авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 71 |
-- [ Страница 1 ] --

НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

«ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО»

АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ

Посвящается 100-летию описания

В. Образцовым и Н. Стражеско

прижизненной диагностики

инфаркта миокарда

РУКОВОДСТВО

ПО КАРДИОЛОГИИ

Под редакцией члена-корреспондента АМН Украины,

профессора В.Н. Коваленко

Киев МОРИОН 2008 ББК 54.10 Р85 Редакционный совет: В.Н. Коваленко (председатель), М.И. Лутай (заместитель председателя), В.В. Братусь, А.П. Викторов, Л.Г. Воронков, А.С. Гавриш, И.М. Горбась, В.М. Корнацкий, Е.И. Митченко, А.Н. Пархоменко, Е.П. Свищенко, Ю.Н. Сиренко, Ю.Н. Соколов, О.С. Сычев, В.А. Шумаков Рецензенты: академик АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Г.В. Дзяк, академик АМН Украины и РАМН, доктор медицинских наук, профессор О.В. Коркушко Р85 Руководство по кардиологии/под ред. В.Н. Коваленко. — К.: МОРИОН, 2008. — 1424 с.:

ил. — Библиогр. в конце глав.

ISBN 978-966-2066-09- Первое фундаментальное клиническое руководство по кардиологии, подготовленное ведущими специалистами главного профильного учреждения Украины — ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины.

Из огромного объема современной научно-медицинской информации авторы выбрали наиболее важные для прак тического врача сведения, которые в руководстве удобно сгруппированы в логические блоки-секции по соответству ющим клиническим разделам. При изложении материала использованы принятые во всем мире принципы доказа тельной медицины. Издание содержит сведения об эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний, современные взгляды на их этиологию и патогенез, новейшие данные о современных методах диагностики и лечения, базирую щиеся на результатах последних многоцентровых клинических исследований и актуальных рекомендациях междуна родных экспертных организаций, а также на обширном собственном опыте авторов руководства. Большое внимание уделено профилактическим аспектам кардиологии. Отдельные разделы издания посвящены интервенционным мето дам лечения в кардиологии, специальным аспектам клинической фармакологии, стандартам диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Книга предназначена для широкого круга специалистов: кардиологов, ревматологов, кардиохирургов, реанимато логов, терапевтов, семейных врачей, научных работников, а также студентов медицинских институтов.

ББК 54. ISBN 978-966-2066-09-8 © ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, ©МОРИОН, ОТ РЕДАКТОРА К вопросу об истории описания клинической картины инфаркта миокарда В числе десяти выдающихся открытий кардиологии прошлого столетия — описание В. Образцовым и Н. Стражеско прижизненной диагностики инфаркта миокарда Е. Браунвальд Выступление В.П. Образцова и Н.Д. Стражеско на Первом российском съезде терапевтов в 1909 г.: «К симптоматологии и диагностике тромбоза венечных артерий сердца» ознаменовало от крытие мирового значения и явилось поворотным пунктом в учении об инфаркте миокарда (ИМ).

Доклад был основан на прижизненной диагностике случаев ИМ, впоследствии подтвержденных па талогоанатомически.

В.П. Образцовым и Н.Д. Стражеско также была пред ложена первая клиническая классификация инфаркта, со стоящая из 3 форм — status anginosus, status gastralgicus, status asthmaticus. Кроме того, выделены варианты инфаркта — синдром острой слабости сердца и синдром слабости сосу дистой системы.

Исчерпывающий ответ на вопрос о приоритете прижиз ненной диагностики ИМ и вкладе киевской терапевтической школы в описание клинической картины тромбоза венечной артерии дает сам Н.Д. Стражеско, поэтому уместно привести цитату из его статьи без изменений:

«Как известно, прижизненный диагноз тромбоза венечной артерии с инфарктом впервые был поставлен в 1878 г. Hammer, который, как и другие авторы — Neelson, Leyden, Curshmann, Ziemseen, — хотя и предполагали прижизненно возможность образования инфаркта у своих ангинозных больных, но не дали описания клинической картины тромбоза венечной артерии. Перелом в этом отношении произошел со времени опубликования работы Образцова и Стражеско, которые, поставив прижиз ненный диагноз в 3 случаях, обратили внимание клиницистов на характерные клинические симпто мы инфаркта миокарда, пользуясь которыми можно почти во всех случаях диагностировать его еще при жизни больного.

Если возникший внезапно припадок грудной жабы не обрывается после прекращения прово цирующего фактора, а тянется несколько часов то с нарастающей, то с ослабляющей силой болевых явлений и затем переходит в настоящий status anginosus – seu asthmaticus с явлениями резкой функ циональной слабости сердца (mejopragia cordis) и падением артериального давления, когда бледный со слабым ритмичным или аритмичным пульсом, или даже без пульса больной остается лежать в по стели, боясь двинуться и пошевельнуться, страдая от сильных болей или одышки (status dyspnoticus), a иногда от гепaтальгии и гастральгии, то, по мнению Образцова и Стражеско, есть все основания к постановке диагноза закупорки венечной артерии сердца с последовательным инфарктом.» (Вра чебное дело, 1930, с. 5).

Глубокоуважаемые коллеги!

Это издание подготовлено коллективом сотрудников Национального научного центра «Ин ститут кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины. Это первый в Украине проект подобного масштаба, охватывающий широкий круг наиболее актуальных вопросов кардиологии. Руководство базируется на современной медицинской информации, полученной на основе принципов доказа тельной медицины, и охватывает весь спектр проблем современной кардиологии, начиная с профи лактики болезней органов кровообращения и заканчивая валидизированными подходами к терапии сердечно-сосудистых заболеваний.

В данном руководстве изложение фундаментальных воззрений медицинской науки сочетает ся с подробным освещением прикладных вопросов клинической кардиологии. Учитывая широкую распространенность сердечно-сосудистых заболеваний в развитых странах и их лидирующий вклад в структуру смертности и инвалидности социально активных групп населения, большое внимание в руководстве уделено профилактическим аспектам кардиологии. Поскольку успех лечения любого заболевания напрямую зависит от своевременной и точной его диагностики, особый акцент в изда нии сделан на применении современных клинико-инструментальных методов исследования, в том числе высокоэффективных визуализирующих методик.

Несомненный интерес для практических врачей представляет информация о безопасности клинического применения лекарств, содержащаяся в специальном отделе руководства. Учитывая возрастающую роль интервенционных процедур в общей структуре оказания помощи больным кар диологического профиля, данные о новых малоинвазивных хирургических вмешательствах также выделены в самостоятельный раздел.

Обоснованность рекомендуемых диагностических или лечебных вмешательств опирается на ре зультаты последних многоцентровых международных исследований и рекомендации авторитетных международных экспертных групп. В руководство также включены отечественные методические ре комендации по профилактике, диагностике и лечению болезней органов кровообращения, внедрен ные в практику здравоохранения соответствующим приказом МЗ Украины.

Хочу выразить искреннюю благодарность всем коллегам, принявшим участие в подготовке это го издания.

В.Н. Коваленко Директор ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, Президент Ассоциации кардиологов Украины, член-корреспондент АМН Украины, профессор СОДЕРЖАНИЕ СЕКЦИЯ 1 СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ В.В. Братусь, А.С. Гавриш ГЛАВА 1 СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ............... А.С. Гавриш ГЛАВА 2 НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ..................................................................................... А.С. Гавриш ГЛАВА 3 СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ: ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ И РЕГУЛЯЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ.................................................... В.В. Братусь, Т.В. Талаева СЕКЦИЯ 2 ПРОБЛЕМЫ ЗДОРОВЬЯ ОБЩЕСТВА В.М. Корнацкий ПРОБЛЕМЫ ЗДОРОВЬЯ ОБЩЕСТВА................................................................................... В.М. Корнацкий СЕКЦИЯ 3 ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И.М. Горбась ГЛАВА 1 ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ........................................................................................................................ И.М. Горбась, И.П. Смирнова ГЛАВА 2 ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РЕШЕНИЯ СОВРЕМЕННЫХ ПРОБЛЕМ КАРДИОЛОГИИ....................................................................................................................... И.М. Горбась, И.П. Смирнова СЕКЦИЯ 4 ФАКТОРЫ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ИХ РОЛЬ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА И.М. Горбась, Е.И. Митченко ГЛАВА 1 ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ................................................................................................................. И.М. Горбась, И.П. Смирнова ГЛАВА 2 ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ...................... Е.И. Митченко ГЛАВА 3 АТЕРОСКЛЕРОЗ: СОЧЕТАНИЕ ВОСПАЛЕНИЯ И МОДИФИКАЦИИ ЛИПОПРОТЕИНОВ КРОВИ КАК ОСНОВА ЕГО ПАТОГЕНЕЗА..................................... Т.В. Талаева, В.В. Братусь ГЛАВА 4 МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, ДИАБЕТ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ........................................................................................................................ Е.И. Митченко СЕКЦИЯ 5 МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ В.Н. Коваленко, Н.К. Фуркало, М.И. Лутай, О.С. Сычев, О.И. Жаринов ГЛАВА 1 ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ................................................................................ О.С. Сычев, Н.К. Фуркало, Т.В. Гетьман, С.И. Деяк ГЛАВА 2 ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ............................................ О.И. Жаринов, Н.К. Фуркало, Т.В. Гетьман ГЛАВА 3 АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ ПО ХОЛТЕРУ............................................................................................................................ О.С. Сычев, М.И. Лутай, Е.Н. Романова ГЛАВА 4 ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА: ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, КЛИНИЧЕСКОЕ СОДЕРЖАНИЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ.................................................................................. О.С. Сычев, О.И. Жаринов ГЛАВА 5 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.................................................................................................................... О.С. Сычев, А.И. Фролов ГЛАВА 6 ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ АРИТМИЙ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ............... А.Н. Пархоменко, О.С. Сычев ГЛАВА 7 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ........................................................................... В.Н. Коваленко, С.И. Деяк, Т.В. Гетьман СЕКЦИЯ 6 КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ А.П. Викторов ГЛАВА 1 ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ................................................ А.П. Викторов ГЛАВА 2 ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОКИНЕТИКИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ В КАРДИОЛОГИИ.................................................................................. А.П. Викторов ГЛАВА 3 ВЛИЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ НА СИСТЕМУ МАТЬ — ПЛАЦЕНТА — ПЛОД, ОРГАНИЗМ НОВОРОЖДЕННОГО И ПРИ КОРМЛЕНИИ ГРУДЬЮ................................................................................................. А.П. Викторов ГЛАВА 4 ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ................................................................................................. А.П. Викторов ГЛАВА 5 ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ........................................................ А.П. Викторов ГЛАВА 6 КОНТРОЛЬ БЕЗОПАСНОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИ ИХ ПРИМЕНЕНИИ..................................................................................... А.П. Викторов СЕКЦИЯ 7 АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Е.П. Свищенко, Ю.Н. Сиренко ГЛАВА 1 ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ.................................................... Е.П. Свищенко, Л.В. Безродная ГЛАВА 2 СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ........................ Ю.Н. Сиренко СЕКЦИЯ 8 ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА М.И. Лутай, А.Н. Пархоменко, В.А. Шумаков, И.К. Следзевская ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА........................................................................................ А.Н. Пархоменко, О.И. Иркин, А.В. Шумаков СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ СТОЙКОЙ ЭЛЕВАЦИИ СЕГМЕНТА ST.................................................................................................................. В.А. Шумаков, И.К. Следзевская ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА................................. М.И. Лутай, А.Ф. Лысенко СЕКЦИЯ 9 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Ю.

