авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 15 |

«М.Р. Богомильский, В.Р. Чистякова Рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию России и Министерством здравоохранения Российской Федерации в качестве ...»

-- [ Страница 9 ] --

Черепно-мозговая грыжа формируется за счет того, что фрагмент мозга и его оболочки выходят через дефект основания передней черепной ямки. Такая грыжа может отшнуроваться или сохранять сообщение с полостью черепа (при пункции получают цереброспинальную жидкость), обычно бывает покрыта эпидермисом, при пальпации мягкая, часто комбинируется с другими порока­ ми развития (гидро- и микроцефалия, spina bifida).

Грыжи, расположенные в области корня носа, определяются как передние, наружные;

они выходят через дефекты, образованные в результате расхожде­ ния или недоразвития собственных костей наружного носа (рис. 3.46).

Внутренние грыжи выходят через дефекты горизонтальной пластинки ре­ шетчатой кости в полость носа и могут быть ошибочно приняты за полип.

Удаление такой грыжи полипной петлей приводит к ликворее и развитию рецидивирующего менингита.

Объем грыжи может увеличиваться при крике, кашле и плаче.

240 о Д Е Т С К А Я О Т О Р И Н О Л А 1 ИНГОЛОГИЯ • Глава Рис. 3.46. Передняя мозговая грыжа.

а - общий вид ребенка анфас;

б - то же в профиль.

При последующем гистологическом исследовании в грыжевом мешке обна­ руживают мозговое вещество или мозговые оболочки.

Тератома относится к дисэмбриопластичееким образованиям, развивается из сохранившихся после рождения недифференцированных эмбриональных зачатков.

Ангиома чаше локализуется в околоносовых пазухах (лобной, решетчатой, верхнечелюстной), возникновению ее нередко предшествую! травма синусит.

Хондрома мягких тканей (эндохондрома) возникает из дистоиических з ­ а чатков хряща, локализуется в местах, где в норме хрящ отсутствует, упорно рецидивирует, относится к группе пограничных опухолей. I Хордома — редкая дизонтогенетическая опухоль, развивается из остатков спинной струны, в полость носа и носоглотку прорастает из полости черепа, может быть также первичной носополостной локализации. I Папилломы морфологически сходны с папилломами других областей, раз­ виваются на фоне длительного воспалительного процесса из многослойного плоского эпителия кожи преддверия носа, локализуются в области преддве­ рия носа и на поверхности фиброзных полипов, имеют неровную поверхность, располагаются на широком основании или имеют характерный сосочковый вид на узкой ножке, могут быть твердыми или мягкими, единичными идо множественными (рис. 3.47). Нейрофиброма и неврилеммома (шваннома) развиваются из шванновсш оболочки нервного ствола, имеют соединительнотканную капсулу. I Миксома имеет мезенхимальное происхождение* Остеома наблюдается обычно у подростков, отличается медленным ростом.

Хондрома встречается преимущественно в юношеском возрасте.

Болезни носа Ангиофиброма чаще поражает маль­ чиков в возрасте 14—16 лет, за что и получила название ювенильная. или юношеская, ангиофиброма. Фиброз­ ная дисплазия преобладает у детей более раннего возраста.

Классификация выделяет следую­ щие опухоли.

1. Доброкачественные.

а. Врожденные: мозговые грыжи, тератомы, ангиомы (лимфангиомы и гемангиомы).

б. В ы с о к о д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы е немалигнизируюшиеся новообразова­ ния носа и околоносовы \ пазух: фиб­ рома, остеома, хондрома, ангиофиб­ рома, невринома, папиллома, аденома и др. Папиллома и аденома относятся к эпителиальным опухолям.

Рис. 3.47. Папилломатоз полости носа.

2. Краниосинусоназалъпые опухоли, исходящие из полости черепа и врас­ тающие в полость носа и его пазухи: менингеома, ангиофиброма, кавернозная ангиома, хондроидхордома, хордома, невринома, аденома гипофиза, цементи­ рующая фиброма (цементома), тератома, остеома.

3. Злокачественные. Высокодифференцированные малигнизируюшиеся и дифференцированные опухоли (эпителиальные, соединительнотканные и про­ исходящие из пигментной нейроэктодермы).

В развитии злокачественного опухолевого процесса выделяют 4 с т а д и и.

I стадия — ограниченная опухоль.

II стадия — прорастание опухоли в смежные анатомические образования при отсутствии метастазов (Па).

Наличие подвижных регионарных метастазов (Нб).

III стадия — прорастание опухоли за пределы системы верхних дыхатель­ ных путей при наличии подвижных метастазов (Ша).

Наличие неподвижных решонарных метастазов (Шб) IV стадия — опухоли, прорастающие основание черепа (IVa).

Наличие отдаленных метастазов (1V6).

С т е п е н ь распространения опухоли обозначается следующим образом.

I степень (Т1) — опухоль поражает одну анатомическую часть.

II степень (Т2) — опухоль поражает две анатомические части.

III степень (ТЗ) — опухоль выходит за пределы органа.

IV степень — опухоль врастает в кости.

Регионарные м е т а с т а з ы опухолей полости носа и околоносовых пазух раз­ виваются в поздней стадии в подчелюстных лимфатических узлах. Высокодиффе­ ренцированные малигнизирующие опухоли метастазируют в отдаленные органы.

Отсутствие метастазов обозначается как N0.

Односторонние подвижные метастазы — N1.

242 * ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ * Глава Подвижные двусторонние — N2.

Неподвижные одно- или двусторонние — N3.

Отдаленные метастазы — М.

4. Высокозлокачественные. Низкодифференцированные и недифференци­ рованные опухоли.

Клиническая характеристика. Клиническое течение всех доброкачественных опухолевых процессов в полости носа на первых этапах развития идентично.

Первые симптомы заболевания не имеют специфических особенностей.

Ребенка беспокоит одностороннее или двустороннее стойкое резкое затрудне­ ние или отсутствие носового дыхания, гипо- или аносмия, гнойный насморк, спонтанные носовые кровотечения разной интенсивности (при сосудистых опухолях обильные).

Позднее присоединяется головная боль, при распространенном росте воз­ никает смещение и костная деструкция стенок околоносовых пазух, искрив­ ление и смещение перегородки носа, твердого неба с деформацией лица.

При прорастании опухоли в глазницу, скуловую область и альвеолярный отросток отмечается ряд признаков: диплопия, слезотечение, инъецирован ность склер, экзофтальм.

При распространении опухоли в ротоглотку наблюдаются нарушение дыха­ ния и дисфагия.

Болевой синдром нехарактерен и возникает при поражении альвеолярного отростка верхней челюсти, крылонебной и ретромаидибулярной ямок, глазницы.

В дальнейшем клиническое течение различно.

Объем черепно-мозговой грыжи может увеличиваться при крике, кашле и плаче. При последующем гистологическом исследовании в мешке грыжи об­ наруживается мозговое вещество или мозговые оболочки.

Тератома обычно выполняет полость носа и носоглотку, выявляется уже на 1-м году жизни, вызывает у детей нарушение носового дыхания, акта сосания, дисфагию, у некоторых новорожденных — аспирационный синдром.

Ножка опухоли чаше фиксирована на боковой стенке полости носа или носовой части глотки, широким основанием бывает плотно спаяна с задней поверхностью мягкого неба.

Лечение хирургическое. При микроскопии в строме опухоли находят зачат­ ки всех видов тканей.

Среди врожденных доброкачественных сосудистых опухолей наиболее чае то наблюдаются ангиомы (рис. 3.48, см. цветную вклейку). Они могут быть различной формы и величины. Встречаются звездчатые ангиомы новорожден­ ного, регрессирующие в течение нескольких месяцев, кавернозные ангиомы или напоминающие кисту.

Локализуются в области свода носовой полости, на границе костного и х я р­ щевого отделов перегородки носа, в передних отделах нижних и средних н ­ о совых раковин.

Опухоль имеет округлую форму, мягкую консистенцию, темно-багровый цвет, иногда с синюшным оттенком, неровную поверхность, широкое основа­ ние, легко травмируется и кровоточит.

Микроскопически сосудистые опухоли состоят из множества сосудов к­ а пиллярного и синусоидального типа с небольшим количеством соединитель Болезни носа потканной стромы;

имеют строение лимфангиом или ангиом кавернозных, простых капиллярных, разветвленных, смешанного типа с сосудами капил­ лярного, венозного и артериального вида. Часто рецидивируют.

Доброкачественные опухоли имеют медленный экспансивный рост, нараста­ ют постепенно клинические симптомы, метастазирования нет.

Мягкие патшомы имеют мягкую консистенцию рыхлую отечную строму, окружающую тонкостенный кровеносный сосуд, покрыты цилиндрическим эпителием.

Папилломы розоватого цвета, легко кровоточат. Могут локализоваться в области переднего конца нижних носовых раковин перегородки носа, иногда прорастают в окружающие гкани (преимущественно в верхнечелюстную пазу­ ху), часто рецидивируют.

Аденома чаше локализуется в области передних концов нижних и средних носовых раковин, в решетчатых и верхнечелюстных пазухах. Имеет вид плот­ ного инкапсулированного узла на широком основании сероватого или корич­ невого цвета, с гладкой поверхностью, покрыта утолщенной слизистой обо­ лочкой. Обладает э к с п а н с и в н ы м ростом. Микроскопически построена из атипичных слизистых желез, выстланных цилиндрическим или кубическим эпителием, с большим содержанием бокаловидных клеток.

Аденомы медиальной стенки носа растут медленно, доброкачественно, а латеральной стенки — ускоренно, по мере роста разрушают кос иные стеш и сравнительно быстро прорастают в околоносовые пазухи, сопровождают­ ся спонтанными кровотечениями и нередко озлокачествляются.

Остеома макроскопически имеет вид чача с многочисленными в явлениями и бороздами, гладкую поверхность, округлую форму. По консистенции плотная, неподвижная, безболезненная, дает интенсивную тень на рентгенограм­ ме. В начальном периоде не сопровож­ дается никакими симптомами. На рас­ пиле опухоль имеет вит компактной, реже губчатой кости.

