авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 13 | 14 || 16 | 17 |   ...   | 71 |

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания ...»

-- [ Страница 15 ] --

резерва, уровня тренированности, а также условий При этом уровень ДАД остается неизменен окружающей среды во время проведения нагрузоч- ным или снижается/повышается не более чем ной пробы. При оценке толерантности к нагрузке на 10 мм рт. ст. Иногда отмечают неадекватное ГЛАВА 2 ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ Таблица 2. Ожидаемая толерантность к физической нагрузке (Вт) по результатам субмаксимального нагрузочного теста Вес (кг) 50 60 70 80 90 Возраст (лет) м ж м ж м ж м ж м ж м ж 20–29 110 100 140 120 160 140 180 160 210 180 420 30–39 100 90 120 110 150 130 170 150 190 170 220 ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ 40–49 90 80 110 100 130 120 150 140 170 160 210 МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ 50–59 70 60 90 80 110 90 120 100 140 120 150 повышение (менее чем на 20–30 мм рт. ст.) САД метаболическими расстройствами или любым или его снижение на высоте нагрузки, что явля- состоянием, которое приводит к снижению вну ется следствием обструкции восходящего отдела трисосудистого объема или периферического СЕКЦИЯ аорты, тяжелой дисфункции ЛЖ, ишемии мио- сопротивления сосудов. Такие изменения до карда, а также проведения определенных видов вольно распространены после перенесенного медикаментозной терапии (например блокатора- ИМ или АКШ. Небольшое повышение ЧСС от ми -адренорецепторов). По данным большин- мечают у тренированных людей, при повышении ства исследований, индуцированная нагрузкой УОК или применении препаратов, снижаю АГ в сочетании с другими признаками ишемии щих ЧСС. В частности, распространенное при является предиктором неблагоприятного про- многих заболеваниях применение блокаторов гноза выживаемости больных. Ее положительная -адренорецепторов ограничивает интерпре предиктивная ценность для диагностики стеноза тацию данных относительно ответа ЧСС на на ствола левой коронарной артерии или трехсосу- грузку. Другая причина неадекватных изменений дистого поражения составляет 50%. АГ во время ЧСС во время нагрузки — поражение синусного нагрузочной пробы также может ассоциировать- узла. Адекватное повышение ЧСС во время вы ся с возникновением тяжелых сердечных ослож- полнения субмаксимальной нагрузочной пробы нений, таких как выраженная ишемия миокарда составляет 80–90 уд./мин. Хронотропная недо и опасные нарушения сердечного ритма. В этих статочность определяется как невозможность случаях нередко показано АКШ. достижения 85% предусмотренной для конкрет Иногда при нагрузках низкого и среднего ного возраста максимальной ЧСС.

уровня наблюдается чрезмерное повышение Физиологические изменения ЭКГ САД (230 мм рт. ст.), а также ДАД выше исхо во время нагрузочной пробы дного уровня на 10–20 мм рт. ст. (в абсолютных Во время нагрузки амплитуда зубца Р значи значениях 95 мм рт. ст.). Такие реакции мо гут быть отмечены у больных с АГ и считаются тельно увеличивается в нижних отведениях (II, неадекватными. У некоторых пациентов с ИБС III, aVF), а продолжительность зубца Р не из во время фазы восстановления отмечают высо- меняется. Продолжительность интервала P–R кий уровень АД, который превышает таковой на уменьшается, его конфигурация в нижних отве дениях нисходящая. Этот феномен связан с ре пике нагрузки.

У нетренированных людей молодого возраста, поляризацией предсердий (зубец Та), что может а также у спортсменов, особенно с некоторыми также вызвать ложноположительную депрессию функциональными нарушениями, или при пере- сегмента ST в нижних отведениях.

Во время нагрузочной пробы амплитуда и тренированности на высоте нагрузки отмечают повышение САД до 230–250 мм рт. ст. и значи- продолжительность зубца Q в отведениях, в ко тельное снижение ДАД (ниже 40, иногда даже до торых он имеется, существенным образом не 0 мм рт. ст.) — феномен бесконечного тона. Та- изменяются. На максимуме нагрузки амплитуда кой вариант ответа АД на нагрузку расценивают зубца Q может несколько возрастать в нижних отведениях. Незначительное снижение зубца R как дистонический.

Слишком высокая ЧСС при нагрузках ма- наблюдают в левых грудных отведениях (V5, V6) лой или средней мощности во время субмакси- при максимальной нагрузке и в первую минуту мальной нагрузки, а также в восстановительный восстановительного периода. В левых грудных и период может быть обусловлена детренирован- нижних отведениях (V5, V6, III, aVF) во время на ностью, вегетативной дисфункцией, СН, про- грузочной пробы амплитуда зубца S может уве должительным постельным режимом, анемией, личиваться, с возвращением к исходным показа 270 ГЛАВА 2 ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ телям в восстановительный период. Уменьшение ложением точки J. Индуцированная нагрузкой амплитуды зубца R сопровождается увеличением ишемия миокарда может проявляться депрессией, элевацией (рис. 2.1), редко — нормализацией глубины зубца S, что связано с физиологически сегмента ST.

ми изменениями электрической оси сердца при нагрузке.

Во время нагрузки в левых грудных отведени ях отмечают депрессию точки J (конец комплекса QRS/начало сегмента ST), которая достигает наи ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ большей величины на максимуме нагрузки. Точ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ка J постепенно возвращается к исходному поло жению в восстановительный период. Депрессия точки J более распространена у обследуемых по жилого возраста, но при этом в норме отсутству СЕКЦИЯ ет депрессия сегмента ST через 60–80 мс после точки J. У людей с элевацией точки J в состоянии покоя (феномен ранней реполяризации) на фоне Рис. 2.1. Варианты изменений сегмента ST при нагрузки точка J может сместиться на изоэлек- нагрузочных пробах: 1) горизонтальная трическую линию, и это рассматривают как ва- депрессия;

2) корытообразная депрессия;

риант нормы. 3) косонисходящая депрессия;

4) косовосхо На ранних стадиях нагрузки во всех отведе- дящая депрессия;

5) элевация сегмента ST ниях отмечают постепенное уменьшение ампли- при неизмененном комплексе QRS;

6) эле туды зубца Т. На максимуме нагрузки зубец Т вация сегмента ST на фоне патологическо начинает увеличиваться, а на первой минуте вос- го комплекса QRS становительного периода его амплитуда возвра щается к исходному показателю. Депрессия сегмента ST — наиболее распро При нагрузке не отмечают значимых из- страненное проявление индуцированной на менений зубца U;

впрочем, его иногда тяжело грузкой ишемии миокарда (рис. 2.2). Депрес выявить при частоте ритма желудочков свыше сия сегмента ST отображает электрические 130 уд./мин, учитывая сближение зубцов Т и Р градиенты, вызванные появлением ишемии при повышении ЧСС. миокарда, и зависит от распространенности зоны ишемии, наличия рубцовых изменений и Патологические изменения ЭКГ мест наложения электродов. Стандартный кри во время нагрузочной пробы терий патологического ответа — горизонталь Уровень сегмента ST измеряют по отноше- ная или косонисходящая депрессия сегмента нию к сегменту PQ, поскольку во время нагрузки ST (0,10 мВ (1 мм) на протяжении 60–80 мс иногда тяжело оценить сегмент ТP. Оптимально после точки J, которая сохраняется в трех по нужно ориентироваться на 3 последовательных следовательных комплексах со стабильной комплекса PQRST в одном и том же отведении изолинией. При косовосходящей депрессии со стабильной изолинией и определить среднее сегмента ST его смещение на 1 мм и больше смещение сегмента ST. Этапы анализа сегмен- через 60–80 мс после точки J рассматривается та ST: 1) оценка изолинии по положению сег- как критерий ишемии миокарда. При коры мента PQ или TP;

2) оценка положения точки J;

тообразном смещении сегмента ST оценива 3) оценка положения сегмента ST через 60–80 мс ют амплитуду депрессии в самой нижней точ после точки J. При частоте сокращений желудоч- ке сегмента ST. Подобное смещение сегмента ков 130 уд./мин смещение сегмента ST нужно ST при нагрузочной пробе отмечают редко, оценивать через 60 мс после точки J. Когда на а как диагностически значимую, расценива исходной ЭКГ отмечают депрессию точки J по ют депрессию сегмента ST на 0,10 мВ (1 мм) сравнению с сегментом PQ, индуцированные на- и более. Косонисходящая и горизонтальная грузкой изменения оценивают в точке J и через депрессии сегмента ST более специфичны для 60–80 мс после нее. При исходной элевации точ- ишемии, чем косовосходящая. При наличии ки J в состоянии покоя (ранняя реполяризация) и выраженных исходных нарушений ЭКГ инду появлении депрессии точки J во время нагрузки цированная нагрузкой депрессия сегмента ST выраженность смещения сегмента ST оценивают становится менее специфичной для ишемии по сравнению с сегментом PQ, а не исходным по- миокарда. Вероятность и тяжесть ИБС мож ГЛАВА 2 ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ но оценить также по степени выраженности, времени возникновения, продолжительности и количеству отведений с депрессией сегмента ST. Для оценки степени выраженности стено тического атеросклероза коронарных артерий нужно учитывать также время возникновения ишемических отклонений сегмента ST. О воз можном поражении ствола левой коронарной ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ артерии или множественном поражении сосу МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ дов и плохом прогнозе выживаемости больных свидетельствуют возникновение ишемических изменений сегмента ST при низком уровне на- а грузки (25–50 Вт) и низких величинах двойного СЕКЦИЯ произведения. Продолжительное сохранение депрессии сегмента ST в фазе восстановления также является существенным маркером тяже сти ИБС.

Индуцированную нагрузкой элевацию сег мента ST обычно отмечают в зоне инфаркта, где есть зубцы Q, редко — в неинфарктной зоне при неизмененном комплексе QRS. Па тологическим ответом считают развитие эле вации точки J 0,10 мВ, которая сохраняется на протяжении 60–80 мс после точки J в трех последовательных комплексах со стабильной изолинией.