Н. Соколов ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА.................. Ю.Н. Соколов, М.Ю. Соколов, В.Г. Терентьев СОДЕРЖАНИЕ СЕКЦИЯ 10 ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ А.Н. Пархоменко ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ........................................................................ А.Н. Пархоменко, Я.М. Лутай СЕКЦИЯ 11 ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Ю.Н. Сиренко ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ.................................................................................................. Ю.Н. Сиренко СЕКЦИЯ 12 БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА, ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА В.Н. Коваленко, Е.Г. Несукай ГЛАВА 1 НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ............................................................................. Е.Г. Несукай ГЛАВА 2 ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА............................................................................... В.Н. Коваленко, Е.Г. Несукай ГЛАВА 3 ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА...................................................................................... В.Н. Коваленко ГЛАВА 4 ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА............................................................................... Е.Г. Несукай, М.Г. Ильяш ГЛАВА 5 ПЕРИКАРДИТ.......................................................................................................................... В.Н. Коваленко, Е.Г. Несукай ГЛАВА 6 МИОКАРДИТ............................................................................................................................ В.Н. Коваленко, Е.Г. Несукай ГЛАВА 7 ЭНДОКАРДИТ.......................................................................................................................... В.Н. Коваленко, Е.Г. Несукай ГЛАВА 8 МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ....................................................................... Е.Г. Несукай ГЛАВА 9 ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ....................................................................... В.Н. Коваленко, Е.Г. Несукай ГЛАВА 10 ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ................................................................ В.Н. Коваленко, Е.Г. Несукай ГЛАВА 11 РЕСТРИКТИВНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ........................................................................ В.Н. Коваленко, Е.Г. Несукай ГЛАВА 12 АРИТМОГЕННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА............................. Е.Г. Несукай ГЛАВА 13 НЕКЛАССИФИЦИРОВАННЫЕ КАРДИОМИОПАТИИ.................................................. В.Н. Коваленко, Е.Г. Несукай 8 СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВА 14 ОПУХОЛИ СЕРДЦА............................................................................................................... Е.Г. Несукай ГЛАВА 15 ТРАВМЫ СЕРДЦА................................................................................................................. В.Н. Коваленко, Е.Г. Несукай СЕКЦИЯ 13 НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА О.С. Сычев ГЛАВА 1 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЭКСТРАСИСТОЛИИ И ПАРАСИСТОЛИИ.............................................................................................................. О.С. Сычев, О.И. Жаринов ГЛАВА 2 НАРУШЕНИЕ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА:

СОДЕРЖАНИЕ МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ, МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ И КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ....................................................................................................... О.С. Сычев ГЛАВА 3 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНКОПАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ................................ О.С. Сычев ГЛАВА 4 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ.................................. О.С. Сычев ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ.............. О.С. Сычев, А.Н. Соловьян ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА И ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ........................................................................................................... О.С. Сычев, Т.В. Гетьман ГЛАВА 7 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ КАТЕТЕРНЫХ АБЛЯЦИЙ ПРИ АРИТМИЯХ СЕРДЦА........................................................................................................................................................................... О.С. Сычев ГЛАВА 8 ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И КАРДИОВЕРТЕРЫ-ДЕФИБРИЛЛЯТОРЫ ПРИ НАРУШЕНИЯХ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА....................................... О.С. Сычев ПРИЛОЖЕНИЕ АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ И НОРМАЛЬНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ Q-T................ СЕКЦИЯ 14 СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Л.Г. Воронков ГЛАВА 1 ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ................................................................... А.Н. Пархоменко, С.Н. Кожухов, О.И. Иркин ГЛАВА 2 ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.................................................... Л.Г. Воронков СЕКЦИЯ 15 КЛАССИФИКАЦИЯ, СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Л.Г. Воронков, В.Н. Коваленко, М.И. Лутай, Е.И. Митченко, А.Н. Пархоменко, Е.П. Свищенко, Ю.Н. Сиренко, Ю.Н. Соколов, О.С. Сычев, В.А. Шумаков ГЛАВА 1 КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ........ ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.................................................................................................. СОДЕРЖАНИЕ СЕКЦИЯ СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ В.В. Братусь А.С. Гавриш Глава 1. СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО- Глава 3. СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ:

СОСУДИСТОЙ И ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ.. 10 И РЕГУЛЯЦИИ Глава 2. НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ КРОВООБРАЩЕНИЯ..................... 72 АКТИВНОСТИ............................... ГЛАВА 1 СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ А.С. Гавриш СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Структурные особенности различных КРОВООБРАЩЕНИЕ...................................... СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ типов кардиомиоцитов КРУГИ КРОВООБРАЩЕНИЯ........................ Эндокард АРТЕРИАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ КРОВЕНОСНОЙ СИСТЕМЫ.........................13 СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА СЕРДЦА............. СЕКЦИЯ Артерии эластического типа Анатомия артерий сердца Артерии мышечно-эластического типа Типы кровоснабжения сердца Артерии мышечного типа Строение стенки коронарных артерий и их ветвей Микрогемоциркуляторное русло Средний слой Артериолы Наружная оболочка Прекапилляры Внутриорганное артериальное русло сердца Кровеносные капилляры Микрогемоциркуляторное русло Посткапилляры Ангиоархитектоника ВЕНОЗНЫЙ ОТДЕЛ микрогемоциркуляторного русла КРОВЕНОСНОЙ СИСТЕМЫ......................... Строение стенки элементов Венулы и мелкие вены микрогемоциркуляторного русла Вены безмышечного типа миокарда Вены со слаборазвитыми Анатомия вен сердца мышечными элементами Сосуды Вьессена — Тебезия Вены с сильноразвитыми мышечными элементами Строение стенки венозных сосудов сердца Артериовенозные анастомозы Лимфатическое русло сердца Интермедиарный обмен Топография лимфатического русла сердца ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА....................22 Строение элементов лимфатического русла сердца Лимфатические капилляры и посткапилляры Иннервация сердца и его сосудов Лимфатические сосуды Топография экстракардиального отдела Лимфообразование и лимфоток Гистоархитектоника интракардиального Лимфатические узлы отдела Сердце и перикард Строение различных элементов Перикард Проводящая система сердца Топография сердца Синусно-предсердный узел АНАТОМИЯ СЕРДЦА..................................... Межузловые пути проведения импульсов Камеры сердца Предсердно-желудочковый узел ГИСТО- И УЛЬТРАСТРУКТУРА Пучок Гиса ЭПИКАРДА, МИОКАРДА, ЭНДОКАРДА..... Структура клеточных элементов Эпикард Кровоснабжение Миокард Иннервация Интерстиций миокарда Структура рабочих кардиомиоцитов ЛИТЕРАТУРА................................................... КРОВООБРАЩЕНИЕ дами различного строения и функционального назначения, обеспечиваемое работой сердца.

Кровообращение — непрерывное движение Кровь — ткань внутренней среды организма, ее крови по замкнутой системе, образуемой сосу- главными функциями являются транспортная, ГЛАВА 1 СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ дыхательная, трофическая, экскреторная, за- по ним крови и питаемых тканевых структур.

щитная и регуляторная. Кровь участвует также Геометрия и плотность микрососудистой сети, в поддержании водного баланса тканей и посто- диаметр, длина и детали строения капилляров, янства температуры тела. образующих эту сеть, в различных органах зна С гемодинамической точки зрения систему чительно варьирует. Количество одновремен кровообращения в целом можно представить но функционирующих капилляров в каждом как два резервуара — артериальный и венозный, участке ткани зависит от выполняемой ею ра СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ которые сообщаются через разветвленную сеть боты и метаболической активности и может ме микрососудов. Из первого все органы и тканевые няться в значительных пределах. При избыточ СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ структуры получают необходимое им количество ном поступлении крови в артериальное колено крови, а в другом, венозном, эта кровь собирает- микрогемоциркуляторного русла гладкомышеч ся и транспортируется к сердцу. ные сфинктеры артериоловенулярных шунтов В организме взрослого человека в покое цент- анастомозов раскрываются, часть крови сбрасы СЕКЦИЯ ральные распределительные сосуды — артерии вается в отводящие ее микрососуды.