По мере роста появляются головная боль, признаки сдаачения окружающих тканей и органов (обезображивание лица, смещение глазного яблока), неред­ ко прорастает в полость черепа (рис. 3.49).

Микроскопически отмечается ти­ пичное строение остеом другой лока­ лизации.

Хондрома локализуется чаше в об­ ласти хряшевого отдела перегородки Рис. 3.49. Остеома полости носа и около­ носа, в верхнечелюстной, решетчатой носовых пазух справа у больного 12 пет.

Томограмма.

и клиновидной пазухах;

может дос 244 * ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ о Глава тигать большой величины с обезображиванием лица.

Растет медленно, врастая в сосуды, может давать метастазы.

Макроскопически опухоль имеет гладкую поверхность, реже бугристую, располагается на широком основании, плотной консистенции, бледно-розо­ вого цвета, нередко дольчатая, по внешнему виду похожа на хрящ.

Микроскопически не отличается от хондром другой локализации, постро­ енных из гиалинового и волокнистого хряща.

Хордома имеет чаше полушаровидную или грибовидную форму, мягкую сту­ денистую консистенцию, бугристую поверхность, окружена капсулой.

Микроскопически опухоль имеет альвеолярную структуру, паренхима состоит из крупных округлых и пластинчатых клеток с пиктнотическими ядрами. В про­ топлазме наряду с гликогеном и лиггидами содержатся многочисленные вакуоли.

Основное межклеточное вещество богато кислыми мукополисахаридами.

Ангиофиброма основания черепа исходит из купола носоглотки, глоточно-основ ной фасции или области крылонебной ямки. Доброкачественная по гистологи­ ческому строению, она по клиническому течению похожа на злокачественную:

инфильтрирующий деструктируюший рост (рис. 3.50, 3.51, см. цветную вклейку), изнуряющие носовые кровотечения, прорастание в околоносовые пазухи, глаз­ ницу и полость черепа, частые рецидивы после операции. Поверхность ангио фибромы гладкая, консистенция плотная или плотно-эластическая;

поверхност­ ная слизистая оболочка блестящая, с выраженным сосудистым рисунком.

У детей младшего возраста течение заболевания значительно агрессивнее, чем в более старшем возрасте.

Микроскопическое строение варьирует в зависимости от возраста больных, определяется разным соотношением сосудистого и фиброзного компонентов:

- в активной фазе роста в опухоли преобладает сосудистый компонент;

наиболее крупные сосуды расположены у ее основания, от них отходят более мелкие и менее организованные;

у поверхности определяются спонгиозные структуры в виде щелей и синусоидов, выстланных эндотелием;

строма опухо­ ли в этой стадии отечна, богата клетками звездчатой или вытянутой формы с участками миксоидного характера;

— в «старых» опухолях сосудистый компонент менее выражен, строма ста­ новится менее клеточной и более волокнистой;

в растущей опухоли выявля­ ются изъязвленные фрагменты поверхности с локальной воспалительной ин­ фильтрацией.

Удаление чрезвычайно трудно из-за массивных, трудно останавливаемых кровотечений.

Гемангиоперицитома. Сосудистая опухоль с характерным периваскулярным расположением пролиферирующих клеток из периоцитов, мягкая, полиповил ная, серого цвета, с местно деструктирующим ростом. Отмечаются выраженное нарушение носового дыхания и частые спонтанные носовые кровотечения.

Фиброзная дисплазия имеет вид «вздутой» кости с тонким внутренним кор­ тикальным слоем. Поражает область носа, околоносовых пазух, возможно множественное поражение костей лицевого скелета и черепа с прогрессирую­ щей асимметрией лица по мере распространения опухоли на скуловую кость и глазницу. Характеризуется медленным ростом, затруднением носового дыха­ ния, головными болями.

Болезни носа * Рентгенологически определяется интенсивное затемнение верхнечелюстной пазухи, иногда очерченные очаги просветления с демаркационной каймой склероза по краям.

Нейрофиброма и неврилеммома (шваннома) характеризуются медленным рав­ номерным ростом, сдавлением окружающих тканей без инфильтрации.

Гистологически проявляются наличием расширенных сосудов с их тромбо­ зом и гиалинозом стенок.

Симптоматика зависит от величины опухоли. Возможны деформация носа, экзофтальм, парестезии.

Миксома встречается в полости носа и в верхнечелюстных пазухах, имеет вид мягкого узла в толще слизистой оболочки.

Построена из рыхлой нежноволокнистой ткани с большим количеством молодых фибробластов;

имеются участки ослизнения, богатые гиалуроновой кислотой, слабо васкуляризирована. Характерны инфильтрирующий рост, ре­ цидивирующее течение без метастазов.

Клиническое течение зависит от величины и направления роста опухоли.

При локализации в полости носа в далеко зашедших случаях может прорас­ тать в глазницу и полость черепа.

Краниосинусоназальные опухоли могут быть относительно ограниченными с преимущественным экстракраниальным ростом и распространенными с мас­ сивным поражением передней и средней черепных ямок, а также с прораста­ нием в крылонебную, подвисочную ямки с грубой деформацией твердого неба, костных стенок наружного носа и околоносовых пазух.

Степень экстракраниального распространения опухоли в полость носа бы­ вает различной — от частичного поражения верхнезадних и средних отделов, до полной обтурации полости носа.

Особенностями этих образований являются гнойные или гнойно-полипоз ные синуситы, формирование мукоцеле- и пиоцеле, носовая ликворея, пнев моцефалия, фонтанирующие носовые кровотечения, частое возникновение инфекционных осложнений в полости черепа, попадание крови при кровоте­ чении из полости носа и его пазух непосредственно в полость черепа.

Цвет и консистенция опухоль зависят от их гистологического строения:

- ангиофиброма ярко-красного цвета;

- менингеомы, чаще узловые, в виде бледно-розовых, бугристых, плотно эластичных или мягких опухолей, не сращенных с боковыми стенками полости носа, исходящих из верхнепередних и верхнезадних отделов;

- цементомы грязно-серого цвета;

- большинство доброкачественных опухолей имеют мягкую эластичную консистенцию, гладкую или бугристую поверхность;

- хордома, цементома и невринома имеют костную или хрящеподобную плотность.

Для опухолей, богатых сосудами, характерны сильные носовые кровотече­ ния и нарушение обоняния.

Злокачественные опухоли имеют следующие признаки: быстрый инфильт­ рирующий рост с разрушением костных стенок и врастанием в околоносовые пазухи (рис. 3.52, см. цветную вклейку), неровную поверхность, выраженную 246 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ * Глава кровоточивость при зондировании, неподвижность из-за сращения с окружа­ ющими тканями, дурно пахнущие выделения, метастазирование.

Злокачественные опухоли полости носа и околоносовых пазух, как прави­ ло, первичные.

К эпителиальным недифференцированным опухолям относится рак. Опухоль локализуется в полости носа, особенно часто в верхнечелюстной пазухе. Раз­ личают экзо- и эндофитную формы. При экзофитной форме образуется поли повидная бугристая опухоль серого или бледно-розового цвета на широком основании. При эндофитной форме опухоль имеет вид бугристого плотного инфильтрата, покрытого гиперемированной слизистой оболочкой.

Опухоль рано изъязвляется с образованием глубокой язвы с «грязными»

краями и дном, рано выявляются метастазы в подчелюстных лимфатических узлах. Возможно профузное аррозивное кровотечение.

Характерно быстрое прорастание в окружающие органы, в глазницу, в по­ лость черепа с развитием менингита, абсцесса мозга, поражения черепных нервов. При прорастании в околоносовые пазухи развивается их эмпиема.

Смерть наступает от прогрессирующей кахексии, кровотечения, пневмо­ нии, сепсиса, менингита.

Гистогенетически рак связан с покровным эпителием и эпителием желез.

Гистологически различают плоско клеточный ороговеваюший и неорогове вающий рак, аденокарциному, солидный или сосочковый низкодифференци рованный рак.

У детей чаше наблюдается плоскоклеточный рак, который развивается обыч­ но из метаплазированного эпителия. Соединительнотканная недифференци­ рованная опухоль — саркома области носа встречается реже, преимуществен­ но исходит из надкостницы решетчатого лабиринта и надхрящницы перегородки носа и наружного носа.

По микроскопическому строению различают остео-, хоидро-, миксо-, ан гиогенные, синовиальные саркомы, лимфосаркомы. Нередко опухоль бывает настолько анаплазированной, что определить ее гистогенез невозможно.

Макроскопически различают экзо- и эндофитную формы.

При экзофитной форме опухоль имеет вид гладкого или крупнобугристого полиповидного узла на широком основании;

довольно долго, по сравнению с раковыми новообразованиями, остается покрытой неизмененной слизистой оболочкой. Консистенция опухоЛи зависит от степени ее анаплазии. На раз­ резе опухоль беловатого или беловато-розового цвета, гомогенная.

Эндофитная форма характеризуется плотным бугристым инфильтратом. Толь­ ко при больших размерах опухоль изъязвляется, и тогда поверхность ее имеет вид язвы с грязно-серым дном.

Саркома растет быстрее, чем раковая опухоль, хотя относительно поздно распадается и метастазирует. Она обычно бывают больших размеров, плотная, бугристая, малоподвижная или неподвижная, кровоточит при дотрагивании, менее склонна к прорастанию в полость черепа. Рецидивирующие опухоли, наоборот, отличаются бурным ростом. Характерны раннее развитие гнойного насморка, зловонное отделяемое и кровотечения.

В дальнейшем при росте саркомы возникают следующие симптомы. Раз­ личные болевые ощущения — от простой тяжести в голове до острых неврал Болезни носа гай тройничного нерва. Затем по мере прорастания в окружающие ткани на­ блюдаются вздутие костей, смещение соседних органов (рис. 3.53, 3.54), мета­ стазы, общая анемия, мозговые явления.