б Ранее перенесенный ИМ — наиболее час тая причина элевации сегмента ST во время Рис. 2.2. Диагностическая ВЭМ-проба.

нагрузки. Такие изменения ЭКГ, очевидно, а — ЭКГ покоя: ЧСС — 82 уд./мин, связаны с наличием выраженного гипокинеза АД — 118/90 мм рт. ст., расчетная или акинеза сегмента стенки ЛЖ. У около 30% субмаксимальная нагрузка — 140 Вт, пациентов с ИМ передней локализации и 15% расчетная субмаксимальная ЧСС — пациентов с ИМ нижней локализации, обсле- 152 уд./мин, максимальная ЧСС — дованных в ранние сроки после ИМ, отмечают 172 уд./мин. б — ЭКГ на фоне нагрузки индуцированную нагрузкой элевацию сегмента 125 Вт: ЧСС — 150 уд./мин, АД — ST в отведениях с зубцами Q. Изменения сег- 186/110 мм рт. ст., горизонтальная де мента ST могут сопровождаться позитивизацией прессия сегмента ST — до 2 мм в отведе зубца Т в этих же отведениях, формируя гра- ниях V4–V6. Проба положительная фику омоложения инфарктной ЭКГ-кривой. У людей, не перенесших ранее ИМ (без па Кроме того, иногда отмечают реципрокную тологических зубцов Q на ЭКГ в состоянии депрессию сегмента ST, которая напоминает покоя), оценка элевации сегмента ST во время ишемию, в отведениях, противоположных зоне нагрузки часто позволяет установить локализа элевации сегмента ST. Вместе с тем, наличие цию тяжелой транзиторной ишемии миокарда элевации и депрессии сегмента ST на протяже- вследствие стенотического поражения или спаз нии одного исследования может указывать на ма проксимального отдела коронарной артерии.

множественное поражение ветвей коронарных У 30% пациентов с активной вариантной стено артерий. С целью дифференциации новой зоны кардией (2 спонтанных эпизодов в неделю) от ишемии миокарда от реципрокных изменений мечали индуцированную нагрузкой элевацию вследствие элевации сегмента ST в отведениях сегмента ST по механизму коронарного вазо с зубцами Q могут быть использованы методы спазма. Обычно локализация индуцированной визуализации миокарда. Описанные измене- нагрузкой элевации сегмента ST соответствует ния сегмента ST у постинфарктных больных обратному дефекту перфузии при проведении являются основанием для прекращения нагру- сцинтиграфии миокарда с таллием-201. У па зочной пробы. циентов с таким вариантом ответа на нагрузку 272 ГЛАВА 2 ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ чаще появляются желудочковые аритмии во методом линейного регрессионного анализа. В этом случае величина депрессии сегмента ST в время проведения исследования.

Другим возможным проявлением ишемии отдельных отведениях соотносится с ЧСС в кон является нормализация исходных изменений це каждой ступеньки нагрузки. Наклон кривой сегмента ST на высоте нагрузки, но это прояв- ST/ЧСС 2,4 мВ/уд./мин рассматривается как ление является неспецифическим. У некоторых патологический, а ее величина 6 мВ/уд./мин пациентов с ИБС нарушение ЭКГ в состоянии позволяет думать о наличии трехсосудистого по покоя, в частности инверсия зубца Т и депрес- ражения коронарных артерий. Для использова ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ сия сегмента ST, могут исчезать во время при- ния этого параметра необходимо соответственно МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ступов стенокардии и нагрузки. Такие же на- модифицировать протокол исследования с обес ходки можно отмечать у пациентов со стойким печением постепенного повышения ЧСС. Этот ювенильным типом ЭКГ в состоянии покоя. параметр не является точным в ранние сроки У здоровых людей отмечены разные колебания после перенесенного ИМ. Кроме индекса ST/ СЕКЦИЯ амплитуды зубца R во время нагрузочной пробы. ЧСС, при компьютерной обработке ЭКГ во вре Тем не менее характерным ответом у здоровых мя проведения нагрузочной пробы используют обследуемых является увеличение амплитуды зуб- также другие показатели: степень депрессии сег ца R при выполнении субмаксимальной нагрузки, мента ST, наклон сегмента ST, площадь сегмен с ее уменьшением при максимальной. Учет ин- та ST под изолинией, площадь комплекса QRS.

дуцированных нагрузкой изменений амплитуды Нарушения внутрижелудочковой проводимости зубца R не позволяет повысить диагностическую Нарушения внутрижелудочковой проводимос точность обследования.

Изолированные изменения зубца Т (без ише- ти могут отмечаться как до начала нагрузочной мических изменений сегмента ST) при нагру- пробы, так и появляться или исчезать во время зочной пробе характеризуются низкой специ- исследования. Зависимая от ЧСС внутрижелу фичностью и могут быть обусловлены разными дочковая блокада, возникающая во время на причинами, такими как изменение положения грузки, часто предшествует возникновению тела, фазы дыхания, гипервентиляция, прием хронической блокады, которая сохраняется в пищи, курение, фоновая медикаментозная те- состоянии покоя. При наличии блокады левой рапия, а также наличие ишемии/некроза мио- ножки пучка Гиса диагноз ишемии миокарда на карда. В популяциях пациентов с низкой рас- основе данных ЭКГ во время нагрузочной про пространенностью ИБС нормализация инвер- бы обычно установить невозможно. У здоровых тированных зубцов Т во время нагрузки не яв- людей с исходной блокадой левой ножки пучка ляется диагностическим признаком ИБС. Тем Гиса может отмечаться более выраженная де не менее появление динамики зубца Т требует прессия сегмента ST по сравнению с таковой в прекращения нагрузочной пробы у пациентов с состоянии покоя. Нет разницы в ответе сегмента ST на нагрузку у лиц с исходной блокадой левой очаговыми изменениями на исходной ЭКГ.

Инверсия зубца U может ассоциироваться с ножки пучка Гиса с или без ишемии миокарда.

ГЛЖ, ИБС, аортальной или митральной регур- Возникновение блокады левой ножки пучка Гиса гитацией. Эти состояния сопровождаются нару- при ЧСС 125 уд./мин у пациентов с типичной шениями растяжимости ЛЖ. Индуцированная стенокардией часто ассоциируется с ИБС, тогда нагрузкой инверсия зубца U у людей с нормаль- как появление блокады левой ножки пучка Гиса ной ЭКГ в состоянии покоя является маркером при ЧСС 125 уд./мин чаще отмечают у людей ишемии миокарда и позволяет предположить с интактными коронарными артериями. Редким поражение левой передней нисходящей арте- феноменом является исчезновение во время на рии. Но зубцы U тяжело распознать при ЧСС грузки внутрижелудочковых блокад, имеющихся свыше 130 уд./мин. Анализ этого критерия не в состоянии покоя. Исходная блокада правой повышает информативность нагрузочной про- ножки пучка Гиса не влияет на интерпретацию изменений сегмента ST, за исключением перед бы у конкретного обследуемого.

Предполагают, что оценка депрессии сегмен- них прекордиальных отведений (V1–V3), в кото та ST в зависимости от ЧСС может повысить чув- рых депрессия сегмента ST нередко имеется в со ствительность нагрузочной пробы, в частности стоянии покоя.

для диагностики множественного сосудистого Кроме блокад левой или правой ножки пучка поражения. Расчет соотношения максималь- Гиса, во время нагрузочной пробы могут инду ной депрессии сегмента ST и ЧСС выполняется цироваться блокады передней или задней ветвей ГЛАВА 2 ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ левой ножки пучка Гиса, а также двухпучковая способствовать возникновению тахиаритмий блокада при сочетании блокады правой ножки у пациентов с WPW-синдромом, распространен пучка Гиса и блокады левой передней или левой ность тахиаритмий во время или после проведе задней ветвей. Наличие таких блокад обычно ния нагрузки среди этих пациентов низкая.

зависит от ЧСС. При ЧСС 150 уд./мин иногда Аритмии сердца внутрижелудочковые блокады тяжело отличить Нагрузка может индуцировать сердечные от желудочковой тахикардии.

аритмии при определенных условиях, в том числе ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ Нарушение AV-проводимости на фоне терапии диуретиками или дигоксином.

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ В норме во время нагрузки продолжитель- К возникновению аритмий приводит недавнее ность интервала P–R уменьшается до 0,11–0,12 с, употребление алкоголя или кофеина. Поскольку что обусловлено усилением симпатического то- нагрузки сопровождаются увеличением потреб нуса и снижением парасимпатической активно- ности миокарда в кислороде, индуцированная СЕКЦИЯ сти, особенно у молодых здоровых людей. нагрузкой ишемия миокарда приводит к возник AV-блокада I степени иногда возникает в новению эктопической активности. Предполага конце нагрузки или в восстановительный пери- ют, что ишемия с депрессией сегмента ST менее од. Склонность к удлинению интервала P–R уве- аритмогенна, чем ишемия с элевацией сегмен личивается у пациентов с миокардитом, а также та ST. Механизмы формирования индуцирован при применении препаратов, которые удлиняют ных нагрузками аритмий — повышение симпа время AV-проведения (препараты наперстянки, тического тонуса и/или увеличение потребности пропранолол, верапамил). Обычно появление во миокарда в кислороде. Особенно опасен период время нагрузки AV-блокады I степени является непосредственно после прекращения нагрузки, редким феноменом. Клиническое значение ин- учитывая сочетание высоких уровней катехол дуцированной нагрузкой AV-блокады II степени аминов и генерализованой вазодилатации. Инду I типа неизвестно. Нужно учитывать, что такая цированная нагрузкой и снижением сердечного блокада может появляться при превышении выброса дилатация периферических артерий, критического уровня частоты синусного ритма. являющаяся следствием уменьшения венозно Вместе с тем AV-блокада II степени может так- го возврата крови к сердцу при внезапном пре же быть проявлением тяжелого фонового пора- кращении активности мышц, может привести к жения проводящей системы сердца. При ее по- уменьшению коронарной перфузии в начале вос явлении нагрузочную пробу нужно прекратить. становительного периода, когда ЧСС еще повы Приобретенная полная AV-блокада в состоя- шена. Активация симпатического тонуса может нии покоя является относительным противопо- стимулировать активность эктопических водите казанием для выполнения нагрузочной пробы. лей ритма в волокнах Пуркинье путем ускорения У людей с врожденной проксимальной полной 4-й фазы ПД и повышения патологического ав AV-блокадой нагрузочную пробу можно прово- томатизма, а индуцированная нагрузкой ишемия дить, если нет сопутствующих тяжелых врожден- миокарда способствует возникновению колец ных аномалий. re-entry.

