellulose auftreten, wahrend der Eiwei und Fett stoffwechsel nach den Koprogra..

mmen weniger beeintrа chtigt sind als bei.. Patienten mit intrathorakaler Osophago Gastro anastomose.

..

Die angefuhrten Untersuchungs ergebnisse bei Patienten mit Jejunoplastik zeigen, da bei dieser Operation die Schatten..

seiten der intrathorakalen O so phago Gastroanastomose abge..

schwа cht oder beseitigt werden....

ko nnen, indem gu nstigere funk....

tionelle und strukturelle Verhа lt Abb. 7. Rontgenbild des Patienten M., nisse im oberen Abschnitt des 8 Monate nach der Operation. Symmet Verdauungstraktes geschaffen rische Peristaltik des distalen Magen..

werden. stumpfes, Entleerung nicht gestort Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава II. Пластика сегментом тонкой кишки Schrifttum 1. Androssow P.I.: Neues chirurg. Archiv: 1958;

5: 18—25.

2. Babitschew S.I., und B.S. Briskin: Westnik chirurgii 1970;

9: 12—15.

..

3. Petrowskij B.W.: Chirurgische Behandlung des Osophaguskarzinoms.

Moskau 1950.

4. Russanow A.A.: Fragen der Onkologie. 1967;

3: 13—19...

5. Judin S.S.: Wiederherstellungschirurgie bei Verschlu des Osophagus.

Moskau 1954.

..

6. Hаring R., und H. Franke: Gastrektomie und Kardiaresektion bei Magenkarzinom. Stuttgart 1970.

7. Nakajama K.: New reconstructive method after excision of lower esophagus and cardiac portion of stomach beta anastomosis combined with anstrostomy. Surgery 1963;

54: 281—291.

....

8. Rapant V.: Operative Mortalitа t und Spа tergebnisse nach subtotalen und totalen Resektionen beim Magen und Kardiakarzinom. Chirurg 1958;

29:

529—533.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page III Дискуссионные вопросы хирургии Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page О факторах риска в клинической медицине В связи с дискуссией о теории риска в клинической медицине считаем возможным высказать некоторые соображения, основан ные на анализе литературных данных и собственном клиническом опыте. Утверждение, что теорию факторов риска не следует ис пользовать в клинической медицине, а термин «риск» нецелесооб разно применять в клинических работах [5], вызывает недоуме ние, поскольку под термином «риск» подразумевается степень опасности неблагоприятного течения заболевания, развитие его осложнений.

Относительно неприемлемости термина «факторы риска» в кли нической медицине нельзя высказываться столь категорично.

Действительный смысл слова «риск», синонимом которого являет ся «опасность», отнюдь не противоречит задачам клиники. При изучении развития заболевания следует рассматривать прежде всего факторы этиологии и патогенеза, на чем справедливо наста ивает М. Й. Крикштопайтис [6], и недопустимо заменять эти поня тия термином «факторы риска». Не следует так же термин «фак торы риска» заменять понятием «этиология и патогенез», как рекомендует И. Б. Лихциер [8]. Изучение факторов риска вовсе не означает отказ от поисков главных причин заболевания, и проти вопоставлять эти понятия не следует.


Использование в клинической медицине термина «факторы ри ска» вовсе не означает посягательства на принцип детерминизма в учении об этиологии заболеваний, как считают Л. А. Лещинский и А. С. Димов [7]. Выявление и изучение факторов риска позволя ет расширить наши представления о связи всех событий и явле ний и их причинной обусловленности. В сложных биологических явлениях один единственный фактор никогда не может быть при чиной, он лишь необходимая ее часть, к тому же не всегда важней шая. Именно из этого исходит И. В. Давыдовский [4], подчеркивая, Опубликовано в журнале «Клиническая медицина», 1984;

8: 148—150.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава III. Дискуссионные вопросы хирургии что этиология индивидуального заболевания включает в каузаль ный анализ ряд социальных и биологических факторов, среди них — конституция, факторы иммунитета, наследственность, про фессия, питание, бытовые условия и т.д. Эти социальные и биоло гические факторы будут переплетаться в каузальных рядах в по рядке сложного уравнения. Закон необходимого следствия, т.е. за болевания или незаболевания, будет раскрываться в этом урав нении.

