авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |

«Titul.qxd 22.08.2006 17:21 Page 1 Titul.qxd 22.08.2006 17:21 Page 2 Titul.qxd 22.08.2006 17:21 Page 3 Б. С. Брискин ...»

-- [ Страница 4 ] --

2. Бронштейн П. Г., Зайцев Д. И., Садыкова Н. У. Лапароскопическое грыжесечение при ущемленной вентральной грыже. Тезисы Росс. конф.

«Эндохирургия в лечении неотложных заболеваний и травм органов грудной и брюшной полости». Казань, 1995.

3. Reddick E. Y., Olsen D. O., Alexander W., Bailey A., Baird D., Price N., Pruitt R. Laparoscopic laser cholecystectomy and choledocholithiasis. Surg.

Endosc. 1990;

4: 133—136.

4. Singer Y. A., Mc. Keen R. V. Laparoscopic cholecystectomy for acute or gangrenous cholecystitis. Amer Surg 1994;

60: 326—328.

5. Jakobs M., Verdeja Y. C., Goldstein H. C. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis. J Laparoendoscopic Surg. 1991;

1: 175—177.

6. Filipi C. J., Fitzgibbons P. J. Historical review: Diagnostic laparoscopy to laparoscopic cholecystomy and beyond. Zucker K., Ed. Surgical La paroscopy 1991;

3: 21.

7. Малюков Н. Н., Афендулов С. А., Жилин В. Е. Вопросы организации лапароскопических операций. Тезисы докл. VIII Всеросс. съезда хирургов.

Краснодар, 1995;

365—366.

8. Jacobs M., Verdeja J. C., Goldstein H. S. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis. Laparoendoscopy 1991;

1: 174—175.

9. Федоров И. Особенности ЛХЭ при остром холецистите. Эндохи рургия сегодня, 1995;

4: 7—10.

10. Шаповальянц С. Г., Храменков М. Г., Альхарес Х. К вопросу о вы нужденной лапаротомии при лапароскопическом холецистектомии.

Тез. докл. VIII Всеросс. съезда хирургов. Краснодар, 1995;

418—419.

11. Warshaw A. L. Reflections on laparoscopic surgery. Surgery 1993;

114:

629—630.

12. Луцевич Э. В., Белов И. Н. Эндоскопическая хирургия: истоки и на стоящее. Хирургия, 1996;

1: 39—41.

13. Емельянов С. И., Феденко В. В., Матвеев Н. Л. Эндоскопическая хи рургия: status praesens и перспективы. Эндоскопическая хирургия, 1995;

1: 9—14.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page IV Синдромный принцип диагностики и лечение на догоспитальном этапе Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Синдромы и неотложные состояния при хирургических заболеваниях С позиции тактики лекарственной терапии неотложные хирур гические состояния можно сгруппировать по синдромному прин ципу, который всегда совпадает с привычными диагностическими понятиями.

Как правило, при большинстве неотложных состояний хирурги ческого профиля больные нуждаются в экстренной госпитализа ции. На догоспитальном этапе врач должен прежде всего опреде лить лекарственные препараты, которые следует использовать до и во время транспортировки больного в лечебное учреждение.

Выделяют следующие синдромы и хирургические заболевания, при которых больной нуждается в неотложной помощи:

n травматический шок;

n кровотечения наружные и внутренние (желудочно ки шечные, легочные, внутриполостные);

n острые поражения органов брюшной полости: острые вос палительные заболевания внутренних органов, перфора ции и разрывы органов, острая кишечная непроходимость, ущемленные грыжи (наружные и внутренние), некроз ки шечника при тромбозе брыжеечных сосудов.

Понятие о хирургических и нехирургических заболеваниях весь ма условно и используется в чисто практических целях.

Травматический шок Определение. Этиология и патогенез. Травматический шок (воз никающий в результате травмы) — остро развивающийся, угрожа Опубликовано в соавторстве с Г. С. Рыбаковым, Г. М. Смаковым, Н. Н. Хачатрян в книге «Справочное руководство для врача скорой неотложной помощи». М.: ГЕОТАР МЕД, 2001: 130—138.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава IV. Синдромный принцип диагностики и лечение на догоспитальном этапе ющий жизни патологический процесс, обусловленный действием на организм сверхсильного патологического раздражителя и характе ризующийся тяжелым нарушением деятельности ЦНС, кровообра щения, дыхания и обмена веществ. Травматический шок возникает вследствие механического повреждения открытого и закрытого (су ставов, груди, живота, черепа), синдрома длительного сдавления.

Травматический шок проявляется нарушением функции многих жизненно важных органов и систем (сердечно сосудистая, нерв ная, обмен веществ).

Гемодинамические нарушения при травматическом шоке явля ются основным патогенетическим фактором — за спазмом пери ферических сосудов с централизацией кровотока следуют их па рез, нарушение микроциркуляции, формирование микротромбов.

Развиваются «шоковая почка», «шоковое легкое», и больные уми рают от полиорганной недостаточности.

Клиническая картина и классификация. В зависимости от вре мени проявления симптомокомплекса шока различают первичный шок (развивается в момент воздействия травмирующего агента или вскоре после него) и вторичный шок (развивается через не сколько часов после травмы).

В развитии шока выделяют две фазы:

n эректильная фаза наступает сразу после травмы. Постра давший возбужден, эйфоричен, некритичен к своему со стоянию. АД может быть повышенным. Эта фаза кратко временна и к моменту оказания помощи может смениться на торпидную или не проявляться;

n торпидная фаза манифестирует заторможенностью по страдавшего, выражением испуга на лице, бледностью кож ных покровов, холодным липким потом, мягким частым пульсом, сниженным АД.

При отсутствии описанных симптомов следует помнить о возмож ности развития шока в более позднем периоде (вторичный шок).

В зависимости от тяжести гемодинамических расстройств, про являющихся изменениями АД и пульса, различают четыре степе ни шока (табл. 1).

При определении тяжести шока кроме указанных показателей ориентируются также на величину кровопотери и повреждение внутренних органов.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 164 Невостребованные хирургические мысли Таблица 1. Степень тяжести травматического шока Купирование боли и создание покоя травмированному участку являются основными условиями профилактики и лечения шока.

Надежное и эффективное обезболивание достигается введением пострадавшему наркотических анальгетиков, например 1 мл 2% раствора промедола подкожно или внутримышечно. Необходимо наложение асептической повязки на рану при всех видах откры тых повреждений. Повязка не только предохраняет рану от вто ричной инфекции и создает покой, но и имеет существенное пси хологическое значение, т.к. формирует у пострадавшего чувство защищенности, избавляет от вида своей раны, способствует успо коению при осознании начала лечения.

Следующим обязательным мероприятием является транспорт ная иммобилизация стандартными или импровизированными ши нами, которые накладывают по известным правилам — с фикса цией двух или трех суставов во всех случаях переломов и вывихов костей, а также при обширных ранах, особенно в зоне суставов, по вреждения крупных кровеносных сосудов, ожогах и синдроме длительного сдавления.

При шоке II—IV степеней необходима стабилизация централь ной гемодинамики путем введения противошоковых кровезаме нителей. Выбор препаратов определяется их фармакодинамичес кими и реологическими свойствами. Чаще всего используют сред немолекулярные (полиглюкин) и низкомолекулярные (реополи Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава IV. Синдромный принцип диагностики и лечение на догоспитальном этапе глюкин) декстраны. Они увеличивают и поддерживают ОЦК в ре зультате перехода в сосудистое русло жидкости из межтканевых пространств. Эти препараты нормализуют АД и центральное ве нозное давление, улучшают реологические свойства крови и мик роциркуляцию в силу своих коллоидно осмотических свойств.

Дозы препаратов составляют в среднем 400—1200 мл. Растворы вводят внутривенно струйно или капельно. В зависимости от со стояния пациента применяется желатиноль (400—800 мл) как противошоковое средство. Он быстро увеличивает ОЦК, обладает хорошими реологическими свойствами, улучшает микроцирку ляцию. Из других противошоковых средств широко используют раствор Рингера (500 мл) и 5% раствор глюкозы (400—600 мл) вну тривенно.

При травматическом шоке III—IV степеней дополнительно од номоментно вводят 60—90 мг преднизолона или 125—250 мг гид рокортизона внутривенно.

Показания к госпитализации. Во всех случаях травматического шока показана госпитализация.

Кровотечения Определение. Кровотечением называется истечение (выход) кро ви из кровеносного русла. Кровотечение чаще всего обусловлено:

n механической травмой (ранение);

n патологическим процессом с образованием дефекта сосу дистой стенки (аррозионное кровотечение при воспале нии, распадающейся опухоли);

n нарушением проницаемости сосудистой стенки — диапе дезное кровотечение (авитаминоз, сепсис, интоксикация).

Клиническая картина. По виду кровоточащего сосуда различа ют артериальное, венозное, капиллярное и паренхиматозное кро вотечения.

По происхождению выделяют травматическое и патологическое кровотечения (см. выше).