В редких случаях непосредственно после пре- Нагрузка может также сопровождаться исчез кращения нагрузки отмечают продолжительные новением аритмий, имеющихся в состоянии по периоды остановки синусного узла. Обычно та- коя. Этот феномен объясняют частотным угнете кие изменения возникают у пациентов с тяжелой нием формирования эктопических импульсов на ИБС. фоне синусовой тахикардии с повышением сим Нагрузка может провоцировать, устранять или патической и снижением парасимпатической не влиять на аномальное AV-проведение у паци- активности. Индуцированная нагрузкой синусо ентов с диагностированным WPW-синдромом. вая тахикардия может угнетать автоматизм экто Когда нагрузка не влияет на исходное аномаль- пических очагов.

ное AV-проведение импульсов, то во время про- Желудочковая экстрасистолия и нестойкая ведения нагрузочной пробы могут отмечать вы- желудочковая тахикардия — наиболее распро раженную депрессию сегмента ST. При наличии страненные аритмии сердца во время нагрузки.

WPW-синдрома депрессия сегмента ST может Реже отмечают суправентрикулярные аритмии.

быть не проявлением ишемии, а ложнополо- Распространенность аритмий прямо зависит жительной или неопределенной находкой. Хотя от возраста и наличия патологии сердца. Желу нагрузки считаются фактором, который может дочковая экстрасистолия является тревожным 274 ГЛАВА 2 ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ нормальной продолжительностью интервала Q–T сигналом у пациентов с кардиомиопатиями, по или его некоторым уменьшением. Депрессия сег ражениями клапанов сердца, тяжелой ишемией мента ST может сохраняться на протяжении 2 нед миокарда, а также со случаями внезапной смерти после прекращения терапии дигоксином. Вместе в семейном анамнезе.

с тем на фоне ишемии, применение антиаритми В ранней фазе нагрузочной пробы и в начале ческих средств 1-го класса, электролитного дис периода восстановления довольно распростра баланса, ряда других состояний возможно увели нена синусовая аритмия с периодами синусовой чение продолжительности интервала Q–T.

брадикардии и миграции предсердного водителя ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ Большинство диуретических средств незна ритма. И у здоровых лиц, и на фоне сердечной МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ чительно влияют на ЧСС и показатели функцио патологии могут возникать предсердные эктопи нального состояния миокарда, но уменьшают ческие сокращения, в том числе групповые экс ОЦК, ОПСС (при продолжительном примене трасистолы. Индуцированную нагрузкой транзи нии) и уровень АД. Диуретики могут вызвать торную фибрилляцию и трепетание предсердий СЕКЦИЯ гипокалиемию, которая является причиной отмечают менее чем у 1% пациентов, выполняю мышечной усталости, желудочковую эктопию и щих нагрузочную пробу. Эти аритмии могут быть иногда — депрессию сегмента ST.

индуцированы и у здоровых людей, и у пациен тов с ревматическим поражением сердца, гипер тиреозом, WPW-синдромом, кардиомиопатия- ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ми. Очень редко во время проведения нагрузки НАГРУЗОЧНОЙ ПРОБЫ отмечают пароксизмальную AV-узловую тахи- В заключении по результатам нагрузочной кардию. Индуцированные нагрузками суправен- пробы указывают:

трикулярные аритмии большей мерой связаны 1. Демографические данные: фамилия и имя не с ИБС, а с преклонным возрастом, наличием пациента, возраст или дата рождения, пол, масса заболеваний легких, недавним употреблением тела, рост, дата проведения исследования.

алкоголя или кофеина. 2. Цель проведения нагрузочной пробы.

3. Клинические особенности пациента: фак Влияние некоторых препаратов торы риска ИБС, применение препаратов, изме на интерпретацию нагрузочной пробы нения ЭКГ в состоянии покоя.

Пациенты со стенокардией, принимающие 4. Результаты исследования:

блокаторы -адренорецепторов, могут достигать • использованный протокол, расчетная суб большей толерантности к нагрузке с меньшей де- максимальная и максимальная ЧСС, расчетная прессией сегмента ST и меньшими проявлениями субмаксимальная мощность нагрузки;

стенокардии. Следует учитывать, что на фоне при- • критерий прекращения нагрузки;

ема блокаторов -адренорецепторов ограничива- • гемодинамические параметры: ЧСС и АД в ется повышение ЧСС и двойного произведения, а состоянии покоя и на пике нагрузки, достигну это в свою очередь снижает диагностическую точ- тый процент от максимальной ЧСС;

ность метода. В случае постоянной терапии бло- • пиковая мощность нагрузки, пиковый по каторами -адренорецепторов нужно отмечать на казатель МЕТ, общая продолжительность на ЭКГ время приема и дозирование препаратов. грузки в минутах;

Прием вазодилататоров короткого действия • Признаки ишемии миокарда: отведения перед проведением нагрузочной пробы может с патологическими изменениями ЭКГ, макси способствовать повышению толерантности к на- мальная глубина депрессии сегмента ST, период грузке у пациентов со стабильной стенокардией времени до появления и исчезновения ишемиче напряжения. Вместе с тем способность нитратов ских отклонений сегмента ST или стенокардии;

продолжительного действия повышать толерант- • изменения АД во время нагрузки и в вос ность к нагрузке у пациентов со стенокардией не становительный период.

доказана. У пациентов с АГ антигипертензивные 5. Общие комментарии.

средства могут повлиять на толерантность к на- Варианты результатов нагрузочной пробы, грузке через влияние на состояние гемодинами- проведенной с целью диагностики ИБС:

ки и уровень АД. • проба положительная (сочетание типичной Дигоксин может индуцировать депрессию сег- ангинозной боли и ЭКГ-признаков ишемии мио мента ST или усиливать ее во время выполнения карда, достоверные признаки ишемии миокарда нагрузки, как у здоровых людей, так и у пациен- на ЭКГ без ангинозной боли, ангинозный при тов с ИБС. Изменения сегмента ST сочетаются с ступ);

ГЛАВА 2 ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ 8. Costantini M., Capone S., Tondo A., et al. (2008) Is exercise-induced U-wave • проба отрицательная (достижение субмак inversion predictive of proximal left anterior descending coronary artery dis симальной или максимальной ЧСС без измене- ease? J Electrocardiol., Mar-Apr;

41 (2), 99–101.

ний ЭКГ и без ангинозной боли);

9. Duprez D.A., Cohn J.N. (2008) Identifying early cardiovascular disease to target candidates for treatment. J Clin Hypertens (Greenwich), Mar;

10 (3), • проба неполная или неинформативная (па- 226–231.

циент не достиг субмаксимальной ЧСС из-за 10. Ekelund U., Forberg J.L. (2008) New methods for improved evaluation of pa tients with suspected acute coronary syndrome in the emergency department.

причин, не связанных с ангинозной болью или Postgrad Med J. Feb;

84 (988), 83–86.

характерным для ишемии миокарда смещением 11. Giada F., Carlon R., vona M., et al.;

Federazione Medico Sportiva Italiana;

Societ Italiana di Cardiologia dello Sport;

Associazione Nazionale Cardiologi сегмента ST);

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ Extra-Ospedalieri;

Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri;

• проба сомнительная (прекращение нагрузки МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ Gruppo Italiano di Cardiologia Riabilitativa;

SocietГ Italiana di Cardiologia.

(2007) Consensus Statement of Multisocietary Task Force Prescription of вследствие атипичной боли без ишемических из physical exercise in the cardiological environment-executive summary (fourth менений сегмента ST;

прекращение пробы вви- part). Monaldi Arch Chest Dis. Dec;

68 (4), 199–212. Italian.

ду появления нарушений ритма и проводимости;

12. Goldberger Z.D., Rho R.W., Page R.L. (2008) Approach to the diagnosis and initial management of the stable adult patient with a wide complex tachycardia.

снижение САД при увеличении мощности нагруз- Am J Cardiol. May 15;

101 (10), 1456–1466.

СЕКЦИЯ ки, когда нет рубцовых изменений на ЭКГ;

гори- 13. Hernelahti M., Heinonen O.J., Karjalainen J., et al. (2008) Sudden cardiac death in young athletes: time for a Nordic approach in screening? Scand J Med зонтальная депрессия сегмента ST не более 0,5 мм Sci Sports. Apr;

18 (2), 132– или косовосходящая — до 1 мм). 14. Jackson G., Padley S. (2008) Erectile dysfunction and silent coronary artery disease: abnormal computed tomography coronary angiogram in the presence of normal exercise ECGs. Int J Clin Pract. Jun;

62 (6), 973–976.

ЛИТЕРАТУРА 15. Kusuoka H., Yamasaki Y., Izumi T., et al. (2008) Surveillance study for creat ing the national clinical database relating to ECG-gated myocardial perfusion 1. Карпов Ю.А., Шиблева В.В., Ноева Е.В. и др. (1992) Велоэргометрия у SPECT of asymptomatic ischemic heart disease in patients with type-2 diabe больных нестабильной стенокардией: возможности проведения, диагно- tes mellitus: J-ACCESS 2 study design. Ann Nucl Med., Jan;

22 (1), 13–21.

стическая и прогностическая значимость. Тер. архив, 1, с. 27–31. 16. Leslee G. Shaw, Eric D. Peterson et al. (1998) Use of a Prognostic Tredmill 2. Фуркало Н.К., Яновский Г.В., Следзевская И.К. (1990) Клинико- Score in Identifying Diagnostic Coronary Disease Subgroups. Circulation.

инструментальная диагностика поражений сердца и венечных сосудов. К., Vol. 98, 16, 1622–1630.