Таким образом, понимание происхождения заболевания не мо жет ограничиваться только понятием его этиологии;

многие фак торы, перечисленные выше, и являются факторами риска, кото рые отрицает С. А. Кейзер [5] и без которых истинно причинные связи будут выглядеть неполными или случайными, поскольку ка узальные отношения чаще всего складываются как многозначные.

По нашему мнению, термин «факторы риска» следует использо вать для прогнозирования исходов заболевания и с целью опреде ления лечебной тактики в конкретных ситуациях, а не для форми рования системы лечения заболевания как такового, которое все гда должно быть патогенетическим. Конкретизация лечебных ме роприятий у каждого больного предполагает учет различных его особенностей: возраста, состояния сердечно сосудистой системы, защитной реактивности и др. Именно эти особенности больного, а не только основное заболевание определяют во многом путь па тологического процесса;

лечение без их учета может оказаться не эффективным. Все эти многочисленные факторы правомерно на зывать факторами риска, ибо они определяют степень опасности нежелательного течения заболевания или формирование различ ных его осложнений.

Не вызывает сомнений необходимость экстренного оперативно го вмешательства при различных острых заболеваниях органов брюшной полости, однако исход такой операции зависит от многих факторов: времени, прошедшего от начала заболевания, возраста больного, сопутствующих заболеваний и др. Различная степень выраженности этих факторов, их сочетания в значительной степе ни определяют исход предполагаемой операции и оказывают су щественное влияние на предоперационную подготовку, вид обез боливания и даже объем самой операции, не говоря уже о лечеб ных мероприятиях в послеоперационном периоде. Последние по Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 142 Невостребованные хирургические мысли сле операции нередко определяются не столько основным заболе ванием, сколько состоянием важнейших систем организма, кото рые выступают в этой ситуации как факторы риска. При недоста точном учете этих факторов риска лечение основного заболевания может оказаться безуспешным.

Особенно большое значение факторы риска приобретают при лечении больных пожилого и старческого возраста;

множествен ность заболеваний у них неизбежно порождает опасность более тяжелого течения основного патологического процесса, что нельзя не учитывать как фактор риска. Поэтому наряду с факторами ри ска, которые определяют возможную вероятность и частоту воз никновения заболевания, следует выделять и факторы риска, оп ределяющие течение уже существующего заболевания и позволя ющие прогнозировать его исходы и возможность осложнений [1, и др.]. В таком понимании отрицать существование факторов рис ка в клинической медицине значит обеднять врачебное мышление.

С. А. Кайзер [5] признает, что теория риска за многие годы ее при менения лишь позволила рассчитывать и прогнозировать возмож ные последствия неблагоприятных воздействий, и на этом основа нии считает нецелесообразным применение в клинической меди цине термина «факторы риска».

Правомерно также выделение понятия «группы риска», в них объединяют людей с состояниями, создающими возможную опас ность развития тех или иных заболеваний. Выделение групп рис ка имеет существенное значение при организации диспансерного наблюдения и планирования определенных санационных меро приятий.

Наконец о применении математических методов. Правильное выявление факторов риска, изучение их частоты, внутренних и внешних связей, многообразие проявлений дают возможность ма тематического моделирования, поскольку использование алгорит мов формализованных программ для ЭВМ предполагает предва рительный многофакторный анализ, который должен включать и факторы риска. Только такие разработки могут определить обос нованный подход к выявлению границ целесообразности риска хи рургических операций.

В заключение необходимо подчеркнуть, что не следует отож дествлять и противопоставлять понятия «этиология» и «факторы Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава III. Дискуссионные вопросы хирургии риска» в клинической медицине. Этиология раскрывает причин ную сущность заболевания, а факторы риска показывают вероят ность его развития. Значение этих факторов позволяет создавать развернутую систему предупреждения заболеваний с учетом не только непосредственного этиологического фактора, но и многооб разных условий развития заболеваний, позволяет разработать профилактические мероприятия, предусматривающие устране ние указанных факторов риска. С этих позиций прав С. П. Бурен ков [2], который справедливо считает, что ликвидация факторов риска — основа профилактики неинфекционных заболеваний.

Можно добавить, что значение факторов риска, умение учитывать их и бороться с ними — это еще и путь к предупреждению возмож ных осложнений и к улучшению результатов лечения.