Саркома растет чрезвычайно быстро, прорастает в окодоносовые пазухи, грубо деформируя лицевые кости, особенно у детей раннего возраста, вслед­ ствие разъединения собственных костей носа и прорастания через полости под мягкие ткани лица.

Рак и саркома у детей наиболее часто поражают верхнечелюстные пазухи, сначала протекают бессимптомно, затем появляются затруднение носового дыхания, боли в зубах, односторонние носовые кровотечения без признаков изменения слизистой оболочки носа. В последующем опухоль прорастает в костные стенки, появляются деформация костей, экзофтальм. Отмечают ре­ акцию десен, выбухание или асимметрию твердого неба.

На ранних этапах развития опухоли не имеют патогномоничных симптомов.

Детей лечат по поводу синусита с широким использованием физиотерапии, что способствует быстрому ирогресеированию опухоли. При попытках алено томии, полипотомии носа, пункции верхнечелюстной пазухи и отсасывания носового секрета нередко возникают массивные кровотечения с прогрессиру­ ющей анемией.

С целью ранней диагностики при одностороннем прогрессирующем за­ труднении носового дыхания и спонтанных носовых кровотечениях необхо­ димо тщательное комплексное обследование.

Диагностика. В диагностике новообразований носа и околоносовых пазух ис­ пользуются рахтичные методы.

Рис. 3.54. Ретикулосаркома левого решет­ Рис. 3-53, Саркома левой половины носа с чатого лабиринта с прорастанием в орбиту.

прорастанием в околоносовые пазухи и глазницу.

248 • ЛЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ * Глава Р е н т г е н о г р а ф и я (простая и с контрастированием) позволяет опре­ делить локализацию и распространение опухоли. По мере роста опухоль зани­ мает всю пазуху, разрушая ее костные стенки;

на этой стадии на рентгено­ грамме имеется диффузное затемнение пазухи с дефектами костных стенок.

К о н т р а с т н а я р е н т г е н о г р а ф и я дает более подробное представ­ ление о характере опухоли, позволяя выявлять ее неровные (в отличие от кист) контуры, следует обращать внимание на быстрый рост опухоли.

Компьютерная и м а г н и т н о-р е з о н а н с н а я томография имеет основное значение при определении тактики и объема хирургического вмешательства.

Компьютерная томография дает сведения о плотности опухоли, распростра­ нении процесса в глубь лицевой и мозговой частей черепа, а также трехмерную картину новообразования (заднее, верхнее и орбитальное направления). Обо­ зримы карманы, гребни и углубления, верифицируется любое заболевание по­ лости носа и околоносовой пазухи, а также уточняется дренирование пазухи.

Магнитно-резонансная томография значительно расширяет возможности лучевой диагностики и имеет неоспоримые преимущества при исследовании мягкотканных структур.

Ф и б р о э н д о с к о п и я используется при противоречивости клинико-рен тгенологической картины, позволяет уточнить вид опухоли, ее распростране­ ние, состояние окружающих тканей.

Цитологическое исследование.

Г и с т о л о г и ч е с к а я в е р и ф и к а ц и я биопсийного или операцион­ ного материала помогает установить окончательный диагноз.

Лечение. При новообразованиях полости носа и околоносовых пазух лече­ ние проводят дифференцированно в зависимости от вида, размера опухоли и сопутствующих изменений лицевых костей.

Папилломы полости носа удаляют носовой петлей с последующей крио-, лазеродеструкцией или диатермокоагуляцией. Тератому выделяют распатором и электроножом, значительно реже — полипной петлей.

Лечение врожденных гемангиом сводится к введению в опухоль склерози рующих веществ, криодеструкции, хирургической лазеродеструкции на фоне массивной кортикостероидной терапии.

Удаление носовой черепно-мозговой грыжи производят одновременно с пластическим закрытием костного дефекта основания черепа.

П р и удалении доброкачественных новообразований у детей производят функционально-щадящие операции, по возможности без перевязки соннш артерий с учетом особенностей системы кровоснабжения носа и околоносо­ вых пазух (питание опухолей из бассейнов наружной и внутренней сонньи артерий, большое число коллатералей) и продолжающегося активного роста лицевых костей.

При местно распространенных злокачественных опухолях (I и II стадии злокачественного роста) также проводят функционально-щадяшие операции, но с перевязкой сонных артерий в сочетании с регионарной лимфогенной и общей химиотерапией и лучевым лечением.

При распространенных злокачественных новообразованиях используют к м о­ бинированный метод лечения с радикальным экстраназальным хирургичес Болезни носа * ким вмешательством после перевязки наружных сонных артерий. Во время операции на стенки послеоперационной полости после удаления опухоли на­ носят цитостатики в составе цианакрилатных клеевых композиций. До опера­ ции и после нее назначают ренгено- и химиотерапию.

Хирургическое лечение краниосинусоназальных опухолей проводится ней­ рохирургами совместно с отоларингологами. При сопутствующей этим опухо­ лям ликворее рекомендуются строгий постельный режим, дегидратация (люм бальный дренаж), антибактериальная терапия, закапывание в нос 1% раствора диоксидина или фурацилина с галазолином.

В регионарной лимфогенной и системной химиотерапии при злокачествен­ ных новообразованиях полости носа и околоносовых пазух наиболее часто при­ меняют алкилируюшие соединения широкого спектра антибластического дей­ ствия (хлорэтиламины: сарколизин, эндоксан, спиразидин, допан и этленимины:

ТиоТЭФ, дипин, а также циклофосфан, Эмбихин, метотрексат, 5-фторурацил, колхамин). Наиболее эффективной является регионарная химиотерапия, при которой достигается повышенная концентрация антибластических веществ.

Одновременно применяют антиметаболиты, противоопухолевые антибио­ тики, гормональные препараты, биохимические антидоты и местную гипотер­ мию с целью ослабления токсического действия противоопухолевых агентов:

использование химических соединений, действие которых направлено на по­ вышение парциального давления кислорода, местной гипертермии, измене­ ние кислотности среды для увеличения связывания химического агента опу­ холевыми клетками.

В комплексное лечение злокачественных новообразований обязательно вклю­ чают дистанционную телегамматерапию в лозе 40—45 Гр в течение 3—4 нед.

Прогноз зависит от вида и распространенности опухоли, своевременности выявления, госпитализации и адекватного лечения.

ГґМШО БОЛЕЗНИ ГЛОТКИ ЭМБРИОЛОГИЯ, ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ГЛОТКИ У ДЕТЕЙ ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ЭМБРИОНАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ Глотка формируется из головной кишки в тесной свя­ зи с развитием ротовой и носовой полостей.

От глоточной части ротовая ямка отграничивается эпителиальной мембраной (глоточная перепонка), кото­ рая исчезает после 3-й недели гестации, формируя о ­ т крытое сообщение головной кишки с внешней средой посредством ротовой ямки.

В начале 2-го месяца гестации головная кишка пре­ образуется в глоточную, или жаберную, кишку с фор­ мированием симметричных жаберных карманов (выпя­ чивания эктодермы).

Из первой жаберной дуга развивается нижняя челюсть, из второй — подъязычная кость;

третья жаберная дуя участвует в образовании щитовидного хряща. Из 2-й яяры жаберных карманов образуется углубление небной м н и­ далины (sinus tonsillaris).

Закладка миндаликового аппарата глотки в результа­ те переформирования жаберной кишки тесно связана с развитием слуховой трубы, среднего уха, зобной, шито видной и паращитовидных желез.

Миндалины закладываются непосредственно под о­ с нованием черепа, в эмбриональном sinus tonsillaris, г е д формируются также сердце с его важнейшими сосуда­ ми и легкие.

Небные миндалины начинают формироваться раньше других. Уже у 2-месячного эмбриона можно обнаружил, микроскопически разрастание и выпячивание эпители­ ального покрова в области глотки, соответствующей м­е сту будущей миндалины.

• Болезни глотки У 3-месячного плода выпятившиеся отростки эпителия становятся полыми и образуют зачаточные лакуны, которые у 4-месячного плода достигают уже значительного развития и имеют лакунарные пробки, состоящие из опущен­ ного эпителия.

Образование шаровидных скоплений лимфоидных элементов начинается с 5-го месяца гестационного периода. В этот период лимфоидная ткань еще не разви­ та. Миндалины маленькие, слабо инфильтрированы лимфондными элемента­ ми, еше не имеют вида ограниченных скоплений в ретикулярной ткани, крип­ ты выражены слабо, фолликулов нет.

Формирование миндалин идет в следующей последовательности. Небные миндалины есть у 5-месячного плода, глоточная в 6 мес имеет вид 4—6 тонких складок слизистой оболочки свода носоглотки, идущих в сагиттальном на­ правлении и несколько выпуклых кнаружи, трубные есть в 6 мес, язычная формируется у 7-месячного плода.

Формирование лакун — признака небных миндалин связывают с тем, что эти миндалины на начальных стадиях развития находятся в условиях, ограничива­ ющих их рост во всех направлениях, кроме медиального (т.е. небные минда­ лины сжаты в комок). Складки слизистой оболочки, соприкасаясь обращен­ ными друг к другу поверхностями, преобразуются в слепые карманы — лакуны.

Настоящие фолликулы с зародышевыми центрами образуются только после рождения.

От э м б р и о н а л ь н о г о sinus tonsillaris у в з р о с л о г о остается т о л ь к о fossa supratonsillaris, имеющая гладкие стенки и располагающаяся над верхним по­ люсом миндалин. Чаще всего лимфоидная ткань выполняет весь sinus tonsillaris, заходя далеко вверх между листками мягкого неба. Этот верхний отросток миндалины, как и остальная миндалина, пронизан лакунами и носит назва­ ние небной дольки миндалины.

Эмбриональная связь глоточной миндалины с гипофизом через черепно глоточный канал обусловливает их стимулирующее влияние на жизненные функции организма.

ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ГЛОТКИ У ДЕТЕЙ Лимфатическое глоточное кольцо (кольцо Вальдейера—Пирогова), состоя­ щее из глоточной, 2 трубных, 2 небных, язычной миндалин и лимфоидной ткани задней стенки глотки, до рождения и в первые месяцы после рождения развито слабо. В постнатальном периоде миндалины претерпевают ряд изме­ нений.

У новорожденных миндалины недоразвиты и функционально неактивны. Неб­ ные миндалины еще не вполне развиты, в них выявляются формирующиеся фолликулы, а развитие происходит еще долго.

Основная часть лимфоидного кольца глотки состоит из 2—4 тонких складок слизистой оболочки передней части миндалин, идущих в сагиттальной плос­ кости, и 6 в задней части, более коротких и несколько загибающихся кпереди, располагающихся во фронтальной плоскости. Представлена при рождении в виде небольших шарообразных скоплений лимфоцитов. «Реактивные центры»

252 Глава • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • в них возникают в первые 2—3 мес жизни. Окончательное развитие фоллику­ лов завершается в первые 6 мес жизни ребенка, а иногда к концу 1-го года.

Средние размеры глоточной миндалины в норме составляют у новорожден­ ных 7x4x2 мм.

У детей грудного возраста начинается активное развитие лимфоидного кольца.

Дифференциация фолликулов небных миндалин наступает раньше, на 5-6-м месяце жизни, так как после рождения организм сразу же начинает подвер­ гаться действию бактерий и токсичных веществ, стимулирующих формирова­ ние фолликулов.

Аденоиды формируются активнее других миндалин. Складки слизистой обо­ лочки утолщаются, удлиняются, приобретая вид валиков, между которыми хорошо видны борозды. Средние размеры миндалины: после 3 мес 10x7x4 мм и после 1 года 11x8x5 мм, полного развития миндалина достигает к 2 - 3 годам.

У детей 1-го года жизни полость носоглотки низкая и остроугольная, в связи с чем даже небольшое увеличение глоточной миндалины может значи­ тельно нарушить носовое дыхание.

Микроскопически структура миндалин у плодов, новорожденных и детей грудного возраста различна.

У плодов покровный эпителий слизистой оболочки многорядный цилинд­ рический. В подэпителиальном слое лимфоидная ткань располагается в виде тонкой полоски, состоящей в основном из лимфобластов, малых и средних лимфоцитов. Достаточно хорошо выражена ретикулярная строма. Кровенос­ ные сосуды наполнены кровью.

У новорожденных покровный эпителий многорядный цилиндрический. Б ­ о розд немного, они неглубокие. В подлежащей ткани диффузно расположены лимфондные клеточные элементы типа малых и средних лимфоцитов, много кровеносных сосудов и слизистых желез.

Развитие небной миндалины начинается с образования складок слизистой оболочки, которые пронизываются лимфондной тканью.

Язычная миндалина развивается благодаря скоплению лимфондной ткани у корня языка.

Миндаликовая ткань после рождения находится в состоянии постоянного раздражения.

У детей первого полугодия жизни уже определяются хорошо выраженные фолликулы с четкими границами;

покровный эпителий миндалин многослой­ ный плоский, с участками многорядного цилиндрического.

У детей старше 6 мес в подэпителиальной ткани наблюдается сравнительно много зрелых лимфоидных фолликулов различной величины и формы с хоро­ шо выраженными «реактивными центрами». Они располагаются обычно в­ о круг борозд. Среди лимфондных клеток и в соединительнотканной стропе много кровеносных сосудов.

В раннем возрасте глоточная миндалина покрыта многорядным цилиндри­ ческим мерцательным эпителием, у детей старшего возраста и у взрослых плоским эпителием.

Небные миндалины достигают полного развития на 2-м году жизни. Лакуш небных миндалин у детей раннего возраста глубокие, у устья узкие, густо вт е­ вящиеся, часто распространяются до капсулы. Лакуны не всегда направляют Болезни глотки -с ся в глубину миндалин, иногда они круто поворачивают и идут под покров­ ным эпителием;

узкие ходы отдельных лакун заканчиваются расширениями.

Все это способствует возникновению воспалительного процесса.

У детей старше 5 лет наблюдается гиперплазия фолликулов, которые неред­ ко оказываются отграниченными от окружающей лимфондной ткани.

Трубные миндалины достигают наибольшего развития в детском возрасте.

У детей лимфондной ткани в области корня языка меньше, чем у взрослых;

крипты язычной миндалины более мелкие и менее ветвистые.

У детей раннего возраста между превертебральным апоневрозом и мышца­ ми глотки от свода носоглотки до входа в пищевод между двумя листками апоневроза цепочкой расположены ретрофарингеапьные лимфатические узлы и рыхлая соединительная ткань по обеим сторонам позвоночника. Эти узлы яв­ ляются регионарными для задних отделов носа, носоглотки и барабанной по­ лости. Их нагноение приводит к образованию заглоточного абцесса.

В области носоглотки заглоточное пространство разделено связкой на две половины, поэтому заглоточные абсцессы в верхних отделах глотки чаше быва­ ют односторонними.

После 4—5 лет эти лимфатические узлы атрофируются, в связи с чем у детей старшего возраста и взрослых ретрофарингеального лимфаденита не бывает.

Для детей младшего возраста характерна гипертрофия (возрастная эволю­ ция) лимфондной ткани. Увеличение миндалин обусловлено гипертрофией лимфоидных фолликулов, а также повышением их числа.

Миндалины достигают наибольшей величины к 5—7 годам. В этом возрасте у детей отмечаются наибольшая инфекционная заболеваемость и повышенная потребность в защите от инфекций. В этом же возрасте детям проводят наи­ большее число профилактических прививок, которые мобилизуют всю лим фоидную ткань на выработку иммунитета. Гипертрофия лимфондной ткани обусловлена интенсивным формированием активного иммунитета с местной выработкой антител при эндо- или экзогенном пути проникновения инфек­ ционного агента в лимфоидную ткань глотки.

По мере накопления в организме антител и совершенствования иммунной системы после 9—10 лет у ребенка начинается возрастная инволюция лимфоидной ткани с частичной ее дегенерацией и заменой на фиброзную, соединительную.

Размеры миндалин уменьшаются, и к 16-20 годам обычно сохраняются их не­ большие остатки, иногда они полностью исчезают ввиду атрофии лимфоидной ткани. В этом периоде появляется тонкий периферический пояс из зрелых лим­ фоцитов, увеличивается количество ретикулярных клеток в центре миндалин.

ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ГЛОТКИ Этиология. При нарушении развития плода отдельные элементы, формиру­ ющие глотку и лицо, срастаются неполно или вообще не срастаются. Возмож­ ны частичное отсутствие мягкого или твердого неба, щели в небных дужках или мягком небе, расщепление язычка по средней линии. В области груше­ видных карманов, реже в области небных миндалин могут развиться диверти­ кулы и кисты.

254 Глава ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ * о Классификация.

1. Врожденная атрезия хоан.

2. Расщелина губы («заячья губа»):

— дефект одно- и двусторонний (по обе стороны эмбриональной межчелюс­ тной кости);

— дефект частичный (неполное расщепление верхней губы в виде выемки) или полный (щель во всей толше верхней губы до носа сбоку от средней ли­ нии), изолированный или в сочетании с расщелиной неба («волчья пасть»).

3. Двойная верхняя губа (валик в среднем отделе верхней губы).

4. Гипертрофия губ вследствие разрастания соединительной ткани и лим фовенозного стаза.

5. Микростома (сужение отверстия рта).

6. Аномалии языка:

— малый или большой язык (микроглоссия, макроглоссия);

— расщепление языка (двойной или добавочный язык);

— слишком короткая или длинная уздечка;

— полное отсутствие языка;

— задержка эктопированной дольки щитовидной железы в области корня языка.

7. Врожденные кисты и свищи шеи:

— срединные кисты и свиши шеи расположены по средней линии шеи на уровне подъязычной кости, тесно связаны с ее надкостницей;

— боковые кисты расположены кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Клиническая характеристика. При врожденной атрезии хоан возможно так­ же закрытие устья слуховой трубы. Этой аномалии развития обычно сопут­ ствуют высокое небо, короткий язычок, нередко срашенный с задней стен­ кой глотки.

К наиболее частым аномалиям принадлежит врожденное уродство верхней губы {«заячья губа»). Это является результатом незаращения носовой борозды (шели между средним носовым и верхнечелюстными отростками у эмбриона!.

Односторонние расщепления чаще наблюдаются слева и встречаются чаше двусторонних.

Обычно одновременно с «заячьей губой» образуется расщепление между боковым резцом и клыком, которое может ограничиться краем альвеолярного отростка или распространяться на твердое и мягкое небо, формируя ««шм пасть». Данная патология имеет следующие клинические проявления.

Синдром дисфагии обусловливает поперхивание и заброс пищи в полость носа при глотании, резко выраженная гнусавость в последующем приводит к нарушению формирования речи.

Возникают трудности при сосании ребенком груди. Обычно при сосания мягкое небо опускается и закрывает ротовую полость сзади, а спереди полость рта закрывается действием т. orbicularis oris, удлиняющей губы ребенка, охва­ тывающие сосок. При «заячьей губе» целость т. orbicularis oris нарушается, сосание затрудняется или становится невозможным. Детей кормят с ложечки или с помощью зоида. Аспирационный синдром приводит к развитию реци­ дивирующей пневмонии.

Болезни глотки • В период полового созревания эктопированная часть щитовидной железы в области корня языка может обусловить нарушение глотания (дисфагию) и дыхания (стеноз).

У ребенка могут развиться аномалии артикуляции из-за выступания верх­ ней (прогнатия) или нижней (прогения) челюсти. Причины, влияющие на ано­ малии развития зубной системы, включают в себя нарушение носового дыхания.

Врожденные кисты и свищи шеи являются одной из наиболее частых врож­ денных аномалий.

Постепенно развивается безболезненная округлая припухлость соответству­ ющей локализации. Киста часто воспаляется.