Здоровье. 190 с. 17. Li J.Y., Kuo T.B., Hsieh S.S., et al. (2008) Changes in electroencephalogram 3. Abboud L., Hir J., Eisen I., Markiewicz W. (1994) Angina pectoris and ST-seg- and heart rate during treadmill exercise in the rat. Neurosci Lett. Mar 28;

ment depression during exercise testing early following acute myocardial in- (2), 175–178.

farction. Сardiology. Vol. 84, 4–5, 268–273. 18. Lyerly G.W., Sui X., Church T.S., et al. (2008) Maximal exercise electrocar 4. Adams B.J., Carr J.G., et al. (2008) Effect of exercise training in supervised diography responses and coronary heart disease mortality among men with cardiac rehabilitation programs on prognostic variables from the exercise toler- diabetes mellitus. Circulation. May 27;

117 (21), 2734–2742.

ance test. Am J Cardiol., May 15;

101 (10), 1403–1407. 19. MacKenzie R. (2007) Nonsustained wide QRS tachycardia during an exercise 5. Basavarajaiah S., Wilson M., Whyte G., et al. (2008) Prevalence of hypertro- ECG stress test. Insur Med.;

39 (3), 205–213.

phic cardiomyopathy in highly trained athletes: relevance to pre-participation 20. Moreno R., Lopez E., Lopez-Sendon J.-L. et al. (1998) Prognosis of medically screening. J Am Coll Cardiol., Mar 11;

51 (10), 1033–1039. stabilized unstable angina pectoris with a negative exercise test//Am. J. Car 6. Bhat A., Desai A., Amsterdam E.A. (2008) Usefulness of High Functional Ca- diol., Vol. 82, 662–665.

pacity in Patients With Exercise-Induced ST-Depression to Predict a Negative 21. Van Gelder I.C., Boriani G., Ernst S., et al. (2008) EHRA Education Committee.

Result on Exercise Echocardiography and Low Prognostic Risk. Am J Cardiol., ase of the month by the EHRA Education committee: exercise-related arrhyth Jun 1;

101 (11), 1541–1543. mias. Europace. Feb;

10 (2), 235–237, 256.

7. Casey D.P., Nichols W.W., Braith R.W. (2008) Impact of aging on central pres- 22. Wolak A., Slomka P.J., Fish M.B., et al. (2008) Quantitative Diagnostic Perfor sure wave reection characteristics during exercise. Am J Hypertens. Apr;

21 mance of Myocardial Perfusion SPECT with Attenuation Correction in Women.

(4), 419–424. J Nucl Med. Jun;

49 (6), 915–922.

ГЛАВА 276 ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ ГЛАВА 3 АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИ РОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ ПО ХОЛТЕРУ О.С. Сычев, М.И. Лутай, Е.Н. Романова ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ Оценка эффективности СОЗДАНИЕ И РАЗВИТИЕ СИСТЕМ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ антиаритмической терапии ЭКГ-МОНИТОРИРОВАНИЯ....................... Выявление проаритмогенного действия ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ антиаритмических средств ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭКГ........................278 ОЦЕНКА ИНТЕРВАЛА QT СЕКЦИЯ КАК ПРЕДИКТОРА АРИТМИЙ.................. КРАТКИЕ ДАННЫЕ О ТЕХНИЧЕСКИХ АСПЕКТАХ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ХОЛТЕРОВСКОГО ПРИБОРА ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭКГ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ИБС................................ ЭКГ...................................................................278 Ошибки в автоматическом измерении УСТАНОВЛЕНИЕ РЕГИСТРАТОРА сдвигов сегмента ST И ИНСТРУКТАЖ ПАЦИЕНТА....................279 Острый ИМ ИСКАЖЕНИЕ ЭКГ ПРИ ОЦЕНКА АКТИВНОСТИ МОНИТОРИРОВАНИИ................................280 ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ РИТМ СЕРДЦА ЗДОРОВОГО ЧЕЛОВЕКА....282 МЕТОДОМ ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ................................ ОЦЕНКА СИНУСОВОГО РИТМА............... Нарушения ритма и проводимости как НАРУШЕНИЕ AV-ПРОВОДИМОСТИ........ проявления вегетативной дисрегуляции СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ АРИТМИИ... Депрессия сегмента ST как проявление ДИАГНОСТИКА вегетативной дистонии ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ Другие изменения периода реполяризации на ДЕФОРМИРОВАННЫХ ЭКГ, обусловленные вегетативной дистонией КОМПЛЕКСОВ QRS...................................... ОТЧЕТ О ПРОВЕДЕНИИ ОЦЕНКА ФУНКЦИИ ХОЛТЕРОВСКОГО КАРДИОСТИМУЛЯТОРА............................. МОНИТОРИРОВАНИЯ................................ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ БИФУНКЦИОНАЛЬНОЕ И БЕЗОПАСНОСТИ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И УРОВНЯ АД................................................. МЕТОДОМ ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ................................288 ЛИТЕРАТУРА................................................. Холтеровское ЭКГ-мониторирование прочно СОЗДАНИЕ И РАЗВИТИЕ СИСТЕМ вошло в клиническую практику. Без него в боль- ЭКГ-МОНИТОРИРОВАНИЯ шинстве случаев невозможна качественная диа- В 1961 г. Norman J. Holter предложил новый ме гностика нарушений ритма сердца и контроль тод регистрации ЭКГ и возможности передачи по эффективности лечения. Этот метод является со радио ЭКГ, обобщив тем самым 25-летний опыт ставной частью обследования пациентов с ИБС.

работы. На протяжении последующих 25 лет мы В последнее время появилось много новых отече ственных и зарубежных холтеровских систем, в ко- стали свидетелями усовершенствования этого ис торых используются разные протоколы исследо- следовательского метода. За эти годы 40-килограм вания. Часто исследователи по-разному трактуют мовый регистратор, который закреплялся на спине понятие нормы, неодинаково оценивают эффек- больного как рюкзак, претерпел значительные из тивность терапии и ухудшение состояния больных, менения и весит сейчас меньше 0,5 кг. Технические как, например проявление проаритмогенного влия- усовершенствования были направлены на улучше ния лекарственных препаратов. Все это побужда- ние качества записи ЭКГ, появилась возможность ло авторов разработать отечественные стандарты одновременной регистрации нескольких отведе относительно проведения холтеровского ЭКГ- ний ЭКГ, автоматического анализа. Усовершен ствование аппаратуры позволило увеличить число мониторирования в клинической практике.

ГЛАВА 3 АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ... _ параметров, которые регистрируются и анализиру- 3) у больных без симптомов с появлениями ются: при проведении анализа нарушений ритма нарушений ритма сердца, вызывающими потерю сердца появилась возможность количественного сознания во время выполнения профессиональ определения депрессии сегмента ST, оценки функ- ной деятельности, что может представлять угрозу ции электрокардиостимулятора и вариабельности для окружающих. В этих случаях вероятность ре сердечного ритма в виде различных временных и гистрации нарушений ритма во время 24-часово спектральных параметров, автоматического из- го мониторирования ЭКГ незначительна, то есть мерения интервала Q–T, а в последнее время по- результат исследования не позволяет сделать до ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ явились аппараты, регистрирующие усредненные стоверные выводы.

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ сигналы ЭКГ при большом усилении. Внедряется Оценивая эффективность лечения пациен система передачи сигналов ЭКГ с помощью теле- тов с аритмией, следует помнить, что существует фонной связи и запись информации «по требова- естественная вариабельность желудочковой эк нию» на регистратор. топической активности, когда количество экс СЕКЦИЯ Учитывая поступление новой информации в трасистол может существенным образом изме отношении модификации метода и появление няться в течение суток.

более широких возможностей интерпретации результатов, потребность в холтеровском мони КРАТКИЕ ДАННЫЕ торировании не может быть определена одно О ТЕХНИЧЕСКИХ АСПЕКТАХ значно. Нами сделана попытка обобщить накоп ПРИБОРА ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ленные знания и кратко изложить показания СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ к проведению холтеровского мониторирования ЭКГ. ЭКГ Аппаратура, предназначенная для холтеров ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ского мониторирования, должна быть обеспечена устройством для регистрации, воспроизведения, ХОЛТЕРОВСКОГО анализа и документирования результатов. Мож МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭКГ 1. Наличие у больного жалоб, которые могут но выделить две основные системы, которые ис быть следствием нарушений ритма сердца (серд- пользуют для проведения мониторинга: традици цебиение, эпизоды потери сознания, головокру- онная, то есть с ускоренным анализом, и система анализа в реальном масштабе времени.

жение, перебои в работе сердца).

Регистрирующее устройство состоит из сле 2. Оценка риска развития опасных для жизни дующих элементов:

аритмий у пациентов без вышеперечисленных 1) электроды;

жалоб при следующих патологиях:

2) провода, которые соединяют электроды а) ГКМП;

б) перенесенный ИМ, осложненный СН или с главным кабелем;

3) главный кабель;

нарушением ритма;

4) прижимной сигнализатор;

в) синдром удлиненного интервала Q–T.

5) регистратор.

3. Оценка эффективности антиаритмической Электроды, применяемые для регистрации терапии или проявлений проаритмогенных эф ЭКГ, должны соответствовать определенным фектов.

требованиям: с одной стороны, они должны 4. Оценка работы электрокардиостимулятора.

обеспечить стабильный и качественный при 5. Оценка эпизодов ишемии миокарда.

ем сигнала, а с другой — не вызвать раздраже 6. Оценка вариабельности сердечного ритма.

7. Оценка суточной динамики интервала Q–T ния кожи при продолжительном контакте с ней.

при подозрении на синдром удлиненного интер- Наилучшую и стабильную проводимость имеют электроды из хлорида серебра, у которых их ме вала Q–T.

Следует отметить, что для оценки риска раз- таллический центр соединен с кожей через на вития опасных для жизни аритмий (пункт 2) сыщенную проводящим гелем губку. От каждого по мнению экспертов ACC и AHA холтеровское электрода отходит экранированный провод, иду щий к регистратору. В классических регистрато мониторирование малоинформативно:

1) у больных со стабильной стенокардией без рах используется магнитная лента, в этом случае регистратор выполняет роль магнитофона, кото нарушений ритма сердца и симптомов СН;

2) у больных с бессимптомным пролапсом рый носит во время исследования пациент. Ре митрального клапана;

гистраторы используют источники постоянного 278 ГЛАВА 3 АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ...