Поэтому мы считаем, что термин «факторы риска» правомерно использовать в клинической медицине, поскольку он не противо речит основным понятиям о сущности этиологии заболевания, не заменяет их, а позволяет учитывать всю совокупность явлений в их причинной обусловленности.

Литература 1. Брискин Б. С. Клинико функциональное и морфологическое обос нование методов диагностики и лечебной тактики при гастродуоде нальных кровотечениях. Дисс. докт. М., 1979.

2. Буренков С. П. Терапевтический архив, 1982;

1: 3—9.

3. Василенко В. Х. Врачебный прогноз (лекции). Душанбе, 1982.

4. Давыдовский И. В. Проблемы причинности в медицине (этиоло гия). М., 1962.

5. Кейзер С. А. Клиническая медицина, 1983;

10: 141—142.

6. Крикштопайтис М. Й. Клиническая медицина, 1983;

10: 123—131.

7. Лещинский Л. А., Димов А. С. Клиническая медицина, 1983;

8: 107—109.

8. Лихциер И. Б. Клиническая медицина, 1983;

5: 111—112.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Полиорганная недостаточность, или полиорганная несостоятельность, как проявление системной реакции организма По поводу статьи И. А. Ерюхина «Синдром полиорганной недостаточности. Сущность понятия и корректность обозначения». Вестник хирургии, 2000;

4: 12— Статья И. А. Ерюхина «Синдром полиорганной недостаточности.

Сущность понятия и корректность обозначения» [4] привлекает внимание широкого круга специалистов, в первую очередь хирур гов и реаниматологов, к важнейшей проблеме патофизиологичес кого понимания сложных, нередко противоречивых процессов, развивающихся в результате различных по происхождению забо леваний.

Прежде всего следует согласиться с мнением, что синдромный подход в медицине оправдан, он удобен как на догоспитальном этапе, когда необходимо выделить главное звено патологического процесса, не имея подчас возможности определить тонкости нозо логической диагностики, так и при проведении послеоперацион ной интенсивной терапии у больных с нарушениями функций жизнеобеспечения. Однако особенность развивающихся наруше ний в системе жизнеобеспечения действительно нельзя рассмат ривать как простую сумму повреждения отдельных органов, ибо речь идет именно о несостоятельности отдельных органов и сис тем, которая проявляется последовательно или одновременно, но воспринимается нами как совокупность повреждения именно от дельных систем, а единство патогенеза этого состояния отходит на Опубликовано в журнале «Вестник хирургии», 2001;

160 (4): 108—109.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава III. Дискуссионные вопросы хирургии второй план. Это обстоятельство приводит к проведению терапии, направленной на коррекцию нарушения функций отдельных орга нов, но не всей системы жизнеобеспечения в целом.

С этих позиций использование термина «несостоятельность»

вместо «недостаточность», а еще лучше «дисфункция», рекомен дованное решениями Согласительной конференции, состоявшейся в 1991 г. в Чикаго, представляется вполне оправданным и находит отражение в ряде работ [3]. Обсуждение при этом преимущества значения «мультиорганная» перед определением «полиорганная», по нашему мнению, имеет второстепенное значение. Тем более что привычная расшифровка аббревиатуры ПОН как «полиорганная недостаточность» имеет и другое значение: «последовательно раз вивающаяся органная несостоятельность» [6]. Понятие о последо вательной системной несостоятельности как отражении разви тия осложнений в разные временные интервалы от хирургичес кой операции, которые определялись структурным поражением легких, сердца, печени, почек и других органов, представленное N. Tilney и соавт. [12], нашло отражение в работах других авторов [2, 9, 10, 12]. При этом следует учитывать, что эта системная несо стоятельность может развиваться не только в послеоперационном периоде, но может быть и результатом самого патологического со стояния (шок, сепсис, панкреонекроз и др.) независимо от выпол няемого хирургического вмешательства.


На первый план, несомненно, выступает роль универсальности механизма как единой биологической системы. Поэтому главным в определении должно быть подчеркивание именно системного ха рактера развивающихся нарушений, в связи с чем можно говорить о несостоятельности системной регуляции или несостоятельности регуляции систем жизнеобеспечения.

Подчеркивание именно системного характера развивающихся нарушений нашло отражение не только в работах ряда авторов [11, 12], но и в понятии системной воспалительной реакции орга низма, которое широко используется в определении процессов при сепсисе, перитоните и других состояниях, являющихся интеграль ным результатом нередко различных по первоначальному проис хождению воздействий [1, 5, 7].