эластического типа — принимают в момент си- Адекватность транскапиллярного обмена по столы около 70 мл крови. Дистальной границей требностям ткани и тем самым гомеостатическая этого звена сосудистой системы принято счи- функция микрогемоциркуляторного русла зави тать артериальные ветви, относящиеся к более сит не только от объема поступающей в него кро чем одному органу. Стенки аорты и ее крупных ви, но и от величины посткапиллярного сопро ветвей состоят в основном из коллагена и эла- тивления, определяемого условиями кровотока стина с относительно малым количеством глад- в венозной системе. Возврат венозной крови к ких мышц, благодаря чему энергия, которая рас- сердцу обеспечивается несколькими факторами:

ходуется в систолу на растяжение упругих стенок энергией сокращения сердечной мышцы, со магистральных артерий, используется для под- хранившейся в потоке крови после прохождения держания кровотока в диастолу. через микрососуды, сокращением диафрагмы, По мере ветвления артериального русла ко- скелетных мышц, присасывающим действием личество параллельно и последовательно со- отрицательного давления в грудной полости, единенных сосудов увеличивается в геометри- создающимся в момент вдоха.

ческой прогрессии. Малые ветви артериальной Венозные (емкостные) сосуды вмещают 70– сети (интраорганные артерии небольшого ка- 80% всей крови в организме. Их стенка значи либра, артериолы) представляют резистивную тельно тоньше и беднее гладкомышечными клет часть сосудистого русла, в котором происходит ками, чем стенка артерий. Они обладают большой наибольшее в кровеносной системе падение дав- растяжимостью при относительно низкой элас ления, а поток крови утрачивает пульсирующий тичности. Местные метаболические факторы характер. В стенках этих сосудов много гладко- фактически не влияют на венозное русло, и регу мышечных клеток, обеспечивающих активное ляция тонуса емкостных сосудов осуществляется, изменение сосудистого просвета, что существен- как правило, нервной системой. Поэтому при на но влияет на периферическое сопротивление рушении иннервации органа объем крови в нем кровотоку. Гладкие мышцы резистивных сосу- может увеличиваться на 20%, а при стимуляции дов регулируют тканевый кровоток, реагируя как нервов вены могут изгонять до 30% объема нор на возникающие в тканях и циркулирующие в мально содержащейся в них крови.

крови сигналы, так и на приходящие по нервным Кровеносная система координирует и объеди волокнам. няет функционально разные органы и системы Большинство функций крови реализуется в целостного организма. Эту функцию она выпол микрогемоциркуляторном русле, которое вклю- няет в комплексе с лимфатической системой, ко чает артериолы, прекапилляры, капилляры, ве- торая возвращает тканевую жидкость в кровяное нулы и артериовенозные анастомозы. Его основ- русло. Любые влияния, усиливающие кровоток и ным функциональным звеном являются капил- гемотканевый обмен, повышающие коллоидно ляры, хотя обменные процессы в той или иной осмотическое и гидростатическое давление в степени осуществляются и в приносящих, и в тканях, стимулируют лимфообразование. Тка отводящих кровь микрососудах. Стенка капил- невая жидкость, содержащая электролиты и ляров состоит из одного слоя эндотелиальных продукты метаболизма, которые должны быть клеток и окружающей их базальной мембраны, эвакуированы из ткани, поступает в слепо закан что обеспечивает тесный контакт протекающей чивающиеся лимфатические капилляры, межэн ГЛАВА 1 СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ дотелиальные стыки которых расширяются при лобулярные ветви и капилляры. Последние не посредственно участвуют в формировании аэро повышении внутритканевого давления. Благо гематического барьера, который опосредует га даря этому, корни лимфатической сети работают зообмен с освобождением крови от избытка СО как «интерстициальные» насосы. Трансформа и обогащением ее кислородом, необходимым для ция первичной лимфы во вторичную происходит нормального течения метаболических процессов в посткапиллярах, стенки которых сохраняют в организме.

проницаемость для воды, но задерживают более СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Оксигенированная артериальная кровь воз крупные молекулы. Наличие клапанов в лим вращается к сердцу по четырем легочным венам, фатической сети, появляющееся уже на уров СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ впадающим в левое предсердие. Затем через ле не посткапилляров, обеспечивает ортоградную вое предсердно-желудочковое отверстие кровь ориентацию лимфотока. Стенки лимфатических попадает в ЛЖ сердца, откуда в систолу выталки сосудов, транспортирующих лимфу за пределы вается в аорту и разносится по ее ветвям по всему органов к региональным лимфоузлам и далее, СЕКЦИЯ организму.

содержат коллагеновые, эластические волокна и гладкомышечные элементы, способствующие активному продвижению лимфы.

КРУГИ КРОВООБРАЩЕНИЯ Сосудистая система организма представляет собой сложно организованный комплекс функ ционально и структурно специализированных сосудов различного калибра, транспортирующих движимую сердцем кровь и лимфу во всех орга нах и тканях, обеспечивая их метаболизм, пере дачу гуморальной информации и элиминирова ние продуктов обмена (рис. 1.1).

Рис. 1.2. Схема притока, оттока крови к сердцу и внутрисердечного кровотока. ПП — пра вое предсердие;

ЛП — левое предсердие Калибр и соответственно пропускная спо собность магистральных артерий, отходящих от аорты, неодинаковы и определяются объемом кровоснабжаемого региона и интенсивностью метаболических процессов в соответствующих тканях и органах.

Внутриорганное, преимущественно дихо томическое деление магистральных артерий на ветви второго, третьего и т.д. порядка, опреде ляется анатомическими особенностями крово снабжаемого органа и завершается формирова нием тканеспецифичной капиллярной сети, обе Рис. 1.1. Круги кровообращения человека спечивающей трофические процессы на микро Центральным звеном системы кровообра- региональном уровне. В их ходе артериальная щения организма млекопитающих является кровь отдает кислород, насыщается СО2 и про сердце, интегрирующее большой и малый круг дуктами тканевого метаболизма, превращаясь кровообращения (рис. 1.2). Венозная кровь со в венозную, и направляется к сердцу.

всего организма поступает в правое предсердие, Капилляры формируют внутриорганные пути затем через правое предсердно-желудочковое оттока крови возрастающего калибра. Последо отверстие в ПЖ. Из него кровь нагнетается в ле- вательно объединяясь, они впадают в крупные гочной ствол, разделяющийся на ЛА, которые венозные сосуды, покидающие соответствую следуют в правое и левое легкое. Здесь ЛА после- щие органы. В итоге все экстраорганные вены довательно делятся на долевые, сегментарные, собираются в два магистральных ствола: верх ГЛАВА 1 СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ нюю полую вену, которая собирает кровь из чивающие окольный кровоток, так называемые областей и органов головы, шеи, верхних ко- коллатеральные сосуды, могут быть межсистем нечностей и тканей верхних участков грудной ными, которые осуществляют связь между со клетки, и нижнюю полую вену, принимающую судами, получающими кровь из различных ис венозную кровь из всех расположенных ниже точников, и внутрисистемными, соединяющими участков тела. Впадая в правое предсердие, куда ветви одной артерии.

вливается и венозная кровь из самого сердца, В стенке артерий различают три оболочки, СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ нижняя и верхняя полые вены замыкают систе- отличающиеся по строению в сосудах различно му кровообращения. го калибра (рис. 1.3).

СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ Малый круг кровообращения, начинающийся А В в ПЖ сердца, заканчивается легочными венами, впадающими в левое предсердие. При этом об- 1а 2а 1а щий легочный ствол и ЛА несут венозную кровь, СЕКЦИЯ 1б которая трансформируется в легких в артериаль- 2а в ную и возвращается в левое предсердие. Отсюда б ЛЖ нагнетает ее в большой круг кровообраще- г ния, начинающийся аортой и заканчивающийся в д г верхней и нижней полыми венами, впадающими в правое предсердие.

д е АРТЕРИАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ КРОВЕНОСНОЙ СИСТЕМЫ ж ж Кровь, поступающая в аорту в систолу, рас- з з пределяется между всеми артериями большого Рис. 1.3. Схема строения стенки кровеносных со круга кровообращения, которые, в зависимости судов: А — артерия: 1 — внутренняя обо от диаметра и строения стенки, условно под лочка: 1а — эндотелий;

2а — базальная разделяются на крупные эластичные, средние мембрана;

б — субэндотелиальный слой;

мышечно-эластичные и более мелкие, или мы в — внутренняя эластическая мембрана;

шечные. К первым относится аорта, ЛА и их 2 — средняя оболочка: г — гладкомышечные наиболее крупные ветви, в которые кровь вли- клетки;

д — эластические волокна;

3 — на вается с большой скоростью и под максималь- ружная оболочка: е — наружная эластиче ным давлением, развиваемым в желудочках ская мембрана;

ж — фиброзная ткань на сердца. ружной мембраны;

з — кровеносный сосуд сосуда;

В — вена: 1 — внутренняя оболочка:

1а — эндотелий;

2а — базальная мембрана;

АРТЕРИИ ЭЛАСТИЧЕСКОГО ТИПА б — субэндотелиальный слой;

2 — средин Артерии, кровоснабжающие стенки тела, от ная мембрана: в — скопление гладкомы носятся к париетальным (пристеночным), пи шечных клеток;

г — эластические волокна;

тающие внутренние органы — к висцеральным д — коллагеновые волокна;

3 — наружная или внутренностным. Артериальные стволы, оболочка;

ж — фиброзная ткань наружной расположенные между магистральными сосуда мембраны;

з — кровеносный сосуд сосуда ми эластического или мышечно-эластического Внутренняя поверхность сосудов выстлана типа и кровоснабжаемым органом, обозначают непрерывным слоем уплощенных клеток эндоте как внеорганные, а вступающие в тот или иной орган и разветвляющиеся в нем — как внутриор- лия с региональными морфофункциональными особенностями. Эндотелиоциты артериального ганные.

