авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 10 | 11 || 13 | 14 |   ...   | 71 |

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания ...»

-- [ Страница 12 ] --

способству- пациентов с клиническими проявлениями ССЗ ет сокращению микрососудистых осложнений и сахарным диабетом целевые уровни липидо диабета;

отмечена хорошая переносимость при снижающих мероприятий должны быть ниже:

назначении в комбинации со статинами. общий ХС 4,5 ммоль/л (175 мг/дл), при воз Краткий анализ всех классов гиполипидеми- можности 4,0 ммоль/л (155 мг/дл) и ХС ЛПНП СЕКЦИЯ ческих средств представлен в табл. 2.11. 2,5 ммоль/л (100 мг/дл), при возможности Целевые уровни гиполипидемической терапии 2,0 ммоль/л (80 мг/дл). Для ХС ЛПВП и ТГ це Целевыми уровнями общего ХС и фракций левые уровни не определены, но концентрации липопротеинов в плазме крови принято считать ХС ЛПВП и ТГ могут использоваться как марке те уровни, достижение которых в результате ли- ры повышенного риска ССЗ. Уровни ХС ЛПВП пидоснижающих мероприятий (диета, повыше- 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) у мужчин и 1,2 ммоль/л ние физической активности, медикаментозная (46 мг/дл) у женщин, уровни ТГ, определенные терапия, в ряде случаев — плазмоферез) позволя- натощак 1,7 ммоль/л (150 мг/дл), служат марке ет благоприятно влиять на клиническое течение рами повышенного сердечно-сосудистого риска заболевания и прогноз жизни больного. и должны учитываться при выборе медикамен Физиологические концентрации ХС ЛПНП, тозной терапии. У пациентов с бессимптомным согласно рекомендациям Европейского об- течением заболевания при высоком многофак щества кардиологов, находятся в диапазоне торном риске развития сердечно-сосудистой 1–2 ммоль/л (40–80 мг/дл), но есть ли клини- патологии, у которых уровни общего ХС и ческая необходимость в снижении ХС ЛПНП у ХС ЛПНП близки к 5 и 3 ммоль/л, необходи пациентов до таких низких уровней? Этот вопрос мо проводить дальнейшее снижение общего ХС продолжает оставаться предметом дискуссии. до уровня 4,5 ммоль/л (175 мг/дл) и ХС ЛПНП Анализ результатов исследований CARE (Cho- до уровня 2,5 ммоль/л (100 мг/дл) умеренными lesterol And Recurrent Events) и WOSCOPS (West дозами липидоснижающих препаратов.

Of Scotland Coronary Prevention Study) позволил У данной категории пациентов (схема 2.1), предположить, что снижение уровня ХС ЛПНП согласно Рекомендациям Европейского обще 3 ммоль/л (115 мг/дл) не имеет клиническо- ства кардиологов по профилактике ССЗ (2003), го значения, в то время как исследования 4S и первым шагом должна быть оценка общего LIPID (Long-term Intervention with Pravastatin in сердечно-сосудистого риска и идентификация Ischaemic Disease) продемонстрировали, что нет факторов риска, которые необходимо устра того уровня ХС ЛПНП, при котором дальнейшее нить.

Если у пациента 10-летний риск сердечно его снижение будет нецелесообразным. В то же сосудистой смерти 5% и не будет превышать время исследования HPS продемонстрирова- 5% при проекции сочетания факторов риска на ли подобные результаты вследствие снижения 60-летний возраст, пациенту необходимо дать ХС ЛПНП как в диапазоне от 3 до 2 ммоль/л, так рекомендации по соблюдению сбалансирован и при снижении его от 4 до 3 ммоль/л, однако ав- ной диеты, расширению физической активно торы высказывают предположение, что сниже- сти и прекращению курения с целью сохранения ние ХС ЛПНП до 2 ммоль/л имеет определенные сердечно-сосудистого риска на низком уровне.

клинические преимущества. Это утверждение Оценка риска должна быть повторена через 5 лет.

также подтверждается результатами исследова- Следует обратить внимание, что подобная оцен ния АSСО-LLA, в которых продемонстрированы ка общего риска не подходит пациентам с се клинические эффекты при снижении ХС ЛПНП мейной гиперхолестеринемией, так как начиная от 3,4 ммоль/л до 1,2 ммоль/л. В исследовании с величины общего ХС 8 ммоль/л (320 мг/дл) HPS все пациенты получали умеренные дозы и ХС ЛПНП 6 ммоль/л (240 мг/дл) пациентов симвастатина (40 мг/сут) и было отмечено, что следует отнести к категории высокого общего снижение уровня ХС ЛПНП приблизительно на риска ССЗ.

212 _ ГЛАВА 2 ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ В случае, если 10-летний риск сердечно- и в более пожилом возрасте, а также у лиц с более низким уровнем ХС.

сосудистой смерти 5% или может быть 5% при Следует также упомянуть о пациентах с семей проектировании сочетания факторов риска на ной гиперхолестеринемией или другими серьез 60-летний возраст, необходимо провести анализ ными, генетически обусловленными нарушения липопротеинов плазмы крови и дать рекомен ми метаболизма липидов. В этом случае снижение дации по модификации образа жизни, особен ХС ЛПНП даже ниже уровня 3 ммоль/л (115 мг/дл) но относительно диетотерапии. Оценку риска с присоединением комбинированной липидосни ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ общей сердечно-сосудистой смертности следует жающей терапии с двойным или тройным режи В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА проводить с использованием шкалы SCORE. Для мом препаратов является трудно- выполнимой за оценки риска необходимо учитывать первичный дачей и врач должен подготовить пациента к этой уровень общего ХС (или соотношение общего ситуации. Исследования с применением статинов ХС к ХС ЛПВП). Если через 3 мес уровни общего показали, что уменьшение общего ХС по крайней ХС и ХС ЛПНП будут 5 ммоль/л (190 мг/дл) и мере на 20% и ХС ЛПНП на 30% сопровождается СЕКЦИЯ 3 ммоль/л (115 мг/дл) соответственно, сердечно выраженным клиническим эффектом.

сосудистый риск составит 5%, таким пациен Метаболический синдром как вторичная цель там следует ежегодно проходить повторное об терапии (результат, не зависящий от липидосни следование для подтверждения низкого уровня жающей терапии) сердечно-сосудистого риска.

Существуют доказательства того, что риск При сохранении сердечно-сосудистого ри ИБС может быть снижен без липидоснижающей ска 5% следует применять липидоснижающую терапии модификацией других факторов риска.

терапию для снижения уровня общего ХС и Одна из потенциальных вторичных целей тера ХС ЛПНП. Целевые уровни у таких пациентов со- пии — устранение метаболического синдрома, ставляют для общего ХС 4,5 ммоль/л (175 мг/дл) представляющего собой сочетание липидных и и ХС ЛПНП 2,5 ммоль/л (100 мг/ дл). Необхо- нелипидных факторов риска метаболического димо вспомнить, что вначале клинические ис- происхождения. Этот синдром тесно связан с ге следования, документировавшие клиническое нерализованным метаболическим нарушением, улучшение в результате использования липидо- названным инсулинорезистентностью. Допол снижающей терапии статинами, были ограни- нительный висцеральный жир (особенно при чены, — в них участвовали пациенты в возрас- абдоминальном типе ожирения) и низкая физи те 70 лет и при уровне общего ХС 5 ммоль/л. ческая активность способствуют развитию инсу Последние разработки продемонстрировали, что линорезистентности, которая у некоторых лиц данная терапия может также быть эффективной может быть наследственно детерминированной.

Общий риск 5% Общий риск 5% Общий ХС 5 ммоль/л (190 мг/дл) Общий ХС 5 ммоль/л (190 мг/дл) Рекомендации по изменению образа жизни для сни- Измерение общего ХС, ХС ЛПВП и ТГ натощак жения уровня общего ХС 5 ммоль/л (190 мг/дл) и Расчет ХС ЛПНП ХС ЛПНП 3 ммоль/л (115 мг/дл) Необходимо дать рекомендации пациенту по измене Переосвидетельствование не реже чем каждые нию образа жизни на следующие 3 мес 5 лет Повторные измерения Общий ХС 5 ммоль/л (190 мг/дл) и ХС ЛПНП 3 ммоль/л (115 мг/дл) Общий ХС 5 ммоль/л (190 мг/дл) или ХС ЛПНП Придерживаться рекомендаций относительно измене 3 ммоль/л (115 мг/дл) ния образа жизни, ежегодный контроль. Если общий Придерживаться рекомендаций относительно измене риск остается 5% — назначение медикаментов для ния образа жизни и начать медикаментозную терапию снижения общего ХС до 4,5 ммоль/л (175 мг/дл) и ХС ЛПНП до 2,5 ммоль/л (100 мг/ дл) Схема 2.1. Рекомендации по коррекции уровня липидов у пациентов с бессимптомным течением заболевания ГЛАВА 2 ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ _ Таблица 2. Определение метаболического синдрома Определяющий уровень Фактор риска АТР-III, 2001 IDF, Абдоминальное Окружность талии ожирение* Мужчины 102 см 94 см Женщины ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ 88 см 80 см В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ТГ 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) ХС ЛПВП Мужчины 1,0 ммоль/л 1,0 ммоль/л ( 40 мг/дл) (40 мг/дл) Женщины 1,3 ммоль/л 1,3 ммоль/л СЕКЦИЯ (50 мг/дл) (50 мг/дл) АД 130/85 мм рт. ст. 130/85 мм рт. ст.

Уровень глюкозы 6,1 ммоль/л 5,6 ммоль/л натощак (110 мг/дл) (100 мг/дл) Избыточная масса тела и ожирение тесно связаны с инсулинорезистентностью и метаболическим синдромом. Одна ко выявление именно абдоминального ожирения более тесно коррелировало с выраженностью других компонентов метаболического синдрома, чем повышение индекса массы тела. Поэтому простое измерение окружности талии ре комендуется для выявления абдоминального типа ожирения как компонента метаболического синдрома.

*Уровни ХС ЛПВП, которые были ниже согласно IDF (2005), в 2006 г. адаптированы в соответствии с АТР-III (2001).