Следует согласиться с тем, что критические состояния могут развиваться на основе моносистемных нарушений, к которым за Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 148 Невостребованные хирургические мысли тем присоединяется несостоятельность других органов или сис тем, или несостоятельность нескольких систем возникает в до вольно ограниченном временном отрезке. В обоих случаях речь идет о несостоятельности системной регуляции.

Последовательно развивающаяся органная несостоятельность как послеоперационное осложнение достаточно полно описана в руководстве А. Л. Костюченко и соавт. [6], но вызывает некоторое недоумение утверждение, что «ПОН приводит к развитию по вреждения органа жизнеобеспечения или системы до такой глуби ны, после достижения которой приходится констатировать неспо собность этого органа функционировать в интересах поддержа ния жизненно важных функций вообще и сохранения своей струк туры в частности». Следует ли расценивать эту формулировку как признание развития необратимого процесса в органе, что предпо лагает бесперспективность проводимых лечебных мероприятий?

В связи с этим необходимо уточнение сущности понятия «несо стоятельность» и возможна некорректность перевода слова fai lure, на которую обращает внимание И. А. Ерюхин, но термин «не достаточность», укоренившийся в отечественной литературе [8], не следует менять. Если пытаться установить приемлемый термин для определения обсуждаемых состояний, то можно предложить понятие «полиорганная системная несостоятельность», что будет соответствовать существу происходящих процессов и не очень от личается от ставшего привычным для практической медицины термина «полиорганная недостаточность».

Следует обратить внимание на то, что принятие и признание единого терминологического понятия — процесс необычайно труд ный и достаточно длительный. Даже принятие такого термина са мым широким форумом специалистов патофизиологов, хирургов, реаниматологов, сама организация которого достаточно проблема тична, не означает признания его широкой массой практикующих врачей и необходимости использования в лечебной практике.

Но предложение И. А. Ерюхина о смысловом наполнении став шего привычным понятия, безусловно, полезно для понимания су щества сложных патологических процессов и патогенетически обоснованных подходов к их лечению.

При всех обстоятельствах нужно признать, что различные тер минологические понятия требуют четкого смыслового наполнения Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава III. Дискуссионные вопросы хирургии и нуждаются в постоянном обсуждении на представительных не столько по числу участников, сколько по их компетентности, сове щаниях, решения которых следует сопоставлять с принятыми в международной практике, дабы избежать различного толкования однородных понятий.

Литература 1. Гельфанд Б. Р., Филимонов М. И., Буркевич С. З. Абдоминальный сепсис. Русский медицинский журнал, 1998;

6: 697—706.

2. Гологорский В. А., Гельфанд Б. Р., Багдатьев В. Е. и др. Печеночно почечный синдром как компонент полиорганной недостаточности у больных с инфекционно токсическим шоком. Анестезиология и реани матология, 1985;

4: 3—7.

3. Гринев М. В., Цыбин Ю. Н., Опушнев В. А. Полиорганная недоста точность как компонент травматической болезни. Полиорганная недо статочность при шокогенных травмах и острых хирургических забо леваниях органов брюшной полости. СПб., 1992;

4—8.

4. Ерюхин И. А. Синдром полиорганной недостаточности. Сущ ность понятия и корректность обозначения. Вестник хирургии, 2000;

4:

12—19.

5. Ерюхин И. А., Шляпников С. А. Сепсис и системная воспалитель ная реакция при тяжелой травме. Труды VIII Всерос. съезда хирургов.

Краснодар, 1995;

479—480.

6. Костюченко А. Л., Гуревич К. Я., Лыткин М. И. Интенсивная те рапия послеоперационных осложнений. СПб., 2000.

7. Кузин М. И. Синдром системного ответа на воспаление. Хирургия, 2000;

2: 54—59.

8. Рябов Г. А. Синдромы критических состояний. М.: Медицина, 1994.

9. Baue A. E. Multiple, Progressive or Segnential System Failure. A syn drome of the 1970th. Arch. surg. 1975;

110 (6): 770—781.

10. Fry D. E., Pearlstein L., Fulton R. L., Polk H. C. Multiple system organ failure: the role of uncontrolled infection. Arch. Surg. 1980;

115 (2): 136—140.