тока, батарейки или аккумуляторы. Скорость 3) проспективний анализ — во время анализа движения ленты в устройстве составляет 1 мм/с. компьютер показывает бегущую ЭКГ, которую Регистратор оборудован кнопкой сигнала инци- оператор может подтвердить или опровергнуть.

Окончательная достоверная оценка наруше дента для активной регистрации пациентом кли ний ритма не должна опираться только на ре нических симптомов.

Использование для записи ЭКГ электромагнит- зультаты автоматического анализа.

ной ленты создает некоторые сложности:

УСТАНОВЛЕНИЕ РЕГИСТРАТОРА ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ 1) величина кассеты с лентой ограничивает МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ И ИНСТРУКТАЖ ПАЦИЕНТА размеры регистратора;

2) лента требует соответствующей обработки Для места наложения электродов выбира перед каждым исследованием;

ется участок грудной клетки с наименьшей 3) одна лента может быть использована подвижностью и небольшим количеством под кожной жировой клетчатки и малой толщиной 6–7 раз;

СЕКЦИЯ 4) обязательна постоянная очистка головок мышц. Перед наложением регистратора при необходимости следует побрить используемые регистратора и воспроизводящего прибора;

участки кожи. Электроды необходимо проте 5) ограниченность диапазона частот;

6) существует возможность фальсифициро- реть 99% изопропанолом или ацетоном (не ре ванной записи в случае нарушения движения комендуется использовать спирт), а потом про вести обработку кожи. Эта операция выполня ленты или ее низкого качества.

ется с помощью абразивной пасты. Электроды С учетом вышеизложенного в последнее вре следует приклеить способом, гарантирующим мя разработаны регистраторы, в которых маг их хорошее прилежание и не исключающим вы нитная лента заменена дисками с постоянной давливание массы электродного геля из губки, электронной записью. Цифровая запись гаран расположенной между кожей и металлической тирует качество и достоверность данных. частью электрода. Накладывают электроды в После суточного мониторирования данные, местах, где не располагаются большие группы зарегистрированные на ленте или в электрон- мышц, во избежание деформации сигнала во ной памяти регистратора, передаются на ста- время обычной активности пациента, сокра ционарный прибор, который дает возможность щения мышц, дыхательных движений.

воспроизведения и анализа ЭКГ. Стационарный При холтеровском мониторировании чаще прибор — это компьютер, который благодаря со- всего используют модифицированные грудные ответствующей программе предоставляет такие отведения СS-1 и СМ-5. Запись, зарегистри рованная в отведении СМ-5 (отрицательный возможности, как:

электрод в правой подключичной области, 1) воспроизведение суточной ЭКГ;

положительный — в положении V5), прибли 2) анализ суточной ЭКГ;

3) разные формы представления и документа- зительно соответствует обычной ЭКГ в отве дении V5, иногда также — во II стандартном ции суточной ЭКГ;

4) разные формы представления и документа- отведении. В этом отведении лучше всего ви ден зубец R, который в норме выше, чем зу ции результатов анализа ЭКГ.

бец Т. Таким образом, в этом отведении лучше Иллюстративно-документальные функции реализуются с помощью так называемых перифе- всего анализировать нарушения сердечного ритма. В отведении СМ-5 также хорошо вид рийных приборов: мониторов, принтеров и т.д.

ны изменения сегмента ST, который отражает В настоящее время используются разные спо процессы реполяризации в переднебоковой собы проведения анализа ЭКГ:

стенке ЛЖ. Отведение СS-1 (отрицательный 1) автоматический анализ — использование электрод в левой подключичной области, по соответствующей программы, которая самостоя- ложительный — в положении V ) соответствует тельно, без участия оператора, определяет изме- отведению V. В этом отведении хорошо виден нения ЭКГ и проводит оценку нарушений ритма;

зубец Р, имеющий ключевое значение для диа 2) ретроспективный анализ — изменения гностики суправентрикулярных нарушений ЭКГ определяют автоматически и на первом ритма, а также для анализа нарушений AV- и этапе анализа контролируются и корригируются внутрижелудочковой проводимости. Пример оператором, после чего происходит новый ана- расположения электродов на грудной клетке лиз записи;

пациента представлен на рис. 3.1.

ГЛАВА 3 АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ... _ 5. Боль исчезла после приема препаратов (вре мя).

(-) (-) (-) (-) 6. Другие причины.

В начале каждого исследования пациент должен (+) быть ознакомлен со следующей информацией:

(+) 1. Время обращения в лабораторию для сня тия регистрирующего устройства.

2. Правила заполнения дневника пациента и ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ показания к использованию кнопочного сигна МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ (+) (+) лизатора.

Рис. 3.1. Расположение электродов СМ-5 и CS- 3. Запрет на проведение водных гигиениче Обычно для диагностики нарушений ритма ских процедур на время исследования.

достаточно двух отведений, оси которых пересе 4. Запрет на использование электрических СЕКЦИЯ каются под прямым или близким к нему углом.

подушек и покрывал.

В то же время для диагностики ишемии миокар 5. Запрет манипуляций с регистратором.

да необходимо использовать не менее трех от 6. Обязательный контроль за состоянием ведений, которые могли бы как можно полнее электродов и проводов и устранение дефекта отображать течение процессов реполяризации в случае отклеивания электродов или отсоедине во всех стенках миокарда ЛЖ.

ния проводов.

Места наложения электродов представлены в табл. 3.1.

К наклеенным электродам следует подклю- ИСКАЖЕНИЕ ЭКГ ПРИ чить нужные провода соответствующего цве- МОНИТОРИРОВАНИИ та. Затем нужно прикрепить провода к грудной ЭКГ-кривая является достоверным и (или) клетке пластырем. Дистальные концы проводов искаженным отображением биоэлектрической вставляют в разъемы на главном кабеле, который в свою очередь присоединяют к регистратору. активности сердца. Не все явления, которые мо Последний расположен в футляре, закреплен- гут наблюдаться при воспроизведении холтеров ской записи, являются результатом биоэлектри ном на поясе пациента.

Для сопоставления зарегистрированной за- ческой активности сердца;

часть из них, несущих писи ЭКГ и действий, которые выполнялись ошибочную информацию, называется артефак пациентом во время исследования, а также из- тами.

Наиболее частыми причинами артефактов менения самочувствия, каждый больной ведет являются:

во время холтеровского мониторирования так 1. Плохая подготовка кожи обследуемого.

называемый дневник пациента.

2. Так называемый сухой электрод (само Дневник пациента стоятельное высыхание геля, которым насы В дневнике необходимо отражать:

1. Род занятий (сон, лечение, прогулка, при- щена губка, создающая контакт кожи с метал ем пищи, вождение автомобиля, физическая на- лом или высыхание геля в процессе наложения электрода).

грузка, психоэмоциональный стресс и др.) 3. Плохой контакт между компонентами 2. Симптомы заболевания (боль, ощущение покалывания, давления, удушье, сердцебиение, электрической цепи: кожа обследуемого — головокружение, общее недомогание, слабость). электрод — провод — главный кабель — реги 3. Применение лекарственных средств (на- стратор.

4. Нарушение проведения в проводе или звание препарата и время приема).

4. Указать время начала и окончания занятий в главном кабеле.

5. Грязные или изношенные головки.

и симптомов.

6. Плохое качество магнитной ленты.

Пациенты с болью в области грудной клетки долж 7. Плохое размагничивание ленты.

ны обращать внимание на следующие моменты:

8. Неисправный источник тока.

1. Характер боли: тупая, давящая, колющая.

9. Неисправный регистратор.

2. Боль появилась во время отдыха, нагрузки, Для предотвращения появления артефактов эмоций, ночью.

необходимо соблюдение следующих условий:

3. Боль исчезла самостоятельно (указать время).

1. Правильное выполнение методики наложе 4. Боль исчезла после прекращения нагрузки (время). ния электродов.

280 ГЛАВА 3 АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ...

Таблица 3. Места наложения электродов при проведении холтеровского мониторирования ЭКГ Отведение Электрод «–» Электрод «+» Резюме Более четкая визуализация зубца Р;

напоминает CS-1 Левая подключичная об- Положение V ласть по передней подмы- запись стандартной ЭКГ в отведении V1 и ис шечной линии пользуется для анализа нарушений ритма и про водимости ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ CS-2 Как описано выше Позиция V2 Соответствует отведению V2 стандартной ЭКГ и МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ используется для диагностики ишемии миокарда передней стенки ЛЖ CS-2 Левая подключичная Позиция V2 Используется для оценки функции двухкамерно область на расстоянии го электрокардиостимулятора примерно 1/3 ключицы СЕКЦИЯ от грудины CS-3 Левая подключичная об- Позиция V3 Соответствует отведению V4 стандартной ЭКГ и ласть по передней подмы- используется для диагностики ишемии миокарда шечной линии передней стенки ЛЖ СМ-5 Рукоятка грудины справа Позиция V5 Соответствует отведениям II и V5 стандартной ЭКГ и используется для диагностики ишемии миокарда нижней (задней) стенки ЛЖ IS Левая подключичная Левый тазобед- Соответствует III отведению стандартной ЭКГ и область ренный сустав используется для диагностики ишемии миокарда нижней (задней) стенки ЛЖ По Johnson Паравертебраль- Позиция V1 Соответствует III отведению стандартной ЭКГ и ная область, грудные или V2 используется для диагностики ишемии миокарда позвонки VI–VII нижней (задней) стенки ЛЖ S1 Рукоятка грудины справа Позиция V6 Используется для диагностики ишемии мио карда заднебазальных участков ЛЖ (по Слапа ку — S1) S2 Рукоятка грудины слева Позиция V6 Используется для диагностики ишемии миокар да заднебазальных отделов ЛЖ (по Слапаку — S2) S3 Левая подключичная Позиция V6 Используется для диагностики ишемии задне область базальных отделов миокарда ЛЖ (по Слапа ку — S3) CS-4 Левая подключичная Левая среднеклю- Соответствует отведению V4 стандартной ЭКГ область чичная линия, (отведение по Небу) и используется для диа IV межреберье гностики ишемии миокарда верхушки сердца CM-4 Рукоятка грудины справа Позиция V6 Соответствует отведению II стандартной ЭКГ (отведение по Небу) и используется для диа гностики ишемии миокарда передней стенки ЛЖ Y Левая парастернальная В области мече- Используется для диагностики ишемии миокар линия, второе межреберье видного отростка да задней части межжелудочковой перегородки 2. Соответствующая подготовка кожи перед 8. Контроль качества изображения ЭКГ на наложением электродов. мониторе перед проведением исследования.