Факторы риска формирования метаболиче- тивных критериев окружности талии (94 см для ского синдрома способны взаимно потенциро- мужчин и 80 см для женщин), гипергликемии ваться;

в сочетании повышают риск ИБС незави- натощак (5,6 ммоль/л). При этом еще раз было симо от уровня ХС ЛПНП. Диагноз метаболиче- подчеркнуто, что макрососудистые осложнения ского синдрома устанавливают при наличии 3 и (ИМ, инсульт) являются основной причиной более факторов риска, приведенных в табл. 2.12, смерти больных с метаболическим синдромом которые можно легко определить в клинической и сахарным диабетом. Диагноз метаболического практике. синдрома в соответствии с IDF (2005) устанавли Лечение метаболического синдрома осу- вается при наличии абдоминального ожирения ществляется 2 путями: 1 — уменьшением основ- как основного критерия и двух любых критериев ных причин (ожирение и низкая физическая из нижеперечисленных.

Устранение основных причин метаболического активность) и 2 — устранением сочетающих ся липидных и нелипидных факторов риска. синдрома Следует отметить, что в последнее время концеп- Первичные меры по устранению всех липид ция метаболического синдрома привлекает по- ных и нелипидных факторов риска, связанных вышенное внимание кардиологов, эндокриноло- с метаболическим синдромом — это уменьшение гов и других специалистов в связи с чрезвычайно массы тела и повышение физической активности.

Снижение массы тела. Избыточная масса и прогрессирующим характером распространения ожирения, сахарного диабета и проявлений всего ожирение признаны основными факторами риска кластера сопредельных факторов риска. До 2005 г. ИБС при метаболическом синдроме и являются метаболический синдром верифицировался в со- основной точкой приложения терапевтических ответствии с критериями, изложенными в 2001 г. вмешательств. Снижение массы способствует в документах программы АТР-III. Однако с целью снижению ХС ЛПНП и уменьшает выраженность унификации всех подходов диагностики метабо- других компонентов метаболического синдрома.

Физическая активность. Низкая физическая лического синдрома в 2005 г. введены новые кри терии метаболического синдрома в соответствии активность — также один из главных факторов с консенсусом Международной противодиабети- риска ИБС при метаболическом синдроме. По ческой ассоциации (IDF). тенцирует выраженность липидных и нелипид Существенным отличием последних было ных факторов риска. В противовес этому рацио утверждение абдоминального ожирения в каче- нальное повышение физической активности сни стве основного критерия и уменьшение норма- жает уровни ХС ЛПОНП, повышает ХС ЛПВП, а 214 _ ГЛАВА 2 ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ у некоторых лиц снижает уровни ХС ЛПНП. Это оказывают влияние. Содержание сывороточных сочетается со снижением АД, уменьшением ин- ТГ классифицируется:

сулинорезистентности и благоприятно влияет на • нормальный уровень ТГ — 150 мг/дл;

всю сердечно-сосудистую систему. • предельно повышенный уровень ТГ — 150– Устранение других факторов риска при ме- 199 мг/дл;

таболическом синдроме, то есть нормализацию • высокий уровень ТГ — 200–499 мг/дл;

повышенного АД, лечение дислипидемий и вы- • очень высокий уровень ТГ — 500 мг/дл.

явленных нарушений углеводного обмена, необ- При выделении гипертриглицеридемии как ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ ходимо проводить в соответствии с принятыми В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА независимого фактора риска ИБС принимается Рекомендациями Европейского и Украинского во внимании наличие высокой атерогенности обществ кардиологов.

липопротеинов, обогащенных ТГ. Последние частично представлены ремнантами (остатка ми) липопротеинов, образующихся вследствие СПЕЦИАЛЬНЫЕ РАЗДЕЛЫ СЕКЦИЯ распада ЛПОНП. В клинической практике ЛПОНП — наиболее доступные для измерения Лечение специфических дислипидемий Очень высокий ХС ЛПНП (190 мг/дл). Лица с атерогенных ремнантов липопротеины, кото очень высоким ХС ЛПНП обычно имеют генети- рые являются мишенью для липидоснижающей чески детерминированные формы гиперхолесте- терапии. В настоящее время идентифицируют ринемии: моногенную семейную гиперхолесте- сумму ХС ЛПНП + ЛПОНП, так называемый ХС ринемию, семейный дефект аполипопротеина B липопротеинов невысокой плотности — ХС не и полигенную гиперхолестеринемию. Раннее ЛПВП (определяется как результат вычитания:

выявление этих нарушений у лиц молодого воз- общий ХС — ХС ЛПВП) как вторичную цель те раста необходимо с целью предотвращения пре- рапии для лиц с высоким уровнем ТГ (200 мг/дл).

ждевременного развития ИБС. В этом случае для Целевой уровень ХС не-ЛПВП у лиц с высоким идентификации состояния очень важным явля- сывороточным уровнем ТГ установлен на 30 мг/дл ется обследование близких (кровных) родствен- выше, чем ХС ЛПНП, учитывая, что уровень ников. Стандартная липидоснижающая терапия ХС ЛПОНП 30 мг/дл является нормальным.

Стратегия лечения для лиц с повышенным может быть недостаточной, и нередко появляется уровнем ТГ зависит от этиологических причин и необходимость комбинированной терапии, как, например, соединение статинов и секвестрантов степени их повышения. Для лиц с гипертригли желчных кислот для достижения целевых уров- церидемией первичной целью терапии является достижение целевого уровня ХС ЛПНП. Если ней ХС ЛПНП.

Повышенный уровень сывороточных ТГ. Ре- уровень ТГ погранично высокий (150–199 мг/дл), зультаты метаанализа проспективных исследова- акцент терапевтических мероприятий следует ний продемонстировали, что повышение уровня сделать на уменьшении массы тела и повыше ТГ является независимым фактором риска ИБС. нии физической активности. Для лиц с высоким Факторы, способствующие повышению уровня уровнем ТГ (200–499 мг/дл) вторичной целью ТГ в организме, включают ожирение и избы- терапии является ХС не-ЛПВП. Для достижения точную массу тела, низкую физическую актив- целевых уровней ХС не-ЛПВП, наряду со сниже ность, курение, злоупотребление алкоголем, нием массы и повышением физической активно гиперуглеводную диету (60% суточного калора- сти, необходимо назначать липидоснижающую жа). Аналогичный эффект оказывает сочетание терапию, включающую 2 этапа. Вначале терапия у пациента нескольких заболеваний (например, должна быть направлена на достижение целевого сахарного диабета ІІ типа, ХПН, нефротиче- уровня ХС не-ЛПВП за счет увеличения доз ли ского синдрома), влияние некоторых препара- пидоснижающей терапии, а затем назначают ни тов (например, ГКС и высоких доз блокаторов котиновую кислоту или фибраты для достижения -адренергических рецепторов) и генетические целевого уровня ХС не-ЛПВП и дальнейшего нарушения (семейная комбинированная гипер- снижения уровня ХС ЛПОНП. В редких случаях липидемия, семейная гипертриглицеридемия и очень высокого уровня ТГ (500 мг/дл) в первую очередь необходимо исключить наличие острого семейная дислипопротеинемия).

В реальной клинической практике, повыше- панкреатита. Следует назначить диету с низким ние уровня сывороточных ТГ наиболее часто от- содержанием жиров (15% потребляемых кало мечают у лиц с метаболическим синдромом, хотя рий) и лекарственные препараты, способствую вторичные или генетические факторы также щие снижению уровня ТГ (фибраты или никоти ГЛАВА 2 ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ _ новая кислота). Только после снижения уровня ние уровня ХС и ХС ЛПВП у данного континген ТГ 500 мг/дл необходимо приступить к сниже- та больных, первичной целью липидоснижающей нию ХС ЛПНП с целью снижения риска ИБС. терапии является снижение уровня ХС ЛПНП Низкий уровень ХС ЛПВП. Согласно результа- так же, как и у лиц без диабета. Поскольку диабет там последних исследований низкий уровень ХС определен как эквивалент риска ИБС, целевой ЛПВП является самостоятельным предиктором уровень ХС ЛПНП для лиц с сахарным диабетом ИБС и определяется как уровень 40 мг/дл, что 100 мг/дл. Поэтому при уровне ХС ЛПНП предъявляет более серьезные требования к те- мг/дл пациентам с сахарным диабетом необхо ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА рапии по сравнению с принятым ранее уровнем димо проводить липидоснижающую терапию 35 мг/дл. Низкий уровень ХС ЛПВП меняет це- одновременно с модификацией образа жизни.

левой уровень ХС ЛПНП при проведении липи- Если уровни ХС ЛПНП находятся в диапазо доснижающей терапии и используется как фак- не 100–129 мг/дл, возможны 2 терапевтических тор риска при оценке 10-летнего риска ИБС. подхода: использование комбинированной ли СЕКЦИЯ Снижение уровня ХС ЛПВП может быть обу- пидоснижающей терапии с добавлением фи словлено рядом причин, связанных с инсулино- братов или никотиновой кислоты или же мо резистентностью и метаболическим синдромом дификация других факторов риска, включая (ожирение, низкая физическая активность, вы- гипергликемию. Если уровни ТГ 200 мг/дл, сокий уровень ТГ и сахарный диабет ІІ типа). ХС не-ЛПВП становятся вторичной целью ли Другие причины — курение, высокое потреб- пидоснижающей терапии. Ряд последних много ление углеводов (60% суточного калоража) и центровых клинических исследований (напри прием некоторых лекарственных препаратов мер, исследование влияния антигипертензивной (блокаторы -адренорецепторов, анаболические и липидоснижающей терапии на частоту сердеч стероиды, гестагены). ных приступов [ALLHAT]) достоверно устано Несмотря на то что результаты клинических вил преимущества липидоснижающей терапии исследований дают основание ожидать от по- у лиц с сахарным диабетом старших возрастных вышения уровня ХС-ЛПВП соответствующего групп. У лиц пожилого возраста с сахарным диа снижения степени риска ИБС, специальный це- бетом (65 лет) без дополнительных факторов левой уровень для ХС ЛПВП не определен. Кро- риска ИБС необходима более тщательная оценка ме того, в данное время нет фармакологических клинического статуса, включая наличие сопут препаратов, способных существенным образом ствующих заболеваний, что поможет определить повысить уровень ХС ЛПВП. Тем не менее низ- необходимую тактику лечения.