Ветвление внутриорганных артерий на более типа имеют неправильную удлиненную форму, мелкие сосуды определяется строением органа преимущественно ориентированы по току кро и осуществляется по магистральному либо рас- ви. Межклеточные границы в монослое эндоте сыпному вариантам. В первом случае диаметр лия имеют зубчатую форму, межклеточные щели основного артериального ствола уменьшается выполнены белково-полисахаридными субстан постепенно, по мере отхождения боковых вет- циями, которые вследствие наличия гликозами вей, во втором артерия сразу делится на две и бо- ногликанов обладают свойствами макромолеку лее ветвей меньшего диаметра. Артерии, обеспе- лярных биологических фильтров (рис. 1.4).

ГЛАВА 1 СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ Поверхность эндотелиоцитов покрыта тон- свойства антигемостатической поверхности и структурно-функционального модулятора со ким слоем гликокаликса, также включающим судистой стенки, ключевого компонента ги гликозаминогликаны и сиаловые кислоты, ани стогематического барьера и массивного раз онные свойства которых имеют существенное ветвленного звена системы поддержания го значение для обеспечения антигемостатиче меостаза.

ской функции эндотелия. Резко уплощенные Эндотелий обеспечивает трофику сосуди эндотелиоциты довольно широко варьируют по СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ стой стенки и ее адекватное реагирование при размерам, достигая 500 мкм в длину и 150 мкм изменениях гемодинамики, качественного со в ширину.

СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ става и реологических свойств крови, то есть адаптацию к любым сдвигам в окружающей его среде — плазме крови и в интерстиции сосуди стой стенки. Помимо этого, эндотелий обе СЕКЦИЯ спечивает целостность образуемого монослоя и соответствует изменениями своей ауто- и паракринной функции на разнообразные ней рогуморальные сигналы.

Субэндотелиальный слой (слой Лангхан са) состоит из рыхлой соединительной ткани, богатой клетками звездчатой формы, среди которых выявляют единичные гладкомышеч ные клетки, ориентированные по оси сосуда.

Рис. 1.4. Эндотелиальный монослой аорты Межклеточное вещество содержит гликозами Естественная структурная неоднородность ногликаны и фосфолипиды. Толщина субэн сосудистого эндотелия наиболее выражена дотелиального слоя обратно пропорциональна в восходящем отделе, области дуги и верхней диаметру сосуда.

трети нисходящего грудного отдела аорты, Следующая зона стенки аорты и других со а также в местах ответвления от нее сосудов, то судов эластического типа представлена спле есть в регионах, наименее резистентных к ате- тением тонких эластических волокон, которые росклеротическому повреждению. вблизи просвета расположены преимуществен Набор органелл эндотелиоцитов стерео- но циркулярно и приобретают продольное рас типен. Характерной их особенностью являет- положение в более глубоких слоях, без четких ся хорошо развитый цитоскелет, способный границ переходя в среднюю оболочку сосуди изменять ширину межклеточной щели и тем стой стенки. Этот слой состоит из нескольких самым пассивную, по градиенту давления, десятков окончатых эластических мембран, проницаемость эндотелиального барьера. Ак- связанных между собой эластическими во тивный энергозависимый транспорт веществ локнами. Пространства между ними заполне из сосудистого просвета в субэндотелиальное ны межуточным веществом, гладкомышечны пространство или обратно осуществляется по- ми клетками, лежащими косо по отношению средством микропиноцитозных везикул, фор- к мембранам, и небольшим количеством фи мируемых плазмолеммой. бробластов.

Согласно современным представлениям, Наружная оболочка стенки этих сосудов — эндотелий — это совокупность высокоспециа- адвентиция, состоит из рыхлой соединитель лизированных клеток эпителиального генеза, ной ткани со значительным количеством объединенных в функциональный синцитий, коллагеновых и эластических волокон, ори который в кровеносной системе образует не- ентированных в основном продольно и по прерывающийся монослой, выстилающий груженных в межклеточное вещество. Между внутреннюю поверхность сосудистой стенки. ними часто выявляют соединительнотканные Располагаясь между кровью и тканью, сосу- клетки, проходят элементы нервной системы, дистый эндотелий является мишенью, доступ- сосуды, кровоснабжающие ткань и отводящие ной для любых факторов внутренней среды, лимфу. В целом конструкция стенки артерии а множественность его функций обусловливает эластического типа (рис. 1.5) обеспечивает ее широкий диапазон морфофункциональных высокую эластичность и прочность, необхо реакций эндотелиоцитов. Эндотелий сочетает димую для смягчения пульсовой волны и ре ГЛАВА 1 СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ зервирования части передаваемой ею энергии сердечных сокращений посредством упругой деформации.

1 СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 3 СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ Рис. 1.6. Артерия мышечного типа: 1 — внутрен СЕКЦИЯ няя оболочка;

2 — средняя оболочка;

3 — наружная оболочка (фото предоставлено чл.-кор. АМН Украины, проф. Ю.Б. Чай Рис. 1.5. Артерия эластического типа: 1 — внутрен ковским) няя оболочка;

2 — средняя оболочка;

3 — наружная оболочка (фото предоставлено Их стенка также имеет трехслойное строение.

чл.-кор. АМН Украины, проф. Ю.Б. Чай- Внутренняя оболочка представлена эндотели ковским) альным монослоем и субэндотелиальным слоем, который истончается с уменьшением диаметра АРТЕРИИ МЫШЕЧНО- сосуда, состоит из тонких, преимущественно ЭЛАСТИЧЕСКОГО ТИПА продольно направленных коллагеновых и эла С уменьшением диаметра артерии становят- стических волокон. В межклеточном веществе, ся тоньше и оболочки ее стенки. Тем не менее расположенным между ними и богатом глико внутренний слой стенки сонной или подклю- заминогликанами, выявляют малодифферен чичной артерий, относящихся к мышечно- цированные соединительнотканные клетки не эластическому типу, сравнительно мало изме- правильной звездчатой формы. Границей субэн няется по сравнению с сосудами большего кали- дотелиального слоя является фенестрированная бра. Однако внутренняя эластическая мембрана извилистая эластическая мембрана, четко выра в них лучше структурирована, более выражена, женная в артериях мышечного типа значитель толще и прочнее, чем глубже расположенные ного диаметра.

Средняя оболочка сосудов этого типа форми эластичные элементы. Образуемые ими густые сети лежат между гладкомышечными клетками, руется единым эластическим каркасом, струк собранными в переплетающиеся пучки, и ори- турно и функционально интегрированным с ко ентированы в основном по пологой спирали по личественно преобладающим гладкомышечным компонентом. Многочисленные гладкомышеч отношению к оси сосуда.

В наружной оболочке таких артерий различи- ные клетки медии, как и волокнистые элементы, мы слои: внутренний, еще содержащий разроз- ориентированы в виде пологой спирали, а эла ненные пучки гладкомышечных клеток, и на- стические волокна, прилежащие к поверхности ружный, образуемый продольно- и косорасполо- клеток, как бы служат им своеобразными сухожи женными пучками коллагеновых и эластических лиями. При этом волокнистые элементы имеют волокон. Такая конструкция стенки позволяет радиальное расположение, образуя дуги, верши сосудам мышечно-эластического типа сочетать ны которых находятся в середине слоя, а концы, высокую эластичность и способность сокра- направленные к наружной или внутренней обо щаться, значительно ограничивая свой просвет лочкам, сливаются с их эластическими структу рами. Построенный таким образом волокнисто при колебаниях уровня АД.

мышечный каркас сосудистой стенки придает АРТЕРИИ МЫШЕЧНОГО ТИПА ей эластичность при растяжении, обеспечивая Сосуды среднего и мелкого калибров, такие упругость при компрессии и тем самым непре как плечевая, бедренная, лучевая или пальце- рывность потока крови.

вая, как и большинство артерий внутренних Среднюю и наружную оболочки сосудистой органов, являются артериями мышечного типа стенки разграничивает наружная эластическая (рис. 1.6). мембрана с плотными, лишенными фенестр ГЛАВА 1 СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ участками, образуемая толстыми, переплетаю- териол, как и сосудов большего калибра, плотно соединены между собой специализированны щимися между собой эластическими волокнами.

ми структурами. В субэндотелиальной зоне еще Хорошо выраженная в сравнительно крупных присутствуют очаговые вкрапления эластиче сосудах, она истончается с уменьшением их диа ской мембраны, пронизанные тонкими фибрил метра, все более уступая внутренней мембране лами, концы которых прикреплены к базальной по степени развития.

поверхности эндотелиоцитов и к лежащим кна Наружная оболочка представлена рыхлой СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ружи миоцитам.