11. Tilney N. L., Bailey Y. I., Morgan A. P. Segnential system failure after rupture of abdominal aortic aneurysm: An unsolved problem in postoperative care. Ann. Surg. 1973;

178: 117—122.

12. Yodin P. U., Buchmen T. Y. Uncoupling of biological oscillators. A com plementary hypothesis concerning the pathogenesis of multiple organ dys function syndrome. Crit. Care Med. 1996;

24: 1107—1116.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Некоторые размышления о путях развития эндоскопической хирургии К написанию этой статьи нас побудило желание поделиться не которыми соображениями, возникшими в последние годы, когда развитие эндоскопической хирургии привлекает к себе все боль шее внимания и одновременно порождает немало спорных, неред ко противоречивых суждений, иногда разделяющих хирургов и эндоскопистов, порой вызывающих нежелательные и даже не адекватные реакции.

Возникновение спорных и нерешенных вопросов неизбежно, но решаться они должны по мере накопления опыта, обязательно коллегиально и непредвзято.

Эта статья не претендует на исчерпывающее и окончательное мнение, она скорее побуждает к дальнейшим размышлениям и по иску рациональных путей развития такого нового направления, каким является эндоскопический способ оперирования.

Только 40 лет отделяют нас от времени, когда в 1957 г. был про демонстрирован первый фиброволоконный гастроскоп. Невозмож но отрицать, что за относительно короткое время фиброволокон ная оптика изменила наши представления о возможностях эндо скопии, которая из чисто диагностического метода превратилась в направление, во многом предопределившее развитие современной хирургии, прежде всего абдоминальной.

Внедрение в практику современной медицинской техники по служило стимулом и открыло реальные возможности для разви тия малоинвазивной хирургии, к которой следует отнести и хи рургические вмешательства, выполняемые с помощью и под кон тролем видеоэндоскопических систем. Особое значение приобре тает метод малоинвазивной хирургии в связи с увеличивающейся долей пациентов пожилого возраста, у которых выполнение об Опубликовано в журнале «Эндоскопическая хирургия», 1996;

3: 3—6.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава III. Дискуссионные вопросы хирургии ширных оперативных вмешательств нередко представляет высо кую степень риска.

Эндоскопическая хирургия теперь претендует на самостоятель ное значение, и многие ее представители стремятся выделиться из традиционной хирургии, о чем свидетельствует появление раз личных ассоциаций и специальных печатных изданий. Более того, расширяется тенденция к созданию так называемых отделений эндохирургии. Поэтому невольно возникает вопрос, по какому при нципу ведется отбор больных для госпитализации в эти отделения.

Ответ на этот вопрос неизбежно вызовет немало разногласий орга низационного и деонтологического порядка.

И, может быть, именно теперь уместно обсудить некоторые спор ные вопросы, возникающие в связи с бурным развитием эндоско пических способов оперирования. Это тем более важно, что на ос нове хороших результатов многих эндоскопических операций, проведенных отдельными специалистами, делать вывод об их бе зусловном преимуществе преждевременно. Следует согласиться с мнением Г. В. Шрайбера [1] о том, что до настоящего времени в хи рургии не происходило таких далеко идущих революционных из менений, не было таких способов, которые за короткий период столь активно внедрялись бы в клиническую практику под огром ным давлением со стороны врачей, больных, средств массовой ин формации и не в последнюю очередь медицинской промышленнос ти. Поэтому речь должна идти о разумном и осмотрительном огра ничении чисто технологического образа мышления в хирургии в ущерб клиническому, основанному на оценке совокупности всех доступных нам факторов. Только непредвзятая оценка результа тов применения эндоскопических способов оперирования позволит определить их реальное место в широкой хирургической практике.

Обилие публикаций отражает ту эйфорию, которая охватила многих врачей, получивших современную технику и инструменты, позволяющие выполнять различные хирургические операции эндоскопическим способом. При этом, к сожалению, не всегда со блюдаются определенные принципы хирургии, апробированные многолетним коллективным опытом. В качестве примера можно привести публикацию П. Г. Бронштейна и соавт. [2] о лапароскопи ческом грыжесечении при ущемленных грыжах. Если авторы дей ствительно иссекали грыжевой мешок, то непонятно, как его выде Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 154 Невостребованные хирургические мысли ляли из элементов семенного канатика и из какого доступа иссека ли, учитывая, что, по данным этих авторов, в 20% случаев имелись наложения фибрина на серозной оболочке;

допустимо ли опорож нение «грыжевой воды» в брюшную полость даже с последующим ее промыванием раствором антибиотиков;

можно ли рекомендо вать резекцию нежизнеспособного участка кишки из дополни тельного разреза длиной 4—5 см, при том что ущемленная гры жа — это, как правило, странгуляционная непроходимость с рас тянутыми петлями кишки выше ущемления.