3. Использование только рекомендуемых 9. Использование для записи только спе электродов. циальных, рекомендуемых производителем 4. Проведение контроля сопротивления на оборудования магнитных лент (при эксплуа полюсах 2-полюсных электродов. тации систем, нуждающихся в их использова 5. Использование экранированных проводов нии).

и кабелей с их надежным соединением. 10. Качественное размагничивание лент, ис 6. Контроль надежности соединения системы пользованных в предыдущих исследованиях.

отведений. 11. Очистка головки регистратора непо 7. Прикрепление регистрирующей системы средственно перед каждым исследованием, способом, максимально исключающим воз- а головки анализирующей системы — каждый можность натяжения электродов, возникающую день после выполнения анализа холтеровской во время исследования. записи.

ГЛАВА 3 АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ... _ 12. Использование специальных источников лется от 40 до 80%. У детей и лиц в возрасте млад электропитания, рекомендуемых производителем. ше 20 лет единичные желудочковые экстрасисто 13. Контроль напряжения в источнике тока лы регистрируются приблизительно в 1/4 иссле перед каждым исследованием. дований, с возрастом частота регистрации желу 14. Ознакомление больного с методикой ис- дочковой экстрасистолии и общее их количество следования, его целью и основными условиями. в течение суток увеличивается. По мере старения организма повышается частота выявления более сложных желудочковых аритмий: полиморфных РИТМ СЕРДЦА ЗДОРОВОГО ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ и парных желудочковых экстрасистол. По дан ЧЕЛОВЕКА ным литературы, не подтверждается зависимость Холтеровский мониторинг ЭКГ произвел ре частоты выявления желудочковых нарушений волюцию в оценке физиологического диапазона ритма от курения, физической активности.

нарушений ритма и проводимости. Оказалось, Нарушения ритма, регистрируемые у здоро что границы нормы различаются в зависимости СЕКЦИЯ вых лиц при холтеровском мониторировании от возраста, пола, степени физической и психи ЭКГ, представлены в табл. 3.2.

ческой активности исследуемого. Подытоживая выводы различных публикаций, посвященных этому вопросу для разных периодов жизни чело- ОЦЕНКА СИНУСОВОГО РИТМА века, назовем следующие характерные возраст- Условием распознавания синусового ритма на ные особенности сердечного ритма: ЭКГ, зарегистрированной при проведении хол - грудные дети: дисфункция синусного узла;

теровского мониторирования, является наличие - школьники: АV-блокада;

положительных зубцов P. Изменения амплитуды - лица молодого возраста: брадикардия;

зубцов P, часто выявляемых на холтеровской за - взрослые лица в возрасте 60 лет: единич- писи, являются преимущественно выражением ные желудочковые экстрасистолы;

дыхательных или позиционных изменений ЭКГ, - лица в возрасте 60 лет: желудочковая экс- но могут быть также признаком миграции води трасистолия. теля ритма по предсердиям. Если изменения ам Минимальная частота синусового ритма на плитуды зубца P сопровождаются изменениями протяжении суток, чаще во время сна, отмечает- амплитуды других морфологических элементов ся у школьников и в юношеском возрасте, затем ЭКГ, следует принять во внимание возможность постепенно повышается с возрастом. Макси дыхательных или позиционных влияний. Если мальная ЧСС на протяжении суток у детей груд изменения амплитуды зубцов P происходят изо ного возраста достигает 220 уд./мин, у 13-летних лированно, это может свидетельствовать о ми детей — 200 уд./мин, у взрослых она снижается.

грации водителя ритма по предсердиям.

Незначительно выраженная дисфункция синус Синусовая тахикардия ного узла при проведении холтеровского мони Синусовая тахикардия — ускорение синусо торирования выявляется практически у всех здо вого ритма на протяжении суток в зависимости ровых пациентов. Чаще это наблюдается во вре мя сна в фазу быстрых движений глазных яблок. от естественной активности человека. У здоро АV-блокаду I–II степени типа Самойлова — вых лиц во время значительной физической на Венкебаха довольно часто отмечают у детей, грузки ЧСС может достигать 180 уд./мин. Физи подростков и спортсменов короткими периода- ческая или психоэмоциональная нагрузка обыч ми в дневное время во время отдыха и в период но вызывает постепенное ускорение синусового ночного сна. Суправентрикулярную экстраси- ритма. Внезапное, обычно не связанное с фи столию выявляют приблизительно у 3/4 здоровых зическим или психоэмоциональным напряже людей: у детей — в 13% случаев, у лиц молодого нием повышение частоты синусового ритма до возраста — 60%, у лиц в возрасте старше 60 лет — 120, а иногда до 200 уд./мин, следует интерпре в 90–100% случаев, и практически у всех пациен- тировать как пароксизм синусовой тахикардии.

тов в возрасте 80 лет. У лиц в возрасте 80 лет Характерной особенностью этой формы нару без заболеваний сердца при холтеровском мони- шения синусового ритма является неожиданное торировании ЭКГ эпизоды суправентрикуляр- начало и неожиданное окончание при идентич ной тахикардии регистрируют у каждого третьего ности формы зубцов P во время приступа тахи кардии и во время основного синусового ритма.

больного.

Выявляемость желудочковой экстрасистолии Пароксизмальная синусовая тахикардия наблю у здоровых лиц по данным разных авторов колеб- дается преимущественно у людей среднего и бо 282 ГЛАВА 3 АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ...

лее старшего возраста, обычно при органических синусового ритма спонтанно за суправентрику заболеваниях сердца. лярной тахикардией.

Синусовая брадикардия Существуют определенные сложности в диф Хотя нет конкретной нижней границы ЧСС ференциальной диагностике безусловного по при нормальном синусовом ритме, однако ражения синусного узла и вегетативной дис у взрослых пациентов замедление ЧСС до уровня функции синусного узла вследствие повышения 50 уд./мин. в активный период и 40 уд./мин. во тонуса блуждающего нерва или снижения то время сна указывает на угнетение функции си- нуса симпатического нерва. Вегетативная дис ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ нусного узла, связанное с гиперваготонией или функция синусного узла может быть крайним МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ органическим повреждением его анатомической проявлением повышенного тонуса блуждаю структуры. ЭКГ-картина синусовой брадикардии щего нерва у лиц молодого возраста, особенно может быть обусловлена синоаурикулярной бло- у спортсменов. Отличительной особенностью кадой II степени с частотой проведения импуль- синусовой брадикардии вследствие повышения СЕКЦИЯ сов 1:2. Диагностика синоаурикулярной блокады тонуса блуждающего нерва является наличие в данном случае основывается на внезапном дву- синусовой аритмии на вдохе, когда уменьша ется интервал R–R и увеличивается продолжи кратном снижении ЧСС во время возникновения тельность интервала P–Q. В случае поражения блокады и внезапном двукратном повышении ЧСС после исчезновения блокады. синусного узла вдох не влияет на частоту ритма.

Критерии диагностики дисфункции синусного узла Важное значение в диагностике имеет изучение 1. Постоянная синусовая брадикардия: на циркадного ритма. Отношение ЧСС день/ночь протяжении всего 24-часового периода мони- при синусовой брадикардии, вызванной повы торирования ЭКГ ЧСС не должна превышать шением тонуса блуждающего нерва, составляет 50 уд./мин. 1,0, а у больных с синдромом слабости синус 2. Синусовые паузы должны достигать 3–6 с. ного узла 1,0. Также для диагностики синдро 3. Продолжительные или интермиттирующие ма слабости синусного узла используют показа периоды отказа синусного узла с замещающими тели вариабельности сердечного ритма: SDNN, ритмами AV-узла. SDANN, SDNNind., которые при этой патоло 4. Документированный синдром тахибра- гии снижены (детальная информация о данных дикардии, особенно с восстановлением редкого показателях приведена в главе 4 секции 5).

Таблица 3. Нарушения ритма, регистрируемые у здоровых лиц при проведении холтеровского мониторирования ЭКГ Взрослые, лет Лица молодого Нарушение ритма Дети возраста 31–40 41–60 Ночная брадикардия c ЧCC 40 уд./мин + + + Ночная брадикардия c ЧCC 30–40 уд./мин + + – – – Синусовая аритмия +++ ++ + + + AV-блокада I степени + + + + – AV-блокада II степени типа Венкебаха* + + – – – Паузы между R–R2 с* + + + + + R–R3 c* + + – – – Желудочковая экстрасистолия:

106–50 экстрасистол за 24 ч + + + + + 50–100 экстрасистол за 24 ч – – + + + 100–500 экстрасистол за 24 ч – – – – + Полиморфные – + + + + Парные – – – – + Суправентрикулярная экстрасистолия:

50–100 экстрасистол за 24 ч – – – + + 100–1000 экстрасистол за 24 ч – – – – + Наджелудочковая тахиаритмия – – – – + +Симптом может наблюдаться у здоровых лиц;

++ симптом довольно часто наблюдается у здоровых лиц;

+++ симптом наблюдается практически у всех здоровых лиц;

– у здоровых лиц не наблюдается;

* в основном во время сна. Прогностическое значение этих аритмий зависит от вида и степени выраженности.

АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ... _ ГЛАВА 3 Синусовая аритмия 3) продолжительность интервала P–P после Нерегулярность синусового ритма с укоро- периодов Венкебаха больше, чем продолжитель чением или удлинением интервалов P–P хотя ность интервала P–P перед выпадением комп бы на 10% относительно времени предыдущего лекса Р–QRS–T.