кий уровень ХС ЛПВП следует учитывать при выборе лечебной тактики.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ У всех лиц с низким ХС ЛПВП первичная зада ДЛЯ РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП ча терапии — снижение уровня ХС ЛПНП. После НАСЕЛЕНИЯ достижения целевого уровня ХС ЛПНП необходи мо принятие мер по снижению массы тела и повы Мужчины среднего возраста (35–65 лет). В це шению физической активности (при наличии ме лом, у мужчин более высокий риск ИБС чем у таболического синдрома). Если низкий ХС ЛПВП сочетается с высоким уровнем ТГ (200–499 мг/дл), женщин. В указанной возрастной группе мужчин необходима липидоснижающая терапия для дости- более высокая распространенность основных жения целевого уровня ХС не-ЛПВП, как указано факторов риска ИБС, склонность к абдоминаль выше. При уровне ТГ 200 мг/дл (изолированном ному ожирению и метаболическому синдрому.

низком уровне ХС ЛПВП) назначают фибраты Поэтому потребность в интенсивной липидо или никотиновую кислоту;

однако лечение при снижающей терапии у мужчин средней возраст таких нарушениях сывороточных липопротеинов ной группы чрезвычайно высока.

Женщины (45–75 лет). У женщин ИБС мани в основном показано пациентам с ИБС и эквива фестирует приблизительно на 10–15 лет позже лентами риска ИБС.

Диабетическая дислипидемия. Это нарушение по сравнению с мужчинами и большинство слу идентифицируют как высокоатерогенную дисли- чаев ИБС диагностируется после 65 лет. В жен пидемию (повышение уровня ТГ и содержания ской популяции существуют все факторы риска, «маленьких плотных» ЛПНП и низкий уровень но раннее (в возрасте до 65 лет) развитие ИБС ХС ЛПВП) у лиц с сахарным диабетом ІІ типа. отмечено только у женщин с множественными Несмотря на повышение уровня ТГ и/ или сниже- факторами риска и метаболическим синдромом.

216 _ ГЛАВА 2 ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ В то же время, несмотря на ожидаемый защитный ПРИЛОЖЕНИЕ эффект терапии эстрогенами, нет убедительных данных о положительном эффекте применения Стандарты лечения больных с дислипидемией:

заместительной гормональной терапии для сни- Лечебная программа жения риска ИБС у женщин в постменопаузаль- Перечень и объем обязательных медицинских ный период. Напротив, отмечен положительный мероприятий ассортимента Больные с дислипидемиями должны получать эффект терапии статинами у женщин данной ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ комплексное лечение:

возрастной группы.

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА 1. Немедикаментозная терапия (диета, кор Старшие возрастные группы (мужчины 65 лет и женщины 75 лет). У людей пожилого возрас- рекция массы тела, повышение физической та (65 лет) очень высок риск развития основ- активности, прекращение курения) для дости ных коронарных событий. Высокий уровень жения оптимальных характеристик липидного ХС ЛПНП и низкий уровень ХС ЛПВП явля- профиля.

СЕКЦИЯ 2. Медикаментозное лечение согласно раз ются факторами риска ИБС в старших возраст ным вариантам дислипидемий:

ных группах. Результаты исследования большого a) Гиперхолестеринемия — статины.

контингента больных в возрастном диапазоне б) Комбинированная дислипидемия — стати 65–75 лет по вторичной профилактике показали ны, некоторым пациентам можно рекомендовать значительное сокращение риска ИБС вследствие комбинацию статинов и фибратов.

проведения терапии статинами. Следователь в) Гипертриглицеридемия — фибраты и/или но, не существует возрастных ограничений для статины.

пациентов с диагностированной ИБС при на- 3. У пациентов с бессимптомным течением:

значении липидоснижающей терапии. С целью если путем модификации образа жизни на про первичной профилактики для старших возраст- тяжении 8–12 нед не удается достичь необходи ных групп рекомендуется модификация образа мого эффекта, начать медикаментозную гиполи жизни. пидемическую терапию в соответствии с вариан Взрослые молодого возраста (мужчины том дислипидемии (статины и/или фибраты).

20–35 лет;

женщины 20–45 лет). В данном воз- 4. У больных с диагностированной ИБС или растном контингенте ИБС отмечают довольно ее эквивалентами терапию статинами необхо редко, за исключением случаев с тяжелыми фак- димо начать одновременно с мероприятиями по торами риска, например семейной гиперхолесте- немедикаментозной профилактике.

5. Контролировать показатели липидного об ринемией, выкуриванием большого количества сигарет, декомпенсированным сахарным диабе- мена, печеночные и мышечные ферменты: АлАТ, том. Исследования, посвященные отдаленному АсАТ, КФК 1 раз в 3 мес.

Перечень и объем дополнительных медицин прогнозу, продемонстрировали, что увеличение ских мероприятий.

сывороточного ХС в молодом возрасте опреде 1. При сопутствующей АГ — антигипертен ляет более высокую степень риска ИБС по до зивная терапия.

стижении среднего возраста. Таким образом, 2. При сопутствующем сахарном диабете — идентификация факторов риска в молодом воз сахароснижающая терапия.

расте — важная цель отдаленной профилактики.

3. При тяжелых формах семейных дислипи В данной возрастной группе раннее выявление демий возможна коррекция липидного профиля ХС ЛПНП 130 мг/дл в сочетании со здоровым методом плазмофереза.

образом жизни способно предупредить развитие Характеристика конечного ожидаемого ре ИБС. Особое внимание следует уделять моло- зультата лечения дым людям, которые курят, с высоким уровнем 1. Достижение целевых уровней ХС и ХС ЛПНП (160–189 мг/дл), если же определяют- ХС ЛПНП:

ся очень высокие уровни ХС ЛПНП (190 мг/дл), • для общей популяции целевой уровень липидоснижающую терапию необходимо назна- ХС плазмы должен быть 5,0 ммоль/л (190 мг/дл), чать так же, как и в старших возрастных группах. а уровень ХС ЛПНП — 3 ммоль/л (115 мг/дл);

В случаях тяжелых генетических форм гиперхо- • для пациентов с ИБС, ее эквивалентами и лестеринемии следует назначать комбинирован- пациентов с сахарным диабетом целевой уровень ную липидоснижающую терапию (например ста- ХС должен быть 4,5 ммоль/л (175 мг/дл), при тины + секвестранты желчных кислот). возможности 4,0 ммоль/л (155 мг/дл), а уровень ГЛАВА 2 ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ _ ХС ЛПНП — 2,5 ммоль/л (100 мг/дл), при воз- Для больных с АГ и лиц с избыточной массой можности 2,0 ммоль/л (80 мг/дл). тела рекомендуется дополнительно снизить по 2. Для пациентов с семейной гиперхолестери- требление соли до 5 г/сут и меньше;

ограничить немией или другими генетическими нарушения- прием алкоголя.

ми метаболизма липидов, при невозможности Требования к режиму работы, отдыха, реабили снижения ХС ЛПНП ниже уровня 3 ммоль/л тации (115 мг/дл) с привлечением комбинированной Необходима дозированная физическая на липидоснижающей терапии, с двойными или грузка согласно рекомендациям врача после по ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА тройными режимами препаратов необходимо лучения результатов нагрузочных тестов.

стараться снизить уровни общего ХС не менее чем на 20% и ХС ЛПНП на 30%, что должно сопрово ПРИЛОЖЕНИЕ ждаться выраженным клиническим эффектом.

Продолжительность лечения Рекомендованы следующие целевые уровни ХС:

СЕКЦИЯ Больные нуждаются в пожизненном немеди 1. Пациентам с ИБС или эквивалентами ри каментозном и медикаментозном лечении.

ска ИБС: ХС 4,5 ммоль/л (175 мг/дл) и для Критерии качества лечения У подавляющего большинства пациентов с ХС ЛПНП 2,5 ммоль/л (100 мг/дл).

2. Для общей популяции целевой уровень ХС дислипидемиями критерием качества является плазмы должен быть 5 ммоль/л (190 мг/дл), достижение целевых уровней ХС и ХС ЛПВП.

У больных с семейной гиперхолестеринемией а уровень ХС ЛПНП — 3 ммоль/л (115 мг/дл).

Для разных вариантов дислипидемий реко или другими генетическими нарушениями мета мендуется следующая терапия:

болизма липидов снижение уровня общего ХС на 1. Гиперлипидемия IIA типа (высокий уро 20% и ХС ЛПНП на 30% является критерием до вень ХС ЛПНП) — статины.

стижения выраженного клинического эффекта.

2. Гиперлипидемия IV типа (высокий уровень Вероятные побочные действия и осложнения Возможно появление побочных эффектов ТГ) — фибраты.

3. Гиперлипидемия IIB типа (высокий уро согласно фармакологическим свойствам липи доснижающих препаратов (статинов, фибратов): вень ХС ЛПНП и ТГ) — статины, если высокий повышение уровня трансаминаз (АлАТ, АсАТ уровень ХС ЛПНП является преобладающим на более чем в 3 раза) и КФК (более чем в 10 раз). рушением, и фибраты, если преобладает высокий При подозрении на развитие побочных реак- уровень ТГ. Некоторым пациентам можно реко ций — отмена липидоснижающих препаратов. мендовать комбинацию статинов и фибратов.

Рекомендации относительно дальнейшего Формулы перерасчета:

предоставления медицинской помощи Общий ХС, ЛПНП и ЛПВП в ммоль/л x 38,7 = мг/дл Больные должны находиться на диспансерном ТГ в ммоль/л x 88,6 = мг/дл наблюдении по месту жительства. Контролировать параметры липидного обмена, уровень печеноч ПРИЛОЖЕНИЕ ных и мышечных ферментов: АлАТ, АсАТ, КФК с частотой 1 раз в 3 мес на протяжении первого года.

Диетические рекомендации Европейского В дальнейшем следует проводить ежегодное обяза общества кардиологов и Европейского общества тельное обследование, а по его результатам — кор атеросклероза.

рекцию терапии не реже чем 1 раз в год.