Недоуменные вопросы можно продолжить и в отношении неко торых других работ, опубликованных в реферативном журнале «Эндохирургия сегодня», № 4 за 1995 г. (Казань), как тезисы Рос сийской конференции, проходившей 19—20 декабря 1995 г., безус ловно, следует согласиться с мнением редакции журнала, что ак туальность вопросов диагностики и лечения с использованием эн доскопической техники не вызывает сомнений.

Естественно, что внедрение новых технологий меняет многие на ши представления, но соблюдение основополагающих принципов хирургического оперирования должно сохраняться.

Особенно наглядно различные аспекты лечебной эндоскопии вид ны при ее использовании в лечении желчнокаменной болезни. Нет сомнений, что эндоскопическая папиллотомия и предшествующее ей рентгеноконтрастное исследование желчновыводящих путей во многом изменили подходы к диагностике и лечению холедохоли тиаза. Однако нередко для уточнения причины обструкции прото ков и механической желтухи возникает необходимость выполнения чрескожных, чреспеченочных малоинвазивных вмешательств под контролем ультразвукового или рентгеновского изображения. И тог да уже не эндоскопист, а специалист другого профиля включается в проведение лечебно диагностических мероприятий. При наличии очень крупных конкрементов в гепатикохоледохе их извлечение корзинкой Dormia или другим способом невозможно или очень травматично. В таких случаях существенную помощь оказывает дистанционная литотрипсия, позволяющая фрагментировать кон кременты с последующим их извлечением с помощью эндоскопа или самостоятельным отхождением. Наш опыт свидетельствует об эффективности такого сочетания малоинвазивных вмешательств, но здесь недостаточно умения только врача эндоскописта.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава III. Дискуссионные вопросы хирургии Лапароскопическая холецистэктомия при безусловно меньшей травматичности вполне сопоставима по результатам с традицион ной и даже имеет много преимуществ, что позволило в развитых странах Европы выполнять этим способом более половины опера ций с явной тенденцией к увеличению их числа [1, 3—5]. Однако при необходимости проведения вмешательства на общем желчном потоке преимущество пока имеют открытые операции [6].

Даже эти далеко не исчерпывающие многообразие ситуаций примеры дают основание считать, что лечение больного желчно каменной болезнью должно осуществляться в хирургическом от делении врачом, который, анализируя все особенности, привлека ет к диагностике и лечению различных специалистов, в том числе владеющих эндоскопическими способами оперирования. Жела тельно, чтобы хирурги общего профиля проходили обучение эндо скопической хирургии и могли сами выполнять эндоскопическую холецистэктомию.

Только это обеспечит целостный подход к пациенту со всеми его индивидуальными особенностями и убережет от простого техни цизма, вред которого в хирургии был неоднократно доказан.

Эндоскопические операции, в том числе на желчных путях, сле дует выполнять в хирургических отделениях и рассматривать их как один из способов хирургического лечения. Это мнение разде ляют и другие авторы [7]. Такие операции выполняют обученные врачи хирурги или врачи эндоскописты, имеющие хирургичес кую подготовку. Последнее чрезвычайно важно, поскольку в ходе операции может возникнуть необходимость в продолжении ее от крытым способом для ликвидации возникших осложнений (по на шим данным переход на открытый доступ был необходим у 2% больных. Особенно часто приходится переходить на открытую операцию при остром холецистите [8]).

Вообще переход на открытый доступ, на что правильно указывает ряд авторов [9, 10], не следует рассматривать как поражение. Это ре шение означает лишь правильную оценку своего мастерства и из вестную ограниченность лапароскопического метода. Естественно, что интраоперационные ситуации, которые не могут быть разреше ны лапароскопически, достаточно индивидуальны. Однако уже су ществуют установленные критерии, которые следует уточнять и до водить до сведения оперирующих хирургов, особенно начинающих.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 156 Невостребованные хирургические мысли Отбор больных для выполнения эндоскопических операций оп ределяется прежде всего медицинскими показателями, а также инструментальной оснащенностью конкретного учреждения.