Больше кисты заметны при осмотре по припухлости на шее.

При нагноении кисты формируются срединные свищи шеи, которые также тесно связаны с надкостницей подъязычной кости, иногда слепо в ней закан­ чиваются или направляются к слепому отверстию языка. Боковые кисты лока­ лизуются у переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, имеют округлую форму, мягкоэластическую консистенцию. Большие кисты могут затруднить глотание и ограничить подвижность гортани. Наружное устье бо­ кового свища шеи располагается у основания грудино-ключично-сосцевид­ ной мышцы, внутреннее — в глотке, у основания миндалины или в миндали ковой ямке. Стенки свиша состоят из плотной волокнистой ткани и выстланы многослойным плоским эпителием.

Диагностика. Направление свищей уточняется с помощью фистулографии.

Дифференциальная диагностика. Нагноение боковой кисты шеи дифферен­ цируют с гнойным лимфаденитом.

Лечение. Пластику при «заячьей губе» производят в грудном возрасте. В свя­ зи с тем что пластическое восстановление неба возможно в возрасте 4 - 6 лет, для обеспечения глотания временно используют специальные пластмассовые обтураторы, разграничивающие полости рта и носа.

При удалении срединной кисты шеи или иссечении свища выполняют ре­ зекцию тела подъязычной кости. Иссечению бокового свища шеи предше­ ствует удаление небной миндалины на стороне поражения.

ТРАВМЫ ГЛОТКИ Распространенность. Травмы глотки, особенно ее среднего отдела, встреча­ ются в детском возрасте относительно часто и требуют неотложной помощи.

Этиология и патогенез. Травмы глотки могут возникать как изнутри (изоли­ рованно) так и снаружи (при проникающих ранениях лица и шеи).

Небольшие повреждения слизистой оболочки и мягких тканей в виде сса­ дин, поверхностных травм причиняются во время торопливого заглатывания неразжеванной пиши, а также острыми костями, инородными телами (оскол­ ки игрушек, стекла и т.д.). Заднюю стенку глотки, мягкое небо и передние дужки могут травмировать различные острые, колющие предметы (палки, иг­ рушки, карандаши), которые дети, особенно младшего возраста, нередко бе­ рут в рот;

повреждения в таких случаях возникают при падении ребенка с открытым ртом, при резком рывке вперед.

256 Глава * ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глотка изнутри обычно повреждается инородными телами, которые попа­ дают туда почти всегда через рот вместе с едой (рыбьи и мясные кости), или фрагментами игрушек и предметов, которые дети берут в рот.

Инородное тело застревает в глотке или вследствие внедрения острым кра­ ем в ее стенку (в области корня языка, грушевидных синусов или валлекул).

или в результате его чрезмерной величины (соска, крупная часть игрушки).

Застреванию инородного тела в глотке способствует спазм гладких мыши глотки в результате раздражения инородным телом. Проникновение инородного тела через полость рта в глотку у детей облегчается отсутствием зубов и самоконт­ роля при еде, беспокойным поведением во время еды, поспешным заглатыва­ нием плохо пережеванной пищи, а также дурной привычкой держать во рту различные предметы. Возможно попадание инородного тела в глотку через носовую полость.

В средней части глотки застревают преимущественно мелкие и острые пред­ меты, которые внедряются в небные миндалины, дужки, корень языка, валле кулы, грушевидные синусы.

Крупные инородные тела задерживаются в нижней части глотки над входом в пишевод или в грушевидных синусах: они могут закрыть просвет дыхатель­ ных путей, привести к резкому затруднению дыхания и асфиксии.

В носоглотку инородные тела попадают из носа или из средней части глот­ ки при неудачных попытках их извлечения, при рвоте, проникающих ранени­ ях;

возможно заползание глистов.

Новорожденным наносится травма при различных акушерских пособия!

(при грубых манипуляциях в полости рта, при проведении эндотрахеальной интубации, при отсасывании слизи электроотсосом).

Химические ожоги глотки возникают при заглатывании детьми кислот и щелочей, термические — при попадании кипятка, пара или горячего воздуха.

Возможно также ожоговое поражение слизистой оболочки полости рта я глотки у новорожденных при обработке по ошибке раствором пергидроля или нашатырным спиртом.

Степень ожога зависит от концентрации и количества выпитого химичес­ кого вещества и продолжительности его воздействия на т к а н и. Различают 4 степени ожога слизистой оболочки глотки.

При ожоге I с т е п е н и появляются разлитая гиперемия и отек слизистой оболочки. При ожоге II с т е п е н и возникает изъязвление в пределах эпи­ телиального слоя с образованием фибринозного налета. Ожог III с т е п е н и сопровождается некрозом, который распространяется на всю толщу слизис­ той оболочки. При ожоге IV с т е п е н и некроз распространяется за преде­ лы слизистой оболочки: на подслизистый, мышечный слои и дальше.

Язвы, образующиеся при ожоге III и IV степени, в случае благоприятного исхода приводят к грубой рубцовой деформации глотки.

Ожоговая реакция тканей глотки выражена меньше, чем при поражении пищевода и желудка, где прижигающие вещества задерживаются дольше.

Наиболее тяжелые ожоги возникают при действии концентрированных азот­ ной, серной, хлористоводородной, или соляной, карболовой кислот, каустичес­ кой соды, кристаллов перманганата калия. Органические кислоты (уксусная, лимонная) и нашатырный спирт оказывают меньшее прижигающее действие Болезни глотки • Химические ожоги сопровождаются интоксикацией организма вследствие резорбции непосредственно химического вешества и вешеств, образующихся в результате ожоговой реакции тканей (щелочные альбуминаты).

Классификация.

1. Травмы глотки:

- наружные и внутренние;

- механические, огнестрельные и т.п.

2. Ожоги глотки:

- термические;

- химическими вешествами.

3. Инородные тела.

Клиническая характеристика. Травмы глотки сопровождаются кровотечени­ ем, затруднением и болезненностью при глотании, гнусавостью.

Наружные раны глотки, как правило, сочетаются с ранениями гортани, что приводит к развитию стеноза и д и с ф о н и и. Колотые и особенно резаные раны нередко сопровождаются ранением артерий, яремной вены и средосте­ ния с массивными кровотечениями. Огнестрельные ранения носоглотки ча­ сто сочетаются с повреждением носа, околоносовых пазух, глазницы и по­ звоночника, а р а н е н и я среднего и нижнего отделов глотки сопряжены с повреждением ж и з н е н н о важных органов, сонных артерий, яремной вены, сосудисто-нервного пучка с последующим развитием флегмоны и абсцессов шеи, сепсиса, медиастинита с соответствующими клиническими проявлени­ ями. При механических ятрогенных травмах у новорожденных детей выявля­ ются гематомы, ссадины, баллотирующие отслоившиеся участки слизистой оболочки, отмечаются клокочущее дыхание, выделение пенистой мокроты с примесью крови, дисфагия.

При инородных телах клинические симптомы разнообразны и зависят от характера и размера инородного тела. Они включают боль при глотании, за­ труднение при проглатывании пищи, усиленную саливацию, рвоту с приме­ сью крови, навязчивый кашель, стенотические нарушения. При фарингоско­ пии выявляются ссадины, дефекты слизистой оболочки, гематомы, реактивный отек, фибринозный налет.

При ожогах глотка редко поражается изолированно. Клинически ожоги глотки проявляются резкой болью при глотании, иррадиирующей в ухо, ко­ торая препятствует приему даже жидкой пищи, лихорадкой (до 39-40 °С), гиперсаливацией, затруднением дыхания. Стенотические явления сначала обусловлены рефлекторным ларингоспазмом, а затем более или менее выра­ женным отеком тканей глотки. Ожоги нижнего отдела глотки могут привес­ ти к асфиксии.

При фарингоскопии выявляются разлитая гиперемия, разрыхленность и кровоточивость слизистой оболочки, изъязвление слизистой оболочки поло­ сти рта мягкого неба, миидалин, задней стенки глотки, язычной поверхнос­ ти надгортанника, черпалонадгортанных складках и в области черпаловид ных хрящей, некроз подслизистого и мышечного слоев. Глубокие ожоги оставляют грубую рубцовую деформацию глотки с нарушением глотания и дыхания.

9- 258 * ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ * Глава Лечение. Легкие повреждения специального лечения не требуют, назначают щадящую диету, полоскание горла. При разрыве мягкого неба и более глубо­ ком и распространенном поражении детей госпитализируют.

Вводят противостолбнячный анатоксин (с учетом профилактических при­ вивок). Проводят первичную хирургическую обработку раны, удаляют сгустки крови и баллотирующие обрывки тканей, останавливают кровотечение, по­ слойно зашивают рану (отдельно слизистую оболочку и м ы ш е ч н ы й слой).

Назначают щадящую диету (пища должна быть негорячей). Проводят проти­ вовоспалительное лечение. При глубоких ранениях глотки для предупрежде­ н и я инфицирования и попадания пищи в окологлоточную клетчатку запреща­ ют прием пищи до исследования акта глотания с контрастным веществом.

Назначают кормление через зонд или через гастростому.

После уточнения диагноза инородные тела из нижнего отдела глотки удаля­ ют при прямой гипофарингоскопии, из среднего отдела — при фарингоско­ пии с последующим проведением противовоспалительной терапии.

При крупных инородных телах, вклинившихся в области гортаноглотки и недо­ ступных удалению при прямой гипофарингоскопии, производят фаринготомию.

Флегмону, абсцесс шеи широко вскрывают и дренируют;

при медиастини те, помимо этого, выполняется колярная медиастинотомия.

Неотложная помощь больным с наружными ранами глотки включает оста­ новку кровотечения вплоть до перевязки сонных артерий, при ранении носо­ глотки — заднюю тампонаду, первичную хирургическую обработку раны. При тяжелых ранениях глотки показана трахеотомия для восстановления дыхания и предупреждения аспирационного синдрома.