волокнистой неоформленной соединительной тканью, неравномерно и неплотно армирован СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ ной волокнистыми элементами. В межуточном веществе между продольно ориентированными волокнами находится небольшое количество ад вентициальных и жирових клеток, а также кро СЕКЦИЯ веносные сосуды, питающие сосудистую стенку, элементы нервной системы.

МИКРОГЕМОЦИРКУЛЯТОРНОЕ РУСЛО Ветвление артерий завершается микрогемо циркуляторным руслом, где реализуются основ ные функции крови по поддержанию гомеостаза внутритканевой среды и обеспечению оптималь ных условий функционирования тканевых ком понентов. Согласно гистологической номенкла туре, принятой на IX Международном конгрессе Рис. 1.8. Артериола на поперечном срезе анатомов (1970), среди внутриорганных сосудов, формирующих микрогемоциркуляторное рус- Мышечная оболочка артериол образована ло (рис. 1.7), различают артериолы, перикапил- одним сплошным слоем циркулярно располо лярные артериолы (прекапилляры), капилляры, женных гладкомышечных клеток. Благодаря посткапиллярные венулы (посткапилляры) и ве- наличию гладкомышечного слоя, артериолы нулы. способны отвечать на воздействие различных вазоактивных агентов активным изменением ве личины просвета. Внешний, слабо выраженный соединительнотканный слой стенки артериол, без видимой границы интегрируется в интерсти ций соответствующей ткани.

Терминальные разветвления артериального дерева, в которых уже отсутствуют продольно ориентированные гладкомышечные клеточные элементы, а разрыхленная эластичная мембрана утрачивает непрерывность, являются основным участком гашения пульсовой волны и зоной наи большего сопротивления кровотоку в сосуди стом русле. Эти сосуды, а также артериолы и пре Рис. 1.7. Фрагмент микрогемоциркуляторного русла капилляры, адекватно реагируя на системные сигналы и изменения интенсивности тканевого АРТЕРИОЛЫ метаболизма, осуществляют координацию ре Первый структурно-функциональный элемент гиональной гемоперфузии в соответствии с по микрогемоциркуляторного русла — артериолы требностями питаемой ткани.

(рис. 1.8) — представляют собой конечное звено артериального дерева, стенка которых еще сохра- ПРЕКАПИЛЛЯРЫ няет принцип трехслойного строения. Следующим за артериолами звеном микро Внутренний слой артериол состоит из эндо- гемоциркуляторного русла являются прекапил телиального монослоя, лежащего на базальной ляры, короткие и тонкостенные микрососуды, мембране. Края удлиненных эндотелиоцитов ар- в стенке которых гладкомышечный слой утрачи ГЛАВА 1 СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ вает свою непрерывность, а вкрапления эласти- в мышцах и нервах, 7–11 мк — в коже и сли ческой мембраны уже отсутствуют. Прекапилля- зистой оболочке, до 20–30 мк — в железах вну ры дихотомически и трихотомически делятся на тренней секреции. Более того, в зависимости от капилляры, которые иногда отходят и непосред- потребностей в кровоснабжении открытые ка ственно от артериол. Характерной структурной пилляры многих тканей способны трансформи особенностью прекапилляров является спирале- роваться в так называемые плазматические, уже видная ориентация и разрозненное расположе- непроходимые для форменных элементов крови, СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ние гладкомышечных клеток стенки, а также на- либо в закрытые или резервные, в которых цир личие прекапиллярных сфинктеров, образуемых куляция жидкости на некоторое время практи СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ несколькими циркулярно лежащими гладкомы- чески прекращается. Количество капилляров шечными клетками при ответвлении от артери- в разных органах также неодинаково и опреде ляется интенсивностью их метаболизма. Так, на ол и иногда — в местах деления на капилляры.

поперечных разрезах мышечной ткани их коли Между гладкомышечными клетками прекапил СЕКЦИЯ чество может достигать 1400, в коже — не более лярных сфинктеров и эндотелиоцитами, вы 40 на 1 мм2. Тем не менее суммарная площадь стилающими просвет прекапилляров, имеются поперечного сечения капилляров всегда много множественные миоэндотелиальные соедине кратно больше, чем исходной артерии, что сни ния типа нексусов, синхронизирующие функ жает скорость перфузии и способствует гемотка ции контактирующих клеток. Прекапиллярные невому обмену.

сфинктеры осуществляют тонкую корректиров Преобладание обменно-транспортной функ ку капиллярного кровотока, существенно влияя ции над другими обусловливает соответствую на гемотканевый обмен.

щие структурные особенности эндотелия капил Помимо посткапилляров, артериолы также ляров, их более округлую и уплощенную форму, могут образовывать анастомозы с другими со менее развитый цитоскелет и относительную судами аналогичного калибра. Однако чаще бедность органеллами при достаточно высокой они сообщаются через капиллярную сеть, где степени везикуляции. Внутренняя поверхность соединяются микрососуды, исходящие из раз капиллярного эндотелия, покрытая тонким личных прекапилляров и соответственно арте слоем гликокаликса, часто образует субмикро риол. Следующие за посткапиллярами обмен скопические выступы и микроворсины, а края ные микрососуды, или капилляры, анатомиче клеток — маргинальные складки, свободно сви ски соединяющие артериальный и венозный сающие в просвет. И те и другие увеличивают отделы сосудистой системы, функционируют обменную поверхность капиллярной стенки в качестве основного звена, которое реализует (рис. 1.9).

транспортно-трофическое обеспечение жизне деятельности тканей и органов. Из всех компо нентов микрососудистого ложа капилляры наи более интимно связаны с питаемой ими тканью, а общая архитектоника капиллярной сети под чинена функциональной специализации соот ветствующего органа.

КРОВЕНОСНЫЕ КАПИЛЛЯРЫ Капилляры — наиболее тонкостенные сосу ды микрогемоциркуляторного русла. Основным компонентом их стенки являются эндотелио циты, опирающиеся на базальную мембрану, и отдельные перициты (клетки Руже), тесно при легающие к базальной поверхности эндотели- Рис. 1.9. Строение стенки кровеносного капилляра соматического типа ального монослоя.

Реакции капилляров на изменения тканево- Основные пути и механизмы трансэндоте го гомеостаза и внешние воздействия зависят лиального массопереноса различных веществ — от всех конструктивных элементов стенки: эндо- активный транспорт в микропиноцитозных ве телиоцитов, перицитов, базальной мембраны. зикулах, образуемых плазмолеммой, диффузи Диаметр капилляров в различных тканях онные процессы и ультрафильтрация по межэн колеблется в широких пределах — от 4,5 до 7 мк дотелиальным щелям, проходимость которых ГЛАВА 1 СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ ограничивают простые соединения и соедине- Они образованы простым наложением краевых зон контактирующих клеток, перекрывающихся ния по типу замка с уплотнениями в виде десмо на значительной площади, что сохраняет под сом между плотно контактирующими листками вижность этих микрососудов и обеспечивает су плазмолеммы смежных клеток. По современным щественный резерв емкости.

представлениям, микропиноцитозные везику Структура эндотелиоцитов посткапиллярных лы — кавеолы являются носителями активности венул различных тканей имеет некоторые осо конституативных NO-синтаз, важнейшего регу СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ бенности, определяемые их принадлежностью ляторного механизма сосудистой стенки.

к различным анатомо-физиологическим систе Интенсивность гемотканевого обмена во СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ мам. Ими являются различная толщина эндо многом зависит от градиента давления на входе телиоцитов, отсутствие фенестр в микрососудах и выходе из микрососуда, а также осмотических соматического типа, характерных для мышечной характеристик внутритканевой среды, окру ткани, которые присутствуют в микрососудах жающей капилляры. В эндотелии капилляров СЕКЦИЯ секретирующих органов. К более толстой, чем некоторых органов и тканей (железы внутрен у капилляров, базальной мембране посткапил ней секреции, почечные клубочки, ворсинки лярных венул примыкает соединительнотканный кишечника и др.) наблюдаются резкие истонче футляр шириной 2–3 мкм, чаще выявляемые ния цитоплазмы вплоть до слияния внутреннего перициты, которые, однако, еще не образуют и внешнего листков плазмолеммы с образова сплошной слой. Посткапилляры и венулы явля нием так называемых фенестр, а в капиллярах ются последним звеном микрогемоциркулятор таких органов, как селезенка или печень, между ного русла и в то же время первым компонентом эндотелиоцитами имеются щели, видимые под венозной системы и образуют мельчайшие вены световым микроскопом.

по конвергентному принципу.

За эндотелиальным монослоем располагается базальная мембрана, обращенная к эндотелио ВЕНОЗНЫЙ ОТДЕЛ цитам. Ее внутренняя поверхность повторяет ре льеф эндотелиоцитов, а внешняя имеет нечеткие КРОВЕНОСНОЙ СИСТЕМЫ контуры, вплетаясь своими фибриллами в меж клеточное вещество, окружающее микрососуды. Вены являются специализированным отде Благодаря образуемой коллагеном тонкофи- лом кровеносного русла, который собирает кровь бриллярной структуре и присутствию гликоза- от органов и тканей и доставляет ее к сердцу.


миногликанов в межфибриллярном аморфном Последовательное слияние сосудов, отводящих компоненте базальной мембраны, она сочетает кровь, в стволы возрастающего калибра завер опорную функцию со свойствами макромолеку- шается в большом круге кровообращения обра лярного фильтра. зованием верхней и нижней полых вен, а в легоч ном — четырьмя легочными венами. Среди вен ПОСТКАПИЛЛЯРЫ различного калибра различают мелкие, средние Сливаясь, капилляры образуют посткапил- и крупные со структурными и функциональны ляры или посткапиллярные венулы, которые в ми особенностями.