Общие принципы:

Требования к диетическим назначениям и огра • доля всех жиров в общей энергетической цен ничениям ности пищи должна составлять 30% и меньше;

Больные с дислипидемиями должны придержи • доля животных (насыщенных) жиров долж ваться низкокалорийной диеты, общее потребле на составлять не более общего количества по ние жира не должно превышать 30% потребляемой энергии, часть насыщенных жиров не должна пре- требляемого жира;

• ограничение суточного потребления ХС — вышать треть от общего потребления жира. Потреб ление ХС должно быть 300 мг/сут. Рекомендуется 300 мг;

• увеличение потребления моно- и полине диета, обогащенная пищевыми волокнами. Насы щенные жиры могут частично быть заменены слож- насыщенных жиров из овощей и морской рыбы;

• увеличение потребления углеводов, содер ными углеводами и омега-3-полиненасыщенными жирными кислотами морепродуктов. жащихся в свежих фруктах, злаках и овощах.

218 _ ГЛАВА 2 ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ Рекомендуемые продукты Хлеб грубого помола, овсяная каша, хлопья разных злаков, макаронные изделия из цельных Злаки зерен и коричневый (неочищенный) рис, подсушенный хлеб Молочные про Обезжиренные молоко, йогурт, сыр дукты Супы Овощные, консоме Рыба Вареная, копченая, жареная без кожи Морепродукты Устрицы, гребешки ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ Мясо и другие Индейка, куры, телятина, дичь, кролик, молодая баранина. 1–2 раза в неделю постная говя В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА продукты дина, бекон, свинина. Яичный белок Полиненасыщенные масла: подсолнечное, кукурузное, масло сафлора и грецкого ореха.

Жиры Мононенасыщенные масла: маслиновое, рапсовое. «Мягкие» (негидрогенизированные) сорта маргарина, содержащие много моно- или полиненасыщенных жиров Все свежие и замороженные овощи, особенно бобовые: свежие и высушенные бобы, фа СЕКЦИЯ Фрукты и ово соль, чечевица, нут (турецкий горох), сахарная кукуруза, вареный картофель, в том числе щи в мундире. Все свежие или сушеные фрукты, консервированные фрукты без сахара Десерты Фруктовое мороженое, желе, пудинги на «снятом» молоке, фруктовые салаты, гоголь-моголь Выпечка Кондитерские Лукум, нуга, карамельные конфеты изделия Орехи Грецкие, миндаль, каштан Напитки Чай, фильтрованный или растворимый кофе, низкокалорийные безалкогольные напитки Приправы Перец, горчица, пряные травы, специи Продукты ограниченного употребления Злаки Макаронные изделия из белой муки и белый (шлифованный) рис Молочные про- Частично обезжиренное молоко, обезжиренные и нежирные сорта сыра (камамбер, эдам, дукты фета, ricotta), нежирный йогурт. 2 яйца в неделю Супы Все, не вошедшие в две первые категории Рыба Жаренная на рекомендуемом масле Морепродукты Мидии, омары, креветки разных видов, кальмары Мясо и другие Гуси, утки, любое мясо с видимым включением жира, сосиски, салями, мясные пироги, продукты паштеты, кожа домашней птицы. 2 яйца в неделю Жиры Жаренный или картофель фри, приготовленные с применением рекомендованных жиров Фрукты и овощи Десерты Песочные и бисквитные пирожные, приготовленные на ненасыщенных маргаринах и Выпечка жирах Кондитерские Марципан, халва изделия Орехи Бразильский, кешью, арахис, фисташки Напитки Алкогольные напитки, нежирные напитки с какао Приправы Салатные соусы с низким содержанием жира Продукты, которые употреблять нежелательно Злаки Круасан, булочки Молочные Цельное молоко, сгущенное молоко, сливки, искусственное молоко, жирные сыры, жир продукты ный йогурт Супы Супы с большим содержаниемм жира, кремы-супы Рыба Икра, жаренная рыба на жире, который не рекомендуется Морепродукты Мясо и другие продукты Сливочное масло, шпик, сало, топленый жир, пальмовое масло, твердые маргарины, гидро Жиры генизированные жиры ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ _ ГЛАВА 2 Фрукты и ово- Жареный картофель или картофель-фри, овощи и рис, приготовленные на масле или жире, щи который не рекомендуется Десерты Сливочное мороженое, пудинги или пирожки, приготовленные с маслом или сливками Выпечка Коммерческие песочные пирожные, бисквиты, пироги, пудинги и т.д.

Кондитерские Шоколад, ирис, сливочная помадка, кокосовые палочки изделия Орехи Кокосовый орех, соленые орехи ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА Шоколадные напитки, ирландский кофе, солодовые напитки, заваренный кофе, безалко Напитки гольные напитки Приправы Добавление соли, салатных соусов, майонеза и т.п.

17. Long-term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study ЛИТЕРАТУРА Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in СЕКЦИЯ patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol 1. Дисліпідемії: діагностика, профілактика та лікування (2007) Методичні levels (1998) N. Engl. J. Med., 339: 1349–1357.

рекомендації Робочої групи з проблем атеросклерозу та хронічних форм ІХС та Робочої групи з проблем метаболічного синдрому, діабету 18. Mahley RW, Huang Y. (1999) Apolipoprotein E: from atherosclerosis to та серцево-судинних захворювань Українського наукового товариства Alzheimers disease. Curr. Opin. Lipidol., 10: 207–217.

кардіологів. Київ, 56 с. 19. Nissen S.E., for the REVERSAL Investigators. Comparison of Intensive Versus 2. Карпов Ю.А., Сорокин Э.В. (2001) Атеросклероз и факторы воспаления: Moderate Lipid Lowering on the Progression of Coronary Atherosclerosis нелипидные механизмы действия статинов. РМЖ, 9(10): 5–9. Measured by Intravascular Ultrasound: A Randomized Controlled Trial 3. Карпов Ю.А., Сорокин Э.В. (2002) Профилактика инсульта — новая область (abstract) (2003) Circulation, 108: 2723.

применения статинов. РМЖ, 10(1): 12–15. 20. Reaven G.M., Chen Y.-D.L., Jeppesen J. et al. (1993) Insulin resistance and 4. Климов Н.А., Никульчева Н.Г. (1995) Липиды, липопротеиды и атероскле- hypertriglyceridemia in an individuals with smal, dense low density lipoprotin роз. Питер, Санкт-Петербург, 89–199. particles. J. Clin. Invest., 92: 141.

5. Лутай М.И. (2003) К вопросу о клинической классификации дислипопро- 21. Scandinavian Simvaststin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol теинемий. Укр. кардіол. журн., 4: 9–16. lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian 6. Лякишев А.А. (2003) Клиническое применение статинов. РМЖ, 11(4): 193–196. Simvaststin Survival Study (4S) (1994) Lancet, 344: 1383–1389.

7. Митченко Э.И. (2004) Дислипидемия как фактор развития сердечно- 22. Sever P.S., Dahlof B., Poulter N.R., et al. (2003) Prevention of coronary and сосудистых заболеваний. Укр. кардіол. журн., додаток 1: 28–39. stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or 8. Сусеков А.В., Поваренок В.В. (2001) Дериваты фиброевой кислоты. Кар lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian диология, 7: 60–65.

Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre 9. Шевченко О.П., Шевченко А.О. (2003) Статины. Ингибиторы ГМГ-КоА randomised controlled trial. The Lancet, 361: 1149–1158.

редуктазы. Реафарм, Москва, 67 с.

23. The ILIB Lipid Handbook for clinician Practice: Dyslipidemia and Coronary 10. AHA Guidelines for Preventing Heart Attack and Death in Patients With Heart Disease. 3rd edition (2003) International Lipid Information Bureau, New Atherosclerotic Cardiovascular Disease: 2001 Update (2001) Circulation,104:

York: 242.

1577–1579.

24. Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel 11. Beisiegel U. (1998) Lipoprotein metabolism. Eur. Heart J., 19 (Suppl A):

on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult A20–A23.

Treatment Panel III). Final Report (2002) Circulation, 106: 3143–3421.

12. Brewer H.B. (1999) Hypertriglyceridemia: changes in the plasma lipoproteins, 25. Thompson G.R. (1995) Angiographic trials of lipid-lowering therapy: end of an associated with an increased risk of cardiovascular disease. Am. J. Cardiol., era? Br. Heart J., 74: 343–347.

83: 3–12.

26. Thompson G.R., Maher V.G.M., Matthews S. et al. (1995) Familial 13. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice Hypercholesterolaemial Regression Study: a randomized trial of low-density (2003) Eur. Heart J., 24: 1601–1610.

lipoprotein apheresis. Lancet, 345: 811–816.

14. Grundy S. (1999) Hypertriglyceridemia, insulin resistance and the metabolic 27. Thompson G.R. (1999) The proving of the lipid hypothesis. Curr. Opin. in syndrome. Am. J. Cardiol., 83: 25F–29F.

Lipidol. 10th Anniversary issue, 10(3): 201–205.

15. Guidelines on management of stable angina pectoris: Executive summary 28. Waters D., Higginson L., Gladstone P., et al. (1994) Effects of monotherapy (2006)Eur. Heart J., 27: 1341–1381.

with an HMG-CoA-reductase inhibitor on the progression of coronary 16. Jeppesen J., Hein H.O., Suadicany P. et al. (1998) Triglycerides concentration atherosclerosis as assessed by serial quantitative arteriography. The Canadian and ischaemic heart disease: an eight-year follow-up in the Copenhagen Male Study. Circulation, 97: 1029–1036. Coronary Atherosclerosis Interventional Trial. Circulation, 89(3): 959–968.

_ ГЛАВА 220 ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГЛАВА 3 АТЕРОСКЛЕРОЗ: СОЧЕТАНИЕ ВОСПАЛЕНИЯ И МОДИФИКАЦИИ ЛИПОПРОТЕИНОВ КРОВИ ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ КАК ОСНОВА ЕГО ПАТОГЕНЕЗА В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА Т.В. Талаева, В.В. Братусь СЕКЦИЯ К практикующему врачу обращаются боль- лейкоцитов в крови менее 6 тыс./мм3 смертность ные атеросклерозом на этапе выраженных кли- на протяжении 4 лет составила 6,9%, при содер нических проявлений процессов, сопряженных жании лейкоцитов более 9 тыс./мм3 — 17,7%. При с наличием стенозирующей бляшки. Поэтому этом прогностическая значимость лейкоцитоза в большинстве случаев именно стеноз является имела характер, независимый от выраженности основной мишенью терапевтических и микрохи- других факторов атерогенеза.