Больных с ожогами глотки немедленно госпитализируют.

В первые 6-7 ч применяют вещества, нейтрализующие яды: при отравле­ нии щелочами дают внутрь слабые растворы кислот ( 1 % раствор уксусной, л и м о н н о й, хлористоводородной или соляной). При отравлении кислотами назначают 10% раствор жженой магнезии, молоко. Кроме того, дают пить слизистые отвары, белковую воду.

Проводят противошоковые мероприятия, внутривенную дезинтоксикаци онную терапию. Назначают жидкую не раздражающую пишу в прохладном, а затем в теплом виде.

Для уменьшения боли назначают 0,5% раствор новокаина, алмагель, расти­ тельное масло, рыбий жир по 1 чайной ложке каждые 2 ч. Масло способствует очищению некротизированных участков, стиханию воспалительных явлений, уменьшению роста грануляций, а также ускорению эпителизации.

При тяжелых ожогах налаживают парентеральное питание с внутривенным вливанием гидролизатов, белка, реополиглюкина, гемодеза, плазмы, изотони­ ческого раствора хлорида натрия, глюкозы, витаминов. При сопутствующем ожоге пищевода начинают раннее бужирование для предотвращения форми­ рования рубцовых стриктур.

Осложнения. Среди осложнений травм наиболее часто наблюдаются крово­ течения, регионарный лимфаденит, абсцессы и флегмона шеи, медиастинит.

Наиболее частые осложнения при инородных телах — парафарингеальныс абсцессы, флегмоны, эмфизема подкожной клетчатки, реже встречаются ар розивное кровотечение, сепсис и медиастинит.

Болезни глотки * ФИЗИОЛОГИЯ ЛИМФОИДНОГО ГЛОТОЧНОГО КОЛЬЦА Лимфоидно-глоточное кольцо (лимфоэпителиальное кольцо Вальдейера Пирогова) относится к центральным органам иммунитета, образовано скоп­ лением лифоидной ткани (разновидность активной мезенхимы — ретикуляр­ ной ткани), является частью лимфатической системы организма и состоит из двух небных, глоточной (аденоиды), язычной и двух трубных (и гортанной) миндалин, а также лимфоидных гранул и боковых лимфоидных валиков на задней стенке глотки. Две гортанные миндалины расположены в морганиевых желудочках гортани.

Паренхима миндалин представляет собой скопление лимфоцитов различ­ ной величины, которые образуют фолликулы с центром размножения, где находятся лимфоциты, моноциты, макрофаги, плазматические клетки, уча­ ствующие в выработке активного иммунитета, а также лимфобласты, гистио цитарные и тучные клетки, количество которых меняется в зависимости от физиологических и патологических процессов, происходящих в организме и ткани миндалин.

Как орган местного иммунитета лимфоидный аппарат глотки формируется к 5 годам. С этого возраста начинается активная выработка 1цА. До 3 лет миндалины недоразвиты и мало функционируют, мало вырабатывается Т-хел перов и ^ М. До 2-летнего возраста отмечается иммуносупрессия лимфоидно го глоточного кольца — недостаточная выработка ^ А.

Возрастной дефицит до 5 лет компенсируется большой концентрацией ^Е. Сначала функционирует только клеточное звено иммунитета. Внутриут­ робное инфицирование способствует более раннему развитию миндалин. Пер­ вым защитным иммуноглобулином у детей раннего возраста является ^ Е ;

вместо 1%А при первом контакте с аллергеном он способствует быстрой моби­ лизации аллергических реакций. После 3 лет начинается активное антитело образование, прежде всего под воздействием пищевых аллергенов, активная выработка 1%А, 1%С и ^ М.

Обезвреживание инфекционно-токсичных агентов, проникших в миндали­ ны, сопровождается иммунобиологической перестройкой организма, выработ­ кой активного иммунитета и приводит к гиперплазии лимфоидного глоточно­ го кольца у детей раннего и дошкольного возраста.

При иммунодефицитных состояниях выявляется выраженная аплазия лим фоидной ткани.

К подростковому периоду в связи с приобретением активного иммунитета к большинству инфекционных болезней защитная функция небных миндалин снижается, в связи с чем возникает физиологическая инволюция всего лим­ фоидного глоточного кольца, в том числе небных миндалин.

Миндалины относятся к одному из центральных органов иммунитета, регу­ лирующих иммунную активность лимфоидной системы.

Лимфатическая система организма обеспечивает 3 уровня защиты в зависи­ мости от групп лимфатических структур. Лимфокровяной барьер представлен лимфатической тканью селезенки и костного мозга. Лимфоинтерстиииолъный барьер — лимфатические узлы с приводящими и отводящими сосудами. Лим фоэпителиальный барьер — лимфоидный аппарат глотки (не имеющий приво 260 - с ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ * Глава дящих лимфатических сосудов), групповые лимфатические фолликулы (пейе ровы бляшки) и солитарные фолликулы кишечника.

Функциональная организация небных миндалин наиболее близка к тако­ вой пейеровых бляшек;

в них непосредственно осуществляется тесный кон­ такт лимфоидных элементов с эпителием. Миндалины принимают участие в осуществлении «местных» (в области ротоглотки) неспецифических иммун­ ных реакций, обеспечивая защиту слизистой оболочки от микроорганизмов, оказывая также влияние на состояние иммунной реактивности других образо­ ваний лимфоидной системы.

Вилочковая железа (тимус) оказывает большое влияние на клеточный им­ мунитет, определяет развитие малых лимфоцитов, участвующих в иммунных реакциях, а миндалины и лимфоидные скопления кишечника контролируют состояние гуморального иммунитета и ответственны за образование лимо)о идных фолликулов, плазматических клеток и синтез иммуноглобулинов.

Иммунный аппарат организма состоит из тимусзависимой и тимуснезави симой систем, контролирующих различные по значимости виды иммунных реакций.

В миндалинах выявлены тимусзависимые и тимуснезависимые структуры.

Тимусзависимьши в миндалинах являются Т-лимфоциты в диффузной меж­ фолликулярной ткани, о чем свидетельствуют взаимозаменяемость миндалин и тимуса при удалении одной из этих структур, получение из миндалин экст­ ракта, соответствующего по антитироксинному действию экстракту из тимуса и уменьшение числа лимфоцитов в миндалинах при сохранности хорошо вы­ раженных реактивных центров после тимэктомии. Лимфоциты миндалин спо­ собны трансформироваться в малодифференцированные клетки типа лимфо бластов под влиянием микробных агентов {реакция бласттрансформации).

Тимуснезависимшш в миндалинах являются В-лимфоциты в фолликуляр­ ных структурах и плазматических клетках, что подтверждается характерной для тимуснезависимой системы фолликулярной структурой миндалин, обра­ зованием в них плазматических клеток и антител.

У больных с врожденной агаммаглобулинемией, когда в организме не функци­ онирует тимуснезависимая система, а тимус и контролируемые им клеточные реакции практически не меняются, почти полностью отсутствуют миндалины Миндалины участвуют в формировании как клеточного, так и гуморально­ го иммунитета. Указанные два вида популяций лимфоцитов контролируют различные иммунные реакции. Участие в иммунном ответе клеток тимусзави­ симой и тимуснезависимой систем миндалин осуществляется в соответствии с общими закономерностями иммуногенеза и определяется дозой и характером антигена, условиями его поступления в лимфоидную ткань.

В-лимфоциты отвечают реакцией бласттрансформации (трансформации плазматических клеток в макрофаги) на антигены стрепто- и стафилококка.

От них зависит синтез 1^.

Т-лимфоциты выделяют медиаторы, реализующие реакции клеточного и ­ м мунитета, и обеспечивают формирование антиинфекционной резистентности клеточного типа.

В ответ на проникновение в миндалины небольших количеств агрессивных антигенов (экзо- и эндотоксинов различных микроорганизмов) возникает преж Болезни глотки - де всего лимфоцитарная реакция гиперчувствительности замедленного типа, которая препятствует проникновению в организм условно-патогенных мик­ роорганизмов. Антиген в миндалинах стимулирует синтез преимущественно короткоживущих лимфоцитов.

Морфологическим проявлением реакции тимусзависимых клеток служит открытый Штером феномен «движения лимфоцитов».

При инфицировании и напряжении лимфоидной ткани наблюдаются об­ ширные и многочисленные скопления лимфоцитов в межфолликулярной тка­ ни, вокруг сосудов активизируется миграция лимфоидных элементов через эпителиальный покров миндалин, преимущественно в области крипт, в сто­ рону глотки.

Проходя между эпителиальными клетками, лимфоциты нарушают непре­ рывность эпителиального покрова с образованием «физиологических ран», что обеспечивает непосредственный контакт лимфоидной ткани миндалин с внеш­ ней средой.

Миграция лимфоцитов из фолликулов происходит циклически и связана с постоянным их обновлением, значительно возрастая при различных воспали­ тельных процессах в полости рта и глотки с активизацией иммунных и анти­ токсических реакций лимфоцитов, полинуклеаров, моноцитов и плазматичес­ ких клеток.

Мигрирующие через эпителий лакун лимфоциты могут заключать в себе ве­ щества, оказывающие бактерицидное действие и противотоксическое действие.

Извилистость системы крипт с общей поверхностью до 300 см обеспечива­ ет длительный контакт их эпителия и внешнего раздражителя, необходимый для выработки антител.

Наряду с этим структура эпителия лакун допускает возможность осмоса через него вырабатываемых бактериями антигенов, которые стимулируют вы­ работку антител лимфоцитами.

Осуществляя различного рода защитные реакции на действие микробных агентов и других раздражителей, миндалины постоянно находятся в состоя­ нии физиологического воспаления. Их называют «природными лаборатория­ ми вакцин».

Защиту слизистой оболочки ротоглотки осуществляют как лимфоциты ти мусзависимой системы, так и антитела различных классов, образуемые имму ноцитами тимуснезависимой системы миндалин.