По месту излияния различают наружные и внутренние кровоте чения. Внутренние кровотечения в свою очередь делятся на от крытые и скрытые кровотечения.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 166 Невостребованные хирургические мысли На догоспитальном этапе наружное кровотечение временно останавливают наложением жгута или закрутки. Иногда перед на ложением жгута прижимают сосуд проксимальнее места кровоте чения пальцем в известных точках. Если вследствие большой и быстрой кровопотери у пострадавшего не развился геморрагичес кий шок, то этих мероприятий достаточно для остановки наружно го кровотечения и лекарственная терапия не требуется.

Внутренние кровотечения (скрытые и открытые) более разнооб разны по проявлениям (кровь изливается наружу в виде кровохар канья, рвоты неизмененной или измененной кровью цвета кофей ной гущи;

выделения крови из прямой кишки или мелены), и их ос тановка представляет большие трудности.

Легочные кровотечения в виде кровохарканья или более или ме нее обильного выделения крови при кашле могут быть следствием аррозии сосудов у больных с бронхоэктазами, реже возникают при пневмосклерозе, а также при опухолях бронхов и туберкулезе.

Обильные легочные кровотечения бывают реже, и их исходы ме нее предсказуемы.

Кровотечение из нижних отделов желудочно кишечного тракта является следствием неспецифического язвенного колита, опухо лей ободочной и прямой кишок, геморроя. Кровь (чаще темного цвета) выделяется во время дефекации или сразу после нее.

Причиной кровотечений из верхних отделов желудочно кишеч ного тракта чаще всего становятся хронические гастродуоденаль ные язвенные дефекты (примерно 50—55%);

острые язвы желудка (которые В. Х. Василенко справедливо характеризовал как симп томатические, развивающиеся при стрессе, гипертонической бо лезни, лекарственной болезни, азотемии и др.);

доброкачествен ные (полипоз, лейомиомы) и злокачественные (рак) опухоли же лудка;

варикозно расширенные вены пищевода и желудка при синдроме портальной гипертензии и др. (сифилитические язвы, болезнь Ослера, острые язвы Делафуа и др.).

Эти кровотечения в практической деятельности допустимо объ единять под названием желудочно кишечных (гастродуоденаль ные). Косвенными признаками кровопотери (когда само кровоте чение довольно долго может оставаться скрытым вследствие дли тельной задержки крови в полостях, особенно при желудочно ки шечных кровотечениях) являются жалобы пациента на слабость Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава IV. Синдромный принцип диагностики и лечение на догоспитальном этапе и головокружение, бледность кожных покровов и конъюнктивы, частый, мягкий, слабого наполнения пульс и снижение АД. Иногда эти признаки могут сочетаться с ангинозными болями при развив шейся вторичной ишемии миокарда, тем более что при обильных внутренних кровотечениях на ЭКГ возникают признаки ишемии миокарда. Такое сочетание при отсутствии явных признаков кро вотечения может ввести врача в заблуждение, и он квалифициру ет состояние пациента как ИБС с явлениями кардиогенного шока.

В этих случаях больных ошибочно госпитализируют в отделение кардиореанимации. Ошибка выявляется, когда кровотечение ста новится явным (кровавая рвота, мелена) или при лабораторном об следовании отмечают низкие показатели гемоглобина, гематокри та и числа эритроцитов. Такая, казалось бы, немотивированная анемия заставляет заподозрить скрытое кровотечение, и экстрен но выполненная эзофагогастродуоденоскопия позволяет устано вить правильный диагноз.

Кровотечения в брюшную (гемоперитонеум) и в плевральную полости (гемоторакс) обычно являются результатом закрытой травмы с повреждением паренхиматозных органов: легких, пече ни, селезенки, поджелудочной железы или брыжейки кишечника.

Следует иметь в виду, что пострадавшие по разным причинам иногда отрицают травму или не помнят о ней. Описанные выше об щие признаки кровопотери, в том числе и остро возникшая ане мия, должны настораживать в отношении кровотечения в брюш ную или плевральную полость.

Внутриплевральное кровотечение также предполагают при от ставании половины грудной клетки при дыхании, перкуторной ту пости и отсутствии дыхательных шумов в одной половине грудной клетки.

При внутрибрюшном кровотечении перкуторно определяют свободную жидкость в брюшной полости, нависание передней стенки прямой кишки при пальцевом исследовании или выбуха ние заднего свода влагалища.

Остановка внутреннего кровотечения на догоспитальном эта пе. С целью остановки или уменьшения кровотечения необходимо воздействовать на механизмы образования кровяного сгустка с по мощью лекарственных средств. Для получения быстрого эффекта лекарственные средства вводят парентерально.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 168 Невостребованные хирургические мысли Выбор препаратов, к сожалению, очень ограничен. Вопреки рас пространенному мнению введение хлорида кальция не имеет смысла, поскольку его влияние на систему свертывания крови со мнительно, также невысока эффективность викасола и аскорбино вой кислоты. Эффективно введение 100 мл 6% раствора эпсилон аминокапроновой кислоты внутривенно.

Общие мероприятия при оказании помощи указанным больным:

абсолютный покой, холод (пузырь со льдом на живот при кровоте чении из желудочно кишечного тракта), исключение приема пи щи (памятуя о возможном эндоскопическом исследовании или оперативном вмешательстве в стационаре).

Не ставя на догоспитальном этапе задачу восполнения кровопоте ри, необходимо принять меры к предотвращению прогрессирования геморрагического шока и обеспечению безопасной транспортировки больного в лечебное учреждение. С этой целью при снижении САД ниже 80 мм рт. ст. необходимо начать инфузионную терапию, кото рую нужно продолжить во время транспортировки. Коллоидные растворы (полиглюкин, реополиглюкин) вводят внутривенно в дозе от 400 до 1200 мл (в зависимости от степени кровопотери). Эти препа раты способствуют увеличению ОЦК, оказывают антиагрегантное действие, улучшают реологические свойства крови и микроцирку ляцию. В случае снижения АД ниже 60 мм рт. ст. следует начинать с внутривенного введения жидкости и только после стабилизации по казателей центральной гемодинамики транспортировать больного.

Требуется быстрая доставка пациента в специализированное уч реждение на носилках в горизонтальном положении с приподнятым ножным концом (при кровотечении из желудочно кишечного трак та) или в положении полусидя (при легочном кровотечении).

Острые абдоминальные боли Определение. Острая, внезапно начинающаяся и быстро нарас тающая боль в животе определяется как «острый живот» и требу ет экстренного обследования и/или оперативного вмешательства.

Этиология и патогенез. Интенсивность острых болей в животе зависит от заболеваний, симптомом которых они являются, от по ла и возраста больных, метаболических нарушений и др.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава IV. Синдромный принцип диагностики и лечение на догоспитальном этапе Причины острой абдоминальной боли Частые: аппендицит, желчная колика, холецистит, дивертику лит, холангит, панкреатит, интестинальная обструкция (непрохо димость), перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной киш ки, ущемленная грыжа, сальпингит (аднексит), мезаденит (неспе цифический), почечная колика.

Менее частые: разрыв аневризмы аорты, тромбоз мезентери альных сосудов, пиелонефрит, простатит, перекрут овариальной кисты, сальника, яичка, разрыв овариальной кисты, внематочная (трубная) беременность, абсцессы, выпадение межпозвонкового диска, опоясывающий лишай (Herpes zoster), обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, психические за болевания (истерия, ипохондрия, неврастения).

Редкие: гематома, инфаркт селезенки, фиброзиты, пневмония, инфаркт миокарда, пневмония (базальная), перикардит, диабети ческий кетоацидоз, порфирия, аддисонический криз, болезни кро ви (полицитемия, серповидно клеточная анемия), висцеральный туберкулез, интоксикация свинцом, расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты, спинная сухотка (сифилитическое пора жение спинного мозга).

У некоторых больных с острыми абдоминальными болями их причина на догоспитальном этапе остается невыясненной. Такие боли чаще возникают у молодых и нетипичны для известных забо леваний, что осложняет диагностику. Нередко бывают рвота и за поры. Таких больных необходимо госпитализировать для обследо вания без какого либо лечения на догоспитальном этапе.

Острая абдоминальная боль может быть связана с метаболичес кими расстройствами у больных с диабетическим кетоацидозом (должен быть исключен острый панкреатит);

надпочечниковой не достаточностью (сопровождается гипонатриемией, гиперкалие мией, азотемией, упорной артериальной гипотензией);

хронической свинцовой интоксикацией (возникает при длительном контакте со свинцом, необходимо выяснить профмаршрут;

симптомы: отеки, свинцовая кайма на деснах в виде четких голубых линий) и острой перемежающейся порфирией (поражение периферической нерв ной системы и ЦНС с болями в животе, повышением АД, появле нием мочи розового цвета из за большого содержания в ней пор фобилиногена — предшественника порфиринов).

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 170 Невостребованные хирургические мысли Перечень вопросов, обязательных для диагностики острых абдо минальных болей:

n локализация и иррадиация, продолжительность, выражен ность боли;

n какие факторы усиливают или уменьшают боль;

n какие симптомы сопутствуют болям (рвота, понос, запор, расстройства мочеиспускания);

n имеется ли связь боли с питанием (последний прием пищи и воды и т.д.);

у женщин — с расстройством менструального цикла, с перенесенными операциями на брюшной полости.