различных органах варьируют по ширине про- Общие закономерности строения стенки вен, света и длине, но по строению стенки сходны и как и артерий, связаны с условиями их функ практически не отличаются от капилляров. Бла- ционирования. Венозная стенка, более тонкая, годаря большей ширине просвета, посткапилля- чем артериальная, также имеет внутреннюю, ры совмещают участие в обменно-трофических среднюю и наружную оболочки. Низкое давление процессах с функциями микрокоммуникации и относительно малая скорость кровотока обу и передают кровь, насыщенную продуктами словливают значительно меньшее по сравнению тканевого метаболизма, из капиллярного ложа с артериями развитие эластических элементов во в собирательные венулы. Однако для посткапи- всех звеньях венозного дерева.

ляров характерны более округлая форма и боль- В зависимости от наличия и степени развития шие размеры эндотелиоцитов и соответственно мышечных элементов вены принято относить большая площадь истонченных периферических к сосудам безмышечного и мышечного типов, отделов клетки, более крупные микропиноци- которые в свою очередь подразделяются на име тозные везикулы, которые, сливаясь, чаще фор- ющие слабо, средне и сильно развитый мышеч мируют трансэндотелиальные канальцы, упро- ный компонент стенки (рис. 1.10). Важнейшим щенную структуру межэндотелиальных стыков. фактором, определяющим наличие и количество ГЛАВА 1 СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ гладкомышечных клеток, помимо величины со- ми волокнистыми элементами соединительной ткани. В сосудах, диаметр которых не превышает суда, являются органоспецифические особен 100 мкм, средний слой стенки содержит лишь ности гемодинамики и влияние силы тяжести, один ряд разрозненных беспорядочно ориен способствующей или препятствующей продви тированных гладкомышечных клеток со скудно жению крови к сердцу.

развитым контрактильным аппаратом. Характер ной особенностью эндотелиоцитов этих микро СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ сосудов, в целом мало отличающихся от клеток посткапилляров и собирательных венул, являет СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ ся присутствие специализированных органелл — «стержневидных» гранул, или «телец Вейбеля», с компактным своеобразно структурированным содержимым.

СЕКЦИЯ Венулы и мелкие вены связаны между собой многочисленными анастомозами, расположен ными на различных уровнях, которые объединя ют венозные микрососуды в единую систему от тока крови из капиллярного бассейна. В отличие Рис. 1.10. Вена со средним развитием мышечных от артериальных, венулярные анастомозы, не элементов: 1 — внутренняя оболочка;

2 — имеющие структур, обеспечивающих активную средняя оболочка;

3 — наружная оболочка регуляцию кровотока, организованы по прин (фото предоставлено чл.-кор. АМН Украи- ципу дублирования его путей, что повышает ны, проф. Ю.Б. Чайковским) надежность гемотранспортирующей системы.

Структура тонкой, легко дилатирующейся стен ВЕНУЛЫ И МЕЛКИЕ ВЕНЫ ки, извилистые и дугообразные формы часто Сливаясь, посткапилляры образуют собира- анастомозирующих венозных корней адаптиро тельные венулы, просвет которых колеблется ваны к выполнению ими резервуарной функции в пределах 30–50 мкм. Выстилающий их эндоте- и к выбору оптимальных на данный момент пу лий приобретает особенности, характерные для тей оттока крови или ее переброске по равно эндотелиоцитов венозного типа: неправильную, значным звеньям венулярной сети.

более округлую форму, увеличенную площадь Посткапиллярные и собирательные венулы клеток за счет обширной периферической зоны. совмещают транспортную и емкостную функции В эндотелиоцитах венул меньше органелл, чем с резистивной и обусловливают около 20% обще в эндотелиоцитах артерий, значительно слабее го сосудистого сопротивления. Особенности ло развит цитоскелет, упрощена конструкция меж- кализации пост-, как и прекапилляров, в сосуди эндотелиальных стыков. В адвентиции собира- стой цепи обусловливают возможность контроля тельных венул, еще слабо развитой, наряду с от- капиллярного кровотока посредством прежде росчатыми перицитами уже присутствуют клет- всего реологического и, в какой-то мере, вазо ки веретенообразной формы, образующие не- моторного механизмов. Возрастание гидроста большие скопления вокруг устьев при впадении тического давления в капиллярах при повыше посткапилляров. Ультраструктура этих клеток нии сопротивления в посткапиллярных венулах соответствует примитивным гладкомышечным обусловливает выход жидкости из крови вплоть клеткам, их цитоплазма заполнена филамен- до отека интерстиция, а его снижение переори тозными структурами и электронноплотными ентирует движение жидкости в противополож тельцами, которые верифицируют как элементы ном направлении, в сосудистое русло.

контрактильного аппарата.

С увеличением калибра отводящих сосудов ВЕНЫ БЕЗМЫШЕЧНОГО ТИПА до 50 мкм и более клеточный состав их стенки К сосудам безмышечного типа относятся приобретает гетерогенность, обусловленную вены мозговых оболочек, сетчатки глаза, костей, функциональной дифференциацией. Появив- плаценты, селезенки. Общей особенностью вен шиеся истинные гладкомышечные клетки рас- этих органов является низкое сопротивление полагаются между базальной мембраной, под- кровотоку вследствие податливости сосудистой стилающей эндотелиальный монослой, и глубже стенки при изменениях кровяного давления, расположенными фибробластами, окруженны- что облегчает эвакуацию крови под действием ГЛАВА 1 СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ ее собственной силы тяжести. Частично это обу- ный субэндотелиальный слой. На границе с ме словлено пассивностью ниспадающихся сосудов, дией располагается сеть эластических волокон, сращенных с тканями дренируемых ими орга- связанных в единый каркас с такими же структу нов. Упрощенная структура стенки этих сосудов рами средней и наружной оболочек. Во внутрен слагается из широких эндотелиоцитов венозного ней оболочке, наряду с циркулярными пучками типа с извилистыми границами, выстилающих гладкомышечных клеток, присутствуют и клет ее внутреннюю поверхность. К эндотелиоцитам ки, ориентированные продольно. Прослойки СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ примыкает хорошо выраженная базальная мем- соединительной ткани, разграничивающие глад брана, под которой расположен тонкий слой комышечные пучки, сливаются с хорошо разви СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ рыхлой соединительной ткани. той адвентицией, среди волокнистых структур которой, ориентированных преимущественно ВЕНЫ СО СЛАБОРАЗВИТЫМИ продольно, выявляют гладкомышечные клетки, МЫШЕЧНЫМИ ЭЛЕМЕНТАМИ лежащие как отдельно, так и образующие пучки СЕКЦИЯ К этому типу сосудов относятся вены как с такой же ориентацией.

мелкого или среднего, так и крупного калибров, включая верхнюю полую вену, в которых сила ВЕНЫ С СИЛЬНОРАЗВИТЫМИ тяжести самой крови играет важную роль в каче- МЫШЕЧНЫМИ ЭЛЕМЕНТАМИ стве движущей силы кровотока. Стенки вен диа- Для стенки сосудов данного типа характер метром 1–2 мм, обычно сопровождающих арте- но присутствие многочисленных гладкомышеч рии мышечного типа в верхней части туловища, ных пучков во всех оболочках. Во внутренней а также более крупных, таких как вены верхних и наружной оболочках они имеют продольное конечностей, заметно уступают по толщине соот- направление, а в средней располагаются цир ветствующим по калибру артериям, прежде всего кулярно. Хорошо развитый гладкомышечный за счет меньшего содержания гладкомышечных компонент необходим для противодействия силе клеток. Небольшое их количество располагает тяжести крови, которая продвигается по направ ся в средней оболочке сосудистой стенки в виде лению к сердцу под низким давлением. Увеличе циркулярных пучков под слабовыраженным су ние диаметра сосудов этого типа сопровождается бэндотелиальным слоем и разграничивается во «перераспределением» гладкомышечных клеток локнистыми элементами и межклеточным веще между слоями их стенки: количество мышечных ством.

пучков в медии уменьшается, а в наружной обо В крупных венах этого типа, несмотря на боль лочке увеличивается.

шие объемы протекающей крови, стенка остает Распределение гладкомышечных клеток в со ся достаточно тонкой, а образующие ее слои сла судистых оболочках функционально детермини боразвиты и нечетко разграничены. Базальная мембрана, примыкающая к эндотелиальному ровано. Ритмичные сокращения при их цирку монослою, лежит на субэндотелиальном слое, лярном расположении помогают ортоградному состоящем из довольно редких разрозненных во- продвижению крови, в то время как продольная локон и соединительнотканных клеток. Медия ориентация пучков способствует образованию содержит незначительное количество гладкомы- поперечных складок сосудистой стенки, которые шечных клеток, собранных в циркулярно рас- вместе с клапанным аппаратом мелких, средних положенные пучки, которые разделены рыхлой (2–5 мм) и некоторых более крупных (5 мм соединительной тканью. Ее неравномерные про- в диаметре) вен ограничивают возможность ре слойки непосредственно переходят в наружную троградного движения крови.

Клапаноподобные образования появляют оболочку, которая по толщине в 3–4 раза превос ся уже в дистальных отделах венозной системы, ходит обе другие. Благодаря обилию косо и цир кулярно расположенных коллагеновых волокон, в сосудах калибром от 0,05 мм, где в зависимо а также продольно-направленным эластиче- сти от размера сосуда они представляют собой ским структурам, адвентиция является основной примитивные утолщения внутренней оболочки стенки либо складки интимы, образующие пар опорной структурой венозной стенки.