рургических вмешательств, способствующих вос- Применение современных технологий веде становлению проходимости сосуда, но практичес- ния пациентов с острым ИМ способствовало су ки не оказывающих влияния на атеросклероз. Это щественному уменьшению значимости лейкоци означает, что для успешного предупреждения раз- тоза и, соответственно, активности воспаления, вития или прогрессирования атеросклероза необ- в определении исхода инфаркта. Так, при прове ходимо воздействовать на его патогенетические дении стандартной терапии частота случаев смер механизмы, среди которых одно из первых мест ти в верхней и нижней квартилях содержания лей занимает воспаление. коцитов составили 18,6 и 4,7%, после проведения Сегодня понимание патогенеза атеросклеро- тромболизиса или реваскуляризации — 9,3 и 3,5% за вышло далеко за пределы оценки значимости соответственно, но, тем не менее, это различие гиперхолестеринемии как ведущего механизма сохраняло статистическую значимость.

процесса. Одним из этапов становления нового Отсутствие единого понимания патогенети подхода к изучению атерогенеза стала работа анг- ческой сути воспаления в атерогенезе стало оче лийского ученого Росса «Атеросклероз — воспа- видным в результате проведения ряда исследова лительный процесс» (1999 г.). В ней приводятся ний, результаты которых показали, что признаки данные о том, что атеросклероз — это ряд по- воспаления имеют неспецифический характер следовательних клеточных и молекулярных ре- и их отмечают при разных формах кардиальной акций, которые свидетельствуют о его воспали- патологии. Прежде всего было констатировано, тельной природе: от первого этапа — появления что развитие СН также можно рассматривать липидных пятен, до последнего — разрушения как проявление воспалительного процесса. До атеросклеротической бляшки и развития ИМ. казано также, что развитие и прогрессирова После этой публикации ни одна из работ, посвя- ние СН сочетается с повышением содержания щенных изучению как патогенеза, так и клини- в плазме крови важнейших медиаторов воспа ческих проявлений атеросклероза, не обходится ления — ФНО- и интерлейкина-6 (ИЛ-6). Их без констатации его воспалительной природы. высокий уровень — прогностический признак Роль воспаления в патогенезе атеросклероза тяжелого клинического течения и исхода. Более и его клинических проявлений весьма наглядна того, длительная инфузия ФНО- животным вы при анализе данных многих исследований. Еще зывала резкое угнетение сократительной функ в 1954 г. Cole и соавторы сообщили, что двухме- ции миокарда и ремоделирование ЛЖ, которое сячная смертность при остром ИМ и количестве развивалось параллельно с возрастанием актив лейкоцитов в периферической крови, превышаю- ности матриксных металлопротеиназ. Блокада щем 15 тыс./мм3, равняется 32%, тогда как при рецепторов ФНО- при хронической перегрузке содержании лейкоцитов менее 9 тыс./мм3 смерт- сердца давлением предупреждала развитие СН;

ность не достигает 9%. В исследовании GISSI подобный эффект возникал при активации тка среди 11 324 пациентов с острым ИМ и уровнем невого ингибитора матриксных металлопротеи ГЛАВА 3 АТЕРОСКЛЕРОЗ... ОСНОВА ЕГО ПАТОГЕНЕЗА _ наз, который контролирует активность как соб- Прежде всего, необходимо различать локаль ственно протеиназ, так и ФНО-. ное воспаление — протекающее непосредственно В ходе многих испытаний показана также нераз- в тканях, и системное — проявляющееся опреде рывная связь между системным воспалением, со- ленными нарушениями состава и биохимических провождающимся повышением уровня СРБ в плаз- свойств крови. Системное воспаление не являет ме крови, и метаболическим синдромом. Важным ся воспалением в полном смысле слова;

оно от фактором, ответственным за развитие хроническо- ражает провоспалительные изменения, которые го воспаления в этих условиях, является жировая проявляются накоплением в крови хемокинов ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ткань, которая продуцирует провоспалительные и цитокинов — медиаторов воспаления, раство медиаторы типа ФНО- и ИЛ-6, тогда как послед- ренных форм их рецепторов, молекул адгезии, ний является одним из основных стимуляторов активацией клеточных элементов — моноцитов, продукции СРБ в печени. лейкоцитов, лимфоцитов, тромбоцитов. В то же Позже в исследованиях, посвященных па- время, именно локальное воспаление, его ме СЕКЦИЯ тогенезу гипертонической болезни, также было стонахождение и определяет специфику разви установлено ее сочетание с воспалением. По- вающегося ответа. Если воспаление возникает казано, что содержание цитокинов в крови до- в миокарде, то его следствием являются миокар стоверно коррелирует с уровнем АД, а у мышей дит, кардиомиопатия, СН, аритмии, если в пече с отсутствием ИЛ-6 психоэмоциональный стресс ни — то гепатит, в почках — гломерулонефрит, сопровождается вдвое меньшей гипертензивной в суставах — ревматоидный артрит. Атероскле реакцией. Кроме того, инфузия ангиотензина II роз — это воспаление в стенке крупных маги мышам с генетическим отсутствием продукции стральных артерий. При этом патогенетическая активных форм кислорода не приводит к раз- и морфологическая картина воспаления практи витию гипертензии, а большинство антигипер- чески едина и не зависит от его локализации за тензивных препаратов — блокаторов рецепторов исключением небольших вариаций вовлечения ангиотензина II типа 1, блокаторов кальциевых клеточных элементов в процесс.

каналов, ингибиторов АПФ — параллельно с нор- Сейчас причина и механизмы развития вос мализацией АД уменьшает выраженность воспа- паления в стенках артерий достаточно полно ления и оксидантного стресса. определены. Установлено, что противовос Установлено, что у пациентов с фибрилля- палительные и антиатерогенные свойства со цией предсердий, особенно в персистирующей судистой стенки определяются нормальным форме, закономерно отмечается повышенный функционированием эндотелия, его способ уровень СРБ. Доказана также связь фибрилляции ностью продуцировать и высвобождать оксид предсердий с повышением уровня ФНО- в кро- азота (NO) — мощное биологически активное ви, есть данные о подобной связи с количеством соединение. NO оказывает аутокринное и пара циркулирующих лейкоцитов. Кроме того, уста- кринное действие, то есть действует как в месте новлено, что продолжительность пароксизмов своего высвобождения, так и в непосредствен фибрилляции предсердий находится в прямой ной близости. В клетках эндотелия NO подавля связи с уровнем СРБ и размерами предсердия, ет активность ядерного фактора транскрипции и это рассматривают как подтверждение связи NF-kB, который регулирует экспрессию генов, фибрилляции предсердий с воспалением и струк- определяющих развитие воспалительного от турным ремоделированием. Кроме того, уровень вета. В результате этого угнетается продукция СРБ является отчетливым прогностическим при- провоспалительных и митогенных факторов: эн знаком восстановления ритма после кардиовер- дотелина-1 и ангиотензина II, хемокина моно сии, а между уровнем ИЛ-6 в крови у пациентов цитарного хемотаксического фактора;

секреция с фибрилляцией предсердий и риском развития супероксидного радикала — основного фактора инсульта существует прямая зависимость. оксидантного стресса, экспрессия молекул адге Все это означает, что воспаление различной зии. Высвобождаясь в стенку, NO вызывает рас степени выраженности отмечают практически слабление гладкомышечных клеток, потому его при всех основных формах кардиальной патоло- называют «эндотелийзависимый фактор рассла гии. Поэтому для определения роли воспаления бления». Помимо этого, NO угнетает миграцию как специфического фактора, лежащего в основе и пролиферацию гладкомышечных клеток, рези атерогенеза, необходимо понимание его компо- дентных макрофагов, предупреждает утолщение нентов, а также патогенетической роли на раз- и ремоделирование стенки. NO высвобождается ных этапах развития заболевания. также в кровь, угнетает активность и адгезив 222 _ ГЛАВА 3 АТЕРОСКЛЕРОЗ... ОСНОВА ЕГО ПАТОГЕНЕЗА ность воспалительных клеток, снижает тромбо- изменения структуры сосудистой стенки в нор цитарную активность. мальных условиях достигают гемодинамичес Основным фактором, который в физио- кой значимости, то есть влияния на возмож логических условиях регулирует способность ность кровоснабжения сердца, только в конце эндотелиоцитов высвобождать NO, является 7–8-й декады жизни. Помимо этого, структур пристеночное напряжение сдвига, которое воз- ные изменения характеризуются как фиброскле никает в результате действия потока крови на ротические и имеют вид плотных бляшек, не эндотелий. При ламинарном потоке крови, то склонных к распаду. При достаточной выражен ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА есть линейном и ориентированном по оси со- ности они проявляются клинически приступами суда, напряжение сдвига максимально. Это со- стабильной стенокардии, но практически никог четается с образованием значительного количе- да не являются причиной развития острых коро ства NO и сводит до минимума взаимодействие нарных явлений. Поэтому истинное атероскле между эндотелиоцитами и клетками крови. ротическое поражение стенки артерии возника СЕКЦИЯ Однако в зонах со сниженным напряжением ет только при сочетании первичных изменений сдвига, которые соответствуют участкам сосуда в сосудистой стенке с системными нарушениями с измененной геометрией или в области отхож- обмена липопротеинов, потому тезис Аничкова:

дения боковых ветвей, продукция NO умень- «Без липидов нет атеросклероза», — остается не шена. В результате реципрокно активируются зыблемым.

факторы, ответственные за развитие локально- Однако представления о характере липидного го воспаления и оксидантного стресса, прежде компонента атерогенеза существенно измени всего — NF-kB, возрастает продукция в эндо- лись. Сегодня первое место занимает не коли телии хемоаттрактантов, цитокинов, митоген- чественная сторона изменений, не развитие ги ных факторов и молекул адгезии, стимулиру- перхолестеринемии, а качественные нарушения ется миграция в сосудистую стенку моноцитов, структуры и функции липопротеинов, в развитии Т-лимфоцитов и гладкомышечных клеток. Все которых воспаление (системного характера) игра это завершается появлением неоинтимы, утол- ет одну из главных ролей, сводящихся, прежде щением и ремоделированием сосудистой стен- всего, к модификации липопротеинов, в резуль ки даже при отсутствии традиционных липид- тате которой они приобретают проатерогенные ных факторов атерогенеза. свойства.