Таблица 2. Характер абдоминальных болей Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава IV. Синдромный принцип диагностики и лечение на догоспитальном этапе При пальпации живота выяснить, есть ли вздутие, видимая пе ристальтика, симптомы раздражения брюшины (симптом Щетки на), ригидность мышц передней брюшной стенки, грыжи, пульси рующие и болезненные при пальпации образования. Определяют выраженность кишечных шумов, характер и локализацию абдо минальных болей, периферический пульс (табл. 2).

Основные направления терапии. При установленном диагнозе для купирования сильных болей и профилактики болевого шока вводят наркотические анальгетики короткого действия (фентанил, 1 мл 0,1% раствора морфина подкожно).

При отсутствии возможности точно диагностировать заболева ние исключается прием пищи и жидкости, а также лекарственных средств до установления диагноза.

Часто встречающиеся ошибки терапии. Наиболее распростра ненной ошибкой можно считать решение не купировать острую абдоминальную боль на догоспитальном этапе в связи с риском ни велирования картины острой хирургической патологии, которое может затруднить диагностику и создать впечатление мнимого благополучия.

Однако адекватное обезболивание является профилактикой развития болевого шока и используется для лечения неспецифи ческой боли.

Показания к госпитализации. Больные с острой абдоминальной болью подлежат срочной госпитализации.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Синдромный принцип лекарственной терапии неотложных хирургических состояний на догоспитальном этапе С позиций тактики лекарственной терапии неотложные хирур гические состояния можно сгруппировать по синдромному прин ципу, который не всегда совпадает с привычными диагностически ми понятиями, основанными на нозологическом принципе. Однако синдромный подход вполне оправдан на догоспитальном этапе, когда врач ограничен временем и основой диагностики является краткий анамнез, осмотр больного и физикальные данные. В таких ситуациях успех лечебной тактики основывается прежде всего на умении выделить ведущий синдром, создающий непосредствен ную угрозу жизни больного.

Как правило, большинство неотложных состояний хирургичес кого профиля требуют экстренной госпитализации больного, и вра чу на догоспитальном этапе прежде всего следует определить дей ствительно необходимые лекарственные препараты, которые сле дует использовать до и во время транспортировки больного в ле чебное учреждение.

В случае если врач принимает решение об отсутствии показаний к экстренной госпитализации, он должен определить необходи мость назначения лекарственной терапии, но здесь уже обычно речь идет о нехирургических заболеваниях.

Разумеется, что понятие о хирургических и нехирургических заболеваниях весьма условно, используется в чисто практиче Лекция для врачей скорой помощи на XI Российском конгрессе «Человек и лекарство» 22 апреля 2004 года.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава IV. Синдромный принцип диагностики и лечение на догоспитальном этапе ских целях и решение этого вопроса требует специального обсуж дения.

Классификация:

n повреждения (болевой шок):

открытые и закрытые мягких тканей, костей, суставов, груди, живота, черепа;

синдром длительного сдавления;

физические и химические повреждения (ожоги);

n кровотечения:

наружные и внутренние;

n острые заболевания органов брюшной полости (синдром острой абдоминальной боли):

острые воспалительные заболевания внутренних ор ганов;

перфорации и разрывы органов;

острая кишечная непроходимость;

ущемленные грыжи (наружные и внутренние);

некроз кишечника вследствие тромбоза брыжеечных сосудов.

Повреждения (болевой шок) Повреждения тканей и органов являются результатом механи ческого, термического или химического воздействия и могут быть открытыми или закрытыми. Открытые повреждения (раны) раз деляются по виду ранящего предмета. Закрытые повреждения мо гут сопровождаться нарушением целости внутренних органов.

Виды открытых повреждений (РАН):

n по характеру повреждения тканей:

ушибленные;

рваные;

резаные;

колотые;

рубленые;

n по характеру раневого канала:

слепые;

сквозные;

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 176 Невостребованные хирургические мысли в зависимости от отношения раневого дефекта к полостям n тела:

проникающие;

непроникающие.

Виды закрытых повреждений:

n мягких тканей:

ушибы;

гематомы;

n костей и суставов:

вывихи;

переломы;

n с повреждением внутренних органов;

n без повреждения внутренних органов.

Клинические признаки повреждений достаточно очевидны и вы являются при внимательном осмотре пострадавшего, использова нии пальпации, которая может выявить патологическую подвиж ность костей при переломах, или перкуссии для выявления свобод ного воздуха в плевральной полости (тимпанит) или брюшной (тупость в отлогих отделах живота при наличии свободной жидко сти — крови). Объединяющим все виды повреждений является травматический (болевой) шок. Ко времени врачебного осмотра нередко есть основные симптомы травматического шока. Это неко торое возбуждение, чаще заторможенность пациента, выражение испуга на лице, бледные кожные покровы, липкий холодный пот, мягкий, частый пульс, снижение артериального давления. В зави симости от времени, прошедшего от момента травмы, эти симпто мы могут быть менее или более выражены или определяются неко торые из них. При отсутствии описанных симптомов следует по мнить о возможности развития шока в более позднем триоде — через несколько часов после травмы (вторичный шок). Любая травма — это всегда боль и развитие болевого шока, в той или иной степени выраженности наблюдается, как правило, каждый раз. Ус транение боли и создание покоя травмированному участку явля ются основными условиями профилактики и лечения шока. Поэто му необходимо наложение асептической повязки на рану при всех видах открытых повреждений. Повязка не только предохраняет рану от вторичной инфекции и создает состояние покоя, но и имеет существенное психологическое значение, т.к. формирует у постра Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава IV. Синдромный принцип диагностики и лечение на догоспитальном этапе давшего чувство защищенности, избавляет от вида своей раны, способствует успокоению от понимания, что его уже начали лечить.

Следующим обязательным мероприятием является транспорт ная иммобилизация стандартными или импровизированными ши нами, которые накладываются по известным правилам — с фикса цией двух или трех суставов во всех случаях переломов и вывихов костей, а также при обширных ранах, особенно в зоне суставов, при повреждении крупных кровеносных сосудов, ожогах и синд роме длительного сдавления.

Наложению повязки на раны и транспортной иммобилизации должно предшествовать надежное и эффективное обезболивание, ко торое достигается введением пострадавшему 2 мл 50% раствора ана льгина или 1 мл 2% раствора промедола подкожно или внутримышеч но. В случае диагностирования развившегося травматического шока с АД ниже 60 мм рт. ст. при оказании первой врачебной помощи кроме адекватного обезболивания необходима стабилизация центральной гемодинамики путем внутривенного введения противошоковых кро везаменителей, выбор которых определяется их реальным наличием и фармакодинамическими и реологическими свойствами. Чаще всего используются среднемолекулярные (полиглюкин) и низкомолекуляр ные (реополиглюкин) декстраны. Они увеличивают и поддерживают объем циркулирующей крови (ОЦК) за счет притягивания в сосудис тое русло жидкости из межтканевых пространств. Эти препараты нормализуют артериальное и венозное давление, улучшают реологи ческие свойства крови и микроциркуляцию в силу своих коллоидно осмотических свойств. Дозы препаратов составляют в среднем 400— 1200 мл, вводят внутривенно (струйно или капельно в зависимости от состояния пациента). Желатиноль — так же применяется, как проти вошоковое средство. Он быстро увеличивает ОЦК, обладает хороши ми реологическими свойствами, улучшает микроциркуляцию.

Кровотечения Кровотечение — это выхождение крови из поврежденных сосу дов наружу или в просвет органов и полостей.

Для лучшего понимания всего многообразия кровотечений дан ный раздел целесообразно начать с классификации, а точнее тер Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 178 Невостребованные хирургические мысли минологии. Большинством исследователей она представляется в следующем виде.

Виды кровотечений:

n по виду кровоточащего сосуда:

артериальные;

венозные;

капиллярные;

паренхиматозные;

смешанные;

n по происхождению:

травматические и патологические;

обусловленные изменениями сосудистой стенки (вос палительный процесс, новообразования, ионизирую щее излучение, отравления, некоторые заболевания крови и др.);

n по месту излияния:

наружные;

внутренние (явные (открытые) и скрытые).

Распознавание наружного кровотечения и вида кровоточащего сосуда не представляет трудностей — признаки описаны во всех руководствах.

Внутренние кровотечения (скрытые и явные), когда кровь изли вается наружу в виде кровохарканья, рвоты неизмененной или из мененной (содержимое цвета кофейной гущи) кровью, выделением крови из прямой кишки или мелены, более разнообразны по своим проявлениям и представляют большие трудности для остановки.

Легочные кровотечения в виде кровохарканья или более или менее обильного выделения крови при кашле могут быть следствием арро зии сосудов у больных с бронхоэктазами, реже при пневмосклерозе, а также при опухолях бронхов и туберкулезе. Обильные легочные кровотечения бывают реже, но исходы их менее предсказуемы.

Кровотечения из нижних отделов желудочно кишечного тракта являются следствием неспецифического язвенного колита, опухо лей ободочной и прямой кишки, геморроя. Кровь чаще темного цвета выделяется во время акта дефекации или тотчас после него.