Стенка вен со средним развитием мышечных ные карманы. В периферических отделах микро элементов характеризуется рядом структурных клапаны делят на пристеночные и устьевые, ко особенностей. Она богаче волокнистыми эле- торые локализуются в местах впадения притоков ментами, выстилающие ее эндотелиоциты име- в более крупный сосуд и блокируют регургита ют более удлиненную форму, лучше выражен- цию крови.

ГЛАВА 1 СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ С увеличением калибра вен строение их кла- веносному руслу и существенно отличаются по панов усложняется. В сосудах среднего калибра перфузионному давлению. В физиологических это тонкие складки внутренней оболочки, основу условиях они участвуют в регуляции кровена которых составляет волокнистая соединительная полнения соответствующих органов при измене ткань. На стороне, обращенной к просвету сосу- ниях функциональной нагрузки, при патологии, да, в них преобладают эластические структуры, например при ангиоспазме травматического или а на противоположной — коллагеновые волокна. воспалительного характера, воздействии терми СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Эндотелиальные клетки на поверхности створ- ческих, химических или механических факторов, ки, обращенной в просвет сосуда, имеют удли- при онкологической патологии или АГ.

СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ ненную форму и ориентированы по току крови, тогда как на противоположной стороне они по лигональные, расположены хаотично и имеют преимущественно полярную ориентацию.

СЕКЦИЯ Толщина стенки сосудов, завершающих этот отдел венозной системы, в большой сте пени определяется наружной оболочкой, до стигающей максимального развития в нижней полой вене. Нечетко отграниченные внутрен ний и средний слои стенки этого коллектора по толщине в 5–7 раз уступают наружной оболочке, образуемой многочисленными продольно лежа щими пучками гладкомышечных клеток, окру женных волокнистыми элементами. Соедини тельная ткань, разделяющая их, заключает пути лимфооттока и многочисленные нервные волок на, закономерно присутствующие во всех сосу дах с достаточно хорошо дифференцированной Рис. 1.11. Артериоловенулярные анастомозы адвентицией.

(АВА): 1) простые АВА: в стенке анасто По топографическому признаку вены под моза строение артериолы непосредствен разделяются на поверхностные, следующие, как но сменяется строением венулы;

2) АВА правило, самостоятельно, и глубокие либо по типа замыкающих артериол: в субэндо парно прилежащие к одноименным артериям, телиальном слое — валики, образованные часто в составе сосудисто-нервного пучка, либо продольно-расположенными миоцитами.

являющиеся непарными, как, например вну При сокращении последних анастомоз за тренняя яремная, подключичная, подмышеч крывается;

3а) АВА эпителиоидного типа ная, бедренная, повздошные и некоторые другие (простые): в средней оболочке анастомо вены. Нередко поверхностные и глубокие веноз за — овальные светлые клетки, похожие ные стволы соединены анастомозами — пробо на эпителиальные;

3б) АВА эпителиоид дающими венами. Многочисленные связи между ного типа (сложные): артериола и венула соседними венами на поверхности или в стенке связаны сразу несколькими анастомозами некоторых органов (мочевой пузырь, прямая эпителиоидного типа, которые заключены кишка) формируют венозные сплетения.

в единую соединительнотканную капсулу;

4) атипичные АВА (полушунты): между АРТЕРИОВЕНОЗНЫЕ АНАСТОМОЗЫ артериолой и венулой — короткий сосуд Между артериальным и венозным отделами капиллярного типа, поэтому в венулу попа сосудистой системы существуют анастомозы раз дает не артериальная, а смешанная кровь личных типов (рис. 1.11), которые функциони В зависимости от строения, артериовенозные руют как на уровне микрососудов, так и в прок симально расположенных участках сосудистого анастомозы подразделяют на включающие эпи телиоподобные мышечные элементы и построен русла.

Артериовенозные анастомозы обеспечивают ные по типу замыкающих артерий. В последнем перераспределение потоков крови, минуя ка- случае ширина просвета контролируется про пиллярную сеть, между сосудами, которые отно- дольно- ориентированными гладкомышечными сятся преимущественно к терминальному кро- клетками, образующими в субэндотелиальной ГЛАВА 1 СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ зоне на границе с внутренней эластической мем- элементов, принимающих и отводящих кровь, браной скопления с мощным эластическим кар- регулирующих интенсивность гемоперфузии, касом. Сокращение этих гладкомышечных кле- обеспечивающих гемотканевый обмен, а также ток способно приводить к полному перекрытию участвующих в гуморальной регуляции клеточ сосудистого просвета. Анастомозы такого типа ных и межклеточных процессов.

отмечают в коже пальцев, диафрагме, брыжейке, Специализированные клеточные элементы, плевре, легких и других органах. интегрируемые соединительной тканью, совмест СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ По строению анастомозы с эпителиоподоб- но с фрагментом микрогемоциркуляторного рус ными элементами подразделяются на простые, ла формируют микроучасток ткани, обладающий СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ которые отходят от артерии почти под прямым основными структурными и функциональными углом и впадают в соответствующую вену, и клу свойствами соответствующего органа.

бочковые, распадающиеся на несколько вторич Кровь, притекающая по артериолам и прека ных ветвей и иногда заканчивающиеся в различ СЕКЦИЯ пиллярам, поступает в обменный отдел микро ных венозных сосудах. Артериальные и венозные гемоциркуляторного русла, основу которого со сегменты анастомозов неодинаковы по струк ставляют капилляры и посткапилляры. Их тро туре. Эти особенности лучше прослеживаются фическая функция состоит не только в доставке в простых анастомозах данного типа, в артери кислорода и различных веществ клеткам питае альном сегменте которых под тонкой внутрен мой ткани, но и в реабсорбции воды и мелко ней оболочкой, состоящей из эндотелиоцитов, дисперсных, растворимых продуктов тканевого тонкого субэндотелиального слоя и внутренней обмена. Потеря интерстицием воды влечет рост эластической мембраны располагаются пучки концентрации грубодисперсных метаболитов гладкомышечных клеток медии, продольные — и повышение осмотического давления, что мо внутренние и циркулярные — внешние. Благода жет нарушать нормальное соотношение между ря хорошо развитому продольному мышечному слою медии, при ее сокращении на внутренней фильтрацией жидкости из капилляров в ткань поверхности сосуда образуются складки, способ- и ее реабсорбцией в дистальные отделы микроге ные закрывать просвет. Клетки этого слоя име- моциркуляторного русла. Данная ситуация кор ют ряд особенностей: они короче обычных мио- ригируется внутриорганной лимфатической се цитов, имеют просветленную цитоплазму, ово- тью, специализирующейся на отведении из тка идные, а не, как обычно, палочковидные ядра. ни метаболитов и других субстанций, способных По мере приближения к вене просвет анасто- нарушать ее осмотический баланс и нормальное моза становится шире, стенка тоньше, а гладко- соотношение между коллоидной и неколлоид мышечные клетки — более округлыми;

в их свет- ной фазами межклеточного вещества.

лой гомогенной цитоплазме появляется мелкая базофильная зернистость. Стенки артериовеноз ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ных анастомозов обладают способностью спон танно сокращаться, однако ритм этих сокраще- Лимфатическая система анатомически сла ний может корригироваться нейрогуморальны- гается из часто анастомозирующих капилляров, ми факторами регионального и системного про- посткапилляров, интраорганных сосудов раз исхождения.

личного калибра и экстраорганных путей от тока лимфы, доставляющих ее к лимфоузлам и ИНТЕРМЕДИАРНЫЙ ОБМЕН далее, в правый и левый лимфатические прото Обязательным условием поддержания гомео ки. Строение внутриорганного лимфатического стаза внутритканевой среды является, наряду с доставкой кислорода и утилизируемых тканью русла в каждом случае определяется структурой субстратов, освобождение интерстиция от из- и функцией конкретного органа или ткани, тогда бытка жидкости и шлаковых продуктов тканево- как строение лимфатических микрососудов до го метаболизма. Эта и ряд других жизненно важ- статочно стереотипно.

Периферические отделы лимфатического ных функций реализуются в системе микроцир куляции, которая, несмотря на выраженную ор- русла представлены слепыми мешковидными ганоспецифичность, организована по единому выростами и замкнутыми сетями. Они окружают принципу. Основу этой системы составляет ми- протоки желез и кровеносные сосуды в мышцах крогемоциркуляторное русло — комплекс струк- и паренхиматозных органах, характеризуются турно и функционально дифференцированных множеством анастомозов.

ГЛАВА 1 СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ КАПИЛЛЯРЫ В месте перехода капилляров в лимфатиче И ПОСТКАПИЛЛЯРЫ ский сосуд его калибр весьма изменчив, а слия Для лимфатических капилляров характерны ние посткапилляров не всегда сопровождается извилистость, неравномерность ширины просве- увеличением диаметра сосуда. По отношению та, слияние в полигональные ячейки с образова- к органу лимфатические сосуды разделяются на нием расширений — лакун — в точках слияния интра- и экстраорганные, а в зависимости от диа петель лимфатической сети. Тонкая стенка упло- метра — на мелкие, средние и крупные с соот СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ щенных лимфатических микрососудов состоит ветствующими особенностями строения стенки.

из «распластанных» эндотелиоцитов, которые Внутриорганные сосуды, как и лимфатические СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ превосходят по площади клетки кровеносных капилляры, часто анастомозируют, образуя более капилляров почти в 4 раза, чередуются с более или менее густую сеть. Уже на этом уровне они округлыми клетками эндотелия, ядросодержа- приобретают характерную четкообразную фор щие зоны которых заметно выступают в просвет. му, обусловленную сужениями просвета в местах СЕКЦИЯ Стенку лимфатических капилляров, которые расположения многочисленных клапанов.