При оценке холтеровской записи наиболь цикла наблюдается у всех исследуемых пациен шие диагностические сомнения вызывают тов. Изменение длительности интервалов P–P в пределах от 50 до 100% часто появляется во одиночные циклы периодов Венкебаха, появ время сна у молодых пациентов, значительно ляющиеся спорадически на протяжении суток, ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ реже — в среднем и старшем возрасте. Для врача, обычно в ночное время.


МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ оценивающего холтеровскую запись, синусовая аритмия с большими колебаниями длительно- НАРУШЕНИЕ AV-ПРОВОДИМОСТИ сти отдельных интервалов P–P представляет Отображением AV-проводимости на ЭКГ сложность при дифференциальной диагности- является интервал P–Q. У взрослых пациентов СЕКЦИЯ ке с кратковременным отказом синусного узла. в норме время проведения импульса через пра Если на фоне синусового ритма с длительностью вое предсердие, AV-узел, пучок Гиса и волок основного цикла, например 0,75 с, возникает на Пуркинье находится в пределах 0,12–0,20 с, пауза 1,7 с между очередными зубцами Р, то со- а у лиц в возрасте старше 50 лет — в пределах гласно критериям, используемым в стандартной 0,12–0,23 с. Внезапное удлинение интерва ЭКГ, диагностируется отказ синусного узла, по- ла P–Q более чем на 0,04 мс относительно дли скольку: 1) зубец Р синусового происхождения тельности предыдущего интервала P–Q может не зарегистрирован в период больший, чем 2 ин- быть интерпретировано как появление нару тервала P–P основного ритма;

2) пауза не была шения AV-проводимости, даже если величина кратной продолжительности основного цикла. интервала P–Q при этом не превышает верхней Однако, если для синусового ритма в данном границы нормы. Принципы диагностики AV исследовании характерны значительные колеба- блокады всех степеней такие же, как при обыч ния длительности интервала P–P, то синусовая ной ЭКГ.

Синдром преждевременного возбуждения же аритмия диагностируется даже тогда, когда по лудочков являются периоды удлинения или укорочения Укороченный, 0,12 с, интервал P–Q в со основного цикла сердца больше чем на 100% четании с -волной и расширением комплекса длительности предыдущего цикла.

QRS является одной из характерных особенно Синоаурикулярная блокада стей синдрома преждевременного возбуждения Синоаурикулярная блокада характеризу желудочков. Регистрация во время холтеровско ется двумя типами на ЭКГ: по типу Мобитц I го мониторирования периодического укороче и Мобитц II. При проведении холтеровского ния интервала P–Q 0,12 с может быть прояв мониторирования наибольшая сложность за лением:

ключается в диагностике синоаурикулярной 1) интермиттирующего синдрома преждевре блокады с периодами Венкебаха. ЭКГ-картина менного возбуждения желудочков с периодиче синоаурикулярной блокады II степени с перио- ской блокадой дополнительного пути проведе дами Венкебаха зависит от соотношения числа ния;

проведенных к предсердиям синусовых импуль- 2) повышения тонуса симпатического отдела сов относительно заблокированных синусовых вегетативной нервной системы и ускорения рит импульсов. ЭКГ-картина синоаурикулярной ма сердца во время физической и эмоциональ блокады с периодами Венкебаха должна соот- ной нагрузки;

ветствовать трем основным критериям: 3) AV-диссоциации;

при одинаковой частоте 1) постепенное укорочение интервалов P–P обоих интермиттирующих ритмов комплекс QRS перед выпадением комплекса Р–QRS–T, ана- эктопического ритма может регистрироваться логичное постепенному укорочению интерва- непосредственно после зубца Р синусового про лов R–R в классических периодах Венкебаха в исхождения;

AV-узле;

4) изменения водителя ритма;

зубец Р экто 2) продолжительность интервала с выпадени- пического ритма может быть положительным в ем комплекса Р–QRS–T короче, чем продолжи- отведении СМ-5;

незначительные изменения тельность двух интервалов P–P основного рит- формы зубца Р могут не приниматься во внима ма;

ние и быть расценены как позиционные.

284 ГЛАВА 3 АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ...

СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ конфигурацию в виде пилы. Частота таких зубцов в типичных случаях составляет 200 уд./мин, осо АРИТМИИ бенно при применении антиаритмической терапии.

При холтеровском мониторировании наличие При типичном трепетании с частотой 300 уд./мин суправентрикулярных аритмий оценивается по:

одна из двух волн f обычно блокируется в области 1) количеству и времени возникновения эпи AV-соединения, приводя к возникновению регу зодов сердцебиения, вероятно связанных с су лярного ритма желудочков в пределах 150 уд./мин.

правентрикулярной аритмией;

Может также существовать более высокая степень ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ 2) характеристике аритмии;

блокады: 4:1, 6:1, 8:1 и выше, особенно при приеме МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ 3) функции синусового узла;

препаратов, замедляющих AV-проводимость. Кон 4) связи тахикардии с физической активностью;

фигурация комплекса QRS обычно такая же, как и 5) эффективности терапевтических или хи при основном ритме. Если желудочковый комплекс рургических методов лечения;

широкий, то это происходит вследствие аберрант 6) AV-проводимости.

СЕКЦИЯ ной проводимости.

Предсердная экстрасистолия Критерии диагностики фибрилляции предсердий В случае регистрации предсердных экстрасистол Диагностика фибрилляции предсердий с помо необходимо обратить внимание на морфологию зуб щью метода холтеровского мониторирования осно ца Р, который отличается от синусового Р. За зубцом вывается на совокупности ряда критериев ЭКГ:

Р предсердной экстрасистолы регистрируется комп 1) отсутствие зубцов Р, которые заменены мно лекс QRS, похожий на комплекс при синусовом гочисленными f-волнами различной амплитуды ритме с нормальным проведением. Иногда сложно и конфигурации с частотой 400–700 уд./мин;

различить зубец Р предсердной экстрасистолы, по 2) разная продолжительность интервалов R–R;

скольку он «спрятан» в предшествующем зубце Т.

3) комплексы QRS часто неодинаковы по ам Интервал P–R предсердной экстрасистолы 0,11 с.

плитуде;

Иногда зубец Р не проводится, что сопровождается 4) ЧСС обычно составляет 100–180 уд./мин, но паузой. Блокированные предсердные экстрасисто может достигать 200 уд./мин. При ЧСС 210 уд./мин лы — это наиболее частая причина пауз. Если зубец Р и наличии комплексов QRS 0,12 с вероятен предсердных экстрасистол отделить не удается, ритм WPW-синдром (рис. 3.2).

может быть принят за синусовую брадикардию.

Предсердная тахикардия При характеристике наджелудочковых арит мий следует учитывать несколько факторов, ха рактеризующих аритмию. Прежде всего, необ ходимо охарактеризовать стойкость тахикардии.

Пароксизмом тахикардии принято считать 5 по следовательных наджелудочковых комплексов с ЧСС 100 уд./мин. Среди наджелудочковых тахи кардий принято выделять пароксизмальную пред сердную, которая, как правило, характеризуется Рис. 3.2. Предсердная экстрасистолия и пароксизм нормальной AV-проводимостью. Однако возмож- фибрилляции предсердий на пароксизмальная предсердная тахикардия с AV- Постоянная форма фибрилляции предсердий блокадой I–II степени. Среди пароксизмальных Большинство больных с постоянной формой форм предсердной тахикардии выявляют атипич- фибрилляции предсердий требуют снижения ча ные формы, например экстрасистолическую фор- стоты желудочковых сокращений. Оптималь му Gallаvardin. Эта форма отличается от классиче- ной является частота желудочковых сокращений ской обратимо-рецидивирующим характером. 60–80 уд./мин;

тем не менее на практике у боль При анализе тахикардии следует указать ее шинства пациентов снижение частоты желудочко продолжительность, общее количество пароксиз- вых сокращений в покое 80 уд./мин. оказывается мов, аберрантность желудочковых комплексов и, недостаточным и даже сопровождается ухудшени по возможности, циркадный характер аритмии. ем состояния гемодинамики.

Критерии диагностики трепетания предсердий Частота желудочковых сокращений у больных Это организованный, регулярный, быстрый с фибрилляцией предсердий рассматривается как ритм предсердий (около 300 уд./мин при типич- контролируемая, когда:

ной форме). Волны f, указывающие на трепета- 1) средняя частота желудочковых сокращений в ние, быстрые и регулярные и имеют характерную покое не превышает 80–90 уд./мин;

ГЛАВА 3 АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ... _ 2) во время субмаксимальной нагрузки — неравномерности или заострения с одновремен 120 уд./мин;

ным увеличением амплитуды позволяет распо 3) при проведении холтеровского мониториро- знать зубец Р, который накладывается на зубец Т.

вания ЭКГ средняя частота желудочковых сокра- Если перед деформированным комплек щений в час не более 80 уд./мин;

сом QRS не регистрируется преждевременный 4) нет эпизодов, когда на протяжении 1 ч сред- зубец Р, то его следует отнести к желудочковым няя частота желудочковых сокращений превышает экстрасистолам. Однако в этом случае нельзя ис 100 уд./мин. ключить аберрацию проведения экстрасистолы ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ Критерии проаритмогенных эффектов анти МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ из AV-соединения с невидимым зубцом Р, скры аритмических препаратов при лечении наджелудоч- том в комплексе QRS. В дифференциальной диа ковых аритмий по данным холтеровского монито- гностике имеет значение оценка записи в разное рирования ЭКГ: время суток. Зубцы Р, скрытые в комплексах QRS, 1. При лечении пациентов с фибрилляцией могут быть невидимыми на протяжении дня и при СЕКЦИЯ предсердий восстановление аритмии в виде тре- этом могут появляться ночью в связи с угнетаю петания предсердий с проведением на желудочки щим влиянием парасимпатического отдела вегета 1:1. тивной нервной системы на проведение в AV-узле.

2. Двунаправленная тахикардия по типу «Torsade При дифференциации желудочковых экстрасистол de pointes». с суправентрикулярными диагностическое зна 3. Появление или усиление имеющейся дис- чение имеет оценка зависимости между степенью функции синусного узла.