Эти кровотечения редко бывают профузными.

Гораздо более распространены кровотечения из верхних отде лов пищеварительного тракта. Их причиной чаще всего являются Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава IV. Синдромный принцип диагностики и лечение на догоспитальном этапе хронические гастродуоденальные язвы (примерно 50—55%);

ост рые язвы желудка, которые В. Х. Василенко справедливо характе ризовал как симптоматические, развивающиеся при самых разно образных состояниях (стресс, гипертоническая болезнь, лекарст венные воздействия, ожоговая болезнь, азотемия при хронической почечной недостаточности и др.);

доброкачественные (полипы, лейомиомы) и злокачественные (рак) опухоли желудка;

варикоз ные вены пищевода и желудка при синдроме портальной гипер тензии и различные более редкие причины (сифилитические яз вы, болезнь Ослера, острые язвы Делафуа и др.).

Эти кровотечения, которые в практической деятельности допус тимо объединять под названием желудочно кишечные или гастро дуоденальные, равно как и легочные кровотечения, не представля ют значительных трудностей для диагностики. Но распознавание их причин на догоспитальном этапе дело далеко не простое, но и не столь необходимое как при госпитализации больного, когда лечеб ная тактика во многом зависит от причины и источника кровотече ния. На догоспитальном этапе гораздо важнее помнить о косвенных признаках кровопотери, когда (особенно при желудочно кишечных кровотечениях) само кровотечение довольно долго может оставать ся скрытым вследствие длительной задержки крови в просвете же лудка и кишечника. Этими признаками являются жалобы пациента на слабость и головокружение, бледность кожных покровов и конъ юнктивы глаза, частый, мягкий, слабого наполнения пульс, сниже ние артериального давления. Следует иметь в виду, что в ряде слу чаев эти признаки могут сочетаться с болями в области сердца вследствие развивающейся как результат кровопотери ишемии миокарда. Такое сочетание при отсутствии явных признаков крово течения может ввести врача в заблуждение, и он квалифицирует состояние пациента как проявление ишемической болезни с явле ниями кардиогенного шока. В этих случаях больных ошибочно гос питализируют в отделение кардиореанимации, тем более что при обильных внутренних кровотечениях на электрокардиограмме воз никают признаки ишемии миокарда. Ошибка выявляется, когда кровотечение становится явным (кровавая рвота, мелена) или при лабораторном обследовании выявляются низкие показатели гемо глобина, гематокрита и числа эритроцитов. Такая, казалось бы, не мотивированная анемия заставляет заподозрить возможность скры Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 180 Невостребованные хирургические мысли того кровотечения, и экстренно выполненная эзофагогастродуоде носкопия позволяет установить истинный диагноз.

Кровотечения в брюшную (гемоперитонеум) и в плевральную по лости (гемоторакс) обычно бывают результатом закрытой травмы с повреждением паренхиматозных органов: легких, печени, селезен ки, поджелудочной железы или брыжейки кишечника. Следует иметь в виду, что по разным причинам пациенты в ряде случаев от рицают травму или не помнят о ней. Поэтому описанные выше общие признаки кровопотери, в том числе и остро возникшая анемия, должны настораживать в отношении кровотечения в брюшную или плевральную полость.

Кроме того, такие признаки, как отставание половины грудной клетки при дыхании, тупой перкуторный звук и отсутствие дыхатель ных шумов в одной половине грудной клетки при наличии анемии, да ют основание предположить внутриплевральное кровотечение.

В отношении распознавания внутрибрюшного кровотечения мо жет помочь перкуторно определяемая свободная жидкость в брюш ной полости, а также нависание передней стенки прямой кишки при пальцевом ее исследовании или у женщин выбухание заднего свода влагалища. Степень тяжести кровопотери определяют по клиническим признакам (табл. 1).

Способы остановки кровотечения На догоспитальном этапе используются различные способы вре менной остановки кровотечения.

Способы временной остановки кровотечения:

n наружные кровотечения:

сдавление крупной артерии пальцем выше места кро вотечения;

наложение жгута (закрутки);

давящая повязка;

n внутренние кровотечения:

лекарственные средства, повышающие свертывание крови.

При этом на догоспитальном этапе осуществляют временную остановку наложением жгута или закрутки при артериальных кро вотечениях или наложением давящей повязки при венозных и ка пиллярных. В ряде случаев наложению жгута предшествует сдав Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава IV. Синдромный принцип диагностики и лечение на догоспитальном этапе ление сосуда проксимальнее места кровотечения пальцем в извест ных точках (под пупартовой связкой по переднемедиальной поверх ности бедра прижимают бедренную артерию, на границе средней и нижней трети плеча, по внутренней его поверхности, по краю дву главой мышцы — плечевую артерию). Этих мероприятий достаточ но для остановки наружного кровотечения, и лекарственная тера пия в этих случаях не требуется, если только вследствие большой и быстрой кровопотери у пострадавшего не развился геморрагичес кий шок, о лекарственной терапии которого речь пойдет ниже.

Таблица 1. Признаки степени тяжести кровопотери При всех видах внутреннего кровотечения не представляется возможным пользоваться какими либо механическими способами его остановки.

С целью остановки или уменьшения кровотечения в этих случа ях необходимо воздействовать на механизмы усиления образова ния кровяного сгустка, иначе говоря, с помощью лекарственных средств активизировать естественную способность к свертыванию крови. Для получения быстрого эффекта следует пользоваться па рентеральным способом введения лекарственных средств.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 182 Невостребованные хирургические мысли Выбор препаратов, к сожалению, очень ограничен. Не имеет смысла внутривенное введение хлорида кальция, поскольку его влияние на повышение свертывающих свойств крови весьма со мнительно. Можно рекомендовать викасол, аскорбиновую кислоту (витамин С), эпсилон аминокапроновую кислоту. Викасол вводит ся внутримышечно по 2 мл 1% раствора. Аскорбиновая кислота применяется в виде раствора по 5 мл внутривенно (можно в ка пельницу) или внутримышечно. Более эффективным, на наш взгляд, для остановки внутреннего кровотечения является внут ривенное введение 100 мл 6% раствора эпсилон аминокапроновой кислоты.

Общими мероприятиями при оказании помощи указанным боль ным являются: абсолютный покой, холод (пузырь со льдом) на жи вот (при кровотечении из желудочно кишечного тракта), исключе ние приема пищи (памятуя о возможном эндоскопическом исследо вании или оперативном вмешательстве в стационаре). Необходимо как можно быстрее доставить пациента в специализированное уч реждение на носилках с приподнятым ножным концом при крово течении из пищеварительного тракта или в положении полусидя при легочном кровотечении.

Не ставя на догоспитальном этапе задачи восполнения кровопо тери, необходимо принять меры к предотвращению прогрессиро вания геморрагического шока и обеспечению безопасной транс портировки больного в лечебное учреждение. С этой целью при снижении систолического артериального давления ниже 80 мм рт.

ст. необходимо начать инфузионную терапию, которую надо про должить во время транспортировки. В случае снижения артери ального давления ниже 60 мм рт. ст. следует начинать с внутри венного введения жидкости и только после стабилизации показа телей центральной гемодинамики транспортировать больного.

Выбор инфузионных средств определяется прежде всего их ре альным наличием и, конечно, фармакодинамическим действием этих растворов. Чаще всего используются коллоидные растворы — полиглюкин, реополиглюкин внутривенно в дозе от 400 до 1200 мл (в зависимости от степени кровопотери). Эти препараты обеспечи вают быстрое увеличение объема плазмы, обладают антиагрегант ным, гемодинамическим действием, улучшают реологические свойства крови и восстанавливают микроциркуляцию.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава IV. Синдромный принцип диагностики и лечение на догоспитальном этапе Острые заболевания органов брюшной полости (синдром абдоминальной боли) Острая абдоминальная боль является признаком большого ко личества заболеваний, значительная часть которых относится к острым хирургическим заболеваниям, ведущих к развитию воспа ления брюшины — перитониту — и требуют экстренной операции, промедление с которой чревато тяжелыми осложнениями и ведет к гибели пациента (табл. 2).

Таблица 2. Причины острой абдоминальной боли Дифференциальный диагноз на догоспитальном этапе весьма затруднен по многим причинам. Среди них следует обратить вни мание на нечеткость симптомов в ранние сроки заболевания, де фицит времени, отпущенного для решения диагностической зада чи;

практическую невыполнимость лабораторной и инструменталь ной (за исключением ЭКГ) диагностики;

нередко недостаточный клинический опыт врачей догоспитальной службы и отсутствие возможности консультации специалистов или более опытных кол Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 184 Невостребованные хирургические мысли лег. Отсюда довольно высокий процент диагностических ошибок на догоспитальном этапе.

Поэтому следует считать, что если диагноз острого хирургичес кого заболевания не вызывает сомнений, больной должен быть без промедления доставлен в хирургическое отделение стационара.

И в этих случаях лекарственная терапия более вредна, чем полез на. Особенно недопустимо введение обезболивающих препаратов, которые лишь приведут к смазыванию клинической картины за болевания и создадут трудности хирургам стационара.