Эта последовательность событий, приво- Нативные липопротеины не обладают ате дящая к ремоделированию сосудистой стенки, рогенностью, независимо от их уровня в крови, подтверждена в ходе экспериментов с односто- и инкубация макрофагов в среде, содержащей ронней коарктацией сонной артерии. В условиях нативные липопротеины, не приводит к образо снижения давления и, соответственно, напряже- ванию пенистых клеток. Только предварительно ния сдвига в сегменте артерии, дистальном по от- модифицированные липопротеины захватыва ношению к наложенной манжетке, содержание ются ненасыщаемым образом макрофагами, что СОР увеличилось в 4,1 раза в сочетании с умень- приводит к их перегрузке эфирами ХС и к обра шением продукции NO, плотной инфильтраци- зованию пенистых клеток.


Характерно, что между ей нейтрофильными гранулоцитами, активацией содержанием в крови общего ХС или ХС ЛПНП локального воспаления, выраженным утолще- и количеством модифицированных липопро нием стенки и уменьшением просвета сосуда. теинов нет прямой зависимости, и у пациентов Возрастание радикальной и воспалительной ак- с острым ИМ на фоне часто возникающей норма тивности полностью угнеталось у животных, по- лизации содержания общего ХС и ТГ в крови рез лучавших ЛПВП или только апо-А-1 белок без ко возрастают содержание модифицированных липидов. При этом инфильтрация нейтрофиль- липопротеинов и общий атерогенный потенциал ными гранулоцитами ослаблялась на 75–95%. плазмы крови. Аналогичная картина характерна В сонной артерии, где гемодинамические усло- для больных сахарным диабетом, у которых на вия не изменялись, прежней осталась и структу- фоне интенсивной проатерогенной модифика ра стенки. ции липопротеинов и быстро прогрессирующего Процесс формирования фибросклеротиче- атеросклероза гиперхолестеринемия отсутствует ских изменений в типичных зонах в результате или мало выражена. Эти данные свидетельствуют вялотекущего локального воспаления начинает- о том, что стандартный диагностический прием — ся с первых дней жизни. Однако, в связи с низкой определение содержания общего ХС и ХС ЛПНП интенсивностью и скоростью прогрессирования, в плазме крови дает лишь недостоверную инфор ГЛАВА 3 АТЕРОСКЛЕРОЗ... ОСНОВА ЕГО ПАТОГЕНЕЗА _ мацию о характере обмена липопротеинов в орга- приобретают черты, характерные для атероскле низме и общем атерогенном потенциале крови. роза, то есть сочетание фибросклеротических Необходимо помнить, что ХС и липопро- и атероматозных явлений.

теины, в состав которых он входит, — это не Модификация ЛПНП (во всяком случае на факторы развития атеросклероза, а компонен- чальная) происходит непосредственно в крови ты гомеостаза организма. ХС является необхо- и связана, прежде всего, с их окислением. Этот димым компонентом клеточных мембран, и его процесс определяется наличием в фосфолипидах удаление из них сопровождается гибелью клетки и эфирах ХС, входящих в состав ЛПНП, ненасы ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА в течение несколько секунд. ЛПНП — основная щенных жирных кислот, уязвимых к действию сво форма транспорта ХС к клеткам, где они связы- бодных радикалов. Пероксидация ЛПНП осущест ваются соответствующими мембранными рецеп- вляется и в нормальных условиях, но ее интенсив торами, захватываются клеткой и поставляют ей ность резко возрастает при развитии системного необходимый ХС. Однако практически все клет- воспаления и оксидантного стресса, когда количе СЕКЦИЯ ки, за исключением клеток эндотелия, не имеют ство модифицированных ЛПНП увеличивается на прямого контакта с кровью и не могут элимини- 3 порядка — от 0,02% до 5%.

ровать из нее липопротеины. Для этого липопро- Окисленные ЛПНП обладают цитотоксиче теины должны пройти через эндотелий и другие скими свойствами, они способны повреждать структуры сосудистой стенки и оказаться в меж- эндотелиоциты и приводить к развитию систем тканевой жидкости. Это означает, что сосудистая ного воспаления. Это обусловлено существова стенка не является, как считалось, непреодоли- нием защитных механизмов, которые осущест мым препятствием для транспорта липопротеи- вляют быструю элиминацию окисленных ЛПНП нов, который осуществляется путем трансцитоза из крови. Их основой является функция клеток через образовавшиеся в эндотелиоцитах каналы. ретикулоэндотелиальной системы. Элимина При этом транспортируемые липопротеины не ция модифицированных ЛПНП осуществляется претерпевают внутриклеточных метаболических как путем их захвата макрофагами и эндотелио изменений. цитами через соответствующие скавенджер Ситуация существенно изменяется при на- рецепторы, так и через связывание ЛПНП белка личии структурных изменений стенки, развитии ми внеклеточного матрикса. Все это является за в ней выраженного субэндотелиального слоя, об- щитной реакцией и предупреждает повреждаю разованного воспалительными клетками крови, щее действие модифицированных ЛПНП.

фибробластами, гладкомышечными клетками Появление липидных пятен в субэндотелии и матриксными белками. Эти белки (прежде все- магистральных артерий, что является отражени го хондроитин сульфат) обладают выраженным ем накопления в нем пенистых клеток и свобод сродством к ЛПНП, которое обусловлено на- ных внеклеточных липидов, отмечают даже у де личием поверхностного отрицательного заряда тей. Оно имеет обратимый характер благодаря у ЛПНП и положительного — у матриксных бел- тому, что эти липиды захватываются макрофага ков. Благодаря этому ЛПНП связываются с бел- ми, процессируются в них, а ХС из макрофагов ками сосудистой стенки и аккумулируются в ней. выводится посредством тех же механизмов, что Характерно, что сродство модифицированных и из других клеток, с участием ЛПВП. Однако ЛПНП к матриксным белкам на несколько по- при появлении избыточного количества моди рядков выше, чем нативных, так как они характе- фицированных липопротеинов и истощении ризуются более высоким отрицательным зарядом. возможностей системы обратного транспор Благодаря этому, содержание ЛПНП в стенке по- та ХС макрофаги перегружаются эфирами ХС раженной артерии более чем в 70 раз превышает и подвергаются апоптозу. В результате в интиме их содержание в крови. накапливаются свободные окисленные липиды, По мере увеличения толщины стенки замед- что сопровождается инициацией или резкой ак ляется диффузия через нее ЛПНП и существен- тивацией локального воспалительного ответа.

но облегчается их захват, депонирование и мо- Однако ошибкой является рассмотрение из дификация. Таким образом, наличие предатеро- менения обмена липидов и профиля липопротеи склеротических изменений в сосудистой стенке, нов при воспалении только как проявления изна обусловленных развитием в ней вялотекущего чально патологического процесса. Липиды и ли локального воспаления, является обязательным попротеины при воспалении играют защитную условием для отложения в стенке липидов и ли- роль, и при исходно низком их уровне воспаление попротеинов. Именно на этом этапе изменения протекает со значительно более тяжелыми ослож 224 _ ГЛАВА 3 АТЕРОСКЛЕРОЗ... ОСНОВА ЕГО ПАТОГЕНЕЗА нениями и чаще приводит к летальному исходу. ожирения или нарушений обмена липидов. На Клиническое течение СН у людей со сниженным пике развития воспалительного ответа у них от содержанием липидов и липопротеинов в крови мечено закономерное возрастание содержания имеет более тяжелый характер, а смертность среди в крови общего ХС и ТГ, ЛПНП и ЛПОНП, по инфицированных животных в ходе эксперимента вышение коэффициента атерогенности, уровня находилась в обратной зависимости от уровня ли- в крови атерогенно модифицированных ЛПНП пидов в крови. и ЛПОНП, пропорциональных интенсивности Защитное действие липопротеинов определя- воспаления. После проведенного лечения и по ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ется наличием в них антиоксидантных соединений давления воспалительной реакции показатели и ферментных систем, которые защищают вы- метаболизма липопротеинов частично норма сокоуязвимые ненасыщенные жирные кислоты, лизовались, однако нарушения сохранялись еще входящие в состав фосфолипидов. Это витамин Е, продолжительный период, что создавало условия содержащийся в ЛПНП и ЛПОНП, ферменты па- для суммации эффекта при повторном развитии СЕКЦИЯ раксоназа и фосфолипаза А2, апо-белок апо-А-1, воспаления.

которые являются компонентами ЛПВП. Роль воспаления в проатерогенной модифика После того, как исчерпываются эти защитные ции липопротеинов определяется способностью механизмы, ненасыщенные жирные кислоты, свободных радикалов, продукция которых резко входящие в состав фосфолипидов липопротеи- возрастает, оказывать модифицирующее влияние нов, взаимодействуют со свободными радикала- как на липидный, так и на белковый компоненты ми и подвергаются пероксидации, но при этом липопротеинов. Ненасыщенные жирные кислоты, они инактивируют радикалы и предупреждают входящие в состав как фосфолипидного слоя ли их повреждающее действие. Липопротеины так- попротеинов, так и в состав содержащихся в них же способны связывать эндотоксин, и образо- эфиров ХС, высоко подвержены окислению даже вавшийся комплекс выводится из крови макро- при умеренной интенсивности свободнорадикаль фагами, что предупреждает развитие выражен- ных процессов, развивающихся непосредствен ной эндотоксемии. но в крови. В этих условиях возникают умеренно Эти сдвиги сочетаются с возрастанием со- окисленные ЛПНП, которые обладают цитоток держания в крови липопротеинов в результате сическим действием, способностью активировать как усиленной их продукции гепатоцитами, так и повреждать эндотелий, а также повышенным и замедления катаболизма. Медиаторы воспа- сродством с протеогликанами сосудистой стенки.

ления, прежде всего — ФНО- и ИЛ-6, активи- В результате они фиксируются в субэндотелиаль руют синтез и высвобождение в кровь ЛПОНП ном слое, где подвергаются окончательной моди параллельно с угнетением липопротеиновой ли- фикации с изменением их апо-белка апо-В-100.