по величине просвета значительно превосходят В экстраорганных лимфатических сосудах кровеносные, образует 3–4 эндотелиоцита;

их диаметром 0,2 мм уже различимы внутренняя, тела неравномерны по толщине, а цитоплазма — средняя и наружная оболочки. В межклапанных по электронной плотности. Отличительной осо- сегментах появляются разрозненные группы бенностью лимфатических капилляров является продольно-ориентированных гладкомышечных отсутствие базальной мембраны — макромоле- клеток, которые с увеличением калибра и пере кулярного фильтра, укрепляющего стенку кро- ходом тонкостенных инициальных сосудов веносных микрососудов. Межэндотелиальные в собирательные формируют сплошной слой.

контакты образуются либо простым наложением Внутренняя оболочка таких сосудов выстлана краевых зон смежных клеток, либо усложнены эндотелиальным монослоем, опирающимся на интердигитациями;

закрытые стыки легко транс- сплошную базальную мембрану, под которой формируются в открытые. находятся продольно- и косо-ориентированные За капиллярами следуют посткапилляры, коллагеновые и эластические волокна. Однако эластическая мембрана на границе с медией со которые отличаются от капилляров большим суда выражена слабо. Створки клапанов этих со диаметром, наличием прерывистой базальной судов, образуемые медией, имеют соединитель мембраны, зон окклюзии, наличием, наряду нотканевую основу, в которой появляются глад с расширенными межэндотелиальными щеля комышечные клетки.

ми, стыков, плотно закрытых и укрепленных При одинаковой ширине просвета стен специализированными структурами, так на ки внеорганных сосудов имеют более слож зываемыми пятнами облитерации. Характерно ное строение, чем интраорганные. Средняя также появление клапаноподобных структур, оболочка стенки состоит из пучков продоль которые вначале представлены складками, об но- и спирально-ориентированных гладкомы разуемыми инвагинацией дистального отрезка шечных клеток, коллагеновых и эластических посткапилляра в просвет проксимального, затем волокон, количество, толщина и направление примитивными двустворчатыми клапанами, со которых непостоянны. Как и в венах, глад стоящими из двух слоев эндотелиоцитов.

комышечный слой в лимфатических сосудах ЛИМФАТИЧЕСКИЕ СОСУДЫ головы, верхней части туловища и верхних Переход от посткапилляров к отводящим конечностей развит значительно слабее, чем лимфу сосудам сопровождается внедрением в в нижней части тела, где транспорт лимфы со межэндотелиальное пространство створок во- пряжен с преодолением силы тяжести.

локнистых элементов, стромальных клеток Наружная оболочка лимфатических сосудов и усилением цитоскелета покрывающих их эндо- состоит из рыхлой волокнистой неоформленной телиоцитов. Стенка сформировавшихся сосудов соединительной ткани. Сосуды нижних конеч состоит из эндотелиального монослоя и уже от- ностей, как и коллекторы повздошного лимфа четливо дифференцированной адвентиции, об- тического сплетения, включают гладкомышеч разуемой волокнистыми и клеточными компо- ные клетки, количество пучков которых пропор нентами соединительной ткани, тогда как створ- ционально калибру сосуда. У сосудов правого ки их клапанов формируются развившейся ин- и левого грудных протоков наружная оболочка тимой без участия адвентициальной оболочки. в 3–4 раза толще двух других оболочек за счет при ГЛАВА 1 СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ сутствия мощных продольно-ориентированных завания и ускорения лимфотока, неадекватность гладкомышечных пучков, разделенных соеди- которого ведет к развитию отека.

нительнотканными прослойками. Стенку лим- Цикл работы начальных отделов лимфати фатических сосудов значительного калибра пи- ческого русла слагается из трех последователь тают vasa vasorum, которые вместе с элементами ных фаз: наполнения, промежуточной фазы вегетативной нервной системы располагаются и фазы изгнания резорбированной жидкости в рыхлой соединительной ткани их наружной в проксимальные отделы. Избыточная гидрата СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ оболочки. ция интерстиция, окружающего лимфатические Архитектоника и гистотопография сплетений капилляры, сопровождается открытием стыков СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ лимфатических сосудов определяются строением между эндотелиоцитами капиллярной стенки органа и интенсивностью гемотканевого обмена. и повышением ее проницаемости. Процесс за Начальные лимфатические сосуды включаются полнения начальных отделов лимфатического непосредственно в капиллярную сеть, распола- русла облегчается отсутствием в них базальной СЕКЦИЯ гаясь независимо от кровеносных сосудов. Сле- мембраны.

дующие за ними сосуды уже не соединяются ни Заполнение просветов лимфатических ми с лимфатическими капиллярами, ни с постка- крососудов жидкостью, содержащей белки, из пиллярами и входят в состав сосудисто-нервно- меняет градиент давления на стенке, обусловли го пучка. Они используют пульсацию крови для вая захлопывание межэндотелиальных стыков продвижения лимфы, эвакуация которой, как в промежуточную фазу процесса и предупреждая и резорбция интерстициальной жидкости, явля- утечку макромолекул в интерстиций. Содер ется достаточно сложным и не до конца изучен- жание белка в лимфе микрососудов примерно ным процессом. в 3 раза выше, чем в интерстиции, причем в фазе изгнания этот показатель в 5 раз больше, чем при ЛИМФООБРАЗОВАНИЕ И ЛИМФОТОК заполнении капилляров.

Лимфообразование и лимфоток определяются Фаза изгнания, завершающая цикл, опреде существованием небольшого градиента гидроста- ляется несколькими факторами. При компрес тического и коллоидно-осмотического давления сии элементов лимфатического русла некоторая между интерстициальной жидкостью и лимфой. часть жидкости и мелкодисперсных молекул Ортоградная направленность потока лимфы обе- отфильтровывается в ткань. Однако частицы спечивается на уровне посткапилляров и сосуди- и макромолекулярные белки, резорбированные стого звена клапанным аппаратом, блокирующим капиллярами, остаются в оттекающей лимфе ретроградное перемещение лимфы. благодаря фиксированным межэндотелиаль Региональная лимфатическая сеть структурно ным стыкам, отводящим лимфу и повышающим адаптирована к дренируемым тканям и органам, плотность сосудистой стенки.

однако ее функционирование осуществляется по Эвакуация лимфы, образующейся в органе, стереотипному принципу и включает процессы осуществляется экстраорганными сосудами, ко резорбирования интерстициальной жидкости, торые выходят из его ворот к одной (яичник, яич формирования лимфы и ее эвакуации из ткани. ки, почки, легкие, сердце) или нескольким (щи У человека с массой тела 70 кг суточный объ- товидная и поджелудочная железы, желудок, тон ем жидкости, поступающий в интерстиций, при- кий и толстый кишечник) группам лимфоузлов.

ближается к 20 л, из которых до 75% возвраща ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ ется обратно в кровь через венозные пути, а око ло 25% дренируется лимфатическим руслом. Более 600 лимфатических узлов, имеющихся Лимфа не идентична интерстициальной жид- в организме человека, являются плюрипотент кости, представляет собой почти прозрачную, ными органами, которые участвуют в лимфо беловатую или слегка желтоватую жидкость, транспортных процессах, кроветворении, систе рН которой колеблется в зависимости от места ме иммунитета. Размеры и форма лимфатиче образования, приема пищи или функциональ- ских узлов весьма вариабельны, их длина коле ной активности ткани в пределах 7,4–9, а плот- блется в пределах 1–20 мм. На вогнутой стороне ность — 1,012–1,023. Повышение активности в лимфоузел через ворота (рис. 1.12) проникают ткани, проницаемости гистогематического ба- артерии, нервные элементы и выходят вены.

рьера или усиление фильтрационных процессов Артерии проходят в соединительной ткани тра в направлении ткань — интерстиций в условиях бекул, соединительнотканных ответвлениях кап гиперемии являются стимулами для лимфообра- сулы, и разветвляются в субкапсулярно располо ГЛАВА 1 СТРОЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ женном корковом и занимающем среднюю зону в пределах 0,025–1,8 мм в соответствии с мас узла мозговом веществе паренхимы, состоящей сой дренируемого органа. При этом увеличение из ретикулярной ткани и клеточных элементов. диаметра сосуда по мере приближения к лимфа тическим коллекторам не является столь законо 11 12 мерным, как в кровеносном русле.

8 Колебания давления в правом и левом веноз ных углах, куда впадают соответствующие груд СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ные протоки, передаются транспортируемой ими лимфе, способствуя ее поступлению в венозную СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ кровь или затрудняя лимфоотток.

СЕРДЦЕ И ПЕРИКАРД Перикард СЕКЦИЯ Перикард (сердечная сорочка) представляет собой замкнутый серозный мешок, со всех сто Рис. 1.12. Схема строения лимфатического рон окружающий сердце. Полость перикарда узла:1 — приносящий лимфатический сосуд;

включает также легочный ствол вплоть до его би 2 — капсула;

3 — трабекула;

4 — подкапсу- фуркации и восходящую часть аорты до перехода лярный лимфатический синус;

5 — лимфо- в дугу. Помимо того, в полости перикарда заклю идный узелок;

6 — интерстициальный си- чены терминальные сегменты легочных, верхней нус;

7 — мякотные тяжи;

8 — выносящий и нижней полых вен, которые прикрыты пери лимфу сосуд;

9 — вена;

10 — артерия;

11 — кардом только по своей передней поверхности.

воротный синус;

12 — мозговое вещество;



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 71 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.