Еще большее число больных с заболеваниями, характеризу ющимися симптомом абдоминальной боли, не требуют госпитали зации в хирургическое отделение (табл. 3).

Лекарственная терапия при острых заболеваниях органов брюш ной полости на догоспитальном этапе является наиболее спорной и дискуссионной. Особенность этих заболеваний при всем различии их причин и патогенетических механизмов заключается в том, что все они ведут к развитию перитонита, лечение которого возможно лишь в условиях хирургического стационара и требует прежде все го раннего оперативного вмешательства. Поэтому главной задачей врача догоспитального этапа является ранняя госпитализация больных. Основная трудность заключается в многообразии и вари абельности симптомов этих заболеваний, сходстве их с многими за болеваниями органов живота, забрюшинного пространства и даже грудной клейки, которые не требуют хирургических операций и даже госпитализации в хирургические отделения больниц.

К примеру, при гастралгической форме инфаркта миокарда наблю дается, как известно, атипичная локализация болей — в эпигастрии.

Это может затруднить дифференциальную диагностику с рядом ост рых хирургических заболеваний органов брюшной полости — пробод ной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым холецисти том и панкреатитом. И если при наличии одного из указанных заболе ваний будет неправильно диагностирован инфаркт миокарда, то судь ба данного пациента будет весьма печальна. Ибо тотчас начинается лечение острого инфаркта миокарда по полной программе. Для купи рования ангинозных болей врач использует наркотические анальгети ки (морфин — 1—2 мл 1% раствора, или промедол — 1—2 мл 2% рас твора, или пантопон — 1—2 мл 2% раствора). Следовательно, боли сти хают, и тем самым на несколько часов (на время действия этих препа Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава IV. Синдромный принцип диагностики и лечение на догоспитальном этапе ратов) смазывается клиническая картина истинного заболевания, ине оправданно затягивается своевременное патогенетическое лечение.

Таблица 3. Нехирургические причины болей в животе Вместе с тем не исключено применение лекарственных средств, направленных на лечение возможных сопутствующих заболева Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 186 Невостребованные хирургические мысли ний (гипертонический криз, некупирующаяся стенокардия, при ступ бронхиальной астмы и др.), которые существенно ухудшают состояние больного. При выборе средств в этих случаях следует по мнить о возможном нежелательном их действии с точки зрения смазывания симптомов основного хирургического заболевания.

К примеру, для купирования астматического статуса используется внутривенное введение 5—10 мл 2,4% раствора эуфиллина, разве денного 10—20 мл 40% раствора глюкозы. В ряде случаев (особенно при быстром введении) возможны побочные действия препарата:

тошнота, рвота, сердцебиение, снижение артериального давления.

Эти проявления могут затруднить верификацию с главными (веду щими) симптомами основного (хирургического) страдания.

Гипертонический криз, осложненный острой коронарной недоста точностью, купируют, одновременно используя нитраты и обезболи вающие средства (50% раствор анальгина, 2% раствор омнопона или промедола). Эти препараты, безусловно, снизят (или ликвидируют временно) симптомы основного хирургического заболевания.

В случаях когда возникают обоснованные сомнения достоверно сти хирургического диагноза, допустимо применение лекарствен ных препаратов спазмолитического действия при предположении почечной колики или сосудорасширяющих — при дифференци альном диагнозе с приступом стенокардии. В частности, при по чечной колике применяют обезболивающие и спазмолитические препараты: ненаркотический анальгетик — баралгин (5 мл) вну тримышечно или внутривенно (очень медленно);

1 мл 0,1% раство ра атропина или 1 мл 0,2% раствора платифиллина подкожно.

Дифференциально диагностические трудности при стенокардии обычно не возникают. Положительное действие нитратов говорит в пользу указанного заболевания.

Как видно, круг этих препаратов невелик, показания к их приме нению при подозрении на острое хирургическое заболевание органов брюшной полости весьма ограничены. Поэтому тактика лекарствен ной терапии острых хирургических заболеваний на догоспитальном этапе заключается в существенном ограничении лекарственных препаратов, особенно обезболивающего действия, поскольку они мо гут принести больше вреда, чем пользы, стирая основные клиничес кие симптомы, что затрудняет диагноз, и следовательно, отодвигает сроки необходимой неотложной хирургической операции.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Кровотечения Кровотечением называется истечение (выход) крови из крове носного русла. Кровотечение чаще всего обусловлено механичес кой травмой (ранение), патологическим процессом с образованием дефекта сосудистой стенки (аррозивное кровотечение при воспа лении, распадающейся опухоли), нарушением проницаемости со судистой стенки — диапедезное кровотечение (авитаминоз, сеп сис, интоксикация).

По виду кровоточащего сосуда различают артериальное, веноз ное, капиллярное и паренхиматозное кровотечение, по происхож дению — травматическое и патологическое, по месту излияния — наружное и внутреннее. Последнее в свою очередь делится на от крытое и скрытое кровотечения.

Внутренние кровотечения более разнообразны по проявлениям (кровь изливается наружу в виде кровохарканья, рвоты цвета ко фейной гущи, выделений из прямой кишки). Их остановка пред ставляет большие трудности.

Легочные кровотечения в виде кровохарканья или обильного выделения крови при кашле могут быть следствием аррозии сосу дов у больных с бронхоэктазами, реже — при пневмосклерозе, а также при опухолях бронхов и туберкулезе.

В литературе описано более 70 причин желудочно кишечных кровотечений (табл. 1). Частота их обусловлена широким кругом патологии пищеварительного тракта и большой ранимостью сли зистой оболочки.

Острые язвы чаще возникают у больных с соматическими забо леваниями, эндогенными интоксикациями, после тяжелых травм и операций, которые сопровождаются несколькими стрессовыми факторами: шоком или коллапсом, гиповолемией, гипоксемией, почечной и печеночной недостаточностью, тяжелыми инфекцион ные и неврологическими осложнениями, эмоциональной лабиль ностью, нарушением свертываемости крови и др.

Опубликовано в соавторстве с Е. И. Вовк в журнале «Русский медицинский журнал», 2001;

9 (20/139): 872—873.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава IV. Синдромный принцип диагностики и лечение на догоспитальном этапе Таблица 1. Причины кровотечений из верхних и нижних отделов пищеварительного тракта Клиническая картина и классификация Рвота кровью (гематомезис) возможна только тогда, когда источ ник кровотечения находится выше связки Трейтца (пищевод, же лудок, двенадцатиперстная кишка). При контакте крови с соляной кислотой ее цвет меняется до кофейного. Однако при массивной кровопотере и при отсутствии полного контакта крови с соляной кислотой рвотные массы могут иметь ярко красный или темный синевато красный цвет. Но по цвету рвотных масс не всегда воз можно точно определить источник кровотечения.

Мелена является следствием воздействия на компоненты крови кишечной микрофлоры. Типичный стул при мелене — черный, как деготь, блестящий, липкий и обычно неоформленный. Важно диф ференцировать мелену и стул после приема препаратов висмута, железа, черники, черемухи, ежевики (такой стул обычно нормаль ной консистенции и формы).

Рвота кровью, сгустки крови в кале не всегда специфичны для острого кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта, т.к. они могут быть проявлением патологических процес сов в тонкой и даже толстой кишке. Ярко красная кровь в кале мо Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 190 Невостребованные хирургические мысли жет быть связана с обильной кровопотерей из верхних отделов пи щеварительного тракта и ускоренной перистальтикой, приводя щей к дефекации в первые 8 ч от момента кровопотери.

О косвенных признаках кровопотери и ее тяжести (табл. 2), ког да само кровотечение довольно долго может оставаться скрытым вследствие длительной задержки крови в просвете желудка и ки шечника, можно судить по жалобам пациента на слабость и голово кружение;

бледности кожных покровов и конъюнктивы глаз;

часто му, мягкому, слабого наполнения пульсу;

снижению АД;

язвенному анамнезу;

рвоте цвета кофейной гущи. Иногда эти признаки могут сочетаться с ангинозными болями при развившейся вторичной ишемии миокарда, тем более что при обильных внутренних крово течениях на ЭКГ возникают признаки ишемии миокарда. Такое со четание при отсутствии явных признаков кровотечения может вве сти врача в заблуждение, и он квалифицирует состояние пациента как ИБС с явлениями кардиогенного шока. В этих случаях больных ошибочно госпитализируют в отделение кардиореанимации.

Таблица 2. Степень тяжести кровотечения Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава IV. Синдромный принцип диагностики и лечение на догоспитальном этапе Каждый больной с острым кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта оценивается по критериям рецидива кровотечения и риска развития геморрагического шока. Высокий риск повторного кровотечения и смерти обусловлен сочетанием рвоты и мелены, появлением свежей крови в кале, продолжаю щимся кровотечением или его рецидивом, возрастом свыше 60 лет, кардиоспираторными заболеваниями в анамнезе, терапией несте роидными противовоспалительными средствами.

Общие мероприятия при оказании помощи указанным больным включают абсолютный покой, холод (пузырь со льдом) на живот, исключение приема пищи. Необходимо быстрее доставить пациен та в хирургическое отделение на носилках с приподнятым нож ным концом.