пазы — одного из ключевых ферментов, обуслав- В результате липопротеины приобретают атеро ливающих метаболизм липопротеинов и поддер- генные свойства, то есть теряют сродство к ткане жание нормального их уровня и спектра в крови. вым В-, Е-рецепторам и приобретают способность В результате развиваются гиперхолестеринемия захватываться макрофагами через скавенджер и гипертриглицеридемия, уменьшается содержа- рецепторы SR-A1 с образованием пенистых кле ние ЛПВП в крови. ток. В дальнейшем пенистые клетки подвергаются В процессе этих реакций изменяются био- апоптозу, что сопровождается попаданием их ли логические свойства липопротеинов, их обмен пидного содержимого непосредственно в интиму, приобретает проатерогенную направленность, усилением в ней воспалительной реакции и обра однако такие нарушения представляют меньшую зованием атероматозной бляшки с высокой склон угрозу для существования организма, чем эндо- ностью к распаду.


токсин, медиаторы воспаления, свободные ра- Другой формой проатерогенной модифика дикалы. Помимо этого, длительное время возни- ции липопротеинов крови является продукция кающие изменения имеют обратимый характер, в печени ЛПОНП, переобогащенных ТГ, и за и при угасании воспаления нарушения обмена медление их катаболизма, связанное как со сни липопротеинов постепенно нивелируются. жением активности липопротеиновой липазы — Прямая зависимость между наличием си- основного липолитического фермента крови, так стемного воспаления и проатерогенными на- и со снижением эффективности ее действия на рушениями обмена липопротеинов особенно ЛПОНП с изменной структурой и составом. Эти отчетливо проявляется у детей с острыми респи- изменения проявляются в упрощенной форме раторными заболеваниями без предшествующих развитием гипертриглицеридемии, которая рас ГЛАВА 3 АТЕРОСКЛЕРОЗ... ОСНОВА ЕГО ПАТОГЕНЕЗА _ сматривается как самостоятельный независимый Активация локального воспаления в атеро фактор развития атеросклероза и ИБС, опреде- склеротической бляшке является одной из глав ляющий характер ее клинического течения и риск ных причин ее дестабилизации и разрушения.

развития острых форм коронарной недостаточ- Результаты тонких исследований показали, что ности. Эти измененные ЛПОНП и их ремнанты, тканевая температура в области нестабильной накапливающиеся в крови, захватываются макро- и разрушающейся бляшки на 1,5 градуса выше, фагами через специфические рецепторы и усили- чем в области стабильной, тогда как в стабиль вают экспрессию в них ядерного фактора NF-kB ной — на 0,5 градуса выше, чем в нормальных сег ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА с соответствующим возрастанием продукции сво- ментах артерии.

бодных радикалов, хемоаттрактантов, молекул Судьба атеросклеротической бляшки в значи адгезии, тканевого фактора и активацией как си- тельной мере определяется развитием в ней сети стемного воспаления, так и системы свертывания микрососудов. По мере увеличения толщины крови. стенки ухудшается метаболическое обеспечение СЕКЦИЯ Подобные изменения характерны для лиц ее клеточных элементов, возникают признаки с ожирением, метаболическим синдромом, сахар- гипоксии. Одним из ее следствий является уси ным диабетом. Причиной их развития является ленная продукция эндотелиального сосудистого сочетание первичных нарушений обмена липидов фактора роста, обусловливающего образование с высокой активностью системного воспаления сети микрососудов из системы vasa vasorum. Эти и развитием инсулинорезистентности. Подобный тонкостенные сосуды подвергаются действию тип модификации липопротеинов крови наибо- протеолитических ферментов, продуцирующих лее характерен для пациентов с бессимптомным ся и накапливающихся в атеросклеротической течением ИБС и резко повышенным риском раз- бляшке пропорционально активности воспале вития ИМ. Частота его возникновения особенно ния, что приводит к их эрозии и развитию интра высока у лиц с содержанием ТГ в крови выше муральных геморрагий.

2,3 ммоль/л, отношением содержания общего ХС Между накоплением липидов в бляшке, ин к ХС ЛПВП, превышающим 5,0 и концентрацией тенсивностью ее неоваскуляризации и склонно ХС ЛПВП менее 35 мг/дл и достигает 16%. При стью к разрушению существует прямая зависи этом общее содержание ХС в крови может сохра- мость. В более оптимальном варианте это при няться в пределах нормальных значений. водит только к быстрому увеличению размеров Динамика атеросклеротической бляшки бляшки, ее гемодинамической значимости. Од включает два процесса. С одной стороны, это нако если интрамуральная геморрагия сочетается миграция и пролиферация в сосудистой стенке с разрушением фиброзной покрышки бляшки, то гладкомышечных клеток и макрофагов, с дру- возникает пристеночный тромб, который на фоне гой — их гибель. Миграция, пролиферация и ак- выраженного стенозирования может приводить тивация гладкомышечных клеток означает увели- к полной обструкции просвета сосуда и развитию чение размеров бляшки, синтез протеогликанов острого коронарного синдрома.

и коллагена, но в сочетании со стабилизацией Сейчас вопрос о роли системного воспаления бляшки. Напротив, при активации макрофагов в прогрессировании атеросклеротического пора отмечается возрастание активности матриксных жения и дестабилизации этого процесса находится металлопротеиназ, экспрессия провоспалитель- в центре внимания. В соответствии с клинически ных цитокинов и хемокинов, активация окси- ми наблюдениями, системный воспалительный дативного стресса и гибель гладкомышечных процесс существенно ускоряет развитие атеро клеток. Поэтому повышение активности ма- склероза, что особенно характерно для хроничес крофагов в бляшке сопровождается активацией ких вялотекущих инфекций, вызванных грамотри локального воспаления с разрушением соедини- цательными микроорганизмами типа Chlamydia тельнотканного матрикса и покрышки бляшки, pneumoniae, Helicobacter pylori, а также вируса герпе возрастанием угрозы нарушения ее целостности са. Отмечено, что факторами, существенно влияю и развития острого коронарного синдрома. По- щими на динамику поражения при атеросклерозе, этому нестабильная атеросклеротическая бляш- являются парадонтоз, частые ангины. Появление ка характеризуется высоким содержанием липи- в крови эндотоксина, которое раньше рассматри дов и макрофагов, низким — гладкомышечных валось как признак сепсиса, сейчас диагностируют клеток и коллагена, тогда как в стабильной пре- при умеренно выраженном обострении хроничес обладают гладкомышечные клетки, секретирую- ких инфекционных процессов. Показано также, щие коллаген и матриксные белки. что риск развития острого ИМ у пациентов с ИБС 226 _ ГЛАВА 3 АТЕРОСКЛЕРОЗ... ОСНОВА ЕГО ПАТОГЕНЕЗА значительно возрастает в период эпидемии грип- и очень важно учитывать его при оценке как па, после проведения оперативных вмешательств, текущего состояния атеросклероза, так и его а у больных с пересаженным сердцем отмечается прогноза, а также корригирующего воздей резко ускоренное атеросклеротическое поражение ствия на воспаление — важнейший компонент венечных сосудов. патогенетически обоснованного лечения боль У пациентов с развивающимся острым коро- ных ИБС как в хронической фазе, так и в пе нарным синдромом резко (более чем в 3,5 раза) риод обострения.

увеличено содержание в крови СРБ по сравне ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ нию с больными, у которых диагностирована В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ЛИТЕРАТУРА хроническая форма течения ИБС, на 33% увели- 1. Климов А.Н., Никульчева Н.Г. (1995 ) Обмен липидов и липопротеидов и чено содержание ТГ в крови, что может быть как его нарушения. Питер, Санкт-Петербург, 298 с.

2. Ali K., Middleton M., Pur E., Rader D.J. (2005) Apolipoprotein E suppresses следствием острого воспаления, так и его при the type I inammatory response in vivo. Circ. Res, 97: 922–930.

чиной, в 3–5 раз увеличено содержание в крови 3. Frostegard J. (2005) Atherosclerosis in patients with autoimmune модифицированных ЛПНП и ЛПОНП. Акти СЕКЦИЯ disorders. Arterioscler.Tromb.Vasc. Biol., 25: 1776–1785.

4. Gupta H., White C.R., Handattu S. et al. (2005) Apolipoprotein E mimetic peptide вирующееся системное воспаление имеет вы- dramatically lowers plasma cholesterol and restores endothelial function in раженный аутоиммунный компонент, и в роли Watanabe heritable hyperlipidemic rabbits. Circulation, 111: 3112–3118.

5. Jankowska E.A., Haehlong S., Czamy A. et al. (2005) Activation of NF-kB аутоантигенов выступают такие модифициро system in peripheral blood leukocytes from patients with chronic heart failure.

ванные липопротеины. Об этом свидетельствует Europ.J.Heart Failure, 7: 984-990.

увеличение более чем в 2,5 раза количества цир- 6. Kazemi M.R., McDonald C.M., Shigenaga J.K. et al. (2005) Adipocyte fatty acid–binding protein expression and lipid accumulation are increased during кулирующих иммунных комплексов, а также со- activation of murine macrophages by toll-like receptor agonists. Arterioscler.

держания в них ХС и ТГ в 2–3 раза, что является Tromb.Vascular Biol., 25: 1220–1229.

7. Koga H., Sugiyama S., Kugiyama K. et al. (2006) Elevated levels of remnant следствием включения в состав иммунных комп lipoproteins are associated with plasma microparticles in patients with type- лексов модифицированных ЛПНП и ЛПОНП. diabetes mellitus without obstructive coronary artery disease. Europ.Heart J., Вопрос о том, каким образом системное воспа- 27: 817–823.

8. Lau G.T., Ridley L.J., Bannon P.G. et al. (2006) Hypertriglyceridaemia is associated ление участвует в развитии острого коронарного with early non-patency of coronary bypass grafts. Heart, 92: 536–538.

синдрома, остается пока в сфере гипотез. Скорее 9. Lewis G.F., Rader D.J. (2005) New insights into the regulation of HDL всего, этот эффект определяется преимуществен- metabolism and reverse cholesterol transport. Circ.Res., 96: 1221-1229.