деформации преждевременных комплексов QRS и 4. Появление или повышение степени AV их интервалом сцепления с предыдущим комплек блокады.

сом синусового ритма. Аберрация деформирован 5. Развитие внутрижелудочковых блокад.

ного комплекса QRS уменьшается одновременно 6. Увеличение количества эпизодов пароксиз с увеличением интервала сцепления, а периоди мов суправентрикулярной тахикардии, фибрилля чески, при довольно большой величине интерва ции предсердий, предсердной экстрасистолии.

ла сцепления, появляются экстрасистолы с неде формированным комплексом QRS. В то же время ДИАГНОСТИКА форма желудочковых экстрасистол не зависит от ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ ДЕФОРМИ- величины интервала сцепления и широкие дефор РОВАННЫХ КОМПЛЕКСОВ QRS мированные комплексы QRS появляются даже при Деформация комплекса QRS может быть об- очень большом интервале сцепления (поздние же условлена тремя основными причинами: лудочковые экстрасистолы) (рис. 3.3).

1) преждевременная деполяризация желудоч ков импульсом из центра, расположенного в про водящей системе или в миокарде желудочков;

2) аберрация нарушения внутрижелудочковой проводимости при суправентрикулярных экстра систолах;

3) преждевременная деполяризация желудоч ков в случае преходящего синдрома предвозбуж дения, которая проявляется только в предсердных экстрасистолах или единичных комплексах сину- Рис. 3.3. Желудочковая экстрасистолия и пробеж ки желудочковой тахикардии при холте сового ритма.

ровском мониторировании Главной проблемой дифференциальной диа Классификация желудочковых экстрасистол гностики деформированных комплексов QRS яв При интерпретации результатов холтеров ляется дифференцировка суправентрикулярных экстрасистол с аберрацией проведения от желу- ского мониторирования под общим названием дочковых экстрасистол. Критерием распознавания «желудочковые аритмии высоких градаций» по экстрасистол наджелудочкового происхождения нимают:

1) одиночные экстрасистолы;

является наличие зубца Р перед деформированным 2) политопные экстрасистолы;

комплексом QRS. Если преждевременный зубец Р 3) экстрасистолы типа «R на T»;

тяжело распознать в отрезке ТР, то его следует ис 4) 2 последовательных желудочковых экс кать в зубце Т предыдущего сердечного сокраще ния. Деформация зубца Т в виде его расширения, трасистол.

286 ГЛАВА 3 АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ...

Регистрация 3 последовательных желудочковых 4) длинные промежутки между двумя после довательными экстрасистолами кратны самому экстрасистол с частотой ритма 100 уд./мин и исчеза короткому промежутку между ними.

ющих самостоятельно менее чем за 30 с описыва Если ритм парасистолического центра более ется как «нестойкая желудочковая тахикардия».

быстрый, чем синусовый ритм, то распознавание Желудочковый ритм с частотой 100 уд./ мин, парасистолии возможно тогда, когда периодиче сохраняющийся более 30 с, называется стойкой ски возникающая деполяризация желудочков желудочковой тахикардией.

синусового происхождения не влияет на параси ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ При интерпретации результатов холтеровско столический центр.

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ го мониторирования обычно используется клас сификация желудочковых экстрасистол, предло ОЦЕНКА ФУНКЦИИ женная Lown и Wol и предназначавшаяся снача КАРДИОСТИМУЛЯТОРА ла для оценки степени риска внезапной коронар Для проведения оценки функции кардио ной смерти у пациентов с ИМ. Классификация СЕКЦИЯ стимулятора необходимо создание технических представлена в табл. 3.3.

возможностей регистрации и воспроизведения Таблица 3.3 на ЭКГ экстрастимула, характеризующегося ко Классификация желудочковых ротким периодом действия (0,25–1 мс) и малой, экстрасистол по Lown и Wolff в случаях двухполюсных приборов, амплитудой.

Использование системы записи на магнитную Класс Морфологическое описание ленту по многим параметрам оказалось неэф 0 Без экстрасистол фективным.

1 30 экстрасистол в течение 1 ч* В данное время возможность точной оцен 2 30 экстрасистол в течение 1 ч ки функции кардиостимулятора обеспечивает 3 Политопные экстрасистолы ся благодаря использованию регистраторов с 4а Парные экстрасистолы цифровым анализом импульсов. В специальных 4в 3 последовательных экстрасистол типах регистраторов, оборудованных так назы Экстрасистолы типа «R на T»

*Количество экстрасистол 30 в течение 1 ч дает осно- ваемыми детекторами импульсов стимулято вание для деления на 1-й и 2-й классы и касается ча- ра, эти импульсы постоянно регистрируются и стоты регистрации экстрасистол в критические часы, описываются по временным параметрам. Одно а не среднего значения регистрации экстрасистол в те- временно описываются временные зависимо чение 1 ч, рассчитанного по данным всего суточного сти между импульсами стимуляторов и зубцами R. В итоге оценивается продолжительность по мониторирования.

следовательных интервалов R–R, R — импульс Парасистолический ритм Парасистолический, или двойной, ритм обо- стимулятора, импульс стимулятора — импульс значает аритмию, возникающую за счет сосуще- стимулятора. В стационарном аппарате обя ствования в миокарде хотя бы двух независимых зательно есть функция оценки достоверности водителей ритма. На стандартных ЭКГ, зареги- определенных образцов импульсов стимулятора стрированных за довольно короткий промежу- и после коррекции — нового анализа данных.

ток времени, распознается обычно только клас- Конечные результаты, представленные в гра сическая форма желудочковой парасистолии. фическом и статистическом виде, отображают значение и частоту вышеуказанных интерва Она характеризуется постоянной активностью лов. Анализ результатов разрешает выявить не парасистолического центра без блокады выхо которые нарушения в работе стимулятора. От да. Если ритм парасистолического центра более сутствие импульсов стимулятора по заданной медленный, чем синусовый ритм, то на ЭКГ программе больше максимально допустимого можно распознать классические критерии па- перерыва (FTP — failure to pace) приводит к расистолии: удлинению интервала R–R больше запрограм 1) комплекс QRS желудочковой экстрасисто- мированных значений. Нарушение управления лы расширен и деформирован;

(FTS — failure to sense), то есть отсутствие «чув 2) периодически регистрируются сливные ствительности» к импульсам кардиостимулято комплексы;

ра или импульсам сердца находит свое отраже 3) экстрасистолы характеризуются непостоян- ние в значении интервалов R — импульс стиму ным интервалом сцепления с комплексом основ- лятора или сокращении удлинения до предела.

ного ритма;

Неэффективная стимуляция (FTC — failure to ГЛАВА 3 АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ... _ capture) находит свое отображение в гистограм- сти антиаритмической терапии для разных промежутков времени (табл. 3.4).

ме импульсов стимулятора. Границы значений оцениваемых интервалов обычно устанавлива- Таблица 3. ются автоматически для стандартного стиму Критерии оценки эффективности лятора типа VVI, но могут быть и свободно мо антиаритмической терапии в зависимости дифицированными. Данные, представленные от периода между двумя исследованиями графически и статистически, требуют сопостав Уменьшение количества ления с картиной ЭКГ.

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ экстрасистол, % МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ Холтеровская техника, позволяющая оце- Период, дней Более нить функции стимулятора, существенно повы- В общем Парных 3 подряд шает возможности выявления нарушений рабо 1–7 63 90 ты стимулятора при кратковременном характе 8–90 79 94 ре этих нарушений.

СЕКЦИЯ 91–365 92 98 365 98 99 ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ Холтеровская оценка антиаритмической те И БЕЗОПАСНОСТИ рапии имеет ограничения. Она не проводится у АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ пациентов с пароксизмами стойкой желудочко вой тахикардии в анамнезе, у которых количе МЕТОДОМ ХОЛТЕРОВСКОГО ство желудочковых экстрасистол 60 в течение МОНИТОРИРОВАНИЯ 24 ч. В такой ситуации результат лечения можно оценить с помощью инвазивной стимуляции же ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ лудочков, выполненной до и после применения АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ лекарственных средств. Полученные другими Сравнение результатов двух исследований, методами данные об успешном лечении, соответ из которых одно выполнено до, а второе — ствующие всем вышеприведенным критериям, после применения антиаритмических пре не являются однозначными показателями эф паратов, позволяет оценить эффективность фективной профилактики стойкой желудочко терапии, выявить проаритмогенные эффекты вой тахикардии и внезапной смерти. Классиче лекарственных средств. Однако следует отме ские примеры этого — результаты исследования тить, что сравнительная оценка результатов CAST, свидетельствующие о повышении часто мониторирования затруднена проявлением ты внезапной смерти у пациентов, принимавших индивидуальной вариабельности частоты же флекаинид или энкаинид, несмотря на их до лудочковых нарушений сердечного ритма.

стоверную эффективность, подтвержденную на Наиболее обоснованные критерии эффек- основе результатов холтеровского исследования.

тивности лечения желудочковых аритмий предложены Gieca и соавторами. Согласно ВЫЯВЛЕНИЕ ПРОАРИТМОГЕННОГО этим критериям эффективной антиаритми- ДЕЙСТВИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ ческая терапия считается только тогда, когда СРЕДСТВ выполнено каждое из следующих условий: Любой из используемых антиаритмических 1) уменьшение количества желудочковых препаратов может вызвать усиление активно экстрасистол более чем на 75%;

сти уже выявленной аритмии или спровоциро 2) уменьшение количества парных экстра- вать появление новых нарушений ритма сердца.

систол и экстрасистол типа «R на T» более чем О проаритмогенном влиянии относительно же на 90%;

лудочковых нарушений ритма можно говорить 3) при полиморфности экстрасистол умень- тогда, когда при холтеровском мониторировании шение количества мономорфологических ти- ЭКГ выявлено:

пов максимально до 2;

1) хотя бы 4-кратное увеличение общего суточ 4) полное отсутствие эпизодов желудочко- ного количества желудочковых экстрасистол;



Pages:     | 1 |   ...   | 13 | 14 || 16 | 17 |   ...   | 71 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.