Кровотечения в брюшную полость (гемоперитонеум) и плев ральную полость (гемоторакс) обычно являются результатом за крытой травмы с повреждением паренхиматозных органов: лег ких, печени, селезенки, поджелудочной железы или брыжейки кишечника. Следует иметь в виду, что пострадавшие по разным причинам иногда отрицают травму или не помнят о ней. Описан ные выше общие признаки кровопотери, в т.ч. и остро возникшая анемия, должны настораживать в отношении кровотечения в брюш ную или плевральную полость.

Внутриплевральное кровотечение подозревают при отставании половины грудной клетки при дыхании, притуплении перкуторно го звука и отсутствии дыхательных шумов над одной половиной грудной клетки.

При внутрибрюшном кровотечении перкуторно определяют сво бодную жидкость в брюшной полости, нависание передней стенки прямой кишки при пальцевом исследовании или выбухание заднего свода влагалища.

Лечение При наружном кровотечении на догоспитальном этапе осуще ствляют временную остановку наложением жгута или закрутки.

Иногда перед наложением жгута прижимают сосуд проксималь нее места кровотечения пальцем в известных точках. Если вслед Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 192 Невостребованные хирургические мысли ствие большой и быстрой кровопотери у пострадавшего не развил ся геморрагический шок, то этих мероприятий достаточно для ос тановки наружного кровотечения и лекарственная терапия не требуется.


С целью остановки или уменьшения внутреннего кровотечения необходимо воздействовать на механизмы образования кровяного сгустка с помощью лекарственных средств. Для получения быст рого эффекта лекарственные средства вводят парентерально. Вы бор препаратов, к сожалению, очень ограничен. Вопреки распрост раненному мнению введение хлорида кальция не имеет смысла, поскольку его влияние на систему свертывания крови сомнитель но (также невысока эффективность викасола и аскорбиновой кис лоты). Эффективным является внутривенное введение 100 мл 6% раствора аминокапроновой кислоты.

Общие мероприятия при оказании помощи указанным больным заключаются в соблюдении абсолютного покоя, холоде на живот (при кровотечении из желудочно кишечного тракта), исключении приема пищи (памятуя о возможном эндоскопическом исследова нии или оперативном вмешательстве в стационаре).

Необходимо принять меры к предотвращению прогрессирования геморрагического шока и обеспечению безопасной транспортиров ки больного в лечебное учреждение. С этой целью при снижении систолического АД (САД) ниже 80 мм рт. ст. необходимо начать ин фузионную терапию, не прерывая ее во время транспортировки.

Коллоидные растворы (полиглюкин, реополиглюкин) вводят в/в в дозе от 400 до 1200 мл (в зависимости от степени кровопотери).

Эти препараты способствуют увеличению объема циркулирующей крови, оказывают антиагрегантное действие, улучшают реологи ческие свойства крови и микроциркуляцию. В случае снижения АД ниже 60 мм рт. ст. следует начинать с в/в введения жидкости и только после стабилизации показателей центральной гемодинами ки транспортировать больного. Требуется быстрая транспортиров ка пациента в специализированное учреждение на носилках в го ризонтальном положении с приподнятым ножным концом (при кровотечении из желудочно кишечного тракта) или в положении полусидя (при легочном кровотечении).

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Острая абдоминальная боль:

алгоритм догоспитальной помощи К особенностям диагностики и лечения заболеваний на догоспи тальном этапе относятся появление ранних, еще не выраженных симптомов, дефицит времени у врача для наблюдения за динами кой заболевания, отсутствие средств лабораторной и инструмен тальной диагностики. Успех лечебной тактики основывается на умении выделить ведущий симптом.

В этих ситуациях, особенно при неотложных состояниях, при вычный нозологический диагноз целесообразно заменить синдром ным принципом, который определяет тактику терапии, а также не обходимость и направление госпитализации. Особенно обоснован синдромный подход при неотложных состояниях хирургического профиля, которые чаще всего требуют экстренной госпитализации, и врачу на догоспитальном этапе следует определить необходи мость госпитализации и выбрать лекарственные препараты, ис пользуемые до и во время транспортировки больного в лечебное учреждение.

Большинство острых заболеваний органов брюшной полости, характеризующихся синдромом острой абдоминальной боли, от носятся к хирургическим заболеваниям, особенность которых при всем различии их причин и патогенетических механизмов заключается в том, что все они ведут к развитию перитонита, лечение которого возможно лишь в условиях стационара и тре бует ранней хирургической операции. Поэтому главной задачей врача на догоспитальном этапе является ранняя госпитализация больных. Основная трудность заключается в многообразии, ва риабельности симптомов и их сходстве с таковыми при заболе ваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства, грудной клетки, не требующих операции. Если нет показаний Опубликовано в журнале «Врач», 2003;

5: 29—31.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава IV. Синдромный принцип диагностики и лечение на догоспитальном этапе к экстренной госпитализации, врач должен назначить лекарст венную терапию.

Дифференциальный диагноз на догоспитальном этапе затруд нен нечеткостью симптомов в ранние сроки заболевания, дефици том времени для решения диагностической задачи, практической невыполнимостью лабораторной и инструментальной диагностики (за исключением ЭКГ), нередко недостаточным клиническим опы том врачей догоспитальной службы и отсутствием консультации специалистов.

Среди различных синдромов неотложных состояний наиболее часто встречается абдоминальная боль, характерная для многих заболеваний. Причины острой абдоминальной боли разнообразны.

Условно их можно разделить на частые, менее частые, редкие (табл. 1).

Таблица 1. Причины острой абдоминальной боли Как видно из таблицы 1, более частыми являются острые забо левания, приводящие к развитию перитонита, т.е. служащие пока занием к экстренной операции. Нередко причины болей в животе Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 196 Невостребованные хирургические мысли не требуют хирургического лечения или анатомически не связаны с брюшной полостью. Эти нехирургические причины болей в жи воте также можно условно разделить на группы по системам и ха рактеру заболеваний (табл. 2).

Таблица 2. Нехирургические причины болей в животе Чтобы лучше ориентироваться в возможной причине абдоми нальных болей, следует обратить внимание на характер начала Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава IV. Синдромный принцип диагностики и лечение на догоспитальном этапе болей (внезапно или постепенно возникшие), а также на их лока лизацию или иррадиацию. Эти признаки имеют значение для ус тановления правильного диагноза на догоспитальном этапе.

Наиболее частыми причинами внезапных болей в животе явля ются перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной киш ки, перфорации толстой кишки, разрыв аневризмы брюшного от дела аорты, нарушенная внематочная беременность, тромбоз ме зентериальных сосудов (инфаркт тонкой кишки), перфорация опухоли желудка или толстой кишки, ущемленная грыжа, моче точниковая колика.

Причины болей в животе, возникающих постепенно, еще более разнообразны: острый аппендицит, острый холецистит, внематоч ная беременность перед разрывом, острая задержка мочи, острый цистит или пиелонефрит, низкая кишечная непроходимость, вос паление меккелева дивертикула, острый панкреатит, простатит, обострение хронической гастродуоденальной язвы, внутрибрю шинные абсцессы, мезентериальный лимфаденит, сальпингоофо рит, дивертикулит сигмовидной кишки, терминальный плегит, не специфический язвенный колит.

Для диагностической оценки абдоминальных болей важно полу чить ответ на следующие вопросы: характер начала болей (вне запные или постепенно возникающие);

локализация и иррадиа ция, продолжительность, выраженность боли;

какие факторы уси ливают или уменьшают боль;

какие симптомы сопутствуют болям (рвота, понос, запор, расстройства мочеиспускания);

имеет ли связь боль с приемом пищи, воды;

характер менструального цикла и его возможные расстройства.

При осмотре и пальпации живота следует выяснить, есть ли вздутие, видимая перистальтика, асимметрия, ригидность перед ней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, какие либо выпячивания (грыжи), пульсирующие или болезненные при пальпации образования, определить характер кишечных шумов, Измеряют пульс на периферических артериях, АД, проводят аускультацию и перкуссию грудной клетки.

Сложность диагностики острых хирургических заболеваний брюшной полости подтверждается статистическими материалами.

Так, по данным отдела медицинской статистики станции скорой медицинской помощи (СМП) Москвы, число вызовов по поводу Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 198 Невостребованные хирургические мысли наиболее часто встречающихся острых хирургических заболева ний органов брюшной полости за период с 1998 по 2000 гг. возросло на 38%. Через 24 ч и позднее от начала заболевания доставлены 35,7% пациентов. Врачами СМП острый аппендицит диагностиро ван у 24,5% доставленных в одну из клинических городских боль ниц;

острая кишечная непроходимость — у 14,2%;

острый панкре атит — у 13,6%;

прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки — у 11,9%;

ущемленная грыжа — у 11,9%. Среди доставлен ных в приемное отделение этой больницы диагноз острого хирур гического заболевания не подтвердился у 21,2%. Из числа госпита лизированных оперированы по экстренным и срочным показани ям 31,2% больных. Приведенные цифры характерны для большин ства крупных городских больниц и ни в коей мере не могут слу жить упреком врачам догоспитального этапа, а, повторим, под тверждают трудности правильного нозологического диагноза. Вы сокий процент госпитализированных позднее одних суток свиде тельствует о поздней обращаемости за медицинской помощью. Об этом же говорят данные о применении больными лекарственных препаратов до приезда бригады СМП — 15,2%.