У детей с нарушенной функцией тимуса миндалины, как правило, гипер­ трофированы. С началом инволюции тимуса, регулирующего реакции гипер­ чувствительности замедленного типа, уменьшается и число детей, страдаю­ щих хроническим тонзиллитом.


Развитие реакций клеточного типа и синтеза антител прямо зависит от уровня антигенного стимула: воздействие небольших доз антигенов микроорганизмов индуцирует реакции клеточного типа;

при увеличении количества антигена сверх определенного порога преобладает синтез антител.

Антигенный стимул исходит в основном из области ротоглотки, о чем свидетельствует расположение плазматических клеток преимущественно под эпителием слизистой оболочки миндалин и в его толще. Антигены микроор­ ганизмов, находящиеся в лакунах, активизируют также становление в мин 262 Глава • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ * далинах тимуснезависимой системы лимфоидной ткани. Эта закономерность особенно проявляется при лакунарной и фолликулярной ангинах, когда по­ являются выраженные изменения фолликулов и резко увеличивается коли­ чество плазматических клеток с последующим их быстрым уменьшением по мере выздоровления.

Как компонент ретикулоэидотелиальной системы в области перекреста ды­ хательных путей и желудочно-кишечного тракта миндалины осуществляют выраженную барьерную функцию, позволяющую задерживать и фильтровать различные бактерии, химические и механические вредные компоненты. На их пути в ткани миндалин встречаются 4 барьера.

Мигрирующие из ткани миндалин клеточные элементы и различные гумо­ ральные факторы непосредственно в лакунах.

Эпителий, выстилающий лакуны. При его сохранности доступ антигенов возможен л и ш ь через внутриэпителиальные ходы (своеобразный турникет), через которые в норме проходит л и ш ь ограниченное количество клеточных элементов, играющих роль информаторов.

Субэпителиальная лимфоидная ткань, в которой осуществляется контакт с В-лимфонитами с передачей информации всему организму. Бактерии и ток­ сины, проникшие через эпителиальный покров миндалин, обезвреживаются в их паренхиме плазматическими клетками и макрофагами. Плазматические клетки, в которых при иммунных процессах накапливается большое количе­ ство рибонуклеиновой кислоты, которую связывают с синтезом протеинов и образованием из них антител. Фагоцитоз происходит непосредственно в реак­ тивных центрах фолликулов миндалин.

В регионарных лимфатических узлах задерживаются микроорганизмы или их токсины, если они проходят через фильтр миндалин.

Миндалины как часть иммунокомпетентной системы организма являются органом иммунного надзора в области верхних дыхательных путей. Образую­ щиеся в миндалинах антитела распространяются по кровеносным и лимфати­ ческим путям, влияя на иммунную реактивность всей лимфоидной системы.

Существенная роль миндалин в формировании иммунных реакций всего организма в значительной степени заключается в обеспечении организма ин­ формацией об антигенной структуре окружающего микромира. После перене­ сенных инфекций в миндалинах формируются «клетки памяти», участвующие в обработке вторичного иммунитета с обильным образованием антител, г ­ а рантирующего предохранение организма при повторном инфицировании.

В создании регионарного иммунитета, обеспечивающего устойчивость сли­ зистых оболочек ротоглотки к инфекциям, большое значение придается спо­ собности миндалин продуцировать и секретировать в просвет глотки различ­ ные специфические и неспецифические биологически активные вещества и клеточные элементы. Это IgA, 1§М, 1§0, ^ Е, лимфоциты, макрофаги, лнзо цим, интерферон, который, являясь неспецифическим фактором противови­ русного иммунитета, обладает выраженной активностью против аденовиру­ сов, вирусов парагриппа, Коксаки, кори, везикулярного стоматита, а также обусловливает резистентность клеток к бактериальному токсину.

Миндалины играют большую роль в выработке антител, блокирующих в ­ и рус полиомиелита, который особенно интенсивно размножается в миндалн Болезни глотки • нах. У детей, перенесших тонзиллэктомию, заболеваемость полиомиелитом возрастает в 5 раз, чаше наблюдаются вирусные заболевания с затяжным ре­ цидивирующим течением.

Лимфоидное глоточное кольцо также выполняет и кроветворную функцию (лнмфопоэз). Структура миндалин напоминает строение лимфатических уз­ лов, но миндалины лишены приводящих лимфатических сосудов, имеют только отводящие сосуды, через которые они включены в миграционный ток лимфо­ цитов. Лимфоциты, образованные в миндалинах, мигрируют в регионарные лимфатические узлы: из глоточной и небных миндалин — в верхние боковые шейные и зачелюстные, из язычной — в область бифуркации сонной артерии, далее в селезенку, пейеровы бляшки и вилочковую железу.

В миндалинах из гемоцитобластов и лимфобластов образуются лимфоциты, которые проявляют выраженную способность к нейтрализации различных ток­ синов и непосредственно осуществляют барьерную функцию миндалин.

Наряду с митозами в миндалинах часто встречается амитотическая форма деления клеток, а также почкование.

Новообразованные лимфоциты эмигрируют через лимфатические сосуды миндалин в кровеносную систему, через эпителиальный покров миндалин в просвет глотки.

В паренхиме миндалин постоянно обнаруживаются плазматические клетки и макрофаги. Плазматические клетки располагаются преимущественно вбли­ зи фолликулов и у соединительнотканных прослоек. Эти клетки рассматрива­ ются как элементы, в значительной степени утратившие свои свойства и про­ исшедшие из лимфоцитов, полибластов и моноцитов путем ряда изменений в цитоплазме и ядре. Большое число плазматических клеток и нейтрофильных лейкоцитов указывает на длительное раздражение миндалин. Источником макрофагов в миндалинах считают ретикулярную ткань (разновидность ак­ тивной мезензхимы). Макрофаги в случае раздражения миндалин становятся активными фагоцитами.

Миндалины имеют сложный нервный аппарат, представленный различными элементами афферентной и эфферентной иннервации, что свидетельствует о возможности нервно-рефлекторных связей миндалин с различными органами и системами организма и имеет определенное значение в патогенезе ангин, хро­ нического тонзиллита и возникновении метатонзиллярных осложнений.

Небные миндалины определяют как «огромное рецепторное поле», из кото­ рого исходят экстра- и интерорецепторные импульсы, обеспечивающие мно­ гообразие нервно-рефлекторных связей с крылонебным нервным сплетением, блуждаюшим, подъязычным и языкоглоточным нервами, рецепторами пара гонзиллярной области, каротидной рефлекторной зоной, вегетативными ган­ глиями шеи, важнейшими ядрами и центрами ствола мозга.

Субэпителиальные нервные сплетения миндалин участвуют в формирова­ нии патологических реакций на термическое и инфекционное воздействия, а хорошо развитые нервные механизмы миндалин участвуют в их защитной функции.

Афферентные сигналы рецепторного аппарата миндалин активизируют де­ ятельность ретикулярной формации среднего мозга и способны дезорганизо­ вать работу гипоталамуса, управляющего вегетативными функциями.

264 * ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • глава С позиций нервно-рефлекторных взаимоотношений оценивается роль мин­ далин в патогенезе заболеваний сердца, суставов и почек {тонзилпокардиалъ ный и тонзиллоренальный синдромы), а также других инфекционно-аллергичес ких заболеваний.

Существует тесная связь миндалин с эндокринной системой. Известно, что гиперфункция коры надпочечников сопровождается гипертрофией лимсроид ной ткани, а гипофункция коры надпочечников — ее аплазией. При хрони­ ческом тонзиллите функция коры надпочечников понижена, а при ангине повышается секреция кортикостероидов.

ГИПЕРТРОФИЯ ЛИМФОИДНОГО г л о т о ч н о г о КОЛЬЦА Гипертрофия лимфоидной ткани глотки (преимущественно носоглоточной и небных миндалин) не сопровождается нарушением ее функции.

Распространенность. Наблюдается обычно у детей в возрасте 3-10 лет. Ги­ пертрофированная лимфоидная ткань подвергается физиологической инво­ люции и уменьшается в Период полового созревания. Патологическая гиперт­ рофия лимсроидной тканц — гипертрофия аденоидов встречается чаще у детей в возрасте от 2 до 8 лет. Гипертрофия небных и глоточной миндалин свой­ ственна детям младшего возраста как проявление общей гиперплазии лимфо­ идной ткани и защитны* реакций организма.

Этиология и патогенез. Этиология неизвестна. Предрасполагающими фак­ торами могут быть воспалительные заболевания глотки, различные детские инфекционные заболевания, эндокринные нарушения, гиповитаминозы, ано­ малии конституции, неблагоприятные социальные и бытовые условия и дру­ гие воздействия, снижающие реактивность организма.

Гипертрофия л и м ф о и д н о й ткани в ответ на и н ф е к ц и о н н о е заболевание приводит к учащению воспалительных процессов в глотке. Сохраняя свою функцию, гипертрофированная лимфоидная ткань может, однако, быть при­ чиной патологических изменений в носу, ушах и гортани.

Гипертрофии миндалин способствуют острые респираторные заболевания, а латентная инфекция в лакунах обусловливает в дальнейшем фиброзную деге­ нерацию, а при определенных обстоятельствах — хронический тонзиллит.

В результате нарушения носового дыхания вследствие гиперплазии носо­ глоточной миндалины изменяется газовый состав крови, ослабляется венти­ ляция легких, возникают гипоксемия и гиперкапния. Нарушение оксигена ции органов приводит к их недостаточности. Снижается число эритроцитов н количество гемоглобина в крови, увеличивается число лейкоцитов. Наруша­ ются функции желудочно-кишечного тракта, снижается функция печени, щи­ товидной железы и к о р ц надпочечников. Нарушается обмен веществ, замед­ ляется рост ребенка и задерживается половое развитие.

Классификация. Гипертрофия небных миндалин I степени — миндалины занимают наружную треть расстояния от небной дужки до средней линии зева;

II степени — занимают /3 этого расстояния;

III степени — миндалины сопри­ касаются друг с другом.