10. Miller Y.I., Viriyakosol S., Worrall D.S.et al. (2005) Toll-like receptor но активацией локального воспаления, текущего 4–dependent and –independent cytokine secretion induced by minimally в атеросклеротической бляшке, под влиянием ме- oxidized low-density lipoprotein in macrophages. Arterioscler.Tromb.Vascular Biol., 25: 1213–1221.

диаторов воспаления, циркулирующих в крови. 11. Shimada K., Park J.K., Daida H. T (2006) Нelper 1/T helper 2 balance and Однако он может быть связан и с прямым дей- HMG-CoA reductase inhibitors in acute coronary syndrome: statins as ствием факторов системного воспаления, прежде immunomodulatory agents? Europ.Heart L., 27 (24): 2916–2918.

12. Sirtory C.R. (2006) HDL and the progression of atherosclerosis: new insights// всего — фиксацией иммунных комплексов на эн- Europ.Heart J., 8 (suppl.F): F4–F9.

дотелии, покрывающем бляшку, с активацией си- 13. Szotowski B., Antoniak S., Poller W. et al. (2005) Procoagulant soluble tissue tactor is released from endothelial cells in response to inammatory cytokines.

стемы комплемента, появлением комплекса мемб Circ.Res., 96:1233–1240.

ранной атаки и разрушением эндотелиоцитов. 14. Van Vark L.C., Kardys I., Bleumink G.S. et al. (2006) Lipoprotein-associated Приведенные данные свидетельствуют о phospholipase A2 activity and risk of heart failure: the Rotterdam Study. Europ.

Heart J., 27 (19): 2346–2352.

том, что воспаление является одним из веду- 15. Velican С., Velican D. (2000) Natural history of coronary atherosclerosis. CRC щих факторов атерогенеза и патогенеза ИБС, Press./ Inc. Roca raton, Florida, 426 p.

АТЕРОСКЛЕРОЗ... ОСНОВА ЕГО ПАТОГЕНЕЗА _ ГЛАВА 3 ГЛАВА 4 МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, ДИАБЕТ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА Е.И. Митченко ТЕРМИНОЛОГИЯ СОГЛАСНО МКБ-10....228 ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА, КЛАССИФИКАЦИЯ ДИАБЕТА И ПРЕДИАБЕТА.......................... МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА........... СЕКЦИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Коррекция дислипидемии МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА........... Нормализация уровня АД — важнейший ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ аспект лечения больных сахарным диабетом МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА........... Прогностическая важность адекватного КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА лечения ИБС у больных сахарным диабетом МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА, САХАРНОГО ДИАБЕТА И ПРЕДИАБЕТА....234 ЛИТЕРАТУРА................................................. ТЕРМИНОЛОГИЯ СОГЛАСНО МКБ-10 зы меньше нижнего квартиля для общей популя ции в условиях гиперинсулинемии и эугликемии.

Метаболический синдром представляет собой • Плюс наличие любых двух факторов из ниже кластер четырех кардиометаболических факторов перечисленных:

риска, которые согласно МКБ-10 определены так:

- наличие АГ (САД 140 мм рт. ст. или ДАД 1. ожирение — Е 65–Е 68;

90 мм рт. ст.) и проведение антигипертензив 2. дислипидемия — Е 78;

3. АГ — I 10–I 15;

ной терапии;

4. нарушенная толерантность к глюкозе или - уровень ТГ в плазме крови 1,7 ммоль/л сахарный диабет — E 10–E 14. (150 мг/дл) и/или уровень ХС ЛПВП0,9 ммоль/л (35 мг/дл) у мужчин или 1,0 ммоль/л (39 мг/дл) у женщин;

КЛАССИФИКАЦИЯ - ИМТ 30 кг/м2 и/или коэффициент объема МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА талия/бедро 0,9 у мужчин и 0,85 у женщин;

В Методическом руководстве по диагности - уровень альбуминурии 20 мкг/мин или со ке и лечению сахарного диабета, предиабета и отношение альбумин/креатинин 30 мг/г.

сердечно-сосудистых заболеваний, разработан 2. Критерии метаболического синдрома, реко ном Европейским кардиологическим обществом мендуемые ATP III (Adult Treatment Panel III или (ESC) совместно с Европейской ассоциацией Третьего отчета группы экспертов по выявлению, по изучению сахарного диабета (EASD) в 2007 г.

оценке и лечению гиперхолестеринемии у взрослых приведены три варианта идентификации метабо в рамках Национальной образовательной програм лического синдрома: в соответствии с рекомен мы США/NCEP/по ХС):

дациями ВОЗ (1998), Adult Treatment Panel III • Абдоминальный тип ожирения, выражен (ATP-III, 2001) и Международной Федерации по ный как окружность талии(а, b):

изучению СД (IDF, 2005).

- более 102 см (40 дюймов) для мужчин;

1. Критерии метаболического синдрома, реко - более 88 см (35 дюймов) для женщин.

мендуемые ВОЗ • Уровень ТГ 1,7 ммоль/л (150 мг/дл).

• Инсулинорезистентность, идентифицируемая • Уровень ХС ЛПВП:

по одному из таких состояний:

- менее 1,03 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин;

- сахарный диабет II типа;

- менее 1,29 ммоль/л (50 мг/дл) для женщин.

- гипергликемия натощак;

• Уровень АД 130/85 мм рт. ст.

- нарушение толерантности к глюкозе;

• Уровень глюкозы в плазме крови натощак - или при нормальном уровне гликемии нато 6,1 ммоль/л (110 мг/дл)(с).

щак (6,1 ммоль/л (110 мг/дл), усвоение глюко 228 ГЛАВА 4 МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ...

Примечания: - сниженный уровень ХС ЛПВП: 1,03 ммоль/л а наличие избыточной массы тела и ожирения связывают (40 мг/дл) у мужчин и 1,29 ммоль/л (50 мг/дл) у с резистентностью к инсулину и метаболическим синдромом.

женщин, или проведение специфической терапии Тем не менее, ожирение по абдоминальному типу в большей по поводу дислипидемии;

степени коррелирует с метаболическим синдромом, чем по - АГ (уровень САД130 мм рт. ст. или вышенный ИМТ. Поэтому обычное измерение окружности талии рекомендуется для выявления «весового» компонента ДАД85 мм рт. ст.), или гипотензивная терапия метаболического синдрома;

по поводу ранее диагностированной АГ;

b у некоторых пациентов мужского пола могут разви - повышенный уровень глюкозы в плазме ваться множественные метаболические факторы риска, ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ крови натощак 5,6 ммоль/л (100 мг/дл), или ра если окружность талии погранично увеличена (например, В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА 94–102 см/37–39 дюймов). Такие больные могут иметь зна- нее диагностированный сахарный диабет II типа.

чительную генетическую предрасположенность к развитию При значении показателя выше 5,6 ммоль/л или инсулинорезистентности. Коррекция образа жизни обеспе 100 мг/дл настоятельно рекомендуется проведе чивает таким пациентам значительное преимущество;

с ние пероральной пробы толерантности к глю Американской ассоциацией по изучению сахарного диабета (ADA) недавно установлен предельный уровень, козе, однако это не является необходимым для СЕКЦИЯ составляющий 5,6 ммоль/л или 100 мг/дл, превышение ко определения наличия синдрома.

торого свидетельствует о наличии предиабета — нарушения Кроме классического представления о мета толерантности к глюкозе, или сахарного диабета. Этот новый болическом синдроме, изложенного в трех пере предельный уровень может быть использован для установле ния более низкой границы определения уровня глюкозы как численных выше документах, в 1997 г. C. Spencer одного из критериев метаболического синдрома.

и соавторами была выдвинута концепция ме 3. Критерии метаболического синдрома, реко нопаузального метаболического синдрома. На мендуемые Международной федерацией по изуче основании тщательного анализа работ, посвя нию СД (IDF) щенных влиянию менопаузы на чувствитель • Наличие ожирения центрального типа, опре ность к инсулину, показатели липидного и угле деляемого как окружность талии (в см), с учетом водного обмена, распределение жировой ткани специфики для различных этнических групп:

и систему гемостаза, а также данных о влиянии - европейцы: 94 см у мужчин, 80 см у жен заместительной гормональной терапии на пере щин;

в США, вероятно, в клинической практи численные параметры у женщин, предложе ке будут по-прежнему использовать критерии, но выделять менопаузальный метаболический рекомендуемые ATP (102 см у мужчин и 88 см у синдром как патогенетический комплекс факто женщин);

ров риска сердечно-сосудистых заболеваний, и - жители Южной Азии: 90 см у мужчин и в первую очередь ИБС, в основе которого лежит 80 см у женщин;

дефицит эстрогенов.

- жители Китая, Малайзии, азиатско-индейс кая популяция:

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ китайцы: у мужчин 90 см, у женщин МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА 80 см;

Распространенность метаболического синд японцы: у мужчин 85 см, у женщин рома среди взрослого населения, оцененная 90 см;

- этнические центрально- и южноамерикан- даже с помощью более мягких критериев 2001 г, цы — необходимо использование рекомендаций довольно высока и в США составляет 23,7% (24% для жителей Южной Азии до получения более среди мужчин и 23,4% среди женщин). При этом в возрастных группах 20–49 лет метаболический специфических данных;

- африканцы, проживающие к югу от Саха- синдром чаще отмечают у мужчин, в возрасте ры — следует использовать рекомендации для 50–69 лет распространенность метаболического европейцев до получения более специфических синдрома практически одинакова у мужчин и женщин, в то время как у лиц старше 70 лет мета данных;

- восточно-средиземноморская и средневос- болический синдром чаще выявляют у женщин.

точная (арабы) популяции — следует использо- Принято считать, что большая по сравнению вать рекомендации для европейцев до получения с мужчинами частота метаболического синдрома у женщин старших возрастных групп обусловлена более специфических данных;

• Плюс наличие любых двух факторов из че- наступлением менопаузы. Этот вывод подтверж тырех нижеперечисленных: дается данными исследования, проведенного - повышенный уровень ТГ: 1,7 ммоль/л в США среди женщин-эмигранток из бывшего (150 мг/дл), или проведение специфической ги- СССР. У 25% женщин отмечали метаболический полипидемической терапии;



Pages:     | 1 |   ...   | 10 | 11 || 13 | 14 |   ...   | 71 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.