Вопрос о применении лекарственных препаратов при абдоми нальных болях достаточно сложен. Некоторые считают ошибоч ным решение не купировать острую абдоминальную боль на дого спитальном этапе в связи с риском нивелирования картины острой хирургической патологии, что может затруднить диагностику и создать впечатление мнимого благополучия. Сторонники обезбо ливания считают, что адекватное обезболивание служит профи лактикой развития болевого шока и используется для лечения не специфической боли.

В руководстве «Боль в животе» (Л. М. Найкус, Д. М. Вителло, Р. Э. Конден, перевод с англ. под ред. И. С. Осипова и Ю. М. Панцы рева) авторы утверждают, что при осмотре пациентов лучше не применять обезболивающие препараты, которые, как правило, за темняют клиническую картину. Однако двумя строчками ниже мы читаем: «Поскольку люди по разному переносят боль, в некото рых случаях перед объективным исследованием лучше ввести наркотические анальгетики… Сомнительно, что несколько милли граммов морфина могут затушевать клиническую картину пери тонита. Пациент же после введения препарата будет вести себя Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава IV. Синдромный принцип диагностики и лечение на догоспитальном этапе спокойнее, что позволит собрать полный анамнез и внимательно провести осмотр».


Данная позиция допускает противоречивые толкования и, по на шему мнению, в корне неверна в отношении тактики применения лекарственных препаратов на догоспитальном этапе.

При абдоминальных болях, обусловленных острыми заболева ниями органов брюшной полости, на догоспитальном этапе введе ния анальгетиков противопоказано. Отличить в этот период острое хирургическое заболевание от нехирургических причин болей в животе трудно, поэтому при любых проявлениях острой абдоми нальной боли следует воздерживаться от применения анальгетиков.

При желчной колике, холестазе, почечной или мочеточниковой колике, синдроме раздраженной кишки возможно применение спазмолитических препаратов. При необходимости терапии со путствующих абдоминальной боли заболеваний можно использо вать различные лекарственные препараты (коринфар — сублинг вально при артериальной гипертонии, нитроглицерин — при сте нокардии, бронхолитики — при бронхиальной астме и др.).

Существуют показания к внутривенной инфузионной терапии на догоспитальном этапе и даже при транспортировке больного с острой абдоминальной болью. Эти показания касаются болевого или токсического шока при прободении язвы желудка и двенадца типерстной кишки, острой кишечной непроходимости, остром пан креатите, перитоните, внутрибрюшном кровотечении. С этой це лью используют реополиглюкин, дисоль, трисоль, 5% раствор глю козы с новокаином, гемодез.

Инфузионная терапия на догоспитальном этапе служит только средством, обеспечивающим безопасную транспортировку паци ента.

Только тщательное клиническое исследование с использовани ем современных инструментальных способов позволяет поставить достоверный нозологический диагноз. А потому на догоспитальном этапе вполне оправдан предположительный диагноз, выделяющий главный синдром острой абдоминальной боли или острого хирур гического заболевания органов брюшной полости.

В целях безопасности пациентов и предотвращения развития тяжелых осложнений больные с острой абдоминальной болью подлежат экстренной госпитализации.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page V О подготовке специалиста хирурга Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Как готовить специалиста хирурга Требования государственного образовательного стандарта базо вого высшего медицинского образования и переход к выпуску вра чей общей практики заставляют пересмотреть подходы к подго товке врачей специалистов. Наши соображения касаются хирур гии, хотя общие принципы нам представляются одинаковыми для всех врачебных специальностей.

В настоящее время начальная последипломная подготовка про водится в интернатуре и клинической ординатуре (последнюю проходят не все врачи хирурги). При этом интернатура проводит ся или в рамках медицинских институтов, когда кафедры несут ответственность за качество и суть подготовки специалиста (это гарантируется выделением учебных часов, а следовательно, и пря мым участием преподавателей), или в городских больницах, когда неизвестно, кто конкретно проводит обучение интернов и несет за них ответственность (предполагается, что это делают заведующие отделениями, которые в реальных условиях никаких занятий с интернами не проводят). Возникло определенное несоответствие, когда одинаковый сертификат специалиста получает и врач, про шедший годичную интернатуру, и врач после двух лет обучения в клинической ординатуре. Это несоответствие усугубляется еще и тем, что качество обучения в интернатуре существенно различа ется при прохождении ее на базах городских больниц и в клиниках медицинских институтов. В результате реальная ценность серти фиката девальвируется, он не может служить достаточным осно ванием для того, чтобы принять такого врача на работу в хирурги ческое отделение больницы любого уровня.

Отмена субординатуры не улучшила качество подготовки спе циалиста: шестой год обучения в институте, который предназна чался именно для начальной специализации, теперь используется не очень рационально и мало в качестве подготовки врача. Введен Опубликовано в журнале «Врач», 1998;

12: 31—32.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава V. О подготовке специалиста хирурга ная в последние годы междисциплинарная государственная атте стация выпускников вполне может быть проведена после пятого года обучения, тем более что она завершается выдачей диплома врача общей практики.

Поскольку медицинский институт выпускает врачей общей практики, возникает необходимость создать четкую концепцию последипломного обучения хирургов. При этом вряд ли необходи мо доказывать, что один год обучения в интернатуре не может обеспечить подготовку врача хирурга, который способен самостоя тельно работать.

Считаем целесообразным, чтобы после получения диплома вра ча общей практики выпускники, желающие стать хирургами, про шли обучение в клинической ординатуре в течение не менее трех лет, для чего следует объединить интернатуру с ординатурой. По сле этого врач сдает письменный тестовый экзамен, проходит со беседование с представлением официально заверенного списка практических навыков (включая число и характер самостоятельно выполненных хирургических операций) и получает документ на право работать врачом хирургом.

Письменная характеристика, подписанная руководителем кли ники, должна носить неформальный характер, и число возможных рекламаций на качество подготовки специалиста следует прини мать во внимание при подаче клинике лицензии на право подго товки специалистов хирургов.

Затем врачам хирургам должен быть представлен широкий пе речень тем усовершенствования, в котором будут отражены са мые разнообразные направления хирургии — от обобщающих (на пример, хирургия органов брюшной полости) до частных (хирур гия заболеваний органов желчевыделения) и еще более специаль ных (малоинвазивные чрескожные вмешательства под контролем УЗИ). Такой подход предполагает выделение нескольких уровней последипломного обучения:

n I уровень — клиническая ординатура, которая дает об щую подготовку и право работать врачом хирургом (про должительность — три года);

n II уровень — подготовка по частной хирургии (продолжи тельность — 2—6 месяцев):

хирургия органов брюшной полости;

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 206 Невостребованные хирургические мысли гнойные хирургические заболевания;

амбулаторно поликлиническая хирургия;

хирургия органов грудной полости;

колопроктология;

хирургия эндокринной системы;

хирургическая гастроэнтерология и др.;

n III уровень — специальные вопросы хирургии (продолжи тельность — от трех недель до двух месяцев):

различные разделы эндоскопической хирургии;

малоинвазивные вмешательства под контролем УЗИ;

хирургия молочной железы;

операции из мини доступа и др.

Для каждого этапа последипломного обучения хирургов должна быть своя программа, причем программы первых двух уровней должны быть строго унифицированы, а программы по специаль ным вопросам хирургии следует утверждать на конкурсной осно ве, сопоставляя предложения разных специализированных кли ник. Каждый этап последипломного обучения предполагает экза мен с выдачей документа единого образца.

Последипломное обучение хирургов должно проводиться на хи рургических кафедрах высших медицинских учебных заведений после их специального лицензирования — с учетом не только ква лификации преподавателей, но и качества клинической базы (до статочное количество коек, объем хирургической деятельности, оснащенность диагностических служб, использование современ ного инструментария и аппаратуры и т.д.). Таким образом, не каж дая учебная кафедра может проводить тематическое усовершен ствование врачей.

Первый этап последипломной подготовки хирургов наиболее це лесообразно проводить на кафедрах медицинских институтов, что не только обеспечит качество, но и компенсирует возможные поте ри институтов в связи с ликвидацией шестого года обучения;

мо жет он проводиться и на кафедрах институтов усовершенствова ния врачей. Второй уровень — подготовка по частной хирургии — осуществляется в любых специализированных клиниках (учебные институты, институты усовершенствования, а также НИИ).

Один год обучения в интернатуре не может обеспечить подго товку врача хирурга, который способен работать самостоятельно.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава V. О подготовке специалиста хирурга Готовить нейрохирургов и специалистов по сердечно сосудис той хирургии, вероятно, следует на специальных кафедрах и в НИИ, но и в этом случае обязателен начальный курс обучения по общей хирургии (в сокращенном по времени варианте). Подготов ку врачей урологов целесообразно проводить на специализиро ванных кафедрах и в институтах, но обязательно нужно преду смотреть для них годичную подготовку по общей хирургии.