Немаловажно определить возможности эндоскопического опе рирования в неотложной хирургии. Здесь возникает немало проблем. Прежде всего, необходимость иметь в дежурной бригаде достаточно специалистов, владеющих эндоскопической техникой.

Наиболее перспективным нам представляется более широкое раз витие видеолапароскопии, которая в неотложной хирургии дает возможность более полной верификации диагноза и при опреде ленных ситуациях может перейти из диагностической в лечебную.

Это важно, например, при лечении деструктивного панкреатита, когда следует выполнять полноценное дренирование не только брюшной полости, но и сальниковой сумки, а также парапанкреа тической клетчатки в сочетании с наложением микрохолецистос томы для декомпрессии желчных путей.

Ушивание перфоративной язвы в сочетании с ваготомией может быть выполнено эндоскопическим путем.

Предоперационное обследование больных должно быть более тщательным и многокомпонентным, т.к. специфика эндоскопической операции затрудняет достаточно полную интраоперационную реви зию, хотя следует отметить нередко большие визуальные возможно сти лапароскопического доступа, прежде всего за счет значительно го увеличения изображения. Но и здесь возможны ошибки. Так, на пример, при выполнении холецистэктомии у пожилых больных в крае печени были обнаружены изменения, визуально оцененные как довольно крупный метастатический узел. При этом трактовка изоб ражения на видеомониторе ни у одного из участников операции и приглашенных для консультации опытных хирургов не вызывала сомнения. После взятия биопсии операция была прекращена. При гистологическом исследовании биоптата признаков злокачественно го роста не было выявлено. Через неделю больная была оперирована открытым доступом. В органах брюшной полости первичной опухо ли и метастазов не было обнаружено. Выполнена холецистэктомия.

Это наблюдение не очень типичное, но оно характеризует известные трудности визуальной оценки при видеолапароскопии.

Если преимущества лапароскопической холецистэктомии до статочно очевидны, то в отношении операций на желудке такого Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава III. Дискуссионные вопросы хирургии единства нет. Представляется достаточно обоснованным выполне ние ваготомии (по нашему опыту лучше задней стволовой в соче тании с передней серомиотомией). Резекция желудка эндоскопи ческим способом вряд ли станет распространенной операцией по многим причинам, среди которых экономические (высокая стои мость используемых сшивающих аппаратов) занимают не послед нее место.

В связи с этим необходимо различать показания к массовым операциям и разработку технологии выполнения самых разнооб разных операций с использованием эндоскопического доступа и инструментария. Последние операции должны выполняться в спе циализированных, хорошо оснащенных инструментарием и аппа ратурой хирургических учреждениях, которые будут своего рода испытательными «полигонами», ибо без этого прогресс в развитии эндоскопической хирургии невозможен.

Эти учреждения целесообразно использовать для изучения ла пароскопической хирургии, поскольку именно такие центры рас полагают не только материальным оснащением, но и высококвали фицированными кадрами. Мы разделяем мнение Г. В. Шрайбера и A. Warshaw [1, 11], что обучение в клинике, включающее работу на тренажерах и теоретические занятия, имеет несомненные пре имущества прежде всего потому, что в клинике обучение происхо дит в процессе многократного наблюдения в операционной и асси стирования во время операций, проводится также анализ допу щенных ошибок. Нельзя не согласиться с существующим мнени ем, что по существу все специальности хирургического профиля должны переориентироваться на внедрение новых технологий, связанных с применением эндоскопических методик [12, 13]. Впол не реальны также перспективы, представленные С. И. Емелья новым и соавт. [13] на основании данных о возможностях новых те левизионных и роботизированных систем, о создании учебных программ на основе «виртуальной реальности», других новых тех нологических достижений. При этом хочется предупредить о ре альной тенденции к своеобразному эндоскопическому сепаратиз му, который таит большие опасности. Хирургическая специаль ность одна, в ней успешно могут существовать и развиваться раз личные способы оперирования, в том числе эндоскопическая хирургия, которая во многом определяет и будет определять про Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 158 Невостребованные хирургические мысли гресс всей нашей специальности, но только при сохранении ее единства.

Литература 1. Шрайбер Г. В. Перспективы малоинвазивной хирургии. Хирургия, 1996;

1: 37—38.



Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.