Болезни глотки * Аденоиды (adenoidis), или гиперплазия глоточной миндалины, I степени — миндалины прикрывают верхнюю треть сошника;

II степени — прикрывают по­ ловину сошника;

III степени — прикрывают сошник полностью, доходят до уровня заднего конца нижней носовой раковины (рис. 4.1, см. цветную вклейку).

Клиническая характеристика. Гипертрофия небных миндалин часто сочетает­ ся с гипертрофией всего глоточного лимфоидного кольца, особенно с гиперт­ рофией глоточной миндалины. Дети не болеют ни ангинами, ни острыми рес­ пираторными заболеваниями, при осмотре обычно воспалительные изменения в небных миндалинах отсутствуют.

При выраженной гипертрофии (небные миндалины сходятся по средней линии и служат препятствием для дыхания и глотания) отмечаются кашель по ночам и храп;

затруднение речи, неправильное произношение некоторых со­ гласных;

затруднения во время еды.

Аденоиды у большинства детей формируют аденоидный тип лица (habitus adenoideus): апатичное выражение и бледность лица;

полуоткрытый рот;

сглажен­ ность носогубных складок;

небольшой экзофтальм;

отвисание нижней челюсти.

Нарушается формирование лицевых костей, неправильно развивается зубо челюстная система, особенно альвеолярный отросток верхней челюсти с его сужением и клинообразным выстоянием кпереди;

выражено сужение и высо­ кое стояние неба (готическое небо);

верхние резцы неправильно развиты, зна­ чительно выступают вперед и расположены беспорядочно.

У детей замедляется рост, нарушается формирование речи, дети отстают в физическом и психическом развитии. Голос теряет звучность, появляется гнуса­ вость;

снижено обоняние. Увеличенные аденоиды препятствуют нормальному дыханию и глотанию. Выделения из носа при постоянном насморке вызывают раздражение кожи преддверия носа и верхней губы. Сон беспокойный, с откры­ тым ртом, сопровождается храпом. Рассеянность, ослабление памяти и внимания отражаются на успеваемости в школе. Вдыхание через рот неочищенного холод­ ного воздуха приводит к ангине, хроническому тонзиллиту, ларинготрахеоброн шту, пневмонии, реже к нарушению функции сердечно-сосудистой системы.

Застойные изменения слизистой оболочки полости носа с нарушением аэрации околоносовых пазух и оттока секрета из них способствуют их гнойному пораже­ нию. Закрытие глоточного устья слуховых труб сопровождается понижением слу­ ха, развитием рецидивирующих и хронических заболеваний среднего уха.

Одновременно нарушается общее состояние детей. Отмечаются раздражи­ тельность, плаксивость, апатия. Появляются недомогание, бледность кожных покровов, понижение питания, повышенная утомляемость. Ряд симптомов обусловлен не только затруднением носового дыхания. В их основе лежит нервно-рефлекторный механизм. Это психоневрологические и рефлекторные расстройства (неврозы): эпилептиформные припадки;

бронхиальная астма;

ночное недержание мочи;

навязчивый кашель;

наклонность к спазмам голо­ совой щели;

поражение зрения.

Снижается общая иммунная реактивность организма, а аденоиды также могут быть источником инфекции и аллергизации. Местные и общие нарушения в орга­ низме ребенка зависят от длительности и выраженности затруднения носового дыхания. В период полового созревания аденоиды подвергаются обратному разви­ тию, но возникшие осложнения остаются и часто приводят к инвалидизации.

266 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ « Глава Диагностика аденоидов не представляет затруднений. Их размеры и конси­ стенцию определяют, используя ряд методов. При задней риноскопии: адено­ иды имеют вид образования бледно-розового цвета с широким основанием, неровной поверхностью, разделенной продольно расположенными щелями, и находятся на своде носоглотки. Применяют рентгенографию, пальцевое ис­ следование носоглотки. При передней риноскопии видны слизисто-гнойное отделяемое в носовых ходах, набухлость или гипертрофия носовых раковин.

После анемизации слизистой оболочки во время фонации можно увидеть пе­ ремещение аденоидов вверх.

Косвенными признаками аденоидов является также гипертрофия небных миндалин и лимфоидных элементов на задней стенке глотки.

Дифференциальная диагностика. При дифференциальной диагностике ги­ перплазии небных миндалин необходимо иметь в виду увеличение небных миндалин при лейкозе, лимфогранулематозе, лимфосаркоме.

Аденоидные разращения необходимо дифференцировать с ангиофибромой носоглотки (она отличается плотностью, неровной поверхностью, повышен­ ной кровоточивостью), хоанальным полипом (имеет гладкую поверхность, сероватый цвет, боковое распо­ ложение на ножке, исходит из одной хоаны), гипертро­ фией задних концов нижних носовых раковин, кото­ рые закрывают хоаны со стороны полости носа, а свод носоглотки остается свободным, мозговой грыжей (имеет гладкую поверхность, серовато-голубоватый цвет, ис­ ходит из верхней стенки свода носоглотки).

Лечение. При гипертрофии небных миндалин приме­ няют физические методы, климатическое и общеукреп­ ляющее лечение.

При резком увеличении небных миндалин и безус­ пешности консервативной терапии их частично удаля­ ют (тонзиллотомия), в большинстве случаев одновре­ менно с удалением аденоидов.

Операция производится амбулаторно под местной анестезией. После наложения тонзиллотома на высту­ пающую из-за дужек часть миндалины ее фиксируют вилкой и быстро снимают (рис. 4.2). Послеоперацион­ ный режим и назначения такие же, как после аденото мии. К недостаткам тонзиллотомии относится непол­ н о е у д а л е н и е н е б н о й м и н д а л и н ы, о с о б е н н о при сочетании гиперплазии и воспаления миндалины. Сре­ ди осложнений наиболее часто наблюдаются кровоте­ чение, нагноение операционной раны, шейный лимфа­ денит, травма мягкого неба.

Консервативное лечение аденоидов обычно малоэф­ фективно, а применяемые при этом физиотерапевти­ ческие процедуры способствуют активизации их роста.

Своевременное удаление аденоидов {аденотомия) ус­ Рис. 4.2. Тонзиллотом. траняет раздражающее действие на миндалины инфи Болезни глотки * цированной слизи из носоглотки, восстанавливается носовое дыхание, что нередко приводит к уменьшению миндалин.

П о к а з а н и я к а д е н о т о м и и : частые простудные заболевания, рез­ кое нарушение носового дыхания, гипертрофия аденоидов II и III степени (а при поражении уха — также аденоиды I степени, поскольку необходимо освобождение устья слуховой трубы), рецидивирующие и хронические трахео бронхиты, пневмонии, бронхиальная астма, рецидивирующие и хронические заболевания околоносовых пазух, тугоухость, секреторные, рецидивирующие и хронические отиты, нарушение речи, психоневрологические и рефлектор­ ные расстройства (энурез, эпилептиформные расстройства).

П р о т и в о п о к а з а н и я к а д е н о т о м и и : острые инфекционные за­ болевания, их предвестники или контакт с больными детскими инфекциями.

После ангины, острого респираторного заболевания можно оперировать через I мес, после гриппа — через 2 мес, после профилактической прививки — через 2 - 3 мес, после ветряной оспы — через 3 мес, после краснухи, скарлати­ ны — через 4 мес, после кори, коклюша, паротита, инфекционного мононук леоза — через 6 мес, после инфекционного гепатита — через 1 год (после анализа крови на билирубин), после менингита — через 2 года.

Противопоказаниями служат также заболевания крови (острый и хроничес­ кий лейкоз, геморрагический диатез, иммунные гемопатии), бациллоноситель­ ство токсигенной кори небактерии дифтерии, острые заболевания ЛОР-орга нов или обострение хронических заболеваний, острые заболевания внутренних органов или обострение хронических заболеваний, декомпенсированные со­ стояния при заболеваниях сердца, почек, печени и легких;

кариес зубов, ти момегалия, аномалии сосудов глотки.

Перед операцией дети проходят обследование, минимум которого обеспечи­ вает безопасность операции: общий анализ крови, свертываемость, время кро­ вотечения, анализы для выявления ВИЧ, австралийского антигена;

анализ мочи;

санация зубов, мазок из зева и носа для выявления бациллоносительства токси­ генной коринебактерии дифтерии;

заключение педиатра о возможности опера­ тивного вмешательства;

отсутствие контакта с инфекционными больными.

Ребенку назначают препараты, повышающие свертываемость крови.

Операцию производят в условиях однодневного стационара, под местной анестезией, с помощью кольцевидного ножа — аденотома Бекмана. Использу­ ется также корзинчатый аденотом.

Аденотом вводят в носоглотку строго по средней линии, затем продвигают кверху и кпереди до заднего края перегородки носа, прижимают верхнее реб­ ро инструмента к куполу носоглотки. При этом аденоидная ткань входит в кольцо аденотома (рис. 4.3, см. цветную вклейку). Быстро и резко продвигают аденотом кпереди и вниз, срезая аденоиды.

У детей аденоидные разращения часто сочетаются с гипертрофией небных миндалин. В этих случаях производят одновременно тонзиллотомию и аде нотомию.

Спустя 3 ч при отсутствии кровотечения после контрольного осмотра ре­ бенка выписывают домой с рекомендацией домашнего режима, щадящей ди­ еты, приема повышающих свертываемость крови средств, сульфаниламидных препаратов.

268 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава В последние годы в практику внедряется эндоскопическая аденотомия под наркозом, в условиях подвесной фарингоскопии с визуальным контролем за эндоскопом, введенным в задние отделы полости носа.

При аденотомии возможны следующие осложнения: анафилактическая ре­ акция на анестезирующее средство, кровотечение. Тяжесть кровотечения пос­ ле аденотомии оценивают по уровню гемоглобина, показателям гематокрита, артериального давления и пульса. При кровотечении после аденотомии дела­ ют повторную аденотомию для удаления остатков аденоидов, проводят общие и местные гемостатические мероприятия.



Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 15 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.