Высказанные соображения не претендуют на категоричность, особенно это касается обучения на втором и третьем этапах — она может быть увеличена. Мы исходили из минимума (во всех разви тых странах на подготовку хирурга уходит пять семь лет). Осо бенности экономического положения нашей страны заставляют быть более скромными в запросах, но это не значит, что можно по сле годичного пребывания в интернатуре выдавать полноценный сертификат врача хирурга, дающий право самостоятельно рабо тать по специальности. Не следует забывать, что эта работа пред полагает выполнение хирургических операций, в которых зало жена высокая степень риска для жизни и здоровья пациента.

Должны быть программы для проведения аттестационных циклов, определяющих квалификационную категорию специалиста. Про водимые в настоящее время в институтах усовершенствования и на кафедрах факультетов последипломного образования так на зываемые сертификационные циклы (их цель — подготовка уже практикующих хирургов различной квалификации к сдаче экза мена на право получения удостоверения специалиста хирурга) исчерпают себя в ближайшие год два, т.к. на работу будут прихо дить врачи, уже получившие такие удостоверения после оконча ния интернатуры и клинической ординатуры.

Предложенная концепция последипломного обучения хирургов с выделением трех этапов потребует большой методической рабо ты по составлению соответствующих программ. Главное, в этих программах должна быть четко сформулирована новая концепция последипломного образования. Эту работу следует поручить раз ным коллективам и поощрять ее, ибо по затратам времени и ин теллектуального труда она не уступает написанию монографии, но не предполагает официально выделенного учебного времени. Це лесообразно установить «временную стоимость» печатного листа программы последипломного образования и это время засчиты Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 208 Невостребованные хирургические мысли вать авторам при определении учебной нагрузки, что будет слу жить серьезным стимулом.

Затронутая нами проблема очень серьезного и широкого обсуж дения, в котором должны принять участие представители меди цинских и научно исследовательских институтов, научные обще ства и ассоциации хирургов, практикующие врачи и руководители здравоохранения. Только с учетом всех мнений и без администра тивного давления можно будет принять взвешенное решение. Еди ноличные решения, основанные на сиюминутных реалиях, могут нанести непоправимый вред.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Правильно ли мы готовим специалиста хирурга? Вопрос, поставленный в названии статьи, отнюдь не риториче ский. Современные требования к качеству стационарной медицин ской помощи ставят задачу комплектования лечебных отделений квалифицированными врачами. Особенно это важно для хирурги ческих отделений в учреждениях, оказывающих неотложную хи рургическую помощь. А таких — большинство. Это прежде всего ЦРБ и значительная часть хирургических отделений городских больниц. Особой подготовки требуют хирурги различного профиля специализированных отделений. Существующая в настоящее вре мя практика подготовки медицинскими вузами врача общей прак тики никак не соответствует этой задаче.

Если в прежние годы субординатура и интернатура хоть в малой степени позволяли подготовить врача хирурга, имеющего навыки диагностической и лечебной работы в хирургических отделениях, то в последнее время после ликвидации субординатуры основная масса хирургов готовится в интернатуре в течение одного года. При этом следует иметь в виду, что эта подготовка в различных хирургиче ских отделениях ведется, как правило, без определенного плана и отдана на откуп заведующим отделениями. Даже в тех случаях, ког да интерны готовятся на хирургических кафедрах медицинских ву зов, работа с ними проводится часто без унифицированных планов.

Врач после одного года подготовки в интернатуре и сдачи экза мена, который нередко носит формальный характер, получает сертификат врача хирурга, который юридически дает ему право самостоятельной работы по этой специальности.

Опыт показывает, что умение такого, с позволения сказать специ алиста, оставляет желать лучшего. В этом убеждает многолетняя работа по проведению экзамена у интернов, когда значительная часть из них при проверке тестов, утвержденных Минздравом Рос сии, получает оценку удовлетворительно, а примерно одна треть не может при этом тестировании с первого раза сдать экзамен. В число Опубликовано в газете «Врачебная газета», 2003;

9 (48): 18.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава V. О подготовке специалиста хирурга документов, представляемых при получении сертификата, не вхо дит официальный список выполняемых интерном хирургических операций, заверенный руководителем лечебного учреждения.

Поэтому оценка умений будущего хирурга также весьма относи тельна. Говоря о сертификации врачей хирургов, следует иметь в виду и разные условия их подготовки. Одинаковый сертификат специалиста хирурга получают врачи после интернатуры или ас пирантуры, хотя разница в их подготовленности достаточно оче видна. Строго говоря, обучение в аспирантуре ставит задачу не столько подготовить специалиста хирурга, сколько сформировать научного работника или преподавателя кафедры вуза. Клиничес кая ординатура доступна далеко не всем врачам. Таким образом, интернатура остается основным этапом подготовки хирурга.

Возникает вопрос о том, какой должна быть система подготовки врача хирурга. С учетом зарубежного опыта, где хирурга общего профиля готовят в течение пяти семи лет, когда он работает в каче стве так называемого резидента и затем сдает соответствующий экзамен, и исходя из реальных возможностей российского здраво охранения с его явно недостаточным финансированием, можно пред ложить следующую схему подготовки такого специалиста (рис. 1, 2).

Рис. 1. Схема до и последипломной подготовки врача специалиста в настоящее время Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 212 Невостребованные хирургические мысли Рис. 2. Предлагаемая схема подготовки врача хирурга Предлагаемая схема требует определенных пояснений.

Прежде всего целесообразно вернуться к пятилетнему сроку обучения на медицинских факультетах, после чего выдавать дип лом врача общей практики. Сокращение обучения на один год не должно ухудшить подготовку врачей, т.к. после отмены суборди натуры шестой год обучения используется в различных вузах по разному и не всегда рационально. Это видно из приводимого рабо чего учебного плана шестого года обучения (табл. 1).

По окончании 12 го семестра — итоговая государственная атте стация.

Как видно из этого плана, большая часть учебного времени отво дится для обучения, а фактически для повторения, основным кли ническим специальностям, которые есть в планах третьего пятого годов обучения. Такие предметы, как правоведение, общественное здоровье, профессиональные болезни и функциональная диагнос тика, а также элективные курсы, могут быть без ущерба перенесе ны в программу клинической ординатуры, которая фактически становится обязательной для врача любой специальности.

Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава V. О подготовке специалиста хирурга Таблица 1. Рабочий учебный план на 2002/2003 учебный год. Курс — шестой. Факультет — лечебный Обучение в интернатуре в течение одного года можно оставить для подготовки врачей линейных бригад скорой помощи и тех спе циальностей, которые не требуют длительной подготовки, вклю чающей в том числе и освоение мануальных навыков.

Подготовка врача хирурга должна занимать, по меньшей мере, четыре года, которые можно сложить из шестого года обучения, го да интернатуры и двух лет клинической ординатуры. Весь этот срок условно можно назвать клинической ординатурой, т.к. этот термин Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page 214 Невостребованные хирургические мысли привычен. Такая четырехлетняя подготовка врача специалиста ка сается не только хирургии, но и других специальностей, но если, по мнению представителей других врачебных специальностей, этот срок можно уменьшить, то для них он может быть короче. В течение четырех лет врач сможет не только расширить свои знания по хи рургической специальности, но и овладеть методологией формиро вания хирургического диагноза, получить необходимые навыки оперативной техники, научиться самостоятельно выполнять основ ные, наиболее распространенные хирургические операции.

Этот период достаточен для выяснения реальной способности врача к психологическим и мануальным особенностям профессии хирурга.

Очень важный вопрос о возникающей при сокращении одного года обучения в вузах необходимости сокращения штатов препо давателей. Этот вопрос можно решить двояко. В одном варианте сократить штат преподавателей клинических кафедр можно при уменьшении наполняемости студенческих групп. Существующая практика, когда на клинические кафедры приходят группы по 10—13 студентов, явно порочна и давно требует пересмотра. Опти мальной для практических занятий в клинике является группа численностью 5—6 студентов. Это дает возможность сделать заня тие по настоящему практическим.

Второй вариант сохранения численности преподавателей и даже увеличения штатов заключается в том, что проведение подготовки клинических ординаторов и интернов должно быть передано цели ком вузовским кафедрам. Это определяется наличием на кафедрах опытных специалистов, готовых к качественному обучению клини ческих ординаторов и интернов, что будет их основной обязаннос тью. Кроме того, следует учитывать, что клинические базы лучше оснащены диагностической и лечебной аппаратурой и инструмента рием, владеют современными и перспективными лечебными метода ми, обладают более разнообразным контингентом больных, иначе го воря, имеют все условия для подготовки специалистов. Необходимо, чтобы эти базы обладали большим объемом оказания неотложной хирургической помощи, овладение которой совершенно необходимо для формирования хирурга, который готовится к самостоятельной деятельности. Неотложная хирургия в связи с разнообразием кли нических ситуаций и коротким временем для принятия решений требует значительно большего объема знаний и хирургических уме Nevostreb_misli.qxd 29.08.2006 12:57 Page Глава V. О подготовке специалиста хирурга ний. Клиническая ординатура и интернатура должны завершаться экзаменом, который принимает независимая комиссия.



Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.